Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Динамические расстройства краниального венозного кровообращения при миофасциальном болевом синдроме шеи и плечевого пояса. Клинические проявления, механизмы развития, лечение

На правах рукописи

Хурда Сергей Григорьевич

Динамические расстройства краниального венозного кровообращения при миофасциальном болевом синдроме шеи и плечевого пояса. Клинические проявления, механизмы развития, лечение

14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 9 ЯНВ 2С12

005008158

Казань-2012

005008158

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования Казанская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Георгий Александрович Иваничев Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Энвер Ибрагимович Богданов доктор медицинских наук, профессор Владимир Федорович Прусаков

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится 15 февраля 2012 г. в 10 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.033.02 Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования Казанская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (420012, г. Казань, ул. Муштари, д.11).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ДПО Казанская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, по адресу: 420012, г. Казань, ул. Муштари, д.11.

Автореферат разослан 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Е.К. Ларюкова

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Сосудистые поражения нервной системы являются важной проблемой современной клинической неврологии. Литература, посвященная проблемам ангионеврологии, необъятна, но в ней, главным образом, рассматриваются вопросы патологии артериального русла мозговой сосудистой системы, а расстройства церебрального венозного кровообращения отражены явно недостаточно. В сущности, венозная гемодинамика является частью всей гемодинамики мозга, включая внечерепное кровообращение. В этом смысле в клинической картине общих дисциркуля-торных расстройств мозговые венозные составляющие могут оказаться ведущими (Бердичевский М.Я., 1989; Иванов А.Ю., Панун-цев B.C., Кондратьев А. Н. и др., 2010). Акцентируя внимание на расстройства мозговой венозной гемоциркуляции, необходимо учитывать и то, что в клинической практике нарушения церебрального венозного кровообращения не ограничиваются только патологией венозного русла. Поражение любого отдела сосудистой системы мозга неизбежно в той или иной мере отражается на всей мозговой гемоциркуляции, что приводит к необходимости выделения ведущего компонента в дисциркуляторном синдроме, формирующего особенную картину болезни.

Боль в шее - достаточно частое патологическое состояние. Практически каждый человек на протяжении своей жизни хотя бы однократно их испытывал. Периодически повторяющиеся боли в области шеи незначительной длительности (от 3 до 5 дней) наблюдаются по данным разных авторов у 10-20% взрослого населения (Попелянский Я.Ю., 1966; Вейн А.М., Вознесенская Т.Г., Данилов А.П. и др., 1999). Хроническое течение болей в шее отмечается у значительно меньшего количества людей - около 2% популяции (Вознесенская Т.Г., 2000). Значительная часть пациентов с болями в шее лечится с диагнозом «остеохондроз позвоночника». Сложилось обоснованное мнение, что существует гипердиагностика этого за-

болевания и, напротив, игнорирование других, более частых причин цервикалгии. Необоснованно редко диагностируются функциональные нарушения опорно-двигательного аппарата с формированием блоков в мелких суставах позвоночника с появлением рефлекторных болевых мышечно-скелетных синдромов, а также недооценивается роль миофасциальных болевых синдромов, при которых мышца страдает первично.

Вертеброгенный миофасциальный характер болевого синдрома шеи и верхних конечностей описывается в трудах Я.Ю. По-пелянского (1989), К. Левита, Й. Захсе и др. (1993), Штульмана Д-Р., Попелянского Я.Ю. и др. (1995), Г.А. Иваничева (1997, 2000), Travell J.,Simons D. (1989). Общим в этих публикациях является определение общих закономерностей причинно-следственных связей между миофасциальной болью и гемодинамическими расстройствами головы и верхних конечностей. Миофасциальные болевые синдромы проявляются спазмом мышц, наличием в напряженных мышцах болезненных мышечных уплотнений (локальных мышечных гипертонусов) и триггерных точек. Миофасциальные триггер-ные точки могут вызывать в ближних и достаточно удаленных областях тела не только болевые проявления, но и сосудистые, секреторные, пиломоторные изменения. Кроме того, они иногда вызывают двигательные, зрительные, вестибулярные и пространственно-перцептивные нарушения. К одним из наиболее частых вегетативных ответов относятся вазомоторные изменения (Travell J., Simons D., 1989).

Проведенные исследования состояния системного и мозгового кровообращения у больных, имеющих болевой синдром в верхней части позвоночного столба (Артамонов В.Н., Велитченко В.Н., Хволес В.Г., 1989), позволили засвидетельствовать значительные перестройки регуляции мозгового кровообращения. Однако, до настоящего времени этой проблеме уделено внимание не в той мере, как того требуют частота этой сочетанной патологии и необходимость своевременной терапевтической коррекции.

Исходя из вышесказанного, является актуальным изучение нарушений венозного кровообращения головного мозга при миофас-циальном болевом синдроме шеи и плечевого пояса для назначения адекватного лечения, в том числе применения методов мануальной терапии в комплексном лечении данной патологии.

Целыо исследования явилось установление роли миофасци-ального болевого синдрома шеи и плечевого пояса в развитии динамических расстройств краниального венозного кровообращения.

Задачи исследования:

1. Клиническая характеристика особенностей расстройств венозного кровообращения головного мозга при миофасциальной боли шейной локализации.

2. Оценка клинических особенностей мускулатуры шеи различной локализации при формировании нарушений венозного оттока из полости черепа.

3. Разработка критериев диагностики и прогноза расстройств венозного кровообращения головного мозга при МФБС шейной мускулатуры различной локализации.

4. Обоснование схем дифференцированной терапии больных с выявленными нарушениями краниального венозного кровообращения при МФБС шейной локализации.

Научная новизна. Определена и систематизирована структура дисциркуляции венозного кровообращения головного мозга в зависимости от функциональных и рефлекторных экстракраниальных факторов.

Установлена мозаичность возникающих патогенетических факторов в затруднении оттока венозной крови из черепа. Ведущее место в генезе динамических расстройств венозного кровообращения принадлежит МФБС шейной локализации. При локализации МФБС в мускулатуре краниовертебрального перехода застойные венозные расстройства обусловлены общими алгическими процессами этой зоны, включая функциональные блокады перехода. Тун-нельно-компрессионные механизмы в этой зоне не играют опреде-

ляющую роль венозной дисциркуляции. При средне- и нижнешейной локализации миофасциальной боли туннельно-компрессионные механизмы затруднения венозного кровотока наиболее актуальны.

