Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Особенности метаболической адаптации и структурно-функциональные изменения ЦНС у новорожденных, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию

РГБ ОД

3 о СЕН 1939

На правах рукописи

БЕКЕЗИН Владимир Владимирович

ОСОБЕННОСТИ МЕТАБОЛИЧЕСКОЙ АДАПТАЦИИ И СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЦНС У НОВОРОЖДЕННЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ХРОНИЧЕСКУЮ ВНУТРИУТРОБНУЮ

гипоксию

14.00.09— Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Смоленск — 1999

Работа выполнена в Смоленской государственной медицинской академии.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Л. В. Козлова.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Н. Н. Володин;

доктор медицинских наук, профессор В. Е. Шаробаро.

Ведущая организация — Научный Центр здоровья детей Российской академии медицинских наук.

Защита диссертации состоится « 1999 г.

в^Гчасов на заседании диссертационного совета К 084.34.02. Смоленской государственной медицинской академии (214019, г. Смоленск, ул. Крупской, 28).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «__»____ 1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Т. Г. СТЕПИНА

Условные обозначения:

АОА - антиоксидантная активность.

ВЖК - внутркжелуяочковые кровоизлияния.

ЗПМР - задержка психомоторного развития,

ИБВ - интенсивность "быстрой" вспышки.

ИХЛ - инициированная хеыишокинесцешшя.

КА - коэффициент агрегацлн.

Кст - коэффициент стимуляции.

КТГ - хардиотохография.

КОС - кислотно-основное состояние.

НМК - нарушение мозгового кровообращения.

НЦЦ - нейроциркуляторная дистоиия.

ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция.

ПИВК - пери- и интравентрихушрные кровоизлияния.

ПМА - передняя мозговая артерия.

ПОЛ - перекисное окисление липидов.

СМА - средняя и сиговая артерия.

СПНРВ - синдром повышенной нейро-рефлекториой возбудимости.

СТО - свободнорадикальное окисление.

СЭК - субэпшадим альиое кровоизлияние.

УЗ И - ультразвуковое исследование.

ХВУГ - хроническая внутриутробная гипоксия.

ЦНС - центральная нервная система.

ЧБД - часто болеющие дети.

ЭКД - эксудапшно-катаральиый диатез.

EDV - диастолическая скорость кровотока.

Vm - систолическая скорость кровотокх

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

На протяжении последних лег патология нервной системы занимает первое место среди причин детской инвалидности. Более 60-80 % всех заболеваний ЦНС связано с перинатальной гипоксией плода. Частота встречаемости гипокскчесхих поражений ЦНС у новорожденных детей варьирует в пределах от 8 % до 18 % (JT.O. Бадалян с соавт., 1983; Ю.И. Барашнев с соавт., 1994; АС. Петрухин, 1997; B.N. Schaywitz, 1987). При этом наибольшее внимание исследователи уделяют проявлениям тяжелой степени гипоксии (Л.Т. Журба, 1965; Л.О. Бадалян с соавт., 1988; Ю.И. Барашнев, 1994; F. Levitón et al., 1990; Н.М. Feldman, 1990; T.R. Montgomery 1993). Значительно менее изученным остается состояние здоровья детей, перенесшие так называемую "легкую" хроническую гипоксию.

О последствиях длительного кислородного голодания с большей степенью достоверности можно судить по характеру метаболических и регуляторных сдвигов, морфологической и функциональной зрелости организма плода и новорожденного. Но именно эта сторона часто остается за пределами внимания исследователей и врачей. Однако, гипоксия может явиться причиной неудовлетворительной адаптации не только новорожденного, но и функциональных нарушений ЦНС ребенка в последующих периодах развитая (ГА. Саысыгина с соавт., 1995; Т.И. Погорелова с соавт., 1996). Вместе с тем известно, что более половины всех случаев энцефалопатии, как принято называть расстройства ЦНС у детей раннего возраста, обусловлены не острой гипоксией в родах, а длительной хронической гипоксией плода и новорожденного (N. Paneth, R. Stark, 1983; К.В. Nelson, 1986; У J. Volpe, 1987).

Доминирующей гипотезой патогенеза ишеничесзси-геморрагаческих повреждений ЦНС новорожденных, по данным многих авторов, являются изменения церебральной гемодинамики (E.H. Байбарина, А Г. Антонов, 1990; Ю.И. Барашнев, 1994; Е.Ф. Белинская, 1994; H.H. Дмшриенкова, 1994; И.С. Сидорова, И.О. Макаров, 1995), возникаемые на фоне выраженных метаболических нарушений (Ю.А. Барашнев, 3997; Н.Т. Abel et al., 1992). При этом следует отметить, что часто диагностика расстройств церебральной гемодинамики основывается преимущественно лишь на клинической симптоматике, что порождает определенный субъективизм. В связи с этим терапия новорожденных с гилоксическим поражением ЦНС в

большинстве случаев проводится без учета особенностей сосудистых изменений головного мозга.

В настоящее время доказана активная роль процессов ПОЛ, КОС, реологических свойств крови в повреждениях ЦНС гипоксического генеза у новорожденных. Однако, исследования водного обмена с определением фракций воды, их взаимосвязь с гипоксически-ишемичеосими поражениями ЦНС, интенсивностью процессов СТО, и последующая дифференцированная коррекция имеющихся нарушений в доступной литературе не нашли отражения.

Цель исследования:

выявить роль метаболических сдвигов в генезе нарушений мозгового кровообращения у новорожденных, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию, их влияние на формирование механизмов адаптации в неоиатальном периоде и психосоматическое развитие на первом году жизни.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние процессов СЮ и АОА плазмы, кисяотно-щелочного равновесия, фракционного состава воды и показателей эритроцитарного звена у новорожденных с нарушением мозгового кровообращения.

2. Выявись особенности изменений церебрального кровотока у новорожденных с гилоксичеооши поражениями ЦНС в позднем неонатапьном периоде.

