Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Прострезекционный рефлюкс-гастрит (причины, профилактика, лечение)

На правах рукописи

РГБ ОД

3 О СЕН $.99

Прошил Андрей Владимирович

ПОСТРЕЗЕКЦИОННЫЙ РЕФЛЮКС-ГАСТРИТ (ПРИЧИНЫ, ПРОФИЛАКТИКА, ЛЕЧЕНИЕ)

14.00.27. - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -1999

Работа выполнена в Карагандинской государственной медицинской

академии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Сергей Викторович Лохвицкий Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Бенуан Семенович Брискин доктор медицинских наук, профессор Игорь Николаевич Белов

Ведущая организация: Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита диссертации состоится 1999г.

В -^часов на заседании диссертационного совета №Д 084.08.03 Московского медицинского стоматологического института Адрес: 103437, Москва, ул. Делегатская д. 20/1 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института Адрес: 125206, Москва, ул. Вучетича, д. 10А.

Автореферат разослан " ¿¿-^^Лу^_1999г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Б. М. Уртаев

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

В настоящее время роль дуоденогастрального рефлюкса (ДГР) в развитии патологии желудка хорошо известна, однако механизмы и последствия этого воздействия по-прежнему остаются не совсем ясными (Калиш Ю.А. и соавт., 1983; Del Genio А.. 1994; Girelli С.М. et al., 1996). И .Я. Макшанов (1988), С. Fontolliet et al. (1984), J. Sugiyama et al. (1987) полагают, что даже кратковременный заброс желчи в желудок способен вызывать и поддерживать рефлюкс-гастрит (РГ), создавая условия для развития прогрессирующей атрофии слизистой оболочки, что является патоморфологическим субстратом для возникновения рака желудка. Напротив, П.М. Постолов, Е.В. Гук (1987), D. Cascon et al. (1988) утверждают, что небольшой и кратковременный рефлюкс служит защитной компенсаторной реакцией организма, направленной на ощелачивание агрессивного кислого желудочного содержимого, и только при массивном забросе и длительной экспозиции может происходить нарушение факторов защиты и как следствие этого - возникновение выраженных воспалительных и метапластических процессов в слизистой.

Широкое внедрение в практику органосохраняющих операций с ваготомией, позволяющих в ряде случаев избежать разрушения привратника, казалось бы, должно решить проблему профилактики ДГР (Кузин М.И. и соавт., 1985; Постолов П.М., 1985; Буянов Б.М. и соавт., 1986; Thompson N.W., Stanley J.С., 1974). Однако P.M. Нурмухамедов и соавт. (1989), А.С. Ермолов и соавт. (1991), А.В. Федоров и соавт. (1991), П.С. Зубеев (1997), I.A. Donovan et al. (1984), J. Mir et al. (1986), J. Hoffmann et al. (1989) отмечают, что селективная проксимальная ваготомия (СПВ) не корригирует ДГР. Исходно выраженный при дуоденальной язве до операции, он сохраняется и после нее, ухудшая результаты лечения. До 16% рецидивов язв после СПВ обусловлены дуоденогастральным рефлюксом (Нурмухамедов P.M. и соавт., 1989).

На современном этапе одним из методов хирургического лечения осложненных форм язвенной болезни (ЯБ) остается резекция желудка с различными видами анастомозов, которая неизбежно сопровождается у части больных развитием пострезекционных синдромов. Пострезекционный рефлюкс-гастрит (ПРГ) - наиболее частый из них и встречается у 37% оперированных (Kronert Т. et al., 1998), а после резекции желудка по второму способу Бильрота - у 100% (Петров В.П. и соавт., 1998).

Таким образом, данная проблема активно обсуждается отечественными и зарубежными хирургами, ее принципиальными аспектами являются выбор способа резекции желудка, предотвращающего ДГР, и разработка методов лечения пострезекционного рефлюкс-гастрита.

Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения осложненных форм язвенной болезни за счет эффективной профилактики и лечения пострезекционного рефлюкс-гастрита.

Задачи исследования

1. Изучить частоту клинических проявлений пострезекционного рефлюкс-гастрита при различных вариантах резекции желудка.

2. Изучить связь микробной инвазии Helicobacter pylori с развитием пострезекционного рефлюкс-гастрита.

3. Разработать метод ультразвуковой диагностики дуодено(еюно) гастрального рефлюкса у больных, перенесших резекцию желудка.

4. Разработать принципы профилактики пострезекционного рефлюкс-гасгрита, включающие в себя применение арефлюксных анастомозов.

5. Предложить программу комплексного консервативного лечения пострезекционного рефлюкс-гастрита и определить показания к хирургическому лечению.

6. Изучить эффективность реконструктивных операций при пострезекционных синдромах, сочетающихся с рефлюкс-гастритом.

Научная новизна исследования

Впервые на основе количественной и качественной оценки дуодено-гастрального рефлюкса подробно изучено его влияние на исход резекции желудка у больных с язвенной болезнью.

Предложен новый способ хирургической профилактики пострезекционного рефлюкс-гастрита, основанный на формировании модифицированного поперечного терминолатерального гастродуодено-анастомоза, обладающего арефлюксным механизмом функционирования (положительное решение на выдачу предварительного патента РК № 950655.1-272/2).

Разработан высокоинформативный способ ультразвуковой диагностики пострезекционного дуодено(еюно)гастрального рефлюкса (положительное решение на выдачу предварительного патента РК № 980346.11443/2).

Определены пути влияния дуодено(еюко)гастрального рефлюкса на последствия операции, а также его роль в развитии пострезекционного рефлюкс-гастрита.

Практическая значимость

На основе проведенных исследований определены наиболее информативные методы регистрации дуоденогастрального рефлюкса.

Разработана хирургическая профилактика посгрезекцнонного рефлюкс-гастрита, включающая формирование поперечного терминолатерального гастродуоденоанастомоза, обладающего арефлюксным механизмом функционирования.

Определены показания к хирургической коррекции пострезекционного рефлюкс-гастрита и установлены оптимальные способы реконструктивных вмешательств при пострезекционных синдромах, сочетающихся с данной патологией.

Все это позволило уменьшить число пострезекционных синдромов и внедрить в практику эффективные способы хирургической профилактики и лечения пострезекционного рефлюкс-гастрита.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Предложенный способ ультразвуковой оценки моторно-эвакуатор-ной функции культи желудка - наиболее информативный среди инструментальных методов обследования, позволяющий подтвердить диагноз в 96,6%. Ультразвуковое обследование позволяет более детально верифицировать степень рефлюкса и тип эвакуации желудочного содержимого.

2. Анализ результатов консервативного лечения пострезекционного рефлюкс-гастрита демонстрирует хорошую его эффективность и позволяет считать данный метод лечения основным при этой патологии. Хирургическое лечение показано только при сочетании рефлюкс-гастрита с другими пострезекционными синдромами и неэффективности консервативной терапии.

