Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Морфобиомеханическая характеристика стоп и оценка эффективности экстракорпоральной ударно-волновой терапии при плантарном фасциите

На п авах рукописи

ЦЫМБАЛ АНДРЕЙ НИКОЛАЕВИЧ

МОРФОБИОМЕХАНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СТОП И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ УДАРНО-ВОЛНОВОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ПЛАНТАРНОМ ФАСЦИИТЕ

14.01.15 - травматология и ортопедия

21 НОЯ 2013

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005539^*

Москва - 2013

005539332

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Воротников Александр Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и ВПХ

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Скороглядов Александр Васильевич

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии

и ортопедии ГБОУ ДПО РМАПО Голубев Валерий Григорьевич

Ведущая организация: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения Москвы».

Защита диссертации состоится «16» декабря 2013 г. в 13-00 часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.09 Российского университета дружбы народов по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, 8

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского университета дружбы народов по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, 6.

Автореферат разослан «0 '}г.

Ученый секретарь диссертационного совета, к.м.н.

М.Ю. Персов

Актуальность исследования

Плантарный фасциит - патологический процесс с выраженным болевым синдромом, обусловленный дегенеративно-дистрофическими изменениями подошвенного апоневроза в месте прикрепления к пяточной кости (Schepsis А. А., 1991; Tountas А. А., 1996; Grasel R. Р., 1999).

Единая общепризнанная причина возникновения плантарного фасциита до настоящего времени не установлена. Неизученным остается влияние медико-социальных предпосылок, и в том числе генетических в виде синдрома дисплазии соединительной ткани, на формирование плантарного фасциита. Последний факт актуален, поскольку синдром дисплазии соединительной ткани манифестирует как различными ортопедическими деформациями стоп, так и гипермобильностью суставов конечностей (Беленький А.Г., 2001; Клеменов, А. В., 2006; Кадурина Т. И., 2009), что может отражаться на физиологической биомеханике стопы, приводя к перегрузке подошвенного апоневроза (Мицкевич, В.А., 2006). Несмотря на большое количество работ, посвященных плантарному фасцииту, комплексных исследований морфобиоме-ханических характеристик стоп, как причинно-следственных факторов в развитии данной патологии, не проводилось.

В терапии плантарного фасциита используются обычно консервативные методы. Наиболее распространенными и эффективными мероприятиями в купировании болевого синдрома, по мнению ряда российских специалистов, считаются лечебные блокады с применением кортикостероидов (Тер-Вартаньян С. X., 1997; Миронов С.П., 2008). При этом у части больных в различные сроки наступает рецидив заболевания (Kriss S., 1990; Crawford F., 1999).

Как правило, при безуспешности проводимой терапии применяются разнообразные оперативные вмешательства. Хирургические варианты лечения нельзя считать идеальными, поскольку развивающийся рубцовый процесс в тканях и последующие механические нарушения могут длительно рефлекторно поддерживать вторичный болевой синдром (Thordarson D. В., 1997, Murphy G.A., 1998; Jerosch J., 2004).

Все чаще при лечении плантарного фасциита применяется экстракорпоральная ударно-волновая терапия. Результаты применения экстракорпоральной ударно-волновой терапии при плантарном фасциите оказались неоднозначными и в зависимости от постановки исследования и методики проведения, успех варьировал диаметрально от отсутствия положительных результатов (Haake M., 2003; Speed С. А., 2003; Thomson С. Е„ 2005) до полного купирования болевого синдрома (Consentino F., 2001; Weil L. S., 2002; Rompe J. D., 2003).

Таким образом, актуальность работы обусловлена, с одной стороны, отсутствием единого мнения об основах развития плантарного фасциита, а с другой - недостаточной изученностью клинической эффективности применения экстракорпоральной ударно-волновой терапии, в том числе целесообразности её комбинации с иными методами и средствами в лечении больных с плантарным фасциитом.

Цель исследования

Изучить морфобиомеханические характеристики стоп больных с план-тарным фасциитом и о предашь клиническую эффективность применения экстракорпоральной ударно-волновой терапии.

Задачи исследования

1. Провести анализ и выделить факторы риска, влияющие на развитие плантарного фасциита, на основе изучения медико-социальных характеристик больных с плантарным фасциитом и распространенности среди них дис-плазии соединительной ткани.

2. Исследовать морфометрические показатели стоп и модуль упругости жировой подушки пяточной области пациентов с плантарным фасциитом.

