Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Комплексное лечение гипергидроза стоп у военнослужащих

На правах рукописи

ПАТРУШЕВ Александр Владимирович

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРГИДРОЗА СТОП У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ

14 00 1 ] - кожные и венерические болезни 14 00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2008

003164981

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им С М Кирова

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор Сухарев Алексей Владимирович доктор медицинских наук профессор Дулаев Александр Кайсинович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Разнатовский Константин Игоревич доктор медицинских наук профессор Линник Станислав Антонович

Ведущая организация ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад ИП Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 24 марта 2008 г в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215 002 01 при Военно-медицинской академии им СМ Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул Академика Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им С М Кирова

Автореферат разослан «_» февраля 2008 года

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ СОВЕТА доктор медицинских наук профессор Пономаренко Г$№адий Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Значительный вклад в дерматологическую заболеваемость в ВС РФ на современном этапе вносит такой хронический дерматоз как гипергидроз стоп Распространенность плантарного гипергидроза у военнослужащих может достигать 30-40% Основными причинами развития данного состояния у практически здоровых людей являются первичный (эссенциальный) гипергидроз, распространенность которого в популяции по данным разных авторов составляет от 1 до 10 % (Окнин В Ю , Садеков Р А, 1995, Табеева Г Р , 1998, Орлова О Р , Моренкова А Е , 2002, Melessa Phillips D, 1995, Cheshire WP, Fieeman R, 2003), соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы, диагностируемая у 25-80% трудоспособною населения и включающая гипер) идроз как один из симптомов у 30-40% больных (Соловьева АД, Данилов А Б, 1991, Вейн AM, 1991, Маколкин В И 1997, Хайбекова Т.В , 2001, Сафаров Р Э , 2007), статические деформации стоп, которые встречаются у 40-50% взрослых людей и могут являться причиной гипергидроза в 10-15% случаев (Фридланд М О , I960, Крамаренко Г Н , 1970, Дзахов С Д , 1981, Киргхофф Р , 1984, Миронова 3 С , Баднин И А , 1986, Галкин ЮП,1994, Амро Мухамед, 1999, Pedowitz W J , Kovatis Р , 1995, Otsuka R et al, 2003)

При этом у военнослужащих, длительно носящих специализированную, как правило, плохо вентилируемую обувь, также провоцирующим фактором развития гипергидроза стон является нарушение местной теплоотдачи (Иванов О Л , Монахов С А , 2004, Pterard G Е et af, 1996)

При гипергидрозе стоп нарушен процесс местной терморегуляции, вследствие постоянной влажности и мацерации кожи создаются условия для развития микотическо; о, инфекционного, механического поражения кожного покрова В частности микозы стоп у больных плантарным гипергидрозом встречаются в 3 раза чаще, чем у лиц без гипертидроза (Скрипкин 10 К и соавт, 1995, Иванов OJI, 1997, Родионов АН, 1999, Рукавишникова ВМ, 2003 Onder М et al, 2004)

В этиопатогенезе гипергидроза стоп можно выделить два основных аспекта Во-первых, важная провоцирующая роль в развитии заболевания принадлежит повышенному нервно-психическому напряжению (стрессу), которое приводит к формированию и прогрессированию вегетативных расстройств При этом сам пшергидроз стоп является мощным психотравмирующим фактором и нередко ведет к выраженной психологической, социальной и профессиональной дезадаптации, снижению качества жизни военнослужащих В HToie образуется стойкий порочный круг стресс-гипергидроз-стресс, способствующий поддержанию и непрерывно рецидивирующему течению заболевания (Мордовцев В Н , Скрипкин Ю К , 1999, Бройтигам В и соавт, 1999, Ruchmskas R A et al , 2002, Altman RS, Schwartz R A , 2002, Gupta M A , Gupta А К , 2003)

Во-вторых, возможной причиной развития плантарного гипергидроза являются статические деформации стоп (как правило, различные формы плоскостопия), которые встречаются у военнослужащих значительно чаще,

чем в общей популяции, в связи с постоянными скелетно-мышечными перегрузками (Абельдяев ВД, 1977, Очерет АЛ, 2001) Данная патология представляет собой актуальную медицинскую проблему и требует постоянной коррекции, в том числе и с использованием ортезов (Жильцов АН, 1966, Галкин ЮП, 1994, Каменев ЮФ, 2004) Однако до настоящего времени, исследования влияния коррекции статических деформаций стоп на течение плантарного гипергидроза у военнослужащих не проводились и представляют большой практический интерес

В связи с этим лечение плантарного гипергидроза и профилактика его осложнений традиционными дерматологическими методами является низкоэффективным и требует комплексного подхода с использованием как стресспротекторных методик, так и средств направленных на коррекцию патологии сводов стоп в сочетании с антимикотическим эффектом (Родионов АН, 1991, Шацилло О И и соавт , 1994, Седов А В и соавт , 1997, Паршиков MB и соавт , 2000, Смулевич А Б и соавт , 2003, Schneider G , Gieler U , 2001) Кроме того, физиотерапевтические методики воздействия на нервную систем}, в частности транскраниальная электростимуляция (ТЭС), находят все большее распространение в комплексной терапии хронических дерматозов, в том числе и гипергидроза (Машкиллеисон А JI и соавт , 1990, Лапшин В П и соавт , 1997; Иванов О Л и соавт, 1999, Сухарев А В , Назаров Р Н, 2006, Коо J Y , 1995, Koblenzer С S , 1997)

Таким образом, на данный момент времени вопрос комплексного лечения больных гипергидрозом стоп с воздействием на все патогенетические звенья развития заболевания недостаточно разработан и представляет собой актуальную научную задачу современной дерматовенерологии Цель исследования

Определение выраженности и структуры статических деформаций стоп и вегетативных нарушений у военнослужащих, страдающих плантарным гипергидрозом, а также оценка эффективности комплексною лечения с использованием корригирующих самоформующихся ортезов стоп в сочетании с транскраниальной электростимуляциеи Задачи исследования.

1 Определить выраженность и структуру деформаций стоп у больных плантарным гипергидрозом, а также оценить их взаимосвязь с тяжестью течения заболевания

2 Определить выраженность нервно-психического напряжения, вегетативных расстройств и оценить их взаимосвязь с тяжестью течения гипергидроза стоп

3 Оценить клиническую эффективность комплексного лечения больных гипергидрозом стоп с применением транскраниальной электростимуляции в сочетании с ношением ортезов

4 Оценить профилактическую эффективность корригирующих самоформующихся ортезов стоп с фунгицидным компонентом

Научная новизна.

