Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Морфофункциональные особенности плацент при сахарном диабете

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ

РГБ ОД

1 7 ИЮЛ 2003 На правах рукописи

ПОРОБАЛЛИ МОХАММАД АНВАР

МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПЛАЦЕНТ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

14.00.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель д.м.н. В.АЛетрухин

Москва 2003

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии Российского Университета Дружбы Народов

Научный руководитель, д. м. н. В А. Петрухин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.П. Кирющенков

доктор медицинских наук, профессор Р,И. Шалина

Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита диссертации состоится « 20 » Мая 2003года В 13 часов на заседании диссертационного совета Д212.203.01 в Российском университете дружбы народов по адресу: 117333. г. Москва, ул. Фо-тиевой, д.6.

С диссертацией можно ознакомится в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая,

Д.6)

Автореферат разослан «_»_2003 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор И.М.Ордиянц

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Проблема беременности и родов при сахарном диабете (СД) весьма актуальна и далеко еще не разрешена. Результаты массового обследования населения во многих странах мира свидетельствует о том, что в последние десятилетия отмечается резкий рост заболеваемости СД, и не только в промышленно развитых странах, но и в отдельных регионах мира, к которым относится и государство о. Маврикий. По данным статистики, каждые 10-15 лет число больных СД удваивается и уже к 2002 году количество заболевших СД превысило прогнозируемый показатель на 70% (170 млн. вместо 100 млн. человек). Распространенность данного заболевания в РФ составляет 1,5-3,5% от всего населения, а на о. Маврикий число больных СД составляет 20 % от всего населения (ВОЗ, 2000).

По данным Министерства здравоохранения Маврикия (2002г), сахарный диабет входит в число самых опасных и распространенных заболеваний среди населения. Частота выявления данной патологии увеличилась в 2002 году на 15% по сравнению с 1992 годом и на 36% - по сравнению с 1987 г. В настоящее время сахарным диабетом страдает каждый пятый взрослый маврикиец. При этом среди больных СД 99% составляют больные диабетом II типа.

Одновременно с этим современные успехи диабетологии в акушерстве привели к росту числа беременных с инсулинозависимым сахарным диабетом . Широкое внедрение в практику современных лечебно-диагностических технологий (интенсифицированная инсулинотерапия рекомбинантными человеческими инсулинами, организация специализированных акушерских центров и отделений, самоконтроль беременных за уровнем гликемии и глюкозурии и их обучение в «школах» для

больных диабетом) позволило в последние годы значительно улучшить течение сахарного диабета во время беременности и снизить процент акушерских осложнений у данного контингента больных [Кинтя А.П., Себко Т.В., Ходькова Е.В. -1997 г., Евсюкова И.И., Кошелева Н.Г. -1996 г.]. Однако, выраженные нарушения внутриутробного развития плода приводят к высокой младенческой заболеваемости (до 80%) и смертности (до 40%) [Алипов В.И., Потин В.В., Купцов Г.Д. и др. -1989 г., Знаменская Т.К., Жданович А.И., Курилина Т.В., Ермолова Г.С. -1996 г., Панова Л.Б., Кетова Т.В., Колесова Т.Е., Семягина Л.М. -1995 г.].

Мало изученными остаются вопросы, касающиеся нарушений формирования плацентарного ложа, роли спиральных артерий матки и структурно-функциональных особенностей фетоплацентарной системы беременных с сахарным диабетом и о их влияния на плод, а главное -возможность использования допплерометрических критериев в прогнозировании и диагностике плацентарной недостаточности.

В научных работах, посвященных проблемам патогенеза плацентарной недостаточности, до настоящего времени не существует единой теории развития диабетической фетопатии (ДФ), недостаточно изучена роль спиральных (маточно-плацентарных) артерий в формировании нарушенных маточно-плацентарно-плодовых взаимоотношениях.

