Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика, профилактика и лечение заболеваний желудка, развивающихся после хирургического вмешательства по поводу язвенной болезни (Клинико-биохимические исследования)

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

ИНСТИТУТ ХИРУРГИИ имени А. В. ВИШНЕВСКОГО

На правах рукописи

БАРАМИДЗЕ Григол Галактионович

ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛУДКА, РАЗВИВАЮЩИХСЯ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПО ПОВОДУ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

(Климико-биохимические исследования]

14.00.27 — хирургия

Авторефера т диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва—1993

Работа выполнена в Институте хирургии им. А. В. Вишневскс Российской АМН.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор ПОМЕЛОВ В. С доктор (биологических наук, профессор КАРЕЛИН А.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ШКРОБ О. С., доктор медицинских наук, профессор ПЕТРОВ В. П., доктор биологических наук, профессор ПЕТРОВИЧ Ю. I

Ведущая организация—Российский государственный иедиц! ский университет имени Н. И. Пирогова.

Защита состоится « » трш_ 1993 г. в «¿4' » 1

сов на заседании специализированного совета Д.001.19.01 в Инс туте хирургии им. А. В. Вишневского Российской АМН.

Адрес: 113811, Москва, Б. Серпуховская, 27.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Институ Автореферат разослан « »_ 1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

Шульгина Н. М-

ОБЦАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Одним из актуальных вопросов гастро-нтерологии является хирургическое лечение язвенной болезни елудка и двенадцатиперстной кишки. Резекция желудка, являвша-ся операцией выбора при лечении язвенной болезни в течение ногих десятилетий, не стала удавлетвлетворять специалистов из за высокой - 20-40% частоты послеоперационных заболеваний Самохвалов В. И. ,1971; Панцырев ЕМ. ,1973; Вилявин Г. Д. ,Булга-ов Г. А. ,1977; Черноусов А. Ф. и др. ,1980). Внедрение в клини-эскую практику органосберегающих операций на желудке открыло овый этап в лечении язвенной болезни, однако, полностью не эшило проблему (XXX съезд хирургов СССР,1981). Довольно высо-ая частота - 3,5-15% (Гринберг А. А., Панцырев Ю. М. ,1983-, Не-ай А. И. и др.,, 1987-, Ас!ат1 Н. еЬ а1. ,1984; ТеюЬтапп 1?. К. ,1985) гцидива язЕенной болезни заставляет критически относиться к щенкам результатов этого хирургического вмешательства.

Основными предметами научных дискуссий по этой проблеме зляются постгастрорезекционные и постваготомические заболева-1Я, частота которых к настоящему времени не имеет тенденции к тттю. В литературе достаточно ишроко освещены послеопера-юнные функциональные расстройства (Василенко В. X и э. ,1974; Самсонов М. А. и др. ,1984). Вместе с тем, органичес-?е заболевания оперированного желудка, которые наблюдаются у ) -40% больных (Маят ЕС. и др. ,1975; Тутченко ЕЛ, 1981), »достаточно изучены.

Если функциональные заболевания проявляются в сравнитель-> ближайшие сроки после операции, то органические - послеопе-щионный рефлюкс-гастрит, язва, рак оперированного желудка -основном через 5-20 лет. В 60-70-х годах нынешнего столетия в шей стране по поводу язвенной болезни ежегодно производилось :оло 70-80 тысяч резекций желудка (Кузин МИ. , 1978), а с 70-х >дов широко, стали применяться органосберегающие операции -•лективная проксимальная ваготомия с дренирующими желудок [ерациями или без них. К настоящему времени, когда прошло 20-

- г -

30 лет, следует ожидать увеличения числа больных с органичес кими заболеваниями оперированного желудка В первую очеред это касается больных раком культи желудка, среди которых толь ко у 1/3 удается выполнить" радикальные операции. (Латютк КХ И. ,1981; Кузин К М. и др. ,1983; Ефетов RM.,1986; Клименко A.A. и др. ,1988). К сожалению, в настоящее время не имеете патогенетически обоснованных методов профилактики и ранней ди агностики этого заболевания, с чем напрямую связано улучшени результатов его лечения.

Усовершенствование профилактики, диагностики и лечени болезней желудка у больных, оперированных по поводу язвеннс болезни, непосредственно связано с более глубоким изучение этиологии и патогенеза этих заболеваний. В литерутуре наблюда ется односторонний подход к решению этой проблемы. Не учитывг ются в комплексе функциональные и морфологические изменения оперированном желудке, а также факторы, которые возникают организме в связи с новыми, послеоперационными анатомо-физис логическими условиями. Более того, при изучении данной пробле мы следовало бы учесть ухудшающееся экологическое состояние ружавдей среды. Не исключено, что излишнее содержание нитрите и нитратов в воде и пище, которое является следствием ишроко1 применения азотосодержащих удобрений, то*е оказывает влияш на развитие заболеваний оперированного желудка.

Цель работы - разработка методов профилактию диагностики и лечения послеоперационного рефлхкс-гастрита, я: и опухолей желудка, развивающихся после хирургического лечен; язвенной болезни.

Задачи исследования.

1. Изучить функциональное состояние и морфологическ; картину слизистой оболочки желудка -после резекции желудка ваготомии.

2. Изучить частоту и клиническую картину рефшокс-гастрн после различных видов операций на желудке, разработать cnocoi его профилактики, диагностики, показания к хирургическому л< чению.

3'.' Выяснить причины развития язв желудка после различных пераций на желудке, разработать патогенетически обоснованные гтоды их профилактики и лечения. •

4. Изучить содержание канцерогенных И-нитрозосоединений и к предшественников в желудочном соке до и после хирургическо-э лечения язвенной'болезни. ' '

5. Определить возмогкность внутрижелудочного синтеза -нитр'озосоединений и риск развития рака желудка после различ-ж операций на желудке.

6. Разработать способы ранней диагностики и профилактики ^ухолей оперированного желудка.

Научная' новизна. На основании литературных данных и ре-/льтатов собственных исследований разработана патогенетически ЗосноЕанная классификация,' согласно ,;оторой среди всех после-перационных заболеваний в отдельную группу выделены заболева-ля самого'желудка. К ним относятся воспалительные, язвенные аболевания и опухоли желудка. '••'■'

В комплексе изучены функциональные и морфологические из-энения слизистой оболочки оперированного желудка, показана ависимость этих изменений от вида операций и'йрока, прошедше-з после хирургического вмешательства.

На основании изучения большого количества клинических аблюдений получены новые данные- об этиологии и патогенезе-5флюкс-гастри?а ■ до и после хирургического лечения язвенной элезни.- Установлено, что если в- развитии рефлюкс-гастрита -зеле резекции желудка существенную роль играет' вид желудочно-лшёчн'ого' анастомоза, то' после ваготомий - определенное1 значе-ле имеет локализация язвы до операции.' Показано, что'после-терационный рефлюкс-гастрит характеризуется периодичностью те-;ния - периодами обострения и ремиссии." Разработаны патогене-очески обоснованные меры профилактики послеоперационного гфлюкс-га'стрита в зависимости от конкретных видов операции, лголняёмых- при'лечении язвенной болезни желудка и двенадцати-зретной кишки. Разработайы показания к хирургическому лечению зелеоперационного''рефлюкс-гастрита. Рекомендованы оптимальные

способы хирургического лечения постгастрорсгг-гадаонных и посз ваготошпеских заболеваний с учетом наличия еопутстг.ующег послеоперационного рефлюкс-гастрита.

Применяла новая классифшсация язв, возникающих ь ж'.лудо после его резекции и после ваготомии. Показало, что патогена тически и клинически обоснованной классификацией яге, возник.: ющих после резекции желудка является их разделение по локал: зации: пептическая язва тощей. кишки, язва желудочно ■■ кишечно1 анастомоза и язва культи желудка. Установлено, что язвы желу; ка, возникающие после ваготомии у больных язвенной болезм желудка и у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кипп-имеют общие этиологические и патогенетические аспекты. П{ этом, установлено, что если эти язвы у первой группы больнь являются рецидивными,• то у второй группы - новой болезньи возникшей на (Ъоне новых, послеоперационных аиатомо-физиолоп ческих условий. Рекомендованы профилактические меры с цел! предупреждения рецидива язвы желудка после органосохранякщ операций. Предложены оптимальные способы хирургического лече ния послеоперационных язв, в зависимости от их локализации.

