Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Метод одномоментной сочетанной электрической и лазерной стимуляции зрительного нерва в лечении атрофий различного генеза

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ МЕЖОТРАСЛЕВОЙ НАУЧНО-ТЕХНИЧЕСКИЙ КОМПЛЕКС "МИКРОХИРУРГИЯ ГЛАЗА"

на правах рукописи

ГАДЖИЕВА Нурия Саниевна

МЕТОД ОДНОМОМЕНТНОЙ СОЧЕТАННОЙ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ И ЛАЗЕРНОЙ СТИМУЛЯЦИИ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА В ЛЕЧЕНИИ АТРОФИИ РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА.

14.00.08-Глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1994

Работа выполнена в Межотраслевом научно-техническом комплексе "Микрохирургия глаза" МЗ России и на кафедре глазных болезней Московского ордена Трудового Красного Знамени медицинского стоматологического института им. Н.А.Семашко.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Л.Ф.Линник.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Э.Н.Миронова, доктор медицинских наук Ю.М.Корецкая.

Ведущая организация - Российская Медицинская Академия последипломного обучения.

Защита диссертации состоится "..."............ 1994 г. в

14 часов на заседании специализированного совета по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук (Д.084.42.01) при МНТК "Микрохирургия глаза" ИЗ России (127486, Москва. Бескудниковский бульвар, дом 59а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан "..."........... 1994 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

Т.Л.Климова

- 3 -

ОБЩАЯ ХАРАТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Атрофия зрительного нерва (АЗН) составляет одну из главных причин слабовидения и слепоты -20.5-21% среди слепых и слабовидящих (Е.С.Лкбман,1989). Распространенность инвалидности от атрофии зрительного нерва возросла за последние 10-15 лет вдвое (Е.С.Либман,1989). Среди причин атрофии зрительного нерва преобладают различные заболевания центральной нервной системы, включая черепно-мозговую травму 40,1-57,7% (Е.С.Либман. 1989).

Лечение атрофии зрительного нерва представляет трудную задачу. При комплексном лечении сосудорасширяющими, противоск-леротическими препаратами, витаминами группы В; при использовании тканевой терапии по Филатову, физиотерапии в виде воздействий на шейный отдел симпатической нервной системы улучшение наступало в 27.7-30,6% случаев. Ультразвуковая терапия более эффективна при атрофии, развившейся после ретробульбарного неврита и сосудистых нарушений и малоэффективна при АЗН после энцефалитов и менингитов (Е.Ж.Трон,1955, Н.М.Голод,1975, Н.Б.Шульпина.1985, Ф. Е.Фридман.1989).

В последнее десятилетие при лечении атрофии зрительного нерва начато активное использование электрических, магнитных и оптических воздействий. По данным ряда авторов эффективность различных способов электростимуляций при атрофиях зрительного нерва составляет 46-75%, магнитостимуляций- 30-68% (В.А.Хиль-ко,1984, Л.Ф.Линник. 1989,1990, М. И.Рамазашвили,1991).

В зарубежной литературе в последние годы появился ряд работ, посвященных исследованию воздействия низкоинтенсивного излучения гелий-неонового (He-Ne) лазера на периферические нервы млекопитающих (М.И.Кулякин,1982, М.Belkln,1989, M.Schwartz,1987). Rochkind S с соавторами проводили прямое об-

лучение поврежденного седалищного нерва крыс к выявили позитивный эффект лазерстимуляции. Эти экспериментальные исследования показали, что излучение He-Ne лазера предупреждает последствия посттравматических повреждений в нервной ткани млекопитающих (S.Rochklnd,1987,1989).

Assia и Rosner облучали зрительный нерв (ЗН) крыс Не-Ке лазером транспулиллярно после предварительного его повреждения и показали, что лазерное излучение предупреждает морфологическую дезинтеграцию нервной ткани; обеспечивает пролиферацию олигодендроцитов и астроцитов и тем самым восстановление мие-линовой оболочки (Е.Assia, 1939). Имеющиеся в литературе сообщения о лазерстимуляции зрительного нерва основаны на стимуляции квантами света нервных структур сетчатки при транспупил-лярном облучении глазного дна (0.С. Абрамова.1983, М.И. Куля-кин,1S82, Е.Assia,1989, М. Schwartz, 1989). Данные о прямом облучении зрительного нерва He-Ne лазером для его стимуляции в литературе отсутствуют.

