Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Диагностика, прогноз и коррекция гипертензионно-гидроцефального синдрома у новорожденных и детей первого года жизни, перенесших перинатальную гипоксию

На правах рукописи

Р Г В од

ПРОНИНА Ирина Игоревна _ ^ Ц:ЭЯ 1ч93

УДК 616.8-008—053.35/.36

ДИАГНОСТИКА, ПРОГНОЗ И КОРРЕКЦИЯ ГИПЕРТЕНЗИОННО-ГИДРОЦЕФАЛЬНОГО СИНДРОМА У НОВОРОЖДЕННЫХ И ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ, ПЕРЕНЕСШИХ ПЕРИНАТАЛЬНУЮ ГИПОКСИЮ

14.00.09—Педиатрия

Автор еферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново 1999

Работа выполнена на кафедре детских болезней лечебного факультета ИГМА на базе Детской клинической больницы № 1 г. Иваново ((главный врач—заслуженный врач РФ А. А. Карнеев).

Научный руководитель —

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор М. С. Философова.

Научный консультант —

доктор медицинских наук А. Е. Новиков.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Л. А. Жданова, доктор медицинских наук Т. В. Чаша.

Ведущее учреждение —

Московский НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ.

Защита состоится 17 ноября 1999 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 084.33.01 при Ивановской государственной медицинской академии (153462 г. Иваново, проспект Ф. Энгельса, 8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии.

Автореферат разослан « . . . »...... 1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Л. И. КРАСНОЩЕКОВА

2Х О

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования.

В настоящее время гипоксия продолжает занимать одно из ведущих мест в структуре перинатальной заболеваемости и смертности, но и во многом определяет дальнейшее развитие ребенка [М.С.Философова, 1994; В. А. Строганова, 1994; А.А.Барашнев и соавт., 1997].

Анализ структуры заболеваний показывает, что ведущей патологией у новорожденных, находящихся на II этапе выхаживания, является перинатальное поражение центральной нервной системы. Оно диагностируется у 85% доношенных и почти у 100% недоношенных детей. Большой пропет этих детей имеют гипертензионно-гидроцефальный синдром. При этом за последние годы отмечается значительный рост данного синдрома в отделениях патологии новорожденных [Г.А.Самсыгина с соавт., 1995; Г.В.Яцык с соавт., 1995; Г.А.Удальцова с соавт., 1997].

Несмотря на высокие репаративные возможности организма в целом, многие патологические процессы перинатальной гипоксически-ишемическон энцефалопатии, в том числе гипертензионно-гидроцефальный синдром, определяют частоту нервно-психической и физической инвалидизации детей в последующей жизни [А.Ю.Ратнер, 1985; Е.М.Бурцев, 1996].

В ряде случаев у детей, перенесших перинатальную гипоксию, тяжелые изменения здоровья развиваются исподволь и становятся явными только после формирования основных функций центральной нервной системы [Л.О.Бадалян с соавт., 1985; А.А.Баранов и соавт., 1997]. Наблюдения и оценку состояния этих детей в периоде новорожденное™ и на первом году жизни в основном обеспечиваются неонатологом и педиатром.

Неблагоприятный исход перинатального поражения нервной системы большинство авторов связывают с несовершенством диагностики, прогноза и профилактики синдромов или с пассивным наблюдением за этими детьми В ранний восстановительный период энцефалопатии, когда клинически наступает так называемое "мнимое благополучие". Во втором полугодии жизни, когда у детей начинает формироваться отставание психомоторного развития, эффективность терапии значительно снижается [И.А.Мазурина с соавт., 1992; А.А.Баранов, 1995; В.М.Трошин, 1996; А.Е.Новиков, 1999]..

Своевременная верификация характера и локализации поражения головного мозга стала возможна благодаря внедрению ультразвукового метода исследования [А.Ю.Ратнер, 1989; В.В.Гаврюшов, 1990]. В настоящее время, несмотря на большое количество работ, посвященных изучению острого периода перинатального поражения центральной нервной системы, остаются недостаточно изученными причины нарушения, динамика становлегаиг физического и нервно-психического здоровья, пути их профилактики а

коррекции на первом году жизни, в том числе и при гипертензионно-пщроцефальном синдроме энцефалопатии.

Все это определяет необходимость совершенствования диагностики, прогноза и профилактических мероприятий по предупреждению реализации гипертензионно-гидроцефального синдрома в болезнь, выявления новых критериев оценки состояния и резервов адаптации новорожденных, разработки программы длительной реабилитации детей, в связи с чем и предприняты настоящие исследования.

Цель научного исследования.

Выявить клинико-морфологические особенности гипертензионно-гидроцефального синдрома при перинатальном поражении центральной нервной системы и предложить критерии диагностики, прогноза и коррекции выявленных нарушений у новорожденных и детей первого года жизни. Задачи научного исследования.

1. Определить клинические формы проявления гипертензионно-гидроцефального синдрома у детей первого года жизни и выявить их особенности.

2. Провести специальные методы изучения морфологических и гемодинамических нарушений центральной нервной системы путем непрерывного динамического ультразвукового исследования головного мозга в течение первого года жизни у детей, перенесших перинатальную гипоксию.

3. Провести сопоставление данных клинических и параклинических методов обследования нервной системы с учетом роста и развития, становления функции других органов и систем, как реакции целостного организма.

4. Выделить наиболее информативные признаки диагностики и разработать алгоритмы прогноза формирования гипертензионно-гидроцефального синдрома у детей первого года жизни, перенесших перинатальную гипоксию.

5. Предложить методы профилактики и коррекции выявленных нарушений и определить их эффективность на состояние здоровья и развития детей первого года жизни.

