Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Значение органного кровотока в этиопатогенезе, прогнозировании течения и хирургическом лечении предраковых состояний пищевода и желудка

РГ6 ОА - 8

На правах рукописи

КИМАКОВИЧ ВИКТОР ИОСИФОВИЧ

ЗНАЧЕНИЕ ОРГАННОГО КРОВОТОКА В ЭТИОПАТОГЕНЕЗЕ, ПРОГНОЗИРОВАНИИ

ТЕЧЕНИЯ И ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ПРЕДРАКОВЫХ СОСТОЯНИЙ ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА

(14.00.27 — Хирургия)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1996

Работа выполнена в Московском медицинском стоматологическом институте и Тернопольском медицинском институте им. И.Я.Горбачевского

Научные консультанты: доктор медицинских наук,

профессор КОВАЛЬЧУК JI.A. доктор медицинских наук, профессор ЯРЕМА И.В.

О фициальные

оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор ЗАТЕВАХИН ИЛ доктор медицинских наук, профессор САМОХВАЛОВ В.И. доктор медицинских наук, профессор БРИСКИН Б.С.

Ведущее учреждение: Онкологический научный центр Российской академии медицинских наук

Защита диссертации состоится "_"_ 1996 г.

в _ часов на заседании диссертационного Совета

Д.084.08.03 при Московском медицинском стоматологическом институте. Адрес института: 103473, Москва, ул. Делегатская, дом 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института по адресу: Москва, ул. Вучетича, дом 10А.

Автореферат разослан "_"_ 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Б.М. УРТАЕВ

ВВЕДЕНИЕ

Злокачественные опухоли являются основной причиной смертности во всем мире. При этом злокачественные поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта выступают на одно из первых мест. Заболеваемость раком желудка в странах СНГ составляет от 13,7 до 60,5. Заболеваемость раком пищевода в 7-8 раз ниже, однако летальность до одного года при этой патологии высокая — 76,9% (Самсонов В.А., 1989; Слинчак С.М., 1985).

Рак пищевода и желудка развивается на фоне ряда патологических состояний органов, которые еще в 1887г. J.Orth назвал предраковыми. К предраковым заболеваниям относят эзофагиты и гастриты, полипы и язвы пищевода и желудка. В группу предраков с повышенным риском малигнизации относят также оперированный желудок (Д.Х.Барон, Ф.Г.Муди, 1988.; Мамчич В.И. и соавт., 1992; Ribet М.Е., Mensier Е.А., 1992).

Хронические эзофагиты и гастриты являются наиболее частой причиной возникновения рака пищевода и желудка. Длительное течение рефлюкс-эзофагита может осложниться развитием метаплазии желудочного эпителия в слизистую оболочку пищевода — синдром Беррета и последующей малигнизацией (Chen M.Y., Frederick M.G., 1994; Gabryelewicz А., 1993; Richter J.E., 1994).

Установлено, что при хроническом гастрите наблюдаются инфильтративные изменения в слизистой оболочке и подслизистом слое, которые сопровождаются значительной перестройкой и атипизмом желудочных желез, с дефектами эпителиального покрова, с очаговыми кис-тозными образованиями и аденоматозными разрастаниями. По данным различных авторов рак на фоне гастритов возникает от 65,5 до 85% случаев (Слинчак С.М.,1985; Александрова В.А., Приворотский В.Ф., 1994).

Атрофические гастриты часто осложняются поли-позом. Четко разграничить гастрит и полипоз (адено-матоз) желудка бывает трудно, поскольку эти формы,

как считают ряд авторов, являются не отдельными заболеваниями, а лишь стадиями хронического воспалительного процесса в желудке. Клиницисты и исследователи едины в мнении, что полипы желудка представляют реальную угрозу для злокачественного превращения (Б.Е.Петерсон, ВЛ.Чиссов, 1985; Tanaka J. et al., 1994).

Язвенную болезнь желудка большинство исследователей относят к предраковым заболеваниям. Однако результаты исследований о частоте ее малигнизации разноречивы, а нередко носят и противоречивый характер. Исследования других авторов свидетельствуют о том, что гастрит, полипоз и язвенная болезнь желудка являются стадиями единого патологического процесса (Полсачев.В.И., 1992; Tafner G., 1994).

О повышенном риске малигнизации желудка оперированного по поводу язвенной болезни свидетельствуют исследования проведенные многими авторами. Опасность возникновения раковых опухолей желудка установлена как после применения резекционных методов, так и различных видов ваготомий (Гриценко В.В. и соавт., 1979; Патютко Ю.И. и соавт., 1986; Брискин Б.С. и соавт., 1991; Луцевич Э.В. и соавт., 1991).

Признавая, что четыре упомянутых патологии пищевода и желудка являются предраковыми, вопрос о том, каковы их общие признаки, представляет особый интерес. В этой связи целесообразным представляется проведение сравнительных морфофункциональных и иммунологических исследований пищевода и желудка при их предраковых состояниях.

Причины возникновения предраковых состояний пока остаются невыясненными, а многочисленные исследования различных авторов не могут во всех случаях ответить на вопрос об их патогенезе (Савельев B.C. и соавт., 1985; Ярема И.В. и соавт., 1988).

Общепринятой остается точка зрения о неуравновешенности факторов "агрессии" и "защиты" слизистой оболочки желудка (Самохвалов В.И. и соавт., 1990; Затевахин И.И. и соавт., 1991). Исследования C.Ching, S.Lam (1994) свидетельствуют о том, что нарушения 4

кислотообразующей функции желудка является важным показателем для прогноза его малигнизации (Геллер Л.И., 1986; Георгадзе А.К. и соавт., 1990).

Дуоденогастральный рефлюкс может быть причиной возникновения предраковых заболеваний в желудке. Среди причин, вызывающих появление дуоденогастраль-ного рефлюкса, первостепенное значение имеют хроническая дуоденоеюнальная непроходимость, артерио-мезентериальная компрессия двенадцатиперстной кишки, нарушения моторики желудка и двенадцатиперстной кишки, появление антиперистальтики, нарушение функции пилорического сфинктера, воспалительные изменения дуоденальной слизистой, ведущие к нарушениям висцеро-висцеральных рефлексов и др. (Weber Н. et al., 1979; S.Muller-Lisner et al., 1981; Ehrlein H., 1981).

Развитие неинфекционной иммунологии позволило установить участие иммунной системы в возникновении предраковых заболеваний пищевода и желудка. А.В.Епишин и соавт. (1988) отводят важное место в возникновении язвенной болезни желудка нарушениям в иммунной системе организма. При этом авторы установили наличие выраженного иммуноморфологического воспалительного компонента в стенке органа. Данный факт обосновывает необходимость проведения исследований направленных на изучение местных защитных сил в стенке желудка и осуществление коррекции выявленных нарушений.

Имеются сообщения о влиянии ряда факторов на строго лимитированный в физиологических условиях процесс перекисного окисления липидов. С.Г.Вайнштейн и Ф.А.Звершхановский (1985); Н.А.Ковальчук (1996), показали, что патологические процессы ведущие к язвообразованию сопровождаются повышением содержания в тканях слизистой желудка как промежуточных (диеновые конъюгаты), так и конечных (малоновый диальдегид) продуктов свободно-радикального окисления липидов при пониженной способности к перекисе-образованию.

Представлены веские доказательства о влиянии

нарушений желудочного кровотока на возникновение его патологии (Ковальчук JI.A., 1985, 1988; Поташов JI.B. и соавт., 1989; Успенский В.М., 1989; Takaya Y. et al., 1994). Однако не проводилось исследований о влиянии изменений локального и регионарного кровотока пищевода и желудка на морфофункциональное состояние этих органов, состояние местного иммунитета, инвазии Helicobacter pylori и процессов перекисного окисления липидов, а в конечном итоге на формирование предраковой патологии. Не проводился временной скрининг, который с наибольшим основанием мог бы показать значение длительно протекающей органной ишемии в возникновении предраковой патологии пищевода и желудка и ее трансформации в рак. Не изучалась возможность использования показателей желудочного кровотока в прогнозировании течения этих заболеваний, определении показаний к хирургическому лечению и профилактике малигнизации оперированного желудка.

Исходя из вышеизложенного была определена цель: Улучшить диагностику и прогнозирование течения предраковых заболеваний пищевода и желудка, определения степени риска их трансформации в рак путем изучения роли органной ишемии среди других клинических и морфофункциональных факторов риска, для решения вопросов о необходимости хирургического лечения, выбора методов и предупреждения малигнизации.

Поставлены следующие задачи:

1. Изучить регионарный кровоток, секреторную и моторно-эвакуаторную функцию пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с рефлюкс-эзофагитами, стриктурами пищевода, гастритами, полипами и язвенной болезнью желудка.

