Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-морфофункциональная характеристика гастроинтестинальной зоны при атрофическом гастрите и аденокарциноме желудка
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.05
Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-морфофункциональная характеристика гастроинтестинальной зоны при атрофическом гастрите и аденокарциноме желудка
На правах рукописи
ПАСТУХОВА
Яна Владимировна
КЛИНИКО-МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНОЙ ЗОНЫ ПРИ АТРОФИЧЕСКОМ ГАСТРИТЕ И АДЕНОКАРЦИНОМЕ ЖЕЛУДКА
14.00.05 - внутренние болезни 14.00.14 - онкология
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Екатеринбург - 2005
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель
доктор медицинских наук, профессор
Научный консультант
доктор медицинских наук, профессор
Лисовская Татьяна Валентиновна
Берзин Сергей Александрович
Официальные оппоненты
доктор медицинских наук, профессор Ганцев Шамиль Ханафиевич доктор медицинских наук, профессор Груздев Михаил Павлович
Ведущая организация
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита состоится «^У » 2005 г. в « » часов на заседа-
нии диссертационного совета Д.208^102.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». (620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, д.З)
С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГОУ ВПО «УГМА Росзд-рава» по адресу 620028 г. Екатеринбург, ул. Ключевская, д. 17
Автореферат разослан «» 2005 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Е.Д. Рождественская
<ммзю
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
Ежегодная заболеваемость карциномой желудка в России сохраняется на высоком уровне: в среднем > 25 ООО человек [Аксель Е.М., Давыдов М.И.,Ушакова Т.И., 2001]. При том, что в большинстве развитых стран Европы и США к концу XX века зафиксирована тенденция к уменьшению заболеваемости раком данной локализации: 20 случаев заболевания на 100 000 населения в начаче 30-х годов до 5 на 100 000 в настоящее время [Щепотин И.Б.,Эванс С.Р.Т., 2000; Bonenk-amp J., Songun J., Hermans J., et al., 1995; Mizoue Т., Yoshimura T.,Tokui N., Hoshiyama Y., Yatsuya H. et al., 2003;].
Сохраняется и высокая летальность от этого заболевания. Так, соотношение умерших и заболевших аденокарциномой желудка в таком крупном промышленном центре, как г. Екатеринбург, составляет 68,25 % [Берзин С.А., 2003].
В то же время проблема своевременной диагностики предраковых заболеваний и раннего рака желудка остается актуальной до настоящего времени: процент выявления раннего рака (Т is и Т1 N0-1 МО) в РФ не превышает 25% [Чиссов В.И. Старинский В.В., Ковалев Б.Н., Ременник А.В., 1996; Щепотин И.Б.,Эванс С.Р.Т., 2000].
При этом отмечается малая эффективность работы врачей терапевтических специальностей по ранней диагностике рака желудка. О чём свидетельствует тот факт, что 96 % больных с запущенным раком желудка до верификации диагноза онкологом, неоднократно обращались за помощью к участковым терапевтам и гастроэнтерологам, лечились по поводу атрофического гастрита и других заболеваний органов пищеварения.
Поэтому, привлечение терапевтов к поиску дополнительных критериев раннего рака и его послеоперационного рецидива представляется важным фактором организации эффективной профилактики и выявления ранних форм данного заболевания.
В настоящее время известно о многих факторах риска, предраковых заболеваниях и состояниях слизистой оболочки желудка. Так, достаточно детально изучена роль мультифокального хронического гастрита [Иванов А.Д., 1988; Блохина Н.Г., Ожерельев А.С., Потоков A.M. и др., 1989], особенно в ассоциации с геликобактерной инфекцией [Аруин Л.И., Капуллер JI.JL, Исаков., 1998; Kuipers К., Uyterlinde A.M., Репа A. S. et al., 1995; Sonnepljirag°бу~
БИБЛИОТЕКА
Z006-R /562, 3
словленного нарушения регуляции пролиферативных процессов слизистой оболочки желудка [Танина К.П., 1993; Коган Е.А., 1998] в развитии первичной аденокарциномы желудка.
При этом, геликобактериоз (как известный фактор риска развития аденокарциномы) культи желудка после оперативного лечения требует более подробного анализа.
Можно предположить, что определенное отношение к генезу предрака и рака желудка имеет и АПУД-система гастроинтестиналь-ной зоны, которую в совокупности с тучными клетками называют также гастроэнтероэндокринной системой. Известна роль гастроэнте-роэндокринной системы в регуляции трофики слизистой оболочки желудка и тонкой кишки. Это система клеток, осуществляющих захват, депонирование и декарбоксилирование предшественников биогенных аминов, в том числе, серотонина. Апудоциты также обладают потенциальной способностью синтезировать многие пептидные гормоны, к которым относятся и интестинальные гормоны, в частности, нейро-тензин [Адриан Т.Е., Блюм С.Р., Полак Дж. М., 1988; Sampiero GM, Papalia G, Caruso R,1990; Hamilton S.R., Aaltonen LA., 2000].
Однако, в литературе крайне мало публикаций, содержащих клинико-морфофункциональную характеристику апудоцитов и тучных клеток гастроинтестинальной зоны при аденокарциноме желудочно-кишечного тракта.
Цель исследования: совершенствование диагностики предраковых заболеваний и рака желудка, оценка риска его рецидивов после оперативного лечения и среди больных атрофическим гастритом на основе выявления закономерностей клинических проявлений заболевания, уровня биогенных аминов крови и морфофункционального состояния гастроинтестинальной зоны.
Задачи исследования
1. Изучить клинические проявления «современного» рака желудка.
2. Проанализировать уровень биогенных аминов (серотонина и нейротензина) крови у больных с аденокарциномой желудка, с 3-х летним безрецидивным послеоперационным течением заболевания и атрофическим гастритом как предраковым заболеванием.
3. Исследовать корреляционную взаимосвязь между клиническими проявлениями аденокарциномы желудка и уровнем биогенных аминов крови у исследуемых групп больных.
4. Оценить воспалительные и атрофические изменения гастро-интестинальной зоны у больных с аденокарциномой желудка.
5. Изучить особенности геликобактериоза
гастроинтестинальной зоны не только у больных первичной
аденокарциномой желудка, но и культи желудка после оперативного лечения заболевания.
6. Провести морфофункциональный анализ гастроэнтероэндок-риноцитов (Ecn-, Eel- и F-тучных клеток) у больных с аденокарциномой желудка, 3-х летним безрецидивным послеоперационным течением заболевания и атрофическим гастритом.
Научная новизна исследований
- Впервые проведен сравнительный анализ уровней серотонине-мии и нейротензинемии у больных с аденокарциномой желудка., с 3-х летним безрецедивным течением заболевания и атрофическим гастритом, что позволило выявить значительное повышение уровней биогенных аминов крови у больных аденокарциномой желудка.
- Уточнены корреляционные взаимосвязи между клиническими проявлениями аденокарциномы и уровнем биогенных аминов крови (серотонина и нейротензина).
- Дана подробная характеристика геликобактериоза гастроинтестинальной зоны у больных аденокарциномой желудка не только до-, но и после оперативного лечения.
- Выявлена морфофункциональная активность апудоцитов и тучных клеток гастроинтестинальной зоны у больных аденокарциномой желудка, с 3-х летним безрецидивным течением заболевания и предраковым заболеванием (атрофическим гастритом).
Практическая значимость работы
- уточнены и дополнены диагностические клинико-лабораторные критерии предракового заболевания (атрофического гастрита) и рака желудка;
- уточнена роль биогенных аминов крови (серотонина и нейротензина) как факторов риска в реализации некоторых клинических проявлений атрофического гастрита и аденокарциномы желудка;
- показана необходимость исследования биоптатов слизистой желудка на предмет геликобактериоза и проведение эрадикационной терапии не только у больных активным гастритом, но и аденокарци-номой желудка как до-, так и после операции;
- изучены морфофункциональные критерии состояния апудо-цитов и тучных клеток при аденокарциноме желудка и предраковом заболевании (атрофическом гастрите), что в целом расширит диагностический алгоритм при данных заболеваниях.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Выраженность гастроинтестинальных и внеабдоминальных клинических симптомов при аденокарциноме желудка взаимосвязаны с уровнем биогенных аминов в крови (в частности, серотонина).
2. Высокий уровень геликобактерного обсеменения слизистой желудка у больных аденокарциномой значительно превышает таковой при гастрите, ассоциированном с НР, что подтверждает роль НР в онкогенезе при данной локализации опухоли.
3. Значительное геликобактерное обсеменение культи желудка
(отсутствие достоверных различий по балльной характеристике
геликобактериоза до операции и в слизистой культи желудка) следует рассматривать как фактор сохранения риска развития послеоперационного рецидива аденокарциномы.
4. Для аденокарциномы желудка характерна повышенная мор-фофункциональная активность гастроэнтероэндокриноцитов (апудо-цитов и тучных клеток), сохраняющаяся и после радикального оперативного лечения при трехлетнем безрецидивном течении заболевания.
5. Уровень биогенных аминов крови и морфофункциональные изменения гастроэнтероэндокриноцитов могут служить одним из диагностических критериев предракового заболевания (активного атро-фического гастрита) и риска послеоперационного рецидива аденокарциномы желудка.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в работу гастроэнтерологического отделения ГКБ № 40 г. Екатеринбурга, Областного онкологического диспансера г. Екатеринбурга.
Апробация работы
Результаты работы представлены в материалах 6-й и 7-й Российской гастроэнтерологической недели, Всероссийского съезда онколо-
гов с международным участием в 2000 г. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на проблемных комиссиях (2000, 2004гг.)
Публикации
Основные положения диссертации представлены в 6-ти публикациях центральной печати.
Структура и объем работы
Содержание работы изложено на 128 страниц^ компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы материал и методы исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии, включающей 206 источников, в том числе 125-ти - отечественных и 81-го - иностранных авторов. Ра бота иллюстрирована 32-мя рисунками (в том числе 12 фотографиями гистологических срезов), 13 таблицами; представлены две выписки из историй болезни.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Клиническая характеристика групп больных, методы исследования
Для исследования были сформированы три основные группы: пациенты с верифицированной карциномой желудка- 45 человек (36 мужчин и 9 женщин), больные с 3-х летним безрецидивным течением после резекции желудка по поводу карциномы желудка - 35 пациентов (29 мужчин и 6 женщин); и группа из 40 больных (30 мужчин и 10 женщин) с мультифокальным атрофическим гастритом как предраковым заболеванием-состоянием слизистой оболочки желудка.
Кроме того, обследованы практически здоровые лица, составившие контрольные группы при исследовании серотонинемии (20 чел.) и нейротензинемии (17 чел.).
Критерием включения пациентов в основные группы исследования было наличие эндоскопически и морфологически верифицированного диагноза карциномы желудка и атрофического гастрита.
Критерием исключения из исследования была четвертая (иноперабельная) стадия карциномы.
Отбор больных осуществлялся диссертантом во время консультативного приема в Областном онкологическом диспансере г. Екате-
ринбурга, (главный врач к.м.н. Шаманский В.Б.) в период 200] по 2004 гг.
Иммуноферментный анализ серотонинемии и радиоиммунологический анализ нейротензинимии проводились в иммунологической лаборатории (врач-лаборант, к.м.н. Л.М. Марвина) - городского Центра лабораторной диагностики заболеваний матери и ребенка г. Екатеринбурга (главный врач, профессор, д.м.н. Я.Б. Бейкин).
Морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки гастроинтестинальной зоны проведено на базе морфологического отдела ЦНИЛ Уральской государственной медицинской академии (зав. доктор мед. наук профессор В.В. Базарный) совместно с канд. мед. наук С.Ю. Медведевой.
Средний возраст больных с карциномой желудка составил: мужчины - 59,4±3,2 лет; женщины - 48,6±2,6 лет.
Средний возраст больных с атрофическим гастритом (мужчины - 30 чел., женщины - 10 чел.) составил 43,0±2,8.
Группы исследования были сопоставимы по возрасту и полу (р>0,05).
Контрольную группу для определения уровня серотонинемии -20 человек и нейротензинемии - 17 чел. - составили практически здоровые лица (женщины - 15 чел., мужчины - 22 чел.), средний возраст которых был: 43,7±1,9 лет.
Стадирование впервые выявленных карцином желудка производилось с использованием международной классификации по ТЫМ; также использовалась гистологическая классификация опухолей пищевода и желудка.
В основных группах исследования были пациенты с 1-й, 2-й (Т2 1Ч0М0 и ТЗЯОМО) и 3-й (й (Т2№М0; Т2ШМ0; и Т2№М0) стадией рака желудка. При этом, в "дооперационной" группе больных удельный вес этих пациентов составил 17,8%; 44,4% и 37,8% соответственно, а в группе больных с трехлетним безрецидивным течением заболевания - 34,3%; 45,7 % и 20,0%.
5 пациентов с П1 ст. аденокарциномы желудка (3 чел - Т2ШМ0 и 2 чел. - Т2№М0) наряду с хирургическим лечением получали химиотерапию в послеоперационном периоде.
Больным после оперативного лечения проводился эндоскопический контроль с последующим исследованием биоптатов 2 раза в год.
С пятилетним безрецидивным течением заболевания (что по данным литературы считается "хорошим" результатом оперативного
лечения рака желудка [29; 38; 58]) под наблюдением находился лишь один пациент, прооперированный по поводу аденокарциномы желудка 2 ст. В связи, с чем в процессе исследования была сформирована группа больных с трехлетним безрецидивным течением заболевания, а данный пациент из исследования исключен.
Следует отметить тот факт, что при направлении на оперативное лечение в ООД г. Екатеринбурга диагноз карциномы желудка 1 стадии в ряде случаев при интраоперационной ревизии пересматривался на карциному 2 или даже 3 стадии. Так, из 14 пациентов с направительным диагнозом 1 -й стадии рака желудка, действительно 1 стадия заболевания интраоперационно была подтверждена лишь в 8 -ми случаях.
В основном, карцинома желудка была представлена аденокар-циномой: 51,1% в "дооперационной " группе и 85,7% - в группе с трехлетним безрецидивным течением заболевания.
При этом группа с трехлетним безрецидивным течением заболевания была представлена в основном больными, прооперированными по поводу высокодифференцироваяной (40%) и умереннодиффе-ренцированной (37,1%) аденокарциномы желудка.
Наряду с подробным изучением неспецифических клинико-лабораторных симптомов "современного" рака желудка с использованием рутинных методик, в работе проведен сравнительный анализ уровней биогенных аминов крови: серотонина и нейротензина методами иммуноферментного и радиоиммуннологического анализа.
Обзорное морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки желудка и тонкой кишки (в том числе качественный и количественный анализ степени геликобактерного обсеменения) дополнено морфофукциональным изучением апудоцитов (Ес1 - Есп - клеток), а также тучных клеток (также относящихся некоторыми авторами к га-строэнтероэндокриноцитам) гастроинтестинальной зоны.
У больных с карциномой желудка до операции и у пациентов с атрофическим гастритом при проведении фиброгастродуоденоскопии для гистологического исследования брались биоптаты слизистой тела, антрального отдела желудка, 12-перстной кишки и тощей кишки ( при возможности проведения эндоскопа).
У больных группы с 3-х летним безрецидивным послеоперационным течением заболевания биоптаты слизистой брались из культи желудка и отводящей кишки.
Для анализа результатов морфологического исследования использовали балльную систему с учетом сиднейской классификации гастритов [Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков., 1998].
Состояние слизистой оболочки оценивалось при окраске гематоксилином и эозином (наличие и степень воспаления), по Ван - Гизо-ну (атрофические процессы собственной пластинки слизистой), Шик -реакцией (секреторная функция поверхностного и ямочного эпителия, распространение добавочных и «мукоидизация» главных клеток и выявление очагов кишечной метаплазии), методом серебрения Гриме-лиуса (выявление Н. Pylori).
Выраженность воспаления, атрофии слизистой оболочки, активность гастрита оценивались от 0 до 3 баллов.
В работе использовались средства описательной статистики, критерии различия, корреляционные методы, позволяющие проводить статистический анализ клинических, медико-биологических и иных типов данных [Урбах В.Ю., 1975].
Сравнение средних в исследуемых группах проводилось с использованием /-критерия Стьюдента.
Сравнение долей вариант (процентов) в различных группах наблюдений проводилось с использованием [/-критерия.
Различия считали существенными для 5%. 1%, 0,1% уровней значимости; при этом пользовались таблицей критических значений Стьюдента.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В результате исследования установлены наиболее часто встречающиеся неспецифические гастроинтестинальные и внеабдоминаль-ные симптомы "современной " карциномы желудка и атрофического гастрита.
Так, в группе больных до операции основными субъективными проявлениями заболевания со стороны органов пищеварения были боли и диспептические нарушения. При этом наряду с эпигастральной локализацией болей (71,18%) в 11,1% случаев отмечались боли за грудиной.
В ряде случаев (в 68,8% до-и в 31,4% после операции) пациенты жаловались на дискомфорт в подложечной области, что, вероятно, можно, рассматривать как эквивалент болевого синдрома. Отсутствие выраженных болевых ощущений у этих больных (а это были
пациенты с 1-й или 2-й стадией заболевания.), очевидно, было связано с отсутствием глубокого проникновения вглубь ткани в местах расположения нервных окончаний в мышечном и субсерозном слоях.
При этом, удельный вес болевого синдрома был значительно ниже в группе больных с 3-х летним безрецидивным течением и атро-фическим гастритом по сравнению с дооперационной группой больных (р<0,001).
Наряду с проявлениями желудочной диспепсии (тошнота - у 88,9% больных; рвота - у 40% и отрыжка у 71,1% пациентов), во многих случаях при карциноме желудка отмечалась и кишечная диспепсия в виде метеоризма и диареи: в 86,7 % и 51,1%, что необходимо учитывать при обследовании гастроэнтерологических больных.
Рвота у больных раком желудка имела, очевидно, сложный генез и наблюдалась как у больных и с нарушениями эвакуации (у 11 из 18-ти пациентов), так и как проявление интоксикационного синдрома - у 7 больных из 18-ти пациентов без нарушения эвакуации.
У части больных отмечалась изжога - у 7 пациентов (15,5%) до операции и у 2-х (5,8%) в послеоперационной группе больных. Учитывая признаки атрофического гастрита и низкую кислотопродукцию у пациентов обеих этих групп, изжогу, очевидно, следует рассматривать как проявление рефлюкс-гастрита.
Представляет интерес тот факт, что наиболее часто диарейный синдром встречался в группе больных после операции (82,8%, р <0,01), что, скорее всего, было проявлением пострезекционного синдрома [ 66 ].
У больных карциномой желудка как до операции, так и в отдаленном послеоперационном периоде значительное место в клинической картине занимали внеабдоминальные симптомы.
При уменьшении болевого синдрома и синдрома желудочной диспепсии после успешного оперативного лечения у больных с трехлетним безрецидивным течением заболевания в клинической картине симптомы внеабдоминальных нарушений (сердцебиение, головокружение, обморочные состояния) выступают на первый план.
Слабость- основной "внеабдоминальный" симптом у больных с карциномой желудка до операции (93,3%), что значительно превышало соответствующие показатели в группах больных с трехлетним безрецидивным течением заболевания и атрофическим гастритом (34,3% и 35,0% соответственно), р<0,001; что, возможно, объясняется выраженным интоксикационным синдромом в дооперационном периоде.
В послеоперационном периоде, при некотором уменьшении га-строинтестенальной симптоматики на первый план выступали внеаб-доминальные симптомы в виде сердцебиения (62,8%) и головокружения (54,9%).
Данный феномен у больных после хирургического лечения аде-нокарциномы желудка, возможно, был обусловлен наличием пострезекционного демпинг-синдрома и сохраняющейся гиперсеротонине-мией (340,4 ±81,3 мг/мл).
Гипохромная анемия в группе больных с аденокарциномой желудка (Нв = 110,2 ± 2,1 г/л) сохранялась (хотя была меньше выражена) и в отдаленном послеоперационном периоде: 120,3 ± 2,3 г/л., что , возможно, было проявлением выраженного атрофического послеоперационного гастрита и еюнита.
Учитывая наличие внеабдоминальных системных проявлений, и наличие неспецифических изменений в лабораторных показателях, была проанализирована сопутствующая патология у больных в изучаемых группах.
Так, у больных с аденокарциномой желудка в 46,6% наблюдалась артериальная гипертензия различной степени тяжести.
Наиболее же частыми сопутствующими заболеваниями в этой группе были ХОБ (хронический обструктивный бронхит) - в 57,7%, р<0,05, и болезни панкреатобилиарной системы (хр.холециститы, панкреатиты) - в 82,2%, р<0,05.
Большой удельный вес заболеваний панкреатобилиарной системы отмечался у больных аденокарциномой желудка в отдаленном периоде после операции, а также в группе с атрофическим гастритом (65,7% и 57,5% соответственно).
При анализе уровня серотонинемии натощак выявлено, что у больных с аденокарциномой желудка до операции уровень серотонина крови составлял 283,9+_61,1 мг/мл, что в 1,5 раза превышало уровень серотонинемии у больных с атрофическим гастритом (202,4+18,4, р<0,05) и более чем в 2 раза - уровень серотонинемии в группе практически здоровых лиц (121,47 + 60,34, р<0,01), рис.1.
Важным является то, что в отдаленном послеоперационном периоде у больных с 3-х летним безрецидивным течением заболевания уровень серотонинемии не уменьшался, а был даже выше соответствующих показателей, чем у больных с аденокарциномой желудка до операции (340,4+81,Змг/мл, р<0,01).
В больные с аденокарциномой желудка □ больные с 3-х летним безрецидивным течением заболевания Ш больные с атрофическим гастритом ■ практически здоровые люди
Рис. 1. Уровень серотонинемии натощак у больных исследуемых групп (мг/мл)
Подтверждением участия серотонина в патогенезе аденокар-циномы желудка можно считать и тот факт, что значительно более высокий уровень серотонина крови до операции был у больных аденокарциномой желудка 3 стадии по сравнению с соответствующими показателями при аденокарциноме 2 и 1 ст. (336,4 + 27,4 мг/мл против 258,9 ± 43,4 мг/мл и 184,3 + 18,7 мг/мл соответственно, р <0,05), рис.2.
Нарастание уровня серотонинемии после операции даже при безрецидивном 3-х летнем течении заболевания, может свидетельствовать о сохранении патогенетических факторов заболевания и наличии риска развития рецидива аденокарциномы в более поздние сроки.
