Автореферат и диссертация по медицине (14.00.02) на тему:Морфофункциональная характеристика краниоцеребральных структур при гипертензионно-гидроцефальном синдроме у детей и взрослых, перенесших внутримозговые кровоизлияния, в условиях применения общей дегид

КИМ

СЕРГЕЙ АНАТОЛЬЕВИЧ

МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КРАНИОЦЕРЕБРАЛЬНЫХ СТРУКТУР ПРИ ГИПЕРТЕНЗИОННО-ГИДРОЦЕФАЛЬНОМ СИНДРОМЕ У ДЕТЕЙ И ВЗРОСЛЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ВНУТРИМОЗГОВЫЕ КРОВОИЗЛИЯНИЯ, В УСЛОВИЯХ ПРИМЕНЕНИЯ ОБЩЕЙ ДЕГИДРАТАЦИОННОЙ И ЛИМФОТРОПНОЙ ТЕРАПИИ

14.00.02 - анатомия человека 14.00.13 -нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

НОВОСИБИРСК - 2004

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОМ ИНСТИТУТЕ КЛИНИЧЕСКОЙ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ ЛИМФОЛОГИИ СО РАМН В КЫРГЫЗСКОМ ФИЛИАЛЕ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОГО ИНСТИТУТА КЛИНИЧЕСКОЙ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ ЛИМФОЛОГИИ СО РАМН

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

ДОКТОР МЕДИЦИНСКИХ НАУК,

ПРОФЕССОР ГАБИТОВ ВАЛЕРИЙ ХАСАНОВИЧ

ДОКТОР МЕДИЦИНСКИХ НАУК ПЕСИН ЯКОВ МАТВЕЕВИЧ

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

ДОКТОР МЕДИЦИНСКИХ НАУК,

ПРОФЕССОР ЛЕТЯГИН АНДРЕЙ ЮРЬЕВИЧ

ДОКТОР МЕДИЦИНСКИХ НАУК,

ПРОФЕССОР ДОРОНИН БОРИС МАТВЕЕВИЧ

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

ГОУ АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ, МЗ РФ г. БАРНАУЛ

на заседании диссертационного совета Д 208. 062. 05 при ГОУ Новосибирской государственной медицинской академии (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ по адресу: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52

Защита диссертации состоится

2004 г.

Автореферат разослан

2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

А. В. Волков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Внутричерепная гипертензия и отек мозга являются неспецифической формой поражения головного мозга и его оболочек. От степени выраженности гипертензионно-оболочечного синдрома и отека мозга зависит течение и отдаленные последствия заболеваний центральной нервной системы (Коновалов А. Н., 1973; Чайцев В. Г, 1982; Зинченко А. П., 1986; Klatzo J., 1967; Fischer P., Amos A., 1972; Brace R., Guyton A., 1979; Gray W. P., Palmer J. D., Gill J. et al., 1996; Grande P. O., Nordstrom С. Н., 1998).

Для вазогенного отека головного мозга характерным является нарушение проницаемости гематоэнцефалического барьера. Прорыв гехматоэнцефа-лического барьера происходит на уровне сосудистых сплетений желудочков мозга (Kjallquist A., Lunberg N., Ponten U., 1964; Kishore P. R., Lipper M. H., Becker D. P. Narayan R. K. et al., 1981; Marmarou A., Anderson R. L. Ward et al, 1991). Вазогенный отек головного мозга осложняет течение внутричерепной родовой травмы, нарушений мозгового кровообращения и черепно-мозговой травмы. (Шмидт Е. И., 1949;Семченко В.В, 1980; Florey H., 1964; Garandam J., Go К. et al, 1979; Meixensberger J., Jager A., 1997; Raabe A., Stockel R-, Hohrein D., Schoche J., 1998).

Развитие отека головного мозга предполагает увеличение размеров мозга. Мозг считается набухшим, если разница между объемом мозга и вместимостью полости черепа меньше 8% (Никулеску И. Т., 1963).

При отеке головного мозга нарушается ауторегуляция мозгового кровотока, возрастает кровенаполнение венозной системы, повышается артериальное давление, изменяется тонус мозговых артерий. По мере нарастания давления в сосудах мозга и давления в субарахноидальном пространстве их суммарная величина начинает превосходить сопротивление мозговой ткани, что приводит к смещению интракраниальных структур по направлению к большому затылочному отверстию (Kjallquist A., Lunberg N., Ponten U., 1964; Fitch W, McDowell D. G.,1971; Priden F.R., Tsayumu M., Reulen H.J.,1977; Kishore P.R., Lipper M.H., Becker D. P., Narayan R.K. et al., 1981; Marmarou A., Anderson R.L. Ward et al, 1991; Frank J. I.,1995; Hacke W, Schwab S., Horn M. et al, 1996). Но диагностировать в клинике период, когда мозг начинает смещаться по направлению к большому затылочному отверстию, практически невозможно (Miller J.D., Pickard J.D., 1974; Chesnut R.M., 1998).

Для лечения внутричерепной гипертензии и отека мозга используются лекарственные препараты, обладающие общим дегидратационным действием (Выборов М. П., 1971; Маневич А. 3., 1982; Mohr J. et al., 1980; Silver P., NimkoffI., Siddiqi Z., et al., 1996). Но, несмотря на многочисленность лекарственных средств и способов их применения, терапия отека мозга нередко не приносит желаемых результатов.

ЮС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

В настоящее время для ослабления симптомов отека головного мозга предложен принципиально новый метод лечения этой патологии. Его физиологическая сущность состоит во введении лекарственных препаратов в места наиболее облегченного контакта ликворных путей с регионарным лимфатическим руслом. Это позволяет значительно увеличить количество лик-вора, оттекающее в лимфатическую систему (Песин Я. М., 1999; Бородин Ю. И., Песин Я. М., Габитов В. X. 1999,1999). С помощью метода непрямой лимфостимуляции цереброспинальных лимфоструктур возможно не только отводить избыточное количество жидкости, но и ускорять отведение токсических веществ из полости черепа (Песин Я. М., Габитов В. X., Доронин Б. М., 2000; Оморов Н.К., 2002).

Однако в литературе недостаточно полно освещены вопросы, касающиеся причин нарушения ликвороциркуляции и особенностей влияния лим-фотропной и общей дегидратационной терапии натечение гипертензионно-оболочечного синдрома у людей, перенесших внутримозговые кровоизлияния.

Цель исследования

Изучение морфометрических и краниометрических показателей головного мозга у больных с гипертензионно-оболочечным синдромом, перенесших внутримозговые кровоизлияния на фоне проведения им общей дегид-ратационной и лимфотропной терапии.

Задачи исследования

1. У новорожденных, погибших от внутричерепных кровоизлияний и от врожденных заболеваний внутренних органов, изучить соотношение между размерами полости черепа и головного мозга.

2. У новорожденных, погибших от кровоизлияния в вещество мозга, и у новорожденных, умерших от соматической патологии или врожденных пороков развития, и не имеющих первичной патологии центральной нервной системы, провести сравнительную морфометрическую оценку нейронов, перицеллюлярного пространства, тканевых щелей твердой мозговой оболочки, сосудов микроциркуляторного русла.

3. На экспериментальной модели геморрагического инсульта дать сравнительную морфометрическую оценку нейронов, перицеллюлярного пространства мозга, тканевых щелей твердой мозговой оболочки в условиях дегидратационной и лимфотропной терапии.

4. На экспериментальной модели геморрагического инсульта проследить перемещение рентгенконтрастного вещества из субарахноидального пространства полости черепа в субарахноидальное пространство спинного мозга в условиях дегидратационной и лимфотропной терапии.

