Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Морфофункциональное состояние миокарда и суточный профиль АД у пациентов с гипертрофией миокарда левого желудочка различного генеза. Эффекты правастатина

На правах рукописи

Дхаранджай Басгопал

МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ МИОКАРДА И СУТОЧНЫЙ ПРОФИЛЬ АД У ПАЦИЕНТОВ С ГИПЕРТРОФИЕЙ МИОКАРДА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА. ЭФФЕКТЫ ПРАВАСТАТИНА.

14.00.06 - кардиология 14.00.25 - фармакология, клиническая фармакология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней и кафедре факультетской терапии медицинского факультета Российского университета дружбы народов

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, член-корр РАМН

Ж.Д. Кобалава В.С. Моисеев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Васюк ЮА Ушкалова Е.А.

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится/^^ГлтГТу<?Л<.2004 г. в 13 ч. 00 мин.

на заседании диссертационного совета Д 212.203.18 в Российском университете дружбы народов по адресу 117292, г. Москва, ул. Вавилова, 61, ГКБ № 64

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов по адресу 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, 6

Автореферат разослан

2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

П.П. Огурцов

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы. В настоящее время уделяется большое внимание патологическим состояниям, протекающим с гипертрофией миокарда левого желудочка (ГЛЖ), среди которых выделяют две основные подгруппы: гипертрофическую кардио-миопатию (ГКМП) и ГЛЖ при АГ. В диагностике ГЛЖ важную роль играют Эхо КГ и магниторезонансная томография (МРТ) (Беленков Ю.Н., 1995). Феномен гипертрофии ЛЖ по-прежнему остается предметом исследования в современной кардиологии как один из главных и независимых факторов развития сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности (Levy D.,1990; Kannel W.,1992; Myerson S.G., 2002). На сегодняшний день наряду с углубленным изучением традиционных факторов риска развития ГЛЖ активно изучается роль генетических, воспалительных и клеточных факторов (Ishizaki Т., 2001; Geiger В., 2002; Zhang S., 2003). Продолжается поиск наиболее эффективных способов диагностики, профилактики и лечения ГЛЖ. При ГКМП, имеющей генетическое происхождение (В. Магст 2004), в настоящее время у части больных не исключается роль гемодинамического фактора (Моисеев B.C., Кобалава Ж.Д., 2003).

Возможности современных и более совершенных методов исследования МРТ, КТ, эмиссионно-позитронная томография, ставят вопрос о ценности использования одномерной Эхо-КГ для диагностики гипертрофии миокарда.

В последнее время обозначилась проблема гипертрофии миокарда резистентной к антигипертензивной терапии как о независимом факторе риска сердечнососудистых осложнений (A.Wilson, 2000; J. Belle, 2000). Продолжается поиск факторов, потенциально влияющих на устойчивость ГЛЖ, таких как фиброз, апоптоз, ан-гионеогенез и т.д. (Haunstetter A., 2000). Многочисленные попытки использования различных антигипертензивных препаратов при ГКМП, включая блокаторы рецепторов к ангиотензину, не привели к значительному регрессу ГЛЖ, что предрасполагает к поиску новых средств.

Внимание исследователей привлекает терапевтический потенциал статинов, назначение которых способно вызывать регресс гипертрофии миокарда (Караулова Ю.Л., 2001; Wassmann S., 2001; Delbosc S., 2002). Однако обнадеживающие данные на сегодняшний день получены лишь на экспериментальных моделях и в единичных клинических наблюдениях.

Цель исследования: Изучить морфофункциональное состояние миокарда с использованием разных методов исследования и суточный профиль АД у пациентов с гипертрофией ЛЖ различного генеза и оценить их динамику на фоне 6-месячной терапии ингибитором ГМК-Ко-А-редуктазы правастатином.

Задачи исследования:

1. Сравнить методы Эхо-КГ и МРТ для расчета исходной ММЛЖ и оценки ее динамики у больных с гипертрофией миокарда различного генеза.

2. В пробе с физической нагрузкой оценить гемодинамическую реакцию, состояние коронарного резерва у больных с ГКМП и АГ с резистентной ГЛЖ.

3. Изучить показатели бифункционального суточного мониторирования АД и ЭКГ и вариабельности сердечного ритма у больных с ГКМП.

п-ациОНАЛЬНАК

з| БИБЛИОТЕКА

! ffTgpflgj;

4. Оценить эффекты 6-месячной терапии правастатином у больных АГ с резистентной ГЛЖ и больных ГКМП на показатели коронарного резерва, суточного профиля АД, вариабельности сердечного ритма и массу миокарда ЛЖ.

Научная новизна.

У больных с гипертрофией ЛЖ независимо от ее происхождения количественная оценка массы миокарда ЛЖ с использованием двухмерной, и особенно одномерной ЭхоКГ, дает существенное завышение расчетной массы миокарда ЛЖ по сравнению с данными МРТ, однако эхокардиографические методы приемлемы для оценки динамики массы миокарда ЛЖ у больных с симметричной ГЛЖ.

У больных с ГКМП с нормальными значениями клинического АД в 23,3% случаев по данным СМАД выявляется амбулаторная АГ (среднесуточные, дневные и нагрузочные показатели АД), повышенная вариабельность дневного систолического АД (37%), отсутствие адекватного ночного снижения АД (43,3%).

Больные с ГКМП существенно различаются по степени переносимости физической нагрузки. Больные с ГКМП с низкой переносимостью физической нагрузки характеризуются высокой частотой встречаемости маркеров высокого риска внезапной смерти (неадекватная гемодинамическая реакция на физическую нагрузку, низкий коронарный резерв, безболевая ишемия миокарда).

Установлено положительное влияние 6-месячной терапии правастатином в дозе 20-80 мг/сут на показатели СМАД и коронарного резерва преимущественно у больных с ГКМП. Установлена вариабельность динамики массы миокарда ЛЖ на фоне терапии правастатином, максимально выраженная в группе ГКМП.

Практическая значимость.

Показано, что для расчета массы миокарда ЛЖ при проведении Эхо-КГ, особенно у больных с ГКМП, приемлем метод «площадь-длина» как наиболее сопоставимый по точности с данными МРТ. Для оценки динамики массы миокарда ЛЖ может быть использован любой метод: одно- и двухмерная ЭхоКГ, МРТ. Продемонстрирована ценность СМАД как метода, позволяющего выявить скрытые нарушения суточного профиля АД у больных с ГКМП. Показано, что проведение теста с физической нагрузкой у больных с ГЛЖ, независимо от ее генеза, является безопасным и информативным для выявления безболевой ишемии миокарда и оценки типа гемо-динамического ответа на нагрузку. Терапия правастатином 20-80 мг/сут оказывает положительное влияние на вариабельность АД и коронарный резерв у больных с ГКМП.