Прогнозирование этих нарушений и обоснование лечебных мероприятий в ранние сроки не разработаны, что отчасти объясняет то, что перинатальная заболеваемость и летальность продолжает оставаться сегодня более "высокой, чем в популяции [Линчевский Г.Л., Головко O.K., Раш-ковская Ф.С., Поповский Д.Л. -1991 г., Знаменская Т.К., Жданович А.И., Курилина Т.В., Ермолова Г.С. -1996 г., Зыкова Т.А., Баранов А.Н., Свистунов Д.Н. -1996г., Куницина М.А., Солун М.Н.-1996г., Сибилева E.H., Мокеева Л.П.. Насонова Л.А. -1996 г., Титченко Л.И. - 1992 г.].

Возможно, это связано с тем, что не уточненными остаются сроки появления изменений в плаценте и её ложе, время формирования плацентарной недостаточности у беременных с сахарным диабетом.

Изложенное стало причиной углубленного изучения морфофунк-цио-нальных особенностей плаценты и плацентарного ложа матки при сахарном диабете для разработки диагностических критериев, на основании которых можно составлять индивидуальный прогноз течения и исхода беременности как для матери, так и для плода и новорожденного при инсулинозависимом сахарном диабете и на этом основании разрабатывать соответствующее патогенетически обоснованное лечение и рекомендации в системе оказания помощи больным с инсулинозависимым сахарным диабетом.

Цель исследования:

Улучить исходы беременности и родов на основании изучения морфофункциональных и гемодинамических особенностей плаценты при сахарном диабете у матери.

Задачи.

Для реализации поставленной цели в работе были намечены следующие задачи:

1. Определить частоту выявления плацентарной недостаточности у беременных с сахарным диабетом.

2. Установить роль микроциркуляторных изменений в формировании недостаточности плаценты при сахарном диабете.

3. Оценить взаимосвязь сосудистых нарушений и структурно-функциональных изменений трофобласта.

4. Определить прогностические и диагностические критерии развития недостаточности плаценты у женщин с сахарным диабетом в ранние сроки беременности.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1-Сосудистые нарушения у беременных с СД, предсуществующие гестации, обусловливают развитие первичной плацентарной недостаточности, которая формируется до 17-19 недель (II триместр) беременности, и являются одним из ведущих факторов, определяющим состояние всей фето-плацентарной системы.

2. Выявление ранних признаков нарушения ФПС у беременных с СД и их своевременная коррекция, начиная с первого триместра беременности, позволяет реально улучшить исходы беременности, родов и перинатальные показатели.

Научная новизна исследования:

В работе путем определения особенностей структуры и функционирования плаценты, нарушений микроциркуляции выявлены новые механизмы развития ПН и обоснованы способы их коррекции при сахарном диабете у беременных.

Практическая значимость работы:

Выявлены информативные прогностические критерии нарушений ФПС, состояния плода и новорожденного у беременных при СД.

Раннее прогнозирование и выявление нарушений формирования и функционирования плаценты, состояния плода, их коррекция позволяют уменьшить перинатальную заболеваемость и смертность плодов и новорожденных при СД у матерей.

Внедрение результатов исследования:

Результаты исследований и основные рекомендации внедрены в практическую работу женских консультаций и госпиталях о. Маврикий, перинатального центра при ГКБ № 29 г. Москвы.

Публикации.

По материалам диссертации опубликована 1 научная работа, отражающая основные положения диссертации.

Апробация работы.

Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры акушерства и гинекологии Российского университета дружбы народов 14 февраля 2003г. Основные положения работы обсуждались и докладывались на международной конференции «Ранние сроки беременности» (Москва,2002)

Объём и структура диссертации:

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трёх глав по результатам исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложений.

Работа изложена на 117 страницах машинописного текста, содержит 15 таблиц и 12 рисунков. Указатель литературы включает 174 работ, из них 145- на русском и 29 - на других языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Для решения поставленных задач был проведен детальный анализ анамнестических и клинических показателей у 97 женщин в возрасте от 18 до 35 лет. В первую группу вошли беременные с инсулинзависимым сахарным диабетом без признаков ангиопатии до наступления беременности (основная группа) - 30; с инсулиннезависимым сахарным диабетом (группа сравнения) - 30 и 37 беременных женщин (контрольная группа) - с показателяими содержания глюкозы крови в пределах нормы.

