Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Морфо-функциональные основы нарушений ионо- и осморегулирующей функции почек при различных формах гломерулонефрита

1 'ленинградский ордена трудового красного ЗНАМЕНИ м£даЦинскиа ИНСТИТУТ ИМЕНИ академика' ил.Павлова

На прарчг рукописи УМ '616-611-002:616.61-0.92+0.91

• ЕРМАКОВ 83РИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

МОГОО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСНОВЫ НАРУШЕНИЙ ИОНО- И ОСМОРЕГУЖЕУЩЕЙ ФУНКЦИИ ПОЧЕК ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ ГЛШЕРУЛОЙМРЙТА

14.00.05 /Внутренние болезни/

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ. НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Ленинград 1990

Работа выполнена в I ЛЕНИНГРАДСКОМ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕЮТНСКОМ ИНСТИТУТЕ им. АКАДЕМИКА И.П. ПАВЛОВА

Научный руководитель - з.д.н. ?С$СР, доктор медицинских

наук профессор С.И.РЯБОВ

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

профессор ШУР ГКО Б. И. , '

•доктор медицинских наук БАГРОВ Я.Ю.

Ведущее учреждение - Ленинградский государственный

институт для усовершенствования врачей им. С. М. Кирова

Защита диссертации состоится " "__ 1990 г.

_ час. На заседании Специализированного Совета К 074.37.02

по защите диссертаций на ооискание ученой степени кандидата наук в. I Ленинградском ордена трудового красного знамени медицинском институте имени академика И.П.Павлова (197089, Ленингтад, ул.Льва Тол ¿того! 6/8 в заде заседаний Ученого Совета - главное здание).

, С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан " "_ 1990 г.

Учений оекретарь Специализированного Совета профессор

Э. Э. Звартау

"T-.V"" - 1 -

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Механизмы прогрессирования хронического гломерулонефрита (ХГН) и структурно-функциональные основы развития хронической почечной недостаточности (ХПН) вызывают оживленный интерес у нефрологов. Последние 30-3S лет предпринимались неоднократные попытки выяснить прогностическую значимости поражений клубочка, почечного интеротиция и канальцев в лрогрессирова-нии хронического гломерулонефрита. С ¿puhle , ¿dinger И.О., 1953; Risdon Я. л., ¿loper J.C., 1968» Bohío A. et al, í 977u, 1977t>»

1977cj Fishbah H.,1977» Mackenaen-Haen a. et al,1977» 1979» 19811 Katafuchi it, et al,1987i АЪе 3. and Amgasalci 1989$

М.Я.Ратнер и соавт., 1969, 1982, 1983, 1984, 1989; С.И.Рябов и соавт,, 1980, 1984). При этом выдвигается тезис о первично-почечном дефекте ионо- и осмо-выделительной функции при ХГН ( ^lasaook R.J.,1980} Dorhout-Ыеез E.J. et al,198» ). Неоднократно предпринимались попытки выяснить прогностическую значимость клинических симптомов, функциональных нарушения ионо- и осмо-выделительной функции почек, морфологических изменений почечной паренхимы при ХГН (М.Я.Ратнер и соавт., I989;*ohle a. «t al f 1981, 1987; iaguohi and oohle a ,, I9B9; Aba a. et al , 1989). Эти авторы указывают на большую значимость склеротических изменений клубочка, коркового интерстициального склероза, атрофии проксимальных канальцев, снижения концентрационной функции почек, появления вторичной артериальной гипертензии как основных признаков прогрессирования ХГН и развития ХПН. С другой стороны, остаются практически неизученными морфо-функциональные взаимосвязи между нарушениями ионо- и осмо-выделительной деятельность«) почек и повреждениями их паренхимы на ранних стадиях развития заболевания. Последнее можно зарёгистрировать лишь в условиях резкого сдвига водного гомеостаза. Практически не имеется данных о функциональной и клинической значимости поражений мозгового олоя почек при ХГН, что несколько затрудняет выбор схем патогенетичеокой терапии и применения мочегонных препаратов.

В доступной литературе не удалось найти результатов оопоота-влений дистрофических и атрофических изменений эпителия собирательной труйочки, степени отека и склероза интерстиция мозгового вещества с клиническими и функциональными нарушениями при ХГН. Крайне скудны сведения о функциональной и клинической значимости дистрофических изменений канальцавого аппарата. Обсуждалась лишь патогенетическая роль протеинурии в развитии дистрофических .процессов в эпителии проксимального канальца (В.В.Серов и оба«.,

1983; В, Я. Плоткин, 1985) при ХГН.

