Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Морфо-функциональные предпосылки развития первичного рака культи желудка после резекции по Бильрот II и IV

РГ6 ОД

- „ юн-. Еоааю-изгижсаз в/культет

, П " Mí bi!1! . •

• и ' ПРИ РСОСИЕКСЯ lEBlLmzM ШЕЕЖИ

ПОСЛЕДЯШЖОГО ОБРАЗОВАНИЯ

На правах рукописи

ХАБУРЗА!П!Я Ашфан Ксмсгггит: síc^i r-î

ЮРгДООДфгШЯШЗ ЯРЕЯЛОШ-Ш FAcBIuTîH ПЕРВКЧЪ'СГО РАКА КУЛЬТЯ ПЕЛУДХА ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ ПО ЕЗШОТ ÍI Я ГУ

14.00.27. - х!фургия

ÂBTÛPKZPAY ДНССС-ртгЦКИ На ССИСКЗНИЭ учейОЯ СТСПСК! кандидата ыодицмнааа наук

Посгза - 1S9-Í

v/ í.^-

- /р /• С/

У"

9 U>

Работа выполнена на кафедре хирургии Военно-!.<ед$щинского факультета при РЫАПЭ.

Научны Г< руководитель: член-корреспондент Российской АНН доктор медицинских наук профессор Э. А. Нечаев

Официальные оппонент и: доктор ыедицшеких наук профессор Я, Н. Ивануса доктор исдицннских наук доцент Ю.Н.Савзин

Водуцзя оргш:;:з2Ц5:п - Центральный военной шгинический госпиталь имени П. В. Нандрьгка.

Защита диссертации состоится ¿',¿01994 г. в часов на заседании специализированного совета (Д 106.03.02.) Военно-недицинскога факультета при Российской издицинской академии последипломного образования (107332. Москва, ул. Палая Черкизовская, доу 7).

С диссертацией ыояно ознакомится в библиотеке Военно-ые-дицинского факультета при Р1!АЛ0.

1994. г.

А. К. Ревской

Автореферат разослан % 6 о /у? €/)})

Учеикл секретарь специал:13!ф08а1Ш0Г0 совета доктор иедицинских наук профессор

СБДАЯ XA P AKTE P H CTJ ¡ KA P AßOTU

Актуальность работы. Достаточно длительный период, прогед-ий после пирокого внедрения резекции иелудка о практику лече-ия язвенной болезни, позволяет оценить последствия этих опе-аций. В последние годы особую озабоченность клиницистов вызнает высокий риск развития первичного рака в оставшейся части елудка, частота которого достигает по разньш даншы 3-17%, а срез 20-25 лет после резекции встречается в средней у каядого ретьего-четвертого больного (Ефетов B.ít .1986; Патютко D.H. и завт. .1989; Lanthans Р.. 1982; Clare С. G.. 1984). Среди больных жом культи только у 1/3 удается выполнить радикальные операми (Кузин Н.М. и соавт. .1983; Клиыенков A.A. и соавт.. 1988).

В связи с увеличением год от года числа больных, перенес-1х резекцию зелудка. эта проблема приобретает все большую ак-^альность. Для улучаения профилактики, диагностики и лечения хгтезней резецированного зелудка. возникающих после операций ) поводу язвенной болезнн. необходимо более глубокое изучение ■иолегии и патогенеза этих заболеваний. До настоящего времени •сутствует комплексная оценка функциональных и морфологичес-[X изменений, происходящих в культе аелудка. В связи с этим. :таются неясны»» вопросы взаимодействия различных факторов нцерогенеза в отдаленном периоде после операции, практически 1 разработаны морфологические критерии, дающие возможность ■ьективно оценивать эффективность проводимого консервативного чения и определять показания к оперативному. Целенаправлен-е изучение этих вопросов позволит не только разработать ме-приятия по предупреждению развития первичного рака культи, и существенно улучшить результаты его рашей диагностики.

Цель работы. Изучить морфо-функциональные изменения сли-стой оболочки и определить вероятность развития первичного ка культи желудка в зависимости от вида резекции.

': -'2 - ■ '

Задач;! исследования.

1. Изучить функциональное состояние и морфологическую картину слизистой оболочки культи Еслудка посла его резекции п< Бильрот П и Ру.

2. Выявить частоту и клиническую картину ре<5лгжс-гастрит. культи еелудка в зависимости от вида резекции и ее технически особенностей.

3. Определить влияние сроков поело резекции велудка п Бильрот П и Ру на морфо-функциональное состояние культи.

4. Провести сравнительна*! анализ содержания канцерогенна И -«¡ггрозососдинений н их прстсственншюв после резекцнП п Бильрот П » Ру п зависимости от морфологических изменений ели зистой оболоч1Си культи сслудка.

5. Выработать диагностические критерии для ди^ференциро ванной лечебной такпао1 в отношении больних с пострезекцлэниь ин иор^о-функционалы-огд! изменениями культя селудка.

Научная ноглзгш. На основании комплексного изучения йог Со-функцноналъного состояния резецированного сслудка. получе! иовие дан; шо о значении различных С акторов канцерогенеза степени влияния каадого из них на риск развития первичного р< 1са культи. Установлена принципиальная возмоаюсть кспользов; ния объективных методов морфометричесхого анализа для пропк зирования развития рака в остаосейся части иолудиа. и определ! ния показаний к применении арефлгкеных видов резекций по пе| вичнш показаниям и в качестве реконструктивной операции. I результатам цмогофакторного исследования установлено, что ра витие металластических и диспластичеашх изменений слизист1 культи гелудка после резекции по Ру при наличии минимально энтерогастрального рефлекса, в больсей степени обусловлено г ликобактериозом и активизацией процессов нитрозирования.

