Автореферат и диссертация по медицине (14.00.02) на тему:Морфофункциональная оценка пелоидотерапии в комплексном лечении переломов нижней челюсти

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УССР

КРЫМСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОЦЕНКА ПЕЛОИДОТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПЕРЕЛОМОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

(Экспериментально-клиническое исследование)

14.00.02 — анатомия человека 14.00.21 — стоматология

На правах рукописи УДК 616.716.4-001.5+572.7+615.838.7

ЯБЛОНСКАЯ Нонна Исааковна

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

СИМФЕРОПОЛЬ - 1990

Работа выполнена в Крымском ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте.

Научный руководитель: — доктор медицинских наук, профессор

A. А. Бабанин,

— доктор медицинских наук, заслуженный

деятель наук УССР, профессор

Г. И. Семенченко.

Официальные оппоненты: — доктор медицинских наук, профессор

B. В. Ткач,

— доктор медицинских наук, профессор

О. Е. Малевич.

Ведущая организация — Калининский Государственный медицинский институт.

Защита состоится . 1990 г. в «/< . » часов

на заседании специализированного совета К 074.11.01 Крымского ордена Трудового Красного Знамени медицинского института (333670, г. Симферополь, бульвар Ленина, 5/7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Крымского медицинского института. ^

Автореферат разослан « Т.' » . . . 1990 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук,

профессор А. А. БИРКУН

•СЕДАЯ ШЖГЕНгСГШ Р1Б0ГН

!,■'•.;. Аггтуата-'ость- иссяедо^зкия. Проблема яотаия порзякгоз кинза -зг-Ьети прздегазгязг кэ только кгдяцанегчр» ко и спрздеяеняуэ со-циагьцуэ екгсшссгь. Болыгкз о отика поврезденает! ерзяи ®рагз вссгсй .~аца соотазяяэ:? 72-5С&. (В.3.1^дько,15В2; В.П. -Зуев, 'IS82; О.И.Бзрнздсг-а» IS33; Д.Г. ОЬргсподенка, IS34; Н.а.Аго«£сацдров,1й6} Г.Ц.Лу?ьо,1£37; Klines IS73; Kafauberg K.3.,Ridoll Л., IföO;

Mophalfca И. ,1979; Таре И.О., Herzog H., Cerlach К.Ь. »1533 И др.) np:ï".:"r,î его кгабегга чабососасссбкая груша игевявюя в ссзргсго 18-40 (Б.Д.Кг0ззоз, В.А.'!злг.зэ,1£51; Н.И.Назадога с соазг.,1?31; î!.c.lfep^!3î.cî, is35 ií др.)

'3 пос1?д:;::з rc;"s вегзакгаэ Х5р?.г.гзра позрезхзпй»

с;гл ст.*!":-! w'c-tci :: iscrrserrii-rrn, Езрсдао сопз?лпсь с

грзг^зз (В.Д.Кг,0з::оэ, В.А.?.Чгт:гэз, В.А.Кокезэ1?34; Л.Г.1!Ьг7сродс:::-:Л»1ГЗЗ; Tîasner W., Kuffnsr. H.D.»Schenenann H. ,I9b3). Кг.-.ц-:*с?~э уггтхтег-зтея по кзрэ рссга ерзаезортноз

(Л.Д.Клтьцоиа о соазз.ДШ!; В.А.Коглоз, КВ5).Всз ovo при-дглаоз прсЗдег'з кезгггягеябар п:од?:о::рагпо

я p2cc.r.xp::!:?.iocä э пндо ярогпрггг.'гга созрсссз ка II Ваорсссгйегх'л {1з70.»,Л1 СХГ31) а КЗ (1£37)- Всзссззка: сгззда-

«л езрзрдгежэ yc™c™i? дсеспгаугкэ з.яогс-зп пзрз-лсп:эз fîÂKsa. гсЗ ецэ ксоз црецж? .гаогло-гсссаякга^ьгза:

оезезк&за, ; шгсркЗ пеггсбдсгся с? И до 37Ä (Д.Г.ОзртерэдсглйДШб; Б.П. .Зуээ, Дродожжетьксеть ксярудосзособкасст

у. базкгк с пгразегжя вязка тзззегз ссагшгяяг:? es 3 кздозь до I мзгяца» а при 'разютш соспаяагагьгйя: сежнгшгпа уЕзгачзваэтся з 1»5 -"2. раза.

- а -

Для дшшюйзаго позшжзя ка-зсетеа с*ех®отра£М№080ПпгэсЕ:0а помощи в настоящее врой казрага нзобходашость кэ «озько разрабэт» 1Ш новых методов сопоставления и стабильной фиксации восздшс отло;> ков» мо к саворвенствовашщ послеоперационного этш& леченая и бияитацаа этих больных, прогкозирсшш ранней диагностика восшюи-тедышх осгознений, в частности «равааткчзекого осгсймеякта, изрэ-приятий» направленных на более раннее к полноценное раЗБатио костного регензрата.

С этих позиции! остается прастг;чоскн нтэучзтш возрос ста-мулнцик рапаративкого остеогеизза у больных с пород путои нягкзй-чедастн аспсльзосашеа пелоидотерапии. Хотя к иостояц&гу-времена накоплено зиачатеаыюа количество дониж» СЕВДеявльствуЕсрпс о вы-раненноы трофическом вгияша и уснгоаах ьоестановитедьных процзс-сов в различных органах и ткшшх пра прже^шк гргзешг ашшишций (А.К.Попов»1970, А.й.Дечинский, З.И.Зуаа, 1972; А.А. Кр?лчо:п:оД57а; А.$.Лея?1Нский,1372 и др.,)

Цедь и аадагти исследования. Учитывая шиаигаокенцза, в те поставлена цэдь - обосновать в зксазргшздаэ ка сраках о кодргйз переломов шкней чесасти возможность ст^угца&ц «(¿тоогензза воздействием грязешх ашсикаций с паеаодуггрш ксподьзоа.2:каи терапии в коипяекснса лечении бокьшх с азравокзаа кшгга чггэсга.

Для досткееная цолй изгзгааг» оацо&г& ¡гггдет кссзвдо»

ван'?я:

1. Выясшхть эавеншораодаа к асо&йзязсги аиагаааза. переделов Ш2Ш2Й часами у собак при штедэ акгггш бео использовакаг пэсовдотерспии.