Установлено, что статические деформации стоп диагностируются у

95,0% больных гипергидрозом стоп военнослужащих При этом у 90,0% больных выявляются стрессорные расстройства, проявляющиеся повышением уровня нервно-психического напряжения (НПН)

Выявлено, что определяемые у 87,5% больных плантарным гипергидрозом вегетативные расстройства характеризуются повышенной зрготропной и трофотропной активностью вегетативных центров в состоянии покоя Ведущая роль в патогенезе нлантарного гипергидроза отводится активации симпатического отдела вегетативной нервной системы

Установлена эффективность комплексного лечения больных гипергидрозом стоп с применением ТЭС и ношением корригирующих самоформующихся оргезов стоп, что приводит к сокращению сроков лечения на 7-14 дней и снижению частоты рецидивов в течение года в 2,5 раза

Показано, что применение корригирующих самоформующихся ортезов стоп с фунгицидным компонентом у военнослужащих, страдающих план гарным гипергидрозом, позволяет снизить инфицированность дерматофитами в 1,4 раза, а плесневыми грибами в 1,9 раза Практическая значимость работы

Показана необходимость диагностики статических деформаций стоп и вегетативных нарушений у больных плантарным гипергидрозом с применением современных методов исследования (компьютерной фотоплантографии и ВКВП), чго позволяет индивидуализировать комплексное лечение больных и оценивать адекватность проводимой терапии

Высокая эффективность комплексного лечения гипергидроза стоп у военнослужащих с примеггением корригирующих самоформующихся ортезов стоп в сочетании с транскраниальной электростимуляцией позволяет рекомендовать включение данного метода в базисную схему терапии нлантарного гипергидроза

Показана эффективность корригирующих самоформующихся ортезов сгоп с фунгицидным компонентом для профилактики развития микозов стоп у военнослужащих с ппантарным гипергидрозом, что позволит при их постоянном использовании значительно снизить заболеваемость микозами стоп и уменьшить трудопотери в воинских коллективах

Личное участие автора в получении результатов Автором лично выполнен весь объем клинических, инструментальных и лабораторных исследований, проведена комплексная коррекция, а также традиционное лечение гипергидроза стоп у всех обследованных больных, разработана формализованная история болезни, выполнено формирование базы данных, анализ медицинской документации и статистическая обработка полученных результатов

Положения, выносимые на злциту.

1 У 95,0% больных гипергидрозом стоп диагностируются статические деформаций стоп, а именно продольное плоскостопие у 80,0% больных, поперечное плоскостопие у 45,0% и отклонение первого пальца стопы у 17,5% больных Данные деформации играют важную роль в патогенезе нлантарного гипергидроза

2 Повышенный уровень нервно-психического напряжения выявлен у 90,0% больных гипергидрозом стоп, вегетативные нарушения - повышение эрготропной и трофотропной активностью вегетативных центров в состоянии покоя у 87,5% больных Степень выраженности данных нарушений положительно коррелирует с тяжестью и длительностью течения дерматоза

3 Комплексное лечение гипергидроза стоп, вкиочающее ношение корригирующих самоформующихся оргезов и применение транскраниальной электростимуляции, более эффективно, по сравнению с традиционной терапией данного заболевания, что выражается в сокращении сроков достижения клинической ремиссии на 7-14 дней и снижению частоты рецидивов в течение года в 2,5 раза

Реализация и внедрение полученных результатов работы.

Полученные результаты и практические рекомендации внедрены и используются в учебной, научной и лечебной работе кафедры кожных и венерических болезней Военно-медицинской академии им СМ Кирова, травматологическом отделении ЦВКГ им А А Вишневского

Апробация работы и публикации.

Основные результаты работы доложены на II Всероссийском Конгрессе дерматовенерологов (Санкт-Петербург, 2007 г), IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2007 г ), итоговой конференции военно-научного общества курсантов и слушателей Военно-медицинской академии им С М Кирова (Санкт-Петербург, 2007 г), научно-практической конференции, посвященной 110-летию со дня рождения С Т Павлова (Санкт-Петербург, 2007 г )

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 1 публикация в рецензируемом журнале

Объем и етрукгура диссертации

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных результатов и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка литературы, включающего 150 отечественных и 80 иностранных источников Результаты исследований представлены в 18 таблицах Работа иллюстрирована 21 рисунком

Материалы и меюды исследования.

Обследовано 40 больных гипергидрозом стоп военнослужащих в возрасте от 16 до 24 тет, из них мужчин 40 (100%) Все больные находились на стационарном или амбулаторном лечении в клинике кожных и венерических болезней Военно-медицинской академии Группу контроля, сходную по возрастным и половым характеристикам, составили 30 здоровых добровольцев

В исследование были включены клинические, психологические, лабораторные и инструментальные методы, позволяющие определить степень тяжести течения плантарного гипергидроза, психологическое состояние пациента, особенности его отношения к болезни, уровень нервно-психического

напряжения, состояние вегетативной нервной системы, патологию сводов стоп и инфицированность грибковой инфекцией

1 Клинические методы исследования

Обследование проводилось в стандартных условиях Всем больным выполнялось исследование дерматологического статуса с определением тяжести течения гипергидроза стоп, проводилась оценка потоотделения с помощью весовой пробы с фильтровальной бумагой, ортопедическое обследование стоп Результаты данных исследовании заносились в специально разработанные карты

2 Психоло! ические методы

Клинический опросник для выявления и оценки невротического состояния (Яхин К К , Менделевич Б М , 1978), опросник нервно-психическою напряжения (НПН), дерматологический индекс качества жизни (ДИКЖ)

3 Инструментальные методы исследования

Методика анализа состояния вегетативном нервной системы (ВНС) с использованием вызванных кожных вегетативных потенциалов (ВКВП) Исследование ВКВП выполняли с помощью прибора «ВНС - Спектр» и программы «ВКВП» фирмы «Нейрософт» (г Иваново) Оценивали латентный период ВКВП со стопы (ЛПст), характеризующий продолжительность синаптической задержки ответной реакции на уровне головного мозга, паравергебральных ганглиев, и время проведения нервного импульса по постганглионарным волокнам ноги Амплитуду первой фазы ВКВП (А1), которая связана с уменьшением потоотделения на стимул Длительность первой фазы ВКВП (Б1) характеризует временную задержку активации центров, усиливающих потоотделение Амплитуда второй фазы ВКВП (А2) связана с увеличением потоотделения на стимуляцию

Диагностика статических деформаций стоп осуществлялась при помощи рентгенологического метода исследования, который проводили на цифровом рентгенаппарате МиЬТ1Х фирмы Бнпепв с выполнением снимков стоп пациентов в положении стоя с потной опорной нагрузкой в двух проекциях переднее-задней и боковой, а также методики компьютерной фотоплантографии (КФ) с использованием аппаратно-программного компчекса «Плантовизор»

4 Лабораторные методы исследования

Исследовались чешуйки кожи стоп, взятые от больных методом соскоба стерильным скальпелем, с области межпальцевых складок, боковых поверхностей и свода стоп, для определения возбудителей микозов, при помощи микроскопического и культуратьного методов исследования

5 Методика транскран нал ьнои электростимуляции

Транскраниальная электростимуляция осуществлялась при помощи аппарата «Грансаир-01» прямоугольными электрическими импульсами тока частотой 77 Гц и длительностью 3,75±0,25 мс в сочетании с постоянной составтяющей тока 2 мА Пациентам выполняли курс из 12 процедур по 30 мин через день При транскраниальной электростимуляции происходит воздействие на антиноцицептивные структуры головного мозга Помимо