Практическая цшшость работи. Проведенное исследован доказывает целесообразность применения резекции сслудка гастроэнтероанастомозом на отключенной по Ру петле тонкой кл ки, в связи с минимальным риском развития рака в культе колу

са. Обоснованы абсолютные показания к этоиу виду резекции при >аболеваниях лелудка и двенадцатиперстной низки с наличием из-генений слизистой оболочки желудка предракового характера. По-сазано прикладное значение морфологического контроля изменений слизистой оболочки культи зелудка с использование!! методов ко-1Ичественного анализа в отдаленной периоде после операции. )ценкой отдаленных результатов после резекции по Ру в сравне-1ии с традиционно пироко применяеыой резекцией по Бильрот П в юдификации Гофиейстера-финстерера, определена положительная юль Ру-резекцни в социальной реабилитации оперированных боль-их.

Пояозсиия. кзшс!с^э на зацмту:

- частота и степень выразенностн морфо-функциональных из-юнений слизистой оболочки культи гелудка определяются перио-[ичностьв и массивностью энтерогастрального рефлюкса; сроками, |ропедпими после операции: видом первичной патологии, по пово-!у которой выполнена резекция яелудка;

- оценка состояния слизистой оболочки культи аелудка в дн-¡анике с использованиеи методов иорфсиетрии позволяет диффе-юнцировать тактику консервативного лечения н своевременно оп-юделять показания к реконструктивной операции;

- резекция по Ру. выполненная с соблюдением технических юобенностей этой операции, практически предупрездает энтеро-■астральный рефлюкс в культю желудка и является оптимальным >перативнкн вмеяательствсм как по первичным показаниям, так и | качестве реконструктивной операции.

Апробация розультатсз »сследовашя ?! рэапзацня работы, 'езультаты исследования применяются для обследования и лечения юльных в клиниках кафедры хирургии Военно-медицинского Фа-;ультета при РМЛПО. Используются при проведении занятий со :лупателями циклов усоверпенствования врачей.

По данным проведенного исследования опубликовано 7 печатях работ. Материалы диссертации обсуздалнсь на научно-практи-еских конференциях: "Возможности и перспективы диагностики и

лечения в клинической практике" Шосква, 1992); "Современна; проблемы военной медицины" (Москва, 1993): "Актуальные вопроа диагностик«, лечения и реабилитации больных в условиях шогоп родильного госпиталя" (Москва. 1993).

Обьеу к структура /жсертащЕ!. Диссертация излогена на 12 страницах шяинописного текста, состоит из введения, обзор литературы, трех глав собственных исследований, заключения выводов, практичеашх рекомендаций и указателя литература. Ра бота шигострирована 8 рисунками и 19 таблицами. Список литера туры содержит 60 отечественных и 116 иностранных источника.

СОДЕРЕАНКЕ РАБОТ!! • 1. иатсршл и патоки псскздсюашш.

Настоящая работа оаювана на материалах Центрального воег ного клинического госпиталя ка. А. А. Вианевского. являюцего< клинической базой кафедры хирургии Военно-ыедицкнского факул: тета при РЫАПО.

В соответствии с задачами исследования представлялось ос< бенно вахши провести сравнительно оценку динамики развит) иорфологических изменений в культе велудка у больных, оперир» ванных по методу Бильрот П в кодификации Гофыейстера-Оинстер ра и по Ру, в зависимости от давности проведенного оперативн го выесательства. Лать оценку этим изменениям с точки зрен вероятности развития рака культи селудка..

Обследовано 68 больных (иуачин-49, венщин-19). который разные сроки была выполнена дистальная резекция по поводу до рокачественных заболеваний келудка и двенадцатиперстной кис или реконструктивная операция в связи с пострезекционной пат логией. Средний возраст больных составил 53,5 лет (от 48 59).

В первую группу были включены 34 пациента (мукчин - 2 женщин - 10), перенесвио резекцию 2/3 желудка по Бильрот Г

Табгтца 1

Распродзляпю большое по гаду переносе!а!сЛ спер^п

!! срохса НЗб,т5".е!П1П

Вид резекции селудса Число боЛЬНЫХ Сроки после операции (1 в годах)

1<К 3 3<К в е«< ю

По Бильрот П 34 11 И 12

По Ру 34' 11 11 12

Всего: 63 100л 22 32.35* 22 32,355 24 35.3%

:од10п<ации Гоф:,'ейстера-Оинстерера. Из них 20 - оперированы по юзоду лзпм гелудка, 14 - по поводу язву двенадцатиперстной :к-чн.

Зтсрр группу составили 34 больных (цудчин-25. зенг,ин-9) осле резекции зелудка с гастрознтероанастомозои на отключен-ой по Ру петле тонкой кигки.

В ксатролыгуэ группу возли 24 болыих (иуетин-16, пен-ин-8) язвой лелудка или двенадцатиперстной кипки. имевших по-аэания к операции, ввиду неэффективности консервативной тера-ии. длительности заболевания и наличия различных осложнений, га группа больных была обследована до операции. Средний воз-аст больных в контрольной группе составил 52 года.

Программа углубленного амбулаторного или стационарного об-тсдования включала в себя гастроскопию, радионуклидные метол, морфологические исследования гастробиоптатов. микробиоло-1ческие и биохимические исследования желудочного содержимого.

При анализе отдаленных, результатов операций особое внима-1е было уделено оценке "качества ¡ензни" пациентов по критери-

I - 6 -

ям A.Vislck (1948).

3,1доссопич8ское исследование производили по общепринятой методике аппаратами Ollnpus GIF-Q10-20, во время которого производился забор материала для морфологического, микробиологического и биохимического анализов. Исследуя выраженность энтерогастрального рефлзкса, ш сочли возможным применить классификацию. предловенную В. П. Петрова и В.Н. Саввиным (1990) длг эндоскопической оценки дуоденогастрального рефлшса. При оценке воспалительных изменений в гелудке использовали эндоскопические критерии Сиднейской классификации (1990). Всего проведено 160 исследований (92 первичных и 68 контрольных), произведено более 400 биопсий, осложнений не было.