Поэтому изучение взаимосвязей между морфологическими повреждениями различных участков почечной паренхимы и параметрами осмо-и ионо-регулирующ|_Л функции почек представляется достаточно актуальным.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью настоящей работы было уточнение клинической и функциональной значимости неспецифических изменений каналбцевого эпителия» эпителия гобирательных трубочек, . склеротических процессов в клубочках, склероза и отс.са коркового и мозгового слоя паренхимы почек в доазотемической стадии различных клинико-морфологичесцих вариантов ХГН.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

Г) определение клиренсов и зкскретируемых фракций мочевины, натрия, калия, хлора, осмотически активных веществ в условиях обычного для больного водного режима (ОУ), на фоне водной нагрузки (ВН) и 36-часовой водной депривации (ВД) у больных с различными клиническими и клинико-морфологичесними вариантами ХГН;

2) оценка с помощью полуколичественной морфометрии в биопта-тах почек выраженности склеротических процессов в клубочке, интер-стиции.коркового и мозгового слоев паренхимы почек, дистрофических и атрофических изменений эпителия канальцев, собирательных трубочек,

3) сопоставление результатов функционального и морфологического обследования между собой и с клинико-лабораторными показателями течения ХГН.

НАУЧНАЯ Н0ВИ2.1А. Впервые в рамках единого исследования изу-' чег* сопоставления между широким спектром морфологических изменений паренхимы й функциональными параметрами ионо- и осмовыделите-льной способности почек в условиях сдвига водного гомеосгаэа.

Впервые оценена функциональная и клиническая значимость склеротических поракений и отека интерстиция мозгового слоя почки у больных с различными клиническими и клинико-морфологическими вариантами ХГН.

Впервые выявлены различия в характере морфо-функциональных связей при различной степени выраженности склеротических изменений паренхимы почек при различных клинических и монологических формах ХГН.

Впервые в большой выборке больных выполнен анализ морфо-мор-ф логических корреляций при ХГН и выявлена тесная связь между

неспецифическими поражениями клубочка, эпителия канальцев, сбби-рательных трубочек, интерстиция коркового и мозгового вещества на препаратах прижизненной биопсии почек.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Доказана принципиальная возможность ориентировочной оценки степени склеротических и дистрофических изменений паренхимы почек при ХГН на основании изучения показателей артериального давления, клиренсов креатинина, мочевины, осмотически активных веществ и осмотически свободной воды, натрия, хлора на фоне индуцированного водного диуреза. Последнее существенно улучшает интерпретацию результатов функционального исследования в клинической практике.

Кроме того, представленные данные могут указывать на целесообразность изучения применения диуретических средств в схемах патогенетической терапии ХГН.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВУНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ. Для ХГН в начальных стадиях, в целом, характерна повышенная реабсорбция натрия, хлора дистрофически измененными клетками эпителия как проксимального, так и дистального канальца, что, по видимому, во многом определяет снижение водовыделительной способности почек при ХГН.

Морфологическими признаками повышенной реабсорбции натрия и хлора, скорее все^, является дистрофия канальцевого эпителия, мозговой и корковый интерстициальный отек.

По мере прогрессирования склеротических изменений интерстиция, клубочков и атрофии канальцевого эпителия тубулярная ретенция воды, натрия и хлора уменьшается.

Выраженность артериальной гипертензии у больных ХГН находится в связи со степенью развития ингерстиционного отека и (или) склероза.

Степень и характер носпецифических изменений почечной паренхимы находятся в связи с "циническими проявлениями ХГН.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Результаты диссертационной работы внедрены в практику обследования больных в нефроло-гических отделениях I Ленинградского медицинского института, боль-ни ч № 26 г.Ленинграда.

По матери?лам диссертации опубликовано 5 печатных работ,

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. результаты диссертации долоя'знына заседании Ленинградского научного общества нефрологов и сателитном симпозиуме XI международного нефрологического конгресса в г.Иркутске э 1990 г.

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Работа состоит из страниц ми-щииописного текста, включает в себя следующие разделы; введение, обзор литературы, две главы по методам исследования и клинико-лабораторной'характеристике больных, две главы данных собственных наблюдений, обсуждение, заключение, выводы, указатель литературы.

Работа иллюстрирована 39 таблицами и рисунками. Указа-

тель литературы содержит источников, из них отече-

ственных авторов и иностранных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. В исследование включено 100 больных ХГН в доазотемическом периоде заболевания (концентрация эндогенного креатинина сыворотки крови не выше 0,175 ммоль/л). Среди пациентов было 53 мужчины и женщин от 18 до 60 лет. Вое больные обследовались в условиях стационара, подвергались специализированному неврологическому обследованию, причем у всех выполнена пун-кционная биопсия. В зависимости от особенностей клинического течения заболевания были выделены следующие группы сравнения: 40 больных ХГН с нефротическим синдромом (НС), 30 больных ХГН с вторичной артериальной гипертензией (ВАГ), 30 больных с изолированным мочевым синдромом (-ИМС). С учетом морфологическо- формы ХГН из этих же больных йыли сформированы следующие дополнительные Выборг и: 20 больных с мембранозно-првлиферативным гломерулонефритом с НС (МПГН НС), 20 больных с мембранозно-пролиферативным гломерулонефритом без НС (МПГН), 40 больных с мезангиально-пголифератив-ным гломерулонефритом с ИМС и ВАГ (МЕЗПГН) и 20 больных с мембра-нозным гломерулонефритом с НС (МГН НС).