2. Проследить взаимосвязь кровотока пищевода и желудка с морфофункциональными изменениями этих органов, состоянием процессов перекисного окисления липидов, местного иммунитета и степенью инвазии Helicobacter pylori. Проанализировать зависимость риска

трансформации предраковых заболеваний пищевода и желудка в рак от степени ишемии этих органов.

3. Усовершенствовать существующие и разработать новые методы диагностики и хирургического лечения предраковых состояний пищевода и желудка направленные на предупреждение их малигнизации.

4. Разработать методику прогнозирования степени риска трансформации предраковых заболеваний пищевода и желудка в рак с учетом регионарного органного кровотока, клинических и морфофункциональных показателей.

5. Разработать тактику диспансерного наблюдения и показаний к консервативному и хирургическому лечению предраковых состояний пищевода и желудка с учетом органного кровотока, клинических, морфофункциональных, иммунологических и бактериологических показателей этих органов.

Научная новизна

Впервые изучено состояние кровотока пищевода и желудка у больных с предраковыми заболеваниями (эзофагитами, гастритами, полипами, язвенной болезнью и оперированным желудком), выявлены его взаимосвязи с секреторной и моторно-эвакуаторной функцией этих органов. Впервые показано, что в возникновении и развитии предраковых заболеваний пищевода и желудка у человека важную роль играют нарушения иммунного статуса в ишемически измененных стенках органов. При проведении иммуноморфологических исследований выявлены изменения в желудке и регионарных лимфатических узлах у больных с гастритом, полипами и язвенной болезнью, которые свидетельствуют об асептическом воспалении по типу иммунного. Показана корреляционная взаимосвязь эзофагеального и гастро-дуоденального кровотока с иммуноморфологическими изменениями слизистой оболочки и степенью инвазии Helicobacter pylori.

Выделены факторы способствующие трансформации предраковых заболеваний в рак. Определены степени органной ишемии и варианты секреторной, моторной

функций и регионарного кровотока пищевода и желудка при различных предраковых состояниях. Показано значение длительно протекающей органной ишемии для малигнизации пищевода и желудка. Разработаны и изучены возможности эндоскопической сонографии и лимфогастрографии в диагностике глубины пора-жения пищевода и желудка предраковыми заболеваниями. Дана оценка методу лазерной флюоресценции для выявления ранней трансформации предраковых заболеваний в рак. Теоретически обоснован метод интраоперационного определения функциональных границ антрального, кислотопродуцирующего отделов желудка и интермедиальной зоны. Показано важное значение обеспечения оптимального органного кровотока при выполнении оперативных вмешательств на желудке для предупреждения его малигнизации.

Практическая значимость работы

Разработаны и внедрены в клиническую практику критерии новых методов диагностики предраковых заболеваний пищевода и желудка и их малигнизации: определения локального кровотока, гастролимфографии, лазерной флюоресценции, эндосонографии. Создана схема прогнозирования течения предраковых заболеваний пищевода и желудка, вероятности их трансформации в рак.

Обоснованы и выделены основные критерии определения показаний к хирургическому лечению различных предраковых заболеваний. Предложены алгоритмы выбора методов хирургического лечения предраковых заболеваний пищевода и желудка. Разработаны новые и усовершенствованы существующие способы органощадя-щих и органосохраняющих операций при желудочных язвах и полипах различной локализации, рефлюкс-эзофагитах и гастритах, направленные на сохранение основных органных функций и предупреждение влияния факторов, способствующих малигнизации пищевода и желудка.

Внедрены в клиническую практику способы сохранения оптимального желудочного кровотока, предупреж-

дения гастростаза, гастроэзофагеального и дуоденогаст-рального рефлюкса при выполнении оперативных вмешательств по поводу предраковых заболеваний пищевода и желудка, направленные на предупреждение малигнизации этих органов.

Внедрение в практику

Апробированы и внедрены в клиническую практику новые методы диагностики предраковых заболеваний пищевода и желудка, способы прогнозирования их течения и вероятности малигнизации. Разработаны алгоритмы выбора методов хирургического лечения рефлюкс-эзофагитов и гастритов, желудочных язв и полипов. Усовершенствованы известные и разработаны новые способы органосохраняющих и органощадящих оперативных вмешательств с учетом функционального состояния органов, локализации язвы, сохранения оптимального крово- и лимфотока, направленные на предупреждение малигнизации оперированного пищевода и желудка. Результаты этих исследований внедрены в клиническую практику хирургических отделений Львовской, Тернопольской и Ровенской областных больниц, 40-й и 52-й клинических больниц г.Москвы, Львовского и Ровенского лечебно-диагностических центров, хирургических отделений центральных районных больниц и городских клинических больниц Львовской и Тернопольской областей. Положения и выводы диссертационной работы используются в учебном процессе в Московском медицинском стоматологическом институте, Львовском и Тернопольском медицинских институтах на занятиях со студентами и курсантами.

Апробация работы

Основные материалы, использованные в диссертационной работе, доложены на заседании Львовского областного научного общества хирургов (1991, 1992, 1993). На межкафедральной конференции кафедр госпитальной, факультетской, общей хирургии лечебного

факультета, кафедр хирургии, информатики и диагностики ФУВ Тернопольского медицинского института им. И.Я. Горбачевского и кафедры госпитальной хирургии Московского медицинского стоматологического института (1996).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 26 научных работ. По МЗ Украины издано информационное письмо "Способ лечения рецидивных язв после ваготомии" и методические рекомендации "Карта динамической оценки иммунной системы".

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 412 листах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 35 таблицами и 101 рисунком. В списке использованной литературы 265 отечественных и 163 зарубежных авторов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Предраковые заболевания пищевода и желудка сопровождаются органной ишемией от выраженности которой зависит глубина патологических изменений и вероятность их трансформации в рак.

2. У больных с предраковыми заболеваниями пищевода и желудка существует тесная корреляционная взаимосвязь между кровотоком, секреторной и моторно-эвакуаторной функциями этих органов, которая в сочетании с морфоиммунологическими изменениями слизистой оболочки, степенью инвазии Helicobacter pylori и активацией процессов перекисного окисления липидов имеет важное значение в определении вероятного прогноза их малигнизации, показаний к хирургическому лечению и в выборе методов оперативных вмешательств.

3. Ишемия оперированного желудка увеличивает

риск его малигнизации. Сохранение оптимального органного кровотока при выполнении оперативных вмешательств на желудке с использованием предложенных методов, уменьшает риск малигнизации.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В работе проанализированы результаты обследования 546 больных, находившихся на лечении в Львовском лечебно—диагностическом центре и хирургических отделениях клиник госпитальной хирургии лечебного факультета Тернопольского медицинского и Московского медицинского стоматологического институтов с 1984 по 1996 год. Мужчин было 404 (73,9%), женщин — 142 (26,1%), возрастом от 18 до 86 лет. Средний возраст составил 56,7 лет.

Все наблюдаемые нами больные при первичном обследовании не имели злокачественных опухолей и каких-либо иммунозависимых заболеваний, что имело значение для исключения влияния указанной патологии на результаты исследований. У 166 больных были диагностированы различные формы гастритов, у 65 -язвы желудка, у 48 — желудочные полипы различной локализации. 182 больных перенесли различные оперативные вмешательства по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. С заболеваниями пищевода было 86 больных. Из них у 34 диагностированы аксиальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с явлениями рефлюкс-эзофагита, у 28 — рефлюкс-эзофагит сопровождал язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, у 9 — были полипы и у 15 — стриктуры пищевода.

Кроме общеклинических, использовали ряд специальных методов исследования. Исследования кровотока слизистой оболочки желудка и пищевода проводили методом водородного клиренса с использованием контактных платиновых электродов, предложенных Murakami Motonobu и соавт. (1982) в модификации

Л.А.Ковальчука (1983, 1984).

Параллельно с исследованиями кровотока изучали секрецию и моторную активность желудка, состояние местного иммунитета, инвазию хеликобактериозом и процессы перекисного окисления липидов. В биоптатах слизистой оболочки проводили гистологические и электронномикроскопические исследования. О характере и распространенности патологического процесса в пищеводе и желудке судили на основании эндоскопической сонографии и модифицированных нами методов эндолимфографии и люминесцентной эндоскопии.

Эксперименты с моделированием ишемии желудка поставлены на 25 животных (собаках).

