Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Морфо-функциональные особенности кровотока в гастродуоденальной слизистой оболочке в больных язвенной двенадцатиперстной кишки и желудка

На правах рукописи

ГОРБАНЬ ВИТАЛИЙ ВАСИЛЬЕВИЧ

УДК (616.33 - 002 44+616.342-002,44рШ 616.1

МОРФО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ КРОВОТОКА В ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКЕ У БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ И

ЖЕЛУДКА

14.00.05 - «Внутренние болезни»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2007

ООЗОб Ю73

003061073

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росзярава»

Научный консультант:

Док-тор медицинских наук, профессор Игорь Вениаминович Мзев

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Андрей Викторович Калинин Доктор медицинских наук, профессор Петр Леонидович Щербаков Доктор медицинских наук, профессор Сергей Геннадьевич Бурков

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И М.Сеченова» Росздрава

Защита состоится 2007 года в часов на

заседании диссертационного совета Д 208.041.01 при ГОУ ВПО

«Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 127206, г. Москва, ул. Делегатская, д.20/1.

з

Автореферат разослан « »__ 2007 г.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

М.В. Балу да

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Открытие Helicobacter pylon (Н pylon) фундаментально изменило концепцию этиопатогенеза и лечения язвенной болезни (ЯБ) Однако, несмотря на неоспоримые успехи внедрения в клиническую практику различных схем эра-дикационной терапии Н pylon, ЯБ двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) и желудка (ЯБЖ) не покидают лидирующую группу самых распространенных заболеваний пищеварительной системы [Ивашкин В Т , Комаров Ф И, 2002, Тка-ченко Е И. Еремина Е Ю, 2002] Заболеваемость ЯБ в Российской Федерации в 2003 г составила 1268,9 на 100 тыс населения [Статистические материалы МЗ РФ, 2004] Тенденция к снижению частоты этого заболевания, наблюдаемая в развитых странах, не является характерной для жителей России [Лапина Т JI, 2001, Ивашкин В Т, Комаров Ф И, 2002] Актуальность этой проблемы еще более возрастает ввиду того, что ЯБ страдают в основном лица наиболее активного трудоспособного возраста [Циммерман Я С , 2000] Заболевание у 1/4 из них протекает бессимптомно [Пиманов С Н и соавт, 2004, Longmore М et al, 2002], а у 20-25% [Lame L А, 1996] больных с манифестным течением может сопровождаться такими грозными осложнениями как перфорация (у 5-12%) и кровотечение (у 15-20%), частота которых не уменьшается [Петров ВП и соавт, 2003, Статистические материалы МЗ РФ, 2004, Hernandez-Diaz S et al, 2002], а уровень смертности при их развитии (10-14%) остается довольно высоким [Шептулин А А, 2003]. ЯБ в зрелом возрасте сопровождается геморрагическими осложнениями еще чаще [Пальцев А И и соавт, 1999, Higham J et al, 2002]

Неопровержимая роль Н pylon полностью не объясняет феномена реци-дивирования ЯБ, частота которого составляет от 3 до 20% даже после успешной эрадикационной терапии [Циммерман Я С , Телянер И И, 1998, Барановский АЮ и соавт, 2000, Lacy BE and Rosemore J, 2001, Miwa H et al, 2004] Поэтому предотвращение рецидивов ЯБ является центральной проблемой в лечении данной патологии Предположение, что сосудистое повреждение (как

факт конечного повреждения в ульцерогенезе) прямо индуцируется бактериальными хемотаксическими продуктами и является одним из механизмов повреждения и ключевой мишенью реализуемых Н pylon факторов, возобновило интерес к исследованиям регионарного кровотока в гастродуоденальной слизистой оболочке [Kalia N et al, 2002] Однако до сих нор отсутствует завершенное и доказательное представление о патогенетической значимости нарушений микроциркуляции в тканевом повреждении в связи с инфекцией Н pylon [Davi G et al, 2005], гастродуоденальной моторикой, желудочной секрецией соляной кислоты, равно как с фазой язвы и со структурой слизистой оболочки (СО) Изучение последовательности и глубины поражений пищевода, желудка и ДК и изменений моторно-микроциркуляторного статуса при ЯБ, проводилось, как правило, обособленно, не прослежена динамика выраженности различных нарушений, обусловленных взаимозависимым поражением нескольких функций разных органов (как до, так и после элиминации Н pylon), а, следовательно, не проводится адекватная патофизиологически обоснованная их коррекция

Цель исследования.

Комплексная клинико-инструментальная оценка микроциркуляторного и морфо-функционального состояния верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у больных язвенной болезнью в зависимости от локализации язвы, фазы и варианта течения, основных клинических и морфо-функциональных детерминант и разработка патогенетически обоснованных индивидуализированных лечебно-профилактических воздействий

Задачи исследования

1 Изучение гастродуоденальной микроциркуляции и морфофункциональных параметров ДК, антрального и фундального отделов желудка, пищевода в зависимости от локализации и фазы ЯБ

2 Исследование изменений скорости локального кровотока в зоне язвенного дефекта в разных фазах ЯБДК и ЯБЖ, а также местных факторов, провоцирующих рецидив язвы и критическое снижение кровотока у больных ЯБЖ

3 Исследование кровотока в гастродуоденальной СО и клинических особенностей ЯБДК в зависимости от наличия и характера осложнений

4 Интегральная оценка кровотока, структуры и функций органов верхнего отдела ЖКТ при ЯБ в зависимости от возраста больных, инфицированности Н pylon

5 Оценка взаимосвязи скорости кровотока в СО фундального отдела желудка и уровня желудочной секреции соляной кислоты и пепсина

6 Исследование взаимосвязи скорости кровотока в СО фундального, антраль-ного отделов желудка и ДК и гастродуоденальной моторной активности у больных ЯБДК и ЯБЖ

7 Изучение влияния желудочной секреции соляной кислоты и ацидификации ДК на гастро-эзофагеальное полостное давление при язвенной болезни

8 Изучение влияния на скорость кровотока в СО желудка однократных низкоинтенсивного лазерного и холодового воздействий и винпоцетина

9 Изучение эффективности стандартной терапии ЯБ, сочетанной с а) низкоинтенсивным импульсным лазерным излучением и б) применением винпоцетина

Научная новизна.

1 Впервые представлена комплексная оценка гастродуоденальной микроциркуляции и морфофункциональных параметров ДК, антрального н фундального отделов желудка, пищевода в зависимости от локализации и фазы ЯБ, инфицированности Н pylori и характера осложнений

2 Обнаружена обратная связь скорости кровотока в СО желудка и возрастом больных при ЯБДК и ЯБЖ

3 Выявлены зависимости между уровнем кровотока в СО и секреторными, а также морфологическими изменениями гастродуоденальной СО

4 Впервые выявлена прямая и достоверная связь между скоростью регионарного кровотока и выраженностью гастродуоденальной моторной активности

5 Установлено, что сочетание стандартной медикаментозной терапии ЯБЖ с низкоинтенсивным лазерным облучением язвенного дефекта способствует увеличению кровотока в крае язвы, нормализации слизеобразования и ускорению заживления ЯБ желудка, а также более качественному рубцеванию язв желудка

6 Впервые доказано увеличение скорости кровотока в крае язвы желудка и ускорение заживления ЯБЖ у больных старшего возраста при дополнительном назначении винпоцетина

7 Впервые определена роль остаточного воспаления и редукции локального кровотока в СО желудка в рецидивировавши ЯБЖ

Практическая значимость.

1 Для ранней и полной морфофункциональной диагностики поражений верхнего отдела ЖКТ при ЯБ подтверждена значимость комплексной эзофагогастро-дуоденоскопии с биопсией СО и гистологическим и морфометрическим исследованиями, выявлением инфицированности Н pylon, хромоскопией СО желудка с конго красным и метиленевым синим, манометрографией, определением кровотока в гастродуоденальной СО

2 Подтверждена целесообразность индивидуализированных лечебных воздействий для коррекции изменений, имеющих четкую связь с фазой ЯБ, но сохраняющихся в фазе белого рубца Необходимо учитывать инфицированность Н pylon, наличие гиперсекреции соляной кислоты, микроциркуляторные изменения гастродуоденальной СО, нарушения реологических параметров желудочной слизи и снижение пищеводно-желудочного градиента давления

3 Выявленная взаимосвязь скорости кровотока в гастродуоденальной СО с моторной активностью желудка и ДК дает основание воздействовать на сниженную гастродуоденальную моторику, улучшая микроциркуляцию

4 Доказана эффективность чрезкожной низкоинтенсивной лазерной терапии как дополнительного метода лечения ЯБ

5 Доказана эффективность назначения винпоцетина в сочетании со стандартной противоязвенной терапией у больных ЯБЖ старше 50 лет с большими размерами язвенных дефектов

Основные положения, выносимые на защту.

1 У больных ЯБ определяются взаимосвязанные нарушения регионарного кровотока в гастродуоденальной СО, частота и степень которых зависят от локализации и фазы язвы, осложнений, уровня секреторной и моторной активности желудка, а также от выраженности гастрита и дуоденита, степени инфицированное™ Н pylori и возраста больных

2 Выделены морфологические изменения гастродуоденальной СО и функциональные нарушения верхнего отдела ЖКТ, наиболее выраженные в фазу обострения, но уменьшающиеся в фазу рубцевания ЯБ Остаточные изменения (сниженная скорость мукозального кровотока, нарушения реологических свойств желудочной слизи, недостаточность нижнего пищеводного сфинктера) регистрируются в среднем у 40% больных в стадии белого рубца и могут служить "мишенями" для лечебно-профилактических воздействий

3 Физиологически микроциркуляторная функция представлена с большим резервом, позволяющим при одинаковом кровотоке увеличивать выработку кислоты в 3 раза Кровоток выступает в качестве лимитирующего секреторную деятельность фактора только при резком его снижении

4 При ЯБЖ и ЯБДК скорость кровотока во всех отделах гастродуоденальной СО взаимосвязана с моторной активностью желудка и ДК

5 У больных ЯБ гастро-эзофагеальная дисмоторика в определенной степени детерминирована гиперсекрецией соляной кислоты, провоцирующей повышение интрадуоденального и итрапилорического давления и снижение пшцевод-но-желудочного градиента давления, что способствует дуодено-гастральному и гастро-эзофагеальному рефлюксам и развитию рефлюкс-эзофагита

6 Заживление язвенного дефекта как при ЯБЖ, так и при ЯБДК сопровождается увеличением скорости кровотока и, соответственно, низкая скорость крово-

тока является предиктором резистентности язвенного дефекта к заживлению и рецидива ЯБ Введение в схему лечения больных ЯБЖ винпоцетина достоверно повышает скорость регионарного кровотока в крае язвы у больных старше 50 лет При этом скорость рубцевания язв находится в прямой зависимости от исходной величины кровотока в начале лечения

7 Сочетание стандартных схем лечения ЯБ и низкоинтенсивного лазерного воздействия способствует более значимому улучшению кровотока в крае язвы, ускорению нормализации параметров желудочной слизи, заживлению язв желудка

Внедрение в практику.

Основные результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы гастроэнтерологического и терапевтических отделений ЦКБ №2 им НА Семашко ОАО «РЖД», МСЧ №33 г Москвы, терапевтических отделений МУЗ МСЧ МЖК «Краснодарский», консультативно-диагностического центра МУЗ ГБ №2 «КМЛДО» Результаты диссертационного исследования используются на теоретических и практических занятиях преподавателями кафедр пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии, клинической фармакологии и фармакотерапии Московского государственного медико-стоматологического университета, внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов Кубанского государственного медицинского университета

Личный вклад автора.

Автор лично участвовал в обследовании, динамическом наблюдении и лечении больных ЯБ Непосредственно автором осуществлялась эзофаго-гастродуоденоскопия (ЭГДС), дополненная хромогастроскопией, манометро-графией, определением регионарного кровотока по клиренсу водорода, функциональными пробами с соляной кислотой в пищеводе и ДК, взятием биопсий-ного материала и его морфометрическим исследованием Автором были проведены острые лекарственные и физические воздействия для изучения регио-

нарного гастродуоденального кровотока и методики чрезкожной лазеротерапии у больных язвенной болезнью желудка

Апробация работы.

