Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Вертебральные, невральные и миофасциальные нарушения у больных с брахиалгией

На правах рукописи

СТЕПНЕВ СЕРГЕЙ ГЕННАДЬЕВИЧ

ВЕРТЕБРАЛЬНЫЕ, НЕВРАЛЬНЫЕ И МИОФАСЦИАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С БРАХИАЛГИЕЙ

14.01.11 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань 2013

005544263

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Алтунбаев Рашид Асхатович Официальные оппоненты:

Девликамова Фарида Ильдусовна, доктор медицинских наук, ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры неврологии и мануальной терапии;

Широков Василий Афонасьевич, доктор медицинских наук, ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет», профессор кафедры нервных болезней и нейрохирургии;

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Самара)

Защита диссертации состоится «20» декабря 2013 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д.208.033.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (420012, Казань, ул. Муштари, дом 11). С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета: кандидат медицинских наук, доцент

Ларюкова Е.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Боль в руке - частая жалоба, при обращении пациентов к врачам разных специальностей (Табеева Г.Р., 2001). Распространенность болевого синдрома в плечелопаточной области среди взрослого населения составляет 4-7%, увеличиваясь до 15-20% в возрасте 60-70 лет, а заболеваемость на 1000 взрослых - 4-6 случаев в возрасте 40-45 лет и 8-10 случаев в возрасте 50-65 лет, с преобладанием у женщин (Мендель О.И., Никифоров A.C., 2008). Из всех заболеваний связанных с поражением мягких тканей на плечелопаточный синдром приходится до 30% обращений, и это является причиной нетрудоспособности в 43% случаев (Бунчук Н.В., 1997; Van der Windt 1995).

Болевой синдром в области плеча возможен при поражении периартикулярных тканей (связки, сухожилие, мышцы) и самого плечевого сустава (артрит), ретрактильном капсулите, изменениях позвоночника (спондилез, спондилоартроз), поражении плечевого сплетения, отдельных сосудисто-нервных пучков при тоннельных синдромах, деструкции на фоне сосудистых, неопластических процессов, патологии внутренних органов и спинного мозга (Никифоров A.C., Мендель О.И., 2008; Широков В.А., 2011).

Тесная функциональная связь элементов плечевого сустава приводит к тому, что даже повреждение некоторых из них вовлекает в патологический процесс другие суставные структуры, способствуя анатомо-функциональным изменениям ротаторной манжеты плеча и субакромиального пространства (Мажди 3., 2010; Широков В.А., 2011), становясь источником болей. Брахиалгия может возникать при мышечной дисфункции, функциональных блокадах (ФБ) позвоночно-двигательных сегментов (ПДС), акромиально-ключичных суставов и I ребра (Иваничев Г.А., 2013).

Болевой синдром может протекать от нескольких недель до нескольких лет, со стойким или рецидивирующим течением, может меняться по характеру и интенсивности. Важную роль в поддержании и усилении алгических проявлений в плечелопаточной области приобретает явная или скрытая депрессия (Цурко В.В., Хитров H.A., Иванова Т.Б., 2006; Есин Р.Г., 2008, Вейн A.M., 2010). Установлено, что депрессия снижает болевой порог, а наличие тревоги и депрессии ассоциируется с миофасциальными триггерными зонами (Chiu Y.H., Silman A.J. Macfarlane G.J., 2005).

В связи с разнообразием причин, сложностью диагностики и лечения необходимо комплексное изучение вертебральных, невральных, миофасциальных нарушений плечелопаточной области для разработки адекватных терапевтических подходов.

Цель исследования. Определе ние клинической значимости невральных, миофасциальных и артикулярных (включая вертебральные) нарушений у больных с брахиалгией.

Задачи исследования:

1. Провести анализ невральных, миофасциальных, вертебральных и суставных (плечелопаточной области) нарушений у больных с брахиалгиями и выделить их патогенетические варианты.

2. Исследовать болевые характеристики различных вариантов брахиапгии с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), Мак-Гилловского болевого опросника, опросников по нейропатической боли БШ, депрессивных и тревожных состояний.

3. Дать характеристику локализации, распространенности, выраженности, активности миофасциальных нарушений с определением индекса мышечного синдрома и функции плечелопаточного сустава у больных с различными вариантами брахиалгий.

4. Провести сопоставление визуализационных изменений костно-хрящевых и суставных структур с клиническими характеристиками у больных с различными вариантами синдрома брахиалгии.

5. Провести электронейромиографический анализ у больных с различными вариантами брахиалгии (вертебральный, невральный, миофасциальный и артрогенный варианты).

6. Разработать дифференцированный подход к лечению различных вариантов брахиалгии и оценить его эффективность.

Научная новизна работы. Выделены клинико-патогенетические варианты брахиалгии с преобладанием шейных невральных, миофасциальных, вертебральных и артикулярных нарушений. Изучены клинические особенности брахиалгии при невральных нарушениях шейно-плечелопаточной области: Выявлены особенности формирования тревожных и депрессивных расстройств у пациентов с различными вариантами брахиалгии. Показано, что активные миофасциальные триггерные зоны являются облигатным компонентом, выраженным в разной степени у пациентов с различными вариантами брахиалгий. Разработаны дифференцированные терапевтические комплексы воздействия с различными вариантами брахиалгии, и показана их эффективность в устранении болевой дисфункции плечелопаточной области.

Практическая значимость. Выделенные патогенетические варианты брахиалгии позволяют проводить дифференциальную клиническую диагностику болезненной дисфункции плечелопаточной области.

Определена значимость нейропатических проявлений, миофасциальных триггерных зон плечелопаточной области, тревоги и депрессии в каждом из выделенных вариантов болей в плече.

Представлены патогенетически обоснованные дифференцированные комплексы лечения больных с болевым синдромом плечелопаточной области.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования используются при обследовании и лечении пациентов в неврологических отделениях ГАУЗ «Городская клиническая больница № 5», ГАУЗ «Центральная государственная клиническая больница №18» г. Казани и в учебном процессе кафедры неврологии и реабилитации ГБОУ ВПО КГМУ Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Апробация. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на Конференции молодых ученых КГМУ (Казань, 2008; 2009; 2010; 2011; 2012); на Ш-ей Российской научно-практической конференции «Здоровье человека в XXI веке» (Казань, 2011); на Научно-практической конференции «Боль -междисциплинарная проблема» (Екатеринбург, 2012); на XVIII Российской научно-практической конференции с международным участием «Хроническая боль» (Кисловодск, 2012), на совместном заседании сотрудников кафедры неврологии, рефлексотерапии и остеопатии, кафедры неврологии и мануальной терапии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедры неврологии и реабилитации ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 3 работы - в ведущих рецензируемых журналах, определенных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 174 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы содержащий 334 источника: 173 научные работы отечественных и 161 работа иностранных авторов. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 15 рисунками.

Положения, выносимые на защиту:

1. Выделены клинические варианты брахиалгии, картина которых определяется преобладающей значимостью невральных, миофасциальных, артикулярных (включая вертебральные) структур.

