Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Применение радикальной санации с ранней аутодермопластикой "утильной" кожей при лечении больных с гнойно-некротическими процессами подкожной жировой клетчатки

На правах рукописи

ШУШАКОВ Николай Викторович

ПРИМЕНЕНИЕ РАДИКАЛЬНОЙ САНАЦИИ С РАННЕЙ АУТОДЕРМОПЛАСТИКОЙ «УТИЛЬНОЙ» КОЖЕЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИМИ ПРОЦЕССАМИ ПОДКОЖНОЙ ЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКИ И ФАСЦИЙ

14.01.17 — хирургия

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

005537805

Омск-2013

005537805

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии с курсом урологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор,

академик РАМТН Полуэкгов Владимир Леонидович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней и урологии ПДО «Омской государственной медицинской

академии» Минздрава РФ Цуканов Юрий Тихонович

доктор медицинских наук, заведующий отделением хирургии №2 БУЗОО Клинический медико-хирургический центр Министерства здравоохранения

Омской области Морозов Сергей Валентинович

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится » 13 г. в часов на заседании диссертационного

совета Д 208.065.01 При ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Минздрава РФ по адресу: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Минздрава РФ Автореферат разослан « 7 » /-6/ /2013г.

/

Ученый секретарь диссертационного совета Д 208.065.01 доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Пациенты с обширными гнойно-некротическими процессами подкожной жировой клетчатки и фасций нередки в практике общего хирурга. Эти заболевания требуют значительных усилий для их лечения: длительная госпитализация, частая необходимость повторных санирующих вмешательств, значительные дефекты мягких тканей и кожи, необходимость последующих пластических операций, длительная потеря трудоспособности, инвалидизация в ряде случаев [Абаев Ю. К., 2006; Hachimi М. А., 2013].

Серьезной проблемой остается летальность при обширных гнойно-некротических процессах подкожной жировой клетчатки и фасций. Так, при некротизирующем фасциите летальность составляет от 9 - 30% до 50 и более процентов [Калинский Ю. В., 2000; Ерюхин И.А. и соавт. 2003], а без оперативного лечения - 100% [Гринев М.В., Гринев K.M., 2008].

После купирования гнойного процесса и отторжения нежизнеспособных тканей, хирург сталкивается с обширными дефектами кожного покрова, требующими пластического закрытия. Все это приводит к колоссальным материально-техническим затратам, как лечебного учреждения, так и всего здравоохранения в целом.

Таким образом, актуальность проблемы обусловлена трудностью диагностики, отсутствием общепринятых алгоритмов лечения, большим количеством послеоперационных осложнений, потребностью сократить сроки лечения, снизить затраты на лечение, улучшить качество жизни таких пациентов после выздоровления.

Степень разработанности темы

Современные подходы к оперативному лечению гнойно-некротических процессов подкожной жировой клетчатки и фасций (особенно некротизирующего фасциита) отличаются радикальным характером [Кузин М.И. 1990; Гостищев В.К. 1996; Ерюхин И.А. и соавт. 2003; Абаев Ю. К., 2006]. Однако это приводит к большим дефектам кожного покрова впоследствии. Одним из наиболее перспективных направлений лечения этой патологии является сочетание нескольких методов воздействия на гнойный очаг, направленных на его радикальную санацию и закрытие раневой поверхности в ранних сроках, а в ряде случаев и первично с помощью кожной пластики [Шляпников С. А., Насер Н. Р., 2006], что дает возможность существенно сократить сроки лечения, позволяет использовать для пластики лоскуты кожи, иссекаемые над пораженными участками подкожной жировой клетчатки -«утильный» кожный лоскут.

Однако в литературе описаны единичные случаи применения этого метода лечения, нет критериев, четкого алгоритма, в каких случаях следует его использовать.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения пациентов с обширными гнойно-некротическими процессами подкожной жировой клетчатки и фасций путем использования дооперационной оценки распространенности гнойно-некротических процессов, применения радикальной санаций гнойного очага с первичной кожной пластикой.

Задачи исследования:

1. Разработать метод дооперационной оценки распространенности гнойно-некротических процессов подкожной жировой клетчатки и фасций.

2. Усовершенствовать способы диагностики и разработать алгоритм проведения радикальной санации гнойного очага с первичной кожной пластикой при лечении обширных гнойно-некротических процессов подкожной жировой клетчатки и фасций.

3. Исследовать эффективность радикальной санации гнойного очага с применением первичной кожной пластики, в сравнении с другими общепринятыми санирующими операциями (вскрытие гнойного очага и некрэктомия).