3. Доказанные преимущества поперечного терминолатерального гастродуоденоанастомоза позволяют считать его способом выбора при хирургическом лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в качестве профилактики пострезекционного рефлюкс-гастрита и наряду с анастомозом по Ру использовать его как реконструктивную операцию при пострезекционных пептических язвах и демпинг-синдроме в сочетании с дуоденогастральным рефлюксом.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации доложены на VIII Всероссийском съезде хирургов (Краснодар, 1995); на Республиканской научно-практической конференции "Актуальные вопросы хирургии" (Алматы, 1995); на II Евроазиатском конгрессе гастроэнтерологов (Алматы, 1998); на Международной научной конференции "Наука и образование - ведущий фактор стратегии "Казахстан - 2030" (Караганда, 1998); на заседании Областного хирургического общества (Караганда, 1999); на Республиканской научно-практической конференции "Современные проблемы клинической хирургии" (Шымкент, 1999); на совместном заседании проблемной комиссии "Хирургия" и кафедр хирургического профиля: госпитальной, факультетской и общей хирургии, онкологии, рентгенологии, травматологии (Караганда, 1999).

По теме диссертации опубликованы 10 печатных работ, 1 информационный листок, имеется положительное решение о выдаче 2 предварительных патентов.

Реализация полученных результатов

Основные положения диссертации внедрены в практическую работу хирургических отделений Областной клинической больницы г. Караганды,

Межрегиональной клинической больницы им. Макажанова г. Караганды, Областного межрегионального лечебно-диагностического объединения г. Караганды, Многопрофильной клинической больницы №1 г. Караганды.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 217 источников, из них 110 отечественных и 107 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 17 таблицами, 36 рисунками и 6 выписками из историй болезни. Работа выполнена в составе темы основного плана НИР Карагандинской медицинской академии, ГР№ 01910001432.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа основана на анализе результатов лечения 331 больного, оперированных в хирургических отделениях клиники госпитальной хирургии КГМА на базе Областной клинической больницы в 1990 -1998 гг. по поводу осложненной формы язвенной болезни желудка (ЯБЖ) или двенадцатиперстной кишки (ДК). Мужчины составили 242 человека (73,1%), женщины - 89 (26,9%). Преобладание мужчин связано с более высокой заболеваемостью Я Б. Я БД К страдали 197 пациентов (59,6%), ЯБЖ - 113 (34%), сочстанными язвами (ДК + желудок) - 21 (6,4%).

Среди оперированных больных преобладали лица в возрасте от 31 до 50 лет (62%). Социальный состав был разнородным. Так, умственной деятельностью занимались 33,7%, физическую работу (в том числе в сочетании с умственным трудом) выполняли - 66,3%.

Длительность язвенного анамнеза (гастралгия, диспепсические проявления) с достоверной верификацией ЯБ составила: у 48 больных (14,5%) - до 3 лет, у 78 (23,6%) - до 5 лет, у 96 (29%) - до 10 лет, у 109 (32,9%) - свыше Шлет.

Всем больным с осложненной язвенной болезнью выполнена резекция 2/3 желудка по различным способам в зависимости от показаний.

Резекция желудка с поперечным терминолатеральным гастродуоде-ноанастомозом (ТЛ ГДА) произведена у 129 больных (39%); с анастомозом по Бильрот-1 у 103 (31,1%); по Бильрот-И в модификации Гофмейстера-Финстерера у 92 пациентов (27,8%); с формированием после резекции желудка первичного гастроеюноанастомоза (ГЕА) по Ру у 7 (2,1 %).

Отдельно рассмотрены результаты реконструктивных вмешательств у 21 больного, оперированных по поводу тяжелой формы рефлюкс-гастрита, протекающего на фоне других пострезекционных синдромов.

Длительность заболевания после первичной операции составила от 1года до 9 лет. Мужчин было 14 человек (66,7%), женщин - 7 (33,3%). Среди больных, перенесших реконструкцию, преобладали лица в возрасте от 31 до 50 лет (71,4%).

В качестве корригирующей операции 13 больным (59,1%) выполнена ререзекция или реконструкция по Ру, 7 (31,8%) - с TJI ГДА и 2 (9,1%) - по Henley.

Для обследования больных использовались следующие методы исследования.

Эндоскопическое обследование представлено эзофагогастродуодено-скопией (ЭГДС) с использованием аппаратов с торцовой оптикой фирмы "Olympus", проводимой до операции для выявления язвенного дефекта, его локализации, наличия стеноза выходного отдела желудка, косвенных признаков дуодепостаза, дуоденогастроэзофагеального рефлюкса, оценки состояния слизистой оболочки различных отделов пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, взятия биопсийного материала.

В послеоперационном периоде эндоскопическое обследование применяли для определения гастритических изменений слизистой оболочки культи желудка, состояния приводящей и отводящей петель кишок, функции анастомоза, удаления лигатур, выявления ДГР, взятия биопсийного материала для морфологического подтверждения диагноза пострезекционного рефлкжс-гастрита.

Рентгенологическое исследование выполнялось по стандартной методике на аппаратах РУМ-20 и "Chirodur", с использованием рентген-контрастной взвеси сульфата бария на установках с электронно-оптическими преобразователями. Это позволило проводить исследование в динамике при небольшой лучевой нагрузке на больного.

При исследовании описывали состояние пищевода, пищеводно-желудочного перехода (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы), наличие гастроэзофагеального рефлюкса, форму, положение и размеры желудка (или его культи), наличие в нем содержимого натощак, характер перистальтики, состояние привратника или анастомоза, время начала и полного опорожнения желудка, наличие дуоденогастрального рефлюкса, характер эвакуации, пассаж контраста по двенадцатиперстной и тонкой кишке.

Ультразвуковое исследование выполняли по предложенному нами способу ультразвуковой оценки моторно-эвакуаторной функции желудка или его культи. Исследование проводили на аппарате «Acusón 128 ХР/4м» конвексным датчиком с частотой 3,5 - 2,5мГц. В положении больного лежа на спине оценивали анатомическое положение желудка или его культи и ДК, их взаимосвязь с окружающими органами. В дальнейшем больного переводили в вертикальное положение и сразу после дачи крахмального киселя прослеживали заполнение желудка или его культи, время эвакуации, функцию пилорического сфинктера (анастомоза). Через 15 и 30 мин исследование повторяли для выявления наличия или отсутствия дуодено(еюно)гастралыюго рефлюкса.

Морфологическое исследование проводили для вернфицикации диагноза ПРГ, изучения структурных различий слизистой оболочки культи желудка после различных способов резекции желудка. В качестве фиксатора биоптатов использовали 10% раствор нейтрального формалина. Депарафинированные срезы толщиной 4-5 мкм окрашивали гематоксилин-

эозином. Для выявления эпителиальных муцинов использовали метод-ШИК и окраску альциановым синим. Световую микроскопию проводили на микроскопе МБИ-6.

Внутриполостную тонометрию проводили в дооперационном и послеоперационном периодах с целью определения влияния способа завершения операции на уровень интрадуоденального давления (ИДД) и его значения в развитии послеоперационного рефлюкс-гастрита. Исследование осуществляли с помощью устройства, разработанного в клинике (A.C. СССР N 1769853), состоящего из воспринимающей части (датчик с фоторезистором, размещенный на конце назогастрального/дуоденального зонда) и регистрирующего контрольно-измерительного прибора, соединенных между собой кабелем.

