Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Диагностика и комплексное лечение заболеваний зрительного нерва

>

> -ГО I

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РФ

РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

На правах рукописи

Шамсулла БАЗАЙ

ДИАГНОСТИКА И КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА

14.00.08. — Глазные болезни

АВТОРЕФ ЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА — 1996

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РФ РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

На правах рукописи

Шамсулла Базай

ДИАГНОСТИКА И КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА

14.00.08. - глазные болезни

АВТОРЕФ ЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 1996

Работа выполнена в Московком Областном Научно-Исследовательском Клиническом институте (директор - профессор Г. А. Оноприенко)

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ.

д. м. и., профессор О. Б. Ченцова

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ:

к.м.н. В.П. Можеренков

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

д.м.н. Ю.М. Корецкая, к.м.н. доцент Г.А. Соколовский

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

научно-исследовательский нститут глазных болезней РАМН

Защита состоится " ^^иЯ- 1996 г. на заседа-

нии специализированного Совета (к.074.04.02) в Российской медицинской Академии последипломного образования. Д "^^ОО С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии.

Автореферат разослан

•Ак. " ■ 1996 г.

Ученый секретарь специализированного Совета к.м.н., доцент

В.И. Лакомкин

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Заболевания зрительного нерва различного происхождения могут приводить к его частичной или полной атрофии,являющейся одной из главных причин слепоты и слабовидения.Удельный вес таких осложнений в общей структуре заболеваемости органа зрения составляет 8,6-21%, а у детей - 12-19,7% .Среди врожденных заболеваний глаз атрофия зрительного нерва по данным разных авторов встречается в 5,5 - 26,7 % случаев .

Этиологические факторы атрофии зрительного нерва разнообразны. К ним относятся заболевания и травматические повреждения глазного яблока и орбиты , заболевания и травмы головного мозга, общие (в первую очередь сосудистые) заболевания и интоксикации, стоматологическая и ЛОР-патология, острые и хронические инфекционные заболевания, в частности грипп, сифилис и др. В 7 -30% случаев этиологию атрофии зрительного нерва установить не удается.

За последние годы удельный вес больных с сосудистой патологией глаз вырос в 1,7-4 раза. Среди заболеваний зрительного нерва сосудистые нарушения его составляют 41,6 - 50,5%. Отчетливо прослеживается тенденция к росту числа больных с атро-фиями зрительного нерва травматического и токсического генеза. За последнее десятилетие с целью уточнения диагностики и оценки эффективности лечения заболеваний зрительного нерва стали использовать' электрофизиологические методы: регистрацию вспы-шечных и паттерновых вызванных потенциалов (ВЗВП ), электро-ретинографию (ЭРГ) и паттерноэлектроретинографию ( ПЕРГ) , электроокулографию ( ЭОГ) , определение критической частоты слияния световых мельканий (КЧСМ), определение порогов электрической чувствительности (ЭЧ) и электрической лабильности (ЭЛ) .

В последние годы в лечении частичной атрофии зрительного нерва на первый план стали выходить нетрадиционные физические методы, в частности магнито-,электро- и лазерстимуляция. Имеются единичные сообщения о хирургическом лечении заболеваний зрительного нерва .

Несмотря на достигнутые успехи проблему диагностики и лечения патологии зрительного нерва до настоящего времени нельзя считать решенной.Вопросы указанной проблемы требуют дальнейшего изучения.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Оптимизация диагностики н разработка методов патогенетического комплексного лечения заболеваний зрительного нерва.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить клинико-функциональпые характеристики патологии зрительного нерва различного гепеза.

2. Разработать систему обследования больных с патологией зрительного нерва , позволяющую проводить диагностику и контроль за эффективностью лечения.

3. Определить степень эффективности общепринятой медикаментозной терапии.

4. Изучить эффективность метода электростимуляции и гипербарической оксигенации в комплексном лечении заболеваний зрительного нерва.

5. На основании клшшко-электрофизнологических сопоставлений разработать критерии оценки результатов применения медикаментозной терапии,ГБО и электростимуляции.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Изучены клинико-функциональпые характеристики заболеваний зрительного нерва различной этиологии.

Определена эффективность медикаментозного лечения патологии зрительного нерва.

Впервые изучена эффективность транссклеральной электростимуляции в проекции цилиарпого тела при заболеваниях и атрофии зрительного нерва. Разработаны показания и противопоказания к применению методики.

Предложена комплексная патогенетически обоснованная методика лечения заболеваний зрительного нерва состоящая из сочетания транссклеральной электростимуляции и гипербарической оксигенации.