Научная новизна

Установлено, что совокупная оценка изменений в тканях (выявленных в результате визуального осмотра, измерения уровня БрОг , пробы на наличие кровотока в подкожной клетчатке, исследования чувствительности участков кожи, УЗИ подкожной клетчатки) позволяет выявить область поражения гнойно-некротическим процессом подкожной жировой клетчатки и фасций и планировать объем предстоящей операции.

Выявлено, что применение одномоментной радикальной санации гнойного очага с аутодермопластикой «утильной» кожей в сравнении с другими общепринятыми санирующими операциями улучшает результаты лечения: уменьшаются сроки лечения, оказывается положительное влияние на последствия санирующей операции - косметические дефекты, нарушение функции конечностей.

Практическая значимость работы

Практическая значимость работы заключается в том, что предложен новый метод дооперационной оценки распространенности гнойно-некротических процессов подкожной жировой клетчатки и фасций, который дает возможность выбрать наиболее целесообразный, в данном конкретном случае, вид оперативного вмешательства. Предлагаемый метод включает использование разработанного «Датчика измерения уровня оксигенированного гемоглобина модифицированного» (Патент на полезную модель №104049. Зарегестрировано в Государственном реестре полезных моделей Российской Федерации 10 мая 2011).

Кроме того, усовершенствована методика и разработан алгоритм проведения радикальной санации гнойного очага с аутодермопластикой утильной кожей. Для улучшения результатов оперативного лечения разработан «Полужесткий ограничитель операционного поля» (Патент на полезную модель № 96751. Зарегестрировано в Государственном реестре полезных моделей Российской Федерации 20 августа 2010).

На основе клинических наблюдений проанализированы результаты хирургического лечения этой категории больных и установлено, что применение радикальной санации с аутодермопластикой «утильной» кожей улучшает результаты лечения пациентов с гнойно-некротическими процессами подкожной жировой клетчатки и фасций.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработанный метод дооперационной оценки распространенности гнойно-некротических процессов подкожной жировой клетчатки и фасций позволяет прогнозировать объем предстоящей операции.

2. Использование радикальной санации гнойно-некротических процессов подкожной жировой клетчатки и фасций с первичной кожной пластикой «утильным» лоскутом дает возможность применять для пластики «утильные» лоскуты кожи, иссекаемые над пораженными участками подкожной жировой клетчатки.

3. Применение радикальной санации гнойно-некротических процессов подкожной жировой клетчатки и фасций с аутодермопластикой улучшает результаты лечения в сравнении с общепринятыми санирующими операциями: уменьшаются сроки лечения и косметические дефекты.

Внедрение результатов исследования

Алгоритм выбора способа оперативного лечения гнойно-некротических процессов подкожной жировой клетчатки и фасций, использования радикальной санации с ранней аутодермопластикой утильной кожей внедрен в практику работы Исилькульской центральной районной больнице, Областной клинической больницы и Клинического медико-хирургического центра г. Омска.

Предлагаемые методы диагностики и лечения, а также алгоритмы выбора способов лечения обширных гнойно-некротических процессов подкожной жировой клетчатки и фасций могут быть использованы в общехирургических отделениях.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены: на 5 межрегиональной конференции «Актуальные вопросы хирургии», посвященной памяти академика РАМН, профессора Л.В.Полуэктова в 2011г (Омск); на 6 межрегиональной конференции «Актуальные вопросы хирургии»,

посвященной памяти академика РАМН, профессора Л.В.Полуэктова в 2012г (Омск).

Результаты работы доложены и обсуждены на расширенном межкафедральном заседании сотрудников кафедр хирургического профиля Омской государственной медицинской академии (2012 г).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК; получено 2 патента РФ на полезную модель.

Объем и структура работы

Диссертационная работа изложена на 110 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 29 рисунками и 13 таблицами, раскрывающими суть работы. Список литературы состоит из 143 источников (73 отечественных и 70 иностранных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе хирургического отделения БУЗОО "Исилькульской центральной районной больницы" г. Исилькуль (главный врач Давыдов В.В.). С 2004 по 2012 гг. было обследовано 63 пациента с гнойно-некротическими процессами подкожной жировой клетчатки и фасций различной локализации. Возраст больных составил от 1 месяца до 57 лет.

Проведено нерандомизированное (когортное) проспективное контролируемое клиническое исследование диагностики и лечения пациентов с обширными гнойно-некротическими процессами подкожной жировой клетчатки и фасций. В исследование включались пациенты с обширными гнойно-некротическими процессами подкожной жировой клетчатки и фасций.