На основании результатов исследования содержания канцере генных И-нитрсзосоединений и их предшественников е оперироваь ном желудке показана их роль в развитии сака оперированног желудка. Клинига-биохимическими исследованиями доказано, чп риск развития рака желудка после ваготомии меньше, чем пос.) резекции желудка по модификации Гофмейстера-Финстерера. Впер Еье изучена активность фермента нитратредуктась: (Кф 1.6.6.1) биоптатах слизистой оболочки желудка до и после различных в! дов хирургического лечения язвенной болезни, при раке, желудь и раке культи желудка Выявлена высокая активность этого фе{ мента у больных раком культи желудка. Установлено, что нитрач редуктазная астивность чаше выявляется у больных после резеь ции желудка, чем у.больных после ваготомии. Этим объясне! причина более высокого содержания нитритов и канцерогенш И-нитрозосоединений в резецированном желудке, чем в ваготом! роЕанном. Бактериологическими исследованиями показано, что пс

вление активности нитратредуктазы обусловленно ростом нитрат-эдуцируадих бактерий в желудке. Результаты биохимических, актериологических. исследований сопоставлены с результатами эрфологического исследования слизистой оболочки желудка. Раз-аботана гипотеза одного из возможных вариантов развития рака глудка у больных, оперированных по поводу язвенной болезни и 1 ее основании даются рекомендации для профилактики и ранней

1ЭГНОСТИКИ.

Практическая ценность, разработан способ диагностики пос-юперационного рефлюкс-гастрита, позволяющий оценить его вы-икенность на основании клинической симптоматики, характера, годеногастрального рефлюкса и морфологических изменений СЛИ7 ютой оболочки оперированного желудка. Установлено, что пос-юперационный рефлюкс-гастрит протекает с периодами обострения ремиссии. В связи с этим, рекомендовано проведение-консерва-шного лечения даже при ремиссии заболевания для предупреж-¡ния последующего обострения.

Разработаны методы профилактики послеоперационного реф-кс-гастрита в зависимости от конкретных видов операций, вы-»лняемых при лечении язвенной болезни желудка и двенадцати-рстной кишки. Определены показания к хирургическому лечению елеоперационного рефлюкс-гастрита. Предложены оптимальные :особы хирургического лечения постгастрорезекционных:и пост-готомических ■ заболеваний с учетом наличия сопутствующего слеоперационного рефлюкс-гастрита : .

Рекомендованы профилактические меры для предупреждения зникновения язвы культи желудка и рецидива язвы желудка пос-органосохраняюадх операций на желудке. Предложены патогене-чески обоснованные способы хирургического лечения язв, раз-вающихся после резекции желудка и ваготомии в зависимости от локализации.

.Рекомендованы способы профилактики и лечения полипоза же-дка у больных, оперированных по.поводу язвенной болезни.

На основании изучения содержания канцерогенных М-нитрозо-единений и их предшественников в желудке разработан дополни-

тельный способ дифференциальной'. 'Диагностики доброкачественны и злокачественных заболеваний желудка. "Способ диагностики за болеваний желудка". Изобретение,. Положительное- решение по за явке N 4931402/14 от 13.11.1991 г.

Модифицированы и разработаны способы определения нит.ри тое,.Ы-нигрозсеоединений, тиоционатов, активности фермент нитратредуктазы (КФ 1.6.6.1), в желудке. На основании клиничес кого, биохимического,бактериологического . и ыорФодогиче ско г исследований разработаны-рекомендации для профилактики и рал ней диагностики рака оперированного желудка.

. Апробация работы. Основные положения диссертации доложеь на заседаниях Ученого совета Института хирургии им. А. В. Вин невского Российской АМН (май,- 1991; апрель, 1992; аг рель,1993); научной сессии Тбилисского медицинского институ! (февраль,1990; февраль,1992); 3-й Всесоюзный съезд гастроэнте рологов (Ленинград, 1983); съезд хирургов Молдовы (1991); не учной конференций "Диагностика и комплексное лечение заболевг ний двенадцатиперстной кишки и смежных органов", (г. Барнаул 1991).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 научш работ в центральных медицинских журналах, ■ сборниках, труд; конференций. Получено положительное решение НЛИГПЗна изобр* тение N 4931402/14 от 13.11.1991 г. "Способ диагностики заб( леваний желудка".

Объем диссертации. Диссертация изложена на 281 страниц: машинописного текста, состоит из введения. с£зора литератур! 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Спис( литературы Еключает 133 отечественных и 170 иностранных авт! ра. Работа иллюстэиросана 23 рисунками и 23 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика и методы обследования больны

Работа основана на изучении 1370 больных ранее оперир ванных по поводу язвенной- болезни желудка и дсенадцатиперстн

лшки, находящихся на стационарном, амбулаторном лечении и об-ледовании в Институте хирургии им. А. К Вишневского Российской МН в период с 1971 по 1991 гг. Среди них 407 (29,7%) женщин и 63 (70,3%) мужчин. Возраст пациентов колебался от 28 до 78 ет, в среднем 52,3 года.

Из общего числа больных язвенной болезнью 970 (70,8%) бы-и оперированы по поводу язвы двенадцатиперстной кишки, 286 20,9%) - по поводу язвы желудка и 114 (8,3%) - по. поводу войной локализации язвы - в желудке и двенадцатиперстной гаке.

Среди обследованных больных резекция желудка в различных эдификациях ранее была произведена у 850 (62,1%) больных, ор-шосберегающие операции - у 520 (37,9%) больных (табл.1).

Сроки, прошедшие с момента, операции до обследования коле-шюь от 1 до 48 лет. Большинство больных были обследованы в шашке, неоднократно.

Проведены экспериментальные исследования на 160 крысах с >лыо изучения влияния резекции желудка и ваготомии на морфо-»гическое и функциональное состояния слизистой оболочки же-гдка.

Работа обоснована результатами комплексного обследования игьных, включающего анализ жалоб и анамнестических данных, 1ЛИПОЗИЦИОННОГО рентгенологического и эндоскопического иссле-вания верхних отделов пищеварительного тракта, тистологичес-го исследования слизистой оболочки оперированного желудка, учение желудочной секреции и внутрижелудочного рН (аспираци-но-титрационым методом), ультразвуковое и компыотено-томог-фическое исследования органов брганой полости. Кроме этих тодов исследования применялись специальные методики: для оцен-барьерной функции слизистой оболочки желудка - измерение ансмуральной разности потенциалов, с целью изучения регио-рного кровообращения в слизистой оболочке желудка - способ лиренса водорода" (Мигакат1 а1. ,1982); для диагностики оденогастрального рефлюкса - неинвазивный, радионуклидный год с помопц>ю ЭВк-гаммасцинтиграфии,

Таблица 1.

Характер выполненного ранее хирургического вмешательства-у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки

---1-,-:-

Вид операции | Язвенная болезнь |Всег

112-п. кишки желудка двойная лок. язвы|

Резекция ж-ка

по Бильрот-1: 85 126 28 24

с TT ГДА* 73 114 22 2С

с ТЛ ГДА** 13 12 6 г С

Резекция ж-ка

по-Бильрот-2: 447 127 .35 61

по Гофм. -<Еинст. 402 107 25 52

с ГЭА по Ру 45 20 11 7

СПВ 241 23 28 2£

СПВ с:

ГДА по Жабуле 135 10 14 If

дуоденопластикой 50 - 6 С

ГЭА 10 - 2 1

ВСЕГО 970 286 . 114 ' Í3'<

* - термино-терминальный гастро-дуоденальный анастомоз; ** - термино-латеральный гастро-дуоденальный анастомоз по

Габереру-Финею.

