Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Морфофункциональная организация скелетных мышц у больных с миофасциальным болевым синдромом

На правах рукописи

Девликамова Фарида Ильдусовна

МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ СКЕЛЕТНЫХ МЫШЦ У БОЛЬНЫХ С МИОФАСЦИАЛЬНЫМ БОЛЕВЫМ СИНДРОМОМ

(клинико-патофизиологическое исследование)

14.00.13 - нервные болезни 14.00.16—патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Казань - 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

Научные консультанты: доктор медицинских наук,

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Альфред Ризванович Гайнутдинов

доктор медицинских наук,

профессор Татьяна Всеволодовна Матвеева

доктор медицинских наук, профессор Олег Михайлович Поздняков

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Нижегородская государственная

медицинская академия Минздрава России» (г. Нижний Новгород).

заседании диссертационного совета Д.208.033.02 при ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (420012, г. Казань, ул. Муштари,

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11)

профессор Фарит Ахатович Хабиров

доктор биологических наук Любовь Филипповна Касаткина

Защита состоится

года в

часов на

д. 11).

Автореферат разослан «

2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета канд. мед. наук, доцент

Е.К. Ларюкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Миофасциальный болевой синдром (МБС) - одно из самых распространенных патологических состояний, проявляющихся ощущением боли в определенных участках скелетных мышц. Патогноманичным признаком миофасциальной боли являются высокочувствительные локальные миофасциальные уплотнения заинтересованной мышцы (Simons D.G., 1996; 2004). Клинический феномен, обусловленный миофасциальным триггерным пунктом (МТП), встречается у населения численностью до 85% и, несмотря на многочисленные терапевтические методы, не имеет тенденции к сокращению в популяции (Harden R.N., Bruehl S.P., Gass S. et al., 2000). Миофасциальный болевой синдром является частой причиной головных болей, боли в области плеча, шеи и поясницы и, как следствие этого, нередким источником утраты трудоспособности, снижения эффективности труда и качества жизни. Эпизоды заболевания продолжаются иногда до 12 месяцев и более (Gerwin R.D., 2001; Wheeler A.H., 2004).

До настоящего времени для клиницистов открытым остается вопрос: как лечить и предотвратить рецидивы. Однако для ответа на него необходимо хорошо понимать причину патологического процесса и ее следствие.

Несмотря на то, что интерес к проблеме патогенеза миофасциальной боли возник более ста лет назад, нельзя сказать, что решение данного вопроса успешно завершено. Фундаментальные исследования последних лет внесли значительный вклад в изучение этой проблемы (Иваничев Г.А., 1997; Gerwin R.D., 2001; 2004; Hong C.Z., 2002; Simons D.G., Hong C.Z., Simons L.S., 2002), но не разрешили всех спорных вопросов, основным из которых является определение ведущей роли миогенного либо нейрогенного компонентов в образовании миофасциального болевого синдрома. Одни авторы обсуждают роль нервной системы в формировании миофасциального уплотнения (Попелянский Я.Ю., 1989; Веселовский В.П., 1991; Хабиров Ф.А., 1995; Allen G., Galer B.S., Schwarts L., 1999), другие

происхождения триггерного пункта (Иваничев Г.А., 1990; 1997; Simons D.G., Travell J.G., Simons L.S., 1999; Gerwin R.D., 2004; Simons D.G., 2004).

Патогенез миофасциального болевого синдрома связывали с интегративными спинальными механизмами, реализующимися в ответ на сенситизацию (Argoff C.E., 2002; Giamberardino MA, 2003). Особый интерес представляет концепция, согласно которой в основе патогенеза миофасциального триггерного пункта лежит дисфункция нервно-мышечного аппарата в непосредственной близости от моторной концевой пластинки (КП), т.е. в области нервно-мышечного соединения (Simons D.G., Hong C.Z., Simons L.S., 1995; 2002; Hong C.Z., Simons D.G., 1998). Однако остаются нераскрытыми интимные механизмы реорганизации двигательных единиц (ДЕ), состояние мышечных волокон и концевых пластинок в зоне миофасциального триггерного пункта. Одним из методов, позволяющих ответить на эти вопросы, является электрофизиологический метод исследования - клиническая электромиография, включающая в себя изучение морфофункциональной организации двигательных единиц скелетных мышц, отдельных мышечных волокон, концевой пластинки и нервно-мышечного соединения. Дополнительно проведенное электронно-микроскопическое исследование, позволяющее выявить самые тонкие изменения и самые ранние признаки дистрофии (Поздняков О.М., 1980), дает возможность объяснить полученные электромиографические данные. Выявление основных патогенетических факторов с помощью комплексного исследования скелетных мышц позволит врачам осуществить раннюю диагностику миофасциальной боли и применить правильную тактику лечения.

Цель исследования. Изучение генеза формирования миофасциального триггерного пункта с учетом морфофункциональной организации двигательных единиц, состояния синаптического аппарата и мышечных волокон скелетных мышц человека с последующим обоснованием методов патогенетической терапии.

В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи исследования

1. Изучить клинические и электрофизиологические характеристики миофасциального уплотнения скелетных мышц больных с миофасциальным болевым синдромом.

2. Исследовать характер организации мышечных волокон различных двигательных единиц в зоне миофасциального уплотнения и выявить причины их возможной дезорганизации.

3. Провести сравнительный анализ электрофизиологических параметров потенциалов двигательных единиц, соотношение их отдельных компонентов и структурных изменений зоны мышечного уплотнения активного и латентного миофасциального триггерного пункта.

4. Изучить состояние нервно-мышечного соединения в зоне миофасциального уплотнения и проанализировать воздействие на него определенных фармакологических средств.

5. Определить оптимальный алгоритм нейрофизиологической оценки состояния миофасциального триггерного пункта.

6. Исследовать ультраструктуру скелетной мышцы в зоне миофасциального триггерного пункта.

7. Обосновать метод патогенетической терапевтической коррекции миофасциального болевого синдрома.

Научная новизна. Представлена комплексная клиническая, нейрофизиологическая и ультраструктурная характеристика скелетных мышц у больных с миофасциальным болевым синдромом. Впервые выявлены клинико-кейрофизиологические особенности зоны мышечного уплотнения активного к латентного миофасциального триггерного пункта.

Впервые проведено изучение плотности мышечных волокон в области миофасциального уплотнения скелетной мышцы человека с помощью электромиографии одиночного мышечного волокна.

Посредством анализа параметров потенциалов двигательных единиц и их спайковой части впервые представлена динамика регенерации концевых пластинок миофасциального уплотнения после его химической денервации.

Получены новые результаты при электронно-микроскопическом изучении скелетной мышцы в зоне миофасциального триггерного пункта.

Дано патогенетическое обоснование применения ботулинического токсина типа А при миофасциальном болевом синдроме.

Практическая значимость. Выявленные с помощью комплексного исследования скелетных мышц основные патогенетические факторы позволяют клиницистам проводить раннюю диагностику миофасциальной боли и применить оптимальную тактику лечения.

Морфофункциональные особенности миофасциального триггерного пункта на разных стадиях его формирования могут служить критерием диагностики и прогноза заболевания.

Разработанный оптимальный алгоритм нейрофизиологической оценки состояния зоны миофасциального триггерного пункта позволит врачу-электрофизиологу более целенаправленно и эффективно проводить электромиографическое обследование больного.

На основе результатов клинико-электрофизиологических исследований предложено применение ботулинического токсина типа А, направленное на коррекцию морфофункциональной организации двигательной единицы. Патогенетически обоснованный метод лечения миофасциальной боли позволит с минимальными экономическими потерями и максимальным терапевтическим эффектом достичь желаемого результата.

Положения, выносимые на защиту-

1. В основе формирования миофасциального болевого синдрома лежит дисфункция мышечного аппарата. Характер изменений мышечных волокон и двигательных единиц в зоне миофасциального триггерного пункта свидетельствует о нервно-мышечной дисфункции концевых пластинок экстрафузальных мышечных волокон.

2. Латентные и активные триггерные пункты представляют собой последовательные стадии единого патологического процесса, отражающего миофасциальный болевой синдром.

3. Патогенетически обоснованное применение ботулинического токсина

типа А для лечения пациентов с миофасциальным болевым синдромом позволяет достичь максимального терапевтического эффекта.

4. Применение алгоритма нейрофизиологической оценки состояния миофасциального триггерного пункта способствует целенаправленной и эффективной диагностике миофасциального болевого синдрома.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на I Российском конгрессе по патофизиологии (г. Москва, 1996); на XXXIII Международном конгрессе по физиологии (г. Санкт-Петербург, 1997); на II Международной конференции по лечению боли (г. Хайрахо, Индия, 1997); на Международном симпозиуме «Клинические подходы при патологии позвоночника» (г. Прага, Чехия, 1997); на Международном симпозиуме «Биологическая подвижность: современные методы исследования» (г. Пущино, 1998); на IV Международном Конгрессе по миофасциальной боли и фибромиалгии (г. Силви-Марина, Италия, 1998); на IX Всемирном конгрессе по боли (г. Вена, Австрия, 1999); на XI Международном Конгрессе по электромиографии и клинической нейрофизиологии (г. Прага, Чехия, 1999); на I Съезде мануальных терапевтов России (г. Москва, 1999); на VIII Всероссийском съезде неврологов (г. Казань, 2001); на XVII Всемирном Конгрессе неврологов (г. Лондон, Англия, 2001); на I Конгрессе неврологов, психиатров и нейрохирургов Приволжского федерального округа «Нейронауки и здоровье человека» (г. Нижний Новгород, 2002); на I Международной конференции «Высокие медицинские технологии XXI века» (г. Бенидорм, Испания, 2002); на VI Международном Конгрессе по миофасциальной боли и фибромиалгии (г. Мюнхен, Германия, 2004); на межкафедральной конференции кафедр неврологии и рефлексотерапии, вертеброневрологии и мануальной терапии Казанской государственной медицинской академии и кафедры нормальной анатомии Казанского государственного медицинского университета (г. Казань, 2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 53 печатные работы.