3. Определить эффективность курсового лечения методом экстракорпоральной ударно-волновой терапии при плантарном фасциите в сравнении с использованием ультразвука с гидрокортизоном совместно с приемом нестероидных противовоспалительных средств.

4. Оценить применение экстракорпоральной ударно-волновой терапии при лечении больных с плантарным фасциитом с учетом морфобиоме-ханических параметров стоп пациентов.

Научная новизна исследования

■ Впервые на основе изучения медико-социальных характеристик больных с плантарным фасциитом и распространенности среди них дисплазии соединительной ткани выделены факторы риска развития плантарного фасциита.

■ Впервые исследованы морфометрические параметры стоп и модуль упругости жировой подушки пяточной области пациентов с плантарным фасциитом в сравнении с людьми, не имевших в анамнезе болей в пяточных областях.

■ Впервые изучена клиническая эффективность экстракорпоральной ударно-волновой терапии при плантарном фасциите в параллели с использованием ультразвука с гидрокортизоном и приемом нестероидных противовоспалительных средств.

Теоретическая и практическая значимость работы

■ Полученные данные расширяют представления о факторах риска развитии плантарного фасциита и могут быть использованы врачом ортопедом-травматологом в качестве дополнительных критериев для выявления групп риска с целью проведения ранних лечебных и профилактических мероприятий.

■ Доказана высокая эффективность экстракорпоральной ударно-волновой терапии для клинического применения при плантарном фасциите.

■ С учетом морфобиомеханических характеристик стоп больных с план-тарным фасциитом разработан и апробирован метод комбинированного применения экстракорпоральной ударно-волновой терапии, включающий ис-

пользование лечебной физкультуры для стоп с обязательной ортопедической коррекции деформаций продольного свода стоп, превосходящий по эффективности моноприменение экстракорпоральной ударно-волновой терапии, ультразвука с гидрокортизоном с приемом нестероидных противовоспалительных средств. Результатом использования данного метода является значительное уменьшение или полное купирование болевого синдрома при плантарном фасциите, восстановление функциональных возможностей стопы. Предложенная методика позволяет преодолеть трудности в лечении пациентов с наличием противопоказаний к использованию нестероидных противовоспалительных средств, блокад со стероидными препаратами.

Апробация результатов исследования, публикации по теме диссертации

Материалы диссертации представлены в 8 печатных работах, в том числе в 5 статьях в журналах, входящих в перечень изданий, рекомендованных ВАК, доложены на заседании Ставропольского краевого научно-практического общества травматологов-ортопедов (Ставрополь, 2012).

По теме исследования оформлены 4 рационализаторских предложения (удостоверения №1272,1273, 1274, 1275 по СтГМА от 02.03.2012 г.).

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы консультативной поликлиники ГБУЗ СК «Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи», ФГУП «Ставропольское протезно-ортопедическое предприятие», МБУЗ «Центр общей врачебной (семейной) практики», МБУЗ «Изобильненская ЦРБ». Итоговые материалы диссертационной работы используются в лекциях и на практических занятиях со студентами кафедры травматологии и ортопедии, поликлинической хирургии ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет».

Структура и объем диссертации

Диссертация содержит 117 страниц компьютерного текста, 26 таблиц, 49 рисунков, 5 глав, обсуждение, выводы, практические рекомендации, библиографический указатель, включающий 194 источника, в том числе 54 на русском и 140 на иностранном языках.

Положения, выносимые на защиту

1. Повышенная масса тела, отягощающие нагрузки нижних конечностей, дисплазия соединительной ткани у лиц женского пола относятся к факторам риска развития плантарного фасциита.

2. Деформация продольного свода стопы - важный этиологический фактор формирования плантарного фасциита, при этом модуль упругости жировой подушки и морфометрические параметры стоп больных не отличаются от этих показателей у людей, не имевших в анамнезе болей в пяточных областях.

3. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия является высокоэффективной методикой лечения больных с плантарным фасциитом, которую целесообразно дополнять для получения более высоких клинических результатов целенаправленной ортопедической коррекцией деформаций сагиттальной арки стопы и лечебной физкультурой.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Диссертационное исследование проведено на основании амбулаторного обследования и лечения 90 больных за период 2008 - 2012 гг. с диагнозом план-тарный фасциит на базе Ставропольского краевого клинико-консультативного диагностического центра. Среди пациентов - 81 женщина (90%) и 9 мужчин (10%). Возраст больных варьировал от 35 до 60 лет. Наибольшее количество пациентов составляли трудоспособные лица старше 46 лет - 72 (80%) больных. Большинство больных имели трудовой стаж от 26 до 35 лет - 44 (48,9%) человека. Средняя продолжительность болевого синдрома составила 12,2 ± 1,4 месяцев.