Предварительные исследования in vitro, проведенные МНТК "Микрохирургия глаза" совместно с кафедрой биофизики МГУ им.Ломоносова, позволили установить, что под влиянием излучения He-Ne лазера происходят процессы, способствующие повышению чувствительности возбудимой мембраны нервного волокна к электростимуляции.

Приведенные научные данные, распространенность частичной атрофии зрительного нерва вследствие черепно-мозговой травмы, малая эффективность традиционных терапевтических мероприятий -послужили причиной поиска нового, патогенетически обоснованного способа лечения атрофии зрительного нерва, предусматривающего сочетание электростимуляции со стимулирующей лазерной терапией.

Цель исследования: Целью настоящего исследования является создание к клиническая апробация нового способа лечения атрофии зрительного нерва - прямой сочетанной лазерной и электростимуляции зрительного нерва.

Задачи исследования: Для постижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Создать экспериментальную модель частичной атрофии зрительного нерва (токсической, травматической).

2. Изучить воздействие низкоэнергетического лазерного излучения с длиной волны 632 нм на здоровый зрительный нерв в эксперименте.

3. Изучить морфологическую и функциональную картину экспериментальных атрофии зрительного нерва.

4. Исследовать влияние прямой лазерной и электростимуляции на зрительный нерз в эксперименте (на моделях частичной атрофии ЗН).

5. Апробировать в клинике метод одномоментной лазерной и электростимуляции зрительного нерва при атрофиях различного генеза.

6. Изучить непосредственные клинико-функциональные результаты одномоментной лазерной и электростимуляции зрительного нерва.

Новизна научных исследований и практическая ценность работы.

В результате проведенной работы получены новые научные данные:

- создана новая модель посттравматической частичной атрофии зрительного нерва для исследования воздействия электрической и лазерной стимуляции при данной патологии.

- Установлено, что лазерное облучение интактного зрительного нерва рассеянным излучением с длиной волны 632 нм, мощностью 0.4-1,0 мВт не вызывает повреждения его структур. Данные величины энергий излучения Не-^'е лазера могут считаться безопасными для глаза.

- Впервые предложена методика подведения лазерного излучения непосредственно к ЗН путем трансконъюнктивальной орбито-томии (в эксперименте) к ретробульбарной пункционной имплантации светоэлектрода к зрительному нерву (в клинике).

- В эксперименте установлено, что после электрической, лазерной и сочетанной стимуляции возрастает скорость проведения возбуждения по ЗН. Прямая сочетанная электрическая и лазерная стимуляция увеличивает возбудимость чувствительных к электростимуляции мембранных структур нерва.

- Впервые установлено, что под влиянием одномоментной электро, -лазерстимуляции ЗН происходит структурная реорганизация миелиновых оболочек вокруг сохранившихся аксонов.

- Впервые проведена клиническая апробация способа одномоментной сочетанной электрической и лазерной стимуляции зрительного нерва.

Апробация работы.Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях МНТК "Микрохирургия глаза" МЗ России (ноябрь 1993, апрель 1994).

По теме диссертации опубликовано 4 работы, из них 3 - в центальной медицинской печати.

Подано 2 заявки на изобретение "Способ эндоскопии орбиты" и "Устройство для эндоскопии орбиты", 1 рацпредложение "Дозированный зажим для сдавления зрительного нерва в эксперименте".

Внедрение в практику. Метод одномоментной сочетанной электрической и лазерной стимуляции зрительного нерва внедрен в клиническую практику отдела оптико-реконструктивной хирургии глаза.

Объем и стуктура работы. Диссертационная работа изложена на 94 страницах текста, состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований - экспериментальных и клинических; заключения и выводов.