Результаты исследования и основные положения работы доложены на следующих научных конференциях на 15 Всесоюзной конференции «Физиология пищеварения и всасывания (Краснодар, 1990), на Всесоюзной конференции «Методы исследования и лечения, аппаратные системы и ЭВМ в гастроэнтерологии (Ессентуки, 1991), на конференции «Перспективные проблемы в гастроэнтерологии» (Москва, 1994), на Всероссийской конференции «Физиологические науки - клинической гастроэнтерологии» (Ессентуки, 2001), на 18-й, 19-й и 20-й Всероссийской научной конференции с международным участием «Физиология и патология пищеварения» (Геленджик, 2002, Сочи, 2004, Сочи, 2006), на научно-практической конференции «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике» (Санкт-Петербург, 2005), на межкафедральной конференции сотрудников кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии и клинической фармакологии и фармакотерапии Московского государственного медико-стоматологического университета 26 04 07г

Публикации: по теме диссертации опубликовано 34 печатных работы, в том числе 8 статей в периодических изданиях, рекомендованных ВАК

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5-ти глав, посвященных описанию материала, методов и результатов исследований, обсуждению результатов, выводов, а также списка использованных 485 источников литературы, включающего 196 работ отечественных и 289 - зарубежных авторов Работа изложена на 300 страницах машинописного текста, содержит 59 таблиц и 54 рисунка

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 716 человек - 572 больных ЯБДК (464 мужчины и 108 женщин в возрасте 39,9±1,1 года), 119 больных ЯБЖ (76 мужчин и 43 женщины в возрасте 47,5±1,2 года) и 25 практически здоровых лиц (15 мужчин и 10 женщин в возрасте 37,4+4,7 года), составивших контрольную группу В числе больных ЯБДК было 407 (71,2%) с неосложненной формой и 165 (28,8%) с осложненным течением с кровотечением в анамнезе - 99 (17,3%), с ушитой перфора-тивной язвой - 48 (8,4%) и субкомпенсированным пилоростенозом - 18 (3,1%) Среди больных ЯБЖ было 103 (86,6%) больных неосложненной формой, 10 (8,4%) - с кровотечением в анамнезе и 6 (5,0%) - с перфоративной язвой в анамнезе Основной контингент обследованных составили лица до 50 лет среди больных ЯБДК их было 80,4%, ЯБЖ - 68,1% Наибольшую группу составили лица с длительностью заболевания до 5 лет среди больных ЯБДК их было 57,0%, среди больных ЯБЖ - 77,3%

Помимо общеклинического, лабораторного и инструментального методов обследования в работе применена методика комплексной эзофагогастродуоде-носкопии в сочетании с 1) хромоскопией (с конго красный и метиленевым синим), 2) манометрографией (методом постоянно перфузируемого катетера), 3) воздействием на СО пищевода и ДК 0,1N раствором соляной кислоты, 4) определением кровотока в СО желудка и ДК методом клиренса водорода, 5) гистологическим, гистохимическим и морфометрическим исследованиями СО Ин-фицированность Н pylon определяли в препаратах, окрашенных по Гимзе, выделяя 3 степени обсемененности 1) слабую, до 20 микробных тел в поле зрения (п/з), 2) среднюю, 20-50 микробных тел в п/з, 3) сильную, более 50 микробных телвп/з

Учитывая важность унификации описательных признаков патологии верхнего отдела ЖКТ и с целью количественной обработки результатов, мы использовали бальную оценку данных ЭГДС Степень рефлюкс-эзофагага определяли, исходя из Лос-Анджелесской классификации [Lundel LR et al, 1999] Количественная оценка данных гастроскопии и дуоденоскопии прово-

далась с использованием общепринятых критериев [Соколов Л К , 1985, Dixoa MF et al, 1998] При эндоскопической оценке динамики ЯБ желудка и ДК [Kataoka S , 1982] выделяли 4 фазы 1) активную (глубокая язва с или без кровотечения, с толстым налетом фибрина на дне), 2) заживающую (с уменьшением размеров и глубины язвенного дефекта, гиперемией краев язвы, уменьшением толщины фибрина и наличием грануляций на дне, конвергенцией складок), 3) красного рубца, 4) белого рубца Для выявления площади СО желудка, секре-тирующей соляную кислоту, и выраженности гастритических изменений проводили хромоскопию с конго красным [Балалыкин А С , 1985, Fujiwara Y et al, 2003], а для определения зон метапластических и неопластических процессов -хромоскопию с метиленевым синим [Синев Ю В и соавт, 1981] Регистрацию полостного давления осуществляли эндоскопическим методом с использованием постоянно перфузируемого катетера и последующим вычислениием градиентов давления I) между нижним пищеводным сфинктером (НПС) и фун-дальным отделом, 2) между ДК и пилорическим отделом, 3) ДК и фундальном отделом Тонус НПС считали сниженным, если градиент давления между НПС и проксимальным отделом желудка составлял менее 10 мм рт ст [Шептулин А А, 2003, Schowengerdt С G , 2001] Для определения чувствительности эзо-фагеальной СО к кислоте под визуальным контролем проводили функциональную пробу с 0, IN раствором HCL. Кислотно-перфузионый тест луковицы ДК состоял в одномоментной эндоскопической регистрации полостного давления методом протягивания открытого перфузируемого катетера в ДК, антральном и фундальном отделах желудка и пищеводе до и после орошения луковицы ДК 0,1N раствором HCL [Kang J Y et al, 1986] Кровоток в CO средней 1/3 антру-ма, тела желудка и луковицы ДК, а также в крае и кратере доброкачественных язв желудка и ДК измеряли полярографическим методом по клиренсу водорода (Murocami М и соавт, 1982) и вычисляли (в мл/мин/100г) по формуле К=69,3/Т/2, где Т/2 - время полувыведения водорода (в мин ), требующееся для уменьшения первоначальной величины кровотока на 50% Критическим считали кровоток менее 35 мл/мин/100г [Kiel J W etal, 1987] Во время ЭГДС про-

водили биопсию СО а) луковицы ДК - вблизи от края язвы или рубца, б) антрального отдела желудка - на расстоянии 3-5 см от привратника, в) тела желудка - в месте визуально наиболее выраженных изменений и в средней трети большой кривизны, г) при наличии язвенного дефекта - по периметру края язвы При морфологическом исследовании гастродуоденальной СО (с окраской гематоксилином и эозином), используя визуально-аналоговую шкалу модифицированной Сиднейской классификации [Dixon MF et al, 1996], проводили раздельную оценку выраженности мононуклеарной инфильтрации, нейтро-фильной инфильтрации (активности), интестинальной и желудочной метаплазии, атрофии желез, колонизации Н pylon, которую для статистической оценки выразили в баллах (отсутствие изменений, слабая, умеренная, выраженная) Морфометрия СО желудка и ДК включала измерение с помощью окуляр-микрометра толщины СО, высоты желез и/или ворсинок и глубины ямок и/или крипт Для изучения распределения углеводсодержащих биополимеров у части больных применяли комплекс гистохимических реакций Иммунопатологическое исследование включало определение в периферической крови семи основных субпопуляций Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов и уровней сывороточных иммуноглобулинов (Ig) классов А, М, G Изучение реологических параметров слизи включало определение предела упругости слизистого геля (дин/см2), эффективной вязкости его неразрушенной (при низкой скорости сдвига) и разрушенной (при высокой скорости сдвига) структуры слизи (сП) Секреторную деятельность желудка изучали зондовым способом в межпшцеварительном периоде (базальные выработки кислоты и пепсина, БВК и БВП) и в ответ на максимальную стимуляцию (пиковые выработки кислоты и пепсина, ПВК и ПВП) пекгагастрином (6 мкг/кг, подкожно)

Для статистической компьютерной обработки данных использовали пакет программ «Biostat» и Excel 7 Для сравнения средних величин проводился t-тест, значимость связи определяли с помощью %2 - теста Полученные различия считались достоверными при 95% доверительном интервале (р<0,05)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Морфо-микроциркуляторный профиль гастродуоденальной слизистой оболочки в зависимости от фазы ЯБ.

Анализ данных у больных в разных фазах ЯБДК свидетельствовал, что по мере заживления язвы (от активной фазы к белому рубцу) и элиминации Н pylon (от 73,4±5,0% до 17,7±4,3%, р<0,05) существенно уменьшались выраженность дуоденита по эндоскопическим данным (от 2,5±0,03 до 1,2±0,03 балла, р<0,01), лимфоплазмоцитарная инфильтрация (от 2,0±0,05 до 1,3±0,05 балла, р <0,01), желудочная метаплазия (от 0,9±0,05 до 0,2±0,04 балла, р<0,01) и атрофия ДК (от 1,0±0,06 до 0,3±0,04 балла, р<0,02), увеличивалась высота ворсинок (от 174,8± 8,8 до 212,5±5,4 мкм, р<0,02), а крипты углублялись (от 122,4±9,2 до 161,5±5,3 мкм, р<0,02), улучшались гистохимические свойства эпителиоцитов (возрастало содержание нейтральных и сиалогликопротеинов в секрете бокаловидных гландулоцитов, сиалогликопротеинов - в каемчатых энтероцитах и свободного катионного белка - в цитоплазме) Наличие желудочной метаплазии у 73,5% больных ЯБДК в активной фазе подтверждает возможность проникновения Н pylori в луковицу ДК Однако, даже в фазе белого рубца средняя и сильная (>2 баллов) лимфоплазмоцитарная инфильтрация выявлялась у 28,2%, а желудочная метаплазия - у 29,9% больных

У больных ЯБЖ инфильтратавные и атрофические изменения бульбарной СО в активной фазе были выражены значительно меньше (1,1±0,2 против 2,0± 0,05 и 0,4±0,08 против 1,0±0,06 балла, р<0,02, соответственно) и регистрировались гораздо реже (выраженный дуоденит - в 3 раза в активной фазе ив 1,8 - в фазе красного рубца), чем при ЯБДК, и их выраженность не коррелировала с фазой ЯБЖ Достоверно меньшая частота инфицированное™ Н pylon при ЯБЖ (20,5±5,8%), чем при ЯБДК (73,4±5,0%) закономерно ассоциирована с меньшей частотой желудочной метаплазии дуоденальной СО (22,3% против 73,5%, р<0,05)

Вышеизложенные результаты указывают на то, что морфофункциональ-ные изменения СО формируют фон, который может предопределять фазовую

динамику кровотока у больных ЯБДК (Табл 1) В СО луковицы ДК скорость кровотока была наименьшей и практически одинаковой в активной (34,0+1,6 мл/мин/100г) и заживающей фазах (35,8±1,7 мл/мин/100г) и достигала максимальных значений в фазе красного рубца (52,1+2,8 мл/мин/100г), прирастая (на 45%) до уровня в неизмененной СО (51,4±3,7 мл/мин/100г)

Таблица 1. Динамика скорости кровотока в гастродуоденальной СО в разных фазах ЯБДК и ЯБЖ

Больные (п) Кровоток (мл/мин/100г)

Фаза язвенной болезни Здоровые (п=15)

Активная Заживления Красного рубца Белого рубца

Слизистая ДК 51,4±3,7

ЯБДК(34) 34,0±1,6 к 35,8+1,7 к 52,1+2,8 46,6±2,9

ЯБЖ(31) 37,0+2,3 к 38,0+2,2 к 34,3±2,0 кд 38,2±2,3 кд

Слизистая антрального отдела желудка 48,4±2,7

ЯБДК(32) 39,7±1,8 49,9±3,2 36,8±1,2 оК 42,3±1,3°к

ЯБЖ(30) 37,0±2,7 к 31,8±1,5 кд 32,0+1,4 к 33,4+1,7 к

Слизистая ( )ундального отдела желудка 44,6+2,6

ЯБДК(36) 28,9±1,4 к 40,5±2,3 * 36,4+2,4* 40,6±2,4*

ЯБЖ(34) 44,5+2,9 д 40,2±2,0 35,1+2,1* к 37,0+2,4*

* - достоверность отличий (р<0,05) величин показателей от уровня в активной фазе ЯБ, ° -от данных в фазе заживления, д - от уровня показателей в той же фазе ЯБДК, к -от лиц контрольной группы

Подобная закономерность подтверждается уменьшением числа больных со сниженным кровотоком (менее 35 мл/мин/100г) от 47,0% - в активной фазе до 14,7% - в стадии белого рубца (р<0,05) Причина снижения кровотока в активной фазе ЯБДК, вероятнее всего, связана с атрофией ворсинок и крипт,

так как в норме микроциркуляция в них составляет около 30% и 25%, соответственно, тотального кишечного кровотока [Gannon В J, Perry М А, 1989] Скорость кровотока в луковице ДК в разные фазы ЯБЖ, как и частота его снижения существенно не изменялись (45,8% - в активной фазе и 48,4% - в фазе белого рубца)

В СО аетралъного отдела желудка у больных ЯБДК в активной фазе превалировали отечно-воспалительные изменения (утолщение и гиперемия СО с выраженной мононуклеарной инфильтрацией) В фазе белого рубца после проведения эрадикационной терапии частота инвазии Н pylori снижалась в 3,9 раза (от 89,0±3,7% до 20,5±4,7%, р<0,05), уменьшались степень лимфоплазмоци-тарной инфильтрации (от 1,8±0,06 до 1,4±0,03 балла, р<0,02) и толщина СО (от 741,1±19,9 до 633,7±10,4 мкм, р<0,05), наблюдалось выраженное снижение количества нейтральных гликопротеинов в эпителиоцитах пилорических желез у 61,0% больных, а у 74,6% - отсутствовали сиалогликопротеины