В разработку включены следующие клинико-лабораторные показатели: уровень суточной протеинурии (СПБ), общее содержание белка сыворотки крови (ОБ), процентное содержание альбуминов сыворотки крови и абсолютное содержание альбуминов сыворотки крови (А), показатели систолического (АДС), циастолического (АДД) и среднего артериального давления (АДМ) в условиях покоя.

Во всех случаях двумя независимыми морфологами в условиях слепого метода выполнена полуколичественная морфометрия в препаратах биоптатов с определением в них общего числа клубочков (ОЧК), доли ( % ) гиалинизированных клубочков (ГК), доли К $ ) интактных клубочков (ЧИК), выраженности дистрофии эпителия проксимального (ДП), диотального (ДД) канальцев, собирательной труЗочки (ДТ), степени развития атрофии эпителия проксимального (АП), дистального (АД)

канальцев собирательной трубочки (AT) по 4-бальной шкале (В.Я. Плоткин, 1985). Аналогично определялись показатели коркового и мозгового интерстициального отека (КИО и НПО), а также выраженность склероза интерстиция коркового и мозгового слоев (КИС и МИС), кроме того, введен расчетный показатель условно-эффективного мозгового отека СМИО*):

НПО' (IOO % - (ЧИК + ГК)>МИО (авторская методика). Всем больным в ОУ, ВН, БД. (0. Шок, 1975; Ю.В. Наточин, 1976; Й.Г. Каюков, 1985; И. Г. Кааков, А.ОДегтярева, I98B) определены минутный диурез (Va), концентрационные коэффициенты креатинина ( ö/P CR ), мочевины ( ин ), осмотически активных веществ ( "/I 0311 ), калия (U/P К ), „атрия ( V/v НА), хлора ( BL )," По стандартным формулам (W. В. Наточин, 1976) для соответствующих веществ рассчитывались клиренсы ( 0 ) и акскретируемые фракции . ( в? ), Кроме того, в условиях ВН определялся клиренс осмотически свободной воды в абсолютных и относительных величинах ( Сй0, COR ), а в условиях ВД и ОУ соответствующие обратные величины -юно , ícho/cca . На фоне ВН расчитывались показатели фракционной проксимальной и доставки и фракционной дистальной экскреции воды и натрия ( Р1,Р2,РЗ,1)1, 1)2, ИЗ, »4, 05, D6j Seldin dX,«actor 1972-, hene n.J. e^ al.fáSB }

Выявление межгрупповых различий проводилось с помощью оценки т-критерия Стыодента для непарных сравнений, а корреляционных связей - с помощью расчета параметрических линейного, и криволинейного (по логистической функции) коэффициентов корреляции .с последующей оценкой их достоверности (М.Б.Славин, 1989).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ: В настоящем исследовании установлено более 300 значимых корреляционных связей между повреждениями структуры и характеристиками ионо- и осмо-регулирующей деятельности почек. Уже сам факт обнаружения такого количества морфо-функциональ-ных корреляций может косвенно свидетельствовать в пользу положения о первично-почечном дефекте ионо- и осмо-регулирующей деятельности почек при ХГН.

Существенно, что даже при различных клинических и клинико-мо-рфологических рариантах течения ХГН в условиях ВН регистрируются схожие морфо-функциональные закономерности: уменьшениеСОйМ ( оно f показателей фракционной проксимальной доставки по нере нарастания дистрофии „лителия проксимального канальца. При этом коэффициента корреляции между С03И_дп оставили: ХГН НС Г' -0,^'Ю, р<0,01; ХГН ИМС Г= -0,396, р<0,05; ХГН ВАГ рМ),И09, pO.Ojj МПГН Н? f-

