Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Цитогистохимические критерии диагностики и контроля эффективности лечения хронического холецистита

ШЬ' 0 ч 9 Г

ВОЕННО-МОТЦИНСКАЯ ОРДЕНА ЛЕНИНА КРАСНОЗНАМЕННАЯ АКАДЕМИЯ имени С.М.КИРОВА

На правах рукописи

Д 3 Ю Б А Константин Владимирович

ЩТОГИСТОХИМИЧЕСШЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ И КОНТРОЛЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЮ ХОЛЕЦИСТИТА

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кавдедата медицинских наук

Санкт-Петербург Г992

Работа выполнена в Военно-медицинской ордена Ленина Крг знаменной академии шлени С Л/;. Кирова.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: доктор медицинских наук профессор

Б.М.УСПЕНСКИЙ

'ойЩИАЛЫШЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук профессор

член-корреспондент Российской АМН Г. И. АЛЕКСЕЕВ

доктор медицинских наук профессор Ц.Г.МАСЕВИЧ

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ - I медицинский институт имени академш

И.П.Павлова г.Санкт-Петербурга

Защита состоится " мая 1992г. в 14 часов на г

седании специализированного совета Д 106.03.02 при Военно-ыедицинской ордена Ленина Краснознаменной академик имени С.М.Кирова (194175, Санкт-Петербург, К-175, ул.Лебедева,6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВМедА т С.М.Кирова.

Автореферат разослан " " 1992г.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ СЦЕЩШШЗЙРОВАННОГО СОЁЕГА доктор медицинских наук

БАРАНОВСКИЙ АндрейхЮр1е£ич

r-'V.*.;, ': - 3 -

i Ol ' ■

ОЕДАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

-с,С-..-ШЙВдуальность темы. Хронический холецистит является одним из самых распространенных заболеваний органов пищеварения и с учетом холелитиаза составляет вторую проблему в гастроэнтерологш после язвенной болезни (Маят B.C. ,1981). Растет количество больных молодого возраста, которые составляют 25$ от числа больных хроническим холециститом (Гвоздяд H.H., I9S5). Независимо от возраста, у 30-35$ больных этим заболеванием наблвдается атипичная нлиничес-вая картина, причем у пожилых больных откачена наклонность к бессимптомному течению с внезапными, тякело протевапцими обострениями (Борец В.М., 1985; Тагиева С.А.,1983). Велика частота сопутствующей патологии, которая может вуалировать классическую клиническую картину холецистита, утяжелять его течение. Определенные трудности имеет лабораторно-инструшнтальная диагностика хронического холецистита. Так, данные ультразвукового исследования яелчного пузыря совпадают с операционными находками лишь у 84.% больных (AiUn -Msjr.ik 77 С , 1985). Значительные трудности представляет определение активности воспаления в стенке желчного пузьря.

В последнее время обсуждается вопрос об участии имцунной системы в формировании и прогрессировав™ холецистита, продолжает дискутироваться роль нейтрофилькых гранулоцитов. В частности, обладая мощными цитотоксичесвими свойствами, высокой реактивностью и мобилизационной готовностью, нейгроцШ1ьнне гранулоциты первыми приходят в очаг повреждения, при этом их функционирование теснейшим образом сопряжено со всеми другими звеньями иммунной системы (Маянский А.Н.,1987). Основную роль в реализации потенций нейтро-филов играют активация геясозомонофосфатного шунта и лизосомаяьно-катионные белни. Для их исследования предложены тест с нитр осилим тетразолием (НСТ-тест) и лизосомально-ватионный тест ( Ралк-Ь-Я ,

-41968; Пигаревский В.Е.,1979). Лизосоыально-аатионный тест основан на суг.марком цитохимическом выявлении в кейтроиялах ферментных (лпз оцишие лопер он с вдаз а, нейтральная эластаза, катепснн С) и не-ферызнтннх (ладтоферрин, назз омадзкулярние проташиоподобше) яп-тиошшх белков. Они сбладате гшрокш спзктрал бактерицидного дз£~ ствия, свойствами медиатора Еоопалешш, фактора проницаемости,стимулятора фагоцитоза (Пигаревский В.В., Мазинг Ю.А., 1987). Однако результаты их исследования при хроническом холецистите противоречивы. Не изучена взаимосвязь лизосомально-яагионных белков и кис-лородзависимого метаболизма нейтрофильных гранулоцнтов, а танпв их роль в реализации органоспецифачсских реакций нейтрофилов на разных стадиях хоте цистита.

Цель исследования. На основе анализа влишио-морфологичаских, клинико-цитохшичесвих сопоставлений осуществить поиск новых цито-гистохимичасяих критериев диагностики и контроля эффективности лечения хронического холецистита с учетом активности воспаления в стенке нелчного пузыря.