Для сравнительного изучения морфобиомеханических характеристик стоп, а также анализа характера и частоты аномалий развития соединительной ткани у пациентов с плантарным фасциитом в работу была включена контрольная группа из 50 человек в возрасте от 30 до 60 лет. Критериями включения в контрольную группу являлось отсутствие в анамнезе болей в пяточной области и занятий спортом, врожденных деформаций стоп, повреждений связочного аппарата стопы.

Исходя из поставленных задач, всем больным и лицам контрольной группы проводились клинические исследования, включая антропометрические измерения с расчетом индекса массы тела, площади поверхности тела, индекса Варге. Для изучения особенностей взаиморасположения отделов стопы применен метод плантографии. Плантограммы оценивали графико-расчетными методами (Годунов С. Ф., 1971; Циркунов Н. А., 1974; Ченцова К. И., 1974).

Рентгенографическое исследование стоп проводили в прямой и боковой проекциях в положении стоя. Полученные рентгенограммы на негатоскопе расчерчивали вручную (Болотов А. Ф., 1976).

Ультразвуковое исследование подошвенной фасции осуществляли в продольном срезе. Использовали аппарат Medison «SONOACE-8OOOSE» с линейным датчиком 5-12 МГц. Измерение толщины подкожно-жировой подушки плантарной поверхности пяточной области осуществляли ультразвуковым методом при нагрузке на пяточную область усилием в 5 кг и без груза. Вычисляли для основной и контрольной группы модуль упругости жировой подушки пяточной области (Лябах А. П., 2006).

Выявление гипермобильности суставов и признаков синдрома дисплазии соединительной ткани проводили согласно Брайтонским диагностическим критериям (Brighton, 1998) в модификации А. Г. Беленького (2006). Амплитуду движений в суставах конечностей оценивали по развернутой стандартной схе-

ме, принятой для обследуемых травматолого-ортопедического профиля (Маркс О. В., 1978).

Методы лечения

С целью изучения эффективности различных лечебных методик проведено клиническое исследование с распределением 90 пациентов с плантарным фасциитом по трем группам, не имевшим существенных различий, которые могли повлиять на исход лечения. В каждой было по 30 человек. В первой группе больные получали лечение только методом экстракорпоральной ударно-волновой терапии. Во второй группе предварительно проведен курс экстракорпоральной ударно-волновой терапии, в последующем ежедневно лечебная физкультура для стоп. Оставшимся тридцати пациентам проводилась терапия методом ультразвук с гидрокортизоном с приемом нестероидных противовоспалительных средств как per os, так и местно на протяжении 10 дней.

Лечение пациентов методом экстракорпоральной ударно-волновой терапии проводили амбулаторно на ударно-волновой установке ПЬЕЗОСОН-ЮО, фирмы "RICHARD WOLF". Применяли терапевтическую головку FB10. Количество импульсов за один сеанс было 3000. Среднее количество сеансов - 5, кратностью один раз в 7 дней. Пациентам с плохой переносимостью болевого компонента при проведении экстракорпоральной ударно-волновой терапии для существенного повышения уровня лечебного энергетического воздействия за 60 мин до начала процедуры рекомендовали, при отсутствии противопоказаний, кетонал 100 мг.

Лечебная физкультура, направленная на растяжение подошвенного апоневроза, выполнялась больными ежедневно после легкого разминающего самомассажа подошвенной поверхности стопы, задней группы мышц голени на протяжении 2-3 минут. Общее количество походов для каждого упражнения -25-30 раз. Длительность выполнения ежедневного комплекса лечебной физкультуры составляла 15 минут.

Часть пациентов со значительным избытком массы тела, ортопедическими деформациями стоп, осложненными вторичными артрозами суставов предплюсны, испытывали технические сложности при выполнении лечебных нагрузок. Для проведения лечебной физкультуры у данной категории больных использовали напольное приспособление, выполненное из металла в виде растянутого полуовала, превышающие длину стопы пациента, способное противостоять механической деформации под весом тела больного.