Работа иллюстрирована 25 рисунками и 6 таблицами. Указатель литературы включает 53 отечественных и 59 зарубежных источников. Работа выполнена в МНТК "Микрохирургия глаза" Минздрава России,руководимым член-корреспондентом АН и АМН России, профессором С.Н.Федоровым.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Собственные экспериментальные исследования.

Материалы и методы исследования. Работа включила экспериментальное обоснование электрической и лазерной стимуляции при частичной атрофии зрительного нерва и клиническую апробацию метода одномоментной сочетанной электро, -лазерстимуляции зрительного нерва. Экспериментальные исследования выполнены на 31 кролике породы шиншилла (60 глаз) весом от 1,5-3.0 кг.

Были применены следующие методы исследования: электрофизиологические - исследование зрительных вызванных потенциалов (ЗВП), электроретинография, исследование порога электрической чувствительности и электрической лабильности; гистоморфологи-ческие - световая, электронная микроскопия.

В первой серии опытов исследовали два варианта создания модели ЧАЗН. В первом варианте ЧАЗН создавалась путем механического повреждения зрительного нерва различной степени. Опыты были выполнены на 8 кроликах.

Экспериментальные животные оперированы под общей анестезией гексекалом ( 1 мг/кг) веса и ретробульбарной новокаиновой блокадой (4%-2.0) с использованием операционного микроскопа фирмы "Opton", Германия.

Для сдавления зрительного нерва разлличной степени был сконструирован специальный дозированный зажим. Особенностями его конструкции явилось наличие ручного регулятора силы сдавления.

Была определена математическая зависимость изменения расстояния между браншами зажима . регулируемого при помощи винта, расстояния между губками зажима и силой сдавления нерва (таблица 1). Представленные параметры изучались в опыте In vitro на 5 трупных глазах кроликов.

Во втором варианте была создана токсическая модель частичной атрофии зрительного нерва (ЧАЗК) - 4 кролика. В качестве токсического агента использовался метанол в разведении 1:1, 1:2. Спиртовый раствор 1 мл вводили ретробульбарно от 2 до 10 раз до появления симптома "паралича зрачка".Данный феномен свидетельствует о токсическом поражении нервных волокон, в частности пупилломоторньх волокон, проходящих в составе зрительного нерва к ядерным и надъядерным зрачковым центрам (Шулыгана Н.Б.,1985).

Во второй серии экспериментов исследовали воздействие лечебных параметров лазерстимуляции зрительного нерва.

Возможное повреждающее действие выбранных параметров лазерстимуляции исследовали на зрительных нервах 5 (7 глаз) ин-тактных животных.

Для стимуляции зрительного нерва мы использовали рассеянное лазерное излучение с длиной волны 632 нм, мощностью 0,4-1.0 мВт.

Таблица 1. Математическая зависимость силы сдавления зрительного нерва от метрологических данных дозированного зажима для зрительного нерва (ЗН) кролика.

сила расстояние сила, действ. расстояние

сдавления между бран- на бранши между губка-

ЗН /К/ шами зажима (Н) зажима (мм)

(мм)

0 22. 0 0 3.0

2.08 18. 0 0.49 2.0

4.24 14. 0 0.98 1.0

8.49 10. 0 1.96 0.5

Экспериментальная апробация электрической и лазерной стимуляции проводилась в сравнительном аспекте в 3-х группах.

В контрольной группе после повреждения ЗН стимуляция не проводилась (3 кролика). При этом ЗВП стабилизировались через 1,5 месяца, что свидетельствовало о развитии ЧАЗН. В 1-й группе проводилась только лазерстимуляция /4 кролика/, во 2-й -только электростимуляция (4 кролика), в 3-й - одномоментная электро и лазерстимуляция зрительного нерва (5 кроликов).

Для лазерстимуляции зрительного нерва использовался газоразрядный Не-Ие лазер с длиной волны 632 нм, непрерывного действия, мощностью излучения 10 мВт на выходе из лазера , 0,4-1,0 мВт на выходе из световода. Рассеянное лазерное излу-

чение подводилось к зрительному нерву через комбинированный электрод со световодом - светоэлектрод, экспериментальный образец. производства МНТК "Микрохирургия глаза".