У больных с аденокарциномой желудка выявлен также и повышенный уровень нейротензина крови: дооперационные показатели составляли в среднем 26,0 + 3,2 р^мл; в группе больных с безрецидивным послеоперационным течением - 30,6 + 5,5 р^мл. Что значительно превышало данные показатели в группе практически здоровых людей (8,2 ± 0,3 р^мл, р<0,001), рис. 3.
Относительная гипернейротензинемия была выявлена и у больных с атрофическим гастритом по сравнению с соответствующими показателями в группе здоровых лиц (18,3 ± 0,8 р^мл р^мл, р<0,05).
350
□аденокарционома 1 ст.
300
г;
| 200
2 Г
150 - -
250
100
50
0
0аденокарционома 2 ст.
■ общая группа больных с аденокарциномой желудка
□ аденокарционома 3 ст.
Рис. 2. Уровень серотонинемии у больных с аденокарциномой желудка до операции в зависимости от стадии заболевания (мг/мл)
Высокий уровень гастроинтестинальных гормонов (в частности, серотонина) у больных карциномой желудка сопровождался тесными корреляционными связами с некоторыми клиническими симптомами, что подтверждает определенную роль биогенных аминов в их развитии.
Так, у больных с аденокарциномой зафиксирована выраженная корреляционная связь между показателями серотонина крови и такими клиническими симптомами как боли в животе (г=0,743) и тошнота (г=0,756), рис. 4.
При этом, данная зависимость сохранилась и у больных в послеоперационном периоде с 3-х летним безрецидивным течением заболевания: г= 0,526 и г= 0,684 соответственно.
В группе больных с атрофическим гастритом положительная корреляция выявлена только между серотонинемией и наличием тошноты (г=0,683). Между болями в животе и серотонинемией корреляционные связи не установлены (г=- 0,347).
Среди внеабдоминальных симптомов тесную корреляционную зависимость от уровня серотонинемии в основных исследуемых группах имели такие симптомы, как слабость и приливы жара: г=0,745 и 0,823 при аденокарциноме желудка до операции; г=0,684 и 0, 769 - при 3-хлетнем безрецидивном течении заболевания; г=0,621 и 0,825 - при атрофическом гастрите.
п=10 п=12 п—16 п=17
Ш больные с аденокарциномой желудка ■ больные с 3-х летним безрецидивным течением заболевания □больные с атрофическим гастритом □ практически здоровые люди
Рис. 3. Средний уровень нейротензинемии у больных исследуемых групп (р§/мл)
В боли в животе □тошнота
В урчание в животе 5 отрыжка
Орвота Н дискомфорт в эпигастрии
0 диарея
Рис.4. Корреляционные связи серотонинемии с гастроинтестинальными симптомами при аденокарциноме желудка
Также в исследуемых группах отмечены корреляционные взаимосявзи между клиническими симптомами и уровнями нейротен-зинемии.
При аденокарциноме до операции имела место умеренная положительная корреляция между уровнем нейротензинемии и такими клиническими проявлениями, как боли в животе: г=0,586, рис. 5. В то же время в других исследуемых группах этот показатель не имел достоверности: г=0,384 - в группе с трехлетним безрецидивным течением заболевания и г=0,492 - при атрофическом гастрите, р >0,05.
Напротив, проявления желудочной и кишечной диспепсии тесно коррелировали с уровнем нейротензиемии. Так, обнаружена тесная взаимосвязь между проявлением рвоты и нейротензинемией: г=0, 892 - у пациентов до операции и г=0,537 - у больных после оперативного лечения; при отсутствии данной корреляции при атрофическом гастрите (г= - 0,302).
Иболи в животе □тошнота □урчание в животе
Вслабость арвота 0 кардиалгия
0диарея Ш приливы жара
Рис. 5. Корреляционные связи нейротензинемии с клиническими симптомами при аденокарциноме желудка
Заслуживает внимания достоверная отрицательная корреляция между диарейным синдромом и уровнем нейротензинемии: г= - 0,514 - в группе больных с аденокарциномой желудка до операции и г= -0,389 в группе с трехлетним безрецидивным течением заболевания. В то время как у больных с атрофическим гастритом эта зависимость не прослеживалась: г= + 0,166.
При обзорном морфологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки; а также тощей- отводящей кишки (у больных после субтотальной резекции или гастрэктомии) во всех исследуемых группах выявлены признаки активного гастрита и энтерита.
Активный гастрит, обнаруженный у большинства больных с аденокарциномой желудка до операции, был ассоциирован в 92,6 % случаев с геликобактерной инфекцией, что, очевидно, подтверждает важную роль HelicoBacter Pylori в формировании аденокарциномы желудка.
Существенное уменьшение степени обсеменения Helicodacter Pylori слизистой оболочки желудка у больных в послеоперационном периоде, очевидно, свидетельствует лишь об относительном морфологическом благополучии культи желудка у пациентов с 3-х-летним безрецидивным течением заболевания (табл. 2).
Таблица 2
Степень геликобактерного обсеменения желудка у исследуемых групп больных
Аденокарци-нома желудка После операции при 3-хлетнем безрецидивном течении Атрофический гастрит Достоверность различий Р
п=9 п=18 п=18
2,17 ±0,03 1,14 ±0,50 2,02 ±0,01 Р1,2<0,05; Р1,3 >0,05 Р2,3< 0,01
У трети больных (27,8%) с активным атрофическим гастритом наблюдалась дисплазия слизистой желудка (многорядность расположения клеток, гиперхромия ядер, множественные митозы, но без инва-зивного роста в базальную мембрану), то есть предраковое состояние. Это диктует необходимость динамического наблюдения за этим контингентом пациентов.
Явления дисплазии в слизистой оболочке культи желудка сохранялось и у 76,8% больных с трехлетним безрецидивным течением заболевания.
У значительного числа больных с аденокарциномой желудка в послеоперационном периоде (у 10 из 18-ти обследованных, то есть у 55,6%) наряду с выраженой атрофией слизистой культи желудка, от-
мечался выраженный диффузный склероз в отводящей (тощей ) кишке.
При аденокарциноме желудка характерным следует считать неполноценность защитных свойств слизистой оболочки гастроинте-стинальной зоны.
Так, у больных с аденокарциномой желудка как до операции, так и после отмечено значительное снижение слизеобразования: ШИК-реакция в (0,53 ± 0,18 и 0,34 ± 0,14 баллов соответственно).
У больных с аденокарциномой желудка определяется функциональная активность апудоцитов гастроинтестиналыгой зоны (в частности, Есп и Eel- клеток), а также тучных (F) клеток, качественным подтверждением чего были плотно расположенные секреторные гранулы в цитоплазме овально-треугольных или удлиненных апудоцитов. Клетки располагались диффузно по всей поверхности собственной пластиники слизистой оболочки.
Таблица 2
Морфологические показатели функциональной активности апудоцитов
Показатели Аденокар-цинома желудка (п=9) После операции при 3-хлетнем безрецидивном течении (п=18) Атрофи-ческий гастрит (п=18) Достоверность различий Р
1 2 3
Коэффициент дегрануляции Есп-клеток 1,98 ±0,59 1,53 ±0,82 0,70 ±0,41 Р1,2>0,05 Р1,3 <0,05 Р2,3< 0,05
Коэф-т дегрануляции Ecl-клеток 2,14 ±0,52 1,73 ±0,44 0,96 ± 0,32 Р1,2>0,05;Р 1,3 <0,05 Р2,3< 0,05
Количественным подтверждением морфофункциональной активности гастроэнтероэндокриноцитов явились высокие коэффициенты дегрануляции этих клеток. Так, средние показатели коэффициента дегрануляции были самыми высокими у больных с аденокарциномой желудка: 1,98 ± 0,59 для Ecn-клеток и 2,14 ± 0,52 баллов для Ecl-клеток, и самыми низкими в группе больных с атрофическим гастритом (0,70 ± 0,41 баллов для Есп и 0,96 ± 0,32 баллов для Ecl-клеток соответственно, р < 0,05и 0,96 ± 0,32 баллов для Ecl-клеток соответственно, р < 0,05), таблица 2.
Следует отметить, что даже при 3-х-летнем безрецидивном течении заболевания сохраняется высокая активность апудоцитов гаст-роинтестинальной зоны, характерная для аденокарциномы желудка (средние показатели коэффициентов дегрануляции 1,53 ± 0,82 и 1,73 ± 0,44 баллов для Есп- и Ecl-клеток соответственно).
ВЫВОДЫ
1. При аденокарциноме желудка имеет место повышение
уровня биогенных аминов крови (нейротензина и серотонина) по
сравнению с группами больных атрофическим гастритом (р<0,05) и практически здоровых лиц (р< 0,01), сохраняющееся и после радикального оперативного лечения.
2. Уровень гиперсеротонинемии у больных аденокарциномой 3 стадии значительно превышает таковой при аденокарциноме 2-й и 1 -й стадий (336,8 ± 27,4 мг/мл, р<0,05).
3. Наличие и выраженность многих гастроинтестинальных и вне-абдоминальных симптомов при аденокарциноме желудка тесно коррелируют с серотонинемией: с болевым синдромом и тошнотой (г= 0,743 и г=0,756); со слабостью и приливами жара (г= 0,745 и 1=0,823).
4. У больных аденокарциномой желудка проявления желудочной и кишечной диспепсии тесно коррелируют с уровнем нейротензине-мии: с симптомом рвоты (г=0, 892) и диареи (г= - 0,514).
5. Выраженный геликобактериоз характерен для большинства больных аденокарциномой желудка как до радикального хирургического лечения (92,6%), так и в послеоперационном периоде при трехлетнем безрецидивном течении заболевания (76,2%).
6. В развитии карциномы желудка определенная роль принадлежит гастроэнтероэндокринной системе: высокие коэффициенты дегрануляции Есп-, Eel- и тучных (F)-mieroK у пациентов с аденокарциномой желудка как до операции, так и в послеоперационном периоде при трехлетнем безрецидивном течении заболевания, значительно превышают таковые у больных с атрофическим гастритом (р < 0,05).
7. Выявленные клинико - лабораторные и морфофункциональ-ные изменения гастроэнтероэндокринной системы у больных аденокарциномой желудка и атрофическим гастритом диктуют необходимость углубленного клинико-морфологического исследования гастро-интестинальной зоны в процессе диспансеризации контингентов риска рака желудка у терапевтов и гастроэнтерологов.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Диспансеризация больных с активным атрофическим гастритом, а также перенесших радикальное лечение по поводу аденокарци-номы желудка должна осуществляться совместно онкологами и терапевтами.
2. Для оценки эффективности оперативного лечения аденокар-циномы желудка и своевременной диагностики рецидива опухоли в культе желудка следует исследовать уровень биогенных аминов крови (серотонина и нейротензина).
3. Значительное геликобактерное обсеменение у больных адено-карциномой и с трехлетним безрецидивным течением заболевания диктует необходимость эрадикационной терапии не только при гастрите, ассоциированном с Helicoeacter Pylori, и при геликобакггериозе культи желудка (согласно Маастрикскому соглашению, 2000 г.), но и в качестве предоперационной подготовки.
4. Исследование морфофункциональной активности гастроэнте-роэндокриноцитов (апудоцитов и тучных клеток) рекомендуется включать в диагностический комплекс на предмет выявления раннего рака желудка и его послеоперационного рецидива.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Роль биогенных аминов в развитии аденокарциномы желудка // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктоло-гии. - 1998.- № 5.- С. 101. (соавт. П.А.Сарапульцев, Т.ВЛисовская, С.А.Берзин).