опиоидэргического, активируются также серотонинэргический и холинэргический механизмы регуляции функций головного мозга (Лебедев В П и соавт, 1984) В результате формируются антистрессовый, анальгетический, вегеторегулирующий, иммуномодулирующий,

антиаллергический и репаративно-регенеративный лечебные эффекты ТЭС

6 Характеристика корригирующих самоформующихся ортезов стоп Ортезы изготовлены из инертного гипоаллергенного материала

пенополисевилена, который во время использования под действием веса и температуры тела принимает форму стопы В структуру материала ортезов введен антимикотический препарат тербинафин, медленно высвобождающийся под давлением тела В каждом ортезе содержится 0,5 г тербинафина гидрохлорида Из конструктивных особенностей ортезов необходимо отметить выкладку продольного свода, а также углубленную пятку, устанавливающую стопу в среднее физиологическое положение

На основании тщательного клинического и инструментального обследования была сформирована группа больных штантарным гипергидрозом, имеющая статические деформации стоп, вегетативные расстройства и повышенный уровень психоэмоционального напряжения для оценки эффективности предлагаемого комплексного лечения и две соответствующие группы больных, одна из которых получала стандартное лечение и ношение корригирующих ортезов, а вторая только стандартную терапию

Таким образом, сформированы следующие группы 1 группа (комплексного лечения) - больные плантарным гипергидрозом, в терапию которых входила транскраниальная электростимуляция в сочетании с ношением ортезов (п=13), 2 группа - больные гипергидрозом, в терапию которых входило ношение корригирующих самоформующихся ортезов стоп с фунгицидным компонентом (п=14), 3 группа (стандартной терапии) - больные гипергидрозом, получавшие стандартную терапию (п=13), 4 группа (группа контроля) - здоровые лица (п=30)

Стандартное лечение больных включало вегетотропные препараты (фенибут), седативные (настойка или экстракт валерианы), витамины (аскорутин), препараты кальция (кальция глюконат), наружная терапия в соответствии со стадией процесса

Эффективность комплексной терапии оценивалась по динамике психологического состояния, состояния вегетативной нервной системы больных, динамике клинической картины, отдаленным результатам в течение года

7 ¡Методы статистической обработки

В ходе исследования применялись следующие процедуры и методы статистического анализа определение числовых характеристик переменных, оценка значимости различий количественных переменных в независимых выборках по непараметрическому и-критерию Манна-Уитни, оценка значимости различий количественных переменных в связанных выборках по непараметрическому критерию Вилкоксона, корреляционный анализ с применением непараметрического коэффициента корреляции Спирмена,

непараметрический метод Фридмена, непараметрический метод сравнения независимых групп Краскела-Уоллиса, сравнение частот бинарного признака в двух связанных выборках с использованием критерия МакНемара Результаты исследования.

1 Результаты клинического обследования больных

Пациенты предъявляли жалобы на повышенное потоотделение сгоп и связанное с ним поражение кожного покрова Многие больные жаловались на зуд, расстройство сна, раздражительность, повышенную утомляемость, усталость в ногах, боли в стопах при длительной статической нагрузке, отеки ног, а также сниженное настроение, затруднения в профессиональной жизни

Наличие повышенной потливости у близких родственников установлено у 9 (22,5 %) пациентов Средняя длительность заболевания составила 21,7±4,8 мсс Все больные отмечали усиление симптомов заболевания при стрессе, психоэмоциональном напряжении, а 27 человек (67,5%) отметили возникновение и (или) ухудшение течения заболевания в связи с ношением военной обуви Возникновение плантарного гипергидроза во время службы в ВС РФ отмечено у 25 военнослужащих (62,5%), в детском возрасте у 5 человек (12,5%), в пубертатном периоде у 10 человек (25,0%)

Кожные проявления заболевания соответствовали клинике локализованного гипергидроза и характеризовались очагами поражения с локализацией на стопах в виде влажной, холодной кожи стоп с участками мацерации эпидермиса В сомнительных случаях для подтверждения диагноза проводился йодкрахмальный тест (проба Минора), с помощью которого определялось наличие повышенного потоотделения, его выраженность и локализация в области стоп

Диагноз устанавливался на основании характерной клинической симптоматики при исключении других заболеваний, протекающих с синдромом гипергидроза

При этом гипергидроз стоп сочетался с i ипергидрозом ладоней у 11 (28,0%) пациентов, гипергидрозом ладоней и подмышечных впадин у 6 (15,0%) пациентов, гипергидрозом подмышечных впадин у 2 (5,0%) пациентов, гипергидрозом лица у 1 (2,5%) пациента

По течению заболевания постоянный тип выявлен у 2 (5,0%) пациентов, прерывистый тип течения выявлен у 38 (95,0%) больных

При изучении сопутствующей патологии у наблюдаемых больных хронические заболевания не выявлены У 11 (28,0%) пациентов в анамнезе диагностирована соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы

Из осложнений плантарного гипергидроза выявлены вторичная инфекция у 2 (5,0%) пациентов, потертость, опрелость у 6 (15,0%) пациентов, вульгарные бородавки у 2 (5,0%) пациентов

Болезненность при пальпации на середине тыла стопы, в области сочленения таранной и ладьевидной костей, определялась у 10 (25,0%) больных, в области бугристости ладьевидной кости на внутренней поверхности стопы у 8 (20,0%) и впереди наружной лодыжки у 10 (22,5%) больных гипергидрозом стоп Омозолелости в области головок II, III и IV плюсневых

костей выявлены у 14 (35,0%) пациентов Пульсация сосудов (тыльной артерии стопы) была сохранена у всех больных, трофических расстройств выявлено не было

Легкое течение гипергидроза выявлено у 16 (40%) больных, среднетяжелое - у 24 (60 %) пациентов

2 Результаты психологического исследования

По данным клинико-психологического исследования у больных гипергидрозом стоп выявлен повышенный уровень ситуационной тревожности - 1,1 ±0,45 баллов, в группе контроля - 2,6±0,21 баллов (р<0,01), что является субьективным проявлением неблагополучия личности Такое состояние возникает как эмоциональная реакция на стрессовую ситуацию и может быть разным по интенсивности и динамичным во времени Также больные гипергидрозом стоп отличались от здоровых более высоким уровнем НПН -46,0±2,46 и 26,9±1,62 баллов соответственно (р<0,001) Для данного состояния характерно чувство физического дискомфорта, которое сопровождается отрицательным эмоциональным фоном, падением настроения, ощущением беспокойства, острым ожиданием неудачи, провала и других неприятных последствий сложившейся экстремальной ситуации При этом вегетативные нарушения, выявленные методикой «оценка невротического состояния», определялись у 48% больных гипергидрозом стоп, в то время как в группе контроля изменений не отмечалось (р<0,001)

Дерматологический индекс качества жизни (ДИКЖ) до начала лечения, исследованный у больных плантарным гипергидрозом составил 17,1 ±0,42 балла (норма - 0 баллов) Высокие значения этого показателя свидетельствует о значительном втиянии заболевания на качество жизни больных гипергидрозом наличие дерматоза для них не только значительная психологическая, но и социальная проблема

