Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Клинико-электрофизиологические критерии регенерации аксонов при травматических невропатиях (клиническое и экспериментальное исследование)

На правах рукописи

ЯКОВЛЕВ ЕВГЕНИЙ ВАСИЛЬЕВИЧ

КЛИНИКО - ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ РЕГЕНЕРАЦИИ АКСОНОВ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКИХ НЕВРОПАТИЯХ (КЛИНИЧЕСКОЕ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.01.11 —нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

10 ОКТ 2013

Санкт-Петербург 2013

005534469

Работа выполнена на кафедре нервных болезней Федерального государственного казённого военного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия» имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Живолупов Сергей Анатольевич Официальные оппоненты:

Чутко Леонид Семенович — доктор медицинских наук, профессор, Федеральное бюджетное государственное учреждение науки «Институт мозга человека имени Н.П. Бехтеревой» Российской академии наук, лаборатория коррекции психического развития и адаптации, заведующий

Помников Виктор Григорьевич - доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, кафедра неврологии, медико-социальной экспертизы и реабилитации, заведующий

Ведущее учреждение: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

на заседании совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук Д 208.087.03 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России по адресу: 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская ,2.

Автореферат разослан « » 2013 года.

Защита диссертации состоится « >

2013 года в 10.00 часов

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Чухловина Мария Лазаревна

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Проблема заболеваний периферической нервной системы является одной из ведущих в неврологии [Попелянский Я.Ю., 1995; Жулёв Н.М., 2006]. В неврологических стационарах количество больных с данной патологией достигает 65 - 80 % [Жулев Н.М., 1999]. При этом заболевания ПНС широко распространены среди лиц молодого возраста, обуславливая около 76% случаев временной утраты трудоспособности, что определяет социальную значимость данной проблемы [Лобзин B.C. 1989].

Травматические поражения периферических нервных стволов составляют существенную долю в структуре заболеваний ПНС (15-35%) и отличаются длительными сроками стационарного лечения (от 30 до 350 дней) пострадавших в медицинских учреждениях различного профиля с частой инвалидизацией больных свыше 29%, что подчёркивает медико-социальную значимость проблемы травматических поражений нервной системы [Алексеев Е.Д., 1998; Ноздрачев А.Д., Чумасов Е.И., 1999; Александров Н.Ю., 2000; Абдулкина Н.Г. и др., Живолупов С.А., 2000, Рашидов H.A., 2001; Kim D.N., et al., 2002; Dilley A. et al., 2003]. Повреждения ПНС встречаются часто при травмах мирного времени (1,5 - 6%) и особенно военного времени, обусловливая от 8 до 12 % всех повреждений периферических нервов [В.П. Берснев и др., 1995, 1999], при этом более 60% пострадавших становятся инвалидами II-III группы.

Несмотря на большой опыт, накопленный в диагностике и лечении травм нервов конечностей, фундаментальные вопросы патологии нервной системы при травмах ее периферического звена и закономерности посттравматической регенерации аксонов остаются до сих пор малоизученными, а результаты лечения травматических невропатий - не вполне удовлетворительными. Более того, у 6-17% больных с данной патологией какой-либо значимой положительной динамики от лечения не наблюдается вовсе [Живолупов С.А., 2000].

Прикладные задачи этой проблемы не могут быть решены без фундаментальных исследований нейрофизиологических механизмов блока невральной проводимости и терапевтической модуляции компенсаторно-восстановительных процессов при травмах нервов. Привлечение данных экспериментальных исследований в клиническую неврологию позволит достоверно оценить влияние различных лечебных факторов на посттравматическую регенерацию нервных волокон, выявить ключевые компенсаторно-восстановительные механизмы ПНС. Это сделает возможным осуществлять квалиметрию эффективности различных методов и способов консервативной терапии при различных патогенетических вариантах травматических невропатий. Поэтому исследование клинико-электрофизиологических особенностей и наиболее эффективных путей коррекции нарушений невральной проводимости при травматических поражениях ПНС в

клинических и экспериментальных наблюдениях представляется важной и актуальной научной проблемой современной неврологии.

Всё вышеизложенное послужило основанием для выполнения данной работы и определило цель исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - Оптимизация мониторинга компенсаторно-восстановительных процессов при повреждениях нервных стволов конечностей для усовершенствования медицинской помощи пострадавшим.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Провести систематизацию результатов комплексного клинико-электрофизиологичсского обследования пострадавших с повреждениями нервных стволов конечностей.

2. Разработать алгоритм инструментального мониторинга посттравматической регенерации аксонов при травматических невропатиях.

3. Разработать и апробировать экспериментальную модель для изучения регенераторного спрутинга.

4. Изучить основные закономерности развития денервационно-реиннервационных процессов в нейромоторном аппарате при экспериментальном невротмезисе.

5. Оценить терапевтическую эффективность антихолинэстеразного препарата ипидакрина при повреждениях нервных стволов конечностей в клинических условиях.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

На основе комплексного клинического и электрофизиологического обследования пострадавших в работе впервые представлены результаты сравнительного анализа клинических маркеров посттравматической регенерации нервных волокон: теста Тинеля-Гофмана; восприятия грубых температурных раздражителей в зоне денервации; парестезий (особенно в области анестезии); концентрического сужения зон сенсорных расстройств; прекращения процессов денервационной атрофии и появление произвольных сокращений в парализованных мышцах.

Предложен и адаптирован к клиническим и экспериментальным исследованиям алгоритм инструментального мониторинга регенерации аксонов, заключающийся в сочетанном использовании данных клинического обследования, магнитной диагностики (по принципу "сверху-вниз") и ЭНМГ.

Разработана и апробирована в экспериментальных условиях модель регенераторного спрутинга, позволяющая изучать особенности течения денервационно-реиннервационных процессов в нервно-мышечном аппарате.

Впервые проведен комплексный анализ влияния антихолинэстеразного препарата ипидакрина на течение компенсаторно-восстановительных процессов при травматических невропатиях.

Разработано и проведено нейрофизиологическое исследование с использованием соматосенсорных вызванных потенциалов до и после однократного внутримышечного введения ипидакрина в дозе 15 мг для оценки влияния антихолинестеразных средств на афферентную импульсацию при повреждениях нервов конечностей.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Невротмезис представляет собой наиболее тяжёлый патогенетический вариант травм периферической нервной системы. Отличительной особенностью травматических невропатий по типу невротмезиса является положительный симптом Тинеля-Гофмана, который отражает регенераторный спрутинг, развивающийся в посправматический период.