2. Серотонинемия у больных аденокарциномой желудка // Российи-ский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -1999.- № 5,- С. 41. (соавт. П.А.Сарапульцев, Т.ВЛисовская,).
3. Роль гастроэнтероэндокринной системы в патогенезе рака желудочно-кишечного тракта // Приоритетные направления противораковой борьбы в России., Екатеринбург. - 2001. - С 315-317.
4. Helicoeacter Pylori как фактор риска развития рака желудка // Уральский медицинский журнал. -2004.- №.5. - С. 50-53.
5. Морфофункциональная активность гастроэнтероэндокриноцитов при аденокарциноме желудка и атрофическом гастрите // Сборник научных работ сотрудников МУ "ГКБ № 40". - Екатеринбург. -2005.- С. 12-14. (соавт., Т.В.Лисовская, С.А.Берзин, С.Ю. Медведева).
6. Корреляционные взаимосвязи клинических симптомов с уровнем биогенных аминов крови при атрофическом гастрите и аденокар-циноме желудка // Сборник научных работ сотрудников МУ "ГКБ № 40". - Екатеринбург. - 2005.- С. 14-16.
ПАСТУХОВА Яна Владимировна
КЛШШКО-МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНОЙ ЗОНЫ ПРИ АТРОФИЧЕСКОМ ГАСТРИТЕ И АДЕНОКАРЦИНОМЕ ЖЕЛУДКА
АВТОРЕФЕРАТ
Подписано в печать 20.08.2005г. Размер бумаги 60 х 90 '/)6 Тираж _100_ экз. Заказ №_152_ Типография УГМА, ул. Ключевская, 5.
1174 SO
РНБ Русский фонд
2006^4 13623
Оглавление диссертации Пастухова, Яна Владимировна :: 2005 :: Екатеринбург
Введение.
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1. 1. Аденокарцинома желудка как общемедицинская и социальная проблема.
1. 2. Гастрит как предраковое состояние.
1.3. Helicobacter pylori как фактор риска развития рака желудка.
1.4. Роль гастроэнтероэндокринной системы в патогенезе рака желудочно-кишечного тракта.
ГЛАВА 2. ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2. 1. Характеристика групп обследованных больных.
2. 2. Клинико-лабораторные методы исследования.
2. 3. Морфологические оценки гастроинтестинальной зоны у больных с карциномой желудка.
2. 4. Методы статистической обработки результатов наблюдения.
ГЛАВА 3. КЛИНЖО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНОЙ ЗОНЫ У БОЛЬНЫХ АТРОФИЧЕСКИМ ГАСТРИТОМ И РАКОМ ЖЕЛУДКА
3.1 .Клинико-лабораторные изменения у больных атрофическим гастритом и аденокарциномой желудка
3.2. Биогенные амины крови (серотонин и нейротензин) при атрофическом гастрите и аденокарциноме желудка
3. 3. Корреляционный анализ клинико-лабораторных показателей и уровня биогенных аминов крови у больных атрофическим гастритом и аденокарциномой желудка.
ГЛАВА 4 МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНОЙ ЗОНЫ У БОЛЬНЫХ
АТРОФИЧЕСКИМ ГАСТРИТОМ И АДЕНОКАРЦИНОМОЙ
ЖЕЛУДКА
4. 1. Воспалительные изменения слизистой гастроинтестинальной зоны.
4. 2. Геликобактериоз гастроинтестинальной зоны у больных с атрофическим гастритом и аденокарциномой желудка.
4. 3. Гистохимические особенности эндокриноцитов гастроинтестинальной зоны у больных с атрофическим гастритом и аденокарциномой желудка
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.
ВЫВОДЫ.
Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Пастухова, Яна Владимировна, автореферат
Ежегодная заболеваемость карциномой желудка в России сохраняется на высоком уровне: в среднем > 25 917 человек [6; 124]. При том, что в большинстве развитых стран Европы и США к концу XX века зафиксирована тенденция к уменьшению заболеваемости раком желудка: 20 случаев заболевания на 100 ООО населения в начале 30-х годов до 5 на 100 000 в настоящее время [124; 127; 130; 163].
Следует подчеркнуть и тот факт, что заболеваемость карциномой желудка в России, касается в значительном проценте случаев пациентов трудоспособного возраста [6; 43; 81].
Учитывая позднюю диагностику карциномы желудка, сохраняется и высокая летальность от этого заболевания. Соотношение умерших и заболевших аденокарциномой желудка в таком крупном промышленном центре, как г. Екатеринбург, сохраняется на высоком уровне, и составляет 68,25% [15].
До настоящего времени, диагностикой и лечением больных с аденокарциномой желудка, как в до-, так и послеоперационном периоде занимались преимущественно онкологи-хирурги [8; 15; 18; 38; 39]. При этом отмечается малая эффективность работы врачей терапевтических специальностей по ранней диагностике рака желудка. О чём свидетельствует тот факт, что 96 % больных с запущенным раком желудка до верификации диагноза онкологом, неоднократно обращались за помощью к участковым терапевтам и гастроэнтерологам.
Следует отметить и продолжающееся старение населения России, что само по себе может повлечь увеличение онкологической заболеваемости.
Поэтому, привлечение терапевтов к поиску дополнительных критериев раннего рака и его послеоперационного рецидива представляется важным фактором организации эффективной профилактики и выявления ранних форм I данного заболевания.
Решение проблемы успешного лечения аденокарциномы желудка и связанное с этим увеличение продолжительности жизни пациентов данной категории, безусловно, связано с выявлением факторов риска, профилактикой и своевременной диагностикой ранних стадий заболевания.
Изменившаяся в последние десятилетия возрастная структура населения, характер и проявления многих неопухолевых заболеваний желудка (прежде всего из-за изменения современных лекарственных препаратов) требует изучения проявления «сегодняшнего» рака желудка.
В этой связи научно-практический интерес имеет поиск новых диагностических критериев, как предраковых заболеваний и состояний, прежде всего атрофического гастрита, так и ранних стадий рака желудка.
В настоящее время известно о многих факторах риска, предраковых заболеваниях и состояниях слизистой оболочки желудка. Так, достаточно детально изучена роль геликобактерной инфекции [10; 155; 185]; мультифокального хронического гастрита [19; 45]; генетически обусловленного нарушения регуляции пролиферативных процессов слизистой оболочки желудка [31; 55] в развитии первичной аденокарциномы желудка. Однако, до сих пор остается малоизученным вопрос геликобактериоза культи желудка после оперативного лечения заболевания.
В литературе крайне мало данных о роли гастроэнтероэндокринной системы в реализации онкопроцесса.
Гастроэнтероэндокринная система, представленная апудоцитами (клетками, осуществляющими захват, декарбоксилирование и секрецию предшественников биогенных аминов) и тучными клетками, во многом определяет морфофункциональное состояние слизистой оболочки гастроинтестинальной зоны, а большинство гастроинтестинальных гормонов представляют собой биогенные амины. [48; 177; 180; 184].
Имеющиеся в литературе единичные публикации, носящие, в основном, экспериментальный характер, свидетельствуют о вовлечении АПУД - системы гастроинтестинальной зоны и в патологический процесс при аденокарциномах желудочно-кишечного тракта [195; 203].
Учитывая значение биогенных аминов продуцирующихся эндокринной системой гастроинтестинальной зоны в моторных и трофических изменениях желудка, исследование уровня серотонинемии и нейротензинемии больных с аденокарциномой желудка в дооперационном и послеоперационном периодах, а также при мультифокальном атрофическом гастрите (как предраковом заболевании) расширило бы, очевидно, возможности диагностики ранних форм рака желудка и его послеоперационного рецидива.
То есть, медико-социальная и научная актуальность работы обусловлена следующим:
1. Высокой заболеваемостью, поздней диагностикой, и как следствие -сохранением высокой заболеваемости и летальности от рака желудка в России и, в частности, в г. Екатеринбурге.
2. Наличием большого контингента больных с атрофическим гастритом, являющимся предраковым заболеванием, требующим динамического наблюдения, прежде всего у терапевтов и гастроэнтерологов, с целью профилактики и диагностики ранних стадий рака желудка.
3. Отсутствием анализа геликобактериоза (как известного фактора риска развития аденокарциномы) культи желудка после оперативного лечения заболевания.
4. Недостаточно полным представлением об участии гастро-интестинальных гормонов в развитии гастроинтестинальных и внеабдоминальных проявлений аденокарциномы желудка.
5. Недостаточным представлением о морфофункциональном состоянии эндокринопаракринной системы гастроинтестинальной зоны и ее роли в онкогенезе больных с аденокарциномой желудка.
Исходя из вышеизложенного, целью настоящей работы было: совершенствование диагностики предраковых заболеваний и рака желудка на основе выявления закономерностей клинических проявлений заболевания, уровня биогенных аминов крови и морфофункционального состояния гастроинтестинальной зоны.
Достижение указанной цели требовало решения следующих задач:
1. Изучить клинические проявления «современного» рака желудка.
2.Проанализировать уровень биогенных аминов (серотонина и нейротензина) крови у больных с аденокарциномой желудка, с 3-х летним безрецидивным послеоперационным течением заболевания и атрофическим гастритом как предраковым заболеванием.
3. Исследовать корреляционную взаимосвязь между клиническими проявлениями аденокарциномы желудка и уровнем биогенных аминов крови у исследуемых групп больных.
4. Оценить воспалительные и атрофические изменения гастроинтестинальной зоны у больных с аденокарциномой желудка.
5. Изучить особенности геликобактериоза гастроинтестинальной зоны не только у больных первичной аденокарциномой желудка, но и культи желудка после оперативного лечения заболевания.
6. Провести морфофункциональный анализ гастроэнтероэндокриноцитов (Ecn-, Eel- и F-тучных клеток) у больных с аденокарциномой желудка, 3-х летним безрецидивным послеоперационным течением заболевания и атрофическим гастритом.
Научная новизна исследований:
- Впервые проведен сравнительный анализ уровней серотонинемии и нейротензинемии у больных с аденокарциномой желудка, с 3-х летним безрецидивным течением заболевания и атрофическим гастритом, что позволило выявить значительное повышение уровней биогенных аминов крови у больных аденокарциномой желудка.
Уточнены корреляционные взаимосвязи между клиническими проявлениями аденокарциномы, атрофического гастрита и уровнем биогенных аминов крови (серотонина и нейротензина).
Дана подробная характеристика геликобактериоза гастроинтестиналь-ной зоны у больных аденокарциномой желудка не только до-, но и после оперативного лечения.
Проанализирована морфофункциональная активность апудоцитов и тучных клеток гастроинтестинальной зоны у больных аденокарциномой желудка, с 3-х летним безрецидивным течением заболевания и предраковым заболеванием (атрофическим гастритом).
Практическое значение работы определяется тем, что: уточнены и дополнены диагностические критерии предракового заболевания (атрофического гастрита) и рака желудка; уточнена роль биогенных аминов крови (серотонина и нейротензина) в реализации некоторых клинических проявлений аденокарциномы желудка и атрофического гастрита; показана необходимость исследования биоптатов слизистой желудка на предмет геликобактериоза не только у больных активным гастритом, но и аденокарциномой желудка как до-, так и после операции; изучены морфофункциональные критерии состояния апудоцитов и тучных клеток при аденокарциноме желудка и предраковом заболевании (атрофическом гастрите), что в целом расширит диагностический алгоритм при данных заболеваниях.