Апробация работы состоялась 10 июня 2004 г. на совместном заседании сотрудников кафедры факультетской терапии и кафедры пропедевтики внутренних болезней Российского университета дружбы народов и врачей ГКБ № 64 г. Москвы.

Материалы диссертации представлены на Российском национальном конгрессе кардиологов (г. Томск, 10-14 октября 2004 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 печатных работы.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Гипертрофия миокарда при ГКМП и ЭхоКГ-резистентная ГЛЖ к антигипер-тензивной терапии у больных АГ для адекватной диагностики требует применения современных инструментальных методов (МРТ, двухмерной ЭхоКГ). Метод количественной оценки массы миокарда ЛЖ с использованием ЭхоКГ,

дает существенное и в одинаковой степени выраженное завышение этого расчетного показателя по сравнению с данными МРТ независимо от происхождения ГЛЖ. Для оценки динамики массы миокарда ЛЖ точность Эхо-КГ методов и МРТ сопоставима.

2. Суточный профиль АД у части больных с ГКМП (при нормальных значениях клинического АД) характеризуется амбулаторной АГ, повышенной вариабельностью дневного систолического АД, недостаточным ночным снижением АД.

3. Группа больных с ГКМП гетерогенна по переносимости физической нагрузки. Подгруппа больных с ее плохой переносимостью характеризуется высокой частотой встречаемости маркеров высокого риска внезапной смерти: безболевой ишемии миокарда, неадекватностью гемодинамической реакции на физическую нагрузку.

4. У больных с ГЛЖ разного происхождения терапия правастатином (20-80 мг/сут) в течение 6 мес оказывает благоприятное влияние на показатели коронарного резерва и суточного профиля АД. Динамика ММЛЖ, особенно в группе ГКМП, широко варьирует.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на7^^?траницахма-шинописноготекста, иллюстрирована/^¿^аблицами и ^ рисунками.

Материалы и методы исследования. Работа представляет собой исследование по изучению детерминант гипертрофии миокарда различного генеза и динамической оценке морфофункционального состояния миокарда и суточного профиля АД на фоне 6-месячной терапии правастатином.

Таблица 1 Клинико-демографическая характеристика группы н аблюдения.

Показатели ГКМП АГ и ГЛЖ

(11=30) (п=30)

Возраст, годы 45,7±10,2 51,9±8,6

Мужчины, п (%) 20 (67%) 18(60%)

ИМТ, кг/м2 26,5±3,8 28,2±2,8

Клинические данные

Клиническое САД, мм рт.ст. 120,6±12,4 132,2±8,2

Клиническое ДАД, мм рт.ст. 78,2±9,6 83,6±3,2

ЧСС, уд/мин 70,1 ±6,7 71,4±6,2

ЭКГ-критерии ГЛЖ:

Соколова-Лайона 12 (40%) 12(40%)

Корнельский критерий 13 (43%) 10 (33%)

Примечание: Количественные данные представлены как М ± о.

Обследованы две группы больных с гипертрофией миокарда в возрасте от 18 до 75 лет: 30 пациентов с ЛГ, адекватным контролем АД на фоне антигипертензивной терапии (САД <140 мм рт.ст., ДАД<90 мм рт.ст.) и резистентной ГЛЖ (снижение ИММЛЖ <10% от исходного через 52 недели антигипертензивной терапии) и 30 больных с подтвержденной ГКМП.

В исследование не включались больные с плохой визуализацией сердца на ЭхоКГ, симптоматической АГ, злокачественной АГ; сердечной недостаточностью

II-IV функционального класса по NYHA, патологией клапанного аппарата сердца, дилатацией ЛЖ (КДР>60 мм), аневризмой и/или нарушением локальной сократимости миокарда ЛЖ по данным ЭхоКГ; аутоиммунными и эндокринными заболеваниями.

Больным с дислипидемией (ХС-ЛПНП >3,4 ммоль/л) - 10 пациентам с АГ и резистентной ГЛЖ и 10 больным с ГКМП - назначался правастатин в начальной суточной дозе 20 мг с последующим увеличение дозы до В0 мг/сут для достижения целевых значений ХС-ЛНП<3,4 ммоль/л. На фоне 6-месячной терапии правастати-ном оценивалась динамика морфофункционального состояния миокарда, СМАД, ВСР и коронарного резерва.

ЭХО-КГ проводилось по стандартной методике. Критериями ГЛЖ у больных с АГ считали для мужчин ИММЛЖ>125 г/м2, для женщин>110 г/м2 (при расчете ММЛЖ по Devereux индексировании к площади поверхности тела).

ММЛЖ рассчитывалась тремя методами

При одномерном Эхо-КГ:

1) формула Devereux- Reichek:

ММЛЖ (гн ,04 X [(ТЗСЛЖ+ТМЖП+КДР)3- КДР']-13,6 (г)

2)

При двухмерном Эхо-КГ;

3) «площадь-длина» ММЛЖ (г) =l,05x{[5/6Aep¡ (a+d+t)] - [Acnd0 (a+d)]}

Магнитно-резонансная томография сердца проводилось по методике "спин-эхо" с ЭКГ-синхронизацией, ориентировкой В мм срезов по длинной и короткой осям ЛЖ и ПЖ (четырехкамерное сечение), кино-МРТ в плоскости длинной оси ЛЖ на томографе "MAGNETOM 63 SP" фирма "Siemens" (Германия) с полем 1,5 Т в отделении томографии PKHIIK. Критериями ГЛЖ у больных с АГ считали для мужчин ИММЛЖ>113 г/м2, для женщин>95 г/м2.

Бифункциональное суточное мониторирование АД и ЭКГ (БФСМ АД и ЭКГ) проводили с использованием портативной автоматической системы Cardio-Tens-01 (Meditech, Венгрия). Оценивали стандартные показатели СМАД, ВСР в спектральной и временной областях, ишемические изменения на ЭКГ. Эпизодом ишемии миокарда считали смещение сегмента ST >1 мм относительно исходной ЭКГ, продолжительностью >1 мин.

Тредмил-тест проводился по модифицированному протоколу Bruce с одновременной непрерывной регистрацией ЭКГ в 12 отведениях на тредмиле Maquette Medical System Inc., Series 2000 (США). Использовались стандартные критерии прекращения нагрузки. Субмаксимальная ЧСС рассчитывалась как 0,В5х(220-возраст, годы). Анализировали динамику показателей САД, ДАД и ПАД по отношению к исходному в конце каждой ступени теста, продолжительность нагрузки, максимальный показатель условных метаболических единиц выполненной нагрузки (METs), максимальное изменение сегмента ST, максимальное двойное произведение (ДП=САДхЧССх10-2) и индекс ST/4CC.