Злектростимуляция зрительного нерва проводилась по методике, принятой в МНТК "МГ" с использованием электростимулятора "Фосфен-2" (производства МНТК "МГ"). Подводящие провода электростимулятора. соблюдая полярность, подсоединяли к электродам, закрепленным на глазу и затылке кролика. Проводилось 10 сеансов одномоментной электро и лазерстимулядаи зрительного нерва, длительность одного сеанса 30 минут.

Результаты экспериментальных исследований.

Создание и выбор оптимальной модели частичной атрофии зрительного нерва по данным электрофизиологических и морфологических исследований.

В доступной нам литературе мы не встретили комплексного анализа электрофизиологической и гистоморфологической картины экспериментальных атрофии зрительного нерва. Представляем собственные наблюдения.

В таблице 2 представлены электрофизиологические показатели, полученные у животных контрольной группы и группы, в которой проводилось моделирование посттравматической ЧАЗН.

Изначально были созданы две опытные группы: с легкой степенью повреждения зрительного нерва и тяжелой степенью повреждения ЗН. После легкой компрессии зрительного нерва через 1,5-2 месяца развивалась ЧАЗН, после тяжелой - полная атрофия зрительного нерва. Через 1.5 месяца ЗВП в группе с легкой и тяжелой степенью повреждения зрительного нерва стабилизировались.

Как видно из таблицы 2, при сдавлении зрительного нерва легкой степени по сравнению с контролем латентность положи-

тельного пика П1 имела тенденцию к увеличению на 4,2+3,5 мс (Р>0,05),а амплитуда снижалась на 1,5+0,5 мкВ (Р<0,05). В группе с тяжелой степенью повреждения ЗН латентность пика Л1 имела тенденцию к увеличению на 17+5,9 мс (Р>0.05), а амплитуда уменьшилась на 3,1+0,4 мкВ (Р<0,05).

В опытной группе повреждение зрительного нерва проявилось характерными для данного процесса электрофизиологическими признаками : незначительным увеличением латентности и снижени-Таблица 2. Изменение параметров ЗВП при сдавлении ЗН различной степени выраженности (М+ш).

опыт количество кроликов Функциональные показатели ЗВП

(п) П1 мкВ П2 мкВ Л1 мс Л2 МС

1 легкое сдавл. (2.08Н) 7 7. 4+1.2 6.7+2.3 71.3+8 165.7+34.6

2 тяжелое

сдавл. 5 5.8+0.3 11.8+1.5 84.1+10.4 177.9+5.6

(4.24Н)

3 контроль 19 8.9+0.7 8.8+0.7 67.1+4.5 202.9+10.2

Р1-3>0.05 Р1-3>С.05 Р1-3>0.05 Р1-3>0.05 Р2-3<0.05 Р2-3>0.05 Р2-3>0.05 Р2-3>0.05

ем амплитуды основных положительных компонентов комплекса ЗВП. Физиологически данные явления могут быть объяснены уменьшением числа функционирующих нервных волокон и замедлением проведения возбуждения по зрительному нерву.

Гистологические исследования препаратов зрительного нерва показали, что тяжелая степень повреждения зрительного нерва проявляется отслоением его оболочки, кровоизлияниями в паренхиму, стазом крови в сосудах, деструктивными изменениями межуточного вещества нервной ткани .

При электронной микроскопии было обнаружено грубое повреждение мембранных и немембранных структур нерва с элементами некроза. Отмечалось разволокнение и деструкция миелиновых оболочек, деформация нервных волокон как в проксимальном , так и дистальном отделе нерва. Отсутствие внутренней исчерченности митохондрий и стушеванность зернистой структуры нервных волокон свидетельствовали о вовлечении в деструктивный процесс внутренних структур нервных волокон.

При легкой степени сдавления зрительного нерва на гистологических препаратах явно выраженных изменений в структуре нерва не выявлено.