2. В основе развития клинического симптомокомплекса при перерыве нерва лежит формирование полного блока невральной проводимости возбуждения с исчезновением М-ответа, потенциала действия нерва и сомато-сенсорных вызванных потенциалов, который проявлялся: а) отсутствием произвольной активности денервированных мышц с быстрым (в течение двух - семи дней после травмы) развитием в них выраженной гипотонии и атрофии, б) резким угнетением или утратой глубоких рефлексов, в том случае если поврежденный нерв участвует в формировании рефлекторной дуги, в) выпадением всех видов чувствительности в соответствующих зонах денервации, г) отсутствием болезненности при глубокой пальпации денервированных мышц, д) наличием положительного симптома Тинеля-Гофмана.

3. Сочетанное использование данных динамического клинического обследования, магнитной диагностики (по принципу "сверху-вниз") и ЭНМГ позволяет эффективно осуществлять дифференциальную диагностику степени тяжести повреждения аксонов и оценивать характер посттравматической регенерации нервных волокон.

4. Применение антихолинэстеразных препаратов с периферическим и центральным эффектом (ипидакрин) в комплексной консервативной терапии позволяет интенсифицировать и повысить эффективность регенерации аксонов при травматических невропатиях за счет его модулирующего влияния на нейропластичность.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Подробно описан алгоритм мониторинга постгравматической регенерации нервных волокон и дифференциальной диагностики травматических невропатий, который заключается в сравнении результатов клинического обследования с данными магнитной диагностики (по принципу "сверху-вниз") и ЭНМГ.

Разработана и апробирована экспериментальная модель регенераторного спрутинга, которая позволяет проводить проспективные контролируемые исследования различных методов диагностики и лечения травм ПНС.

Предложен новый подход к консервативному лечению травматических невропатий, включающий использование в комплексной терапии антихолинэстеразных препаратов с периферическим и центральным действием (ипидакрин), что способствует повышению эффективности и качества постгравматической регенерации нервных волокон в поврежденной конечности.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения работы доложены на IX Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении" (Санкт-Петербург, 2009); научно-практической конференции «Ежегодные Давиденковские чтения» (Санкт-Петербург, 2009); Всероссийской Юбилейной научно-практической конференции "Актуальные проблемы клинической неврологии" (Санкт-Петербург, 2009); Всероссийской научно-практической конференции "Поленовские чтения" (Санкт-Петербург, 2010).

Результаты исследования внедрены в практику работы клиники нервных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, 442 ОВГ ЛенВО, ЦВКГ им. A.A. Вишневского (г. Москва), 5 ЦВКГ ВВС (г. Красногорск); используются в педагогической работе кафедры нервных болезней, военной травматологии и ортопедии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. Основные положения диссертационной работы включены в учебную программу факультета усовершенствования врачей Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Материалы диссертационного исследования рассмотрены Комиссией по этике (18.11.2008 г., выписка из протокола № 86).

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 3 в журнале, включённом в перечень ведущих рецензируемых научных изданий, рекомендованных высшей аттестационной комиссией для опубликования основных результатов диссертаций на соискание учёной степени кандидата медицинских наук.

Общая характеристика обследованных пострадавших и методов исследования

Закономерности развития регенерации нервных волокон при травматических невропатиях изучались у 106 человек в возрасте от 18 до 70 лет на базе клиник нервных болезней, военной травматологии и ортопедии, военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, городской больницы №40 (г. Сестрорецк), Российском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии имени P.P. Вредена, филиале «Медицинский центр» ОАО «Адмиралтейские верфи».

Характеристика контингента больных, обследованных по половому и возрастному признакам, представлена в таблице 1.

Среди пострадавших с невротмезисом лица до 30 лет составили 72% от общего числа, а среди больных с аксонотмезисом — 55%, при этом преобладали лица мужского пола.

Таблица 1. Распределение пострадавших по полу и возрасту

Возраст (количество лет) Больные с невротмезисом Больные с аксонотмезисом Всего

Мужчины (абс/%) Мужчины (абс/%) Женщины (абс/%) Всего (абс/%) 2 (абс/%)

19 и меньше 3/9,38 7/12,73 2/10,52 9/12,16 12/11,32

20-29 20/62,5 24/43,64 8/42,11 32/43,24 52/49,06

30-39 7/21,88 12/21,82 3/15,79 15/20,27 22/20,75

40-49 1/3,12 7/12,73 4/21,05 11/14,86 12/11,32

50-59 1/3,12 4/7,27 2/10,53 6/8,11 7/6,6

60 и выше - 1/1,82 - 1/1,35 1/0,94

Итого: 32/100 55/100 19/100 74/100 106/100

Анализ данных с использованием таблиц сопряженности признаков, свидетельствует о том, что как среди обследованных пострадавших с невротмезисом (65,64%), так и среди больных с аксонотмезисом (70,28%) достоверно значимо преобладали травматические невропатии верхнего плечевого пояса.

Среди больных с невротмезисом преобладали лица с ножевыми повреждениями - 15 человек (46,88%), а среди больных с аксонотмезисом - с последствиями дорожно-транспортного травматизма - 32 человека (43,24%). Реже среди больных с аксонотмезисом встречались пострадавшие в результате бытового травматизма (17 человек - 22,97%), спортивных травм (15 человек - 20,27%) и вследствие неправильных действий медицинского персонала (10 человек - 13,51%) -ятрогенные. Повреждения нервов пилящими инструментами были выявлены у 15,62% обследованных пострадавших данной категории.

В таблице 2 представлена характеристика пациентов по времени, прошедшему от момента травмы до начала исследования.

Таблица 2. Длительность течения заболевания

Время с момента травмы Количество больных (абс/ %)

3-6 мес. 41/38,7

6 мес. - 1 год 32/30,2

1-3 года 17/16

Более 3 лет 16/15,1

Всего: 106/100

Наибольшее количество больных, принявших участие в исследовании, составили пострадавшие в период от 3 до 6 месяцев от момента травмы — 41 человек (38,7%), наименьшее — в период от 3 лет и более - 16 пациентов (15,1%).

Клиническое исследование пострадавших заключалось в изучении жалоб и анамнеза заболевания с последующим неврологическим осмотром согласно общепринятой методике. С целью клинической объективизации регенераторного спрутинга оценивался симптом Тинеля-Гофмана.