Таким образом, неадекватные тревожные реакции на повышенные стрессорные воздействия у больных гипергидрозом стоп, приводили к психологическому дискомфорту, снижению качества жизни, выраженным вегетативным нарушениям и способствовали прогрессированию и непрерывно-рецидивирующему течению заболевания

3 Результаты инструментального исследования

Анализ данных ВКВП показывает, что больные плантарным гипергидрозом достоверно отличаются от здоровых испытуемых уменьшением латентного периода (ЛП) с 2,94±0,17 до 2,38±0,16 с (р<0,05), что характерно для симпагикотонии, увеличением амплитуды (А1)с 0,28±0,10 до 0,56±0,08 мВ (р<0,01) и длительности первой фазы (Б1) с 0,61±0,12 до 0,98±0,08 с (р<0,01), что характерно для парасимпатикогонии и повышения активности трофотропных надсегментарных центров При этом отмечено значительное увеличение амплитуды второй фазы (А2) ВКВП с 1,37±0,18 до 2,77±0,09 мВ (р<0,01) у больных гипергидрозом в сравнении со здоровыми испытуемыми Увеличение амплитуды второй фазы ВКВП отмечается при повышении активности эрготропных центров, симпатикотонии (Котельников С А, 1999) Такие изменения характерны для 35 (87,5%) больных плантарным

гипергидрозом

Таким образом, по данным ВКВП, характеризующим в большей степени состояние надсегмен гарных вегетативных центров, у больных гипергидрозом стоп диагностируются вегетативные расстройства, проявляющиеся тбыючноЙ эрготропной (симпатической) и трофотропной (парасимпатической) активностью

При исследовании статических деформаций стоп у больных плантарным гипергидрозом, в структуре продольного плоскостопия, плоская стопа диагностирована у 27 человек (67,5%), плоско-вальгусная стопа у 5 человек (12,5)% При этом получены статистические значимые различия по данным деформациям в сравнении с практически здоровыми лицами по углу продольною свода - 145,0±1,57 и 131,8±1,84 град (р<0,001), по высоте свода -26,92=1-1,63 и 33,33±1,41 мм (р<0,05), по коэффициенту продольною уплощения - 1,15±0,03 и 0,97±0,03 (р<0,001), по углу отклонения ¿аднего отдела стопы от вертикали - -2,78±0,74 и -0,74±0,25 град (р<0,05) Нормальная стопа была определена у 8 человек (20,0%) Поперечное плоскостопие диагностировано у 18 больных гипергидрозом стоп (45,0%), а отклонение первого пальца стопы у 7 больных (17,5%) При проведении статистического анализа с использованием непараметрического критерия Манна-Уитни значимых различий по данным деформациям между группой больных плантарным гипергидрозом и здоровыми лицами выявлено не было (р>0,05)

Распределение по степени выраженности продольггого плоскостопия в группе больных плантарным гипергидрозом было следующим I степень - 30 человек (75%), II степень - 9 человек (22%), Ш степень - I человек (3%) Поперечное плоскостопие по степеням распределилось следующим образом I степень - 30 человек (75%), II степень - 10 человек (25%), III и IV степени - не выявлены

4 Результаты лабораторного исследования

Для оценки антимикотической активности ортезов произведено обследование микроскопическим и культуральным методами 13 пациентов, носивших ортезы с фунгицидным компонентом и 13 пациентов, носивших стандартную военную обувь до ношения ортезов (стандартной обуви), через 4 и 8 недель от начала исследования

По данным микроскопического обследования отмечалось уменьшение количества положительных результатов анализов на мицелий гриба в труппе носивших ортезьг с фунгицидным компонентом на 8,0% к четвертой неделе исследования и на 23,0% к восьмой неделе, в то время как в группе носивших стандартную обувь отмечалось незначительное (на 8,0%) увеличение данного показателя к восьмой неделе исследования Однако при проведении статистического анализа (сравнение частот бинарного признака в связанных группах с использованием критерия МакНемара) значимых различий получено не было

По данным культуралыюю обследования в группе носивших корригирующие самоформугощиеся ортезы с фунгицидным компонентом до

начала исследования дерматофиты были выделены у 5 человек (38%), через 4 и 8 недель дерматофиты были выделены у 1 человека (8%) В группе пациентов, носивших стандартную обувь до начала исследования дерматофиты были выделены у 4 человек (31%), через 4 недели у 5 (38%) и через 8 недель у 6 человек (46%) При проведении статистического анализа с использованием непараметрического критерия МакНемара статистически значимых различий между группами на этапах обследования получено не было (р>0,05) Плесневые грибы в группе носивших корригирующие самоформующиеся ортезы с фунгицидным компонентом до начала исследования были выделены у 8 человек (62%), через 4 недели у 6 человек (46%) и через 8 недель у 2 человек (15%), что свидетельствует об уменьшении высеваемости плесневых грибов в ходе исследования на 47% (р<0,05) В группе пациентов, носивших стандартную обувь до начала исследования плесневые грибы были выделены у 8 человек (62%), через 4 и 8 недель у 10 человек (77%) При проведении статистического анализа с использованием непараметрического критерия МакНемара статистически значимых различий между группами на этапах обследования получено не было (р>0,05) В итоге инфицированность дерматофитами в группе, носивших ортезы с фунгицидным компонентом, к концу исследования уменьшилась в 1,4 раза, плесневыми, грибами в 1,9 раза

Таким образом, исследования показали четкую динамику снижения числа выделяемых дермагофитов (на 30%) и плесневых грибов (на 47%) в процессе ношения корригирующих самоформующихся ортезов стоп с фунгицидным компонентом в ходе проведения культурального обследования, а 1акже уменьшение случаев обнаружения мицелия гриба при проведении микроскопии

5 Анализ полученных результатов

Для оценки взаимозависимости динамических клинических, психологических, физиологических показателей у больных плантарным гипергидрозом до лечения проведен корреляционный анализ основных показателей, которые достоверно отличны от показателей в группе здоровых

Количество пота (М) у больных гипергидрозом стоп взаимосвязано умеренными прямыми корреляционными связями с ситуационной тревожностью (г5=0,39, р<0,05), сильными прямыми корреляционными связями с уровнем НПН (г,=0,77, р<0,001) ДИКЖ взаимосвязан умеренными прямыми корреляционными связями с уровнем НПН и ситуационной тревожностью (г.г'0,34 и 0,43, р<0,05) При этом установлено, что между количеством пота и ДИКЖ имеется сильная прямая корреляционная связь (п,=0,73, р<0,001) Таким образом, при увеличении количества пота (выраженности гипергидроза) увеличивается ДИКЖ и, следовательно, ухудшается качество жизни пациентов

Количество пота (М) у больных гипергидрозом стоп взаимосвязано умеренными прямыми корреляционными связями с вегетативными расстройствами, полученными при оценке невротического состояния (гч=0,69, р<0,01), умеренными обратными корреляционными связями с длительностью латентного периода ВКВП (г,,= -0,38, р<0,05), умеренными прямыми

