Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Морфологическая характеристика регенераторных процессов при травматических повреждениях зрительного нерва в условиях применения кортикостероидов

АКТУАЛЬНОСТЬ проблемы

ТрШЮТНЫ органа »рения - одна .и кдукжх проблем в офтальмологии, приводящая к слепоте и потере глаза как органа / Гундорова РА , Малке АЛ., Южаков А.М., 1986; Кпхтан Д. Колесников Л Н. 1995.' Травмы органа зрения чаше встречаются в молодом, наиболее трудоспособном возрасте. являясь одной in причин слепоты и инвалидности, что значительно увеличивает социальную значимость данной проблемы / Лнбмщн Б,С. 1982.2000/

Среди травм органа Эрення травматические повреждения (рнтслыюго нерва или тр&вааатнческне оптические нейропатин (ТОН), как результат чсрепио-.ммговой травмы, являются наиболее тяжелыми в плане прогноза зрительных функций Stdnwpir К EX Goldberg RA.J994; StatmoiU Leíjel. 1989/

В зависимости oí повреждающего механизма действия ТОН делится на прямые и непрямые. Прямые повреждения зрительного нерва * это результат орбитальной или церебральной Трквчы, которая не дет к нарушению анатомической иди функциональной целостности ЗН

Ненрямые повреждения вызываются силой, которая действует на всей протяженности зрительного нерва I Watsh F В., Hoyt W. 1969/ ")тот 1нп повреждения встречается от 0,5% до 5% при закрытых травмах головы ' Ktinc L.B, Monwctz R.B, Swaid N.S. 1984, 5ieiiuaptr KD, Üoldbers RA, 1994. Еолчнян CA„ I99&.'.

И ;im 2,5% среди пациентов с острой сочетаниой пшичн^дицпоИ травмой t al-Qurainy IA, Sumen LF. Dulton ON, Mímjs KF. el-Aliar A-. 1991L К тажелым повреждениям нерва относятся его полные или частичные отрывы или разрывы I Можерснков В.П., Шамсулла Ваий, 1995/. Наиболее часто встречающимися причинами являются тупые травмы головы, Полученные во время паленин, окоп- военных операций, а в последние годы. в свя1И с ускорением темпа жизни - дорожно-транспортные происшествия t Mishit Иея, 1994; Кудлвчея Л В, Гончаром Г.Ги др., 2002; KiUheweesin К & Yospaiboon Y, 2О02Л

Пшмлиснме механизации п рою mulct (tat интенсификация дорожно-транспортного движения, напряженная криминогенная обстановка ставят эту проблем} в ряд актуальных не только по медицинским показаниям, но н по социальным» I Кудлачеи Л,в., Гончаров Г.Г.и др., 2002/'.

В 49,8% причиной инвалидности при атрофиях чртгтельного нерва являются поражения центральной нервной системы именно травматического гене» I Лнбман Е.С. 1982,2СК№.

Вопросы, как патогенеза, так н течения данной патологии до сих пор остаются спорными. В отечественной литературе та последние фи деагтнлетк* мы встретили единичные работы / Жабоедов Г.Д, Скрипи ик PJLJ99I, Можеренков B.tl., Шамсуплв Базай, 1995; Мелвсдсв Ail., Медведев М Л,, ДнкамСлся MJC, »996; Бессмертный М.З. 2001: Кудяачс* Л.8 . Гончар«« ГГ., и др. 2002'

В то же время, за рубежом, проблеме посвящено достаточно много публикаций / Fucado Y, 1975. Andcrwm RL, Panje WR, Gross CE . 1982; Fujilani T, Inouc K, Takahashi T, 198«; Frenkcl RE, Spoor TC, 1987; Misha Ptess, 1994; Steimpir KD, Goldberg RA. L994; Cook MW, Levin LA. Joseph MP, 1996, Levin LA, Beck RWf Joseph MP, Seitf S, Kraker R, 1999, James W GigantelH, 200J /.

