Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Морфофункциональные особенности органов пищеварения при наследственных заболеваниях с синдромом мальабсорбции

На правах рукописи

ЖУРАВЛЕВА Мария Сергеевна

МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ ПРИ НАСЛЕДСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ С СИНДРОМОМ МАЛЬАБСОРБЦИИ

14.01.04 — внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2014

2 й НЛП

005549169

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук доцент Орешко Людмила Саварбековна

Официальные оппоненты:

Голофеевский Вячеслав Юрьевич — доктор медицинских наук профессор, Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова» Министерства обороны РФ, профессор кафедры военно-полевой терапии.

Саблин Олег Александрович - доктор медицинских наук профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени A.M. Никифорова» Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, заведующий отделом терапии и профпатологии Клиники № 1.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится » МЛ2014 г. в ^Г"^ часов на заседании совета Д 212.232.60 по заиште докторских и кандидатских диссертаций при Санкт-Петербургском государственном университете по адресу: 199106, Санкт-Петербург, 21-я линия, д. 8а, медицинский факультет, актовый зал.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке им. М. Горького и на сайте Санкт-Петербургского государственного университета (199034, Санкт-Петербург, Университетская набережная, д. 7/9; http://spbu.ru).

Автореферат разослан « аз » _2014 г.

Общая характеристика работы

Актуальность темы исследования

Синдром мальабсорбции остается одной из актуальных медицинских проблем и представляет собой комплекс клинических проявлений, обусловленных нарушениями полостного, пристеночного и мембранного пищеварения и транспорта в тонкой кишке, приводящими к метаболическим расстройствам. В основе мальабсорбции рассматривают генетически-детерминированные или приобретенные дефекты расщепления и всасывания одного или нескольких ингредиентов и объединяют различные патологические состояния. Наиболее часто встречающимися в клинической практике наследственными заболеваниями, протекающими с синдромом мальабсорбции, являются целиакия и муковисцидоз [Каширская Н.Ю., 2001; Шептулин А.А., 2001; Фролькис А.В., 2003; Рысс Е.С., 2005; Буторова Л.И., 2011].

Целиакия является одним из наиболее распространенных и изученных генетически-детерминированных заболеваний [Rawashdeh М.О. et al., 1996; Gandolfi L. et al., 2000; SoodA. et al., 2001; Shahbazkhani B. et al., 2003; BaradaK. et al., 2010]. Распространенность целиакии в Европе составляет примерно 1%, точные сведения об истинной распространенности заболевания в России отсутствуют [Романенко О.П., Вохмянина Н.В., 2000; Парфенов А.И., 2007; Орешко Л.С., 2008, 2011; Вохмянина Н.В., 2009; Fasano A. et al., 2003; Hoffenberg E.J. et al., 2003; Maki M. et al., 2003; West J. et al., 2003; Tommassini A. et al., 2004; Dube C. et al., 2005; Zhernakova A., 2009]. Целиакию относят к полигенным аутоиммунным болезням с преимущественным поражением слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта в ответ на поступление нерасщепленных пептидов злаковых культур. Установлена достоверная связь развития заболевания с двумя аллельными вариантами главного комплекса гистосовместимости DQ2 и DQ8, рецепторы которых образуют более сильную связь с пептидами глиадина, обладающими иммуногенными свойствами [Tosi R. et al., 1983; АруинЛ.И., 1998; Парфенов А.И,, 2007; Dicke W.K., 1953].

Другим заболеванием, сопровождающимся синдромом мальабсорбции, является муковисцидоз (кистозный фиброз), патогенетические механизмы которого многофакторны. Моногенное аутосомно-рецессивное генетическое заболевание, обусловленное мутациями гена муковисцидозного трансмембранного регуляторного белка (МВТР), характеризуется поражением экзокринных желез жизненно важных органов и тяжелым течением. Системные поражения органов пищеварения при муковисцидозе приводят к развитию синдрома мальабсорбции и недостаточности нутриционного статуса [Каширская Н.Ю., 2001; Орлов А.В., Пашкевич А.А., 2012; Schoni М.Н., Casaul-ta-AebischerC., 2000; Farrell P.M. et al., 2001; SharmaR. et al., 2001; Schech-ter M.S., 2004; Pedreira C.C. et al., 2005].

Патогенетические механизмы синдрома мальабсорбции многообразны, в условиях генетического дефекта при наследственных заболеваниях развивается дефицит массы тела, вызывая сложные сопряженные нарушения функций

организма и хронизацию патологического процесса [Рысс Е.С., 2005; Буторова Л.И., 2011].

Несмотря на определенный прогресс в изучении механизмов патогенеза целиакии и муковисцидоза, морфофункциональные взаимосвязи различных отделов пищеварительной системы и нарушения двигательной активности желудочно-кишечного тракта при данной патологии остаются недостаточно изученными. Полагают, что комплексная терапия с учетом выявленных морфофунк-циональных особенностей органов пишеварения при наследственно-обусловленных заболеваниях будет способствовать регрессии патологического процесса.

Степень разработанности темы исследования

В современной мировой литературе широко освещены вопросы этиопато-генеза, диагностики и лечения наследственных заболеваний с синдромом маль-абсорбции [Гембицкая Т.Е., 1987; Желенина Л.А., 1998; Ревнова М.О., 2005; Парфенов А.И., 2007; Орешко Л.С., 2008; L.-C. Tsui, 1992; P. Collin, К. Kaukinen, M. Mäki, 1999; Fasano A. et al., 2003; Hodson M., Geddes D., Bush A., 2007]. В России и других странах мира накоплен значительный опыт оказания медицинской помощи больным целиакией и муковисцидозом, в тоже время совершенствование диагностических и лечебных мероприятий больным целиакией и муковисцидозом продолжается. В настоящее время опубликовано недостаточно сведений, оценивающих двигательную активность различных отделов желудочно-кишечного тракта у больных целиакией и муковисцидозом. Так, в работах A.M. Уголева (1985) и Л.С. Орешко (2008) показано, что системность поражения органов пищеварительной системы и их морфофункционапьная взаимосвязь объясняют сочетанную патологию органов пищеварения у больных целиакиией. Согласно данным отечественных и зарубежных исследователей, морфофункциональные изменения энтероцитов и подавление экзо- и пара-кринной секреций желудочно-кишечного тракта (нарушение выработки гастри-на, глюкагона, холецистокинина, панкреатического пептида, секретина, моти-лина) у больных целиакией и муковисцидозом способствуют нарушению мо-торно-эвакуаторной деятельности желчевыводящих путей и всего пищеварительного канала [Бельмер C.B., 1990; Пономарева А.П. и др., 2007; Орешко Л.С., 2008; Орешко Л.С., Журавлева М.С. и др., 2012; Weber A.M. et al., 1973; Allen J.M. et al., 1983; Bali A., et al., 1983; Buchan A.M. et al., 1984; Hedsund C. et al., 2012]. В этих условиях представляется актуальным исследование, направленное на выявление и анализ двигательных расстройств желудочно-кишечного тракта, закономерно развивающихся у больных в рамках генетического дефекта и сочетанной патологии органов пищеварения, и совершенствование терапевтической тактики. Изложенное выше определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель и задачи исследования

Цель исследования — усовершенствовать лечебно-диагностические мероприятия у больных наследственными заболеваниями с синдромом мальабсорбции.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи исследования:

1. Уточнить клинико-лабораторные и морфологические особенности различных отделов органов пищеварения у больных целиакией и муковисцидозом.