Научная новизна исследования:

- раскрыты взаимосвязи между клиническими, морфологическими и гемодинамическими нарушениями в остром и восстановительном периодах перинатальной энцефалопатии у новорожденных и детей первого года жизни с гипертензионно-гидроцефальным синдромом;

- показана малая информативная ценность клинических проявлений для диагностики, прогноза течения гипертензионно-гидроцефального синдрома энцефалопатии и высокая показателей нейросонографии, отражающих морфологические нарушения и их динамику у детей первого года жизни, что существенно дополняет оценку состояния их здоровья;

- выявлено и систематизировано патогенетическое влияние ишемичсского поражения мозга и внутрижелудочковых кровоизлияний на формирование гипертензионно-гидроцефального синдрома энцефалопатии;

- установлены клинико-нейросонографические и гемодинамические параметры, отражающие дилатацию желудочков мозга в острый период, их динамику в зависимости от причины, степени тяжести и синдромов энцефалопатии и исход у детей в течение первого года жизни;

- выделена транзиторная фаза течения гипертензионно-гидроцефального синдрома при легкой и среднетяжелой перинатальной энцефалопатии, дана ее клиническая, нейросонографическая и гемодинамическая характеристика.

Практическая ценность работы:

- Предложены и внедрены в практику работы неонатологов и педиатров клинические и нейросонографические показатели оценки состояния центральной нервной системы в зависимости от возраста детей первого года жизни.

- Даны критерии прогноза, диагностики гипертензионно-гидроцефального синдрома, которые позволяют осуществить контроль за эффективностью лечения перинатальной энцефалопатии. Выделены факторы риска формирования гидроцефалии.

- Дополнена и усовершенствована программа диспансерного наблюдения детей с гипертензионно-гидроцефальным синдромом перинатальной энцефалопатии, позволяющая профилактировать, своевременно диагностировать и повысить эффективность реабилитационных мероприятий.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены на I Съезде Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины "Угрожающие состояния плода и новорожденного. Новые технологии в диагностике и лечении" (Суздаль, 1995); I Всероссийском съезде перинатологов "Проблемы и перспективы диагностики и лечения нарушения мозгового кровообращения у новорожденных и детей раннего возраста" (Суздаль, 1995); республиканских семинарах: "Здоровье семьи в репродуктивный период" (Иваново, 1996); "Профилактика и реабилитация нарушений здоровья матери, отца и ребенка" (Иваново, 1997); научно-практических конференциях врачей-неонатологов, педиатров и детских невропатологов: "Перинатальная патология нервной системы, профилактика, диагностика и лечение" (Иваново, 1996); "Технология обслуживания новорожденных детей в условиях г. Иваново" (1997); областной научно-практической конференции "Перинатальное поражение ЦНС у новорожденных" • (Иваново, 1998); областной научно-практической конференции-симпозиуме по перинатальной психологии "Экология земли -экология лона - экология земли" (Иваново, 1998); совместной научно-практической конференции педиатров города Иваново, Ивановского НИИ Мать и Дитя им. В.Н.Городкова и ИГМА (1999); итоговых конференциях научного общества студентов и молодых ученых ИГМА "День науки" (1995, 1997).

Внедрение в практику.

Результаты исследования апробированы и внедрены в клиническую практику Детской клинической больницы Nal г Иваново. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, изданы 1 методические рекомендации.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных наблюдений, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 204 отечественных и 113 зарубежных источника. Текст иллюстрирован рисунками и таблицами.

Основные положения, выносимые на защиту.

Клинические, нейросонографические и гемодинамические проявления гипертензионно-гидроцефального синдрома тесно коррелируют с причиной, тяжестью и морфологическим характером нарушений центральной нервной системы, что определяет критерии прогноза, диагностики, мероприятия по коррекции и оценку их эффективности у новорожденных и детей первого года жизни с перинатальной патологией ЦНС.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МЕТОДЫ И ОБЪЕМ ИССЛЕДОВАНИЙ

В основу работы положено комплексное динамическое клинико-инструментальное обследование 115 новорожденных с перинатальным поражением центральной нервной системы с рождения до конца первого года жизни (67 мальчиков и 48 девочек). Лонгитудинальные наблюдения проведены в неонатальном периоде и каждые последующие три месяца жизни. Выполнено 606 клинических наблюдений, 419 нейросонографических, других нейрофизиологических методов (реоэнцефалографический,

электроэнцефалографический и допплерометрический) обследования ЦНС. Состояние глазного дна у детей изучалось совместно с офтальмологом Н.В.Хваговой.

Выделено чегыре группы наблюдения соответственно степени тяжести и • ведущего синдрома. I группу составили 14 детей с легкой степенью поражения головного мозга без гипертензионно-гидроцефальных симптомов, И группу - 52 ребенка с внутричерепной гипертензией, 111 группу - 22 ребенка с гидроцефальными изменениями, IV группу - 27 детей с шпертензионно-гидроцефальным синдромом.

Проведено тщательное изучение факторов риска перинатальной энцефалопатии, особенности течения раннего неонаталыюго периода. Установлены уровень здоровья, клинико-неврологические синдромы, тяжесть течения гипертензионно-гидроцефального синдрома энцефалопатии (классификация Ю.А.Якунина, 1995; МКБ 9-10). Полное клиническое обследование включало оценку физического, нервно-психического и моторного

развития, наличие соматической патологии. Представлены методы медикаментозной коррекции данного состояния.

Эхографнческие исследования выполняли при помощи ультразвукового диагностического прибора "Алока-500", снабженного секторальными датчиками 5,0 и 3,5 МГц. Ультразвуковое секторальное сканирование осуществляли через большой родничок, используя унифицированную методику эхографического исследования мозга, включающую последовательное получение 10 стандартных сечений в коронарной и сагнтальной плоскостях (В.В.Гаврюшов с соавт.,1990).

Допплерометрические исследования кровотока внутренней сонной, базилярной, передней и задней мозговых артерий проводили на приборе "Диск-Р" фирмы ТОО "Ростр", Санкт-Петербург, снабженного датчиком в 4 МГц, в неонатальном периоде. Необходимым условием проведения исследований являлось сохранение оптимальной температуры тела и режим покоя. Полученные данные обработаны методами вариационной статистики и корреляционно-регрессивного анализа на персональном компьютере с использованием программы Microsoft Excel 97.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Все дети 1 группы родились от соматически здоровых матерей в возрасте 26,4±0,23 лет: реже моложе 20 (1) и старше 30 (4) лет. 5 были первобеременные, 6 предшествовали искусственные аборты. У 5 беременность протекала без особенностей, у 3 отмечалась угроза прерывания в первом триместре, у 6 -легкий токсикоз первой половины беременности.