Проведенные нами исследования кровотока желудка у контрольных животных (собак) выполненные под гек-сеналовым внутривенным наркозом во время лапаро-томии, свидетельствуют о выраженных его регионарных различиях. Наиболее высокие показатели кровотока отмечены в области большой кривизны средней трети тела желудка. Скорость кровотока в этом отделе составила 62,0+1,8 мл/минЛ00 г. Значительно ниже показатели кровотока были по большой кривизне антрального отдела - 43,31+3,0 мл/мин/100 г. На малой кривизне желудка показатели кровотока были 42,73+2,1 в антральном отделе, 49,87+2,4 - в области угловой вырезки, снижаясь по мере приближения к кардиальному отделу до 35,07+1,8 мл/мин.-100 г.

Моделирование ишемии желудка путем перевязки правых и левых желудочных и желудочно-сальниковых артерий и вен вызывало уменьшение кровотока в области тела желудка на 35-45%. При дополнительной перевязке двух коротких сосудов у отмечена полная ишемия в области угловой вырезки малой кривизны желудка. Перевязка коротких сосудов со стороны кардиальной вырезки от пищевода до ворот селезенки вызывала ишемию анатомической кардии которая распространялась на малую кривизну желудка.

Гастроскопия, проведенная в послеоперационном периоде через фистулу с помощью оптики лапароскопа, показала наличие множественных эрозий слизистой 12

оболочки в области тела желудка. Слизистая оболочка была отечной, гиперемированной, местами кровоточила.

Для проведения параллелей между изменениями в желудочной стенке при экспериментальной ишемии органа и влияния нарушений кровотока на генез предраковых заболеваний желудка у больных, более информативны результаты исследований полученные не в остром а в несколько отдаленном периоде. На 30 день после моделирования ишемии желудка показатели кровотока в слизистой оболочке увеличились до 42,5+2,4 мл/минЛ00 г, оставаясь однако ниже контрольных значений на 16,1% (Р<0,05).

Данные, полученные при экспериментальных исследованиях, позволяют подтвердить мнение авторов, считающих, что перевязка желудочных сосудов при выполнении оперативных вмешательств может привести к патологическим изменениям органов.

В выполненных нами клинических исследованиях показатели кровотока регистрировали в верхнегрудном, среднегрудном отделах пищевода, в области пищеводно-желудочного перехода, а также в различных отделах желудка. Исследования показали, что в слизистой пищевода здоровых людей имеются различия в распределении кровотока. Так, более высокие показатели отмечались в дистальных и проксимальных отделах пищевода, возможно, за счет двойного кровоснабжения, и несколько снижались по мере приближения к среднегрудному отделу органа. Установлена также уменьшение скорости кровотока слизистой с увеличением возраста пациентов.

Изучение функциональных взаимосвязей кровотока пищевода позволило составить представление о характере желудочно-пищеводного рефлюкса (ЖПР) и определить степень его выраженности. Мы считаем, что частота рефлюкса имеет относительное значение в диагностике эзофагита, так как она не учитывает клиренс рефлюктата с пищевода. При достаточной скорости уничтожения агрессивных факторов путем разведения щелочной слюной, выведения их с пищевода адекватной перистальтикой, действия защитных факторов слизистых оболочек — повреждающее действие пептического

содержимого рефлюктата уравновешивается защитными способностями пищевода. Поэтому, лучше говорить о экспозиции рефлюкса, которую можно установить как сумму продолжительности всех эпизодов рефлюкса за промежуток времени.

Было отмечено, что при незначительной продолжительности каждого эпизода рефлюкса, но при большой его частоте, экспозиция рефлюкса за 1 час наблюдения может быть такой же как и при значительной продолжительности каждого эпизода. Поэтому, показатель средней продолжительности эпизода рефлюкса менее информативен и при последующих исследованиях мы не принимали его во внимание. Экспозиция рефлюкса за 1 час наблюдения у здоровых лиц контрольной группы составила 8,4+3,6 минуты.

Частота возникновения рефлюкс-эзофагитов с возрастом значительно возрастает. По нашим данным, доля пациентов возрастом свыше 50 лет среди больных рефлюкс-эзофагитом составляет 87%, что, по-видимому, связано с возрастными особенностями поддерживающего аппарата пищеводно-желудочного перехода.

Это обстоятельство имеет важное значение при возникновении грыж пищеводного отверстия диафрагмы и, возможно, связано с снижением скорости регионарного кровотока в дистальном отделе пищевода, что существенно понижает сопротивляемость слизистой к действию повреждающих факторов содержимого желудка.

При полярографическом исследовании клиренса водорода из слизистой пищевода у пациентов с рефлюкс-эзофагитами, вызванных грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, выявлено, в целом, снижение скорости локального кровотока в нижней пищеводной зоне.

Выявлено, что показатели кровотока уменьшаются с нарастанием степени тяжести рефлюкс-эзофагита. Соответственно этому была выявлена прямая корреляционная зависимость степени ишемии от выраженности морфологических изменений (г=0,518) и от продолжительности протекания рефлюкс-эзофагита (г=0,347).

Механизм таких изменений можно объяснить тем

обстоятельством, что при наличии кислого или кисло-щелочного рефлюкса в пищевод у пациентов со сниженной скоростью локального кровотока в стенке пищевода, обусловленной возрастными или анатомическими особенностями, падает сопротивляемость к агрессивным факторам рефлюктата (соляная кислота, пепсин, химотрипсин и т.д.), в результате чего возрастает хронический воспалительный процесс. Кроме этого, нарушение адекватного кровоснабжения слизистой вызывает дисбаланс иммунных процессов в стенке пищевода, что может привести к возникновению очагов метаплазии желудочного эпителия и его малигнизацию (этот процесс имел место в одного исследуемого с этой группы).

Таким образом, разорвать "заколдованный круг" можно либо устранив агрессивность среды, либо нормализовав кровоток, что и входит в задачу оперативного лечения рефлюкс-эзофагитов и грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Разработанные нами методы хирургического лечения скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы и способ формирования эзофаго-гастроанастомоза при необходимости резекции пищевода, в наибольшей степени способствуют решению этой задачи.

Многочисленные научные исследования раскрыли многие вопросы показывающие сущность хронических гастритов, расширились возможности диагностики, однако проблема этого заболевания остается нерешенной. Такое положение можно объяснить прежде всего многопричинностью факторов вызывающих хронический гастрит. Во многих исследованиях находит подтверждение мысль о том, что гастрит, полип, язва, рак -представляют собой звенья единого патологического процесса. В противовес этому мнению разноречивые сведения о малигнизации каждого из этих заболеваний взятого в отдельности. Представление о характере и глубине патологических нарушений, вызванных гастритом, необходимо клиницистам для проведения целенаправленной консервативной терапии, прогнозирования течения и решения вопроса о выборе метода хирур-

гического лечения, как основного заболевания, так и сопутствующего язвенной болезни.

Проведенные исследования показали значительное (от 15 до 55%) уменьшение скорости регионарного кровотока кислотопродуцирующих отделов слизистой оболочки желудка у больных хроническим гастритом по сравнению с контрольными показателями физиологической нормы. Отмечена взаимосвязь между выраженностью гастрита, степенью снижения скорости кровотока , морфологическими, биохимическими, иммунологическими и бактериологическими изменениями, уровнем рН и состоянием моторики желудка.

Результаты исследований позволили выделить четыре степени ишемии желудка, которые определялись в зависимости от уровня снижения скорости кровотока в слизистой оболочке по сравнению с контролем: I — до 10; II — 11-25%; III — 26-40%; IV — более 40%.

Изучение состояния органного кровотока у больных с язвенной болезнью желудка проводилось в зависимости от локализации язв. Проведенные исследования показали, что у всех больных с желудочными язвами показатели органного кровотока были ниже физиологической нормы. Наиболее низкие значения кровотока отмечались у больных с кардиальными и субкардиальными язвами. Показатели скорости регионарного кровотока у больных с язвами в области тела желудка и с язвами пилоричес-кого отдела были несколько выше по сравнению с кардиальными язвами, однако значительно ниже величин физиологической нормы.

Исследование влияния гистамина на желудочный кровоток свидетельствуют о том, что стимуляция желудочной секреции приводит к перераспределению кровотока с увеличением его показателей в кислотопродуцирующих отделах желудка и уменьшением — в пилорическом отделе. Перераспределение кровотока в ответ на гистаминовую стимуляцию можно объяснить шунтированием крови из антрального отдела в функционально активный отдел — тело желудка.