Всем пациентам перед операцией производилось исследование подкожной жировой клетчатки с помощью разработанного метода дооперационной оценки (определялась «предполагаемая площадь поражения подкожной жировой клетчатки»). Далее, производились санирующие операции. После операций, производилось сравнение «предполагаемой площади поражения подкожной жировой клетчатки» и площади поражения подкожной жировой клетчатки, выявленной в ходе операции (фактической).

Критерии включения:

Наличие гнойно-некротического процесса подкожной жировой клетчатки и фасций с площадью поражения более 100 см2.

Критерии исключения:

Наличие гнойно-некротических процессов подкожной жировой клетчатки и фасций, вызванных хроническими ишемическими процессами (атеросклероз,

ангиопатии различной этиологии в стадии ишемии). Пациенты с площадью поражения менее 100 см2.

Схема отбора пациентов с гнойно-некротическими процессами подкожной жировой клетчатки и фасций представлена на рисунке 1.

вЩщ^^^Ш Ш&

__________I

I—— ^

Рис. 1. Схема отбора пациентов

Все пациенты были разделены на две группы:

Основная группа - этим пациентам проведены радикальные санации с аутодермопластикой «утильным» кожным лоскутом по усовершенствованной методике (15 человек).

Группа сравнения - данным пациентам проведены другие санирующие операции (некрэктомии, вскрытие гнойного очага) (48 человек).

Для решения поставленных задач использовались следующие методы исследования подкожной жировой клетчатки:

1. Визуальный осмотр.

2. Измерение уровня оксигенированного гемоглобина (8р02).

3. Проба на наличие кровотока в подкожной клетчатке.

4. Исследование чувствительности участков кожи, в зоне поражения.

5. Ультразвуковое исследование подкожной жировой клетчатки.

Всем пациентам проводился клинический контроль: регистрация температуры тела, болевого синдрома в покое, оценивались количество повторных пластических операций, нарушение функции конечностей впоследствии (формирование контрактур, ампутационные культи), сроки лечения.

Всем пациентам проводился лабораторный контроль: производилась регистрация и сравнение таких показателей острого воспаления как величина лейкоцитоза, реакции оседания эритроцитов, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) по Кальф-Калифу (1982), уровень гемоглобина. Сравнивались уровни содержания палочкоядерных, сегментоядерных лейкоцитов, а также эритроцитов, моноцитов и лимфоцитов. Лабораторные показатели регистрировались на 0-е,1-е, 2-е, 3-е, 7-е, 14-е, 21-е сутки раневого процесса.

Статистический анализ

Достоверность результатов работы, обоснованность выводов и рекомендаций базируется на использовании современных методов статистической обработки материалов, с применением программ Statistica ® (Data analysis software system, StatSoft), 6.0, Microsoft Excel. Сравнение результатов в динамике в каждой группе проводилось с помощью непараметрического критерия Вилкоксона (Wilcoxonmatchedpairstest).

Для выполнения поставленных задач была использована база данных, характеризующая 15 больных, вошедших в исследуемую группу и 48 пациентов группы сравнения.

Прежде всего, они были оценены с позиций однородности по полу и возрасту (таблица 1).

Таблица 1

Распределение пациентов основной и группы сравнения по полу

Группа Мужской пол Женский пол Итого

Основная 11 4 15

Сравнения 34 14 48

Всего 45 18 63

Изучаемые группы также были проанализированы и по возрасту. Полученные данные представлены в таблице 2.

Таблица 2

Возраст До 20 лет 20-29 лет 30-39 лет 40-49 лет 50-59 лет Более 60 лет Всего

Основная группа - 2 3 4 4 2 15

Группа сравнения 6 9 5 7 15 6 48

Всего 6 11 8 11 19 8 63

Группы проанализированы с помощью критерия ANOVAKruskal — Wallis (Крускал-Уоллис) и mediantest. Как оказалось, по этой переменной сравниваемые группы не имели статистически значимых различий по полу и возрасту (тест Крускал-Уоллис р=0,40).

Распределение пациентов основной и группы сравнения по локализации патологического процесса также оказалось статистически незначимым.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Суть предлагаемого способа лечения данной категории больных состоит в определении топографии поражения тканей (с помощью разработанного метода дооперационной оценки распространенности гнойно-некротических процессов подкожной жировой клетчатки и фасций) и применении усовершенствованной радикальной санации с первичной кожной пластикой «утильным» лоскутом при площади поражения более 100см2.

Разработка метода дооперационной оценки распространенности гнойно-некротических процессов подкожной жировой клетчатки и фасций

Объективная оценка площади поражения тканей дает возможность выбрать наиболее целесообразный вид оперативного вмешательства, подготовить к этому пациента и операционную бригаду.