Предлагаются: 1) лечение высокими и мега-дотами кортнкостероидоя /Anderson RL, Panje WR, Gross CE, 1982; BriUighl« J Mark-, Edward D. Г985; МяишдК H. Kitahara K. Kawai K, el at. 1988; Bracken MB, Shepwd MJ. Holfond TR. 1990; Spoor TC, llartel WC. Lensink DB, Wilkinson MJ. 1990, Scitl SR. 1990; Chan TK, Wong JB. Bam RS, 1996; Lew II, Lee SY, Jang JW, Kim HY et al. 1999 A 2) хирургическая декомпрессия оптического канала / Fucado Y, 1975; Fukado Y, 1981, Fuji la ni T, Inouc K. Takahashi T. el al. 1986; Li KK. Joseph MP. Lessell S,

Ц«П90 J, Мота« К], 1990; ЛоьерЬ МР, 1990; Текло* "Ш, Ы Л, Ьаигйлпо ЛМ, МР, 1999» II КК, Гекпм ТЧ Ы л. иигепвл АМ, ;омрК МР, 199« / комбинированное лечение, шелючиошм лечение кортикоскроклвш и хирургическую декомпрессию оптического канала ( МшНеНо М, Ц)е1ися 1, Кпе^ег А, 5сЬиУст М. 1992; (ЦрпдаЩЬ МО. ОирЫ АК, Оирга Аг Варита; Ж. 2003/.

По изученным литературным данным хирургическая декомпрессия оптического канала остается «мой острых дискуссий, т.к. имеет клк положительные, так к отрицательные результаты,

Сама лекал мзаши зрительного нерва на оснокаини черепа предполагает его труднодоступность. в связи, с чем и высокий рнск оперативных вмешательств, «Интрлкраикаль ргы е вмешательства имеют ряд №рьегных недостатков вскрытие черепа, транши долей мозгч, большой операционный стресс, опасность развития отека голодного чозга. опасность инфиинромния. недостаточность объема декомпрессии» / Ноорег К 1951, Кл11е1а 9. Нугка» Т. РачккиР.еЫ 1994/,

В евязи с исдосгч точной эффективностью традиционных методов лечения посттравчатичесних атрофнЛ зрительного нерва, офтальмологи ищут новые пути нх лечения / Гундарева Р.А. Беглярбекяи В,К. Сабаева 1'.Ф. Гамм Э.Г 1990; (кНпсЬ NC, СкЛпеЬ ММ, ВгепклсН А. 1994; Гаджисва Н.С., 1994; Шилкин А.Г, 1995; Елисеева Т.О., Свирин А.В., Бншеле Н.А- 2000; Шнгина Н.А., Лннннк Л.Ф. Кумаи И,Г н лр„ 2002; Еременко АЛ, Янченко С,П., Татарине ФА .2002: Аэиабаеп МТ. Хал икон В. А,. Запыуллннв А,Ш.« 2003; Шнгина НА,, 2003 /,

Учитывая крайне серюиый прогноз заболевания, сложность и малопролюзируемость оперативных вмешательств при травматических онтикоилтнях, на первый план мы выводим консервативные методы лечения, из которых на настоящий момент, безусловно, самым эффективным является применение кортнкостероидпц и варианте «пульс-терапия». Отсутствие чи[н||шцы ичесгаго обосновали« при грлвме ipn тельного не рви предполагаемых способов пульс-тсрапиСЙ кортнкостероидями также послужило темой длимого исследования,

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Провести морфологическое исследование зрительного нерва после травмы и в условиях коррекции травматипеекой «мтиплятки высокими дотами кдрзикостероидов^

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. На основе созданной модели травматической отпнкопатни провести морфологическое исследование зрительного нерва и окружающих его тканей на различных сроках посггравматического периода,

2. Исследовал, морфологию pcretrepriopHbix npoucceou ipitTcnwioro iKpM и окружающих его тканей при использовании стандартны* четодов лечения травматической олтнхопатин.

3. Исследовать »орфадосню регенераторных процессов в зритемиом нерве и окружающих его тканей при использовании высоких доз коргикосгерондов в эксперименте.

Жучить структуры интсрспвдиадылого звена Лимфатического региона глаза при травме зрительного нерва без лечения и в условиях корректно! 5. Провести клинический анализ различных способов лечения травматических оптикопотий, различных способов мнгдення кортикостсрондов н их эффективность.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ: Ib основе разработанной моле л и травматической оптнкопдтин изучена морфолошя регеиервторных процессов а трКПЛЬНО« нерве при спонтанном заж нале мни.