Изучено влияние релаксационных методик воздействия на пораженную мускулатуру шеи и на динамику венозного оттока из черепа.

На основе установленных закономерностей обосновано применение релаксационных техник мануальной терапии и венотони-ков в устранении нарушений венозного кровообращения головного мозга при МФБС шейной локализации.

Практическая значимость. Предложены критерии диагностики вариантов нарушений венозного кровообращения головного мозга у больных с МФБС шейной локализации.

Предложено внедрение методик мануальной диагностики миофасциального болевого синдрома шейной локализации в выявлении расстройств нарушений венозного кровообращения головного мозга.

Раннее выявление патогенетической зависимости нарушений венозного кровообращения головного мозга от выраженности миофасциального болевого синдрома шеи и плечевого пояса позволяет применять «мягкие техники» мануальной терапии в устранении этой патологической связи. Тем самым, обеспечивается текущий контроль за развитием патологических циклов и своевременное устранение выявленных расстройств, что необходимо для долговременного контроля за патологическим процессом.

Внедрение результатов работы. Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, внедрены в клиническую практику неврологического отделения №2 МУЗ ГБ №2 «КМЛДО» г. Краснодара, а также используются в учебном процессе кафедры неврологии, рефлексотерапии и остеопатии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Апробация работы. Основные результаты работы были доложены и обсуждены на: конференции молодых ученых КГМА (Казань, 2005-2008), Всероссийской конференции «Боль в спине и миофасциальные синдромы» (Казань, 2006), Международном научном конгрессе «В.М. Бехтерев - основоположник нейронаук» (Казань, 2007), заседании Президиума Всероссийского общества неврологов (Ярославль, 2010), совместном заседании кафедры неврологии и рефлексотерапии и кафедры детской неврологии ГБОУ ДПО Казанская государственная медицинская академия Минздрав-соцразвития Российской Федерации; кафедры неврологии и реабилитации, кафедры реабилитации и спортивной медицины ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Казань, 2011).

Публикации. По теме диссертационной работы опубликовано 7 печатных работ, в том числе 3 статьи опубликованы в рецензируемых научных журналах определенных ВАК Министерства образования и науки РФ, в которых отражены основные результаты и выводы диссертационного исследования.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 112 станицах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который состоит из 232 источников (158 отечественных и 74 иностранных) и иллюстрирована 29 таблицами, 10 рисунками, 5 диаграммами.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.Миофасциальный болевой синдром шеи и плечевого пояса существенно затрудняет венозное кровообращение головного мозга. Механизмы затруднения оттока венозной крови из черепа отличаются при локализации миофасциальной боли: на уровне кра-нио-вертебрального перехода компрессионно-туннельный механизм минимальный; при средне- и нижне-шейной локализации

наиболее значимый.

2. Клинические данные и анализ результатов мануальной диагностики, подтвержденные методами исследования церебральной гемодинамики, позволяют обосновать ведущую роль миофасциаль-ного болевого синдрома шеи в патогенезе нарушений венозного кровообращения головного мозга.

3. Восстановление нормальных координационных отношений мускулатуры шеи позволяет стабилизировать клинические и реологические параметры венозного кровообращения головного мозга.

Содержание работы Материал и методы исследования

Материал исследования. Материал настоящего исследования получен в результате предварительного обследования 1000 пациентов, страдающих цервикокраниалгией и головными болями различного происхождения, находившихся на обследовании и лечении в неврологическом отделении №2 МУЗ «Городская больница №2» г. Краснодара и клиники неврологии и рефлексотерапии ГБОУ ДПО КГМА Минздравсоцразвития России. В результате проведенного предварительного обследования для дальнейшего исследования отобраны 98 пациентов.

Основную группу (1-я группа) составили больные с клиническими проявлениями динамических нарушений венозного краниального оттока, одновременно страдающие МФБС шеи и плечевого пояса - 65 человека; группу сравнения (2-я группа) - больные с клиническими признаками венозной головной боли напряжения без МФБС шейной локализации - 32 пациента. Контрольная группа (3-я группа) - МФБС шеи - 20 человек.

Критерии включения:

1. В основную группу исследования вошли пациенты, страдающие церебральными венозными дистоническими нарушениями со средней степенью тяжести с жалобами на постоянные головные

боли, усиливающиеся в горизонтальном положения и при работе с вынужденным положением головы, пастозность лица после сна, утреннюю головную боль, повышенную утомляемость, отечность лица и верхних конечностей. Дополнительное условие формирования основной группы - клинические признаки МФБС шеи и плечевого пояса различной степени выраженности.

2. В группу сравнения - больные с клиническими признаками «чистой венозной недостаточности головного мозга» без жалоб и объективных данных болевого синдрома шейной локализации.

3. В контрольную группу - пациенты с клинической картиной МФБС шейной локализации различной степени выраженности без нарушений венозного кровотока.

Критерии исключения из исследования: наличие тяжелой соматической патологии; последствия тяжелых черепно-мозговых травм, наличие органического поражения центральной или периферической нервной системы.

Средний возраст обследуемых пациентов составил 39,7+_10,2 лет, Продолжительность заболевания МФБС у пациентов 1-й и 2-й групп колебалась в широких пределах «несколько месяцев - несколько лет (10 и более лет)». В основной группе давность заболевания - от 1 года до 5 лет составила 54,7%, от 6 до 10 - 25,5%. Больные в группе сравнения с венозной головной болью имели давность заболевания от 1 до 5 лет - 68%, от 6 до 10 лет - 14%. Средний возраст начала заболевания у больных 1-й группы - 32,0+7,3 года, у пациентов 2-й группы - 31,0+5,7 лет. Статистически значимого различия по полу в сравниваемых группах не выявлено.