2. Определить особенности нутриционного статуса у больных целиакией и муковисцидозом с синдромом мальабсорбции.

3. Провести комплексную оценку особенностей моторно-эвакуаторной функции различных отделов желудочно-кишечного тракта у больных целиакией и муковисцидозом.

4. Установить влияние морфофункционального состояния верхних отделов желудочно-кишечного тракта на двигательную активность различных отделов пищеварительного тракта у больных наследственно-обусловленными заболеваниями.

5. Обосновать подходы к патогенетической терапии наследственно-обусловленных заболеваний с синдромом мальабсорбции, включающие коррекцию моторно-эвакуаторных нарушений желудочно-кишечного тракта.

Научная новизна

Получены данные о влиянии моторно-эвакуаторных нарушений пищеварительного тракта в развитие синдрома мальабсорбции при наследственно-обусловленных заболеваниях в виде дискинетических расстройств желудка, тонкой кишки по гипертоническому типу и гипотоническому типу, деятельности сфинктеров в препрандиальный и постпрандиальный периоды. Установлено влияние функционального состояния желудка и билиарной системы (желчного пузыря) на двигательную активность пищеварительного тракта. Выявлена взаимосвязь двигательных нарушений пищеварительного тракта и гистоморфологических изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, характера питания у больных целиакией, а также показателей нутриционного статуса и вентиляционной функции легких у больных муковисцидозом.

Теоретическая значимость

В данном научном исследовании проведена комплексная оценка моторно-эвакуаторной функции различных отделов желудочно-кишечного тракта у больных целиакией и муковисцидозом, выявлены морфофункциональные взаимосвязи органов пищеварительной системы, что расширяет представление о механизмах развития синдрома мальабсорбции у больных целиакией и муковисцидозом, и создает возможности для совершенствования патогенетической терапии пациентов.

Практическая значимость работы

1. Установлено, что в клинической практике для повышения эффективности терапевтических мероприятий у больных целиакией и муковисцидозом необходимо проводить исследование моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта.

2. Показана необходимость мониторинга нутриционного статуса у больных целиакией и муковисцидозом с помощью антропометрии и

биоимпедансометрии, что позволяет оптимизировать лечебные мероприятия данной категории больных.

3. Разработана лечебно-профилактическая тактика с использованием препарата прокинетического действия для устранения патогенетических нарушений двигательной активности желудочно-кишечного тракта.

Методология и методы исследования

Концептуальной теоретической основой исследования послужили работы отечественных и зарубежных ученых, посвященные вопросам этиологии, патогенеза и диагностики целиакии и муковисцидоза, современным лечебным мероприятиям у больных целиакией и муковисцидозом [Гембицкая Т.Е., 1987; Желенина Л.А., 1998; Ревнова М.О., 2005; Парфенов А.И., 2007; Орешко Л.С., 2008; L.-C. Tsui, 1992; P. Collin, К. Kaukinen, M. Maki, 1999; Fasano A. et al., 2003; Hodson M., Geddes D., Bush A., 2007]. Работа выполнена в соответствии с принципами доказательной медицины. При проведении исследования и изложении материала были использованы общенаучные методы познания — наблюдение, анализ, сравнение, синтез, обобщение и логический подход. В исследовании использованы клинические, лабораторные, инструментальные и статистические методы. При оценке нутриционного статуса пациентов применялись методы исследования, указанные в приказе Министерства здравоохранения РФ от 05 августа 2003 г. № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (с изменениями на 26 апреля 2006 года). Для диагностики нарушений двигательной активности различных отделов пищеварительного тракта у больных целиакией и муковисцидозом применена периферическая электрогастроэнтерография.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Наследственные формы заболеваний, сопровождающиеся синдромом мальабсорбции, характеризуются функциональными нарушениями моторно-эвакуаторной деятельности различных отделов желудочно-кишечного тракта.

2. Нарушения двигательной активности желудочно-кишечного тракта выступают патогенетическим фактором развития синдрома мальабсорбции при наследственных заболеваниях (целиакии и муковисцидозе).

3. Нарушения моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта связаны с изменением секреторной активности желудка, линейными и морфофункциональными показателями слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и нарушением аглютеновой диеты.

4. Развитие нутриционной недостаточности неблагоприятно влияет на функциональные показатели и течение патологического процесса у больных наследственно-обусловленными заболеваниями.

5. При выборе терапии применительно к больным наследственными заболеваниями необходимо оценивать секреторную активность желудка, моторно-эвакуаторную функцию верхних отделов (желудка, двенадцатиперстной кишки) и билиарного тракта.

Степень достоверности и апробация результатов работы

Степень достоверности полученных результатов определяется достаточным и репрезентативным объемом выборки, достаточным количеством исследуемых параметров с использованием современных лабораторно-инструментальных методов исследования и подтвержденных адекватными методами статистической обработки данных. Все исследования выполнены с использованием официально утвержденных методик и одобрены Локальным Этическим комитетом ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова (протокол № 9 от 19.06.2013). Дизайн исследований, сроки наблюдения, статистическая обработка полученных результатов соответствуют требованиям доказательной медицины и поставленным задачам исследования. Апробация работы

Основные результаты и положения диссертации доложены и обсуждены

на:

- 11-м Съезде Научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2011);

- 13-м, 15-ом Международных Славяно-Балтийских научных форумах «Санкт-Петербург- Гастро-2011», «Санкт-Петербург- Гастро-2013» (Санкт-Петербург, 2011,2013);

- ежегодной конференции «Муковисцидоз. Актуальные вопросы организации помощи» (Санкт-Петербург, 2011);

- 9-й Северо-Западной научной гастроэнтерологической сессии (Санкт-Петербург, 2012);

- 7-м Российском научном форуме «Здоровое питание с рождения: медицина, образование, пищевые технологии» (Санкт-Петербург, 2012);

- 5-м Санкт-Петербургском научно-медицинском форуме «Врач — Провизор - Пациент - 2013» «Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики функциональных и хронических заболеваний кишечника» (Санкт-Петербург, 2013);

- III Всероссийской конференции с международным участием «Профилактическая медицина - 2013» (Санкт-Петербург, 2013).

Внедрение

Результаты исследования, проведенного по теме диссертации, внедрены в практическую деятельность СПб ГБУЗ «Городская больница № 9», СПб ГБУЗ «Городской гериатрический медико-социальный центр», в учебный процесс кафедры пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО СЗГМУ имени И.И. Мечникова. Изданы методические рекомендации «Комплексная терапия целиакии» (утв. 06.05.2010 г. Комитетом по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга), «Современные подходы к терапии генетических заболеваний органов пищеварения» (утв. 22.11.2010 г. Комитетом по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга).

Личный вклад автора

Личное участие автора в получении научных результатов, излагаемых в диссертации, осуществлялось на всех этапах работы. Автор непосредственно участвовал в отборе пациентов, их клиническом и лабораторно-инструментапьном обследовании, первичной обработке полученного материа-

ла, его систематизации, статистической обработке и анализе результатов. Доля участия автора в накоплении информации - 80%, в обработке результатов -100%.