Статистическая обработка материала. Статистическая обработка материала проводилась с использованием программы Statistica 6.0. Количественные данные представлены как М ± < При сравнении средних значений использовался двусторонний t-критерий Стьюдента. Достоверность различий частот оценивалась по кри-

тсрию Фишера. Корреляционный анализ проводился по Спирману. Различия средних величин и корреляционные связи считались достоверными при уровне значимости р<0,05. Методы оценки ММЛЖ сравнивали по Бленду-Альтману.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Клинико-демографическая характеристика больных с гипертрофией левого желудочка разного происхождения Анализ субъективных жалоб не выявил достоверных различий в группах больных с ГЛЖ разного происхождения. В подгруппе с ГКМП частота внезапной смерти у близких родственников была выше более чем в 3,5 раза, чем у больных АГ с ГЛЖ.

При анализе лабораторных показателей в подгруппе с ГКМП по сравнению с больными АГ установлено достоверное повышение уровня лейкоцитов в крови (8,8±2,3 против 6,8±2,0109/л, р<0,05), нейтрофилов (61,5±7,8 против 51,2±6,7%, р<0,05). Подгруппа больных с АГ характеризовалась достоверно более высокими значениями уровня общего холестерина (6,5±1,1 против 5,6±0,3 ммоль/л, р<0,05), уровни мочевой кислоты, триглицеридов, ХС-ЛНП, ХС-ЛВП, глюкозы, креатинина сыворотки и высокочувствительного СРБ достоверно не различались (таблица 2). Среди больных с ГКМП 14 (46,7%) пациентов имели дислипидемию.

Таблица 2. Сравнительная характеристика лабораторных показателей в группе наблюдения.

Показатели ГКМП (п=30) АГиГЛЖ (п=30)

Возраст, годы 45,7±10,2 51,9±8,6

Мужчины, п (%) 20 (67%) 18(60%)

Лейкоциты • 1 О^л 8,8±2,3 6,8±2,0*

Нейтрофилы, % 61,5±7,8 51,2±6,7*

Глюкоза, ммоль/л 5,5±0,4 6,3±1,6

Мочевая кислота, ммоль/л 314,0±50,2 365,9±60,4

Триглицериды, ммоль/л 1,б±1,2 1,8±1,0

Общий холестерин, ммоль/л 5,6±0,3 6,5±1,1*

ЛПНП, ммоль/л 3,4±0,3 3,5±0,4

ЛПВП, ммоль/л 1,7±0,5 1,4±0,5

Креатинин, мкмоль/л 103,0±12,4 93,9± 16,7

СРБ мг/дл 0,29±0,18 0,19±0,13

Примечание: * р< 0,05, ** р<0,01- достоверность различий между группами.

Таким образом, не выявлено специфических клинических признаков, характеризующих ГЛЖ при ГКМП или АГ. У части больных с ГКМП встречаются метаболические нарушения, сходные с таковыми при АГ.

Сравнение разных методов расчета массы миокарда левого желудочка при

эхокардиографическом исследовании и МРТ При использовании различных методов оценки ММЛЖ выявлена четкая тенденция к завышению показателя при использовании метода «площадь - длина», ASE-cube formula и по формуле Devereux R.B. и Reichek N. в сравнении с МРТ, несмотря на тесную корреляцию между полученными расчетными значениями ММЛЖ при Эхо-КГ и МРТ (таблица 3)

Таблица 3. Величина ММЛЖ (г) в группах больных с ГКМП и АГ и ГЛЖ при

3 МРТ 2D ASE-cube Deve-reux Д1 А: Дз

1 2 3 4 2-1 3-1 4-1

ГКМП 198±33 232±29 г=0,98 р=0,03 326±68 г=0,73 р<0,001 392±83 i=0,74 р<0,001 33±35 (95%ДИ±69) 127147* (95%ДИ±86) 194±61* (95%ДИ±99)

АГи ГЛЖ 150±29 167±39 г=0,93 р<0,001 250±58 г=0,83 р<0,001 298±72 г=0,85 р<0,001 17±15 (95%ДИ±29) 100±33 * (95%ДИ±85) 148±47* (95%ДИ±112)

Примечание: Д|, Аг, Аз - разность значений ММЛЖ при ЭхоКГ и МРТ. ДИ - доверительный интервал. * р < 0,05 - достоверность различий по сравнению с показателями МРТ.

Таким образом, эхокардиографические методы оценки ММЛЖ приблизительной в одинаковой степени завышают ММЛЖ при обоих вариантах ГЛЖ. Наиболее близкие показатели ММЛЖ в сравнении с МРТ установлены для метода «площадь-длина».

Суточный профиль АД у больных с гипертрофической кардиомиопатией

У 7 (23,3%) пациентов с ГКМП с нормальным уровнем клинического АД при проведении СМАД установлено наличие амбулаторной АГ: у 6 из них среднесуточные значения АД превышали 125 и/или 80 мм рт.ст., у 1 - дневное АД было выше 130/85 мм рт.ст. Повышение средних значений АД у этих пациентов сопровождалось показателями «нагрузки давлением» по индексу времени гипертензии >30%. У 11 (36,7%) больных отмечалось повышение вариабельности дневного САД >15 мм рт.ст., у 13 (43,3%) отмечалось недостаточное ночное снижение систолического АД или его повышение в период сна (таблица 4).

Показатели ГКМП (п=30)

САД-24 ч, мм рт.ст. 117,1±16,6

ДАД-24 ч, мм рт.ст. 72,4±12,6

САДд, мм рт.ст. 122,3±15,9

ДАДд, мм рт.ст. 77,1±11,9

В САДд, мм рт.ст. 13,0±3,7

ИВ САДд, % 30,9±30,6

ИВ ДАДд, % 29,1±28,8

САДн, мм рт.ст. 109,7±18,5

ДАДн, мм рт.ст. 64,9±13,7

ИВ САДн, % 24,5±23,9

ИВ ДАДн, % 14,7±13,0

Таким образом, при СМАД у части пациентов с ГКМП выявляются амбулаторная АГ и скрытые нарушения суточного ритма АД, которые могут иметь значение для прогрессирования заболевания.

Показатели вариабельности сердечного ритма у больных с ГЛЖ разного

происхождения по данным бифункционального суточного мониторирования

АД и ЭКГ

При анализе показателей ВСР, полученных при 24-часовом бифункциональном мониторировании АД и ЭКГ у 4 (2 с АГ и ГЛЖ, 2 с ГКМП) больных выявлены низкие значения показателя общей вариабельности (8ЭКВ<100 мсек). Достоверных различий между группами по временным и спектральным показателям ВСР выявлено не было. Эпизоды безболевой ишемии миокарда были выявлены у 5 (17%) больных с ГКМП и у 6 (20%) в подгруппе с АГ.