Проводилось неврологическое и вертеброневрологическое обследование, реоэнцефалография (РЭГ) с функциональными нагрузками, флеботонометрия, мануальная диагностика миофасциальных триггерных пунктов (МФТП) и функциональных блокад (ФБ) шейного отдела позвоночника, рентгенография ШОП в прямой проекции, через открытый рот для выявления патологии краниовертеб-ральной области, в боковой проекции и с функциональными на-

грузками. По показаниям ряду больных проводились эхоэнцефало-графия (Эхо-ЭГ), электроэнцефалография, ультразвуковая (УЗДГ) и транскраниальная допплерография (ТКДГ) сосудов головного мозга и брахиоцефальных сосудов, томография головного мозга и шейного отдела позвоночника, МРТ головного мозга. Нейрофизиологическая идентификация миогенных триггерных пунктов проводилась в нейрофизиологической лаборатории кафедры неврологии и рефлексотерапии с использованием банка данных неврологической клиники. Поскольку результаты Эхо-ЭГ, электроэнцефалографии, КТ, МРТ, нейрофизиологических и офтальмологических методик исследований не входили в задачи настоящего исследования, результаты перечисленных исследований в данной работе не приводятся.

Степень болевого ощущения и другие клинические явления, возникающие при кинестезической пальпации мышцы, определяли по схеме:

1-я степень - спонтанная боль отсутствует, локальный мышечный гипертонус одной мышцы без триггерных феноменов.

2-я степень - имеется спонтанная боль в одной мышце, локальный мышечный гипертонус с триггерными феноменами.

3-я степень - диффузная выраженная боль в покое и в группе мышц, усиливающаяся при любом движении, выраженные триг-герные феномены.

Обработку данных проводили стандартными статистическими методами. Для количественных данных определяли среднее и среднее квадратическое отклонение (стандартное отклонение), для альтернативных данных определяли абсолютные и относительные показатели в процентах. Сравнение средних или медиан проводили либо по критерию Стьюдента, либо по критерию Уитни-Мани. Сравнение альтернативных признаков проводили с использованием критерия хи-квадрат и достоверности ошибки при р<0,05.

Использовали при обработке статистическое приложение программы Excel (Microsoft 0ffice-2007) и программу Statistica v.6.

Результаты собственных исследований и их обсуждение Для уточнения различий в группах обследованных нами больных МФБС шеи с ДНВК, ГБВН и группой сравнения проводился анализ общих жалоб, предъявляемых всеми пациентами. Имеющийся болевой синдром анализировался по локализации, характеру отраженной боли, продолжительности болевого синдрома, а также зависимости от времени суток и факторов, провоцирующих его усиление. Общие жалобы обследованных больных представлены в таблице 1.

Таблица 1

Показатели жалоб больных с МФБС шеи с динамическими нарушениями венозного кровообращения головного мозга (1-я группа),

ГБВН (2-я группа), контрольной группы (3-я группа)

Перечень общих жалоб Количество пациентов

1 группа п=66 2 группа п=32 3 группа п=20

абс % абс % абс %

отечность лица, особенно утром 10 15,2 29 90,6 0 0,0

головокружение несистемное 40 60,6 25 78,1 10 50,0

повышенная утомляемость 61 92,4 22 68,7 18 90,0

снижение памяти 5 7,6 6 18,8 0 0,0

нарушение сна 27 40,9 24 75,0 6 30,0

раздражительность 61 92,4 27 84,9 8 40,0

шум в голове 25 37,9 18 56,3 0 0,0

шум в ушах 22 33,3 13 40,6 3 15,0

сонливость 6 9,1 7 21,9 2 10,0

снижение настроения 64 96,9 29 90,6 17 85,0

потемнение в глазах, мушки перед глазами 42 63,6 26 81,1 11 55,0

Наибольшая доля жалоб на утреннюю головную боль была у пациентов с ГБВН (93,7%) и достоверно отличалась от показателей первой группы (49%) р<0,001. Ночная головная боль чаще беспо-

коила пациентов второй группы (43,8% случаев) и достоверно (р<0,001) отличалась от показателя первой и третьей групп. Пациенты с МФБС шеи с ДНВК значительно чаще предъявляли жалобы на тянущие (45,5%) и ноющие (40,9%) боли в шее, пациенты с ГБВН этих жалоб не предъявляли, пациенты 3-й группы предъявляли жалобы на тянущие боли в шее (90%), распирающие (50%) и ноющие (55%) головные боли. Физическое напряжение усиливало головную боль у пациентов с ГБВН в 75%, у больных с МФБС шеи в 16,7% (р=0,002), в 3-й группе в 50% боли в шее усиливались у больных с МФБС шеи в 56%, у пациентов с ГБВН боли в шее не провоцировались (р<0,001).

У обследованных больных МФБС шеи с ДНВК преобладали жалобы на головные боли в дневные и вечерние часы, усиливающиеся после резких движений головы (р<0,001), умственного напряжения, пребывания в позе с вынужденным положением головы.

У пациентов с ГБВН преобладала умеренная и выраженная диффузная головная боль 97%, продолжительностью от нескольких часов до суток и более, преимущественно утром, боли в затылочной и теменно-височных областях, распирающего и давящего характера, сопровождались отечностью лица утром. Усиление головной боли провоцировали физическое напряжение (р=0,002), стресс (р<0,001). Пациенты с ГБВН отмечали непереносимость газированных алкогольных и сильно газированных безалкогольных напитков, провоцирующих головную боль.

У всех пациентов с ГБВН имелось расширение подкожных вен лобно-височной области 50,0% и подкожных вен шеи и верхнего плечевого пояса 50%, ливедо отмечалось в 62,5% случаев и достоверно преобладало (р<0,001) по сравнению с больными МФБС с ДНМК.

В клинической картине больных с МФБС шеи с ДНВК преобладали проявления астено-вегетативного (50%) и астено-депрессивного (48,4%) синдромов

Неврологическое обследование обнаружило у всех больных

симптомы вегетативной дисфункции разной степени выраженности, основными проявлениями которой были вазомоторные расстройства, гипергидроз, чувство жара, красный дермографизм, плохая переносимость умственного и физического напряжения, стрессов, метеотропность.