Для диагностики энтерогастрального рефлзкса (ЭГР) применя ли ра£по.чугаз!днуЗ иотод ЭЕ£1-га&уасцшш:графип почаш. Внутри венно вводили фармакологические аналоги билирубина (бутилид или мезида). меченные технецием-99U. Радиофарипрепарат (Piil захватывается гепатоцитами, выделяется в велчше протоки и на капливается в гелчнои пузыре, а после стимуляции сократитель ной его функции ксилитои на 60 минуте исследования поступает двенадцатиперстную кизку. Для точной визуализации зоны культ гелудка на 90 минуте исследования перорально вводили технс ций-99М. Регистрация этих процессов осуществлялось по програх us "Супер-Сегамс" на гамма-камере с компьвтероа 1.Ш 9100 фир; "Гаша" (ВНР). По кривой активности РФП в культе гелудкд степени наложения зон велудка и шаечника судили о частот« продолжительности и массивности энтерогастрального рефлекса.

Моторно-эвакуаторную функции велудка оценивали иатодоа £ наюшеской гамуасцннтиграфни. После приема твердой или ендю пищи /молоко,яйцо/, меченной радиофармпрепаратом ТС К ("CIS", Франция), определяли время полувыведения РФП, зоны е накопления в культе желудка и отиодяцой петле тонкой киики, также темп их опорожнения.

Состояние к'лудочной секреции исследовали с помощью асп рационно-титрационного метода. Определяли базальную и макс

альнув (после стимуляции гистаминоы) продукции кислоты. Од-эвреыенно производили внутркзелудочнуп рН-ыетрию. оценивая азальную и стимулированнуг) кислотность желудочного сока.

МорСаяогнчсскио нсследовашм. При анализе морфологического атериала целенаправленно изучались атрофия, кипечная иетапла-ия, дисплазия. воспалительная инфильтрация слизистой оболочки подслизистой основы культи гелудка. Оценивали препараты, скаленные гематоксилином и эозином, а такте селективными краси-элями. Для дифференциальной диагностики типов кияечной ыстал-азин применялась окраска алциановьы синим (Singh R.. Gorton .W.. 1989). С целью выявления комплекса нуклеиновых кислот ¡¡НК+РНК) в ядрах и цитоплазме эпителиальных клеток слизистой Золочки желудка гистологические срезы окраоивали по Эйнарсону Пирс Э. .1962).

Помимо общепринятых обзорных гистологических методик нами ^пользованы методы количественной морфологии. Определение энплекса нуклеиновых кислот (ДНК+РНК) в ядрах и цитоплазме пителиоцитов слизистой культи зелудка проводили методом цн-эспсктрофотометрии. Ядерно-цитоплазматическое отношение (ЯЦО) клетках желудочного эпителия я объемную долю клеток лимфопо-гического ряда (лимфоциты, плазматические клетки) собственной пастинки слизистой определяли методом стереоморфометрического зализа при помочи окулярной измерительной сетки (Г.Г.Автанди-эв. 1973). Полученные цифровые значения обрабатывались на эмпъютере IBM PC/XT. с использованием стандартного пакета эикладных программ.

Морфологические исследования произведены на кафедре опера-шной хирургии и клинической лимфологии РНАПО МЗ РФ при кон-^льтативной помощи кандидата медицинских наук Шишло В.К.

Микробиологические исследования проводили с целью опреде-?ния видового и количественного состава нитрэтредуцирующей жрофлоры в содержимом и слизистой культи желудка, в зависи-эсти от рН желудочного сока, метода резекций и выраженности ^ерогастрального рсфлюкса. • ■

Ндентификациз микроорганизмов (из расчета на 1 г ткани) производили с поыо^ыз общепринятых к:отодоз. С целью выясненш pam: Helicobacter pylori (HP) в развитии пострезекционных из-игнений слизистой еелудка производилась иикроскопическая ш к£гкп&нкация.

Ссскдазавдя гслритоз а (Нжтрозосозк'ласз произведем t лаборатории пищевой токсикология Института питания РА1Л-1 (руководителе лаборатория кандидат иеднцинских наук XoTtsnercx С. Л.). Кокцагграцгеэ нитритоз определял:! колор^отрически п: ьэдн^адфозгдаой методике Sanderson G. 1/.. Cocking Е. С. (1964). Определенно N-гоггрозосоеднкений производя^! с nouoqbö газоген хрсашогра^ш (Дихун П. П. и др. .1937) с пр1£й»еш:сгл териоэнэр-гетичесхого детектора ТЭА-502 ("ТЕС". СОЛ).

2. СраЕ-^ггешгая хсрг£тср::;ст::кй (¿'/ICJ^V.Q'azjzazz: и t::r.Ca™rt чссаа: изц&г&гя сослз рззсзд-i солусса из Блодл? 0 u Р;

Результата исследования гкяаоапн. что роэекщш еолура способствует раэвитга фугеаршальгея и иорфалопмесгас: едшпх» в слизистой оболочке культи селудка. Эти нзйгиезш. различна, степени выраженности, кабяэдаатся юс посла рззекцка по Биль рот П. так и посла резекции по Ру. Характер и степень их сира секностн зависели: а) от вида резекции: б) срока, про^едаеп посла хирургического Ецезателъства; в) Фактороо, созгаоспи вследствие новых анатом-физиологических. услоз»й.