3. Изучить структуру ншемически-геморрагических поражений ЦНС и определить роль фракций воды в патогенезе отека-набухания головного мозга гипоксического генеза у новорожденных.

4. Оценить эффективность эмпирической терапии, проводимой при коррекции метаболических нарушений и изменениях церебрального кровотока у новорожденных с гипоксическими поражениями ЦНС.

5. Установить корреляционную взаимосвязь фракционного состава воды, процессов СРО, структурно-функциональных изменений ЦНС и предложить дифференцированный подход к терапии гнпокенчееккх поражений мозга у новорожденных.

Положения, выносимые на защиту:

1. Пусковым фактором ишеыическн-геыоррагичесхих поражений ЦНС у новорожденных является хроническая гипоксия, приводящая к метаболическому ацидозу различной степени выраженности, на фоне которого происходит усиление интенсивности процессов СЮ,

сопровождающихся дисбалансом водных фракций и нарушением реологических свойств крови за счет гемоконцентрации и повышенной агрегадии эритроцитов.

2. Сохраняющиеся на протяжении всего неонатального периода у новорожденных с гипергеюицнно-пщроцефальным синдромом высокая интенсивность процессов СЮ, низкая АОА и дисбаланс водных фракций свидетельствуют о неудовлетворительной метаболической адаптации, требующей проведения корригирующей терапии с обязательным включением антиоксидднтных средств.

3. Выявленные в динамихе взаимоотношения между метаболическими сдвига«и, структурно-функциональными изменениями ЦНС и клиническими проявлениями нарушений мозгового кровообращения у новорожденных позволяют дифференцированно подходить к проводимой терапии, что повышает ее эффективность.

Научная новизна исследования. В результате наших исследований впервые:

- на основании комплексного подхода к оценке метаболической адаптации определена роль дисбаланса водных фрахций в патогенезе гипоксического поражения ЦНС у новорожденных детей;

- по данным дилатометрического метода получены результаты, которые позволяют характеризовать отек головного мозга у новорожденных как, прежде всего, внутриклеточную гидратацию паренхимы мозга;

- показана диагностическая ценность дилатометрического метода оценки фракций воды в компонентах крови и микрометода оценки спонтанной агрегации эритроцитов у новорожденных в определении тяжести перенесенной хронической гипоксии и выраженности НМК;

- определена взаимосвязь метаболических сдвигов и структурно-функциональных изменений головного мозга, позволяющая выявить ряд диагностических критериев неблагоприятного исхода гипоксических поражений ЦНС у новорожденных;

- с учетом выявленных метаболических и церебральных (на уровне магистральных сосудов) изменений дано обоснование дифференцированной корригирующей терапии (ксантинола никотинат, эссенциале) нарушений мозгового кровообращения у детей в неонатальноы периоде.

Практическая ценность работы.

Выявленные особенности сосудистых и структурных изменений головного мозга у новорожденных с нарушением мозгового

кровообращения позволяют рекомендовал» сочетанное динамическое применение нейросонографни и допллеротрафии церебральных сосудов с целью ранней диагностики поражений ЦНС и своевременной их коррехини. Полученные данные позволили обосновать высокую информативность определения фракционного состава воды в оценке степени тяжести гнпоксичесхого поражения ЦНС у новорожденных. Дилатометрический метод определения фракций воды в эритромассе ножет служить одни и ш способов диагностики отека головного мозга у новорожденных, перенесших ХВУГ. По результатам исследования разработаны показания для дифференцированного назначения у новорожденных с НМК гипоксичесхого генеза ксантинола никотината и эссенциале и отнечена их эффективность в нормализации церебрального кровотока и процессов СРО. Проводимые дифференцированно (с учетом полученных данных) реабилитационные иероприятия позволяют повысить адаптационные резервы детей, перенесши ХВУГ. Внедрение ре!ультатов работы в практику.

Результаты исследований апробированы и внедрены в практику работы отделения патологии новорожденных стационара № 2 ДКБ МЛПУ, городского родильного дома, родильного отделения БСМП города Смоленска, в учебный процесс кафедрЫ госпитальной педиатрии СГМА. Материалы работы используются в лекциях и на практических занятиях у студентов 5-6 курсов педиатрического факультета СГМА, врачей-интернов Калужской и Брянской областей. В практику работы кабинета ультразвуковой диагностики стационара № 2 ДКБ МЛПУ внедрен метод допплерографии мозговых сосудов для оценки церебрального кровотока у новорожденных детей, перенесших ХВУГ. По материалам диссертации опубликовано 9 работ.

Апробация работы. Материалы исследования доложены иа:

- конференциях молодых ученых СГМА (1995,1997,»998, 1999);

- областной научно-практической конференции врачей-педиатров (1996);

- заседании Смоленского отделения Союза педиатров России (1999);

- 6-й международной научно-практической конференции Традиционные и нетрадиционные методы оздоровления детей",- Смоленск, 1997;

- 2 съезде Российской Ассоциации специалистов перинатальной медицины "Перинатальная неврология".- Москва, 1997;

- 5-ом Российском национальном конгрессе "Человек н лекарство".-Москва, 1998;

- проблемной комиссии "Материнство и детство" СГМА (1999) и совместном заедании кафедр госпитальной педиатрии, педиатрии ФПК и ППС, факультетской и поликлинической педиатрии с курсом пропедевтики детских болезней, детских болезней лечебного факультета, клинической фармакологии и антимикробной терапии, нормальной физиологии, клинической иммунологии и аллергологии, детских инфекционных болезней СГМА (1999).

Структура н объем диссертации

Диссертация изложена на 171 странице машинописного текста, иллюстрирована 24 таблицами и 15 рисунками. Состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практнчес-ких рекомендаций, указателя литературы. Список литературы содержит 264 источника, из которых 196 отечественных и 68 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

_Материалы и методы исследования.