Таким образом, результаты данного фрагмента клинического исследования неврологического статуса у больных с МФБС шеи с ДНМК, в зависимости от степени выраженности болевого синдрома и нарушений венозного оттока, показали наличие следующих синдромов: цервикалгический, цефалгический (100%), отечный, психопатологический (астено-вегетативный и астено-депрессивный).

По результатам мануального тестирования ПДС и выявленным ФБ шейного отдела позвоночника были выделены уровни поражения: 1) верхне-шейный (С0-С1-С2), 2) средне-шейный (СЗ-С4), 3) шейно-грудной переход (С6-С7). Имеющаяся ФБ на одном из уровней шейного отдела позвоночника соответствовала МФБС группы мышц. При функциональной блокаде в верхне-шейном отделе МФБС выявлялся в следующих мышцах: малая и большая задние прямые мышцы головы, верхняя и нижняя косые мышцы головы, латеральные прямые мышцы головы; при ФБ в средне-шейном - передняя, средняя и задняя лестничные мышцы, при ФБ в шейно-грудном переходе - грудинно-ключично-сосцевидные мышцы, платизма.

При кинестезической пальпации шейной мускулатуры у всех больных МФБС шеи с ДНВК выявлялись зоны локальной мышечной болезненности с участками гипертонуса различной величины -от 4-5 мм до 1,5-2,0 см.

Выявленные зоны обнаружения МФГ и зоны иррадиации отраженных болей исследованных мышц не отличались от данных литературы (Иваничев Г.А., 1986, 2000; Хабиров Ф.А., 1991, 2001). В паравертебральной мускулатуре ШОП определялись МФГ в виде «жгута», «натянутой тетивы» и достигали до 2,0 см в длину.

Практически всегда склеротомная краниалгия сочеталась с блокадой атланто-окципитальных и атланто-аксиальных суставов.

По результатам пальпации, мышцы шеи были объединены в две условные группы: 1-я - подзатылочные мышцы: малая и большая задние прямые мышцы головы, верхняя и нижняя косые мышцы головы, латеральная прямая мышца головы; 2-я - передняя, средняя и задняя лестничные мышцы.

По степени болезненности мышц в 1-й группе преобладала 2-я и 3-я степень (р<0,001) по сравнению с пациентами с ГБВН. У пациентов с ГБВН диагностировались ЛМГ только в подзатылочных мышцах. У больных контрольной группы преобладала 1-я и 2-я степень болезненности подзатылочных, лестничной и надостной мышцах.

По результатам кубитальной флеботонометрии было установлено, что у всех больных венозное давлений в кубитальной вене оставалось нормальным в пределах 60-120 мм рт. ст. С целью исключения возможных туннельно-компрессионных механизмов затруднения венозного оттока по внутренней яремной вене передней группой мышц шеи у больных с МФБС шеи с ДНВК, была проведена кубитальная флеботонометрия с поворотами головы в стороны. Исследования кубитального венозного давления при поворотах головы в стороны, по сравнению с исходным, выявили незначительное, статистически не значимое повышение венозного давления до 20 мм вод. ст. У 70% больных МФБС шеи с ДНВК при этом повышение венозного давления в кубитальной вене не превышало верхнюю границы нормы (120 мм вод. ст.).

С целью исследования состояния мозгового кровообращения пациентам всех групп проводилась РЭГ. Для сравнения информативности РЭГ и транскраниальной допплерографии сосудов головного мозга и ультразвуковой допплерографии, 72 пациентам (61,5%) были проведены выше перечисленные обследования. Результаты были идентичными, что позволило нам остановиться на одном виде обследования - РЭГ.

Затруднение венозного оттока было выявлено в 100% случаев у больных с ГБВН, У больных с МФБС шее с ДНВК в 92%, в контрольной группе 25%. Затруднение венозного оттока 1-й степени достоверно преобладало (р<0,045) у больных МФБС шеи с ДНМК в 59%, ГБВН - 37,5%, в контрольной группе - 25%. Затруднение венозного оттока 2-й степени достоверно (р<0,006) преобладало у больных с ГБВН в 62,5% случаев, МФБС шеи с ДНМК - в 33,3% случаев.

Для больных МФБС шеи с динамическими нарушениями венозного оттока характерен артериально-гипертонический тип РЭГ (53,1%), значимо вертеброгенное влияние на состояние позвоночных артерий (48%).

У больных с ГБВН, помимо нарушений венозного оттока, РЭГ характеризовалась вертеброгенным влиянием на позвоночные артерии 46,6% нормогипертоническим (50%) и артериально-гипертоническим типом кровотока (35,4%), снижением пульсового кровенаполнения сосудов головного мозга (46,6%).

На основании проведённых реограмм подтверждено, что нарушения венозного оттока и артериального кровотока находятся в прямой зависимости от положения головы.

По степени болезненности мышц в 1-й группе преобладала 2-я и 3-я степень (р<0,001) по сравнению с пациентами с ГБВН. У пациентов с ГБВН диагностировались ЛМГ только в подзатылочных мышцах. У больных контрольной группы преобладала 1-я и 2-я степень болезненности подзатылочных, лестничной и надостной мышцах.

У пациентов с МФБС шеи и ДНВК установлено, а) по РЭГ между венозным оттоком 1-й степени и МФГ в подзатылочных мышцах (р=0,027). Коэффициент корреляции Спирмена для этой связи г=0,27 (р=0,028). В случае связей между венозным оттоком 1-й степени и другими мышцами достоверных результатов не получено (р>0,05);

б) между венозным оттоком 2-й степени и МФГ подзатылоч-

ными мышцами также наблюдается достоверная связь (р=0,005) с коэффициентом корреляции г=0,34 (р=0,006);

в) между венозным оттоком 2-й степени и МФГ в лестничных мышцах (р=0,045) с коэффициентом корреляции г=0,21 (р=0,048);

г) между венозным оттоком 2-й степени и МФГ в грудино-ключечно-сосцевидных мышцах (р=0,049) с коэффициентом г=0,19 (р=0,049). Достоверных связей между венозным оттоком 2-й степени и другими мышцами не выявлено.

В группе больных с ГБВН и контрольной группе достоверной связи имеющихся ЛМГ и нарушений венозного оттока не выявлено (р>0,05).