Достоверность полученных результатов обеспечена выполнением работы на достаточно большом материале (45 больных с аденокарциномой желудка; 35 больных с 3-х летним безрецидивным течением заболевания; 40 больных с атрофическим гастритом; 37-и практически здоровых лиц, в качестве контрольной группы); а также применением современных методов иммуноферментного, радиоиммунного анализа биогенных аминов (серотонина, нейротензина в крови), гистохимических методов исследования гастроэнтероэндокриноцитов, применением достоверных методов математической статистики.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Выраженность гастроинтестинальных и внеабдоминальных клинических симптомов при аденокарциноме желудка и атрофическом гастрите взаимосвязаны с уровнем биогенных аминов в крови (в частности, серотонина).
2. Высокий уровень геликобактерного обсеменения слизистой желудка у больных аденокарциномой значительно превышает таковой при гастрите, ассоциированном с НР, что подтверждает роль НР в онкогенезе при данной локализации опухоли.
3. Значительное геликобактерное обсеменение культи желудка (отсутствие достоверных различий по бальной характеристике геликобактериоза до операции и слизистой культи желудка) следует рассматривать как фактор сохранения риска развития послеоперационного рецидива аденокарциномы.
4. Для аденокарциномы желудка характерна повышенная морфофункциональная активность гастроэнтероэндокриноцитов (апудоцитов и тучных клеток), сохраняющаяся и после радикального оперативного лечения при трехлетнем безрецидивном течении заболевания.
5. Уровень биогенных аминов крови и морфофункциональные изменения апудоцитов гастроинтестинальной зоны могут служить одним из диагностических критериев предракового заболевания (атрофический гастрит) и риска послеоперационного рецидива аденокарциномы желудка.
Внедрение результатов работы в практику:
Результаты работы внедрены в практику гастроэнтерологического отделения ГКБ № 40 г. Екатеринбурга, областного онкологического диспансера г. Екатеринбурга.
Апробация работы: результаты работы представлены в материалах 6-й и 7-й Российской гастроэнтерологической недели, Всероссийского съезда онкологов с международным участием в 2000 г.
-Публикации: основные положения диссертации представлены в 6-ти публикациях, в том числе 3-й - в центральной печати.
Структура и объем работы: содержание работы изложено на страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии, включающей 206 источников, в том числе 125-ти - отечественных и 81-го -иностранных авторов.
Работа иллюстрирована: 32-мя рисунками (в том числе 12 фотографиями гистологических срезов), 13 таблицами; представлены две выписки из историй болезни.
Работа выполнена на кафедрах внутренних болезней № 1 (зав.кафедрой член.-корр. РАЕН профессор Сарапульцев П. А.), онкологии (зав.кафедрой профессор Берзин С. А.), ЦНИЛ (заведующий проф. Липатов Г. Я.), Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» (ректор, член.-корр. РАМН, проф. Ястребов А. П.).
Клинические исследования проведены на базе отделений МУ «ГКБ № 40» г. Екатеринбурга (гл. врач, д. м. н. Бадаев Ф. И.) и областного онкодиспансера (гл. врач, к. м. н. Шаманский В. Б.).
Иммуноферментные и радиоиммунологические исследования проведены на базе Городского центра лабораторной диагностики заболеваний матери и ребенка г. Екатеринбурга (зав. проф. Бейкин Я. Б.).
Анализ гистологических срезов сделан в морфологическом отделе ЦНИЛ УрГМА (зав. к.м.н. Медведева С.Ю.).
Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-морфофункциональная характеристика гастроинтестинальной зоны при атрофическом гастрите и аденокарциноме желудка"
выводы
1. При аденокарциноме желудка имеет место повышение уровня биогенных аминов крови (нейротензина и серотонина) по сравнению с группами больных атрофическим гастритом (р< 0,05) и практически здоровых лиц (р< 0,01), сохраняющееся и после радикального оперативного лечения.
2. Уровень гиперсеротонинемии у больных аденокарциномой 3 стадии значительно превышает таковой при аденокарциноме 2-й и 1-й стадий
336,8 + 27,4 мг/мл^р< 0,01).
3. Наличие и выраженность многих гастроинтестинальных и внеабдоминальных симптомов при аденокарциноме желудка тесно коррелируют с серотонинемией: с болевым синдромом и тошнотой (г=0,743 и г=0,756); со слабостью и приливами жара (г=0,745 и г=0,823).
4. У больных аденокарциномой желудка проявления желудочной и кишечной диспепсии тесно коррелируют с уровнем нейротензинемии: с симптомом рвоты (гО,892) и диареи (г=- 0,514).
5. Выраженный геликобактериоз характерен для большинства больных аденокарциномой желудка как до радикального хирургического лечения (92,6%), так и в послеоперационном периоде при трехлетнем безрецидивном течении заболевания (76,2%).
6. В развитии карциномы желудка определенная роль принадлежит гастроэнтероэндокринной системе: высокие коэффициенты дегрануляции Есп-, Eel- и тучных (F)-KneTOK у пациентов с аденокарциномой желудка как до операции, так и в послеоперационном периоде при 3-хлетнем безрецидивном течении заболевания, значительно превышают таковые у больных с атрофическим гастритом (р< 0,05).
7. Выявленные клинико-лабораторные и морфофункциональные изменения гастроэнтероэндокринной системы у больных аденокарциномой желудка и атрофическим гастритом, диктуют необходимость углубленного клинико-морфологического исследования гастроинтестинальной зоны в процессе диспансеризации контингента риска рака желудка у терапевтов и гастроэнтерологов.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Диспансеризация больных с активным атрофическим гастритом, а также перенесших радикальное лечение по поводу аденокарциномы желудка должна осуществляться совместно онкологами и терапевтами.
2. Для оценки эффективности оперативного лечения аденокарциномы желудка и своевременной диагностики рецидива опухоли в культе желудка следует исследовать уровень биогенных аминов крови (серотонина и нейротензина).
3. Значительное геликобактерное обсеменение у больных аденокарциномой и с трехлетним безрецидивным течением заболевания диктует необходимость эрадикационной терапии не только при гастрите, ассоциированном с HelicoBacter Pylori, и при геликобактериозе культи желудка (согласно Маастрикскому соглашению, 2000 г.), но и в качестве предоперационной подготовки.
4. Исследование морфофункциональной активности гастроэнтероэндокриноцитов (апудоцитов и тучных клеток) рекомендуется включать в диагностический комплекс на предмет выявления раннего рака желудка и его послеоперационного рецидива.
109
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Пастухова, Яна Владимировна
1. Авербах A.M. Клинико-морфологическая характеристика фоновых заболеваний при раке желудка 1 стадии// Вопросы онкологии - 1985,- № 7. - С. 22-27.
2. Автандилов Г.Г. Проблемы патогенеза и патологической диагностики в аспектах морфометрии. М.: Медицина, 1984. 310 с.
3. Агаев Б.А.,Гулиев Б.Г. Серотонин крови у больных раком желудка // Вопросы онкологии. -1977.- №5. С. 50-54.
4. Агаев И.Н. О взаимосвязи между показателями свертывающей системы крови и биогенными аминами крови у больных раком желудка. //Вопросы онкологии//1981 г.-Т.27, №1.- С. 111-112.
5. Адриан Т.Е., Блюм С.Р., Полак Дж.М. Гастроэнтерология. Под ред. Дж. X. Барона, Ф.Г. Муди. М.: Медицина, 1988 г. -т.1, гл. 4.: Регуляторные пептиды верхнего отдела пищеварительного тракта.- с. 73-110.
6. Аксель Е.М., Двойрин В.В., Трапезников H.H. Заболеваемость и смертность от злокачественных образований населения России и некоторых других стран СНГ в 1992 г. М.: ОНЦ РАМН, 1994. 252 с.
7. Актуальные вопросы патологической анатомии /под ред. проф. А.В.Кононова. Омск., 2000. - 243 с.
8. Альбертон И.И., Мусулманбеков К.Ж., Сумакова Ш.Б., Роль поликлинического терапевта в раннем распозновании рака желудка // Здравоохранение Казахстана. 1990.- № 1.- С. 12-14.
9. Альтшулер Б.А., Бридко В.В. Генетический анализ системы «предрак-рак» желудка. Сообщ. 1 Исследование в различных популяциях // Генетика. 1986. Т.22. № 1.- С. 146-152
10. Аруин Л.И Helicobacter pylori и рак желудка // Арх. патологии. 1994. Т. 56. №3. С. 3-5
11. Аруин Л.И., Григорьев А. Я., Исаков В.А., Яковенко Э.П. Хронический гастрит. Амстердам, 1993. 362 с.
12. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника.- Изд-во «Триада-Х». Москва, 1998 г.-483с.
13. Бабаева А.Г., Золотиков Е.А. Иммунология процессов адаптивного роста, пролиферации и их нарушений. М.: Наука, 1987. 206 с.
14. Бенинг Л., Мартинович C.B. Терапевтическая онкология. Справочное издание (Мюнхен). 1998. - 227 с.
15. Берзин С. А. Стратегия борьбы за снижение смертности от злокачественных новообразований в г. Екатеринбурге // Здравоохранение Урала. 2003. - № 8. - С. 2-4.
16. Берлинских Н.К. Полиамины и опухолевый рост // Вопр. мед. химии, 1991. Т. 37. №6. С. 23-25.
17. Блинов H.H. Прогностические факторы в онкологии //Вопр. онкологии. -2001. -Т.47, № 3. С. 369-371.
18. Блинов H.H., Кожевников С.Ю. Принципы улучшения ранней диагностики злокачественных новообразований // Вопр. онкологии. 1990. №3. С. 335-341.
19. Блохина Н.Г., Ожерельев A.C., Лотоков А.М. и др. Определение критериев формирования групп повышенного риска развития рака при незлокачественных заболеваниях желудка //Сов. мед. 1989. №. С. 106108.
20. Бологое Ю.А. Об исследовании системных закономерностей морфогенеза //Врач. дело. 1981. № 11. С. 1-3
21. Бридко В.В. Клинико-эпидемиологические и биохимические показатели при формировании групп повышенного риска в семьях больных раком желудка: Автореф. дис. .канд. мед. наук. М, 1986.19 с.
22. Бутов Ю.Л. Хронический гастрит и рак желудка // Арх. патологии. 1979. №3. С. 71-75.
23. Вайнштейн С.Г., Звершхановский Ф.А. Состояние перекисного окислениялипидов у больных язвой и раком желудка // Вопр. онкологии. 1984. Т. 30. № 10.-С. 39-41
24. Вартаньян М.Г., Жандарова Л.Ф., Керженский Ф.П. О группах риска по отношению к раку желудка // Вопр. онкологии. 1979. № 10. С. 44-48.
25. Василенко В.Х., Сальман М.М., Раппопорт С.И. и др. Рак желудка и его ранняя диагностика. М., 1977. 268 с.
26. Вахрушев Я.М. Функциональное состояние некоторых гормональных систем при хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта (клинико-экспериментальное исследование). Автореф. дис. . докт. мед. наук. М, 1985.-32 с.
27. Виноградов В.А. Нейрогуморальная регуляция пищеварения /Под ред. В.Х.Василенко, Е.Н.Кочиной. М., 1983 г.- С.202-233.
28. Вишняков A.A. Современные аспекты клиники, диагностики и лечения рака желудка//Русский Медицинский журнал.- 1998.-Т.6, №10. С. 1-9.