Для больных в активной фазе ЯБЖ были характерны более выраженные, чем для пациентов с ЯБДК, гастритические изменения в СО антрального отдела желудка, выявляемые по эндоскопическим (в виде очаговой гиперемии - в 1,4 раза), гистологическим (в основном за счет степени кишечной метаплазии - 0,9± 0,08 против 0,5±0,04 балла, р<0,02) и морфометрическим данным (меньшей высоты желез - 209,4±21,2 против 283,9±12,7 мкм, р<0,05) В процессе рубцевания ЯБЖ и по мере эрадикации Н pylon (с 68,4±7,5% до 15,8±5,9%, р<0,05) достоверно снижались эндоскопические признаки гастрита антрального отдела желудка (с 2,6±0,05 до 1,9±0,04 балла, р<0,05), а также степень (с 1,8±0,06 до 1,4±0,06 балла, р<0,05) и частота выраженной лимфоплазмоцитарной инфильтрации (с 71,8±4,4% до 41,7±4,9%, р<0,05), в то время как толщина СО, высота желез и глубина ямок практически не изменялись

Кровоток (Табл 1) в СО антрального отдела желудка по сравнению с минимальным в активной фазе ЯБДК максимально возрастал в фазе заживления (на 26%) и существенно снижался в фазе рубцевания язвы (р<0,05) У больных ЯБЖ скорость кровотока в СО антрального отдела желудка существенно не из-

менялась в разные фазы, а в фазе заживления ее средний уровень был достоверно ниже, чем у больных ЯБДК (р<0,05)

Гастритическая перестройка СО фундального отдела желудка (лимфо-плазмоцитарная инфильтрация, кишечная метаплазия и атрофия желез) у больных ЯБДК встречалась редко, не превышала 1-2-й степени и не претерпевала существенных изменений в разные фазы Вместе с тем, при рубцевании ЯБДК и элиминации Н pylon (от 72,5±5,4% до 14,5±4,2%) в 1,6 раза уменьшались ба-зальная выработка кислоты и пепсина (с 10,6±0,4 до 6,4±0,3 мМ/ч и с 92,8±5,0 до 65,3±3,1 мг/ч, соответственно, р<0,05) и в 1,4 раза - частота нарушений реологии желудочной слизи (р<0,05)

У больных ЯБЖ по сравнению с больными ЯБДК в активной фазе обнаруживались более выраженные признаки гастрита тела желудка по эндоскопическим данным, степени атрофии желез с меньшей толщиной железистого слоя (427,2±25,3 против 561,7±26,2 мкм, р<0,05) и достоверно более низкие показатели секреторной деятельности желудка (БВК - 3,7±0,4 против 10,6±0,4 мМ/ч, БВП 34,0±2,9 против 92,8±5,0 мг/ч), а также более частые (в 1,3 раза) нарушения реологии желудочной слизи Частота инфицированности Н pylon у больных ЯБДК и ЯБЖ в СО тела желудка существенно не различалась (72,5±5,4% и 58,8±8,5%, соответственно). Морфологические параметры СО тела желудка у больных в разные фазы ЯБЖ, за исключением эндоскопических признаков гастрита, не обнаруживали существенных изменений, несмотря на достоверное (р<0,05) снижение частоты инфицированности Н pylon (до 14,7±6,1%) Исчезновение эндоскопических проявлений гастрита в виде пятнистой гиперемии СО при рубцевании ЯБ согласуется с предположениями, что эти признаки обусловлены инфекцией Н pylon [Oda Y et al, 2004] В то же время, при заживлении ЯБДК не изменялись атрофия и метаплазия СО антрального отдела желудка, а при ЯБЖ - лимфоплазмоцитарная инфильтрация и атрофия СО антрального отдела, метаплазия и атрофия - в теле желудка На основании вышеизложенного можно заключить, что персистирование гастрита антрального и фундального отделов желудка может служить фоном для рецидивирования ЯБЖ, а

топографические особенности гастрита определяют клинические последствия инфекции Н pylori [Ивашкин В Т и соавт, 2006, Clyne М et al, 1997]

Изменения скорости кровотока в СО тела желудка при ЯБДК соответствовали ее динамике в антральном отделе минимальные величины выявлялись в активной фазе (Табл 1) В фазе заживления скорость кровотока возрастала на 40% (р<0,05) и несущественно снижалась при формировании рубца (р> 0,05) Вероятно это связано с увеличением экспрессии оксида азота, внутрисли-зистого PGE2 и секреции муцина, индуцированных некротизирующими агентами в ранней стадии инфекции Н pylon [Sugiyama А et al, 2001, Elizalde JI et al, 2003] и снижением кровотока при стабильной концентрации Нpylon [Ferrero R L et al, 1998] Скорость кровотока в СО тела желудка по мере заживления ЯБЖ демонстрировала существенную отрицательную динамику постепенное уменьшение от максимальной в активной фазе, превышавшей величину показателя при ЯБДК, до минимальной в фазе рубцевания язвы (р<0,05) Такой феномен объясняется транзиторной гипергастринемией, разрушением слизистого барьера и обратной диффузией йГ, преимущественно в областях секреции кислоты, приводящей к увеличению кровотока [Holzer Р, 2000, Kaunitz J D, Akiba Y, 2001] В то же время в СО антрального отдела желудка, лишенной париетальных клеток, кровоток, по некоторым данным, падает (Menger М D, 1994], в нашем исследовании он не изменялся Парадоксальное уменьшение кровотока в СО тела желудка по мере заживления ЯБЖ объясняется снижением уровня антрального, а не фундального соматостатина при инфицированности Н pylon, а эрадикация Н pylon сопровождается двукратным повышением его экспрессии [Kaneko Н et al, 2002]

Исследования локального кровотока у больных ЯБДК и ЯБЖ в динамике выявили (Рис 1), что в фазе заживления ЯБ скорость кровотока существенно увеличивалась в крае язвы как при ЯБЖ, так и при ЯБДК, достоверно превышая первоначальные значения в активной фазе (р<0,05) в 1,5 раза (на 14,5 при ЯБЖ и на 18,0 мл/мин/100г при ЯБДК) В ходе дальнейшего наблюдения за больными мы определили, что при рецидивах язв у больных с впервые выявленной

ЯБЖ локализация вновь возникшего язвенного дефекта совпадала с местом предыдущей рубцовой деформации, степень лимфоплазмоцитарной инфильтрации в которой оставалась значительной и в стадию клинико-инструментальной ремиссии (2,1±0,10 балла) Падение скорости кровотока при последующем рецидиве составляло примерно такую же величину (17,6 мл/мин/100г), что и прирост его при заживлении язвы (14,5 мл/мин/100г) Это значение соответствовало полуторной разнице параметров кровотока в области края и дна язвы (14,4 мл/мин/100г) Исходя из наших данных, критическим уровнем кровотока в

Рис.1. Динамика кровотока при ЯБ в разных фазах язвенного дефекта

Разница кровотока

« й- -^

¿ё

517,1±2>

О 10 20 30 40 50 60 70 80 Скорость кровотока в мл/мин/100г

; - достоверность отличий (р <0,05) величин показателей от исходных

гастродуоденальной СО является величина, близкая к 30 мл/мин/100г Прирост кровотока при заживлении язвы, равный его убыли при рецидиве (50% от критического или 30% от оптимального уровня), по существу, является его восстановлением, а не увеличением per se

Гастродуоденальный кровоток и клинико-морфологические особенности ЯБ у больных с перенесенными осложнениями.

Мы выявили ряд факторов риска хирургических осложнений ЯБДК По нашим данным, 1) принадлежность к мужскому полу (соотношение мужчин и женщин 4 1, р<0,05), 2) гиперплазия париетальных клеток (р<0,05), 3) базаль-ная гиперсекреция кислоты (р<0,05), 4) курение (р<0,05) являлись в большей степени предикторами развития перфорации, чем кровотечения Перфорация развивалась на 3 года раньше, чем кровотечение (р<0,05) и у 39,3% больных против 17,9% с геморрагическими осложнениями в анамнезе (р<0,05) являлась первой манифестацией заболевания У больных с ушитой перфоративной ЯБДК (Табл 2) по сравнению с неосложненной и осложненной кровотечением в анамнезе более выражены лимфоплазмоцитарная инфильтрация СО антрального отдела желудка, ПВК и более низкий пищеводно-желудочный градиент давления Степень кишечной метаплазии у данных больных была выше, чем у больных с неосложненной ЯБДК Мы выявили прямую корреляцию между риском рецидива язвы после ушивания перфоративного отверстия, развитием кровотечений и стеноза, с одной стороны, и степенью гиперсекреции кислоты и пепсина, с другой У больных ЯБЖ осложнения в анамнезе существенно не отразились на морфофункциональных параметрах и микроциркуляции гастродуоденальной СО Развитие субкомпенсированного пилоробульбарного стеноза характеризовалось констелляцией нарушений, присущих больным ЯБДК с перфорацией в анамнезе, но более выраженных, а также 1) большей степенью атрофии СО антрального отдела желудка, 2) более высоким давлением в луковице ДК, 3) более высоким давлением в пилорическом отделе желудка, 4) более выражен-

ным снижением пищеводно-аотрального градиента давления и 5) большей степенью рефлюкс-эзофагита

Исследования регионарного кровотока в СО тела желудка и луковицы ДК не выявили статистических различий у больных с неосложненной, осложненной кровотечением и перфорацией ЯБДК Кровоток в СО антрального отдела желудка при ушитой перфоративной ЯБДК (34,8±2,3 мл/мин/100г) был