Электронно-микроскопические исследования показали отсутствие грубых деструктивных изменений в волокнах нерва. Наблюдалось лишь локальное разволокнение миелиновых оболочек.

Таким образом, модель травматической ЧАЗН имеет следующие преимущества: возможность дозированного повреждения зрительного нерва; возможность контроля результатов исследования по электрофизиологическим параметрам. Недостатком данного способа моделирования является возможность дополнительного травмирования зрительного нерва во время хирургического вмешательства.

Зрительные вызванные потенциалы при токсической модели

атрофии ЗН отличались большим разбросом показателей, что затрудняло статистическую обработку материала. Поэтому анализ результатов исследования проводился только по морфологическим параметрам. При этом гистоморфологическая картина зрительного нерва при использовании различных концентраций метанола была специфической и отличалась от таковой при травматическом повреждении. На гистологических препаратах наблюдалось гомогенное разволокнение нервной ткани, отсутствие в ней клеточных элементов.

Электронно-микроскопически имело место тотальное разволокнение миеликовых оболочек, запустевание митохондрий, деструкция нейрофибрилл.

Таким образом, токсическая модель ЧАЗН характеризуется специфической морфологической картиной. Способ моделирования, предполагающий ретробульбарное введение раствора метанола, исключает дополнительное травмирование зрительного нерва. Недостатком предложенного способа моделирования является невозможность контроля результатов по электрофизиологическим параметрам.

Экспериментальная апробация электрической и лазерной стимуляции зрительного нерва.

Предлагаемые режимы гальванической и лазерстимуляции найдены в экспериментальных исследованиях на изолированных нервах животных, которые были проведены на базе кафедры биофизических исследований МГУ под руководством Максимова Г.В. ив опытах in vivo на кроликах на базе МНТК "МГ". Установлено, что электрический вызванный потенциал не возникает при длительности импульса электростимуляции ниже 0,1мс, силе тока менее ЮмкА и мощности лазерного излучения менее О,1мВт. Повышение силы тока более ЮОмкА, длительности импульса электростимуляции более

Юме и энергии лазерного излучения более 10 мВт приводит к угнетению вызванного электрического потенциала действия. Время экспозиции 30 мин.

Исследование повреждающего действия энергий , выбранных нами в качестве лечебных, проводилось на зрительных нервах ин-тактных кроликов. Электронно-микроскопические исследования показали, что лазерное облучение интактного зрительного нерва рассеянным излучением мощностью 0,4-1,0 мВт, не приводит к повреждению его структур. Мембранные структуры нерва (оболочка, миелиновке оболочки нервных волокон), внутренние структуры нервных волокон (микротубулы, микрофиламенты, органеллы) не изменялись.

Следующим этапом наших исследований была экспериментальная апробация электрической и лазерной стимуляции при ЧАЗН.

Как видно из таблицы 3 после лазерстимуляции ЗН наблюдалось снижение латентности положительного пика П1 на 15,2+1,1 мс (20%) по сравнению с контролем, амплитуда ЗВГ1 существенно не менялась.

После электростимуляции ЗН латентность уменьшалась на 24+5,7 мс или 20,6%. Амплитуда снижалась на 3,4+0,3 мкВ (31%).

При одномоментной электрической и лазерной стимуляции ЗН латентность положительного пика П1 снижалась на 11,1+8,1 мс (10,6%), а амплитуда соответственно увеличилась на 0,8+0,7 мкВ или 14,5%.

Таким образом, исследования выявили тенденцию к возрастанию скорости проведения возбуждения по зрительному нерву после электрической, лазерной и сочетанной стимуляции ЗН.Кроме того, после сочетанной электро и лазерстимуляции ЗН увеличилась амплитуда пика П1, что свидетельствует о возрастании возбудимости чувствительных к электростимуляции мембранных структур нерва.

Таблица 3. Влияние электрической и лазерной стимуляции на ЗВП в эксперименте (М±ш).