Публикации. По материалам исследования опубликовано 29 научных работ, в том числе 5 публикаций в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, одной главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, 2 приложений. Библиографический список содержит 284 источника, из них 103 отечественных и 181 зарубежный. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 21 рисунком.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В исследование были включены 2 группы пациентов с генетически-детерминированными заболеваниями органов пищеварения, из них 67 пациентов с целиакией и 19 пациентов с муковисцидозом, которые находились на стационарном и амбулаторном лечении в отделении гастроэнтерологии и отделении общей терапии больницы имени Петра Великого в период с 2009 по 2013 год.

Критериями включения в исследование являлись: подписанное информированное согласие; пациенты с верифицированным диагнозом «целиакия» или пациенты с верифицированным диагнозом «муковисцидоз» старше 18 лет.

Диагноз «целиакия» устанавливали на основании клинико-анамнес-тических данных, гистоморфологических изменений биопсийного материала, генетического исследования крови - НЬА-В(}2 и Н1А-ВС}8, повышения диагностических титров специфических антител - АГА, АЭМА, АТТГ. Среди больных целиакией мужчин было 27 (40,3%), женщин - 40 (59,7%). Средний возраст больных целиакией составил 31,6±11,5 лет (от 18 до 60 лет). Диагноз «муковисцидоз» устанавливали на основании клинико-анамнестических данных, трехкратного положительного потового теста и идентификации мутаций гена МВТР. Среди больных муковисцидозом мужчин было 9 (47,36%), женщин - 10 (52,63%). Средний возраст больных муковисцидозом составил 29,1±9,8 лет (от 18 до 55 лет).

При обследовании пациентов с целиакией и муковисцидозом использовались современные клинические (сбор жалоб, анамнеза, осмотр), лабораторные (клинический анализ крови, копрограмма, биохимический анализ крови, генетическое исследование крови) и инструментальные (ФГДС, УЗИ органов брюшной полости, биоимпедансометрия, периферическая электрогастроэнтерография) методы исследования.

Антропометрическое исследование включало измерение роста, массы тела, индекса массы тела (ИМТ), окружности плеча (ОП) и толщины 4-х кожно-

жировых складок (над трицепсом - КЖСТ, бицепсом, углом лопатки, в паховой области) с помощью калипера.

Генетические исследования проводили методом полимеразной цепной реакции. У больных целиакией идентифицировали аллели локусов DQA1 и DQB1 с помощью тест-реагентов НПФ «ДНК-Технология» (Москва). У больных муковисцидозом выявляли мутацию delF508 в гомозиготном или гетерозиготном положении delF508/delF508, delF508/R334W, delF508/ -, N1303K/2143 del Т.

Биоштедансометрию осуществляли с помощью анализатора структуры тела и параметров гемодинамики фирмы ДИАМАНТ-АИСТ (г. Санкт-Петербург). Фиброгастродуоденоскопию (ФГДС) проводили для оценки состояния слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) с помощью гибкого эндоскопа фирмы «Olympus» модели GIF-Q-160 (Япония). При эндоскопическом исследовании выполняли прицельную биопсию слизистой оболочки ретробульбарного отдела ДПК и слизистой оболочки антрального отдела желудка на уреазную активность Helicobacter pylori (Н.р.). Проводили хромогастроскопию с 0,3% раствором конго красного красителя. Выраженность хронического дуоденита определяли по классификации R. Whitehead (1990), о степени активности течения хронического дуоденита судили по наличию и степени выраженности расстройств кровообращения и инфильтрации эпителия и собственной пластинки слизистой оболочки полиморфноядерными лейкоцитами [КоноревМ.Р. и др., 2003]. При морфометрическом исследовании согласно классификации M.N. Marsh (1992) изучали линейные и морфофункциональные показатели слизистой оболочки ДПК. Улътрасонографическое исследование (УЗИ) проводили на аппарате «Sonoline Prima LC» фирмы «Сименс» (Германия) по стандартной методике [Мухарлямов Н.М., 1987]. Исследование функции внешнего дыхания и компьютерная томография органов грудной клетки с целью изучения структурного и функционального состояния бронхолегочной системы выполнено больным муковисцидозом в лаборатории НИИ пульмонологии ПСПбГМУ им. И.П. Павлова с помощью спирографа Master Screen (фирма Erich Jager, Германия) и компьютерного томографа. Периферическая электрогастроэнтерография (ПЭГЭГ) выполнена с помощью прибора гастроэнтеромонитора ГЭМ-01 «Гастроскан-ГЭМ» (НПП «Исток-Система», г. Фрязино), программы «Гастроскан-ГЭМ» версия 4.09.

Полученные результаты обрабатывали с использованием методов параметрической и непараметрической статистики. Методы описательной статистики количественных непрерывных признаков включали оценку среднего арифметического (М) и среднего квадратического отклонения (а) — при незначительных отклонениях их распределения от нормального закона; оценку медианы (Me), нижнего и верхнего квартилей (Qi и СЬ) - в противном случае, а также распределение частот для качественных признаков [Зайцев В.М., Лифляндский В.Г., Ма-ринкин В.И., 2006]. Для оценки различий межгрупповых показателей, в зависимости от вида их распределения, применяли критерий Стьюдента или Манна-Уитни, а при сравнении частотных величин - критерий х2 Пирсона и точный метод Фишера. Для оценки динамики исследуемых количественных показателей

(гистологических и морфометрических - на фоне аглютеновой диеты, показателей ПЭГЭГ — натощак и при пищевой стимуляции, до и после лекарственной терапии) применяли парные тесты (одновыборочный критерий I Стьюдента или критерий Вилкоксона), различия частотных величин оценивали при анализе доверительного интервала для разности относительных частот в связанных выборках [Реброва О.Ю., 2002, с. 181-182]. Анализ зависимости между признаками проводили с помощью г - критерия Пирсона и г5 - критерия Спирмена. Данные исследования были подвергнуты обработке на ПК с использованием стандартного пакета программ «БТАТКТЮА» V. 6.1 [Гельман В.Я., 2009]. Критический уровень значимости (р) нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05.

Результаты собственных исследований и их обсуждение Клипико-лабораторная характеристика обследованных

Манифестация целиакии в детском возрасте наблюдалась у 34 (50,8%) пациентов, в возрасте от 18 до 29 лет - у 11 (16,4%) больных, в возрасте от 30 до 39 лет - у 12 (17,9%), в возрасте от 40 до 49 лет - у 6 (8,9%), в возрасте от 50 до 59 лет — у 4 (6,0%) пациентов. В зависимости от клинического течения заболевания были выделены варианты: с преобладанием диареи - 37 (55,2%) пациентов; с преобладанием запоров — 19 (28,4%); с преобладанием внекишечных проявлений без гастроэнтерологических симптомов - 9 (13,4%) больных; с бессимптомным течением - 2 (3,0%) пациента. В зависимости от приверженности аглютеновой диете пациенты распределялись на соблюдающих диету - 45 (67,2%) человек и не придерживающихся диеты - 22 (32,8%) пациента. По продолжительности соблюдения аглютеновой диеты пациенты распределялись на соблюдающих более 1 года - 31 (46,2%) человек; менее 1 года - 14 (21%) пациентов.