Таблица 2. Изменения морфофункциональных параметров верхнего отде ла ЖКТ у больных неосложненной (1-я) и осложненных кровотечением (2-я), перфорацией (3-я) и пилоростенозом (4-я) ЯБДК в фазе белого рубца

~~~~~~~----_^__1руппы и число ——больных Показатели ~~— 1-я (316) 2-я (80) 3-я (46) 4-я (18)

Лимфоплазмоцитарная инфильтрация антрального отдела желудка (в баллах) 1,4±0,03 1,5±0,07 1,9±0,08 2,2±0,2 * о

Кишечная метаплазия антрального отдела желудка (в баллах) 0,4±0,03 0,5±0,06 0,65±0,09 * 1,0±0,2 * О

Пшцеводно-желудочный градиент Р (мм ртст) 12,1±0,6 12,2±1,0 9Д±1,1 *о 8,5±1,1 *о

ПВК (мМУч-кг) 0,41±0,03 0,39±0,03 0,52±0,03 * о 0,54±0,05 о

Атрофия антрального отдела желудка (в баллах) 0,6±0,03 0,5±0,05 0,7±0,08 1,3±0,20 * о+

Р луковицы ДК (мм ртст) 9,7±0,7 И,б±1,1 13,2±1,1 14,9±1,8 *

Р антрального отдела желудка (мм ртст) 9,4±0,5 10,4±0,7 11,5±3,0 14,7±1,3

Пищеводно-антральный градиент Р (мм рт ст ) 5,8±0,7 7,8±1,4 7,9±1,7 0,5±0,9 *о +

Степень рефлюкс-эзофагита ( в баллах) 0,4±0,03 0,5±0,07 0,5±0,07 0,9±0,11 * о +

* -достоверность отличий (р<0,05) величин показателей от 1-й группы,

0 - от 2-й, от 3-й

достоверно ниже (на 18%), чем при неосложненной ЯБДК (42,3±1,3 мл/мин/100г) Самый низкий кровоток в СО антрального отдела желудка наблюдался у больных с субкомпенсированным пилоростенозом (31,0±1,6 мл/мин/100г), уровень которого был существенно ниже, чем у больных с неосложненной (на 27%) и осложненной кровотечением в анамнезе (на 21%) ЯБДК (39,3±1,3 мл/мин/100г)

Регионарный кровоток в гастродуоденальной СО в зависимости от ее структуры, возраста больных и H.pylori-инфнцированности.

Анализ изменений параметров кровотока в различных отделах гастродуоденальной СО в зависимости от наличия и степени выраженности лимфоплаз-моцитарной инфильтрации и кишечной метаплазии в желудке и желудочной - в ДК не выявил существенной зависимости Развитие атрофических изменений в СО по сравнению с их отсутствием у больных ЯБЖ сопровождалось существенным (р<0,05) снижением кровотока в СО фундального (34,7±2,8 против 44,6±1,8 мл/мин/100г) и антрального (37,3±2,3 против 47,2±2,4 мл/мин/100г) отделов желудка, а также луковицы ДК (35,3±2,2 против 50,1±2,3 мл/мин/100г) Ведущая роль атрофии как основного морфологического субстрата, ведущего к редукции кровотока, подтверждена при обследовании больных ЯБДК У больных с явлениями атрофии СО по сравнению с ее отсутствием кровоток достоверно снижался (р<0,05) в фундальном (26,7±1,4 против 44,2±2,3 мл/мин/100г), антральном отделах (38,3±2,1 против 52,1±2,4 мл/мин/100г) желудка и в луковице ДК (39,7±1,9 против 52,6±2,4 мл/мин/100г) Уменьшение кровотока у больных с атрофическими изменениями гастродуоденальной СО, выявленное в нашем исследовании, может быть обусловлено редукцией капсаициновых нервных окончаний, преобладающих в антральном отделе желудка [Uchida М et al, 1993] и пониженной экспрессией кальцитонин-ген-родственного-пептида (КГРП), стимулирующего кровоток и, отчасти, протективный синтез проста-гландинов [Агах К et al, 2003], а также резким снижением уровня G-17 [Пасечников В Д и др , 2004, Chloiro N et al, 2001]

Исследования морфофункционального состояния верхнего отдела ЖКТ, проведенные у больных ЯБ в фазе белого рубца в разных возрастных группах (моложе и старше 50 лет), обнаружили существенное превалирование кишечной метаплазии и атрофии в антральном отделе желудка и атрофии желез в фундальном отделе, а также большую выраженность рефлюкс-эзофагита и существенное снижение желудочно-шпцеводного градиента давления у больных старшей возрастной группы, как при ЯБЖ, так и при ЯБДК (Табл 3)

Таблица 3. Изменения морфо-функциональных параметров верхнего отдела ЖКТ у больных ЯБДК и ЯБЖ в разных возрастных группах

Показатели Диагноз Более 50 лет (п) Менее 50 лет (п) Р

Метаплазия СО антрального отдела желудка (в баллах) ЯБДК 0,6±0,06 (78) 0,4±0,04 (329) <0,02

ЯБЖ 1,1±0,1 (31) 0,6±0,11 (72) <0,01

Атрофия СО антрального отдела желудка (в баллах) ЯБДК 0,7±0,05 (78) 0,5±0,03 (329) <0,02

ЯБЖ 1,2±0,1 (31) 0,8±0,1 (72) <0,01

Атрофия СО фундального отдела желудка (в баллах) ЯБДК 0,2±0,03 (78) 0,08±0,01 (329; <0,02

ЯБЖ 0,7±0,1 (31) 0,3±0,1 (72) <0,05

Рефлюкс-эзофагит по данным эндоскопии (в баллах) ЯБДК 0,5±0,05 (78) 0,3±0,02 (329) <0,02

ЯБЖ 0,7±0,1 (31) 0,4±0,1 (72) <0,05

Пшцеводно-желудочный градиент давления (мм рт ст] ЯБДК 11,1±1,3 (35) 14,4±0,8 (51) <0,05

ЯБЖ 12,3±1,8(31) 17,2±1,6 (72) <0,05

У больных ЯБЖ и ЯБДК в фазе белого рубца гистологические параметры и регионарный кровоток в луковице ДК не имели существенных различий в разных возрастных группах При ЯБДК у лиц старшей возрастной группы существенное снижение кровотока по сравнению с более молодыми больными было выявлено в СО фундального (32,1±2,6 против 42,8±2,4 мл/мин/100г) и антрального (41,4±2,1 против 54,3±2,6 мл/мин/100г) отделов желудка У боль-

ных ЯБЖ моложе 50 лет кровоток в СО фувдального отдела желудка был примерно на 23% выше (р<0,05), чем у больных старше 50 лет (42,7+1,7 против 33,1+1,9 мл/мин/100г), а в антральном отделе желудка существенных различий выявлено не было Приведенные данные согласуются с мнением о том, что старение приводит к снижению кровотока в желудке Так, по данным моделей на животных, степень уменьшения скорости кровотока, обусловленная возрастом, достигает 1/3 ее величины в молодой генерации [Goto Н et al, 2001]

Под влиянием пентагастрина кровоток достоверно не повышался у лиц старше 50 лет (от 32,6+2,8 до 38,2+2,8 мл/мин/100г, р>0,05) и существенно возрастал у больных моложе 50 лет (от 47,7+3,3 до 63,7+2,7 мл/мин/ЮОг, р<0,05) При этом прирост кровотока выявлялся у каждого из обследованных моложе 50 лет и в целом почти в 3 раза превышал данный показатель у больных старше 50 лет (16,7+2,4 против 5,5+2,1 мл/мин/ЮОг, р<0,05) Причиной несущественного возрастания фувдального кровоснабжения в ответ на введение пентагастрина у больных старшего возраста может быть атрофия париетальных гландулоцитов, лимитирующая прирост кровотока из-за плохого ответа на обратную диффузию Н1" при сниженной плотности КГРП и уменьшения биосинтеза простагландинов [Orr W С, Chen С L, 2002; Greenwald D А, 2004]

Исследования морфологических изменений гастродуоденальной СО в зависимости от инфицированное™ Н pylon проводились у больных ЯБ в активной фазе и фазе белого рубца При корреляционном анализе у больных ЯБДК в разных фазах развития язвы нами была выявлена тесная связь между наличием инфицированное™ Н pylori и развитием желудочной метаплазии СО ДК (%2= 31,3, р<0,05), выраженной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией СО антраль-ного отдела желудка (х2 =11,2, р<0,05) УН pylon-тозитивных больных в активной фазе ЯБДК были выявлены более выраженные изменения реологических параметров желудочной слизи, чем у Н pylon-негативных предел упругости был ниже в среднем на 25%, эффективная вязкость-1 - на 34%, а эффективная вязкость-2 - на 16% (р<0,05) Частота регистрации сниженной эффективной вяз-кости-1 у Н pylon-позитивных пациентов была в 1,8 раза выше (74,0% против

41,0%), а уменьшенной длительности разрушения слизистого геля - в 2,8 раза больше (51,0% против 18,0%), чем у Н pylon-негативных больных (р<0,05) Эти данные согласуются с результатами исследований, подтверждающих, что Н pylon индуцирует нарушение метаболизма и секреции слизи, обусловливая повреждение эпителииальных клеток желудка [Лапина Т Л, 2006, Beil W et al, 2000] Гистохимические изменения при инфицированности Н pylon сопровождались увеличением нейтральных гликопротеинов в поверхностном и ямочном эпителии, а также пнлорических железах (у 75,0% больных) и более частым выявлением сиалогликопротеинов (у 71,9±7,9% против 31,0x8,6% среди Н pylon-негативных больных, р<0,05)

Иммунные нарушения при наличии инфекции Н pylon по сравнению с ее отсутствием у больных ЯБДК сопровождались существенным увеличением числа предшественников Т-лимфоцитов (368,5±54,8 против 198,9±67,2 кл/мкл, р<0,05), уровня сывороточного Ig А (2,2±0,32 г/л против 1,1±0,14, р<0,05) и сывороточного Ig G (13,8±1,4 против 10,9±0,77 г/л, р<0,05), снижением соотношения хелперы/супрессоры за счет увеличения Т-супрессоров (р<0,05) У Н pylon -позитивных больных ЯБДК количество В-лимфоцитов было на 27% больше (278,1±21,7 против 204,9±15,1 кл/мкл, р<0,05), чем у лиц контрольной группы По нашим данным, у больных с длительностью ЯБДК более 5 лет было обнаружено более высокое содержание сывороточного Ig G, чем у пациентов с давностью заболевания менее 1 года (12,5±0,55 против 10,5±0,6 г/л, р<0,05) Эти данные соответствуют исследованиям, в которых было выявлено, что высокие титры анти-Н pylon Ig G могут персистировать в крови в течение длительного времени [Пасечников В Д, Чурков С 3, 2000, Noyonogava A et al, 2000] даже после эрадикации Н pylon [Kato S et al, 1999, Noyonogava A et al, 2000] Повреждение CO желудка, связанное с индуцированной Н pylon аутоиммунной агрессией [Ющук НД и соавт, 2002], и последующее развитие хронического гастрита или рецидивирование ЯБ ассоциировано с резидуальным действием анти-Н pylon антител после эрадикации Н pylon [Антипова К П и соавт, 1999, Аксенов О С и соавт, 2000]

По нашим данным у больных ЯБ скорость кровотока при 3-й степени инфицированное™ Н pylon была достоверно меньшей (р<0,05), чем у пациентов с 1-2-й степенью обсемененности в антральном отделе желудка (28,8±2,5 против 41,5±2,7 мл/мин/100г) и в луковице ДК (30,3±2,3 против 44,8±2,1 мл/мин/100г) Полученные нами данные объясняются результатами исследований, в которых было обнаружено, что при наличии инфицированности Н pylon воспалительный процесс усугубляется редукцией эндотелиальных микроструктур с большей выраженностью ее в антральном отделе [Kurosawa A et al, 2002] В СО фундального отдела желудка существенных изменений кровотока в зависимости от степени Н pylon-инвазии нами обнаружено не было Эти данные соответствуют результатам исследований, в которых обнаружено, что при инфицированности Н pylon уровень фундального соматостатина, ингибирующего кровоток остается стабильным (Kaneko Н et al, 2002], а просветная концентрация N0, стимулирующего микроциркуляцию, значительно увеличена [Shiotam A et al, 1999] Учитывая, что атрофический гастрит сопровождается редуцированием кровотока в СО, Н pylon, вероятно, реализует факторы, синергически или аддитивно усугубляющие повреждение кровотока, снижая функциональную активность СО антрального отдела желудка и ДК

Взаимосвязь гастродуодеального кровотока и кислотовыделительной

функции желудка.

Результаты исследования взаимосвязи желудочной секреции и гастроду-оденального кровотока свидетельствуют, что в большом диапазоне значений межпищеварительной (от 3,2 до 16,9 мМ/ч) и пиковой (от 0,16 до 0,45 мМ/ч/кг) кислотной продукции величины кровотока во всех сосудистых областях СО желудка и ДК были практически одинаковые - от 36,0±2,3 до 42,4±3,1 мл/мин/100г (Рис 2 ) Только при выраженном гипосекреторном состоянии желудка (ПВК ниже 0,16 мМ/ч/кг), кровоток в СО тела желудка был почти на 40% ниже (р<0,05), чем у больных со значительной пиковой гиперпродукцией (ПВК выше 0,45 мМ/ч-кг) соляной кислота 25,8±2,4 против 42,4±3,1 мл/мин/100г

При определении роли кровотока в СО тела желудка в приросте кислоте-выделения установлено, что после воздействия пент-агастриком продукция соляной кислоты возросла в среднем » 3,5 раза (с 5,7 до 20,2 мМ/ч; р<0,05), пепсина - в 2,1 раза (с 69,4 до 146,4 мг/ч; р<0,02), а кровоток в СО тела желудка увеличился только на 1/3 (с 42,3 до 55,2 мл/мин/Ю0г; р<0,05) и практически не изменился в антральном отделе. Подобные результаты получены также в экспериментальных исследованиях, в которых стимуляция СО желудка пейтагастри-höm вызывала повышение кровотока на 30% [Wächter С„ ei al.a 1995; Synnerstad Е. et al., 2001].

Рис- 2. Регионарный кровоток в гастродуоденяльнон СО в зависимости от

величин IIBK

□ ФуялальИЫЙ отдел

□ Лптралы) ый

отдел

□ ДК

ГГВК <0ЛЙ

>0,45

0,16-0,45

м№ч/кг

* - достоверность отличий (р<0,05) величин показателя от уровня при

ПВК<0.16 мМ/ч/кг.

При вычислении количества кислоты и пепсина, вырабатываемых за час в базальных условиях в расчете на каждый миллилитр крови, протекающей за то же время через 100 г СО тела желудка, было установлено, что величина этого показателя (в мкм/мл/100г-ч) у здоровых была равна 1,15, у больных ЯБДК -3,17, у больных ЯБЖ - 1,4; показателя не псин овы деления - 13,8; 27,0 и 12,3 мкг/мл/100г-ч, соответственно. Следовательно, при одинаковом уровне крово-