Внедрения в практику. Методы диагностики и лечения миофасциального болевого синдрома внедрены в Республиканской

клинической больнице восстановительного лечения Министерства здравоохранения Республики Татарстан, в Отделе нервно-мышечной патологии человека Научно-исследовательского института общей патологии и патофизиологии Российской АМН, а также используются в учебном процессе на кафедре вертеброневрологии и мануальной терапии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 199 страниц машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 405 источников, из них 123 отечественных и 282 зарубежных. Работа иллюстрирована 28 рисунками и 24 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика материала. Объектом исследования являлись больные с миофасциальным болевым синдромом и группа контроля, сопоставимая по возрасту и полу, без патологии центральной нервной системы и периферического нейромоторного аппарата. Работа выполнена на клинической базе кафедры вертеброневрологии и мануальной терапии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» и в Отделе нервно-мышечной патологии человека научно-исследовательского института общей патологии и патофизиологии Российской академии медицинских наук в период с 1996 по 2004 гг.

Под наблюдением находилось 192 больных с МБС в возрасте от 18 до 70 лет (средний возраст 42.4±21.6 лет) с давностью заболевания от 1 недели до 19 лет (средняя продолжительность заболевания 2.6±1.4 года).

В зависимости от стадии заболевания больные с МБС были разделены на две группы: основная группа - с активным МТП (114 человек); группа сравнения - с латентным МТП (78 человек).

Для определения нормальных вариаций нейрофизиологических параметров мышечных волокон и двигательных единиц скелетных мышц была обследована группа контроля, состоящая из 32 человек, в возрасте от 18 до 52 лет (средний возраст 39.2± 19.6 лет).

Методы исследования. Для решения поставленных задач проводилось комплексное клинико-инструментальное обследование больных с использованием клинического, психологического, нейрофизиологического и ультраструктурного методов исследования. Распределение больных в зависимости от методов обследования представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по группам в зависимости от методов обследования

Метод обследования Группы Всего

основная сравнения контрольная

Неврологический и нейроортопедический осмотр 114 78 32 224

Психологическое исследование 114 78 32 224

Многокомпонентное исследование потенциалов двигательных единиц 69 24 184

Исследование отдельных мышечных волокон 44 32 32 108

Исследование соматосенсорных вызванных потенциалов 20 - 10 30

Ультраструктурное исследование 18 - 2 20

Для изучения механизмов реорганизации мышечных волокон в МТП скелетной мышцы человека проводили химическую денервацию фармакологическим препаратом диспорт® (ботулинический токсин типа А), зарегистрированным в России фармакологическим комитетом в 1999 году. Больные были полностью информированы о природе и фармакологических свойствах лекарственного препарата диспорт, терапевтической эффективности и возможном побочном действии, и дали письменное согласие на его введение.

Клинический неврологический метод включал в себя анализ анамнестических данных, стандартное неврологическое обследование с детальной оценкой алгических проявлений миофасциального болевого синдрома, нейроортопедическое исследование с клинической оценкой состояния скелетно-мышечной системы. Диагностика МТП проводилась на основании характерных жалоб, данных мануального тестирования с применением методики кинестезической пальпации (Иваничев ГА, 1997; Хабиров Ф.А., 2003; Greenman P., 1991) и результатов инструментального исследования - альгезиметрии.

Для определения интенсивности боли применяли визуальную аналоговую шкалу. Оценка проявлений депрессии и тревоги в условиях общемедицинской практики у пациентов с миофасциальной болью проводилась с использованием госпитальной шкалы тревоги и депрессии.

О функциональном состоянии исследуемой мышцы судили по ее силе, определяемой методикой противодействия в изометрическом положении мышцы по пятибальной системе.

Электрофизиологические методы. Состояние мышечных волокон и двигательных единиц скелетных мышц человека изучали с помощью различных электрофизиологических методов. Применяли классическую игольчатую электромиографию (Buchthal F., 1957; Preston D.C., Shapiro B.E., 2002), электромиографию одиночного мышечного волокна (Stalberg E., 1974; Stalberg E., Young R., 1981). В каждой мышце анализировали параметры не менее 20 потенциалов двигательных единиц (ПДЕ), зарегистрированных в

различных точках исследуемой мышцы при однократном введении электрода и его перемещении по общепринятой методике (Коуэн X., Брумлик Д., 1975).

При регистрации ИДЕ нижняя полоса пропускания частот усилителя ограничивалась до 2 Гц, верхняя - до 10 кГц. Регистрация фоновой активности в зоне КП проводилась стандартными концентрическими игольчатыми электродами (Brown W.F., Varkey G.P., 1981; Partanen J.V., Nousiainen U., 1983). Использовали фильтры с нижней полосой пропускания частот усилителя 100 Гц и верхней - 1000 Гц для редуцирования исходного шума, чтобы вычленить истинное начальное негативное отклонение. Исследовали потенциалы при усилении 20 мкВ и скорости развертки 10 мс на деление. Шум КП фиксировали, если он продолжался более 600 мкс, потенциалы имели амплитуду более 10 мкВ, уровень шума прибора не превышал 4 мкВ. При регистрации потенциалов или комплексов потенциалов отдельных мышечных волокон (для изучения плотности мышечных волокон в ДЕ и состояния нервно-мышечной передачи) нижняя полоса пропускания частот усилителя ограничивалась до 500 Гц, верхняя - до 10 кГц, что позволяло регистрировать потенциалы только наиболее приближенных к электроду мышечных волокон изучаемой ДЕ.

Всего в данном исследовании изучено 7940 различных ПДЕ и комплексов потенциалов мышечных волокон у больных с МБС.

Исследование соматосенсорных вызванных потенциалов проводили с использованием стимуляционной электромиографии согласно общепринятой методике (Гнездицкий В.В., 1997).

Все исследования проводили в стандартных условиях на 4-х канальном электромиографе «Кипойнт» фирмы Медроник (Дания-США) с помощью соответствующих игольчатых электродов той же фирмы.

Стандартная игольчатая электромиография проводилась с использованием концентрических игольчатых электродов (внешний диаметр 0.45 мм, площадь отводящей поверхности 0.07 мм2 с отводящей поверхностью платиновой сердцевины 0.015-0.03 мм2). Изучено 5520 ПДЕ скелетных мышц человека. Мышцы исследовали в состоянии их полного расслабления для

возможной регистрации потенциалов спонтанной активности мышечных волокон и ДЕ и при минимальном произвольном напряжении мышцы, позволяющем зарегистрировать отдельные ПДЕ.

У больных МБС в зависимости от задачи исследовались плечелучевая мышца в зоне МТП, расположенного в проксимальной части мышцы, что соответствовало области стандартной двигательной точки, а также горизонтальная часть верхней порции трапециевидной мышцы в области центрального активного МТП в соответствии с двигательной точкой - угол пересечения линии плеча и шеи (Delagi E.F., Perotto A., Iazzetti J., et al., 1973; Simons D.G., Trevell J.G., Simons L.S., 1999). Высокий процент локализации МТП в плечелучевой и трапециевидной мышцах (Иваничев Г.А., 1990; Као N.T., Lee M.J., Chang R.C. 2004), особенности анатомического расположения и несложность тестирования определили выбор локализации МТП для настоящего исследования. Электрофизиологическая характеристика состояния ДЕ в. мышцах здоровых людей при сравнении с параметрами МТП плечелучевой мышцы представлена по результатам анализа ПДЕ общего разгибателя пальцев кисти. Эта мышца практически не имеет МТП, параметры ПДЕ общего разгибателя пальцев кисти и плечелучевой мышцы не различаются (Касаткина Л.Ф., Гехт Б.М., 1995).

О трофическом обеспечении мышечных волокон судили по результатам количественного анализа спонтанной активности мышечных волокон — потенциалов фибрилляций и положительных острых волн, регистрируемых в мышце при лишении мышечного волокна нервною контроля. Динамика изменения состояния ДЕ по мере развития патологического процесса, восстановления или утраты функции оценивалась по результатам повторных обследований одних и тех же больных.

Изучение ПДЕ и спонтанной активности мышечных волокон проведено у всех исследованных больных и лиц контрольной группы. Анализировали длительность, амплитуду и форму каждого ПДЕ, оценивали количество ПДЕ, соответствующих нормальным величинам амплитуды и длительности ПДЕ, а

также выходящих за пределы допустимых для здоровой мышцы отклонений как в сторону уменьшения, так и увеличения.

Многокомпонентный количественный анализ проведен в 5520 ПДЕ больных с МБС с изучением параметров основного компонента (ОК): длительности, латентности, амплитуды, числа фаз и турнов, времени нарастания спайковой части и длительности терминальной (постспайковой) части потенциала (Касаткина Л.Ф., 1996). Использовали фильтры пропускания частот усилителя, применяемые при стандартной методике изучения ПДЕ. Исследовали ПДЕ, хорошо просматриваемые на экране при усилении 100-200 мкВ и регистрации со скоростью пробега луча осциллографа 1 мс на деление. Для определения амплитуды высокоамплитудных ПДЕ коэффициент усиления соответственно изменялся.