Своевременные неосложненные роды в сроке 38-41 недели имели 12 женщин. У 2 произведено оперативное родоразрешение путем операции кесарево сечения. Оценка состояния здоровья по шкале Алгар для новорожденных первой группы на 1-й и 5-й минутах была выше 7 баллов. Вес при рождении составил 3350±250г. Состояние 8 детей при рождении расценивалось как удовлетворительное, 6-ти - как среднетяжелое по выраженности синдромов поражения ЦНС в виде нарушения гемоликвородинамики I - II степени.

Причиной для перевода в ОПН послужили локальные формы гнойной-септической инфекции (везикулопустулез - 4 и омфалит -1), конъюгационная желтуха (3), неврологическая симптоматика в виде повышения нервно-рефлекторной возбудимости (5) и легкое угнетение ЦНС (1).

Показатели роста н развития, данные НСГ детей I группы использовались в качестве контрольных для выделения особенностей при гипертензионно-гидроцефальном синдроме.

У детей II группы хроническую внутриутробную гипоксию перенесли 48 (92,3%) новорожденных, острую гипоксию в результате преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты - 12 (23%) детей.

Возраст матерей новорожденных второй группы составил 27±0,52 лет. До 20 лет было 8 (15,3%), а старше 30 лет -13 (25%) женщин.

В данной группе более высокий уровень различных отягощающих факторов акушерско-гинекологического анамнеза. Первобеременных матерей было 26 (50%), первородящих - 9 (17,3%) , повторнородящих 15 (32,7%). В анамнезе предшествовали искусственные аборты (8-15,4%), дисфункция яичников (12-23%), хронические воспалительные заболевания матки и придатков (18- 34,6%). Предыдущие роды у 3 (5,8%) женщин закончились самопроизвольным выкидышем. Среди соматических заболеваний часто отмечались гипертоническая болезнь (12-23%), заболевания желудочно-кишечного тракта (9-17,3%), бактериальная инфекция (4-7,7%). Вредные привычки в виде курения имели 6 (11,5%), алкоголизмом страдала одна женщина. Течение настоящей беременности осложнилось развитием позднего гестоза различной степени тяжести (20-38,5%), угрозой прерывания в ранние сроки беременности (6-11,5%), анемией (10-19,2%).

У большинства настоящая беременность закончилась срочными самопроизвольными родами (46-88,5%), в 2-х случаях наложением акушерских щипцов. Показанием к наложению щипцов явились острая гипоксия плода и вторичная слабость родовой деятельности. Родоразрешение путем операции кесарево сечения произведено у 4 (7,7%) женщин. Показаниями к производству операции были прогрессирующая внутриутробная хроническая гипоксия плода (2), острая гипоксия плода, обусловленная преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты (2). Средняя масса детей при рождении -3006±158 г.

Состояние новорожденных расценивалось как среднетяжелое (31) и тяжелое (3). Состояние 18 детей при рождении было удовлетворительным. С оценкой по Апгар в конце первой минуты менее 6 баллов родились 18, а менее 4 баллов - 3 ребенка. В клинической картине преобладали неврологическая симптоматика за счет нарушения гемоликвородинамики 1-Шстепени (32), респираторного дистресс-синдрома (3) или их сочетания, симптомы задержки внутриутробного развития плода (15). Изменения неврологического статуса проявлялись симптомами угнетения (10), возбуждения (40), вплоть до судорожного синдрома (2). В отделение реанимации переведены 2 (3,8%) новорожденных, на второй этап выхаживания - 50 (96,2%).

Все дети III группы перенесли хроническую внутриутробную гипоксию, в Острой гипоксии родились 12 новорожденных.

Средний возраст матерей составил 24,5±0,46 лет, из которых 4 (18,2%) женщины моложе 20 лет, 6 (27,3%) - старше 30. Первобеременных (11-50%) женщин было относительно больше, чем в предшествующих группах, реже -первородящих (5-22,7%) и повторнородящих (3-13,6%). Матери детей также отличались высоким уровнем отягощающих факторов акушерско-гинекологического анамнеза: искусственные аборты (5-22,7%), первичное и вторичное бесплодие (3-13,6%), хронические воспалительные заболевания матки и придатков (8-36,4%). Предыдущие роды заканчивались самопроизвольным выкидышем у 3 (13,6%) женщин. Нежеланная беременность

имела место у трех женщин из числа "асоциальных", страдающих алкоголизмом (1).

Во время беременности диагностировались соматические заболевания: острая пневмония (2-10%), гипертоническая болезнь (5-22,7%), заболевания желудочно-кишечного тракта (7-31,8%). Настоящая беременность осложнилась развитием позднего гестоза (11-50%) в относительно большей степени, чем во II группе, угрозой прерывания беременности в различные сроки (8-36,4%), анемией (10- 45,5%). У 9 (40,9%) беременных антенатально диагностирован синдром задержки внутриутробного развития плода.

Настоящая беременность закончилась срочными своевременными родами у 20 (91%), запоздалыми - у 2 (9%) женщин. Состояние детей при рождении было удовлетворительным (10-45,5%), среднетяжелым (8-36,4%) и расценивалось как тяжелое (4-18,2%). С оценкой по шкале Апгар в конце первой минуты менее 4 баллов родились 4 (18,2%) ребенка, в состоянии легкой асфиксии 5 (22,7%) детей. Тяжесть состояния в первые дни жизни была обусловлена респираторным дистресс-синдромом (3), неврологическими симптомами (15), симптомами задержки внутриутробного развития плода (8 детей) или их сочетанием. Масса тела при рождении составила 3370±232 г.

В неврологическом статусе в первые сутки превалировали симптомы угнетения (13), вплоть до сопора (1), судорожный синдром (2), гидроцефальный (4), повышенной нервно-рефлекторной возбудимости (2). В отделение реанимации переведено 2, на II этап выхаживания - 20 новорожденных.

IV группу составили новорожденные с гипертензионно-гидроцефапьным синдромом. Хроническую внутриутробную гипоксию перенесли 25 (92,6%) новорожденных, в острой гипоксии родились 5 (18,5%) детей.