снабжения СО тела желудка у больных ЯБДК продуцировалось в 2,8 раза больше кислоты и в 2 раза больше пепсина, чем у здоровых людей, а у больных ЯБЖ данные показатели были на 18% и 11% ниже, чем у здоровых Далее оказалось, что соотношения индуцированных пентагастрином пиковой выработки кислоты и кровотока (Кп) - ПВК/Кп и пиковой выработки пепсина и кровотока (Кп) - ПВШЕСп, характеризующие величины кислотопродукции и пепси-новыделения на единицу объемного кровотока в СО тела желудка, обнаруживали кореляционную связь с ПВК (г =0,91, р<0,001) и ПВП (г =0,95, р<0,001), отражающей число главных клеток желудка [КлуоЫга К й а1, 2003] Аналогичную тенденцию демонстрировали величины базальной кислотопродукции на единицу объемного кровотока (г=0,76, р<0,001)

Влияние соляной кислоты на полостное давление в эзофагогастродуоденальной зоне.

Анализ результатов нашего исследования выявил существенное повышение полостного давления в луковице ДК (от 9,7±1,1 до 13,1±1,2 мм ртст, р<0,05) и в антральном отделе желудка (от 8,6±1,3 до 12,8±1,4 мм рт ст, р<0,05) у больных ЯБДК после перфузии кратера язвы 0,Ш раствором соляной кислоты (Рис 3). Повышение антродуоденального тонического напряжения провоцировало возникновение болевого абдоминального синдрома у 87,2% больных в активной фазе и только у 5,1% - в фазе белого рубца (р<0,05) При этом появление болевого синдрома в ответ на ацидификацию луковицы ДК не зависело от степени выраженности дуоденита В то же время давление в области привратника испытывало недостоверную тенденцию к снижению Последующее ощелачивание (4% раствором бикарбоната натрия) луковицы ДК с достижением значения рН выше уровня, требуемого для инициации расстройств моторной активности, приводило параметры полостного давления в ДК, антральном отделе и привратнике к исходным значениям и купированию боли у всех больных активной ЯБДК Эти данные согласуются с исследованиями, которые обнаружили прекращение миграции моторного комплекса после введения в луковицу

ДК О,IN раствора соляной кислоты [Woodtli W and Owyang С , 1995, Каруна Ю В и соавт, 2002] По данным литературы, механизм тонических гастродуо-денальных нарушений, вероятно, опосредован соматостатином, освобождаемым в ДК в кислой среде, который ингибирует не только секрецию, но и моторику [Уголев А Н, Радбиль О С , 1995]

При сопоставлении параметров давления с уровнем межпшцеварительной секреции кислоты (БВК) выявлено, что у больных с выраженной базальной

Рис. 3. Влияние ациднфикации ДК на антродуоденальное полостное

давление (Р)

30

25

?20

»15

s

s

Г 10

5 0

^ 27,4±1,8+

13,1±1.2*

9,7±1Д _ 8,5±1,4+

8,6±1,3 12,8±1,4*

Р до воздействия HCL Р после воздействия HCL Р после ощелачивания

-•—да и Привратник - * -АОЖ

* - достоверность отличий (р<0,05) от величин показателей до воздействия HCL, + - от величин показателей после воздействия HCL

гиперсекрецией кислоты (более 10 мМ/ч) по сравнению с пациентами с нормальной БВК (менее 7 мМ/ч) существенно были повышены давление в ДК (11,8±1,0 и 9,4±0,4 мм ргст, р<0,05) и антральном отделе (11,4±0,6 и 9,6±0,3 мм рт ст, р<0,05), а тонус привратника, наоборот, понижен (18,5±2,4 и 30,9±1,7 мм ртст, р<0,05) Близкую динамику демонстрировали градиенты давления (АР) У больных с выраженной межпшцеварительной гиперсекрецией по отношению к больным с нормальной или пониженной БВК были достоверно увели-

чены ДРд с-аож (1,5±0,8 и -0,6±0,3 мм рт ст, р<0,02), АРдк-фож (6,3±0,8 и 4,0±0,3 мм рт ст, р<0,02), а величина ДРнпс-дк, препятствующая гастро-эзофагеально-му рефлюксу, напротив, уменьшена (3,9±1,3 и 6,6±0,4 мм рт ст, р<0,02). Вышеописанные данные согласуются с результатами исследований о роли соляной кислоты в развитии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни [Shirukawa К Et al, 2004] Эта взаимосвязь подтверждалась тем фактом, что рефлюкс-эзофагит и недостаточность НПС в активной фазе встречались одинаково часто у больных ЯБДК (30,5% и 60,5%) и ЯБЖ (30,2% и 58,8%) В фазе белого рубца частота снижения тонуса НПС и рефлюкс-эзофагита существенно (р<0,05) уменьшались, как при ЯБДК (до 13,9% и 38,4%, соответственно), так и при ЯБЖ (до 13,5% и 23,5%, соответственно) При этом, пшцеводно-желудочный градиент давления существенно (р<0,05) возрастал при ЯБДК с 9,2±0,7 до 12,1±0,6 мм рт ст, а при ЯБЖ - от 11,1±1,7 до 16,8±1,9 мм ртст

Проведенный анализ свидетельствует, что проявления эзофагита и некомпетентности НПС зависят от фазы Н pylon-ассоциированной ЯБ и указывают на наличие взаимосвязанных патологических изменений в разных органах верхнего отделах ЖЕСТ Нами выявлена тесная корреляционная связь между выраженным дуоденитом (воспалительная инфильтрация >2 баллов) и гастритом антрального отдела желудка (%2=14,1, р<0,02), активным гастритом антрального отдела желудка и эзофагитом (х2=6,9, р<0,05)

При анализе полостных градиентов давления в эзофагогастродуоденаль-ной зоне мы выявили, что у Н pylori-позитвных больных по сравнению с Н pylori-негативными пациентами был существенно повышен (р<0,05) градиент АРдк-аож (2Д±1Д против -0,6±0,43) и снижены АР нпс-дк (3,4±1,5 против 8,3±1,6), ДРнпс-фож(9,8±1,2 против 14,3±1,3) Кроме того, больные с инфекцией Н pylon отличались от неинфицированных Н pylori пациентов большей степенью рефлюкс-эзофагита (0,64±0,09 против 0,38±0,11 балла, р<0,05) Инфи-цированность Н pylon синергически с HCL способствует повышению разности давлений между ДК и антральным отделом желудка и, тем самым, снижает способность НПС противостоять кислотному ГЭР

Взаимосвязь гастродуоденального кровотока и моторной активности

желудка и ДК.

Наше исследование взаимосвязи мукозального кровотока и гастродуоде-нальной моторной активности в разных фазах развития ЯБДК и ЯБЖ выявило достоверное увеличение скорости кровотока в периоде моторной активности в среднем в 1,6 раза по сравнению с периодом моторного покоя у всех обследованных пациентов во всех отделах гастродуоденальной СО (Табл 4) Этот эффект, очевидно, является следствием активации афферентных капсаициновых нейронов такими физиологическими стимулами, как растяжение желудка [Raybould НЕ et al, 1991, Holzer Р, 1998] При этом достоверный прирост

Таблица 4. Скорость кровотока (мл/мин/100г) в гастродуоденальной слизистой у больных ЯБ в зависимости от моторной активности

желудка и ДК

Период исследования ЯДК (п=124) ЯБЖ(п=116)

Слизистая тела желудка

Фаза моторного покоя 39,0 ± 1,9 38,1 ±2,1

Фаза моторной активности 57,0 ±2,1* 66,6 ±4,1*

Слизистая антрального отдела желудка

Фаза моторного покоя 42,2 ±2,9 32,4 ± 1,8

Фаза моторной активности 57,0± 3,6* 54,3 ±3,2*

Слизистая луковицы ДК

Фаза моторного покоя 41,5 ±2,6 37,6 ±2,1

Фаза моторной активности 67,7 ±4,2* 53,9 ±2,9*

* - достоверность изменений (р<0,05) скорости кровотока по сравнению с его уровнем в фазе моторного покоя

1фовотока (р<0,05) в периоде моторной активности при ЯБЖ в среднем составлял в СО тела желудка - 74,8±6,8%, в СО антрального отдела желудка -

67,6±9,0% и в СО луковицы ДК - 43,4±8,4%, при ЯБДК - 46,2±7,4%, 35,1±7,6% и 63,1±7,6%, соответственно (Рис 4) Наличие достоверного прироста уровня кровотока органа в ответ на функциональную нагрузку - мышечное сокращение у больных ЯБ свидетельствует о сохранении адекватной адаптивной реакции ДК и желудка в ответ на патологический процесс

В нашем исследовании при ЯБЖ выявлен больший прирост кровотока, чем при ЯБДК в СО антрального отдела и тела желудка при наличии моторной активности этих отделов желудка (67,6±9,0% против 35Д±7,6%, р<0,05 и 74,8±6,8% против 46,2±7,4%, р<0,05, соответственно) Наоборот, при ЯБДК прирост кровотока в СО луковицы ДК во время моторной активности ДК был достоверно большим, чем при ЯБЖ (63,1±7,6% против 43,4±8,4%, р<0,05)

Рис. 4. Влияние моторной активности на прирост кровотока в гастродуоденальной СО у больных ЯБЖ и ЯБДК

90%

80%

а 70%

я

а р 60%

а 50%

о

а м 40%

н и 30%

а

ж а 20%

В 10%

0%

74,8%

67,6%

43,4%

35,1%

46,2%

63,1%

ЯБЖ

ЯБДК

□ Фундальный отдел желудка

3 Антральный отдел ^желудка

□ ДК

Показатели кровотока в периоде моторного покоя приняты за 0%

Все различия показателей по сравнению с периодом моторного покоя статистически достоверны (р<0,05)

Эти данные подтверждают роль абнормальной желудочной миоэлектри-ческой активности в патофизиологии рецидива ЯБ [Каппуа Т е1 а1, 2003] Логично предположить, что вызываемое соляной кислотой прерывание антро-

дуоденальной моторной активности ведет к снижению кровотока, которое может оказаться существенным для ульцерогенеза

Эффекты винпоцетина, лазерного и холодового воздействий на регионарный кровоток у больных ЯБ в зависимости от возраста.

По данным наших исследований при однократном воздействии низкоинтенсивное лазерное излучение существенно не влияло на кровоток и величины кислото- и пепсиновыделения Холодовое воздействие выявило разнонаправленные и недостоверные изменения, как показателей регионарной гемодинамики, так и желудочной секреции Анализ вышеперечисленных воздействий не обнаружил достоверных изменений кровотока у больных разных возрастных групп Иная картина выявлена при проведении острой лекарственной пробы с винпоцетином (Рис 5), после введения которого (кавинтон 10 мг в/в) у больных

@ После введения винпоцетина

□ До введения винпоцетина

О 10 20 30 40 50 60

Кровоток в СО тела желудка (мл/мин/100г)

Рис. 5. Влияние однократного введения винпоцетина на кровоток в СО

тела желудка у больных ЯБ в разных возрастных группах.

* - достоверность отличий (р<0,05) величин показателей от га уровня до введения винпоцетина

ЯБ кровоток в СО желудка повышался в среднем на 19% (с 30,6±1,7 до 36,3±2Д мл/мин/100г) Причем, увеличение скорости кровотока в значительно большей степени демонстрировали больные старше 50 лет - от 30,7±2,6 до 40,3±2,7 мл/мин/100г (р<0,05) У больных моложе 50 лет средние величины кровотока существенно не изменялись (от 31,2±2,1 до 33,9±2,5 мл/мин/100г, р>0,05)

Влияние винпоцетина и низкоэнергетического лазерного облучения на морфо-микроциркуляторный статус гастродуодеиальной СО и скорость

заживления ЯБ.

Исходя из полученных нами данных о более выраженной атрофии СО желудка у больных старше 50 лет и возможном истощении стимулирующих резервов КГРП, можно предположить, что у больных ЯБ старшей возрастной группы при больших размерах язв для улучшения кровоснабжения целесообразно использовать вазоактивные препараты Включение в схему лечения 20 больных ЯБЖ старше 50 лет с размерами язв не менее 2,5 см в диаметре винпоцетина (10 мг кавинтона в 500 мл 5% раствора глюкозы №10, а затем кавинтона форте по 10 мг 3 раза /сутки per os) на фоне стандартной трехкомпонентной эрадика-ционной терапии (амоксициллин 1000 мг 2 раза/сутки, кларитромицин 500 мг 2 раза/сутки, омепразол 20 мг 2 раза/сутки) уже к 3-4 суткам приводило к повышению скорости кровотока у всех больных до значения, превышавшего 30 мл/100г/мин (в среднем 38,3±3,5 мл/100г/мин) Скорость заживления язв была существенно большей, чем у лиц, получавших только стандартную терапию (32,7±2,3 против 24,0±2,1 мм2/сутки, соответственно, р<0,05) Причем, в группе из 17 больных, получавших только стандартную терапию, средний уровень исходной скорости кровотока в крае язвы был ниже 30 мл/100г/мин (29,4±0,6 мл/мин/100г), что по данным D Clarke и соавт. может быть маркером резистентности к лечению доброкачественной ЯБЖ [Clarke D L, Thomson S R, 2002] Следовательно уровень 1фовотока может являться прогностическим признаком заживления язв желудка и риска их рецидива у пожилых больных.

Таким образом, введение в схему лечения больных старше 50 лет с большими размерами язв желудка винпоцетина способствовало достоверно большему повышению скорости кровотока в крае язвы При этом длительность рубцевания язв, находясь в прямой зависимости от исходной скорости кровотока в начале лечения, была в 1,3 раза меньше, чем у больных контрольной группы (24,8±2,4 против 32,6±1,7 дня, соответственно, р<0,05)