2. Выявлена высокая подверженность тревожно-депрессивным нарушениям у больных с артрогенной брахиалгией плечелопаточной области, коррелирующая с длительностью заболевания.

3. Облигатным в формировании болевых проявлений выступает миофасциальный болевой синдром, являющийся определяющим фактором в миофасциальном варианте брахиалгии и дополнительным во всех других вариантах.

4. Терапевтическое воздействие на болевую дисфункцию плечевого сустава должно быть патогенетически дифференцированным с использованием комплексных комбинаций мануальной, физической, медикаментозной (включая локальную) терапии.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Общая характеристика обследованных пациентов и методов лечения.

Материал исследования. Для решения поставленных задач в исследование включено 103 пациента с жалобами на боль в плечелопаточной области в возрасте от 18 до 58 лет. Средний возраст пациентов составил 32,1±9,3 года, среди которых было 34 мужчины (33,1%) и 69 женщин (66,9%).

К моменту госпитализации в стационар у них сформировались четко очерченные клинические паттерны: с преобладанием невральных нарушений в руке (расстройства чувствительности), выраженность вертебрального синдрома (нарушения функции ПДС, локальная боль, болезненность при движениях в шейном и грудном отделах позвоночника), мышечные боли (наличие активных и пассивных триггерных точек) и локализованные болезненные и двигательные нарушения, ограниченные в плечелопаточной области. Срок ежедневного наблюдения составлял 15-21 дней, с последующим катамнестическим наблюдение в течение 1-3 мес.

К первой группе (п=15) отнесены пациенты с преобладанием вертебральных нарушений без признаков невропатий. Во вторую группу (п=19) вошли пациенты с неврологической симптоматикой в верхней конечности (выпадение, раздражение). К третьей группе (п=51) отнесены пациенты с доминированием мышечного синдрома в плечелопаточной области. К четвертой группе (п=18) -пациенты с ограниченными пассивными движениями в плечевом суставе и симптомом Довборна.

Методы исследования. Использовались анамнестический анализ, неврологическое и ортопедическое обследования с углубленной оценкой алгического, миофасциального и вертебрального синдромов.

Исследование болевого синдрома проводилось с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), Мак-Гилловского болевого опросника и опросника DN4 (Данилов А.Б., Данилов Ал.Б., 2012; Treede R.D., 2008).

Неврологическое обследование включало определение мышечной силы, проприорефлексов, чувствительной и вегетативной сфер (Дуус П., 1996).

Ортопедическое исследование включало определение объёма движений в плечевом суставе: сгибание - разгибание, отведение - приведение, наружная ротация - внутренняя ротация (Миронов С.П., 2008).

Вертебральный синдром оценивался по коэффициенту вертебрального синдрома (КВС), представляющего сумму отношений объема движений здоровой и больной сторон в шейном отделе позвоночника: сгибания, разгибания, наклонов и поворотов головы (Хабиров Ф.А., 2006).

Диагностика ФБ ПДС проводилась по пяти признакам: локальная боль при пальпации ПДС, ограничение объема движений в ПДС, изменение конфигурации ПДС, изменение текстуры и тонуса периартикулярной ткани, воспроизведение паттерна боли при локальной вибрации ПДС (Иваничев Г.А., 2007; Небожин А.И., А.Б. Ситель, 2007).

В диагностике миофасциального синдрома использованы пять больших критериев (локальная или региональная боль, ограничение объема движений, пальпируемый в пораженной мышце "тугой" тяж, участок повышенной чувствительности в пределах "тугого" тяжа, характерная зона отраженной боли) и три малых критерия (необходимо наличие 1 из 3): воспроизводимость боли при стимуляции триггерных точек, вздрагивание при пальпации тригтерной точки пораженной мышцы, уменьшение боли при растяжении пораженной мышцы (Симоне Д.Г., Трэвелл Д.Г., Симоне Л.С., 2005).

Выраженность мышечного синдрома оценивалась с помощью индекса мышечного синдрома (ИМС) брахиалгии с выделением 3 степеней тяжести: I -легкая - не более 8 баллов; II - от 9-15 баллов; III - тяжелая - более 15 баллов (Хабиров Ф.А., Хабиров P.A., 1995).

Для объективной оценки состояния плеча применена шкала Свансона (Swanson Sh oulder S core), позволяющая установить выраженность алгических проявлений, объем движений в плечевом суставе, нарушения повседневной активности (Swanson A.B., 1989). Максимальный результат шкалы Свансона составлял 30 баллов, что соответствовало отсутствию боли, нормальной повседневной активности и амплитуде движений в плече.

Для оценки мышечных, невральных и васкулярных нарушений проведены диагностические тесты: тест Тиннеля, проба Адсона, Алена, Райта и проба на спазм лестничных мышц (Хабиров Ф.А., 2006; Иваничев Г.А., 2007).

Для изучения депрессии использована шкала Цунга для самооценки депрессии (Zung W.W.K., Durham N. С., 1965) и тревоги - шкала Гамильтона для оценки тревоги (HARS) (Hamilton М., 1959).

Для выявления признаков вегетативных изменений применялся одноименный опросник (Е.С. Акарачкова, 2010), если сумма превышала 15 баллов, то констатировали наличие вегетативной дисфункции.

Для описания влияния на организм симпатической и парасимпатической систем рассчитывался вегетативный индекс (ВИ) Кердо: при положительном коэффициенте преобладал симпатический тонус; при отрицательном коэффициенте - парасимпатический тонус (Минвалеева P.C., 2009).

Всем пациентам проводилась игольчатая электромиография с исследованием дельтовидной, двуглавой мышцы плеча, общего разгибателя пальцев и мышцы, приводящей большой палец кисти. В зависимости от клинической картины проводилось исследование проводимости отдельных нервов с регистрацией М-ответа: подмышечного (дельтовидной мышцы), надлопаточного (подостная мышца), мышечно-кожного (двуглавая мышца п леча), лучевого (общий разгибатель пальцев мышцы), срединного (мышца, отводящая большой палец кисти), локтевого (мышца, отводящая мизинец), медиального и латерального кожного нервов плеча. В первой, третьей и четвертой группах ЭМГ-картина соответствовала норме, а во второй диагноз подтверждался ЭМГ-изменениями.

Оценка изменений проведена с помощью стандартной рентгенографии шейного отдела позвоночника (в т.ч. спондилеза по критериям Gordon S.J. и соавт. (Seidler А. et al, 2003)) и плечевого сустава (Широков В.А., 2011). При неврологическом дефиците проведены магнитно-резонансная или рентгеновская компьютерная томографии.

Статистические расчеты проводились с помощью программы SPSS 13.0 и Excel 2007, с обработкой полученных результатов, изучением и сравнением средних арифметических величин с помощью t-критерия достоверности различий Стьюдента.

Результаты исследования и их обсуяедение

Боль по ВАШ составила в первой группе 6,8±0,3 балла, во второй 7,6±0,3 балла, в третьей группе 8,1±0,3 балла и в четвертой группе 7,4±0,4 балла.

