Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Клинико-патогенетическое обоснование применения аквакомплекса титана глицеросольвата (Тизоля) в комплексном лечении больных с переломом нижней челюсти

На правах рукописи

Барсукова Кристина Владимировна

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ АКВАКОМПЛЕКСА ТИТАНА ГЛИЦЕРОСОЛЬВАТА (ТИЗОЛЯ) В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМОМ

НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Специальность: 14.01.14 стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

I и ¡¡АР 2014

Воронеж -2014

005546184

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО ВГМА имени H.H. Бурденко Минздрава России)

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ доктор медицинских наук, профессор Коротких Николай Григорьевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Харитонов Юрий Михайлович, заведующий отделением челосгно-лицевой хирургией №1 Воронежской областной клинической больницы.

Доктор медицинских наук, профессор Шалаев Олег Юрьевич, кафедра стоматологии общей практики ГБОУ ВПО ВГМА имени H.H. Бурденко Минздрава России

Ведущая организация:

Московский Государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «28» марта 2014 г. в 11-30 часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.01 при ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ВГМА имени H.H. Бурденко Минздрава России

Автореферат разослан «28» февраля 2014 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

A.A. Глухов

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность. На фоне совершенствования методов хирургического и комплексного лечения различных повреждений кости показатели травматизма, летальности, инвалидизации по-прежнему высоки (Е.С. Вентцель, 1999; Ю.И. Вернадский, 1999; С. Гланц, 1999; Н.Б. Рубцова, 2002). С каждым годом возрастает частота техногенных катастроф и дорожно-транспортных происшествий, а наибольшую долю среди повреждений занимают сочетанные травмы, где немало важную процентную долю занимают повреждения костей лица, и в частности, нижней челюсти. По данным ряда авторов, переломы нижней челюсти являются наиболее распространенными среди всех переломов костей лицевого скелета и составляют от 75 до 96,5%, а от общего количества стационарных больиых стоматологического профиля 28-36% (А.В. Орешкин с соавт., 1998; И.В. Степанов с соавт., 2009; АЛ. Савельев, 2012).

В решении этих задач одним из основных подходов должно быть внедрение новых тактик и технологий во врачебную практику с целью ускорить процессы регенерации и максимально сократить период восстановления больного (А.И. Волошин с соавт., 2005; К.В. Шматов, 2011).

В комплексном лечении и профилактике инфекционно-воспалительных осложнений наряду с общей антибактериальной терапией и коррекцией гомеостаза важным компонентом является местное воздействие на инфицированную костную рану (В.А. Ярошкевич, 1990; А.Л. Толстых, 2002; АЛ. Савельев, 2012). В этой связи особый интерес представляют исследования, касающиеся оссификации (остеогенеза) (Т.П. Рузин, 1995; Ю.А. Петрович с соавт., 1997; Б.И. Минченко с соавт., 1999; .Г. Капова 2007; О.Д. Мяделец, 2002). Проводятся экспериментальные исследования. Авторы получают результаты и предопределяют дальнейшие целесообразные разработки и методы новых способов лечения (М. Мустафаев с соавт. 1998; В.В. Подольский, 2009; Б.Г. Магомедгаджиев, 2008).

В последние годы лечение переломов костей осуществляется, учитывая морфофункциональную характеристику костной ткани и основные принципы регенерации. Поиск путей усовершенствованного лечения переломов нижней челюсти продолжает являться актуальным (НЛ. БЫтро, 2008). Разрабатываются новые лекарственные формы с различной химической природой, учитывая пожелания практикующих врачей. Перспективным

является использование органического металлокомплексного препарата на основе соединений титана со структурным названием аквакомплекс титана глицеросольвата («Тизоль») (К.Б. Лелявин, 2004; В.А. Козин, 2007; Н.Е. Терентъева с соавт., 2010) Разработки в хирургической стоматологии, связанные с этим препаратом, не встречаются в научной литературе.

Цель исследования: разработать и предложить методику комплексного лечения переломов нижней челюсти с использованием аквакомплекса титана глицеросольвата («Тизоля»). Задачи исследования

1. Изучить влияние аквакомплекса титана глицеросольвата на течение раневого процесса при переломах нижней челюсти в экспериментальном исследовании на животных (кроликах).

2. Произвести сравнительный анализ морфометрических данных в основной и контрольной группах.

3. Разработать схему использования «Тизоля» в комплексном лечении переломов нижней челюсти путем местного воздействия лекарственного препарата.

4. Разработать новый способ объективной оценки регенераторных процессов поврежденной ткани у пациентов с переломами челюстей. Научная новизна исследования

Впервые проведено исследование применения аквакомплекса титана глицеросольвата у больных с переломом нижней челюсти.

Впервые произведен сравнительный анализ эффективности комплексного метода лечения с «Тизолем» и классического метода лечения переломов нижней челюсти, как в эксперименте, так и в клинике.

Впервые в программе комплексного лечения больных с переломами нижней челюсти разработан, применен и внедрен в практику способ оптической оценки гиалуроновой кислоты в костной ткани при регенерации в мазках отпечатках у пациентов. Практическая значимость

Применен и внедрен в практику работы отделения челюстно-лицевой хирургии способ оптической оценки гиалуроновой кислоты в костной ткани при регенерации в мазках отпечатках у пациентов.

Разработан комплексный метод больных с переломами нижней челюсти с использованием аквакомплекса титана глицеросольвата.

Показана высокая клиническая эффективность использования препарата «Тизоль» в комплексном лечении больных с переломами нижней челюсти.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Процессы остеорегенерации при использовании аквакомплекса титана глицеросольвата в комплексном лечении переломов нижней челюсти проходят более интенсивно и в более ранние сроки.