2. Исследовать характер к дишшгку оетеогэазга у савсщщк

с ыоделью перелома ннгшеа чзшвеги- в.. усвошлз псаавдзоггшя p5r.se!« Ы£2 СДШШКаЦИЙ.

3. С погяцяй ыррфофдяацгеиазый» врятзруээ оценить влили:в пглсидоторгляп ка состоз&го рзгштрнсго кровотока, темпы развития и дпф-^зренц'лроаки косого регенерата.

4. У Сальных с порзлоиьми кизкей челпетя на основании кяиннко--р~иэтекйЗогичэсккх аокалигмей, ресвазографии и радиоизотопиого сшвфоэалзкя, а чжшо гараятера ослознгшй и длмтелышети потери труде способности оценить резь и гккшогкости позездотералии в коы-плокс5 дечобко^рзабазикщамгаяс кйроаршгтмп.

аяздеше.

•Епзрзнэ с позяцха ЕОрфаззптеюсЕ и фугапдешальаых критериев пзучзкы с5~'ло заасеюкгргюс?а и особешостя рспаратаьиого остеогене-аа а щарзуторп« расмрояетз пру пврейокаг казней чакасти в условиях ссздейстгид грязевыг гшшшнаций.

Позу«ка пр:зп?ип!сяьно иовыа демая »сзвдйтсльипущяо о сти-щааруезгя гххкзаи пйзеядогор*шш1 !:а срофняу, ?г1яш развития и йафф^ргицзроиш местного рггггмрага гаа а вкспврикапю, так и в клкшкэ.

Уеквовашю, что гф2£йК2гяэ позе:?до?ерзлли стинулирует тка-швоя изтайазкзи, "ускоряет сстеогепэз а структурнуэ перестройку кееткэго ротензрата, прэдупрездаот размтле гшзйно-зоегшллтельных оглашений. .

Научно сбссиосано исаоаьзоааняв сакеккх лечсб.'зос грязей в зезплзкеэ лечебных цзрепрзмтий у ■больных с перзлеглют нижней че-гаети.

Очажка дянакяяи эд&ссдопшх и кеяпчэетБЗюагх констант при рзовазогртфп« а рэдмсааюопаоа сканировании позволила ке только аоиарвК!Зиросать роль пкюядоэорапия з нохшдоксноа лечении переломов шгизй челвегн, но и объективизировать прогноз » раято дкаг-

костику воспалительных оелезнений»в частности траЕмагичэского остео-шиишта.

Додучашшз 1шиник0-зксхюр55изш?а£&2шз дашао позволили выявит] выразенннй благоприятный эффект грязелэчаняя при поролона* кианай челзсти и установить шханиза его действия.

Проаздгнныз исследоваюш гж^поь основой длл Езгадрения в ызд! цинскуо практику рекомендаций по прздгнаша павоидотерации в хгоиь сноу лечанан пзрагоиов шгизй чеюсти.

Пранэнешо в сттаитщокгчзсиоа практике данного ызэдда позволяв» значительно .снизить частоту бслсвнсгшй б покгтрасыагичаскоа периоде лечения перелоаоа нагнзй чалзсяа. на ^буот-дефицитной аз ратура, кэтодцк& принаягияя проста« доступна к него» успеано прии пяться о сирокоа стогд1.тологтгзскоа практике.

Предлагаемая гатовоша.ввадрана и успегно прашняэтеа при леч-1бш большл с азразсшаш казней чзлэета в обдаотнах к городских поликлиниках Кркаской н. Одесской областей.

Вгзугьгати исследований вепоаьоуотся в учай'ксу процзаое ка пгфгяра хируртвчаскоз стоматологии Кри^елгго, С&зазлого«. Днепрове роаского иедицздюкнх шетйтутрв..

Апрзбмгад уаботп» Огногнпа полес^гэд дассор?£&зг долссгжа. к обсуздани ш аасадакаях Красного областного 1г^га:ого с^оогва стогкяологоо (1Ш5,Ш23), областей Еопфзр^щкп стс'-агологоз Кр^м скал области (г.йафораполь, К37), • У1 сьеодз сто^гслсуоа УОСР, Палтаза» 1£34; ел. З-х кхлзрортп«- ^усхз-прскгкчасглх ьсх^гл« хрех с^зжШ (г.Егааторля, Х£34,1Ш5; г.Сага:, 1537), а яекз гсь со^асткоа каучкеа аааед&кхя кафедр гздэургхчгско^, ^рассста^-ахо ортвдздичэскся, стоматологии, анатоапн чалогзка-, гистологии» бпеле гка и судебной кодш?а:а Крпхакого 'ь:оди1$шсксго ккзтатута, С:а5фг-рсполь, 1550.

По катерисхаа• диссартавраа оаублигоааво 10 каучзах работ, из тодичаекпо рзкоазадав?ш»позучзЕа приоритетная справка 250291/28

с? 4.02.88 г., пояучзно 3 удостосерс'пя на ро^юкаглзаторсп'.з прзддсюнзд.

Структура и обгам диссертации. Днссертацад состоят из вводе?* шгя, глав: "обзор литературы", "иатериалы и кэтсды исследогэния", д.пух глаз собствошшх лсследсганнп, глаш "Обсуждения рззультатов собст2сн;ссс пее^едоганий", пызодов н указателя глтзратури, сягзчгв-~ого 205 робот отечзсгЕЗшгй л 87 зарубезкз азтороз.

Работа иаясюкл. на 168 страницах г1алшояиснсго тзкста, иллэ-сграрогякй 68 гдкрофотографизга , II реиггсисгрггязди, 14 гебляцгиа*

Ссиогкмэ, полсгекигь мосдта ка загтнту;

1. Пря обцепрждткх нзтодах гочзния перзяс^ов шгкэа чеаэсти юф&таагэ а длительно согрзиягргеся иу.р^'зягорккэ расстройства з

грагга ^н-зтг-о? процзссн остеогеиеза, который.в условиях тяа-непсй пшсхгсил протекает едроз стздазэ хондроада и грубоволоннистой хоста, с гагддгегшш разслтяем « неполной дж^фэрзнврровхой костного регенерата.

2. Использозагко грязей» аппликаций в i.c^nrcertcîîort лечения г.ор?зс::о? шгзнеа четзстн способствует рак-гзй яиксидацрш цяргулятор-me: расстройств а зоно трака, что обуслоипслзт более интенсивный сстесгскэз. 3 усяоглях сгграгешгой иигенскфикацяи гастной геасдоша-кяга в^зог »сто ефг^зкт стацузэдзг разктет я созрвсанялг костного рэгег.згата с более полной его тдеф^арекцярозяоа, щ^блигаг^ейа:

г; г.:?.г2глнс"0й госта.