Состояние коронарного резерва у больных с ГЛЖ разного происхождения По сравнению с больными АГ с резистентной ГЛЖ пациенты с ГКМП характеризовались меньшей продолжительностью нагрузочной пробы (10,3+5,2 против 12,8АЗ,1 МИН) И достоверно меньшей продолжительностью восстановления (соответственно 5,6±2,9 против 8,2±0,8 мин, р<0,05) за счет более быстрого возврата АД к исходным значениям.

Больные с АГ характеризовались гипертонической реакцией на пике нагрузки (рис.1). У 14 (47%) больных с ГКМП отмечено снижение АД на пике нагрузки.

Ни в одной из групп на пике нагрузки не зарегистрирован ангинозный приступ. Изменения ЭКГ у пациентов с ГКМП характеризовались более выраженной депрессией сегмента 8Т (-0,3+0,1 против -0,1+0,1 мм у пациентов с АГ и ГЛЖ, р<0,05), и недостоверно большим количеством пациентов с ишемией миокарда по показателю (безболевая ишемия выявлена у 23% больных против 13% в

группе сравнения).

Таблица 5. Показатели теста с физической нагрузкой у больных с ГЛЖ разного происхождения_

Показатели ГКМП(п=30) АГ (п=30)

Продолжительность теста, мин 10,3±5,2 12,8±3.1

Продолжительность восстановления, мин 5,6±2,9 8,2-t0,8*

Максимальная ЧСС, уд/мин 139,8±18,5 136,6±13,1

% предустановленной ЧСС 90,1±10,9 97,1±5,6

п(%) 22(73%) 12 (80%)

Макс. METs 6,9±3,7 8,5±2,8

САД на пике нагрузки, мм рт.ст. 158,6±28,1 199,1±16,5

ДАД на пике нагрузки, мм рт.ст. 82,6± 11,1 89,7±13,8

Прирост САД на пике нагрузки 31,2± 22,6 60,4±15,3**

Прирост ДАД на пике нагрузки -1,2±0,9 1,7±1,2**

Макс 1 ST -0,3±0,1 -0,l-t0,l*

ST/ЧСС slope >2 7 (23%) 4 (13°/о)

Примечание: *- р<0,05, **- р<0,01 - достоверность различий показателей в подгруп-

пах с ГКМП и АГ с ГЛЖ.

Рисунок 1. Динамика АД во время теста с физической нагрузкой у больных с ГЛЖ разного происхождения.

Пациенты с ГКМП разделились на две подгруппы, которые отличались по основным показателям толерантности к нагрузке: по продолжительности теста (14,8±1,3 против 5,8±3,3 мин , р<0,01), по количеству условных единиц нагрузки (10,3+1,3 против 3,5+1,3 метб, р<0,001) по пиковым значениям САД (169,3+30,4 против 147,8+22,2 мм рт.ст., р<0,05) (таблица 6). Безболевая ишемия миокарда выявлялась в 3 3 % случаев в обеих подгруппах.

Группа больных ГКМП с низкой переносимостью физической нагрузки характеризовалась достоверно более выраженной депрессией сегмента 8Т по показателю 8Т/ЧСС31О (1,7+1,2 против 1,5+1,2, р<0,05). Клинически эта подгруппа характеризовалась большей частотой присутствия факторов риска внезапной смерти, чем у пациентов с относительно хорошей переносимостью физической нагрузки.

Таким образом, у больных АГ и резистентной ГЛЖ на фоне адекватной терапии наблюдается сохраняющаяся гипертоническая реакция на физическую нагрузку. Среди пациентов с ГКМП установлены различия гемодинамической реакции на физическую нагрузку. Пациенты с ГКМП и неадекватной реакцией на нагрузочный тест характеризуются более высоким риском внезапной смерти.

Влияние 6-месячной терапии правастатином на морфофункциональное состояние миокарда ЛЖ, коронарный резерв, суточный профиль АД и вариабельность сердечного ритма у больных с ГКМП и АГ с резистентной ГЛЖ.

На фоне лечения правастатином отмечено существенное снижение ОХС, ХС-ЛНП, повышение ХС-ЛВП. Все больные достигли целевых значений ХС-ЛНП<3,4 ммоль/л.

Таблица 6. Характеристика больных с ГКМП в зависимости от толерантности к физической нагрузки. ____

Признак Относительно вы- Низкая перено-

сокая переноси- симость физиче-

мость физической ской нагрузки

нагрузки (п=18) (п=12)

Мужчины 89% 44%

Возраст, годы 43,7±7,3 49.0±13,6

Обструкция выходного тракта ЛЖ 2(11%) 4 (33%)

Тест с физической нагрузкой

Продолжительность теста, мин 14,8±1,3 5,8±3,3**

Продолжительность восстановления, мин 6,3±1,9 4,9±3,5

АД исходное, мм рт.ст

АД на пике нагрузки, мм рт.ст. 169,3±30,4 147,8±22,2

Исходная ЧСС, уд/мин 75,6±14,4 82,3±15,2

Максимальная ЧСС, уд/мин 147,8±8,9 131,9±22,6*

% предуст ЧСС 94,2±5,9 86,0±16,7

Макс. ДП 244,6±55,9 191,6±46,1**

Макс. METs 10,3±1,3 3,5±1,3***

Макс | ST -0,2±,02 -0,1±0,1

ST/'ICC slope ),5±1,2 l,7±t,2*

Факторы риска внезапной смерти

Наследственность по ВС 5 (28%) 8 (67%)

ТМЖП и/или ТЗСЛЖ >30 мм 1(6%) 2 (17%)

Анамнез синкопальных состояний I (6%) 2 (17%)

Неустойчивая желудочковая тахикардия 1 (6%) 1 (8%)

Снижение АД на пике нагрузки, п (%) 4 (22%) 10(83%)**

Присутствие 1 фактора риска ВС 10 (55%) 10(83%)

Присутствие 2 факторов риска ВС 0 2(17%)

Присутствие 3 факторов риска ВС 0 1 (8%)

Присутствие 4 факторов риска ВС 0 0

Присутствие 5 факторов риска ВС 0 0

Примечание: *- р<0,05, **- р<0,01, ***- р<0,001- достоверность различий показателей в подгруппе с ГКМП ВС - внезапная смерть

Таблица 7. Динамика показателей липидного спектра на фоне лечения права-статином _

Показатель ГКМП (п=10) АГ и ГЛЖ (п=10)

Исходно Через 6 мес Исходно Через 6 мес

ОХС, ммоль/л 5,6±0,7 4,5±0,6** 6,5±1,1 4,8±0,7**

Триглицериды, моль/л 1,6±1,2 1,4±0,4 1,8±1,0 1,6±0,7*

ХС-ЛНП, ммоль/л 3,7±0,2 3,0±0,2* 3,8±0,3 3,0±0,2*

ХС-ЛВП, ммоль/л 1,7±0,5 1,7±0,3 1,4±0,5 1,5±0,4

Примечание: * - р< 0,05, ** - р<0,01 достоверные различия по сравнению с исходными значениями.