На основании клинико-функциональных сопоставлений доказана эффективность разработанной методики при заболеваниях и агрофиях зрительного нерва.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Апробация и внедрение в практику разработанного комплексного метода лечения больных с заболеваниями зрительного нерва позволили добиться высоких функциональных результатов , что

будет способствовать снижению инвалидности и слабовидения у данной категории больных.

ПОЛОЖЕНИЯ , ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Комплексные клинико-фушшиональные методы диагностики позволяют разработать патогенетически обоснованные методы лечения заболеваний зрительного нерпа.

2.Изучена эффективность транссклеральной электростимуляции прн различных заболеваниях зрительного нерва.

3.Предложенная методика комплексного лечения различных заболеваний зрительного нерва сочетанным воздействием транссклеральной электростимуляции и гипербарической оксигенации эффективна,не дает побочных эффектов ,хорошо переносится больными,проста в выполнении.

4.Изучены результаты и проведен сравнительный анализ общепринятой медикаментозной терапии с комплексным применением гипербаротеской оксигенации, транссклеральной электростимуляции при лечении заболеваний зрительного нерва различного генеза.

5.Разработаны критерии оценки результатов применен™ медикаментозной терапии, гипербарической оксигенации и транссклеральной электростимуляции.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

Материалы диссертации включены в учебный процесс курса офтальмологиии факультета усовершенствования врачей МОНИКИ. Внедрены в практическую деятельность офтальмологического отделения МОНИКИ.

ПУБЛИКАЦИИ

По результатам работы опубликовано 5 статей.

ОБЬЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Работа изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и указателя литературы, содержит 8 таблиц, иллюстрирована фотографиями.Список литературы включает 198 наименований.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал исследования составили наблюдения над 109 больными /172 глаза/, которые находились на лечении по поводу патологии зрительного нерва в клинике глазных болезней МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского с 1994 по 1996 гг.

Больные с патологией зрительного нерва были разделены нами по виду патологии на 5 групп :

1. Сосудистая

2 .Воспалительная

3 .Травматическая

4.Токсическая

5.Атрофия зрительного нерва

Кроме того, все больные с патологией зрительного нерва различного генеза были разделены нами на три группы.В первой группе 15 больных / 26 глаз / применялась комплексная медикаментозная терапия . Эту группу рассматривали , как контрольную / сопоставимую /.

Во второй группе 80 больных /123 глаза/ в комплексное медикаментозное лечение были включены транссклеральная электростимуляция / ТЭС / и гипербарическая оксигенация / ГБО/. В третьей группе 14 больных / 23 глаза / мы применили в комплексном лечении ГБО с целью повышения эффективности лечения.

Всем больным проводилась биомикроскопия,прямая и обратная офтальмоскопия , биоофтальмоскопия.

Исследование поля зрения проводилось на полушаровом периметре фирмы Карл-Цейс-Йена.Для обработки и анализа данных рассчитывался процент выпадения в поле зрения относительно нормального поля зрения.Все больные обследовались в условиях стационара и научно-консультативного отдела института.Больные были обследованы различными специалистами с применением инструментальных и клинико-лабораторных методов исследования. Обследование проводилось при поступлении больных в стационар, в ближайшие сроки после лечения, в отдаленном периоде наблюдения до 3-х лет. Программа исследования, проводимая до и в различные сроки после лечения , включала помимо общепринятых методов обследования /визометрия, тонометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия/ применение современных диагностических методик : офтальмосфигмографию, электроокуло-графию, определение электрической чувствительности и лабильности зрительного нерва.Материал обработан методами математической статистики.

Биомикроскопическое исследование проводилось при помощи щелевой лампы Карл-Цейс-Йена и Оптон .Осмотр диска зрительного нерва и глазного дна проводился методом прямой офтальмо-

скопим с помощью электрического офтальмоскопа, офтальмохро-москоппи по Водовозопу, бинокулярного офтальмоскопа Скепсиса.

Биометрические параметры глаза .состояние стекловидного те-ла,а также динамику этих структур исследовали с помощью эхо-офтальмоскопа ЭХО-21,работающего по принципу А-мстода эхографии. Использовали зонд с рабочей поверхностью 3 и 5 мм при постоянной и максимальной мощности ультразвукового зондирования 10 мгц.При расчете отдельных структур глазного яблока учитывали скорость распространения ультразвука в глазу.С целью более полной оценки функционального состояния органа зрения нами был применен комплексный электрофизиологическин метод исследования. Использовались методы электроокулографии, определение порогов электрической чувствительности, исследование критической частоты исчезновения мелькания электрического фосфена /лабильности/.