Впервые проведено морфологическое исследование рспаративных процессов в зрительном нерве и окружающих его тканей при травматических оптикопаткях под влиянием высоки* доз кортикостероидов

Впервые ироледем срявшггсль.ный морфологический аиолит влияния высоких доз кортикостероидов на процессы регеперзиин тритсл ьного нерва и сравнении со стандартными методами лечения ■ эксперименте и показано преимущество лульс-герапни на усиление регенераторных процессов по предложенной »столике

Впервые дано м юрфол от н н ее кое обоснование применения нуаьс-теранин но ускорение процессов регенерации при травматических повреждениях трителыюго нерва в жсперймс1гте.

Впервые да но патогенетическое обоснование эффективности применения пульс-lepan ни на лимфодренажные процессы в тканях глаза при лечении трлма пркских онтикопатий у жинотш. х-.

Впервые дано морфологическое ибосноиание клинического применения высоких дот кортикостероидов,

Виерине показано, что лечение травматической оцтикопятни у бо.имых методом адресной доставки кортнкостероидов катетеризацией поверхностной височной артерии эффективнее других методов лечения

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ Изучена возможность применении высоких дот кпртикостерошюи влечении травматик кнх оптнкоплтий

Экспериментальное об<*«юг«аиие ми*иия иулк-терании иа регенераторные процессы позволяет включи п. его и схему патогенетического лечения травматических оггтикоиатий.

Доказана вслможиисть коррекции регенераторных процессов в »рнтельиом нерве у экспериментальных животных При сто повреждении и условиях применения нульс'Тсрмжн л сравнении со стандартными методами лечения травматических опппсспагнй.

Учитывая высокою эффективность действия высоких доз нортмкостсрондов на регенераторные процессы зрительного нерва & эксперименте, необходимо дальнейшее клиническое испытание лонного метола.

Показана выраженное ли мфонротекторнос действие пульс-тсрапин, позволяющее применять ее а качестве эффективного средства профилактики осложнений при развитии ннтеретмнншшюго отека в мне травмы там.

Предложенный метод лечения травматических оптнконатий с нсиолыованнем пульс-тсраник коитикоетерондами ускоряет процессы регенерации по сравнению е традиционным методом лечения, что позволяет уменьшить сроки пребывания больных в стационаре и улучшить врнтельные функции,

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ ИЛ ЗАЩИТУ ! Структурно-клеточные преобратовання рнянчких отделов трктелыюго нерва после моделирования травматической оптнконлтнн при спонтанном заживлении свидетельствуют о развитии выраженных в нем деструктивных восшшггеямых процессов Н формировании рубцовой тканн

2. Использование высоки* доз кортихостероидов в комплексе традиционных средств лечения травматического повреждения зрительного нерва позволяет уменьшить явления ннтеретнцнальиого отека, воспаления и деструкции в ионе повреждения.

3, Применение высоких доз кортихостероидов при травматической оптикопатин стимулирует и ускоряет репарагивные процессы, снижая пшоксическую нагрузку на поврежденные тканн, препятствуя разрастанию не Дрогли и и склерозу.

4. Сравнительный опаяю клинического применения нули-герапнн выявил эффективность предложенною метош по сравнению с традиционным лечением. Сроки пребывания д стационаре уменьшаются, зрительные функции улучшаются,

5, Различные способы введения кортпхостерондоя и их дозы по-ратному &лняю1 ни течение посттравматичсского процесса.

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основные положения диссертации доложены к обсуждены на

- заседаниях общества офтальмологе® г Бишкек ( 2Q03-2004);

- совместные межкафедральные конференции кафедр глины* болезней н кафедры нейрохирургии КГМА,

- К конгресс Международного общества токсикологии глаза I Германия, Лннляу. 2002);

- научно-практической конференции по актуальным проблемам офтальмологии и иридолопги (Баку, 2003),

- научно-практической конференции «Современные возможности в диагностике и лечении витреорстиналыюй патологии» (Москва, 20(М);

- V]|| Млсконской научно-практической нейроофтальмологичеекой конференции (Москва. 2004);

Vtl съезде Европейского общестм иеЯроофтпльыологоа (ЕУШ5) /Москва, 2005);

- VII Международном симпозиу ме "Проблемы сяногснного и патогенного эффектов экологического воздействии на внутреннюю среду организма» (Чалло|1-Атя2005),

Публикации.