По Мак-Гилловскому опроснику чаще отмечены ноющий (63,1% случаев) и ломящий (43,6% случаев) характер боли. Были определены индекс числа выбранных дескрипторов (ИЧВД) и ранговый индекс боли (РИБ). В первой группе имелись низкие показатели сенсорных (1,4±0,3), аффективных (2,1±0,3) дескрипторов, сенсорного РИБ - 2,2±0,2, аффективного РИБ - 2,5±0,2. Во второй группе отмечены высокие значения сенсорных (4,2±0,4), аффективных

(3,7±0,3) дескрипторов и сенсорного РИБ - 4,6±0,4 и аффективного РИБ -4,4±0,3. В третьей группе выбрано меньше дескрипторов (сенсорный ИЧВД -1,9±0,3, аффективный ИЧВД - 2,1±0,2, с более высоким сенсорным РИБ -4,8±0,2 и аффективным РИБ - 4,6±0,2). В четвертой группе определены несколько дескрипторов (сенсорный ИЧВД - 2,4±0,3 и аффективный ИЧВД -2,3±0,3) со значениями сенсорного РИБ - 4,2±0,3, аффективного РИБ - 4,3±0,3. По эвалюативной шкапе наибольшие значения зафиксированы в третьей группе - 4,5±0,9 баллов, а наименьшие в первой группе - 2,1±0,8 баллов (рьзО.05).

Таким образом, отмечены 1,4 - 4,2 сенсорных и 2,1 - 3,1 аффективных дескрипторов, что характеризует значимость всех компонентов боли.

Достоверная нейропатическая боль была отмечена у 57,7% пациентов второй группы (5,6±1,7 балла, ригО.Об, р2.3<0,05, р2И<0,05) при радикулопатиях в 15,7% случаев (5,1±0,2 балла), при плексопатиях в 36,8% случаев (6,4±0,3 балла) и нейропатиях в 5,2% случаев (5,2±0,4 балла). Таким образом, наиболее выраженные нейропатические боли выявлены при плексопатиях.

Наибольшая длительность заболевания зафиксирована в третьей (2,9±0,4 года) и четвертой (3,6±1,0 года) группах, а наименьшая в первой (0,8±0,3 года, рь 2<0,05, р 1_з<0,05, рм<0,05) и второй (1,7±0,3 года, р2^<0,05) группах.

В первой (60% случаев) и второй (78,9% случаев) группах доминировало прогрессирующее течение, а в третьей (74,5% случаев) и четвертой (61,1% случаев) - рецидивирующее течение, причем, у первой группы количество обострений достигло 2,1 ±0,2 случая (р1.3<0,05, рм<0,05), у второй группы -1,2±0,2 случая (р2.3<0,05, р2^<0,05), у третьей группы - 7,3±0,3 случая и у четвертой группы - 5,6±0,6 случая.

В первой группе преобладали непривычные нагрузки (40% случаев), привычные физические и постуральные нагрузки (по 46,7% случаев). Во второй группе чаще отмечены непривычные (42,1% случаев), привычные (36,8% случаев) и длительные постуральные нагрузки (31,5% случаев), а также переохлаждение (31,5% случаев). При верхнепучковой плексопатии у двух пациентов (10,5% случаев) имелось герпетическое поражение, а у пяти пациентов (26,3% случаев) воздействие травматического фактора. Переохлаждение (60,7% случаев), непривычные (47% случаев), привычные (41,1% случаев) и длительные постуральные (39,2% случаев) нагрузки были значимы для пациентов третьей группы. В четвертой группе доминировали микротравматизация области плеча (72,2% случаев), непривычные (33,3% случаев) и привычные (38,9% случаев) нагрузки.

По шкале Свансона оценены выраженность боли, объем движений в плечевом суставе с нарушением повседневной активности (таблица 1).

Оценка состояния плеча по шкале Свансона, баллы

Показатели Баллы 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

Оценка боли 2-10 4,8±0,2*4 3,6±0,3 2,9±0,4 2,1±0,2

Повседневная активность 2-10 7,9±0,3*2'3'4 3,2±0,5 3,4±0,2 2,3±0,3

Объем движений 2-Ю 8,7±0,2 7,6±0,4 9,0±0,3 6,6±0,4

Итого 30 21,5±0,4*4 14,5±0,5 15,2±0,4 10,6±0,5

Примечание: *-р<0,05, по сравнению с группой 1,2, 3,4 соответственно.

Наиболее часто (в 66% случаев) боль отмечалась в дельтовидной области и доминировала в четвертой (83,3% случаев), второй (73,7% случаев) и третьей группах (60,7% случаев). Данную область затрагивали зоны нейроанатомической иннервации, болевых пат тернов МФТ П регионарных мышц п леча, плечевого пояса, мышц и ПДС шейного отдела позвоночника и капсульно-сухожильных структур плеча. Боль по задней поверхности шеи облигатно выявлена в первой и реже во второй (31,1% случаев) группах.

Показано, что наименьшие значения выявлены в четвертой группе (10,3±0,5 балла, р4.!<0,05), а максимальные в первой группе (20,5±0,4 балла), что означало наличие наименьших показателей боли (4,8±0,2 балла, рм<0,05) и достоверное незначительное снижение повседневной активности (7,9±0,3 балла) в последней группе. Кроме того, в первой (8,7±0,2 балла) и третьей (9,0±0,3 балла) группах отмечен наибольший объем движений в плече из-за отсутствия поражения элементов плечевого сустава и неврогенных парезов.

В функциональных тестах в первой, второй и третьей группах выявлено незначительное уменьшение объема пассивных движений, что свидетельствовало о сохранности капсульно-связочных структур и уменьшении активных движений (в первой группе соотношение активного и пассивного отведения составило 1:1,16, во второй группе 1:1,38 и в третьей группе 1:1,53) и было связано с влиянием миофасциального синдрома и пареза мышц при невральных нарушениях. У пациентов четвертой группы выявлены более значительные ограничения активных и пассивных движений (в среднем - 1:1,6). При импинджмент-синдроме соотношение составило 1:1,86; ретрактильном капсулите - 1:1,18; а пассивное отведение плеча при фиксации надплечья составило менее 90° у 61,1% пациентов. При ретрактильном капсулите имелось достоверное уменьшение объема активных и пассивных движений по сравнению с нормой (соотношение при активном отведении составило 0,29:1,0; при пассивном 0,35:1,0). Таким образом, характер движений в плечевом суставе определялся особенностями поражения структур плечелопаточной области.

Невральные нарушения определялись различными уровнями (рисунок 1).

40г'

./Г

и

ШРадикулопатия

.\\www .\\\\ч--.\у-

3Радикулопатия С7 0 Плексопатия нижнего пучка Я Надлопаточная нейропатия

Радикулопатия Сб Н Плексопатия верхнего пучка □ Подмышечная нейропатия

Рис. 1. Неврологические нарушения плечелопаточной области, %

Наиболее часто встречалось поражение верхнего пучка плечевого сплетения (36,8% случаев), а реже всего - радикулопатия С5 (5,2% случаев).