При исследовании постоянного потенциала сетчатки мы использовали методику электроокулографии , имеющую в качестве основного методического приема поворот глаза на постоянный /стандартный/ угол.Помимо этого применялась разработанная в МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского импульсная электроокулогра-фня с регистрацией постоянного потенциала глаза при недозиро-ванных и особенно непроизвольных движениях по специальному алгоритму и методике.Управление процессом исследования и обработки диагностической информации в реальном масштабе времени проводилось автоматизированной электроокулографической системой ЭОГ-01.

С целью оценки функционального состояния зрительных путей нами исследовалась электрическая чувствительность и лабильность зрительного нерва с помощью импульсного стимулятора электронного типа ИЭС-01 с дополнительно сконструированной приставкой для определения электрической чувствительности в микроамперах. Для определения порога использована схема подачи прерывистых электрических импульсов А.И.Богословского и H.A. Коваль-чука для определения лабильности - серия импульсов длительностью 10 мсек .

С внедрением в клиническую практику различных методов электротерапии появились принципиально новые возможности при лечении больных с патологией зрительного нерва, занимающей одно из ведущих мест среди причин слепоты и слабовидения и возникающей в результате этого инвалидности по зрению среди

лиц молодого трудоспособного возрасти. Среди существующих методик электростимуляции глазного яблока нами было использовано непосредственное неинвазивное транссклеральное воздействие в области проекции цилиариого тела в специальном режиме с помощью разработанного для этой цели электростимулятора ЭСОФ-1. Суть метода состоит в неинвазивной стимуляции в проекции цилиарной мышцы непосредственно через конъюнктиву и склеру. Для оценки наличия тока стимулирующих импульсов и определения его характера электростимулятор имеет индикатор. Электростимуляция осуществляется прямоугольными биполярными импульсами длительностью 1-15 мс, в пачечном режиме с частотой 1-30 Гц и амплитудой тока 0,5-10 мА.

С целью повышения эффективности лечения заболеваний зрительного нерва различного генеза мы применили сочетание ТЭС с ГБО. Гипербарическая оксигенация - лечебное применение кислорода под давлением, превышающим 1 абсолютную атмосферу. Сеансы ГБО проводят в специально оборудованых барокамерах. В результате вдыхания кислорода под повышенным давлением его напряжение в жидких средах организма значительно увеличивается, что приводит к усилению диффузии кислорода к клеткам. Регулируя давление кислорода во вдыхаемой газовой смеси, можно дозированно увеличивать парциальное давление и напряжение кислорода в альвеолах, артериальной крови, межтканевой жидкости, цитоплазме. Это и определяет эффективность ГБО при различных формах гипоксии.

Засвет макулярпой области - фотостресс - с диагностической целью предложил в 1959 г. ВаНЦаН:. В основе фотостресс-теста лежит процесс колбочковой реадаптации к первоначальной освещенности тестовых объектов после дезадаптирующего воздействия яркой вспышки света. Данная проба является одним из наиболее тонких субъективных методов определения функционального определения зрительного анализатора.

Исследование времени восстановления исходной остроты зрения после фотостресса используется в качестве вспомогательного теста в ранней диагностике различной патологии сетчатой оболочки, зрительного нерва и вышележащих отделов зрительного пути.

При анализе данных были использованы микрокалькуляторы с памятью для выполнения стандартных статистических процедур, а также ЭВМ для решения больших задач статистического анали-

за.Были использованы также математические и статистические таблицы, комплекты стандартных программ.

Среди общей группы больных с патологией зрительного нерва, сосудистая группа составила 62 % , воспалительная - 20,1%, травматическая - 7,4%, токсическая- 1,8% и атрофия зрительного нерва - 10,7 %.

Возраст пациентов с заболеваниями зрительного нерва молодой, трудоспособный. Большая часть их обращалась не в острой стадии процесса, а в хронической или в стадии атрофии зрительного нерва, когда выяснение этиологии затруднено. Полученные данные обусловливают необходимость разработки системы диагностики заболеваний зрительного нерва с целью определения особенностей дальнейшего течения заболевания, прогноза функций, необходимости неврологического и нейрохирургического обследования, диспансерного наблюдения, тактики лечения, вовлечения п процесс парного глаза при одностороннем заболевании. Кроме того, большая частота обращаемости в стадии атрофии зрительного нерва и ограниченность терапевтических возможностей требует разработки новых методов лечения этой патологии.