Отбор беременных осуществлялся в ранние сроки (до 12 недель). Из исследования были исключены женщины с тяжелой формой сахарного диабета, осложненного ангиопатией до наступления беременности. Ведение беременных с сахарным диабетом осуществлялось совместно с эндокринологом. Комплексное клинико-лабораторное обследование проводилось в сроки беременности от 5-6 до 37-40 нед и включало в себя кли-нико-статистическую характеристику обследованных женщин с сахарным диабетом и их новорожденных; ультразвуковую фето - и плаценто-метрию (при определении степени зрелости плаценты использовали классификацию Granum P.A., 1990); исследование кровотока в сосудах плода и маточной артерии методом допплерометрии при помощи ультразвуковых диагностических приборов «Toshiba-Sal-50» и "Aloca SSD - 650", снабженных допплерометрическим блоком пульсовой волны. Исследование состояло в изучении кривых скорости кровотока в артерии пуповины, аорте плода, в маточных и спиральных артериях с расчетом систоло-диастолического отношения (Т.А. Духина 2001). Нарушения плодово-плацентарного кровообращения оценивали по характеру изменений кривых скоростей кровотока (КСК) в артерии пуповины и матки, а наруше-

ния гемодинамики плода по характеру КСК в аорте. Морфологическое и морфометрическое исследование плацент проводилось по стандартизированной схеме (А.П. Милованов, 1999), которая включала макроскопический анализ, вырезку материала и гистологическое изучение в три этапа: плаценты фиксировали в глютаральдегиде, заливали в эпон, готовили ультратонкие срезы и просматривали их в электронном микроскопе "J«m-100В».

При математической обработке полученных результатов использовался персональный компьютер PENTIUM-166. В качестве основного программного обеспечения использовали пакет модулей для статистической обработки данных STATISTICA ® for Windows, Release 4.3 компании StatSoft ® Inc., США (1993).

Результаты исследований и их обсуждение.

Основные группы беременных были сопоставимы по возрасту, индексу массы тела, паритету родов, сроку гестации.

Проведенный нами клиникостатистический анализ течения предыдущих беременностей и родов у женщин, страдающих сахарным диабетом, показал, что основными клиническими особенностями анамнеза у женщин как с ИЗСД, так и при ИНСД, достоверно отличающими их от пациенток с физиологической беременностью, является наличие сопутствующих экстрагенитальных заболеваний, особенно болезней мочевой системы, органов дыхания, кровообращения. Для них характерны различные нарушения менструального цикла и дисменорея в анамнезе; наличие гинекологических заболеваний, прерывания предшествующих беременностей и развитие осложнений беременностей в анамнезе.

Течение настоящей беременности было осложненным у 93,3% беременных, страдающих СД, причем во всех случаях осложнения были сочетанными.

Наиболее частым осложнением было развитие патологии околоплодной среды (67.0%). При этом многоводие при ИНСД имело место только у 53.3%, а в группе женщин с ИЗСД частота многоводия достигала 56.7%, одновременно с этим у 30,9% беременных выявлялось мало-водие различной степени тяжести.

Гестоз, как наиболее тяжелое осложнение беременности, отмечен в каждом втором случае течения беременности на фоне сахарного диабета и в 96, 67 % случаях среди больных с ИЗСД. При этом первые признаки гестоза у 1/3 беременных с СД выявлялись в сроки беременности 20-22 недели.

Для больных ИНСД характерна высокая травматизация в родах как со стороны матери, так и со стороны плода, которая была отмечена в каждом третьем случае.

При анализе полученных результатов собственного исследования особое внимание обращалось на выявление нарушений плацентарного кровотока, которое могло быть обусловлено патологическими изменениями в сосудистой системе матки при СД.

При допплерометрическом исследовании кровотока в МА, РА и С А у женщин всех трех групп (табл.1) был отмечен ряд закономерностей в формировании маточно-плацентарного кровотока на протяжении первого триместра беременности.

Динамика численных значений основных допплерометрических индексов МА, в частности, ИП, на протяжении первого триместра геста-ции имела тенденцию к некоторому увеличению до 12 недель беременности, а затем - к плавному снижению (к 15-17 нед.). Так, максимальное

Табл.1.