Для проведения физиотерапевтического лечения использовали сертифицированный аппарат для ультразвуковой терапии "УЗТ-I.OI Ф" с частотой ультразвуковых колебаний 0,88 МГц. В качестве лекарственного средства использовали гидрокортизоновую мазь. Методика терапии стабильная, режим непрерывный. Интенсивность воздействия от 0,4 до 0,6 Вт/см2. Курс лечения 10 процедур- ,

Всем больным в обязательном порядке рекомендовали ограничение фи-

зических нагрузок на нижние конечности и средства ортопедической коррекции деформаций стоп - стельки, которые назначались при лечении пациентов второй и третьей групп.

Динамику болевого синдрома оценивали, начиная с первой процедуры, затем на 3, 6 месяц. В работе изучение эффективности лечения проводили по цифровой рейтинговой шкале боли (NRS) (Breivik Н., 2008). Для более точной качественно-количественной оценки боли в зависимости от психоэмоционального состояния пациентов при проведении терапии использовали Мак-Гилловской болевой опросник в модификации В. В. Кузьменко (1986). Оценку функции стопы от начала и до окончания исследования проводили по балльной системе Американского ортопедического общества стопы и голеностопного сустава (AOFAS) (Kitaoka Н. В., 1994).

При статистическом анализе применяли программный комплекс «Biostat 2009».

Результаты исследования

При анализе клинического материала в зависимости от возраста, пола и сферы деятельности выявлено, что наибольшее количество среди больных с плантарным фасциитом составляют трудоспособные лица женского пола от 46 до 55 лет (41,1%), занятые преимущественно в промышленности. У больных, имеющих постоянную среднюю и тяжелую физическую нагрузку на нижние конечности, преобладало двустороннее поражение стоп - 59 (65,6%) человек, при этом в группе с легким физическим трудом чаще встречался односторонний плантарный фасциит - 9 (10%) пациентов.

При сравнении антропометрических показателей у больных индекс массы тела, индекс Варги, площадь поверхности тела были достоверно выше по сравнению с группой контроля, что указывало на избыточное физическое отягощение стоп. Дефицит массы тела не отмечен ни в одном из случаев основной и контрольной групп.

Внешний осмотр и изучение анамнеза позволило выявить в группах ряд признаков и патологий, входящих в понятие синдрома дисплазии соединительной ткани. Признаки аномалии развития соединительной ткани отмечались как у больных с плантарным фасциитом, так и в контрольной группе. Значительно чаще у больных с плантарным фасциитом встречались варикозная болезнь нижних конечностей, глазные признаки, полая стопа, hallux valgus, аномальная кожа, деформация грудной клетки. Среднее количество признаков дисморфоге-неза у больных с плантарным фасциитом превысило показатели контрольной группы более чем в 1,7 раза (р<0,05).

Количество лиц с гипермобильностью суставов отмечено больше у больных с плантарным фасциитом. Согласно Брайтоновским диагностическим критериям, синдром гипермобильности отмечен у 16 (17,8%) лиц основной группы и у 4 (8%) человек контрольной группы.

У больных с пяточными болями превышение объема движений в голеностопном суставе зарегистрировано у 9 (10%) человек, в подтаранном у 6 (6,7%)

пациентов. В контрольной группе у 3 (6%) и 4 (8%) человек отмечалось превышение углов движений в данных суставах соответственно.

Превышение среднего количества признаков диспластичности в основной группе по отношению к контрольной, а также проявление синдрома дис-плазии соединительной ткани лишь у части больных с плантарным фасциитом позволяет утверждать о том, что синдром дисплазии соединительной ткани следует относить не к этиологическим причинам развития плантарного фасциита, а фактором риска по формированию данной патологии.

Плантографический метод исследования позволил выявить в группах разной степени выраженности ортопедическую патологию стоп (табл. 1).

Таблица 1

Виды деформаций стоп в основной и контрольной группах

Вид ортопедической деформации стопы Основная группа (п = 90) Контрольная группа (п= 50)

Абс. % Абс. %

Продольное плоскостопие 30 33,3 9 18

Поперечное плоскостопие 20 22,2 5 10

Полая стопа 7 7,8 - -

Комбинированное плоскостопие 27 30 8 16

Полая стопа в сочетании с поперечным плоскостопием 6 6,7 ~

Без патологии - - 28 56

Анализ данных плантограмм показал, что все виды деформаций стоп характеризуются статистически различными плантографическими параметрами. Тем не менее, отмечено значительное преобладание в основной группе более тяжелых деформаций продольного свода стопы по сравнению с группой контроля. При этом вторая-третья степени уплощения продольного или поперечного свода стопы наблюдалась у пациентов с индексом массы тела 34 и выше, либо с общим количеством признаков дисморфогенеза соединительной ткани 4,8 ± 0,1 (р<0,05).