Парестезии в верхней конечности выявлены в 40,7% случаев и наиболее часто в группе с невральными нарушениями (в области кисти и пальцев составили 42,1% (Рг-1 <0,05) случаев, на предплечье - 31,5% случаев (р2.і<0,05, р2.4<0,05), на плече - 26,3% случаев (р2_3<0,05)). В этой же группе достоверно чаще они отмечались в виде «покалывания» - 31,5% случаев (р2_3<0,05, р2.4 <0,05), в виде «ползания мурашек» - 68,4% случаев (р2.3<0,05, р2.4<0,05).

Выявленные чувствительные нарушения представлены на рисунке 2.

корешковый плексопатический невральный

11 гипестезия Ш гиперестезия Е9 гипералгезия

И гиперпатия 0 аллодиния

Рис. 2. Варианты нарушения чувствительности, %.

Нарушения чувствительности характеризовались симптомами выпадения и раздражения в соответствующих нейроанатомических зонах. Наиболее разнообразные проявления встречены при корешковых и плексопатических нарушениях.

Во второй группе положительный тест Тинеля на уровне вырезки лопатки и в точке Эрба выявлен в 10,5% случаев; проба Адсона и Алена в 10,5% случаев;

проба Райта в 5,2% случаев; проба на спазм лестничных мышц в 10,5% случаев (р2-з<0,05), а в третьей группе в 3,9% случаев.

Индекс мышечного синдрома (таблица 2) наибольшим оказался в третьей группе - 15,6±0,6 балла (р1.з<0,05), для которой была характерна боль в покое (88,2% случаев, рз_2<0,05, р3^<0,05), с выраженным гипертонусом мышц (76,4% случаев), с множественными узелками миофиброза (более 4-х) (60,7% случаев), выраженная болезненность с общей двигательной реакцией (60,7% случаев) с длительностью более минуты (54,9% случаев, р3^<0,05), с иррадиацией боли в отдаленные области (в 68,6% случаев).

Таблица 2

Количественная характеристика мышечного синдрома брахиалгии, п(%)

Признаки 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

Выраженность спонтанных болей: п(%), М±БО 12 (80) 1,1±0,3*3 14(73,7) 1,4±0,6 51 (100) 2,5±0,3 13 (72,2) 2,1±0,6

Тонус мышц: п(%), \1iSD 15(100) 1,4±0,5 19(100) 1,3±0,4 51 (100) 2,7±0,4*2 18(100) 1,4±0,5

Гипотрофия мышц: п(%), М±8Б 0(0) 0 16 (84,2) 1,8±0,3 0(0) 0 12 (66,6) 1,7±0,4

Количество узелков миофиброза: п(%), М±БО 11 (73,3) 1,4±0,5 8 (42, Г3'4) 1,0 51 (100) 2,5±0,7*2'4 18(100) 1,1±0,3

Болезненность мышц: п(%), М±8Э 15 (100) 1,2±0,4 16 (84,2) 1,3±0,4 51 (100) 2,5±0,7М 18(100) 1,3±0,4

Продолжительность болезненности: п(%), М±8Б 15 (100) 1,1±0,3 16(84,2) 1,1±0,3 51 (100) 2,4±0,6*1,2 18(100) 1,5±0,6

Степень иррадиации: п(%), \liSD 15 (100) 1,2±0,3 18(94,7) 1,1±0,3 51 (100) 2,5±0,6*1А4 18(100) 1,1±0,3

Индекс мышечного синдрома брахиалгии 7,3±0,4*3 9,4±0,4 15,6±0,6 10,3±0,5

Примечание. * - р<0,05 при сравнении с 1,2,3,4 группами исследования

В первой группе наблюдался наименьший показатель ИМС - 7,3±0,4 балла. Боли проявлялись чаще при движении - в 66,6% случаев (р1-з<0,05), отмечался нормальный (53,3% случаев) или повышенный тонус (при погружении оказывалось усилие) в 46,6% случаев, без гипотрофии, с наличием 1-2 узелков (40% случаев, рм<0,05), болезненность прекращалась сразу (86,6% случаев), с минимальной интенсивностью (80% случаев) и локальностью в месте пальпации (73,3% случаев, р|.3<0,05).

Особенностями ИМС второй группы явились боли в покое, усиливающиеся при движении (в 36,8% случаев, рм<0,05 р2.3<0,05), с нормальным гипертонусом (63,1% случаев) на фоне гипотрофии (73,7% случаев), с 1-2 узелками миофиброза (42,1% случаев, р2-4<0,05), быстрым купированием боли (73,7% случаев) и локальной болью в месте пальпации (84,2% случаев).

В четвертой группе наблюдались боли в покое, с усилением при движении (в 44,4% случаев, р4.,<0,05, р4_3<0,05), с нормальным (в 55,6% случаев) или повышенным тонусом (при погружении оказывалось усилие) в 44,4% случаев, с гипотрофией не более 3-х мышц (в 50% с лучаев), 1 -2 узелками ми офиброза (88,9% случаев, р4.3<0,05), с незначительной болезненностью (66,7% случаев, р4. 3<0,05) и преобладающей локальной болью при пальпации (88,9% случаев, р4. з<0,05) с сохранением ее до 1 минуты (38,9% случаев).

При оценке активных триггерных точек облигатными явились: пальпируемый «тугой» тяж с зоной гиперчувствительности в нем, зона отраженной боли, локальная и спонтанная боли, реже - вегетативные проявления у 78,6% пациентов (п=81). Латентные точки у пациентов третьей группы характеризовались достоверным преобладанием локальной боли (58,8% случаев), участков гиперчувствительности в пределах «тугого тяжа» (82,3% случаев) в сочетании с гиперпатией (62,7% случаев) и ограничением растяжения мышцы (35,2% случаев).

Выявлена тенденция к учащению МФТП в зависимости от длительности заболевания от 1 года до 1,5 лет (увеличиваясь в 1,4-2,4 раза). Число триггеров возросло в 1,6-2,1 раза в подостной мышце, которая отмечена чаще в третьей группе увеличиваясь от 19,6% случаев (п=10) (р<0,05) и 1,7±0,4 триггеров (р<0,05) до 47,1% случаев (п=24) и 3,6±0,2 триггеров.

Наиболее часто выявлялся трапециевидный (71,8% случаев), подос тный (55,3% случаев), надостный (52,4% случаев), дельтовидный (51,4% случаев), болыиегрудной (46,6% случаев) и подлопаточный (41,7% случаев) миофасциальный синдром.

Во всех четырех группах обнаружены активные и латентные миофасциальные триггерные зоны в различных пропорциях (таблица 3), явившееся одной из важных причин боли в шее и плече, как это показано ранее в работах Симонса Д.Г. (2005), СгоззЬапсЛег Б.Ь. (1985) и Вознесенской Т.Г. (2002). В первой и четвертой группах отмечено преобладание латентных точек, во второй группе активные точки преобладали в надостной, подостной, дельтовидной мышцах, а в третьей группе выявлено значительное преобладание активных триггерных точек в большинстве мышц.