Для выяснения возможностей возникновения опухолей желуд! после хирургического лечения язвенной болезни проведены биох! мические исследования. Концентрация нитритов в желудочном coi определялась колориметрически по модифицированной методш Kennedy et al. ,(1975). Нами впервые изучена содержание анио» тиоционата в желудочном соке по методу Barker (1951). Опред' ление концентрации N-нитрозосоединений (НЗ) производилось помощью газовой хроматографии (Дикун ЕЕ и др. 1987).. С цед изучения внутрижелудочного образования канцерогенных ВС и ни

итов впервые проведены исследования по определению активности эрмента нитратредуктазы (КФ 1. 6.6.1) в желудке по видоизме-энной методике Sanderson G. W. , CockingE. С. (1964). Кроме того, роводились бактериологические исследования.биоптатов слизис-эй оболочки желудка для определения в желудке микробов, обла-ающих нитратредуцируюпщм свойством.

Статистическую обработку результатов исследования прово-лли на ЭВМ пакетом прикладных программ для обработки медико статистических данных. Определяли среднее арифметическое (М), эеднюю ошибку О). Достоверность различий сравниваемых пока-ателей определяли с помощью критерия Стьюдента (t).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ (»СУЖДЕНИЕ

Функциональное и морфологическое состояния слизистой оболочки делудгса после различных операций.

В эксперименте на крысах были изучены барьерная функция 1утем определения трансмуральной разности потенциалов), реги-1арный кровоток (методом "клиренса водорода") и морфологичес-1я картина слизистой оболочки желудка после различных видов секции желудка и ваготомии. Результаты исследования показа-I, что само хирургическое вмешательство на желудке способс-)ует развитию функциональных и морфологических сдвигов в сли-гстой оболочке желудка.

. В ближайшем периоде после селективной проксимальной ваго->мии (СПВ) кровообращение в слизистой оболочке желудка у крью Фушено больше, чем после резекции желудка. Однако, в отданном периоде после СЕВ происходило его улучшение, чего не 'мечалось после резекции желудка Как до, так и после опера-[й лучшее кровоснабжение наблюдалось в области малой кривизны лудка, чем по большой кривизне. Вместе с тем, после операций юнно по малой кривизне желудка выявлено более существенное :ижение регионарного кровообращения по отношению к исходным лным.

Нарушение барьерной функции слизистой оболочки желудка у ыс как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном пе-

риоде более выражено после резекции желудка по Бильрот-1 и гастро-энгероанастомозом (ГЭА) по Гофмейстеру-Финстереру меньше после СБВ и резекции желудка с ГЭА по Ру.

Гистологическая картина слизистой оболочки желудка изуче на у 576 больных, перенесших различные хирургические вмеша тельства. Из них у 340 больных после различных видов резекци желудка и у -236 больных после ваготомии. Практически у все больных после операции наблюдались изменения, характерные дл хронического гастрита.

Хронический гастрит у этих больных характеризовался опре деленной выраженностью воспаления, активности, атрофией желез тонкокишечной метаплазией и дисплазией эпителия. Атрофия слиз той оболочки желудка у больных после резекции желудка наблюда лась у большинства оперированных (77,3%) и реже после вагото мии (41,5%). При этом, после резекции желудка атрофия слабо выраженности втречалась в 43,8% случаев, умеренной - в 20,6% тяжелой - в 12,9%. Аналогичные изменения после ваготомии выяв лялись, соответственно - в 28,8%, 7,2% и 5,5% случаях.

Среди пациентов после резекции желудка кишечная металла зия различной выраженности выявлялась в 43,3%, а среди пациен тов после органосохраняющих операций на желудке - в 22,5% Дисплазия эпителия слизистой оболочки культи желудка отмечалась в 22,9%. Из них в 15,9% - первой степени и в 5,8% второй. Среди больных после ваготомии дисплазия эпителия же лудка -наблюдалась в 2,9%, в основном первой степени.

Установили, что у больных после резекции кэлудка по мер увеличения срока, прошедшего после операции, все чаще наблюда лась атрофия слизистой оболочки желудка. - Через 20 лет поел операции дисплазия эпителия встречалась в 2,5-раза чаще, чем первые 5 лет после операции. При этом, нарастала и втречае мость резко выраженных изменений.

Частота атрофических изменений слизистой оболочки желудк после ваготомии также нарастала в зависимости от времени,; про шедшего после операции. Однако, кишечная метаплазия и диспла зия эпителия в отдаленном послеоперационном периоде втречалис

- 11 -

.чти с такой же частотой, что и в более ранние сроки. ;.

Эти данные свидетельстуют, что функциональные и мофологи-:ские нарушения после резекции желудка по способу Бильрот-1 ,и ' ГЭА по ГоФмейстеру-Финстереру более выражены и втсречаюггся ице, чем после СПВ и после резекции желудка с ГЭА по Ру. .

Анализ полученных результатов позволили сделать заключе-ге, .что характер и степень мофро-функциональных нарушений за-1СЯТ от: а) вида операций; б) срока, прошедшего после хирурт веского вмешательства; в) факторов, возникших вследствие ноле анатомо-физиологических условий.

Считаем, что функциональные и морфологические изменения шзистой оболочки оперированного желудка являются естественны следствием хирургического вмешательства и к ним следует сноситься как к ожидаемому после операции состоянию. Можно-, зедполагать,. что, с одной стороны, эти сдвиги являются ответ-эй, компенсаторной реакцией слизистой оболочки желудка, воз-. 1кшей вследствие новых анатомо-физиологических соотношений, цнако, с другой стороны, эти изменения, при длительном сущест-эвании и при наличии определенных агрессивных факторов, могут зляться предпосылками развития некоторых болезней опериро-анного желудка.

Диагностика, профилактика и леченкэ лосхеаперацштаого рефлокс-гастрита.

Одним из агрессивных факторов является дуоденогастральный эфлнкс (ДГР), наличие которого приводит к развитию послеопе-ационного рефлюкс-гастрита

Для обнаружения ДГР применялись различные методы диагнос-лки: рентгенологическое, эндоскопическое, и радионуклидное. аиболее точными и физиологичными явились рентгенологический и здионуклидный методы, проведение которых не сопровождалось эндированием желудка' Применяемый'радионуклидный. метод с ис-. эльзованием 99-ш-Тс-НЮА, в отличие от других , неинвазивных этодов, позволил количественно охарактеризовать и выделить ва вида ДГР : периодический и постоянный.

' - 12 -

Характерными клиническими симптомами послеоперационног рефлюкс-гастрита явились боли в эпигастральной облает ч70,8%), горечь во рту (66,1%). Рвота желчью наблюдалась в 1Е случаев. Установлено, что не у всех больных с ДГР отмечалас клиническая картина рефлюкс-гастрита. У 42% больных, у которь после органосохраняющих операций на желудке выявлялся ДГР клинические симптомы рефлюкс-гастрита отсутствовали. В то я время, аналогичная картина после резеьщ1и желудка наблюдалас почти в 2-раза реже - в 22% случаев.

Анализ клинико-анамнестических данных позволил заключить, что, во-первых, рефлюкс-гастрит следует рассматриват как заболевание, характеризующееся периодичностью течения периодами обострения и ремиссии. Во-вторых, у больных поел хирургического лечения язвенной болезни в случаях выявлени ДГР при отсутствии клинической симптоматики, с целью профилак тики обострения рефлюкс-гастрита следует проводить преЕентив ное лечение, предусмотренное при его консервативном лечении, частности, диетическое, санаторно-курортное и медикаментозное

Одной из характерных морфологических особенностей слизис той оболочки при послеоперационном рефлюкс-гастрите явилас: кишечная метаплазия, наблюдающаяся в 77,2% случаев. При этом кишечная метаплазия у больных рефлюкс-гастритом после резекцш желудка наблюдалась в 85% случаев, а после -ваготомии - в 66,1: случаев.

В результате анализа клинических наблюдений пришли к выве ду, что диагноз послеоперационного рефлжс-гастрита долже1 быть основан на комплексном обследовании больных, включающем: а) клиническую картину; б) наличие ДГР; в) морфологические изменения слизистой оболочки желудка.

Послеоперационный рефлюкс-гастрит наблюдался у 68,55 больных, перенесших различные виды резекции'желудка и у 39,4/ .больных после органосохраняющих операций на желудке (табл.2). Среди них наоболее часто он отмечался поело резекции желудка с ГЭА по Гофмейстеру-Финстереру (77,3%), по способу Бильрот-1 (67,5%) и после СПВ с дренирующими желудок операциями - с гам

оденоанастомозом по Жабуле (66,3%) и с задним ГЭА (81,8%). >авнительно реже рефдюкс-гастрит выявлялся у больных после юлированной СПВ (25,3%), после СПВ, дополненной дуоденоплас-[кой (26,8%) и после резекции желудка с ГЭА по Ру (9,2%).