2. Способ оптической оценки гиалуроновой кислоты в костной ткани при ее регенерации в мазках отпечатках у пациентов позволяет произвести ее количественную оценку на ранних сроках течения костного раневого процесса.

3. Способ оптической оценки гиалуроновой кислоты в костной ткани является объективным эффективным методом количественной и качественной оценки состояния репаративных процессов в костной ткани челюсти при различных видах переломов, прост в использовании в практической медицине.

4. Применение аквакомплекса титана глицеросольвата («Тизоль») в комплексном лечении пациентов с переломами нижней челюсти приводит к ускорению купирования клинических проявлений травмы, позволяет сократить сроки пребывания больного в стационаре.

Внедрение в практику

Результаты диссертационного исследования внедрены в учебный процесс кафедры челюстно-лицевой хирургии, кафедр стоматологии и ортопедической стоматологии института последипломного медицинского образования Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко.

Полученные сведения учитываются в диагностическом и лечебном процессах отделения челюстно-лицевой хирургии №2 Воронежской областной клинической больницы №1 и стоматологической клиники Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко.

Апробация работы

Основные положения настоящей работы докладывались и обсуждались на XI Международной научно-практической конференции «Актуальные

проблемы госпитальной медицины» Севастополь, Зоктября 2013 года; на VIII Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 70-летию Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, 55-летию организации Рязанской стоматологической ассоциации и 85-летию профессора Тихонова Эммануила Сергеевича Рязань, 7-8 ноября 2013 года; на II Между народной конференции Морфоклинические аспекты безопасности жизнедеятельности 8-9 ноября 2013 года.

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано % печатных работ, в том числе работы в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ. Получено удостоверение на рационализаторское предложение (№1322).

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 125 страницах машинописного текста. Состоит из двух частей и четырех глав, заключения с обсуждением полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 166 научных источника, в том числе 120 работ отечественных и 46 зарубежных авторов. Работа проиллюстрирована таблицами, рисунками, фотографиями, приложениями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Препарат «Тизоль» (ПвоНит) - аквакомплекс титана глицеросольвата представлен гелевой структурой, густой нетекучей массой белого цвета с сероватым оттенком со слабым специфическим запахом. (Регистрационный номер Р N 001667/01-2002. ОДОБРЕНО Фармакологическим комитетом Минздрава России 5 июня 2003г. Протокол N 5п).

«Тизоль» - новое лекарственное вещество, разрешенное к медицинскому применению, обладает противовоспалительным, противомикробным, антивирусным, антиаллергическим, антиоксидантным, анальгезирующим действием. Не накапливает жидкость в тканях, предохраняет ткани от высыхания и отека, усиливает их оксигенацию.

Кроме того, «Тизоль» не вызывает аллергических реакций, не токсичен,

'■(''.V';'Т'ГОС^ТС.Я Не КОЖ'-', ЮМГСЧ^П •' VДОО£:: Г/Г'П'^^;1!-^«*'-:^.

Экспериментальное исследование

В первой части работы был смоделирован эксперимент. Объектом были выбраны лабораторные кролики. При проведении экспериментальных исследований строго соблюдались правила лабораторной практики Российской Федерации (приказ МЗ РФ № 267 19.06.2003 г.).

Содержание лабораторных животных, их участие в эксперименте соответствовало требованиям Международной конвенции Совета Европы о защите лабораторных и домашних животных (Женева-Стокгольм, 2008 г., п.п. 3.1.3-4.2.1).

В ходе исследования была создана экспериментальная модель перелома нижней челюсти, воспроизведение подобного заболевания человека. Эксперимент дал возможность наблюдать течение болезни, контролировать текущее и исходное состояние объектов опыта, сравнивать результаты контрольных и опытных групп.

Экспериментально-морфологическая часть работы выполнена на 48 половозрелых беспородных лабораторных кроликах с начальной массой тела 3,5 кг, прошедших карантинный режим и без внешних признаков каких-либо заболеваний.

Длительность содержания животных составляла не более 42 суток с учетом моделирования полного и неполного переломов на нижней челюсти.

Все животные находились на стандартном рационе питания в условиях свободного перемещения и в свободном доступе к корму и воде.

Во все группы исследования входили животные, полученные из вивария Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская Государственная академия имени Н.Н.Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Было выделено 4 группы животных: 2 контрольных и 2 опытных.

Группа 1. Первая контрольная группа. В этой группе было 12 животных. Моделировался неполный перелом нижней челюсти. Регенерация была спонтанная (естественная), без применения дополнительных лекарственных средств.

Группа 2. Вторая контрольная группа. В этой группе было 12 животных. Моделировался полный перелом нижней челюсти. Регенерация была

спонтанная (естественная), без применения дополнительных лекарственных средств.

Группа 3. Первая экспериментальная группа. В этой группе было 12 животных. Моделировался неполный перелом нижней челюсти. При регенерации использовался препарат Тизоля, наносимый на поверхность раны.

Группа 4. Вторая экспериментальная группа. В этой группе было 12 животных. Моделировался полный перелом нижней челюсти. При регенерации использовался препарат Тизоля, наносимый на поверхность раны.

Таблица 1

Количественные параметры эксперимента

Группы (кол-во животных) Группа 1 Группа 2 (Без применения «Тизоля») Группа 3 Группа 4 (С применением «Тизоля»)

14 сутки 4 4 4 4

28 сутки 4 4 4 4

42 сутки 4 4 4 4

Всего в группе 12 12 12 12

Абс.значение 48

Предоперационная подготовка для всех экспериментальных животных сводилась к процедуре осмотра, измерению температуры тела, взвешивания. В день операции животных не кормили, за 10 часов до оперативного вмешательства давали небольшое количество воды с применением ветрогонных средств на основе симетикона. Премедикация включала в себя введение 0,35 мл раствора атропина сульфат подкожно.