Исследование эффективности лазеротерапии, дополняющей трехкомпо-нентную схему лечения ЯБ было проведено у 26 больных ЯБЖ со средней площадью язв, равной 331,5 мм2 В терапии этой группы больных было использовано импульсное низкоэнергетическое лазерное излучение (с глубиной проникновения до 8-10 см) по следующей схеме а) при первичном эндоскопическом выявлении язвы и последующей контрольной гастроскопии в течении 3-х минут (с частотой 600 Гц, длиной волны 890 нм и мощностью 6,7 Вт) и б) ежедневным чрезкожным облучением проекции язвенного дефекта на переднюю брюшную стенку в течение 8 минут (80 Гц, мощностью 7 Вт) Лечение 29 больных ЯБЖ со средней площадью язв, равной 302 мм2 (контрольной группы), включало стандартную трехкомпонентную фармакотерапию Использование в качестве дополнительного к стандартной тройной терапии ЯБЖ низкоинтенсивного лазерного облучения значительно ускоряло (в среднем в 1,4 раза) заживление язв тела желудка (22,7±2,9 дня против 32,1±3,1, р<0,05), которое наблюдалось через 3-5 сеансов (в среднем 4,1±0,4) эндоскопической и через 10-15 (12,5±1,9) сеансов чрезкожной лазеротерапии При этом скорость заживления язвенных дефектов под влиянием лазерного излучения превышала таковую при стандартной терапии примерно в 1,5 раза (14,6±2,2 против 9,4±1,3 мм2/ сутки, р<0,05) Это имеет важное значение у больных ЯБЖ с большими размерами язв (~ 331,5 мм2), при которых красный рубец формировался в течение 4-х недель у всех больных основной группы и только у 67,7% - контрольной (р<0,02) Использование у больных ЯБЖ лазеротерапии как дополнительного метода лечения по сравнению с пациентами, получавшими только медикаментозную терапию, способствовало качественному заживлению язв (с образованием рубца без

заметной деформации), более выраженному ускорению кровотока в крае язвенного дефекта (52,6±3,0 против 44,4±2,9 мл/мин/100г, р<0,05) и восстановлению упруговязких свойств слизи (предела упругости >300 дин/см2) у достоверно большего числа больных (84±6% против 55±9%, р<0,05)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, по результатам нашего исследования изменения регионарного гастродуоденального кровотока, инициируемые инвазией Н pylon, тесно ассоциированы с фазой ЯБ, характером осложнений ЯБДК, состоянием секреторной функции желудка, а также выраженностью атрофических изменений СО желудка и ДК, усугубляемых возрастом больных Полученные данные подтверждают положение о многофакторной регуляции мукозального кровотока, который у больных ЯБ в СО антрального желудка и ДК редуцирован только при 3-й степени инфицированное™ Н pylon, а в фазе заживления ЯБДК даже протективно повышен Сопоставимые фазовые изменения кровотока в крае язвенного дефекта и удаленной от язвы СО желудка патогенетически значимы в ульцерогенезе, а сниженный кровоток в СО желудка с персистирующим воспалением в фазе рубца имеет патогенетическое значение в рецидивировании ЯБЖ У лиц с нормальной кислотопродукцией уровень кровотока не является фактором, лимитирующим секреторную деятельность желудка, так как кровоток существенно снижен только при выраженной гипосекреции HCL (<0,15 мМ/ч/кг) Выявленное нами нарушение моторной функции с повышением антродуоденального полостного давления при ацидификации ДК и у больных ЯБДК с повышенной секрецией HCL, и сопряженность скорости кровотока с уровнем моторной гастродуоденальной активности позволяет по-новому оценить факт восстановления микроциркуляции при нормализации моторной деятельности в гастродуоденальной зоне Наибольшего снижения функции сосудистого фактора желудка и ДК у больных ЯБ следует ожидать при одновременном наличии атрофических процессов в СО и нарушении гастродуоденальной моторной активности Исходя из данных о более выраженной атрофии СО и

истощении стимулирующих функциональных влияний на кровоснабжение у больных ЯБЖ старшего возраста, при язвах больших размеров у них необходимы прямые вазоактивные воздействия Доказанная эффективность лазерной терапии и винпоцетина в улучшении кровотока в СО желудка подтверждает возможность их использования у больных ЯБЖ старше 50 лет с большими размерами язв

ВЫВОДЫ

1 У больных ЯБДК уровень гастродуоденального кровотока, наименьший в активной фазе, возрастает в СО фундального и антрального отделов желудка в фазе заживления, а в СО луковицы ДК - в фазе красного рубца У больных ЯБЖ уровень кровотока в СО тела желудка, максимальный в активной фазе, существенно уменьшается в фазе красного рубца

2 Сниженный кровоток в рубцово деформированной слизистой с «остаточной» воспалительной инфильтрацией (2,1 ±0,10 балла) является предиктором рецидива ЯБЖ Показатель кровотока СО желудка, составляющий 30 мл/мин/100г, имеет критическое значение для ульцерогенеза

3 У пациентов с субкомпенсированным пилоробульбарным стенозом и у больных с ушитой перфоративной язвой в анамнезе кровоток в СО антрального отдела желудка на 26,7% и 17,7% меньше, чем у больных неосложненной ЯБДК

4 Изменения 1фовотока при ЯБ отчасти детерминированы инфекцией Н pylori и морфологическими изменениями СО При ЯБЖ и ЯБДК кровоток достоверно уменьшается в СО антрального отдела желудка и ДК только при высокой степени инфицированности Н pylon Развитие атрофии СО желудка и ДК у больных ЯБЖ и ЯБДК сопровождается снижением кровотока в среднем на 30%

5 Соответствие кровотока и секреторной деятельности желудка не сводится к полному параллелизму при одинаковом уровне кровотока в СО тела желудка у больных ЯБДК продуцируется в 2,8 раза больше кислоты и в 2 раза больше пепсина, чем у здоровых, у больных ЯБЖ эти показатели на 18% и 11% ниже, чем у здоровых Уменьшение кровотока в СО тела желудка наблюдается только

при резком снижении стимулированной желудочной секреции (менее 0,16 мМ/ч/кг)

6 У больных ЯБДК и ЯБЖ гастродуоденальная моторная активность сопровождается по сравнению с моторным покоем увеличением кровотока в СО фун-дального, ангрального отделов желудка и ДК в среднем в 1,6 раза Учитывая, что прирост кровотока, обусловленный моторной активностью в 2 раза больше, чем при стимуляции пентагастрином, низкая гастродуоденальная моторика, очевидно, может быть фактором ульцерогенеза

7 Гастро-эзофагеальная дисмоторика при ЯБ в определенной степени детерминирована гиперсекрецией соляной кислоты, провоцирующей повышение ин-трабульбарного и интрапилорического давления и снижение пшцеводно-желу-дочного градиента давления Проявления эзофагита и некомпетентности нижнего пищеводного сфинктера коррелируют с обострением ЯБЖ и ЯБДК и возрастом больных

8 Уровень кровотока у больных старше 50 лет в среднем на 30% ниже, чем у пациентов более молодого возраста

9 Сочетание стандартных схем лечения ЯБЖ и низкоинтенсивной лазеротерапии способствует более значимому усилению кровотока в зоне язвенного дефекта, ускорению нормализации реологических свойств желудочной слизи и сокращению сроков качественного заживления язвенных дефектов

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для оптимизации диагностики и выбора рационального лечения рекомендуется использовать алгоритм скрининговых методов обследования а) эзофаго-гастродуоденоскопию с биопсией СО и гистологическим и морфометрическим исследованиями, б) выявление инфицированности Н pylon, в) для прицельного взятия биоптатов - хромоскопию с конго красным при наличии гастритических изменений и хромоскопию с метиленевым синим при визуальных признаках дисплазии, г) манометрографию при явлениях гастроэзофагеальной дисмотори-

ки, д) определение кровотока в гастродуоденальной СО при неблагоприятном течении язвенной болезни

2 При выборе «мишеней» индивидуализированных лечебных воздействий на функциональные и морфологические нарушения предлагается обосновано пролонгировать коррекцию изменений, имеющих четкую связь с фазой ЯБ Необходимо учитывать инфицированность Н pylon, наличие гиперсекреции соляной кислоты, микроциркуляторные изменения гастродуоденальной СО, нарушения реологических свойств желудочной слизи, снижение птцеводно-желу-дочного градиента давления

3 Зависимость кровоснабжения гастродуоденальной СО от моторной активности желудка и ДК определяет целесообразность назначения препаратов, нормализующих гастродуоденальную моторику, одновременно улучшая микроциркуляцию

4 Для ускорения сроков заживления язв тела желудка больших размеров целесообразно сочетать стандартную противоязвенную терапию с воздействием низкоинтенсивным лазерным излучением Учитывая отсутствие побочных эффектов, неинвазивностъ, безопасность и простоту эксплуатации, чрезкожный режим лазеротерапии следует использовать при лечении больных ЯБЖ и ЯБДК, как в стационарных, так и в поликлинических условиях

5 Винпоцетин существенно повышает кровоток в СО тела желудка у больных старше 50 лет, и его применение в качестве дополнительного метода лечения при ЯБЖ увеличивает в 1,3 раза скорость рубцевания язв тела желудка

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Морфофункциональная характеристика слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у больных с дуоденальной язвой в разные фазы заболевания МРЖ Гастроэнтерология, 1990, Раздел 17, №7, №598, с 3 // Фишер А А, Могильная Г М, Горбань В В

2 Диагностическая ценность одномоментного эндоскопического полифункционального исследования верхнего отрезка желудочно-кишечного тракта в пред- и

послеоперационных периодах Сборник научных трудов всесоюзной научной конференции «Новые методы функциональной диагностики в хирургии» Москва, 1990, с 215-217 //Фишер А А, Горбань В В

3 Кампилобактериозное обсеменение и морфофункциональное состояние слизистой оболочки желудка у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки Материалы юбилейной научной сессии Краснодар, 1990, с 45-46// Головина Т Э , Борисов Ю Ю, Горбань В В

4 Методика одномоментного многостороннего исследования структуры и функции верхнего отрезка желудочно-кишечного тракта Материалы конференции «Казуистика, диагностические и лечебные ошибки, аппаратные и инструментальные методы диагностики и лечения в гастроэнтерологии» Смоленск, 1990, с 95-96 //Фишер А А, Горбань В В

5 Физиологическое обоснование применения низкоэнергетического лазерного облучения при лечении язвенной болезни желудка Материалы 15 всесоюзной конференции «Физиология пищеварения и всасывания» Краснодар, 1990, с 359360 // Борисов Ю Ю, Горбань В В , Головина Т Э

6 Морфофункциональное состояние верхнего отрезка желудочно-кишечного тракта как важнейший критерий выбора адекватной терапии язвенной болезни Материалы 15 всесоюзной конференции «Физиология пищеварения и всасывания» Краснодар, 1990, с 375-376 //Горбань В В

7 Эффективность лечения низкоэнергетическим импульсным полупроводниковым лазерным излучением медиогастральных язв Материалы четвертого всесоюзного съезда гастроэнтерологов Москва-Ленинград, 1990, Т 1, с 206207 // Горбань В В, Головина Т Э

8 Морфобиофизические и гистохимические особенности слизистой оболочки антрального отдела желудка у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в зависимости от фазы заболевания Материалы четвертого всесоюзного съезда гастроэнтерологов Москва-Ленинград, 1990, Т 1, с 413-414 // Могильная Г М, Горбань В В

9 Особенности кровотока в слизистой оболочке желудка в сопоставлении с ее структурой и функцией у больных язвенной болезнью. Клиническая медицина, 1991, с.34-38. // Фишер А.А., Горбань В.В., Головина Т.Э.

10 Методика определения кровотока в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки и ее диагностическое значение Материалы всесоюзной конференции «Методы исследования и лечения, аппаратные системы и ЭВМ в гастроэнтерологии» Железноводск-Ессентуки, 1991, с 253-254 //Фишер А А, Головина Т Э , Горбань В В

И Регионарный кровоток, морфофункциональное состояние слизистой оболочки желудка и реологические свойства слизи у больных язвенной болезнью Сборник научных трудов Кубанской межрегионарной конференции «Новые технические решения в диагностике и лечении патологии детского возраста» Краснодар, 1992, с 91-92 // Горбань В В , Борисов Ю Ю ,

12 Реология желудочной слизи и морфо-функциональное состояние слизистой оболочки желудка у больных язвенной болезнью Материалы конференции «Перспективные проблемы в гастроэнтерологии» Москва, 1994, Т 1, с 59-60 // Борисов Ю Ю, Горбань В В , Головина Т Э

13 Постпрандиальная стенокардия у больных с сочетанием язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и ишемической болезни сердца Сборник научных трудов конференции «Перспективные проблемы в гастроэнтерологии» Москва, 1994, Т 1, с 134-136 //Наурбиева Е Н, Горбань В В

14 Индивидуализация лечебных мероприятий при язвенной болезни с учетом ее важнейших детерминант Материалы 1-й международной конференции «Последние достижения в области заболеваний пищеварительного тракта» Кисловодск, 1995, с 19-20 // Горбань В В , Фишер А А