Таблица 2.

Частота рсфлюкс-гастрита после резекции желудка и органо-. •_сохраняющих операций.

щ операции Число Рефлюкс- ■гастрит

больных п %

секция желудка: 850 582 68,5

го Еильрот-1 240 162 . 67, С

: ГЭА по Гоф. -Финст. 534 413 77,3

: ГЭА по Ру 76 7 9,2

эагносохраняющие оп-ии: 520 205 39,4

ЗПВ 293 74 25,3

:ПВ с ГДА по Жабуле 160 10$. 66,8

ЗПВ с ГЭА - 11 9 81,8

2ПВ с дуоденопластикой 56 15 26,8

:его: 1370 787 57,3

Установлено, что частота рефлюкс-гастрита после резекции элудка зависит от вида примененного желудочно-кишечного соустья,

после органосохраняющих операций - от вида дренирующей -элудок операции и от локализаций язвы до операции. Реф-юкс-гастрит после изолированной СПВ, ' выполненной по поводу звенной болезни двенадцатиперстной кишки, наблюдался в 19,9% лучаев. В то же время, после СПВ, выполненной по поводу яз-енной болезни желкудка и двойной локализацией язвы он. встрё-ался в 53,1% случаев. При этом следует отметить, что почти у /3 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, у ко-орых до операции наблюдался.ДГР, после СПВ он исчез! Эти дан-ые, а также результаты изучения двигательной функции желудка двенадцатиперстной кишки, позволили сделать, заключение: при звенной болезни двенадцатиперстной кишки ДГР следует рассмат-ивать как вторичное по. отношению к язве явление, а при язвен-

ho'íV болезнй жэдУдйа - как первичное," играющее определенн; рйЛь в"патогенезе язвообразования в желудке.

В данной'работе не обсуждается вопрос' 6, целесообразное^ выполнения резекции желудка или ваготомии при лечении язвенн! болезни^'Однако, с целью профилактики послеоперационного peí люкс-гастрита'после хирургического лечения язвенной болез] предлагаем: . ..

а) при лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишга - широкое внедрение в клиническую практику органосберегающ операций, а при лечении язвенной болезни желудка и сопутстеуу щего рефлюкс-гастрита - выполнение резекции желудка с ГЭА i Ру;

б) более раннее, до развития стенозирования, выполнен! операций, что позволит произвести СПВ без дренирующей желуде операции;

в) при наличии стеноза пилоробульбарной зоны - проведет курса противоязвенного лечения с целью уменьшения воспалител! ного процесса и выполнения СПВ без дренирующей желудок оперг ции:

г) широкое внедрение в практику дуоденопластики, позволя ющей сохранить функцию привратника при стенозирукще дуоденальной язве;

д) в случаях выбора резекции желудка при лечении язвеннс болезни предпочтение следует отдавать резекции желудка с Гс по Ру. .

У больных рсф.чю:к!-гаотркт часто сочетался с другими пост резекционными и постваготомическими заболеваниями. Результат обследования этих больных после повторных операций, выполнен ных по поводу рецидива язвенной болезни, демпинг-синдрома синдрома приводящей петли, приведены в табл. 3.

Анализ полученных результатов позволил заключить, что в случаях выявления заболевания оперированного желудка с соот ветствующим симтптомокомплексом, и при этом, обнаружения ДГР следует обязательно ставить диагноз послеоперационного рефлюк гастрита, как сопутствующего заболевания. Для определения так

Таблица 3.

ота рпфлюкс-гастрита после повторных операций на желудке.

яд повторной . . Число Рефлюкс- гастрит

ггерации больных п %

осле резекции желудка:

Резекция культя желудка

по Гоф. -Финст. 61 513 /95.1

с ГЭА по РУ 2У 4 13,8

'тволовая ваготомия 58 55 94,8

»А * 12 / 58,3

операция по Генлею 32 5 15,6

)сле СИВ:

5езекция желудка

по Вильрот 1 б 5 83,3 ;

о Г::)А по rr.it!. -Финст. 12 10 83.3

г ГЭА по Ру 11 - -

Ьвторная С11В 3 2 • 66,7

©А - знтеро онтеро анастомоз по способу Ерауни "бок в бок".

ки хирургического лечения основного послеоперационного забо-• вания необходимо предусмотреть и ликвидацию причин сопутс-ующего рефлюкс-гастрита. В противном случае, наличие и огрессирование рефлюкс-гастрита после реконструктивных опе-ций на желудке может отрицательно отражаться на результатах чения. В связи с этим, рекомендуем, при консервативном лече-и основных послеоперационных синдромов проведение консерва-еного лечения и сопутствующего рефлюкс-гастрита. А при вы-пнении реконструктивных операций предпочесть формирование :т,ро-еюнального анастомоза на петле выключенной по Ру или ре-эденизацию по Генлею. •

Основным методом лечения послеоперационного рефлюкс-гаст-га считаем консервативное лечение, включающее: а) диетичес-;; б) медикаментозное (препараты, •нейтрализирующие желчные :лоты, координирующие двигательную функцию желудочно-кишеч-'о тракта, антациды);г в) санаторно-курортное. Обнаружено,

что -больные с рефлюкс-гастритом после ваготомии чаше поддавз лись консервативному лечению (.в 63,9% случаев), чом больные < 'рефлккс-гастритом после резекции желудка (в 15.31 случаев).

По нашему мнению, показания хирургическому лечению послеоперационного рефлюкс гастрита относительные. К ним относятся;

а) сочетание послеоперационного рефлюкс-гастрита с други ми болезнями оперированного желудка;

б) длительность течения, неэффективность консервативног лечения и наличие выраженного, эрс.ышного послеоперационног рефлюкс-гастрита.

Повторная операция должна заключаться ь реконструкци гастро-еюнального или гастро дуоденального анастомоза в анас томоз -на петле тощей кикши, выключенной по Ру или во вторично гастро-ешо-дусденопластике (при сочетании демпинг-синдрома сопутствующего рефлюкс-гастрита).

Язва желудка, вознмшая у больных после хирургически лечения язвенной болезни.

Язва выявлена у 148 (17,4%) из 850 больных, перенесши различные виды резекции желудка. В 45,9% случаев язва локал! зовалась в области ГЭА и в 42,6% случаев - в тощей кишке. Ре> наблюдалась язва культи желудка - в 11,5% случаев.

Язва желудка обнаружена у 26 (5%) из 520 больных, пере несших органосохраняющие операции на желудке. Среди них у (1,8%) из 437 больных, оперированных по поводу язвы двенадцг типерстиой кишки, у 10 (30,3%) из 33 больных, оперированных ! поводу язвы желудка и у 8 (16%) из 50 больных, оперированш по поводу двойной ликализицией язвы.

Почти у всех (93,02%) больных язвой культи желудка и я; вой желудка после органосохраняющих операций выявлен сопутм вуюший рёфлюкс-гастрит с постоянным (74,4%) или периодическ: (25,6%) ДГР.

Исследования показали, что кислотность желудочного сока больных язвой культи желудка меньше, чем у больных язвой тош кишки и язвой ГЭА. Также, низкий уровень кислотопродуцирующе

¡ункций желудка выявлен у больных язвой желудка по сравнению больными с рецидивными язвами двенадцатиперстной кишки после (рганосохраняющих операций. Эти данные указывают на то', что яз-1ы, возникшие после операций, в зависимости от их локализации, [меют различные этиологические и патогенетические аспекты. Мы. ак и большинство специалистов, придерживаемся того мнения, 1то в развитии язв тощей кишки, ГЭА (после резекции желудка) и эецидивных язв двенадцатиперстной кишки (после органосохраняю-дох операций) первостепенное значение имеет кислотопродуцирую-цая функция желудка, которая недостаточно была снижена во вре-юг первой операции. В то же время, считать сохраненную кислотность желудочного сока основной причиной развития язвы сульти желудка после его резекции и язвы желудка после вагото-ши, нам представляется нет оснований.