5. С помощью магниторезонансной томографии у взрослых больных изучить соотношение между размерами головного мозга и его желудочков при остром нарушении мозгового кровообращения в условиях общей дегидратационной терапии.

6. С помощью ультразвуковой диагностики у детей первого года жизни с перинатальной энцефалопатией, протекающей с гипертензионно-гидро-цефальным синдромом, изучить соотношение между размерами площади черепа, головного мозга и желудочков в условиях общей дегидрата-ционной и лимфотропной терапии.

Научная новизна исследования

Впервые показано, что у детей и у взрослых больных, перенесших внутричерепные кровоизлияния, размер мозга меньше, а желудочки мозга больше, чем у людей, не страдающих первичной патологией центральной нервной системой.

Впервые показано, что у новорожденных, умерших от внутричерепных кровоизлияний, количество жидкости в веществе мозга меньше, чем у новорожденных, умерших не от первичной патологии центральной нервной системы.

Впервые показано, что у детей и взрослых больных, перенесших внутричерепные кровоизлияния, в сосудистых сплетениях желудочков мозга имеют место деструктивные изменения и отложения кальция.

Впервые показаны возможности лимфотропной терапии на восстановление ликвороциркуляции у больных первого года жизни, страдающих перинатальной энцефалопатией с гипертензионно-гидроцефальным синдромом.

Теоретическая и практическая значимость работы

Проведенные исследования показали, что у детей и у взрослых больных, перенесших нарушение мозгового кровообращения, размер головного мозга меньше, а желудочки мозга больше, чем у людей, не имеющих первичной патологии в центральной нервной системе.

Количество жидкости, содержащейся в ткани мозга больных, перенесших внутримозговые кровоизлияния, меньше, чем у больных, не имеющих первичной патологии в центральной нервной системе.

В сосудистых сплетениях желудочков мозга бальных с кровоизлиянием в мозг имеют место деструктивные изменения и отложения кальция.

Лимфотропная терапия у детей с перинатальной энцефалопатией способствует восстановлению циркуляции ликвора.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У детей и у взрослых больных с первичной патологией центральной не-

рвнои системы размеры головного мозга уменьшались, а размеры желудочков увеличивались.

2. При экспериментальном геморрагическом инсульте, на фоне применения обшей дегидратационной терапии, размеры нейронов и перицеллюляр-ные пространства уменьшаются, и нарушается циркуляция ликвора в спинномозговом канале.

3. Лимфотропная терапия при экспериментальном геморрагическом инсульте способствует увеличению размеров нейронов и перицеллюлярных пространств , восстанавливает циркуляцию ликвора в спинномозговом канале.

4. Лимфотропная терапия, проводимая больным с гипертензионно-гидро-цефальным синдромом, приводит к увеличению площадей головного мозга и 4 желудочка, и к уменьшению площадей 3 -го и боковых желудочков головного мозга.

Апробация работы

Результаты работы доложены на научно-практической конференции, посвященной 75-летию академика С. Б. Даниярова, «Перспективы высокогорных исследований», город Бишкек, 2002 год и на VI Международном научном симпозиуме, VII Чуйской научно-практической конференции, город Чолпон - Ата, 2003 год.

Внедрение результатов исследования

Результаты полученных исследований используются при чтении лекций и проведении практических занятий для студентов кафедр анатомии, нервных болезней, нейрохирургии.

Метод непрямой лимфостимуляции цереброспинальных лимфоструктур внедрен в практику лечения детей первого года жизни, больных перинатальной энцефалопатией, протекающей с гипертензионно-гидроцефальным синдромом в центре семейной медицины №8 и в городской клинической больнице № 6, Бишкек, Кыргызской республики.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 171 странице машинописного текста и содержит, 25 фотографий, 21 график, 21 таблицу, 11 рентгенограмм. Состоит из введения, обзора литературы, глав материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложения. Список использованной в работе литературы включает 129 источников на русском языке и 112 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

У детей, умерших от внутричерепных кровоизлияний, диагностированных сразу после рождения, и у детей, умерших от внутриутробной инфекции или от врожденных пороков развития и не имеющих первичного поражения центральной нервной системы, были изучены: площадь черепа, площадь головного мозга, соотношение между ними, а также содержание жидкости в веществе головного мозга. В каждой группе умерших новорожденных было по 26 детей. Для определения площади полости черепа и размеров головного мозга штангенциркулем измерялись сагиттальные и поперечные размеры черепа и головного мозга в горизонтальной плоскости. Сагиттальный размер черепа определялся между точками глобелла и краниум. Поперечный размер черепа определялся между точками эурион. После вскрытия полости черепа между проекциями точек глобелла и краниум на головном мозге измерялся сагиттальный размер мозга, а между проекциями точек эурион на головном мозге измерялся поперечный размер головного мозга. Затем по формуле расчета площади эллипса рассчитывалась площадь полости черепа и площадь головного мозга, в горизонтальной проекции.

Количество жидкости, содержащейся в головном мозге у новорожденных, определялось путем высушивания. Высушивание головного мозга проводилось при температуре 150° в течение 1,5 часов. По величине потерянного веса мы определяли количество жидкости, содержащейся в ткани головного мозга.

Для получения более полной информации в изучении механизмов развития вазогенного отека головного мозга на кроликах породы шиншилла была создана экспериментальная модель геморрагического инсульта.

Экспериментальная модель геморрагического инсульта у кроликов создавалась по следующей методике. Кроликам, после предварительной пре-медикации, в теменной кости накладывалось фрезевое отверстие, диметром 1 мм. Через фрезевое отверстие с помощью шприца в вещество мозга вводился 1 мл аутокрови, взятой из вены уха кролика. Методика создания экспериментальной модели геморрагического инсульта, описана Н. К. Оморо-вым, (2002).

Экспериментальная часть работы проводилась в двух направлениях.

В первой серии экспериментов изучались микроанатомические характеристики, которые происходят с нейронами, перицеллюлярными пространствами, сосудами микроциркуляции, тканевыми щелями твердой мозговой оболочки и сосудистыми сплетениями желудочков головного мозга, в течение первых 48 часов течения экспериментального геморрагического инсульта,

на фоне проведения лабораторным животным общей дегидратационной и лимфотропной терапии.

Для этих целей было задействовано 4 группы животных.

Группа №1-3 кролика, интактная группа.

Группа № 2 -12 кроликов, группа нелеченого контроля,

Группа №3 -12 кроликов. Животным этой группы лечение геморрагического инсульта проводилось мочегонными препаратами и традиционными методами терапии - дицинон 12,5 %-1,0 мл, аскорбиновая кислота 5%-1,0 мл, фуросемид 4%-0,3 мл, пенициллин 50-100 тысяч единиц, раствор эуфиллина 2,4% - 1,0 мл, аминокапроновая кислота 5%-1,5 мл, на килограмм живого веса.

Группа № 4 — 12 кроликов. Для лечения животных использовалась та же этиопатогенетическая терапия, которая проводилась животным 3 группы, за исключением мочегонных лекарственных препаратов. Лечение отёка мозга у животных этой группы осуществлялось методом непрямой лимфостиму-ляции цереброспинальных лимфоструктур. Для проведения непрямой лим-фостимуляции лабораторным животным использовалась лекарственная смесь, состоящая из лидазы -1 единица, раствора новокаина 0,25% - 0,2 мл и раствор гидрокортизона 0,1 мл.

Забой животных 2, 3, 4 групп проводился через 4, 12, 24, 48 часов от начала развития заболевания. Животные 2,3,4 групп были распределены на 4 подгруппы, в каждой подгруппе по три кролика, соответственно срокам эксперимента.