Всем пострадавшим проводилась магнитная диагностика травматических невропатий. В основе данной методики лежит бесконтактное определение электровозбудимости нервов и мышц при воздействии электромагнитных волн, как на нейромоторный аппарат, так и на структуры ЦНС. Данная методика использовалась как в режиме экспресс-диагностики (по результатам визуальной оценки мышечных сокращений), так и в режиме составляющей электронейромиографии (по результатам регистрации и компьютерного анализа электровозбудимости мышцы и электропроводимости различных отделов нервной системы).

В первом случае стимулирующая катушка магнитного стимулятора "Нейро-МС" (г. Иваново) накладывалась на расстоянии 3-5 см над проекцией исследуемого нерва или мышцы (без необходимости поиска двигательных точек, как при классической электродиагностике) и запускались одиночные электромагнитные импульсы с увеличением амплитуды (от 1,0 до 3,5 Тесла) до возникновения визуально фиксируемого сокращения мышцы (признак сохранения электровозбудимости нейромоторного аппарата).

Для объективизации полученных результатов последние интерпретировались с использованием оригинальной балльной шкалы оценки электровозбудимости нейромоторного аппарата (ЭНА) (таблица 3).

Таблица 3. Балльная шкала оценки электровозбудимости нейромоторного аппарата (ЭНА)

Оценка Амплитуда магнитной стимуляции Балл

отсутствие электровозбудимости Выше 3,5 Т 0

значительное снижение электровозбудимости 2,5-3,5 2

незначительное снижение элекгровозбудимости 1,0-2,5 4

нормальная электровозбудимость 1,0 Т и ниже 6

Кроме этого электровозбудимость и электропроводимость ПНС исследовалась при магнитной стимуляции коры головного мозга соответствующей стороны (при целостности связи «пирамидные клетки — мышца» возникал М-ответ) или спинномозговых образований (стимулирующий электрод накладывался над проекцией соответствующих сегментов спинного мозга).

Для оценки проводимости эфферентных структур использовалась магнитная стимуляция в точках проекций моторных зон коры головного мозга, шейных и

поясничных корешков СМ. При определении проводимости в шейном отделе СМ регистрирующие электроды располагались на мышцах, отводящих мизинец (ADM) с двух сторон. Большой круглой катушкой диаметром 105 мм проводилась последовательная стимуляция головного мозга и спинальных образований.

Для уточнения локализации, степени и характера повреждения нервов, оценки информативности МД проводили глобальную ЭМГ и ЭНМГ с помощью диагностического комплекса «Нейро-ЭМГ» производства ООО «Нейрософт» г. Иванова. Все показатели ЭМГ и ЭНМГ сопоставляли с данными контрольной группы. В качестве контроля обследовали 20 здоровых людей в возрасте от 18 до 35 лет.

Мониторинг посттравматической регенерации аксонов осуществлялся по разработанному нами алгоритму, заключающемуся в последовательном применении магнитной стимуляции (по принципу "сверху-вниз") и ЭНМГ до и после (через 30 минут) однократного введения ипидакрина внутримышечно в дозе 15 мг. Для оценки эффективности компенсаторно-восстановительных процессов на различных сроках от момента травмы нами был произведен сравнительный "турн-амплшудный" анализ ЭМГ до и через 1 минуту после выполнения утомительной динамической пробы. Турн-амплитудный анализ проводили при помощи программного обеспечения «МБН-нейромиограф» (Москва). Анализировали среднюю амплитуду ЭМГ (мкВ), количество турнов за 1с (перегибы ЭМГ амплитудой более (ЮОмкВ). Сравнивали результаты, полученные при обследовании пациентов с последствиями невротмезиса с данными, зарегистрированными у пациентов с последствиями аксонотмезиса, а также у здоровых волонтеров.

Методика экспериментальных исследований

Для решения поставленных в настоящей работе задач были организованы и проведены опыты на 45 белых крысах мужского пола со средним весом 175 г (диапазон 150-225 г).

С целью осуществления морфофункционального исследования выполнялись следующие подготовительные процедуры. Крысы получали анестезиологическое пособие в виде интраперитонеальной инъекции тиопентала натрия в дозировке 1-2 мг/кг веса с фиксацией животного на станке в положении лежа на спине. Далее снимались фоновые электрофизиологическое параметры невральной проводимости седалищного нерва, после чего нерв пересекали и сразу же сшивали с помощью эпиневрального шва, в последующем проводилось послеоперационное клинико-электрофизиологическое наблюдение животных.

Модель экспериментального невротмезиса создавалась хирургическим путём в несколько этапов. На первом этапе осуществлялся разрез кожи по проекционной

линии седалищного нерва и его выделение из мягких окружающих тканей. После чего на втором этапе проводилось поперечное пересечение нерва на уровне верхней трети бедра с последующим наложением эпиневрального шва и послойным ушиванием раны. Все этапы эксперимента проводились с соблюдением правил асептики и антисептики. После операции крыс сразу же разделили на следующие группы: первую (5 крыс) - контрольную (с интактным седалищным нервом); вторую -экспериментальную с невротмезисом правого седалищного нерва, получавших медикаментозную терапию антихолинэстеразным препаратом (ипидакрином) в течение 30 суток - препарат вводился каждый день внутримышечно в эквивалентной человеку дозе 0,007 мл (20 крыс) и третью группу — экспериментальную с невротмезисом правого седалищного нерва без лечения (20 крыс).

Наряду с клиническим наблюдением всем животным в качестве нейрофункционального мониторинга денервационно-реиннервационных процессов в нейромоторном аппарате проводилось ЭМГ исследование камбаловидных мышц. Для этого подготовленное к опыту экспериментальное животное подсоединялось к установке для ЭМГ исследований, состоявшей из 2-канального диагностического комплекса «Нейро-ЭМГ-Микро», адаптера для подключения электрода, блока педального управления токовым стимулятором, сетевого развязывающего трансформатора, функциональной клавиатуры с держателем. В камбаловидные мышцы на стороне пересечённого нерва и контралатерально симметрично вводились биполярные многоразовые концентрические игольчатые электроды.

Регистрация и анализ основных параметров биоэлектрической активности нервно-мышечного аппарата (спонтанная ЭМГ — активность камбаловидных мышц, потенциалы действия двигательных единиц) проводились до хирургического вмешательства и сразу после его выполнения (пересечение седалищного нерва с последующей нейрорафией), а также через 30 дней. Исследование биоэлектрических параметров мышц у животных проводилось в покое и после двигательной (самостоятельной) активности.