Модели перелома включали в себя создание костного повреждения в виде трещины и повреждения по типу полного перелома.

Общее обезболивание включало: препарат Золетил 10 мг/кг (согласно инструкции производителя).

Местное обезболивание: лидокаин 2% р-р 1,5 - 2 мл. В асептических условиях на подготовленном участке кожного покрова челюстно-лицевой области (в районе угла и тела нижней челюсти) одноразовым медицинским скальпелем производили линейный разрез кожи, подкожной жировой клетчатки, фасции и мышцы длиной Зсм (рис.1).

Механически, с помощью хирургического инструментария создавался перелом тела нижней челюсти, после чего мягкие ткани послойно ушивались.

Через час после операции проводилась антистрессовая терапия: 0,5 мл раствора кофеина внутримышечно, 0,5 мл дексаметазона внутримышечно.

Следует отметить, что животные достаточно легко выходили из наркоза. В связи с тщательной подготовкой исследования падеж ни в одной из групп не наблюдался.

Для оценки течения и эффективности применяемого исследования использовался общий клинический, патолого-морфологический методы исследования, метод математического анализа.

В связи с особенностями лицевой части скелета семейства заячьих было принято не проводить фиксацию травмированного отдела.

Учитывалось течение процесса: общее состояние, потребность в корме и воде, характеристика шерстяного покрова. Особое внимание уделялось пораженному отделу. Определялось наличие или отсутствие отека, гиперемии кожных покровов, напряженности тканей. Оценивали реакцию животного при пальпации на симптом нагрузки.

Для снятия болевого симптома и во избежание осложнений в течении первых трех суток 0,5 мл раствор баралгина дважды, 2 мл 10% раствора рибоксина с 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутримышечно однократно, раствор линкомицина 0,5 мл (300 мг/мл) однократно в течении 5 суток. Дважды в день проводились перевязки: контрольные группы - хирургическая обработка хлоргексидином 0,05% , опытные группы - ХО тизолем по 5г транскутанно на пораженную область.

Учитывалось течение процесса: общее состояние, потребность в корме и воде, характеристика шерстяного покрова. Особое внимание уделялось пораженному отделу. Определялось наличие или отсутствие отека, гиперемии кожных покровов, напряженности тканей. Оценивали реакцию животного при пальпации на симптом нагрузки.

На 14, 28, 42 сутки после проведения операции животные выводились из эксперимента путем передозировки препарата «Золетил». Проводилась декапитация и иссечение необходимого участка кости, патологоанатомический материал фиксировался в 10% растворе формалина на 10-14дней.

Для проведения гистологических и гистохимических методов исследования после фиксации фрагмент промывали в проточной воде не менее 2-х суток. Принимая во внимание большую подвижность концов отломков и

костного регенерата части подготовленного материала все процедуры подготовки материала для декальцинации, промывки и обезвоживания производили исключительно пальцами без пинцета, тупоконечными глазными ножницами под контролем налобной анатомической лупы.

Декальцинация материала проведена в содержащей азотную кислоту смеси. При этом осуществляется текущий контроль элиминации минерального комплекса кости с помощью длинной острой препаравальной иглы, которой протыкали костную ткань и определяли уровень сопротивления сохранившейся кости. После декальцинации материал промывали несколько суток в проточной воде, проводили через батарею спиртов возрастающей концентрации и диоксан. Обезвоженные тканевые блоки заливали в парафин, после чего проводилась серийная резка на ультрамикротоме. Срезы изготавливались толщиной 3-5 мкм.

Для выявления морфологических преобразований и оценки эффективности применяемого лечения использовались методики окраски гематоксилином и эозином, пикрофуксином во Ван-Гизону. Учитывая, что в процессе образования костной ткани можно выделить 4 взаимосвязанные стадии: пролиферацию клеток, образование коллагеновых волокон, аморфного межуточного вещества, импрегнацию данного вещества минеральными солями, в исследовании применялась окраска на ретикулиновые волокна путем импрегнации серебром по Футу для идентификации новообразованных волокон различной степени зрелости.

Для выявления новообразованной костной ткани использовали гистохимические методы. С помощью ШИК-реакции определяли нейтральные гликопротеиды. Поскольку молодые остеобласты содержат кликоген, они являются ШИК-позитивными и дают красное окрашивание.

Для определения состояния матрикса костной ткани применяли реакцию на гиалуроновую кислоту, относящуюся к гликозаминогликанам, по Мюллеру, продукт реакции окрашивается в синий цвет.

Препараты изучали в световом микроскопе. Фотосъемка гистологических препаратов в исследовании проводилась с использованием компьютерного (на базе процессора ПЭВМ Реп{штП1-500) анализатора изображения БСМ-ЗОО (на базе оптического микроскопа Ьека-ОРИМАБЗ 15 & 20). Коррекция изображения микрофотографий не проводилась.

Методы исследований и лечения больных

Проведено комплексное обследование и лечение 121 больного с переломом нижней челюсти, находившихся на стационарном лечении в клинике кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко на базе отделения челюстно-лицевой хирургии №2 БУЗ ВО «Воронежская областная клиническая больница №1» с 2011 по 2013 год включительно.

В соответствии с целями и задачами исследования были выделены две клинические группы больных. В первую (основную) вошли 73 больных, в программу их лечения был включен разработанный комплексный метод терапии с использованием геля Тизоль. Во вторую (группу сравнения) вошли 48 больных, их лечение проводили традиционным методом.