Изучение функционального состояния культи селудка в дсу. группах оперированных больных показали, что иоторно-эвакуатор ные нарувения были наиболее вырагскы у больных после резекци по Бильрот П. Дешинг-синдроу в этой группе выявлен у 35.3% среди оперированных по Ру - у 8.8Z и только в легкой фори проявлений. Энтерогастральньгй рефлюкс диагностировался у все больных первой группы. Он был более продолжительным, массивны и зависел от функционального состояния печени, келчевыводяци

утей и тонкой кшки. У оперированных по Ру - ЭГР регистрнро-ался в 35.32, однако носил кратковременный периодический ха-актер. Появление ЭГР в первую очередь зависело от длины Ру-етли. "Патологическим" он оказывался в тем случае, когда дли-а ее была равной 20-25 см (у 11,8%), длительность ЭГР у этих ольных составляла 4-6 мин. а при 40 см - рефлюктат вовсе не остигал культи гелудка. Таким образом предпосылки развития острезекционного рефлпкс-гастрита были характерны для опери-сзанных по Бильрот П и только при наруиении технических осо-енностей операции - после резекции по Ру. Однако но этом лучае морфологические изменения были значительно менее выра-ены и локализовались лиаь в области гастроэнтероанастомоза.

Анализ полученных результатов гистологических исследований озволяэт сделать вывод: морфологические изменения слизистой ульти зелудка являются следствием хирургического вмеоательст-а и к ним следует относится, как к ожидаемому после операции остоянию. Однако эти изменения при наличии и длительном су-ествованин агрессивных факторов, могут являться предпосылками азвития патологии резецированного яелудка и. в частности, ра-а культи. Одним из таких агрессивных факторов является энте-огастральный рефлюкс. наличие которого приводит к развитию острезекционного рефлюкс-гастрита.

Диагностика рефлюкс-гастрита основана на комплексном обс-едовании больных, включающем: а) клиническую картину; б) на-ичие и выраженность ЭГР; в) морфологические изменения слнзис-ои оболочки аелудка. Для выявления ЭГР возможно применение азличных методов диагностики. Однако наиболее точным и физио-огичным является радионуклидный метод. Количественная оценка ГР позволила выделить два вида его: периодический и постоян-ый.

Пострезекционный рефлюкс-гастрит имеет специфическую кли-ическую картину с соответствующим симптомокомплексом. Харак-ерными симптома),1и являются: боли в эпигастрии, горечь во рту, трыжка и рвота желчыо. Эти симптомы выявлены у 58,8Х опериро-

' - 10 -

санных по Бильрот П . и только у 5.9% оперированных по Ру Причем у больных первой группы I степень клинических проявле ний выявлена у 35.3%. II - у 20.6%. III - у 11,8« и IV -2, 9%. Все больные, оперированные по Ру. с выявленным реф люкс-гастритом, отнесены к I степени по данной классификации.

Эндоскопическое исследование культи аелудка практическ безояибочно позволяло определять зону патологических изиенени COS. Такие изменения выявлен у всех больных, оперированных п Бильрот П и линь у 14.71 по Ру. Причем, если для пациенте второй группы были характерны дистальные поражения резецирс ванного делудка, то у больных первой группы чаще (44, IX) выяе лялся рефлюкс-гастрит с вовлечением в процесс всей поверхност культи, а в 11,8* рефлюкс-гастрит сопровождался рефлше-эзофг гитом.

Исследование полученных гастробиоптатов у оперировгннь больных показало, что у всех оперированных по Бильрот П бш выявлена морфологические изменения характерные для pet лвкс-гастрита или гастрита "С". У оперированных по Ру эти и: менения наблодались у И.8Х, а у 23,5Х - верифицировлся гаст рит "В", обусловленный Helicobacter pylory.

Проведенный! анализ морфологической картины у оперированш больных показал, что во всех случаях о культе селудка n«ej место изменения характерные для хронического гастрита разли1 ной степени активности. После резекции по Бильрот П во вс< случаях отмечалось умеренная и выраненная степень активносп а во второй группе больных - умеренная и незначительная только в 17.6% - выраженная (табл.2).

Особое внимание было уделено изучения морфологической д агностики предраковых изменений делудка. Оценивались наличие степень выраженности атрофических изменений, киаечной металл зии и дисплазии эпителия СОЯ. Результаты исследования выяви практическое отсутствие различий по частоте атрофических изм нений в двух группах больных. Однако по степени выраженное этих изменений были существенные расхождения. У оперированн

Таблица 2

Морфологические изменения слоистой оболочки хелудха посла резекции по Бкяьрот II и Ру

Морфологические изменения слизистой оболочки культи зелудка Вид резекции желудка

Бильрот П (п-34) Ру (п-34)

абс. % абс. %

Воспалительные - незначительные - умеренные - выраженные 17 50 17 50 12 35.3 16 47.1 6 17.6

Атрофические - без атрофии - легкая атрофия - умеренная атрофия - тялслая атрофия 9 26.5 15 44.1 10 29.4 ■ 2 5.9 11 32.3 16 47,1 5 14.7

Металластические - не выявлено - тонкокишечная метаплазия - толстокишечная метаплазия 21 61.8 10 29.4 3 8.8 25 73.5 9 26.5 '

Диспластические - без дисплазии - слабо выраженная дисплазия - умеренная дисплазия - выраженная дисплазия 22 64.7 9 26.5 2 5.9 1 2.9 29 85.3 5 14.7

по Бильрот П легкая атрофия наблюдалась в 26.5%, умеренная - в 44,1%. а тяжелая атрофия - в 29,45t. У оперированных по Ру в основном верифицировались изменения характерные для легкой и умеренной атрофии (32,31 и 47,1%). а тяжелая атрофия выявлена только у 14.7% (табл.2).

По частоте обнаружения кияечной метаплазии в двух группа* больных также имелись различия. У больных первой группы онг верифицировалась у 29.4*. а среди оперированных по Ру у 26.5%. К тому же после резекции по Бильрот П в '8.8* эти изменена были характерны Для толстокивечной метаплазии, что свидетельствует о предраковом потенциале (табл.2).

Дисплазия эпителия COI отмечалась у 26.5% в первой групп« и 14.7% - во второй. Причем умерено выраденная и выражение» дисплазия не выявлены ни в одном из случаев у оперированных гк Ру. тогда как после резекции по Бильрот П такие изменения наблюдались в 5.9% и 2.9% (табл.2). Следует отметить нарастали* тяжести этих изменений в более поздние сроки после резекции ; оперированных первой группы.