опытные группы ЗВП

П1 МКВ П2 мкВ Л1 МС Л2 мс

группа 1 1 легкое сдавл без лечения 8.2+1.3 7.7+2.0 74. 7110. 4 179.9+10. 1

2 после лазерстим. 7.9+1.6 Р>0.05 8.2+1.3 Р>0. 05 59.7+5.1 Р>0.05 190.9+19. Р>0.05 6

группа 2 1 легкое сдавл. без лечения 7, 9+1, 1 8. 7+0.1 116.1+31.5 204+10.7

2 после электростим. 5.9+0,6 Р<0.05 11,8 + 11.4 Р>0. 05 92,1+25, 6 Р>0. 05 209, 6+5, 2 Р>0.05

группа 3 1 легкое сдавл. без лечения 5. 5+1.3 10+3.9 103.1+3.8 219.7+29. 2

2 после элек-тролазерстим. 6. 3+2.0 Р>0.05 12.1+4.0 Р>0. 05 92.1+11.9 Р>0.05 211.9+25. Р>0. 05 8

- 16 -

Гистологические исследования выявили, что под влиянием одномоментной электро- и лазерстимуляции зрительного нерва происходит уплотнение межуточного вещества нервной ткани, реорганизация миелиновых оболочек. Отмечается появление клеточных элементов в строме нерва.

По данным электронной микроскопии, происходит реконструкция миелиновых оболочек вокруг1 сохранившихся аксонов, проявляющаяся их уплотнением. Данный процесс хорошо представлен на токсической модели атрофии зрительного нерва. До стимуляции зрительного нерва имело место тотальное разволокнение миелиновых оболочек, после одномоментной электро- и лазерстимуляции по данным электронной микроскопии происходила ярко выраженная реоргакиазация миелиновых оболочек зрительного нерва . Деструкция нейрофибрилл и митохондрий сохранялась.

Таким образом, оценивая воздействие одномоментной электро и лазерстимуляции на моделях атрофии зрительного нерва, можно сделать вывод, что под влиянием электро и лазерстимуляции происходит структурная реорганизация миелиновых оболочек. В совокупности с выявленными изменениями электрофизиологических параметров это свидетельствует об увеличении количества функционирующих нервных волокон.

Собственные клинические исследования.

Материалы и методы исследования.

Клинические исследования базировались на анализе 27 операций пункционкой имплантации светоэлектрода к зрительному нерву (а.с.132513 от 27.11.90) и результатах одномоментной электрической и лазерной стимуляции зрительного нерва.

Применялись следующие методы исследования: функциональные - визометрия. биомикроскопия, офтальмоскопия, статическая и компьютерная периметрия, исследование вспышечных и паттерновых

зрительных вызванных потенциалов; морфологические - метод компьютерной томографии; метод статистической обработки материала.

Технология операции: имплантация светоэлектрода к зрительному нерву.

Технология операции включала три этапа: 1. В нижне-наруж-ном сегменте глазницы бриллиантовым зеленым отмечали место ретробульбарной пункции. В ретробульбарное пространство вводили раствор лидокаина 1055-2,0 в смеси с реополиглюкином 4,0. Таким образом достигали устойчивой местной анестезии и создавали оптическое пространство для лучшей визуализации во время орбитоскопии (заявка на изобретение N 93029533 от 16 06 1993).

2. Через имеющийся прокол вводили по направлению к зрительному нерву иглу-направитель с мандреном. Максимальный диаметр иглы 2,0 мм. Извлекали мандрен и проводили в ретробульбарное пространство по направлению к зрительному нерву орби-тоскоп, состоящий из расширителя-пенетратора, транслятора изображения и осветителя (заявка на изобретение N 93045358 от 15 09 1993). Производили осмотр ретробульбарного пространства, после визуализации зрительного нерва орбитоскоп извлекали из орбиты.

3. По игле-направителю имплантировали к зрительному нерву светоэлектрод. Иглу осторожно извлекали. Светоэлектрод двумя швами фиксировали к коже лица. Обрабатывали швы бриллиантовым зеленым. На глаз накладывали асептическую повязку.

Методика прямой электрической и лазерной стимуляции зрительного нерва.