После завершения электрофизиологических исследований животные были усыплены введением летальной дозы тиопентала натрия интраперитонеально для последующего проведения нейроморфологического исследования.

Взятие материала у экспериментальных животных производилось по методу Б.С. Дойникова в модификации Г.А. Акимова, В.В. Семеновой-Тян-Шанской. Исследование предусматривало изучение различных элементов периферических нервных стволов. Для гистологического исследования у всех групп животных были взяты поперечные сегменты седалищного нерва. Во второй и третьей группах, образцы были взяты на 1,5 и 2,5см ниже уровня пересечения. Каждый образец был разделен на два фрагмента. Первый фрагмент был обработан 1% тетроксидом осмия и подготовлен для светового микроскопического исследования с целью визуализировать миелин. Второй фрагмент незамедлительно фиксировали в 2%

осмиевой кислоте с какодилатным буфером, заливали в эпон - 812 и контрастировали в азотнокислом свинце по Рейнольдсу. Ультратонкие срезы изучали в электронном микроскопе УЕ-100 СХ. Всего исследовано 210 электронограмм.

Для статистической обработки показателей применялись стандартные пакеты программного обеспечения: MS Office 2007 - для организации и формирования матрицы данных, подготовки графиков и диаграмм, пакеты прикладных программ "Statistica for Windows 7.0", SPSS 16.0 — для статистического анализа данных с определением средних значений, стандартного отклонения, вариационного размаха, максимальных и минимальных значений на ПЭВМ. Все переменные были проверены на соответствие закону нормального распределения. Достоверность различия средних значений показателей оценивалась с помощью t-критерия по Стьюденту. Различия считались достоверными, если вероятность нулевой гипотезы была меньше 0,05. При этом учитывали существующие рекомендации по статистической обработке данных клинических и лабораторных исследований. Многомерный статистический анализ проводили методом логистической регрессии.

Результаты исследований

Многообразие особенностей развития клинических проявлений травматических поражений ПНС послужило предпосылкой для систематизации собственных наблюдений клинического паттерна повреждений периферических нервов конечностей, что имеет большое значение для правильного планирования терапевтических мероприятий и прогнозирования отдаленных результатов лечения. Основным критерием для систематизации был выбран функциональный профиль поврежденных нервов по данным динамического клинико-неврологического обследования, магнитной диагностики и ЭНМГ.

Для комплексной оценки функции денервированной конечности учитывали суммарный эффект травмы - повреждение нерва и окружающих его тканей. Среди больных с невротмезисом легкая степень расстройств функций конечности наблюдалась в 7% случаев, с аксонотмезисом - в 18% (р<0,05). Для большинства пострадавших этой категории было характерно частичное нарушение движений в кисти, реже — чувствительные и вазомоторные расстройства в конечности. Легкие функциональные расстройства наблюдались в основном при изолированных повреждениях дистальных отделов отдельных нервов конечности.

Средняя степень нарушения функции конечности наблюдалась среди пациентов с невротмезисом в 55,6% случаев, а у больных аксонотмезисом - в 57,2% (р> 0,05), без статистически достоверного различия между группами больных. При этой степени расстройств у пострадавших с повреждениями нервов в проксимальных отделах выявлялось выраженное ограничение функции всех сегментов конечности

(снижение мышечной силы до 1-2 баллов), часто с болевым синдромом и умеренными трофическими расстройствами.

Тяжелая степень нарушения функции конечности встречалась при повреждениях нервов в проксимальных отделах достоверно чаще у больных с невротмезисом (в 37,4%), по сравнению с пациентами, у которых была диагностирована травма нерва по типу аксонотмезиса — только в 24,7% случаев (р< 0,05). У большинства пострадавших этой категории обнаружено резкое ограничение или полное отсутствие движений вследствие глубокого пареза (1 балл по шестибальной шкале) или паралича, а также значительно выраженные чувствительные, трофические и вазомоторные расстройства, положительный симптом Тинеля-Гофмана.

Анализ частоты встречаемости тех или иных симптомов у пострадавших обеих групп выявил ряд достоверных различий. Так, местные боли и гиперпатия преобладали в группе больных с аксонотмезисом, а у больных с невротмезисом отмечалась большая частота встречаемости парестезий. Паралитические контрактуры встречались у 28% пострадавших с невротмезисом, что превышало аналогичные данные в группе больных с аксонотмезисом (10%). Анталгические контрактуры достоверно преобладали у больных с аксонотмезисом (43% случаев против 21% среди больных с невротмезисом). Необходимо отметить, что у больных с невротмезисом доминировали грубые рубцовые деформации мягких тканей (60% случаев) и костное анкилозирование (50%), а среди больных с аксонотмезисом чаще встречалась деформация суставов (82% случаев). При анализе рефлекторных расстройств обнаружено, что отсутствие рефлексов чаще выявлялось в группе больных с невротмезисом (37% случаев).

Среди различных проявлений нейротрофических расстройств в зоне денервации остеопороз значимо превалировал у больных с невротмезисом, составив 37% случаев против 13% у пострадавших с аксонотмезисом. Гипотрофии и атрофии достоверно чаще отмечались у больных с невротмезисом (87% случаев против 75%). Однако трофические язвы с большей частотой выявлялись у больных с аксонотмезисом (82% случаев против 6%). Значимые различия между группами больных были выявлены по таким показателям, как частота развития цианоза и снижение кожной температуры (преобладали в группе больных с аконотмезисом). Отечность дистальных отделов в обеих группах достоверно не различалась. Следует отметить, что гипо- и ангидроз в зоне денервации чаще встречался у пострадавших с невротмезисом (87% случаев). Болевой синдром доминировал в группе больных с невротмезисом (93% случаев против 74% у больных с аксонотмезисом). Чувствительные расстройства по типу выпадения встречались чаще у пострадавших с аксонотмезисом, хотя указанные различия носили преимущественно характер тенденции (р <0,1).

Двигательные расстройства в зоне иннервации превалировали у больных с невротмезисом (81% случаев против 5% при аксонотмезисе). Реперкуссивно-вегетативные (в т.ч. каузалгические) проявления выявлялись чаще у больных с невротмезисом, однако эти различия носили характер тенденции (р<0,1).