-0,543, р<-0,05; между СНО-ДП: ХГН НС Г*=-0,569, р*0.01; ХГН ВАГ Г «-0,448, /><0,05; МЕЗПГН Г =-0,644, р<0,01; Между г 1-ДП:ХГН НС Г--0,436, ЯС0.01; ХГН ВАГ Г =-0,572, р<0,01; МЕЗПГН Г -0,55а р<0,01; между Р2-ДГ; ХГН ВАГ С =-0,^63,^0,01; МЕЗПГН Г =-0,552. Р<0,01; между РЗ-ДП: ХГН ВАГ Г=-0,583,рс0,01; МЕЗПГН Г =-0,602, р<0,01. Снижение водовыделительной способности почек в условиях индуцированного диуреза по мере развития дистрофии проксимального канальца также подтверждалось в большинстве чсследуемых групп следующими корреляционными коэффициентами: между уэ-'; ' при ХГН НС Г -0,521, р<.0,01; ХГН ВАГ Г =-0,513, ^0,01; МЕЗПГН Г=-0,^22, Р'0,01; между И/гса-БР . хГН НС Г=0,5П, Р'0,01; ХГН ВАГ Г * »0,510, р<0,01; МЕЗПГН Г =0,431, р<0,01. Дистрофия эпителия диета льного канальца приводила к схожим эффектам в соответствующих группах сравнений. При этом наиболее часто, за некоторыми ниже обсуждаемыми исключениями, нарастание тяжести ДП, ДД, ДТ приводило в условиях ВН к изменениям тех функциональных показателей, которые указывают на увеличение тубулярной реабсорбции,или, по крайней мере, на снижение экскреции воды. Соответствующие коэффициенты корреляций составили: между СШ-ДП при ХГН НС 0,509, Р< 0,01; МГН НС Г =-0,572,- Р0.01; между ССЪ-ДП при МПГи Г =-0,477, £<•0,05; между ВУСЪДП при МПГН НС Г=-0,62б, Р<0,01; мевдуи/Р сь

-ДГ. при ХГН НСГ=0,392, р<0,05; ХГН ВАГ Г= 0,425, р*0,05; между и/рик-ДП при ХГН ВАГ ^ «0,451, Р<0,01; между К*ил-1>Р при ХГН ВАГ /"==-0,563, р«0,01; между ОНО-дд при ХГН НС Г=-0,554, р*0,01; ХГН ВАГ I" =-0,598,^0,01; мезду сна -ДД при ХГН НС. Г »=-0,471, р<0,01; МГН НС Г «-0,696, /»'0,01; МПГН Г«-0,461, р<0.05; между ссЬ-ДД при ^Н НС/" .«-0,480, /><0,01; МГН НС р =-0,774, р< 0,01; МПГН НС Г =-0,646, 0,01; МПГН Г =-0,555, рг0,05; между и/рик-ДТ при' ХГН. ИМС Г =0,490, р*0,01; МПГН НС |\=0,604, р*0,01; МЕЗПГН Г -=0,394, рг0,01; между СНО-ДТ при ХГН ВАГ Г =-0,444, р<0,05.

С другой стороны,определялась группа морфологических параметров, которая характеризовалась,в целом, противоположным знаком морфо-функциональных корреляций в условиях ВН. Прежде всего это относится к таким показателям, как атрофические изменения канальцевоз го аппарата и собирательных трубочек, выраженность КИС, МИС, которые в одних группах (ХГН НС, ХГН ИМС, МГН НС, ^ЕЖГН) приводили к уменьшению показателей ренальной экскреции воды и электролитов в уоловиях ВН, а в других (ХГН ВАГ, МПГН) - наоборот (таблД).

В этой связи обращает на себя тот факт, что в группах больных ХГН ВАГ, МПГН, МПГН НС отмечались большие значения ГК, атрофически;

Коэффициенты основных морфо-функциональных корреляций при различных ялииико-морфологических вариантах течения ХГН при ВН

'^Чйуппа Связь4^ ХГН НС ХГН шс МГЯ НС МЕЗПГН ХГН ВАГ мпгн

АП- . сн2о -0.451 Р<0,01 - -0.490 Р<0,05 - - -

АП-Ер/Уа - - - - 0,461 КО, 05 0,608 Р<0,01

АД-ЕРС1 - - - - 0,499 Р<0,05

АП- с о5т - - - • -0,411 Р<0,01 0,400 Р<0Г05 -

АД- -0,469. Р<0,С1 - - 0,698 Р<0,01 - -

ШС- ЕГо$т -0,411 Р<0,01 - - - - -

мис- ЕРСГ - -0,421 Р<0,05 - - • - -

шс- , ' С/Уа - - - - 0,516 Р<0,05

кис-ВРНгО - -0,394 Р<0,05 - - - -

КИС- ЕГА'а - - - - 0,494 Р<0,01 -

изменений эпителия канальцев и собирательной трубочки, КИС, МИС (табл.2, 3).