Полученные эпидемиологические данные обусловили необходимость разработки диагностических критериев заболеваний зрительного нерва и оценки эффективности ТЭС, сочетания ТЭС с ГБО при лечении заболеваний зрительного нерва различного гене-за.

Как следует из анализа острой и хронической стадий заболеваний зрительного нерва, в их диагностике имеет большое значение комплекс факторов, включающий жалобы больных, характер начала заболевания, особенности течения его, семейный анамнез, возраст, результаты функциональных методов исследования, офтальмоскопическую картину. Важное значение имеют все эти данные при диагностике процесса и в хронической стадии .

Лечение заболеваний зрительного нерва представляет собой сложную и недостаточно разработанную область терапии глазных болезней. Учитывая, что способность нервной ткани к регенерации ограничена, то лечение заболеваний зрительного нерва сводится к стимуляции жизнедеятельности еще сохранившихся нервных волокон. Лечение должно быть комплексным и систематическим, проводиться с учетом этиологии процесса, давности заболевания, возраста и общего состояния больного, данных клинического обследования.

Для лечения больных с заболеваниями зрительного нерва мы использовали комплекс препаратов различного действия:

1 .Дстоксикационные методы - глюкоза, хлористый натрий, ге-модез, реополиглюкин.

2. Сосудорасширяющие средства (эуфиллин, компламин, но-шпа, препараты никотиновой кислоты).

3.Дсгидратицпонные прелпрпты (диакарб, фонурит, глицеро-аскорбат, лазикс).

А.Кортикостеропды ( внутрь и местно ).

5.Алгиопрогскторы ( дицшшн,трентал,эмоксипин и др.)

6. Витамины ( внутримышечно и местно ).

7. Тканевые препараты.

Широко применялись различные физиотерапевтические средства и лазертерапия (гелий-неоновый лазер, расфокусированным пучком).

Учитывая,что пирогенал подавляет процессы образования фиб-робластов из молодых клеток соединительной ткани и способствует восстановительным процессам в нервной ткани, его использовали в комплексном медикаментозном лечении .

Ультразвук расширяет кровеносные сосуды, улучшает течение обменных и трофических процессов в тканях, повышает проницаемость клеточных мембран гематоофтальмического барьера и тем самым увеличивает проникновение лекарственных веществ в ткани. Мы использовали фонофорез с различными лекарственными препаратами в лечении заболеваний зрительного нерва различного генеза.

Воспаление зрительного нерва характеризуется наличием отека, инфильтрацией ткани лейкоцитами и лимфоцитами, плазматическими клетками с дальнейшим развитием неоваскуляризации и соединительной ткани. Поэтому при воспалительной этиологии заболеваний помимо перечисленных препаратов применялись антибактериальные препараты широкого спектра действия, кортикосте-роиды, ферменты. При передней ишемической нейропатии в комплексное лечение включались сосудорасширяю-

щие, тромболитические, антикоагулянтные препараты, ангиопро-текторы, кортикостероиды.

Лечение атрофий зрительного нерва было направлено на уменьшение остаточных явлений отека,воспалительной инфильтрации, улучшение кровообращения, трофики, стимуляциии жизне-

деятельности сохранившихся и находящихся в стадии парабиоза нервных волокон.

Тяжесть течения, высокий процент слепоты и слабовидения, недостаточная эффективность медикаментозной терапии заболеваний зрительного нерва заставляют продолжить поиск более эффективных комплексных методов лечения.

В последнее время с внедрением в клиническую практику различных методов электротерапии появились принципиально новые возможности при лечении больных с патологией зрительного нерва, занимающей одно из ведущих мест среди причин слепоты и слабовидения.

В нашей клинике было проведено комплексное изучение эффективности применения транссклеральной электростимуляции в проекции цилиарного тела у больных глаукомой,имеющих изменения зрительного нерва и дистрофические очаги в сетчатке.

Проведенные исследования показали, что у больных глаукомой и дистрофией сетчатки после лечения отмечалось расширение поля зрения, уменьшение скотом, повышение центральной остроты зрения, а также снижение истинного ВГД, коэффициента Беккера. Исследование гемодинамики с помощью реоофтальмографии показало существенное увеличение реографического коэффициента, что свидетельствовало об улучшении кровоснабжения глазного яблока.

. В результате непосредственного стимулирующего воздействия электрического тока происходила активация кровообращения, что обеспечивало повышение активности процессов клеточного метаболизма. Поскольку в патогенезе заболеваний зрительного нерва имеют место нарушения кровообращения, трофики, клеточного метаболизма, а также полученные хорошие результаты при лечении глаукоматозной атрофии зрительного нерва мы применили транссклеральную электростимуляцию при заболеваниях и атро-фиях зрительного нерва различного генеза.