Возрастной состав матерей мало отличался от предыдущих групп (25,6±0,48 лет): моложе 20 лет - 2 (7,4%) женщин, старше 30 лет - 6 (22,2%).

Первобеременных было 14 (51,9%), первородящих - 6 (22,2%), повторнородящих - 5 (18,5%) женщин. В анамнезе также отмечаются искусственные аборты (4-14,8%), кольпиты (3-11,1%), первичное и вторичное бесплодие (2-7,4%). Предыдущие роды заканчивались самопроизвольным выкидышем (2-7,4%), преждевременными родами (2-7,4%).

Среди соматических заболеваний у женщин наиболее часто отмечались -ВСД по гипертоническому типу (3-11,1%), хронический бронхит и другие заболевания бронхолегочной системы (2-7,4%), хроническая герпетическая инфекция (1-3,7%), хронический пиелонефрит (1-3,7%). Вредные привычки в виде курения имели 3 (11,1%) матери. Течение настоящей беременности осложнилось развитием позднего гестоза (8-29,6%), угрозой прерывания (414,8%), анемией (9-33,3%).

Беременность закончилась своевременными (22-81,5%) и запоздалыми (27,4%) родами. Родоразрешение путем операции кесарева сечения произведено у 3 (11,1%), женщин, показанием к производству операции были тяжелая форма гестоза (1), прогрессирующая внутриутробная гипоксия плода (1), возраст

ш

ЮШНИКО-ИЕВРОЛОГНЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПРИ ПШЕРТЕШИОННО-ГИДРОЦЕФАЛЬНОМ СИНДРОМЕ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ

ПРИЗНАКИ I группа 11 группа Ш группа IV группа

абс % абс. % абс. % абс. %

Общие неврологические симптомы: спонтанная двигательная активность усилена 42 80,8 11 40,7

снижена 20 90,9 6 22,2

вздрагивания 28 53,8 13 48,1

гиперестезия 16 30,8

вскрикивания 20 38,5

прерывистый сон 16 30,8 14 51,9

Мышечная гипотония 2 14,3 20 90,9 8 29,6

Мышечная гипертония 8 57,1 27 51,9 12 44,4

Спонтанный рефлекс Моро 8 57,1 20 38,5 13 48,1

Врожденные рефлексы повышены 4 28,6 20 38,5 13 48,1

снижены 2 14,3 16 72,7 6 22,2

Сухожильные рефлексы повышены 4 7,7 3 11,1

снижены 20 90,9 2 V

Локальные симптомы: симптом Грефе 24 46,2 4 18,2 3 11,1

нистагм 1 7,1 32 61,5 5 18,5

косоглазие 1 7,1 8 15,4 5 22,7 2 V

Вегето-висцеральный синдром 42 80,8 18 81,8 26 96,2

Тремор век, подбородка, конечностей 8 57,1 40 76,9 12 54,5 13 48,1

Эквиваленты судорог 2 3,8

Судороги 3 13,6 1 3,7

Расхождение черепных швов 9 40,9 7 25,9

Увеличение размеров головы ^—. 5 22,7 7 25,9

Ригидность затылочных мышц 32 61,5 12 44,4

Установочная мышечная кривошея 12 23,1

первородящей в сочетании с осложнениями в течение родового акта (1). Масса тела детей при рождении составила в среднем 3190±198г, из "нежеланных" детей на долю этой группы пришлось 2 (7,4%) ребенка.

Состояние новорожденных при рождении расценивалось как среднетяжелое (10) и тяжелое (2). Состояние 15 детей при рождении было удовлетворительным. С оценкой по шкале Апгар в конце первой минуты менее

1 балла родился 1 новорожденный, менее 4 баллов - 2 ребенка, в легкой асфиксии - 8 детей. В реанимационное отделение переведен один новорожденный.

В клинической картине заболевания преобладали неврологические симптомы в виде синдрома угнетения (6-27,3%) и присоединения на этом фоне судорог (2), повышенной нервно-рефлекторной возбудимости (8-36,4%), гипертензионно-гидроцефального синдрома (6-27,3%), симптома задержки внутриутробного развития плода (5-22,7%) или их сочетания.

По совокупности данных 104 (90,4%) ребенка перенесли хроническую, 29 (25,2%) - острую гипоксию. При рождении в остром периоде они имели легкую (8 - 7,0%), среднетяжелую (88 - 76,5%) и тяжелую (15 - 13,0%) степени поражения ЦНС.

Клинико-неврологические особенности состояния детей на втором этапе наблюдения в зависимости от ведущего синдрома энцефалопатии представлены в таблице 1.

Нормальная НСГ отмечена у 8 (57%) новорожденных I группы. У 3 (21,4%) изменения свидетельствовали о незрелости мозга, два из них с симптомами повышенной нервно-рефлекторной возбудимости имели легкую симметричную дилатацию передних рогов боковых желудочков (г=0,13). Подобная НСГ картина исчезла на 7-12 день жизни и расценивалась нами как транзиторная гидроцефальная реакция на повреждающее действие перинатальных факторов.

2 ребенка с синдромом угнетения так же имели НСГ признаки незрелости мозговьк структур. В восстановительном периоде у 6 (42,9%) детей имел место церебрастенический синдром, симптомы которого усиливались под влиянием интеркуррентных заболеваний, вакцинации, что указывает на снижение адаптационных возможностей этих детей. Неврологическая симптоматика проявила себя в виде симптомов гипертензии (1) и гидроцефальной реакции (4) к 4 - 6 месяцам жизни у детей с признаками незрелости, что вероятно связано с компенсаторной реакцией мозга. При допплерометрии у всех детей с легким перинатальным поражением ЦНС отмечаются достоверно (р<0,001) более низкие индексы резистентности во всех исследуемых сосудах, что свидетельствует о более высоком уровне мозгового кровотока (ИР=0,67±0,01). Восстановительный период энцефалопатии у детей I группы протекал короче.

Возрастная динамика основных ультразвуковых показателей наблюдаемых детей представлена в таблице 2.

Усиленная пульсация сосудов на основании мозга, характерная для детей с внутричерепной гипертензией, встречалась в 80% случаев. По данным peo- и

ДИНАМИКА ОСНОВНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ УЗИ ГОЛОВНОГО МОЗГА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА ДЕТЕЙ

Группы 0-1 мес. 1 - 3 мес. 3 -6 мес. 6-9 мес. 9-12 мес.