Сведения о больных с учетом пола и возраста представлены в таблице 2.

Из представленных данных видно, что большинство больных (62,8%) были в возрасте 18-44 лет; 31,4% пациентов - в возрасте 44-59 лет и 5,8% больных - старше 60 лет.

Таким образом, большинство больных находилось в трудоспособном возрасте.

Таблица 3

Возраст больных (годы) Исследуемые группы Итого

Основная Сравнения Абс. %

м ж м ж

18-44 39 2 32 _ 3 76 62,8

45-59 25 4 7 2 38 31,4

Старше 60 лет 3 0 4 0 7 5,8

Абс. 67 6 43 5 121

% 55,4 4,9 35,6 4,2 100

получены следующие данные, приведенные в таблице 4.

Таблица 4

Наличие сопутствующей патологии у больных с переломом нижней

челюсти

Сопутствующая патология Основная группа Группа сравнения Итого

Абс. %

Наличие 18 8 26 21,5

Отсутствие 55 40 95 78,5

Из приведенных табличных данных видно, что число больных с сопутствующей патологией составляет 26 человек (21,5 %) , подавляющее большинство сердечно - сосудистая патология и заболевания желудочно-кишечного тракта. Отсутствие сопутствующей патологии отмечено у 95 человек (78,5%).

Группы обследованных пациентов представлены переломами в области центрального и ментального отделов, тела и угла нижней челюсти.

Выбор больных обусловлен методикой обнаружения гиалуроновой кислоты из мазка-отпечатка раневого канала самого перелома нижней челюсти и удобством проникновения инструментов под слизисто-надкостничный лоскут при исследовании.

Таблица 5

Локализация переломову обследованных больных

Локализация перелома Количество больных

Абс. %

Центральный отдел 18 14,8

Ментальный отдел 24 19,8

Тело нижней челюсти 31 25,6

Угол нижней челюсти 48 39,6

Данные таблицы указывают, что большую часть пациентов составляет группа людей с переломами в области угла нижней челюсти 48 человек (39,6%). За ней следует группа пациентов с переломом тела нижней челюсти (25,6%). Следующие 24 пациента - с переломом ментального отдела (19,8%) и 18 человек - с переломами в центральном отделе челюсти (14,8%).

У всех категорий больных проводили изучение жалоб, сбор анамнеза, наличие сопутствующей патологии, динамики заболевания, повседневных показателей гомеостаза (измерение пульса и величины артериального давления, общей температуры тела). Проводилось рентгенологическое исследование. Изучалось течение местных проявлений воспалительного процесса. Анализ получаемых данных обусловлен задачами работы и помогал выявлять объективную оценку эффективности проводимого лечения.

В локальном статусе учитывался критерий болевого симптома, проявления коллатерального отека, наличие или отсутствие гематомы.

Вышеназванные клинические аспекты помогали оценивать динамику течения заболевания, а также эффективность применяемых методов лечения.

Программа лечения больных с переломом нижней челюсти была основана на стандартах стационарного лечения и дополнена применением геля «Тизоль». В нее входили следующие этапы:

• традиционная предоперационная подготовка больного (премедикация);

« оперативное вмешательство в виде постоянной иммобилизации

отломков нижней челюсти бимаксиллярными проволочными шинами Тигерштедта с зацепными петлями, фиксацию прикуса межчелюстными резиновыми тягами;

• антибактериальное лечение, назначение обезболивающих препаратов по показаниям, антигистаминных средств.

Антисептическая обработка полости рта включала применение следующих растворов (раствор фурациллина (1:5000), 0,005% раствор хлоргексидина биглюконата).

В последующем периоде проводилась градация лечения. Больным основной группы дополнительно во время перевязок наносился тонким слоем гель «Тизоль» в количестве 10 мг. Кратность введения - 2 раза в день. Срок продолжительности - 5 дней.

При оценке степени выраженности процесса регенерации кости нижней челюсти была разработана методика на количественное выявление гиалуроновой кислоты. У пациентов учитывалась хромность мазков-препаратов, окрашенных на предмет выявления гиалуроновой кислоты по реакции с ферригидроксидзолем, pH 2,0 (О. Muller, 1956).

B IO полях зрения (увел. 400) проводили количественную оценку на основе примененной программы Image J. Для этой цели каждая предварительно полученная микрофотография переводилась в восьмибитное черно-белое изображение и далее подвергалась оценке только маркированных на гиалуроновую кислоту участков изображений, эквивалентных максимальной хромности, выраженное в PIXEL.

На основе полученных данных были рассчитаны статистически достоверные соотношения количества маркированной гиалуроновой кислоты в группах пациентов:

• группа 1-38 пациентов перелом нижней челюсти, стандартная схема терапии.

• группа 2-36 пациентов перелом нижней челюсти, в схемах терапии использовалось соединение титана аквакомплекс глицеросольвата (Тизоль®).

Сроки взятая мазков-отпечатков соответствовали: 1, 3, 4, 5 сутки процесса восстановления (табл. 6).

Таблица 6

Количественные характеристики исследования мазков-отпечатков

1 сутки Зсутки 4 сутки 5 сутки 296

Группа 1 38 38 38 38

Группа 2 36 36 36 36

Всего препаратов

Фотосъемка мазков-отпечатков пациентов проводилась с использованием компьютерного (на базе процессора ПЭВМ PentiumIII-500) анализатора изображения DCM-300 (на базе оптического микроскопа Leica-OPTIMASS 15&20). Коррекция изображения микрофотографий не проводилась Компьютерная программа Image J соответствовала требованием разработчика по условиям эксплуатации на базе процессора ПЭВМ PentiumIII-500.