Анализ субъективного обследования показал, что больные целиакией предъявляли разнообразные жалобы гастроинтестинального и внегастроинтестинального характера. К гастроинтестинальным относили жалобы, обусловленные желудочной и кишечной диспепсией: боли в собственно эпигастральной области (35,8%); тошнота (11,9%); отрыжка воздухом (32,8%), горечью (6,0%), съеденной пищей (6,0%); изжога (17,9%); абдоминальные боли разной локализации (в околопупочной области - 25,4%, внизу живота и в подвздошных областях - 13,4%, в правом подреберье — 11,9%, в левом подреберье - 9,0%); диарея (50,7%), запоры (22,4%) с изменением консистенции и формы стула различных типов согласно Бристольской шкале (1, 2, 3, 5, 6); вздутие (64,2%) и урчание живота (56,7%). Внегастроинтестинальные симптомы проявлялись болями в костях и артралгиями (17,9%), кожными высыпаниями (22,4%), зудом (6,0%), выпадением волос (25,4%), алопецией (1,5%). Астеновегетативная симптоматика сопровождалась повышенной утомляемостью (50,7%) и раздражительностью (35,8%) и рассматривалась как неспецифическое проявление синдрома мальабсорбции и метаболических изменений [Уголев А.М., 1967; Успенская И.Д., 2007; Орешко Л.С., 2008].

Клиническая картина муковисцидоза характеризовалась поражением бронхолегочной системы, верхних дыхательных путей и органов пищеварения. По клиническому течению заболевания легочная форма диагностирована у 5 (26,3%) пациентов и смешанная форма (с поражением дыхательной системы, органов пищеварения) - у 14 (73,7%) пациентов. Течение муковисцидоза сопровождалось постоянным кашлем с мокротой различного характера (100%), одышкой (47,4%) и сердцебиением (26,3%) при физической нагрузке, повышением температуры тела до фебрильных цифр (84,2%). К гастроинтестинальным жалобам отнесены отрыжка (73,3%), изжога (36,8%), абдоминальные боли (в эпигастрии — 47,4%, в правом подреберье - 26,3%, в околопупочной области - 15,8%), диарея (52,6%), констипации (26,3%) с изменением консистенции и формы кала 1, 2, 3, 5 и 6 типов, вздутие и урчание живота (42,1%). Жалобы на общую слабость и повышенную утомляемость, снижение работоспособности, снижение аппетита наблюдались у большинства пациентов, были обусловлены эндогенной интоксикацией и относились к проявлениям астеновегетативного синдрома [Гембицкая Т.Е., 1987; Успенская И.Д., 2007].

Нутриционный статус больных целиакией характеризовался нормальными значениями ИМТ у 41 (61,2%) больного, у 18 (26,8%) пациентов ИМТ имел низкие значения (менее 19,0), у 8 (12,0%) пациентов ИМТ варьировал от 25,0 - 30,0 и выше. Особенностями нутриционного статуса больных целиакией явились признаки недостаточности питания по типу алиментарного маразма: низкие значения КЖСТ (41,8%), ОП (46,3%), ЖМ (26,8%), БЖМ (65,7%). У 14 (73,7%) пациентов с муковисцидозом ИМТ соответствовал нормальным значениям, у 4 (21,0%) - ниже нормы, и лишь у одного (5,3%) пациента - выше нормы. Особенностями нутриционного статуса больных муковисцидозом явились признаки недостаточности питания по типу алиментарного маразма: низкие значения ИМТ (21,1%), КЖСТ (42,1%), ОП (68,4%), ЖМ (21,1%), БЖМ (63,2%).

Результаты лабораторных исследований крови в группах обследованных показали, что общими признаками синдрома мальабсорбции явились гипохромная анемия, снижение уровня железа и общего кальция сыворотки крови, снижение уровня общего белка. Повышение общего и конъюгированного билирубина сыворотки крови у больных целиакией и муковисцидозом свидетельствовало о вовлечении в патологический процесс гепатобилиарной системы. Признаки воспалительных изменений (увеличение СОЭ и умеренный лейкоцитоз до 11,6*10%, повышение процентного отношения гамма-глобулинов и уровня фибриногена) наблюдались у больных муковисцидозом. Повышение уровня гемоглобина у 7 пациентов с муковисцидозом расценивалось как признак компенсаторной реакции на дыхательную недостаточность.

По результатам копрологического исследования у обследованных с разными нозологическими формами выявлены признаки нарушения переваривания пищевых структур с различными типами: энтеральным (креаторея, стеаторея, амилорея), пилородуоденальным (креаторея) и цекальным (неперевариваемая растительная клетчатка и йодофильная флора).

Результаты инструментальных исследований

Результаты ФГДС. У обследованных эндоскопическая картина характеризовалась признаками воспаления слизистой оболочки желудка и ДПК, функциональными нарушениями — недостаточностью нижнего пищеводного и пилорического жомов на фоне повышенной кислотопродукции желудка и инфицированности Н.р.. Макроскопические признаки атрофии наблюдались только у больных целиакией. У 66 (98,5%) больных целиакией выявлены гиперемия и отек слизистой оболочки желудка и у 10% — слизистой оболочки ДПК. У 15 (22,4%) пациентов выявлены макроскопические признаки атрофии антрального отдела желудка и у 27 (40,3%) - признаки субатрофии ДПК, у 10 (14,5%) - признаки эрозивного бульбита на фоне рубцовой деформация луковицы ДПК. У 40 (59,7%) больных выявлены неполное смыкание кардиального жома, у 9 (13,4%) - признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, у 11 (16,4%) - признаки эзофагита. У 11 (16,4%) пациентов наблюдались признаки ДГР. Признаки гиперхлоргидрии выявлены у 75% пациентов с целиакией, у 25% - нормохлоргидрия. У большинства (90,9%) больных целиакией диагностировано инфицирование Н.р. слизистой оболочки желудка. У 100% больных муковисцидозом выявлены гиперемия и отек слизистой оболочки желудка и ДПК. Признаки эрозивного бульбита наблюдались у 4 (21,1%) пациентов. У 15 (78,9%) пациентов с муковисцидозом выявлены признаки недостаточности нижнего пищеводного сфинктера, у 4 (21,1%) - признаки скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, у 4 (21,1%) пациентов - признаки эзофагита. У 3 (15,8%) больных выявлены признаки ДГР. У 16 (84,2%) пациентов выявлена гиперхлоргидрия, у 3 (15,8%) — нормохлоргидрия. Несмотря на длительную антибактериальную терапию препаратами широкого спектра действия, у 100% больных муковисцидозом обнаружена инфицированность Н.р. слизистой оболочки желудка.

Результаты гистологического и морфометрического исследований

При гистологическом исследовании у всех больных целиакией и муковисцидозом выявлены фиброз, отек и воспалительно-клеточная инфильтрация слизистой оболочки ДПК разной степени выраженности, свидетельствующие о воспалительных изменениях. У 7 (10,4%) больных целиакией выявлено эрозирование слизистой оболочки ДПК, которое указывало на высокую степень активности дуоденита. Следует отметить, что у больных муковисцидозом признаки эрозирования слизистой оболочки ДПК не наблюдались. Согласно классификациям хронического дуоденита по R, Whitehead (1990) и М.Р. Конореву (2003), гистологические изменения соответствовали слабой, средней и высокой степеням выраженности и активности (таблица 1).