Боковые 1 2,2±0,9* 3,4±1,1 3,6±1,2 3,2±1,1 2,9±1,1

желудочки 2 4,8±1,2* 5,0±1,3* 5,2±1,2* 4,8±1,2 4,4±1,1*

3 5,4±1,3* 7,0±2,3* 7,4±2,4 8,5±2,4* 8,3±2,3*

4 5,1±0,9* 6,2±2,1 6,4±2,2 5,8±1,8* 5,2±1,6

1 2,4±1,0* 2,8±1,4 3,0±1,3 3,0±1,3* 2,8±1,4

Отверстие 2 5,0±1,3* 5,3±1,4 5,2±1,2 4,8±1,2 4,8±1,2*

Монро 3 6,8±1,4* 6,9±1,8 7,7±1,6* 7,5±1,9 6,7±2,9

4 5,5±1,2 5,6±1,3 5,6±1,3 5,8±1,8 5,2±1,6*

Межполу- 1 0,9±0,3 1,1±0,4 1,2±0,5 . 0,9±0,3 1,2±0,3

шарная 2 1,5±0,5 2,1±1,1* 3,2±1,1 2,8±0,8 2,1 ±1,1

борозда 3 2,0±0,6* 3,3±1,2 5,4±1,3 * 5,0±1,6 4,3±1,4*

4 2,0±0,4 3,0±1,2 3,5±1,3 3,2±1,3 3,0±1,2

1 2,0±0,45 2,2±0,9 2,8±1,4 2,4±1,0 2,1±0,6

III 2 2,8±0,8* 2,8±0,8 3,2±1,1 3,0±1,3 2,8±1,4*

желудочек 3 4,8±1,3* 5,0±1,2 5,4±1,3 5,4±1,3 5,6±2,2*

4 3,6±1,3» 4,3±1,4 4,5±1,2 4,3±1,4 3,2±1,1

* - достоверность Р< 0,01

допплерометрии выявлялась вазоконстрикторная реакция магистральных артерий как компенсаторная реакция на повышенное кровенаполнение мозга №=0,6610,01).

Сочетание симптомов гипертензии с клиникой повреждения шейного отдела позвоночника, поддерживают неврологическую- симптоматику более длительно и хуже поддается терапевтической коррекции. У 8 (15,4%) детей в возрасте 3-6 месяцев отмечались признаки гипертензионного синдрома, а при УЗИ выявлялась легкая дилатация латеральных желудочков (г=0,31), как компенсаторная реакция мозга на нарастающую гипертензию, в последующем симптомы гипертензии не регистрировались и желудочки мозга приобрели нормальные размеры.

Нейросонографические диффузно-ишемические изменения со стабильно низкой скоростью мозгового кровотока (р<0,001) соответствовали тяжелому неврологическому состоянию, характеризуясь синдромом угнетения, клонико-тоническими судорогами и очаговой симптоматикой. У детей с локальными участками отека в острый период превалировал синдром угнетения, реже -гнпервозбудимости. При последующих сканированиях гиперэхогенные образования уменьшались и исчезали к 1-1,5 месяцам жизни. Но 11 (21,2%)детей в ранний восстановительный пер! >д имели нарасгащ« гипертензии вплоть до ликвородинамических кризов (5-9,6%), что нейросонографически выразилось (6-11,5%) в усиленной пульсации и симметричным расширением боковых желудочков(5-9,6%). Положительная неврологическая и УЗ-дниамика была отмечена у детей к полугодию жизни, что свидетельствует о хороших компенсаторных возможностях головного мозга детей раннего возраста.

Геморрагический характер нарушений в виде ВЖК I степени не носил специфических клинмко-неврологических проявлений и соответствовал синдрому повышенной нервно-рефлекторной возбудимости. Симптомы В1гутричерепной гипертензии появились к концу острого периода, ликвородинамические кризы с периодами рецидивов в первом полугодии жизни отмечены у 4 детей. В возрасте 4-ех месяцев регистрировалась транзиторная дилатация боковых желудочков (2) (г=0,48).

Выраженная неврологическая симптоматика энцефалопатии с несвойственной для острого периода спастнкой, признаками пирамидной недостаточности, судорожным синдромом, в сочетании с симптомами гипертензии, при НСГ подтвердила внутриутробную инфекцию (дилатация боковых желудочков и кальцификаты в области базальных ядер). Ультразвуковая картина менялась в отрицательную сторону с прогрессирующим расширением боковых желудочков и последующей атрофией вещества мозга. К году жизни ребенок имел органическое поражение ЦНС, спастический тетрапарез как проявление ДЦП.

При клинических проявлениях гипертензии при НСГ диагностирована опухоль сосудистого сплеюния В осгрый период неврологические симптомы

имели общий характер нарушений, позднее появились симптомы нарастающей гипертензии, клонико-тонические судороги были стойкими. Опухоль имела тенденцию к увеличению, достигнув к полугодию диаметра 3-4 см. К году, на фоне выраженной задержки нервно-психического развития, сформировалась эпилепсия.

В раннем восстановительном периоде синдром внутричерепной гипертензии сочетался с синдромом двигательных нарушений (8-15,4%), пирамидной недостаточностью (2-3,8%), спастическим тетрапарезом (1-1,9%). Нарастание гипертензии в восстановительном периоде отмечено у каждого второго ребенка в возрасте 3-х месяцев жизни, с периодичностью вплоть до 6 месяцев. Почти половина детей (40-76,9%) имели в восстановительном периоде синдром вегето-висцеральных дисфункций.

Важным является быстрая обратимость клинико-неврологических симптомов внутричерепной гипертензии при своевременном патогенетическом лечении. Так у 32 (61,5%) детей симптомы гипертензии купированы в раннем восстановительном периоде, у 16 (30,8%) полное восстановление было достигнуто в конце первого года жизни.

В III группу включены новорожденные, имевшие расширение желудочков мозга (по УЗИ). На основании полученных сонограмм мы разделили детей на несколько подгрупп: 1- с дилатацией желудочков как единственным поражени -ем ЦНС; 2-е дилатацией на фоне ВЖК; 3-е дилатацией вследствие генерализованного отека мозга и 4 - с врожденной гидроцефалией.