У обследуемых всех групп больных (с гастритами, полипами и язвами желудка) отмечались значительные 16

изменения уровня общей кислотности и свободной соляной кислоты. Концентрация свободной соляной кислоты в желудочном содержимом в базальной фазе секреции колебалась от 0 до 50 титр.ед. При этом следует отметить, что у большинства больных с локализацией язв в пилороантральном отделе и теле желудка содержание свободной соляной кислоты было выше (6,5+0,3 Р<0,05 ммоль/час), чем у больных с локализацией язвы в субкардиальном, кардиальном отделах и по малой кривизне тела желудка (2,1+0,6 Р<0,01 ммоль/час). Это объясняется, по-видимому, нарушением существующего в норме физиологического механизма торможения секреции, исходящего из нервно-рецепторного аппарата слизистой оболочки желудка. Такую же закономерность секреции соляной кислоты наблюдали при внутри-желудочной рН-метрии.

Как показали результаты исследований, между скоростью кровотока и моторной активностью желудка отмечена прямая корреляционная зависимость. Выраженная корреляция с скоростью кровотока была у числа желудочных сокращений. Однако, если корреляционная зависимость кровотока с числом желудочных сокращений отмечалась при подсчете по индивидуальному и групповому вариантах, то достоверная корреляционная зависимость амплитуды сокращений была лишь при подсчете по индивидуальному варианту.

Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют, что нарушения регионарного кровотока желудка сопровождается существенными изменениями его секреторной и моторной функции. Возникающая желудочная ишемия может быть как вторичной — формирующейся вслед за снижением функции органа, так и первичной — ведущей к нарушению функции желудка. Это обстоятельство необходимо учитывать при прогнозировании степени риска трансформации желудочных язв в рак, а также при выборе методов профилактики и лечения гастритов, полипов и желудочных язв.

Выраженность патологических изменений слизистой под влиянием кислого желудочно-пищеводного реф-

люкса в результате недостаточности физиологической кардии изучали при помощи световой микроскопии. Как правило, желудочно-пищеводный рефлюкс вызывает изменения слизистой оболочки пищевода — от поверхностного, катарального воспаления до эрозивно-геморрагического воспаления, а иногда и до язвенно-стенозирующего процесса, который обнаруживается эндоскопически. Выявленная характерная особенность рефлюксной природы эзофагита состояла в том, что патологические изменения слизистой имели место на протяжении до 5 см выше пищеводно-желудочного перехода (зубчатой линии) и почти никогда не распространяются выше, за исключением метаплазии желудочного эпителия в пищевод (пищевод Беррета), что можно считать осложнением рефлюкс-эзофагита (КН-ЕШб, 1993).

У некоторых пациентов при взятии фрагментов слизистой пищевода на гистологическое исследование при микроскопии обнаруживался железистый эпителий, характерный для слизистой желудка. Мы расценивали это явление как метаплазию желудочного эпителия в пищевод (синдром Беррета). Наличие "неродной" ткани над "зубчатой линией", которая имеет способность продуцировать агрессивные факторы желудочного содержимого (соляную кислоту, пепсин и т.д.), делает влияние агрессивной среды постоянным, которое раньше было только эпизодическим. Это ухудшает течение эзофагита. Увеличивается количество осложнений, в том числе и малигнизаций.

Глубина морфологических изменений была тесно связана с состоянием микроциркуляции органа и, в частности, степенью ишемии, что отражается на сопротивляемости тканей. В наших исследованиях подтверждена такая корреляционная зависимость с коэффициентом г=0,579.

О глубине морфологических изменений слизистой оболочки желудка, судили по данным гистологического и электронно-микроскопического исследования. В слизистой оболочке желудка больных гастритами, полипами и язвенной болезнью желудка сопровож-18

дающейся гастритом, наблюдались однотипные характерные гистологические изменения. Отмечалась усиленная десквамация покровного эпителия. Содержание слизи, покрывающей апикальную часть эпителиальных клеток, значительно увеличивалось. Покровные эпителиальные клетки местами были уплощены с явлениями зернистой и вакуольной дистрофии.

Главные и обкладочные клетки в большинстве наблюдений сохранены, местами отмечается вакуолизация цитоплазмы и кариопикноз. У больных поверхностным гастритом снижения в железах содержания кислото- и пепсиногенпродуцирующих клеток не обнаружено. Однако в отдельных случаях отмечалось нарушение их строения и характерного расположения среди других клеток железы. В слизистой оболочке встречались участки некробиотически измененных клеток с вовлечением в патологический процесс фундальных желез. Наблюдалось удлинение желудочных ямок с появлением между ними признаков воспалительной инфильтрации в виде скоплений из плазматических и лимфоидных клеточных элементов. Характерны признаки застойного кровенаполнения, выражающиеся в расширении капилляров и отеке стромы.

У большинства больных хроническим гастритом отмечались характерные нарушения процессов регенерации и клеточной дифференциации, что проявлялось усиленной пролиферацией добавочных клеток с выраженной их гиперплазией. Наблюдалась также гиперплазия покровного эпителия, недодифференциация и атрофия специализированных железистых элементов.

Описанная гистологическая картина слизистой оболочки желудка свидетельствует как о ее деструктивных, так и воспалительных изменениях. В пилори-ческом отделе желудка гистологические изменения слизистой оболочки также отличались нарушениями дифференциации клеточных элементов. Отмечено увеличение накопления слизи на люминальной поверхности покровного эпителия. Местами несколько повышено содержание плазматических и лимфоидных клеток с лимфоидной инфильтрацией и умеренным отеком стромы.

Как в области тела, так и пилорического отдела желудка встречались очаговые изменения характерные для дисплазий различной степени тяжести.

Дисплазии нередко сочетались с кишечной метаплазией отличающейся изменениями морфологии ядер с неровными их контурами, гиперхромией и неравномерным распределением хроматина. При этом трудно было отдифференцировать пролиферирующие метапла-зированные клетки от рака.

У ряда больных с гастритом наблюдались многоклеточные структуры характерные для полипов. Они отличались массивными сосочкоподобными образованиями из плотно расположенных клеток покровно-ямочного или железистого эпителия, нередко с наличием очагов кишечной метаплазии.

Аденоматозные полипы чаще локализовались в пилорическом отделе желудка и как правило, возникали на фоне хронического гастрита. Поверхность полипа представляла собой неравномерно разросшиеся валики и ямки покрытые цилиндрическим эпителием. Глубже расположены железистые структуры по типу пило-рических желез. Паренхима полипов состояла из клеточных элементов подобным поверхностному эпителию желудка, напоминающих добавочные клетки слабосекретирующих, или не проявляющих признаков секреции. Строма полипов состоит из собственного слоя слизистой оболочки с обильной васкуляризацией, наличием мышечных и соединительно-тканных волокон, наличием плазматических клеток, лимфоцитов и эозино-филов.

Наблюдаемые атрофически-гиперпластические процессы в полипах характеризуются неправильным расположением желез, которые располагаются беспорядочно, извиты, или кистозно расширяются. Нередко отмечается метаплазия эпителия по кишечному типу.

В окружающей сосуды системы микроциркуляции соединительной ткани наблюдаются отечные участки, содержащие пониженное число волокнистых компонентов и светлое аморфное вещество. Участки 20

соединительной ткани собственной пластинки слизистой оболочки значительно изменены. Фибриллярные компоненты разобщены, разрушены, местами выглядят грубыми. В аморфном веществе отмечаются зоны мелкозернистого материала и осмиефильные скопления.

Со стороны клеток фибропластического ряда (кроме гибнущих клеток) были характерны ультраструктурные признаки функционального истощения (после гиперфункции). Обращала на себя внимание гипертрофия митохондрий, просветление их матрикса и деструкция крист. Комплекс Гольджи и цистерны гранулярной эндоплазматической сети вакуолизированные и фрагмен-тированные. Ядра фибробластов увеличены в объеме, в кариоплазме отмечается много гранул рибосомального типа.

Субмикроскопические исследования фундальных желез показали, что для многих главных клеток характерно значительное (избыточное) накопление секреторного материала. Почти вся надъядерная и особенно апикальная часть экзокриноцитов заполнена секреторными гранулами. Ядра таких клеток уменьшены в объеме, имеют неправильную форму, отмечаются инвагинации, их кариоплазма повышенной осмиефилии. Базальная часть главных клеток просветлена, содержит небольшое число органелл, однако и те подвержены значительной деструкции. Спавшиеся канальцы гранулярной эндоплазматической сети содержат мало рибосом на поверхности мембран, ряд из них фрагментируется и разрушается.

Разнонаправленные изменения отмечались в париетальных клетках. В ряде клеток высокое функциональное состояние проявлялось гиперплазией и гипертрофией митохондрий. Эти органеллы занимают большой объем цитоплазмы обкладочных клеток, однако многие из них (особенно гипертрофированные) имеют просветленный матрикс и деструктивно измененные кристы.

Для гемокапилляров характерно сохранение просветов и наличие в них форменных элементов крови. На отдельных участках цитоплазма эндотелиоцитов отечна, просветлена, увеличена в объеме и содержит

крупные вакуоли. На других участках она резко истончена и имеет длинные цитоплазматические выросты.