Среди существующих методик электростимуляции глазного яблока нами было изучено непосредственное неинвазивное транссклеральное воздействие на область цилиарного тела в специальном режиме с помощью электростимулятора ЭСОФ-1.

Учитывая,что большую группу составили больные с сосудистой и токсической этиологией поражений зрительного нерва нами изучена эффективность гипербарической окснгенации. Лечебное действие гипербарической оксигенации обусловлено не только ликвидацией тканевой гипоксии, но и непосредственным влиянием по-

вышенного напряжения кислорода на функциональные структуры организма.

Оценка эффективности лечения была основана на динамическом изучении показателей остроты зрения, поля зрения, функциональных методов исследования ( ЭОГ, ЭРГ, ЭЧИЛ, КЧСМ, фотостресс-тест) .

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Все больные с заболеваниями зрительного нерва различного ге-неза были разделены нами на три группы.

Первая контрольная /сопоставимая/ группа в нашем исследовании составила 15 больных /26 глаз/ с заболеваниями зрительного нерва различного генеза. Мужчин было 9 /15 глаз/, женщин -6/11 глаз/. Эти больные получали комплексную меди-каметозную терапию.

Среди наблюдавшихся больных по этиологии заболевания они разделялись следующим образом: сосудистая - 7 человек, воспали-тельная-З, травматическая-2, токсическая-1, атрофия зрительного нерва-2.

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

Пол Возраст (лет) Всего

до 19 20-29 30-39 40-49 50-59 60 и ст.

Мужчин 0 1 1 0 2 5 9

Женщин 0 0 2 2 1 1 6

ИТОГО 0 1 3 2 3 6 15

Из таблицы 4.1. видно, что преобладали пациенты моложе 60 лет.

Таблица 2

Динамика остроты зрения до и после лечения

Острота зрения

до 0.02 0.030.05 0.060.09 0.1-0.3 0.4-0.6 0.7-0.9 1.0 .

До лечения 11 2 1 5 6 1 0

После лечения 8 4 1 6 5 1 1

ВСЕГО: 15 больных (26 глаз)

Динамика центральной остроты зрения в процессе лечения больных контрольной группы: до лечения количество глаз с остротой зрения меньше 0,1 было 14 , после лечения - 13 .

При анализе поля зрения до и после медикаментозного лечения у больных контрольной группы нами обнаружено, что средняя площадь скотом составила 40,1 % до лечения и после - 39, 8%. Световая чувствительность по сравнению с нормой до лечения была понижена в 2,5 раза, а после лечения - в 2,1. Время восстановления укорачивалось в 1.7 раза. При расчете числа пациентов с изменением поля зрения после медикаментозного лечения было установлено, что оно улучшилось у 12% больных, осталось прежним у 75 % , ухудшилось у 13%.

Мы применяли транссклеральную электростимуляцию /ТЭС/ с гипербарической оксигенацией /ГБО/ при лечении заболеваний зрительного нерва различного генеза в тех случаях, когда весь комплекс медикаментозной терапии оказывался неэффективным.

Во второй группе - 80 больных /123 глаза/ - в комплексное медикаментозное лечение были включены ТЭС и ГБО. Мужчин в этой группе было 50 пациентов /63%/, женщин - 30 /37%/. Наибольшее число пациентов в 2 группе составили больные в молодом , трудоспособном возрасте 69 человек / 86%/ от 20 до 60 лет.

Таблица 3

Распределение больных основной группы по полу и возрасту

Пол Возраст (лет) Всего

ДО 19 20-29 30-39 40-49 50-59 60 и ст.

Мужчин 2 9 12 17 8 2 50

Женщин 1 7 4 5 7 6 30

ИТОГО 3 16 16 22 15 8 80

До комплексного лечения при помощи ТЭС с ГБО в 93 глазах /75%/ из 123 глаз центральная острота зрения была меньше 0,1. После лечения количество глаз с низкой остротой зрения /меньше 0,1/ составило 33% от общего количества глаз.В 15 глазах отмечалась острота зрения 1,0,

Таблица 4

Центральная острота зрения у больных 2 группы до и после лечения

ТЭСсГБО

Острота зрения

до 0.02 0.030.05 0.060.09 0.1-0.3 0.4-0.6 0.7-0.9 1.0

До лечения 46 27 20 16 11 3 0

После лечения 4 13 23 25 31 12 15

ВСЕГО: 80 больных (123 глаза)

Необходимо отметить, что в 8 глазах у 4-х пациентов улучшения остроты зрения не определялось, это обусловлено исходной тяжестью процесса и глубокими нарушениями метоболических процессов в зрительном нерве.