Задачи исследования:

- изучить гистохимические проявления воспаления в стенка желчного пузыря при хроническом холецистите;

- изучить цитохшичесвие показатели функциональной активности нейтрсфишв периферической крови и стенки желчного пузыря с учетом остроты воспаления;

- осуществить клинико-морфологические, клинико-цитохишческие сопоставления и опрвдзлааа цитохимические нритерии диагностики хронического холецистита, объективно отражающие активность воспаления в стенке желчного пузыря;

- изучить возможность использования цитохимических показателей нейтрофилов периферической крови для контроля эффективности

- Б -

лечения хронического холецистита.

Научная новизна:

1. Впервые с помощью оригинальной методики сочетанной постановки НОТ- и лизосомальяо-яатионного тестов исследована непрямым методом функциональная полноценность нейтропоэза у здоровых ладей и лиц с заболеваниями желчного пузыря, а также её динамика в зависимости от тяжести состояния больных.

2. Установлено, что секреция лизосомально-ватионных белков нейтрофилами в строму желчного пузыря играет важную роль в развитии и поддержании холецистита.

3. Впервые установлено, что секреция лизосомально-натионных белков сопровождается активацией аэробного метаболизма нейтрофи-лов, а сопряжение этих процессов имеет большое значение для реализации цитотоксичности нейтрофилов при остром и хроническом холецистите.

Практическая ценность работы:

1. Разработана и апробирована методика сочетанной постановки НСТ- и лизосомально-катаонного тестов, расширяющая возможности изучения функциональной активности нейтрофилов. Она позволяет выявить связь аэробного метаболизма нейтрофилов и секреции лизосомально-натионных белков в кровь, произвести непрямую оценку функциональной полноценности нейтропоэза.

2. Разработана" и апробирована методика сочетанной постановки реакции повреждения нейтрофилов, НСТ- и лизосомально-катионного тестов, с помощью ногорой возможно исследование феномена антиген-зависимой цитотоксичности, отражающей участие нейтрофилов в воспалительном процессе.

3. Разработаны и апробированы новые цитохимические показатели функционально*! активности нейтрофилов.

4. Предложены новые цитохимические и морфологические критерии диагностики и контроля эффективности лечения хронического холецистита с учетом остроты воспаления в стенке аелчного пузыря (по результатам исследования нейтрсфиод периферической крови).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. При обострении хронического холецистита в периферической крови увеличено содержание нейтрофильных. гранулоцитов с высокой функциональной активностью, а в стенке желчного пузыря - повышена клеточная инфильтрация стенки с высоким содержанием функционально активных нейтрофильных гранулоцитов. В „азе ремиссии хронического холецистита в стенке хотя и происходит уменьшение числа нейтрофильных гранулоцитов, однако оно не достигает уровня нормы. При этом НГ сохраняют повышенную функциональную активность как в стенье аелчного пузыря, тан и в периферической крови.

2. Нейтрофильные гранулодиты играют вакную роль в формировании и поддержании хронического воспаления желчного пузыря: в периферической крови больных происходит активация аэробного мета-' бодизма и механизмов цитотоксичности и.йтроужлоЕ с последующей

их миграцией в стенку желчного пузыря, тфтьтрацнеГ; сгрог.ш; к секрецией лизосомально-катионных беллои.

3. Цитохимические показатели функциональней актсшостк нейт-

N

рофилов периферической крови адекватно и достоверно отражают активность воспаления в стенке желчного пузыря,его динамику в процессе лечения.Они могут быть использованы нал критерии для диагностики и контроля эффективности лечения хронического холецистита.

Апробация работы и публикации. Результаты проведенного исследования долокены на Всесоюзной научной конференции "Гистогенез и регенерация" (Ленинград,1986 г.); итоговых конференциях изобретателей и рационализаторов ВЛедА им.С.Ы.Кирова в 1986 и 1988 гг.;

итоговых научных конференциях ВМедА им.С.М.Кире®а в 193С и 1991гг.; Пленуме правления Всесоюзного научного общества гастроэнтерологов (Смоленск,1987г.); Республиканской научной конференции "Функциональная диагностика и эффективность лечения заболеваний органов пищеварения" (Вильнюс,1988г.), 1У Всесоюзном съезде гастроэнтерологов (Ленинград,1990г.).

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, сделано 20 рационализаторских предложений, подача I заявка на изобретение (приоритетная справка 4673788/14 - 1989г.).