Субмикроскопическое состояние микроциркулятор-ного русла отражает застойные явления и является одной из причин изменений, которые возникают в клетках фундальных и пилорических желез, а также покровного эпителия.

Таким образом, ишемия желудка, характерная для больных с предраковыми заболеваниями желудка, сопровождается значительными нарушениями морфологии слизистой оболочки. Изменения наблюдаются преимущественно в слизистой тела желудка и носят компенсаторно-приспособительный, деструктивный и воспалительный характер. Выявленные на фоне органной ишемии изменения клеточных мембран зависят от степени участия в этих процессах продуктов перекисного окисления липидов.

Результаты проведенных исследований свидетельствуют о значительном повышении содержания продуктов свободно-радикального окисления липидов в гомогенатах слизистой оболочки желудка полученных из биопсийного материала взятого во время гастроскопий у больных гастритами, полипами и язвами желудка. При этом изменения носили однотипный характер у всех групп больных отличаясь лишь в количественном отношении, что также свидетельствует в пользу общей природы фоновых предраковых заболеваний желудка.

Уровень продуктов перекисного окисления липидов (диеновых конъюгатов, малонового диальдегида, БН- и ББ - групп) зависел от степени ишемии желудка. У больных гастритами с органной ишемией I степени их содержание увеличивалось по сравнению с контролем до 63,0% (Р<0,05). Максимальное их повышение содержания в 2,3 раза отмечалось у больных с предраковыми заболеваниями желудка и IV степенью ишемии органа.

Полученные данные свидетельствуют, что у обследованных больных, на фоне ишемии желудка наряду с уменьшением желудочного кровотока и снижением кислотообразования значительно активируется свободного

радикальное окисление липидов. Наряду с обнаруженными изменениями со стороны кровотока и перекисного окисления липидов хронический гастрит сопровождается повышением активности ферментов AJIT, ACT и щелочной фосфатазы в сыворотке крови.

В защитных механизмах пищеварительного тракта ведущее значение имеет лимфоидная ткань, исследования которой свидетельствуют о том, что она локализуется, в основном, в собственной оболочке слизистой, а также в подслизистой основе и представлена следующими образованиями: межэпителиальными лимфоцитами, диффузно рассеянными лимфоцитами, лимфоидными цепочками, лимфоидными скоплениями, лимфоидными предузелками и лимфоидными узелками. Расположения лимфоидной ткани зависело' от отделов желудка, что позволило выделить такой показатель, как удельная плотность лимфатических узелков стенки желудка. Этот показатель также имел однотипный характер у всех групп обследованных больных и зависел от степени органной ишемии и выраженности гастрита (как основного или сопутствующего заболевания).

Установлено достоверное увеличение удельной плотности лимфатических узелков от кардии до пилорического отдела (Р<0,05). В то же время разница между дном и телом желудка была не достоверной (Р>0,05). Результаты исследований показали, что лимфоидная ткань желудка выражена больше всего в пилорическом и правом желудочно-сальниковом отделах. Значительно меньше лимфатических узелков в левом желудочно-сальниковом отделе и еще меньше в кардиальном отделе. От количества лимфоцитов в стенке желудка может зависеть прогноз течения заболевания.

Реакции макрофагов и лейкоцитов при иммунном воспалении, по-видимому, имеют защитный характер и направлены на отграничение и удаление из организма чужеродного антигенного материала. Следует учитывать, что в норме и при патологии защитные клеточные системы находятся в постоянном взаимодействии. Как следствие этого взаимодействия наблюдалось приобретение клетками новых свойств и повышенной

функциональной активности. При иммунологическом феномене гиперчувствительности замедленного типа макрофаги и лимфоциты функционируют как единая лимфоидно-макрофагеальная система. Клетки этой системы приобретают свойства обеспечивающие отграничение и удаление антигена из организма, условия для инициации иммунного ответа.

Отмечена выраженная зависимость активности иммунокомпетентных клеток слизистой оболочки от степени ишемии желудка. Нарастание ишемии желудка отличалось признаками угнетения местного иммунитета. Коэффициент корреляции составил +784 (Р<0,05). Логичным будет предположить, что именно нарушения местного иммунитета в стенке желудка способствуют заражению Helicobacter pylori.

Изучение степени инвазии хеликобактериозом показало ее прямую зависимость от состояния местного иммунитета и выраженностью ишемии желудка.

Патологические изменения в гастродуоденальной слизистой оболочке, вызванные хеликобактериозной инфекцией, сопровождаются развитием гастрита, который характеризуется дегенерацией эпителия и инфильтрацией нейтрофилами собственной пластинки слизистой оболочки. Длительная инвазия хеликобактериозом приводит к развитию атрофии эпителия желез и кишечной метаплазии. Для характеристики гастрита, вызванного хеликобактерной инфекцией, учитывали степень инфильтрации слизистой оболочки нейтрофилами и лимфоцитами, а также выраженность атрофии и кишечной метаплазии.

При хеликобактериозе в слизистой желудка не всегда находили бактерии, но это не исключает персис-тенции инфекции в прошлом. Желудок имеет достаточные возможности для защиты от инвазии Helicobacter pylori в слизистую оболочку (соляная кислота, защитный слой слизи и др.), но микроорганизмы продуцируют уреазу, при участии которой с мочевины пищевых продуктов образуется аммоний, разрушающий защитный барьер и клетки слизистой оболочки. Helicobacter pylori продуцирует ряд токсинов, в том числе 24

токсин, который вакуолизирует цитоплазму клеток, определяет развитие их дистрофии и некроза.

При оценке препаратов клеточного субстрата обнаруживали определённую закономерность. Имела место активная продукция мукоидного секрета в клетках покровно-ямочного эпителия, которая нередко бывает резко выраженной и сопровождается образованием клеток с пенистой цитоплазмой, её вакуолизацией, оттеснением ядра к периферии. При более выраженных изменениях это приводило к образованию перстне-подобных клеток, что является признаком метаплазии эпителия. Эти явления чаще наблюдались в желудке, поражённом раком, но иногда имели место и при желудочных язвах. Поэтому установление характера процесса часто связано с большими трудностями. Цитологическая диагностика злокачественных процессов желудка при инвазии хеликобактериозом затруднена. Активация хеликобактерной инфекции вызывает значительные морфологические изменения в клетках, что может быть неверно интерпретировано.

Отмеченные изменения клеток желез и эпителия сопровождаются деструкцией мембран органелл, и нарушением проницаемости и даже повреждением плазмолеммы. Это приводит к тому, что происходит инвазия Helicobacter pylori через эпителий в собственную пластинку слизистой. В условиях воспаления слизистой оболочки при субмикроскопических исследованиях отмечается повреждение клеток поверхностного эпителия, изменения регенераторных возможностей эпителиоцитов, что приводит к перестройке профиля поверхности этой оболочки. Если в норме молодые, незрелые клетки располагаются на дне желудочных ямок и в области шейки желез, то в условиях этой патологии они встречаются на желудочных валиках. Суб-микроскопически в них часто наблюдается деструкция мембранных компонентов, снижающая их защитные и репаративные возможности. Именно со стороны этих клеток чаще всего возможно проникновение Helicobacter pylori в нижележащие слои слизистой. В других случаях Helicobacter pylori выявляли в апикальной части клеток

у цитолеммы. В случаях повреждения клеточной оболочки они находились в более глубоких участках цитоплазмы деструктивно измененных клеток.

Таким образом, четко прослеживается взаимосвязь между ишемией и нарушениями местного иммунитета желудочной стенки с одной стороны и инвазией хеликобактериозом - с другой. Результаты исследований на наличие хеликобактериоза следует учитывать при выборе методов хирургического лечения язвенной болезни желудка.

Для решения задачи предупреждения малигнизации оперированного желудка необходимо четко представлять, каким образом оперативные вмешательства влияют на кровоток и морфофункциональное состояние желудка.

У больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки отмечался высокий уровень базальной секреции соляной кислоты и пепсина. После выполнения стволовой и селективной проксимальной ваготомии в кислото-продуцирующих отделах желудка было отмечено уменьшение интенсивности кровотока на 29,1-55,7% по сравнению с дооперационным уровнем. Средние значения снижения скорости кровотока составили 36,8% (Р<0,001). Последствия столь значительного снижения желудочного кровотока после ваготомии оставались не изученными до настоящего времени. Следует отметить, что уже через месяц после ваготомии показатели желудочного кровотока несколько увеличивались уменьшая явления ишемии, однако оставались ниже уровня должных величин физиологической нормы на 31,5% (Р<0,001). Исследование желудочного кровотока в отдаленном периоде после ваготомии (через 5-15 лет), показали, что ишемия у этих больных принимает стойкий характер. При этом снижение скорости кровотока в слизистой оболочке желудка у отдельных больных колебалось от 12,8 до 39,5%.