При сравнении между длительностью клинических проявлений плантарного фасциита в виде болевого* синдрома в пяточной области и степенью деформации сводов стоп причинно-следственных связей не выявлено.

При рентгенографии стоп контрольной группы в 8(16%) случаев была выявлена двусторонняя, а в 10 (20%) - односторонняя «пяточная шпора» без наличия когда-либо в анамнезе пяточных болей. Данное наблюдение позволяет утверждать о том, что «пяточная шпора» является следствием дегенеративно-дистрофических изменений плантарной фасции, но не основополагающим маркером развития и течения плантарного фасциита.

Рентгенография стоп продемонстрировала, что изменение угловых и линейных параметров стоп отмечается во всех случаях плантарного фасциита. Тем не менее, показатели в основной группе не имеют значительных

отличительных особенностей между различными видами деформаций и соответствуют показателям схожей ортопедической патологии стоп людей из контрольной группы (табл. 2, 3).

Таблица 2

Среднестатистические показатели по угловым и линейным _ параметрам стоп (прямая проекция) _

Вид деформации Дивергенция 1 -5 плюсневых костей,0 Расстояние между головками 1-5 плюсневых костей, мм Ротация первой плюсневой кости,0

Полая стопа с поперечным плоскостопием 29,6±0,4 75,5±0,2 5,5±0,2

Продольно-поперечное плоскостопие 30,4±0,5 77,8±0,3 5,6±0,1

Поперечное плоскостопие 30,2±0,6 76,5±0,6 5,5±0,1

Продольное плоскостопие 21,4±0,7 62,6±0,4 3,6±0,3

Контрольная группа 20,7±1,1 60,4±2,1 3,2±0,2

Таблица 3

Среднестатистические показатели по угловым и линейным __параметрам стоп (боковая проекция)_

Вид деформации Высота внутреннего свода, мм Угол наклона первой плюсневой кости,0 Угол наклона пятой плюсневой кости,0 Угол сагиттального наклона пяточной кости,0

Полая стопа с поперечным плоскостопием 43,7±0,4 • 25,4±0,4 15,4±0,6 28,7±0,6

Продольно-поперечное плоскостопие 17,5±0,1 13,5±0,5 6,6±0,5 9,2±0,5

Поперечное плоскостопие 35,6±0,5 15,2±0,3 6,1 ±0,4 18,6±0,4

Продольное плоскостопие 18,5±0,2 14,3±0,8 7,4±0,7 8,9±0,7

Контрольная группа 36,5±0,6 20,3±0,6 12,1±0,2 18,9±1,1

Анализ полученных результатов по данным ультразвукового исследования продемонстрировал, что у 8 (8,9%) больных толщина подошвенного апоневроза

10

была в пределах до 3,9 мм, у 82 (91,1%) пациентов 4 мм и выше. В 60% случаев контрольной группы толщина подошвенной фасции варьировала в пределах до 4 мм. Ультразвуковое исследование достоверно установило, что утолщение плантарной фасции свыше 4 мм в контрольной группе встречалось у 20 (40%) лиц, в том числе и без болевого синдрома в пяточной области. Все лица контрольной группы с утолщением подошвенного апоневроза имели продольное плоскостопие при избытке массы тела как на фоне средних и тяжелых физических нагрузок, так и в их комбинациях. С увеличением длительности заболевания отмечалось более значительное утолщение плантарной фасции.

В 8 (8,9%) случаях основной группы, обратившихся в период 6 месяцев от начала клинических проявлений плантарного фасциита, отмечались боли без подтвержденного ультразвукового утолщения подошвенного апоневроза и наличия «пяточной шпоры».

Сравнительные данные ультразвукового исследования толщины жировой подушки пяточной области показали, что у мужчин и женщин толщина и модуль упругости жировой подушки пяточной области различны, но не отличаются в группах. Пожилые пациенты имеют толщину пяточной области меньше, чем лица более молодого возраста. Полученные данные указывают на непричастность механических характеристик жировой ткани пяточной области к развитию плантарного фасциита. Тем не менее, у 8 (8,9%) больных с плантар-ным фасциитом модуль упругости жировой подушки стопы отличался от средних цифр в исследовании. Из них 6 (6,7%) человек были старше 55 лет и 2 (2,2%) больных ранее получали неоднократные инъекции в пяточную область гормональных препаратов. Характерным является тот факт, что у всех этих пациентов отмечались выраженные диффузные боли по всей поверхности пяточной области, длительно не проходящие в последующем при отдыхе без нагрузок на нижние конечности.