Реализация результатов исследования. Данные, полученные в настоящем исследовании, используются при чтении лекций и проведении практических занятий, в научной и лечебно-диагностической работе кафедры гастроэнтерологии и центральной поликлиника Военно-меди-цияекой академии им. С.М.Кирова, гастроэнтерологических отделений I ордена Ленина Военно-морского госпиталя и городской больницы Д 3 г.Санкт-Петербурга.

Объем и структура работы.Диссертация написана на 170 листах машинописи, из них 139 страниц собственного текста, и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных наблвдений, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. В работе имеется 22 рисунка, 46 таблиц. Список литературы вклотает 204 работы отечественных и 91 - зарубежных авторов.

СОДЕШАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследований

Под наблюдением находилось 124 больных холециститом в возрасте 19-89 лет, из них ЮЗ женщины и 21 мужчина. У 59 больных диагностировано неослолсненное течение хронического холецистита, у 10 человек хронический холецистит бил осложнен панкреатитом, у 12 -

холедохолитиазом и механической желтухой, у 16 больных хронически холециститу сопутствовал приступ печеночной (билиаркой) колики. Обследовано также 27 больных острым-холециститом (у 17 человек острый холецистит был катаральным, у Ю - осложнился развитием флегмоны или гангрены желчного пузыря)« Лонтрольвую группу составили 24 здоровых человека-добровольца-. Всеха наблэдаамш проведено общзпракятсэ^ОЕНПчес.^оа одсзщсзапга.кром! того цроизведено ультразвуковое исследование желчного пузыря и пероральная холецисто-

I

графия, части больных выполнена гастродуоденоскопия. У обследованных изучали такке лейкоцитарный индекс интоксикации по Кальфу-Кал1 фу в крови, взятой из пальца руки и из пузырной зоны Захарыша-Геда на передней бршной стенке. Биохимическое исследование нроЕД проводили на аппарате "Техникон".

функциональную активность нейтрофильных гранулоцитов Езучали с помощью лизссомально-катионного теста (ЛЯТ) по В.Е.Лигаревскому (197Э г.), тэста с шгаросиним тетразолиаы (НСТ-тест) по В.Н

(1968) и окраски мазков крови на гликоген по А.Л.Шабадашу (1947). С целью совершенствования цитохимического анализа нейтрофильных гранулоциов наш разработана методика сочетанной постановки НСТ-теста и ЖТ и методика сочетанной постановки реакции повреждения нейтрофилов, НСТ-теста и ЛКТ с тканевым антигеном желчного пузыря. В нейтрофильных гранулоцитах периферической крони оценивали содержание лизосомально-катионных белков (средний цитохимический коэффициент - СЩ), процентное содержание форыазанположительных нейтрофилов, содержание гликогена, определяли предложенные наш показатели функциональной полноценности нейтропоэза.стрессорной готовности нейтрофилов и их активности, .исследовали секреторную активность нейтрофилов крови и уровень антигензависимой цитоток-сичности. Биохимические и цитохимические показатели исследовали

при поступлении в стационар, на 3 и 7-е сутки от начала лечения и за 3-4 часа перед холецистэктомией.

Желчные пузыри для морфологического исследования брали посла холецйстйнтомий. Парафиновые срезы толщиной 4-5 мим опрашивали гематоксилином и эозином, прочным зеленым и гематоксилином (Голофе-евский Б.Ю., Дзюба К.В.,1986), пикрофунсином по Ван Гизону, основным коричневым по ХГ.Шубичу (IS58), импрегнировали срезы серебром по Ыассону-Гампврлю и Гримелиусу (Лилли Р.,1969). После гистологического анализа препарата проводили морфометрто клеток стромы желчного пузыря по методике Г.Г.Автандилова (I9BG.I987) с подсчетом нейтрофилов, эозинофилов, лимфоцитов, плазмоцитов, макрофагов, уибробластов, фиброцитов и оценкой интенсивности воспалительной реакции по объемной доле клеточного инфильтрата. Изучали содержание тучных клеток в строме, дифференцировали их по степени зрелости и гранулировакности (Гриневич В.Б.,1383). Клеточный инфильтрат последовали в слизистой и субсерозной оболочнах на уровне дна,тела к шейки желчного пузыря.

Статистическая обработка полученных данных произведена на ЭВМ 2C-IG22 е научно-ксследорательсной лаборатории кибернетики Военно-медицинской академии методами статистического анализа с применение!.; дкенриминантного, однофакторного дисперсионного и факторного анализа (пакет прикладных биомедкцинских программ ВйЩР,1587г.).

• РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Ьолее половины обследованных больных хроническим холециститом (51,5Я:) составили лица молодого и среднего возраста. П/А/ группа кроЕИ выявлена j 43,6/1 больных,, резус-сактор - у 84,1%, что соответствует среднестатистическому их распределению среди населения, Боль при хроническом холецистите локализовалась преимущественно в правок подреберье (52 чел.), а боли в эпигастральной области и ле-

вом подреберье - при сопутствующем поражении поджелудочной желез! (7.чел.). При хроническом холецистите, в отличие от острого, ирр; даацпя боли,мало характерна и иаблвдалась'лишь у 24 больных., При сборе анамнеза установлено, что устойчивой связи мззеду даштё&.^с-стыз заболевания и наличием осложнений нет.

■ Лейкоцитоз периферической крови 10,0+0,73 х Ю9Д и Еыше достоверно (р<0,05) сввдетельствует о развитии у больного острого холецистита. Существенно отличаются острый и хронически!! холециститы и по величине лейноцигарного индекса интоксикации (соответ-(?ТЕеняб 3,86^0*64 и 1,28+0,25; р<. 0,01). Однако "при сопоставлении его величины с данными морфологического исследования нелчного пузыря оказалось, что устойчивой корреляции между выракенностью

. воспаления в стенке желчного пузыря и величиной этого показателя нет, особенно при деструктивном холецистите и у больных пещшого возраста. Определение, лейкоцитарного индекса в пузырной зоне За-харыша-Геда незначительно повышает его информативность, однако забор крови из этой зоны имеет ряд технических трудностей.

■ Воспалительный процесс в желчном пузыре проявляется и другими острофазовыш реакциями. В частности, увеличено содержание в плазме крови фибриногена (3005+155 мг/л при хроническом и 5204+539 мг/л - при остром холецистите; р< 0,01). Подъем АСТ и АЛТ указывал на осложненное течение хронического холецистита (р <: 0,05). Органические изменения стенки желчного пузыря выявлялись с помощьк ультразвукового исследования у 52 больных хроническим холециститом (89$)-, конкременты - у 56 больны? калькулезным холециститом (95$). Однако определить активность воспаления желчного пузыря и его динамику в процессе лечения с помощью этого метода можно далеко не всегда. При пероральной холецаетографии желчный пузырь не контрастировался у 35-40$ больных, что делало невозможным его изу-

- II -

чение и онижало информативность данного исследования.

На основе анализа вышеприведенных данных явствует, что современные клинические и лабораторно-инструменталыше метода диагностики не всегда адекватно отражают активность воспаления в стенке желчного пузыря и его динамику в процессе лечения хронического холецистита.

При. изучении цитохимических показателей нейтрофильных.грануло-цитов установлено, что у всех обследованных содержание лизосомаль-но-катионных белков в формазанположитальных нейтрофилах значительно ниже, чем в формазанотрицательных. Даже у здоровых лиц эти показатели достоверно отличались (1,25+0,03 и Г,52+0,03 соответственно; р < С,01). У больных холециститом эта разница была более, выражена, что свидетельствует о тесном сопряжении аэробного метаболизма и его продуктов с лизосомально-катионными белками нейтро-филов. В результате "респираторного взрыва", с одной стороны, освобождается энергия для секреторной дегрануляции и секреции ли-зосомально-катионных .белков, с другой - нарабатываете при этом перекисные соединения .значительно усиливают действие лизосомально-катионных белков. В формазанотрицательных нейтрофилах содержание катионных белков остается неизменным с момента выхода их из кост-но-мсзговсго пула .вплоть до "респираторного взрыва". Эти данные позволили предложить определение количества катионных белков в формазанотрицательных нейтрофилах для Косвенной'оценки функциональной полноценности нейтропоэза. В норме этот показатель составляет 1,516+0,025 условных единиц. При хроническом и острой катаральном холециститах этот показатель не изменен, а при флегмоне и гангрене желчного пузыря наблюдается снижение функциональной полноценности нейтропоэза до.1,35+С,06 усл.ед. (р< 0,05).

решения вопроса о том, могут ли нейтрофилы секретировать

лизосомально-натионные белки непосредственно е кровь или секрецш их -"это прерогатива тканевых клеток, мы определяли секреторную активность нейтрофилов нрови (САНК) подформуле:

СЩМОО - СиКд-А САШ = СЩ--------в---------,

где А - процентное содержание формазанотрицательных нейтрофилоЕ; В - процентное содержание формазанлолоиц£ельных нейтрофилов; СЦКН - СЦК формазанотрицательных 'нейтрофилов. У здоровых лиц этот показатель составил 0,107+0,0314 условных единиц, при хроническом и остром катаральном холецистите САНК была в пределах нормальных величин, а при флегмонозном и гангренозном холециститах этот показатель был увеличен до 0,310+0,043 усл.ед. (р -^0,01).