корреляционными связями с амплитудой второй фазы ВКВП (г,,=0,47, р<0,05) Корреляционных связей количества пота с длительностью первой фазы ВКВП и амплитудой первой фазы ВКВП выявлено не было (р>0,05) ДИКЖ взаимосвязан умеренными прямыми корреляционными связями с вегетативными расстройствами, полученными при оценке невротического состояния (гь=0,35, р<0,05), умеренными прямыми корреляционными связями с длительностью латентного периода, амплитудой первой и второй фаз ВКВП (г3=0,5, 0,46 и 0,66, р<0,05) Корреляционных связей ДИКЖ с длительностью цервой фазы ВКВП выявлено не было (р>0,05)

Таким образом, в патогенезе гипергидроза стоп у военнослужащих превалирующее значение играет активация симпатического осдела вегетативной нервной системы, в то время как на качество жизни свое негативное воздействие оказывают оба отдела ВИС

Количество пота (М) у больных гипергидрозом стоп взаимосвязано умеренными прямыми корреляционными связями с коэффициентом продольного плоскостопия и у1 лом продольного свода (г,=0,69 и 0,65, р<0,001), умеренными прямыми корреляционными связями с углом отклонения заднего отдела стопы от вертикали (г5-=0,4, р<0,05), а также умеренными обратными корреляционными связями с высотой продольного свода (г8= -0,33, р<0,05) ДИКЖ взаимосвязан умеренными прямыми корреляционными связями с коэффициентом продольного плоскостопия и углом продольного свода (гч= 0,39 и 0,54, р<0,05) Корреляционных связей ДИКЖ с вальгусным положением заднею отдела стопы и высотой продольного свода выявлено не было (р>0,05) В связи с этим, в патогенезе гипергидроза стоп у военнослужащих существенное значение имеет такая деформация стоп как продольное плоскостопие, при этом при увеличении степени ее выраженности, возрастает и величина потоогделепия На ДИКЖ данная деформация также оказывает существенное влияние, при увеличении выраженности которой снижается качество жизни больных плантарным гипергидрозом

Таким образом, проведенный корреляционный анализ показал, что в патогенезе плантарного гипергидроза имеют значение нарушения, как со стороны центральной нервной системы, так и со стороны опорно-двигательного аппарата (патология стоп) Поэтому с учетом комплексною воздействия корригирующих самоформующихся ортезов стоп на опорно-двигательный аппарат, а также терапевтического воздействия на нервную, эндокринную и иммунную системы транскраниальной элекгростимуляции представляется перспективным использование данных методик в сочетании именно у военнослужащих, испытывающих как скелетно-мышечные перегрузки, так и повышенное стрессорное воздействие

6 Оценка эффективности комплексного лечения бочьных Эффективность комплексной терапии гипергидроза стоп с применением транскраниальной электростимуляции в сочетании с ношением ортезов оценивалась но динамике клинической картины, дерматологического индекса качества жизни, психологического состояния, состояния вегетативной нервной системы больных

1 Динамика показателей весовой пробы (количества пота) и ДИКЖ больных па фоне проводимого лечения

У больных гипергидрозом стоп, получавших стандартное лечение, а также носивших корригирующие самоформующиеся ортезы, отмечено медленное снижение потоотделения и ДИКЖ в ходе лечения, достигая значимых результатов только к 28 дню терапии (р<0,05) При этом, наибольшая положительная динамика получена в группе комплексной терапии, где значимые различия по сравнению с исходными показателями получены к ] 4 дню терапии (р<0,05), к 28 дню лечения потоотделение снизилось вдвое, а к окончанию терапии уменьшилось на 62,0% при уровне значимости р<0,001, также произошло уменьшение ДИКЖ к концу лечения белее чем в два раза при уровне значимости р<0,001, что свидетельствует об улучшении качества жизни пациентов (табл 1)

Таблица 1

Динамика количества пота и ДИКЖ в процессе лечения (М±т)

____Группа До лечения 14 день 28 день 56 день

Показатель^— лечения лечения лечения

Количество 1 7,38±0,82 5,57±0,62* 4,0±0,5*** 2,84±0,37*'f*

пота (мг) 2 6,85±0,67 6,61 ±0,69 5,64±0,58* 4,21±0,49**

3 7,23±0,68 6,98±0,66 6,05±0,55* 5,92±0,56*

ДИКЖ 1 17,23±0,78 15,31±0,57* 11,38±0,72** 7,38±0,44***

(балл) 2 16,92±0,63 15,98±0,58 12,92±0,55* 9,92±0,60**

3 17,15±0,82 16,54±0,72 13,77±0,54* 11,92±0,52*

Примечание значимое различие между группами * - р<0 05, **-р<0 01, *** - р<0 001

2 Динамика показателей психологического состояния больных в ходе проводимого лечения

В процессе лечения наблюдалась положительная динамика психологического состояния больных гипергидрозом стоп во всех группах При этом, в группе больных, получавших комплексное лечение (1 группа), отмечалась более выраженная положительная динамика, которая заключалась в том, что после лечения не определялось значимых различий с группой практически здоровых лиц, как по показателям ситуационной тревожности, так и по уровню НПН Во 2 группе после лечения сохранялся повышенным уровень НПН (р<0,01), а в 3 группе после лечения значимо повышен был и уровень НЛН (р<0,01), и ситуационной тревожности (р<0,05) (табл 2)

Таблица 2

Динамика психологического состояния больных гипергидрозом стоп в процессе лечения (М+т)

Показатель Ед изм Больные (1 группа) (п = 13) Здоровые (п = 30)

До лечения 28 день лечения 56 день лечения

Уровень НПН балл 62,4±2,7*** 40,6+3,1*** 26,4+2,0 26,3+2,7

Ситуационная тревожность балл 0,75+0,70* 1,88±0,52 2,53+0,43 2,59+0,21

Показатель Ед изм Больные (2 группа) (п = 14) Здоровые (п = 30)

До лечения 28 день лечения 56 день лечения

Уровень НПН балл 58,7+3,4*** 48,5+3,1*** 37,2+2,7** 26,3+2,7

Ситуационная тревожность балл 0,89 ±0,57** 1,42+0,61 * 1,52+0,62 2,59+0,21

Показатель Ед изм Больные (3 группа) (n ^ 13) Здоровые (п = 30)

До лечения 28 день лечения 56 день лечения

Уровень НПН балл 59,7+3,6*** 51,8+3,4*** 43,2+3,1** 26,3+2,7

Ситуационная тревожность балл 0,76+0,71* 1,16±0,64* 1,37+0,62* 2,59+0,21

Примечание значимое различие между группами * - р<0 05, ** -р<0 01, *** -р<0 001

3 Динамика показателей состояния вегетативной нервной системы больных в процессе лечения

В процессе лечения наблюдалась положительная динамика состояния вегетативной нервной системы больных гипергидрозом стоп во всех группах, но более выраженная в группе комплексного лечения На 28 и 56 дни лечения отмечалось достоверное изменение показателей вызванного кожного вегетативного потенциала (табл 3) Характер этих изменений свидетельствует о нормализации состояния вегетативной нервной системы - снижении повышенных центральной трофотропной (парасимпатической) и центральной

эрготропной (симпатической) активности в состоянии покоя

Таблица 3

Динамика показателей состояния вегетативной нервной системы больных гипергидрозом стоп в процессе лечения (М±т)