Под наблюдением находилось 230 доношенных новорожденных: 30 здоровых детей й 200 новорожденных, перенесших ХВУГ. Новорожденные с острой гипоксией не включались в исследование. Перенесенная детьми ХВУГ подтверждалась результатами повторных (не менее двух) кардистокографических и ультразвуковых исследований во 2-м и 3-й триместрах беременности, а также анте- и интранатальныни факторами риска (табл. 1). Все обследованные новорожденные были разделены условно на 3 группы. Первую (контрольную) группу составили 30 здоровых детей. Во вторую труппу вошли 40 новорожденных с транзнторныы НМК в виде СПНРВ в первые 4-6 суток жизни. Третью группу составила 160 детей с гияертензионньш или пшертензионно-пщроцефальньш синдромом пшохснческого генеза. При этом у 50 новорожденных гилертензиоиныЗ синдром после раннего неонаталыюго периода трансформировался в СПНРВ (3 "а" группа), у ПО детей гипертензионно-гицроцефальный синдроы сохранялся на протяжении всего неонатального периода (3 "б" группа). Клинико-инстру ментальные и лабораторные исследования проводили в динамике раннего (1-е, 3-й, 7-е сутки жизни) и позднего (2-я, 3-я и 4-я недели жизни) неокатальных периодов. Последующее наблюдение за детьми, перенесшими ХВУГ, осуществлялось на протяжении первого года жизни.

Табл. 1. Частота встречаемости антенатальных и интранатальиых факторов риска у новорожденных с НМК.

Факторы риска Группы новорожденных

2 группа (п=40) 3 группа (п=160)

Антенатальные: сггятошенный соматический анамнез со 14(35%) 64 (40 %)

стороны матерей (абс. (%)):

анемия

нцд 6(15%) 28(17,5%)

миокардиодистрофия 3 (7,5 %) 15 (9,375 %)

ожирение 2 степени 2 (5 %) 10 (6,25 %)

хронический пиелонефрит (обострение не позднее 34 недели беременности) 8(20%) 46 (28,75 %)

отягощенный акушерский анамнез (абс. <%)): угроза прерывания беременности 13 (32,5 %> 69 (43,125 %)

гестозы 2 половины беременности: 5 (12,5 %) 6 (3,75 %)

водянка беременной

нефропатия, всего в том числе: 1 степени 2 степени 3 степени 11 (27,5 %) 55 (34,375 %)

9 (22,5 %) 28(17,5%)

2(5%) 20(12,5%)

— 7(4,375%)

КТГ исследование (баллы) 6,050±0,113 5,560±0,073

Ультразвуковые признаки плацентарной недостаточности (абс. <%)) 31 (72,5 %) 135 (84,375 %)

Интрагатальные:

слабость родовой деятельности (абс. (%)) 9 (22,5%) 52 (32,5 %)

оценка по Апгар на 1-ой минуте (баллы) 7,77510,067 7,810£0,039

Наряду с изучением анамнестических и клинических данных проведено комплексное Исследование метаболических показателей. Так, параметры КОС и газы крови регистрировали на аппарате США фирмы "KORNING" (Дания). В автоматическом режиме определяли рН, стандартные бикарбонаты (BS), общую углекислоту (tC02), дефицит оснований (BE), парциальное давление кислорода (рОг) и углекислоты (рСОг), а также сатурацию кислорода (Sat О2). В определении формы

нарушения КОС использовали схему Srnger, приводимую Ю.Я, Агаповы и (I96S). В оценке выраженности ацидоза и алкалоза основывались на классификацию Н.И. Лосева с соавт. (1976).

Определение эритроцитов, гемоглобина и геыатокрнта осуществляли общепринятыми истодами в клинической лабораторной диагностике. Для оценки спонтанной' агрегации эритроцитов был использован ыикроыегод Ю.А. Петрова, ВА. Лапотиикова (I994). Фракции воды компонентов крови определяли дилатометрическим способом по методике Н.Ф. Фаращука (1988). Кровь для исследования набиралась из кубитальной вены натощак в количестве 2,5-3,0 мл. Для получения плазмы и эритроыассы цельная кровь центрифугировалась 30 минут при 3000 оборотов в I минуту.

Оценку показателей СРО и АО А проводили методом хеыилюиинееценщш в плазме венозной крови на отечественном люминоыегре фирмы "Диалог" с помощью программы < CL3603 >. Регистрацию интенсивности "быстрой вспышки" (ИБВ) инициированной хемилюминесцеиции (ИХЛ) после первой (Hi) и второй (На) стимуляции (С.А. Чукаев, 1993; В.И. Шаробаро и соавт, 1995) осуществляли при температуре 37 градусов в импульсах (имп) с учетом фоновой хемишоминесценции. Расчет ИБВ (имп) и площади (S) светосукмы (имп/ц) после первой стимуляции производился на компьютере с помощью специальной программы. Максимальная амплитуда "быстрой вспышки" (Hi) характеризовала только интенсивность СЮ (содержание гидроперекисей липидов), a S являлась суммарным показателем, отражающим интенсивность образования свободных радикалов и участие в процессе СЮ антиоксидантных систем. ИБВ после второй стимуляции (Ш) характеризовала резервные возможности (резистентность) липидов плазмы к перекисноыу окислению липидов (Ю.А. Владимиров с соавт., 1974; И.И. Евсгокова с соавт, 1996; И.В. Корниенко с соавт., I997). Повторно исследовали процессы СЮ после 5 минутного облучения их плазмы гелий-неоновым лазером (ЛГ-75, длина волны-632,8 на) с последующим выведением коэффициента стимуляции (Кст), равного отношению Hi после облучения к Hi до облучения. Аншоксидантная активность (АОА) плазмы оценивалась по тушащему эффеэау хемилюмннесценции липопротендов желжа (Ю.М. Лопухин с соавт. 1983). Выявленная нами обратная корреляционная связь между коэффициентом стимуляции и тушащим эффектов плаз и ы (г=-0,65; р<0,0!) позволила использовать первый показатель (Кст) в оценке АОА.