Во второй серии экспериментов на лабораторных животных были изучены особенности ликвороциркуляции при экспериментальном геморрагическом инсульте. Формирующиеся особенности ликвороциркуляции изучались в течение 1 месяца, с интервалом в одну неделю. Для решения этой задачи было задействовано 3 группы животных. Перед забоем животному в полость черепа вводилось по 1,5 миллилитра триомбраста. Затем с интервалом через 5,15,30 минут после введения контрастного вещества животным производились рентгенологические исследования черепа и шейного отделов позвоночника аппаратом Арман. Животные 5,6, 7 групп были распределены на 4 подгруппы, в каждой подгруппе по пять кроликов, соответственно срокам эксперимента.

Группа № 5 - 20 животных нелеченого контроля

Группа № 6 - контрольная группа, 20 животных. Животным этой группы проводилась та же терапия, что и животным группы № 3.

Группа № 7 - основная группа, 20 кроликов. Животные этой группы лечились по той же схеме, что и животные группы № 4.

Первое введение лекарственных препаратов кроликам 3, 4, 6, 7 групп

б

было проведено через 4 часа от начала течения экспериментального инсульта. Повторно лекарственные препараты животным были введены через 12 часов от начала развития инсульта и на вторые сутки течения заболевания.

Начиная с третьего дня течения заболевания и по тридцатый день проводимого эксперимента животным 6 и 7 групп лечебные мероприятия, проводились один раз в сутки.

Расчёт доз лекарственных препаратов, применяемых лабораторным животным, проводился на 1кг массы живого веса кролика. В основу были положены рекомендации М. Д. Машковского (1986), В. А. Гуселя (1989).

Ткань мозга и твердая мозговая оболочка, забираемые на гистологическое исследование, фиксировались в нейтральном свежеприготовленном растворе формалина и далее обрабатывались по общепринятой методике (Волкова О. В., и Елецкий Ю. К, 1982). Препараты окрашивались гемотоксили-ном и эозином. Гистологическому исследованию была подвергнута ткань головного мозга и твердая мозговая оболочка новорожденных и лабораторных животных 1, 2, 3, 4 групп. Морфометрическому измерению были подвергнуты нейроны, перицеллюлярные пространства, сосуды микроцир-куляторного русла, тканевые щели твердой мозговой оболочки новорожденных и лабораторных животных первых четырех групп. Площадь щелей твердой мозговой оболочки, площадь нейронов и перецеллюлярного пространства рассчитывалась по формуле расчета площади эллипса: S=pAB, (где А и В — размеры полуоси). Для расчета площади лакун пахионовых грануляций, площади сосудов микроциркуляторного русла использовалась формула расчёта площади круга:

Клиническая часть работы была выполнена в 3 направлениях: 1 направление- у детей 1 года жизни при помощи аппарата УЗИ через большой родничок определялись внутренние размеры полости черепа- фронтальный и сагиттальный; размеры головного мозга- фронтальный и сагиттальный; размеры 3 желудочка головного мозга; размеры 4 желудочка головного мозга. По полученным параметрам определялась площадь головного мозга, внутренняя площадь черепа, площадь 3 и 4 желудочков головного мозга в отдельности. Находилось соотношение между площадью головного мозга и внутренней площадью черепа, соотношение между площадью 3 желудочка и площадью головного мозга. Изучаемые площади определялись по формуле эллипса.

При ультразвуковом исследовании головного мозга у детей использовались коронарные, сагиттальные и парасагиттальные плоскости сканирования. Коронарные плоскости сканирования проходили через отверстие большого родничка строго по коронарному шву через отверстие Монро и 3 желудочек (средняя черепная ямка), а также через тела боковых желудочков.

Сагиттальные и парасагиттальные плоскости сканирования проходили через 3 и 4 желудочки головного мозга, ствол и другие срединно-расположенные структуры (Ватолин К. В., 1995).

Обследованию было подвергнуто 87 детей первого года жизни. Из них здоровых детей - 31, и 52 ребенка страдали перинатальной энцефалопатией с гидроцефально-гипертензионным синдромом.

Возраст здоровых детей был 2,6±0,2 месяца, возраст больных детей — 4,3±0,33 месяца. Вес здоровых детей 4,25±0,3 килограмма, вес больных детей - 5,62±0,27 килограмма.

Дети с перинатальной энцефалопатией были разделены на 2 группы. 1 группа — группа сравнения — 24 ребенка, 2 группа — основная группа -28 детей.

Детям группы сравнения проводилась терапия традиционными методами, которые включали в себя применение фурасемида или диакарба, стуге-рона, ноотропные препараты, витамины, массаж спины и воротниковой зоны. Лечение проводилось в течение 2 недель.

Детям основной группы дегидратационная терапия была заменена на непрямую лимфостимуляцию цереброспинальных лимфоструктур. Наряду с локальной дегидратацией головного мозга, детям внутривенно вводился актовегин, применялись противосудорожная терапия, витамины, массаж спины и воротниковой зоны. Курс лечения непрямой лимфостимуляции состоял из 5 -7 процедур. Первые три процедуры проводились ежедневно, а все последующие через 2 дня на третий. Дозы лидазы и гидрокортизона, используемые для проведения непрямой лимфостимуляции, рассчитывались из расчета 0,1 мг на 1 кг веса ребенка. Лекарственные препараты разводились в 1,0 - 2,0 миллилитрах физиологического раствора и вводились подкожно в межостистые промежутки шейного и верхне-грудного отделов позвоночника. Лекарственная смесь распределялась на 2- 3 точки введения.

Перед началом лечения, по окончании его и спустя 3 месяца детям обеих групп наблюдения проводилось ультразвуковое исследование головного мозга. Результаты были подвергнуты статистической обработке.

Лечение детей методом непрямой лимфостимуляции или при помощи общепринятого метода терапии назначалось только после проведения открытого рандомизированного исследования с использованием непрозрачных, запечатанных и последовательно пронумерованных конвертов (Власов В.В.,1998; Леонов В.П., Ижевский П.В., 1998; Фейгин В.Л., 2000; Jacquet L. М., Noirhomme P. H., et al., 1999). Для каждого пациента, вошедшего в исследование, вскрывался конверт, с указанием метода лечения. Привлечение детей к лечению осуществлялось только после получения согласия родителей.

Вторым направлением клинической части работы было определение площади головного мозга, общей площади желудочков и площади патологического очага по данным магниторезонансной томографии головного мозга у взрослых больных.

Для изучения размеров мозга, желудочковой системы и размера патологического очага использовался поперечный срез на уровне боковых желудочков (Бухыр М.П., 1991 г.).

При помощи масштабной линейки на магниторезонансной томограмме головного мозга были замерены поперечный и сагиттальный размеры головного мозга, желудочков, патологического очага головного мозга. Определялось соотношение между размером желудочковой системы, размером головного мозга и размером патологического очага в каждой группе отдельно.

Мапшторезонансная томография головного мозга была произведена 31 больному с геморрагическим инсультом, 28 больным с внутримозговой гематомой травматической этиологии и 18 больным с инфарктом головного мозга. Полученные результаты сравнивались с данными, установленными у людей, у которых после производства магниторезонансной томографии головного мозга патологии в центральной нервной системе обнаружено не было. Эти больные страдали функциональными расстройствами нервной системы (неврастения, вегетативно-сосудистые дисфункции) и при неврологическом обследовании у них органической патологии зарегистрировано не было - группа условно здоровых людей, в которой был 21 человек.

61 больному магниторезонансная томография головного мозга была произведена на 3 -5 сутки от начала заболевания. 16 больным с внутримозго-вой гематомой травматической этиологии магниторезонансная томография была выполнена во вторые сутки после получения ими черепно-мозговой травмы.

Больные, которым была произведена магниторезонансная томография головного мозга, были в возрасте от 38 до 67 лет.