29. Власов A.B. Сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов лечения рака дистального отдела желудка // Вопр. онкологии. 1990. Т. 36. № 1. С. 76-80
30. Волков О.Н. Диагностика, комбинированное лечение и реабилитация больных раком проксимального отдела желудка: Автореф. дис. докт. мед. наук. Л., 1985.-35 с.
31. Ганина К.П. Роль генетического компонента в онкологии //Цитология и генетика. 1993. Т. 27. № 4. С. 96-104.
32. Гарькавцева Р.Ф., Казубская Т. П., Сельчук В.Ю. Современные представления о роли генетических факторов в развитии рака желудка: Обзор // Мед. генетика, экспресс информация. М.: ВИШГМИ, 1988 Вып 1.-С. 15.
33. Гастроэнтерология /Под ред. B.C. Чадвика, С.Ф. Филлипса. М.: Медицина, 1988 г. - т. 2, гл. 8.: Эндокринная функция тонкой кишки и ее нарушения. - с. 109 - 129.
34. Демин Е.В. Онкология и этика. Сосуществование и сотрудничество
35. Вопр. онкологии. 2001. -TAI, № 3. - С. 366-368.
36. Дисплазия и рак. Методические рекомендации. М., 1987. 29 с.
37. Долл Р., Пито Р. Причины рака. Киев, 1984.- С. 15-155.
38. Думанский Ю.В., Псарас Г.Г., Бондарь В.Г. и др. Непосредственный результат хирургического лечения рака культи желудка //Клин, хирургия.- 1993,- № 5.- С.37.
39. Ефетов В.М. Опухоли оперированного желудка: Дис. д-ра мед. наук.- М, 1980.-330 с.
40. Жерлов Г.К., Кошель А.П. К вопросу оценки качества жизни пациентов после хирургического лечения рака желудка // Вопр. онкологии. 2001. -Т.47, № 4. - С. 477-480.
41. Заридзе Д.Г. Приоритетные направления в профилактике злокачественных опухолей // Вопр. онкологии. 1988. -Т.34, № 6. - С. 656664.
42. Зверьков И.В. Клинико-морфологические варианты язвенной болезни (диагностика, патогенез, лечение): Автореф. дис. . д-ра мед.наук.- М., 1994 г. 32 с.
43. Зорин A.B., Кербер Р. Прогностическое значение семейного анамнеза для выживаемости онкологических больных //Вопр. онкологии. 2001. -Т.47, № 4. - С. 396-400.
44. Зырянов Б.Н., Коломиец Л.А., Тузиков С.А. Рак желудка: профилактика, ранняя диагностика, комбинированное лечение, реабилитация.- Томск.: Изд-во Томского ун-та. 1998 г.- 528 с.
45. Зюсс Р., Канцель В., Скубнер Дж. Рак : эксперименты и гипотезы: перевод с англ. М., 1977 г. - 309 с.
46. Иванов А.Д. Морфологические критерии риска рака желудка у больных хроническим гастритом: Автор, дис. . канд. мед. наук. Томск, 1988.-15с.
47. Ивашкин В.Т., Калинин A.B. Трудности и ошибки диагностики раннего рака желудка // Тер. Архив.- 1992. -Т. 54. -№ 4.- С. 89-94.
48. Ильницкий А.П. Некоторые дискуссионные вопросы проблемы "питание и рак" //Вопр. питания.- 1993.- № 4,- С. 5-9.
49. Ито 3., Хонда Ф., Хиваташи К., и др. Желудочно-кишечные гормоны и патология пищеварительной системы. Под ред. Дж. М. Гроссмана. М.: Медицина, 1989 г. - 496 с.
50. Калиновский В.П., Новиков Л.Б., Сейц И.Ф. Некоторые биохимические и молекулярно-билхимические особенности гастроканцерогенеза у человека и животных // Эксперим. онкология. 1990. - Т. 12. - № 1.- С. 613.
51. Картер P.JI. Предраковые состояния. М: Медицина, 1987. 429 с.
52. Киселева А.Ф., Шлопов В.Г., Данильченко С.А. и др. Количественные методы исследования в дифференциальной диагностике диспластических процессов и опухолей различного гистогенеза //Арх. патологии.-1998.- № 11.- С. 57-61.
53. Клименков A.A. и др. Опухоли желудка. М., Медицина, 1988 г.- 256 с.
54. Клименков A.A., Губина Г.И.Возможности хирургического лечения рецидивов рака желудка в зависимости от вида предварительных резекций // Вопросы онкологии.- 1998 г.- Т.5, №44.- С. 504-508.
55. Коган Е.А. Морфологическая характеристика, морфогенез и гистогенез опухолей. Патологическая анатомия. //Курс лекций под ред. В.В.Серо-ва и М.А.Пальцева. М.: Медицина, 1998 г. С. 247-262.
56. Кожевников С.Ю., Блинов H.H., Стефаненко Ю.Ф. Диагностика желудка при диспансеризации населения //Диагностика рака желудка. //Л., 1988. -С.17-48.
57. Корлацан В.В. К вопросу о гистогенезе рака и роли кишечной метаплазии в этом процессе // Арх. патологии. 1977. - № 3. - С. 39-44.
58. Коровин А.Я., Авакинян В.А., Карипиди Г.К. Результаты хирургического лечения местно распространенных форм рака желудка //Опухоли висцеральных локализаций. /Тез. Докл. Всерос. конференции. Томск, 1995.- С. 125-126.
59. Кочетов Т.А. Практическое руководство по энзимологии. М.: Высшая школа, 1980.- 272 с.
60. Кочина E.H. Нейрогуморальная регуляция пищеварения /Под редакцией В.Х.Василенко, Е.Н.Кочиной М, 1983. - С. 257-276.
61. Краевский Н. А., Смольянников A.B. Дисплазия и рак. //Архив патологии.- 1986. Т. 48, № 4.- С. 3-9.
62. Краевский H.A., Казанцева И.А., Ольховская И.Г. и др. Исследование патологии митоза в клинической онкологии. //Арх. патологии. 1984.- № 11.-С. 16-20.
63. Крылов А.П., Курка В.И. Морфологические изменения слизистой желудка при язвенном пилородуоденальном стенозе до и после различных операций // Хирургия.- 1995 г.- № 2. С. 15.
64. Крылов H.H. Качество жизни больных как проблема хирургической гастроэнтерологии //Рос. мед. вести. 1997. - № 1.- С. 64-68.
65. Кузин М.И., Кузин И.М., Харнас С.С. и др. Интраоперационные инструментальные исследования при раке желудка. // Хирургия. 1996. -№3.- С. 13.
66. Кузин Н.М., Бирюков A.J1. Диагностика и лечение малигнизированных язв желудка//Вестн. хирургии.- 1983. № 9. - С. 127-130.
67. Куликов Е.П., Лебедев A.M., Григорьев В.М. и др. Ближайшие и отдаленные результаты субтотальной резекции желудка с сохранением пилорического жома при раке //Опухоли висцеральных локализаций: Тез. Докладов Всерос. конференции.- Томск, 1995.- С. 129-130.
68. Леванов A.B. Факторы индивидуализации лечения послеоперационных раневых осложнений у больных раком желудка //Вопр. онкологии. 2001. - Т.47, № 4. - С. 475-476.
69. Левшин В.Ф., Федичкина Т.П. О вторичной профилактике рака желудка //Вопр. онкологии. 1991.- Т. 37, № 1.- С. 69-73.
70. Ломакин М.С. Иммунобиологический надзор. М.: Медицина, 1990. 256с.
71. Магомедова A.M., Мосин В.И., Путренок Л.С. Гормональные механизмыморфофункциональных изменений слизистой оболочки желудка при хроническом гастрите //Тер. архив.- 1988.- № 2.- С. 22-26.
72. Мельников P.A., Симонов H.H., Правосудов И.В. и др. Возможности комплексной диагностики и организационные основы выявления рака желудка, развивающегося на фоне хронической язвы. //Диагностика рака желудка.- Л., 1988. С. 60-67.
73. Мерабишвили В.М., Попова С.П., Чепик О.Ф. Проблемы регистрации и учета новообразований с неопределенным характером поведения //Вопр. онкологии. 2001. -Т.47, № 3. - С. 290-293.
74. Минг С.Ч. Предраковые состояния пищевода и желудка. //Предраковые состояния / Под ред. Р. Л. Картера., Пер. с англ. М.: Медицина. 1987. - С. 210-253.
75. Монахов A.C. Раннее выявление опухолевых заболеваний по цитогенетическим критериям, определяемым в лимфоцитах периферической крови (на примере рака желудочно-кишечного тракта у человека)/ //Вопр. онкологии. 2001. -Т. 74, № 4. - С. 401-407.
76. Мороз Т.Д. Клинико-иммунологические показатели у больных предопухолевыми заболеваниями и раком желудка : Автореф. дис. . канд. мед. наук.- Киев, 1982.- 22 с.
77. Морфологические факторы прогноза при раке желудка. Пособие для врачей. -М., 2000.- 16 с.
78. Нейман И.М. К вопросу о сущности предрака. Патологическая физиология и экспериментальная терапия. 1983., вып. 5.: С. 3-5.
79. Николаева Е.В. Практические вопросы медицинской экспертизы при раке легкого и желудка //Качество медицинской помощи. 1999. - № 4. -С. 18-25.
80. Овсянкина Л.Г. Болезни желудочно-кишечного тракта и развитие рака // Вопр. онкологии. 1986.- Т. 32, № 2.- С. 67-72.
81. Онкология: Учебник. // Слинчак С.М., Миляновский А.И., Клименко И.А. и др. 2 изд., перераб. и доп. - Киев.: Выща школа. - 1989. - 399 с.
82. Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах (В соответствии с МКБ-10). // Библиотека журнала «Качество медицинской помощи» № 6., 2000 г. -М: ГРАНТЪ. 2000. - 104 с.
83. Ошибки в клинической онкологии : Руководство для врачей / Под ред. В.И. Чиссова, А.Х. Трахтенберга. -М.: Медицина. -1993г.- 544 с.
84. Павлов К.А., Панкин М.Д., Дымарский Л.Ю. Онкология в практике поликлинического врача. Изд-е 2-е, испр. и доп. // Библиотека практического врача. Злокачественные новообразования. - М.: Медицина. - 1987.-320 с.
85. Пантюшенко Т.А., Адамович A.M., Соломатин В.И. Результаты длительного диспансерного наблюдения за больными с предраковыми заболеваниями желудка. //Здравоохранение Белоруссии. 1980.- № 2.- С. 54-57.
86. Переводчикова Н.И. Обеспечение качества жизни больных в процессе противоопухолевой химиотерапии // Тер. Арх. 1996.- № 10. - С. 37-41.
87. Петерсон Б.Е., Чиссов В.И., Лавникова A.B. Ранний рак желудка //Ранняя онкологическая патология /Под ред. Б.Е.Петерсона, В.И.Чис-сова. М., 1985.- С. 211-222.
88. Петрова A.C., Корягина Р.В., Лукина Т.А., Соколова В.К. Цитологическая диагностика дисплазия эпителия // Арх. патологии. 1985.-№ 11.- С. 3-6.
89. Пиманов С.И., Шиленок Д.В. Эхографические типы хронических язв и рака желудка. В кн.: "Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов ". Тезисы докладов.-М., 1996. С. 238-239.
90. Поддубный Б.К., Нечипай A.M., Кувшинов Ю.П. и др. Дисплазия как предраковое состояние эпителия слизистой оболочки желудка // Сов. медицина. 1987.- № 8,- С. 66-69.