Для регистрации структурно-функциональных изменений ЦНС у новорожденных проводили чрезродничковую секторальную эхоэнцефалографию (нейросонографию) и допплерографию сосудов головного мозга на аппарате SIM 5000 plus (Италия) с помощью секторального датчика 5 МГц. УЗИ головного мозга осуществляли по унифицированной методике, приводимой К.В. Ватолиным (I995). Степень выраженности пери-и интравентрикулярных кровоизлияний (ПИВК) мы оценивали по классификации М. Dittrich et al. (1985) и L.A. Papile et al. (1978). Скорость кровотока исследовали в период между кормлениями детей во время бодрствования методом импульсноволновой допплерографии с помощью секторального датчика 5 МГц. Исследования церебрального кровотока проводили в бассейнах передней и средней мозговых артерий. При допплерографии регистрировали в автоматическом режиме максимальную (систолическую) скорость кровотока (Vmax) и минимальную (диастолическую) скорость кровотока (EDV). Дополнительно рассчитывался индекс резистентности (IR), представляющий собой отношение разности Vmax и EDV к Vmax, и свидетельствующий об интенсивности мозгового кровотока (Н.В. Дворяковскин, О.А. Сударова, I990; Н. Bada et al., 1988).

Статистический анализ полученных данных проводился на персональном компьютере при помощи специального пакета программ Stagraph. 2.1.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенные комплексные исследования лабораторных параметров подтвердили, что метаболические нарушения являются ведущими в патогенезе ишемически-геноррагических поражений ЦНС у новорожденных детей, перенесших ХВУГ. Согласно подученным результатам, хроническая внутриутробная гипоксия является пусковым фактором в активации дезадаптационных процессов на клеточной уровне. Так, у детей с НМК гипоксического генеза изменения КОС носили преимущественно ацидотическую направленность. При этом необходимо отметить высокий процент (23,1 %) декомпеясированных метаболических нарушений КОС в 1-е сутки жизни у детей с гипертензионно-гидроцефальным синдромом. Проведенный нами корреляционный анализ показал существование внутренней связи между рН и параметрами ИХЛ плазмы: Hi (г=- 0,52±0,21, р<0,05) и Нг (т=-0,67±0,19, р<0,01). То есть при

смещении рН в кислую сторону регистрировалось усиление интенсивности процессов СЮ. Субкомпенснровалный метаболический ацидоз сохранялся на 7 сутки жизни у 26,7 % детей 3-й группы. При этом у данного контингента детей на протяжении раннего неонатальиого периода отмечалась высокая интенсивность процессов СЮ (табл. 2), значение которых в повреждениях ЦНС является общеизвестным.

Особое внимание необходимо обратить на роль фракционного состава вода компонентов крови в патогенезе ишемнчески-геморрагических поражений ЦНС у новорожденных, так как изучению этой стороны нарушения водного обмена до сих пор уделялось недостаточно внимания.

Табл. 2. Динамика показателей СЮ и АОА плазмы у здоровых новорожденных (I группа) и новорожденных с НМК (2 и 3 труппы) в ранней неонатальиои периоде.

Группы новорожденных Параметры СРО и АОА

Н! !ШП Н2 НМЛ Б имп\ц Ксг

1 сутки 3 сутки 7 сутки 1030±35,7 834+63,8 12280±1015,9 1,092±0,026

95 !±39,4 665±68,8 8729±5 69,6 1,150±0,078

1028+68,2 789+65,2 11902±1243,6 1,168+0,050

2 группа (я=20): !48<5±73,1» 1244±109,3* 1б16б±1192,1* 0,859±0,05б*

1 сутки 3 сутки 7 сутки

1307±47,4* 825±41,7* 14771±771,7* 1,139+0,054

!019±52,1 804161,1 11358±968,7 1,139+0,072

3 группа <п=20У 2151±'130,3* 1610+86,0* 24005+1350,1* 1,531±0,132*

1 сутки 3 «утки 7 сутки

1455±92,0* 1013199,9я 15685+1507,0* 1,662±0,285*

1782±94,2* 1113±77,2* 19914±1190,4* 1,568±0,120*

• - достоверность ранштай (р<0,05) нетазу детьын с НМК (2 в 3 группы) в ноБорсждсшшын 1 группы.

Согласно полученный результатам у новорожденных с НМК гипоксического генеза отмечался дисбаланс водных фракций как в плазме (I сутки: 1 группа - своб. вода=78,247±0,518 %, связ. вода= 14,453+0,480 %; 2 группа - своб. вода=80,175 +0,461 связ. вода=12,550±0,383; 3 группа -своб. вода=80,643+0,488 %, связ. вода=11,753±0,618 %), так и в

эр итро массе (I супси: I труппа - своб. вода=38,143±0,470 %, связ. вода=27,193+0,401 %; 2 группа - своб. вода=39,385+0,401 % связ. вода=26,020+0,431 %; 3 группа - своб. вода=40,597±0,583 %, связ. вода=25,503+0,348 %) в виде увеличения свободной (р<0,05) а уменьшения связанной (р<0,05) фракций воды. Наряду оо сказанным, была выявлена прямая хорреляционнная связь между параметрами ИХЛ, характеризующими интенсивность процессов СРО (Н1 и Б), и свободной фракцией воды в плазме (табл. 3), что подтверждает роль последней в патогенезе гипоксическкх поражений ЦНС. Очевидно, такую взаимосвязь можно объяснить тем, что все обменные процессы, в той числе и ПОЛ, протекают в водной среде и, естественно, повышение активности СРО (табл. 2) сопровождается увеличением свободной фракции воды.

Табл. 3. Корреляционная взаимосвязи фракционного состава воды и параметров, характеризующих интенсивность процессов СЮ, у новорожденных с НМК гипоксического генеза.