У детей с дилатацией желудочков состояние было в равной степени средней тяжести по синдрому угнетения и по синдрому гипервозбудимости. К концу острого периода клинико-неврологические проявления достаточно четко коррелировали с нейросонографическими показателями, не имеющими отклонений от нормальной эхографической картины.

При наличии субэпендимарных и внутрижелудочковых кровоизлияний II степени превалировал синдром угнетения. 3 новорожденных имели ЗВУР, что соответственно явилось фоном для развития кровоизлияния и поддерживало неврологическую симптоматику. Гидроцефальные симптомы появились к концу неонатального периода, клиника соответствовала статическому расширению боковых желудочков (г=0,64).

Внутрижелудочковым кровоизлияниям III степени и генерализованному отеку головного мозга соответствовало тяжелое угнетение ЦНС на фоне ЗВУР. В восстановительном периоде течение носило прогрессирующий характер дилатации желудочков мозга (г=0,72). Благодаря длительному комплексу лечебных мероприятий, у 3 детей удалось приостановить прогрессирующий рост патологического процесса и добиться компенсации к полугодию жизни (2) и к 9-ти месяцам жизни (1).

Неблагоприятный исход с формированием постгеморрагической гидроцефалии отмечался у детей (2) с внутриутробной инфекцией (герпетическая и щпомегаловирусная). Рост желудочков мозга не поддавался

коррекции и мероприятия, направленные на борьбу с церебральной атрофией, были не эффективны (г=0,78).

Врожденный порок развития головного мозга клинически себя не проявлял до момента действия провоцирующего фактора, вызвавшего декомпенсацию функций. Серологически был подтвержден диагноз врожденного токсоплазмоза

Данные реоэнцефалографии и допплеровского метода исследования регистрировали у детей с гидроцефальными симптомами затруднение венозного оттока, повышение тонуса венозных сосудов при сниженных показателях кровенаполнения сосудов мозга, преимущественное состояние гипоперфузии и повышение индекса резистентности (ИР=0,77±0,02).

Характерным оставался синдром вегетовисцеральных расстройств (1881,2%). На фоне проводимой терапии у большинства детей ликвидировались проявления гидроцефалии с исчезновением ведущих симптомов к полугодию (10-45,5%), реже - к году (8- 36,4%). У 4 (18,2%) детей к году сформировалась гидроцефалия.

В УЗ-картине у детей IV группы на первый план выступали дилатационно-геморрагические и гипертезивные явления мозговой ткани, в меньшей степени - ишемические.

Симптомам угнетения соответствовали умеренная дилатация боковых желудочков мозга (1) и признаки диффузного отека мозга (1). Синдрому повышенной нервно-рефлекторной возбудимости - усиленная пульсация сосудов (46,2%) и умеренная дилатация боковых желудочков мозга (53,8%). Позднее в клинической картине появились гипертензионно-гидроцефальные симптомы. При внутрижелудочковых кровоизлияниях 1-Й степени преобладали в равной степени умеренно выраженные симптомы гипервозбудимости и общего угнетения. Тяжесть неврологической симптоматики у 2 детей усугублялась внутриутробной инфекцией и ЗВУР. В периоде ранней адаптации состояние периодически ухудшалось до среднетяжелого, с нарастанием симптомов гипертензии и общим угнетением, признаками вегетативной лабильности, эхографически дилатация оставалась стабильной. С 6-ти месяцев жизни гидроцефальный компонент превалировал и соответствовал прогрессированию дилатации с формированием гидроцефалии (г=0,69). Патологический процесс не удалось приостановить, несмотря на весь комплекс проведенной реабилитационной терапии.

Осмотр основной массы детей в возрасте 3 месяцев показал, что ранее выявляемые неврологические расстройства сохранялись у 85% детей, в возрасте 6-ти месяцев положительная динамика была более заметной, 33% наблюдаемых детей имели нормальную сонографическую картину. У 18,5% неврологическая симптоматика была малодинамичной, у 3 детей отмечались ликвородинамические кризы. В возрасте от 9 до 12 месяцев закрепилась клиническая картина, дилатация боковых желудочков оставалась стабильной, ведущим синдромом был гипертензионно-гидроцефальный в стадии компенсации.

Рис 1. ОБЩАЯ НАПРАВЛЕННОСТЬ ДИНАМИКИ РАЗВИТИЯ ГИПЕРТЕЩИОНЛО-ГПДРОЦЕФЛЛЬНОГО СИНДРОМА ЭНЦЕФАЛОПАТИИ ОТНОСИТЕЛЬНО ОБ1ЦЕГО КОЛИЧЕСТВА НАБЛЮДАЕМЫХ ДЕТЕЙ

Вентрикуломегалия при ВЖК 1-П степени была чаще умеренной, реже-пограничной с нормой. Имелась легкая рассеянная неврологическая симптоматика, симптомы гипертензии не нарастали и дилатадия желудочков носила стабильный характер (г=0,64).

Усиленная пульсация сосудов соответствовала синдрому повышенной нервно-рефлекторной возбудимости (6). В возрасте 3-6 месяцев у этих детей вместе с симптомами внутричерепной гипертензии присоединились глазодвигательные расстройства и расширение боковых желудочков мозга (УЗИ). 5 детей под влиянием коррегирующей терапии имели к 9 месяцам положительную клинико-инструментальную динамику. К году дети имели соответствующее для данного возраста психомоторное развитие.

Заслуживает внимание новорожденный, у которого клиника неврологических нарушений появилась в ранний адаптационный период и дилатационно-гипертензионный компонент нарастал. По-видимому, с ростом ребенка стали себя проявляв измененные нейронные ансамбли, включающиеся в организацию сложных рефлекторных актов. К 9-ти месяцам жизни на первый план вышла гидроцефальная симптоматика, с судорожными пароксизмами. Прогредиентно изменялась и морфологическая картина мозга, к году сформировалась гидроцефалия смешанного типа.