Ваготомия значительно снижает кислотопродукцию слизистой желудка как в ближайшие, так и отдаленные сроки после операции, восстанавливая таким образом нарушенное равновесие желудочных факторов агрессии 26

и защиты его слизистой оболочки при сохраненном кислотообразовании, что обуславливает патогенетическую обоснованность этой операции при дуоденальных язвах. Однако отрицательным результатом ваготомии увеличивающим риск малигнизации желудка является стойкая органная ишемия.

Результаты проведенных исследований позволили разработать схему прогнозирования риска малигнизации желудка у больных с предраковыми заболеваниями, что способствует проведению целенаправленных профилактических мероприятий.

Для изучения прогностической ценности пока зателей гастрального кровотока у больных с гастритами, полипами и язвами желудка, кроме определения его базальных значений параллельно производилось исследование и других факторов оказывающих влияние на патологические изменения в стенке органа. Факторы риска трансформации предраковых заболеваний в рак определялись путем селекции и анализа признаков, имеющих значения для предсказания течения заболевания. На основе обобщения литературных данных и выявленных в процессе собственных исследований закономерностей выбирались статистически независимые параметры, изучалась их корреляционная связь. После анализа признаков выделялись те из них, которые несут большую прогностическую ценность. Для прогнозирования течения заболевания использовали критерий Стьюдента. После вычисления прогностической ценности признаков были составлены карты риска малигнизации желудка.

Максимальную прогностическую ценность имели такие признаки, как ишемия желудка II—III степени, наличие атрофического и полипозного гастритов, болезнь Менетрие, резкое снижение секреторной функции желудка, гистологически выявленные дисплазии слизистой оболочки II—III степени, метаплазии по кишечному типу и продолжительность заболевания более 20 лет.

На наш взгляд, ведущим условием прогрессирования патологии с прогностически неблагоприятным исходом

является то обстоятельство, что на фоне органной гипоксии факторы агрессии доминируют над факторами защиты слизистой оболочки желудка, создавая предпосылки для трансформации хронического гастрита в рак.

Таким образом, результаты исследований свидетельствуют о возможности прогнозирования риска малигнизации желудка у больных с предраковыми заболеваниями, что способствует проведению целенаправленных профилактических мероприятий.

Большинство методов хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки направлены на уменьшение влияния кислотно-пептического фактора желудочной секреции (ваготомия, резекция желудка, антрумэктомия). Снижение секреции соляной кислоты после ваготомии или резекции желудка изменяет соотношение агрессивных и защитных сил в пользу последних, обеспечивая тем самым профилактику рецидива язвенной болезни.

Основным методом оперативного лечения предраковых заболеваний желудка является его резекция. До настоящего времени не существует достаточно обоснованных критериев выбора того или иного способа резекции. Разработка и внедрение в клиническую практику пилоросохраняющих резекций желудка подавала надежду на решение этой сложной проблемы. Однако, изучения ближайших и отдаленных результатов пилоросохраняющих операций на желудке свидетельствуют о необходимости взвешенного подхода к их применению.

Неудовлетворенность полученными результатами заставила нас совместно с В.В.Шкроботом, на базе клиники госпитальной хирургии Тернопольского медицинского института провести специальные исследования, в результате которых был осуществлен принципиально новый подход к оценке необходимости выбора величины оставляемой препилорической (надпило-рической) части культи антрума.

Наш подход основывается на способности мышечной структуры в области пилорического канала к диффе-28

ренциации. Пилорический канал ограничен (М.Н.Ризаев и соавт., 1983). Петли в виде двух восьмерок от малой кривизны проходят к большой кривизне, где расстояние между ними достигает 3-5 см.

Методика, которая применялась в клинике госпитальной хирургии, основана на анатомическом строении пилорического канала, который состоит из мышечных петель: проксимальной или левой (оральной), и дистальной или правой (аборальной). Техника операции предусматривает пересечение желудка над пилорусом, чтобы линия разреза проходила между оральной и аборальной петлями. В результате интактная аборальная петля, соответствующая сфинктеру привратника, обеспечивает замыкательную функцию пилорического жома, порционность поступления пищи в дуоденум, препятствует рефлюксу дуоденального содержимого в культю желудка и не вызывает спазмирования пилорического жома с явлениями гастростаза.

Нарушения гемодинамики культи желудка, по нашему мнению, связаны с тем обстоятельством, что пересечение желудка при выполнении его резекции лишает культю контралатеральных потоков, возникающих в ветвях анастомозирующих с сосудами дистальных отделов органа. Изменения кровотока культи желудка после его резекции в значительной степени усугубляет также перевязка сосудов, формирующих перигастральные сосудистые дуги.

После резекции желудка нарушения органной гемодинамики нередко ведут к патологическим изменениям и возникновению пострезекционной болезни, протекающей по типу абдоминального ишемического синдрома.

С учетом вышеизложенного, нами совместно с Л.А.Ковальчуком, модифицирован способ резекции желудка. При мобилизации желудка с сохранением целостности перигастральных сосудистых дуг одномоментный захват в зажимы, а затем в лигатуру обеих листков желудочно-ободочной связки или малого сальника нередко ведет к сдавлению сосудов и увеличению сопротивления кровотоку. В связи с этим

применена послойная мобилизация большой и малой кривизны удаляемой части желудка. Техника выполнения операции состоит в том, что пристеночно между зажимами пересекаются и лигируются сосуды третьего порядка, направляющиеся к стенке желудка в составе переднего листка желудочно-ободочной связки. Затем пересекаются и перевязываются сосуды заднего листка желудочно-ободочной связки. При этом сохраняются основные стволы правой и левой желудочно-сальниковых артерий и вен. Аналогичным образом производится мобилизация малой кривизны резецируемой части желудка. Сначала пристеночно пересекаются и перевязываются сосуды третьего порядка, идущие в составе переднего, а затем заднего листка малого сальника. Основные стволы правой и левой желудочных и желудочно-сальниковых артерий и вен, формирующих перигастральные дуги, во время мобилизации предохраняются от сдавливания лигатурами. Их целостность контролируется визуально. В дальнейшем все этапы резекции желудка выполняются известным способом с формированием гастродуоденоанастомоза методом конец в конец по Бильрот-1 или гастроэнтероанастомоза конец в блок по Бильрот-П.

Выполнение проксимальной резекции желудка также осуществляется с мобилизацией его большой и малой кривизны аналогичным образом.

Исследования проведенные в ближайшем и отдаленном периоде у больных, перенесших резекцию желудка с сохранением основных стволов желудочных и желудочно-сальниковых сосудов, показали более благоприятное распределение кровотока культи желудка и отводящей петли желудочно-кишечного соустья. Снижение скорости кровотока слизистой оболочки желудка у больных, оперированных предложенным способом, было менее выраженным, чем у больных, оперированных обычным способом, и составило 16,1% (Р<0,05) по сравнению с предоперационным уровнем. В то же время показатели кровотока остаются на 22,1% (Р<0,01) ниже контрольных.

Подводя итог анализу результатов исследований

кровотока, желудочной секреции и моторики у больных после резекции желудка, следует отметить, что резекция желудка решает основные задачи, стоящие перед хирургическим лечением язвенной болезни, чем и определяется ее эффективность в плане предотвращения рецидива заболевания. Однако решение первой задачи — устранение регионарной ишемии органа, достигается путем его резекции, что увеличивает объем операции, а следовательно, и степень риска, является источником ряда послеоперационных осложнений. Именно это обстоятельство зачастую вызывает у хирургов неудовлетворенность результатами лечения и заставляет искать другие способы органощадящих и органосохраняющих операций.

Другая задача — восстановление динамического равновесия желудочных факторов агрессии и защиты слизистой оболочки, решается после резекции желудка скорее с максимальным устранением действия пепти-ческого фактора и, в связи с этим, превалированием желудочных факторов защиты слизистой оболочки. Для резекции желудка в отличие от ваготомии остается важным принцип: нет кислоты - нет язвы. Однако именно этот результат операции, наряду с ишемией увеличивает риск малигнизации культи желудка.

Решению третьей задачи - устранению задержки эвакуации желудочного содержимого, способствует создание желудочно-кишечного анастомоза. Оптимальное решение этой задачи способствует предотвращению язвообразования в культи желудка и в то же время постоянный рефлюкс желчи также отрицательно сказывается на прогнозе в плане малигнизации.