3. Пзяоэдотергшад у бояьшд с перелаяла вззка чзгосгд пэ сольно сэтмупфуз* процесс*! заяивяенвд костной paia, посцзол tsopjo-фу^цяональнуп полноцегагасть костного регенерата, по и резко сшта-

55яи полиосдаьэ предупреждает разкгенэ Рцойпо-Еоспалнгсзьаг: ос-лсзнсняй» что в целей пспаяог фунгцаскззькыэ исхода лечебко-- резйшштоцасикк сзрсзрязка.

¿'■угашал и готог-; иссдвдопмгля.

Эхсперкмзнтально-цорфааогкчзская часть работы шполнена на 66 взрослих беспородных собаках с издельа одностороннего парелсыа нклной чалэсти. lia muс у контрольной группы (24 гздвотшх) проводилось традиционное кскшюксиоо лечение. У 32 собак «штшй группа на второй день поело саэра1$щ применяли грязеало аппликации с 37° до 40°С. За 151в0тишл1 проводилось кишзчзскоо каблздшше, a tûksô динамичный рзнтгскологпчзский контроль состояния пералоаа на 1,2,3,4,6 недели поело операции.

Еивотшэ забивались на 3,5,7,14,21 сутки,чэраз 1,3,6,12 'иася-цав после операции. Косткмй препарат кнлной чзлэсти е области перз-лсиа иссекался ваосто с «дэуашща мягкима тканяка, фиксировался в 12$ нейтральной фораашнэ. Дек&льцинациа проводили в цуравышой кислоте с обезвепиваниеа в спиртах восходячзй концентрации. Парафинов» гистспролараты окрахивахись геуатокешйш-эозкном, по Ё&к-Гизо-ну, ua остсоцята по Емораэ, по Каллорк. Гистсиицйчоскшй реохцикуя . опрздеаои НК по Бразо (Э.Пирс, IS62), гяихозаишогяккакы выявляли Еик-реакцией по 11ак-ианусу, а такло окраской толуидиноск* синим при различных значениях рН.

Клинические исследования проведены на 150 большх с одно- и двухсторонние переломами нивкой чалэсти, находившихся на стационарном и амбулаторио-поликшшичоском лечении. Вое больные были разделана на контрольнуа группу (75 человек) и опытную (75 чзлоае::)..

В контрольной группа применялся общепринятый ::о::лдс-;;с вошшх и физиотерапевтических ерздети. В опнтной группа в ко:гшгкс лач22сщ вклачали грязевые аппликации на колу области перелома с исходной температурой 37°С в'течение 20 кинут. В косяедузкцнх процедурах температура поаклслась ка 1°С, не превшая 40°С. Грязелечение проводилось едеднавно, курс лечения составляли 10-12 аппликаций.

Еольккч обеих групп проводилось сбцеклиничзскоо исследоЕа*«мо а таклз рентгенологический контроль перелома иигней чзлэсти а день поступления и в различий сроки на протявеиии лечения.

Для оценки состоята периферического крсзообрацзния з области перелома на различных' стадиях репаративно-восстсновителькых процессов проводили реогрофиэ с поксщьэ биполярного реографа FT-4-GI с регистрирующим устройство;! - электрокардиограф ЭДКОР-2.

Характер репаратизно-восстановительных процессов а области перзлома у больных исследовался нетодом радиоизотопного сканирования,, -основанной на способности костной ткани избирательно поглодать остео-трспнкэ препараты з зависимости от га норфо-функцпскального состояния. Исегадоздгпя проводились ка сканерах gaps Tasa«" ЕНР Сцин-тикарт-Нукзри« Т и ИЫйОО.

Вез цифровые дакнь'Э, полученные при рзогргфии и сханироз&нии педгодгяуги 2ариациск.»!о-сг&тивтг1ч?ског1 обработке на ЭК!. Просзден ?-ггогсф:?.:;торзщй функциональный анализ с оцзнаой статистичасксй достоверности и наличия связи кезду катодом лечения болышх и раззи-тием осложнений согласно указание! Г.Ф.Лзкнпа (1®0).

Результата исследования.

В евзто поставленных о работе цзли и задач провздеиагЗ акали? динами:« иорфо-структуриых прзЬбразовеяия при загивлзики пэрзяомоа нигквя чэлости в эксперименте без яриг&кзвия грязевых аппаипацяя и с включение:« их в комплекс лечения свидетельствовал, что процессы репарации при этом сопровождались различно сыразентлз! госпали-тельно-изкротичзскюм изу^сния-чи и разный характерен развития и дифференцирован костного рогекзрата.

При зтом клкнико-рентгенологическая оценка состояния области травш свидетельствовала о развитии отёка цдрвк тканзй, которая в контроле дзрсался до Б суток, а у гмпотннх с грязепзя Епплика-

цнтш 4-5 суток. У последние бояоо рало наступало зазивление кагшя ран (6-7 сутки), в то время, как у контрольных гшвотнш: соотестст-венно на 8-9 сутки.

Если в контроле до 2-3-1 недель рентгенологические признаки раактивных наиэнаний и перестройки в области перелома не выявлялись, то в опытной серии на 14 сутки ныави ызсто проявления локального остеопороаа и слабое периостальноа напластование костной мозоли на концах отлоуков. Через 21 сутки у таких еивотных рзнтгенологичзски регистрировалась хороао вырагенная эндостальная костная мозоль, а к 30 суткаы чётко определялись её периостальные и ондостслькце отделы, в виде участков уплотнения костных структур.

В контрольных опытах к сроку 30 суток костная цоаоль рентгенологически выявлялась в виде ыостиков нагных напластований, преимущественно по верхнему крав. Причём, в 4-х опытах с осложнённым за-кивдениеи, формирование костной чозоли загаддалось и на рентгено-грашах определялись признаки воспалительного процесса в прилежащих мягких тканях.

В последующе 3-4 изсяца на рентгенограммах динамично регистрировались этапы почти полного восстановления костной пластинки и структуры всего костного регенерата в опытной серии и заштное отставание его развития и остеогенной дифференцировки в контроле.