Показатели УЗ допплерометрии маточно-плодового кровотока в 1-ом триместре физиологической и осложненной СД беремености, см/с, ИП в артериях

я с >1 в. и п маточной радиальной спиральной

I е\ 1 ч а 1Н ТГ »-1 1 1 1 т-1 1 1 0\ 1 о 1 г= 1-1 1 ■ч- т-(

ИЗСД 30 * о сГ # ое о * * о г о -н ГО го * * о в ■Н О * * о —Г +] V® о * * 00 о о 8 «Г * * 1-1 о о

ИНСД 30 * в еГ +1 Г) ох о * о\ в ■н 00 о л 1—1 1—( -Н ■Ч1 о чо С5 £ о г-1 О + о\ ю о V© в

Контроль 37 >л о о ■н ж 1-Ч о о -н 00 ** о о о ■н <4 00 о О о 1—1 1. о ГЪ о

* р<0,05 по сравнению с контрольной группой ** р<0,05 по сравнению с контрольной группой

значение ИП МА (1,86) было отмечено нами при неосложненной беременности в сроки гестации 7-8 недель, при этом к 15-17 неделям ИП в МА не превышал 0,82.

Было отмечено влияние СД на периферическое сопротивление в маточных артериях. У женщин с ИЗСД при допплерометрическом исследовании кровотока в МА выявлено постепенное снижение ИП в сравнении с контрольной группой, которое выявлялось практически во всех случаях. При этом статистически достоверные различия ИП МА констатировали между контрольной и основной группами при сроке гестации 7-8 недель.

К окончанию первого триместра беременности в величинах ИП МА в контрольной группе и при ИНСД статистически достоверных отличий зарегистрировано не было. Таким образом, наиболее ранним сроком терапевтического воздействия на кровоток в маточных артериях с целью коррекции его нарушений можно считать 7-8 недель гестации до момента окончания первой волны инвазии цитотрофобласта.

Максимальные различия показателей ИП РА и СА в группах женщин с СД и в контрольной группе, так же, как и в МА, приходились на период 7-8 недель гестации, в сроки беременности 14-17 нед данные различия теряли свою выраженность. Однако при этом отмечалось отсутствие физиологического повышения диастолического компонента кровотока, характерного для периода гестационных изменений спиральных артерий, обусловленных второй волной эндоваскулярной миграции тро-фобласта.

Нами не было выявлено зависимости между выраженностью изменений кровотока в спиральных и маточных артериях и давностью СД, а также степенью его компенсации. Однако показатели кровотока в арте-

рии пуповины имели патологические значения у большинства беременных с ИЗСД.

Таким образом, анализ проведенных исследований еще раз подтвердил, что изменения в маточно-плацентарной гемодинамике у беременных с СД имеют место уже с ранних сроков гестации. Они могут являться пусковым механизмом развития осложнений беременности, а также обусловливать развитие гемической формы плацентарной недостаточности, ухудшая тем самым прогноз для состояния новорожденного в раннем неонатальном периоде.

Полученные нами данные согласуются с результатами морфологического исследования париетального эндометрия и плацентарного ложа матки В.А. Петрухина (1999), показавшего в своих работах, что поражения спиральных артерий эндометрия и маточных артерий носят системный характер по типу диабетической облитерационной ангиопатии. В процессе беременности фоновые диабетические проявления в указанных артериях препятствуют, вероятно, полноценной инвазии цитотрофобла-ста в течение I и II ее волн, поскольку выявляются четкие морфологические признаки неполной гестационной перестройки эндо - и миометри-альных сегментов маточно-плацентарных артерий. Преимущественно данные изменения относятся к 16-18 неделям беременности. Сохранение их узкого просвета в сочетании с выявленными гемореологическими нарушениями приводит к уменьшению объема маточно-плацентарного кровотока у беременных, страдающих ИЗСД, способствуя развитию тяжелых форм ФПН.

Выявленные нами нарушения кровотока в артериях маточно-плацентарной области не могли не отразиться на формировании и функционировании плаценты у беременных с СД.