Биохимические способы определения рефлюкса проводили для количественной оценки ДГР, используя метод определения концентрации желчных кислот в желудочном содержимом, предложенный Г.Г.Ивановым (1978). Полученный при зондировании желудочный сок смешивали с насыщенным раствором углекислого натрия для доведения pH до 7,0-8,0. К 1,0 мл желудочного сока добавляли 5,0 мл 96% этилового спирта и в течение 5 мин нагревали в водном термостате при температуре 80° С. Выпавшие в осадок слизь и другие белки удаляли ценрифугированием при 3000 оборотов в мин в течение 5 мин. Надосадочную жидкость сливали в стаканчики и выпаривали на водяной бане досуха. Осадок дважды промывали в 0,5 мл эфира с целью удаления холестерина и растворяли в 5,0 мл 65% серной кислоты. Подготовленный желудочный сок ставили на 1 час в термостат при температуре 80° С, после чего измеряли оптическую плотность на спектрометре СФ-16 в кювете с толщиной рабочего слоя 1,0 см при длине волн 347 и 389 нм.

Изучение желудочной секреции проводили внутрижелудочной рН-мет-рией с помощью сурьмянокаломелевых электродов. В послеоперационном периоде по уровню желудочной секреции оценивали функциональное состояние кислотпродуцирующих клеток слизистой оболочки культи желудка.

Бактериологическое исследование применяли для изучения роли микробной инвазии Helicobacter Pylori (HP) в развитии рефлюкс-гастрита.

Для выявления Helicobacter Pylori использован ферментативный селективный способ (HP Fast), основанный на ферментативном разложении мочевины - уреазный тест.

С момента помещения биоптата в среду результат оценивали до 30 мин; от 30 мин до 3 час и от 3 час до 24 час. Параллельно с ферментативным способом проводили нативную бактериоскопию мазков-отпечатков, направленную на верификацию диагноза и проведение сопоставления между полученными данными. Биоптаты помещали в стерильные транспортные среды, приготовленные на основе Na2S03. На обезжиренных предметных стеклах готовились мазки-отпечатки, препараты окрашивали по Граму и микроскопировали в иммерсионной системе при увеличении

10x90. Обнаруживая в слизистом слое тонкие, изогнутые, грамотрицатель-ные палочки с характерным расположением ("крылья чайки", буквой Б, V), их считали НР.

1

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Клинические проявления ПРГ выявлены у 137 пациентов (41,4%), перенесших резекцию желудка по поводу осложненных форм язвенной болезни. Из них у 62 больных (45,3%) после резекции желудка по Бильрот-I, у 64 (46,7%) по Бильрот-Н и у 11 (8%) с ТЛ ГДА. В соответствии с клинической классификацией легкую степень РГ наблюдали у 16 больных (17,4%) после резекции желудка по Бильрот-Н, у 12 (11,7%) - по Бильрот-1 и у 8 (6,2%) - с ТЛ ГДА; среднюю степень - у 27 (29,4%), 23 (22,3%), 3 (2,3%) соответственно. Тяжелую степень - у 21 (22,8%) и у 27 (26,2%) - после резекции желудка по способам Бильрот-П и Бильрот-1 (рис.1).

нет легкий средний тяжелый

Рис. 1. Частота и тяжесть рефлюкс-гастрита после резекции желудка

Сопоставление полученных данных с клинической картиной заболевания выявило прямую зависимость между интенсивностью рефлюкса и степенью клинических проявлений ПРГ.

ЭГДС проведена всем пациентам в сроки от 1 месяца до 7 лет. Несостоятельность кардии с явлениями рефлюкс-эзофагита выявлена у 8 пациентов (10,3%) после резекции желудка по Бильрот-И, у 5 (5,5%) - по Бильрот-1 и у 2 (2,1%) - с ТЛ ГДА.

Визуальные признаки ДГР - собственно заброс дуоденального (еюнального) содержимого, окрашивание желудочного содержимого желчью, имбибиция желчью стенки культи желудка выявлены у 97 пациентов (29,3%), из них у 47 (51%) - оперированных по методике Бильрот-Н,

у 45 (43,7%) - по Бильрот-1, у 5 (3,9%) - с ТЛ ГДА. После первичной резекции по Ру заброса кишечного содержимого в культю желудка не наблюдали, слизистая ее у всех обследуемых выглядела не измененной.

Со стороны слизистой оболочки культи желудка явления очагового атрофического гастрита (сглаженность рельефа и истончение слизистой с просвечиванием сосудов подслизистого слоя) наблюдали у 57 больных (61,9%) после резекции желудка по Бильрот-Н, у 46 (44,6%) - по Бильрот-1, у 14 (10,8%) - с ТЛ ГДА и у 1 (14,3%) - после первичной резекции по Ру. Диффузный атрофический гастрит диагностирован у И пациентов (11,9%) после резекции желудка по Бильрот-Н, у 10 (9,7%) - по Бильрот-1 и у 3 (2,3%) - с ТЛ ГДА. Слизистая оболочка культи желудка имела серовато-белый или серый оттенок, была гладкая, истонченная, отмечено также исчезновение складок слизистой, кровеносные сосуды выбухали под истонченной слизистой оболочкой в виде розовых и синеватых валиков.

Анастомоз после резекции желудка по Бильрот-1 имел округлую форму у всех обследованных, не смыкался у 48 (52,2%), после резекции желудка по Бильрот-Н соустье имело овальную форму, у большинства больных (67,2%) отмечено постоянное зияние анастомоза. У 2 больных (2,2%), оперированных с формированием продольно-поперечного гастроеюноанастомоза, последний имел щелевидную форму. При терминолатеральном гастродуоденальном соустье анастомоз имел щелевидную форму, с полным смыканием во время перистальтической волны у 115 больных (89,1%), овальную форму с неполным смыканием у 14 (10,9%).

Для выявления характера и степени выраженности морфологической перестройки слизистой оболочки культи желудка при ДГР у 284 больных проведено гистологическое исследование.

Гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки желудка выявило воспалительные изменения с преобладанием атрофических процессов у 52 больных (56,5%) после резекции желудка с анасггомозом по Бильрот-1 и у 66 (66%) по Бильрот-П, тогда как после первичной резекции по Ру и с ТЛ ГДА они выявлены только у 1 (14,3%) и 9 (8,9%) соответственно.

Кишечная метаплазия, являющаяся специфическим маркером ПРГ, обнаружена только у больных, перенесших резекцию желудка с анастомозом по Бильрот-Н и Бильрот-1 - у 40,5% и у 23,9% соответственно (рис 2).

При рентгенологическом обследовании пациентов, перенесших резекцию желудка, молниеносную эвакуацию первой порции наблюдали в основном у пациентов после резекции желудка по Бильрот-И -18 больных (23,3%), реже у пациентов с анастомозом по Бильрот-1 - 15 (16,4%). После резекции желудка с ТЛ ГДА молниеносную эвакуацию не наблюдали. Характерным для пациентов данной группы было замедленное поступление бариевой взвеси в ДК - у 63 (64,2%), и лишь у 22 (24,8%) и 31 (40,5%) после резекции желудка с анастомозами по Бильрот-1 и Бильрот-И.

а) б)

Рис. 2. Слизистая оболочка культи резецированного желудка. Атрофичес-кий гастрит. Явления энтеролизации: а) частичная энтеролизация эпителиальных клеток; б) кишечная метаплазия эпителия. Окр.: гематоксилином и эозином. Ув.: об. 40 х ок.7.