Рентгенологическое исследование ШОП в двух проекциях с функциональными пробами выявило у больных МФБС шеи с ДНВК снижение высоты межпозвоночных дисков в 89%, нестабильность шейных ПДС в 39%, Нестабильность шейных ПДС чаще всего выявлялась одновременно на нескольких уровнях. При этом одинаково часто на уровнях С2-СЗ, СЗ-С4, С4-С5. Спондилолистез позвонков на уровне СЗ-С4 был выявлен у одного пациента, ротационный подвывих атланта - у одного обследуемого. Аномалия Киммерли выявлена у 16,7% обследуемых.

У обследованных больных с ГБВН на рентгенограммах шейного отдела позвоночника с функциональными пробами преобладали снижение высоты межпозвоночных дисков (87,5%), нестабильность шейных ПДС в 39,4%, аномалия Киммерли в 18,7% случаев.

У пациентов контрольной группы выявлены: снижение высоты межпозвонковых дисков в 87,5%; нестабильность ПДС в 50%; выпрямление шейного лордоза в 45%; дистрофические изменения шейного отдела позвоночника в 40%. Достоверно преобладали дистрофические изменения в ШОП у пациентов с МФБС шеи (р<0,001) по сравнению с пациентами с ГБВН.

В динамике были обследованы все пациенты. У всех больных отмечалось улучшение общего самочувствия, уменьшение или ис-

чезновение жалоб, полное исчезновение отраженной боли, отсутствие или значительное уменьшение локальной болезненности при пальпации. По данным РЭГ, флеботонометрии отмечено улучшение интракраниального венозного оттока у больных на фоне лечения МФБС шеи и плечевого пояса.

После проведенного лечения болевого синдрома в группе больных с МФБС шеи и ДНВК устанавливалась положительная корреляционная связь нарушений венозного оттока по РЭГ и степенью выраженности МФБС отдельных групп мышц.

Выявлена связь по РЭГ между венозным оттоком 1-й степени и МФБС 1-й степени в подзатылочных мышцах (р=0,001). Коэффициент корреляции для этой связи г=0,26 (р=0,032).

В процессе проведенного лечения степень выраженности МФБС шеи значительно уменьшилась, от 2-й (62,1%) и 3-й (42,4%) до 1-й и полного излечения, а также нормализовался венозный отток (затрудненный венозный отток 2-й степени у пролеченных пациентов не регистрировался).

Таким образом, исследования показали, что у больных с болями в шее нарушения венозного оттока из черепа формируются по типу преходящих расстройств кровотока в зависимости от трёх различных относительно обособленных механизмов.

Первый механизм определяется степенью локальной болезненности различных звеньев локомоторной системы шеи. В клиническом плане эта ситуация складывается при функциональных блокадах кранио-вертебрального перехода в сочетании с выраженной суммарной болезненностью этого отдела позвоночника вследствие ущемления суставной капсулы, локальных гипертонусов мышц подзатылочной зоны, ирритации расположенной рядом позвоночной артерии. Развертывается комплекс патологических состояний, ответственных в реализации ноцицептивной боли. Клинические корреляты этого процесса в большей мере известны в отношении рефлекторных спастических вазоконстрикторных реакций артериальной системы позвоночных и сонных артерий, хорошо известных

и получивших чёткую интерпретацию. Реализуются эти реакции по типу моторно-висцеральных, т.е. сосудистых спазмов и атоний локального и регионарного характера. Туннельно-компрессионный вариант ирритации сосудов этой зоны возможен только в отношении артериальной системы. Спастические реакции венозных сосудов (яремных вен) определяются рефлекторным сокращением гладких мышц их стенок как универсальный патофизиологический процесс болевого реагирования.

Второй механизм, являясь дополнением к приведённому ранее механизму, включает компрессионно-ирритативный фактор по отношению к магистральным венам шеи. Венозные сосуды сдавливаются в межмышечных пространствах в средне-шейном отделе позвоночника. В основном, это группа лестничных мышц (передняя и средняя) и грудино-ключично-сосцевидная мышца, между пучками которых ствол шейной ярёмной вены может частично ущемляться, особенно при поворотах и наклоне головы в противоположную сторону. Подобный механизм возможен и в норме, но после завершения экскурсии головы и позвоночника мышцы, обеспечившие перемещение, расслабляются - фактор туннельной компрессии исчезает как естественный компонент нормального сократительного процесса. В условиях же локального болезненного спазма этой группы мышц возможность частичной компрессии венозных сосудов в узком мышечном канале становится актуальной реальностью.

В частичной компрессии венозных сосудов шеи, расположенных поверхностно, наиболее значима платизма. Известно, что в норме обеспечивает облегчение венозного кровотока при волевом (натуживании) и синергическом - (дыхательном) усилии пациента. Миофасциальная локальная боль в этой мышце никогда не выявляется. Её напряжение проявляется при синергическом тоническом напряжении как проявление эмоциональной реакции на боль в шее, способствуя затруднению венозного кровотока. У больных возникает чувство сдавления и удушья, напоминающее «тугой воротник». Очевидно, релаксация платизмы является важным звеном ле-

чения дисциркуляции венозного кровотока.

Нарастание болезненности и величины локального уплотнения мышц шеи дополняют этот динамичный процесс, являясь источником изменчивой интенсивности клинических проявлений головной боли и других признаков церебральных венозных дистоний. Ведущий механизм проявлений динамических нарушений венозного кровообращения - туннельно-компрессионный фактор в средне-шейном отделе позвоночника.

Третий механизм связан с туннельно-ирритативными процессами, развертывающихся в нижне-шейном и верхне-грудном отделе позвоночника. Обеспечивается этот процесс болезненной функциональной блокадой цервико-торакального перехода, 1-го реберно-позвоночного сустава и МФБС трапециевидной и глубоких мышц шеи. Этот механизм усугубляется выраженным алгическим компонентом из-за близости звёздчатого узла. Вегетативный компонент болевого реагирования существенным образом влияет на механизмы формирования, прежде всего, артериальных ангиодистоний в клинической картине синдрома передней лестничной мышцы, синдрома Пауэрса и «плечо - кисть» Стейнброкера. Церебральные венозные ангиодистонии являются второстепенными по отношению к этим оформленным нозологическим синдромам и подчинены общим закономерностям, сопровождающим ноцицептивные реакции при МФБС и функциональные блокады шейных ПДС.