-14В нашем наблюдении в 100% случаев имели место морфологические признаки плацентарной недостаточности различной степени тяжести. Основными признаками патологии были: реологические нарушения, повышенное отложение межворсинчатого фибриноида и афункционалъ-ные зоны сближенных ворсин. Однако данные изменения в значительной степени нивелировались выраженными компенсаторными процессами в виде увеличения просвета сосудов опорных ворсин, увеличения количества и расширения просвета каппиляров-синусоидов терминальных ворсин и очагового ангиоматоза. Существенной компенсаторной реакцией, на наш взгляд, являлось увеличение размеров и массы плацент, которые в этой группе были максимальными.

Лабильное течение СД до наступления данной беременности и обусловленные этим нарушения в системе гемостаза, по-видимому, приводили к тому, что у беременных с ИЗСД отмечались выраженнные признаки плацентарной недостаточности.

Характерной особенностью для данной группы оказалось отсутствие плацент, которые в полной мере отвечали бы строению, характерному для 36-37 недель гестации. При этом в 80% наблюдений преобладал вариант патологической незрелости ворсин. Проведенный нами анализ показал, что для женщин с ИЗСД характерны плаценты с выраженными нарушениями развития ворсинчатого дерева, которые по предполагаемом}' времени антенатального повреждения можно отнести к концу первого и всему второму триместру беременности.

У беременных с ИНСД масса плаценты достигала 500 г., в то время как выраженные изменения спиральных и маточных артерий у женщин с ИЗСД приводили к снижению массы плаценты до 270 г.

При этом утолщение плацентарного барьера происходило в основном за счет проникновения в общий базальный слой отростков фиб-робластов и полей хаотично ориентированных коллагеновых волокон.

Для плацент от женщин с ИЗСД было характерным наличие фокальной десквамации слоя микроворсинок, дистрофические изменения ядер и органелл синцитиотрофобласта.

Среди патологических изменений наибольшее значение имели реологические нарушения в межворсинчатом пространстве, поскольку практически во всех плацентах макро - и микроскопически выявлялись группы сладжированных материнских эритроцитов и кровоизлияний различной давности: от относительно свежих, с сохраненными эритроцитами и окружающими нитями фибрина, до более давних с сетевидной структурой и полным гемолизом эритроцитов. Данные изменения полностью совпадали с выявленными нами изменениями в системе гемостаза.

Выраженное нарушение созревания ворсинчатого дерева, наличие обширных участков микропатологии, распространенная ультраструктурная патология плацентарного барьера обусловливали наивысшую степень плацентарной недостаточности, которую можно охарактеризовать как декомпенсированную.

В целом, для всех беременных, страдающих ИЗСД, характерно наличие морфологических признаков плацентарной недостаточности, независимо от наличия или отсутствия у них осложнений СД и беременности, а также степени компенсации основного заболевания. При этом, если в каждом втором случае их возникновение датируется концом 1 и II триместром беременности, то у трети пациенток их начало относится к первым дням гестации.

Таким образом, при ИЗСД практически в 100% наблюдений в различные сроки беременности выявлено изменение пуповинного крово-

гока, что свидетельствует о снижении плацентарной перфузии, проявляющейся в повышении показателя периферического сосудистого сопротивления в артерии пуповины. В то же время состояние кровотока в грудном отделе нисходящей аорты плода отражает компенсаторно-приспособительные механизмы его центральной гемодинамики в ответ на снижение плацентарной перфузии.

О наличии плацентарной недостаточности с ранних сроков беременности свидетельствуют полученные нами результаты динамического ультразвукового исследования состояния фето-плацентарного комплекса у беременных с СД.

При проведении УЗ обследования плода у беременной с СД основное внимание уделяли исключению аномалий развития, установлению срока беременности, диагностике наличия и степени выраженности мак-росомии и гипотрофии плода.

Проведенный анализ показал, что большинство измерений БПР головки плода в интервале от 17 до 32 недели беременности располагалось ниже уровня популяционного норматива. В эти же сроки от 24 до 48% наблюдений располагалось ниже 25 П уровня, что соответствует распространенному определению I степени гипотрофии плода (рис.1.).