Порционный характер эвакуации имел место у всех обследованных с ТЛ ГДА, у 71 (79,3%) и 50 (64,7%) после резекции желудка по Бильрот-1 и Бильрот-И. У остальных отмечался непрерывный характер эвакуации.

Полное опорожнение культи желудка более чем за 60 мин отмечалось у 76 больных (77,6%) с ТЛ ГДА. У 47,5% пациентов, оперированных по первому способу Бильрота, эвакуация всего объема бариевой взвеси в среднем происходила через 30-60 мин, у 16 (18,4%) она наступала менее чем за 30 мин. Наиболее быстрое опорожнение культи желудка (через 20-30 мин) отмечалось у пациентов с анастомозом по Бильрот-П - у 41 (53,2%).

Явления дуодено(энтеро)гастрального рефлюкса отсутствовали у 91 пациента (92,8%) после резекции с ТЛ ГДА, у 52 (58,1%) по Бильрот-1 и у 43 (56,4%) по Бильрот-Н. Незначительные его проявления отмечались у 7 больных (7,2%) с ТЛ ГДА, 15 (17,2%), 12 (15,4%) с анастомозами по Бильрот-1 и Бильрот-И, а выраженные - только у пациентов последних двух групп: у 22 (24,7%) и 22 (28,2%). У большинства оперированных по второму способу Бильрота, заброс бариевой взвеси отмечался вначале в приводящую петлю с последующим поступлением в отводящую.

Ультразвуковое исследование проведено 186 больным, перенесшим резекцию желудка по разным способам. Из них с резекцией желудка по Бильрот-1 - 60 (32,3%), по Бильрот-И - 56 (30,1%) и с ТЛ ГДА - 70 (37,6%). Во время обследования ДГР зафиксирован у 77 больных (41,4%), среди них после резекции желудка по Бильрот-Н у 26 (46,4%), по Бильрот-1 у 27 (45,3%) и с ТЛ ГДА у 6 (8,5%). Регистрируемый ДГР значительно различался по частоте появления и интенсивности. Сведения о интенсивности рефлюкса при ультразвуковом исследовании представлены в табл.1.

Таблица 1.

Выраженность ДГР в зависимости от типа анастомоза при УЗИ

Тип анастомоза Степень выраженности ДГР

Нет Легкая Средняя Тяжелая

абс. % абс. % абс. % абс. %

Бильрот-1 26 43,1 7 2,3 12 19,7 15 23,9

Бильрот-Н 19 36,2 8 5,9 15 28 10 19,9

ТЛ ГДА 63 90,3 5 6,5 2 3,2 - -

Итого: 108 59,3 20 11 29 16 25 13,7

Предложенный нами новы» способ ультразвуковой оценки моторно-эвакуаторной функции культи желудка оказался наиболее информативным среди инструментальных методов исследования, позволяющий подтвердить диагноз в 96, 6%.

Для распределения всех больных по интенсивности ДГР использовали данные его количественной оценки по критериям концентрации желчных кислот и объема дуоденогастрального рефлюкса. Исследование проведено 122 больным. Из них 38 больных (31,2%), оперированных по методике Бильрот-1; 38 (31,2%) после резекции желудка по Бильрот-Н; 39 (31,9%) с ТЛ ГДА и 7 (5,7%) после первичной резекции по Ру.

Желчные кислоты были обнаружены в содержимом культи желудка у 58 обследованных (47,5%). Из них после резекции желудка с TJI ГДА - у 5 (12,8%), по Бильрот-1 - у 24 (63,1%), по Бильрот-Н - у 29 (76,2%). После первичной резекции по Ру желчные кислоты в желудочном содержимом не выявлены.

По нашим наблюдениям у больных, перенесших резекцию желудка, легкий рефлюкс обнаружен только у 14 пациентов (11,5%), причем после резекции желудка с TJI ГДА выявлен у 3 (7,7%), по Бильрот-1 - у 5 (13,2%) и Бильрот-II - у 6 (15,8%); умеренный рефлюкс диагностирован у 24 больных (19,7%) - у 2 (5,1)%, 9 (23,7 %) и 13 (34,2%) соответственно. Интенсивный рефлюкс имел место у 20 обследованных (16,4%) - у 10 (26,3%) после резекции желудка с анастомозом по Бильрот-1, у 10 (26,3%) по Бильрот-II, с ТЛ ГДА не наблюдали.

У больных с зарегистрированным дуодено(еюно)гастральным рефлюксом оценивали интенсивность рефлюкса по величине его объема. После резекции желудка по Бильрот-II у 4 обследованных (13,8%) рефлюкс желчи по величине его объема был легким, у 10 (34,5%) умеренным и у 15 (51,7%) интенсивным. После резекции по Бильрот-1 легкий рефлюкс наблюдали у 4 (16,7%), у 9 (37,5%) он был умеренным и у 11 (45,8%) интенсивным. У больных с TJI ГДА у 2 (40%) наблюдали легкий рефлюкс, у 3 (60%) умеренный, интенсивный при обследовании не выявлен.

При изучения параметров интрадуоденальной гипертензии у 130

больных исходное интрадуоденальное давление (ИДД), определяющее развитие нарушения заживления кишечного шва и развитие послеоперационного дуодено(еюно)гастрального рефлюкса, коррелировало с локализацией язвы: максимальный уровень ИДД наблюдали при локализации язвы в ДК (11,5+0,5 мм рт.ст.); наиболее низкий он был при локализации язвы в теле желудка (3,9+0,5 мм рт. ст.).

Послеоперационный уровень интрадуоденалыюго давления зависел от характера оперативных вмешательств. Наиболее высокий его уровень, приближающийся к 24-48 часам послеоперационного периода к критическому, характерен для резекции желудка по Бильрот-Н (14,9+0,6 мм рт. ст.). Терминолатеральные гастродуоденоанастомозы характеризуются низким уровнем ИДД во все периоды исследования (первая модификация -5,8+1,2мм рт. ст., вторая модификация - 4,6+0,6мм рт. ст.), что благоприятствует лучшему заживлению анастомоза и более быстрой его адаптации к новым анатомо-физиологическим условиям, а также предотвращает заброс кишечного содержимого в культю желудка. При резекции желудка по Бильрот-I также получены низкие значения ИДД (5,7+0,7 мм рт. ст.), а высокий процент выявления ДГР при данном виде резекции можно объяснить отсутствием клапанной функции анастомоза.

Для изучения связи микробной инвазии Helicobacter pylori (HP) с развитием пострезекционного рефлюкс-гастрита у 82 больных произведены исследования на наличие HP в динамике. Частота положительных проб на HP в культе желудка и области анастомоза коррелирует со способом формирования анастомоза после резекции желудка: лучшим санирующим и арефлюксным эффектом обладают резекции желудка с анастомозом по Ру и поперечным TJ1 ГДА. Оценивая связь между носительством HP и пострезекционным рефлюкс-гастритом, который обнаружен у 28 оперированных больных, - у 14 (46,7%) по способу Бильрот-I и у 14 (87,5%) по Бильрот-Н в модификации Гофмейстера-Финсте-рера, можно сделать вывод, что персистируя в слизистой на фоне развития рефлюкс-гастрита HP, возможно, усугубляет его патогенное воздействие путем ослабления барьерной функции гастродуоденальной слизистой оболочки за счет дезинтеграции полимерных структур слизи бактериальными протеазами, активными по отношению к гликопротеинам. Это необходимо учитывать как при выборе способа завершения резекции желудка, так и при консервативной терапии дуоденогастрального рефлюкса, включая в нее не только средства, действующие на звенья его патогенеза, но и эффективные в отношении HP. Полученные данные также подтверждают целесообразность применения арефлюксных вариантов анастомозов при резекции желудка.