В 81 (90%) наблюдениях основной группы выявлены ультразвуковые признаки тендопатии — разрыхление структуры апоневроза в месте прикрепления к пяточной кости. У 80 (88,9%) человек отмечены эхографичеЛие признаки неоднородности структуры апоневроза с наличием гипоэхогенных участков и кальцинатов. Признаков полного или частичного разрыва подошвенного апоневроза не отмечено как в основной, так и контрольной группах. В группе контроля признаки тендопатии встречались у 14 (15,6%) человек, неоднородности структуры апоневроза с наличием гипоэхогенных участков и кальцинатов выявлены в 24,4% случаев.

Оценка эффективности лечения

Больные мужского пола во всех группах отмечали интенсивность болевого синдрома ниже, а функцию стопы выше, чем женского. У 30 больных первой группы до лечения её интенсивность по шкале N118 составила 7,7 -1,3 пунктов, по шкале АОРА8 - 34,75 ± 2,4 балла. Во второй группе болевые ощущения по шкале N118 были в пределах 7,5 ± 1,2 пунктов, шкале АОРАБ -

30,25 ± 3,7 балла. В третьей группе пациентов болевой синдром оценивался по шкале N118 7,4 ± 1,6 пунктов, по шкале АОБАБ - 34,75 ± 2,1 балла (рис. 1,2).

10

8

* л

2 о

В 2

О

7,9 —Ы..........

I 5.5 у

Ш 6.1 1 I 1-

т 1

I первая груша ; вторая группа третья группа

мужчины

женщины

Рис. 1. Уровень болевого восприятия пациентов до начала лечения

100

§ ш 80

£ <

1 Щ 60

ей Ю < 40

2

20

_ 0

и

41,4 41! 7 ___.......................мл..........и^-.....

11! И5" "

I ш ш

■ пер!

груши • вторая группа . третья группа

МУЖЧИНЫ

женщины

Рис. 2. Уровень функции стопы пациентов до начала лечения

При проведении курсового лечения методом ударно-волновой терапии получено достоверное уменьшение интенсивности болей, восстановление функций стопы у пациентов первой и второй групп (рис. 3, 4).

0 10

8

>, <0

Ь Ц л « 4

Й и

1 Э2

и л

"первая" группа.

вторая.

1 неделя 2 неделя 3 неделя 4 неделя 5 неделя

Рис. 3. Динамика купирования болевого синдрома за время курсового лечения экстракорпоральной ударно-волновой терапией

первая

фугаю......

«•«¡й'юрм........

I р V лиа

1 неделя 2 неделя 3 неделя 4 неделя 5 неделя

Рис. 4. Динамика восстановления функции стопы за время курсового лечения экстракорпоральной ударно-волновой терапией

Во время лечения в третьей фуппе, отмечена положительная динамика лишь на время курса терапии (рис. 5, 6).

о 10

а 8

О г/1;

1 ¡V У 6

>» 4>

4

«

э 2

О 0

--14- -

день 4 день 6 день 8 день 10 деньЗ неделя

Рис. 5. Динамика купирования болевого синдрома за время курсового физиотерапевтического лечения с приёмом нестероидных противовоспалительных средств

Рис. 6. Динамика восстановления функции стопы за время курсового физиотерапевтического лечения с приёмом нестероидных противовоспалительных средств

При сравнении результатов курсового лечения по Мак-Гилловскому опроснику выявлены достоверно значимые различия результатов лечения в группах по параметрам сенсорного, аффективного и эвалютивного классов. При анализе данных установлено, что динамика боли в первой группе по дескриптору боли (ДБ) превалировала в сенсорном классе -44,3%, ранговому индексу боли (РИБ) в аффективном классе - 48,4%. Во второй группе наибольшая динамика отмечена по ДБ в сенсорном классе -41,5%, РИБ - в аффективном классе (43,5%). Наибольшая динамика в третьей группе отмечалась по ДБ в эвалютивном классе - 13,3%, РИБ в эвалютивном классе - 12,9%. По аффективному классу в данной группе положительной динамики не отмечено.