Исследуемые Новорожденные с НМК

параметры 2 группа (п=20) 3 группа(п=20)

Н| и свободная 0,65+0,17 0,58±0,20

фракция воды в плазме 5x0,01 р<0,05

Б и свободная фракция 0,60±0,18 0,48+0,21

воды в плазме 1x0,01 р<0,05

Н) и связанная фракция -0,68±0,18 - 0,48±0,21

воды в плазме Р<0,01 р<0,05

5 и связанная фракция -0,5710,21 - 0,44±0,22

воды в плазме р<0,05 р<0,05

В то же время выявленная обратная корреляционная связь между показателями СРО и связанной фракцией воды (табл. 3) свидетельствует, на наш взгляд, о защитной функции гидратационнон оболочки биомакромолекул, предохраняющей их от перекисного окисления. Также следует отметить, что свободная фракция воды у новорожденных с нарушением мозгового кровообращения, очевидно, оказывала влияние на реологические свойства крови и микроциркуляцию, так как повышение этой фракции в 1-е супси жизни приводило к усилению гемоконцентрации за счет увеличения гематокрита (г=+0,56±0,18, р<0,01).

Наряду со сказанным, было выявлено, что у новорожденных с отеком головного мозга по данным нейросонотрафии отмечается достоверное увеличение свободной (более чем на 2,5 %, р<0,005) н снижение связанной (более чем на I %, р<0,01) фракций вода в эритроцитах (7 сутки: своб. вода=43,093+0,528 %, связ. вода=24,764+0,345 %) по сравнению с аналогичными параметрами у детей с пшфтензионно-гидроцефальныи синдромом без отека мозга (7 сутки: своб. вода=40,593± 0,380 %, связ. вода=25,993+0,463 %). Таким образом, можно предположить, что в процессах отека-набухания головного мозга у новорожденных в конце раннего неонатгугьного периода важную роль играет внутриклеточная гидратация с дисбалансом водных фракций в виде увеличения свободной н снижения связанной воды. Выявленная взаимосвязь межву фракциями воды в эритромассе и ультразвуковыми признаками отека мозга у новорожденных, позволяет рекомендовать использование дилатометрического метода определения фракций воды, наряду с другими инструментальными и лабораторными методами исследования, в диагностике отека головного мозга.

Результаты проведенных исследований позволяют заключить, что дисбаланс водных фракций в компонентах, крови в виде увеличения свободной и снижения связанной воды является одним из проявлений метаболической дезадаптации новорожденных с НМК гипоксического генеза и отражает тяжесть перенесенной ими хронической внутриутробной гипоксии.

Таким образом, пусковым механизмом в патогенезе поражения ЦНС у новорожденных является хроническая гипоксия, приводящая к метаболическому ацидозу различной степени выраженности, на фоне которого происходит усиление интенсивности процессов СЮ, сопровождающихся дисбалансов водных фракций в компонентах крови и нарушением ее реологических свойств за счет гемоконцентрации (I сутки: 1 группа - Н1=53,533±0,786 %; 2 группа - Н1=58,3±0,859 %; 3 группа - Н1=60,3 ±1,079 %, р<0,01) и повышенной агрегации эритроцитов (1 сутки: 1 труппа -КА=0,828+0,025; 2 группа -КА=0,755+0,031; 3 группа - КА=0,608+0,027, р<0,05).

Увеличение парциального давления кислорода крови (1 группа - 41,0 ±1,888 %; 2 группа - 45,84+1,832 %, р<0,05), эритроцитов и гемоглобина, усиление АОА плазмы (1 группа (Ксг>- 1,092+0,026; 2 группа (Кет)- 0,859+ 0,056, р<0,05» в 1-е сутки жизни у новорожденных с транзиторным НМК и

последующая нормализация к 3-7 суткам жизни практически всех метаболических параметров свидетельствует о напряженности метаболической адаптации в первые дни после рождения. Сохраняющиеся же на протяжении всего неонаталъного периода у новорожденных с гнпертяшонно-гадроцефальныы синдромом усиление интенсивности процессов СЮ на фоне низкой АОА плазмы (табл. 2), дисбаланс фракционного состава воды в компонентах крови и виде увеличения (р<0,05) свободной (7 сутки: эригромасса-40,593+0,380 %; плазма-80,247± 0,352%) и уменьшения (р<0,05) связанной (7 сутки: эритромасса-25,993± 0,463 %; плазма-12,313+0,408 %) фракций воды, субкомпенсированный метаболический ацидоз, а также высокая способность эритроцитов (р<0,01) х агрегация (7 сутки: КА=0,807±0,028) свидетельствовали о неудовлетворительной метаболической адаптации, сопровождающейся срывом компенсаторно-приспособительных реакций.

Результаты наших исследований показали, что возникающие на фоне метаболических расстройств нарушения церебральной гемодинамики являются одним из важных механизмов гипоксического поражения головного мозга у новорожденных. Так, у детей с транзиторныи НМК гипоксического генеза изменения церебрального кровотока носили кратковременный и преходящий характер (усиление интенсивности кровотока в ПМА на 2-й неделе жизни (1 группа: Щ=0,700±0,003; 2 группа: ГО--0,663±0,005; р<0,005)). Мозговой же кровоток у новорожденных с гипертегоионно-гидроцефальным сшщромом характеризовался стадийностью: кратковременное усиление церебрального кровотока на 2-й неделе жизни (посгишемичесхая гиперемия, р<0,005) сменялось длительной умеренной ишемизацией головного мозга (р<0,005), усиливающейся к концу неонаталъного периода (табл. 4). Здесь же следует отметить, что частота регистрации и выраженность структурно-функциональных изменений ЦНС по данным чрезродничковой секторальной эхоэнцефалографин (табл. 5), как и степень нарушения церебральной гемодинамики (табл. 4) определялись тяжестью, перенесенной новорожденными хронической внутриутробной гипоксии.

Табл. 4. Состояние церебрального кровотока у здоровых новорожденных и новорожденных с НМК гнпоксического генеза в динамике иеонатального периода.