Таблица 1 - Распределение больных целиакией и муковисцидозом в зависимости от

степени выраженности и активности хронического дуоденита

Степень Выраженность хронического дуоденита Активность хронического дуоденита

больные больные больные больные

целиакией (п=67) муковисцидозом (п=14) целиакией (п=67) муковисцидозом (п=14)

абс. % абс. % абс. % абс. %

Слабая 13 19,4 6 42,8 23 34,3 7 50,0

Умеренная 32 47,8 6 42,8,0 23 34,3 5 35,7

Высокая 22 32,8 2 14,3 21 31,3 2 14,3

Всего 67 100,0 14 100,0 67 100,0 14 100,0

Клеточный инфильтрат слизистой оболочки ДПК у обследованных был представлен эозинофилами, нейтрофилами и лимфоцитами.

Согласно классификации M.N. Marsh (1992), у больных целиакией диагностированы все стадии гистоморфологических изменений слизистой оболочки ДПК, причем среди пациентов, соблюдавших аглютеновую диету, у 40 (59,7%) больных наблюдали инфильтративную стадию и у 5 (7,4%) -гиперпластическую стадию. Среди пациентов, не соблюдающих эту диету, у 19 (28,4%) человек диагностировалась деструктивная стадия и у 3 (4,5%) — гиперпластическая стадия. Структурных изменений слизистой оболочки ДПК, характерных для перестройки слизистой оболочки согласно стадиям M.N. Marsh, у больных муковисцидозом не определялось. Однако обращало на себя внимание у 5 больных, имеющих в клинической картине констипации, очаговое скопление слизи на поверхности биоптата и увеличение количества бокаловидных клеток в слизистой оболочке и бруннеровых желез в подслизистом слое.

Результаты ультрасонографического исследования органов брюшной полости

У больных целиакией наиболее частыми УЗИ-признаками явились деформация и перегибы желчного пузыря у 43 (64,2%) больных, диффузные изменения поджелудочной железы встречались у 15 (22,4%) пациентов. Признаки повышенной эхогенности печени встречались у 5 (7,5%) больных, конкременты и «билиарный сладж» желчного пузыря обнаружены у 5 (7,5%) пациентов. У больных муковисцидозом выявлены признаки патологии поджелудочной железы: у 17 (89,5%) пациентов — повышение эхогенности поджелудочной железы, у 2-х (10,5%) - киста в теле поджелудочной железы, у одного (5,3%) - мелкие кисты поджелудочной железы. У 10 (52,6%) пациентов выявлены повышение эхогенности и увеличение размеров печени, которые расценивались как признаки жирового гепатоза. У 9 (47,4%) пациентов обнаружены признаки спленомегалии, из них у 4 (21,1%) - расширение воротной вены, свидетельствующие о развитии цирротического процесса печени. У 6 (31,6%) больных выявлена деформация желчного пузыря, у 4

(21,1%) - камни и «билиарный сладж» в желчном пузыре, у 2 (10,5%) -нефункционирующий желчный пузырь.

Оценка моторно-эвакуаторной деятельности различных отделов желудочно-кишечного тракта обследованных

В процессе изучения сократительной деятельности пищеварительного тракта с учетом относительной электрической активности (Pi/Ps), характеризующей тонус каждого отдела, коэффициента ритмичности (Kritm), отражающего пропульсивность сокращений, и коэффициента соотношения (Pi/Pi+i), означающего координированность сокращений соседних отделов, было выявлено, что биоэлектрические показатели больных целиакией имели достоверные различия при сравнении с таковыми показателями группы здоровых (таблица 2). Выявленные дискинетические расстройства по гипертоническому типу характеризовались неэффективной пропульсивностью гастродуоденальной зоны. В нижних отделах пищеварительного тракта отмечалось снижение ритмичности сокращений, что расценивалось как дискинетические расстройства по гипокинетическому типу со снижением пропульсивной способности.

Таблица 2 - Показатели электрической активности отделов желудочно-кишечного тракта здоровых обследованных и больных целиакией натощак (М±о)

Отдел ЖКТ Биоэлектрические Здоровые Больные

показатели обследованные целиакиеи

(N=112) (N=67)

Желудок Pi/Ps, % 22,4+11,2 27,23+5,9*

Kritm, ед. 4,85+2,1 8,32+5,98*

Pi/Pi+1 желудок/ДПК 10,4+5,7 17,86+10,81*

ДПК Pi/Ps, % 2,1+1,2 2,66+1,57*

Kritm, ед. 0,9+0,5 1,80+1,59*

Pi/Pi+1 ДПК/тощая 0,6+0,3 0,74+0,25*

Тощая кишка Pi/Ps, % 3,35+1,65 3,97+2,11*

Kritm, ед. 3,43+1,5 2,83+1,48*

Pi/Pi+1 тощая/подвздошная 0,4+0,2 0,39+0,12

Подвздошная кишка Pi/Ps, % 8,08+4,01 10,71+4,37*

Kritm, ед. 4,99+2,5 4,39+2,12

Pi/Pi+1 подвздошная/толстая 0,13+0,08 0,25+0,18*

Толстая кишка Pi/Ps, % 64,04+32,01 55,04+9,69*

Kritm, ед. 22,85+9,8 14,43+6,97*

Примечание. * - различия с соответствующим показателем группы здоровых пациентов значимы при р£0,05

Как видно из рисунка 1, биоэлектрические показатели верхних отделов пищеварительного тракта изменялись в обе фазы. Повышение РУРв на частотах желудка и ДПК натощак свидетельствовало об избыточной сократительной активности и гипертонусе желудка и ДПК и рассматривалось как дискинетические расстройства по гипертоническому типу. После пищевой стимуляции наблюдалось снижение РЬ/Рв, Кпйп и повышение Р1/Рм

желудок/ДПК, которые свидетельствовали о дискинетических расстройствах желудка и ДПК по гипотоническому типу и нарушении эвакуаторной функции желудка. Повышенные показатели Р1/Рн-1 желудок/ДПК рассматривались как косвенные критерии ГЭР. Со стороны нижних отделов желудочно-кишечного тракта наблюдалось снижение значений Р1/Рв и Кгкт на частотах тощей, подвздошной и толстой кишки и повышение значений подвздошная/толстая кишка в постпрандиальную фазу. Указанные изменения расценивались нами как физиологическое явление, обеспечивающее рефлекторное согласование сокращений перистальтической волны с ее констриктивным и дилатационным компонентом. Повышение Р1/Рм подвздошная/толстая кишка явилось критерием дискинезии подвздошной кишки по гипертоническому типу с неэффективной пропульсивностью подвздошной кишки.

В зависимости от условно принятого повышения или понижения Р1/Рз, КгНт, А1 относительно базальных значений были получены различные ответы желудка на стандартную пищевую стимуляцию: нормальный ответ желудка у 25,6% пациентов, которые были строго привержены к аглютеновому питанию в течение длительного периода; у 22,8% пациентов — 1-й тип («раздраженный желудок»); у 13,4% - 2-й тип («ленивый желудок»); у 32,8% - 3-й тип ответа желудка («астеничный желудок») [Рачкова Н.С., Хавкин А.И., 2007].

По данным вейвлет-анализа диагностированы признаки ГЭР (58,2% натощак и 56,7% после приема пищи) и ДГР (23,9% натощак и 16,4% после приема пищи). Частота ГЭР до и после приема пищи не имела достоверных различий, в то время как ДГР устранялись во вторую фазу. Пищевая стимуляция при ДГР оказывала положительное терапевтическое действие.