Результаты исследования кислотопродуцирующей функции, регионарного кровобращения, барьерной функции слизистой оболочки эперированного желудка, показали, что в возникновении язвы в келудке (как после резекции желудка, так и после ваготомии) играет роль комплекс факторов: а) снижение регионарного кровообращения, б) нарушение барерьрной функции слизистой оболочки эперированного желудка; е) наличие постоянного ДГР и г) кислотность желудочного сока.

Исходя из вышесказанного, представляется малооправданным рассмтривать язвы, .возникшие в желудке после хирургического лечения язвенной болезни, как рецидивные. Среди этих язв истинным рецидивом является язва желудка,. возникшая.после ваготомии, выполненной по поводу язвечной болезни, желудка и двойной локализации язвы. Остальные же следует .рассматривать как новые болезни желудка, возникшие на фоне новых анатомо-функциональных соотношений.

Следует отметить, что из 18 больных с рецидивной язвой желудка после органосохраняювдх операций у 15 была выполнена СПВ без иссечения язвы желудка ...

•Изучение этиологии и патогенеза послеоперационных язв желудка позволило разработать обоснованные .способы их профилак-

тики и лечения.

Как известно, одним из главных условий предотвращени развития пептической язвы тощей кишки (при резекции желудка) рецидива язвы двенадцатиперстной кишки (при ваготомии) являет ся адекватное снижение кислотности желудочного сока. Однак для профилактики язвы культи желудка и язв желудка после ваго томии одно лишь снижение кислотности желудочного сока считае недостаточным, .В данном -случае следует предотвратить ил уменьшить влияние и других факторов, принимающих участие в и: патогенезе.

. По нашему мнению, основной мерой профилактики послеопера ционных язв желудка является правильность выбора операции. Пр1 лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки рекомендуе! применение СПВ в изолированном виде или в сочетании с дуоде-нопластикой, как было указано при профилактике послеоперационного рефлюкс-гастрита. Если же выполняется резекция желудка, то следует формировать ГЭА по Ру.

С целью профилактики рецидива язвы желудга после органо-сохраняющих операций предлагаем: а) при лечении язвенной болезни желудка, если производится СПВ, то она должна обязательно сочетаться с иссечением язвы желудка; б) при наличш выраженного ДГР у больных язвенной болезнью желудка и у больных двойной локализацией язвы органосохраняющие операции и ре-зекцйя желудка по способу Бильрот-1 не показаны, у этих больных целесообразнее выполнять резекцию желудка с ГЭА по Ру.

В разные сроки после повторных хирургических вмешательств^ выполненных по поводу послеоперацйоных язв, обследованс 140 больных; Среди них у 121 больных в качестве первой операции ранее была выполнена резекция желудка в различных модификациях и у 19 больных - органосохраняадиие операции.

После стволовой ваготомии повторный рецидив (или незажившая язва) выявлен у 6 (11,5%) из, 52 больных. Из них" у 3 (12,5%) из 24 больных с первоначальной локализацией язвы в области ГЭА, у 2 (663%) из 3 больных - .в культе желудка и.лишь у одного (4%) из 25 больных - в отводящей петле тощей кишки. ■ ...

Ререзекция культи . желудю по типу Гофмейстера-финстерера со стволовой ваготомией или без нее была выполнена у больных а пептической язеой тощей кишки, у ?Л- с язвой ГЭА и Кб - с язвой культи желудка. При обследовании этих больных повторный рецидив язвы обнаружен у одного больного с локализацией язвькв области ГЭА. Кроме того, у (35%) из 40 больных обнаружеЕк тослсоперациоииий р^ътсг^.-гаот-риг. который наблюдался и до товторной операции.

Ререзекция культи жлудки р. ГЗА по Ру со стволовой Еагото-<ией или без ¡го была проиг ы.*дсна у 26 больных. Рецидив язвы ie выявлен ни г. одном случае; • а послеоперационный гастрит отечен "У 2 (?/,'%> ВОЛЬНЫХ.

Из 19 больных йовся желудка после органосохраняюших опе->аций у 7 была ;:pcv,сведена резекция желуд;:а по способу Гоф-«ейстера-Финстг рн:;¡а, у б - по способу Еильро'т • 1. у б - с ГЭА :р Ру. Стволовая ваготомия, как дополнение к резекции желудка ыполнена у 2 больных. Повторный" рецидив' не .выявлен. Реф-:юкс-гастрит после повторных операций обнаружен у 10 больных, реди них были больные, у которых в качестве повторной опера-ии выполнены резекция желудка по Бильрот-1 (4 больных) и по офмейстеру--Финстереру (б больных).

Анализ полученных данных, показал; что npit- лечении больных послеоперационными язвами следует учитывать локализацию яз-ы. Оптимальным; патогенетически обоснованным способам хирур-ического лечения пйцтической язеы тощей кишга: считаем ство-эвую ваготомии.

При лечении язвы культи желудка или йзвы желудка после В целесообразнее выполнить ререзекцию или1 резекцию желудка'с эрмироЕанием ГЭА на выключенной петле тощей кишки по Ру.

Возможность возникновения рака желудка у больных, оперированных по поводу язвенной болезни.

С це<$етг изучения роли канцерогенных N-питрозосоединений 1С) и их предшественников (нитратов, нитритов) в развитий рака ¡ерированного желудка проведены биохимические исследования.

- 20 -

У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки содержание нитритов в желужочном соке составило 5,0+3,2 мкМ/л. , у больных язвенной болезнью желудка - 10,213,5 мкМ/л. При рак желудка количество нитритов было выше, в среднем 63,5+10,2 мгсМ/, чем в контрольной группе и при доброкачественных заболеваниях желудка (р<0,001). Высокое содержание нитритов у больных с злокачественными заболеваниями желудка в последующем послужило критерием дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных заболеваний желудка^.

Изучены содержания нитритов в желудочном соке в отдаленном периоде после различных видов операций. У больных после резекции желудка по способу Гофмейстера-Финстерера отмечалась более? высокая концентрация нитритов - 342+5,4 мкМ/л, чем у не-опёрироэакных больных язвенной болезнью и у больных после других видов операций на желудке: после СПВ - 12,8+5,1 мкМ/л, после СПВ с дренирующей желудок операцией - 16,614,0 мкМ/л, после резекции желудка с ГЭА по Ру - 20,7+4,2 мкМ/л (р<0,05).

Наиболее высокие цифры содержания нитритов выявлены у больных раком желудка, развившегося после резекции желудка по способу Гофмейстера-Финстерера - 94,2+12.2 мкМ/л. У больных . рефлюкс-гастритрм после СПВ (33,5±5,8 мкМ/л) и после резекции желудка (48,316,3 мкМ/л) показатели . были более низкими (р<0,001), однако выше, чем у оперированных больных без органической патологии ( р<0, 01) .

С помощью газовой хроматографии изучено содержание канцерогенных Ж в желудочном соке у больных язвенной болезнью до и после различных видов хирургического лечения. Среди намеченных 10 НС удалось количественно охаректеризовать лишь два - М-нит-розодиметиламин (НДМА) и И-нитрозодиэтиламин (НДЭА). Содержание остальных НС в желудочном соке было настолько низким, чте на. хроматограммах не отличались от фоновых. Поэтому, для элатива результатов использовались количественные содержания ЦДШ <ДЭА и общее количество НС,, представляющее сумму этих двух I остальных НС, при случая^ если они выявлялись*

Содержание НС в желудочном соке у-больных язвенной бо-

лезнью не отличалось от пациентов контрольной группы. • После зозекции желудка количество НДМА составило 233.',"¿43.7 нг/л. -ЩЗА - 312.2±35.б нг/л и общее - 608,3±58,Й нг/л, что существенно больше, чем после орг.анЬсохргшяюших операций (105,3 +31,4^

172,4+30.4 и 297,8+41,6 нг/л) и у больных лгвенной болезнью цо операции. Вместе с тем. не обнаружено существенной разницы у больных ясеонной болезнью до и после СНЕ

Наиболее высокая концентрация НС в желудочном соке обнаружена у больных раком культи желудка: НДМА -292.2+38,1 нг/л. -НДЭА - 401,9±57.7 нг/л и общее - 789,1±65.2 нг/л (р-0.01).