Показатель Ьд изм Больные (1 группа) (п = 13) Здоровые (п = 30)

До лечения 28 день лечения 56 день лечения

ЛП пр с 2,39±0,15* 2,48+0,16* 2,58+0 16 2,94+0,17

AI пр мВ 0,57±0,08** 0,49±0,07* 0,44+0 08 0,28±0,10

S1 пр с 0,99±0,07** 0,82±0,06 0,72+0,07 0,61+0,12

А2 пр мВ 2,76±0,19** 1,43±0,15 1,39±0.14 1,37+0,18

Показатель Ед изм Больные (2 группа) (п = 14) Здоровые (п = 30)

До лечения 28 день лечения 56 день лечения

ЛП пр с 2,38±0,14н' 2,42±0,15* 2,54+0,16 2,94±0,17

AI пр мВ 0,59±0,08** 0,54±0 08* 0,48+0,07* 0,28+0,10

S1 пр с 0,95±0,07** 0,86±0,06* 0,80±0,06 0,61±0,12

А2 пр мВ 2,75±0,19** 1,76±0,16* 1,42±0,15 1,37+0,18

Показатель Ед изм Больные (3 труппа) (п = 13) Здоровые (п = 30)

До лечения 28 день лечения 56 день лечения

ЛП пр с 2,37±0,15* 2,40±0,15* 2,47+0,16* 2,94+0,17

AI пр мВ 0,56±0,08** 0,53±0,07* 0,52±0,08* 0,28±0,10

S1 пр с 0,97+0,07** 0,89+0,06* 0,86±0,08* 0,61+0,12

А2 пр мВ 2,78±0,20** 1,78+0,16* 1,49±0,15 1,37+0,18

Примечание значимое различие между группами * - р<0 05, ** -р<0 01, *** -р<0 001

Таким образом, анализ динамики психологического состояния, ДИКЖ, состояния вегетативной нервной, показателей весовой пробы больных гипергидрозом стоп военнослужащих в процессе лечения свидетельствует о достоверно большей эффективности комплексного лечения Кроме того, 92,0% больных при собеседовании отметили положительный эффект немедикаментозной коррекции с использованием корригирующих ортезов в сочетании с транскраниальной электростимучяцией

При контрольном обследовании через год признаки гипергидроза стоп в группе комплексного лечения наблюдались у 4 больных (31%), в группе стандартного лечения - у 10 больных (77%) (р<0,05), что свидетельствует о снижении рецидивов заболевания в 2,5 раза

ВЫВОДЫ

1 Основные деформации стоп при плантарном гипергидрозе представлены продольным плоскостопием (80,0%), в структуре которого плоская стопа составляет 67,5% случаев, плоско-вальгусная стопа - 12,5%, а также поперечным плоскостопием (45,0%) и отклонением первого пальца стопы (17,5%), которые имеются у 95,0 % больных

Выявлена корреляционная зависимость между выраженностью продольного плоскостопия и тяжестью течения дерматоза Г0,3 < г, < 0,7)

2 Повышенный уровень нервно-психического напряжения выявлен у 90,0% больных гипергидрозом стоп, вегетативные нарушения у 87,5% больных При этом степень выраженности данных нарушений положительно коррелирует с тяжестью и длительностью течения дерматоза

3 Клиническая эффективность комплексного лечения гипергидроза стоп с применением транскраниальной электростимуляции в сочетании с ношением ортезов свидетельствует о сокращении сроков нормализации клинических показателей, психологического состояния и качества жизни больных на 14 дней, а также уменьшении частоты рецидивов заболевания в течение года в 2,5 раза

4 Профилактическая эффективность корригирующих самоформующихся ортезов стоп с фунгицидным компонентом у военнослужащих, страдающих плантарным гипергидрозом, свидетельствует о снижении инфицированное™ дерматофитами в 1,4 раза, а плесневыми грибами в 1,9 раза

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При клиническом обследовании больных гипергидрозом стоп целесообразно оценивать наличие статических деформаций стоп, тяжесть течения заболевания, психо югическое состояние, качество жизни, состояние вегетативной нервной системы для дифференцированного подхода к терапии, с учетом выявленных нарушений

2 Для оценки состояния стоп с целью диагностики наличия статических деформаций можно применять методику компьютерной фотоплантографии с использованием аппаратно-программного комплекса «Плантовизор», а для оценки вегетативных нарушений - методику ВКВП, выполняемой с помощью прибора «ВНС - Спектр» фирмы «Нейрософт» (г Иваново)

3 В комплексном лечении больных плантарным гипер! идрозом необходимо применять следующую методику коррекции курс транскраниальной элеюростимуляции 12 процедур по 30 мин через день при помощи аппарата «Трансаир - 01» электрическими прямоугольными импульсами тока фиксированной частоты (77 Гц) и длительности (3,75^0,25 мс) в сочетании с гальванической составляющей величиной тока 2 мА и ношение корригирующих самоформующихся оргезов стоп с фунгицидным компонентом в течение 2 месяцев

4 Целесообразно применение корригирующих самоформующихся ортезов стоп с фунгицидным компонентом в воинских коллективах для профилактики развития микозов стоп

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1 Сухарев А В Комплексное лечение хронических дерматозов с применением гранскраниальной электростимуляции / А В Сухарев, Р Н Назаров, О И. Бондарь, А В Патрушев // Стратегия и тактика работы дерматовенерологической службы Материалы 41-й научно-практической конференции - СПб,2006 -С 51-52

2 Сухарев А В Оценка профилактической эффективности корригирующих самоформующихся ортезов стоп с фунгицидным компонентом у военнослужащих / А В Сухарев, С В Гамолин, Р Н Назаров, А В Патрушев, Д А. Рябцев // Актуальные вопросы диагностики и терапии трудноизлечимых заболеваний кожи Материалы научно-практической конференции 31 января 2007 года - СПб ООО «Терра Медика», 2007 - С 77-78

3. Сухарев А В Транскраниальная электростимуляция и ношение корригирующих самоформующихся ортезов стоп при лечении гипергидроза у военнослужащих / А В Сухарев, С В Гамолин, Р Н Назаров, А В Патрушев // Вестник Российской Военно-медицинской академии Материалы VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» 24-25 апреля 2007 года - СПб ВМедА, 2007 -№1(17) -С 341-342

4 Сухарев А В Лечение гипергидроза стоп у военнослужащих с применением корригирующих самоформующихся ортезов стоп с фунгицидным компонентом / А В Сухарев, С В Гамолин, А В Патрушев // Материалы итоговой конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета 4 апреля 2007 года - СПб ВМедА, 2007 - С 100-101

5 Сухарев А В Новые подходы к лечению гипергидроза стоп / А В Сухарев, Р Н Назаров, А В Патрушев // Сборник материалов ко 2-му Международному конгрессу «Психосоматическая медицина - 2007» 31 мая - 1 июня 2007 года - СПб , 2007 - С 119