Клиническая феноменология травматических невропатий находилась в тесной корреляции с данными электрофизиологических исследований. Магнитная диагностика у большинства пострадавших с невротмезисом в сроки более 4-х недель после травмы выявила полное отсутствие элеюровозбудимости поврежденного нерва и соответствующих мышечных групп. Однако данные магнитной диагностики не всегда дают возможность окончательно решить вопрос о степени и характере повреждения нерва, поскольку эта методика определяет функциональную активность только моторных осевых цилиндров. Поэтому результаты магнитной диагностики следует трактовать только вместе с клиническими и, особенно, электронейромиографическими и электромиографическими данными.

У пациентов с невротмезисом при проведении глобальной ЭМГ определялось полное биоэлектрическое молчание мышц, иннервируемых пораженным нервом, а у части исследованных больных выявлены денервационные потенциалы в виде фибрилляций с длительностью до 2 мс и амплитудой 5 - 140 мкВ или положительных острых волн длительностью 3-7 мс. При использовании стимуляционной ЭНМГ в большинстве случаев М-ответ в денервированных мышцах не вызывался, и только у половины обследованных больных с частичным нарушением анатомической целостности нервного ствола обнаружены ССВП (N13, Р23) и потенциал действия пораженного нерва (резко сниженные - до 3 - 15 мкВ). Полученные при ЭНМГ данные свидетельствуют, как правило, о наличии у пострадавших данной группы полного блока невральной проводимости поврежденного нерва. Следует отметить высокую информативность электрофизиологических методов в обследовании больных с травматическими невропатиями, что позволило нам выделить ряд нейрофизиологических критериев невротмезиса (табл. 4).

Таблица 4. Электрофизиологические критерии невротмезиса у больных с травматическими невропатиями

Методы исследования Характеристика выявленных нарушений

1. Магнитная диагностика Отсутствие возбудимости поврежденного нерва и соответствующих мышц

2. Глобальная ЭМГ «Биоэлектрическое» молчание в денервированных мышцах

З.ЭНМГ Блокада моторной или сенсорной проводимости

4. ССВП Резкое снижение корковых и подкорковых ВП

Клиническими маркерами травматических поражений нервов по типу невротмезиса были:

1. Отсутствие произвольной активности денервированных мышц с довольно быстрым (в течение двух-семи дней после травмы) развитием в них выраженной гипотонии и атрофии.

2. Резкое угнетение или утрата сухожильных рефлексов, если поврежденный нерв участвует в формировании рефлекторной дуги.

3. Выпадение всех видов чувствительности в соответствующих иннервационных зонах.

4. Отсутствие болезненности при глубокой пальпации денервированных мышц.

5. Наличие положительного симптома Тинеля-Гофмана - при перкуссии конечности в проекции поврежденного нерва возникает чувство онемения, боли, распространяющиеся в дистальном направлении.

Таким образом, диагноз травматическая невропатия по типу невротмезиса оправдано ставить при наличии у пострадавшего стойкого и значительного выпадения двигательных и чувствительных функций, быстром развитии трофических нарушений в зоне иннервации пораженного нерва в сочетании с полным блоком проводимости по двигательным и чувствительным волокнам, устанавливаемого по результатам магнитной диагностики, ЭНМГ и ССВП.

Травматические поражения нервов по типу аксонотмезиса характеризовались следующими основными клиническими симптомами:

1) наличие болей или парестезии при давлении на нерв и иннервируемые им мышцы;

2) частичное выпадение болевой, тактильной и температурной чувствительности при сохранении проприоцептивной чувствительности в зоне иннервации поврежденного нерва;

3) паралич или парез денервированных мышц.

В процессе динамического наблюдения за пострадавшими обнаружено, что клиническими маркерами посттравматической регенерации нервных волокон были парестезии, особенно в нечувствительной области (в среднем через 4-5 месяцев у 42% больных); концентрическое сужение зон чувствительных расстройств (в среднем через 6 месяцев у 53% больных); смещение уровня возникновения парестезий при перкуссии проекции поврежденного нервного ствола в дистальном направлении (спустя 6-7 месяцев у 67% больных); восприятие грубых температурных раздражителей в зоне денервации (в среднем через 4 месяца у 78% больных); прекращение процессов денервационной атрофии и появление произвольных сокращений в парализованных мышцах (в среднем через 7 месяцев у 79% больных).

Электрофизиологическая характеристика невропатий у пострадавших с травмой нервных стволов конечностей по типу аксонотмезиса: методом магнитной диагностики в большинстве случаев удается выявить заметное ослабление электровозбудимости поврежденного нерва, в том числе, и полное отсутствие реакции мышц и нервов на электромагнитное воздействие. При глобальной ЭМГ чаще наблюдалось биоэлектрическое молчание в мышцах, иннервируемых поврежденным нервом, но все же у 20 - 30% пострадавших определялась низкоамплитудная уреженная произвольная электрическая активность мышц (амплитуда 70 - 200 мкВ, частота колебаний 10 - 40 в сек).

У 70 % обследованных данной группы удавалось получить М-ответ в денервированных мышцах при супрамаксимальном электрическом раздражении поврежденного нерва (амплитуда стимула около 200 В, амплитуда М-ответа - 5 - 10 мкВ, продолжительность М-ответа — 12 - 35 мс). В этих случаях было возможным определить СРВ по нервам. Она была часто значительно снижена (от 20 до 30 м/сек) как по отношению к норме, так и по отношению к таким же показателям «здоровой» контр ал атералыюй стороны. Более постоянным и значимым для данного патогенетического типа травм нервов оказалось резкое снижение амплитуды сенсорного потенциала нерва и ССВП (до 5-20 мкВ на стороне поражения при 70 -200 мкВ на контралатеральной стороне).

Необходимо отметить высокую информативность и важность данных, зарегистрированных при электрофизиологическом обследовании пострадавших с травмами периферических нервных стволов. Аксонотомия инициировала значимые структурно-функциональные перестройки на уровне самих поврежденных нервных стволов, соответствующих мышечных волокон, сегментарного аппарата, а также центральных проекционных зон коры головного мозга и связанных с ними структур. Денервационно-реиннервационные, а также компенсаторные процессы, вызванные аксонотомией, протекали одновременно и находились в тесном взаимодействии друг с другом, имея при этом достаточно четкие временные рамки для разных патогенетических вариантов травматических невропатий.