15 Постпрандиальные гемодинамические реакции возможные механизмы развития Труды 23 конференции «Горячие точки» в гастроэнтерологии» Смоленск-Москва, 1995, с 245-249 // Фишер А А, Пономарева Е П, Наурбиева Е Н, Дробот, Е В , Горбань В В

16 Фармакоррекция гемодинамичиских и вегетативных нарушений у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с геморрагическими осложнениями в анамнезе Сборник научных трудов «Актуальные вопросы лечения желудочно-кишечных кровотечений и перитонита» Санкт-Петербург, 1995, с 126128 //Пономарева Е П, Наурбиева Е Н, Дробот Е В , Горбань В В, Позднякова Н В , Гельвих В И

17 Патогенетическая терапия язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, не ассоциированной с хеликобактериозом Конференция «Новое в гастроэнтерологии» Москва, 1996, Т 1, 138-139// Кокуева ОВ, Корочанская НВ, Горбань В В , Звягинцев С В

18 Морфобиофизические особенности слизистой оболочки органов эзофаго-гастродуоденальной зоны у больных язвенной болезнью желудка в разные фазы заболевания. Конференция «Новое в гастроэнтерологии» Москва, 1996, Т 1, с 89-90 // Горбань В В , Головина Т Э , Пономарева Е П

19 Диагностическая ценность полифункциональной эзофагогастродуоденоско-пии в пред- и послеоперационном периодах Материалы всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Физиологические науки - клинической гастроэнтерологии» Ессентуки, 2001, с 32-33 // Горбань В В , Головина Т Э

20 Динамика тканевого гомеостаза у больных дуоденальной язвой в разные фазы заболевания Материалы всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Физиологические науки - клинической гастроэнтерологии» Ессентуки, 2001, с 32 // Горбань В В, Головина Т Э

21 Влияние низкоэнергетического лазерного излучения на функциональные параметры слизистой оболочки желудка и заживление гастродуоденальных язв Материалы 18 Всесоюзной научной конференции с международным участием «Физиология и патология пищеварения» Геленджик, 2002, с 42 // Горбань В В , Пономарева Е П, Головина Т Э

22 Эффективность низкоэнергетического полупроводниковового лазера в комплексном лечении язвенной болезни Труды 30-й конференции «Современ-

ные аспекты патогенеза, перспективы диагностики и лечения в гастроэнтерологии» Смоленск, 2002, с 374-379 // Горбань В В, Головина Т Э, Пономарева Е П

23 «Естественное» течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки после ушивания перфоративного отверстия Материалы 19 Всероссийской конференции с международным участием «Физиология и патология пищеварения». Сочи, 2004, с 23-24 // Горбань В В

24 Анализ вариабельности сердечного ритма у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и ишемической болезнью сердца «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» Санкт-Петербург, 2004, с 132-133 // Линник С А ,Наурбиева Е Н,Горбань В В

25 Влияние пентагастрина на регионарный кровоток в слизистой оболочке желудка у больных язвенной болезнью в зависимости от возраста. Регионарное кровообращение и микроциркуляция, 2005, №1, с. 50-51.// Горбань В.В., Пономарева Е.П.

26 Регионарный кровоток в гастродуоденальной слизистой оболочке в зависимости от сократительной активности желудка и двенадцатиперстной кишки. Регионарное кровообращение и микроциркуляция, 2005, №1, с.52-53.// Горбань В.В.

27 Эффект некоторых фармакологических и физических воздействий на регионарный кровоток у больных язвенной болезнью в зависимости от возраста. Регионарное кровообращение и микроциркуляция, 2005, Ш, с. 5456. //Горбань В.В.

28 Влияние лечения на адаптационные возможности организма у больных язвенной болезнью 12-перстной кишки, сочетанной с ишемической болезнью сердца Гастроэнтерология Юга России Естественные науки Спецвыпуск, 2005, с 33-34 //Линник С А, Наурбиева Е Н, Пономарева Е П, Горбань В В

29 Принципы и методы патогенетической фармакологической коррекции нарушений периодической моторной деятельности у больных с постгастрорезекци-онными синдромами Кубанский научный медицинский вестник, 2005, №7-8, с 110-114 // Пономарева Е П, Каруна Ю В, Наурбиева Е Н, Горбань В В

30 Сопряженность изменений гастродуоденального кровотока, моторной активности и дуоденального pH при язвенной болезни Вестник хирургической гастроэнтерологии, 2006, №1, с 100-101 //Горбань В В , Пономарева Е П, Кару-наЮВ

31. Влияние соляной кислоты и HP-инвазии на полостное давление в дуоде-ногастроэзофагеальной зоне у больных язвенной болезнью. Экспериментальная и клиническая гастроэнетерология с приложением гепатология, 2006, №3, с.21-25. //Горбат В.В., МаевИ.В., СаловаЛЖ

32. Зависимость гастродуоденального кровотока от моторной активности и желудочной секреции у больных язвенной болезнью. Медицинский вестник МВД, 2007, с.25-28. // Маев КВ., Горбань В.В., Никушкина И.Н., Самсонов A.A., СаловаЛ.М., Ульянкина Е.В.

33. Морфологичские и возрастные особенности гастродуоденального кровотока у больных язвенной болезнью и пути его коррекции. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2007, М4, с.69-73. // Маев И.В., Горбань В.В., Салова Л.М.

34. Кровоток и морфофункциональное состояние гастродуоденальной слизистой в разные фазы язвенной болезни. Терапевтический архив, 2007, №8, с.57-62. //Маев И.В., Горбань В.В., Салова Л.М.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БВК - БАЗАЛЬНАЯ ВЫРАБОТКА КИСЛОТЫ

БВП - БАЗАЛЬНАЯ ВЫРАБОТКА ПЕПСИНА

ДК - ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНАЯ КИШКА

ЖКТ - ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ

КГРП - КАЛЬЦИТОНИН-ГЕН-РОДСТВЕННЫЙ ПЕПТИД

Н PYLORI - HELICOBACTER PYLORI

НПС - НИЖНИЙ ПИЩЕВОДНЫЙ СФИНКТЕР

ПВК - ПИКОВАЯ ВЫРАБОТКА КИСЛОТЫ

ПВП - ПИКОВАЯ ВЫРАБОТКА ПЕПСИНА

СО - СЛИЗИСТАЯ ОБОЛОЧКА

ЭГДС - ЭЗОФАГОГАСТРОДУОДЕНОСКОПИЯ

ЯБ - ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

ЯБДК - ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ЯБЖ - ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА

Открытие Helicobacter pylori (HP) фундаментально изменило концепцию этиопатогенеза и лечения язвенной болезни (ЯБ). Однако, несмотря на неоспоримые успехи внедрения в клиническую практику различных схем эрадика-ционной терапии HP [36; 180], язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) и желудка (ЯБЖ) не покидают лидирующую группу самых распространенных заболеваний пищеварительной системы, от которого страдает практически каждый 10-й взрослый житель нашей страны [55; 61; 159]. Заболеваемость ЯБ в Российской Федерации в 2003 г. составила 1268,9 на 100 тыс. населения [48]. Тенденция к снижению частоты этого заболевания, наблюдаемая в развитых странах, не является характерной для жителей России [61; 89; 122]. Актуальность этой проблемы еще более впечатляет ввиду того, что ЯБ страдают в основном лица наиболее активного трудоспособного возраста [180]. Заболевание у 1/4 из них протекает бессимптомно [132; 367; 461], а у 20-25% больных может сопровождаться такими грозными осложнениями как перфорация (у 5-12%) и кровотечение (у 15-20%), частота которых не уменьшается [48; 131; 281], а уровень смертности при их развитии (10-14%) остается довольно высоким [191]. ЯБ в зрелом возрасте сопровождается геморрагическими осложнениями еще чаще [127; 283]. Между тем сведений, касающихся особенностей течения ЯБ в различных возрастных периодах [104; 115; 121; 154], в литературе недостаточно, мало учитываются патогенетические факторы при определении лечебно-профилактических мероприятий [27; 64].

Неопровержимая роль HP, верифицируемого у 90% больных ЯБДК и у 70% - при ЯБЖ [350], полностью не объясняет феномена рецидивирования ЯБ, частота которого составляет от 3 до 20% даже после успешной эрадикационной терапии [121; 178; 179; 350; 384]. С учетом того, что инфекция HP не является единственной причиной язвообразования, в литературе имеются сообщения о существовании HP-негативной ЯБ [20; 49; 206; 350; 381], при которой эради-кационная терапия является излишней [20; 206; 225]. Поэтому предотвращение рецидивов и осложнений ЯБ [19; 178; 184], как и проблема оптимизации эрадикационной терапии [101; 206; 225; 330] и преодоления иллюзорности излечения ЯБ [23], с которой сталкиваются врачи всего мира, является центральной в лечении данной патологии. Первостепенное значение приобретает выяснение механизмов, ответственных за рецидивирующее течение заболевания помимо HP, а, следовательно, и обнаружение "мишеней" лечебных воздействий для «полного» излечения ЯБ. Логичным решением этого вопроса является ин-тегративная оценка и коррекция не только местных, но и межорганных морфо-функционалъных изменений, нарушений микроциркуляции, секреторной и моторной активности верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Однако, длительный период приоритетных исследований хеликобакте-риоза, сопровождаясь параллельным снижением интереса к проблемам нарушений гастродуоденалыюй моторики и микроциркуляции в патогенезе ЯБ, создали ощущение их некоторой второстепенности. Между тем, предположение, что сосудистое повреждение прямо индуцируется бактериальными хемотакси-ческими продуктами и, возможно, является одним из механизмов повреждения и ключевой мишенью реализуемых HP факторов, привело к возобновлению интереса к исследованиям регионального кровотока в гастродуоденалыюй слизистой [313]. Однако до сих пор отсутствует завершенное и доказательное представление о патогенетической значимости нарушений микроциркуляции в тканевом повреждении в ассоциации с инфекцией HP [239], гастродуоденалыюй моторикой, желудочной секрецией соляной кислоты, равно как с фазой ЯБ и состоянием слизистой оболочки (СО).

Изучение последовательности и глубины поражения пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (ДК) и изменений моторно-микроциркуляторно-го статуса при ЯБ, проводились, как правило, обособленно; не прослежена динамика выраженности различных нарушений, обусловленных взаимозависимым поражением нескольких функций разных органов (как до, так и после элиминации HP), а, следовательно, не проводится адекватная патофизиологически обоснованная их коррекция. Недостаточная клиническая оценка сложных патогенетически взаимообусловленных поражений различных органов и многих морфофункциональных нарушений в одном органе у больных ЯБ, возможно, частично обусловлена "дефицитом" приемлемых одномоментных и информативных методов обследования. Одними из основных требований, предъявляемых к последним, должны стать комплексность морфологического и функционального исследований каждого органа и кооперативное изучение поэтажных связей.

Цель. Комплексная клинико-инструментальная оценка микроциркуля-торного и морфо-функционального состояния верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у больных язвенной болезнью в зависимости от локализации язвы, фазы и варианта течения, основных клинических и морфо-функци-ональных детерминант и разработка патогенетически обоснованных индивидуализированных лечебно-профилактических воздействий. Задачи исследования:

1. Изучение гастродуоденальной микроциркуляции и морфофункциональных параметров ДК, антрапьного и фундалыюго отделов желудка, пищевода в зависимости от локализации и фазы ЯБ.

2. Исследование изменений скорости локального кровотока в зоне язвенного дефекта в разных фазах ЯБДК и ЯБЖ, а также местных факторов, провоцирующих рецидив язвы и критическое снижение кровотока у больных ЯБЖ.

3. Исследование кровотока в гастродуоденальной СО и клинических особенностей ЯБДК в зависимости от наличия и характера осложнений.

4. Интегральная оценка кровотока, структуры и функций органов верхнего отдела ЖКТ при ЯБ в зависимости от возраста больных, инфицированности HP.

5. Оценка взаимосвязи скорости кровотока в СО фундалыюго отдела желудка и уровня желудочной секреции соляной кислоты и пепсина.

6. Исследование взаимосвязи скорости кровотока в СО фундального, антраль-ного отделов желудка и ДК и гастродуоденальной моторной активности у больных ЯБДК и ЯБЖ.

7. Изучение влияния желудочной секреции соляной кислоты и ацидификации ДК на гастро-эзофагеальное полостное давление при язвенной болезни.

8. Изучение влияния на скорость кровотока в СО желудка однократных низкоинтенсивного лазерного и холодового воздиствий и винпоцетнна.

9. Изучение эффективности стандартной терапии ЯБ, сочетанной с а) низкоинтенсивным импульсным лазерным излучением и б) применением винпоцетина.

Научная новизна