В суммарном виде следует отметить, что у 92% пациентов с МФБС шеи и плечевого пояса имеются нарушения интракраниаль-ного оттока. В группе пациентов МФБС шеи с ДНМК с более высокой степенью болезненности и выявлялись нарушения венозного оттока 2-й (33%) и 1-й (60%) степени тяжести, чаще выявляются активные миофасциальные триггерные точки с генерализованными мышечно-тоническими и вегетативными реакциями. Активность триггерных точек не только проявляется в виде отраженной боли, но и патологическим образом модулирует некоторые нарушения функции центральной нервной системы. Известно, что с активно-

стью миофасциальных триггерных пунктов связаны вегетативные и проприоцептивные расстройства (нарушения равновесия, звон в ушах, головокружение) (ТгауеНШ., Бто^О-С., ЗшопзЬ.Б., 1999).

У больных с «чистой» головной болью венозной недостаточности (ГБВН) не выявлялись локальные мышечные гипертонусы и регионарные мышечно-тонические реакции в мускулатуре шеи и плечевого пояса. Характеристики РЭГ у этой группы больных не зависят от исходных дегенеративных изменений шейного отдела позвоночника, нестабильности ПДС и имеющейся незначительной болезненности подзатылочных мышц

Считается, что дисфункция сегментарного аппарата спинного мозга является одним из основных этапов патогенеза МФБС. Функциональные нарушения сегментарного аппарата спинного мозга проявляются в несостоятельности механизма воротного контроля, снижении силы, нарушении реципрокных отношений и ведут к возникновению дисбаланса восходящей проприоцепции, недостаточности антиноцицептивной системы супраспинального уровня и изменению нисходящего супрасегментарного контроля. МФБС создает предпосылки для развития динамических нарушений венозного оттока, не являясь этиологическим фактором. Таким образом, ДНВК у больных с МФБС шеи является смешанным по патогенезу.

Можно предположить, что основными звеньями патогенеза ДНВК у пациентов МФБС шеи и плечевого пояса являются:

• дисфункция сегментарного аппарата спинного мозга, нарушение механизма воротного контроля и модуляции ноцицептивной афферентации на сегментарном спинальном уровне;

• нарушение афферентных систем в виде замедления проведения афферентной импульсации на спинальном и супраспиналь-ном уровнях;

• натально обусловленная недостаточность АНЦС супраспинального уровня, а также неэффективность АНЦС, обусловленная ее недостаточной активацией ноцицептивной афферентацией;

• нарушение нисходящего супрасегментарного контроля с недостаточностью процессов торможения спинальных ноцицептив-ных нейронов и повышением спинальной рефлекторной активности;

• рефлекторное сокращение мышц и развитие болезненных локальных мышечных гипертонусов.

Выводы

1. У больных с миофасциальной болью шеи и плечевого пояса (97 пациентов из 1000 осмотренных) нарушения венозного оттока из черепа имеют динамический характер. Этот тип расстройств венозного кровообращения является ведущим.

2. МФБС глубоких и передних мышц шеи средне- и нижнешейных отделов оказывает патогенетически более значимое влияние на венозный отток за счет туннельно-компрессионных механизмов и встречается в 89,4% наблюдений. При миофасциальной боли верхне-шейной локализации и функциональных блокадах краниовертебрального перехода динамические венозные расстройства возникают по типу ноцицептивных моторно-вазальных рефлексов; туннельно-компрессионный механизм в этом варианте не актуален. При МФБС нижне-шейной локализации и плечевого пояса существенно влияние вегетативных рефлексогенных зон «шейно-воротниковой» области.

3. Разработанная методика сопоставления мануальной диагностики МФБС шеи и реоэнцефалографических данных является адекватной в диагностике динамических нарушений венозного кровообращения головного мозга.

4. Устранение МФБС шеи и плечевого пояса оказывает быстрый благоприятный эффект на клинические и реоэнцефалографи-ческие параметры ДНВК головного мозга. Применением «мягких техник» мануальной терапии в устранении МФБС шеи и плечевого пояса достигнуто значительное улучшение в 45,0%, умеренное

улучшение в 36,67% и незначительное улучшение в 18,33% наблюдений. Для предотвращения хронизации комбинированного патологического процесса целесообразно сочетанное применение мануальной терапии и венотоников в структуре реабилитационных мероприятий.

Практические рекомендации

1. Всем больным с динамическими расстройствами венозного кровотока головного мозга рекомендуется проведение неврологического и нейроортопедического обследования с целью выявления миофасциального болевого синдрома шеи и плечевого пояса, реоэнцефалографии с проведением функциональных проб, транскраниальной допплерографии для выявления затруднения венозного кровотока.

2. При выявлении динамических расстройств венозного кровотока головного мозга вследствие миофасциального болевого синдрома шеи и плечевого пояса необходимо включить в проводимый комплекс лечебных мероприятий релаксационные техники мануальной терапии.

3. Текущий и долговременный контроль за состоянием венозного кровообращения головного мозга рекомендуется осуществлять классическими неврологическими и нейроортопедическими методами исследования. Инструментальные методы исследования являются дополнительными.

Список опубликованных по теме диссертации печатных работ:

1. Хурда С.Г. Роль МФБС шеи в развитии нарушений венозного кровообращения головного мозга / С. Г. Хурда // Материалы IX Всероссийского съезда неврологов. - Ярославль, 2006,- С. 136-137.

2. Хурда С.Г. Миофасциальньш болевой синдром мышц шеи в генезе нарушений венозного кровообращения головного мозга / С.Г. Хурда // Тез.докл. научно-практ. конференции молодых ученых. Казань, 2006. - С. 186.

3. Хурда С.Г. Миофасциальньш болевой синдром шейной

мускулатуры в генезе нарушений венозного кровообращения головного мозга / С.Г. Хурда, В.Г. Иваничев // Неврологический вестник. Журнал им. В.М. Бехтерева - 2007. - Т. 39. -вып.1. - С.160-161.