Что касается особенностей ыорфологии зааивления переломов у собак обеих серий опытов, то сохраняя общие закономерности воспалительно реактивных изменений в зоне травмы в ранние сроки после операции, количественно они существенно снизались в опытах с грязевыми аппликациями, что, вероятно и обусловливало иное качество более раннего развития и дифференцировки костного регенерата, его более выраженную морфофункциональнуо полноценность в поздние сроки.

Так, у контрольна еипотккх до 14 суток на фона Еыргзенкых циркулятср::ых расстройств и зкссудатиЕНо-альтератишшх изменений репаратнвкыо процессы были представлены формированием клеточно--яачокнисгого регенерата с включением в него пассивных волей хсн-дроида. Ссгзобластичзскал реакция била слабой, преимущественно з краях надкостница з виде выростов ед:иичнкх тязей и образования тонких коспих балопзк.

О выраженности кзстных циркуляторгмх расстройств в контрольной серии свидетельствовали полнокровие, стаз и гсмагглэтинация з костио-козговнх пространствах краев перелога и сосудах прилелецих остесноз, пропитывание костных трабекул и полостей серознс-фкбринсэ-ноп г'лдкостьо, содор?,сг;ей бсльпоэ количество пелклутаеароз с при-кесьо сегкеятоядернцх лейкоцитов.

Последствия цнрхулятсрных нарушений выявлялись в прилезагщх фасциазько-^злечнаа структурах, где развивался значительный отек с расширением соединительных прослоек. йгяечнкэ фибриллы бши ка-бухпие с нечеткой поперечной нсчерченностьо. Саркоплазм киоцитов очагово гомсгонисирозагась, отеечаася её глкбчатый распад. Стро-цадыыо ползкдастцэ элгхякты бвяи набухшие, содержали ШИК-позитивиыз вещества и кетахрсиатичссхиа субстанции« выявляете толуидиковдо С1ИКП4 при ВЫСОКИХ ЗНйЧЗНЗЯХ рн.

В сущности к 14 суткам вследствие нараставцкх расстройств местной гекодядояка и иаслаиЕнщегося ка них воспаяитаяыю-рэаптивких изменений з снрокой зона "трагкагячасхой дегенерациия в костных, краях и прилегацих иягюк тканях кг'.сло кесто развитие клеточно-волскш-стнх элементов соединительной ткани с признаками начинавшегося оча-гово интерсткцнзльксго склероза з кузцзх.

К кеггцу пзсяца морфологические проявления царкуаяториых расстройств зегзтно стихали, хотя и продолжали ге;зть место, особенно

- ю -

в опытах» где развивались очаги острого гнойного воспаления. При этом, как правило, формировался грубоводокнистый регенерат с обшир-нъыи полями хондроида в его толще.

В сосудистой русле в зоне травш наступала выракенная перестройка. Резко уценьпался капиллярный бассейн. Отмечались очаги расширения и полнокровия капилляров и посткапиллярных сосудов, явления отёка. Б отдельных опытах с морфологические признакам острого гнойного воспаления в ране и формирующегося свища сохранялись и даже нарастали артериальная гиперемия и венозное полнокровие с явлениями стаза и диапедеза, отеком и серозно-фиброзныы пропитыванием соединительнотканных и костных структур.

При этоы на фона нарастающей цирнуляторной гипоксии процессы остеогенеза разко замедлялись и извращались за счёт подавления ух продуктивной фазы.

В общеы к месячному сроку периостальная мозоль соединяла кортикальные пластинки лишь на части препаратов и бьша представлена незрелыми костныш! структурами, разделенными пластами грубой волокнистой ткани. К этому яе времени выявлялись вырааенный лизис и остео-генная перестройка в прилешцих отделах материнской кости.

Нарастая количественно к 3-м месяцам процессы заживления вызывали качественно новые преобразования в костном регенерате. Последний был представлен грубовалокнистыии костныш структурами, а такае ветвящимися трабекулярнши системами с форьшрущи мйся отдельными остеонаод.

В толще регенерата отцечавьсь обширные поля жондроеда и кле-товдо-волокнистой ткани.

Сохранялись очаговая вазодилятация и стаз в капиллярах в посткапиллярных сосудах костного мозга, в остеонвх, прилежащих ыышцах.

На фоне имеющей место циркуляторной гипоксии обращало внимание замедленное нарастание количества зрелых клеточных элементов --остеоцитов, а такао формирование из них отростчато-канальцевых структур, что наряду со слабо выраяенной перестройкой регенерата свидетельствовало о замедлении процессов зазивления переломов нижней челюсти.

К 6-12 месяцам эксперимента в контрольной серии динамика морфологических преобразований в области травмы стабилизировалась,свидетельствуя о завершении процессов консолидации. Процессы ыорфо-функциональных преобразований в костной регенерате достигали максимума и проявлялись восстановлением компактной кости и её остеонной перестройкой. Тем не менее, характерным являлось наличие в регенерате значительных полей грубоволокнистой костной ткани и даже очагов хондроида. Встречались очаги рыхлых и плотных полиморфно-клеточных инфильтратов вплоть до формирующихся фокусов гнойного воспаления.

Такая ыозаичность морфологических изменений и сопутствующий ей фон умеренных циркуляторных расстройств и признаков тканевой гипоксии стабильно отмечались в больпинстве опытов этих сроков. Если при.этом учесть выраженные изменения перестроечного характера в материнской кости с разрежением, резорбцией костной ткани, образованием безостеоцитных полей, а такзе фибросклеротическую трансформацию прилежащих кызц и фасцьадьных образований, есть все основания считать, что сегмент нижней челюсти в области перелома к сроку 12 месяцев значительно отличается от исходного состояния в смысле его ыорфо-функциональной полноценности. Характерной особенностью при этом являлось длительное сохранение циркуляторных расстройств, на фоне которых и отмечались замедленное нарастание зрелых клоточныз форм - остеоцитов, а такке слабо выраженная остоонная порзстройка, то есть признаков, свидетельствующих о замедленной развитии и со-

аровании регенерата.