При контакте нейтрофилов с раствором нитросинего тетразолия наблвдается севреторная дегрануляция лизосомально-катиояннх белков, т.к. данный раствор является не специфическим раздражителем для нейтрофилов. Для обозначения этого феномена наш предложен, термин "показатель стрессорной готовности нейтрофалон" (ШГ). У лиц контрольной группы ПСГ равен в среднем 0,041+0,0068 усл.ед. А у больных как острым, тан и хроническим холециститом ПСГ увеличен более чем в 2 раза (0,09-0,11 усл.ед., р <^0,01). Оценить содержание лизосомально-катионных белков е метаболически активных нейтрофилах одного микролитра крови позволяет показатель активности нейтрофилов (ПАН). В норме он составляет 4,33+0,69 единиц, а при холецистите резко увеличен (при хроническом - 11,0+1,8, при остром - 27,8+4,4; рсС,01), что указывает на увеличение количет ства метаболически активны нейтрофилов в периферической крови этих больных. Увеличение показателя активности нейтрофилов сочетается с увеличением и процентного содержания формазанположитель-

ных нейтрофилов (при хроническом холецистите - 30,9+2,0$, при остром - до 51,7+3,4$; р <0,С1).

Использование тканевого антигена желчного пузыря делает методику сочетанной постановки КСТ-теста и ЛЕТ специфичной для диагностики холецистита и позволяет моделировать тканевые реакции нейт-рофильных гранудоцитов. Установлено, что антигензависимая цито-токсичность нейтрофялов крови (АЗДТ) у здоровых лиц составляет 0,047+0,0068 усл.ед. При хроническом холецистите она повышена до 0,053+0,013 усл.ед. (р < 0,01) в течение всего времени заболевания. При остром катаральном холецистите АЗЦГ повышена первые 2-3 сутон, а затем становится отрицательной. При гнойном же холецистите этот показатель резко повышен на протяжении всего периода заболевания без тенденции к снижению. Приведенные данные убедительно свидетельствуют, что при остром и хроническом холециститах цитохимические показатели нейтрофилов периферической крови значительно изменены, однако имеют одинаковую направленность. Методика сочетанной постановки НСТ-теста и ЛЕТ, не подменяя традиционные, раздельно проводимые НОТ- и лизосомально-катионные тесты,позволяет получить дополнительные сведения об изменении функциональной антиЕности нейтрофилов.

Грубые морфологические изменения при хроническом воспалении желчного щзаря (рубцовые и атрофические) мы обнаружили у 83-89$ больных хроническим и 11-21$ больных острым холециститом. Изменения покровного эпителия келчного пузыря при остром и хроническом холецистите носят однонаправленный характер ■- наблвдаются его дегенеративно-дистрофические изменения и десквамация, которые более выражены при остром воспалении желчного пузыря. Острый и хронический холециститы отличаются и по интенсивности прокрашивания стро-мы желчного пузыря раствором прочного зеленого - накопление краси-

геля в строме при остром воспалении незначительно, а при хроническом - средней и высокой интенсивности составляя качественное.отличие хронического холецистита от острого.

Ценные сведения получены при изучении клеток строыы желчного пузыря методом стереоморфометрии. Так, в нормальном желчном пузы-. ре общая "киеточность" -стромы слизистой оболочки составляет 11,08-16,92об# (в среднем 14,0±1,46), субсерозной оболочки - 7,63-10,31 об.# (в среднем 8,97+0,67). При хроническом холецистите общая кле-точность строыы-желчного цузыря достоверно (р<.0,01) выше нормы и составляет в слизистой оболочке 21,73-35,97 об.% (в среднем 28,85±3,56), в субсерозной - 14,24-18,12 об.% (в среднем 16,18± 0,97). При остром холецистите общая "клеточность" строыы желчного пузыря оказалась еще выше, чем при хроническом холецистите, однако различия, с учетом форм холецистита, оказались недостоверными. При этом, однако, обнаружено, что при остром холецистите в строме желчного пузыря преобладают нейтрофильные гранулодиты, а при-хроническом холецистите (особенно в фазе ремиссии) — клетки фибро-бластического ряда. Таким образом, определение суммарной клеточ-ности стромы желчного пузыря может служить надежным диагностическим критерием холецистита, но для морфологической верификации фазы хронического холецистита (обострение, ремиссия) необходим количественный анализ клеток стромы желчного пузыря. Острый холецистит отличается от хронического высоким содержанием в строме желчного пузыря нейтрофильных гранулоцитов. Так,' при катаральном остром холецистите содержание' нейтрофилов в слизистой оболочке составляет 1,44-8,60 об.%, при гнойном - 3,39-17,26 о6.%, а при хроническом холецистите вне обострения - 0,71-1,47 о6.% (р < 0,01)., Однако и при остром, и при хроническом воспалении желчного пузыря достоверно снижается содержание лизосомально-катионных белков в ней-

- IS -

трофилах стропы по сравнению с их содержанием в нейтрофалах периферической крови, что шяет свидетельствовать с6 актазю'х саяре-. цгя нейтрофялами лизосочадько-катионных белков при лдфяльтрадяа шли стрскы желчного пузыря.