4. Хурда С.Г. Миогенные расстройства венозного кровообращения. Глава 5.9. «Миофасциальная боль» Г.А. Иваничев.- Казань: «МедПресс», 2007. - С.230-231

5. Хурда С.Г. Вертеброгенные головные боли. Допплерогра-фические паттерны вертебробазилярной недостаточности: Пособие для врачей / Г.Б. Долгих, Г.И. Иваничев, С.Г. Хурда. - Казань, 2006. -78 с.

6. Хурда С.Г. Миофасциальный болевой синдром (МФБС) шеи в клинических проявлениях дисциркуляции венозного кровообращения мозга / С.Г. Хурда //Ж. Альтернативная медицина. -2010.-№2(19).-С.16-17.

7. Хурда С.Г. Клинико-функциональные особенности венозного кровообращения мозга при миофасциальном болевом синдроме шеи /С.Г. Хурда//Практическая медицина. - 2011. -№6. - С.45-47.

8. Хурда С.Г. Динамические нарушения венозного кровообращения мозга при миофасциальном болевом синдроме (МФБС) шеи/ Хурда С.Г. //Неврологический вестник. Журнал им. В.М. Бехтерева - 2011. - Т. XLIII. - вып.4. С. 56-60.

Список сокращений АНЦС - антиноцицептивная система ГБ - головная боль

ГБВН - головная боль венозной недостаточности

ДНВК - динамические нарушения венозного кровообращения

КТ - компьютерная томография

ЛМГ - латентный мышечный гипертонус

МРТ - магнитно-резонансная томография

МФБС - миофасциальный болевой синдром

МФГ - миофасциальныйгипертонус

МФТП - миофасциальный триггерный пункт

ПДС - позвоночно-двигательный сегмент

РЭГ - реоэнцефалография

ТКДГ - транскраниальная допплерография

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

ФБ - функциональная блокада

ШОП - шейный отдел позвоночника

ЭХО-ЭГ - эхоэнцефалография

Отпечатано на ризографе ООО «Медаколог». Бумага «Снегурочка». Формат 60x90 1/16 Усл. печ. л. 1,5. Тираж 100 эю.

Актуальность темы. Сосудистые поражения нервной системы являются важной проблемой современной клинической неврологии. Проблема нарушений венозного кровообращения головного мозга остается одной из актуальных проблем современной медицины. Литература, посвященная проблемам ангионеврологии, необъятна, но в ней, главным образом, рассматриваются вопросы патологии артериального русла мозговой сосудистой системы, а расстройства церебрального венозного кровообращения отражены явно недостаточно. В сущности, венозная гемодинамика является частью всей гемодинамики мозга, включая внечерепное кровообращение. В этом смысле в клинической картине общих дисциркуляторных расстройств мозговые венозные составляющие могут оказаться ведущими (Бердичевский М.Я., 1989; Иванов А.Ю., Панунцев B.C., Кондратьев А.Н. и др., 2010). Акцентируя внимание на расстройствах мозговой венозной гемоциркуляции, необходимо учитывать и то, что в клинической практике нарушения церебрального венозного кровообращения не ограничиваются только патологией венозного русла. Поражение любого отдела сосудистой системы мозга неизбежно в той или иной мере отражается на всей мозговой гемоциркуляции, что приводит к необходимости выделения ведущего компонента в дисциркуляторном синдроме, формирующего особенную картину болезни.

Боль в шее - достаточно частое патологическое состояние. Практически каждый человек на протяжении своей жизни хотя бы однократно их испытывал. Периодически повторяющиеся боли в области шеи незначительной длительности (от 3 до 5 дней) наблюдаются по данным разных авторов у 10-20% взрослого населения (Попелянский Я.Ю., 1966; Вейн A.M., Вознесенская Т.Г., Данилов А.П. и др., 1999). Хроническое течение болей в шее отмечается у значительно меньшего количества людей - около 2% популяции (Вознесенская Т.Г., 2000). Значительная часть пациентов с болями в шее лечится с диагнозом «остеохондроз позвоночника». Сложилось обоснованное мнение, что существует гипердиагностика этого заболевания и, напротив, игнорирование других, более частых причин цервикалгии. Необоснованно редко диагностируются функциональные нарушения опорно-двигательного аппарата с формированием блоков в мелких суставах позвоночника с появлением рефлекторных болевых мышечно-скелетных синдромов, а также недооценивается роль миофасциальных болевых синдромов, при которых мышца страдает первично.

Вертеброгенный миофасциальный характер болевого синдрома шеи и верхних конечностей описывается в трудах Я.Ю. Попелянского (1989), К. Левита, Й. Захсе, В. Янда (1993), A.M. Вейна, Г.Г. Вознесенской, А.Б. Данилова и др. (1999), Д.Р. Штульмана, Я.Ю. Попелянского и др. (1995), Г.А. Иваничева (1997, 2000), Ф.А. Хабирова (1991, 2001). J. Travell, D. Simons (1989), Общим в этих публикациях является определение общих закономерностей причинно-следственных связей между миофасциальной болью и ге-модинамическими расстройствами головы и верхних конечностей. Миофас-циальные болевые синдромы проявляются спазмом мышц, наличием в напряженных мышцах болезненных мышечных уплотнений (локальных мышечных гипертонусов) и триггерных точек. Миофасциальные триггерные точки могут вызывать в ближних и достаточно удаленных областях тела не только болевые проявления, но и сосудистые, секреторные и пиломоторные изменения. Кроме того, они иногда вызывают двигательные, зрительные, вестибулярные и пространственно-перцептивные нарушения. К одним из наиболее частых вегетативных ответов относятся вазомоторные изменения (Travell G., Simons D., 1989).

Проведенные исследования состояния системного и мозгового кровообращения у больных, имеющих болевой синдром в верхней части позвоночного столба (Артамонов В.Н., Велитченко В.Н., Хволес В.Г., 1989; Белова J1.A., 2009, 2010), позволили засвидетельствовать значительные перестройки регуляции мозгового кровообращения. Однако, до настоящего времени этой проблеме уделено внимание не в той мере, как того требуют частота этой со-четанной патологии и необходимость своевременной терапевтической коррекции.