Результаты собственных обследований и их обсуждение

При изучении морфометрических показателей у животных группы нелеченого контроля с экспериментальным геморрагическим инсультом размеры нейронов к 24 часу болезни были на 12,5% меньше, а размер перицел-люлярного пространства на 37,6% больше показателей у интактных животных. К 48 часу эксперимента размеры нейрона стали на 21,4% меньше

показателя у интактных животных. Размеры же перицеллюлярного пространства превышали величину у интактных животных только на 6%.

У животных, которым в курс лечения экспериментального геморрагического инсульта была включена мочегонная терапия, размеры нейронов на 24 час болезни были на 18,8% меньше, а размер перицеллюлярного пространства на 1,8% больше соответствующих величин у интактных животных. К 48 часу проводимого эксперимента размеры нейронов и перицеллюлярного пространства были ниже соответствующих размеров у интактных животных: размер нейрона на 15,2% меньше, а размер перицеллюлярного пространства на 3,6% меньше.

Таким образом, при экспериментальном геморрагическом инсульте у животных группы № 2 наблюдалось только уменьшение размера нейронов, тогда как у животных экспериментальной группы №3 уменьшались и размеры нейронов, и размеры перицеллюлярного пространства.

Однотипные изменения нейронов и перицеллюлярных пространств были сформированы и у новорожденных, умерших к 48 часу после рождения от внутримозговых кровоизлияний, и которым при жизни активно проводилась мочегонная терапия. Размер нейронов у новорожденных, умерших от внутримозговых кровоизлияний, был на 18,8% меньше, а размер перицеллюлярных пространств на 18,3% меньше, чем у новорожденных, умерших не от первичной патологии центральной нервной системы. Уменьшение размеров нейронов и перицеллюлярных пространств у новорожденных, умерших от внутричерепных кровоизлияний, сочетались с уменьшением размера головного мозга на 8,3% и с уменьшением количества жидкости в ткани мозга на 8,8%, по сравнению с показателями у новорожденных, умерших не от первичной патологии центральной нервной системы.

Изучая особенности перемещения ликвора из краниального отдела в спи-нальный отсек спинномозгового канала в эксперименте, мы установили, что у животных с нелеченым экспериментальным инсультом и у животных, леченых с помощью мочегонных лекарственных препаратов, уже к концу первой недели течения заболевания сформировались нарушения циркуляции ликвора в спинномозговом канале. Триомбраст у этих животных прослеживался только в краниальном отделе спинномозгового канала, в спиналь-ный же отсек этого канала рентгенконтрастное вещество не проникло.

При включении непрямой лимфостимуляции в курс лечения экспериментального геморрагического инсульта ликвороциркуляция в спинномозговом канале оставалась сохранной в течение первых трех недель заболевания.

Размеры нейронов и перицеллюлярных пространств у этих животных были на 24 час болезни больше одноименных величин у интактных животных на 28,6% и на 43,6% соответственно. К 48 часу течения экспериментального

геморрагического инсульта на фоне лимфостимуляции, размеры нейронов, перицеллюлярного пространства превышали показатели у интактных животных соответственно на 8,9% и на 27,3%.

Учитывая, что перицеллюлярные пространства и тканевые щели твердой мозговой оболочки являются прелимфатическими путями центральной нервной системы, было изучено, влияет ли изменение размеров перицеллю-лярного пространства на изменение размеров тканевых щелей твердой мозговой оболочки на фоне общей дегидратационной и лимфотропной терапии.

Как показал анализ, площадь перицеллюлярного пространства к концу первых суток эксперимента у животных группы нелеченного контроля превышала показатель у интактных животных на 37,6%. Размер тканевых щелей в этот час болезни был меньше, чем у здоровых животных, на 31,7%. На 48 час болезни размер перицеллюлярных пространств у животных нелеченого контроля стал только на 6% выше показателя у интактных животных. Площадь тканевых щелей твердой мозговой оболочки также снизилась и была меньше показателя у интактных животных на 53,5%.

У животных, лечившихся мочегонными препаратами, площадь перицеллюлярного пространства на 24 час болезни была на 1,8% больше, чем у животных интактной группы, а площадь тканевых щелей твердой мозговой оболочки была меньше на 15,3%, чем у животных интактного контроля. К 48 часу проводимого эксперимента площадь перицеллюлярного пространства была ниже величины у здоровых животных на 3,6%, и соответственно размер тканевых щелей твердой мозговой оболочки стал ниже показателя у интактных животных на 41,9%.

На фоне применения непрямой лимфостимуляции цереброспинальных структур площадь перицеллюлярного пространства к 24 часу проводимого эксперимента возросла на 56,4%, по сравнению с показателем у интактных животных.

Размер тканевых щелей твердой мозговой оболочки превышал размер у интактных животных на 18,3%. К 48 часу площадь перицеллюлярного пространства снизилась и превышала показатель у интатных животных на 29,1 %, соответственно размер тканевых щелей твердой мозговой оболочки превышал показатель у здоровых животных на 12,9%. Таким образом, нами экспериментально доказано, что между начальным и конечным звеном пре-лимфатического пути центральной нервной системы имеется отчетливая функциональная взаимосвязь. А так как увеличение размеров перицеллюлярных пространств говорит об увеличении межтканевой воды, в них содержащейся, то можно сделать определенный вывод, что увеличение межтканевой жидкости в перицеллюлярных пространствах приводит к улучшению оттока этой жидкости в лимфатическое русло.

Тканевые щели твердой мозговой оболочки, как известно, являются ана-

томической субстанцией прелимфатического пути центральной нервной системы, через которые жидкость из полости черепа оттекает в лимфатические капилляры подоболочечного клетчаточного пространства и далее в регионарные лимфатические узлы (Песин Я. М., 2000; Бородин Ю. И.,2002). Из этого следует, что лимфодренажный аппарат центральной нервной системы дренирует интерстиций нейронов в той мере, в какой это необходимо клетке. И второе: непрямая лимфостимуляция, по-видимому, стимулирует выработку межклеточной воды. Эффективность непрямой лимфостимуляции следует связывать и с ее детоксикационными эффектами, тем более, что избыточное ликворное давление рассматривается как саногенная реакция, направленная на очищение мозга от накапливающихся в нем токсических веществ (Albright A.L., Latchaw R.F., Robinson AC, 1984; Donato Т., Shapira Y., Artru A., et al., 1994). Оморов Н. К. (2002) показал, что на фоне непрямой лимфо-стимуляции мозг очень быстро очищается от билирубина и железосодержащих веществ. Таким образом, можно говорить, что непрямая лимфостиму-ляция работает в зоне лимфатического региона, что способствует реабилитации эндоэкологической ситуации в микрорегионе нейрон—перицеллюляр-ное пространство.

В многочисленной литературе, посвященной внутричерепному давлению в норме и при патологии мозга, говорится, что давление в полости черепа обеспечивается тремя составляющими: мозг, ликвор, кровь. Ограниченность пространства внутри черепа приводит к тому, что общий объем внутричерепного содержимого должен быть постоянным. При увеличении одного из компонентов или при появлении четвертого компонента (внутричерепной гематомы) для сохранения постоянства общего объема должно произойти компенсаторное уменьшение объема остальных компонентов, обеспечивающих внутричерепное давление. Принято считать, что объем мозга уменьшить сложно. Но в условиях патологии объем крови в сосудах мозга и количество ликвора в субарахноидальном пространстве значительно увеличиваются. Однако и кровь, и ликвор, также являются плохо сжимаемыми жидкостями (Andrews P. J., Piper I. R., Dearden N. М. et al, 1990; Chambers I. R., Mendelow A. D., Sinar E. J. A., 1990; Bouma G. J., Muizelaar J. P., BandohK.et al., 1992).