Для получения данных о критическом нарушении микроциркуляции или некрозе подкожной жировой клетчатки была разработана «шкала оценки распространенности поражения подкожной жировой клетчатки». С ее помощью становится возможным определение топографии и площади поражения подкожной жировой клетчатки даже при незначительных видимых изменениях.

Этот метод включает пять способов исследований: 1) визуальный осмотр

Для объективной оценки визуального осмотра разработана балльная система оценки площади изменений. Отмечались такие видимые изменения кожи, как багровый цвет, гиперемия, появление участков некроза. Площадь поражения кожи определялась с помощью прозрачной пленки с нанесенной разметкой 1см . Контуры выявленных изменений наносились на пленку маркером (рисунок 2). Таким образом, получали конфигурацию измененного участка кожи и вычисляли ее площадь.

Участки, где изменения кожи отсутствовали, оценивались в 0 баллов, а участки, где имели место плотный отек и гиперемия, багровый или синюшный цвет оценивались в 1 балл.

Рис. 2. Контур видимых проявлений некротизирующего фасциита нанесен на прозрачную пленку

2) способ измерения уровня оксигенированного гемоглобина в подкожной жировой клетчатке (8р02)

Для проведения этого исследования использовался датчик пульсоксиметра отражающего типа. В связи с тем, что в подкожной клетчатке при гнойно -некротических процессах развивается тромбоз сосудов (Гринев М.В., Гринев К.М., 2008), уровень 8р02 получаемый над зоной поражения подкожной клетчатки при гнойно - некротических процессах значительно ниже, чем над здоровыми участками, либо не определялся совсем.

Кроме того, для проведения этого исследования, разработан датчик измерения уровня оксигенированного гемоглобина (3р02) модифицированный -патент на полезную модель №104049 от 10 мая 2011г.

Путем последовательного перемещения датчика и измерения уровня БрОо определялась зона, где этот уровень был значительно снижен или не определялся (рисунок 3). Данная зона помечалась на коже маркером.

точки измерения уровня БрОг последовательность проведения измерений область поражения подкожной клетчатки область видимых изменений кожного покрова

Рис. 3. Схема проведения измерения уровня 8рОг в подкожной жировой клетчатке

Участки, где уровень Бр02 >90% оценивались в 0 баллов, а участки, где 8р02<75%оценивались в 1 балл.

3) проба на наличие кровотока в подкожной клетчатке

Проба разработана с целью установления наличия или отсутствия кровотока в подкожной клетчатке. Одним из ведущих моментов в развитии некроза подкожной клетчатки (и, как следствие, некроза кожи над ней впоследствии) является тромбоз мелких сосудов. Таким образом, если при неглубоком (3-5 мм) уколе иглой, имеют место области, где не выступает капля крови, это

говорит о том, что в зоне прокола наступили необратимые изменения подкожной клетчатки.

Кожа в области исследования обрабатывалась антисептиком. Производились неглубокие (3-5 мм) уколы стерильными одноразовыми иглами для инъекций с промежутком 1см в радиальном направлении (рисунок 4). Иногда, вместо крови выступала жидкость серого цвета или гной. Это расценивалось как признак гнойно - некротического процесса в данной области. Полученные результаты сравнивались с истинными размерами поражения тканей, выявленными во время оперативного вмешательства. Участки, где выступает капля крови при уколе иглой, оценивались в 0 баллов, а участки, где капля крови при уколе иглой не выступала, оценивались в 1 балл.

О

точки вкола

последовательность проведения вколов область поражения подкожной клетчатки область видимых изменений кожного покрова

Рис. 4. Схема проведения пробы на наличие кровотока в подкожной клетчатке

4) исследование чувствительности участков кожи в зоне поражения

Исследование призвано ответить, есть ли поражение нервных структур в этой зоне. Если они повреждены, значит, есть повреждение подкожной клетчатки, в которой они проходят. Данное исследование проводилось одновременно с предыдущим. При уколе иглой, пациент отмечал, чувствует он боль или нет. Область, где пациент не ощущал боль, помечалась маркером.

Полученные результаты сравнивались с истинными размерами поражения тканей, выявленными во время оперативного вмешательства.

Участки, где чувствительность сохранена оценивались в 0 баллов, а участки, где чувствительность отсутствовала, оценивались в 1 балл.

5) ультразвуковое исследование подкожной клетчатки Исследование призвано выявить области подкожной жировой клетчатки с повышенной эхоплотностью. В зоне гнойно-некротического поражения подкожной жировой клетчатки (в том числе некротизирующего фасциита) имеет место неоднородность тканей, повышенная эхоплотность из-за повышенного содержания жидкости. Такая картина была описана как имеющая вид булыжника (рисунок 5) .