Активные и латентные миофасциальные триггеры у пациентов, %

Исследуемая мышца 1гр 2гр 3 гр 4 гр

акт лат акт лат акт лат акт лат

Надостная 20 6,7*2,3,4 10,5 21,1 37,2 13,7 16,7 38,9

Подостная 20 6,7^4 10,5 26,3 37,2м 15,б*4 11,1 33,3

Малая круглая 0 13,3 0 5,2*1,3 17,б*4 7,8*2,4 5,6 38,9

Подлопаточная 0 6,7 5,2'^4 5,2 33,3 11,7*2 27,8 38,9'1,2-1

Дельтовидная 20'^ 13,3 5,2'^ 5,2*1,3,4 52,9*4 27,5'1,4 16,7 11,1

Трапециевидная 20 26,6 26,3 10,5*1,3,4 72,5*1,2'4 23,5 33,3 27,8

Передняя зубчатая 0 6,7 *3 0 0 7,8 15,6 0 0

Большая грудная 6,7 20 5,2 15,7 37,2*1,2,4 27,4 16,7'1,2 22,2

Малая грудная 6,7 6,7 15, 0 7,8 27,4*1,4 11,1 5,6

Широчайшая мышца спины 0 13,3 0 5,2" 11,7 7,8 0 0

Передняя лестничная 6,7 6,7 15,7*1'4 5,2 9,8 15,б'1,2,4 5,6 5,6

Средняя лестничная 13,3 13,3 10,5 5,2*1,3,4 17,4 23,5*4 0 11,1

Мышца поднимающая лопатку 6,7 13,3 5,2 15,7 19,б'1,2 31,3'1,2,4 11,I*2 ИД

Двуглавая мышца плеча 0 13,3 0 10,5 15,б*4 23,5*2 5,6 16,7

Трехглавая мышца плеча 0 13,3 0 10,5 7,8 11,8 0 11,1

Большая круглая мышца 0 6,7 0 5,2 5,8 3,9 5,6 5,6

Клювовидно-плечевая 0 13,3 0 5,2*1,4 15,6 9,8 0 11,1

Примечание. * - р<0,05 при сравнении с 1,2,3,4 группами исследования

При использовании опросника на выявление признаков вегетативных изменений констатировалось (сумма баллов превышала выше 15) наличие вегетативной дисфункции у 50,4% пациентов (п=52), что в первой группе составило 26,7% пациентов (п=4) (р,.2<0,05, р,.3<0,05,), во второй группе - 63,1% пациентов (п=12) (р2-4<0,05), в третьей группе 60,7% пациентов (п=31) (р3.4<0,05) и в четвертой группе 27,8% пациентов (п=5). Показано, что достоверно чаще они

отмечены во второй и третьей группах и могли сочетаться с интенсивностью боли и ее нейропатическим компонентом.

Вегетативный индекс Кердо определял величину и направление изменений вегетативного тонуса в сторону симпатикотонии или парасимпатикотонии. Во всех группах у части пациентов констатировали эйтонию: в первой группе в 33,3% случаев, второй - в 36,8% случаев, в третьей - 26,3% случаев, а в четвертой - 55,6% случаев. Смещение в сторону симпатикотонусного влияния часто наблюдалось в третьей (п=21, 41,1% случаев) и в четвертой (п=7, 38,9% случаев) группах, а в сторону парасимпатикотонии в первой (п=6, 40% случаев) и второй (п=7,36,8% случаев) группах.

Коэффициент вертебрального синдрома в шее в среднем составил 7,4±0,6, который в первой группе составил 9,0±0,2, во второй группе 7,2±0,2, в третьей группе - 6,5±0,2 и в четвертой группе - 6,6±0,1. Таким образом, наибольшие значения его выявлены у пациентов первой и второй групп> имеющих вертебральные нарушения.

Движения в шейном отделе позвоночника чаще ограничивались в первой и второй группах. В первой группе имелось ограничение флексии в 26,6% случаев (п=4) (р!.2<0,05, р1.3<0,05, рм<0,05), экстензии в 33,3% случаев (п=5) (р1.3<0,05, рм<0,05), латерофлексии в сторону брахиалгии в 26,6% случаев (п=4) (р,.3<0,05, рм«,05), в сторону от брахиалгии в 26,6% случаев (п=4) (р1.2<0,05, р,.3<0,05, рм<0,05) и ротации в обе стороны (53,3% случаев (п=8) в сторону брахиалгии и 46,7% случаев (п=7) в противоположную сторону от брахиалгии). При этом ротация чаще ограничилась в максимальном разгибании шеи (в 60% случаев (п=9)), что могло быть следствием блокирования ПДС ниже Сщ позвонка.

Во второй группе чаще ограничивались: экстензия в 21,1% случаев (п=4) (Р2-з<0,05, р2-4<0,05), латерофлексия в сторону брахиалгии в 26,3% случаев (п=5) (Р2-з<0,05, р2.4<0,05), ротация в сторону брахиалгии в 26,3% случаев (п=5) (р2.з<0,05, р2-4<0,05), чаще при максимальном разгибании 21,1% случаев (п=4).

У пациентов второй группы дистракционный тест был положительный в 26,3% случаев, тест на сдавление межпозвонкового отверстия в 21,1% случаев (с радикулопатиями С6 и С7), а компрессионный тест в 21,1% случаев (5,2% случаев при радикулопатии С5 и С6, в 10,5% случаев при радикулопатии С7).

При мануальном тестировании ПДС выявлены ФБ шейного и грудного отделов позвоночника (таблица 3) преимущественно у пациентов первой и реже второй групп, имеющих вертебральный синдром и в 1,4-2,5 раза чаще на стороне брахиалгии.

Выявленные блокады ПДС отражают характерные ограничения подвижности в исследуемых отделах позвоночника, в различных направлениях.

Встречаемость функциональных блокад ПДС, %

ПДС Группы исследования

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

абс % абс % абс % абс %

0-С, 4 26, 2 10,5 3 5,9 1 5,6

Сі-Сц 7 46,б"2-1'4 3 15,7'3'4 4 7,8 1 5,6

Сц-Сш 8 53, З^'4 5 26,3' 5 9,8 1 5,6

Сці-Сіу 9 бо'2-3-4 5 26,3*3,4 3 5,9 2 11,1

СіуСу 10 66,7*2Д4 6 З1,5'3-4 2 3,9 2 11,1

Су-Суі 9 60'ад4 5 26,3 3 5,9'4 3 16,7

СупСуі! 10 66, 6 31.5'"1,4 7 13,8 2 11,1

Суц-ТЬі 10 66,7*^ 6 31,5*і'4 6 11,7м 18 100

ТЬгТИп 9 60'2Л4 4 21,і" 3 5,9 2 11,1

ТЬц-ТЬц, 7 60*2Л4 , 3 15,7'3 2 3,9'4 2 11,1

ТЬш-ТІїїу 8 53,3*^4 3 15,Г* 2 3,9*4 2 11,1

Примечание. * - р<0,05 при сравнении с 1,2,3,4 группами исследования

Исследованы подвижность акромиально-ключичного и грудино-ключичного суставов, а также I ребра (таблица 5). Показано, что пациенты четвертой группы имели достоверную разницу частоты дисфункции указанных структур, и чаще блокирование выявлялось на стороне брахиалгии в акромиально-ключичном суставе в 3,1 раза, в грудино-ключичном суставе в 2,4 раза, а I ребра в 4,2 раза.