Учитывая зависимость длительности и амплитуды ПДЕ от близости отводящей поверхности электрода к зоне генерации потенциала, особое внимание уделяли правильному расположению электрода в мышце, что определялось достижением наибольшей величины амплитуды регистрируемого потенциала данной ДЕ и наименьшим временем нарастания позитивно-негативного отклонения ПДЕ.

При анализе результатов исследования использовались как абсолютные величины, так и сравнительная оценка анализируемых величин в процентах (нормализованная величина). За 100% принималась средняя величина соответствующего показателя для тех же мышц здоровых людей того же возраста.

Для изучения плотности мышечных волокон в ДЕ и состояния нервно-мышечной передачи использовалась электромиография отдельного мышечного волокна. Изучено 2420 комплексов потенциалов отдельных мышечных волокон, принадлежащих изучаемым двигательным единицам мышцы, с применением специального электрода с малой отводящей поверхностью (диаметр канюли 0.5 мм, отводящая поверхность - 25 мкм).

Плотность мышечных волокон в ДЕ скелетных мышц определяли в тех же мышцах больных и лиц контрольной группы, у которых проводили изучение

ПДЕ, с интервалом между двумя этими обследованиями от 1 до 24 часов. Плотность мышечных волокон в ДЕ определяли в условных единицах по числу спайков в комплексах потенциалов мышечных волокон, регистрируемых в зоне отведения электрода и принадлежащих одной ДЕ. Полученная средняя величина спайков всех зарегистрированных потенциалов отражала среднее количество волокон в 20 различных ДЕ, генерирующих потенциал действия в радиусе 300 мкм от электрода (Stalberg E., 1974). В подсчет включали спайки, амплитуда которых от пика до пика была не ниже 200 мкВ, время нарастания потенциала 75-200 (до 300) мкс при регистрации со скоростью пробега луча на экране 1 мс на деление.

Соматосенсорные вызванные потенциалы получали при чрезкожной электрической стимуляции срединного нерва. Использовалась биполярная стимуляция монофазным прямоугольным импульсом тока длительностью 200 мкс. Интенсивность стимуляции подбирали вручную до появления минимального сокращения большого пальца кисти. Регистрирующие игольчатые электроды располагались в точке Эрба, над остистым отростком шестого шейного позвонка, а также на скальпе по международной системе отведений «Ю-20%». В качестве референтного электрода использовался скальповый электрод Fz. Оценивали латентность и амплитуду пиков N9, N13, N20 и интервалы N9-N13, N13-N20, N9-N20 (Liverson J.A., Dong R., 1992).

Ультраструктурное исследование. Изучение ультраструктуры триггерной зоны скелетных мышц проводилось при помощи электронно-микроскопического исследования мышечных биоптатов в лаборатории электронной микроскопии Института биохимии и биофизики Казанского научного центра Российской академии наук. Объектом исследования являлась мышечная ткань зоны миофасциального триггерного пункта трапециевидной мышцы больных, которая была получена путем игольчатой биопсии с соблюдением всех норм асептики и антисептики.

Статистическая обработка результатов исследования проведена на ПЭВМ IBM PC/AT с использованием пакета прикладных программ StatSoft, Inc. (2001), STATISTICA, версия 6.0. Использовался метод вариационной статистики с

вычислением средней арифметической (М), стандартного (среднеквадратического) отклонения (SD). Достоверность различий между группами оценивали с применением t-критерия Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинические проявления миофасциального болевого синдрома

Клиническая картина миофасциального болевого синдрома у обследованных больных складывалась из наличия: триггерной зоны в пальпируемом уплотнении с локальной болью и участком гиперчувствительности в пределах пальпируемого тяжа, характерного паттерна отраженной боли, отраженной болезненности или отраженного вегетативного феномена, локального судорожного ответа во время поперечной щипковой пальпации мышечного уплотнения, незначительной слабости мышцы без атрофий и ограничения полного растяжения вовлеченной мышцы. Особое внимание обращалось на четко повторяющуюся воспроизводимость боли, так называемую «узнаваемую» боль. Миофасциальные триггерные пункты принято клинически подразделять на активные и латентные МТП при однотипных внешних признаках. Наибольший дискомфорт для больного представляли активные МТП с характерной спонтанной воспроизводимой болью. Латентные МТП являются сенситивной зоной с болью и дискомфортом в ответ на компрессию.

У всех больных основу клинической картины составлял алгический синдром. У пациентов с латентными МТП боль возникала только при движении, или (чаще) при пальпации. У больных с активными МТП боль была спонтанной, носила постоянный, ежедневный, монотонный характер. Уровень боли варьировал от умеренной раздражающей до истощающей. Интенсивность боли в покое по визуальной аналоговой шкале (Вейн A.M., 1999) достигала в исходном состоянии в зоне активного МТП 6.0±2.3 баллов, а при пальпации находилась в пределах 5-9 баллов (в среднем 7.1±2.6 балла), что превышало соответствующие показатели области латентного МТП (3.2±2.1 и 6.0±2.7).

Хронический болевой синдром не усугублялся тревогой и депрессией, что подтверждено результатами проведенного скринингового теста.

Измерение болевого порога локального давления (1 кг/с) методом альгезиметрии у больных с МБС показал, что отраженная боль при пальпации МТП регистрировалась во всех мышцах с активными МТП и в 42.3% мышц с латентными МТП. Давление над участком уплотнения вне триггерной зоны провоцировало отраженную боль во всех мышцах с активными МТП и только в 25.6% мышцах с латентными МТП. Пальпация нормальной мышечной ткани вызывала отраженную боль у 64.9% больных с активными МТП и у 7.7 % больных с латентными МТП. Выявлено, что большинство активных МТП требует меньшего давления для провоцирования отраженной боли. Отраженная боль была более характерна для активных триггеров, однако не была исключением и для латентных МТП.

Таким образом, можно заключить, что жалобы пациентов на стандартные воспроизводимые болевые феномены и пальпаторные восприятия зоны уплотнения контрастируют с отсутствием клинически значимых изменений в деятельности периферического нейромоторного аппарата, а инструментальные данные не соответствуют массивности субъективных признаков заболевания, что не отвечает сложившемуся диагностическому стереотипу - выявление структурных изменений при нарушенной функции.

Многокомпонентный анализ потенциалов двигательных единиц и их спайковой части при миофасциальном болевом синдроме

Изучение отдельных двигательных единиц, являющихся основой структурно-функциональной системы периферического нейромоторного аппарата, дает возможность оценивать состояние мышцы как функционального целого.

В норме мышца в состоянии покоя не генерирует никакую спонтанную электрическую активность. Однако если электрод находится в зоне КП, регистрируется специфическая активность зоны КП в виде шума или спайков КП. У обследованных нами больных фоновую активность в виде шума КП и

спайков КП регистрировали и в активном, и в латентном триггерных пунктах плечелучевой мышцы. Следует отметить, что в активном МТП шум КП был более распространен. Для латентного МТП был равнозначно характерен как шум КП, так и его сочетание со спайками КП. Шум КП регистрировался чаще в области МТП, реже — в зоне КП вне миофасциального триггера. Электромиграфическое обнаружение шума КП является характеристикой МТП, но не может служить абсолютным диагностическим критерием МБС. Полученные данные фоновой активности зоны МТП у пациентов с миофасциальной болью подтверждают результаты экспериментальных исследований, выявивших патологическую активность двигательных КП вследствие чрезмерного увеличения скорости спонтанного высвобождения ацетилхолина из нервной терминали двигательной КП (Simons D.G., 2004).

Проведенное исследование не выявило спонтанной патологической активности мышечных волокон ни в зоне активного, ни в зоне латентного МТП. Отсутствие спонтанной активности свидетельствует о том, что иннервация мышечных волокон в исследуемой мышце не нарушена.

Нейрофизиологические методы, включающие электромиографческое изучение ДЕ скелетных мышц посредством анализа их потенциалов, отражающих все, даже минимальные, изменения, произошедшие в ДЕ, выявили в зоне активного МТП наличие потенциалов, длительность которых выходила за границы значений, допустимых для здоровой мышцы, как в сторону их уменьшения, так и в сторону увеличения. При этом большая часть ПДЕ находилась в левой части гистограммы, что привело к смещению гистограммы распределения ПДЕ по длительности влево и уменьшению средней нормализованной длительности по сравнению со средним значением контрольной группы (табл. 2).

Среднее значение амплитуды (662.7±336.4 мкВ с диапазоном от 163 мкВ до 3000 мкВ) было достоверно ниже среднего значения этого параметра здоровой мышцы, амплитуда большинства потенциалов которой (88.4%) не превышала 1000 мкВ. Изменение параметров ПДЕ в зоне МТП у пациентов с

миофасциальной болью характеризовалось увеличением количества фаз и турнов в потенциалах ДЕ и их спайковой части.

Имеется зависимость параметров ПДЕ от числа и размеров мышечных волокон, непосредственно прилегающих к отводящей поверхности электрода или находящихся на расстоянии не более 500 мкм от нее. Так как спайковый компонент ПДЕ формирует лишь небольшая часть волокон ДЕ, их увеличение в зоне отведения электрода и объясняет раннее изменение параметров ОК ПДЕ.