Рис. 5. Ультразвуковое исследование подкожной клетчатки при некротизирующем фасциите

Использовался высокочастотный датчик для поверхностных частей. Исследование проводилось от центра предполагаемой зоны поражения к здоровым участкам. Области, где имела место неоднородность тканей (вид булыжника, булыжной мостовой), обводился маркером.

Участки, где имела место обычная эхоплотность оценивались в 0 баллов, а участки, где имела место повышенная эхоплотность, вид «булыжной мостовой» оценивались в 1 балл.

Полученные результаты сравнивались с истинными размерами поражения тканей, выявленными во время оперативного вмешательства.

Определение зоны поражения подкожной жировой клетчатки

Для облегчения трактовки описанных выше исследований, нами была разработана шкала оценки распространенности поражения подкожной жировой клетчатки (таблица 3). Результаты исследований, характерные для неизмененной подкожной клетчатки, были оценены в 0 баллов. Результаты исследований, свидетельствующие о наличии изменений в подкожной клетчатке, были оценены нами в 1 балл.

Таблица 3

Шкала оценки распространенности поражения подкожной жировой клетчатки

Вид исследования Результат исследования

Визуальный осмотр Обычный цвет кожи: 0 баллов Плотный отек и гиперемия, багровый или синюшный цвет кожи: 1 балл

Измерение уровня 8рОг (пульсовая оксиметрия) >90%: 0 баллов <75%: 1 балл

Проба на наличие кровотока в подкожной клетчатке. Выступает капля крови: 0 баллов Капля крови не выступает 1 балл

Исследование чувствительности участков кожи, в зоне поражения Чувствительность сохранена: 0 баллов Чувствительность отсутствует: 1 балл

УЗИ подкожной клетчатки Обычная эхоплотность: 0 баллов Повышенная эхоплотность, вид «булыжной мостовой»: 1 балл

Каждый отдельно взятый вид исследования не позволяет достоверно судить о наличии поражения подкожной клетчатки и фасций. Однако совокупность изменений полученных при двух и более видах исследований позволяет довольно точно определить зону гнойно-некротического поражения подкожной жировой клетчатки.

При получении результата в сумме более 2 баллов в какой-либо области, можно говорить о наличии патологического процесса в подкожной клетчатке. На основании полученных данных планировался операционный доступ, объем оперативного вмешательства, избирался вид дренирования гнойного очага.

После проведения санирующей операции, производилось измерение выявленной в ходе операции зоны поражения тканей по общепринятой методике больших и малых квадратов, а также с применением цифровой техники (цифровая камера SamsungDigimaxA402, сканер Mustek) и программы AdobePhotoshopSE. Полученные результаты сравнивались с данными, полученными с помощью «метода дооперационной оценки распространенности гнойно-некротических процессов подкожной жировой клетчатки и фасций».

Результаты исследования эффективности «метода дооперационной оценки распространенности гнойно-некротических процессов подкожной жировой клетчатки и фасций»

Прежде всего, были определены средние размеры предполагаемой и фактической площади поражения подкожной жировой клетчатки, которые соответственно оказались равными 268,6 см и 280 см2. Группы

рассматривались как зависимые (1=1,66, р=0,10, т.е. различия были статистически незначимыми). Была также дана оценка возможным различиям в распределении индивидуальных значений предполагаемой и фактической площади поражения подкожной жировой клетчатки на основании критерия Колмогорова - Смирнова (р>0,10).

Более того, между данными о предполагаемой и фактической площади поражения подкожной жировой клетчатки имелось определенное соответствие, которое можно рассматривать в виде связи (р=0,986; п=63; р<0,001).

Для выяснения, какие из пяти указанных способов исследования в большей мере определяли предполагаемую площадь поражения подкожной жировой клетчатки, были рассчитаны коэффициенты корреляции между, с одной стороны, величинами предполагаемой площади поражения подкожной жировой клетчатки, а с другой, результатами осмотра, результатами измерения 8р02 в подкожной клетчатке датчиком отражающего типа, пробой на наличие кровотока в подкожной клетчатке, исследования чувствительности участков кожи в зоне поражения, УЗИ подкожной жировой клетчатки. Результаты расчетов представлены в таблице 4.