В литературе отсутствуют данные о связи ранних и поздних послеоперационных осложнений после резекции желудка с нарушениями органного кровотока. Основной причиной появления пептических язв анастомоза считается недостаточное снижение секреции соляной кислоты. Наши данные свидетельствуют о том, что наряду с воздействием пептического фактора, во всех случаях язвообразования имеет место локальное

и регионарное снижение кровотока в слизистой оболочке.

Оперативные вмешательства чаще выполнялись у больных с желудочной локализацией язв, у которых уже до операции кровоток был ниже физиологической нормы. После операции ишемия культи желудка усугублялась, и в отдельных случаях показатели кровотока приобретали крайне низкие значения. Исследования гастроэнтероанастомоза показали, что более высокие показатели кровотока наблюдались у больных с хорошо выраженной складчатостью слизистой оболочки анастомотического кольца. Низкая скорость кровотока была у больных с отеком анастомоза и явлениями анастомозита. Наиболее низкие показатели кровотока в зоне анастомоза отмечены при наличии сглаженной истонченной слизистой анастомотического кольца и выраженных атрофических изменениях. У некоторых больных с атрофией слизистой оболочки анастомоза скорость кровотока находилась в крайне низких пределах

- 13,6+5,4 мл/минЛОО г.

Исследование биоптатов слизистой оболочки культи желудка в отдаленном периоде (более 15 лет) после резекции показало наличие хронического гастрита со свойственной ему морфологической характеристикой, которые достаточно полно освещены в литературе. Поверхностный гастрит выявлен у 10,3% больных , хронический гастрит с поражением желез без атрофии

- у 12,0%, хронический гастрит с атрофией желез - у 68,2% и атрофический гастрит с перестройкой желез по кишечному типу - у 9,5% больных.

При изучении биопсий слизистой оболочки у группы больных после резекции желудка с явлениями поверхностного гастрита отмечены воспалительные и дистрофические изменения.

Выраженность и полнота их зависела от степени ишемии желудка. Так, с нарастанием явлений ишемии по краям анастомоза обнаруживалась грануляционная ткань. Коллагенизация ее неравномерная. Наряду с интенсивно окрашенной фуксином в красный цвет рубцевой тканью у ряда больных встречались очаги некроза желтого цвета с примесью фибрина и 32

лейкоцитов. В слизистой желудка сохранялись явления хронического поверхностного гастрита с очаговой дисплазией. Строма, как правило, была отечной, разрыхленной с лимфо-плазмоцитарной инфильтрацией. В микрокапиллярах наблюдались явления сосудистого стаза.

У больных хроническим гастритом культи желудка с атрофией желез и атрофическим гастритом с явлениями энтеролизации, сохранялись явления склероза, лимфоидной инфильтрации стромы и участки трансформации покровных и железистых клеток в энтероциты и бокаловидные клетки. В краевой зоне сохранялись нарушения микроциркуляции, явления стаза и периваскулярного отека.

Очаговая дисплазия III степени, свидетельствующая о повышенном риске малигнизации культи желудка, была обнаружена у 12,4% обследованных. Диспластические изменения в слизистой оболочке культи желудка нарастали с увеличением возраста больных и усугублением ишемии стенки органа. Другие проявления повышенного риска малигнизации культи желудка подтверждаются обнаружением у 8,9% обследованных полипозных разрастаний различных размеров, с локализацией во всех отделах органа, как единичных, так и множественных. Подтверждением этому является то обстоятельство, что при изучении гистологических препаратов полученных при полипозиционной эндоскопической биопсии рак культи желудка был установлен у 4,8%.

Снижение желудочной секреции после резекции желудка существенно отличается от снижения желудочной секреции после различных видов ваготомии. В качественном отношении отличие состоит в прекращении непрерывного кислотообразования почти у всех больных, перенесших резекцию желудка. Сохранение непрерывного кислотообразования по данным внутрижелудочного рН наблюдалось лишь у 2,5% больных. У остальных больных значения рН были близкими к нейтральным, снижаясь по сравнению с предоперационным уровнем в среднем в 2,4 раза (Р<0,05).

Таким образом, в отличие от ваготомии, где у большинства больных в отдаленном периоде после операции сохранялось непрерывное кислотообразование и внутрижелудочный pH изменялся в узких пределах, после резекции желудка у большинства больных кислотообразование носило прерывистый характер с повышением внутрижелудочного pH до нейтрального. Однако, резекция желудка как и ваготомия, сопровождалась уменьшением интенсивности кровотока в кислотопродуцирующей слизистой оболочке. Клинические наблюдения подтверждают данные, полученные в эксперименте, и свидетельствуют о том, что показатели внутрижелудочного pH, а следовательно, и концентрация водородных ионов, зависят от интенсивности кровотока в слизистой оболочке.

При высокой степени риска малигнизации желудка единственной мерой профилактики является хирургическое лечение, так как только операция может предупредить развитие рака. Как правило в таких случаях выполняются резекции желудка. Однако иногда перед хирургом возникает дилемма о необходимости выполнения гастрэктомии. Цель резекции желудка у таких больных - удалить все пораженные ткани, для этого нередко приходится удалять до 70-80 % органа. У отдельных больных оставшиеся пораженные участки могут регрессировать, у других - повторные гистологические исследования фиксируют прогрессирование болезни, поэтому возникает необходимость прибегнуть к гастрэктомии.

Обобщая результаты проведенных исследований можно утверждать, что нарушения регионарного кровотока пищевода и желудка сопровождается патологическими изменениями в стенках органов, которые следует трактовать как предраковые состояния. При этом отмечается коррелятивная взаимосвязь не только с функциональной активностью этих органов, но и с возникающими в них патологическими изменениями. Как правило, от степени ишемии пищевода и желудка биохимические изменения в стенках органов (активность процессов перекисного окисления липидов), местный 34

иммунитет и степень зараженности хеликобактериозом. Поэтому, с учетом доказанного в проведенных исследованиях положения, что все эти изменения имеют место в процессе трансформации предраковых заболеваний в рак, определение состояния органного кровотока приобретает особое значение. И наконец крайне важным представляется то обстоятельство, что тяжелая дисплазия эпителия слизистой оболочки пищевода и желудка (облигатное предраковое состояние) во всех случаях сопровождалась органной ишемией IV степени. Поэтому, учитывая, что гистологические исследования не всегда обнаруживают в биопсийном материале существующие предраковые изменения, определение регионарного кровотока пищевода и желудка приобретает особую важность в процессе диспансерного наблюдения за такими больными.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения группы диспансерного учета у больных с предраковыми заболеваниями (эзофагитами, гастритами, полипами и язвами желудка, оперированным желудком) необходимо исследовать состояние регионарного органного кровотока. Больных с III и IV степенью органной ишемии целесообразно выделить в группу диспансерного наблюдения с повышенным риском малигнизации.

2. Для исследования пенетрации желудочных язв и распространенности периульцерозного процесса можно использовать эндоскопическую сонографию и лимфографию. Повышение эффективности эндолим-фографии достигается разработанным нами способом с индуцированием регионарной гиперемии желудка.

3. Экспресс-диагностике малигнизации желудочных язв способствует модифицированный способ люминесцентной эндоскопии.

4. Для определения степени риска трансформации предраковых заболеваний в рак пищевода или желудка следует использовать разработанные схемы риска малигнизации с учетом таких факторов, как органный кровоток, состояние перекисного окисления липидов, местный иммунитет, инвазия хеликобактериозом и гистологически выявленные структурные изменения в стенках органов.

5. При выполнении оперативных вмешательств на пищеводе и желудке, с целью предупреждения малигнизации этих органов, целесообразно использовать предлагаемые методы оперативных вмешательств направленные на предупреждение гастро-эзофагеального и дуодено-гастрального рефлюксов, а также способы сохранения оптимального желудочного кровотока.

ВЫВОДЫ

1. Регионарный кровоток пищевода у больных с рефлюкс-эзофагитами и полипами снижен. При этом целесообразно различать I степень ишемии пищевода -уменьшение кровотока по сравнению с контролем до 10%, II - на 11-20%, III - на 21-30% и IV - более 30%.

2. Кровоток желудка неравномерно распределен в различных его отделах. Более высокие показатели кровотока наблюдаются в области большой кривизны органа по сравнению с малой кривизной. Общей характерной закономерностью для предраковых заболеваний желудка (гастритов, полипов и язвенной болезни) является значительное снижение органного кровотока. Следует различать степени ишемии желудка: I - уменьшение кровотока до 10% по сравнению с контролем; II - уменьшение на 11-25%; III - уменьшение на 26-40%; IV - уменьшение более 40%.

3. Желудочная ишемия у больных с предраковыми заболеваниями желудка сопровождается выраженным снижением желудочной секреции и моторной активности.