Обращает на себя внимание такой факт, что у оперирование по Ру наиболее выраженные морфологические изменения (килечка, метаплазия и дисплазия) выявлялись на фоне гастрита "В", обус ловленного Helicobacter pylory, высеваемость которого не зави села от сроков после резекции. Так. из 9 больных второй групп с верифицированной кияечной метаплазией у 8(88.9?) выявлен ге ликобактериоз культи, а из 5 пациентоо с дисплазией -3(60,0?,).

Для изучения влияния вида рез9кцйи и срока, проиодвег после операции на появление атипических изменений, были опре делены значения ядерно-цитоплазмзтического отновения в клетка слизистой культи желудка. Исследопания показали, что наиболе высокие значения средне-статистических показателей пстречалис у оперированных по Бильрот П - 0,45 * 0,0?, ч'.-м у пореносои резекцию по Ру - 0, 39 * 0.01 Ф< 0,05). Лчнутна orих измене мий по голам (табл.3) уклчип-ип in их нагатганио, причем

Таблица 3

1оказате/з4 ядорно-цнтоплазматичоского отиоаекия. содержания нуклеиновых кислот (ДНК+РНК) н объеиной доли клеток лимфоид-ного ряда в строив слизистой культи яелудка а зависимости от вида резекции и срока посла операции

Морфометрические показатели Сроки после резекции (годы) Вид резекции желудка Р

Бильрот П п-34 Ру п-34

Ядерно-цитоплаз-натическое отноаение 1-3 з-е 6-10 0.4110,03 0,44+0.02 0, 49+0.02» 0.38+0.02 0,40+0,03 0. 39+0.03 > 0,05 > 0,05 < 0,05

Содержание (ДНК+РНК) в эпи-телиоцнтах СОЯ (усл.ед.) 1-3 3-6 6-10 1.80^0,04 1.94+0,04 2,12+0,07.. 1.72+0,03 1,76+0,05 1,74+0,03 > 0,05 < 0,05 < 0,001

Объемная доля лимфоидных клеток в строые СОЯ (50 1-3 3-6 6-10 18,8+1,5 20,6+3,7 22,1^3.2» 14,912,4 15,3+1,6 15,6+3,5 < 0,05 < 0,01 < 0,005

Достоверность различий в группе в зависимости от срока после резекции: » - р<0.05; - р<0,005.

зрвые 3 года в сравнении с 6-10 годами оно было статистически эстоверным (Р<0,05). У оперированных по Ру повышение значений 10 отмечалось п первые 6 лет после резекции с последующим их жжением к 10 годам, однако эти изменения были незначительны-< и не имели статистической достоверности. Однако, это дает люванио обоснованно предполагать о стабилизации динамики эрфологичоских изменений в более поздние сроки у оперирован-ух по Ру.

Лля изучения прогноза диерегенераторных и пролифоративннх

процессов у пациентов после резекции желудка. в эпителиоцита СОХ исследовали суммарное содержание в них*нуклеиновых кисло (ДНК+РНК). Результаты этих исследований полностью коррелирова ли с полученными значениями ЯЦО в группах больных и в динамик по годам, отражая аналогичную тенденцию этих изменений, тольк с более высокой достоверностью различий (табл.3).

• Морфометрическое изучение собственной пластинки слизисто в гастробиоптатах, взятых у больных после резекции, убедитель но доказывает, что, чем выраженное ЭГР и развивающиеся в связ с этим морфологические изменения эпителия СОХ. тем выше объем ная доля иммунокомпетентных клеток в стромальной пластинке СО

Столь выраженная динамика этих изменений в первой групп больных может свидетельствовать о нарастании иммунного ответ на продолжающиеся дисрегераторные и пролиферативные процессы эпителии культи желудка. Среди оперированных по Бильрот П наи большие значения объемной доли клеток лимфоидного ряда выявле ны у больных со сроками после резекции 6 лет и более - 22,1 3,236, а с металлазированньш и особенно дисплазированным эпите лием СОХ -23,6+3,3 %. После резекции по Ру у больных с во рифицированной дисплазией эпителия и с геликобактериозом куль ти желудка. У этих пациентов объемная доля иммунокомпетентнъ клеток в строме СОХ составила - 17,4 ± 2.3%.

Выявленная динамика лифоидно-плазмоклеточной инфильтраци стромальной пластинки может рассматриваться, как выражени развивающегося с годами после резекции иммунного воспаления СОЖ, наиболее выраженное у больных, оперированных по Бильрс П. Такое проявление местной иммунологической реакции у эти больных можно расценить, как формирующееся "напряжение" имму нитета, на фоне усиления процессов дисплазии и неупорядочен ности структурной организации клетки (увеличение содержав нуклеиновых кислот). Эти изменения также могут свидетельстве вать о более высокой вероятности возникновения рака в СОХ перенесших резекцию по Бильрот П.

Результаты бактериологических исследований выявили знач!

гельную обсемененность пелудочного содержимого в группах больных, перонесиих резекции. Микробный состав содержимого желудка зтличапся больпим разнообразием, с преобладанием грам-отрица-гельных палочек семейства Enterobacterlacae в монокультуре и в юсоциации с граыполоаительной кокковой флорой (чаще всего J.Coll), имеющих высокую нитратредуктазнув активность.

Стерильных посевов в группах больных после резекции яелуд-са не было. В контрольных группах - у 4 (ЗОЗЕ) пациентов с язвой :елудка и у 6(50%) больных с язвой 12-п кизки наблюдалось от-гутствие роста микрофлоры. По количественному составу микроо--анизмов в группах оперированных статистически достоверных )азличий нами но выявлено. Так, в группе перенеспих резекцию го Бильрот П он составил в среднем 2,2 х 1015 микробных тел в 1г. а у оперированных по Ру - 1,5 х 10е. Несколько более вы-хжая обсемененность культи гелудка у пациентов первой группы, то видимому, связана с ощелачиванием пелудочного содераимого ЗГР и более высокими значениями интрагастрального рН, наблю-завпихся у этих больных. Причину такой обсемененности содерли-:ого гелудка после резекции по Ру т связываем как с высокими значениями рН. так н с более замедленной эвакуацией пищи из сультн гелудка в этой группе больных.