Выявлена пропорциональная взаимосвязь между содержанием нитритов и НС в желудочном соке: высокому содержанию нитритов' соответствовала большое количество НС и наоборот. Анализ результатов также показал связь содержания нитритов и НС с внут-рижелудочным рН. При низких значениях рН !' гипор- и иормацид-ное состояние желудочного сока) отмечалось низкое содержание этих г.ещестЕ. В то время, как по мере увеличения рН ( свыше 4) пропорционально возрастало их содержание в желудочном соке.

Считаем, что увеличению содержания НС в желудке способствовало избитечное количество их предшественников, в частное- . ги, нитритов. В связи с чем полагаем, что определяющее значение на ' количество НС в желудочном соке, в конечном счете,, имеют условия, благоприятствующие внутрижелудочному синтезу нитритов.

С целью изучения возможности внутрижелудо'чного синтеза нитритов, наш впервые, определена активность нитратредуктазы [КФ 1.6.6.1) в желудке, фермента, осуществляющего восстановление нитратов в нитриты.

В контрольной группе активность нитратредуктазы (АНР) выявлена у 1 из 10 человек, она была минимальной - 3,3 мкМ/г/час (. АНР выражали в мкмолях образовавшегося нитрита на 1 г сырой гкани при температуре 30°С за 1 час). Из 20 больных язвенной Эолезнью АНР определялась у 2-х (с желудочной локализацией язвы) и составила 5,8 - 7,9 мкМ/г/час. После резекций желУдка АНР имелась чаще - 45,4% случаев и была существенно больше -

23,5t9,6 мкМ/г/час, чем:., у больных после СПВ 8.1i4.ü мкМ/г/час и у больных ягвенной болегныс до операции г р<0,0£).

- .Наиболее высокая АН? выявлена у больных раком культи желудка - 44,8+7.3 мкМ/г/час. что достоверно больше ip'O.ül). чем у больных в остальных группах.

Как известно, нитратредуктаза i КФ 1.6.6.1) является мг-либденосодерявшим ферментом. Увеличение, ферментативной а:живности после добавления молибдена в инкубационные прооы доказало специфичность ферментативного процесса, катализируемый нитрат • редуктазой.

По нашему млению, выявленная ДНР может оыт-ь гбусливлена присутствием с желудке мокроорганизмои, продуцирующих этот : фермент,, т. е. нитратредуциоуюшх онктерий. В езязи с этим, на ми изучена бактериальная обоошненность слизистой ооолочга лудка.

В контрольной группе нитратредуцируюшие бактерии шявлкны в 27,3% I у 3 из 11 пациентов) случаев. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки - в 38.6Z и при язвенной болезни желудка - 46,2% случаев. Причем, бактерий с выраженной нитратредуцирующей активностью (Е. col i . Ps. aeruginosa) наблюдались i; контрольной группе в 18.2%, при язве двенадцатиперстной кишки - в 27,2% и пр;т язве желудка - в 21,22; случаев. Наиболее часто нитратредуцирующие бактерии обнаружат при осфлюке-гастрите -в 62,5% и при раке желудка - г 72,7л случаев.

После СПВ рост нитратредуцируюших баотррий отмочен в 20% случаев, из них в 10% р.ысеялись микробы с рьюаженной нитратре-дуцирующей aiстленостью. После резекции желудка, соответственно в 45,5% и в 27.4% случаев. Почти у Есех (у 5 из 6) больных раком культи желудка отмечено наличие бактерий, обладающих высокой нитратредуцирующей способностью.

Анализ результатов показал, что рост нитратратредуцирую-ишх бактерий в желудке при рН>4 отмечался в 73.3% случаев, и при рН<3,9 - лишь в 21,7% случаев.

Сопоставление результатов бактериологического и биохими-j ческого исследований выявило: при наличии роста бактерий с вы-

- 23 - ...

¡лжг-нной нитрат редуцирующей способностью определялись высокие концентрации НС и нитритов в желудке

Прове.-дцшое исследование по изучению' возможности внутри-желудочного синтеза нитритов позволило сделать' заключение:

1) Одним из необходимых условий для снутрижелудочного синтез?. нитрятоЕ являются определенный уроЕ&нь рН среды - 5-7 и присутствие- нитратредуцнруюших бактерий.

Р.) Оорасокшие нитритов в желудке в большей степени выражено после резекции жолудка, чйм при язвенной болезни и после органссохраняюшх операций на желудке. ! . ..

Известно, что конечным этапом образования НС является реакция между нитритами и вторичными (третичными) аминами (амидами) , которая глгализируется анионами тиоционатов. Нами не отмечено существенной разницы содержания тиоционатов в желудочном соке у больных язвенной болезнью и у больных после различных видов операций. Однако выявлено, что у некурящих больных количество тиоционатов (18.6±5,1 мг/л) и НС (308,7+53,9 нг/л) г. желудочном соке меньше (р<0,01), чем у курящих (соответственно 40,3+9,3 мг/л и 537,4+48,7 нг/л). Учитывая литературные \ собственные данные, мы считаем, что. курение способствует шутрижелудочному синтезу НС и увеличивает возможность разви-'ия рака в оперированном желудке.

Результаты изучения НС и их предшественников в желудке «поставлены с- характером морфологических изменений слизистой оболочки оперированного желудка.

У больных с нормальной слизистой оболочкой желудка,и по-ерхностным гастритом количество НС составило 204,3+38,3 нг/л, итритов - 12.5+4,8 мкМ/л, нитратредуцирующие бактерии обнару-;ены в 13. 3% случаев. У больных с атрофическим гастритом со-ержания НС (528,3+50,3 нг/л) и нитритов (28,7^6,8 мкМ/л) были ольше и нитратредуцирующие микробы, выявлены чаще -в 41,77. лучаев.

В группах больных с кишечной метаплазией и дисплазией гсителия желудка эти показатели были более высокими, чем в грЕых двух"гоуппах больных (р<0,05) и составили: при кишечной

- 24 - •

метаплазии концентрация НС - 603,4+48,6 нг/л. нитритов ■ 42,3+ 7,1 мкМ/л; при дисплазии эпителия - соответственно 53£:.:>:+39,0 нг/л и 48,4¿6,3 мкМ/л.

•, У больных paiíOM культи желудка выявлены наиболее Еысокие цифры НС и нитритов, чем в остальных группах г р.ü. 001). Пит-ратредуцируюшие бактерии обнаружены 1.5-2-ра-а чаще.

Исходя из полученных данных, мы не можем убедительно утверждать, что воздействие НС и их- предшественников на слизис тую оболочку желудка вызывает развитие кишечной метаплазии ч дисплазии эпителия желудка. Однако можем предположить, что при наличии этих изменений слизистой оболочки желудка. Eos-действие на нее НС способствует развитию рака. ДоклзательстЕО* этого, в определенной степени, служат выявленные при ранг культи желудка в околоопухолевой ткани кишечная метаплазия i дисплазия эпителия (в 63,6% случаев) и при зтом высокое содержание НС в желудочном соке.

Как было отмечено выше, после резекции желудка по способ; рофмейстера-<£инстерера кишечная метаплазия и дисплазия эпите 1ия желудка наблюдались значительно чашр, чем у больных поел фганоерхраняющих операций на желудке. Кроме того, после ре секции желудка в культе имеется.повышенная возможность эндо ■'енного синтеза НС и их высокая концентрация. В связи с этим '-аключаем, ■ что'- риск развития рака в резецированном желудке •шше, чем в желудке после СПВ.

Опухоли оперированного ¡келудка. Полипоз оперированного желудка. Полипы желудка выявлены 84 (6,1%} из 1370 оперированных больных. Из них полипы в. кул! :те-желудка- обнаружены у 65 (7,6%) из 850 больных после резер ции желудка и у 19 (3,7%)' из 520 больных порле органосохраняк ших операций. -

Среди больных с полипами культи желудка у 22 (33,8%) oí располагались в области ГЭА, у.26.(40%) - в области ушитой м; лой кривизны желудка и у 17 (26,2%) - в проксимальной час: культи желудка.