Ранние сроки после травмы (до 6 месяцев) характеризовались выраженной утратой электровозбудимости и проводимости в пораженных нервных стволах, прогрессирующей гибелью денервированных мышечных волокон и снижением функциональной активности соответствующих сегментарных и надсегментарных центров, охваченных зоной диашиза. В этот же период исследование сегментарного звена нейромоторного аппарата, а также центральной проекционной зоны коры головного мозга на стороне интактной конечности выявило усиление их функциональной активности, реализованное, по всей вероятности, за счет реципрокных механизмов. Оценка адаптации к физической нагрузке и утомляемости пациентов в этот период позволила зафиксировать минимальную степень толерантности к динамическим нагрузкам на фоне дебюта формирования

компенсаторно-приспособительных реакций сегментарного звена нейромоторного аппарата.

Период от 6 месяцев до 1-1,5 лет после травмы нерва характеризовался интенсивным течением реиннервационного процесса, улучшением проводимости и электровозбудимости поврежденных нервных стволов, уменьшением выраженности диашиза. Утомительная динамическая проба выявляла в этот период достоверное улучшение толерантности мышц к физической нагрузке. Значимое влияние приобрели компенсаторные реакции сегментарного звена нейромоторного аппарата, связанные, прежде всего, с оптимально возможным при данном типе травмы нерва рекрутированием дополнительного числа мотонейронов в процесс выполнения произвольных движений, а также увеличением частоты импульсации двигательных единиц.

В последующие периоды после травмы периферических нервов (от 1 года для невротмезиса и 1,5 лет для аксонотмезиса) электрофизиологическое обследование пострадавших выявило по своей сути конечный результат компенсаторно-восстановительных процессов, максимально возможный при данном патогенетическом варианте травмы. Для этого периоды было характерно отсутствие какой-либо значимой динамики изменений электрофизиологических параметров, описывающих функциональный статус периферической и сегментарной части нейромоторного аппарата, а также соответствующих надсегментарных структур.

Причем повреждения периферических нервных стволов по типу невротмезиса отличались достоверно менее благоприятной динамикой восстановления функции поврежденных нервных волокон и соответствующих им мышечных групп по сравнению с повреждениями по типу аксонотмезиса на всех сроках от момента травмы.

Анализ результатов гистологических исследований седалищного нерва крыс свидетельствуют об улучшении посттравматической регенерации аксонов после невротмезиса при использовании ипидакрина так, как было выявлено большое количество хорошо миелинизированных аксонов и аксонов на различных этапах миелинизации. Хотя в обеих группах животных были сопоставимо представлены признаки умеренного воспаления. Причем электронномикроскопические исследования отражают тесную взаимосвязь макрофагов и фибробластов в процессе регенерации. По-видимому, макрофагальная реакция на повреждение нервных волокон является главенствующим процессом в инициации процессов регенерации.

Электромиографическим признаком компенсаторной реиннервации при исследовании камбаловидных мышц у крыс игольчатыми электродами, после самостоятельной мышечной активности было увеличение длительности потенциала действия двигательных единиц. При этом результаты исследований отражают более качественную реиннервацию при использовании ипидакрина.

Таким образом, клинические, нейрофизиологические и нейрогистологические исследования животных выявили высокую корреляционную связь клинического и нейрогистологического паттерна травматического повреждения нерва по типу невротмезиса. Аксонотомия инициирует комплекс процессов, которые по их направленности можно условно разделить на дегенеративные и регенеративные. Стержневым механизмом дегенерации является Валлеровское перерождение, которое протекает по нашим данным на фоне воспалительных реакций соединительно-тканных элементов нервного ствола. Регенераторный спрутинг является одним из компонентов компенсаторно-приспособительных реакций, поэтому подвержен саморегуляции, имеет отчетливую сигнальность отклонения (денервационный синдром) и связан с дублированием физиологических процессов (коллатеральный спрутинг, заместительные движения). Кроме того, данные нашего исследования подтверждают тот факт, что регенераторный процесс отчётливо поддаётся модуляции при использовании антихолинестеразных средств с периферическим и центральным эффектом.

Результаты лечения пострадавших

На основании данных патогенетической диагностики травматических невропатий планировали лечение обеих групп больных с учетом следующих задач:

1) устранение болевого синдрома и отека травмированного сегмента конечности;

2) раннее восстановление невральной проводимости;

3) стимуляция посправматической регенерации аксонов (регенераторного спрутинга) и ремиелинизации в поврежденных нервных стволах;

4) улучшение регионарного крово- и лимфообращения;

5) предупреждение развития рубцово-спаечного процесса в нервах и тканях травмированного участка конечности;

6) предотвращение или устранение трофических, вазомоторных нарушений, тугоподвижности в суставах и неврогенных контрактур;

7) стимуляция нейропластичности.

Для реализации поставленных задач больным с невро - и аксонотмезисом проводили индивидуально подобранную комплексную консервативную терапию.

Для определения механизма действия антихолинэстеразных средств в лечении травматических невропатий было проведено нейрофизиологическое исследование по общепринятой методике с оценкой соматосенсорных вызванных потенциалов на 10 здоровых курсантах Военно-медицинской академии и 10 больных с подтверждённым невро- и аксонотмезисом (7 человек с поражением срединного нерва, 3 -малоберцового). Обе группы испытуемых были сопоставимы по полу и возрасту.

Параметры исследуемых компонентов до введения ипидакрина у здоровых лиц были в пределах нормы, тогда как у больных они достоверно отличались от нормативных показателей в зависимости от локализации повреждения нерва.

У больных с повреждениями нервных стволов по типу невротмезиса выявлена выраженная дисфункция проводящих путей на уровне "плечевое сплетение - шейное утолщение спинного мозга" (2 чел.) и на уровне "пояснично-крестцовое сплетение -поясничное утолщение спинного мозга" (1 чел.), проявляющаяся увеличением латентного периода, межпиковых интервалов и снижением амплитуды изучаемых вызванных потенциалов. После введения ипидакрина в точке Эрба, шейных точках (N13 и 30), поясничной точке, корковой точке N20 имелась тенденция к снижению латентности, в то же время амплитуда до и после введения значимо не различалась (р>0,1). В корковых точках Р38 и N46 значимых отличий выявить не удалось.