На шестой месяц наблюдения отмечены положительные результаты у большинства больных, входящих в первую и вторую группу пациентов: улучшились или восстановились функциональные возможности стопы, в том числе бытового, профессионального характера (рис. 7, 8).

10

® ^ 6 | |

% 2

5 I2 | 3 0

О

7 7.

До начала лечения

3 месяц

ХЯ—Щ

ц

6 месяц

■•первая группа ■ вторая грриа третья ~ груши

Рис. 7. Динамика болевого синдрома по результатам лечения план-тарного фасциита (6 месяц)

100

с „ 80 и

8 Ч £ бо

ез «О 1«

8 А 8 20

>»

О 0

59,"

40 41 ^

1 с |

До начала лечения 3 месяц

ШЛ-

(первая группа

6 месяц

груша

третья группа

Рис. 8. Динамика изменения функции стопы по результам лечения плантарного фасциита (6 месяц)

Значимых осложнений общего и местного характера при проведении

экстракорпоральной ударно-волновой терапии за время лечения не наблюдали. У 12 (13,3%) человек после первой процедуры отмечали усиление болевого синдрома, купировавшегося без дополнительных мер через 3-4 дня. Незначительную отечность области воздействия отмечали у 5 (5,6%) больных на протяжении 5-7 дней.

Полученные окончательные данные показывают, что хороший эффект получен у 76,7% больных, пролеченных экстракорпоральной ударно-волновой терапией совместно с лечебной физкультурой и целенаправленной ортопедической коррекцией деформаций сводов стоп с полным восстановлением функции стопы, полной адаптацией конечности к плоской поверхности. В группе пациентов, пролеченных применением только экстракорпоральной ударно-волновой терапии, положительный эффект получен у 63,3% человек. В третьей группе положительные результаты получены лишь у 16,7% больных (рис.9).

2*

(»3.3"..

Первая Вторая Третья группа группа группа

Рис. 9. Результаты лечения в группах на 6 месяц наблюдения

ВЫВОДЫ

1. К факторам риска развития плантарного фасциита относится избыточная массой тела с отягощающими нагрузками нижних конечностей, или синдромом дисплазии соединительной ткани у лиц женского пола.

2. У больных с плантарным фасциитом морфометрические параметры стоп и модуль упругости жировой подушки пяточной области не отличаются от этих показателей у людей, не имевших в анамнезе болей в пяточных областях, при этом отмечается патология сагиттальной арки стопы в виде усиления или уплощения продольного свода.

3. Положительный эффект применения экстракорпоральной ударно-волновой терапии при лечении больных с плантарным фасциитом составляет 63,3%, что достоверно выше по результативности использования ультразвука с гидрокортизоном совместно с приемом нестероидных противовоспалительных средств.

4. Применение экстракорпоральной ударно-волновой терапии с дополнительным проведением лечебной физкультуры для стоп и обязательной ортопедической коррекцией деформаций сагиттальной арки стопы позволяет достичь хорошего эффекта в 76,7% случаев проявления плантарного фасции-

11 о а

и.,?*'.

неудовлетвортеяьный ■результат

удовл етворшель ныв результат хороший р езулвтат

та в виде купирования болевого синдрома с восстановлением функциональных возможностей стопы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ортопедическая деформация стоп у женщин с избыточной массой тела или признаками дисплазии соединительной ткани является показанием для целенаправленной профориентации с ограничением отягощающих нагрузок нижних конечностей с целью предотвращения формирования плантарного фасциита.

2. Для дифференциальной диагностики болевого синдрома в пяточной области у пациентов пожилого возраста или лиц, раннее получавших блокады с гормональными препаратами, предлагается в комплексе общеклинических обследований дополнительно использовать ультразвуковое исследования модуля упругости пяточной области для исключения гипотрофии жировой подушки стопы.

3. Для лечения больных с плантарным фасциитом, особенно с отягощенным соматическим статусом и наличием противопоказаний к использованию нестероидных противовоспалительных препаратов или блокад с гормональными средствами, рекомендуется комбинированное применение экстракорпоральной ударно-волновой терапии и лечебной физкультуры с обязательной коррекцией деформаций сагиттальной арки стопы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Цымбал. А.Н. Оценка эффективности курсового лечения методом экстракорпоральной ударно-волновой терапии в лечении болевого синдрома при плантарном фасциите// Журнал "Врач-аспирант", - 2011, 6.3, с. 495-499.