Начиная с первого дня, проводили сеансы электро, лазерс-тимуляции зрительного нерва. Курс состоял из 10 сеансов. Дли-

тельность одного сеанса - 40 минут. Лазерная стимуляция зрительного нерва проводилась с использованием Не-Ке лазера мощностью 1,5 мВт на выходе из оптического генератора и 0,4-1,0 мВт - на выходе из светоэлектрода. Режим работы - импульсный, с частотой от 1 до 1000 Гц. Лазерстимуляция осуществлялась в сочетании с электростимуляцией в течение 15 минут в импульсном режиме, с чатотой 1 Гц.

Для электростимуляции зрительного нерва использовался электростимулятор "Фосфен-2", предназначенный для прямой гальванической стимуляции при атрофиях зрительного нерва. Стимуляция осуществляется путем подачи на имплантированный электрод биполярных или униполярных импульсов напряжения. В процессе стимуляции прибор позволяет визуально контролировать либо ток, либо заряд, протекающий через пациента. Электростимуляция осуществлялась в соответствии с "Методикой проведения прямой гальванической стимуляции при заболеваниях зрительного нерва и сетчатки глаза", разработанной в МНТК "Микрохирургия глаза".

Результаты клинических исследований.

Непосредственные клинико-функциональные результаты прямой сочетанной электрической и лазерной стимуляции зрительного нерва.

Результаты функциональных исследований представлены в. таблице 4.

Из 27 пролеченных пациентов острота зрения повысилась на 0,1 и выше - у 12, на 0,02-0,1 - у 10, не изменилась - у 5 па циентов. Как видно из таблицы 4 острота зрения в среднем повысилась на 0,13 или 65% от исходной.

По данным компьютерной периметрии у всех пациентов с остротой зрения 0,1 и выше наблюдалась положительная динамика по

уровню фовеолярной светочувствительности и количеству абсолютных дефектов в центральном поле зрения (18 человек). У двух пациентов парамакулярная точка фиксации сменилась фовеолярной.

По данным автоматической периметрии светочувствительность fovea повысилась на 6,3 Дб или 22,3%; количество относительных скотом в абсолютных и относительных цифрах существенно не изменилось - уменьшилось на 0.6 или 3,9% соответственно. Количество абсолютных скотом уменьшилось в среднем на 15,3 или 35,4%.

Таблица 4. Динамика функциональных параметров после одномоментной электрической и лазерной стимуляции зрительного нерва. (М+ш).

Функц. данные дс лечения после Р

Острота зрения 0.07+0.02 0. 2+0. 06 =0. 05

Светочувствитель- 16+3. 1 22.3+1.9 =0. ОЭ

ность fovea

Количество относительн. 15.5+2.4 14.9+3.3 =0. 88

скотом

У пациентов с остротой зрения ниже 0,1 проводили исследование статической периметрии (9 человек), у четырех из них наблюдали расширение поля зрения в среднем на 10-20 градусов, у пяти пациентов динамики по полю зрения не наблюдалось.

Результаты исследования ЗВП и компьютерной периметрии

свидетельствуют о наличии у всех пациентов значительных нарушений процессов передачи и восприятия яркостных и пространственно-контрастных характеристик зрительного стимула. Наиболее выраженные отклонения от нормы параметров ЗВП были выявлены у пациентов с остротой зрения ниже 0,1-

У всех пациентов имело место снижение амплитуды основного положительного компонента комплекса ЗВП на световые и структурированные стимулы и увеличение латентноети.

В результате проведенного лечения у 14 пациентов была выявлена положительная динамика состояния зрительных функций по данным исследовкаия ЗВП. Амплитуда компонента Р100 увеличилась на 3-8 мкв при различных видах стимуляции.

Наибольшее повышение остроты зрения было отмечено в тех случаях, когда имело место увеличение амплитуды ЗВП в ответ на стимулы малых размеров (15; 7.5') угловых размеров и низкой контрастности (20, 6%). очевидно, в этих случаях основное значение имела активация элементов пространственно-контрастных механизмов зрительного анализа. Несколько меньший визуальный результат отмечен в тех случаях, когда в результате проведенного лечения улучшались только показатели световой (яркостной) чувствительности - светочувствительность в центральном поле зрения, амплитудно-временные показатели в-ЗВП.