Для статистической обработки изучаемых показателей был использован компьютерный пакет прикладных программ STATISTICA (Stat Soft).

Статистическая нулевая гипотеза о соответствии данных нормальному закону проверялась с помощью критерия Шапиро-Уилка. В качестве порогового уровня статистической значимости р (вероятности ошибочно отклонить нулевую гипотезу) было принято значение 0,05. Для проверки различий средних изучаемых признаков в исследуемых группах использовали t-критерий Стьюдента. При значениях р <0,01 принималась альтернативная гипотеза о существовании различий средних значений.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Оценка проведенного эксперимента

Клинические результаты проведенного эксперимента были оценены по следующим параметрам, представленным в табл. 7.

Для последующих морфологических исследований животные выводились из эксперимента путем передозировки препарата «Золетил» в количестве 100 мг.

По восемь животных основной группы и группы сравнения выводились на 14 сутки, следующие восемь животные из обеих групп - на 28 сутки.

Таблица 7

Выраженность клинических параметров в группах животных после оперативного вмешательства

Клинические параметры Основная группа (п- 24) Группа сравнения (п-24)

Отек в околочелюстной зоне на 3 сутки 7(29,1%) 20(83,3%)

Напряженность тканей 3 (12,5%) 13 (54,1%)

Поведение адекватное 19(79,1%) 9 (37,5%)

Поведение вялое 5 (20,8%) 15 (62,5%)

Питание обычное 22 (91,6%) 18(75%)

Отказ от пшци 2 (8,3%) 6 (25%)

Шерстный покров блестящий 24(100%) 10 (41,6%)

Шерстный покров тусклый 0 14 (58,3%)

Оставшиеся животные были выведены на 42 сутки.

Для морфологического исследования извлекался фрагмент нижней челюсти, включая участок сращения с костной мозолью, проксимальный и дистальный отломки.

Материал фиксировался в формалине, промывался, проходил этап декальцинации. Обезвоженные тканевые блоки заливались в парафин, изготавливались срезы толщиной 3-5 мкм.

На обзорных гистологических срезах, окрашенных гематоксилином-эозином, установлено, что на 14 сутки эксперимента, в группе контроля, при условиях полного и неполного нарушения структуры костной ткани наблюдался процесс классической регенерации кости: сосуды микроциркуляции прорастали аморфное вещество, в большинстве сосудов уже отмечалась структурированность и довольно хорошая кровенаполняемость, но вокруг еще наблюдались единичные остеокластные группы, признаков формирования остеоцитов визуально не установлено.

При классическом течении процесса регенерации костной ткани на 14 сутки при полном переломе наблюдаются только начальные процессы формирования коллагеновых волокон: активный синтез аморфного вещества еще не наступил, в полях зрения единичные остеобласты, возможно (но маловероятно) появление фибробластов за счет их миграции к очагу поражения При неполном переломе кости протекают схожие процессы, но уже видны зачатки формирующиеся коллагеновой стромы, и тинкториальные свойства ткани более выраженное.

В 1руппах полного и неполного переломов кости, где использовалось соединение титана аквакомплекс глицеросольвата (Тизоль©), как вспомогательное вещество на срезах, окрашенных гематоксилином-эозином, наблюдалось усиление формирования сосудов микроциркуляции всего пространства перелома, видны формирующиеся остеоциты, видны формирующиеся (а местами уже и сформированы) костные лакуны, наблюдается единичные процессы погружения костных клеток в них, усиленные тинкториальные свойства препаратов свидетельствуют о повышенных обменных процессах.

На 14 сутки эксперимента (группа с использованием Тизоля), не зависимо от того был ли это полный или неполный перелом, установлена следующая морфологическая картина: появляются единичные участки формирования коллагеновых волокон Ш типа, а по тинкториальным свойствам аморфного вещества можно сделать вывод о том, что уже достаточно количество синтетического компонента для формирования коллагенового матрикса.

Гиалуроновая кислота является специфичным катализатором регенеративных процессов в соединительной ткани (и в костной соответственно). При классическом течении процесса регенерации она начинает накапливаться после 10 суток заживления, и к 14 суткам ее оптическая плотность достигает 1,13±0,02 единицы.

В условиях эксперимента, уже на 14 сутки независимо от повреждения кости, гиалуроновая кислота в большей степени расположена в матриксе стромы, а не вблизи сосудов, и ее оптическая плотность составила 2,34±0,03 единицы. Все эти изменения в регенерации костной ткани свидетельствуют о том, что, по сравнению с контрольной группой животных, в эксперименте с

Тизолем процесс регенерации на 14 день исследования ускорен в среднем на 45 суток.

Морфологическая картина на 42 сутки исследования свидетельствовала о завершении процесса регенерации: сосуды микроциркуляции были сформированы полностью, клеточный состав соответствовал нормальному распределению, оптическая плотность нейтральных гликопротеинов соответствовала плотности нормальной кости, а структура стромы была уже давно и полностью сформирована. В экспериментальной группе на 42 сутки исследования наблюдалась, независимо от полноты повреждения костной ткани, схожая с контрольной группой картина: тяжи костной ткани сформированы, остеоциты располагаются в костных лакунах, сосуды микроциркуляции ориентированы по ходу костных пластинок

Таким образом, морфологическое исследование процесса регенерации костной ткани выявило следующее:

• более выраженную и ускоренную регенерацию мшсроциркуляторного русла (на 3-5 суток) в исследовании по сравнению с контрольным процессом,

• аморфное вещество восстанавливалось в эксперименте интенсивнее,

• коллагеново-ретикулиновый каркас в эксперименте сформировывался на 6-8 сутки, что опережало нормальный процесс на 5 суток.