Morita H, Nemolo E. M., Bleyaert A. L, Stezoski S. W. (1977), изучавшие механизмы повышения внутричерепного давления показали, что давление внутри черепа начинает нарастать тогда, когда податливость мозга к возрастающему давлению жидкостей в полости черепа (ликвора и крови в сосудах) снижается и мозг более не смещается в сторону большого затылочного отверстия. Marmarou A., Anderson R. L., Ward J.D. et al, (1991) была высказана точка зрения, что при развитии патологии мозга внутриклеточный и внеклеточный объемы изменяются в сторону уменьшения. Изменение

механических свойств мозга и увеличение податливости мозга за счет уменьшения межклеточных пространств и клеток мозга в первые сутки развития отека было подтверждено морфометрическими данными, на экспериментальной модели инфаркта мозга Семченко В. В. С соавт., (1980) и Мчед-лишвили Г. И. с соавт., (1982). На начальном этапе развития отека размеры нейронов и перицеллюлярных пространств в коре мозга уменьшаются.

Дополнительным фактором, подтверждающим, что размеры перицеллюл-лярных пространств при отеке мозга уменьшены, является увеличение электрического импеданса мозговой ткани (Корпачев с соавт., 1969; Hansson H.

A., Olsen С. Е., 1980). Причину увеличения электрического импеданса при отеке мозга объясняют перемещением ионов калия из клетки в перицеллю-лярное пространство, а ионов натрия внутрь клетки (Отелин В. А., Рыбаков

B. Л, Байковская М. А., 1979; Rapport S.,Frederick К. et. al. 1980).

Кроме того, мочегонные препараты забирают воду не из пораженной, а

из здоровой ткани мозга. Гиперосмотические диуретики, особенно в начальной фазе развития отека мозга, вызывают артериальную гипотензию, ухудшая условия мозгового кровотока, что приводит к быстрому уменьшению объема мозга за счет дегидратации ткани (Маневич А. 3., 1982; Zornow М. Н.; Paulson et al, 1972; Lee, 1974; Morse M.L., Milsten J.M., Haas J.E., et al. 1985; Todd M. M., et al., 1987; Tauber M.G., Sande E., Fournier M.A., et al., 1993).

В экспериментах, проведенных на лабораторных животных с экспериментальным внутримозговым кровоизлиянием, лечение которых обеспечивалось мочегонными препаратами, и при изучении морфометрических и краниометрических показателей у новорожденных, погибших от внутричерепных кровоизлияний, выявлены однотипные изменения. Это уменьшение размеров нейронов и перицеллюлярных пространств. А так как перицеллю-лярные пространства являются носителями межтканевой воды, то недостаток жидкости в ткани мозга, выявленный у новорожденных с внутричерепными кровоизлияниями, можно объяснить недостатком тканевой воды. Уменьшенные размеры мозга у этих новорожденных являются дополнительным клиническим фактом, указывающим на то, что механические свойства мозга при внутричерепных кровоизлияниях снижены, и снижены они за счет уменьшения нейронов и перицеллюлярных пространств.

Учитывая, что новорожденные с внутричерепными кровоизлияниями при жизни получали мочегонную терапию, можно предположить, что ослабление механических свойств мозга у них усугубили мочегонные лекарственные препараты, которые, как указывалось ранее, не только забирают воду у здоровой ткани, но и способствуют развитию стаза крови в сосудах мозга. Вводимые, в живой организм, гиперосмотические диуретики стимулируют рост объема циркулирующей крови и увеличивают величину центрального венозного давления, повышают уровень систолического и среднего арте-

риального давления (Donato Т., Shapira Y., Artru A., et al. 1994; Kirkpatrick PJ., Smielewski P., Piechnik S., et al., 1996; Silver P., Nimkoff I, Siddiqi Z., et al., 1996).

Проведенные нами наблюдения также показали, что размер сосудов мик-роциркуляторного русла на фоне мочегонной терапии возрастает. Так, у новорожденных, умерших от внутричерепных кровоизлияний, размер сосудов микроциркуляторного русла превышал показатель у детей, погибших не от первичной патологии центральной нервной системы на 74,4%. В эксперименте применение мочегонных препаратов привело к увеличению у лабораторных животных сосудов микроциркуляторного русла на 320%, по сравнению с интактным контролем. У животных нелеченного контроля размеры сосудов микроциркуляторного русла возросли на 206,6%

Таким образом, при использовании мочегонных лекарственных препаратов, самостоятельно формируются два патофизиологических звена, приводящие к снижению механических свойств мозга, в результате чего мозг смещается в сторону большого затылочного отверстия. Первое звено - это уменьшение размеров нейронов и перицеллюлярных пространств, а, следовательно, и уменьшение количества межтканевой воды, и второе звено - это увеличение объема крови в парализованных сосудах мозга.

Смещение мозга в сторону большого отверстия создает благоприятные условия для нарушения циркуляции ликвора в спинномозговом канале. И этот же фактор, по-видимому, может быть причиной нарушения оттока лик-вора из желудочков головного мозга через отверстия Люшка и Мажанди. А при нарушениях оттока ликвора из желудочков мозга секреция последнего прекращается (Иванов Г. Ф., 1935; Шамбуров Д. А., 1957), и, следовательно, количество ликвора в спинномозговом канале может быть уменьшено. Ликвор же, как известно, выполняет роль защитной водяной подушки для головного мозга.

На нарушения ликворосекреции влияют и деструктивные изменения в сосудистых сплетениях, выявленные нами как при экспериментальном геморрагическом инсульте, так и у детей и взрослых больных, умерших от внутримозговых кровоизлияний. Нарушения целостности сосудов сосудистых сплетений у людей сопровождалось еще и отложением кальция. Причину развития петрификатов в сосудистых сплетениях у детей и взрослых больных, вероятно, можно объяснить перенесенными инфекциями или асептическим воспалением.

На экспериментальной модели острой гипертонической энцефалопатии удалось проследить, что после 5-тиминутного повышения артериального давления у кроликов еще в течение 24 часов сохраняются кровоизлияния, периваскулярный отек и деструктивные изменения в сосудистых сплетениях (Песин Я. М, Габитов В. X., Поволоцкая И. Н., Ким С. А., 2003).

Усугубляют деструктивные изменения в сосудистых сплетениях головного мозга мочегонные препараты (Тугунтаева А. Ю., 2003).

При использовании непрямой лимфостимуляции в лечении внутримозго-вых кровоизлияний наряду с увеличением размера перицеллюлярных пространств, а, следовательно, и увеличения тканевой воды, наблюдается восстановление размеров сосудов микроциркуляторного русла, что указывает на исчезновение паралича сосудистой стенки и косвенно на уменьшение стаза крови в них. В эксперименте размер сосудов микроциркуляторного русла на фоне лимфостимуляции приблизился к норме и был на 13,6% меньше показателя у интактных животных. Непрямая лимфостимуляция восстанавливает структуру сосудистых сплетений желудочков мозга (Тугунтаева А. Ю., 2003). Таким образом, прослеживается параллель: уменьшение перицеллюлярных пространств и межтканевой воды, в них содержащейся, приводит к увеличению кровенаполнения в сосудах мозга, и наоборот.

Из этого следует, что на фоне применения непрямой лимфостимуляции механические свойства мозга возрастают, а податливость мозга давлению в сосудах мозга уменьшается, и как результат, по-видимому, восстанавливается поступление ликвора через отверстия Люшка и Мажанди в субарахно-идальное пространство.