У больных с повреждениями нервов по типу аксонотмезиса отмечалась умеренная дисфункция проводящих путей на уровне "плечевое сплетение — шейное утолщение спинного мозга" (5 чел.) и на уровне "пояснично-крестцовое сплетение -поясничное утолщение спинного мозга" (2 чел.), выражавшаяся в увеличении латентного периода и межпиковых интервалов N9, N9-13, N22, N22-30. После введения ипидакрина в точке Эрба, шейных точках (N13 и 30), поясничной точке, корковой точке N20 умеренное снижение латентности, незначительное увеличение амплитуды до и после введения препарата (р>0,1). В корковых точках Р38 и N46 значимых отличий выявить не удалось.

Таким образом, клинико-экспериментальное исследование подтверждает положительное влияние антихолинэстеразных средств на проводящие пути комплекса "сплетение-головной мозг". Данный положительный эффект может быть объяснен модулированным восстановлением проведения по поврежденным и активизацией передачи импульсов по сохранным волокнам, а также вовлечением резервных синаптических образований "нервной сети". Обнаруженное активирующее действие ипидакрина на невральную и мозговую проводимость обусловлено способностью последнего быстро поступать в головной мозг через гематоэнцефалический барьер и накапливаться не только в коре больших полушарий и гиппокампе, но и в подкорковых образованиях. Поэтому применение антихолинэстеразных средств показано в комплексном лечении травматических невропатий по типу невро - и аксонотмезиса.

С целью исследования эффективности антихолинэстеразных средств в лечении больных с невро- и аксонотмезисом все обследованные нами пациенты были разделены на 2 однородные группы. В первую (контрольную) группу вошли больные с невротмезисом (12 чел.) и больные с аксонотмезисом (32 чел.), у которых консервативное лечение было традиционным. Во второй (экспериментальной) группе были больные с невротмезисом (22 чел.) и больные с аксонотмезисом (40 чел.), которым в комплексе с вышеуказанными традиционными средствами

применяли нейромидин. Кроме того, в обеих группах больных осуществлялась оценка скорости регенерации аксонов с использованием клинического теста Тинеля - Гофмана.

Для оценки эффективности лечения мы использовали результирующие показатели консервативной терапии, разделенные для удобства на отличные, хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные признаки восстановления утраченных двигательных и чувствительных функций поврежденной конечности.

Отличные результаты лечения значимо чаще определялись в экспериментальной группе, чем в контрольной, и составили 24% и 9% соответственно, при уровне значимости (р=0,04). Хорошие результаты также достоверно чаще были характерны для больных экспериментальной группы (45% и 20%) при р=0,007. Анализ неблагоприятных результатов лечения показал, что удовлетворительный результат наблюдался значимо чаще в контрольной группе и составил 50% случаев (25% - в экспериментальной) при уровне значимости (р=0,01). Неудовлетворительный результат достоверно чаще отмечался также в контрольной группе - 20% против 4% случаев - в экспериментальной при р=0,01.

Неудовлетворительные результаты чаще встречались при лечении травматических невропатий на верхних конечностях. Отличные и хорошие результаты чаще наблюдались в возрастной группе 20-29 лет, а также 30-39 лет, реже в группе больных старше 40 лет.

Сравнительный анализ показателей темпов регенераторного спрутинга в обеих группах пострадавших нашей выборки позволил выявить достоверно значимые отличия. Так, в экспериментальной группе больных (с применением ипидакрина) скорость восстановления функции нервных волокон в среднем была выше в 2 раза; при этом в группе больных с аксонотмезисом регенерация нервных волокон по данным теста Тинеля-Гофмана протекала в 1,5-2 раза быстрее.

Анализ результатов лечения пострадавших, находившихся под нашим наблюдением, показал, что использование антихолинэстеразных средств повышает эффективность комплексной терапии. Причем в ходе анализа выявлены факторы, влияющие на исход травматических невропатий. Среди них главным является уровень и характер повреждения ПНС. Как оказалось, существенно влияет на исход травматических невропатий своевременность начала антихолинэстеразной терапии. Результаты лечения травматических повреждений ПНС с невротмезисом были значительно хуже, а сроки, необходимые для развития функционально полноценной компенсации, безусловно, выше. Кроме этого не маловажную роль играл возраст пострадавших. При повреждениях ПНС у молодых людей до 30 лет результаты лечения были значительно лучше. И, наконец, решающим фактором в определении прогноза исходов травмы ПНС являются анатомические и гистологические особенности поврежденного нерва.

выводы

1. Клиническая характеристика травматических невропатий определяется характером повреждающего агента, локализацией и степенью поражения нервных волокон. Наиболее часто у больных с невротмезисом встречался положительный симптом Тинеля-Гофмана (в 100% случаев), реже - болевой синдром (в 93%) и выраженные трофические расстройства (гипотрофия и атрофия) - в 87% случаев. Кроме того, выявлены грубые двигательные нарушения в зоне иннервации (в 81%), а остеопороз -в 37% случаев. В то время как у больных с аксонотмезисом превалировали сенсорные расстройства по типу выпадения (в 82%).

2. Клиническими критериями посттравматической регенерации нервных волокон у пострадавших с аксонотомией являются: парестезии, особенно в нечувствительной области (в среднем через 4-5 месяцев у 42% больных); концентрическое сужение зон чувствительных нарушений (в среднем через 6 месяцев у 53% больных); смещение уровня появления парестезии при перкуссии проекции поврежденного нервного ствола в дисталыюм направлении (спустя 6-7 месяцев у 67% больных); восприятие грубых температурных раздражителей в зоне денервации (в среднем через 4 месяца у 78% больных); прекращение процессов денервационной атрофии и появление произвольных сокращений в парализованных мышцах (в среднем через 7 месяцев у 79% больных).

3. К электрофизиологическим критериям регенерации нервных волокон при аксонотомии относятся: значительное восстановление электровозбудимости поражённого нерва и мышцы по данным магнитной стимуляции (в среднем через 6 -7 месяцев); прогредиентное увеличение амплитуды потенциала действия с уменьшением абсолютных и относительных значений латентности корковых и подкорковых ССВП (в среднем через 7 месяцев); постепенное восстановление двигательной и сенсорной невральной проводимости (стимуляционная ЭНМГ); многочисленные мелкие полифазные моторные единицы потенциалов действия

(ЭМГ).