Параметры кровотока Группы новорожденных

1 группа п=15 2 группа п=20 3 "а" группа п=25 3 "б" группа п=55

2 неделя: Ш (ПМА) 0,700+0,003 0,663±0,005* 0,626±0,009* 0,623+0,002*

Ж (СМА) 0,<599±0,004 0,699±0,005 0,646+0,009* 0,646±0,008*

3 неделя: т (ПМА) 0,697+0,005 0,707±0,004 0,749+0,007* 0,761+0,004*

Ш (СМА) 0,695±0,00б 0,695±0,004 0,760±0,006* 0,769±0,006*

4 неделя; т (ПМА) 0,692+0,008 0,697±0,004 0,744±0,005* 0,783+0,005*

№ (СМА) 0,702±0,0!0 0,701±0,006 0,739+0,005* 0,800+0,007*

Табл. 5. Частота встречаемости ишеыически-геыоррагических поражений ЦНС у новорожденных с НМК по данным нейросонографии.

Структура ишемичесзш-геиоррагических поражений ЦНС Группы новорожденных

2 группа (и=40) абс. (%) 3 "а" группа (п=50) абс. (%) 3 "б" группа (п= 110) абс. (%)

Отсутствие поражений ЦНС 14(35%) 10(20%) 7 (6,37 %У

Гидроцефальный синдром 4 (10 %) 6(12%) 11(10%)

Незрелость мозга 11 (27,5%) 11(22%) 8(7,28%)*

Очаговые гипоксически-ишемические поражения ЦНС 4(10%) 7(14%) 14(12,72%)

Отек мозга 4(10%) 7(14%) 27(24,54%)*

СЭК 2(5%) 5(10%) 10(9,09%)

ВЖК 1(2,5%) 4(8%) 33(30%)*

• - достоверность различий (р<0,05) между детьми с НМК (2, 3 "а" я 1 "б" группы) и новорожденный« контрольно« группы (I группа).

Согласно полученным результатам, у новорожденных с гипертензиошю-гидроцефалъныы синдромом, сохраняющимся на протяжении всего неонаталъного периода, в 7,5 раз чаще (р<0,005) встречались внутримозговые кровоизлияния, чем у детей с транзиторныы НМК. В то же время отсутствие органических поражений ЦНС по данным нейросонографии в 5,5 раз чаще (р<0,005) регистрировалось у дяей с транзиторной неврологической симптоматикой. Особое место в структуре поражения ЦНС гипоксического генеэа у новорожденных принадлежит отеку головного мозга, после исчезновения которого у 77,7 % детей с гипертензнонно-гидроцефалышн синдромом выявлялись внутримозговые кровоизлияния (СЭК и ВЖК). В этой связи важным с практической точки зрения является как можно более ранняя' диагностика кровоизлияний в мозг. Низкая линейная систолическая скорость, регистрируемая при допплерографии в ПМА (0,28-0,21 м/с) у новорожденных с отеком головного мозга на 2-й неделе жизни, может служить одним из критериев, позволяющих прогнозировать появление у этих детей субэпиндималыюго или внутрнжелудочкового кровоизлияния. Сказанное подтверждается более частым (р<0,05) выявлением ВЖК после исчезновения отека мозга у детей с низкой Уга в ПМА, в связи с чей таким новорожденным необходимо проводить динамическое ультразвуковое исследование головного мозга. Исходами внутрижелудочковых кровоизлияний к 3-6-ти несяцаи жизни по данный нейросонографии в подавляющем проценте случаев (92,86 %) являлся внутренний гидроцефальный синдром: от умеренного (57,14%) - до венгрикуломегалии (35,72 %).

Особо следует обратить внимание на возможность "клинически неаых" форы поражения ЦНС, при которых, несмотря на отсутствие неврологической симптоматики у новорожденных после раннего неонаталъного периода (2 группа), имелись структурные изменения ЦНС при УЗИ головного мозга (отек мозга -10%, СЭК - 5 %, ВЖК - 2,5 %), что указывает на необходимость обязательного включения в план обследования новорожденных, перенесших ХБУГ, нейросонографии и допплеронетрни нозговых сосудов.

Результаты наших исследований показали, что к назначению терапии у новорожденных с НМК гипоксического генеза следует подходить дифференцированно. У детей с транзиторныы нарушением мозгового кровообращения метаболические и циркуляторные (на уровне сосудов мозга) нарушения, носили кратковременный и преходящий характер, что делает неоправданным эмпирическое назначение им по окончании раннего

неонатального периода вазоактивных и антиоксидантных препаратов. У новорожденных же с НМК в виде гипертензионно-гадроцефального синдрома назначение стабилизаторов клеточных мембран, вазоактивных средств и препаратов, улучшающих реологические свойства крови, а также оказывающих дегидратирующий эффект является необходимым и патогенетически оправданным.

С целью улучшения церебрального кровотока в магистральных сосудах лучше всего использовать вазоактивные препараты, воздействующие преимущественно на сосудистую стенку. Выше сказанное подтверждает выявленное нами (по данным допплерографии) усиление интенсивности мозгового кровотока за счет снижения резистентности церебральных сосудов (р<0,005) у новорожденных с гипертензионно-гидроцефальныи синдромом на фоне терапии ксантинола никотинатом (до лечения: Ж (ПМА)-0,76110,009,Ж (СМА)=0,776+0,007; после лечения: Ж (ПМА)=0,727+0,008, Ш (СМА)=0,742+0,008). Применение же трентала у детей с НМК хотя и приводило к снижению агрегационных свойств эритроцитов (3 группа (терапия без трентала): КА=0,825+0,012, 3 группа (терапия стренталом): КА=0,891+0,012; р<0,05), однако, на интенсивность кровотока в магистральных сосудах положительного влияния не оказывало (до лечения: Ш (ПМА)=0,762+0,007, Ш (СМА)=0,775±0,0Об, после лечения: Ж (ПМА)=0,794+0,006, Ж (СМА)=0,806+0,005). Выше отмеченное не исключает возможности усиления кровотока на уровне более мелких сосудов мозга за счет улучшения реологических свойств крови тренталон. Итак, назначение вазоактивных препаратов у новорожденных с НМК гипоксичесэсого генеза является наиболее оправданным в 1руппе детей с гапертензионно-гидроцефальньш синдромом, начиная с конца второй или начала третьей недели жизни, в условиях сниженного мозгового кровотока в бассейнах обеих мозговых (передняя и средняя)артерий.