Таким образом, после сочетанной одномоментной электрической и лазерной стимуляции происходит улучшение основных функциональных параметров: остроты зрения, фовеолярной светочувствительности, уменьшение количества абсолютных и относительных скотом, активация пространственно-контрастных механизмов зрительного анализа и амплитудно-временных показателей зрительных вызванных потенциалов. Полученные результаты могут свидетельствовать об улучшении зрительных функций в результате увеличе-

ния числа функционирующих нервных волокон и их функциональной активности под воздействием сочетанной электролазерстимуляции зрительного нерва.

ВЫВОДЫ.

1. В ходе экспериментальных исследований создана модель частичной атрофии зрительного нерва (токсической, травматич-ческой)._ Травматическая модель частичной атрофии зрительного нерва явилась оптимальной для исследования воздействия физических факторов (низкоинтенсивного лазерного излучения Не-Ке и электрического тока) на зрительный нерв в эксперименте.

2. Низкоэнергетическое лазерное излучение с длиной волны 632 нм. мощностью на выходе из светоэлектрода - 0,4-1,0 мВт является безопасным для зрительного нерва и органа зрения в целом.

3. Повреждение зрительного нерва проявилось характерными электрофизиологическими и морфологическими признаками. Морфологическая дезинтеграция нервной ткани, характеризующаяся повреждением отдельных нервных волокон, изменениями, происходящими в миелиновой оболочке, является причиной уменьшения количества функционирующих нервных волокон и замедления проведения возбуждения по зрительному нерву. Степень функционального восстановления нервных волокон зависит от степени и тяжести морфологической дезинтеграции нервной ткани.

4. Экспериментальная апробация способа одномоментной электрической и лазерной стимуляции выявила, что скорость проведения возбуждения по зрительному нерву возрастает как под влиянием электрической, так и лазерной стимуляции. При их со-четанном использовании увеличивается возбудимость мембранных структур зрительного нерва.

5. Гистоморфологические исследования показали, что под

влиянием одномоментной электро-,лазерстимуляции зрительного нерва происходит структурная реорганизация миелиновой оболочки вокруг сохранившихся аксонов.

6. Разработан способ пункционной имплантации светоэлектрода к зрительному нерву под контролем орбитоскопии. Предложенный метод малотравматичен, точен, и может быть рекомендован к внедрению в клинике.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕТРАЦИИ.

1. Л.Ф.Линник., Н.С.Гаджиева, М.А.Руднева и др. Экспериментальное обоснование метода одномоментной электрической и лазерной стимуляции зрительного нерва. - Офтальмохирургия. -Москва.-1993. -N1. -С. 47-54.

2. Гаджиева Н.С., Руднева М.А., Шпак A.A. Динамика вспы-шечных зрительных вызванных потенциалов после электрической и лазерной стимуляции при частичной атрофии зрительного нерва в эксперименте,- 6-й Всероссийский съезд офтальмологов.- Москва,- 1994.

3. Гаджиева Н.С., Иойлева Е.Э. Воздействие электро, лазерстимуляции на зрительный нерв в эксперименте.- Тезисы докладов 52-й научной конференции студентов и молодых ученых, посвященной 60-летию дагестанского медицинского института.-Махачкала. - 1992.

4. Антропов Г.М., Максимов Г.В., Арнаутов Л.Н., Гаджиева Н.С. Изучение механизма действия фото и электростимуляции при лечении атрофии зрительного нерва.- Тезисы докладов 2-го международного симпозиума по рефракционной хирургии, имплантации ИОЛ и комплексному лечению атрофии зрительного нерва.- Москва. -1991.

Изобретения и рационализаторские предложения:

1. Изобретение "Способ эндоскопии орбиты" N 93029533 от 16 03 1993.

2. Изобретение "Устройство для эндоскопии" N93045358 от 15 09 1993.

3. Рац. предложение "Дозированный зажим для зрительного нерва в эксперименте" N 919 от 24 05 1992.