Исследование динамики морфофункционального состояния миокарда по данным как Эхо-КГ, так и МРТ в целом не выявило значительных достоверных различий в обеих подгруппах до и после 6-месячной терапии правастатином (таблица 8). Все методы оценки ММЛЖ оказались сопоставимыми для изучения изменений ММЛЖ на фоне терапии.

Таблица 8 . Динамика ММЛЖ (г) у больных с ГЛЖ разного происхождения при разных методах оценки__

Группа МРТ Эхо КГ

2D ASE-cube Devereux

Исходно Через 6 мес Исходно Через 6 мес Исходно Через 6 мес Исходно Через 6 мес

ГКМП 198±33 195±29 232+29 232+27 326+68 304+60 392±83 366±75

АГ и ГЛЖ 150+29 147±27 167±39 16б±39 250+58 236+36 298+72 278±46

Таблица 9. Индивидуальная динамика ММЛЖ по данным МРТ на фоне терапии правастатином в группах больных с ГЛЖ разного происхождения.

№№ пациентов АГ и резитентная ГЛЖ (п=10) ГКМП(п=10)

1 -1,6% +3,7%

2 -7,0% -8,6%

3 -1,1% +3,6%

4 -4,3% -2,5%

5 0 -9,5%

6 +3,7% +3.7%

7 -4,6% -4,4%

8 -4,8% -3,3%

9 +3,3% +3,8%

10 -4,9% +1,9%

Динамика ММЛЖ на фоне лечения была гетерогенной: у 7 из 10 пациентов в подгруппе с АГ и ГЛЖ и у 5 из 10 больных в подгруппе с ГКМП отмечено уменьшение ММЛЖ, у 1 больного с АГ и ГЛЖ и у 2 из 10 больных с ГКМП отмечено уменьшение ММЛЖ более чем на 5% от исходной (таблица 9).

При сравнении величины изменений ММЛЖ по данным МРТ и разных методах Эхо-КГ по Бленду-Альтману, было установлено, что не менее 90% полученных величин (в том числе, при расчете ММЛЖ по наиболее часто используемой формуле Devereux, рис.2) находятся в интервале +2SD. Таким образом, все три метода Эхо-КГ оценки ММЛЖ демонстрируют сопоставимость для выявления динамики ММЛЖ на фоне терапевтического вмешательства независимо от происхождения ГЛЖ.

Рис. 2. Сравнение динамики ММЛЖ по данным МРТ и расчете по формуле Devereux (анализ Бленд-Альтмана) А. АГ и ГЛЖ

•

57 Среднее + 2 стандартных «ткломемия

• ' ■ - - ■ ~ — ■

16.8 ,

: • • •

•25

' Среднее - 2 стандартных отклонения ( ' , ъ .. . . ,

-70 -во -50 -40 .30 -20 -10 Средняя ММЛЖ

Б. ГКМП

190 140 120 100

I ю

б <0

£ «> I

| 20 » 0

•20

» 1

766 ' Среднее ♦ 2 стандартных отклонения

232 Среднее

е • • ••

-32,2 * -

, сраднм - 2 ствидартнмсшкгюившя

-во -40 -20

Срмня* ММЛЖ

В подгруппе с ГКМП на фоне 6-месячной терапии правастатином выявлена положительная динамика показателей пробы с физической нагрузкой в виде снижения величины депрессии сегмента 8Т у данной категории больных (с -0,3±0,1 см до -0,2±0,1 см, р<0,05) и снижении показателя 8Т/ЧССЛре (с 1,6±1,6 до 1,1±0,9, р<0,05), тенденция к увеличению толерантности к физической нагрузке по показателям предустановленной ЧСС и количеству выполненной нагрузки (МБТв). У больных АГ указанные изменения были не столь отчетливы (Таблица 10).

Таблица 10. Динамика показателей пробы с физической нагрузкой

Показатели ГКМП(п=10) АГиГЛЖ(п=10)

Исходно Через 6 мес Исходно Через 6 мес

Максимальная ЧСС 139,8±18,5 132,4±25,1 136,6±13,1 130,б±9,6

% предуст ЧСС 90,1 ±10,9 95,8±12,9 97,1±5,6 93,6±6,6

Макс. ДП 218,1±56,7 236,2±45,6 270,4±40,0 249,6±31,0

Макс. METS 6,9±3,7 7Д±3,2 8,5±2,8 7,2±1,5

САД на пике нагрузки, мм рт.ст. 158,6±28,1 157,8±37,2 199,1±16,5 194,0±22,0

ДАД на пике нагрузки, мм рт.ст. 82,6±11,1 80,2±16,0 89,7±13,8 92,2±17,9

Макс САД 163,9±29,1 165,9±32,5 204,7±14,5 190,4±22,0

Макс ДАД 88,8±10,3 86,6±15,5 93,2±14,9 92,2± 17,9

Макс |ST -0,3±0,1 -0,1±0,1* -0,1±0,1 -0,1±0,1

ST/ЧСС slope 1,6±1,6 1,1±0,9* 1,5±0,8 1,5±0,9

Примечание: * - р< 0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001 - достоверность изменении на фоне терапии правастатином.

Таблица 11. Динамика показателей бифункционального мониторирования АД

и ЭКГ у больных с ГЛЖ различного генеза на фог е терапии правастатином

ГКМП(п=10) АГ и ГЛЖ (п=10)

Исходно Через 6 мес Исходно Через 6 мес

САД-24 ч, мм рт.ст. 117,1±16,6 118,0±19,7 133,5±6,4 132,3±7,9

ДАД-24 ч, мм рт.ст. 72,4±12,6 71,7±12,6 79,9±8,2 79,8±8,0

САДд, мм рт.ст. 122,3±] 5,9 122,9±17,2 137,7±6,2 131,4±7,9

ДАДд, мм рт.ст. 77,1±П,9 73,7± 11,2 82,5±8,3 76,0±10,0

ВСАДд, мм рт.ст. 13,0±3,7 12,9 ±2,7 16,3±2,6 12,0±2,8*

САДн, мм рт.ст. 109,7±18,5 108,7±14,5 116,2*4,8 114,4±8,1

ДАДн, мм рт.ст. 64,9±13,7 62,6±14,8 71,7±6,5 69,6±8,7

SDNN, мсек 158,7±38,9 166,1 ±45,6 154,2±37,8 146,8±43,4

RMSDD, мсек 31,0±12,1 34,9±10,3 33,8±15,2 25,9±8,0

SDANN, мсе* 173,0±85,2 178,5±63,9 171,2±91,3 198,8±114,3

HRV,% 38,1±12,7 41,2±13,9 38,2±9,4 36,5±10,1

pNN50,% 9,1±4,6 7,9±4,4 5,8±4,2 4,8±4,1

SDNN<100 мсек, n (%) 2 (6,7%) 1 (10%) 2 (6,7%) 0

НЧ, мсек2 632,9±414.4 891,8±559,3 714,0±516,4 635,5±402,1

ВЧ, мсек'1 337,4*331,5 391,4±293,6 384,2±378,6 311,5±123,1

НЧ/ВЧ 2,6±1,6 2,6±1,0 2,2±1,0 2,1±0,9

Примечание: *р<0,05 достоверность различий по сравнению с исходными значениями

По данным суточного мониторирования АД не установлено достоверных изменений среднесуточных, дневных и ночных показателей АД на фоне терапии права-

статином. Однако отмечалось снижение исходно повышенных показателей вариабельности дневного САД положительное влияние терапии на значения вариабельности САД. Показатели ВСР существенно не изменились (таблица 11).