Нитратредуцируюцие бактерии чаще высевались у пациентов íepeofl группы (70,6%). тогда как во второй - они обнаруживаюсь pese (52.9%). Это обстоятельство могно объяснить не толь-£0 оплачивающим действием дуоденального содераимого и, как бедствие, повышенной интрагастрального рН, но м, по-видимому, 5олео выраленными морфологически!*» изменениями слизистой обо-тачки культи зслудка, возникающими в связи с этим.

Еысеваемость иитратредуцируюцих бактерий у больных с тяже-ил.!Н атрофическими изменениями, кииечной метаплазией и дисплд-¡ией эпителия СОЯ так но была выше и составила 90.ЗЖ, тогда сак при отсутствии этих изменений - 50,0%. В то ке время, статистически достоверных различий показателен интрагастрального )Н в указанных группах больных не отмечено. Это позволяет по-

латать, что не менее значимым фактором, оказывающим влияние на микробную обсемененность резецированного желудка. является не только высокие значения рН в культе желудка, но и степень выраженности морфо-функщюнальных изменений, обусловленных в первую очередь наличием и выраженностью энтерогастрального рефлюкса.

В связи с этим, необходимо отметить выявленную обратную связь между выраженностью ЭГР и обсемененностью COS культи желудка Helicobacter pylori. Ни у одного больного после резекции по Бильрот П Н. Pylori выявлен не был, тогда как во второй группе больных он обнаруживался у 8(23,5%) пациентов. Это обстоятельство можно связать с бактерицидным действие*/ желчи и панкреатического сока на Н.Pylori.

Исследования нитритов в желудочном содержимом у оперированных больных и у пациентов контрольной группы выявили их прямую зависимость от рН желудочного сока. При значениях рН<4 отмечалось низкое содержание нитритов, по мере же увеличения рН пропорционально возрастало и их содержание в желудочном соке. Указанное обстоятельство может быть объяснено возможность! внутрижелудочного образования нитритов из нитратов при высокое рН среды. Теоретическим обоснованием этой концепции служит тот факт, что именно при значениях рН 5-7 создаются оптимальные условия для жизнедеятельности нитратредуцирующих бактерий.

Как показали результаты проведенного нами исследования. ) больных после резекции по Бильрот П отмечалось более высокое содержание нитритов - 24,5 + 2,8 мкмоль/л, чем у пациентоЕ второй группы - 18,6 + 1.7 (Р<0,05). При сравнении получении) результатов с контрольной группой, оказалось, что уровень нитритов желудочного содержимого пациентов первой группы почти е 2,4 раза выше, чем у больных с язвой желудка, и почти в 5 ра: выше, чем у . пациентов с язвой двенадцатиперстной кишю (Р<0,001). Эти различия были значительно менее выражены у оперированных по Ру.

Было бы недостаточным судить о риске развития рака в резе-

ргрсвалнсу пелудке ограничиваясь липь изучением норфологии ушзкстол оболочки, шпратредуцкрусцей Флора и ютритов в ~g-1УЯОЧНОИ содерааюм. Поэтоиу, у пациентов, оперированных по >!!льрот П и Ру. нсследозаш сухарное содержание П-нитрозосое-yníCHiífi в ::е.т/ло'п:см сско, а длл срзЕненил. и у больных с лз-!екко:1 еолегиьз.

Результата псследоззння пн-гил]! отсутствие корреляции асг,-!У уровней П-К5ггрозссоед:;неинГ1 и интрагастрллыим pH. При фасгаггельнси анализе полуксгаш значений содержания НС в сульте "ат/л<а о двух группах больных ке отмечено статистичес-лостозерк^ж pa3fi!f!üfi uesду kimi. Так, у опер'.фовакных по йуарот П урозень ИС .сс'стгпил 14.9 + 1,3 ню.юль/л, а после ре-ювдгм по Ру 15. Ö + 5.1 1са:оль/л (Р>0.05). однако следует от-iSTitTb. что эти значения били почти в 3 раза ems, чем у боль-с гашз-:о>1 болезнья (Р<0,С01). »

Получс!з-^з игни результаты содерзшиэт нитритов и Н-ннтро-¡ссоодгюегей бил?! распределены в зависимости от тягости иорфо-:сг;г-:ес:ск CCZ. С!<азалссь. что наиболее высокие зна-

чки предгестпеюигсоз НС был! были хара^сгерни длл пациентов с гетгплзспкеасйи » диспластическими нзменениянн слизистой г/льти яелудка. Бресте с тем. следует отметить, -.го и в этом ¡лучге по урегга содергания нитритов у оперированных по Биль->от П не екпзлоно различий с аналогичные показателя1!!! у боль-псслэ резекции по Ру. Как выяснилось, в обеих группах юльиых с с^плегае^и только атрофичеаснмн изменениями COI, тгечега практически раз^'Э по значена уровни содергания нит-1итов. Так, у оперированных по Бильрот П содержание нитритов »ставило 16.4 ♦ 2,3 гзокэль/л. а после резекции по Ру - 15,2 i !, 1 (саголь/л (Р>0,05). В случаях сочетания атрофии с кипечной ютаплазией. а такле и с дисплазией эпителия COS, содержание стритов было визе (Р<0,05). чем у больных только с атрофией, i практически не зависело от вида резекции. У больных первой ■руппы оно составило 21,3 - 27,5 мкмоль/л, у оперированных по •у - 19.7 - 25.1 мкмоль/л (Р<0,005).