91. Поддубный Б.К., Нечипай A.M., Ротенберг В.И. и др. Эпителиальная дисплазия и рак желудка //Сов. медицина.- 1989 г.- №3.- С. 34-38.
92. Подильчак М.Д.,Абрагамович Е.С., Рудий Р.В. Содержание серотонина в крови больных раком желудка //Вопросы онкологии.- 1970.- №1.- С. 42-46.
93. Пожарисский K.M. Современное представление о предраке. Общая онкология. Л., 1989.- С. 193-214.
94. Портной Л.М. Некоторые вопросы КТ-диагностики рака желудка //Вестник рентгенологии.- 1994.- № в.- С. 10 16.
95. Портной Л.М., Дибиров М.П. Современные перспективы улучшения выявления рака желудка: Обзор литературы. // Вестн. Рентгенол., радиологии.-1991.- №1.- С. 57-61.
96. Портной Л.М., Казанцева И.А. Рак желудка: диагностический проблемы // Вестн. рентгенол. радиологии. 1996.- № 3.- С. 27-33.
97. Поташов Л.В., Морозов В.П., Савранский В.М. Выявление Helicobacter pylori при раке желудка // Вопросы онкологии.- 1996 г. Т.№, № 42.- С. 30-32.
98. Проскуряков С .Я., Коноплянников А.Г., Иванников А.И., Скворцов В.Г., Цыб А.Ф. Оксид азота в неопластическом процессе // Вопр. онкологии. -2001. -Т.47, № 3. С. 257-269.
99. Пути совершенствования вторичной профилактики злокачественных новообразований / Грицман Ю. Я., Стракатко Е.Ф., Ходжиев М.А. и др. //Сов. медицина.- 1991.- № 4.- С. 38-42.
100. Райхлин Н.Т., Райхлина А.Н. Регуляция и проявления апоптоза в физиологических условиях и в опухолях //Вопросы онкологии.- 2002.- Т. 48, №2.-С.159-171.
101. Резолюция V Всероссийского съезда онкологов (Казань, 4-7 октября 2000 г.) // Российский онкологический журнал.- 2001. № 2. - С. 53.
102. Рубенчик Б.А., Костюковский Я.Л., Меламед Ю.П. и др. //Онкология и рак.-Киев, 1985.-С. 165-167.
103. Савостьянов Г. А. Канцерогенез: нарушение клеток или морфофункциональных единиц? Сокр. доклады на Всесоюзномсовещании "Клеточные и молекулярные механизмы канцерогенеза и антиканцерогенеза". Ленинград., 1988 . Цитология,- 1988.- Т.ЗО, № 9.- С. 1144.
104. Садчиков В.Д. Дисплазия покровно-ямочного эпителия слизистой оболочки желудка // Врач, дело.- 1986.- № 10.- С. 65-68.
105. Салупере В.П. Клиническая концепция предраковой сущности болезней желудка. Тарту, 1990 г. - 51 с.
106. Серов В.В., Аруин Л.И., Роттенберг В.И. и др. Дисплазия и ранний рак желудка // Арх. патол. 1985 г. - № 11. - С. 6 -13.
107. Серов В.В., Золотаревский И.Б., Берестов A.B. Ранний рак желудка: морфология, гистология, морфогенез // Арх. патологии. 1990.- № 5.- С. 70-74.
108. Серов В.В., Юшков П.Е., Иванов П.Л. Возможные маркеры прогрессии и ульцерогенеза рака желудка // Арх. патологии. 1993.- Т. 55, № 2.- С. 912.
109. Сигал М.З., Ахметзянов Ф.Ш. Гастрэктомия и резекция желудка по поводу рака.- Казань., 1991. 252 с.
110. Симонов Н.И., Ананьев И.В. Клинико-морфологические особенности диагностики и лечения раннего рака желудка // Вестник хирургии.- 1997.-№ 1.-С. 28-30.
111. Скобля Е.С. Справочник по врачебно-трудовой экспертизе при злокачественных новообразованиях. Минск.: Беларусь. - 1981.- 159 с.
112. Слинчак С.М. Рак желудка. Киев.: Наук. Думка, 1985. - 180 с.
113. Справочник по онкологии. Выпуск 4.- М: КАППА., 1996. 234 с.
114. Тихонов В.И. Совершенствование методов ранней диагностики и лечения рака желудка: Автореф. Дис. . докт. мед. наук. Томск, 1993.- 41 с.
115. Урбах В.Ю. Статистический анализ в биологических и медицинских исследованиях.- М. : «Медицина», 1975.- 224 с.
116. Успенский В.М. Функциональная морфология слизистой оболочкижелудка. JI.: Наука, 1986. 291 с.
117. Физиология и патофизиология желудочно-кишечного тракта/Под редакцией Дж. М. Гроссмана и др. М.: Медицина, 1989 г. 496 с.
118. Филатова H.A.Активность аминооксидазы и содержание серотонина в крови при раке желудочно-кишечного тракта и легких //Вопросы медицинской химии. 1997. - Т.32, № 2.- С. 36-39.
119. Харкевич Д.Д., Губина Г.И., Катагидзе З.Г. Чувствительность лимфоцитов крови больных раком желудка к метэнкефалину, дофамину и серотонину// Экспериментальная онкология. 1990.-Т. 12, №2.- С. 66-68.
120. Хонелидзе Г.Б., Яковлева И.А. и др. Группы повышенного риска заболевания раком желудка и эффективность диспансеризации //Вопр. онкологии. 1982. - № 6.- С. 62-68.
121. Худолей В.В. Канцерогенез. /Под ред. Д.Г.Заридзе.- М.: Научный мир, 2000.- 420 с.
122. Циммерман Я.С. Хронический гастрит как фактор повышенного риска рака желудка//Сов. медицина. 1990.- № 6. - С. 29-35.
123. Чиссов В.И. Старинский В.В., Ковалев Б.Н., Ременник A.B. Состояние онкологической помощи населению Российской Федерации //Россий-ский онкологический журнал. 1996. - № 1. - С. 5 -12.
124. Шайн A.A. Рак органов пищеварения/онкология для студента и молодого врача. Т. 3 //Тюмень, 2000 г. 367 с.
125. Щепотин И.Б., Эванс С.Р.Т. Рак желудка: практическое руководство по профилактике, диагностике и лечению. Киев: "Книга Плюс", 2000.- 227с.
126. Якименко Д.М., Мороз Г.З., Гидзинская И.Н., Дегтярева JI.B. Особенности состояния системы органов пищеварения у лиц, которые проживают на загрязненной радионуклидами территории //Ллкарска справа.- 1994 г.- № 9 10. - С. 37 - 40.
127. Adanja В., Gledovic Z., Pekmezovic Т., Vlajinac Н., Jarebinski М. et al . Mortality trends of malignant tumours of digestive organs in Belgrade, Yugoslavia, 1975-1997. //. Dig. Liver. Dis.- 2000.- V. 32, № 5.- P. 386-391.
128. Aksel E.M., Davydov M.I., Ushakova T.I. Statistics of lung, stomach and esophageal cancer: status of oncological care, morbidity and mortality.// Vestn. Ross. Akad. Med. Nauk.- 2001.- № 9.- P.61-65.
129. Alexander H.R., Kelsen D.g., Tepper J.C. Cancer or stomach. In: Cancer. Principles and Practice of Oncology. 5th Edition. DeVita VT, Hellman S., Rosenberg S.A., Eds. Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia-New York, 1997.-P. 1021-1054.
130. Bonar SF, Sweeney EC. The prevalence, prognostic significance and hormonal content of endocrine cells in gastric cancer // Histopathology.- 1986 .-V. 10, № l.-P. 53-63.
131. Bonenkamp J., Songun J., Hermans J., et al. Randomized comparison of morbidity after B1 and B2 dissection for gastric cancer in 996 Dunch patients // Lancet.- 1995.- V. 345.- P. 745-748.
132. Bordi C., Yu J.Y., Baggi M.T., Davoli C., Pilato P.P. et al. Gastric carcinoids and their precursor lesions. A histologic and immunohistochemical study of 23 cases //J. Cancer.- 1991.-V. 67, № 3.- P. 663-672.
133. Bray F., Sankila R., Ferlay J., Parkin D.M., Estimates of cancer incidence and mortality in Europe in 1995. // Eur. J. Cancer. 2002.- V.- 38, № 1,- P. 99-166.
134. Buhl K., Lehnert T., Schlag P., Herfarth C. Reconstruction after qastrectomy and quality or lire // World J. Surq. 1995.- V. 19, № 4. - P. 558-564.
135. Chejfec G., Capella C., Solcia E., Jao W., Gould V.E. Amphicrine cells, dysplasias, and neoplasias // J. Cancer.- 1985.- V. 56, № 11.- P. 2683-2690.
136. Chen B.F., Yin H., Neuro-endocrine type of gastric carcinoma. Immimohistochemical and electron microscopic studies of 100 cases //J.Chin Med J.- 1990.-V. 103, № 7.- P. 561-564.
137. Chen B.F.Study on neuro-endocrine type of gastric carcinoma //J.Zhonghua. Zhong. Liu.Za Zhi.- 1988. V.- 10, № 5,- P. 364-666.
138. Derizhanova IS, Salmn AKh.Changes in the endocrine apparatus of the gastric mucosa in forms of cancer of varying origin. //Arkh. Patol. 1997.- V.59, № 4.-P.25-28.
139. Dittrich S, Theuring F. Carcinoma in the gastric stump—a study of autopsy material //Zentralbl. Allg. Pathol.- 1985.- V. 130, № 3.- P. 211-216.
140. Gastric emptying after pylorus-preserving gastrectomy for early gastric cancer //World J. Surg.- 1998.- V. 22, № 35-40.- P. 40-41.
141. Genta L.M. One more dysplasia. //Eur. Gastroent. Hepatol. 2001,- V.13, № 12.-P. 1411-1414.
142. Goldstone A.R., Quirket P., Dixon M.F. Helicobacter pylori infection and gastric cancer//J. Pathol. -19-96.- V.79.-P. 129-137.
143. Henwood M, Clarke PA, Smith PM, Watson S. Expression of gastrin in developing gastric adenocarcinoma // Br. J. Surg.- 2001.- V. 88, № 11.- P. 1543.
144. Hermanek P., Altendorf-Hofrmann A., Mansmann U., et al. Improvements in staging of gastric carcinova from using the new edition of TNM classification //Eur. J. Surg. Oncol.- 1998.- V. 24, P. 536-541.
145. Hosoda S, Suzuki K, Sudo K, Yoshida N, Tanaka C. Transplantable argyrophilic gastric carcinoid of Mastomys natalensis secreting both histamine and serotonin //J. Nat. Cancer Inst.-1979.-V. 63, № 6.-P. 1447-1450.
146. Inomata M, Shiraishi N., Adachi Y, Yasuda K. et al. Gastric remnant cancercompared with primary proximal gastric cancer.// Hepatogastroenterology.-2003.- V . 50, №5.- P. 587-91.
147. Inoue M, Ueda G, Yamasaki M, Hiramatsu K, Tanaka Y, Kurachi K, Maeyama K, Yamatodani A. Endometrial argyrophil cell adenocarcinoma with indole- or catecholamine precursor uptake and decarboxylation //Int. J. Gynecol. Pathol. 2002.- V.I, № I.- P.47-58.
148. Ito H., Yasui W, Yoshida K., Nakayama H.,Tahara E. Depressed tubular adenoma of the stomach: pathological and immunohistochemical features //J. Histopathology.- 1990.- V. 17, № 5.-P. 419-426.