У больных муковисцидозом показатели электрической активности Р1/Рв, КгПт, Р1ЛЧ+1 гастродуоденального комплекса натощак варьировали от нормальных до повышенных значений (рисунок 2). Повышенные значения показателей биоэлектрической активности (Р1/Рз, Кгкт, Р№1+1) желудка и ДПК свидетельствовали об избыточной активности тонических и перистальтических сокращений. Имеющееся нарушение моторики гастродуоденального комплекса, рассматриваемое как дискинетическое расстройство по гипертоническому типу, способствует повышению давления в желудке и развитию ГЭР. Двигательная активность нижних отделов кишечника натощак характеризовалась как повышением показателей, так и их понижением. Препрандиальное повышение Клип толстой кишки имело диагностическое значение, и было зарегистрировано у 5 пациентов с констипациями.

Pi/Ps натощак 100%

75%

50»

25% -

096

HÜ1 та ИИЭ6Д ЕгЕЯ

88Д 1,5 70,1 чп 73,1 '£Шшт Л II ■г И1 59,7 А Ч- 98,5 чч !

Ш выше нормы ■ в норме . □ ниже нормы

желудок

Pi/Ps после приема пищи /натощак

100%

75% 50% 25% -0%

80,6

дпк

Щи/

ртам

Тощая Подвздошная Толстая

79,1

ЩШЩ 1Р.Ч 10,4

70,1 68,7 100,0

желудок К ritm натощак

ДПК

Тощая

Подвздошная

((ЩН б7,г

□ больше 2 Ш 1,5 - 2

□ меньше 1,5 ■ выше нормы

□ в норме

□ ниже нормы

желудок ДПК Тощая

К ritm после приема пищи /натощак 100%

80% 60% 40% 20% 0%

Подездошная Толстая

13,4

53,7

i

49,3

гад

.59,7

61,2

74,6

желудок ДПК

Коэф. сравнения натощак 100% 75% -50% 25% -

Тощая Подвздошная Толстая

Ш

Я

55,2

1,5

85 1

^больше 2 0 1,5 - 2 □ меньше 1,5 ш выше нормы О в норме

■ выше нормы

Ш в норме

□ ниже

100% 75% 50% 25% 0%

желудок/ДПК ДПК/Тощая Тощая/подвздошная Подвздошная/Толстая Н0РМЫ

Коэф. сравнения после приема пищи

■ выше

нормы □ в норме

56,7 1,5

94,0 97,0 ИшИ ИИ

Ч.й 28,4

□ ниже

желудок/ДПК

ДПК/Тощая Тощая/подвздошная Подвздошная/Толстая ноРмы

Рисунок 1 - Распределение больных целиакией в зависимости от значений биоэлектрических показателей различных отделов ЖКТ натощак и после приема пищи

Р]/Р5 натощак 12 -, 10 8 е

4 -2 -О

Я

11

л

ян

желудок ДПК Тощая

Р1/Рб после приема пищи /натощак 12 10 8 6 4 2 ■

10

12

желудок К гИт натощак

12 10 8

6 *

2 -0

ДПК

н

Тощая

желудок ДПК Тощая

К пИп после приема пищи /натощак

12 т

10 8 6 4 2 О

10

желудок ДПК Тощая

Коэффициент сравнения натощак

® выше нормы Щв норме ■ Пниже нормы

Подвздошная Толстая

Я больше 2 В 1,5-2 □ меньше 1,5

Подвздошная Толстая

И выше нормы [3 в норме ■ Ониже нормы

Подвздошная Толстая

Подвздошная Толстая

М больше 2 ■ 1,5-г □ меньше 1,5

I выше нормы

Зв норме

□ ниже

желудок/ДПК ДПК/Тощая Тощая/подвздошная Подвздошная/Толстая ноРть|

Коэф. сравнения после приема пищи

0 в норме

желудок/ДПК ДПК/Тощая Тощая/подвздошная Подвздошная/Толста^ормь|

Рисунок 2 - Распределение больных муковисцидозом в зависимости от значений биоэлектрических показателей различных отделов ЖКТ натощак и после приема пищи

Согласно классификации основных типов ответов желудка, у пациентов с муковисцидозом наблюдались следующие типы: 1-й тип («раздраженный желудок») у 1 пациента; 2-й тип («ленивый желудок») — у 7 пациентов, 3-й тип («ас-теничный желудок») - у 4 пациентов. В постпрандиальный период двигательная активность нижних отделов пищеварительного тракта характеризовалась снижением Р1/Рз и Кпйп, повышением Р1/Р;+1 подвздошная/толстая кишка, такое обстоятельство обусловлено процессом формирования дилатационного компонента постпрандиальной перистальтической волны и ослаблением рефлекторного влияния верхних отделов ЖКТ. Частота патологических ответов желудка и ДПК на пищевую стимуляцию была выше у больных с верифицированными признаками недостаточности питания при сравнении с таковой больных, у которых показатели нутриционного статуса соответствовали нормальным значениям. Таким образом, имеющиеся нарушения моторно-эвакуаторной деятельности верхних отделов ЖКТ способствовали развитию синдрома мальабсорб-ции. По результатам вейвлет-анализа диагностированы признаки ГЭР (у 9 пациентов натощак и у 4-х пациентов после пищевой стимуляции) и ДГР (у 6 пациентов натощак и 4 после пищевой стимуляции).

Функциональные взаимосвязи показателей исследования

При сопоставлении показателей Р1, Ктйт и А1 желудка и его секреторной функции установлено, что значения Р!, КгНт и А1 желудка были ниже в группе пациентов с гиперхлоргидрией, чем таковые показатели у пациентов с нормохлоргидрией (р<0,05). Низкая перистальтическая деятельность у этих пациентов в условиях избыточной продукции соляной кислоты обусловлена рефлекторным подавлением антродуоденального регулирующего механизма [Горшков В.А., 2005]. При сравнительном анализе постпрандиальной реакции желудка у больных целиакией с нормальной и повышенной секреторной функцией желудка значимых различий не выявлено. При изучении взаимосвязи показателей моторики ДПК и стадий гистоморфологических изменений слизистой оболочки ДПК было установлено, что значения Р1/Рб ДПК оказались ниже у пациентов с деструктивной стадией, чем таковые (Р1/Рв) у больных с инфильтративной стадией (р = 0,012).

При изучении эффективности влияния аглютеновой диеты на двигательную активность пищеварительного тракта выявлено, что у больных, соблюдающих аглютеновую диету, базальные значения показателей Кгкт ДПК (1,50 [1,17; 1,86]') и подвздошной кишки (3,60 [2,90; 5,65]') были выше (р<0,05), чем у пациентов без аглютенового рациона питания (ДПК - 1,17 [1,03; 1,44]'; подвздошная кишка - 2,73 [2,20; 3,87]'). Следует обратить внимание, что при пищевой стимуляции значения Кгкт снижались по сравнению с базальными значениями. В условиях генетической несостоятельности кишечных дипептидаз и нарушения гидролиза продуктов, содержащих глютен, образующиеся пептиды глютена вызывают иммунное воспаление слизистой оболочки тонкой кишки,

1 Данные представлены медианой (первое число), в квадратных скобках указаны нижний и верхний квартили.

приводят к дисбиотическим расстройствам и влияют на функциональное состояние пищеварительного тракта [КрумсЛ.М., 1989; БельмерС.В., 1990; Орешко Л.С., 2008].