4. Степень ишемии пищевода и желудка коррелирует с активацией процессов перекисного окисления липидов, нарушениями местного иммунитета и инвазией хеликобактериозом, отрицательно сказываясь на прогнозе риска малигнизации этих органов.

5. Облигатные гистологические изменения в слизистой оболочке пищевода и желудка (дисплазии II-

III степени) сопровождаются выраженной ишемией III-

IV степени, что имеет важное прогностическое значение для определения риска малигнизации.

6. Повышению эффективности эндоскопической лимфографии и люминесцентной диагностики малигнизации язв желудка способствует проведение регионарной гиперемии желудка за разработанным способом.

7. Оперированный желудок (после ваготомии или резекции) сопровождается органной ишемией и гастритом с патологическими изменениями в его стенке (нарушениями местного иммунитета, инвазией хеликобактериозом и дисплазиями слизистой оболочки), что определяет повышенный риск малигнизации.

8. Разработанные методы антирефлюксных оперативных вмешательств при заболеваниях пищевода и желудка, а также методы сохранения оптимального желудочного кровотока способствуют профилактике малигнизации этих органов.

9. Предложенные схемы прогнозирования риска трансформации предраковых заболеваний в рак позволяют определить степень риска и дальнейшую тактику диспансерного наблюдения и лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Клинико-эндоскопические особенности рубцевания гастродуоденальных язв под влиянием местного лечения / Кимакович В.И., Павловский М.П., Вдовиченко В.И. / / Актуальные вопросы клинической хирургии.Сб. -Львов, 1988. -С.17-19.

2. Лечебная эндоскопия при острых желудочно-кишечных кровотечениях / Кимакович В.И., Павловский М.П., Вдовиченко В.И. // Актуальные вопросы клинической хирургии.Сб. -Львов, 1988. -С.19-20.

3. Лечебная тактика при полипах верхних отделов желудочно-кишечного тракта / Кимакович В.И., Павловский М.П., Вдовиченко В.И. // Актуальные вопросы клинической хирургии.Сб. -Львов, 1988. -С.6-7.

4. Лечебная тактика при рецидивах язвенной болезни после ваготомии / Кимакович В.И., Павловский М.П., Вдовиченко В.И. // Тез. докладов XV съезда хирургов Украинской ССР, 1988. -С.12-15.

5. Опыт диспансеризации больных перенесших ваготомию по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / Вдовиченко В.И., Кимакович В.И., Довгань Ю.П., Макара В.З., Ишмуратова С.И., Чернец Л.В. // Республиканский межведомственный сборник "Гастроэнтерология". -Киев, 1988. -№20. -С9-12.

6. Рецидивы язвенной болезни после ваготомии / Павловский М.П., Кимакович В.И., Вдовиченко В.И., Рачкевич С.Л., Матлан Л.Г., Чуклин С.Н., Ишмуратова С.И. // -Врачебное дело, 1989. -№4. -С.25-26.

7.Состояние слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного аппарата у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки после селективной проксимальной ваготомии // Кимакович В.И., М.П.Павловский, В.И.Вдовиченко // Клиническая хирургия, 1985. -№8. -С.12-14.

8. Эндофиброскопия в диагностике заболеваний пищевода / Кимакович В.И., Макар Д.А., Доленко В.Х.

// Клиническая хирургия, 1985. -№10. -С.18-21.

9. Антипрол1феративш властивосп штерферона, який шдукований в л1мфоцитах онколопчних хворих / Шмакович В.Й., Дукач В.А., Шлома Д.В., Терпиляк О.1. // Юптчна ендоскотя. Зб1рник наукових праць. -Льв1в, 1994. -С.30-31.

10. Анал1з значень тестав СЕА та СА-19-9 у випадках малптзованих псштв товсто! кишки та теля полшектомп / Шмакович В., Пляцко М., Коляда I. // Медична д1агностика. Зб1рник праць. -Ки!в-Льв1в, 1992. -С.34-35.

11. Використання ендоскотчно! техтки у Львгвськш област1 / Павловський М.П., Шмакович В.Й., Чаклош 1.М. // Кгптчна ендоскотя. Зб1рник наукових праць. -Льв1в, 1994. -С.31-33.

12. Шмакович В.Й. Лшувальна та д1агностична ендоскотя в умовах ДЦ // Медична д1агностика. Зб1рник праць. -Ки!в-Льв1в, 1992. -С.17-18.

13. Шмакович В.Й., Бшинський Б.Т. Вплив селективно! проксимально! ваготомп на стан слизово! шлунка у хворих на виразкову хворобу дванадцятипало! кишки // Медична д!агностика. Зб1рник праць. -Ки!в-Льв1в, 1992. -С.6.

14. Шмакович В.Й., Наконечний Я.М. Д1агностична 1 лшувальна ендоскотя при гострих шлунково-кишкових кровотечах // Медична д1агностика. Збipник праць. -Ки!в-Льв1в, 1992. -С.23-24.

15. Шмакович В.Й., Хома Д.1. Ендоскотчна та морфолопчна картина змш слизово! верхшх вщдШв шлунково-кишкового тракту у ранн1 строки теля ваготомп // Експериментальна та клш1чна ор1зюлопя. Зб1рник наукових праць. -Льв1в, 1995. -С.7-9.

16. Шмакович В.Й., Хома Д.1. Ендоскотчна анатомгя та ф1зшлопя верхшх в1дд1л1в травного тракту // Методичт вказ1вки для практичних занять з лшарями-курсантами циклу спещал!зацп "Ендоскотя". -Льв1в, 1995. -17с.

17. Шмакович В.Й., Хома Д.1. Вивчення показниюв неспециф1чного ¡муштету у пащентгв з постваготом1чними ускладненнями на фот терапп Н2-блок1вниками // Перший Укра!нський конгрес гастроентеролопв. Тези

доповщей. -Khib, 1995. -С.46-48.

18. Лшувальна ендоскотя в умовах дгагностичного центру /Шмакович В.Й., Швидкий Я.Б., Дяк Л.1., Савицький Я.М. // Медична д!агностика (матер1али науково-практично1 конференцп). -Льв1в,1991. -С.14-16.

19. Можливост1 реабш1тацп хворих з гастро-езофагальним рефлюксом /Пляцко М.Г., Хома Д.1., Юмакович В.Й., Савицький Я.М. //Актуальт питания реабшггацп гастроентеролопчних хворих. Матер1али симпоз1уму.-Чертвщ, 1996. -С.257-258.

20. Особливост1 д1агностики захворювань верхшх в1ддш1в травного тракту у хворих, що перенесли pi3Hi види ваготомп / Юмакович В.Й., Савицький Ф.С., Хобзей М.К. // Юптчна ендоскотя. Зб1рник наукових праць. -Льв1в, 1994. -С.28-29.

21. Особливост1 клшшо-1мунолопчного обстеження у Льв1вському обласному д1агностичному центра / Юмакович В.Й., Бандр1вська А.З., Луць Л.Г., Чоп'як В.В., Гаврилюк Г.М., Сшданович C.I., Андршчук H.I. // Актуальт питания медицини. Зб1рник наукових праць. -Льв1в, 1996. -С.41-42.

22. Пухлини i рецидивт виразки верхшх вщдипв шлунково-кишкового тракту теля ваготомп / Юмакович

B.Й., Пол1щук В.М., Симонович Г.Ф., Луцик В.В. // Актуальт проблеми гастроентерологп та ендоскопп. Матер1али м1жнародного семшару . -Льв1в, 1995. -С.37-39.

23. Рецидиви виразок i пухлини верхшх вщдшв шлунково-кишкового трактутсля BaroTOMi'i / Масляк М.П., Шмакович В.Й., Вдовиченко B.I. // Клгшчна ендоскотя. Зб1рник наукових праць. -Льв1в, 1994. -С.23-24.

24. Стан слизово! шлунка у хворих виразковою хворобою дванадцятипало! кишки теля ваготомп / Вдовиченко B.I., Шмакович В.Й., Бшинський Б.Т. // Медична д1агностика. Зб1рник праць. -Ки1в-Льв1в, 1992. -

C.18-20.

25. Antibodies to Helicobacter pylori in the duodenal ulcer patients before and after vagotomy /Kimakovitch V., Vdovitchenco V., Rachman S. //II United European 40

Gastroenterology Week, Barcelona, 19-24 July, 1993, -P.122.

26. Kimakovitch V. Die geschureiste der oberen teilen des magendarmtrakts in pazienten, der die vagotomia durchgeführt wurde./Acta Medica Austriaca-23 Jahrestagung der Osterreichischen Gesellschischaft Fur Innere Medizin. -Wien, 1993., S.122.