Таким образом, не выявлено достоверного изменения ММЛЖ в группах больных с ГКМП и резистентной ГЛЖ при АГ на фоне терапии правастатином. Динамика ММЛЖ характеризовалась выраженной гетерогенностью, у части пациентов с ГКМП отмечена достаточно существенное снижение показателя. Лечение праваста-тином привело к улучшению состояния коронарного резерва (больше выраженному у пациентов с ГКМП), снижению вариабельности дневного систолического АД. При анализе по Бленду-Альтману все Эхо-КГ методы оценки динамики ММЛЖ продемонстрировали информативность, сопоставимую с МРТ.

ВЫВОДЫ

1. Гипертрофия миокарда при ГКМП и резистентная к терапии ГЛЖ у больных с АГ характеризуется малозначимыми клиническими и ЭКГ-признаками, и для адекватной диагностики требует применения современных инструментальных методов (МРТ, двухмерной ЭхоКГ).

2. Использование методов двухмерной, и особенно одномерной ЭхоКГ, существенно и в одинаковой степени завышает расчетную массу миокарда ЛЖ у больных ГКМП и АГ с ГЛЖ по сравнению с МРТ. Резистентная симметричная ГЛЖ, выделенная по динамике индекса массы миокарда ЛЖ при одномерной ЭхоКГ у больных АГ с хорошей визуализацией сердца и воспроизводимой массой миокарда ЛЖ, не подтверждается при двухмерной ЭхоКГ и МРТ.

3. При оценке динамики массы миокарда ЛЖ у больных с ГЛЖ и ГКМП, установлена высокая сопоставимость результатов, полученных с использованием МРТ, одномерной и двумерной ЭхоКГ.

4. У больных с ГКМП с нормальными значениями клинического АД в 23% случаев выявляется амбулаторная АГ при СМАД (по среднесуточным, средним дневным и нагрузочным показателям АД) У 37% больных выявляется повышенная вариабельность дневного систолического АД, у 43,3% - неадекватная ночная динамика АД.

5. Больные с ГКМП в большей степени, чем пациенты с АГ и Эхо-КГ-резистентной ГЛЖ различаются по переносимости физической нагрузки. Группа с низкой переносимостью физической нагрузки характеризуются высокой частотой встречаемости маркеров высокого риска внезапной смерти: безболевая ишемия миокарда, неадекватность гемодинамической реакции на физическую нагрузку.

6 Шестимесячная терапия правастатином (20-80 мг/сут) сопровождается положительной динамикой коронарного резерва и вариабельности АД, в большей степени выраженной у больных с ГКМП, чем с АГ и резистентной Г ЛЖ. Динамика ММЛЖ широко варьирует, особенно при ГКМП.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для расчета массы миокарда ЛЖ, особенно у больных с ГКМП рекомендовано использование метода «площадь-длина», как наиболее сопоставимого по точности измерения с данными МРТ. Для оценки динамики массы миокарда ЛЖ может быть использован любой метод (одно- и двухмерная ЭхоКГ, МРТ).

2. Использование СМАД позволяет выявить скрытые нарушения суточного профиля АД у больных с ГКМП.

3. Проведение теста с физической нагрузкой у больных с ГЛЖ независимо от ее генеза является безопасным и информативным для выявления безболевой ишемии миокарда и оценки типа гемодинамического ответа на нагрузку.

4. Терапия правастатином 20-80 мг/сут позволяет улучшить вариабельность АД и коронарный резерв у больных с ГЛЖ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Басгопал Д, Коровина Е.П., Кобалава Ж.Д., Моисеев B.C. Магнитная резонансная томография в исследовании гипертрофии миокарда. Тез. докл. Всероссийская научнопрактическая конференция. - Москва - 2003. С 19-22.

2. Сафарова А.Ф., Басгопал Д., Кобалава Ж.Д., Моисеев B.C., Котовская Ю.В. Возможности одномерного и двухмерного эхокардиографического исследования и магнитно-резонансной томографии для количественной оценки гипертрофии левого желудочка различного генеза. Тез. докл. Российский национальный конгресс кардиологов. - Томск. - 2004. С 15-18.

3. Сафарова А.Ф., Басгопал Д., Кобалава Ж.Д., Моисеев B.C., Котовская Ю.В. Возможности одномерного и двухмерного эхокардиографического исследования и магнитно-резонансной томографии для количественной оценки гипертрофии левого желудочка различного генеза.// Функциональная диагностика - 2004.-№ 3. С. 26-30

Басгопал Дхаранджай (Маврикий) «Морфофункциональное состояние миокарда и суточный профиль АД у пациентов с гипертрофией миокарда левого желудочка различного гене-за. Эффекты правастатина».

Проведена оценка клинических аспектов гипертрофии миокарда с гиперхо-лестеринсмией (ХС-ЛПНП > 3,4 ммоль/л) и динамики морфофункциональ-иого состояния миокарда и суточного профиля АД на фоне 6-месячной терапии правастатином. Обследовано 30 пациентов с АГ и резистентной ГЛЖ и 30 пациентов с ГКМП.

У '/„ больных с ГКМП с нормальными значениями клинического АД выявляется амбулаторная АГ при СМАД. Для пациенов с ГКМП характерно снижение коронарного резерва, присутствие безболевой ишемии и неадекватной гемодинамической реакции на физическую нагрузку, что значительно лучше выявляется с использованием тестов с физической нагрузкой по сравнению с суточной регистрацией ЭКГ. Несмотря на отсутствие динамики морфофунк-ционального состояния миокарда в обеих подгруппах установлено положительное влияние 6-месячной терапии правастатином в среднесуточной дозе 60 мг/сут на маркеры неспецифического воспаления, снижение вариабельности САД и ДАД, улучшение суточного профиля АД и коронарного резерва (значительнее у больных с ГКМП) при отсутствии положительной динамики показателей нагрузки давлением.