Следовательно, диагностика диабетической фетопатии уже возможна после 26-28 недели беременности. В то же время отставание размеров плода у беременных при ИЗСД от популяционной нормы до 24 недели гестации является довольно определенным указанием на возможное проявление первичной плацентарной недостаточности, типичной для этой группы больных.

Рис.1.

ДИНАМИКА РАЗМЕРОВ ПЛОДА У БЕРЕМЕННЫХ С СД

недели

Однако отсутствие выраженных изменений в маточно-плацентарных и миометральных артериях, а также достаточные резервные возможности организма у женщин с ИНСД способствовали тому, что в III триместре беременности происходила определенная компенсация данных нарушений. В то же время выявляемые нами признаки нарушения плодово-плацентарного кровообращения и особенно кровотока в аорте плода с 25 недель гестации свидетельствовали о существенном нарушении в состоянии плода.

Значительно более тяжелое и лабильное течение ИЗСД приводило к значительным изменениям в формировании и функционировании фето-плацентарной системы (ФПС) у беременных данной группы. В каждом втором случае у беременных с ИЗСД морфологические изменения в плаценте датировались концом I и всем II триместром беременности, а степень дисциркуляторных и органных нарушений была выражена более зна-

чительно. При этом, во всех без исключения случаях имелись выраженные морфологические признаки плацентарной недостаточности, что приводило к нарушению плодово-плацентарного кровообращения, начиная с 24 недель гестации, причем они были достоверно более выражены, чем у беременных с ИНСД. Данные изменения, по-видимому, существенно не влияли на поступление глюкозы к плоду, так как в 64% наблюдений масса тела новорожденного при рождении превышала 75П уровень. Выявленные нами изменения структуры и функции плаценты приводили к значительному отставанию в росте плода, особенно, БПР головки плода, что в дальнейшем являлось одних! из ранних диагностических признаков его внутриутробного страдания при ИЗСД.

Практически у каждой второй женщины с ИЗСД нарушения формирования плаценты датировались I триместром беременности, что приводило к выраженным нарушениям ее структуры и функции. Данные изменения сочетались с выраженными нарушениями кровотока в артерии пуповины и аорте плода, вплоть до появления их критических значений и приводили к замедлению роста плода.

Таким образом, выявленные механизмы развития ПН у беременных с СД позволили нам доказать необходимость комплексного обследования состояния ФПС начиная с конца I триместра беременности, с обязательным изучением параметров маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока. Обоснована минимально необходимая кратность проведения данных исследований на различных сроках гестации.

Получены новые информативные прогностические критерии, позволяющие начиная со II триместра беременности, выявлять доклинические признаки нарушения состояния плода.

Включение разработанных прогностических критериев в схему многопрофильного обследования беременных, страдающих СД, позволит

своевременно начать патогенетически обоснованную коррекцию выявленных нарушений, что позволит снизить частоту осложнений беременности и улучшить перинатальные исходы.

ВЫВОДЫ

1. Беременность и роды у женщин с различными вариантами и степенью тяжести СД характеризуются большей частотой различных акушерских осложнений (86,7%), особенно при ИНСД.

2. Нарушения в сосудистом русле у беременных с СД, выявляемые при помощи ультразвуковой допплерометрии, являются отражением нарушения инвазии цитотрофобласта и неполной конверсии спиральных артерий в эндометрий, ведут к развитию ПН.

3. Для всех беременных, страдающих СД, характерно наличие морфологических признаков плацентарной недостаточности. При этом, если в 42% наблюдений у беременных с ИЗСД их возникновение датируется концом I и II триместрами беременности, то у 37% пациенток с ИЗСД их начало относится уже к первым дням гестации.

4. Повышение сосудистого сопротивления в спиральных артериях в сроке беременности 7-8 нед. до 0,64 см/с является вероятным прогностическим признаком развития ПН у больных с СД.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Беременным с СД, независимо от степени его тяжести, показано определение состояния маточно-плацентарного кровотока и кровотока в спиральных артериях в динамике, начиная с I триместра беременности.