6 Сухарев А В Комплексное лечение гипергидроза стоп у военнослужащих с применением транскраниальной эл е ктрости му ля ци и в сочетании с ношением корригирующих самоформующихся ортезов / А В Сухарев, Р Н Назаров, А В Патрушев, А В Чаплыгин, В Р Хайрутдинов // Сборник научных работ врачей Ленинградского военного округа - СПб , 2007 - С 183-185

7 Сухарев А В Роль стрессорных и вегетативных расстройств в патогенезе плантарного гипергидроза у военнослужащих / А В Сухарев, Р Н Назаров, А В Патрушев // Тезисы научных работ II Всероссийского Конгресса дерматовенерологов 25-28 сентября 2007 года - СПб 2007 - С 84

8 Самцов А В Новый подход к первичной профилактике микозов стоп у военнослужащих / А В Самцов, А В Сухарев, А В Патрушев, Д А Рябцев // Военно-медицинский журнал - 2007 -№10 - С 15-20

9 Дулаев А К Коррекция плоскостопия в лечении гипергидроза стоп у военнослужащих / А К Дулаев, А В Сухарев, А В Патрушев // Травматология и ортопедия России - 2007 - Прил 3(45) - С 56-57

Подписано в печать 20.02 08 Формат 60x84 '/16

Объем 1 п л_Тираж 100 экз. _Заказ № [(, (,_

Типография НМедА, 194044, СПб , ул Академика Лебедева, 6

Актуальность проблемы.

Значительный вклад в дерматологическую заболеваемость в ВС РФ на современном этапе вносит такой хронический дерматоз как гипергидроз стоп. Основными причинами развития данного состояния у практически здоровых людей являются:

1. Первичный (эссенциальный) гипергидроз, распространенность которого в популяции по данным разных авторов составляет от 1 до 10 % (Окнин В.Ю., Садеков P.A., 1995; Табеева Г.Р., 1998; Орлова O.P., Моренкова А.Е., 2002; Melessa Phillips D., 1995; Cheshire W.P., Freeman R., 2003).

2. Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы (нейроциркуляторная астения). По данным многих авторов эта нозология диагностируется у 25-80% трудоспособного населения и может включать гипергидроз как один из симптомов у 30-40% больных (Соловьева А.Д., Данилов А.Б., 1991; Вейн A.M., 1991; Маколкин В.И., 1997; Хайбекова Т.В., 2001; Сафаров Р.Э., 2007).

3. Статические деформации стоп, которые встречаются у 40-50% взрослых людей и могут являться причиной гипергидроза в 10-15% случаев (Фридланд М.О., 1960; Каптелин Л.Ф., 1969; Крамаренко Г.Н., 1970; Дзахов С.Д., 1981; Киргхофф Р., 1984; Миронова З.С., Баднин И.А., 1986; Галкин Ю.П., 1994; Амро Мухамед, 1999; Radojcic-Finkelstajn L., 1954; Pedowitz W.J., Kovatis P., 1995; Otsuka R. et al., 2003).

При этом у военнослужащих, длительно носящих специализированную, как правило, плохо вентилируемую обувь, также провоцирующим фактором развития гипергидроза стоп является нарушение местной теплоотдачи (Иванов О.Л., Монахов С.А., 2004; Pierard G.E. et al., 1996).

В итоге частота развития гипергидроза стоп у военнослужащих в ВС РФ может достигать 30-40%.

При гипергидрозе стоп нарушен процесс местной терморегуляции, вследствие постоянной влажности и мацерации кожи создаются условия для развития микотического, инфекционного, механического поражения кожного покрова. В частности микозы стоп у больных плантарным гипергидрозом встречаются в 3 раза чаще, чем у лиц без гипергидроза (Задорожный Б.А., Петров Б.Р., 1995; Скрипкин Ю.К. и соавт., 1995; Иванов О.Л., 1997; Родионов А.Н., 1999; Рукавишникова В.М., 2003; Onder М. et al., 2004).

В этиопатогенезе гипергидроза стоп можно выделить два основных аспекта.

Во-первых, важная провоцирующая роль в развитии заболевания принадлежит повышенному нервно-психическому напряжению (стрессу), которое приводит к формированию и прогрессированию вегетативных расстройств. При этом сам гипергидроз стоп является мощным психотравмирующим фактором и нередко ведет к выраженной психологической, социальной и профессиональной дезадаптации, снижению! качества жизни военнослужащих. В итоге образуется стойкий порочный круг стресс-гипергидроз-стресс, способствующий поддержанию и непрерывно рецидивирующему течению заболевания (Мордовцев В.Н., Скрипкин Ю.К., 1999; Бройтигам В. и соавт., 1999; Ruchinskas R.A. et al., 2002; Altman R.S., Schwartz R.A., 2002; Gupta M.A., Gupta A.K., 2003).

Во-вторых, возможной причиной развития плантарного гипергидроза являются статические деформации стоп (как правило, различные формы плоскостопия), которые встречаются у военнослужащих значительно чаще, чем в общей популяции, в связи с постоянными скелетио-мышечными перегрузками (Абельдяев В.Д., 1977; Очерет A.JL, 2001). Данная патология представляет собой актуальную медицинскую проблему и требует постоянной коррекции, в том числе и с использованием ортезов (Жильцов А.Н., 1966; Галкин Ю.П., 1994; Каменев Ю.Ф., 2004). Однако до настоящего времени, исследования влияния коррекции статических деформаций стоп на течение плантарного гипергидроза у военнослужащих не проводились и представляют большой практический интерес.

В связи с этим лечение плантарного гипергидроза и профилактика его осложнений традиционными дерматологическими методами является низкоэффективным и требует комплексного подхода с использованием как стресспротекторных методик, так и средств направленных на коррекцию патологии сводов стоп в сочетании с антимикотическим эффектом (Родионов А.Н., 1991; Шацилло О.И., Рыбалкин Ю.И., Белянин О.Л., 1994; Седов A.B. и соавт., 1997; Паршиков М.В. и соавт., 2000; Смулевич А.Б., Дороженок И.Ю., Белоусова Т.А., 2003; Schneider G., Gieler U., 2001).

Кроме того, физиотерапевтические методики воздействия на нервную систему, в частности транскраниальная электростимуляция, находят все большее распространение в комплексной терапии хронических дерматозов, в том числе и гипергидроза (Машкиллейсон A.JI. и соавт., 1990; Лапшин В.П. и соавт., 1997; Иванов О.Л. и соавт., 1999; Акимов Г.А. и соавт., 2003; Сухарев A.B., Назаров Р.Н, 2006; Koblenzer C.S, 1997; Коо J.Y., 1995).

Поэтому представляется эффективным использование в комплексной терапии больных гипергидрозом стоп транскраниальной электростимуляции (ТЭС), обладающей антистрессорным и вегеторегулирующим эффектами, а также корригирующих самоформующихся ортезов стоп с фунгицидным компонентом для коррекции статических деформаций и профилактики развития микозов стоп.

Таким образом, на данный момент времени вопрос комплексного лечения больных гипергидрозом стоп с воздействием на все патогенетические звенья развития заболевания недостаточно разработан и представляет собой актуальную научную задачу современной дерматовенерологии.