Busgopal Dharanjay (Mauritius) «Morphofunctional status of the myocardium and 24 hour's blood pressure profile in patients with left ventricular hypertrophy of different etiology. The effect of Pravastatin after 6 month's therapy on these patients».

Patients with left ventricular hypertrophy (LVH) are at high risk of cardiovascular complication, especially sudden death. In our study, we conducted an evaluation of the morphofunetional state of the myocardium, 24 hour's blood pressure profile and the effect of 6 month's therapy with Pravastatin in 30 hypertensive with LVII and 30 iiyperirophic cardiomyopathy (HCM) patients with dyslipidemiu (LDL>3,4 mmol/1). Approximately a quarter of HCM patients have ambulatory hypertension on 24 hour's blood pressure monitoring. A reduction in coronary reserve, presence of painless ischemia and abnormal hemodynamical reaction to physical exercise are best defined by use of physical exercise test than use of 24 hour's electrocardiogram registration in patients with HCM. In both subgroups, there is a slight decrease in the myocardial mass after 6 month's therapy with Pravastatin of daily average dose varying from 20-80 mg. Positive influence of 6-month's therapy is also established on markers of nonspecific inflammation. A reduction in the variability of the systolic and diastolic blood pressure, improvement in 24 hour's blood pressure profile and coronary reserve are also noted, especially in patients with HCM. A tendency in the reduction of myocardial mass is mainly noted in patients with HCM.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД ар гериальное давление

АГ артериальная гипертензия

АПФ ангиотензин-превращающий фермент

АТГ ангиотензиноген

БФСМ АД и ЭКГ бифункциональное суточное мониторирование АД и ЭКГ

ВИР время изоволюмического расслабления

ВС внезапная смерть

ВСАД вариабельность систолического артериального давления

ВДАД вариабельность диастолического артериального давления

ВСР вариабельность сердечного ритма

ВУП АД величина утреннего подъема артериального давления

ГКМП гипертрофическая кардиомиопатия

ГЛЖ гипертрофия левого желудочка

ДАД диастолическое артериальное давление

ДДЛЖ диастолическая дисфункция левого желудочка

ДП двойное произведение

ДФЛЖ диастолическая функция левого желудочка

ИММЛЖ индекс массы миокарда левого желудочка

КДР конечный диастолический размер левого желудочка

ЛЖ левый желудочек

ЛП левое предсердие

ЛПВП липопротеиды высокой плотности

ЛПНП липопротеиды низкой плотности

ММЛЖ масса миокарда левого желудочка

МРТ магнитно-резонансная томография

ОТС относительная толщина стенки левого желудочка

ОХС общий холестерин сыворотки крови

ПАД пульсовое артериальное давление

САД систолическое артериальное давление

СИ АД суточный индекс артериального давления

СрАД среднее артериальное давление

СУП АД скорость утреннего подъема артериального давления

ТЗСЛЖ толщина задней стенки левого желудочка

ТМЖП толщина межжелудочковой перегородки

ФВ фракция выброса

ЧСС частота сердечных сокращений

ЭГЛЖ эксцентрическая гипертрофия левого желудочка

ЭКГ электрокардиографическое исследование

ЭХО-КГ эхокардиографическое исследование

Отпечатано в копицентре « Учебная полиграфия » Москва, Ленинские горы, МГУ, 1 Гуманитарный корпус. www.stprint.ru e-mail: zakaz@sQ3rint.ru тел. 939-3338 Заказ № 70 тираж 100 экз. Подписано в печать 18.10.2004 г.

324853

Актуальность проблемы. В настоящее время уделяется большое внимание патологическим состояниям, протекающим с гипертрофией миокарда левого желудочка (ГЛЖ), среди которых выделяют две основные подгруппы: гипертрофическую кардиомиопатию (ГКМП) и ГЛЖ при артериальной гипертонии (АГ). В диагностике ГЛЖ важную роль играют ЭхоКГ и магниторезонансная томография (МРТ) (Беленков Ю.Н., 1997).

Феномен гипертрофии ЛЖ по-прежнему остается предметом исследования в современной кардиологии как один из главных и независимых факторов развития сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности (Levy D.,1990; Kannel W.,1992; Myerson S.G., 2002).

На сегодняшний день наряду с углубленным изучением традиционных факторов риска развития ГЛЖ активно изучается роль генетических, воспалительных и клеточных факторов (Ishizaki Т., 2001; Geiger В., 2002; Zhang S., 2003). Продолжается поиск наиболее эффективных способов диагностики, профилактики и лечения ГЛЖ. При ГКМП, имеющей генетическое происхождение (Магоп В., 2004), в настоящее время у части больных не исключается роль гемодинамического фактора (Moiseev V.S., Kobalava J. D., 2004).

Возможности современных и более совершенных методов исследования -MPT, КТ, эмиссионно-позитронная томография, ставят вопрос о ценности использования одномерной Эхо-КГ для диагностики гипертрофии миокарда.

В последнее время обозначилась проблема гипертрофии миокарда, резистентной к антигипертензивной терапии, как независимого фактора риска сердечно-сосудистых осложнений (A.Wilson, 2000; J. Belle, 2000). Продолжается поиск факторов, потенциально влияющих на устойчивость ГЛЖ, таких как фиброз, апоптоз, ангионеогенез и т.д. (Haunstetter А., 2000). Многочисленные попытки использования различных антигипертензивных препаратов при ГКМП, включая блокаторы рецепторов к ангиотензину, не привели к значительному регрессу ГЛЖ, что предрасполагает к поиску новых средств.

Внимание исследователей привлекает терапевтический потенциал статинов, назначение которых способно вызывать регресс гипертрофии миокарда (Wassmann S., 2001; Delbosc S., 2002). Однако обнадеживающие данные на сегодняшний день получены лишь на экспериментальных моделях и в единичных клинических наблюдениях.

Цель исследования: Изучить морфофункциональное состояние миокарда с использованием разных методов исследования и суточный профиль АД у пациентов с гипертрофией ЛЖ различного генеза и оценить их динамику на фоне 6-месячной терапии ингибитором ГМК-КоА-редуктазы правастатином.

Задачи исследования:

1. Сравнить методы Эхо-КГ и МРТ для расчета ММЛЖ и оценки ее динамики у больных с гипертрофией миокарда различного генеза.

2. В пробе с физической нагрузкой оценить гемодинамическую реакцию, состояние коронарного резерва у больных с ГКМП и АГ с резистентной ГЛЖ.

3. Изучить показатели бифункционального суточного мониторирования АД и ЭКГ и вариабельности сердечного ритма у больных с ГКМП.

4. Оценить эффекты 6-месячной терапии правастатином у больных АГ с резистентной ГЛЖ и больных ГКМП на показатели коронарного резерва, суточного профиля АД, вариабельности сердечного ритма и массу миокарда ЛЖ.