Эта данниэ, свидетельствует о вояучей роли мастных ге:.:од;::1й-иыческих расстройств в нарушении процессов остеогенеза, что подтверждается исследованиями Лавршцзвой Г.И., Цаликоса К.С.(1976,1Ш2) Косова И.С.ЦШО); Нубшгоса Р., Герцианса II-»(1Ш4) и др.показавших, что судьба дкффзрснцирушцихся пролиферируляцах остеогешглс клеток в оона перелома в значительной степени зависит от состояния кровообращения. По их данные недостаточное ;:рог.оснаб::;е;1ме зоки по-редоиа, усиливая процессы анаэробного гликолиза, резко заиздяяат развитие костного рогенврата, который при зтом представлен пренцу-¡цоствекио волоюшстой и хондроидной тканьэ. Авторы единодуапо от-ыечапт, что являясь гасрксдаффаронцировсишан кдеткаии, остеобласта ыогут функционировать только при наличии хороао развитой каяклдярног систсш.

С этих позиций представляет интерес возможности улучзения кровообращения в зоиз пзрояока путей использования пелоидотерапии, стимулирукхцее действие которой на общу» и кестну» геаодаиа*:аку общеизвестно.

Результаты опытной серии исследований показал».-, что в порше 7 суток на фоке той ке морфологической картшш экссудатнш'.о -альте-ративных изменений в области перелома, что и в контроле, отизчались принципиальные особенности загивлекия, которые когли быть обуслов-лони теа, что у отой группы яшотныг дополнительно пршзгнкяиеь грязевые аппликации.

К отии особенностям следует презде всего отнсстл значительное енкаенио воспалительного компонента, а такие пенсе вцр&жгвдоо развитие циркуляторнюс расстройств и сравнительно ранняя их нормализация. Так, явления полнокровия и стаза б сосудах канаков остеомов и костно-иозговых пространств на 3-5 сутки после операции были

гораздо слабее, теп а контрольные опытах, а на 7 сутки, и сущности, стихшш. К этому ,".року карупения кровообращения в зоне травш бкли представлен!! очаговым пслксхрсг^ем капилляров, реде посткапиллярнкх сосудов непоерздетвешю в зоне траилатической дегенерации кости. Как следствие этого бгхгл менее вырахеш отёк и серозно-фибринозное про-пятыаакне костных ячеек и трабекул, а такяе прилелеащих мягких тканей.

В последняя, вЧастности в яевательной мылце, зона отёка и к&буя&мил кяофкбрпля была значительно уае, циркуляторные некрозы глоцитсч отмечались а виде мелких очагов непосредственно в местах позрзгдения. Резко укеныаалось содержание клеток воспалительной лрзредя з отечной ладкости, пропитывавшей костные структуры и мягки з ткана, среди гкх преобладали клеточные олеиентц фибробласти-чосглого ряда.

''епкпео разгктае и сравнительно раннее стихание циркуляторных расстрсйсга обуезозлиеали иной характер организации содержимого рапезого какала. Если з контроле на 5-7 сутки отмечалось замещение герогйглсто-фибрхнозного сгустка иной грануляционной тканью, развя-вгщзпел поело зоспалэтельно-гнойного преобразования, фибрина, то у 5сл!.™:шг*;;;л ."»г-отних с пелоидотерапией организация фибрина протекала ¡г.шул еттдтл югнгшглл: пер?:??сгол орггпшзапки фибринозного сгу-

егм - ко гсзхсхстя реи взргачнмм naT.t3G.jieK (И.К.Есипова, 1С-24). При зтеи аг:-:огио возрастал уровень фибрсбластическоя акткп.о-сти, о сг'иетег- « етгоеяло как количественное преобладание ф/.бро-бластоз а ессдгггательнотжгнсм регенерата, так и более высокое со-дегг„->;гп НЕ я пх ц'лтеляасгэ п сравнзтш с контрольными опытен-'.

Сравгштаяы.'о ранняя кериплизацнл кровотока и минимальные про-ягленяя тканевой гипоксии способствовали более активной наработке костисто естества в области травмы.

Тах, если к 14-21 суткам в контроле дефект кости бия заполнен

клеточно-волокнистой и хондроидной тканью, то у опытных животных регенерат в эти сроки содержал значительное количество остеобласти-ческих елементов и откладывающихся по ходу разрастания волокнистых структур в виде тонких пластинок костной ткани. Хондроид и грубо-волокнистая костная ткань определялись очьгово в виде небольших полей или прослоек.

Более активно протекали процессы обраэозания пери- и эндо-стальной мозоли, хотя сна в эти сроки была представлена незрелой костной тканы». В прилаващих к мозоли участках надкостницы определялось повышенное содержание новообразованных сосудов типа капилляров , синусоидов, артериол и венул с признаками их полнокровия. Явления стаза, диапедеоа, периваскулярного отёка, характерце мя контроля, отсутствовали или были выражены минимально. В шзцах в зоне травмы циркуляторные расстройства подвергались обратному развити; Лишь некоторое огрубление стрсмальных элементов и умеренные признак; мелкоочагового интсрстициального склероза свидетельствовали об'име: шем место отёке мышечных структур в ранние сроки.

К концу месяца в костном регенерате отмечались признаки созре вания и остеогенной перестройки, которые практически протекали мину стадию хендроида, выраженную в контрольной серии и, очевидно, обусловленную посттравматической циркулярной гипоксией тканей, которая в эти сроки без применения грязевых аппликаций продолжала иметь место.

К 90 суткам эксперимента костный регенерат подвергался даль-нейией дифференцировке и остеогенной перестройке. Хондроид в нем практически отсутствовал. Клеточно-волокнистые прослойки встречалис на отдельных препаратах, ь основном в местах встречающихся мелких полиморфно-клеточных инфильтратов.

Костная мозоль также заметно созревала и подвергалась остеон-

ной дкфференцировка, хотя в целом материнская кость и костный регенерат в эти сро:сл достаточно чётко разграничивались из-за ыеиьяего количества остеоцитов и остеогенноа дезорганизации в последнем.

В сроки 18С-360 суток процессы созревания и ди|уреренцкровки костного регенерата достигали максимума и заметно стабилизировались.

При этом как и в контрольных слытэх проявлением органоткпи-чэской регенерации и корфо-функционаяьной специализации регенерата являлось образование компактной кости, богатой остеоцитаыи и остео-нз;г.и. Но если в контроле при этом постоянно з регенерате отмечались пазя грубоводокнистой костной ткани п участки хсндроида, то у животных опытной серии хрящевая ткань вообще не выявлялась, а грубоволок-нистая встречалась изредка в виде незначительных прослоек. Новообразованная кость по характеру сстеониой перестройки, насыщенности бстеоцитами и развитию отроетчато-какальцевого аппарата последних иакстаяыю приближалась к материнской кости я граница перехода не всегда чётко определялась.