На фоне улучшения клинической симптоматики у ребенка с гнойным менингитом отмечалась стабильная дилатация боковых желудочков с периодическими усилениями пульсации основных артерий мозга, что клинически выражалось в нарастании симптомов гипертензии. К году жизни ведущие неврологические симптомы исчезли.

Нарастание симптомов гипертензии у детей с гипертензионно-гидроцефапьным синдромом к 3 месяцам жизни отмечено у 23 (85,2%) детей, из них у 3 возникали ликвородинамические кризы. Симптомы нарушения диэнцефалыюй регуляции вегето-висцеральных функций в восстановительном периоде выявлены у 13 (48%) детей. Полное восстановление по центральной нервной системе к 6-ти месяцам установлено у 6 (22,2%), к концу первого года жизни у 17 (63%) детей. Гидроцефалия сформировалась у 4 (14,8%) детей данной группы.

Изменения реоэнцефалограмм и допплерометрические исследования свидетельствовали о нарушении ауторегуляции мозгового кровотока, наличии разных видов перфузии мозга, что объяснялось различным генезом и являлось основной причиной повреждения ЦНС.

Общая направленность динамики и исходов гипертензионно-гидроцефального синдрома энцефалопатии у детей первого года жизни отражена на рисунке 1.

Среди обследованных детей только 43% не имели патологии при повторном ультразвуковом обследовании в возрасте 3-6 месяцев. Проведенные исследования доказали, что интенсивность структурных процессов на этапах формирования нервной системы меняется с возрастной нагрузкой и/или под

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КОМПЛЕКСА ТЕРАПИИ В ТЕЧЕНИЕ ГОДА

Лечебные мероприятия

(п = 30 в каждой группе)

Признак

без общепринятый включение

планового комплекс лецитина

лечения

1. Неврологические синдромы:

-церебрастенический 1 2 1

-гипертензивный 9 , 8 7

-гипертензионно-

гидроцефальныи 6 5 7

-гидроцефальный 4 3 4

-вегето-висцеральный 5 6 7

-двигательных нарушений 4 5 4

-судорожный 1 1 ~

2.Задержка нервно-психического 24 13 8

развития

3.Отставание в физ. Развитии 12 6 2

4. НСГ данные:

-морфо-функциональная

незрелость 2 2 1

-дилатация желудочков мозга 8 9 9

-повышенная пульсация сосудов 9 9 8

-псривентрикулярная ишемия 5 7 8

- ВЖК1-П степени 6 3 4

5. Конечный результат лечения:

-выздоровление к I году 7 17 22

-улучшение к 1 году 19 12 8

-прогрессирование процесса 1 - -

-без перемен к 1 году 3 1 -

влиянием специфического воздействия. Компенсаторный механизм дает сбои и как ответ, пораженная ранее, центральная нервная система реагирует усилением сосудистой пульсации или дилатацией желудочкой мозга. В возрасте 9-12 месяцев, имелась тенденция к стабилизации патологического процесса.

Неблагоприятной в прогностическом плане является группа детей с врожденной патологией, внутриутробной инфекцией и с тяжелым геморрагическим характером поражения мозга, основными нарушениями нервно-психического развития которых являются задержка для данного возраста анализаторов на Ш-1У эпикрнзных срока, суммарная частота которых выше у детей с гидроцефальным синдромом при ВУИ и врожденной патологии.

Интенсивность реабилитационных мероприятий влияет на темпы становления центральной нервной системы. При сравнении детей с однородной патологией, лечившихся регулярно и детей, прошедших восстановительное лечение лишь в первый месяц жизни, нормализация параметров желудочковой системы у первых наступает гораздо быстрее. Следует отметить, что эффективность неврологической реабилитации наиболее высока в первые месяцы жизни с включением, помимо общепринятого терапевтического комплекса, лецитина, препарата, улучшающего кровообращение головного мозга, его питание и функции. Эффективность его пр| мнения представлена в таблице 3. В большинстве случаев в течение первого года жизни через 2-3 месяца после очередного курса лечения улучшения, достигнутые под его влиянием, начинают угасать или приостанавливаться. Если следующий курс лечения начать через этот срок, вновь возрастают двигательные, речевые и психические возможности ребенка. Нестойкие процессы репарации, оказываются недостаточно стабильными и не достигают того уровня, который необходим для появления стойких компенсаторных механизмов. Отсюда вытекает необходимость проведения повторных курсов лечения в стационаре, в условиях детской поликлиники с привлечением нужных специалистов, что дает возможность предотвратить развитие тяжелых исходов и детскую инвалидизацию.

ВЫВОДЫ

I. Состояние здоровья детей в период новорожденности при перинатальной энцефалопатии отличается многообразием клинико-неврологических проявлений в виде изменений сознания, симптомов угнетения, повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, судорог, глазодвигательных расстройств, неспецифнческих для характеристики морфологических и гемодинамических нарушений, что затрудняет диагностику и прогноз процессов роста и развития детей на первом году жизни.

I. Объективно степень поражения центральной нервной системы отражают нейросонографический и допплерометр1гческий методы исследования, при котором выявляется незрелость мозговых структур, ишемический и

геморрагический процессы, пульсация сосудов и уровень мозгового кровотока, дилатация желудочков мозга, выраженность которых зависит от степени тяжести энцефалопатии, наличия внутриутробной инфекции, что определяет последующее течение гипертензионно-гидроцефального синдрома и его исхода.

3. Легкая степень энцефалопатии развивается при незрелости мозговых структур при относительно стабильном и высоком уровне мозгового кровотока, имеет быструю положительную динамику в процессе роста и развития и под влиянием

• комплексной терапии. В возрасте 3-6 месяцев меняется интенсивность структурных процессов в виде транзиторной дилатации боковых желудочков мозга, что имеет прямую связь с перенесенной респираторно-вирусной инфекцией и профилактическими прививками.

4. У детей со среднетяжелыми клиническими проявлениями энцефалопатии при синдроме внутричерепной гипертензии нейросонографическая картина представлена усиленной пульсацией сосудов, локальной и диффузной ишемией и сопровождается ускоренным мозговым кровотоком. Нарастающая гипертензия к 3-6 месяцам жизни приводит к транзиторной дилатации боковых желудочков мозга в качестве компенсации патологического процесса.