Наши исследования подтвердили, что применение эссенциале в качестве антиохсидантного препарата у новорожденных с гипертензионно-гидроцефальныи синдромом является эффективным и приводит в первую очередь к снижению (р<0,005) интенсивности процессов СЮ (до лечения: Н1 = 1781+88,6 нмп, Ш=1094+94,2 имп, 3=11918±830,7 инп/ц; после лечения: Н1 = !206±59,2 имп, Н2=791±46,0 имп, 3=11918+830,7). Назначать антиоксидантные средства требуется в течение длительного периода времени, так как у детей с гипертензионно-гидроцефальным синдромом даже к концу неонатального периода сохраняется более высокая

интенсивность процессов СЮ (1 группа - №=1028168,2 имп, 3 группа -Н1=120б±59,2 имп) и низкая АОА плазмы (1 группа - Ксг=1,168±0,050, 3 группа - Ксг= 1,443+0,100, р<0,05).

Следует отметить, что важным звеном в комплексной терапии детей с гипертензионно-гидроцефальньш синдромом является дегидратационная терапия. На наш взгляд, наиболее длительно (не менее 3-4 ,<урсов диакарба) такая терапия должна проводиться у новорожденных с регистрируемыми по данным нейросонографни отеком мозга, внугрюкелудочковьши кровоизлияниями и выраженный внутренним гндроцефальным синдромом.

По результатам проведенного исследования показана высокая эффективность патогенетически обоснованной, комплексной терапии с включением а1ггиоксидантных (эссенциале), вазогктивных" (ксантинола нихотината) и диуретических препаратов у детей с гипертензионно-гидроцефальньш синдромом. Выше отмеченное у данного контингента детей подтверждается сокращением фоков госпитализации на 3-5 дней, а также снижением риска появления ЗПМР и вегето-висцеральных дисфункций на первом году жизни более чем в 1,5-2 раза. Таким образом, результаты нашей работы указывают на необходимость продолжения корригирующей терапии у детей с гипертензионно-гидроцефальньш синдромом и после выписки из стационара. Проведение же контрольных УЗИ головного мозга (нейросонографии и допплерографии церебральных сосудов) в 1-3-6-12 месяцев жизни позволят внести своевременную коррекцию в план реабилитационных мероприятий.

Проведенный анализ на первом году жизни физического я психомоторного ралиптд детей, их резистентности к острым заболеваниям и склонности к фоновой патологии, динамики неврологических синдромов, позволили сделать заключение о том, что перенесенная ХВУГ оказывает неблагоприятное влияние на адаптационные возможности детей в ранней постнаталыюм периоде. Это подтверждается у данного контингента детей более частыми (ЧБД: 1 группа-3,33 %; 2 группа-35 %; 3 1руппа-42,5 %) и выраженными (тяжелая форма ОРВИ: 1 группа-5,88 %; 3 группа-18,75 %) острыми заболеваниями и их раиней (на первой месяце жизни) регистрацией, большей склонностью к фоновой патологии (рахит, анемия, ЭКД), а также наличием различных неврологических синдромов на первоы году жизни: СПНРВ, гипертензионно-гидроцефальный синдром (сохранялся у 45 % детей 3-й группы до конца первого года), ЗПМР (2 группа-5 %; 3 группа-30 %, р<0,05), синдром вегетовисцеральных

дисфункций. Причем у детей с гипертензионно-гидроцефальным синдромом все выше указанные изменения носили достоверно более выраженный характер, чем у детей с транзиторным НМК. По данным наблюдения была выявлена и прямая взаимосвязь между выраженностью и продолжительностью неврологических синдромов на первом году жизни и регистрируемыми в неонатальный период у новорожденных при УЗИ головного мозга изменениями (наличие шш отсутствие ВЖК). Данные исследования свидетельствуют о том, что ВЖК являются одним из факторов риска ЗПМР (подгруппа с ВЖК-54,54 %; подгруппа без ВЖК-20,68 %, р<0,05) и синдрома вегетовисцеральных дисфункций (подгруппа с ВЖК-36,36 -Л; подгруппа без БЖК-8,62%, р<0,005) на первом году жизни у детей с гипертензионно-гидроцефальным синдромом. Это позволяет выделить детей с ВЖК (по данным нейросонографии) в особую группу риска, которая требует более интенсивного проведения реабилшационных мероприятий с обязательным включением длительной детидратационной терапии и повторных курсов рассасывающих препаратов. Нарушение постнатальной адаптации у детей с НМК гипоксического генеза, выявляемое нами по данным наблюдения на первом году жизни, может свидетельствовать о длительном сохранении дисрегуляторных процессов со стороны ЦНС, усиливающихся под воздействием стрессорных факторов.

Таким образом, проведенные исследования показали, что организм ребенка реагирует на перенесенную внутриутробно хроническую гипоксию выраженными метаболическими и циркуляторными изменениями, приводящими к структурным поражениям ЦНС, что сопровождается нарушением ее регуляторных функций и способствует в дальнейшем снижению адаптации и повышению заболеваемости. Предложенные диагностические мероприятия позволяют более объективно оценить адаптационные возможности организма новорожденных, перенесших ХВУГ, и дифференцированно подходить к назначению терапии и проведению реабилитационных мероприятий.