Следовательно, проведенные морфологические исследования могут свидетельствовать об ускорении процессов регенерации при использовании Тизоля по сравнению с нормальным течением процесса на 5-7 суток независимо от степени повреждения кости.

Оценка применения комплексного метода лечения переломов нижней челюсти с использованием аквакомплекса титана глицеросольвата

У всех больных основной группы наблюдалась положительная динамика жалоб и объективных данных на протяжении всего периода клинических наблюдений.

Оценка динамики клинических наблюдений проводилась по нескольким объективным и субъективным признакам: болевой симптом, повышение температуры тела, изменение цвета и объема парамандибулярных тканей, количество отделяемого из раневого канала.

Боль при пальпации мягких тканей в области перелома на 3 сутки отмечали 52 человека (71,2%), на 5 сутки число сократилось до 19 пациентов (26%). К 7 суткам до 2 человек (2,7%).

Повышение температуры тела на 3 сутки отмечало 22 пациента (30,1%), к 5 дню лечения число сократилось до 2 человек (2,7%) - показания были на уровне субфебрилитета.

Изменение объема парамандибулярных мягких тканей к 3 суткам наблюдалось у 48 человек (65,7%), на 5 день количество сократилось до 21 (28,7%), на 7 день - до 3 (4,1%).

В основной группе у 32 пациентов диагноз перелом сопровождался гематомой - 43,8% всех больных. К 5 дню лечения это число составляло 29 человек (39,7%), к 7 -18 (24,6%).

Изменение цвета покровных тканей наблюдалось у 56 больных (76,7%), к 3 дню 49 человек (67,1%), на 5 день 32 человека (43,8%), на 7 день лечения - у 18 больных (24,6%).

Болезненность при глотании отмечали 34 человека (46,5%). К 3 дню лечения наличие данного симптома отмечало 16 человек (21,9%), на 5 сутки 5 человек (6,8%), к 7 дню лечения ни один больной не отметил данного симптома.

Наличие отделяемого из раневого канала к 3 дало отмечалось у 53 человек (72,6%), на 5 сутки у 14 больных (19,1%).

У пациентов группы сравнения также проводилось наблюдение на протяжении всего периода лечения. Сбор клинических признаков проводился идентично и своевременно основной группе. Так у группы сравнения также наблюдались следующие симптомы:

Боль при пальпации на 3 сутки у 41 пациента (85,4%), к 5 суткам у 35 больных (72,9%), на 7 сутки число составило 22 человека (45,8%).

Повышение температуры к 3 дню лечения наблюдалось у 21 больного (43,7%), на 5 сутки число больных составило 15 человек (31,2%), на 7 сутки 10 человек (20,8%). Кроме того, у 10 больных повышенное значение было длительным и порой превышало среднее значение субфебрилитета, достигая 38-38.2°С.

Изменение объема парамандибулярных мягких тканей, их увеличение сохранялось к 3 суткам у всего контингента больных, на 5 день число сократилось до 36 человек (75%), на 7 день до 28 (58,3%).

Сопровождался гематомой диагноз у 21 больного. Данное цифровое значение соответствует доле таковых больных из основной группы (± 0,1). На 7 сутки число сократилось до 20 человек (41,6%).

Изменение цвета покровных тканей к Зм суткам наблюдалось у 33 пациентов (68,5%), на 5 сутки число составило 29 человек (43,8%), на 7й день 18 (37,5%).

Болезненность при глотании составило 45,8% больных - 22 человека, на 3 сутки число составляло 18 человек (37,5%), на 5 -10 человек (20,8%), на 7 двое больных (4,1%).

Наличие отделяемого из раневого канала к 3 суткам наблюдалось у 38 человек (79,1%), на 5 день лечения - у 9 (18,7%). Осложнение воспалительного характера в виде травматического остеомиелита произошло у 5 человек

Эффективность применения аквакомплекса титана глицеросольвата в комплексном лечении переломов нижней челюсти оценивали с помощью метода анкетирования. Оценивали следующие клинические признаки: выраженность болевого синдрома и местного отека на всем протяжении наблюдения за больными.

Выраженный болевой сидром оценивали в 300 баллов, умеренно выраженный в 200 баллов, слабо выраженный в 100 баллов. Отсутствие симптома отмечалось, как 0 баллов.

Далее таким же методом оценивали выраженность местного отека. Чтобы отразить динамику данных показателей создавались графики, ежедневно, для всех больных каждой группы.

Баллы суммировали с учетов выраженности симптома и сравнивали их среднюю величину.

Далее сравнивали динамику показателей в основной и контрольной группах. На рис. 1 и рис. 2представлены сравнительные данные снижения отечности и болевого синдрома в обеих группах.

На представленных рисунках видно, что по результатам исследования больных основной группы отек околочелюстных тканей наблюдался в течение 3-5 суток, в группе сравнения - в течение 6-7 суток. Обезболивающие

препараты у пациентов основной группы применялись в течение 2-3 суток, в контрольной группе прием продлевался до 4-5 суток.

По представленным данным видно, что присутствует снижение выраженности характерных для хирургических больных симптомов как боль и проявления местного отека. Значение полученных результатов определяется снижением расхода обезболивающих препаратов и созданий условий для лучшей репарации на ранних этапах восстановления костной ткани.