Если учесть отсутствие достоверных различий между исследуемыми группами бол-чых ХГН ВАГ, МПГН, МПГН НС, с оаной стороны, и пациентами с ХГН НС, ХГН ИМС, МГН НС, МЕЗПГН по клиренсу креати-нина, осмотически активных веществ,.с другой, то можно предположить, что фильтрационная нагрузка на один нефрон в группах ХГН ВАГ, МПГН, МПГН НС была намного больше, чем у исследуемых с ХГН НС, ХГН ИМС, МГН НС, МЕЗПГН. Описанный выше факт из;;:нения морфо-функциональных зависимостей при прогрессировании атрофических и склеротических изменений нефрона и интерстиция может иметь следующие объяснения:

1. На' ранних этапах патологического процесса, когда склеротические и атрофические поражения нефрона и интерстиция выражены уме ренно, при достаточно большом количестве функционирующих нефронов на первый план в картине морфо-функциональных параллелей выступают явления повышенной реабсорбции осмотически активных веществ и воды на почве развития дистрофических изменений в канальцах,

2, При развитии элементов гиперфильтрации и соответствующего нарастания объемной скорости тока внутриканальцевой ..¡идкости происходит увеличение (на фоне функциональной перегрузки механизмов уде. ьной реабсорбции) .экскретируемых фракций осмотически активных веществ. При этом с помоиью световой микроскопии в срезах ткани паренхимы почек наблюдаются признаки склеротических и атрофических изменений интерстиция и канальцев.

По-видимому, -ыделение этих двух этапов наполняет новым фуих-циоиальным и морфологическим содержанием классификацию ранних стал дий ХПН: ХПН-I-A и ХПН-1-Б (С. И. Рябов,' Б. Б. Бондаренко, 1975). Складывается впечатление: соотношением атрофических, склеротических, дистрофических изменений канальцевого аппарата, собирательных трубочек, степенью развития МИО, МИС и определяется уменьшение, сохранность', или увеличений реабсорбции натрия, воды и осмотически активных веществ. Этим, по-видимому, во многом и объясняется противоречивость результатов изучения функциональных характеристик не фрона .в отношении транспорта воды и натрия, полученных при экспери ментальном моделировании гломерулонефрита у /лвэтных ( лзсЬа et а. l973i*llinson М.К» et el, 1974s Van Liew J.B. et al,lg74; Lubowitz H. et al,1974j vmgnild J.P., Pen a.r.,Гф^Ъагиага u.W. et al,197f ^-hUcara et al,1979i Sokai 'x. et al,1984i uodon J.P. ,1978i Kurod \ 5, 0t al,l979).

Морфологические изменения у больных различными клиническими вариантами ХГН

Признак ; , не ч .: *. (н=40) : имс (Н=30) : Л -г ч : (н»зо)

очк .; 20,13 . 1,86 22,06 2,86 . 24,18 2,83

* 20,30 4,76 ' 23,61 4,87 *'47,26 9|33

чик % X 0,21 0,15 х * 5,21 . 2,49 0,19 0,18

лп ххх 4,35 0,19 ххх ' 3,05 0,15 3,83 0,20

АП хх з з2 0,26 хх Й;18 0,24 3,20 0,25

дд XX 3,58 о; 18 . XX 2,59 0:21 3,10 0,25

АД ххх 2,12 0,16 XXX, 1,35 0,09 . 1,96 0,17

КИС ххх *я 2,27 0,18 ххх 1,30 0,08 3,07 0,17

• мио XX 1,49 0,12 XX " 1,10 0,06 1 9 1,74 0,19

мне ххх .2,62 0,16 ХХХ ' ' ' 1,73 0,12 1 Г 1 • 2,96 0,16

МИО" X н 1,13 0,П X 0,80 0,08 •и 0,72 ' 0,05

" Примечание, х - НС-ИМС; * - НС-В4Г; ' - ИМС-ВАГ

х -Р< 0,05; хх -/><0,01; ххх -р<0,001

* -Р< 0,05; т ->><0,01; *** -р<0,001

' -/><0,05; " -й<0,01; -£><0 001

Заслуживают отдельного внимания влияния мозгового и коркового интерстициального отека на показатели ионо- и осморегулирующей функции почек. В доотупной литературе не удалось найти соответствующих данных. В ходе настоящего исследования в большинстве исследуемых групп наблюдались негативные корреляции между МИО с одной стороны, и показателями зкскреции натрия и хлора, с другой. ' Значения коэффициентов корреляции в условиях водной нагрузки между МИО-СШсоставили при ХГН НС Г =-0,471,р*0,01; ХГН ВАГ =-0,^51, р*0,05; МГН НС f =-0,606, p¿0,01; между МИО-СС1при МЕЗПГН =-0,391,

0,05; между МИО-сил+К при ХГН НС Г=-0,389,р<-0,05; МГН НС of-=-P,5W,p<0,05. Это соответствует общепринятому мнению о роли данных ионов а формировании осмотического градиента в рамках работы противоточно-множительной системы почек ( Jamison J.X.,19B7 ) Тем более интересны закономерности, обнаруженные между показателями экскреции мочевины и величинами отека интерстиция почек. Так при МЕЗПГН в отличии от МГН НС отмечается нарастание