Банным для морфологической верификации хронического.и острого холецистита представляется изучение тучинх ютзток строг,ы желчного пузыря. При хроническом хаазджяяте общее содорвдняэ тучных клеток не претерпевает существенных кгмояоний по -сразяеняэ с нормой и составляет в слизистсЗ оболочке 287+40, в субсерозной -165+16 на I км^. При.остром холецистите количество тучных клеток в строме желчного пузыря резко снижено: в слизистой оболочке -

о

102,8+24,4, в субсерозной - 47,8+11,2 на I м,г площади среза (р-С0,01). При холецистите, как хроническом, так и остром, возрастает функциональная активность тучных клеток: характерно уменьшение числа зрелых, максимально гранулированных лаброцитон (р<0,01) и достоверное увеличение содержания иных, мало гранулированных клеток (р< 0,01). Эти данные свидетельствуют, что при холецистите содержание тучных клеток и их функциональная активность существенно изменяются. В целом изменения при остром и хроническом холе- циститах носят однонаправленный характер, причем в первую очередь изменяется функциональная активность тучных клетоп, а затем и общее количество лабровдт'ов в строме желчного пузыря. Следовательно,

р

показатели количества тучных клеток на I мм стромы желчного пузыря можно использовать для верификации острого холецистита,а опенка функциональной активности этих клеток позволяет ди^фзренциро-вать хроническое и острое воспаление желчного пузыря. Поэтому тучные iura тки объективно отражают наличие и внраашшость воспаления в стенке желчного пузыря и могут быть использованы в качестве на- деаного морфологического критерия холецистита.

Таким образом, при хроническом холецистите в стенке желчного пузыря всегда есть признаки воспаления: повышена клеточная инфильтрация стерки. желчного пузыря (в том числе и нейтрофильными грану-лоцитами), характерна высокая активность нейтрофялов и тучных клеток. Эти изменения имеют место как при обострении хронического холецистита, так и в фазе его клинической ремиссии. Учитывая выраженные изменения у больных хроническим холециститом функциональной активности нейтрофилов периферической крови и стромы желчного пузыря, а также другие морфологические изменения, правомерно, на наш взгляд, говорить о наличии постоянного воспалительного процесса в стенке желчного пузыря. Воспаление при хроническом холецистите имеет незавершенный, перманентный характер. При обострении хронического холецистита и катаральном остром холецистите можно выделить (до некоторой степени условно) определенную последовательность клеточных реакций. Эта фазность набладается в процессе консервативного лечения обострения хронического холецистита: вначале в стррме желчного пузыря преобладают нейтрофильные и эозинофильные гранулоцитк, затек мононуклеарные лейкоциты (лдайодаты, макрофаги, плазмоциты), на завершающем этапе - клетки фибробластического ряда. Данная последовательность клеточных реакций соответствует современным общебиологическим предстааяеяиям о стадиях развития воспаления .

С поьощыо клинико-цитохимических и корфо-вдтохимических сопоставлений удалось проследить изменения Функциональной активности нейтрофильных гракуловдтов, начиная с периода нейтропоэза и заканчивая их тканевыми реакциями в строме желчного пузыря. При остро!.; катаральном и хроническом холециститах функциональная активность нейтропоэза не изменена, нейтрофильные гранулоциты,переходя из костно-мозгового пула в циркулирующий, имеют высокое содер:яание

лизосомально-катионных белков. В крови происходит активация аэробного метаболизма нейтрофилов. В результате активация гексозомсно-фосфатного шунта происходит наработка в нейтрофждах моа^лл оксл-далтов - перокиси Еодорода, отпероксвдных аняояов и др. (Маянский Ш., 1983). Од&оъроюнко осиозоздавяся энергия, необходимая для секреторной догрануляцш и секреция лизосомалъно-катдонных белков. Этому способствуют л образовавшиеся окслдантн, резхзуиаище мемЗ-раны гранул. Катноише бэлки поступают в фаголгоосому яейтрофиль-ного грэнулоцита, где узсе кахо^т'.гся оксиданты. В рэзультате за счет взаимного потенцировянкя действия двух систем разно повышается цитотоксаческая активность нейтрофилов. Как следствие, возрастают их стрессорная готовность, показатель активности, высок уровень антигензависимой цитотоксичкостц форгазанполонительных грацу-лоцитов. Однако нейтрофюзы не реализуют свои потенции в крови, о чем свидетельствуют нормальные величины секреторной активности нейтрофилов крови у этих больных. В активированном состояния нэйт-рофилы мигрируют в стенку яюлчеого пузыря, инфильтрируют его строку и уже там секретдруют лизосока,тьно-катяонше белки, реализуя тем самым свой потенциал. Это годтвервдает окраска гистологических срезов раствором прочного зеленого - при хроническом я остром катаральном холециститах наблвдается низкое содержание катионшх белков в нейтрофилах стромы, одновременно увеличивается накопление ^атионных белков непосредственно в строме желчного цузыря.