По теме диссертации опубликовало 11 печатных работ, изданы методические рекомендации «Травматические оптикоиатии. днагвкпш, лечение», утвержденные МЗ КР (Пншкек, 2003>, получено 2 патента ш изобретение. подано 2 заявки ни рационально« предложение,

ВНЕДРЕНИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Рстультаты исследований исполыукиск при чтении лекций к проведении практических занятий ляп студентов и клинических ординаторов кафедр патологической анаточин и глазных болезней Новосибирской государственной меди ни некой академии. Кирги 1СКоП государственной МСЛИЮНСГОЙ академии,

Киргизско-Российского славянского университета, а также при Лечении бодышх с оптчкопитилчн и глазном отделении МХГ №1 и МХГМ2

Национального госпиталя МЗ Киргизской Республики.

ВЫВОДЫ: Пагочорфологическое к чорфомстрическое исследование зрительного нерва при механической травме н эксперименте показало значительно« удлинение процессов репарации нейроглни и стромы, сохранение воспалительного процесса н формирование рубцовых изменений при спонтанном заживлении

2 При проведении лечения травматической оптикопатии стандартными дозами кортзгкостерстндов определяется недостаточность проведенной терапии для полноценного восстановлении структурно-функциональных свойств поврежденного зрительного нерва. Стандартные дозы кортнкостсроидов не обладают нейропротекторным действием. Показателями недост»точ»юго воздействия лечения на структуру поврежденного зрительного нерва были сохраняющиеся в течение всего срока эксперимента признаки отека итерстнция, дистрофии, деструкции «тети глнальных клеток, наличие воспалительного пролиферата с признаками склероза в некоде процесса.

3. Включение пульс - терапии в комплекс традиционно используемых препаратов для лечения травмы зрительного нерва способствует купированию отека в тканях глаза, стимулирует и ускоряет репарятнвные процессы в поврежденном зрительном нерве, сопровождается меньшей выраженностью воспалительной инфильтрации, препятствует разрастанию нейроглнн и соединительнотканному замещению поврежденного зрительного нерва.

4. Применяемая пульс-тервпня высокими дозами кортихостсроидов для лечения травмы зрительного нерва ускоряет купирование отека, нормализует структуру корней лимфатической системы глаза, улучшает дренирование ннтерстиция региона, проявляя себя как индуктор местной лимфатической терапии.

5. Сравнительный анализ стандартного и предлагаемого методов лечения травмы зрительного нерва показан выраженное преимущество применения пульс-терапии в ускорении регенераторных процессов и улучшении зндозкологического состояния области глаза, что подтверждается снижением процессов деструкции исследуемых тканей в ранние сроки лечения н отсутствием осложнений.

Адресная доставка лекарственного вещества к очагу поражении категерчпвннсй поверхностной височной артерии с введением кортмкостсроидов позволяет более эффект ивыо и быстрее улучшить зрительные функции

Разработанная н клинике методика лечения больных высокими дозами картнкостерондов должно быть начато с момента посшюаки диагноза, при отсутствии противопоказаний.

Практические рекомендации

1. Для постановки диагноза травматических онтикопатнГг необходимо провести весь комплекс Офтальмологического обследования, включающий осмотр не только глазного яблока и орбиты, но и рентгенографию орбиты и черепа, Компьк>тср>г>к> томографию. МРТ при возможности

2. Проведение виэоыетрни. офтальмоскопии, периметрии, »«следование центрального под» трения, электрической лабильности зрителыюго нерва и сетчатки, КЧСМ, ЧКХ, исследования зрачковых реакций обязательны

3. Для лечения травматических оптиконотин рекомендуется применять ие стандартный комплекс лекаре i пенной терапии, а высокие или мсга - дозы кортикостеронлов я варианте пульс-терапия.

Высокая эффективность и безопасность данного метода лечении убедительно локаямш как ь эксперименте, так н в клинике,

4 Лечение пу.тьс-герапней должно быть начато с момента постанонки диагноза при отсутствии противопоказаний.

К ним относятся, лекомпеНсированныН сахарный л г п бег, злокачественная гипертония, ниш желуякл, гнойные заболевания орбиты и глаза, глаукома, психические заболевания. опухоли орбиты, тяжелые соиагивеские состояния.

5 Адресная доставка кортикостероилоп к зрительному нерпу путем катетерншцин височной артерни может быть альтернативной внутривенной «пульс-терапии» высокими и мега-ломми.