При изучении краниометрических показателей черепа, мозга, желудочков у людей, перенесших внутримозговые кровоизлияния, была выявлена определенная закономерность. Площадь мозга у этих больных была меньше, а желудочки больше, чем у людей, не страдающих первичной патологией центральной нервной системы и у условно здоровых людей. Так, у живых взрослых больных с инфарктом мозга площадь была на 8,1% меньше, у больных с геморрагическим инсультом на 6,4% меньше, при внутримоз-говой гематоме, травматической этиологии на 6,6% меньше, по сравнению с показателями у условно здоровых взрослых людей. Размеры же желудочков головного мозга у больных с инфарктом мозга занимали 8,4%, при геморрагическом инсульте 11,9%, при внутримозговой гематоме 7,8% от общей площади мозга. У условно здоровых людей желудочки мозга занимали 4%.

При изучении размеров внутренней площади черепа, размеров головного мозга и размеров желудочков головного мозга, а также соотношения между этими величинами у здоровых и больных детей первого года жизни, страдающих перинатальной энцефалопатией, прослеживалась такая же закономерность. У здоровых детей мозгзанимает 88,1%, а больных детей 83,7% внутренней полости черепа. Соответственно 3-й желудочек головного мозга у здоровых детей занимал 0,3% от общей площади головного мозга, а у больных 0,8%. Размеры мозга у этих двух групп детей были практически

одинаковы: 98,3+0,39 см2 у здоровых детей и 99,4+0,05 см2 у больных, разница составляла всего 1,1%. Наряду с этим мы установили, что коэффициент отношения площади 4 желудочка головного мозга к площади 3 желудочка головного мозга у здоровых детей составил 0,79, а у детей больных перинатальной энцефалопатией детей этот коэффициент был равен 0,56. Размер же черепа у больных детей был на 6,79% больше, чем у здоровых детей.

Следует подчеркнуть, что увеличенные размеры черепа, по сравнению с величиной площади черепа у новорожденных, умерших не от первичной патологии центральной нервной системы, были и у новорожденных, умерших от внутричерепных кровоизлияний. Увеличенные размеры черепа у детей первого года жизни являются диагностическим признаком гипертензи-онно-гидроцефального синдрома (Шамансуров Ш. Ш. с соавт., 1995; Robertson at al., 1989). Исходя из этого, мы предположили, что новорожденные, у которых в родах развились внутричерепные кровоизлияния, в период внутриутробной жизни перенесли инфекции. Матери, родившие детей с внутричерепными кровоизлияниями, в период вынашивания беременности, перенесли большее количество инфекций. След действия перенесенных плодом инфекций выразился в поражении сосудистых сплетений, в которых были и деструктивные изменения, и отложения кальция.

Таким образом, у детей и взрослых больных, перенесших внутричерепные кровоизлияния, выявлены однотипные изменения:

1) уменьшение размеров головного мозга;

2) увеличение размеров желудочков головного мозга;

3) наличие деструктивных изменений и отложения кальция в сосудистых

сплетениях;

4) уменьшенное количество жидкости в веществе головного мозга.

Применив для лечения внутричерепной гипертензии при перинатальной энцефалопатии два принципиально отличающихся, друг от друга метода лечения - непрямую лимфостимуляцию и общую дегидратационную терапию -были получены следующие результаты.

На фоне общей дегидратационной терапии у детей 1 года жизни размер головного мозга по сравнению с исходной величиной увеличился на 7,3% и коэффициент отношения площади головного мозга к внутренней площади черепа стал равен 0,91, против 0,837 до лечения. Но это увеличение сопровождалось увеличением 3 желудочка головного мозга на 6,32%. Коэффициент отношения площади 3 желудочка головного мозга к площади головного мозга стал равен 0,79, против 0,8 до лечения (у здоровых детей - 0,3). Правый и левый боковые желудочки на фоне мочегонной терапии возросли соответственно на 3% и 1 %, по сравнению с показателями до лечения. Про-

водимая больным с перинатальной энцефалопатией мочегонная терапия также не способствовала восстановлению у детей соотношения между 4 и

3 желудочками головного мозга. По окончании курса мочегонной терапии этот коэффициент уменьшился на 11,6%, с 55,6% на 44%.

Непрямая лимфостимуляция, проводимая детям 1 года жизни с перинатальной энцефалопатией, привела к увеличению у них размера головного мозга на 5,3%. Коэффициент отношения площади головного мозга к внутренней площади черепа стал равен 0,89, против 0,837 до лечения (у здоровых детей 0,89). Но в противоположность результатам, полученным у детей группы сравнения, увеличение размера головного мозга сопровождалось уменьшением размеров 3 и боковых желудочков головного мозга. 3 желудочек головного мозга уменьшился на 6,3%. Коэффициент отношения площади 3 желудочка головного мозга к площади головного мозга стал равен 0,5 против 0,8 до лечения (у - здоровых 0,3).

Боковые желудочки головного мозга сократились на 20% и 15%. Проводимая этим больным непрямая лимфостимуляция также оказала положительное влияние на условия оттока ликвора через Сильвиев водопровод в

4 желудочек. Подтверждением тому является увеличение соотношения между 4 и 3 желудочками головного мозга на 25,5% по сравнению с величиной до лечения, 88,1% против 55,6%.

Результаты лечения больных перинатальной энцефалопатией детей 1 года жизни подтвердили, что непрямая лимфостимуляция цереброспинальных лимфоструктур способствует восстановлению циркуляции ликвора. Уменьшение размеров желудочков головного мозга и увеличение размеров головного мозга сопровождалось устранением отека сосудистых сплетений, улучшилась картина на УЗИ и на магнитоядерной томографии головного мозга. У детей исчезла или значительно уменьшилась головная боль, восстановились сон, аппетит, начали постепенно регрессировать отставания в развитии ребенка.

Анализ полученных в клинике и эксперименте данных позволяет сделать очень важное, для клиники заключение. Увеличение в размерах боковых и третьего желудочков мозга может свидетельствовать только о наличии в них ликвора, но не может рассматриваться, как симптом внутричерепной гипер-тензии. Накопление жидкости в желудочках мозга и их увеличение в размерах при развитии первичной патологии в центральной системе, возможно, не является следствием механического препятствия на пути оттока ликвора из отверстий Люшка и Мажандии, нельзя исключить и компенсаторный механизм, направленность действия которого - предупредить провал мозга в большое затылочное отверстие. Возможно, это есть один из многих, но не изученных механизмов работы лимфо-ликворного барьера.

Выводы

1. При внутричерепных кровоизлияниях размеры нейронов, перицеллю-лярных пространств, тканевых щелей твердой мозговой оболочки и пахио-новых грануляций уменьшаются.

2. Лимфотропная терапия при экспериментальном геморрагическом инсульте, увеличивает размеры нейронов, перицеллюлярные пространства, тканевые щели твердой мозговой оболочки, восстанавливает циркуляцию жидкости в спинномозговом канале.

3. Общая дегидратационная терапия при экспериментальном геморрагическом инсульте уменьшает размеры нейронов, перицеллюлярные пространства, тканевые щели твердой мозговой оболочки, приводит к нарушению циркуляции жидкости в спинномозговом канале.

4. При экспериментальном геморрагическом инсульте установлена функциональная связь: увеличение размеров перицеллюлярных пространств сопровождается увеличением размеров тканевых щелей твердой мозговой оболочки и уменьшением размеров сосудов микроциркуляторного русла.

5. У новорожденных, погибших от внутримозговых кровоизлияний, площадь горизонтального сечения головного мозга (на уровне мозолистого тела) уменьшается на 8,3%, а количество межтканевой жидкости уменьшается на 8,8%.

6. У детей 1 года жизни, страдающих перинатальной энцефалопатией, с гипертензионно-гидроцефальным синдромом

а) площадь головного мозга (коронарное и сагиттальное ультразвуковое сканирование), по сравнению с показателями у здоровых детей уменьшена на 5,2%

б) площадь 3 и 4 желудочков мозга, по сравнению с показателями у здоровых детей увеличена в 4,8 раза

в) линейный размер боковых желудочков мозга при перинатальной энцефалопатии, превышает размеры боковых желудочков у здоровых детей в 5,05 раза.