-202. Для женщин, страдающих ИНСД, наиболее ранним сроком терапевтического воздействия на кровоток в маточных артериях с целью коррекции его нарушений можно считать 7-8 нед. гестации до момента окончания первой волны инвазии цитотрофобласта, максимальным — 17-18, к окончанию второй волны инвазии трофобласта.

3. Для профилактики развития плацентарной недостаточнсти у беременных с ИЗСД показано обязательное проведение предгравидарной подготовки не менее чем за 3 месяца до наступления беременности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1. Радзинский В.Е., Поробалли М.А., Петрухин В.А. Морфофунк-циональные особенности плацент при сахарном диабете. // Журнал Вестник Российского Университета Дружбы Народов. Серия Медицина Акушерство и Гинекология.— 2003,—№ 1,—С. 139-142.

Морфофункциональные особенности плацент при сахарном диабете

Поробалли Мохаммад Анвар

В работе проведено изучение гемодинамики фетоплацентарной системы и роли микроциркуляторных изменений в формировании недостаточности плаценты при сахарном диабете.

На основе сопоставления результатов морфологических изменений плаценты с результатами сонографических и допплерометрических исследований определена взаимосвязь сосудистых нарушений и

структурно-функциональных изменений трофобласта у женщин с сахарным диабетом.

Предложены прогностические и диагностические критерии развития недостаточности плаценты у женщин с сахарным диабетом в ранние сроки беременности.

Morphofunctional pecularities of the placenta in diabetes mellitus

Paurobally Mohammad Anwar In the thesis, haemodynamics of the fetoplacental system and the role of microcirculatory changes leading to placental insufficiency in women with diabetes mellitus have been studied.

On the basis of results obtained from placental morphological changes backed with ultrasonographic and Doppler findings, it has been seen that there exists a relation between vascular changes and morphoiunctional changes of the trophoblasts in women with diabetes mellitus.

A prognostic and diagnostic criterion in the formation of placental insufficiency in women with diabetes mellitus during early pregnancy is thereby formulated.

Актуальность проблемы:

Обусловлена увеличением числа беременных с СД, связанного с резким ростом заболеваемости в популяции [54, 16]; расширением показаний к сохранению беременности в этой группе больных; остающейся высокой перинатальной смертностью и заболеваемостью новорожденных детей, матери которых больны СД [59].

По данным Международной Федерации Диабета ( Диабет в АЗИИ, 2002), в настоящее время в мире 170 миллионов человек болеют сахарным диабетом Н-го типа, а к 2005 году прогнозируется увеличение данного показателя до 350 миллионов человек.

По данным Министерства здравоохранения Маврикия (2002г), сахарный диабет входит в число самых опасных и распространенных заболеваний среди населения. Частота выявления данной патологии увеличилась в 2002 году на 15% по сравнению с 1992годом и на 36% - по сравнению с 1987г. В настоящее время сахарным диабетом страдает каждый пятый взрослый маврикиец. При этом среди больных СД 99% составляют больные диабетом II типа.

Одновременно с этим современные успехи диабетологии в акушерстве привели к росту числа беременных с инсулинозависимым сахарным диабетом (ИЗСД). Широкое внгдрение в практику современных лечеб-нодиагностических технологий (интенсифиц-ированная инсулинотера-пия рекомбинантными человеческими инсулинами, организация специализированных акушерских центров и отделений, самоконтроль беременных за уровнем гликемии и глюкозурии и их обучение в «школах» для больных диабетом) позволило в последние годы значительно улучшить течение СД во время беременности и снизить процент аку

X ■>.- ,л-ч т. . "t . . у . мОль^ьЖА* шерских осложнений у данного контингента больных [73, 59]. Однако выраженные нарушения внутриутробного развития плода приводят к высокой младенческой заболеваемости (до 80%) и смертности (до 40%) [9, 67, 104, 166].

В научных работах, посвященных проблемам патогенеза плацентарной недостаточности, до настоящего времени не существует единого взгляда на механизм развития ДФ, недостаточно изучена роль спиральных (маточно-плацентарных) артерий в формировании нарушения ма-точно-плацентарно-плодовых взаимоотношениях.