Иг 1.' с лолипозом желудка после оргалосохраняющих

зП';рлцш!/7 были сильные после СПВ с дренирующими желудок операциями и 2 после изолированной С11Е

■ Полипы в культе желудка развились в средном члрео 7,8 лет тасле .резекции желудка, а после ваготомии • по;; 5,3 лет. По характеру морфологического строения у 72 .Сольных отменись железистые полипы и у 12 < 14.3*1 - лклезисто-ворсинчя-:ие. Малигнизация полипов выявлена в 2 (£2,0%) случаях (обе вольные после резекции желудка по Гофмейстеру-Финстереру).

у 42 больных выполнено эндоскопическое удаление полипов, I у 16 - рересекция культи желудка.

Анализ результатов лечения больных с полипами оперирова-гого желудка позволил заключить: а) тактику лечения больных с олипами оперированного желудка следует выбирать после гисто-:огического исследования биопсионного материала, б) основным ©■годом лечения рекомендуем эндоскопическую полипэктомию. Ре-екционные методы лечения следует применять при малигнизации олипов и при возникновении рецидива полипоза после эндоскопи-еской полипэктомии.

Рак оперированного желудка. Рак желудка выявлен у 45 (3,2%) з 1370 обследованных больных, ранее оперированных по поводу звенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (табл.4), равнительно часто (в 6,6% случаев) рак желудка обнаружен у эльных, перенесших резекцию желудка по способу Гофмейстера-лнстерера. Реже он наблюдался после резекции желудка по спо-эбу Бильрот-1 (2,5%), после ваготомии с дренирующими желудок терациями (1,3%) и после изолированной СПВ (0.3%).

Характер первичной патологии удалось выяснить у 39 боль-сс. Из 970 больных, оперированных по поводу язвенной болезни ¡енадцатиперстной кишки, рак оперированного желудка обнаружен 20 (2,1%) больных. Из 400 больных, оперированных по поводу ¡венной болезни желудка и двойной локализацией язвы, рак вы-¡лен у 19 (4,75%).

Таблица 4.

" Частота рака желудка у больных, оперированных по поводу

язвенной болезни.

Вид операций "Число Рак'ж? лудка

'больных ' п X

Резекция желудка по:

Гофмейстеру-Финстереру 534 35 | 6,6"

'Бильрот-1 240 6 ' 2,"5 . ""

с ГЭА по Ру 76 '" - "

Еаготомия с дренирующими

желудок операциями 223 3 КЗ '

СПБ . 292 1 0,3

Всего: '1370 4-5 3,2

- Результаты исследований показали, что с увеличением времени после операции пропорционально росла частота выявлени; рака культи желудка. Среди больных,"обследованных через 11-1! лет после операций, рак культи желудка обнаружен в 4,5: случаев, через 16-20 - в 7,3%, через 21-25 лет - в 13,7%, через 26-30 - в 16,6%, через 31 и более лет - в 19,8%.

На основании результатов клинических и биохимических исследований считаем, что в возникновении рака оперированного ж лудка принимает участие не однин, а комплекс факторов. К ни относим: а) характер произведенной операции; б) морфологичес кие' изменения слизистой оболочки оперированного желудка; е срок, прошедший после хирургического вмешательства; г) наличи ДГР;-"д) содержание канцерогенных НС, их предшественников возможность эндогенного синтеза этих веществ в опэрированно желудке.

-Оперированы 36 больных. • У "19 больных 'операция носила па лиат'ивный характер (еюностомия по Майдлю,' гастроеюностомия) Радикальные - операции произведены 17 "больным. При этом, ради сальную операцию удалось выполнить у 3 (75%) из 4 больных рг том желудка-после ваготомии и у 14 (34,1%) больных раком куль и желудка, т.е. лишь в 1/3 случаев. У 7 больных помиь

кетирпации культи желудка выполнены: спленэктомия !4), спле-пктом'яя и резекция хвоста поджелудочной железы (2). резекция оперечно-ободочной кишки (1). ч

Улучшение результатов лечения рака желудка у больных, перированных по поводу язвенной болезни, связано с улучшением рофилактики и ранней диагностики этого заболевания. В связи- с тим рекомендуем: а) при лечении язвенной болезни двенадцати-ерстной кишки широкое и своевременное применение органосбере-ающих операций; б) при резекции желудка стремиться сформиро-ать ГЭА по Ру: в) проводить комплексное диспансерное бследование больных после хирургического лечения язвенной бо-езни. особенно через 10 лет после операций. Помимо эндоскопи-еского, и рентгенологического, следует проводить специальные сследования , позволяющие изучить морфологическую картину лизистой оболочки желудка, выраженность дуоденогастрального ефлюкса, содержание М-нитрозосоединений и их предшественников желудке.

Указанные меры профилактики являются общими Для послеопе-ационного рефлюкс-гастрита, язвы и опухоли оперированного же-удка.

ВЫВОДЫ

1. Операция на желудке по поводу язвенной болезни приво-ит к развитию нарушений барьерной функции, регионарного ровообращения и патоморфологическим изменениям слизистой обо-очки желудка. Функциональные и морфологические нарушения сли-йстой оболочки желудка- чаще наблюдаются и более выражены пос-5 резекции желудка по способам Бильрот-1 и Гофмейстера-Финс-зрера, чем после резекции желудка с гастрц-энтеральным анас-эмозом (ГЭА) по Ру и после селективной проксимальной вагото-ии (СИВ).

2. Послеоперационный рефлюкс-гастрит характеризуется пе-шдичностью течения - периодами обострения и ремиссии, аиболее часто он развивается после'резекции желудка в модифи-ации Гофмейстера-Финстерера (в 77,3%), реже после изолирован-эй СПВ (в 25.3%)-, после СПБ, дополненной дуоденопластикой (в

- 28 -

26,8%) и после резекции желудка, с ГЭА по Ру.

3. Профилактикой послеоперационного рефлюкс-гастрита, яз вы и- рака оперированного желудка^является,широкое и своеЕре менное-•применение при лечении язвенной-болезни двенадцатиперстной кишки срганосберегающих операций. . При показании резекции желудка - формирование ГЭА по Ру.

4. Покаг.-лиями к'хирургическому лечению послеоперационно го регДлще- гастрита является--сочетание его с другими болезням оперированного желудка и наличие эрозивного реплике-гастрита выраженной клинической картиной. Операция должна заключаться реконструкции гаетро-еюна^ьного или гастро дуоденального анас томоза в анастомоз на петле выключенной по Ру или во вторично гастро-еюно-дуодеяопластике.

5. Основными причинами развития язвы з желудке после ег резекции и ваготомии являются снижение регионарного кровообра щение, нарушение барьерной функции слизистой оболочки желудка постоянный дуоденогастральный рефлюкс. Сохраненная после опе рации кислотопродукция желудка в патогенезе, послеоперационных язв существенного значения не имеет, как при пептической язв тощей* кишки и рецидиве язвы двенадцатиперстной кишки после ва готомии." - . .

6. При лечения послеоперационных язв необходимо учитыват ее локализацию. Патогенетически обоснованным способом хирурги ческого- лечения пептической язвы тощей кишки является двусто ронная ст.воловая ваготомия. При лечении язв культи желудка (или желудка, У больных после ваготомии) и ТЭА более целесоои разна.ререзекция (или резекция) желудка с формированием ГЭА п Ру. 4 • ' -

7. Содержание канцерогенных N-нитрозосоединений, нитрито в желудочном соке, а_также возможность их внутрижелудочног синтеза у больных после резекции желудка по Гофмейстеру-Финс тереру и по'Бильрот-1 больше, 'чем у неоперированных больны язвенной болезнью и у больных пос^ дрганосохраняющих операци •на желудке. Эндогенному образованию этих веществ способствуе рост бактерий в желудке - Е.coli, fe. aeruginosa и других', об

- 29 -

»адающих нитратредуцируюпщм свойством.

а Возможность возникновения рака желудка у больных яз-¡енной болезнью после резекции желудка больше, чем после ваго-'омии. Постоянное образование и воздействие канцерогенных 1-нитрозосоединений на слизистую оболочку желудка в течение', [лительного времени, при наличии кишечной метаплазии и диспла-. 1ии эпителия, приводит к развитию рака в культе желудка в отменном послеоперационном периоде.