Таблица 4

Корреляции между предполагаемой площадью поражения подкожной жировой клетчатки и результатами исследования больных___

Переменные Предполагаемая площадь поражения Визуальный осмотр УЗИ Исследование чувствительности ЭрОг Исследование кровотока

Предполагаемая площадь поражения 1,0 0,97 0,99 0,55 0,96 0,47

Визуальный осмотр 0,97 1,0 0,97 0,40 0,89 0,32

УЗИ 0,99 0,97 1,0 0,52 0,96 0,45

Чувствительность 0,55 0,40 0,52 1,0 0,61 0,89

БрОг 0,96 0,89 0,96 0,61 1,0 0,52

Кровоток 0,47 0,32 0,45 0,89 0,52 1,0

Как свидетельствуют полученные данные, наиболее выраженные корреляции наблюдались между размерами предполагаемой площади поражения подкожной жировой клетчатки и данными УЗИ (г=0,99), данными осмотра (г=0,97), результатами измерения 8р02(г=0,96). Переменная «предполагаемая площадь» в меньшей степени коррелировала с данными исследования чувствительности участков кожи (г =0,55) и результатами пробы на наличие кровотока в подкожной клетчатке(г =0,47).

Усовершенствование методики проведения радикальной санации с аутодермопластикой «утильным» кожным лоскутом

При выборе способа проведения операций за основу был принят опыт лечения скальпированных ран и обширных отслоек кожи путем первичной реплантации утильных кожных лоскутов (Красовитов В.К. 1947).

Ход операции был усовершенствован. Перед операцией у всех пациентов определялась зона гнойно-некротического поражения подкожной жировой клетчатки с помощью «шкалы оценки распространенности поражения подкожной жировой клетчатки». Таким образом, уже на дооперационном этапе хирург имел данные о площади и топографии поражения. Это позволило планировать применение радикальной санации с первичной кожной пластикой даже при незначительных видимых изменениях кожного покрова. Кроме того, оказалось возможным определение топографической картины затеков.

Пациентам основной группы, у которых имело место поражение подкожной жировой клетчатки площадью более 100 см2 была применена радикальная санация с аутодермопластикой «утильной» кожей. Иссечение кожи с подлежащей подкожной жировой клетчаткой проводилось по границам, определенным с помощью «шкалы оценки распространенности поражения подкожной жировой клетчатки» (рисунок 6).

Рис. 6. Иссечение некротизированных тканей (б-й Б. 49 лет, диагноз: некротический целлюлофасциит левого бедра. Полиорганная недостаточность. ССВР. Сепсис.)

В ходе операции использовался полужесткий ограничитель операционного поля (патент на полезную модель №96751).

В одном случае, мы прибегли не к первичной, а к ранней аутодермопластике. Это было связано с сомнениями в полном удалении некротизированных тканей (вблизи важных анатомических структур: крупные нервы, сосуды) и большой вероятностью рецидива гнойного процесса в зоне проведенной радикальной санации. Данный способ дает больше времени для очищения раны и позволяет

оценить адекватность радикальной санации, то есть лучше подготовить рану для аутодермопластики. Так как при хранении кусочков кожи в охлажденном состоянии (температура 0...+4°С) витальные свойства клеток сохраняются в течение нескольких суток [Парамонов Б.А. 2000], то утильная кожа, образующаяся в результате санирующей операции, была пересажена на 2-е сутки.

Применение радикальной санации с первичной кожной пластики утильным лоскутом у данных пациентов обеспечило закрытие дефекта после проведенной

Рис. 7. Вид приживленного кожного лоскута на 7 сутки после операции (больной П. 30 лет, диагноз: Некротический целлюлофасциит левого бедпа ССВР.)

Рис. 8. Вид приживленного кожного лоскута через 1 год (больной П. 30 лет, диагноз: Некротический целлюлофасциит левого бедра. ССВР.)

Вероятнее всего, лизирование или некроз участков пересаженного лоскута связаны с недостаточно тщательной обработкой раны при ее санации (и рецидивом гнойного процесса) или с вторичным тромбозом сосудов в зоне лизиса. Однако даже частичное приживление утильной кожи позволило уменьшить объемы повторных пластик кожного покрова и значительно уменьшить сроки выздоровления данной категории пациентов.

Результаты исследования эффективности применения радикальной санации с аутодермопластикой «утильным» кожным лоскутом при гнойно-некротических процессах подкожной жировой клетчатки и фасций

Для изучения эффективности способов оперативного лечения гнойно-некротических процессов подкожной жировой клетчатки и фасций производилось сравнение лабораторных и клинических показателей пациентов обеих групп.

С позиций однородности по полу и возрасту сравниваемые группы оказались достаточно однородными (х2=0,04; п'=1; р= 0,85, с поправкой Йетса х2=0,02; п'=1; р= 0,88). По локализации патологического процесса они также не имели статистически значимых различий (при сравнении с помощью критерия Крускала-Уоллиса р=0,23).