В связи с этим целью данного исследования явилось определение выраженности и структуры статических деформаций стоп и вегетативных нарушений у военнослужащих, страдающих плантарным гипергидрозом, а также оценка эффективности комплексного лечения с использованием корригирующих самоформующихся ортезов стоп в сочетании с транскраниальной электростимуляцией.

Задачи исследования:

1. Определить выраженность и структуру деформаций стоп у больных плантарным гипергидрозом, а также оценить их взаимосвязь с тяжестью течения заболевания.

2. Определить выраженность нервно-психического напряжения, вегетативных расстройств и оценить их взаимосвязь с тяжестью течения гипергидроза стоп.

3. Оценить клиническую эффективность комплексного лечения больных гипергидрозом стоп с применением транскраниальной электростимуляции в сочетании с ношением ортезов.

4. Оценить профилактическую эффективность корригирующих самоформующихся ортезов стоп с фунгицидным компонентом.

Научная новизна:

Установлено, что статические деформации стоп диагностируются у 95,0% больных гипергидрозом стоп военнослужащих. При этом у 90,0% больных выявляются стрессорные расстройства, проявляющиеся повышением уровня нервно-психического напряжения (НПН).

Выявлено, что определяемые у 87,5% больных плантарным гипергидрозом вегетативные расстройства характеризуются повышенной эрготропной и трофотропной активностью вегетативных центров в состоянии покоя. Ведущая роль в патогенезе плантарного гипергидроза отводится активации симпатического отдела вегетативной нервной системы.

Установлена эффективность комплексного лечения больных гипергидрозом стоп с применением ТЭС и ношением корригирующих самоформующихся ортезов стоп, что приводит к сокращению сроков лечения на 7-14 дней и снижению частоты рецидивов в течение года в 2,5 раза.

Показано, что применение корригирующих самоформующихся ортезов стоп с фунгицидным компонентом у военнослужащих, страдающих плантарным гипергидрозом, позволяет снизить инфицированность дерматофитами в 1,4 раза, а плесневыми грибами в 1,9 раза.

Практическая значимость работы:

Показана необходимость диагностики статических деформаций стоп и вегетативных нарушений у больных плантарным гипергидрозом с применением современных методов исследования (компьютерной фотоплантографии и ВКВП), что- позволяет индивидуализировать комплексное лечение больных и оценивать адекватность проводимой терапии.

Высокая эффективность комплексного лечения гипергидроза стоп у военнослужащих с применением корригирующих самоформующихся ортезов стоп в сочетании с транскраниальной электростимуляцией позволяет рекомендовать включение данного метода в базисную схему терапии плантарного гипергидроза.

Показана эффективность корригирующих самоформующихся ортезов стоп с фунгицидным компонентом для профилактики развития микозов стоп у военнослужащих с плантарным гипергидрозом, что позволит при их постоянном использовании значительно снизить заболеваемость микозами стоп и уменьшить трудопотери в воинских коллективах.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У 95,0% больных гипергидрозом стоп диагностируются статические деформаций стоп, а именно продольное плоскостопие у 80,0% больных, поперечное плоскостопие у 45,0% и отклонение первого пальца стопы у 17,5% больных. Данные деформации играют важную роль в патогенезе плантарного гипергидроза.

2. Повышенный уровень нервно-психического напряжения выявлен у

90,0% больных гипергидрозом стоп, вегетативные нарушения - повышение эрготропной и трофотропной активностью вегетативных центров в состоянии покоя у 87,5% больных. Степень выраженности данных нарушений положительно коррелирует с тяжестью и длительностью течения дерматоза.

3. Комплексное лечение гипергидроза стоп, включающее ношение корригирующих самоформующихся ортезов и применение транскраниальной электростимуляции, более эффективно, по сравнению с традиционной терапией данного заболевания, что выражается в сокращении сроков достижения клинической ремиссии на 7-14 дней и снижению частоты рецидивов в течение года в 2,5 раза.

Апробация результатов исследования.

Основные результаты работы доложены на II Всероссийском Конгрессе дерматовенерологов (Санкт-Петербург, 2007 г.), IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2007 г.), итоговой конференции военно-научного общества курсантов и слушателей Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (Санкт-Петербург, 2007 г.), научно-практической конференции, посвященной 110-летию со дня рождения С.Т. Павлова (Санкт-Петербург, 2007 г.).

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 1 публикация в рецензируемом журнале.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных результатов и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка литературы, включающего 150 отечественных и 80 иностранных источников. Результаты исследований представлены в 18 таблицах. Работа иллюстрирована 21 рисунком.

ВЫВОДЫ.

1. Основные деформации стоп при плантарном гипергидрозе представлены продольным плоскостопием (80,0%), в структуре которого плоская стопа составляет 67,5% случаев, плоско-вальгусная стопа - 12,5%, а также поперечным плоскостопием (45,0%) и отклонением первого пальца стопы (17,5%), которые имеются у 95,0 % больных.

Выявлена корреляционная зависимость между выраженностью продольного плоскостопия и тяжестью течения дерматоза (0,3 < rs < 0,7).

2. Повышенный уровень нервно-психического напряжения выявлен у 90,0% больных гипергидрозом стоп, вегетативные нарушения у 87,5% больных. При этом степень выраженности данных нарушений положительно коррелирует с тяжестью и длительностью течения дерматоза.

3. Клиническая эффективность комплексного лечения гипергидроза стоп с применением транскраниальной электростимуляции в сочетании с ношением ортезов свидетельствует о сокращении сроков нормализации клинических показателей, психологического состояния и качества жизни больных на 14 дней, а также уменьшении частоты рецидивов заболевания в течение года в 2,5 раза.

4. Профилактическая эффективность корригирующих самоформующихся ортезов стоп с фунгицидным компонентом у военнослужащих, страдающих плантарным гипергидрозом, свидетельствует о снижении инфицированности дерматофитами в 1,4 раза, а плесневыми грибами в 1,9 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При клиническом обследовании больных гипергидрозом стоп целесообразно оценивать наличие статических деформаций стоп, тяжесть течения заболевания, психологическое состояние, качество жизни, состояние вегетативной нервной системы для дифференцированного подхода к терапии, с учетом выявленных нарушений.

2. Для оценки состояния стоп с целью диагностики наличия статических деформаций можно применять методику компьютерной фотоплантографии с использованием аппаратно-программного комплекса «Плантовизор», а для оценки вегетативных нарушений - методику ВКВП, выполняемой с помощью прибора «ВНС - Спектр» фирмы «Нейрософт» (г. Иваново).

3. В комплексном лечении больных плантарным гипергидрозом необходимо применять следующую методику коррекции: курс транскраниальной электростимуляции 12 процедур по 30 мин через день при помощи аппарата «Трансаир - 01» электрическими прямоугольными импульсами тока фиксированной частоты (77 Гц) и длительности (3,75±0,25 ■ мс) в сочетании с гальванической составляющей величиной тока 2 мА и ношение корригирующих самоформующихся ортезов стоп с фунгицидным компонентом в течение 2 месяцев.

4. Целесообразно применение корригирующих самоформующихся ортезов стоп с фунгицидным компонентом в воинских коллективах для профилактики развития микозов стоп.