В целях хирургической профилактики ПРГ предложен способ формирования поперечного терминолатерального гастродуоденоанасто-моза с арефлюксным механизмом функционирования. Поперечный TJ1 ГДА формировали по Haberer-Finsterer в модификации клиники (патент PK № 723). После ушивания культи ДК, чаще всего открытым способом,

атипично, проводили частичную мобилизацию кишки по Кохеру с целью предупреждения натяжения швов анастомоза. После формирования культи ДК производили поперечную дуоденотомию. Последняя предупреждает травмирование циркулярной мускулатуры и обеспечивает клапанную функцию анастомоза в отдаленные сроки после операции с порционной эвакуацией желудочного содержимого. Кроме того, клапанный механизм анастомоза препятствует регургитации дуоденального содержимого в культю желудка, тем самым предотвращая развитие рефлюкс-гастрита. Резецировали желудок, формировали малую кривизну. Тремя швами прошивали заднюю стенку культи желудка, отступая от линии резекции на 10 мм и захватывая в шов не менее 8-10 мм стенки желудка, "капсулу" головки поджелудочной железы, переднюю стенку культи ДК. Затягивая эти швы, прикрывали задней стенкой культи желудка культю ДК. Дополнительная фиксация культи желудка к культе ДК создает оптимальные условия для заживления гастродуоденоанастомоза и культи ДК - ликвидируется натяжение в зоне швов, что приводит к уменьшению эвакуаторных нарушений, снижению отека в области анастомоза, "трудная" культя ДК прикрывается стенкой желудка. Основные этапы операции изображены на рис. 3-4.

В 1995 г. нами предложена вторая модификация способа резекции желудка с ТЛ ГДА (положительное решение о выдаче предварительного патента РК №950655.1). С целью предупреждения несостоятельности швов анастомоза на стыке между вновь сформированной малой кривизной культи желудка и линией ГДА в области наружного угла дуоденотоми-ческого отверстия производили ротацию культи желудка по часовой стрелке на 90°. Способ осуществляли следующим образом: мобилизация культи желудка по большой и малой кривизне по общепринятой методике. Отсекали желудок от ДК ниже края язвы, формировали культю ДК. Резецировали желудок, формировали малую кривизну. Ось сечения культи желудка располагали перпендикулярно оси поперечного сечения ДК, после чего накладывали 5 узловых швов: центральный П-образный шов между передней, задней стенками культи желудка по малой кривизне и передней стенкой ДК с захватом "капсулы" головки поджелудочной железы; по обе стороны от шва накладывали по 2 узловых шва между передней или, соответственно, задней стенкой культи желудка и культей ДК. Швы последовательно затягивали. Далее выполняли поперечную дуоденотомию на передней стенке культи ДК с последующим наложением анастомоза культи желудка в бок культи ДК. Основные этапы операции изображены на рис. 5.

Этот способ формирования анастомоза сохраняет положительные свойства анастомоза, сформированного по 1-й модификации клиники. При этом расположение дистального шва сформированной малой кривизны на середине задней губы ГДА, достигаемое путем ротации культи желудка на 90, снижает риск возникновения несостоятельности швов в этой зоне за счег укрытия ее культей двенадцатиперстной кишки.

Рис. 4. Этапы формирования ТЛ ГДА в первой модификации клиники:

а) резецировано 2/3 желудка, сформирована культя ДК, наложено 3 фиксирующих шва; б) сформирован ТЛ ГДА в первой модификации клиники

Рис. 5. Этапы формирования ТЛ ГДА во второй модификации клиники:

а) ротация культи желудка на 90° по часовой стрелке; б) наложены фиксирующие швы; в) сформирован ТЛ ГДА во второй модификации клиники

Для подтверждения эффективности предложенной нами методики изучены результаты хирургического лечения язвенной болезни 129 больных в возрасте от 19 до 65 лет, которым в качестве хирургической профилактики развития пострезекционного рефлюкс-гастрита выполнена резекция желудка с формированием поперечного ТЛ ГДА. Сопоставление полученных результатов произведено с двумя контрольными группами: первая контрольная группа - 103 больных, перенесших резекцию желудка по Бильрот-1; вторая контрольная группа - 92 пациента с резекцией желудка по Бильрот-11.

Клинические проявления ПРГ выявлены у 11 пациентов (8,5%) основной группы, что достоверно в 7,1 и 8,2 раз меньше, чем после резекции желудка по Бильрот-1 (р<0,001) и Бильрот-Н (р<0,001), где клинические проявления заболевания присутствовали у 62 (60,2%) и 64 человек (69,6%).

При ультразвуковом исследовании 186 больных, перенесших резекцию желудка по разным методикам, лишь у 2 пациентов (3,2%) основной группы зарегистрирован умеренный заброс кишечного содержимого в культю желудка, что достоверно в 6,2 и в 8,8 раз меньше по сравнению с первой (р<0,001) и второй (р<0,001) контрольными группами, а у 5 (6,5%) он был незначительным. Напротив, у контрольных групп, где у 15 (23,9%) и у 10 (19,9%) ДГР был резко выраженным, чего не наблюдали у обследованных основной группы.

При рентгенологическом обследовании 264 больных, перенесших резекцию желудка, ускоренную эвакуацию наблюдали только у 6,8% основной группы, в то время как в контрольных группах она существенно выше - 18,4% и 53,2%. Порционный характер эвакуации имел место у всех обследованных основной группы, в отличие от контрольных групп - 79,3% и 64,7%. У остальных отмечался непрерывный характер эвакуации.

Незначительные проявления дуодено(энтеро)гастрального рефлюкса отмечались всего у 7 больных (7,2%) основной группы, что достоверно в 2,4 и в 2,2 раза меньше в сравнении с первой (р<0,01) и второй (р<0,01) контрольными группами, а выраженные его проявления преобладали только у пациентов данных двух групп - у 22 (24,7%) и 22 (28,2%) соответственно.

При ЭГДС, проведенной у всех оперированных больных, признаки ДГР наблюдали только у 3,9% основной группы, что достоверно в 11,2 и 13,1 раз меньше в отличие от первой (р<0,001) и второй (р<0,001) контрольных групп, где его проявления зафиксированы у 43,7% и 51% соответственно. У 115 больных (89,1%) основной группы анастомоз имел щелевидную форму, полностью смыкался во время перистальтической волны и лишь у 14 (10,9%) - овальную с неполным смыканием. Напротив, у пациентов контрольных групп, анастомоз имел округлую или овальную форму, не смыкался у 52% и 67%.

При морфологическом исследовании слизистой оболочки культи желудка у 58 пациентов (57,5%) основной группы патологических изменений слизистой оболочки не обнаружено, что достоверно в 2,6 и 6,9 раз больше в

сравнении с первой (р<0,01) и второй (р<0,001) контрольными группами - у 20 (21,7%) и у 8 (7,9%). Явления атрофического гастрита выявлены только у 11 пациентов (10,8%) основной группы, что в 5,2 и 7,3 раз меньше в сравнении с контрольными группами - у 52 (56,5%) и 66 (66%), причем у больных данных групп чаще просматривались его активные формы, в отличие от пациентов основной группы, где вышеописанные изменения слизистой характеризовались более спокойным состоянием. Кишечная метаплазия, являющаяся специфическим маркером ПРГ, обнаружена только у пациентов контрольных групп - у 23,9% и у 40,5%.