Таблица 5

Дисфункция смежных суставов и I ребра, %

Группы исследования

Структуры 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

абс % абс % абс % абс %

Акромиально-ключичный сустав 4 26,б'4 7 36,8м 14 27,4*4 16 88,9

Грудино-ключичный сустав 5 33,З*4 6 31,5'4 17 33,3'4 12 66,7

I ребро 6 40,0'4 8 42,Г4 20 39,2*4 18 100

Примечание. * - р<0,05 при сравнении с 1,2,3,4 группами исследования

По шкале Цунга депрессивным расстройствам были подвержены 66% пациентов. Отсутствие депрессии чаще отмечено в первой группе (60% случаев), симптомы легкой депрессии чаще присутствовали в третьей (39,2% случаев) и второй (31,5% случаев) группах, умеренной во второй (26,3% случаев) и четвертой (27,8% случаев) группах, а тяжелой депрессии доминировали в четвертой группе (66,7% случаев).

По шкале Гамильтона (HARS) тревожные расстройства были выявлены у 63,1% пациентов. В первой группе отсутствие тревоги выявилось в 66,6% случаев (рм<0,05), а также наименьшая ее выраженность среди всех групп (33,3% случаев, рм<0,05). Во второй группе отсутствие депрессии выявлено в 42,1% случаев (р2.4<0,05). Третья группа характеризовалась отсутствием симптомов депрессии в 37,2% случаев (р3^»<0,05) и средней выраженностью у 58,6% случаев. Четвертая группа была наиболее подвержена депрессии, и самые тяжелые ее проявления отмечены у 61,1% пациентов.

Визуализационная характеристика поражения шейного отдела позвоночника и плечелопаточной области.

На рентгенографии шейного отдела позвоночника были выявлены признаки дистрофических изменений дисков и самих позвонков, а также выделены стадии спондилеза по критериям Gordon S.J. и соавт. (2003) (таблица 6).

Показано, что начальные проявления спондилеза встречались в группе с вертебральными (0 стадия в 53,3% случаев и I стадия в 40% случаев) и миофасциальными проявлениями (0 стадия в 56,8% случаев (р4.3<0,05) и I стадия в 19,6% случаев, p^cO.OS). Выраженные спондилезные изменения (III стадия) встречались преимущественно у пациентов с невральными (31,5% случаев, р2.3<0,05) и артрогенными (44,4% случаев, р4.3<0,05) проявлениями.

Таблица 6.

Стадии дистрофических изменений шейного отдела позвоночника, %.

Группы сравнения Стадия

0 стадия I стадия II стадия III стадия

абс % абс % абс % абс %

1 группа 8 53,3 6 40*2.3,4 1 6,7'Ш 0 0

2 группа 3 15,7м"1 2 10,5 8 42,1 6 31,5'3

3 группа 29 56,8 10 19,6 8 15,б44 4 7,8

4 группа 0 0 2 11,1 8 44,4 8 44,4*J

В целом 40 38,8 20 19,4 25 24,2 18 17,4

Примечание. * - р<0,05, при сравнении с 1,2,3,4 группами исследования

На рисунке 3 показано, что в четвертой группе (рі.2<0,05, р,.3<0,05, рм<0,05) облигатно и достоверно чаще наблюдались такие изменения плечевого сустава, как склероз и неровность контуров большого бугорка плечевой кости (в 61,1% случаев), остеопороз головки плечевой кости (в 66,7% случаев), сужение щели акромиально-ключичного сочленения (в 77,7% случаев) и сужение субакромиального пространства (в 44,4% случаев).

80 60 40 20 0

ЕЗ Склероз и неровность контуров большого бугорка плечевой кости К Остеопороз головки плечевой кости И Сужение щели акромиально-ключичного сочленения ЕЭ Сужение субакромиального пространства

Рис. 3. Рентгенологические данные исследования плечевого сустава, %

Пациентам с поражением периферического звена нервной системы проведена нейровизуализация с целью уточнения взаимоотношения вертебральных структур с нервными корешками. При радикулопатии С5 выявлена грыжа диска Сгу-Су в 5,2% случаев, радикулопатии Сб грыжа Су-Су1 в 10,5% случаев, радикулопатии С7 грыжа Суг-Суп в 10,5% случаев.

Электромиографические изменения при синдроме брахиалгии.

Методом игольчатой ЭМГ проведен сравнительный анализ потенциала двигательных единиц (ПДЕ) в надостной, подостной, дельтовидной м ышцах, двуглавой мышце плеча и мышце, приводящей большой палец кисти.

Нормализованная длительность ПДЕ в первой, третьей и четвертой группах практически не отличалась от нормы. Межгрупповые различия выявлялись только во второй группе (р<0,05) по сравнению с первой, третьей и четвертой группами. Такие же данные были получены для значений амплитуды в исследованных группах. Большие значения амплитуды отмечались во второй группе по сравнению с остальными тремя группами (р<0,05), в то время как различий между остальными группами по амплитуде ПДЕ не выявлялось.

Нарастание амплитуды и длительности ПДЕ во второй группе отражали процессы реиннервации. Нормальные значения амплитуды и длительности ПДЕ в первой, третьей и четвертой группах свидетельствовали о сохранности структуры двигательных единиц в исследованных мышцах, а отсутствие межгрупповых различий позволяло исключить наличие скрытых повреждений нервов у пациентов данных групп.

Межгрупповые различия прослеживались и в отношении числа турнов ПДЕ. При отсутствии статистически достоверных различий по числу фаз, числу

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа В целом

турнов ПДЕ в исследованных мышцах пациентов второй группы было больше, чем у пациентов первой, третьей и четвертой групп.

Время нарастания потенциала во всех исследованных группах достоверно не отличалось и составило в среднем менее 500 мкс, что позволяет считать проведенный анализ ПДЕ корректным.

Анализ М-ответа позволил оценить степень повреждения аксонов исследованных нервов среди пациентов второй группы при различных локализациях повреждения невральных структур верхней конечности. Необходимо отметить, что при радикулопатии не возникало выраженного снижения амплитуды М-ответа по сравнению с изменениями, наблюдаемыми в случаях нейропатий и плексопатий, что объясняется формированием нерва из нескольких спинномозговых корешков.

Лечение брахиалгии

Лечебная тактика определялась в соответствии с группой исследования, а эффективность основывалась на динамическом клиническом наблюдении. Важным компонентом терапии было купирование болевого синдрома, в том числе с использованием медикаментозных средств.

У пациентов с преимущественно вертебральными нарушениями применялись мобилизация и манипуляция ПДС, проведение миорелаксации; у пациентов с поражением периферических нервов шейно-плечевой области - периневральная инфильтрация, блокада надлопаточного нерва, нейротропная терапия; у пациентов с преимущественно миофасциальными нарушениями - мануальная и медикаментозная миорелаксация с восстановлением мышечного дисбаланса (постизометрическая и постреципрокная релаксация мышц), что приводило к устранению активных миофасциальных триггерных точек с переводом их в латентные; у пациентов с преимущественно артрогенными нарушениями -мобилизация плечевого сустава, интра- и периартикулярное введение анестетика, применение хондропротекторов.