Производилась регистрация и сравнение таких показателей острого воспаления как величина лейкоцитоза, реакции оседания эритроцитов, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) по Кальф-Калифу (1982), уровень гемоглобина. Сравнивались уровни содержания палочкоядерных, сегментоядерных лейкоцитов, а также эритроцитов, моноцитов и лимфоцитов. Лабораторные показатели регистрировались на 0-е,1-е, 2-е, 3-е, 7-е, 14-е, 21-е сутки раневого процесса

Оценка изменений результатов лабораторных анализов в динамике проводилась с помощью критерия Вилкоксона.

Также производилась регистрация температуры тела, болевого синдрома в покое, оценивались количество повторных пластических операций, нарушение функции конечностей впоследствии (формирование контрактур, ампутационные культи), сроки лечения.

Полученные результаты сравнения полученных данных, позволяют говорить о том, что различия в динамике изменений гемоглобина, РОЭ, уровня лейкоцитов, эритроцитов, лимфоцитов, моноцитов, сегментоядерных и палочкоядерных лейкоцитов в основной группе и группе сравнения различаются незначительно.

Различия в температурных кривых также статистически незначимы.

У больных обеих групп болевой синдром уменьшался после операции, однако в основной группе он купировался быстрее. У больных группы сравнения продолжался в среднем 4,39±0,6 дня, в основной группе в среднем 3,88±0,53 дня, (р=0,002).

Проведение повторных санирующих операций потребовалось после радикальной санации в 8 случаях из 15, а после вскрытия и дренирования - в 38 из 48 случаев. Из чего видно, что проведение радикальной санации снижает потребность в повторных санирующих операциях.

В группе сравнения всем выжившим пациентам потребовались различные виды кожно-пластических операций, тогда как в основной группе 3 пациентам из 13 выживших. Таким образом, у 10 пациентов основной группы не потребовалось производить забор лоскутов кожи с других участков тела, а значит, у них уменьшились косметические последствия санирующих операций.

В группе сравнения были произведены 6 ампутаций конечностей из 48 пациентов, а в основной группе 2 из 15.

У 8 пациентов группы сравнения из 28 впоследствии сформировались контрактуры пораженных конечностей различной степени, тогда как в основной группе формирование контрактур не отмечено.

Средний срок лечения пациентов с некротазирующим фасциитом в стационаре в группе сравнения составил 38 койко-дней, а в основной группе 21 койко-день. Таким образом, сроки лечения пациентов, которым проводилась радикальная санация с первичной (или ранней) аутодермопластикой, уменьшился в 1,8 раза.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенные исследования выявили положительные моменты предлагаемого метода диагностики и лечения пациентов с гнойно-некротическими процессами подкожной жировой клетчатки и фасций:

1) Возможность определять площадь и топографию поражения подкожной жировой клетчатки на дооперационном этапе. Такой подход позволяет прогнозировать объем операции и быть готовым к проведению первичной аутодермопластики.

2) Данная методика позволяет избежать образования «мертвых зон» по краям ран, которые могут помешать своевременному выявлению прогрессирования гнойного процесса на последующих перевязках.

3) Если утильный лоскут имеет зоны некроза, оставшаяся жизнеспособная область после перфорирования позволяет закрыть рану полностью или частично.

4) Для закрытия раны не требуется брать трансплантаты с других участков тела, т.к. используются лоскуты кожи, подлежащие удалению (расположенные над нежизнеспособными участками подкожной клетчатки), таким образом, уменьшаются косметические дефекты санирующих операций.

5) Средний срок лечения сокращается в 1,8 раза.

6) Предлагаемый алгоритм выбора способа оперативного лечения при гнойно-некротических процессах подкожной жировой клетчатки и фасций позволяет систематизировать процесс оказания помощи данной категории больных, так как дает четкие критерии выбора способа оперативного лечения.

Выявлено, что в сравнении с другими общепринятыми способами лечения, не выявлено негативных изменений в динамике клинических и лабораторных показателей.

Подводя итог, можно сделать заключение, что применение радикальной санации с аутодермопластикой «утильной» кожей улучшает результаты лечения пациентов с обширными гнойно-некротическими процессами подкожной жировой клетчатки и фасций.

выводы

1. Разработан метод дооперационной оценки распространенности гнойно-некротических процессов подкожной жировой клетчатки и фасций, позволяющий достоверно выявлять топографо-анатомическую локализацию зоны поражения.

2. Разработан алгоритм лечения данной категории больных, который дает возможность определить объективно топографическую картину поражения и прогнозировать необходимость проведения реплантации кожи, позволяет избежать образования «мертвых зон» по краям ран в ходе операции.