Э. Улучшение результатов хирургического лечения рака опе-мрованного желудка зависит от его ранней диагностики. Этого южно достичь путем систематического обследования всех боль- • [ых,. оперированных по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, особенно в поздние сроки (через 10 и ю'лее лет) после операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1; При лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки целью профилактики послеоперационного рефлюкс-гастрита сле-;ует широко' применять органосберегающие операции,. предпочти-ельно СПВ в ^изолированном виде или в сочетании с дуоденоплас-ико'й.

2. При лечении язвенной болезни желудка для профилактики ослеоперационного рефлюкс-гастрита и рецидива язвы желудка екомендуем: а) если производится.СПВ, то она должна обяза-ельно сочетаться с иссечением язвы желудка; б) при наличии ыраженного дуоденогастрального рефлккса органосохранякдаз перации и резекция желудка по способу Бильрот-1 не показаны, таких случаях следует выполнять резекцию желудка с ГЭА по. Ру.

а У больных после хирургического лечения язвенной болез-и в случае выявления дуоденогастрального рефлюкса при от-утствии клинической симптоматики, с целью прлофилактики бострения рефлюкс-гастрита, целесообразно проводить превентив-ое лечение, предусмотреннре при его консервативном-лечении. В астности диетическое, санаторно-курортное и ■медикаментозное препаратами, обволакивающими слизистую оболочку желудка, ре-

гулирующими двигательную функцию желудочно-кишечного тракта: нейтрализующими желчные кислоты, антацидами)

4. В случаях выявления заболевания оперированного желудю С рецидив язвенной болезни, демпинг-синдром, синдром приводите] петли и др.) и при этом, обнаружения дуоденогастрального реф-люкса, следует обязательно ставить диагноз послеоперационной рефлюкс-гастрита, как сопутствующего заболевания. При решена тактики основного послеоперационного заболевания необходим! предусмотреть и ликвидацию причин сопутствующего рефлюкс-гаст-рига. В противном случае, наличие и прогрессирование реф люкс-гастрита после реконструктивных операций на желудке- може' отрицательно отражаться на результатах лечения. В таких случаях наиболее оптимальным является реконструкция гастро-еюналь-ного или гастродуодена^ного анастомоза в анастомоз по Ру или вторичная гастро-еюно-дуоденопластика (при демпинг-синдроме) .

5. Патогенетически обоснованным хирургическим методом ле чения пептической язвы тощей кишки является двустороння стволовая ваготомия. ■ При лечении язв ГЗА и культи желудка це лесообразно выполнять ререзекцию культи желудка с формировали ем ГЗА по Ру. Дополнение этого вида хирургического вмешатель ства стволовой ваготомией следует решать в зависимости о кислотопродуцирующей функции культи.желудка'(чаще такая необ ходимость возникает при лечении язы ГЗА). При лечении рецидйв язвы желудка посла СПВ операцией выбора является резекция же лудка с ГЗА -пс Ру.

6. Основным методом лечения полипоза оперированного же лудка рекомендуем эндоскопическую полипэктомию. Резекционны методы лечения следует применять при малигнизации полипов при возникновении рецидива полипоза после эндоскопической по липэктомии.

7. Определение нитритов в желудочном соке, в комплексе традиционными - эдоскопическим, рентгенологическим, морфологи ческим методами исследования, является ценным дополнительны способом дифференциальной диагностики доброкачественных и зло

ачественных заболеваний желудка. . Для практической работы, тобы судить о возможности развития рака в оперированном же-удке, достоточным является изучение нитритов в желудочном оке. При этом, определение канцерогенных Ы-нитрозосоединений нитратредуктазной активности в желудке, требующие дорогосто-щую аппаратуру и реактивов, не обязательно.

а Одним из факторов риска развития рака желудка у опери-эванных больных является курение. Прекращение курения приЕо-ить к снижению возможности эндогенного синтеза канцерогенных -нитрозосоединений. -

9. С целью профилактики рака оперированного желудка реко-эндуем: а) при лечении язвенной болезни двенадцатиперстной ишки широкое применение органосберегаювдх операций; б) при эказаниях к резекции желудка - сформировать ГЭА по Ру.

10. Улучшение результатов лечения рака оперированного же-удка зависит от усовершенствования его ранней диагностики. В вязи с чем рекомендуем проводить систематическое, диспансер-эе обследование всех больных, оперированных по поводу язвен-эй болезни, особенно в поздние сроки - через 10 и более лет зеле операции. При этом, помимо эндоскопического и рентгено-эгического, следует проводить специальные исследования, поз-эляющие изучить морфологическую картину слизистой оболочки :ерированногр желудка, выраженность дуоденогастрального реф-окса, содержание нитритов или Ы-нитрозосоединений в желудке.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Радионуклидный метод в диагностике дуоденогастрального гфлюкса. - В кн.: Материалы XII конференции молодых медиков зузии. Тбилиси, 1983, с. 177-178. Соавт.: В. Ю. Оатрапинский, Е Ф. эрдеев.

2. Количественная радиойзотопная диагностика дуоденогаст-ш>ного рефлюкса - В кн.: Актуальные вопросы рентгенорадио-ютроэнтерологии.. Ташкент, 1983,,с.102-104. Солавт.: К Ф. Гор-;ев, В. КХ Оатрапинский. , •

3. Дуоденогастр.альный рефлюкс при язвенной болезни.

-"Клиническая медицина".1984, N2, с. 81-85. С-оавт.: В. С. Поме лов, М. М. Сальман.

4. Дуоденогастрзльный рефлюкс и защитный барьер слизисто оболочки желудка. - В кн.: Материалы научной конференций'моло дых' медиков Грузии. Тбилиси, 1984, с. 74-75. Соавт.: А.Е. Котовс кий,'Л. JL Спиридонов.

5. Отдаленные' результаты селективной проксимальной ваго томии (СПВ) при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. -кн.: " XY съезд хирургов Украинской ССР - тезисы докладов " Киев, 1984, с.105-106. Соавт.: Е Д. Графская, А. Е. Котовский. J JL Спиридонов.

6. Состояние защитной функции слизистой оболочки желуди при язвенной болезни. - В кн.: III Всесоюзный съезд гастроэи терологов. Москва, 1984, т. 1, с. 102-104.

7. Двигательная функция желудка и двенадцатиперстной кип ки до и после селективной проксимальной ваготомии. В кн.: Ms териалы слета молодых специалистов-медиков Грузии. Тбилиси 1986, с. 228

Ö. Энтеральное зондовое питание больных.в раннем послес перационном периоде. Гам же, с. 226. Соавт.: В. IIL Арчвадзе.Т. С Кепуладзе.

9. Сочетанные гастродуоденальные язвы. - В кн.: Сборнк трудов специалистов медиков Грузии. Тбилиси,1988, с. 244-245

10. Дуоденогастрзльный рефлюкс (ДГР) при язвенной болезь двенадцатиперстной кишки. В кн.: Диагностика и комплексное ле чение заболеваний двенадцатиперстной кишки и смежных органе! Барнаул, 1991, с. 11-13. Соавт.: B.C. Помелов.

■ 11. Хронический калькулезный холецистит у больных, ране оперированных по поводу язвенной болезни. В кн.: "YII стьег хирургов Молдовы". Кишинев, 1991, с. 210-211. Соавт.: В. С. Пс мелов.

12. Определение нитритов в желудочном содержимом при яз венной болезни и раке желудка. В кн.: "Съезд хирургов Беле русской ССР. Минск, 1991, с. 124. Соавт.: А. А. Карелин,R С. Поме:

13. Лечение кровоточащих язв гастро-антерального .анастомс

- зз -

а. В кн. : "Съезд хирургов Прибалтики". Рига,1991, с. 98-99. эавт. : Н. А. Тогонидзе. '

14. Диагностика, профилактика и лечение послеоперационного эфлюкс-гастрита. - "Хирургия" 1993, (принято к печати; соавт. С. ПомелоЕ).

15. quantitative analisis of duodencgactric reflux with ЗтТс-HlDA.- Indian J. Gastroent. , 1993 ( in press). Authors: V. jrdeev, V. Satrapinski,.V. Ambad i.

ИЗОБРЕТЕНИЕ

"Способ диагностики заболеваний желудю".

Положительное решение НИШ'ГО N 4931402/14 от 13.11.1991 г.