Исходя из вышесказанного, является актуальным изучение нарушений венозного кровообращения головного мозга при миофасциальном болевом синдроме шеи и плечевого пояса для назначения адекватного лечения, в том числе применения методов мануальной терапии в комплексном лечении данной патологии.

Целью исследовании явилось установление роли миофасциального болевого синдрома шеи и плечевого пояса в развитии динамических расстройств краниального венозного кровообращения.

Задачи исследования:

1. Клиническая характеристика особенностей расстройств венозного кровообращения головного мозга при миофасциальной боли шейной локализации.

2. Оценка клинических особенностей мускулатуры шеи различной локализации при формировании нарушений венозного оттока из полости черепа.

3. Разработка критериев диагностики и прогноза расстройств венозного кровообращения головного мозга при МФБС шейной мускулатуры различной локализации.

4. Обоснование схем дифференцированной терапии больных с выявленными нарушениями краниального венозного кровообращения при МФБС шейной локализации.

Научная новизна. Определена и систематизирована структура дисци-ркуляции венозного кровообращения головного мозга в зависимости от функциональных и рефлекторных экстракраниальных факторов.

Установлена мозаичность возникающих патогенетических факторов в затруднении оттока венозной крови из черепа. Ведущее место в генезе динамических расстройств венозного кровообращения принадлежит МФБС шейной локализации. При локализации МФБС в мускулатуре краниовертебраль-ного перехода застойные венозные расстройства обусловлены общими алгическими процессами этой зоны, включая функциональные блокады перехода. Туннельно-компрессионные механизмы в этой зоне не играют определяющую роль венозной дисциркуляции. При средне- и нижнее-шейной локализации миофасциальной боли туннельно-компрессионные механизмы затруднения венозного кровотока наиболее актуальны.

Изучено влияние релаксационных методик пораженной мускулатуры шеи на динамику венозного оттока из черепа.

На основе установленных закономерностей обосновано применение релаксационных техник мануальной терапии и венотоников в устранении нарушений венозного кровообращения головного мозга при МФБС шейной локализации.

Практическая значимость. Предложены критерии диагностики вариантов нарушений венозного кровообращения головного мозга у больных с МФБС шейной локализации.

Предложено внедрение методик мануальной диагностики миофасци-ального болевого синдрома шейной локализации в выявлении расстройств нарушений венозного кровообращения головного мозга.

Раннее выявление патогенетической зависимости нарушений венозного кровообращения головного мозга от выраженности миофасциального болевого синдрома шеи и плечевого пояса позволяет применять «мягкие техники» мануальной терапии в устранении этой патологической связи. Тем самым обеспечивается текущий контроль за развитием патологических циклов и своевременное устранение выявленных расстройств, что необходимо для долговременного контроля за патологическим процессом.

Апробация работы. Основные результаты работы были доложены и обсуждены на: конференции молодых ученых КГМА (Казань, 2005-2008), Всероссийской конференции «Боль в спине и миофасциальные синдромы» (Казань, 2006), Международном научном конгрессе «В.М. Бехтерев - основоположник нейронаук» (Казань, 2007), заседании Президиума Всероссийского общества неврологов (Ярославль, 2010).

Публикации. По теме диссертационной работы опубликовано 6 печатных работ, в том числе 1 работа опубликована в ведущем рецензируемом научном журнале определенном Высшей Аттестационной Комиссией МО и НРФ.

Внедрение результатов работы. Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, внедрены в клиническую практику неврологического отделения №2 МУЗ ГБ №2 «КМЛДО» г. Краснодара, а также используются в учебном процессе кафедры неврологии и рефлексотерапии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 112 станицах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 232 источника (158 отечественных и 74 иностранных); и иллюстрирована 29 таблицами, 10 рисунками, 5 диаграммами.

Выводы

1. У больных с миофасциальной болью шеи и плечевого пояса нарушения венозного оттока имеют динамический характер, Это тип расстройств венозного кровообращения является ведущим (более 3/4 %) во всей совокупности пациентов с дисциркуляцией венозного церебрального кровотока.

2. МФБС глубоких и передних мышц шеи верхне- и среднешейных отделов оказывает патогенетически более значимое влияние на венозный отток за счет туннельно-компрессионных механизмов и встречается в 89,4% наблюдений. При миофасциальной боли верхнешейной локализации и функциональных блокадах краниовертебрального перехода динамические венозные расстройства возникают по типу ноцицептивных моторно-вазальных рефлексов; туннельно-компрессионный механизм в этом варианте не актуален.

3. Разработанная методика сопоставления мануальной диагностики МФБС шеи и реоэнцефалографических данных является адекватной в диагностике динамических нарушений венозного кровообращения головного мозга. Выявлено 97 больных среди обследованных 1 ООО человек.

4. Устранение МФБС шеи и плечевого пояса оказывает быстрый благоприятный эффект на клинические и реоэнцефалографические параметры ДНВК головного мозга. Применением «мягких техник» мануальной терапии в устранении МФБС шеи и плечевого пояса достигнуто значительное улучшение в 45,0%, умеренное улучшение в 36,67%) и незначительное улучшение в 18,33% наблюдений. Для предотвращения хронизации комбинированного патологического процесса целесообразно сочетанное применение мануальной терапии и венотоников в структуре реабилитационных мероприятий.

Практические рекомендации

1. Всем больным с динамическими расстройствами венозного кровотока головного мозга рекомендуется проведение неврологического и нейроортопедического обследования с целью выявления миофасциального болевого синдрома шеи и плечевого пояса, реоэнцефалографии с проведением функциональных проб, транскраниальной допплерографии для выявления затруднения венозного кровотока.

2. При выявлении динамических расстройств венозного кровотока головного мозга вследствие миофасциального болевого синдрома шеи и плечевого пояса необходимо включить в проводимый комплекс лечебных мероприятий релаксационные техники мануальной терапии.

3. Текущий и долговременный контроль за состоянием венозного кровообращения головного мозга рекомендуется осуществлять классическими неврологическими и нейроортопедическими методами исследования. Инструментальные методы исследования являются дополнительными.