3. Применение радикальной санации с аутодермопластикой «утильной» кожей при обширных гнойно-некротических процессах подкожной жировой клетчатки и фасций сокращает средний срок лечения в 1,8 раза, дает возможность коррекции дефектов кожного покрова, образующихся после санирующих операций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Все пациенты с тяжелыми формами гнойно-некротических процессов подкожной жировой клетчатки и фасций (некротизирующий фасциит) должны лечиться в отделении реанимации, с первых часов получать интенсивную терапию.

2. Оперативное лечение должно быть предпринято в предельно короткий срок, и носить радикальный характер.

3. Перед операцией необходимо определить предполагаемую площадь поражения тканей по шкале оценки распространенности поражения подкожной жировой клетчатки.

4. При площади поражения более 100 см2 производить радикальную санацию гнойного очага с аутодермопластикой «утильной» кожей.

5. При сомнениях в радикальности санации, при невозможности провести полное удаление некротазированных тканей, возможно применение не первичной, а ранней аутодермопластики утильным лоскутом. Решение принимается интраоперационно.

6. В послеоперационном периоде пациентам должна быть продолжена интенсивная терапия в соответствие с протоколом клиники, в зависимости от тяжести состояния больного. Все перевязки до купирования гнойного процесса, должен осуществлять лечащий врач.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Некротизирующий целлюлофасциитах в практике работы районного хирурга: проблемы и спосбы их решения / Н.В. Шушаков, И.Н. Зятьков, А.И. Иванов, И.Г. Цыбин //Актуальные вопросы хирургии : сборник научных трудов 2 межрегиональной конференции, посвященной памяти акад. РАМН, проф. Л.В. Полуэктова. - Омск, 2008. - С.125-126.

2. Шушаков Н.В. Опыт применения радикальной санации с первичной кожной пластикой у пациентов с некротизирующим целлюлофасциитом / Н.В. Шушаков, А.И. Иванов, И.Г. Цыбин //Актуальные вопросы хирургии : сборник научных трудов 3 межрегиональной конференции, посвященной памяти акад. РАМН, проф. Л.В. Полуэктова. - Омск, 2009 - С.323-325.

3. Шушаков Н.В. Опыт применения радикальной санации с первичной аутодермопластикой утильным кожным лоскутом у пациентов с некротизирующим целлюлофасциитом / Н.В. Шушаков, И.Н. Зятьков, А.И. Иванов // Инфекции в хирургии. - 2010. - Т. 8, № 1 - С. 49.

4. Шушаков Н.В. К вопросу о выборе способа оперативного лечения пациентов с некротизирующим целлюлофасциитом / Н.В. Шушаков, А.И. Иванов // Актуальные вопросы хирургии : сборник научных трудов 4 межрегиональной конференции, посвященной памяти акад. РАМН, проф. Л.В. Полуэктова. - Омск, 2010. - С.128-130.

5. Шушаков Н.В. Сравнительная оценка способов оперативного лечения пациентов с некротизирующим целлюлофасциитом / Н.В. Шушаков, А.И. Иванов, П.В. Садовский // Актуальные вопросы хирургии : сборник научных трудов 5 межрегиональной конференции, посвященной памяти акад. РАМН, проф. Л.В. Полуэктова. - Омск, 2011. - С. 225-227.

6. Шушаков Н.В. К вопросу о диагностике некротизирующего фасциита / Н.В. Шушаков//Врач-аспирант.- 2011.-№2.3 (45). - С. 432-440.

7. Шушаков Н.В. К вопросу о лечении некротизирующего фасциита / Н.В. Шушаков // Врач - аспирант. - 2011. - № 4.1(47). - С. 163-170.

8. Полужесткий ограничитель операционного поля : патент на полезную модель 96751 Российская Федерация / Н.В. Шушаков. - № 2010102456 ; зарегистр. 20.08.2010; опубл. 20.08.2010, Бюл.№ 23.

9. Датчик измерения уровня оксигенированного гемоглобина модифицированный : патент на полезную модель 104049 / Н.В. Шушаков. — 2010142600 ; зарегистр. 10.05.2011; публ. 10.05.2011, Бюл. № 13.

На правах рукописи

ШУШАКОВ Николай Викторович

ПРИМЕНЕНИЕ РАДИКАЛЬНОЙ САНАЦИИ С РАННЕЙ АУТОДЕРМОПЛАСТИКОЙ УТИЛЬНОЙ КОЖЕЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ОБШИРНЫМИ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИМИ ПРОЦЕССАМИ ПОДКОЖНОЙ ЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКИ И ФАСЦИЙ

14.01.17 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Омск-2013

Подписано в печать 05.11.2013 Формат 60x84/16 Бумага офсетная П.л. - 1,0 Способ печати оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644050, г. Омск, пр. Мира, 30, тел. 60-59-08