При определении концентрации желчных кислот в желудочном содержимом у 3 обследованных (7,7%) основной группы определялась легкая концентрация холевой кислоты и только у 2 (5,1%) умеренная, что достоверно в 4,6 и 6,7 раз меньше, чем у первой (р<0,001) и второй (р<0,001) контрольных групп - 23,7% и 34,2%. Интенсивный рефлкжс имел место только у пациентов контрольных групп - у 26,3% и у 26,3%. Из них умеренный объем рефлюкса диагностирован у 3 (60%) и легкий у 2 (40%) основной группы, интенсивного рефлюкса не наблюдали. Напротив, у пациентов контрольных групп преобладала выраженная форма рефлюкса -у 45,8% и 51,7%.

При изучении желудочной секреции у 126 человек при помощи рН-метрии у 27 больных (65,9%) основной группы отмечена нормохлоргидрия и у 14 (34,1%) гипохлоргидрия, ахилию не наблюдали, что говорит о благополучном состоянии защитного барьера слизистой оболочки культи желудка после данной операции. В контрольных группах, напротив, отмечали значительное снижение секреции соляной кислоты - у 21 (47,7%) и 17 (42,5%), а у 23 пациентов (52,3%) и 23 (57,5%) наблюдалась ахлоргидрия.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о хорошем арефлюксном эффекте предлагаемой нами резекции желудка с поперечным ТЛ ГДА, которая может служить надежным способом хирургической профилактики развития пострезекционного рефлюкс-гастрита.

Консервативное лечение проведено 137 больным в возрасте от 20 до 64 лет, перенесшим различные виды резекции желудка по поводу осложненных форм язвенной болезни, имеющим клинические проявления пострезекционного рефлюкс-гастрита.

Схема консервативной терапии включала в себя: 1) дробное питание с ограничением желчегонных продуктов; 2) препараты, нормализующие моторику пищеварительного тракта: метоклопрамид (церукал), домпери-дон (мотилиум); 3) препараты, связывающие желчные кислоты и лизолице-тин, - холестирамин; 4) препараты, стимулирующие выработку желудочной слизи, - карбеноксалон; 5) препараты для снятия воспалительных явлений в зоне анастомоза: антибактериальные - трихопол, фитопрепараты - настои зверобоя, тысячелистника, подорожника, календулы, ромашки; 6) средства, стимулирующие регенерацию слизистой оболочки желудка, - метилурацил, солкосерил; 7) физиотерапию - диадинамические токи; 8) лечебную физкультуру, направленную на укрепление мышц брюшного пресса.

Кроме диеты и настоя трав, рекомендуемых всем больным, назначение остальных мероприятий из приведенной выше схемы проводили дифференцированно.

В результате проведенного консервативного лечения у 72 пациентов (52,6%) полностью исчезли клинические проявления заболевания, а у остальных эти проявления стали менее выраженными.

Таким образом, анализ клинических симптомов ПРГ отчетливо демонстрирует их смягчение, а в большинстве случаев полное исчезновение на фоне проводимого консервативного лечения.

При эндоскопическом исследовании у 46 больных (33,6%) визуально патологических изменений слизистой оболочки культи желудка и анастомоза не обнаружили. У 42 пациентов (30,7%) отмечали явления хронического поверхностного гастрита, у 21 (15,3%) смешанного, а у 28 (20,4%) наблюдали очаговый атрофический гастрит. Примесь желчи в желудочном соке обнаружена у 52 больных (38%). Воспалительные явления в области анастомоза сохранялись у 42 больных (30,7%), причем у 8 (5,8%) они были обусловлены наличием оставшихся лигатур, последние удалены во время обследования.

При рентгенологическом исследовании недостаточность кардии выявлена у 4 больных (2,9%), однако клинические проявления рефлюкс-эзофагита после проведенного лечения прошли. Явления дуоде-но(энтеро)гастрального рефлюкса отсутствовали у 68 пациентов (49,6%), незначительные его проявления отмечались у 69 (50,4%). Выраженный заброс кишечного содержимого не отмечали.

При ультразвуковом исследовании слабо выраженный заброс кишечного содержимого в культю желудка наблюдали у 48 больных (35%), умерено выраженный заброс, соответствующий второй степени, имел место у 26 (19%). У остальных 63 обседованных (46%) дуодено(еюно)гастральный рефлюкс не выявлен.

При определении концентрации желчных кислот в желудочном содержимом и объема рефлюкса легкая концентрация холевой кислоты диагностирована у 50 человек (36,5%), умеренная у 26 (19%). Интенсивной концентрации желчных кислот у обследованных больных после лечения не наблюдали. У 46 пациентов (33,6%) рефлюкс желчи по величине его объема был легким и у 30 (22%) умеренным, у остальных был равен нулю.

Результаты лечения считали отличными, когда на фоне консервативной терапии полностью купировалась клиника пострезекционного рефлюкс-гастрита, а ДГР не регистрировался. К хорошим отнесены результаты, при которых больные не предъявляли жалоб, однако при обследовании выявляли небольшой заброс кишечного содержимого в культю желудка. Результаты считали удовлетворительными, когда больного периодически беспокоили боли в верхней половине живота, горечь во рту, интенсивность рефлюкса снижалась хотя бы на одну .степень на фоне некоторого уменьшения воспаления слизистой оболочки культи желудка. К неудовлетворительным отнесены результаты, при которых сохранялась

*

клиника пострезекционного рефлюкс-гастрита, присутствующая до проводимого лечения.

Исходя из приведенной схемы, отличные результаты лечения получены у 61 больного (44,5%), хорошие у 11 (8%) и удовлетворительные у 65 (47,5%). Неудовлетворительных результатов не наблюдали.

Таким образом, анализируя полученные результаты, можно говорить о целесообразности и эффективности консервативного лечения у больных с ПРГ, не сочетающимся с другими постгастрорезекционными синдромами, а также о необходимости данной группы больных в обязательном, постоянном диспансерном наблюдении.

Хирургическое лечение в связи с отсутствием эффекта от консервативной терапии проведено 21 больному в возрасте от 29 до 53 лет с тяжелым течением ПРГ, протекающего на фоне других пострезекционных синдромов.

Показаниями к хирургическому лечению ПРГ служило сочетание последнего с другими пострезекционными синдромами.

1. Синдром приводящей петли с наличием выраженного дуоденогаст-рального рефлюкса - 9 пациентов (40,9%).

2. Демпинг-синдром в сочетании с выраженным дуодено(еюно)гас-тральным рефлюксом - 3 больных (13,6%).

3. Пептическая язва анастомоза, не поддающаяся консервативному лечению, сочетающаяся с дуодено (еюно) гастральным рефлюксом тяжелой степени - 6 больных (27,3%).

4. Хроническая дуоденальная непроходимость органического характера с выраженным дуоденогастральным рефлюксом - 4 больных (18,2%).