При оценке постпрандиального ответа ДПК в зависимости от наличия УЗИ-признаков изменений желчного пузыря было выявлено, что у 74,4% пациентов с целиакией, имеющих УЗИ-признаки деформации и перегибов желчного пузыря, регистрировали патологический (избыточный, недостаточный или неадекватный) ответ ДПК, в то время как у 58,3% больных, не имеющих УЗИ-признаки наблюдался нормальный адекватный ответ (рисунок 3). По данным вейвлет-анализа у пациентов, имеющих дисфункциональные расстройства билиарного тракта, регистрировались ДГР в обе фазы исследования, что диктовало необходимость включения в лечебные мероприятия препаратов, направленных на нормализацию моторики и улучшение функции желчного пузыря и желчеотделения.

1ВО% г* 80% 1 ьж г

г

20% О% "

12,5

ЯмЧ >;: -¡вз:,г».

58,5"

1 о

шт 1 23.3 1.........._ Ответ ДПК: И избыточный ; недостаточный н неадекватный

I Т '

:4 с?«!.. яя

1_ 35,6* м норма

есть

Перегибы и деформации стенки желчного пузьсря

Рисунок 3 - Ответ двенадцатиперстной кишки на пищевую стимуляцию при наличии или отсутствии перегибов и деформации желчного пузыря (* — р. < 0,01) У больных муковисцидозом при изучении взаимосвязи нутриционного статуса и вентиляционной функции легких была установлена прямая корреляционная связь между показателями антропометрии и биоимпедансометрии -ИМТ, ОП, БЖМ и ОФВ|.' чем ниже были значения нутриционных показателей у обследованных, тем ниже оказались значения ОФВ] (рисунок 4). Значения ИМТ и ОП ниже нормы и дефицит БЖМ можно рассматривать как клинические критерии неблагоприятного течения заболевания.

Рисунок 4 - Корреляционные связи показателей нутриционного статуса и ОФВ[ у больных муковисцидозом

Совершенствование лечебных мероприятий

Диетотерапия является важным компонентом в лечении больных целиакией, но несмотря на приверженность диете, не всегда удается добиться клинической ремиссии. Эффективность использования препарата прокинетического действия итоприда гидрохлорида была изучена у 10 больных, имеющих нарушения моторно-эвакуаторной деятельности ЖКТ. Критерием выбора препарата явилось отсутствие глютена в составе и фармакологические свойства, обеспечивающие влияние на парасимпатическую систему за счет антагонизма с допаминовыми рецепторами и ингибирования активности ацетилхолинэстеразы. После 14-дневного курса терапии препаратом прокинетического действия у больных наблюдалась достоверная регрессия гастроинтестинальных клинических проявлений: уменьшились симптомы желудочной и кишечной диспепсии, пациенты с запорами отмечали положительную динамику к окончанию курса (р < 0,05).

Объективной оценкой положительного влияния проводимой терапии явились результаты ПЭГЭГ. Интегральным показателем, отражающим изменения величин Р^Рб, Кгкт, Р1/Р!+ь чувствительным к влиянию фармакотерапии, оказался ответ желудка и ДПК. После курса терапии наблюдалась нормализация постпрандиальной реакции желудка и ДПК (рисунок 5). Установленное значимое (р < 0,05) снижение КпЬп желудка (до терапии - 12,5 [11,9; 13,9] натощак и 16,6 [15,4; 19,2] после пищевой стимуляции; после терапии - 6,7 [4,73; 8,01] натощак и 8,35 [7,6; 9,02] после пищевой стимуляции) и коэффициента соотношения желудок/ДПК после

пищевой стимуляции (до терапии - 22,2 [15; 29,3], после терапии - 15,35 [14,2; 23,7]) относительно их исходного уровня после терапии считалось положительной динамикой. Повышение показателя КтПт тощей и толстой кишки и снижение Р;/Р|+1 подвздошная/толстая кишка на фоне проводимой терапии свидетельствовали об увеличении сократительной способности кишечника, приводящей к нормализации координированное™ и пропульсивной перистальтики этих отделов. По данным вейвлет-анализа у больных после терапии ГЭР и ДГР не зарегистрировано.

ш неадекватный и недостаточный ш избыточный у нормальный

ответ желудка ответ желудка до терапии после терапии

ответ ДПК после терапии

Рисунок 5 - Ответ желудка и ДПК на стандартную пищевую стимуляцию до и после терапии итопридом гидрохлоридом у больных целиакией

В комплексной терапии 9 больным муковисцидозом, имеющим нарушение моторики и деятельности сфинктеров, на фоне базисной терапии для купирования симптомов желудочной и кишечной диспепсий и нормализации

моторики также использовали итоприд гидрохлорид в стандартной дозе в течение 14 дней. Клиническую эффективность оценивали по данным субъективного исследования и ПЭГЭГ. У больных после проводимой терапии наблюдалась регрессия гастроинтестинальных клинических проявлений и нормализация частоты стула (р < 0,05). По результатам ПЭГЭГ отмечались значимое (р < 0,05) снижение величины биоэлектрического показателя Р1/Р|+] желудок/ДПК после пищевой стимуляции (до терапии - 18,4 [16,65; 20,1]; после терапии - 12,9 [12,1; 14,5]), отсутствие по вейвлет-анализу ГЭР и ДГР в обе фазы исследования, нормализация постпрандиальной реакции желудка и ДПК (рисунок 6).

7

анормальный

и избыточный

ответ ответ

желудка до желудка терапии

после

ответ ДПК до ответ ДПК терапии после терапии

и неадекватный и недостаточный (2-ой и 3-ий типы)

Рисунок 6 - Ответ желудка и ДПК на стандартную пищевую стимуляцию до и после терапии итопридом гидрохлоридом у больных муковисцидозом Таким образом, комплексная терапия обследованных с нарушениями двигательной активности различных отделов пищеварительного тракта и деятельности сфинктеров с использованием препарата прокинетического действия эффективна в целях купирования гастроинтестинальных симптомов, коррекции моторно-эвакуаторной дисфункции желудочно-кишечного тракта и нарушений деятельности сфинктеров, что положительно влияет на течение основного заболевания.

ВЫВОДЫ

1. Клиническое течение наследственных заболеваний с синдромом мальабсорбции (целиакии и муковисцидоза) у обследованных характеризуется морфофункциональными особенностями: недостаточностью питания по типу алиментарного маразма, изолированной стеатореей, признаками остеопороза и остеопении, изменениями ультраструктуры слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и неспецифическими признаками - слабостью, утомляемостью.

2. У больных целиакией изменения биоэлектрических показателей (относительной электрической активности, коэффициента ритмичности и коэффициента соотношения) периферической электрогастроэнтерографии свидетельствуют об избыточной сократительной активности и гипермоторной дискинезии желудка и двенадцатиперстной кишки в препрандиальный период и о гипомотор-ной дискинезии желудка и двенадцатиперстной кишки в постпрандиальный пе-

риод; гипокинетической дискинезии с низкой пропульсивностью толстой кишки.

3. У больных муковисцидозом двигательная активность желудочно-кишечного тракта характеризуется дисфункциональными расстройствами верхних и нижних отделов пищеварительного тракта как по гипертоническому, так и по гипотоническому типу в препрандиальную и постпрандиальную фазы, снижением пропульсивности толстой кишки, что подтверждается изменением биоэлектрических показателей относительной электрической активности (Р^Фв), коэффициента ритмичности (КгНт) и коэффициента соотношения каждого отдела (Р1/Р;+1).