Прогнозирование этих нарушений и обоснование лечебных мероприятий в ранние сроки не разработаны. Это отчасти объясняет то, что перинатальная заболеваемость и летальность продолжает оставаться сегодня более высокой, чем в популяции [85, 67, 68, 78, 121,34].

Возможно, это связано с тем, что неуточненными остаются сроки появления изменений в плаценте и её ложе, время формирования плацентарной недостаточности (ПН) у беременных с СД.

Цель исследования:

Улучить исходы беременности и родов на основании изучения мор-фофункциональных и гемодинамических особенностей плаценты при сахарном диабете у матери.

Задачи.

Для реализации поставленной цели в работе были намечены следующие задачи:

1. Определить частоту выявления плацентарной недостаточности у беременных с сахарным диабетом.

2. Установить роль микроциркуляторных изменений в формировании недостаточности плаценты при СД. г .к,-» tir-WAff

3. Оценить взаимосвязь сосудистых нарушений и структурно-функциональных изменений трофобласта.

4. Определить прогностические и диагностические критерии развития недостаточности плаценты у женщин с сахарным диабетом в ранние сроки беременности.

Научная новизна исследования:

В работе путем определения особенностей структуры и функционирования плаценты, нарушений микроциркуляции выявлены новые механизмы развития ПН и обоснованы способы их коррекции при СД у беременных.

Внедрение результатов исследования:

По материалам диссертации опубликована одна научная работа. Основные положения работы обсуждались и докладивались на международной конференции «Раннее сроки беременности» (Москва,2002). Результаты исследований будут внедрены в практическую работу женских консультаций и в госпиталях о. Маврикии, перинатального центра при ГКБ №29 г. Москвы.

Практическая значимость работы:

Выявлены информативные прогностические критерии нарушений ФПС, состояния плода и новорожденного у беременных при СД.

Раннее прогнозирование и выявление нарушений формирования и функционирования плаценты, состояния плода, их коррекция позволяют уменьшить перинатальную заболеваемость и смертность плодов и новорожденных при СД у матерей.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Сосудистые нарушения у беременных с СД, предсуществующие гестации, обусловливают развитие первичной плацентарной недостаточности, которая формируется до 17-19 недель (II триместр) беременности, и является одним из ведущих факторов, определяющим состояние всей фето-плацентарной системы.

2. Выявление ранних признаков нарушения ФПС у беременных с СД и их своевременная коррекция, начиная с первого триместра беременности, позволяет реально улучшить исходы беременности, родов и перинатальные показатели.

Объём и структура диссертации:

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трёх глав по результатам исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложений.

выводы

1.Беременность и роды у женщин с различными вариантами и степенью тяжести СД характеризуются большей частотой различных акушерских осложнений (86,7%), особенно у женщин с ИНСД.

2. Нарушения в сосудистом русле у беременных с СД, выявляемые при помощи ультразвуковой допплерометрии, являются отражением нарушения инвазии цитотрофобласта и неполной конверсии спиральных артерий в эндометрий, что ведет к развитию ПН.

3. Для всех беременных, страдающих СД, характерно наличие тех или иных морфологических признаков плацентарной недостаточности. При этом, если в 42% наблюдений у беременных с ИЗСД их возникновение датируется концом I и II триместрами беременности, то у 37% пациенток с ИЗСД их начало относится уже к первым дням гестации.

4. Повышение сосудистого сопротивления в спиральных артериях в сроке беременности 7-8 нед до 0,64 см/с является вероятным прогностическим признаком развития ПН у больных с СД.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Беременным с СД, независимо от степени его тяжести, показано определение состояния маточно-плацентарного кровотока и кровотока в спиральных артериях в динамике, начиная с I триместра беременности.

2. Для женщин, страдающих ИНСД, наиболее ранним сроком терапевтического воздействия на кровоток в маточных артериях с целью коррекции его нарушений можно считать 7-8 нед. гестации до момента окончания первой волны инвазии цитотрофобласта, максимальным — 1718, к окончанию второй волны инвазии трофо-бласта.

3. Для профилактики развития плацентарной недостаточнсти у беременных с ИЗСД показано обязательное проведение предгравидарной подготовки не менее чем за 3 месяца до наступления беременности. М ^f