1. Впервые представлена комплексная оценка гастродуоденальной микроциркуляции и морфофункциональных параметров ДК, антрального и фундального отделов желудка, пищевода в зависимости от локализации и фазы ЯБ, ннфици-рованностн HP и характера осложнений.

2. Обнаружена обратная связь скорости кровотока в СО желудка и возрастом больных при ЯБДК и ЯБЖ.

3. Выявлены зависимости между уровнем кровотока в СО и секреторными, а также морфологическими изменениями гастродуоденальной слизистой.

4. Впервые выявлена прямая и достоверная связь между скоростью регионарного кровотока и выраженностью гастродуоденальной моторной активности.

5. Установлено, что сочетание стандартной медикаментозной терапии ЯБЖ с низкоинтенсивным лазерным облучением язвенного дефекта способствует увеличению кровотока в крае язвы, нормализации слизеобразования, ускорению заживления ЯБ желудка, а также более качественному рубцеванию язв желудка.

6. Впервые доказано увеличение скорости кровотока в крае язвы желудка и ускорение заживления ЯБЖ у больных старшего возраста при дополнительном назначении винпоцетина.

7. Впервые определена роль остаточного воспаления и редукции локального кровотока в СО желудка в рецидивировании ЯБЖ.

Практическая значимость

1. Для ранней и полной морфо-функциональной диагностики поражений верхнего отдела ЖКТ при ЯБ подтверждена значимость комплексной эзофаго-гастродуоденоскопии с биопсией слизистой и гистологическим и морфометри-ческим исследованиями, выявлением инфицированности HP, хромоскопией СО желудка с конго красным и метиленевым синим, манометрографией, определением кровотока в гастродуоденальной слизистой.

2. Подтверждена целесообразность индивидуализированных лечебных воздействий для коррекции изменений, имеющих четкую связь с фазой ЯБ, но сохраняющихся в фазе белого рубца. Необходимо учитывать: инфицирован-ность HP, наличие гиперсекреции соляной кислоты, мнкроциркуляторные изменения гастродуоденальной СО, нарушения реологических параметров желудочной слизи и снижение пищеводно-желудочного градиента давления.

3. Выявленная взаимосвязь скорости кровотока в гастродуоденальной СО с моторной активностью желудка и ДК дает основание воздействовать на сниженную гастродуоденальную моторику, улучшая микроциркуляцию.

4. Доказана эффективность чрезкожной низкоинтенсивной лазерной терапии как дополнительного метода лечения ЯБ.

5. Доказана эффективность назначения винпоцетина в сочетании со стандартной противоязвенной терапией у больных ЯБЖ старше 50 лет с большими размерами язвенных дефектов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У больных ЯБ определяются взаимосвязанные нарушения регионарного кровотока в гастродуоденальной СО, частота и степень которых зависят от локализации и фазы язвы, осложнений, уровня секреторной и моторной активности желудка, а также от выраженности гастрита и дуоденита, степени инфицированности Н. pylori и возраста больных.

2. Выделены морфологические изменения гастродуоденальной СО и функциональные нарушения верхнего отдела ЖКТ, наиболее выраженные в фазу обострения, но уменьшающиеся в фазу рубцевания ЯБ. Остаточные изменения (сниженная скорость мукозального кровотока, нарушения реологических свойств желудочной слизи, недостаточность нижнего пищеводного сфинктера) регистрируются в среднем у 40% больных в стадии белого рубца и могут служить "мишенями" для лечебно-профилактических воздействий.

3. Физиологически микроциркуляторная функция представлена с большим резервом, позволяющим при одинаковом кровотоке увеличивать выработку кислоты в 3 раза. Кровоток выступает в качестве лимитирующего секреторную деятельность фактора только при резком его снижении.

4. При ЯБЖ и ЯБДК скорость кровотока во всех отделах гастродуоденальной СО взаимосвязана с моторной активностью желудка и ДК.

5. У больных ЯБ гастро-эзофагеальная дисмоторика в определенной степени детерминирована гиперсекрецией соляной кислоты, провоцирующей повышение шгградуоденального и интрапилорического давления и снижение пищевод-но-желудочного градиента давления, что способствует дуодено-гастральному и гастро-эзофагеальному рефлюксам и развитию рефлюкс-эзофагита.

6. Заживление язвенного дефекта как при ЯБЖ, так и при ЯБДК сопровождается увеличением скорости кровотока и, соответственно, низкая скорость кровотока является предиктором резистентности язвенного дефекта к заживлению и рецидива ЯБ. Введение в схему лечения больных ЯБЖ винпоцетина достоверно повышает скорость регионарного кровотока в крае язвы у больных старше 50 лет. При этом скорость рубцевания язв находится в прямой зависимости от исходной величины кровотока в начале лечения.

7. Сочетание стандартных схем лечения ЯБ и низкоинтенсивного лазерного воздействия способствует более значимому улучшению кровотока в крае язвы, ускорению нормализации параметров желудочной слизи, заживлению язв желудка.

Внедрение в практику. Основные результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы гастроэнтерологического и терапевтических отделений ЦКБ №2 им. Н.А.Семашко ОАО «РЖД», МСЧ №33 г. Москвы, терапевтических отделений МУЗ МСЧ МЖК «Краснодарский», консультативно-диагностического центра МУЗ ГБ №2 «КМЛДО». Результаты диссертационного исследования используются на теоретических и практических занятиях преподавателями кафедр пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии, клинической фармакологии и фармакотерапии Московского государственного медико-стоматологического университета, внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов Кубанского государственного медицинского университета.

Личный вклад автора. Автор лично участвовал в обследовании, динамическом наблюдении и лечении больных ЯБ. Непосредственно автором осуществлялась эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), дополненная хромогастро-скопией, манометрографией, определением регионарного кровотока по клиренсу водорода, функциональными пробами с соляной кислотой в пищеводе и ДК, взятием биопсийного материала и его морфометрическим исследованием. Автором были проведены острые лекарственные и физические воздействия для изучения регионарного гастродуоденалыюго кровотока и методики чрезкож-ной лазеротерапии у больных язвенной болезнью желудка.

Апробация работы. Результаты исследования и основные положения работы доложены на следующих научных конференциях: на 15 Всесоюзной конференции «Физиология пищеварения и всасывания (Краснодар, 1990), на Всесоюзной конференции «Методы исследования и лечения, аппаратные системы и ЭВМ в гастроэнтерологии (Ессентуки, 1991), на конференции «Перспективные проблемы в гастроэнтерологии» (Москва, 1994), на Всероссийской конференции «Физиологические науки - клинической гастроэнтерологии» (Ессентуки, 2001), на 18-й, 19-й и 20-й Всероссийской научной конференции с международным участием «Физиология и патология пищеварения» (Геленджик, 2002; Сочи, 2004; Сочи, 2006), на научно-практической конференции «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике» (Санкт-Петербург, 2005), на межкафедральной конференции сотрудников кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии и клинической фармакологии и фармакотерапии Московского государственного медико-стоматологического университета.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 34 печатных работы, в том числе 8 статей в периодических изданиях, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5-ти глав, посвященных описанию материала, методов и результатов исследований, обсуждению результатов, выводов, а также списка использованных 485 источников литературы, включающего 196 работ отечественных и 289 - зарубежных авторов. Работа изложена на 300 страницах машинописного текста, содержит 59 таблиц и 54 рисунка.

ВЫВОДЫ

1. У больных ЯБДК уровень гастродуоденального кровотока, наименьший в активной фазе, возрастает в СО фундального и антралыюго отделов желудка в фазе заживления, а в СО луковицы ДК - в фазе красного рубца. У больных ЯБЖ уровень кровотока в СО тела желудка, максимальный в активной фазе, существенно уменьшается в фазе красного рубца.

2. Сниженный кровоток в рубцово деформированной слизистой оболочке с "остаточной" воспалительной инфильтрацией (2,1±0,1 балла) является предиктором рецидива ЯБЖ. Показатель кровотока в СО желудка, составляющий 30 мл/мин/100г, имеет критическое значение для ульцерогенеза.

3. У пациентов с субкомпенсированным пилоробульбарным стенозом и у больных с ушитой перфоративной язвой в анамнезе кровоток в СО антрального отдела желудка на 26,7% и 17,7% меньше, чем у больных неосложненной ЯБДК.

4. Изменения кровотока при ЯБ отчасти детерминированы инфекцией HP и морфологическими изменениями СО. При ЯБЖ и ЯБДК кровоток достоверно уменьшается в СО антрального отдела желудка и ДК только при высокой степени инфицированности HP. Развитие атрофии СО желудка и ДК у больных ЯБЖ и ЯБДК сопровождается снижением кровотока в среднем на 30%.

5. Соответствие кровотока и секреторной деятельности желудка не сводится к полному параллелизму: при одинаковом уровне кровотока в СО тела желудка у больных ЯБДК продуцируется в 2,8 раза больше кислоты и в 2 раза больше пепсина, чем у здоровых; у больных ЯБЖ эти показатели на 18% и 11% ниже, чем у здоровых. Уменьшение кровотока в СО тела желудка наблюдается только при резком снижении стимулированной желудочной секреции (менее 0,16 мМ/ч/кг).

6. У больных ЯБДК и ЯБЖ гастродуоденальная моторная активность сопровождается по сравнению с моторным покоем увеличением кровотока в СО фундального, антралыюго отделов желудка и ДК в среднем в 1,6 раза. Учитывая, что прирост кровотока, обусловленный моторной активностью в 2 раза больше, чем при стимуляции пентагастрином, низкая гастродуоденальная моторика, очевидно, может быть фактором ульцерогенеза.

7. Гастро-эзофагеальная дисмоторика при ЯБ в определенной степени детерминирована гиперсекрецией соляной кислоты, провоцирующей повышение ин-трабульбарного и интрапилорического давления и снижение пищеводно-желу-дочного градиента давления. Проявления эзофагита и некомпетентности нижнего пищеводного сфинктера коррелируют с обострением ЯБЖ и ЯБДК и возрастом больных.

8. Уровень кровотока у больных старше 50 лет в среднем на 30% ниже, чем у пациентов более молодого возраста.

9. Сочетание стандартных схем лечения ЯБЖ и низкоинтенсивной лазеротерапии способствует более значимому усилению кровотока в зоне язвенного дефекта, ускорению нормализации реологических свойств желудочной слизи и сокращению сроков качественного заживления язвенных дефектов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оптимизации диагностики и выбора рационального лечения рекомендуется использовать алгоритм скрининговых методов обследования: а) эзофа-гогастродуоденоскопию с биопсией слизистой и гистологическим и морфомет-рическим исследованиями; б) выявление инфицироваиности HP; в) для прицельного взятия биоптатов - хромоскопию с конго красным при наличии гастритических изменений и хромоскопию с метиленевым синим при визуальных признаках дисплазии; г) манометрографию при явлениях гастроэзофаге-алыюй дисмоторики; д) определение кровотока в гастродуоденальной слизистой при неблагоприятном течении язвенной болезни.

2. При выборе «мишеней» индивидуализированных лечебных воздействий на функциональные и морфологические нарушения предлагается обосновано пролонгировать коррекцию изменений, имеющих четкую связь с фазой ЯБ. Необходимо учитывать: инфицированность HP, наличие гиперсекреции соляной кислоты, микроциркуляторные изменения гастродуоденальной СО, нарушения реологических свойств желудочной слизи, снижение пшцеводно-желудочного градиента давления.

3. Зависимость кровоснабжения гастродуоденальной СО от моторной активности желудка и ДК определяет целесообразность назначения препаратов, нормализующих гастродуоденальную моторику, одновременно улучшая микроциркуляцию.

4. Для ускорения сроков заживления язв тела желудка больших размеров целесообразно сочетать стандартную противоязвенную терапию с воздействием низкоинтенсивным лазерным излучением. Учитывая отсутствие побочных эффектов, неинвазивностъ, безопасность и простоту эксплуатации, чрезкожный режим лазеротерапии следует использовать при лечении больных ЯБЖ и ЯБДК, как в стационарных, так и в поликлинических условиях.

5. Винпоцетин существенно повышает кровоток в СО тела желудка у больных старше 50 лет, и его применение в качестве дополнительного метода лечения при ЯБЖ увеличивает в 1,3 раза скорость рубцевания язв тела желудка.