5. Тяжелая степень энцефалопатии в острый период характеризуется грубым угнетением центральной нервной системы, судорожным синдромом, очаговой симптоматикой. В морфологической картине на первый план выступают дилатация желудочков мозга, внутрижелудочковые кровоизлияния II-III степени, генерализованная ишемия и их сочетание, со стабильно низкой скоростью кровотока и высокой резистентностью сосудов головного мозга. В процессе роста и развития гепертензионно-гидроцефальный синдром нарастает и не компенсируется у детей к концу первого года жизни.

6. Рассчитана информативная ценность клинических и морфологических показателей, составлены формализованные таблицы диагностики и прогноза формирования гипертензионно-гидроцефального синдрома. Прогностически неблагоприятными в плане грубой задержки нервно-психического развития и формирования гидроцефалии являются внутрижелудочковые кровоизлияния II-Ш степени, внутриутробная инфекция на фоне задержки внутриутробного развития.

7. Детям с выраженными клинико-неврологическими нарушениями и группы риска формирования гипертензионно-гидроцефального синдрома реабилитационные мероприятия следует проводить сразу после рождения. Выраженный терапевтический эффект оказывают повторные лечебные курсы каждые 3 месяца в течение первого года жизни. Более эффективным является комплекс восстановительного лечения, включающий лецитин, улучшающий кровообращение головного мозга, его питание и функции, что способствует снижению прогрессирования гипертензионно-гидроцефального синдрома энцефалопатии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Метод ультразвуковой диагностики головного мозга показан всем новорожденным в плане общеневрологического обследования при перинатальном поражении центральной нервной системы, В течение года жизни метод поможет контролировать динамику неврологического статуса и эффективность лечения.

2. Детей с выявленными пограничными изменениями на нейросонограмме следует отнести к группе риска по развитию церебральной патологии и ставить на учет невропатолога с нейросонографическим контролем.

3. При выявлении нарушений в морфологической картине по данным НСГ детям с патологией ЦНС следует проводить патогенетическую обоснованную терапию, направленную на улучшение метаболизма клеток центральной нервной системы, нормализацию мозгового кровообращения.

4. Восстановительное лечение по ЦНС детям с гипертензионно-гидроцефальным синдромом следует проводить курсами непрерывно в течение года с учетом тяжести ведущего синдрома и возникших осложнений.

5. Целесообразно рассматривать детей с признаками морфологической незрелости как группу риска по развитию гипертензионно-гидроцефального синдрома и реабилитационные мероприятия им следует проводить сразу после рождения.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Диагностика и коррекция нарушения микроциркуляции у новорожденных при перинатальном повреждении нервной системы / Клиника, диагностика и лечение микроциркуляторных нарушений при соматических заболеваниях взрослых и детей: Сб. науч. тр. Иваново, 1994. С.64-68.Соавт. Философова М.С., Шннткова Е.В.

2. Алгоритмы клинической диагностики и оценки степени тяжести неврологических нарушений у новорожденных и детей первого года жизни / Мег. разраб. для врачей неонат. и пед. Иваново, 1994. С.20. Соавт. Философова М.С., Бурцев Е.М., Виноградов В.В.,Шниткова Е.В.

3. Технология диагностики. Оценка тяжести, прогноза и реабилитации перинатального повреждения нервной системы в раннем возрасте / Угрожающие состояния плода и новорожденного. Новые технологии в диагностике и лечении: I съезд РАСПМ - Суздаль, 1995. С.301.Соавт. Философова М.С., Карнеев A.A., Шниткова Е.В.

4. Комплексная оценка здоровья детей раннего возраста, перенесших перинатальную гипоксию в онтогенезе / Сб.-рез. докл. науч.-практ. конф. вр-пед. Владимирской обл. 1995. С.213-215.Соавт. Философова М.С., Шниткова Е.В., Горнаков И.С., Пронина И И

5. Профилактика, лечение и реабилитация детей с перинатальным повреждением нервной системы / Конгресс пед. России "Новые технологии в профилактике,

лечении и реабилитации детей раннего возраста". Москва, 1995. С.267.Соавт. Философова М.С.,Удальцова Г. А.

6. Поведенческие электр о-энцефалографич ее кие реакции и развитие детей первого года жизни с перинатальным поражением ЦНС / Мат. Всероссийской с международным участием науч-практ. конф. "Новое в диагностике и лечении церебральных параличей". Москва, 1996. С.116-120. Соавт. Философова М.С., Новиков А.Е.

7. Причины, клинические проявления и диагностика нарушений мозгового кровообращения у новорожденных и детей раннего возраста / Охрана здоровья семьи: Сб. науч. тр. Иваново, 1996. С.57-60.Соавт. Философова М.С., Шниткова ЕВ.

8. Малые аномалии развития, их значение в диагностике, прогнозе, исходе перинатального повреждения нервной системы / Актуальные проблемы' клинической и экспериментальной медицины: Мат. республ. науч.-прак. конф., посвящ. 100-летию засл. деят. науки РФ, проф. Х.Б.Х. Ходоса, 1997. С. 176-178.Соавт. Философова М.С., Шниткова Е.В.

9. Кпинико-гематологическая характеристика, прогноз, диагностика, профилактика и коррекция нарушений здоровья у новорожденных и детей первого года жизни с перинатальным инфицированием / Вести. Ивановской мед. академии. 1997. С.38-44.Соавт. Философова М.С., Шниткова Е.В.

10.Влияние экопатологических факторов на состояние здоровья новорожденных детей / Сб. науч. тр. "Окружающая среда и здоровье человека". Иваново, 1998. С.90-92.Соавт. Философова М.С., Шниткова Е.В.

11. Экологические аспекты соматического здоровья детей и подростков, перенесших перинатальную гипоксию / Экология земли-экология лона-экология земли: Мат. обл. конф. по проблемам психологии и медицины. Иваново,1998. С.28-30. Соавт. Философова М.С., Шниткова Е.В.

Подписано в печать НЛО.99г. Формат бумаги 60x84 1/16. Печ.л. 1,25. Усл.п.л. 1,16. Тираж 75 окз. Заказ 2226/р.

Типография ИЭК Минтопэнерго г.Иваново, ул.Ермака, 41