Характерно, что этапы компактнзации костного регенерата в эти сроки протекали с минимальным проявлением или полным отсутствием воспалительного компонента и морфологических прояачений тканевой гипоксии. Напротив, отсутствие выраженных фибро-склеротических изменений и сопутствующей им редукции сосудов » прилежащих мягких тканях способствовало сохранению и в поздние сроки развитого сосудистого бассейна и адекватного кровоснабжения зоны перелома.

В таких условиях созревание, компактизация костной мозоли к всего костного регенерата, а также темпы и характер его вторичной перестройки были бо^ео интенсивными и полными. Поэтому к концу года новообразованная кость по своим морфо-функциональным показателям в сравнении с контролем максимально приближалась к материнской.

Подученные данные дополняют и расширяют общеизвестные пред-

ставления о стимулирущем влиянии грязевых аппликаций на мостаоа кровообращение и метаболические процессы е тканях (Антоиьева Л.П., 1962; Кравченко A.A.,1969; Скоблил А.П., Яияа Ю.С.,1976; Лез?шсккП А.Ф., Зуза З.И.,1972,1976,1979; Стадный В.Л.,1982).

Применительно к звливяониэ переломов шасней челяоти в частности, они не только подтсерздсвт отдельные немиогочислекныз нападения об улучшении клинического течения последних при пеяоидотерашш (Попов А.К.,1970; Кармазина И.В., Малевич O.E.,1932 и др.), ко и открывают реальные перспективы и конкретно обосновывает пут;: и механизмы стимуляции остеогензза у больных.

Клинические данные основана на наблюдении и обследовании 150 больных с одиночными и двойными переломами шкпей челюсти как со смещением, так и без смешения отломков. Из них у 75 больных лечение проводили по общепринятой методике (контрольная группа.), у 75 больных в комплекс лечения вкдачаяи аппликации лечебной грязи - (основная группа) по методике, разработанной на кафедре. При этом у всех больных после клинкко-рентгенелогического обследования и первичной хирургической обработки осуществлялась постоянная иммобилизация на-зубныш проволочными шинами с шзчелюстиой еластичзской тлгой, у 10 больных был проведен остеосинтез.

Эффективность лечения в обеих группа;: больных оценивали на основании субъективных ощущений, клинических, рентгенологических и лабораторных методов обследования, показателей рсографки, рздис-изотопного сканирования, длительности стационарного лачекия и сроков нетрудоспособности.

С позиций общеклиническоа оценки положительные результата лечения составляли 7£$ в контрольной и 97,Ъ% в основной группах бальных.

Частота и характер осложнений свидетельствовали, что в контра

у 18,<1% больных лечение перзлемоз шгатей чзлзсти осложнилось гнойно-зоспалителыяии процессам: форифованио абсцессов и флегмон у 4-х Зольных, нагноение костной раны- у 2-х больных; последующее развитие граваатнчзского остео;л!едита шезггй чэллсти у б больных. В основной группа осложнения гнойного воспалительного характера имели место у 2-х больших (5%).

Статистический анализ 49 случаю развития осложнений у 27 боль-г^:, подеэрга.-^гхся грязелечению и 22 больных контрольной группы показал чётзуп связь кгжду изтоде1С1 лечения к частотой ослознений. 0цэ1{ка генеральной совокупности признаков с использовашем коэффициента ассоциации обнаружила четкуз порреляцноннуа связь, свидельст-вупщуп о тоу, что изтод грязвлечеюи даёт существенно иеньпее число ослознений.

Динамика рентгенологических дакшх свидетельствовала, что в основной. сер:ш процессы остеогензза и образования костной мозоли, были более, вцрагены. Явления периостита и локального остеопороза, прослеживались !лп52г>льно, перестройка и шшерзлизация костного рзгенэрата протекали более активно.

Анализ реовазограг-м у болыйяс с переломами нижней челюсти, отражающих состояние регионарного кровообращения в зоне травмы,проведен по II параметрам и показал, что в первые сутки у всех больных икало место разков енкгение эластических свойств сосудистой стенки. Повышался тонус периферических сосудов, что препятствовало нормальному кровотоку. При отси постоянно имело место снияение интенсивности артериального притока при затруднении венозного оттока в зоне перзлегга. В целсы шггегрированная пульсовая кривая, указывающая на коггаенсировашсз коляатзриальное кровообращи'е, регистрировалась у 44 больных (78$).

После первых двух процздур пелоидотерапии появлялись hsuchc кия в реографической волне, свидетельствуЕЦие об усилении приток! крови к тканям в зоне травмы. При этой, реогрэфический индекс во: растал по сравнению с исходным в 1,5 раза. Основные реографячесй показатели свидетельствовали о развитии в области перелет артар: альпой гиперемии. В сравнении с преобладслгрш веноэша полпокроз; ем у больных контрольной группы этот феномен ш расскатравааи ка благоприятный прогностический признак, характерный для кг?.ослоЕ5:а! ного закивления переломов низшей челасти в условиям пелокдохерак Наряду с ростом показателя артериальной гипореили в 1,5 рала, у 93,3/5 больных, в 73,35» случаев имело «есто yrytc:oi:;:c венозного о тока. Исходя из классической интерпретации реогрзфичаских сдвйго (Чернух А.М.,1967; Чернух Л.Ы. и сонат.,1564; Куприянов В.В. и с авт., 1975; Логинова К.С.,1979,1982, Прсхснчуков A.A.,1977,1930, 1962; Скагер A.A. ,1964, Байриков И.Ы. ,l£34)ir.;докныз свидетельств вали об увеличении скорости кровотока и улучшении кровосзгабзения тканей в зоне перелома. Если сопоставить зги е рсгугыгсха

зксперзшзнтально-ыорфологлческих иссгодосаний, получошаз: с оси сроки в опытной серии, то складывается боль-э обгёьшая i: картина сравнительно ранней иорцаяизацяк циркулярной гипоксии вследствие восстановления кровотока б сосудах юифодернуллх-орн русла и активного развития ыолодого, хорошо БаскуляризираБанногс костного регенерата, что свидетельствует о щргжзшюи csiasymp-js щей влиянии - грязевых аппликаций.