Таблица 2

Сравнительный анализ ПДЕ, регистрируемых в мышцах здоровых людей и больных с миофасциальным болевым синдромом

Параметры Норма Активный МТП Латентный МТП

(п=240) (п=1020) (п=780)

Нормализованная длительность ПДЕ (%) 96.3+17.9 94.3+22.4 94.9+22.0

Амплитуда ПДЕ (мкВ) 860.7+436.8 662.7+336.4 *** 671.2+451.1 ***

Число фаз в ПДЕ 3.4+0.7 3.8+1.5 ** 3.8+1.1 **

Число турнов в ПДЕ 3.3+1.2 4.0+1.5 *** 3.8+1.4 ***

Латентность ОК ПДЕ (мс) 2.7+1.3 2.3+1.3 ** 2.5+1.4 •

Длительность ОК ПДЕ (мс) 2.0+0.6 2.3+0.8 *** 2.2+0.8 ***

Терминальная длительность ОК ПДЕ, мс 5.2+1.6 5.3+1.5 5.2+1.7

Амплитуда ОК ПДЕ (мкВ) 763.8+396.6 611.5+316.2 *** 609.5+345.4 ***

ФиЗш ОК ПДЕ 2.0+0.4 2.2+0.8 ** 2.2+0 7 **

Турны ОК ПДЕ 1.3+0.7 2.6+1.3 *** 2.2+1.2 *** •••

Время нарастания ОК потенциала (мс) 0.32+0.1 0.29+0.18 0.31+0.19

Примечание: при сравнении с нормой: * - РО.05; ** - Р<0.01; *** - РО.001 при сравнении с активным МТП: •-РО.05; ••• -РО.001

В проведенном нами исследовании у больных с МБС выявлено увеличение (по сравнению с нормой) средней длительности ОК со смещением

гистограммы распределения вправо даже в тех потенциалах, длительность которых была нормальной. Увеличение длительности ОК в потенциалах нормальных параметров является следствием перестройки ДЕ, при которой начинает увеличиваться концентрация мышечных волокон, находящихся в зоне отведения электрода и расположенных в центре ДЕ, и их элиминация на ее периферии (Касаткина Л.Ф., 1996). С увеличением общей длительности ПДЕ длительность ОК пропорционально увеличивалась, а латентность была достоверно меньше, чем латентность ПДЕ в норме. Однако доля, занимаемая ОК в общей длительности потенциала, с увеличением его общей длительности снижалась, что было характерно как для активного, так и для латентного МТП. Это свидетельствует о том, что при развитии заболевания и появлении укрупненных ПДЕ их длительность увеличивается, в основном, за счет терминальной части потенциала.

Изучение числа турнов ОК ПДЕ в зоне активного МТП показало, что уже на самых ранних стадиях развития патологического процесса в отдельных зонах мышцы увеличивается концентрация волокон в ДЕ (рис. 1).

Iе

□ норма ■ активный МТП I] латентный МТП

л й

1 1 |

г! Jl.fl, ■

3020-

10

количество турнов ОКПДЕ

Рис. 1. Гистограмма распределения потенциалов (%) в зависимости от числа турнов в ОК ПДЕ, зарегистрированных в двигательной точке мышц здоровых людей, в зоне активного и латентного МТП

Среднее значение числа турнов в зоне активного МТП было увеличено в два раза по сравнению с нормой (2.6+1.3 и 1.3+0.7 соответственно; Р<0.001). К увеличению количества турнов, отражающих число волокон, участвующих в генерации ОК ПДЕ, приводит даже небольшая степень «рассинхронизации» потенциалов отдельных волокон ДЕ. Гистограмма распределения ПДЕ по числу турнов в ОК при регистрации потенциалов в области активного МТП значительно смещена вправо, в сторону больших величин. При этом в 90% потенциалов время нарастания потенциала не превышало 500 мкс, что свидетельствовало о близости электрода к источнику генератора ПДЕ.

Анализ потенциалов и их основного компонента при исследовании латентной МТП выявил аналогичные по характеру изменения, наблюдаемые при регистрации ПДЕ в зоне активного МТП: снижение амплитуды потенциала; высокую степень полифазных и псевдополифазных потенциалов вследствие увеличения числа фаз и турнов ПДЕ, преимущественно в его спайковой части; увеличение длительности ОК ПДЕ. Достоверные различия при исследовании ПДЕ в зоне активного и латентного МТП отмечались по двум параметрам: числу турнов в спайковой части потенциала (2.6+1.3 и 2.2+1.2 соответственно) и латентности ОК (2.3+1.3 и 2.5+1.4 соответственно). Изменение этих показателей свидетельствует о структурной перестройке ДЕ не только в зоне активного, но и латентного МТП.

Было выявлено, что при МБС как в активном, так и латентном МТП число турнов возрастает по мере увеличения длительности ОК, т.е. имеется высокая степень корреляции между числом турнов и длительностью ОК.

На основании анализа результатов проведенного исследования ПДЕ и их спайковой части можно высказать предположение о характере реорганизации мышечных волокон в двигательных единицах при МБС. При МБС сокращается зона распределения мышечных волокон в отдельных ДЕ, на что указывает увеличение числа укороченных по длительности потенциалов в гистограмме распределения ПДЕ при их регистрации в зоне активного МТП, а также уменьшение латентности спайковой части потенциалов. Увеличение количества турнов в ПДЕ и, в особенности, в его спайковой части косвенно

свидетельствует об увеличении плотности мышечных волокон в зоне локализации МТП и увеличении временной дисперсии поступления импульсов к отдельным волокнам данной ДЕ, что также подтверждается наличием большого числа полифазных потенциалов. Данные изменения наиболее выражены в зоне активного МТП, тогда как изменения в зоне латентного МТП аналогичные по своей направленности, но выражены в меньшей степени.

Плотность мышечных волокон и состояние нервно-мышечной передачи в

Реорганизация структуры ДЕ в зоне миофасциального триггерного пункта плечелучевой мышцы подтверждена и при изучении плотности распределения мышечных волокон в отдельных двигательных единицах.

В мышцах здоровых людей в зоне отведения электрода регистрировали активность одного или двух рядом лежащих волокон данной ДЕ (рис. 2).

зоне миофасциального триггерного пункта

70-п

50-

40-

20

30

□ норма

■ активный МТП

□ латентный МТП

10

0

1 2 3 4 5

спаики

Рис. 2. Распределение потенциалов и комплексов потенциалов отдельных мышечных волокон (%) в зависимости от числа спайков

В зоне активного МТП в 20-30% случаев регистрировались потенциалы с одним спайком, что свидетельствует о том, что в зоне отведения электрода находится одно мышечное волокно, принадлежащее изучаемой ДЕ. В 50-60% случаев регистрировались комплексы, состоящие из потенциалов двух мышечных волокон, в 25% случаев - из потенциалов трех мышечных волокон. Четыре спайка наблюдалось в 5% случаев и лишь в шести случаях (1%) удалось зарегистрировать активность пяти рядом лежащих мышечных волокон изучаемой ДЕ.

Согласно полученным данным, средняя плотность мышечных волокон в ДЕ общего разгибателя пальцев у здоровых лиц составила 1.48 (с разбросом величин от 1.3 до 1.8), что практически совпало с опубликованными в литературе данными (Касаткина Л.Ф., 1996; Stalberg E., 1974). Амплитуда спайков колебалась от 810 до 7000 мкВ, что также полностью совпадает с данными литературы (Stalberg E., Thiele В., 1975). Потенциалы отдельных мышечных волокон в большинстве случаев были представлены двухфазным спайком с временем нарастания потенциала от 100 до 300 мкс и длительностью около 1 мс. В мышцах всех обследованных нами больных с МБС средние значения плотности мышечных волокон превышали показатели контрольной группы, причем увеличение плотности мышечных волокон в ДЕ не зависело от активности МТП. Плотность мышечных волокон в ДЕ в зоне активного МТП составила 2.05+0.26 (с разбросом величин от 1.8 до 2.9), в зоне латентного МТП - 2.0+0.21 (с разбросом величин от 1.6 до 2.4). Амплитуда спайков варьировала от 600 мкВ до 8000 мкВ.

При изучении состояния нервно-мышечной передачи у больных с МБС мы использовали величину джиттера, как показателя устойчивости нервно-мышечных контактов. Величина джиттера отражает среднюю величину интервала между минимальным и максимальным колебаниями второго спайка по отношению к первому, являющемуся триггером, в 20 изученных комплексах. Учитывая то, что здоровая КП является источником нормальной величины джиттера в здоровых мышцах (Stalberg E., 1974), мы проанализировали величину джиттера у больных с МБС.

Результаты проведенного исследования показали, что у больных с МБС увеличен джиттер как в активном (28.7±4.4 мкс), так и латентном (27.2±3.9 мкс) МТП по сравнению с контрольной группой (24.1±4.2 мкс). Однако следует отметить, что по данным разных источников значение нормы средней величины джиггера в общем разгибателе пальцев варьирует от 16.5 до 35.0 мкс (Гехт Б.М., 1990; Stalberg E., Young R., 1981; Katirji В., Kaminski H.J., 2002). В единичных случаях у обследованных нами больных наблюдалось периодическое блокирование второго импульса. Анализ условий регистрации потенциалов, сохранность величины амплитуды спайков при последовательной их регистрации дает основание полагать, что появление комплексов с увеличенным значением джиттера не может быть связано с отдаленностью второго мышечного волокна данной ДЕ от места генерации потенциала первого мышечного волокна, являющегося триггером. В этой связи механизм формирования комплексов большой длительности с увеличенным джиттером может быть связан исключительно с нарушенным проведением импульса по вновь образующимся при реиннервации терминальным ветвлениям, а также с нарушениями передачи возбуждения в нервно-мышечных контактах. Это предположение находит подтверждение в исследованиях, демонстрирующих выпадения отдельных спайков в комплексах потенциалов мышечных волокон большой длительности (Stalberg E., Thiele В., 1972).