сон по мере развития МИО, что, скорее всего, и приводило к увеличению Ve у пациентов с МЕЗПГН на фоне ВН при нарастании МИО'. При этом ej?CL в данной группе-больных снижается в зависимости от выраженности МИО 0» =-0,391,ft0,01). В то же время в данной группе исследуемых общая направленность морфо-функциональных корелляций, характеризующих особенности транспорта• и совпадает с таковой у больных с МГН НС, Таким образом, можно предположить, что при МЕЗПГН особенности реэквилибрации мочевины носят компенсаторный характер и уменьшают повреждающее действие отека паренхимы почек, развивающегося из-за повышенной реабсорбции хлора (или натрия).

• При анализе морфо-функциональных корелляций в исследуемых группах в' условиях водной депривации необходимо отметить интересную особенк сть, а им.енно: гораздо- меньшее количество морфо-функциональных связей, чем при ВН во всех группах. А в группе больных ХГН НС они вообще не определялись. Этот факт становится понятным, если предположить, что регуляторные механизмы на уровне всего организма (превде всего система вазолрессина, ренин-альдостероновая система, выделение атриального натрийуретического пептида) имеют определенную реактивность во времени по отношению . первичному пусковому фактору внешней среды (характеру питьевого режима). Этот период по данным литературы колеблется в пределах от 60 минут до ^ часов ( tflncet *f.D. et ftltl972sBpstein Н. et al, 1972,197b,'578,19SU

fceitzoan jyiEhar D.A., 19775 ко bextson v¿. 1. et al,1976} Uammer И, et al,l979t HelderBan J.H, et al,Í978j ~lfebitz У et al, 1965).

Морфологические изменения у больных различными морфологическими формами ХГН

Признак : мгн не : (н=20) .': мпгн не : (н=20) : • МПГН : (н=20) : мезпгн • : (н-40)

1 XX *** ' 11,043*04 XX 31,20 5.04 ■X** • н 51,74 5,84 - % 25,67 .4,^1

т ххх • 0,01 о;ог ххх 0,47 О.Л 0,25 0,24 ' 4,23 2,05

ДП 1 • 4,10 0,28 !!! 4,65 0,25 % . 4,04 0,36 " !!! % 3,08 0,15

АП 3,00 о; 37' !!! 3,71 0,34 М . о 3,35 0,27 \\\%% 2,29 0,22

ДД .* » 3,44 0,26 ! I 3,74 0,26 % 3,30 0,26 " !! % 2,57 ■ 0,20

АД 1,95 0)22 ! I 2,32 0,22 1 I.® 0,16 !! % 1,46 • 0,12

КИС X -X* 1,90 0,22 X 1 '2,71 0Г26 к* %%% 2,95 0,21 0,14

МИО 1,45 0*17 1.53 0,17 % 1,85 ' 0,24 % ■ 1,16 0,06^

МИС 2,45 . 0,22 г 2,82 0,22 % 2,65 0)19 ! % 2,13 0,16 .

. МИО" X 4СК " 1,30 0,08 х ' 1,00 0,07 XX " 0,78 0,06 » * 0,81 0,06

X " X • XX • "

• МИО" 1,30 1,00 0,78 0,81

0,08 0,07 0,06 0,06

" Примечание

х - МГН НС-МПГН НС; х£<0,05; ххЬ< 0,01; ххх ЬI 0,00х

• - МГН НС-МПГН; *Р<0 05 О 01 0 001 » - МГН НС-МЕЗП^; >рс 0 05 "фс 0 01 »»&< 0 001

• - МПГН НС-МПГН; • £¿0 05 " Ш О ОГ ••• £¿ 0 001 ' - МПГН НС-МЕЗП^; '£¿0 05 !!Ф<0 ОГ !!! V?-г 0,001 % - МПГН-МЕЗПГН; $/><0,05\ %% Ъ<0,01 \ %%% £<0 001.

Если сопоставить с этими значениями длительность проведения обобщаемых нагрузочных проб (2 часа - ВН и 36 часов - ВД), то можно думать, что при водной депривации эффективность воздействия механизмов внепочечной регуляции во много раз превышает таковую при ВН. При ВД. на ионо- и осмовыделительную способность почек, вероятно, оказывают воздействие как сам первично-почечный дефект, ° так и особенности регуляторных воздействий со стороны экстраре-нальных систем объемного и осмотического гомеостаза. Иногда суммарный эффект этих воздействий противоречив, например: снижение ЕРОК по мере нарастания МИО (Г=-0,4Г7,|и0,01) и увеличение экск-орециц осмотически активных веществ при развитии ДТ (Г =0,430, 0,01) у больных с МЕЗПГН. Тем не менее и при ВД регистрируются ряд закономерностей. Восновном отмечается снижение концентрационной способности почек по мере прогрессирования как дистрофических изменений эпителия канальцев и собирательных трубочае, так и соответствующих атрофических и склеротических изменений эпителия 'канальцев и интерстиция мозгового и коркового вещества, что соответствует данным, полученным рядом авторов (ЬосЫа А. ех а1,'<977а, 1977Ъ,19в1; ^¿асЬЬасЬ «Т.О. et а1,1977» Ыдскепзал-Наеп а1,