4. Восстановление утраченных функций при травматических невропатиях происходит за счет регенерации (спрутинг) прерванных аксонов и их последующей ремиелинизации. Оптимальным алгоритмом мониторинга постгравматической регенерации нервных волокон является сочетанное использование данных клинического обследования, магнитной диагностики (по принципу "сверху-вниз") и ЭНМГ. Применение данного алгоритма мониторинга регенерации аксонов у пострадавших с нарушением анатомической целостности нервных волокон позволяет в значительной мере улучшить эффективность дифференциальной диагностики степени тяжести повреждения аксонов.

5. Оптимальной моделью для изучения регенераторного спрутинга в экспериментальных условиях является перерезка седалищного нерва с последующим

его сшиванием эпиневральным швом. Признаки регенерации аксонов (спрутинг) по результатам электромиографического и гистологического исследования в условиях экспериментального невротмезиса седалищного нерва свидетельствуют о более качественной компенсаторной реиннервации в группе животных с использованием ипидакрина.

6. Включение антихолинэстеразных средств (ипидакрин) в комплексное лечение травматических невропатий по типу невротмезиса позволяет повысить эффективность регенерации аксонов по данным теста Тинеля-Гофмана в 1,5-2 раза за счет стимулирующего действия ипидакрина на функциональную активность нейромоторного аппарата и активизации механизмов нейропластичности в условиях афферентного и эфферентного дефицита.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В основе дифференциальной диагностики травматических невропатий с нарушением анатомической целостности лежит определение степени блокады невральной проводимости возбуждения.

2. Для экспресс-диагностики невротмезиса следует сочетать магнитную стимуляцию с ЭНМГ, что позволяет верифицировать степень повреждения аксонов. Магнитную диагностику травматических невропатий следует проводить по принципу «сверху - вниз». При этом отсутствие моторного ответа в зоне денервации при стимуляции на всех уровнях свидетельствует о полном блоке невральной проводимости.

3. Для стимуляции посттравматической регенерации нервных волокон в конечности при травматических невропатиях у больных с невротмезисом в комплексной терапии следует использовать ипидакрин на ранних сроках лечения по 15 мг внутримышечно ежедневно в течение 14 дней, а далее по 20 мг в таблетках 3 раза в день в течение 30 дней.

4. Для раннего выявления и динамического наблюдения пострадавших с сочетанными повреждениями и при любом подозрении на травму нервов целесообразно использовать схему скринингового обследования, включающую магнитную диагностику и ЭНМГ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Живолупов С.А., Восстановление функции нерва в раннем посткомпрессионном периоде - маркер нейропластичности сегментарного аппарата спинного мозга (экспериментальное исследование) / С.А. Живолупов, H.A. Рашидов, К.В. Федоров, Е.В. Яковлев, В.В. Цыба, Г.О. Андреева // Материалы VII Всероссийской научно-практической конференции "Поленовские чтения". М., 2009. С. 135-136.

2. Рашидов H.A. Транскраниальная магнитная стимуляция в терапии повреждений периферической нервной системы / Н.А.Рашидов, Е.В., Яковлев, В.В. Цыба и др. // Тезисы докладов итоговой конференции военно-научного общества слушателей Российской Военно-медицинской академии. СПб., 2009. С. 204.

3. Яковлев Е.В. Клинический эффект лечения травматических невропатий ипидакрином / Е.В. Яковлев, В.В. Цыба, Д.Н. Фрунза, A.A. Юрин и др. // Тезисы докладов итоговой конференции военно-научного общества слушателей Российской Военно-медицинской академии. СПб., 2009. С. 167.

4. Рашидов H.A. Особенности восстановления ультраструктуры седалищного нерва крыс после лечения экспериментальной невропатии ипидакрином / H.A. Рашидов, JI.C. Оншценко, Е.В. Яковлев, A.B. Климкин // Материалы Всероссийской научно-практической конференции "Ежегодные Давиденковские чтения". М., 2009. С. 19.

5. Живолупов С.А. Экспериментальное моделирование в изучении пластичности нервной системы / С.А. Живолупов, H.A. Рашидов, И.Н. Самарцев, Е.В. Яковлев и др. // Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2009. 1(52). С. 547.

6. Живолупов С.А. Особенности течения нейропластических изменений при острой компрессии седалищного нерва (экспериментальное исследование) / С.А. Живолупов, И.Н. Самарцев, H.A. Рашидов, JI.C. Онищенко, Е.В. Яковлев // Материалы X Всероссийского съезда неврологов. М., 2012. С. 377-378.

7. Живолупов С.А. Ретроградные изменения в спинном мозге крыс после острой компрессионно-ишемической невропатии седалищного нерва / С.А. Живолупов, H.A. Рашидов, JI.C. Онищенко, Е.В. Яковлев // Вестннк Российской Военно-медицинской академии. 2013. 4 (40). С. 156-162.

8. Живолупов С.А. Клинико-инструментальные паттерны компрессионно-ишемических невропатий / С.А. Живолупов, E.H. Гневышев, Е.В. Яковлев, М.Н. Воробьева // Материалы итоговой конференции военно-научного общества слушателей факультета руководящего состава Российской Военно-медицинской академии. СПб., 2013. С.49-50.

9. Живолупов С.А. Патогенетические формы заболевания периферической нервной системы (дифференциальная диагностика, принципы лечения) / С.А. Живолупов, И.Н. Самарцев, НА. Рашидов, Д.В. Токарева, М.Н. Воробьёва, Е.В. Яковлев // Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2013. 3 (43). С. 105-109.

10. Живолупов С.А. Современные представления регенерации нервных волокон при травмах периферической нервной системы / С.А. Живолупов, Н.А. Рашидов, И.Н. Самарцев, Е.В. Яковлев // Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2013. 3 (43). С. 189-194.

Список сокращений

ЛенВО — Ленинградский военный округ

мд - магнитная диагностика

МС — магнитная стимуляция

ОВГ - окружной военный госпиталь

ПЭВМ — персональная электронно-вычислительная машина

пне — периферическая нервная система

см - спинной мозг

ССВП — соматосенсорные вызванные потенциалы

цвкг — центральный военный клинический госпиталь

ЦНС — центральная нервная система

ЭНМГ — электронейромиография

ADM — abductor digiti minimi

Подписано в печать 13.05.2013 Формат 60x90/16 Бумага офсетная. Уел. печ. л. 1 Тираж 100 экз. Заказ 221

Отпечатано в типографии «Адмирал» 199178, Санкт-Петербург, В.О., 7-я линия, д. 84 А