Анализ повышения центральной остроты зрения показал, что при исходной остроте зрения больше 0,2-0,3 эффект ТЭС в сочетании с ГБО наибольший. В зависимости от давности процесса эффект лечения также изменялся. При небольших сроках заболевания эффект был более выражен.

При анализе поля зрения до и после лечения нами обнаружено , что средняя площадь скотом составляла 39,2% до лечения и 37,5% после лечения. ТЭС, не оказывая существенного влияния на площадь скотом, эффективна для улучшения показателей световой чувствительности. Световая чувствительность по сравнению с нормой до лечения была понижена в 2,5 раза, а после лечения ТЭС с ГБО - в 1,3 раза. Время восстановления, определяемое фотостресс - тестом , укорачивалось в 1,5 раза. При расчете числа пациентов с изменением поля зрения после ТЭС было установлено, что оно улучшилось у 25% больных, осталось прежним у 72 %, ухудшилось у 3% .

В третьей группе - 14 больных / 23 глаза /-с заболеваниями зрительного нерва различного генеза мы применили в комплексном лечении гипербарическую оксигенацию /ГБО / с целью повышения эффективности лечения.В этой группе мужчин было 6 пациентов / 12 глаз/ , женщин - 8 /11 глаз / , в возрасте от 16 до 60 лет,с длительностью заболевания от полугода до 17 лет. Наибольшее количество пациентов моложе 60 лет 13 человек.

Таблица 5

Распределение больных третьей группы по полу н возрасту

Пол Возраст (лет) Всего

до 19 20-29 30-39 40-49 50-59 60 и ст.

Мужчин 0 1 1 2 2 0 6

Женщин 2 2 0 1 2 1 8

ИТОГО 2 3 1 3 4 1 14

Таблица 6

Динамика центральной остроты зрения у пациентов 3 группы

Острота зрения

до 0.02 0.030.05 0.060.09 0.1-0.3 0.4-0.6 0.7-0.9 1.0

До лечения 9 4 5 2 1 2 0

После лечения 2 I 3 8 7 1 1

ВСЕГО: 14 больных (23 глаза)

До включения в комплекс лечения заболеваний зрительного нерва ГБО количество глаз с остротой зрения меньше 0,1 составило 18 /78%/. После лечения низкая острота зрения сохранялась в б случаях из 23 глаз. В одном случае острота центральная острота зрения была 1,0.

Анализ повышения центральной остроты зрения показал, что при исходной остроте зрения больше 0,2-0,3 эффект ГБО наиболее выражен. В зависимости от давности процесса эффект лечения гакже изменялся. При небольших сроках заболевашш положительный эффект более выражен. При исследовании поля зрения мы эпределили, что средпяя площадь скотом составила 42% до лечения и 31% после комплексного лечения с включением ГБО. Улучшились показатели световой чувствительности. Средняя световая 1увствительность по сравнению с нормой до лечения была попиже-¡а в 2,7 раза, а после лечения ГБО - в 1,8 раза. Время восста-ювления укорачивалось в 1,2 раза. Периферическое поле зрения улучшилось у 18% больных , оставалось прежним у 78% , ухудши-юсь у 4% .

Таким образом, эффективность лечения с применением ГБО была выше, чем в группе больных получавших медикаментозное лечение.

Сравнительную оценку эффективности лечения мы проводили на основании клинического течения заболевания, улучшения показателей центральной остроты зрения, поля зрения, световой чувствительности, времени восстановления, динамики площади скотом в поле зрения.

Анализ показал, что центральная острота зрения у больных с заболеваниями зрительного нерва различного генеза до лечения у больных 1, 2 и 3 группы была низкой и мало отличалась по группам. После лечения центральная острота зрения больше всего увеличивалась у больных 2 группы , где в комплексной терапии были применены ТЭС и ГБО. Так у больных 2 группы центральная острота зрения меньше 0,1 до лечения ТЭС с ГБО отмечалась в 75% глаз, после лечения низкая острота зрения была только в 33% от общего количества глаз. У больных 3 группы центральная острота зрения меньше 0,1 до лечения ГБО наблюдалась в 78% глаз, после лечения низкая острота зрения отмечалась в 26% глаз.