1977',1979а1'>979Ь,1981»Ьаа8г К, вх а1, 1980). По мере на-

растания морфологических изменений паренхимы почек при водной депривации в исследуемых группах отмечалось, как правило, нарастание ¥&(Р°0,400. ,р<0,05) , снижение концентрационных коэффициентов осмотически активных веществ.

Однако, заслуживают внимания и некоторые особенности. Так в группе больных ХГН ВАГ по мере развития ГК одновременно отмечалось нарастание "в (ГЧ),400,р<0,05) и уменьшение коэффициента

0"=-0,42б,р0,05). При этом сскбил позитивно связан с ДП (С=0,47б, р<0,01) что несколько не согласуется с концепцией 1ЪосЬ£е. Л. (1981). Подобная картина сочетаний морфо-функциональных связей вновь наводит на мысль - в группе больных с вторичной артериальной гипертенэией наблюдались являения развития гиперфильтрации и осмотического диуреза, а основные морфо-Функциональные связи отражали не особенности поражения клеток эпителия канальцев, а уменьшение массы действующих нефронов.

Списаинне выше морфо-функциональные корреляции позволяют более ясно трактовать характер клинико-морфологических параллелей при ХГН. В частности - позитивные зависимости между показателями корковой и интерстициалы го мозгового склероза и цифрами артериального давления практически во всех группах. Эти результаты соответствуют

данным, полученным рядом советских и зарубежных авторов (М.Я. Рат-нер и соавт., 1983; 1989; Б. И. Щулутко, 1983; Hepstinstall а.Ы. , 1983; laguchl г., lochia a., lgsj) . В'то же время при малой

выраженности МИС и КИС на первый план выступали позитивные корре- . ляции между показателями артериального давления и МИО (при ХГН НС, МГН НС, МЕЗПГ'Н). Вероятно, общим механизмом влияния как интерсти-циального отека, так и интерстиЦиального склероза на характер ги-пертензии является повышение сопротивления сосудов почек с последующим подключением реник-ангиотензин-альдостероновой система и изменением активности дипрессорных систем почек (Е. М.Тареев,1983).

Полученные в настоящей работе да-ные могут указывать на нарушение по мере развития МИО и МИС механизмов интраренального транспорта ренина, ангиотензина-2, что, вполне гозможно, приводит к накоплении указанных веществ в паренхиме почек, усилении процессов реабсорбции осмотически активных веществ в канальцах, спазму сосудов, повышению артериального давления. При этом практически не получено корреляционных зависимостей между дистрофическими изменениями эпителия канальцевого аппарата почек и показателями артериального давления, что может указывать не на прямой, а на опосредованный механизм влияния нарушений реабсорбции натрия и осмотически активных веществ при хроническом гломерулонефрите на уровень артериального давления через изменения интерстиция паренхимы почек при ХГН ( iasuchi 2.,йоеЫа , 19Я9; М. Я.Ратнер и соавт., 1989; 5.И. йу-лутко, 1985). Дистрофические изменения канальцевого аппарата практически во всех исследуемых группах позитивно коррелировали о показателями с,уточной протеинурии, что совпадает с результатами других авторов и подтверждает мнение о повреждающем воздействии протеинурии при ХГН (В. Я.Плоткин, 1985).. Интересно отметить, что при МПГН НС МИО уменьшался по мере нарастания суточной протеинурии (f =-0,495, pcO.OI).

Принципиально важным, для настоящей работы явилиоь результаты . морфо-морфологических сопоставлений. Практически во всех исследуемых группах регистрировались позитивные корреляции между гломеру-лярными, тубулярными и интерстициальными поражениями, что подтверждает гипотезу о циклическом (возможно, взаимоусиливающем) характере патологических связей между гломерулярными, канальцевыми и интерстициальными компонентами общего патологического процесс , разворачивающегося при ХГН в паренхиме почек ( Dross D.t1973iuallo и»

Н. et all, igBO; iainsr H.D. at al, 1982,1984» KataTuchl K. at al, '987s Alesopoulo? Й. et al.1989! АЪа a,,Anagasaki *.,J9S9).

Таким образом, в ходе настоящего исследования уточнены взаимодействия и значимость различных клинических, функциональных и морфологических признаков при ХГН.