4. Механизмы нарушения моторно-эвакуаторной функции у больных целиакией реализуются через функциональные взаимосвязи гастродуоденальной зоны (избыточную секреторную активность желудка, морфофункциональное состояние ворсинок слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки), билиарной системы (УЗИ-признаки деформации и перегибов желчного пузыря) и нарушение аглю-теновой диеты, что влияет на клиническое течение заболевания. Функциональные нарушения моторики у больных муковисцидозом, обусловленные морфо-функциональными изменениями гепатобилиарной системы, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки, выступают в роли патогенетического фактора нутриционной недостаточности. Низкие значения ИМТ, окружности плеча, безжировой массы и ОФВь имеющие прямую корреляционную связь, можно рассматривать как клинические критерии неблагоприятного течения болезни.

5. Лечебные мероприятия, включающие в стандартную терапию больных целиакией и муковисцидозом назначение препарата прокинетического действия, способствуют повышению пропульсивной активности и координации сокращений всех отделов желудочно-кишечного тракта, устранению клинических симптомов мальабсорбции и достижению стойкой ремиссии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больные наследственными заболеваниями с синдромом мальабсорбции нуждаются в мониторинге нутриционного статуса (антропометрия и биоимпедансометрия) с целью выявления и последующей коррекции недостаточности питания.

2. Больным целиакией и муковисцидозом рекомендуется выполнение периферической электрогастроэнтерографии для идентификации нарушений двигательной активности различных отделов пищеварительного тракта.

3. В комплексной терапии целиакии и муковисцидоза целесообразно использование препаратов прокинетического действия.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Список статей, опубликованных в журналах, рекомендованных ВАК

РФ

1. Орешко, JI.C. Особенности инфекции Helicobacter pylori у больных целиа-кией / JI.C. Орешко, М.С. Балагаева (Журавлева) // Вестник Санкт-Петербургского государственного университета. - 2010. - Сер. 11, вып. 4. - С. 9-15.

2. Орешко, Л.С. Влияние Sacharomices boulardii на иммунитет у больных с генетическими заболеваниями / Л.С. Орешко, М.С. Балагаева (Журавлева), Н.А. Прокофьева, И.О. Коновалова // Профилактическая и клиническая медицина. -2011. - № 3 (40). - С. 175-179.

3. Журавлева, М.С. Гастроинтестинальные проявления муковисцидоза / М.С. Журавлева, Л.С. Орешко, Т.Е. Гембицкая / Врач. - 2012. - № 10. - С. 62-65.

4. Орешко, Л.С. Нарушения моторной функции органов пищеварения у больных целиакией и их коррекция / Л.С. Орешко, М.С. Журавлева, А.А. Шабанова, Н.В. Новоселова // Российские Медицинские Вести. - 2012. - Т. XVII, № 4. - С. 6572.

5. Сравнительная характеристика спазмолитических препаратов по данным периферической электрогастроэнтерографии / Л.Н. Беяоусова, Н.В. Барышникова, Е.Ю. Павлова, Е.И. Ткаченко, М.С. Журавлева, А.А. Шабанова // Фарматека. - 2012. -№ 13 (246).-С. 108-112.

Список усовершенствованных медицинских технологий

1. Орешко, Л.С. Комплексная терапия целиакии / Л.С. Орешко, И.И. Матвеева, О.И. Иванова, Н.А. Прокофьева, М.С. Балагаева (Журавлева). - СПб. : СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2010. - 20 с.

2. Орешко, Л.С. Современные подходы к терапии генетических заболеваний органов пищеварения / Л.С. Орешко, О.И. Иванова, Н.А. Прокофьева, Ю.А. Лимарева, М.С. Балагаева (Журавлева), Н.О. Коновалова. - СПб. : СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2010. - 16 с.

Список статей и тезисов конференций

1. Орешко, Л.С. К вопросу об иммуномодулирующем действии препарата Аципол в комплексной патогенетической терапии у больных целиакией / Л.С. Орешко, И.И. Матвеева, О.И. Иванова, Н.А. Прокофьева, М.С. Балагаева (Журавлева) // Российский медицинский журнал. Приложение «Болезни органов пищеварения». - 2009. - Т. 11, № 2. - С. 63-65.

2. Орешко, Л.С. Функциональные особенности органов пищеварения при муковисцидозе / Л.С. Орешко, М.С. Балагаева (Журавлева) // Материалы конференции «Муковисцидоз. Актуальные вопросы организации помощи». - СПб., 2011.-С. 32-33.

3. Орешко, Л.С. Моторно-эвакуаторная дисфункция органов пищеварения у больных целиакией / Л.С. Орешко, М.С. Журавлева, Ю.С. Крылова, А.А. Шабанова, Е.А. Соловьева, Н.В. Новоселова // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Терапевтическая школа С.П. Боткина и ее роль в развитие отечественной клинической медицины». — СПб., 2012. - С. 83.

4. Орешко, Л.С. Оптимизация симптоматической терапии больных целиакией / Л.С. Орешко, М.С. Журавлева // Материалы 9-й Северо-Западной научной

гастроэнтерологической сессии / Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2012. -№4. - С. 24-25.

5. Орешко, JI.C. Нутриционный статус больных с генетически-детерминированными заболеваниями органов пищеварения / Л.С. Орешко, М.С. Журавлева // Материалы восьмой международной научной конференции «Донозология - 2012». - СПб., 2012. - С. 256-257.

6. Орешко, Л.С. Взаимосвязь нутриционного статуса и респираторной функции у взрослых больных муковисцидозом / Л.С. Орешко, Т.Е. Гембицкая, М.С. Журавлева // Материалы IV ежегодной Северо-Западной конференции по муковисцидозу «Муковисцидоз. Что важно сегодня?». - СПб., 2013. - С. 54-55.

7. Орешко, Л.С. Недостаточность питания у взрослых больных муковисцидозом / Л.С. Орешко, Т.Е. Гембицкая, М.С. Журавлева // Сборник тезисов XI национального конгресса «Муковисцидоз у детей и взрослых. Взгляд в будущее». - М., 2013. - С. 64-65.

8. Oreshko, L.S. Gastrointestinal motility disorders in patients with coeliac disease / L.S. Oreshko, M.S. Zhuravleva // Book of abstracts of The Third International Symposium on gluten-free cereal products and beverages. - Vienna, 2013. - P. 94.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГА - антиглиадиновые антитела

АМАТ - антиэндомизиальные антитела

АТТГ - антитела к тканевой трансглутаминазе

БЖМ - безжировая масса тела

ГЭР - гастроэзофагеальный рефлюкс

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ДГР - дуоденогастральный рефлюкс

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ЖМ - жировая масса тела

ИМТ - индекс массы тела

МВТР - муковисцидозный трансмембранный регулятор проводимости ОФВ1 - объем форсированнного выдоха за первую секунду ОП - окружность плеча

ПЭГЭГ - периферическая электрогастроэнтерография КЖСТ - толщина кожно-жировой складки над трицепсом УЗИ - ультразвуковое исследование ФГДС - фиброгастродуоденоскопия

HLA-система - система генов главного комплекса гистосовместимости Н.р. - Helicobacter pylori

Подписано в печать 17.04.14 Формат 60х84'/16 Цифровая Печ. л. 1.3 Тираж 100 Заказ 17/04 печать

Типография «Фалкон Принт» (197101, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Пушкарская, д. 54, офис 2)