7. У взрослых больных с острым нарушением мозгового кровообращения

а) площадь головного мозга (поперечный срез на уровне боковых желудочков при магниторезонансной томографии) по сравнению с условно здоровыми людьми уменьшается:

- при геморрагическом инсульте - на 6,4 %,

- при инфаркте головного мозга— на 8,1%,

— при внутримозговой гематоме травматической этиологии — на 6,6%. б) площадь желудочков (поперечный срез через боковые желудочки маг-

ниторезонансной томографии) увеличивается:

- при геморрагическом инсульте - в 2,9 раза

— при внутримозговой гематоме - в 1,9 раза

- при инфаркте головного мозга - в 2,1 раза

8. В сосудистых сплетениях желудочков головного мозга у детей и взрослых, перенесших внутримозговые кровоизлияния, развиваются деструктивные изменения и отложения кальция.

9. Общая дегидратационная терапия у больных с перинатальной энцефалопатией приводит к увеличению размеров мозга за счет увеличения третьего и боковых желудочков.

10. Лимфотропная терапия у больных с перинатальной энцефалопатией приводит к увеличению площадей головного мозга и 4 желудочка, и к уменьшению площадей третьего и боковых желудочков головного мозга.

Практические рекомендации

Метод непрямой лимфостимуляции, учитывая его патогенетическое влияние на: стимуляцию выработки межтканевой воды, восстановление размеров сосудов микроциркуляторного русла и восстановление физиологических путей оттока ликвора, может рекомендоваться для лечения гипертензи-онно-гидроцефального синдрома у больных, перенесших внутримозговые кровоизлияния.

Список опубликованных работ

1. Песин Я. М, Габитов В. X., Сергеев А. Д.,Сергеева Г. П., Лопаткина И. Н., Ким С. А. Метод создания гипертонической энцефалопатии и геморрагического инсульта, в эксперименте. // Перспективы высокогорных исследований. Бишкек - 2002. - С. 87-90

2. Песин Я. М., Габитов. В. X., Тугунтаева А. Ю, Ким С. А. Особенности течения вазогенного отека мозга при черепно-мозговой травме // Перспективы высокогорных исследований. Бишкек -2002. - С. 90 - 97.

3. Песин Я. М., Ким С. А., Поволоцкая В. Н. Первоначальные механизмы развития отека головного мозга. // Проблемы саногенного и патогенного эффектовэкологического воздействия на внутреннюю среду организма. Материалы VI Международного научного симпозиума VII чуйской научно-практической конференции. Чолпон-Ата.-2003. -Том 2.-С. 244-246

4. Песин Я. М., Габитов В. X., Ким С. А. Клинико-морфологические особенности течения вазогенного отека при черепно-мозговой травме. // Проблемы саногенного и патогенного эффектовэкологического воздействия на внутреннюю среду организма. Материалы VI Международного научного симпозиума VII чуйской научно-практической конференции. Чолпон-Ата.- 2003. - Том 2- С. 321-323.

5. Песин Я. М., Габитов В. X., Поволоцкая В. Н., Ким С. А. Структура Сосудистых сплетений желудочков головного мозга при первичных и вторичных поражениях головного мозга. // Проблемы саногенного и патогенного эффектовэкологического воздействия на внутреннюю среду организма. Материалы VI Международного научного симпозиума VII чуйской научно-практической конференции. Чолпон-Ата-2003. - Том 1. - С. 85-87.

Сдано в в набор 26.04.2004 г Подписано к печати 4.05.2004. Формат 60x84 - 1 печатный лист. Гарнитура Times New Roman. Отпечатано на ризографе. Заказ 442. Тираж 100.

Отпечатано в типографии «ДЭМИ». Кыргызская Республика, г. Бишкек, ул. Кулатова 1/3.

ч 1 Э 7 В 3

Внутричерепная гипертензия и отек мозга являются неспецифическор формой поражения головного мозга и его оболочек. От степени выраженности гипертензионно-оболочечного синдрома и отека мозга зависит течение \ отдаленные порледствия заболеваний центральной нервной системь (Коновалов А. Н., 1973; Чайцев В. Г., 1982; Зинченко А. П., 1986; Klatzo J. 1967; Fischer P., Amos A., 1972; Brace R., Guyton A., 1979; Gray W. P., Palmer J D., Gill J. et al., 1996; Grande P. O., Nordstrom С. H., 1998).

Для вазогенного отека головного мозга характерным является нарушение проницаемости гематоэнцефалического барьера. ПрорыЕ гематоэнцефалического барьера происходит на уровне сосудистых сплетений желудочков мозга (Kjallquist A., Lunberg N., Ponten U., 1964; Kishore P. R. Lipper M. H., Becker D. P. Narayan R. K. et al., 1981; Marmarou A., Anderson R. L Ward et al, 1991). Вазогенный отек головного мозга осложняет течение внутричерепной родовой травмы, нарушений мозгового кровообращения и черепно-мозговой травмы. (Шмидт Е.- И., 1949; Семченко В. В, 1980; Florey Н.,1964; Garandam J., Go К. et al, 1979; Meixensberger J., Jager A., 1997; Raabe A., Stockel R., Hohrein D., Schoche J., 1998).

Развитие отека головного мозга предполагает увеличение размеров мозга. Мозг считается набухшим, если разница между объемом мозга и вместимостыс полости черепа меньше 8% (Никулеску И. Т., 1963).

При отеке головного мозга нарушается ауторегуляция мозгового кровотока, возрастает кровенаполнение венозной системы, повышается артериальное давление, изменяется тонус мозговых артерий. По мере нарастания давления е сосудах мозга и давления в субарахноидальном пространстве-их суммарная величина начинает превосходить сопротивление мозговой ткани, что приводит i к смещению интракраниальных структур по направлению к большому затылочному отверстию (Kjallquist A., Lunberg N., Ponten U., 1964; Fitch W. McDowell D. G.,1971; Priden F.R., Tsayumu M., Reulen H.J.,1977; Kishore P.R.^ Lipper M.H., Becker D. P., Narayan R.K. et al., 1981; Marmarou A., Anderson R.L. Ward et al, 1991; Frank J. 1.Д995; Hacke W., Schwab S., Horn M. et al, 1996). Ho диагностировать в клинике период, когда мозг начинает смещаться по направлению к большому затылочному отверстию, практически невозможно (Miller J.D., Pickard J.D., 1974; Chesnut R.M., 1998).

Для лечения внутричерепной гипертензии и отека мозга используются лекарственные препараты, обладающие общим дегидратационным действием (Выборов М. П., 1971; Маневич А. 3., 1982; Mohr J. et al., 1980; Silver P., Nimkoff I., Siddiqi Z., et al., 1996). Но, несмотря на многочисленность лекарственных средств и способов их применения, терапия отека мозга нередко не приносит желаемых результатов.

В настоящее время для ослабления симптомов отека головного мозга предложен принципиально новый метод лечения этой патологии. Его физиологическая сущность состоит во" введении лекарственных препаратов в места наиболее облегченного контакта ликворных путей с регионарным лимфатическим руслом. Это позволяет значительно увеличить количестве ликвора, оттекающее в лимфатическую систему (Лесин Я. М., 1999; Бородиь Ю. И., Песин Я. М., Габитов В. X. 1999,1999). С помощью метода непрямо? лимфостимуляции цереброспинальных лимфоструктур возможно не толькс отводить избыточное количество жидкости, но и ускорять отведение токсических веществ из полости черепа (Песин Я. М., Габитов В. X., Дорониь Б. М., 2000; Оморов Н.К., 2002).