.ВЫВОДЫ:

1. Нарушения ионо-, осмо- и водовыделительной способностей почек при ХГН обусловлены первично-почечным дефектом.

2. Первично-почечный дефект ионо-, осмо- и водовыделительной способностей почек при ХГН во многом связан с усилением тубуляр-ной реабсорбции натрия и хлора на фоне развития дистрофических изменений эпителия канальцев и собирательных трубочек, а также с

«развитием отека интерстиция коркового и мозгового вещества.

3. При различных клинических и клинико-морфологических вариантах ХГН развитие дистрофических изменений эпителия канальцев и собирательных трубочек приводит к однотипным нарушениям: усилению реабсорбции натрия, хлора и воды, хотя степень выраженности морфологических -изменений и глубина сдвигов в функциональном состоянии могут отличаться.

4. При ХГН в зависимости от выраженности склеротических поражений клубочков и интерстиция происходит изменение направленности взаимосвязей между ними, с одной стороны, и показателями клиренса' натрия, хлора и выделения воды, с другой.

5. Подобная инверсия морфо-функциопальпых связей отражает, вероятно, два основных этапа в развитии функциональных нарушений по мере прогрессиров'ания ХГН и указывает на наличие двух существенных этапов функциональной адаптации почек у больных ХГН в до-азотемическом периоде, которые могут рассматриваться как функционально-морфологический субстрат начальных доклинических стадий ХПН.

6. При МЕЗПГН нарастание выраженности интерстициального отека, вероятн", компенсируется соответствующим увеличением экскреции мочевины в условиях ВН.

7. Возникновение артериальной гипертензии при ХГН тесно связано с выраженностью интерстициального отека и интерстициального склероза почек.

8. Обнаружение тесных корреляций между степенью выраженности изменений гломерул, канальцев, собирательных трубочек, интерстиция почек указывает на сочетанный характер поражения газличных структур печек по мере прогрессирования ХГН.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

I. В программе с следования больных в условиях специализированного нефрологического отделения необходимо определение минутно-

го диуреза, клиренсов и экскретируемых фракций мочевины, осмотически активных веществ, осмотически свободной воды, натрия, хлора на фоне максимального водного диуреза.

2. Снижение минутного диуреза при одновременном увеличении клиренсов натрия, хлора, осмотически активных веществ на фоне' индуцированного водного диуреза и нарастание артериального давления позволяет думать о значительной выраженности склеротических изменений гломерул, интерстиция и канальцевого аппарата почек.

3. Такое же снижение минутного диуреза, но при соответствующем снижении клиренсов натрия, хлора и осмотически активных веществ на фоне индуцированного водного диуреза позволяет думать о преимущественном развитии дистрофических изменений эпителия канальцев и наличии отека интерстиция почек. •

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Рябов С.И., Каюков И.Г., Ермаков ¡O.A., Никогооян Ю.А;, Акимо-' ва СЛ., Рогачев Б.Д. О возможных механизмах ретенции жидкости при заболеваниях почек. Актуальные вопросы клинической физиологии почек и водног-солевого обмена. - Тезисы докладов Всесоюзной конференции, г.Калуга, 1-2 февраля 1989,- Тула, Приок-ское книжное издательство, 1989.- 0.114-115,

2. Ермаков ¡O.A., Никогосян Ю. А., Куранов В. В., Акимова С. Л. Особенности ионо- и осмовыделительной функции почек у больных мембранозно-пролиферативным гломерулонефритом в условиях водной депривации. Тезисы докладов П Конференции нефрологов Северо-Запада, 7-8 сентября 1989.- Псков, 1989,- с. 80.

3. Ермаков Ю. А., Каюков И. Г., Никогосян (O.A., .Акимова СЛ. Особенности ионо- и осмовыделительной функции почек при мезангиально-пролиферативном гломерулонефрите.'Тезисы докладов П Конференции нефрологов Северо-Запада, 7-8 сентября 1989.- Псков, 1989.-с.79.

4. Рябов С. И., Каюков И.Г., Ермаков Ю. А., Дегтярева О.Г., %китян--екая И. А. Функциональные особенности различных вариантов гломе-рулонефрита. Тезисы пленума Союзной проблемной комиссии "Нефрология", 14-16 мая 1990.- Фрунзе, 1990.

5. Рябов С. И., Дегтярева O.A., Каиков И. Г., Ермаков D. А., Акимова СЛ. Функциональные эквиваленты туболо-интерстициальных повреждений у больных гломерулонефритом. Туболо-интерстициаль..ый расстройства. Сателигный симпозиум XI Международного нефрологичео-кого конгресса. Тезисы докладов.-Иркутск, Г990,- с. 74.

I ЛИИ 3.275 т.100 04.10.90г. Уч.изд.лист.-1,0 Бесплатно.