- ль -

Таким образом, полученные более высокие средне-статистические значения содержания нитритов в группе, оперированных по Бильрот П. как оказалось, обусловлены липь больпим количеством больных в группе с выявленными предраковыми морфологическими изменениями слизистой культи гелудка

По уровнв N-нитрозосоединений в желудочном содержимом в зависимости от тявестн морфологических изменений COS не отмечено достоверных различий мехду оперированными по Бильрот П и Ру. Как в первой, так и во второй исследуемых группах больных, у пациентов с идентичными по степени тяжести морфологическими изменениями уровни содержания W-нитрозосоединений статистически достоверно не отличались друг от друга (Р>0,05). 'Однако, следует отметить, что и в этом случае более высокие показатели содержания НС были характерны для пациентов с металластически-ми и диспластическимн изменениями С02.

Мовно предполокить, что сам по себе вид резекции не оказывает прямого влияния на активность процессов нитрозирова-ния. Однако заверпающая резекции гастроэнтеростоыия и, в связи с этим, выраженность энтерогастрального рефлшса. усиливавшая морфологические изменения COS, оказывает непосредственное воздействие на вышеуказанные процессы. При сравнительном анализе результатов, полученных в двух группах больных, с разными видами резекции келудка, принципиально отличающимися друг от друга именно выраженностью ЭГР, уровень содержания нитритов v N-нитрозосоединений был тем выше, чем выраженнее были морфологические изменения слизистой культи желудка.

Следовательно,' можно сделать вывод о том, что резекция желудка по Ру, выгодно отличающаяся от резекции по Бильрот П выраженностью энтерогастрального рефлюкса и, как следствие, меньшей тяжестью морфологических изменений СОК, менее подвержена канцерогенному воздействию нитритов и N-нитрозосоединений.

З.Возшшмсти пспользовашш пор£о-5ункцнснальных критериев для опродвлегсш лечебной тактики

Интересным представлялось изучение динамики выявленных нз-енений диспластического характера у оперированных больных в аздоя конкретной случае с позиций нсрфометрии. С этой цельэ у 1 больных первой группы и 5 пациентов второй, с верифицирований дисплазией эпителия, оценивались биоптаты, взятые при портном эндоскопическом исследовании культи лелудка и при поп-ирных - через б и 12 месяцев, В этот se период проводилось юнсервативное лечение вклзчащее: диету (обогащенная витами-|£ыи пк~а с ограничением ппгра, запрещение приема алкоголя), гекарственные препараты: нормализующие моторику пицеваритель-юго тракта (метаклспршяад, домперидон). связывавшие желчные снслоти и лизолецитнн ((^осфалугель или алмагель, вентер или гукральфат). цитопротекторы и десенсибилизирующие средства. lpt1 выявления Helicobacter pylory проводилась специфическая терапия де-нолсм, с;'.ссор 1ЛЛ1 uiсм и трихсполом до полной санации, 'езультаты нсследсзашш показали, что у оперированных по Биль-ют П консервативная терапия лнзь ослабляла патологическое юздействие ЭГРна слизистуэ культи. Так у 77,8% отмечалась стабилизация патологического процесса, а у 22.2% - их утя^еле-•ше. У всех оперироэанкых по Ру, консервативной терапией, про-зоднмой в течение 12 месяцев, удалось добится регресса диспла-зии. Следует отметить, что о этой группе больных положительный эффект отмечался при терапии препаратами специфичными в отно-:енип Helicobacter pylory. Двум больным после резекции по Зильрот П с прогрессирующей дисплазией, не поддаюцейсл консервативной терапии, произведена реконструктивная операция по Ру, че только улучшившая "качество жизни" больных, но и положительно повлиявшая на динамику дисплагзии.

С целью изучения роли первичной патологии на развитие и динамику предраковых изменений СОл! после резекции желудка, по-

лученные значения ЯЦО и суммарного содерлания нуклеиновых ки< лот у больных, оперированных по поводу язвы желудка и двенал цатиперстной киаки. били .распределены по ее виду. Как показа/ результаты исследования, в обеих группах более высокие знач( ния ЯЦО и ДНК+РНК были характерна для клеток С02 больных, га ренесиих резекция'желудка по поводу язвы келудка. и более ни; кие у оперированных по поводу язвы двенадцатиперстной ioiskj Однако у пациентов первой группы эти различия были статисте чески более достоверными. Полученные морфометрические показг тели сравнили с аналогичными, у больных с длительно существу* щей язвой гелудка и язвой двенадцатиперстной клаки, не опер» рованных по разным причина«. Выяснилось, что yse до операции больных с язвой желудка значения ЯЦО и ДНК+РНК'были-визе [0,4 + 0,03; 1,81 i 0.03 усл. ед. ], чей у пациентов с язвой двенах цатиперстной кишки [0,37 + 0,03; 1.73 + 0,08 усл.ед] (Р<0,05) После резекции селудка по Бильрот П в сроки с 1 до 10 лет прс исходит статистически достоверное повышение ыорфоыетрическл показателей, однако оно более выразено после операции, произ веденной по поводу язвы желудка (Р<0.01). После резекции г Ру, эта тенденция независимо от вида первичной патологии h имеет статистической достоверности (Р>0,05). Следовательно определяющим фактором отрицательной динамики морфометричс;ки параметров клеток СОЯ у оперированных является вид резекции Роль первичной патологии, как дополнительного фактора риска приобретает актуальность лииь после резекции по Бильрот П. чт обоснованно доказывает целесообразность проведения резекци желудка только по Ру при язве желудка.

Полученные результаты морфологических исследований с при менением методов морфометрии у оперированных больных, в зави симости от сроков после резекции . в динамике, указывают н необходимость применения резекции аелудка по Ру. с точки эре ния предупреждения развития предраковых изменений культи У больных с показаниями к резекции селудка, у которых yse д операции выявлены предраковые изменения слизистой оставляе

ых отделов гелудка. этот вид резекции должен применяться сегда, ввиду его более щадящего действия на морфологически " еблагополучную" слизистую гелудка.