2. Цымбал А.Н. Синдром недифференцированной дисплазии соединительной ткани как следственно-причинный фактор в формировании плантарного фасциита // Сборник работ международной заочной научно-практической конференции «Вопросы современной медицины», Новосибирск. - 2011, с. 1722.

3. Цымбал А.Н., Цымбал A.B. Плантарный фасциит: медико-социальная характеристика больных//Журнал "Врач-аспирант", - 2012, 2.2, с. 330-335.

4. Цымбал А.Н., Величко A.C. Анатомо-биомеханические характеристики стопы пациентов с проявлениями плантарного фасциита // Журнал "Врач-аспирант", - 2012, 2.3, с. 471-479.

5. Воротников A.A. Цымбал А.Н., Кончевская А.Д. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия в лечении тендопатий верхних, нижних конечностей у пациентов с отягощенным соматическим статусом // Журнал Медицинский вестник Северного Кавказа, - 2012, № 2, с. 73-75.

6. Воротников A.A., Цымбал А.Н., Очередник А.Н., Санеева Г.А. Патология опорно-двигательного аппарата при синдроме дисплазии соединительной

ткани // Журнал Медицинский вестник Северного Кавказа, - 2012, № 3, с. 96101.

7. Цымбал А.Н., Цымбал A.B. Комплексное лечение синдрома пяточной боли//Журнал "Врач-аспирант", - 2012, 5.2, с. 256-261.

8. Цымбал А.Н. Анализ динамики регресса болевого синдрома и восстановления функции стопы при лечении плантарного фасциита методом сфокусированной экстракорпоральной ударно-волновой терапии// Сборник работ международной заочной научно-практической конференции «Современная медицина: тенденции развития», Новосибирск. - 2012, с. 67-75.

Цымбал Андрей Николаевич (Россия)

Морфобиомеханическая характеристика стоп и оценка эффективности экстракорпоральной ударно-волновой терапии при плантарном фасциите

Работа посвящена изучению морфобиомеханических характеристик стоп больных с плантарным фасциитом и определению клинической эффективности применения экстракорпоральной ударно-волновой терапии.

Изучены медико-социальные характеристики 90 больных с плантарным фасциитом, морфометрические показатели стоп и модуль упругости жировой подушки стоп, определена эффективность курсового лечения методом экстракорпоральной ударно-волновой терапии при плантарном фасциите в сравнении с использованием ультразвука с гидрокортизоном совместно с приемом нестероидных противовоспалительных средств.

С учетом морфобиомеханических характеристик стоп больных с план-тарным фасциитом разработан и апробирован метод комбинированного применения экстракорпоральной ударно-волновой терапии, включающий использование лечебной физкультуры для стоп и обязательной ортопедической коррекции деформаций продольного свода стоп, превосходящий по эффективности моноприменение экстракорпоральной ударно-волновой терапии, ультразвука с гидрокортизоном и приемом нестероидных противовоспалительных средств.

Andrey Tsymbal (Russia)

Morphological and biomechanical characteristics of the feet and assessment of extracorporeal shock wave therapy efficiency in patients with plantar fasciitis

This paper studies the morphological and biomechanical characteristics of the feet in patients with plantar fasciitis and defines clinical efficacy of extracorporeal shock wave therapy.

We studied medical and social characteristics of 90 patients with plantar fasciitis, morphometric characteristics of the elastic modulus of the foot fat pad, determined the effectiveness of a course of plantar fasciitis treatment using extracorporeal shock wave therapy and compared it to the combined treatment using ultrasound, hydrocortisone, and non-steroidal anti-inflammatory drugs.

Taking into the account the morphological and biomechanical characteristics of the feet in patients of planetary fasciitis, we developed and tested a method of the treatment with extracorporeal shock wave therapy in combination with the physiotherapy and mandatory orthopedic correction of deformities in the longitudinal arch of the foot. This method is superior when compared to the use of the extracorporeal shock wave therapy only, or the use of the ultrasound hydrocortisone and nonsteroidal anti-inflammatory drugs only.

ЦЫМБАЛ АНДРЕЙ НИКОЛАЕВИЧ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Сдано в набор 05.11.13. Подписано в печать 05.11.13. Формат 60x90 '/i6 . Бумага типог. № 1. Усл. печ. л 1,0 . Уч.-изд. л. 1,2 Заказ 511. Тираж 100.

Ставропольский государственный медицинский университет, 355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.