Анализ потенциалов ДЕ и их основного компонента, а также изучение плотности мышечных волокон при исследовании зоны латентного МТП выявили аналогичные по характеру, но меньшие по степени выраженности изменения, наблюдаемые при регистрации в зоне активного МТП. Это свидетельствует о структурной перестройке ДЕ не только в зоне активного, но и в зоне латентного МТП. Можно предположить, что латентный МТП находится на стадии тех изменений, которые в дальнейшем при неблагоприятных воздействиях модулируются в активное состояние с соответствующим симптомокомплексом. Таким образом, результаты исследования показали, что разделение мышечных уплотнений при МБС на

активные и латентные МПТ с точки зрения практики клинициста является произвольным, так как они представляют собой последовательные стадии единого патологического процесса и требуют своевременной адекватной терапевтической коррекции.

Результаты исследования соматосенсорных вызванных потенциалов у больных с миофасциальным болевым синдромом

Для объективизации болевого синдрома проводилось исследование соматосенсорных вызванных потенциалов у группы больных с миофасциальным болевым синдромом (длительность боли от 6 месяцев до 7 лет) с активными МТП в трапециевидной мышце и мышце, поднимающей лопатку.

У испытуемых контрольной группы все параметры соматосенсорных вызванных потенциалов соответствовали общепринятым нормативам (Гнездицкий В.В., 1997; Liverson J.A., Dong R., 1992; Mauguiere F., Allison Т., Babiloni S., et al., 1999). У пациентов основной группы было зарегистрировано удлинение пиковой латентности N9 (10.3+0.5 мс) по сравнению с контрольной группой (9.6+0.7 мс) и достоверное укорочение интервала времени проведения между компонентами N9 и N20 вне зависимости от стороны стимуляции (8.3+0.3 мс; норма - 9.2+0.5 мс). В группе пациентов с МБС по сравнению с нормой выявлено повышение амплитуды коркового компонента N20 (3.8+2.1 мкВ и 3.0+1.9 мкВ соответственно).

Результаты проведенного электрофизиологического исследования соматосенсорных вызванных потенциалов в виде укорочения проведения импульса по центральным отделам нервной системы свидетельствуют о функциональной заинтересованности центральной нервной системы. При болевых феноменах, не сопровождающихся поражением афферентных систем, вызванные потенциалы характеризуются, главным образом, повышением амплитуды и укорочением латентностей (Вейн A.M., 1999).

Ультраструктурные изменения скелетных мышц в зоне миофасциального триггерного пункта

Результаты электронно-микроскопического исследования выявили значительные изменения ультраструктуры мышечной ткани из миофасциальной зоны, что отражено на электронных микрофотографиях зоны МТП трапециевидной мышцы (рис. 3-5).

Были найдены изменения в виде разрушения миофибрилл, приводящие к их истончению и увеличению межфибриллярных пространств (рис. 3).

Рис. 3. Разрушены отдельные саркомеры в центре (1), не прослеживается контакт актиновых филаментов с /-линией (2). Миофибриллы на концах саркомеров расходятся, образуя «веерообразные» структуры (3). Расширены межфибриллярные пространства (ув. 16.650).

Разрушение миофибрилл было выявлено как на периферии миофибриллы, так и в центральной части. Увеличение межфибриллярных пространств происходило как за счет истончения миофибрилл, так и за счет расхождения визуально не измененных миофибрилл. Отдельные миофибриллы потеряли свою целостность из-за расщепления саркомеров и из-за утраты части сократительных белков саркомеров. В отдельных участках мышцы наблюдалось полное разрушение ряда саркомеров. Структура /-линий оказалась значительно изменена: было обнаружено нарушение целостности вплоть до разрушения /-линий, в отдельных участках мы находили

расхождение /-линий соседних саркомеров. В некоторых миофибриллах /линия изгибалась, на отдельных образцах не прослеживался контакт миофиламентов с /-линией. Нарушение связи миофиламентов с /-линией, по-видимому, привело к расхождению актиновых миофиламентов на концах с образованием «веерообразных» структур На периферии клетки в саркоплазме около клеточного ядра обнаруживались аутофагосомы (рис. 4).

Рис. 4. Аутофагосома в области клеточного ядра (увеличение 14.000).

При МБС ультраструктурное исследование выявляет изменение мембранных структур (рис. 5).

Рис. 5. Истончение миофибрилл, расширение межфибриллярных пространств (1); в межфибриллярных пространствах и на месте разрушенных миофибрилл находятся митохондрии (2) округлой или овальной формы с нечеткими кристами со слегка просветленным матриксом (увеличение 13.000).

Отмечен полиморфизм митохондрий. Митохондрии располагались в межфибриллярном пространстве, имели округлую или овальную форму с неявно выраженными кристами. Матрикс в основной массе митохондрий был средней плотности или слегка просветленный. Не было обнаружено полностью разрушенных митохондрий, что говорит об обратимости изменений.

Ультраструктурное исследование зоны МТП трапециевидной мышцы больных с МБС выявило патологию на уровне отдельных миофибрилл. Подобные изменения мышечной ткани в виде разрушения миофибрилл с увеличением межфибриллярных пространств были ранее описаны после активации процессов катаболизма вследствие введения кортикостероидов. Имеющиеся изменения могут быть следствием нарушенной микроциркуляции и локальных мышечных перегрузок (Kalyan-Raman U., Kalyan-Raman К., Yunus MB., et al.,1984; Lindman R., Hagberg M., Bengtsson A., et al.,1993). Расхождение миофиламентов и Z-линий может быть связано с разрушением белков цитоскелета миофибрилл. Под влиянием пролонгированного воздействия гипергравитации в m. soleus крыс отмечены изменения, возникающие в нервно-мышечном аппарате животных, которые включают: появление локальных контрактур в мышечных волокнах с разрушением протофибрилл, миофибрилл, периферических митохондрий, плазматической мембраны (Умнова М.М., Краснов И.Б., Миташов В.И., 2000). Появление аутофагосом в мышечной ткани связано либо с нарушением нейротрофического контроля, либо с атрофией мышцы в результате истощающей нагрузки. Вероятно, что длительный хронический спазм приводит к истощению мышцы не только из-за расходования энергетических запасов клетки, но и за счет снижения поступления питательных веществ и гипоксии клетки вследствие ухудшения гемодинамики.

Влияние ботулинического токсина типа А на состояние мышечных волокон в зоне миофасциального триггерного пункта

Учитывая, что ведущая роль в генезе миофасциальной боли принадлежит нервно-мышечной дисфункции с патологической активностью аномально

функционирующих двигательных КП, перспективным направлением терапии является введение ботулинического токсина типа А на зону МТП.

Исследовали активные МТП, формирующиеся горизонтальными мышечными волокнами верхней порции трапециевидной мышцы. Динамика изменения состояния ДЕ по мере развития патологического процесса, восстановления или утраты функции оценивалась по результатам повторных обследований одних и тех же больных в течение года. Проводили клинико-нейрофизиологическое исследование до введения препарата диспорт, в динамике через неделю, 1 месяц, 4 месяца и год. Во время лечения препаратом диспорт больным не назначалась другая терапия.

Анализ клинических данных выявил, что положительная динамика состояния больных намечалась уже к концу первой недели после введения препарата, а через месяц отмечалось восстановление плотности мышечной ткани, практически нивелировал триггерный феномен. Через четыре месяца не было отмечено рецидива со стороны исследуемых мышц. Лишь у ряда пациентов при воздействии неблагоприятных факторов, таких как преимущественно позно-тонические перегрузки и эмоциональный стресс, наблюдалось формирование латентных МТП в данной области при клиническом обследовании через год. По многочисленным рекомендациям (Орлова О.Р., Яхно Н.Н., 2001; Lang A.M., 2002) интервал действия препарата составляет 3-4 месяца. Однако полученные нами результаты обследования больных через год после введения препарата позволяют значительно увеличить интервал его действия вплоть до 12 месяцев, а при дополнительном воздействии методов коррекции двигательного стереотипа можно полностью отказаться от повторного применения препарата, что является немаловажным фактором для больных с МБС.

Данные электромиографического обследования у больных до начала проведения программы исследования выявили признаки, характерные для зоны МТП. Результаты нейрофизиологического исследования показали, что после химической денервации мышечных волокон препаратом диспорт в зоне МТП трапециевидной мышцы реорганизация ДЕ проходит закономерные стадии,

наблюдаемые при денервационно-реиннервационном процессе. К концу первой недели после введения препарата в мышце регистрируется спонтанная активность мышечных волокон в виде единичных потенциалов фибрилляций, являющихся электромиографическим признаком денервации мышечных волокон. Через месяц после введения препарата спонтанная активность исчезает, что свидетельствует о восстановлении иннервации денервированных ранее мышечных волокон, а некоторое увеличение параметров отдельных ПДЕ указывает на очевидные процессы реиннервации. Наблюдалась нормализация тех параметров ПДЕ, которые наиболее четко реагируют на происходящую функциональную реорганизацию ДЕ, а именно - нормализация латентности и длительности ОК ПДЕ.