Немаловажное значение в пользу выбора резекции по Ру шест то, что у больных, перенесвих резекцию гелудка по Бнльрот П, начительно чаде, чем у оперированных по Ру, наблюдались сос-ояния соответствующие III и IV группе "качества яизни" по ■радации ^islck (Р<0,05). Данное обстоятельство указывает на редпочтительность резекции по Ру и з плане социальной реаби-итации больных, перенесаих резекцию нелудка.

Обобщая результаты исследования, мо:;но заключить, что в •енезе риса культи гелудка повинна не столько сама резекция, як завершающая ее гастрознтеростомия. Такие факторы как: перинная патология, сроки после резекции, как нам представляет-:я, носят вторичный характер. Тем не менее, их необходимо унимать при выборе лечебной тактики, метода резекции и в процессе динамического наблюдения за пациентами с резецированным :елудком.

В'.'ВОДЧ

1. После резекции желудка по Бильрот П в слизистой оболоч-{0 культи развиваются выраженные морфологические изменения в зиде атрофии - 100%, кипечной метаплазии - 38,2%. дисплазии -35,3*. Подобные изменения после резекции гелудка по Ру встречаются розе и составляют соответственно: 94,1%, 26.5л. 14.7%.

2. Ведущим фактором патогенеза предраковых изменений слизистой оболочки культи резецированного яелудка у оперированных по Бильрот П является патологический энтерогастральный рефлекс, создающий условия для реализации других факторов канцерогенеза.

3. У оперированных по Ру энтерогастральный рефлюкс имеет минимальное значение, и патологический характер принимает при не соблюдении оптимальной длины (40-45 см) Ру-петли. МорОоло-

гическио изменения слизистой желудка у этих больных в больш степени обусловлены геликобактериозои культи.

4. Частота выявления и тяжесть диспластических изменен! эпителия нарастают по мере увеличения сроков после резекф желудка, причем наиболее отчетливо у оперированных по Бил» рот П. Неблагоприятными в прогностическом отноаении признак« ми. свидетельствующими о высоком риске развития рака желудкг являются увеличение ядерно-цитоплазматического отнопения клетках желудочного эпителия, повышение содержания нуклеинов! кислот, лимфо-плазмоцитарной инфильтрации стромы.

5. В резецированном желудке создаются оптимальные услов1 для процессов внутрияелудочного нитрозирования. Они бблее В1 ражены у оперированных по Бильрот П, что объясняется тяжесп морфологических изменений слизистой оболочки культи желудю вследствие воздействия агрессивного кишечного содержимого.

6. Резекция желудка по Ру является оптимальным оперативш вмешательством как по первичным показаниям, так и в качесп реконструктивной операции. Необходимость ее применения особеь но возрастает при наличии изменений слизистой предракового хг рактера.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИЙ

1. При определении показаний к резекции желудка по пово; доброкачественной патологии, наряду с гистологической вериф; кацией диагноза, целесообразно проводить оценку состояния от зистой оставляемых отделов гелудка с использованием методе количественной морфологии. У пациентов с выявленными предракс выми изменениями СОЖ наиболее обоснован выбор резекции по Ру.

2. При выполнении резекции зкелудка по Ру межкишечш Ру-анастомоз необходимо накладывать на расстоянии не менее < см от гастроэнтероанастомоза. Это предотвратит заброс кишечж го содержимого в культю келудка.

3. У всех пациентоо, перенеспих резекцию нелудка. через 10 т после операции необходимо производить гастроскопию с обя-,тельным взятием гастробиоптатов из зоны анастомоза и дис-льных отделов культи нелудка для морфологического исследова-1Я и бактериоскопии для выявления Helicobacter pylori.

4. При выявлении дисплазии эпителия у оперированных боль-IX проводить консервативное лечение, с динамический эндоско-[ческим и биопсийным контролем калдые полгода. При идентифи-1ции Helicobacter pylori, консервативная тералня долгна прочится специфическими препаратами (де-нол, оксацнллин, трихо-1Л) до полной санации. Отрицательная динамика морфологических жазателей служит основанием для постановки показаний к ре-!МСтруктнвной операции с анастомозом по Ру.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Значение пнлорического гелнкобактера з формировании ютрнта культи ::елудка // Созмогности н перспективы дилгнос-ши и лечения в клинической практике.- Москва, 1992. -190-191. (Соавт. БадуровБ.И., Бочаров Н. В. ).

2. Радиоизотопнал диагностика синдрома "приводящей петли" ' Возможности и перспективы диагностики и лечения в клпничсс-)П практике. - Москва, 1992. - С. 381-332. (Соавт. БадурооП.Ш.. :ипов В. В.).

3. Радионуклидизл диагностика дуодс-ногастрального рефликса 'Современные проблемы военной медицины.- Москва, 1993.128-130. (Соавт. БадуровБ.И., Назарьеп Б.М.).

I. 0 возможной роли М-нитрозосоединений в развитии первич-зго рака аелудка // Современные проблемы военной медицины. -эскоа. 1993. - С. 282-284. (Соавт. БадуровБ.И.).

5. Радионуклидкые методы диагностики демпинг-синдрома // чтуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных условиях многопрофильного госпиталя.- Москва, 1993.-,30-31. (Соавт. Петров В. П.. Крашутский В. В., БадуровБ.И). и

Др. )•

6. Опыт хирургического лечения язвенной болезни желудка / Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больны в условиях многопрофильного госпиталя,- Москва. 1993. С. 37-41. (Соавт. Петров В. П.. Рожков А. Г.. Осипов В. В. и др.)

7. Радионуклидная диагностика постгастрорезекционных рас стройств // Воен. мед. курн,- 1993.- N10.- С.25-28. (Соавт Петров В. П., Бадуров Б.Ш.. Крапутский В. В. и др.).

Типография Г1К; пак.: 55/1 тир вС