У всех больных с ПРГ арефлюксная операция выполнена в качестве реконструктивного вмешательства.

Реконструктивная операция по Ру выполнена 13 больным (59,1%). Семи больным (31,8%) в качестве реконструктивной, арефлюксной операции использовали формирование ТЛ ГДА. У 2 (9,1%) выполнена реконструкция желудочно-кишечного соединения по Henley, в связи с доменированием сиптоматики демпинг-синдрома.

Отдаленные результаты хирургического лечения ПРГ прослежены у всех оперированных больных в сроки от 1 года до 7 лет. Обследование также включало в себя анкетирование, количественные и качественные методы обследования.

В результате проведенного обследования выявлено, что после реконструктивной, арефлюксной операции у всех больных полностью исчезла клиника пострезекционных синдромов, ликвидирован столь тягостный симптом, как горечь во рту и рвота желчью, 17 человек (77,3%) прибавили в весе -11 после реконструкции по Ру, 1 по Henley и 5 с TJI ГДА. У 17 пациентов (77,3%) полностью исчезли боли в животе. Умеренный, периодически возникающий болевой синдром сохранялся у 2 больных после реконструкции по Ру, у 2 с ТЛ ГДА и у 2 по Henley. У всех пациентов болевой синдром был обусловлен клиникой хронического панкреатита,

причем у 2 из них этот диагноз был выставлен до операции.

При ЭГДС у 10 больных (47,6%) слизистая оболочка культи желудка выглядела не измененной, из них у 7 после реконструкции по Ру и у 3 с ТЛ ГДА. Поверхностный гастрит выявлен у 4 пациентов (19,1%) - у 3 после реконструкции по Ру и у 1 с TJI ГДА. Смешанный гастрит обнаружен у 2 человек (9,5%) - у 1 после реконструкции по Ру и у 1 с ТЛ ГДА. Атрофический гастрит наблюдали у 5 обследованных (23,8%) - у 2 после реконструкции по Ру, у I с ТЛ ГДА и у 2 по Henley. Примесь желчи в желудочном содержимом при гастроскопии обнаружена только у одного больного после реконструкции по Henley.

При осмотре области анастомоза во время гастроскопии Ширина его у всех больных, оперированных по Ру, была 2 - 2,5 см, зияние анастомоза определялось у 2 пациентов, анастомозит обнаружен у 1, причем он был обусловлен наличием лигатур, последние удалены во время исследования. При ТЛ ГДА диаметр анастомоза составлял до 2,5 см, с полным смыканием во время перистальтической волны у 5 человек и с неполным у 1, зияния анастомоза ни в одном случае не наблюдали. Легкая гиперемия в области анастомоза имела место у 2 больных. После реконструкции по Henley ширина анастомоза была до 2,5 см в диаметре, явления анастомозита отмечали у 1 пациента.

При ультразвуковом исследовании повышение эхогенности поджелудочной железы обнаружено у 5 больных, из них у 2 после реконструкции по Ру, у 2 с ТЛ ГДА и 1 после операции Henley. Легкий заброс кишечного содержимого через 15 мин после дачи киселя отмечали у 2 больных с ТЛ ГДА. У 1 пациента после реконструкции по Henley наблюдали умеренный рефлюкс и у 1 - легкий.

При рентгенологическом исследовании у больных, оперированных по способу Ру, культя желудка имела форму "мешка". Ослабление перистальтики отмечено у 2 пациентов, у остальных она была нормальной.

. Эвакуация из культи желудка у всех обследованных была замедленная, обратного заброса бариевой смеси в культю желудка не наблюдали. У 5 больных после реконструкции с формированием ТЛ ГДА отмечали порционно-замедленный тип эвакуации, у 1 она была несколько уско-, ренной. Незначительный ДГР зафиксирован у 2 пациентов. После реконструкции по Henley эвакуация из культи желудка у 1 обследованного была нормальной, у 1 ускоренной, незначительный дуоденогастральный рефлюкс присутствовал у обоих пациентов.

При определении желчных кислот в желудочном содержимом у больных после реконструкции по Ру последние не обнаружены, а объем рефлюкса равнялся нулю. После реконструкции с формированием ТЛ ГДА легкую концентрацию холевой кислоты определяли у 2 больных (0,05 и 0,07мг/мл) и у 1 она была умеренной (0,39мг/мл); легкий объем рефлюкса выявлен у 2 пациентов и у 1 он был умеренным. После реконструкции по Henley у 1 больного концентрация желчных кислот была умеренной (0,41мг/мл) и у одного интенсивной (0,84мг/мл), а объем рефлюкса у 1

умеренным и у i интенсивным. Полученные данные свидетельствуют о надежности арефлюксного эффекта операции с формированием анастомоза по Ру и демонстрируют хорошие арефлюксные свойствах ТЛ ГДА.

Нормализация гистологической структуры была отмечена у всех больных, имевших до реконструктивной операции глубокие морфологические изменения, причем восстановление микроструктуры нередко наблюдалось только к 4-5 годам после повторного вмешательства.

У большей части больных при исследовании гастробиоптатов в отдаленные сроки после реконструктивного вмешательства отмечали умеренный атрофический гастрит, без выраженных признаков воспаления -у 10 после реконструкции по Ру, у 4 с ТЛ ГДА и 1 по Henley. Однако у ряда больных имело место углубление атрофических процессов после реконструктивного вмешательства, вызванных фибротизацией слизистой оболочки культи желудка - у 3 оперированных по способу Ру, у 2 с ТЛ ГДА и 1 по Henley.

Явления кишечной метаплазии и фовеолярной гиперплазии, наблюдавшиеся у большей части больных до повторной операции, после реконструктивного вмешательства полностью исчезли у всех больных после реконструкции по Ру и с ТЛ ГДА, а у 2 больных после операции Henley стали менее выраженными.

Результаты хирургического лечения считали отличными при отсутствии клинических проявлений пострезекционных синдромов и РГ, снижении концентрации желчных кислот и объема рефлюкса до допустимого уровня, полном исчезновении воспалительных явлений слизистой оболочки культи желудка и области анастомоза с нормализацией гистологической картины. Результаты проведенной реконструктивной, арефлюксной операции считали хорошими, когда больной не предъявлял жалоб, концентрация желчных кислот и объем рефлюкса снижались до допустимой нормы на фоне уменьшения воспалительных явлений слизистой оболочки культи желудка и области анастомоза с улучшением гистологической картины. Результаты считали удовлетворительными в тех случаях, когда больного периодически беспокоили боли в верхней половине живота, горечь во рту, не наблюдалось увеличения массы тела, при уменьшении интенсивности рефлюкса на одну степень на фоне некоторого уменьшения воспалительных явлений слизистой оболочки культи желудка. Неудовлетворительных результатов у обследованных нами больных не наблюдали.

В соответствии с вышеописанной схемой отличные и хорошие результаты хирургического лечения получены у 15 больных (71,4%), из них у 11 (84,6%) после реконструкции по Ру и у 4 (66,7%) с ТЛ ГДА; удовлетворительные у 6 пациентов (28,6%) - у 2 (15,4%), 2 (33,3%) и 2 (100%) соответственно. Неудовлетворительных результатов у обследованных нами больных не выявлено.