Отсутствие денервационной спонтанной активности мышечных волокон через 4 месяца после введения препарата указывает на окончание денервационного процесса, вызванного введением ботулинического токсина типа А (препарата диспорт), и стабилизацию функционального состояния ДЕ в мышце. Различия наблюдались лишь в наиболее динамичных параметрах ПДЕ, реагирующих на минимальные изменения функционального состояния ДЕ. Через год после введения препарата отмечалось восстановление практически всех изучаемых параметров ПДЕ к исходным величинам.

Важным фактором, обеспечивающим работоспособность периферического нейромоторного аппарата, является способность его синаптических структур восстанавливаться после нарушения нервно-мышечного контакта. В результате введения небольших доз ботулинического токсина типа А происходит поражение самых дистальных ветвлений аксона. Реиннервация осуществляется путем терминального спраутинга, о чем свидетельствует нарастание амплитуды при отсутствии увеличения средней длительности ПДЕ. Реиннервация происходит внутри самой ДЕ ближайшими ветвлениями аксона по принципу «минимальных потерь». Происходит восстановление нервно-мышечного контакта с формированием новых КП. Формирование новых двигательных КП обеспечивает длительный положительный терапевтический эффект. Возможность рецидивов объясняется

локальным воздействием небольших доз ботулотоксина типа А, которые не всегда позволяют инактивировать всю зону МТП.

Реорганизация структуры ДЕ в зоне миофасциального триггера на различных сроках проведения исследования подтверждена при анализе плотности распределения мышечных волокон в отдельных ДЕ. В контрольной группе здоровых испытуемых плотность мышечных волокон, выражаемая в условных единицах, составляла 1.40+0.3. Исходные значения плотности мышечных волокон в МТП были увеличены и составили 2.05+0.29. Регистрировались потенциалы мышечных волокон с одним пиком, чаще с двумя, иногда с тремя и четырьмя спайками. Это свидетельствует о том, что в зоне отведения электрода находится соответственно одно, два, три или четыре волокна. Через неделю после введения препарата изменение средней величины плотности мышечных волокон не наблюдалось. Снижение средней величины плотности мышечных волокон отмечалось через 1 месяц и через 4 месяца после введения препарата диспорт. Через год после введения препарата наблюдалась тенденция к восстановлению плотности мышечных волокон (1.6+0.27), однако показатель был достоверно ниже исходной величины.

Выявлена жесткая корреляция между увеличением плотности волокон в ДЕ и числом турнов в ОК ПДЕ при проведении серии исследований с введением ботулинического токсина типа А (рис. 6).

Средняя плотность мышечных волокон в ДЕ в горизонтальной порции верхней части трапециевидной мышцы здоровых людей, измеряемая в условных величинах, составила 1.40+0.3 с индивидуальными колебаниями от 1 до 3 в одной ДЕ. Среднее число турнов ОК ПДЕ в мышцах здоровых людей имеет очень близкую величину и составляет 1.30+0.4. Исходное значение числа турнов в активном МТП горизонтальной порции верхней части трапециевидной мышцы составило 2.05+1.69, а плотности мышечных волокон в МТП -2.05+0.29. К концу первого месяца после введения препарата регистрировалось снижение как числа турнов, так и уменьшение плотности мышечных волокон в МТП(1.90+1.01 и 1.2+0.4 соответственно).

Рис 6. Изменение плотности мышечных волокон в двигательных единицах и

числа турнов спайковой (основной) части потенциала, регистрируемых в зоне МТП, до и в различные периоды после введения ботулотоксина типа А.

Через 4 месяца наблюдалось нарастание числа турнов в ПДЕ, зарегистрированных в зоне МТП, с последующей их стабилизацией и возвращением к исходной величине. Анализ параметров ОК потенциалов указывает на то, что при МБС в зоне МТП имеет место как концентрация мышечных волокон в центральной части ДЕ, так и асинхронизация их активности, на что указывают и другие авторы (Иоййе^аег М., МШег-Ьашоп А.А.. 1987). Следовательно, анализ числа турнов в ОК при стандартном электромиографическом обследовании позволяет косвенно судить о плотности мышечных волокон в ДЕ, что дает возможность не проводить трудоемкое исследование плотности мышечных волокон в ДЕ и не подвергать больного дополнительному болезненному обследованию.

Экспериментальные работы показали, что ботулинический типа А может оказывать градиентный эффект на денервацию. Результаты нашего исследования подтвердили, что локальное введение небольших доз препарата диспорт непосредственно в зону триггерной точки позволяет избежать быстрой

его диффузии, клинически проявляющейся генерализованной мышечной слабостью и нейрофизиологически активной денервацией, что обычно наблюдается при введении препаратов ботулинического токсина в относительно большом объеме в двигательную точку мышцы. Существенных различий между однократным и множественным пунктированием МТП не было выявлено. Однако следует отметить, что лечение МТП с расширенной зоной активного локуса целесообразно проводить методом множественного пунктирования.

Проведенное исследование по применению препарата диспорт у больных с миофасциальным болевым синдромом продемонстрировало положительное действие ботулинического токсина типа А на электрофизиологические характеристики, отражающие функциональное состояние периферического нейромоторного аппарата больных, а хороший клинический эффект облегчил состояние пациентов и позволил не применять в течение всего периода каких-либо медикаментозных препаратов.

Влияние антихолинестеразных препаратов на параметры потенциалов двигательных единиц миофасциального триггерного пункта

Анализ состояния двигательных единиц и мышечных волокон в зоне активного МТП до и после введения антихолинэстеразных препаратов, улучшающих проводимость импульса, показал, что через 20 минут после введения прозерина появлялись тенденция нарастания амплитуды ПДЕ и смещение гистограммы распределения потенциалов по длительности вправо, в сторону больших величин. Увеличение длительности ПДЕ и укорочение латентности спайкового компонента ПДЕ свидетельствуют о включении новых мышечных волокон ДЕ, которые ранее не принимали участия в генерации потенциалов этих ДЕ. Через час после введения препарата отмечалось возвращение параметров ПДЕ к исходным величинам, а именно - нормализация основных параметров ПДЕ, что указывает на окончание действия антихолинестеразных препаратов на нервно-мышечное соединение. Статистически значимые различия были отмечены лишь в длительности

спайковой части потенциала, которая является наиболее пластичным параметром, реагирующим на минимальные изменения функционального состояния ДЕ. Результаты проведенного исследования свидетельствуют об обратимой дисфункции в зоне нервно-мышечного соединения.

В заключении следует отметить, что выдвинутая D.G. Simons в 2004 году интегративная и основанная на экспериментальном материале гипотеза о взаимосвязи трех составляющих - повышенная синаптическая активность, локально сокращенные саркомеры и высвобождение гистохимических субстанций - нашла свое клиническое подтверждение.

Отсутствие спонтанной активности мышечных волокон, регистрация фоновой активности шума КП, анализ параметров ПДЕ (снижение амплитуды, смещение гистограммы распределения ПДЕ по длительности в сторону меньших величин и высокий процент полифазии за счет нарастания числа турнов) и их спайковой части, а также увеличение плотности мышечных волокон в зоне миофасциального триггера скелетной мышцы человека, характеризуют структурно-функциональные изменения состояния мышцы, свидетельствующие о признаках реорганизации ДЕ с преимущественным страданием мышечного субстрата. Наличие изменений функционирования нервно-мышечной передачи подтверждает предположение о мышечном характере патологического процесса, лежащее в основе формирования МТП.

Приведенные выше наблюдения дают возможность предположить, что миофасциальный болевой синдром не определяется наличием лишь активного МТП. Существующие латентные триггерные пункты являются неотъемлемой последовательной стадией единого патологического процесса, имеющего место при МБС. Выявленные изменения параметров соматосенсорных вызванных потенциалов объективизируют хронический характер патологии и функциональную заинтересованность центральной нервной системы в патогенезе алгического синдрома при миофасциальной боли.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что миофасциальный болевой синдром в своем формирова

феноменом, а

СИМЦОТСКА j

.J

представляет генерализованное страдание с последовательным вовлечением различных миофасциальных триггерных пунктов, в основе формирования которых лежит нервно-мышечная дисфункция концевых пластинок экстрафузальных мышечных волокон. Суть миофасциального болевого синдрома заключается в том, что мышца страдает первично, а не вследствие морфологических или функциональных нарушений вышележащих структур периферического нейромоторного аппарата. Миофасциальную боль можно отнести к дисфункции мышечного аппарата и классифицировать миофасциальный болевой синдром как мышечное заболевание. В связи с этим лечебные воздействия должны быть, прежде всего, направлены на вовлеченную в патологический процесс мышцу.

Выводы

1. Комплексное изучение функционального состояния двигательных единиц скелетных мышц с помощью современных электрофизиологических методов (анализ потенциалов двигательных единиц, характера активности зоны концевой пластинки, плотности расположения мышечных волокон в двигательных единицах) позволило получить объективное представление о морфофункциональной организации двигательных единиц в триггерной зоне у больных с миофасциальным болевым синдромом.

2. Изучение закономерностей морфофункциональной перестройки двигательных единиц выявили мышечный характер образования миофасциального тригтерного пункта, на что указывает наличие электромиографических изменений мышечного типа: снижение параметров потенциалов двигательных единиц, уменьшение латентности потенциала и увеличение длительности его спайковой части с нарастанием числа фаз и турнов.