ВЫВОДЫ

1. Проявлениями метаболической дезадаптации у новорожденных с гипоксическимн поражениями ЦНС являются; нарушения КОС в виде суб-или декомпенсированного метаболического ацидоза, высокая интенсивность процессов СЮ на фоне низкой АОА, повышенная

агрегацнонная способность эритроцитов, дисбаланс фракционного состава воды с увеличением свободной и уменьшением связанной фракций.

2. Дисбаланс водных фракций является одним из патогенетических звеньев отека-набухания головного мозга у новорожденных, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию.

3. Для новорожденных с гипертензионно-гидроцефа..ьным синдромом характерна стадийность нарушений церебральной гемодинамики: период кратковременного (2-я неделя жизни) усиления кровотока в бассейнах передней и средней мозговых артерий (посгишемическая гиперемия) с последующей длительной ишемиэацией головного мозга (3-4 недели жизни) вследствие снижения кровотока.

4. Новорожденных, перенесших ХВУГ и имеющих структурно-функциональные изменения ЦНС, нарушения церебральной гемодинамики, метаболические расстройства, следует включать в группу высокого риска по развитию перинатальной энцефалопатии и снижению адаптационных возможностей в раннем постнатальном периоде.

5. Выявленные в неонатальном периоде ВЖК у детей с гипертеизионно-гндроцефальнын синдромом приводят на первом году жизни в 36 % случаев к синдрому вегето-внсцеральных дисфункций и в 54 % случаев к задержке психом оторного развития.

6. Дифференцированный подход к назначению у детей с гипокси-ческими поражениями ЦНС вазоактивных, нейротрофичесхих и диуретических средств с учетом характера нарушений церебральной гемодинамики и метаболических сдвигов сокращает сроки стационарного лечения на 3-5 дней, снижает частоту выявления на первом году жизни ЗПМР с 31 % до 18 %, вегето-внсцеральных дисфункций с 46 % до 18 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Полученные данные позволяют рекомендовать:

- использование дилатометрического метода определения фракций воды в эритромассе как одного из способов диагностики отека головного мозга в раннем неонатальном периоде;

- определение коэффициента агрегации эритроцитов (шгкро метод) для оценки тяжести перенесенной новорожденными хронической гипоксии. При наличии повышенной агрегационной способности эритроцитов у детей

с пшертензионно-пщроцефалъиьш синдромом показано назначение трентала;

- прниененке у новорожденных с шпертензнонно-гидроцефальным синдромом, начиная с конца 2-й недели жизни, ксактинопа никотината в комплексной терапии нарушений церебральной гемодинамики под контролем допплерографии мозговых сосудов;

- назначение эссенциале (или других антиоксидаитов) и ноотропных препаратов у новорожденных с гипертекзионно-гидроцефальным синдромом по окончании 2-й недели жизни;

- проведение длительной дегидрагационной терапии (не иен ее 4-х трехдневных курсов диакарба) детям, перенесшим ХВУГ, при наличии у них по данным нейросонографии отека головного мозга, ВЖК и выраженного внутреннего гидроцефального синдрома;

- детям, перенесшим ХВУГ, динамический нейросоно1рафичесхий и допго!ерографический контроль в возрасте 1-3-6-12 месяцев с целью своевременной диагностики изменений церебральной гемодинамики, последствий ншеи ически-ген оррагических поражений ЦНС и их коррекции,

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ ОПУБЛИКОВАНЫ СЛЕДУЮЩИЕ

РАБОТЫ

1. Влияние хронической гипоксии на содержание водных фракций в плазме и эритроцитах и на диаметр эритроцитов у новорожденных детей// Проблемы укрепления здоровья, профилактики и лечения заболеваний: Сб. науч. тр.- Смоленск, 1995,- С.9-10. (в соавт. с Л.В. Асноловской, Т.В. Грибко).

2. Особенности адаптации новорожденных, страдающих внутриутробной хронической гипоксией, от содержания водных фракций в плазме, эритроиассе и диаметра эритроцитов у новорожденных детей// Актуальные вопросы современной биологии и медицины: Сб. науч. тр.-выпуск I.- Смоленск, 1996.- С. 62. (в соавт. с Л.В. Козловой, А.Г. Ибатулииыы),

3. Состояние механизмов адаптации у детей, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию// Традиционные и нетрадиционные методы оздоровления детей: Тезясы 5-ой международной научно-практической конференции.- Ижевск, 1996,- С. 175-176. (в соавт. с Л.В. Козловой, И.Н. Кумаиьковой).

4. Диагностическая ценность нейросонографин у новорожденных с гипоксически-ишемическнми поражениями ЦНС/7 Актуальные вопросы современной биологии и медицины: Сб. науч. тр.- выпуск 2.- Смоленск, 1997,- С. 14.

5. Взаимосвязь изменений процессов ПОЛ, КОС и газового состава крови при токсикозе у новорожднных и их коррекция// Актуальные вопросы педиатрии: Сб. науч. тр.- Смоленск, 1997.- С. 28-29. (в соавт. с JI.B. Козловой, Т.В. Грибко, О.В. Пересецкой).

6. Динамика содержания фракций воды крови у новорожденных с нарушением мозгового кровообращения// Перинатальная неврология: Материалы 2 съезда РАСМП.- М., 1997,- С. 65. (в соавт. с Л.В. Козловой, А.Г. Ибатулиным).

7. Влияние гипоксии на плод и новорожденного//" Актуальные вопросы педиатрии: Сб. науч. тр.- Смоленск, 1997.- С. 9-10. (в соавт. с Л.В. Асиоловской, А.Г. Ибатулиным).

8. Реабилитация детей, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию// Материалы 4-го национального конгресса по натуротерапи и рекреации,- СПб., 1997.- С.85. (в соавт. с Л.В. Козловой, O.A. Короид, И.Н. Куманьковон).

9. Эффективность использования ксантинола ннкотината и трещала у новорожденных с НМК гипоксического генеза// Актуальные вопросы современной биологии и медицины: Сб. науч. тр.- выпуск 3.- Смоленск, 1993.- С. 13.