Во всякой случае, у больных контрольной группы , у которое пелоидотерапия не использовалась, реографичзский индекс к кс;;цу лечеьия ьшло отличался от такового в першэ да! noerj трсхиц. Более того у некоторых больных с развившаяся гшйно-£оспзяиге;а кыки ослоаненияыа озиечалась тенденция к ухудааниз ооногшг psai

глчзских попззгтвлеа регнспарнэго арозотока. Hesosopoe улучшение по^зателя интеисивкеста кровенаполнения к концу лечения имело место у 6£% Сольна* контрольной группы. У остальных больных основные рео-графичесхае показатели оставались на уровне таковых до лечения или дата шсзэ зтсго уровня. Пра этом в динамике реологических констант стабиль:V'и оставались то, которко свидетельствовали о венозном застое в зоне трзвгзл.

В целом анализ рсографачзсках исследований у больных с перелома?/.;! някнез галэсга статастическп достоверно свидетельствовал о более раанга я полном восстонозлегзш кровообращения в зоне трап-«ы з условиях пелоздотзргшии у S3,3/5. У больных, у которых грязевые аппликации пз зрааснялясь динамика цифровых констант реологических показателей била кскео значительна, умеренные признаки улучшения регионарного кровотока к концу лечения отмечались у 66,ЗЙ больных.

Учиткзал гасоаио'возшпиости радиоизотспной диагностики » оценка состояния костной ткани и вцргаенпости воелплительно-дест-рухтавшэс измзнэнай з нейСЗубовский Г.А.,1978; Касаткин Ю.И.,1975; Прохснчуков и соавт.,1£80; Цаликов K.C..ISQ2; Петров В.В.,№4; Праяодько А.Г.,IC67., Roll I.?.,Cagel X.D„I975, Crciii X. ,1963)8 работе кспсяьзспаа мзтод рздиоизотопаого сканировав«! у больных с порзлоулмз ¡¿акзй чзззета контрольной и ояытнор групп. Динамика исксненай саапограии на различая: стадиях репаративного остесгенез;; изучена у 33 больных. Пра зте.м критериями оценки исследования слушай степень интенсивности . распределения равдофармпрепарата, форма, ассбражешю а характер контуров органа, дефекты включен:«! Pill.

Тал, у бсаыюх, у гсоторгг: з комплексное лечении исиальзсга-лась пелоидотерапия уде на 6-6 сутки в зоне перелома регистрировалась участки, гпразтериыэ для фязисзогичзскй протзкявщей неосяоя-кенной регенерации з костнойракз, о чем свидетельствовали равномерное раенрзделение ЙП, цветовое иэсбрзяение и характер конту-

ров костной ткани.

У больных консольной группы-, заметно увеличивалась еола повышенного включения Ш1, цветовое изобретение и характер кснтуроз органа бшш неравномерны.

Анализ цифровых констант на сканограммах выявив статистикси достоверную разницу мааду группами больных. При этом конкретные сопоставления рзеультатов радиоизотспного сканирования и песледув-цих кдинико-рептгенологическгас данных свидетельствовали, что х;отод даёт ценную прогностическую информацию о возможности развития ин-фекционно-воспалительных осяскнешШ в костной рапе, что основано на способности сканограьащ отражать кзменешщ метаболизма и Еирг-аенность циркуляторных расстройств в зоне регенерата, достигающих максимума при гнойно-нокротичаских озксгнениях в костной ране, ©ту особенность метода при остеоииелитах отмечали Лукьякчикова П.А., Зуев В.П.,(1976); Кулагов С.И.(1977); Ерцолаев И.И. и соавт.(1979) Баранов Н.И. .Дилкна Н.А. (1ЙЮ); Горбуненко В.В. ,(1933) и др.

Указанная способность метода радиоизотопного исследовав; заливавших переломов ¡пеной чвласти сама по себе прздстакяет сзпш! практический интерес для ранней оценки состояния регенерата, особенностей и характера развиваааряюя при этом осложнений.'Характерно, что достоверная клидако-рентгскологическая диагностика последних возмогла только на 2-3 недели позле.

В целом ае в комплексе кшико-лаборазгорных и рентгенологических методов исследования редиоизотопное сканирование дазт качз-стиенно-количественнуо информацию, позволявщуэ объективизировать ь более ранние сроки темпы и особенности заявления, характер и

■о

топическую диагностику развивающихся осложнений и тем своевременно и более обоснованно вносить коррективы в комплексное лечение больных с перелошши шшгай челасти.

- п г

Длигельнссть пребывания на койке больных е одиночными переломали з контрольной и основной группах составляли соответственно II и 6,3 суток, а потери по временной нетрудоспособности равнялась 23,В и 18,5 дня.!. Соответственно уменьсались потери по временной нетрудоспособности у бальных опытной группы с двойными переломани шсгкей челзсти в сравнении с контролем (22,8 и 30,6 дней).

Сопоставляя эти показатели с таковыми у этой категории больших по данным литературы следует отметить, что сни составляет в среднем от 23 до 26 дней (Гордиюк Н.М., Маликов К.С.,1971; Маликов К.С.,1377; Лурье Т.Н.,1984). .

Таким образом, комплексный анализ заживления переломов низкой челзсти в эксперименте и у болыкх в клинике свидетельствует, что включение з лечение гряззвых'аппликаций резки .улучшает регно-нзрний кровоток в зоне трав'ш, -способствуя более ранней ликвидации циркуляторкых расстройств и активизации репаративного остеогенеза, развктггз и диффзренцировке более полноценного в морфофункииокаль-иои скыслз костного регенерата.

. Усиливая трофические процессы и снихая воспалительный компонент пелоидотерапия рззко снизает частоту развития воспалительно-гнопг-во: зелеглзпкй з костной ранз, сокращает сроки нетрудоспособности, сущзстззнно повьзает как морфологические, так и ^ункцисналь-ккз исходы лечения болыяас с-переломаю» нияней челюсти.

Счиеаэ сескм долгом искрзнкз поблагодарить заведующего кафедрой хирургичзской стоматологии доцента И.К. Яелзха за постояннуз помощь при выполнении данной работы.

ВЫ ВОДЫ

I. Заживление переломов низней челюсти в эксперименте без прж.:гкз!шя грязевых аппликаций протекало на фоне выраженных нарушений .раг'нонарного кровотока, циркуляторной гипоксии тканевых

структур и замедления процессов остсогенеза.

Формировался грубоволокнистый регензрат с полями хондроида, который, подвергаясь компактизации и остеогенной перестройке, к 12 месяцам сохранял ыозаичность за счет очагов умеренных циркулятор-ных расстройств, участков грубоволокнистой костной ткани и хондро-ида и по своей структуре отличался от материнской кости.