3. Результаты анализа параметров потенциалов концевых пластинок и основного компонента потенциалов двигательных единиц, увеличение плотности мышечных волокон и изменение нервно-мышечной передачи в зоне миофасциального свидетельствуют о дисфункции концевых

пластинок экстрафузальных мышечных волокон. Миофасциальная боль является дисфункцией мышечного аппарата; миофасциальный болевой синдром следует классифицировать как мышечное заболевание.

4. Сопоставление изученных электромиографических характеристик в зоне активного и латентного триггерного пунктов выявило аналогичные по характеру, но разные по степени выраженности изменения, что свидетельствует о структурной перестройке двигательных единиц не только в зоне активного, но и латентного миофасциального триггерного пункта. Разделение на активные и латентные триггерные пункты является условным, так как они представляют собой последовательные стадии единого патологического процесса.

5. Выявленные при электронной микроскопии изменения скелетной мышцы в зоне миофасциального триггерного пункта (патология на уровне отдельных миофибрилл, изменение мембранных структур, появление аутофагосом) определяют генез патологического процесса при миофасциальном болевом синдроме.

6. Изучение динамики клинических и электромиографических изменений подтверждает патогенетическую обоснованность ботулинического токсина типа А в лечении миофасциального болевого синдрома. Стойкое купирование болевого синдрома и отсутствие триггерного феномена, наблюдаемые через неделю после введения препарата ботулинического токсина типа А, продолжались у большинства больных в течение года, что позволяет значительно увеличить интервал между повторными инъекциями, а при воздействии дополнительными методами коррекции двигательного стереотипа отказаться от повторного его применения. Введение оптимальной дозы препарата в зону миофасциального триггерного пункта способствует достижению локального эффекта без признаков генерализации его воздействия.

7. Алгоритм нейрофизиологической оценки состояния миофасциального триггерного пункта заключается в последовательном проведении электромиографических исследований: анализа фоновой активности, параметров потенциалов двигательных единиц и характера изменений нервно-мышечной передачи. Анализ числа турнов в основном компоненте потенциала

при стандартном электромиографическом обследовании может заменить трудоемкое определение плотности мышечных волокон в двигательных единицах, требующее специальных навыков.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Включить в программу обследования больных с миофасциальным болевым синдромом комплексное электромиографическое исследование функционального состояния двигательных единиц в триггерной зоне мышцы с последовательным проведением анализа фоновой активности, параметров потенциалов двигательных единиц и спайковой части потенциалов, плотности мышечных волокон и характера изменения нервно-мышечной передачи.

2. Лечение больных с миофасциальным болевым синдромом должно быть, прежде всего, направлено на вовлеченную в патологический процесс скелетную мышцу.

3. Больные с латентными миофасциальными триггерными пунктами требуют адекватной терапевтической коррекции, так как лечение пациентов на ранних стадиях миофасциального болевого синдрома способно исключить формирование активных триггеров.

4. В качестве обоснованного патогенетического средства при миофасциальных болевых синдромах рекомендуется использовать в клинической неврологии препарат диспорт (ботулинический токсин типа А).

5.Анализ фоновой активности - распространенность шума концевой пластинки - в миофасциальном триггерном пункте может служить объективным индикатором оценки терапевтической эффективности инъекции ботулинического токсина типа А в лечении миофасциальных болевых синдромов. Электромиографическое выявление зоны концевой пластинки целесообразно применять для определения места введения ботулинического токсина типа А с целью контроля точности введения иглы в зону миофасциального триггера. Вводить препарат необходимо в небольших дозах (50, реже 100 ЕД) в зону миофасциального триггерного пункта для достижения локального эффекта и избежания побочной генерализованной слабости мышцы.

6 Интервал N9-N20 при исследовании соматосенсорных вызванных потенциалов можно использовать как диагностический маркёр хронической боли.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Девликамова Ф.И. Изучение структуры двигательных единиц скелетных мышц при формировании миогенного триггерного пункта/ Ф.И. Девликамова, Л.Ф. Касаткина// VII Всерос. съезд неврологов, Н. Новгород, сент. 1995. - М., 1995. - С. 344.

2. Devlikamova F.I. Electrophysiological analysis of motor units in myofascial trigger points/ F.I. Devlikamova, L.F. Kasatkina, G.A. Ivanichev// Journal of Musculoskeletal Pain. - 1995. - Vol. 3, № 1. - P. 19.

3. Devlikamova F.I. Quantitative EMG analysis of myofascial trigger points/ F.I. Devlikamova, G.A. Ivanichev, L.F. Kasatkina// Neuropathology & Applied Neurobiology. - 1996. - Vol. 22, Suppl. 1. - P. 107-108.

4. Девликамова Ф.И. Клинические особенности миофасциального брахиалгического синдрома/ Ф.И. Девликамова// Научно-практическая конференция молодых ученых, Казань, апрель 1996. - Казань, 1996. - С. 89-90.

5. Девликамова Ф.И. Патогенетическое обоснование использования акупунктуры при миофасциальном болевом синдроме/ Ф.И. Девликамова, Г.А. Иваничев// Традиционная медицина: теоретические и практические аспекты/ 2-ой научный конгресс, Чебоксары, май 1996 г. - Чебоксары, 1996. - С. 22.

6. Девликамова Ф.И. Реорганизация мышечных волокон и двигательных единиц скелетных мышц в зоне миофасциального триггерного пункта/ Ф.И. Девликамова, Г.А. Иваничев// Прикладные аспекты исследований скелетных, сердечных и гладких мышц/ Всерос. конференция, Пущино, окт. 1996 г. - -Пущино, 1996. - С. 121-122.

7. Девликамова Ф.И. Нейрофизиологическая характеристика двигательных единиц скелетных мышц при миофасциальном болевом синдроме/ Ф.И. Девликамова// 1 Рос. Конгресс по патофизиологии, Москва, окт. 1996 г.-М., 1996.-С. 34.

8. Devlikamova F.I. Electromyography of myofascial pain caused by trigger points/ F.I. Devlikamova, G.A. Ivanichev// 8th World Congress on Pain, Vancouver, Canada, August 1996. - Seattle: IASP Press, 1996. - P. 279.

9. Девликамова Ф.И. К вопросу комплексной терапии миофасциального болевого синдрома/ Ф.И. Девликамова// Акупунктурные белые ночи/ 2-ой Европейский конгресс, Санкт-Петербург, май 1997 г. - С-Петербург, 1997. - С. 61-62.

10.Devlikamova F.I. Muscle fibers and motor units reorganization in myofascial trigger points/ F.I. Devlikamova, G.A. Ivanichev// XXXIII International Congress of Physiological Sciences, St.Petersburg, June-July, 1997. -Helsinki, 1997. -P. 38.

11.Devlikamova F.I. Quantitative analysis of individual motor unit potentials in myofascial trigger points/ F.I. Devlikamova// Clinical Approaches to Spinal Disorders/ PMRF Symposium, Prague, Czech Republic, October 1997. - Prague, 1997.-P. 17.

12.Devlikamova F.I. Myofascial pain syndrome and headache/ F.I. Devlikamova// Journal of International Headache Society. -1997. - Suppl. 1. - P.276.

13.Devlikamova F.I. New development in the understanding of myofascial pain syndrome/ F.I. Devlikamova, G .A Ivanichev// Pain - Clinical Aspects & Therapeutical Issues/ 5th Chech-Austrian Symposium, Budweis, Czech Republic, April 1997. - Budweis, 1997. - P. 14.

14.Devlikamova F.I. The effects of auriculotherapy and dry needling on iiiyüfdSüuH pain syndrome/ ГЛ. Devlikamova/'/ VII International mcdica!

Acupuncture Symposium, Nicosia, Cyprus, March 1997. -Nicosia, 1997. - P. 65.

15.Devlikamova F.I. New point of view on the treatment of myofascial pain syndrome/ F.I. Devlikamova// Multidisciplinary & Multipathy approach/ 2nd International Conference on Pain Management, Khajuraho, India, February, 1997. -Nagpur, 1997.-P.34.

16.Девликамова Ф.И. Плотность мышечных волокон в двигательных единицах скелетных мышц в зоне миофасциального триггерного пункта/ Ф.И. Девликамова, Л.Ф. Касаткина// Биологическая подвижность: Современные

методы исследования/ Международный симпозиум, Пущино, август-сентябрь, 1998. - Пущино, 1998. - С. 34-35.

17.Devlikamova F.I. Single fiber electromyography in studies of myofascial trigger point/ F.I. Devlikamova, L.F. Kasatkina// Journal of Musculoskeletal Pain. -1998.-Vol. 6, №2.-P. 21.

18.Nugaibekov A.G. The role of spinal disorders in the knee pain/ A.G. Nugaibekov, F.A. Khabirov, F.I. Devlikamova //II Mediterranean Congress of Physical Medicine and Rehabilitation, Valencia, Spain, 1998. - Valencia, 1998. - P. 41.

19.Девликамова Ф.И. Функциональное состояние двигательных единиц скелетных мышц в условиях формирования миофасциального триггерного пункта/ Ф.И. Девликамова, Г.А Иваничев, Л.Ф. Касаткина// Вертеброневрология. - 1998. - Т. 5, № 1. - С. 28-33.