350 ч

зоо •

250 ■ 200 150 Н 100

50 -I 0

-1 группа -2 группа

1 сутки 2 сутки 3 сутки 4 сутки 5 сутки 6 сутки 7 сутки Рис. 1. Сравнительная оценка снижения отечности в группах больных

1 группа группа

350 л 300 -250200150100 -50 -0 —

Рис.

1 сутки 2 сутки 3 сутки 4 сутки 5 сутки

2. Сравнительная оценка уменьшения болевого синдрома

больных

в группах

Анализ полученных маркированных изображений мазков-отпечатков, окрашенных на выявление гиалуроновой кислоты, показал, что в ранние сроки

регенерации 1-3 суток уровень образования кислоты при стандартной схеме терапии (Фото 8) соответствовал в среднем 300-350 PIXEL.

При этом уровень гиалуроновой кислоты прогрессивно возрастал с 3-4 суток (Фото 6, 7) и достиг значений (табл. 12) 1000-1100 PIXEL. Достоверно установлено, что плотность гиалуроновой кислоты в мазках отпечатках достоверно и прогрессивно возрастал с первых суток исследования (216±12,1 PIXEL) вплоть до 5 суток, при которых и достиг максимальных значений (1158±22,1 PIXEL) у пациентов первой группы исследования.

В промежуточные сроки оценки уровня гиалуроновой кислоты в мазках-отпечатках данные показывали положительную динамику роста в среднем на 25-30% относительно предыдущего срока анализа (3 сутки - 414±20,1 PIXEL, 4 сутки - 684±29,4 PIXEL и 5 сутки - 1012±34,7 PIXEL).

Динамика изменения интенсивности окраски мазков-отпечатков свидетельствовал о нарастающих процессах регенерации в костной ткани, но со слабым или среднезамедленным ходом синтетических процессов.

Фото 8. Маркированное изображение гиалуроновой кислоты в сроке 1 -3 сутки у пациентов первой группы

Фото 9. Маркированное изображение гиалуроновой кислоты

Фото 10. Маркированное изображение гиалуроновой кислоты в сроке 5 суток у пациентов первой группы

Таким образом, основная задача стандартной схемы терапии при переломе выполнялась - процесс регенерации устанавливался уже на 3-4 сутки, но был замедленным.

В первые сутки исследования установлено, что уровень гиалуроновой кислоты не менялся статистически значимо и соответствовал в среднем значениям у пациентов первой группы (табл. 11, 12; Фото 2, 5).

Но с увеличением продолжительности применения Тизоля интенсивность хромности в мазках-отпечатках нарастала: на 3 сутки достигла значений 650 PIXEL, а на 4 сутки - 900 PIXEL, что было на 60% выше, чем в соответствующие сроки у пациентов 1 группы исследования.

В таблице 12 представлены данные 1 и 2 групп в сравнительном аспекте.

Таблица 12

Сравнительная оценка степени хромности мазков отпечатков у пациентов с использованием соединения титана аквакомплекс глицеросольвата (Тизоль ) н 1 группы (M±s)*

Степень хромности (PIXEL) Срок проведения исследования (сутки)

1 3 4 5

Группа 2 (п=36) 226±12,1 658±19,1 890±22,4 1901 ±28,6

Группа 1 (п=38) 216±12,1 414±20,1* 684±29,4* 1012±34,7*

Примечание * - различия между группами статистически значимы при р<0,05

Начиная с 3 суток терапии, уровень гиалуроновой кислоты возрастал у пациентов 2 группы более динамично и более выражено, чем у пациентов 1 группы. Таким образом, можно утверждать, что процессы регенерации у пациентов 2 группы были сильнее, начиная уже с 3-4 суток наблюдения (Фото 8, 9).

Фото 11. Маркированное изображение гиалуроновой кислоты в сроке 3-4 сутки у пациентов второй группы

Фото 12. Маркированное изображение гиалуроновой кислоты

Фото 13. Маркированное изображение гиалуроновой кислоты в сроке 5 сутки у пациентов второй группы.

Анализ маркированных изображений гиалуроновой кислоты в мазках отпечатках пациентов 2 группы на 3-4 сутки (Фото 13, Рис. 38) исследования показал, что хромность была максимально выраженной и превышала значения хромности у пациентов 1 группы более чем в 2-2,5 раза.

Таким образом, после проведенных исследований мазков-отпечатков на оценку уровня гиалуроновой кислоты, можно сделать вывод о том, что у пациентов, в схемах терапии которых применялся Тизоль, интенсивность процесса регенерации была ярко выраженной по сравнению с пациентами, у которых применялась стандартная схема терапии и эти процессы начинались значительно раньше - уже со 2-3 суток терапии (рис. 3).

Величина гиалуроновой кислоты прогрессивно возрастала у пациентов второй группы и уже на 3 сутки исследования превышала значения пациентов первой группы на 35%, а на 5 сутки - на 70%.

Полученные количественные результаты свидетельствуют о том, что маркированная количественная оценка уровня гиалуроновой кислоты может являться важным диагностическо-прогностическим критерием оценки эффективности терапии в условиях переломов костей.

Данные результатов лечения больных по клиническим группам представлены в таблице 13.

Из *федсгаш5яяш в т&бл-ще д&нкых евдяо, что средняя продолжительность стационарного лечения больных основной клинической группы на 10,1% меньше соответствующего показателя больных группы сравнения.

—♦—1 группе -«~2 группа

Рис. 3. Соотношение уровня гиалуроновой кислоты у пациентов в исследовании, выраженное в РЕХЕЬ, на 1-5 сутки

Таблица 13

Окончательные результаты лечения больных с переломами нижней _______челюсти (M±s)*_

Показатели Основная Группа

(ед. измерения) группа сравнения

Продолжительность лечения в стационаре (сутки) 8,2±1,1 11,1±1,4

Травматический остеомиелит (число больных) 0 5*

Нагноение гематомы (количество больных) 0 2*

*- сравниваемые показатели статистически различаются при р □ 0,05

Развитие травматического остеомиелита в основной группе не зарегистрировано. В группе сравнения отмечено у пяти больных (10,4%).