Результаты терапии оценивали в конце курса лечения, по результатам динамического клинического осмотра.

У пациентов первой группы имелось достоверно уменьшение боли по ВАШ до 3,3±0,4 балла (рдо „ после „^,„,„<0,05); по Мак-Гилловскому опроснику по сенситивному ИЧВД до 0,9±0,3; по аффективному РИБ - 1,3±0,1; по эвалюативному РИБ до 1,1±0,4; по суммарному ИЧВД до 2,2±0,6; по суммарному РИБ до 4,2±0,9, т.е. отметилось уменьшение сенсорных дескрипторов, аффективной РИБ и их суммарных показателей. По шкале Свансона определилась повседневная активность в 8,1±0,2 балла, что соответствовало легкому ограничению при выполнении тяжелой работы. Объем

активного отведения в плече составил 177,3±2,1 градуса, индекс мышечного сииндрома брахиалгии уменьшился до 3,1±0,4балла (рд0 „ после Лечения<0,05), а коэффициент вертебрального синдрома до 6,9±0,2 (до лечения 9,0±0,2), приближаясь к нормальным значениям показателям. Отмечено отсутствие симптомов депрессии в 86,6% случаев (до лечения - 60% случаев), тревоги в 86,6% случаев (до лечения - 66,6% случаев) и достоверное уменьшение легкой депрессии и тревоги средней тяжести до 13,3% случаев.

Во второй группе выраженность боли также уменьшилась по ВАШ до 4,2±0,3 балла, а по опроснику DN4 достоверно нейропатическая не была диагностирована, так как средний балл составил 1,8±1,1 балла, что во второй группе составило 3,1±0,5 балла (р2^<0,05). По Мак-Гилловскому опроснику имелось снижение аффективного РИБ до 2,1±0,3 балла (рдо „ после Лечения<0,05), эвалюативного РИБ 1,6±0,8 балла, что говорило об уменьшении боли по эмоциональной шкале. По шкале Свансона достоверно увеличилась повседневная активность (6,8±0,4 балла). Объем активного отведения в плече составил 167,3±2,8 градуса (до лечения 126,1±3,1 градуса). Индекс мышечного синдрома после лечения уменьшился до 4,1±0,4 балла (рд0 „ после лечения<0,05), а КВС до 6,3±0,1 (до лечения 7,2±0,2). Симптомы депрессии достоверно отсутствовали у 57,8%пациент ов (до лечения -31, 5%случаев), а тревоги у 68,4% пациентов (до лечения - 42,1% случаев), кроме того, у них не выявлена тяжелая депрессия, а уменьшение тревоги средней выраженности до 15,7% случаев выявлена по психической составляющей.

В третьей группе болевой синдром по ВАШ до 3,6±0,2 балла (рд0 „ П0(:ле лечения<0,05). По Мак-Гилловскому опроснику выявлено достоверное снижение сенситивного РИБ до 2,2±0,3 балла (ря0 „ после лечения<0,05), аффективного РИБ до 2,1 ±0,2 балла (рдо н после лечевю|<0,05), суммарного РИБ до 4,8±0,4 балла (рдо и после лечения<0,05), с тенденцией к умеренной боли (эвалюативный РИБ - 2,2±0,7 балла, Рдо и после лечеиия<0,05). Таким образом, изменения ранговых индексов говорили о снижении сенсорного и аффективного компонентов боли. По шкале Свансона определилась наибольшая повседневная активность (8,2±0,2 балла, рд0 „ после лечения<0,05), она соответствовала легкому ограничению при выполнении тяжелой работы. Объем активного отведения в плече увеличился до 176,1±2,4 градуса. ИМС брахиалгии уменьшился до 7,4±0,4 балла (рдо „ после лечения<0,05), а КВС до 6,1±0,1 (до лечения 6,5±0,2), приближаясь к нормальным значениям. Отмечено отсутствие симптомов депрессии в 70,5% случаев (до лечения -37,2%), тревоги в 86,6% случаев (до лечения -37,2%), а также достоверное уменьшение легкой депрессии до 19,6% случаев и тревоги средней выраженности до 17,6% случаев по соматической составляющей.

Четвертая группа характеризовалась уменьшением боли по ВАШ до 4,8±0,2 балла, а по Мак-Гилловскому опроснику число сенсорных дескрипторов уменьшилось до 1,2±0,2 балла (рдо „ п0Сле Лечен1и<0,05). По шкале Свансона имелось достоверное уменьшение выраженности боли (4,8±0,2 балла) и увеличение повседневной активности (5,2±0,3 балла). Объем активного отведения в плече увеличился до 162,4±4,5 балла, а пассивного до 171,2±3,7 градуса. ИМС составил 5,1±0,6 балла (рдо „ „осле лече,шя<0,05). Выраженность КВС уменьшилась до 6,3=И),1 (до лечения 6,6±0,2). Наметилось достоверное увеличение пациентов с отсутствием депрессии (22,2% случаев), тревоги (16,6% случаев); уменьшение ИХ С тяжелой депрессией ДО 16,6% случаев (Рдо и после леченш.<0,05) и тревогой средней тяжести по соматической составляющей (22,2% случаев).

Как показано в таблице 7, наблюдалось уменьшение триггерных пунктов во всех группах исследования с достоверным регрессом активных триггерных точек и переход их в латентное состояние.

Таблица 7

Регресс активных и латентных МФТП после лечения у пациентов, %.

Исследуемая мышца 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

акт лат акт лат акт лат акт лат

Надостная 6,7* 13,3 5,2* 15,7 11,8 11,7 5,6' 27,8

Подостная 6,7' 13,3 5,2' 15,7* 7,8* 19,6 5,6* 22,2

Малая круглая 0 6,7* 0 5,2 7,8* 11,7 0* 11,1

Подлопаточная 0 6,7 0 5,2* 11,8* 27,5 10,5* 33,3

Дельтовидная 6,7' 13,з' 0 10,5 19,6' 37,2 5,6* 11,1

Трапециевидная 6,7* 33,3' 10,5 15,7* 29,4* 41,1 10,5' 38,8

Передняя зубчатая 0 6,7 0 0 0 11,7 0 0

Большая грудная 6,7 13,3 0 15,7* 15,6 29,4 5,6* 16,6

Малая грудная 0 13,3 5,2* 10,5 3,9* 29,4 5,6* 11,1

Широчайшая мышца спины 0 6,7* 0 5,2 0 11,7 0 0

Передняя лестничная 0 13,3 5,2* 10,5 3,9' 11,7 0 ПД

Средняя лестничная 6,7' 13,3* 5,2* 10,5* 7,8* 25,4 0 5,6

Мышца поднимающая лопатку 0 13,3 0 21,1 9,8' 37,2 5,6* 16,7

Двуглавая мышца плеча 0 6,7' 0 10,5 7,8* 23,5 0 16,7

Трехглавая мышца плеча 0 13,3 0 5,2* 3,9* 15,6 0 11,1

Большая круглая мышца 0 6,7 0 5,2 1,9* 5,8 0 11,1

Клювовидно-плечевая 0 13,з' 0 5,2 11,7 13,7 0 5,6

Примечание: * р<0,05, при сравнении с пациентами до лечения

Показано, что большинство активных триггерных зон в пораженных мышцах в 83,5% случаев перешли в латентные.