Таким образом, полученные данные свидетельствует о том, что у пациентов, перенесших резекцию желудка с ТЛ ГДА, превалирует

порционно-замедленный тип эвакуации с меньшей частотой развития патологических состояний и свидетельствует о большем функциональном совершенстве данного анастомоза в сравнении с анастомозами Бильрот-I и Бильрот-П. Эти преимущества достигнуты за счет клапанного механизма поперечного анастомоза и сохранения естественного гастродуоденального пассажа. Преимущества поперечного ТЛ ГДА позволяют считать его методом выбора при хирургическом лечении язвенной болезни в качестве профилактики пострезекционого рефлюкс-гастрита и наряду с реконструкцией по Ру использовать его как реконструктивную операцию при пептических язвах анастомоза и демпинг-синдроме в сочетании с дуоденогастральным рефлюксом.

Выводы

1.Пострезекционный рефлкжс-гастрит в 60,2% и 69,6% сопровождает резекцию желудка по способам Бильрот-I и Бильрот-П, что подтверждается морфологическими изменениями слизистой оболочки культи желудка, вплоть до явлений энтеролизации и кишечной метаплазии.

2.Поперечный терминолатеральный гастродуоденоанастомоз и гастроеюноанастомоз по Ру сопровождаются меньшей персистенцией Helicobacter pylori, наряду с меньшей частотой гастритов и анастомозитов, что связано с арефлюксным эффектом этих соустьев.

3.Предложенный метод ультразвуковой диагностики пострезекционного рефлюкса дуоденального (еюнального) содержимого в культю желудка отличается большей информативностью (96,6%) перед другими инструментальными методами исследования, технически прост, безопасен и позволяет производить исследование больных в ранние сроки послеоперационного периода.

4.После резекции желудка с поперечным терминолатеральным гастродуоденоанастомозом по разработанному в клинике способу пострезекционный рефлкжс-гастрит встречается у 8,5%, что значительно реже, чем после резекции желудка с формированием анастомозов по Бильрот-I и Бильрот-П. Это позволяет считать ее эффективным способом профилактики данной патологии.

5. При рефлюкс-гастрите, как самостоятельной форме постгастроре-зекционной патологии, консервативное лечение позволяет добиться исчезновения клинических проявлений у 52,6% больных и снизить их интенсивность у 47,4%. Оперативное лечение показано при сочетании рефлюкс-гастрита с другими пострезекционными синдромами (демпинг-синдром, синдром приводящей петли, пептическая язва анастомоза, хроническая дуоденальная непроходимость).

6. Полное исчезновение клинических проявлений пострезекционных синдромов и рефлюкс-гастрита с нормализацией морфологических изменений слизистой оболочки культи желудка после реконструктивной операции с анастомозом по Ру получено у 84,6% больных и с терминолатеральным гастродуоденоанастомозом у 66,7%, что позволяет

считать их эффективными арефлюксными вмешательствами.

Практические рекомендации

[.Диагностика дуоденогастрального рефлюкса и рефлюкс-гастрита основывается на комплексном клинико-инструментальном обследовании с обязательным применением ультразвукового, рентгенологического, эндоскопического, гистологического и биохимического методов исследования.

2.Больным, имеющим клинические проявления пострезекционного рефлюкс-гастрита, не сочетающегося с другими пострезекционными синдромами, рекомендуется консервативная терапия, включающая в себя дробное питание с ограничением желчегонных продуктов, препараты, нормализующие моторику пищеварительного тракта, связывающие желчные кислоты и лизолицетин, стимулирующие выработку желудочной слизи и регенерацию слизистой оболочки культи желудка, снимающие воспалительные явления в зоне анастомоза.

3.Внедрение предложенных модификаций резекции желудка с поперечным терминолатеральным гастродуоденоанастомозом позволяет унифицировать способ завершения операции при осложненных формах язвенной болезни, сохраняя естественный гастродуоденальный пассаж и предупреждая развитие пострезекционного рефлюкс-гастрита, за счет клапанного механизма функционирования анастомоза.

4.Реконструктивная резекция желудка с гастроеюноанастомозом по Ру и с поперечным терминолатеральным гастродуоденоанастомозом -оптимальные способы хирургической коррекции пострезекционного рефлюкс-гастрита, сочетающегося с другими пострезекционными синдромами.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Послеоперационная внутриполостная тонометрия в хирургии гастродуоденальных язв //Сборник трудов "Актуальные вопросы хирургии". - Алматы, 1995,- С. 119-120. (Соавт. Лохвицкий C.B., Дарвин В.В., Воевода Е.П., Рабин И.Р.).

2. Внутриполостная тонометрия в выборе способа резекции желудка при язвенной болезни //Тезисы докладов VIII Всероссийского съезда хирургов,- Краснодар, 1995.- С. 153-154. (Соавт. Лохвицкий C.B., Дарвин

B.В., Воевода Е.П., Рабин И.Р.).

3. Пострезекционный и поствагогомический рефлюкс-эзофагит. - М., 1996.- 8с. - Деп. в Клинич. медицина, № 24950. (Соавт. Лохвицкий C.B., Дарвин В.В., Баширова Е.С., Воевода Е.П.).

4. Рефлюкс-эзофагит после резекции желудка по поводу язвенной болезни //Медицина и экология.- 1997.- № 3.- С.52-54. (Соавт. Лохвицкий

C.B., Дарвин В.В., Климова Н.В., Баширова Е.С.)

5. Формирование здорового образа жизни у больных, оперированных па желудке по поводу язвенной болезни //Материалы 1 международной конференции по проблемам формирования здорового образа жизни в

рамках стратегии "Казахстан-2030".- 1998,- С.403-405. (Соавт. Лохвицкий С.В., Алиханова К.А., Шухбаев С.К., Тургунов Е.М.).

6. Оценка результатов хирургического лечения язвенной болезни, ассоциированной с Helicobacter pylori //Вести, хирургии. - 1998.- № 2,- С. 18-20. (Соавт. Лохвицкий С.В., Дарвин В.В., Баширова Е.С., Буторов И.Л.).

7. Персистенция Helicobacter pylory при хирургическом лечении осложненной язвенной болезни //Труды международной научной конференции "Наука и образование - ведущий фактор стратегии "Казах-стан-2030",- 1998,- С. 224-227. (Соавт. Азизов И.С., Тургунов Е.М.).

8. Резекция желудка с терминолатеральным гастродуоденоанасто-мозом //Материалы II Евроазиатского конгресса гастроэнтерологов. -Алматы, 1998,- С. 9. (Соавт. С.В.Лохвицкий, Е.М. Тургунов, А.В.Сумароков).

9. Резекция желудка с терминолатеральным гастродуоденоанас-томозом как способ профилактики пострезекционного рефлюкс-гастрита //Материалы научно-практической конференции "Актуальные вопросы реконструктивной хирургии пищевода и желудка". - Ташкент, 1998,- С. 152-153. (Соавт. Лохвицкий С.В., Тургунов Е.М., Сумароков A.B.).

10. Новые варианты анастомозов в хирургии язвенной болезни //Материалы Республиканской научно-практической конференции "Современные проблемы клинической хирургии".- Шымкент, 1999.- С. 5051. (Соавт. Лохвицкий С.В., Дмитриев В.Г., Тургунов Е.М.).

11. Способ ультразвуковой оценки эвакуаторной функции желудка //Информационный листок №4-99. - Караганда, 1999. - 2с.