У больных с флегмонозным или гангренозным холециститом функциональная активность нейтрофилов на этапах их жизнедеятельности несколько отличается. Функциональная активность нейтропоэза у них нарушена, о чем свидетельствует поступление в кровь нейтрофильных гранулоцитов с низким содержанием катионных белков. Даше, в отличие от больных хроническим и острым катаральным холециститом нейт-

рофилы начинают реализовать свой потенциал уже в крови, свидетельством чему является увеличение при деструктивном холецистите секреторной активности нейтрофилов крови. Этот показатель являаг-ся косвенным признаком воспаления желчного пузыря и может быть использован для определения тяжести состояния больных. Кроме того, у больных гнойным холециститом антигензависиыая цитотоксичность нейтрофильных гранулоцитов, в отличие от катарального холецистита устойчиво повышена и не имеет тенденции к уменьшению. Таким образом, цитохимические изменения при остром и хроническом холециститах хотя и носят однонаправленный характер, однако отличаются по величине показателя активности' нейтрофилов и их антигензависимой цитотоксичности, что позволяет дифференцировать хронический холецистит от острого, а также катаральный холецистит от деструктивного.

Представляют интерес результаты исследования динамики цитохи-

/

мических показателей в цроцессе лечения больных с обострением хронического холецистита. Оказалось, что функциональная активность нейтрофильных гранулоцитов при лечении претерпевает определенные изменения: снижается процентное содержание в крови формазанполо-жительных нейтрофилов и показатель их стрессорной готовности,становится меньше показатель активности нейтрофилов и уровень антигензависимой цитотоксичности. Цитохимические показатели нейтрофильных гранулоцитов периферической крови достоверно отражают динамику морфологических изменений. Однако полной нормализации функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов в процессе лечения больных хроническим холециститом не происходит. Б частности, при достижении клинической ремиссии хронического холецистита сохраняются цитохимические признаки воспаления и высокой чувствительности нейтрофилов к тканевому антигену желчного пузыря, что ука-

зывает на незавершенность воспаления в желчном пузыре и условность выделения фазы ремиссии заболевания.

На основании анализа полученных данных предложены следующие цитохимические критерии диагностики и контроля эффективности лечения хронического холедастита:

- средний цитохимический коэффициент нейтрофилов мазка крови (окраска прочным зеленым по В.Е.Пигаревскому) - 1,42-1,60 усл.ед.;

- содержание формазанположительных нейтрофилов - 24,9-36,5$;

- СЦК активных (формазанположителышх) нейтрофилов -1,10-1,31 усл.ед.;

- СЦК неактивных (формазаногряцательных) нейтрофилов -1,42-1,62 усл.ед.;

- показатель стрессорной готовности нейтрофилов -0,03-0,15 усл.ед.;

- показатель активности нейтрофилов - 6,2-15,8 усл.ед.;

- секреторная активность нейтрофилов крови - 0 - 0,196 усл.ед.

- антигензависимая цитотоксичность нейтрофилов -0,054-0,132 усл.ед.

Указанные цитохимические Нигерии могут быть использованы для оценки активности воспаления в стенке, желчного пузыря и его динамики в процессе лечения хронического холецистита.

ВЫВОДЫ

I. Обострение хронического холецистита сопровождается появлением гистохимических признаков активного воспаления в стенке желчного пузыря: увеличено содержание клеток в его строме за счет лейкоцитов (гранулоцатов и мононуклеаров), повышена функциональная активность тучных клеток и нейтрофильннх гранулоыдтов. Эти изменения, но менее выраженные, сохраняются и в фазе клинической ремиссии заболевания.

-?о -

2. Нейтрофильные гранулоциты играют важную роль в формировании и поддервашш хронического воспаления желчного пузыря, свои потенции они реализуют благодаря сопряжению кислородзависимого метаболизма и секреции лизосомально-кат ионных белков. В периферической крови происходит активация аэробного метаболизма и цато-токсичности нейтрофиловитов, а в стенке желчного пузцря - инфильтрация его стромы и секреция лизосомально-катионных белков.