2. Применение пелоидотерапии у еивотных опытной серки резко снижало развитие циркуляторных расстройств и морфологических признаков тканевой гипоксии, способствовало более ранней и активной остеобластичэской реакции, интенсивному формировании пери- и зндо-стальной мозоли.

К 6-12 месяцам явления развития и дифференцировки костного регенерата достигали максимума и заметно стабилизировалась. Новообразованная кость почти не содержала участков грубоволокнистых структур и хондроида и по характеру остеогенной перестройки, насы' ценности остеоцитами и формировании отростчато-канальцевого аппар; та практически не отличалась от материнской кости.

3. Все этапы развития и созревания костного регенерата у жи вотных с пелоидотерапией протекали с минимальными проявлениями воспалительно-гнойных реакций и признаков циркудяторной гипоксии. Напротив, отсутствие выравенных фибросклеротических изменений и. сопутствующей им редукции сосудов в прилежащих мягких тканях

С

способствовало сохранению и в поздние сроки развитой сосудистой сети и вырааенного кровоснабаения зоны перелома.

4. Реовазография, осуществленная в различные сроки лечений, свидетельствовала, что после 4-6 процедур пелоидотерапии реовазо-графический индекс у больных возрастал в 1,4 раза. Изменения ре-вазографических констант отражали раннее развитие артериально гиперемии в зоне перелома у 93,3$ и улучшение венозного оттока

у 73,2% больных. При отсутствии грязевых апплитащий на протяжении ессго периода лечения сохранялись признаки венозного полнокровия >! затрудненного венозного оттока.

5. йздаоизотопное сканирование у больных с пзрелоггаыи нюней целости, демонстрируя вырзяенность местных геиодинакических расстройств и метаболических сдвигов в зоне травш, динамично регистрировало и статистически достоверно отражало различия интенсивности сепаративного остеогенэза у больных с пелоидотерапией и без неё. Пои зте.ч на 1-2 недели раяьзэ клинических и рентгенологических проявлений прогнозировались гнойно-зоспалителыше о сл синения в костной раке, объективнее идентифицировались их характер и динамика.

6. У больных с переломами низшей челюсти использование гря-госих аппликаций в комплексной лечении позволило резко снизить частоту гкойна-воспалительнкх ослознения, а такае существенно улуч-ся» кйиш!Е0-рз1кгенадю㹫ски0 показания восстановительных про--цтосоо в тг^пагмх структурах э ооиз травин.

7. ИглозъзоЕщт педоидотзрзшш у больных с порзяошши килюй чзсгвти уяутаазт трофику о зонэ травмы, ускоряет развисав и ¡етффврегадерозку косяюго рзгекзрзта, качзствегаю улучшает норфодо-птаежа и фулэдопэлыагэ исхода лочзкзд. В связи с зтиц сро:си потер-: трудоспособности еккяаэтея а ерздкем на 4-5 днзй при достовер-гкя уигя&геизя сЙ™с?о кзетсзстгс. ослсгаеняй на

СПИСОК опублиповамщх работ по тема диссертации.

I. Лслчх И.К., Козинсико Л.Д., йблюиская Н.И., Бузскнй Е.П. Профилактика ослалнсннЯ прп пзреломэл чзлястзй // Кс*-21дзксная про-йилаятияа сто;а.тологачэс8;я забояозакаП: Тез.УХ съезда стоааговогов УССР. - Кяоа, ш4,- С.1Г>0.

2. Бабанин A.A., Яблонская Н.И. Зачисление'пврадомов казней челюсти при использовании пелоидотерапии // Морфология человека и животных. - Симферополь. - I9S4, т.102.- С.177-173.

3. Лелюх И.К., Проценко В.А., Кудинов В.А., Яблонская Н.И. .и др. Применение пелоидотерапии и ингибиторов протеолиза в комплексном лечении хирургических стоматологических заболеваний // Новое в терапевтической стоматологии.- Москва.- 1257, т.2.-С.227-223.

4. Яблонская Н.И., Козиненко Л.А., Цуркин B.S., Горлеико A.B. Анализ переломов чаластей по материалам клиники хирургической стоматологии Крымского медицинского института // Вопросы клиники, диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний Еелу-дочно-кишечного тракта.- Симферополь. - IS33, т.95.- С.83-91.

5. Яблонская Н.И., Лолах И.К., Бабанин A.A..Ндюшхо-морфо--логическое обоснование пелоидотерапии при лечении переломов h:kj:oü челюсти Ц Тезисы докладов 1У съезда физиотерапевтов и гурортсло-гов УССР. - Одесса. - 1985. - С.351. -

6. Яблонская H.H. Методика пелоидотерапии у больных с перо-ломами нижней челости // Современные методы диагностики и лечения в медицине. - Полтава.- 1966.-С.69-20.

7. Яблонская Н.И. Роль лечебных курортных факторов в восстановительном лечении хирургических стоматологических заболеваний

// Научно-технический прогресс и.здоровье человека. - Полтава.- • -Х967.- С.131.

8. Яблонская Н.И., Иловайская.'Л-.И. Математическое подтверждение' эффективности пелоидотерапии в комплексной лечена;« переломов нияней челюсти// Патология органов пищеварения.- Труды КШ.--Симферополь, т.110.- С.96-99..

9. Яблонская H.H., Чернышов П.А., Бобров С.Н. пдакшзотоаная диагностика при переломах нижней челюсти и их ослсекекия//

Диагностика н лечение воспалительных и дистрофических забо-¡аний челюстно-лицевой области. — Смоленск. — 1988. — С.87—

10. Яблонская Н. И., Козиненко Л. А. Прогнозирование трав-тического остеомиелита при переломах нижней челюсти // Науч-технический прогресс, здоровье сельского населения, прикладе и фундаментальные проблемы медицины и биологии. — Пол-¡а. — 1989. — С. 99.

Яблонская Нонна Исааковна Морфофункциональная оценка пелоидотерапии в комплексном лечении переломов иижней челюсти (Экспериментально-клиническое исследование)

Сдано в набор 27.06.90. Подписано в печать 27.06.90. БЯ 02159. Формат 60X84 'Дб- Бумага писчая. Печать ротаприптная. Усл. печ. л. 0,93. Усл. кр.-отт. 1,16. Тираж 100 экз. Заказ № 2861. Бесплатно. Гортипография, 333000, г. Симферополь, ул. Горького, 8.