У больных 1 группы /контрольной/ до медикаментозного лечения острота зрения меньше 0,1 была в 54% глаз после лечения у-50%.

Динамика поля зрения была наиболее выражена во 2 группе больных, получавших сочетание ТЭС и ГБО. Так, до лечения средняя площадь скотом составила у больных 2 группы - 39,2%, у 3 - группы - 42%, в 1 группе - 40,1% . После лечения эти показатели были ; во 2 группе - 37,5%, в 3 группе - 31% и в 1 - группе -39,8%. Наиболее выраженные изменения в сторону уменьшения средней площади скотом отмечались у больных 2 и 3 групп , которые получали в комплексной терапии ТЭС и ГБО.

Световая чувствительность по сравнению с нормой у больных 2 группы до лечения была понижена в 2,5 раза, а после лечения - в 1,3 раза. У больных 3-й группы до лечения - в 2,7 раза, а после лечения - в 1,8 раза, у больных 1-й /контрольной/ группы до лечения световая чувствительность была понижена по сравнению с нормой в 2,5, а после лечения в 2,1. Имело место повышение световой чувствительности, наиболее выраженное во 2 группе.

Время восстановления также укорачивалось наиболее выраженно у больных 2 и 3 группы.

Периферическое поле зрения улучшилось у больных 2 группы у 25%, у больных 3 группы у 18% и у больных 1 группы - у 12%. Наиболее выражена динамика поля зрения в сторону улучшения отмечалась у больных 2 группы.

Таким образом, при сравнительном анализе клинических и функциональных показателей глаза у больных с заболеваниями зрительного нерва различного генеза, нами установлено, что наибольший положительный эффект лечения отмечался в группе больных, получавших сочетание ТЭС и ГБО в комплексном лечении.

Наиболее эффективна ГБО при сосудистых заболеваниях зрительного "нерва, при восспалителыюй этиологии патологического процесса в зрительном нерве лучшие результаты получены при сочетании ГБО с ТЭС.

Эффективность лечения зависила не столько от этиологии процесса и длительности заболевания, пола и возраста больных, сколько от структурных изменений зрительного нерва, которые характеризуют степень органического поражения нервных волокон.

Для объективизации данных о состоянии зрительных функций, наблюдавшихся больных был использован метод электроокулогра-фии, позволяющий определить уровень обменных процессов в наружных слоях сетчатки и пигментном эпителии.

В результате статистического анализа отличий амплитудно-временных и относительных показателей ЭОГ по Т-критерию Стьюдента выявлено, что при заболеваниях зрительного нерва различного генеза происходит увеличение базового потенциала от 18,32±0,88 мкВ/град в норме до 25,16+8,94 мкВ/град до лечения /Р<0,05/.Отмечено дальнейшее понижение базового потенциала практически до нормы /20,43±2,10 мкВ/град / после проведенного лечения ТЭС с ГБО ,что свидетельствует о благоприятном воздействии этого лечения на высокодифференцированные ткани глаза.

Показатель темновой адаптации при заболеваниях зрительного нерва до лечения был также повышен, но не выходил за верхнюю границу нормы : 16,32±5,51 мкВ/град при норме 12,63+0,80 мкВ/град /Р< 0,05/. После ТЭС с ГБО он понижается до 14,44±2,15 мкВ/град /Р< 0,05 /.

Таблица 7

Показатели ЭОГ до и после лечения заболеваний зрительного нерва

Параметр ЭОГ Статистич. показатель Норма До лечения После лечения '

1 2 3 4 5

Базовый потенциал мкВ/град М 18,32 35,16 20,43

о 4,85 •8,1 6,78

м 0,88 8,94 2,10

р - <0,05 <0,05

Темновой минимум мкВ/град М 12,63 16,32 14,46

о 4,41 2,56 3,42

м 0,80 5,51 2,15

р - <0,05 <0,05

Световой максимум мкВ/град М 30,9 35,1 29,45

о 6,82 7,91 7,05

м 1,24 3,72 2,45

р - <0,05 <0,05

Коэффициент Арде-на % М 256,8 216,9 245,9

О 50,73 76,3 60,74

м 9,26 12,45 8,71

р - > 0,05 <0,05

Коэффициент Глие-ма 1 % М 103,8 147,4 110,71.