Осложнений воспалительного характера в виде нагноившейся гематомы в основной группе также не отмечено. В группе сравнения - 2 больных (4,1%).

Кроме того, необходимо отметить, что ни один пациент из основной группы не предъявил побочных жалоб на использование препарата.

Таким образом, анализируя все применяемые клинические методы пациентов основной группы и группы сравнения, можно сделать вывод о положительных результатах применения аквакомплекса титана глицеросольвата («Тизоля») в комплексном лечении при переломах нижней челюсти.

ВЫВОДЫ

1. Экспериментально доказана эффективность применения аквакомплекса титана глицеросольвата для лечения переломов нижней челюсти.

2. При сравнительном анализе гистологических данных, полученных в ходе эксперимента выявлена более интенсивная и полноценная регенерация костной ткани в зоне перелома при применении аквакомплекса титана глицеросольвата. Ускорение срока регенерации на 5-7 суток.

3. Оптимальное применение «Тизоля» в комплексном лечении переломов нижней челюсти заключается в транскутанном нанесении 10 г препарата кратностью 2 раза в сутки в течении 5 дней.

4. Способ определения оптической плотности гиалуроновой кислоты у пациентов с переломами челюстей позволяет объективно оценить степень регенерации костной ткани.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Применение аквакомплекса титана глицеросольвата («Тизоль») в комплексном лечении переломов нижней челюсти позволяет повысить эффективность лечения, сократить сроки госпитализации.

Предложенный метод доступен для выполнения в практической работе врача челюстно-лицевого хирурга и стоматолога-хирурга, не имеет побочных эффектов.

Определение оптической плотности гиалуроновой кислоты является объективным для оценки качественных и количественных изменений в зоне повреждения и восстановления костной ткани, прост и воспроизводим в условиях клиники.

Метод определения оптической плотности оценки гиалуроновой кислоты может быть рекомендован для определения качества регенераторного процесса на ранних сроках, входить в программу комплексного обследования и лечения больных с переломами нижней ЧС применением препарата «Тизоль».

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Барсукова К.В. Социально-филосовские проблемы в лечении больных с переломом нижней челюсти /К.В. Барсукова // Философские проблемы биологии и медицины.- Воронеж.-2011.- вып.7., С.20.

2. Коротких Н.Г. Исследование метаболических показателей содержания нейтральных гликопротеинов и гиалуроновой кислоты в структурах регенерирующей костной ткани /Н.Г. Коротких, К.В. Барсукова// Журнал «Вестник морского врача».- Севастополь 2013- №3 С. 44.

3. Коротких Н.Г. Морфологические критерии регенерации кости нижней челюсти у кроликов при использовании в терапии препарата Тизоля /Н.Г. Коротких, И.Н. Лесникова, К.В. Барсукова// Вестник новых медицинских технологий (Электронный журнал) [Интернет]. 2013 [опубликовано 2013 май 14]; 1 [ориентировочно 4 с.] Доступно из:

http://medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2013-l/4291.pdf

4. Барсукова К.В. Морфологические критерии изменения сроков регенерации кости нижней челюсти у кроликов при переломе в условиях применения препарата Тизоль /К.В. Барсукова, Т.Г. Петрищева// Материалы международной научно-практической конференции «Здоровье и медицина для всех возрастов». - Курск, май 2013.- С.425-428.

5. Оценка степени выраженности регенерации кости нижней челюсти по гиалуроновой кислоте в условиях эксперимента / Н.Г.Коротких, И.В.Степанов, И.Н. Лесникова, Д.Ю. Бугримов, К.В. Барсукова// Вестник новых медицинских технологий (Электронный журнал) [Интернет]. 2013 [опубликовано 2013 май 14]; 1 [ориентировочно 4 с. ] Доступно из:

http://medtsu.tula.ru/VNMT/BuUetin/E2013-l/4291.pdf

6. Коротких Н.Г. Соотношение содержания нейтральных гликопротеинов и гиалуроновой кислоты в структурах регенерирующей костной ткани нижней челюсти /Н.Г. Коротких, К.В. Барсукова // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Современные технологии лечения стоматологических заболеваний» . -Рязань, ноябрь 2013.-С.8.

7. Горшкова О.М. Определение оптической плотности гиалуроновой кислоты процесса регенерации костной ткани /О.М. Горшкова, К.В. Барсукова// Журнал анатомии и гистопатологии .-2013.- Том 2, №3 С.56-57.

8. Количественная характеристика гиалуроновой кислоты в мазках-отпечатках у пациентов с переломом нижней челюсти в условиях различных схем терапии / Д.Ю.Харптонов, Н.Г.Коротких, К.В.Барсукова// Журнал «Cathedra. Стоматологическое образование.» -2014 -№47 С.22 -23

9. Способ оптической оценки гиалуроновой кислоты в костной ткани при регенерации в мазках-отпечатках у пациентов: Удостоверение на рационализаторское предложение № 1322 от 05.11.2013. / Н.Г. Коротких, ДЛО. Бугримов, К.В. Барсукова//.

«Роза ветров»

Тел.: (473)251-24-33.

Изд. лиц. ИД 00103. Подписано в печать 25.02.2014г. Усл. печ. л. 1. Бумага офсетная. Заказ 140247. Тираж 100 экз.