149. Kato T., Motoyama H., Akiyama N. Helicobacter pylori infection in gastric remnant cancer after gastrectomy. // Nippon. Rinsho.- 2003.- V. 61, №1.- P. 30-35.
150. Kinnell et al. Biological Basis of Cancer. USA., Cambridge Univ. Press., 1998.-P. 119-123.
151. Komatsu K., Suzuki S., Ohara S. et al. Expression of BCL-2 and Bax in human gastric cancer tissue. //Nippon Rinsho ., 1996., 54(7).: P. 1920-1934.
152. Kuipers K., Uyterlinde A.M., Pena A. S. et al. Long-term sequela of Helicobacter pylori gastritis. //Lancet, 1995., 345.: P. 1525-1528.
153. Lahner E., Caruana P., D"Ambra., et al. First endoscopic-histologic follow-up in patients with body-predominant atrophic gastritis: when should it be done? //Gastrointest. Endosc., 2001., 53 (54).: P. 443-448.
154. Lee A., Dixon M.F. Danon SJ. et al. Local acid production and helicobacter pylori: a unifying hypothesis of gastroduodenal disease. //Eur. Gastroent. Hepatol, 1995, 7.: P. 461-465.
155. Lee W.J, Hong R.L, Lai I.R, Chen C.N. et al. Clinicopathologic characteristics and prognoses of gastric cancer in patients with a positivefamilial history of cancer.// J. Clin. Gastroenterol.- 2003 .- V.36, № 1.- P. 3033.
156. Lei D.N., Elias J.M., The detection of serotonin and gastrin in gastric carcinoma // Am. J. Clin. Pathol.- 1983.-V. 80, № 4.- P. 436-440.
157. Limburg P., Qiao Y., Mark S., Wang G. et al. Helicobacter pylori seropositivity and subsite-specific gastric cancer risks in Linxian, China.// J.Natl. Cancer. Inst.- 2001.- V.93, №:3.- P. 226-233.
158. Mizoue T., Yoshimura T.,Tokui N., Hoshiyama Y., Yatsuya H. et al.Prospective study of screening for stomach cancer in Japan. // Int. J. Cancer. 2003.- V.10 (106 ),№1.- P. 103-107.
159. Morishita Y., Tanaka T., Kato K., Kawamori T., Amano K., Funato T., Tarao M., Mori H. Gastric collision tumor (carcinoid and adenocarcinoma) with gastritis cystica profunda //J. Arch. Pathol. Lab. Med. 1991.-V. 115.-№ 10.-P. 1006-1010.
160. Morriss J A, Tymms DJ. Oat cell carcinoma, phaeochromo-cytoma and carcinoid tumours—multiple APUD cell neoplasia-a case report // Pathol.-1980 131(2).: P.107-115.
161. Nilsson O., Gronstad K.O., Goldstein M, Skolnik G., Dahlstrom A., Ahlman H. Adrenergic control of serotonin release from a midgut carcinoid tumour //Int. J. Cancer.-1985.- V. 36, № 3. P. 307-312.
162. Nishiguchi Y., Kamino K., Sakazaki S., Hashimoto H., Sowa M. et al. A case of carcinoid of the duodenum (somatostatin-, serotonin- and ACTH-producing)with carcinoma of the stomach // Japan Journal of Cancer Clinics.- 1987.- V. 33, №7.- P. 841-847.
163. Nogueira AM, Barbosa AJ. APUD cells in gastric cancer // Arq. Gastroenterol.- 1986. V. 23, № 4. P. 223-228.
164. Nomura A., Stemmermann G.N., Chyou P.H., et al.: Helicobacter pylori infection and gastric carcinoma among Japanese Americans in Hawaii. //N. Engl. J. Med., 1999.; 325: P. 1132-1136.
165. Ooi A.,Nakanishi I., Itoh T., Ueda H., Mai M. Predominant Paneth cell differentiation in an intestinal type gastric cancer // J. Pathol. Res. Pract.1991.-V. 187, № 2-3.-P. 220-225.
166. Parsonnett J., Friedman G.D., Vandersteen D.P., et al. Helicobacter pylori nfection and the risk of gastric carcinoma. //N. Engl. J. Med., 1991., 325.: P. 1127-1131.
167. Patholoqy and Genetics of Tumours of the Digestive System / Eds.: S.R. Hamilton, LA. Aaltonen. Lyon: IARC Press, 2000. - 314 p.
168. Pinheiro P.S., Tyczynski J.E., Bray F. et al.Cancer incidence and mortality in Portugal. // Eur. J. Cancer. 2003.- V. 39, № 17.- P. 2507-2520.
169. Poole C.A., Byers T., Calle E.E., Bondy J., Fain P., Rodriguez C. Influence of a family history of cancer within and across multiple sites on patterns of cancer mortality risk for women. //Am. J. Epidemiol.- 1999.- V.149, № 5.-P.454-462.
170. Prognostic Factors in Cancer (second edition) /Ed. M.K.Gospodarowicz et al.-USA: Publish Offisen Wiley-Liss, 2001.-P. 809.
171. Proks C, Feit V. Gastric carcinomas with argyrophil and argentaffin cells /Virchows Arch. A. Pathol. Anat. Histol. -1982.-V.395, № 2. P. 201-206.
172. Remontet L., Esteve J., Bouvier A.M., Grosclaude P. et al. Cancer incidenceand mortality in France over the period 1978-2000. // Rev. Epidemiol. Sante. Publique. -2003.- V. 51, №1 (Pt 1).- P. 3-30.
173. Rugge M., Cassaro M., Leandro G. et al. helicobacter pylori infection in gastric cancirogenesis // Dig.Dis. Sci. 1996. - №. 41. - P. 950-955.
174. Sampiero GM, Papalia G, Caruso R, Rando L, Rizzo AG, Cuffari B, Lo Forti B, Di Pietro N, Gorgone S, Barbuscia M.Study of the APUD cells of the gastric mucosa//G. Chir.-1990.-V. 11,№ 10. P.539-541.
175. Saydoff J.A., Rittenhous P.A., Carnes M. Et al. Neuroendocrine and cardiovascular effects of serotonin: selective role of brain angiotensin jn vasopression // Am. J/ Physiol.- 1996.- V. 270, № 3. Pt. 1.- P.513-521.
176. Schroder H, Zollmann P. Clinical observations of cancer in the stomach after surgery. Zentralbl. Chir. 1989., 114 (14): P. 909-918.
177. Shcepotin I.B., Valetsky V., Chorny V., et al. Carcinoma of stomach following the Chernobyl nuclear accident. Europ. J. Cancer., 1997, 33(9).: P. 1413-1418.
178. Shimoda T, Tanoue S, Ikegami M, Fujii Y, Muroya T, Ishikawa E. A histopathological study of diffuse hyperplasia of gastric argyrophil cells // Acta Pathol Jpn.-1983 V.33, № 6.-P. 1259-1267.
179. Smalley S.R., Gunderson L.L. Stomach In: Principles and practice of radiation oncoloqy. Eds.: Perez C.A., Brady L.W. Lippincott-Raven Publishers., Philadelphia. New York, 1997: P. 1449-1466.
180. Sonnenberg A., Cost-benetit analysis of testing for Helicobacter pylori in dyspeptics subjects. //Am. J. Gastrotnterol., 1996, 91 (9).: P. 1773-1777.
181. Sonnenberg A., linadomi J.M. Review article: Medical decision models of Helicobacter pylori therapy to prevent gastric cancer. //Aliment. Pharmacol. Ther., 1998., 12(1).: 111-121.
182. Spiro H.M. Tumors. In: Clinical gastroenterology: McGraw-Hill., 1993, P. 219-248.
183. Stolte M., Bethke B., Sticht T., Burkhard U. Differeniation of local foveolar hyperplasia from hyperplastic polyps in gastric biopsy material. //Pathol. Res. Pr. 1995., V.191.:P. 1198-1202.
184. Sun X., Mu R.,Zhou Y.,Dai X. et al. 1990-1992 mortality of stomach cancer in China. Zhonghua. Zhong. Liu. Za. Zhi.- 2002.- V.24,- №1.-4-8.
185. Sundler F, Hakanson R, Loren I, Lundquist I. Amine storage and function in peptide hormone-producing cells. //Invest. Cell. Pathol. 1980. V.3, № 1.-P.87-103.
186. Tanahashi Y., Miyamoto Y., Izumi M., Kawai T., Izuo M., Jshii H., Jyoshita H. A case of duodenal carcinoid associated with early gastric carcinoma //J. Gan. No Rinsho.- 1989.-N. 2.- P. 316-322.
187. Tashiro K., Iwamuro S., Hatano T., Furuta A. Double cancer observed from bladder cancer.// Nippon. Hinyolcika. Gakkai. Zasshi.- 1999.-V.90, № 4.- P. 509-513.
188. Tatsuta M, Iishi H., Baba M., Taniguchi H. Promotion by neurotensin of gastric carcinogenesis induced by N-methyl-N'-nitro-N-nitrosoguanidine in Wistar rats // J. Cancer Res. 1989.- V. 49, № 4.- P. 843-847.
189. Thomas R.M., Baybick J.H., Elsayed A.M., Sobin L.H. Gastric carcinoids. An immunohistochemical and clinicopathologic study of 104 patients //J. Cancer. -1994.- V. 73, № g.- P. 2053-2058.
190. Tomita R, Tanjoh K, Munakata K. The role of motilin and cisapride in theenteric nervous system of the lower esophageal sphincter in humans //Surg. Today.-1997. -V. 27, №.11. P.985-992.
191. Vasilenko I.V., Diadyk E.A. Stomach cancer with tumor endocrine(ells in the presence of chronic ulcer//Arkh. Patol.- 1989. V. 51, № 5.- P. 63-66.
192. Waldum H.L., Aase S., Kvetnoi I., Brenna E., Sandvik A.K., Syversen U., Johnsen G., Vatten L., Polak J.M. Neuroendocrine differentiation in human gastric carcinoma // J. Cancer.- 1998.- V. 83, № 3,- P. 435-444.
193. Xin Y., Li XL., Wang Y.P. et al. Relationship between phenotypes of cell-function differentiation and pathobiological behavior of gastric carcinomas. //World J. Gastroenterol., 2001., 7 (1).: P. 53-59.
194. Yamashita Y., Toge T., Adrian, T.E. Gastrointestinal hormone in dumping syndrome and reflux esophagitis after gastric surgery // J. Smooth Muscle Res.-1997.-V. 33, № 2. P. 37-48.
195. Yang SM. Endocrine cells in gastric carcinoma // Zhonghua. Zhong. Liu. Za. Zhi. 1986.- V. 8, № 1.- P.14-5.
196. Yasui W.,Sumiyoshi H.,Hata J.,Mandai K.,Tahara E. Gut endocrine cells in rat stomach carcinoma induced by N-methyl-N-nitro-N-nitrosoguanidine //J. Cancer Res. Clin. Oncol.- 1986.- V. 111, № 2. P. 87-92
197. Zairatiants OY, Berestova AV. Malignant carcinoid of the duodenum with polymorphism of the neuroendocrine granules //Arkh. Patol.- 1984.- V. 46, № 7 , p. 62-66.
198. Zinser J.W. Tumor markers in cancer of the digestive system //J. Rev. Gastroenterol. Mex.- 1997.- V. 62, № 3. P. 145-148.