Научная новизна.

У больных с гипертрофией ЛЖ независимо от ее происхождения количественная оценка массы миокарда ЛЖ с использованием двухмерной и особенно одномерной ЭхоКГ дает существенное завышение расчетной массы миокарда ЛЖ по сравнению с данными МРТ, однако эхокардиографические методы приемлемы для оценки динамики массы миокарда ЛЖ у больных с симметричной ГЛЖ.

У больных с ГКМП с нормальными значениями клинического АД по данным СМАД в 23% случаев выявляется амбулаторная АГ (среднесуточные, дневные и нагрузочные показатели АД), повышенная вариабельность дневного систолического АД (37%), отсутствие адекватного ночного снижения АД (43%).

Больные с ГКМП существенно различаются по степени переносимости физической нагрузки. Больные с низкой переносимостью физической нагрузки характеризуются высокой частотой встречаемости маркеров высокого риска внезапной смерти (неадекватная гемодинамическая реакция на физическую нагрузку, низкий коронарный резерв, безболевая ишемия миокарда).

Установлено положительное влияние 6-месячной терапии правастатином в дозе 20-80 мг/сут на показатели СМАД и коронарного резерва преимущественно у больных с ГКМП. Установлена вариабельность динамики массы миокарда ЛЖ на фоне терапии правастатином, максимально выраженная в группе ГКМП.

Практическая значимость.

Показано, что для расчета массы миокарда ЛЖ при проведении Эхо-КГ, особенно у больных с ГКМП, наиболее сопоставимым по точности с данными МРТ является метод «площадь-длина». Для оценки динамики массы миокарда ЛЖ может быть использован любой метод: одно- и двухмерная ЭхоКГ, МРТ. Продемонстрирована ценность СМАД как метода, позволяющего выявить скрытые нарушения суточного профиля АД у больных с ГКМП. Показано, что проведение теста с физической нагрузкой у больных с ГЛЖ независимо от ее генеза является безопасным и информативным для выявления безболевой ишемии миокарда и оценки типа гемодинамического ответа на нагрузку. Терапия правастатином 20-80 мг/сут оказывает положительное влияние на вариабельность АД и коронарный резерв у больных с ГКМП.

Апробация работы состоялась 10 июня 2004 г. на совместном заседании сотрудников кафедры факультетской терапии и кафедры пропедевтики внутренних болезней Российского университета дружбы народов и врачей ГКБ № 64 г. Москвы.

Материалы диссертации представлены на Российском национальном конгрессе кардиологов (г.Томск, 10-14 октября 2004 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 печатных работы.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Гипертрофия миокарда при ГКМП и ЭхоКГ-резистентная к антигипертензивной терапии ГЛЖ у больных АГ для адекватной диагностики требует применения современных инструментальных методов (МРТ, двухмерной ЭхоКГ). Метод количественной оценки массы миокарда ЛЖ с использованием ЭхоКГ дает существенное и в одинаковой степени выраженное завышение этого расчетного показателя по сравнению с данными МРТ независимо от происхождения ГЛЖ. Для оценки динамики массы миокарда ЛЖ точность Эхо-КГ методов и МРТ сопоставима.

2. Суточный профиль АД у части больных с ГКМП (при нормальных значениях клинического АД) характеризуется амбулаторной АГ, повышенной вариабельностью дневного систолического АД, недостаточным ночным снижением АД.

3. Группа больных с ГКМП гетерогенна по переносимости физической нагрузки. Подгруппа больных с ее плохой переносимостью характеризуется высокой частотой встречаемости маркеров высокого риска внезапной смерти: безболевой ишемии миокарда, неадекватностью гемодинамической реакции на физическую нагрузку.

4. У больных с ГЛЖ разного происхождения терапия правастатином (20-80 мг/сут) в течение 6 мес оказывает благоприятное влияние на показатели коронарного резерва и суточного профиля АД. Динамика ММЛЖ, особенно в группе ГКМП, широко варьирует.

ВЫВОДЫ

1. Гипертрофия миокарда при ГКМП и резистентная к терапии ГЛЖ у больных с АГ характеризуется малозначимыми клиническими и ЭКГ-признаками, и для адекватной диагностики требует применения современных инструментальных методов (МРТ, двухмерной ЭхоКГ).

2. Использование методов двухмерной, и особенно одномерной ЭхоКГ, существенно и в одинаковой степени завышает расчетную массу миокарда ЛЖ у больных ГКМП и АГ с ГЛЖ по сравнению с МРТ. Резистентная симметричная ГЛЖ, выделенная по динамике индекса массы миокарда ЛЖ при одномерной ЭхоКГ у больных АГ с хорошей визуализацией сердца и воспроизводимой массой миокарда ЛЖ, не подтверждается при двухмерной ЭхоКГ и МРТ.

3. При оценке динамики массы миокарда ЛЖ у больных с ГЛЖ и ГКМП, установлена высокая сопоставимость результатов, полученных с использованием МРТ, одномерной и двухмерной ЭхоКГ.

4. У больных с ГКМП с нормальными значениями клинического АД в 23% случаев выявляется амбулаторная АГ при СМАД (по среднесуточным, средним дневным и нагрузочным показателям АД). У 37% больных выявляется повышенная вариабельность дневного систолического АД, у 43% - неадекватная ночная динамика АД.

5. Больные с ГКМП в большей степени, чем пациенты с АГ и Эхо-КГ-резистентной ГЛЖ различаются по переносимости физической нагрузки. Группа с низкой переносимостью физической нагрузки характеризуются высокой частотой встречаемости маркеров высокого риска внезапной смерти: безболевая ишемия миокарда, неадекватность гемодинамической реакции на физическую нагрузку.

6. Шестимесячная терапия правастатином (20-80 мг/сут) сопровождается положительной динамикой коронарного резерва и вариабельности АД, в большей степени выраженной у больных с ГКМП, чем с АГ и резистентной ГЛЖ. Динамика ММЛЖ широко варьирует, особенно при ГКМП.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для расчета массы миокарда ЛЖ, особенно у больных с ГКМП, рекомендовано использование метода «площадь-длина», как наиболее сопоставимого по точности измерения с данными МРТ. Для оценки динамики массы миокарда ЛЖ может быть использован любой метод (одно- и двухмерная ЭхоКГ, МРТ).

2. Использование СМАД позволяет выявить скрытые нарушения суточного профиля АД у больных с ГКМП.

3. Проведение теста с физической нагрузкой у больных с ГЛЖ независимо от ее генеза является безопасным и информативным для выявления безболевой ишемии миокарда и оценки типа гемодинамического ответа на нагрузку.

4. Терапия правастатином 20-80 мг/сут позволяет улучшить вариабельность АД и коронарный резерв у больных с ГЛЖ.