20.Девликамова Ф.И. Новый метод анализа потенциалов двигательных единиц скелетных мышц человека/ Ф.И. Девликамова, Л.Ф. Касаткина// Вертеброневрология. - 1998. - Т. 5, № 2-3. С. 39-43.

21.Devlikamova F.I. Single fiber electromyography in patients with myofascial pain syndrome/ F.I. Devlikamova, L.F. Kasatkina, F.A Khabirov// 9th World Congress on Pain, Vienna, Austria, August 1998. - Seattle: IASP Press, 1998. - P. 45-46.

22.Devlikamova F.I. Motor unit potentials - a new concept of quantification/ F.I. Devlikamova, L.F. Kasatkina// Clinical Neurophysiology. - Elsevier, 1999. -Vol. 110(Suppl. 1). - P. 91.

23 .Девликамова Ф.И. Применение ботулотоксина в клинике нервных болезней/ Ф.И. Девликамова, А.А. Рогожин// Вертеброневрология. - 1999. - Т.6, № 1-2. - С.79-82.

24.Девликамова Ф.И. Миофасциальный болевой синдром - комплексный подход к мануальной терапии/ Ф.И. Девликамова// Первый Съезд мануальных терапевтов России, Москва, ноябрь, 1999. -М., 1999. - С. 23-24.

25.Девликамова Ф.И. Боль (обзор)/ Ф.И. Девликамова, Р.Г. Есин, А.А. Рогожин //Вертеброневрология. - 2000. - Т. 7, № 1-2. - С. 68-75.

26.Хабиров Ф.А. Некоторые нейрофизиологические аспекты мышечной боли/ Ф.А. Хабиров, Ф.И. Девликамова, Р.Г. Есин// Миофасциальная боль в вертеброневрологии/ Конференция, посвященная памяти профессора В. П. Веселовского, Кисловодск, июнь, 2000. - Кисловодск, 2000. - С.66-67.

27.Есин Р.Г. Преподавание клинической нейрофизиологии/ Р.Г. Есин, Ф.И. Девликамова// Заседание регионального Координационного совета Поволжского и Волго-Вятского регионов России, Казань, май 2000. - Казань: Медицина, 2000. - С. 66-68.

28.Девликамова Ф.И. Введение в клиническую электромиографию: Методические рекомендации/ Ф.И. Девликамова, Р.Г. Есин. - Казань: ГУП «Полиграфическо-издательский комбинат», 2001. - 51 с.

29.Devlikamova F.I. Electrophysiologic mechanisms of myofascial pain syndrome/ F.I. Devlikamova, R.G Esin// Journal of Neurological Sciences. -Elsevier, 2001. - Vol. 187 (Suppl. 1). - P. 502.

30.Devlikamova F.I. Main spike in motor neuron diseases/ F.I. Devlikamova, ,L.F. Kasatkina// Clinical Neurophysiology. - Elsevier, 2001. - Vol. 112 (Suppl. 1). -P. 116.

31 .Девликамова Ф.И. К патогенезу формирования миофасциальной триггерной зоны/ Ф.И. Девликамова// VIII Всерос. съезд неврологов, Казань, май 2001. - М., 2001. - С. 138-139.

32.Хабиров Ф.А. Некоторые аспекты терапии спондилоартрозов /Ф.А. Хабиров, Ф.И. Девликамова // Ж. неврологии и психиатрии им. Корсакова. -2001.-№11.-С.57-58.

33.Девликамова Ф.И. Физиотерапия и лечебная физкультура при нарушениях функции опорно-двигательного аппарата/ Ф.И.Девликамова, В.Б. Зыатдинов, Р.А. Бодрова//Вертеброневрология. - 2001. - Т. 8, № 3-4. - С. 35-42.

34.Хабиров Ф.А. Синдром тазового дна (клиника, диагностика, лечение): Учебное пособие/ Ф.А. Хабиров, Т.Е. Буюклян, Ф.И. Девликамова, А.А. Рогожин, Р.Г. Есин. - Казань, 2001. - 39 с.

35. Рогожин А.А. Соматосенсорные вызванные потенциалы в объективизации хронического корешкового болевого синдрома/ А.А. Рогожин,

Ф.И. Девликамова// Проблемы вертеброневрологии на рубеже XXI века/ Республиканская научно-практическая конференция, Казань, май 2002. -Казань: Медицина, 2002. - С.95-97.

36. Хабиров Ф.А. Лечебно-реабилитационные мероприятия при вертеброгенных болях/ Ф.А Хабиров, Ф.И. Девликамова, А.Г. Нугайбеков// Вертеброневрология. - 2002. - Т. 9, №1-2. - С. 42-50.

37.Девликамова Ф.И. Применение препарата диспорт в клинике нервных болезней/ Ф.И. Девликамова// Вертеброневрология. - 2002. - Т. 9, №1-2. - С. 125 -131.

38.Хабиров Ф.А. Лечение вертеброгенной боли/ Ф.А Хабиров, Ф.И. Девликамова// Лечение нервных болезней. - 2002. - № 1. - С. 3-9.

39.Есин Р.Г. Миофасциальная триггерная зона - локальный феномен с генерализованными последствиями/ Р.Г. Есин, Ф.И. Девликамова, А.В. Карлов// Неврологический журнал. - 2002. - Т. 7, № 4. - С 21-24.

40.Девликамова Ф.И. Электрофизиологические механизмы формирования миофасциальной боли/ Ф.И. Девликамова// Высокие медицинские технологии XXI века/ Первая международная конференция, Бенидорм, Испания, октябрь 2002. - М., 2002. -С. 53.

41.Devlikamova F.I. Neurophysiology of myofascial pain/ F.I. Devlikamova// 10th World Congress on Pain, San Diego, USA, August 2002. - Seattle: IASP Press, 2002.-P. 177.

42.Есин Р.Г. Нейрофизиология миофасциальной боли/ Р.Г. Есин, Ф.И. Девликамова// Нейронауки и здоровье человека. Новые технологии/ 1-ый Конгресс неврологов, психиатров и нейрохирургов Приволжского федерального округа, Нижний Новгород, сент. 2002.- Н. Новгород: Изд-во ВОН, 2002. - С. 207-208.

43.Девликамова Ф.И. Роль триггерных зон миофиброза в формировании клиники радикулопатии / Ф.И. Девликамова, А.А. Рогожин// Физиология мышц и мышечной деятельности/ II международная конференция МГУ им М.В. Ломоносова, Москва, февраль 2003. - М., 2003,- С. 75-77.

44.Хабиров Ф.А. Синдром малоберцового нерва/ Ф.А. Хабиров, Ф.И. Девликамова, Г.А. Нугайбекова - Казань: Медицина, 2003. - 160 с.

45.Есин Р.Г. Клиническая миология/ Р.Г. Есин, Р.И. Файзуллин, А.А. Рогожин, Ф.И. Девликамова. - Казань: Фэн, 2003. - 272 с.

46.Девликамова Ф.И. Эффективность применения местного хондропротектора в лечении вертеброгенной мышечной боли/ Ф.И. Девликамова, Э.И. Хузяшева, Ю.Ф. Хабирова, Р. А. Бодрова// Ж. неврологии и психиатрии им. Корсакова. - 2003. - № 11. - С. 58-59.

47.Девликамова Ф.И. Ультрамикроскопия триггерных зон трапециевидной мышцы у пациентов с миофасциальным болевым синдромом/ Ф.И. Девликамова, О.О. Полыгалова, А.А. Рогожин// Вертеброневрология. -2003.-Т. 10,№1-2.-С.28-31.

48.Рогожин А.А. Исследование времени корешковой задержки методом магнитной стимуляции у пациентов с компрессионной радикулопатией/ А.А. Рогожин, Ф.И. Девликамова// Вертеброневрология. - 2003. - Т. 10, прил. - С. 47.

49.Девликамова Ф.И. Хондропротекторы в комплексном лечении боли в спине/ Ф.И. Девликамова, Э.И. Хузяшева, Р.А Хабиров// Вертеброневрология. -2003.-Т. 10,№1-2.-С. 58-61.

50.Devlikamova F.I. Ultrastructure changes in trapezius muscle in myofascial pain syndrome/ F.I. Devlikamova, O.O. Polygalova, A.A. Rogozhin// Journal of Musculoskeletal Pain. - 2004. - Vol. 12, № 9. - P. 16.

51.Khabirov F.A. Electrophysiologic mechanisms of myofascial pain/ F.A. Khabirov, F.I. Deviikamova, R.A. Zaripov, U.F. Khabirova, D.F. Vafin/7 Journal of Musculoskelelal Pain. - 2004. - Vol. 12, № 9. - P. 29.

52.Девликамова Ф.И. Клинико-нейрофизиологическая характеристика миофасциального уплотнения скелетных мышц у больных с миофасциальным болевым синдромом/ Ф.И. Девликамова// Вертеброневрология. - 2004. - Т. 11, № 1-2. - С. 44-49.

53.Девликамова Ф.И. Применение препарата диспорт (ботулинического токсина типа А) в лечении миофасциального болевого синдрома/ Ф.И. Девликамова// Вертеброневрология. - 2004. - Т. 11, № 1-2. - С. 86-98.

Подписано в печать 16.11.04. Формат 60х84 1/16. Бумага писчая. Усл. печ. л. 2,0. Тираж 100 экз. Заказ Д-126

Отдел оперативной полиграфии РМБИЦ МЗ РТ. 420059 Казань, ул. Хади Такташа, 125

»25732