Таким образом, многообразие вариантов формирования двигательной болевой дисфункции брахиалгии предопределяет значимость невральных, миофасциальных и артикулярных (включая вертебральные) нарушений в диагностике и разработке терапевтических алгоритмов.

Выводы

1. Определены основные клинические варианты брахиалгии: с преимущественно миофасциальными нарушениями (49,5% пациентов); с поражением периферических нервов шейно-плечевой области (18,4% пациентов); с преимущественно артрогенными нарушениями плечелопаточной области (17,4% пациентов); с преимущественными вертебральными нарушениями шейно-грудного отделов позвоночника (14,5% пациентов).

2. Больные с неврогенной брахиалгией имеют наибольшее разнообразие сенсорных и аффективных болевых дескрипторов и максимальные показатели по шкале нейропатической боли (6,4±1,7 по БЫ4, р<0,05). У пациентов с преимущественно миофасциальными проявлениями отмечается наибольший показатель алгических проявлений по ВАШ (8,1 балла). Больные с брахиалгией часто подвержены депрессивным (66% случаев) и тревожным (64,1% случаев) расстройствам. При этом легкая депрессия свойственна пациентам с вертебральными (40% случаев) и миофасциальными проявлениями (39,2% случаев), а тяжелая депрессия (66,7% случаев) и выраженная тревога пациентам с артрогенными проявлениями (61,1% случаев).

3. Миофасциальный синдром выявлен во всех группах и явился основным клиническим проявлением у 49,5% пациентов, при этом его выраженность нарастала с увеличением продолжительности заболевания более 1 года (в среднем в 1,6-2,4 раза). Наиболее часто поражались трапециевидная (71,8% случаев), подостная (55,3% случаев), надостная (52,4%), дельтовидная (51,4% случаев), большая грудная (46,6% случаев) и подлопаточная (41,7% сл учаев) мышцы.

4. Наиболее выраженные визуализационные изменения выявлены у больных с неврапьными и атрогенными проявлениями, причем, у последних облигатны остеоартрозные изменения плечелопаточной области. Наименьшие изменения отмечались у пациентов с клинически значимыми вертебральными (0 стадия в 53,3% случаев и 1 стадия в 40% случаев) и миофасциальными (0 стадия в 56,8% случаев и I стадия в 19,6% случаев) проявлениями.

5. Проведенный анализ двигательных единиц показал отсутствие различий между группами без невральных нарушений, а признаки денервационно-

реиннервационного процесса выявлены только у пациентов с нейрогенной брахиалгией.

6. Предложенный дифференцированный подход к лечению, учитывающий доминирующие клинические проявления брахиалгии, эффективно устраняет болевую плечелопаточную дисфункцию.

Практические рекомендации

1. При клинической оценке рекомендовано выделение ведущего клинического паттерна брахиалгии: с преимущественным поражением периферических нервов шейно-плечевой области; вертебральными нарушениями шейно-грудного отделов позвоночника; с миофасциальными нарушениями; с артрогенными нарушениями плечелопаточной области.

2. При диагностике пациентов с брахиалгией важно учитывать миофасциальный синдром в наиболее часто вовлеченных мышцах шейно-плечевой области.

3. В процессе терапии пациентов с брахиалгией необходимо учитывать наличие и выраженность болевого нейропатического и тревожно-депрессивного синдромов; проводить их адекватную коррекцию.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Степнев С.Г. Поражения периферических нервов как причина боли в плечевом суставе. / С.Г. Степнев, P.A. Алтунбаев // Материалы XIII Всероссийской Научно-практической конференции молодых ученых.-Казань,-2008 Г.-С.93.

2. Степнев С.Г. Значимость вертебральных, невральных и миофасциальных нарушений у больных с брахиалгией / С.Г. Степнев, P.A. Алтунбаев // Материалы XVI Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Молодые ученые в медицине.-2009 Г.-С.71-72.

3. Степнев С.Г. Роль миофасциальных нарушений в структуре клинической картины больных с брахиалгией / С.Г. Степнев, P.A. Алтунбаев //Материалы XV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Молодые ученые в медицине» .-Казань.-2010г.-С.131

4. Степнев С.Г. Характеристика вертебральных невральных, миофасциальных и периартикулярных нарушений в области плеча / С.Г. Степнев, P.A. Алтунбаев // Материалы XVI Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине.-Казань.-2011г.-С.58-59.

5. Степнев С.Г. Клиническое наблюдение брахиалгии у больного с различными поражениями структур области плеча / С.Г. Степнев, P.A. Алтунбаев // Неврологический вестник Журнал имени В.М. Бехтерева.-2009.-Т. XLI, вып. 2.-С. 73-76.

6. Степнев С.Г. Проявления и восстановительное лечение вертебральных, неврапьных и миофасциальных нарушений у больных с брахиалгией / С.Г. Степнев, P.A. Алтунбаев // «ЗДОРОВЬЕ ЧЕЛОВЕКА В XXI ВЕКЕ» Материалы III -й Российской научно-практической конференции.-Казань.-2011.—С. 59-60.

7. Степнев С.Г. Проявления и коррекция вертебральных, невральных и миофасциальных нарушений у больных с брахиалгией / С.Г. Степнев, P.A. Алтунбаев // Неврологический вестник Журнал имени В.М. Бехтерева.-2011.-Т. XLIII.-вып. 4. - С. 8-13.

8. Степнев С.Г. Коррекция вертебральных, невральных, миофасциальных и периартикулярных нарушений у больных с брахиалгией / С.Г. Степнев, P.A. Алтунбаев // Материалы XVII Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине».-Казань.-2012.-С.59-60.

9. Степнев С.Г. Характеристика болевого синдрома и возможности коррекции вертебральных, невральных и миофасциальных нарушений у больных с брахиалгией / С.Г. Степнев, P.A. Алтунбаев // Материалы XVIII Российской научно-практической конференции с международным участием «ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЬ»,- Кисловодск.-2012.-С.56-57.

10. Степнев С.Г. Миофасциальная боль как причина брахиалгии / С.Г. Степнев, P.A. Алтунбаев // Материалы Региональной научно-практической конференции «боль - междисциплинарная проблема», Екатеринбург.-2012.-С.37-39.

11. Степнев С.Г. Миофасциальный синдром как причина брахиалгии / С.Г. Степнев, P.A. Алтунбаев // Неврологический вестник Журнал имени В.М. Бехтерева - 2012 - Т. XLIV, вып. 4 - С. 23-29.

Подписано в печать 15.11.2013г. Формат 6Ск841/1б. Печатных листов 1. Бумага офсетная, тираж 100. Заказ к-87. _ Отпечатано в

г. Казань, ул. Мушгари, 11, тел. 259-56-48. Е-таП: meddok2005@mail.ru