3. Цитохимические показатели нейтрофилов периферической крови: содержание в нейтрофилах крови лизосомально-катионных белков, а также количество в крови фэрмазанположительных нейтрофилов, показатели их стрессорной готовности и секреторной активности - объективно отражают остроту воспаления в стенке желчного пузыря,а определение уровня антигензависимой цитотоксичности указывает на специфичность изменений перечисленных показателей.

4. У больных хроническим холециститом при достижении клинической ремиссий не происходит полной нормализации цитохимических показателей нейтрофилов крови, что свидетельствует о незавершенности и перманентности воспалительного процесса в стенке желчного пузыря. Они достоверно отражают динамику воспаления и могут быть использованы как критерии контроля эффективности лечения и исхода хронического холецистита.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Методика сочетанной постановки НСТ- и лизосомально-катион-ного тестов позволяет исследовать в нейтрофильных гранулоцитах сопряженные кислородзависимый метаболизм и секрецию лизосомально-катионных белков.

2. Методика сочетанной постановки реакции повреждения нейтрофилов, НСТ- и лизосомально-катионного тестов делает возможным изу-

чение органоспецифических реакций нейтрофилвных гранулоцатов.Уровень антигензависимой щтотоксичности нейтрофалов объективно отражает их участие в воспалении стенки желчного пузыря при зровкчвс-ком холецистите.

3. Для определения аптяхшсстя воспаления з стенке налчного пузыря целесообразно исследовать следукище цитохимические показатели: содержание в формазанположитеяьшх и отдельно в фогмазакотри-цательных нейтрофилах лизосомалыю-катпояЕых белков, количество формазандолозителышх нейтрофилов, сэкроторную активность неЭтро-филов крови, показатели стрзссоряой готовности и активности нейтрофалов, уровень антигензависшой штотоксячяости. Они достоверно отражают динамику воспаления в стенке желчного пузыря а могут быть использованы для контроля эффективности лечения хронического холе-' цистита.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Особенности патоморфологических изменений желчного пузыря при хроническом хояецлстите//Глстогон9з и регеяерация:Тез.докл. Всесоюз.науч.конф.-Л.,1986.-С.26 (соавт.:Ю.А.Грухин,В.Ю.Голофеев-ский).

2. Изменения некоторых показателей неспецифической резистентности организма у больных хроническим холециститом//Тез.докл.науч. кояф.ЕМедА им.С.М.Кирова.-Л.,1986.-С.120.

3. Состояние клеток стромн слизистой оболочки желчного пузыря больных хроническим холециститом по данным стереоморфометркд//Гез. докл. науч. конф.ШедА им, С.М.Кирова.-Я. ,1986.-С. 121.

4. Модификация лизосомально-катиояного теста для окраски парафиновых гистологических препаратов//Усовершенствование методов я

аппаратов .применяемых в учебном процессе,ыедико-биологичёских исследованиях и клинической практике:Сб.изобр.и рац.предложений ШедА им.С.М.Кирова.-Вып.17.-1.,1986.-С.28-29 (соавт. В.Ю.Голофе-евскнй,С.Г.Щербак,В.А.Ратников).

5. Клинико-морфологические и цитохимические критерия деструкции при обострении хронического калькулезного холецистита//Совре-менные тенденция развития теоретической и практической медицины: Тез.докл.ре опубл.науч.ко нф.-Вильнюс,1988.-С.339-341.

6. Способ дифференциальной диагностики обострения Афонического холецистита//Усовершенствование методов и аппаратуры,применяемых в учебном процессе,медико-биологических исследованиях и клиш ческой практике:Сб.изобр.и рац.предложений ШедА яы.С.М.Кирова.-Вып.20.-Л.,1989.-С.37-38.

7. Способ оценки неспецифической резистентности организма путем определения суммарной активности нейтрофилов крови//Усоверше; ствование методов и аппаратуры,применяемых в учебном процессе,ш дико-биологических исследованиях и клинической црактике:Сб.изобр и рацпредложений ШедА ш. С. 1.1. Кирова.-йш. 20.-Л. ,1989.-С.38-39.

8. Способ диагностики обострения хронического холецистита// 1У Бсесоюз.ссезд гастроэнтерологов:Ыатериалы съезда.-М.-Л.,1990. Т.2.-С.77-78.

9. Роль цитохимических маркеров в диагностике хронического холецпстита//Тез.докл.науч.конф.ВЦедА ш.СЛ.!.Кирова.-Л. ,1991.-С.

Подл, к пвч. 12.03.1992 г. Г.100 экз. Зак.104

Типография ВШУРЭ им.А.С.Попова