0 27,0 28,43 26,6

м 4,49 4,03 4,17

Р - <0,05 <0,05

Коэффициент Глие-ма 2 % М 172,13 193,6 178,3

0 25,13 23,7 25,8

м 4,59 4,0 4,7

р - <0,05 <0,05

Коэффициент Глие-маЗ % М 68,4 64,4 66,45

0 9,66 13,6 11,4

м 1,76 2,5 1,9

р - <0,05 <0,05

Анализ периода световой адаптации ЭОГ отразил достоверное повышение / Р< 0,05 / А свет, при заболеваниях зрительного нерва до лечения ТЭС с ГБО до 35,1±3,72 мкВ/град при норме 30,9±1,24 мкВ/град . После проведенного лечения А свет, снижался практически до нормы 29,45±2,45 мкВ/град /Р<0,05/.

Коэффициент Ардена при заболеваниях зрительного нерва различного генеза несколько понижается разница статистически недостоверна /Р< 0,05 / и после лечения происходит его повышение / Р< 0,05 /. При одностороннем процессе была выражена асси-метрия показателей.

При анализе электроретинограммы ЭРГ , проводимой до лечения и в различные сроки после , нами отмечено, что происходит уменьшение амплитуды - а - и - в - волн в сторону нормализации от 101,85±3,58 мкВ и до 85,84+2,32 мкВ : от 223,45+12,45 мкВ до 168, 44±8,36 мкВ соответственно .

Ритм 30 гц до лечения 50,85±2,66 снизился до 43,77±1,92 после лечения ТЭС с ГБО. Ритм 40 гц до лечения 33,16±2,15 снизился до 31, 8±1,39 после лечения.

КЧСМ до лечения 25,42+1,19 - после 28,86±6,64 . Электрическая чувствительность и лабильность зрительного нерва до лечения 129,67 /34,04±11,4 / 7,85 после- 105,7 /35,5±6,2/ 6,4.

Таким образом , при заболеваниях зрительного нерва различного генеза имеет место грубое нарушение обменных процессов в наружных слоях сетчатки и пигментном эпителии. После комплексного лечения с включением транссклеральной электростимуляции и гипербарической оксигенации показатели ЭОГ значительно улучшаются и отмечена тенденция к нормализации. Отмечается также ухудшение показателей ЭРГ до лечения и прослеживается явная тенденция к улучшению состояния метаболических процессов в зрительном нерве после лечения ТЭС и ГБО. Положительный эффект транссклералыюй электростимуляции при лечении заболеваний зрительного нерва , по-нашему мнению, связан с непо-средственнам стимулирующим действием электрического тока на активацию процессов кровообращения, клеточного метаболизма.

ВЫВОДЫ

1. Изучены клинико-функциональные характеристики патологии зрительного нерва различного генеза,позволившие предложить патогенетически обоснованные методы лечения.

2.На основании комплексного клинико-функционального исследования больных с заболеваниями зрительного нерва , разработана система позволяющая оптимизировать диагностику и контроль за эффективностью лечения .

3.Определена эффективность общепринятой медикаментозной терапии заболеваний зрительного нерва.

4.Изучена эффективность и проведен сравнительный анализ общепринятой медикаментозной терапии с комплексным применением гипербарической оксигенации, транссклеральной электростимуляции.

5.Установлено,что эффективность лечения заболеваний зрительного нерва с применением транссклералыюй электростимуляции и гипербарической оксигенации в 2 раза превосходит результаты общепринятой медикаментозной терапии.

6.На основании клинико-электрофизиологических сопоставлений разработаны критерии оценки результатов применения медикаментозной терапии, гипербарической оксигенации и электростимуляции.

Список работ,опубликованных по теме диссертации

1.Можеренков В.П.,Шамсулла Базай.Токсические поражения зрительного нерва//Вестник офтальмологии .-1996.-N 1.- С.-54-56.

2.Можеренков В.П.,Шамсулла Базай.Травматические повреждения зрительного нерва: виды травм, методы диагностики и лечения / / Офтальмохирургия.-1996. -N2. -С .-61 -63.

З.Ченцова О.Б.,Рябцева А.А.,Шамсулла Базай .Применение метода трансконыонктивалыюй электроимпульсной терапии при заболеваниях зрительного нерва//Вестник офтальмологии.-1996.-N3.-С.36-38.

4.Chensova O.B.,ShamsulIa B,Gretschanyi М .Electrostimulation in the Complex Treatment of Optic Nerve Diseaes//Journal of XII JCER Sec. Japan .-1996.-N 47 A.

5.Chensova O.B.,Shamsulla B, Gretschanyi M. Elcctroimpulsive Theraphy in the Complex Treatment of Optic Nerve Diseases//Journal of 2nd International Conference on Cornea Eye Banking and External Diseases.-Prague.-1996.- N 0045.