Однако в литературе недостаточно полно освещены вопросы, касающиес* причин нарушения ликвороциркуляции и особенностей влияние лимфотропной и общей дегидратационной терапии на течение гипертензионно-оболочечного синдрома у людей, перенесших внутримозговые кровоизлияния. Цель исследования: Изучение морфометрических и краниометрически показателей головного мозга у больных с гипертензионно-оболочечньш синдромом, перенесших внутримозговые кровоизлияния на фоне проведение им общей дегидратационной и лимфотропной терапии. Задачи исследования:

1. У новорожденных, погибших от внутричерепных кровоизлияний и от врожденных заболеваний внутренних органов, изучить соотношение межд) размерами полости черепа и головного мозга.

2. У новорожденных, погибших от кровоизлияния в вещество мозга, и } новорожденных, умерших от соматической патологии или врожденны* пороков развития, и не имеющих первичной патологии центральной нервно? системы, провести сравнительную морфометрическую оценку нейронов перицеллюлярного пространства, тканевых щелей твердой мозговой оболочки сосудов микроциркуляторного русла.

3. На экспериментальной модели геморрагического инсульта дать сравнительную морфометрическую оценку нейронов, перицеллюлярногс пространства мозга, тканевых щелей твердой мозговой оболочки в условия* дегидратационной и лимфотропной терапии.

4. На экспериментальной модели геморрагического инсульта проследить перемещение рентгенконтрастного вещества из субарахноидальногс пространства полости черепа в субарахноидальное пространство спинногс мозга в условиях дегидратационной и лимфотропной терапии.

5. С помощью магниторезонансной томографии у взрослых больные изучить соотношение между размерами головного мозга и его желудочков пр*-остром нарушении мозгового кровообращения в условиях обще? дегидратационной терапии.

6. С помощью ультразвуковой диагностики у детей первого года жизни с перинатальной энцефалопатией, протекающей с гипертензионно-гидроцефальным синдромом, изучить соотношение между размерами площади черепа, головного мозга и желудочков в условиях общей дегидратационной у лимфотропной терапии.

Научная новизна исследования:

Впервые показано, что у детей и у взрослых больных, перенесших внутричерепные кровоизлияния, размер мозга меньше, а желудочки мозга больше, чем у людей, не страдающих первичной патологией центральной нервной системой.

Впервые показано, что у новорожденных, умерших от внутричерепных кровоизлияний, количество жидкости в веществе мозга меньше, чем у новорожденных, умерших не от первичной патологии центральной нервной системы.

Впервые показано, что у детей и взрослых больных, перенесших внутричерепные кровоизлияния, в сосудистых сплетениях желудочков мозга имеют место деструктивные изменения и отложения кальция.

Впервые показаны возможности лимфотропной терапии на восстановление ликвороциркуляции у больных первого года жизни, страдающих перинатальной энцефалопатией с гипертензионно-гидроцефальным синдромом.

Теоретическая и практическая значимость работы:

Проведенные исследования показали, что у детей и у взрослых больных, перенесших нарушение мозгового кровообращения, размер головного мозга меньше, а желудочки мозга больше, чем у людей, не имеющих первичной патологии в центральной нервной системе.

Количество жидкости, содержащейся в ткани мозга больных, перенесших внутримозговые кровоизлияния, меньше, чем у больных, не имеющих первичной патологии в центральной нервной системе.

В сосудистых сплетениях желудочков мозга больных с кровоизлиянием е мозг имеют место деструктивные изменения и отложения кальция.

Лимфотропная терапия у детей с перинатальной энцефалопатией способствует восстановлению циркуляции ликвора. . .

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У детей и у взрослых больных с первичной патологией центральной нервной системы размеры головного мозга уменьшались, а размеры желудочкоЕ увеличивались.

2.При экспериментальном геморрагическом инсульте, на фоне применения обшей дегидратационной терапии, размеры нейронов и перицеллюлярные пространства уменьшаются, и нарушается циркуляция ликвора е спинномозговом канале.

3 Лимфотропная терапия при экспериментальном геморрагическом инсульте способствует увеличению размеров нейронов и перицеллюлярных пространств, восстанавливает циркуляцию ликвора в спинномозговом канале. 4.Лимфотропная терапия, проводимая больным с гипертензионно-гидроцефальным синдромом, приводит к увеличению площадей головногс мозга и 4 желудочка, и к уменьшению площадей 3 -го и боковых желудочкоЕ головного мозга.

Выводы

1. При внутричерепных кровоизлияниях размеры нейронов, перицеллюлярных пространств, тканевых щелей твердой мозговой оболочки и пахионовых грануляций уменьшаются.

2 Лимфотропная терапия при экспериментальном геморрагическом инсульте, увеличивает размеры нейронов, перицеллюлярные пространства, тканевые щели твердой мозговой оболочки, восстанавливает циркуляцию жидкости в спинномозговом канале.

3. Общая дегидратационная терапия при экспериментальном геморрагическом инсульте уменьшает размеры нейронов, перицеллюлярные пространства, тканевые щели твердой мозговой оболочки, приводит к нарушению циркуляции жидкости в спинномозговом канале.

4. При экспериментальном геморрагическом инсульте установлена функциональная связь: увеличение размеров перицеллюлярных пространств сопровождается увеличением размеров тканевых щелей твердой мозговой оболочки и уменьшением размеров сосудов микроциркуляторного русла, и наоборот.

5. У новорожденных, погибших от внутримозговых кровоизлияний, площадь горизонтального сечения головного мозга (на уровне мозолистого тела) уменьшается на 8,9%, а количество межтканевой жидкости уменьшается на 8,8%.

6. У детей 1 года жизни, страдающих перинатальной энцефалопатией, с гипертензионно-гидроцефальным синдромом (коронарное и сагиттальное ультразвуковое сканирование) а) площадь головного мозга, по сравнению с показателями у здоровых детей уменьшена на - 5,2% б) площадь 3 и 4 желудочков мозга, по сравнению с показателями у здоровых детей увеличена в - 4,8 раза в) линейный размер боковых желудочков мозга, превышает размеры боковых желудочков у здоровых детей в - 5,05 раза

7. У взрослых больных с острым нарушением .мозгового кровообращения (поперечный горизонтальный срез на уровне тел боковых желудочков головного мозга). , . а) площадь головного мозга по сравнению с условно здоровыми людьми уменьшается: при геморрагическом инсульте — на 6,4 %, при инфаркте головного мозга - на 8,1%, при внутримозговой гематоме травматической этиологии - на 6,6%. б) площадь желудочков (поперечный горизонтальный срез на уровне тел боковых желудочков головного мозга) увеличивается: при геморрагическом инсульте — в 2,9 раза при внутримозговой гематоме - в 1,9 раза при инфаркте головного мозга - в 2,1 раза

8.В сосудистых сплетениях желудочков головного мозга у детей и взрослых, перенесших внутримозговые кровоизлияния, развиваются деструктивные изменения и отложения кальция.

9. Общая дегидратационная терапия у больных с перинатальной энцефалопатией приводит к увеличению размеров мозга за счет увеличения третьего и боковых желудочков.

10. Лимфотропная терапия у больных с перинатальной энцефалопатией приводит к увеличению площадей головного мозга и 4 желудочка, и к уменьшению площадей третьего и боковых желудочков головного мозга.

Практические рекомендации Метод непрямой лимфостимуляции, . учитывая^его патогенетическое ^влияние на: стимуляцию выработки межтканевой воды; восстановление размеров сосудов микроциркуляторного русла и восстановление физиологических путей оттока ликвора, может рекомендоваться для лечения гипертензионно-гидроцефального синдрома у больных, перенесших внутримозговые кровоизлияния.