Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Ультраструктурный и радиоавтографический анализ биоптатов почки при хроническом гломерулонефрите

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СИБИРСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ РЕГИОНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ И ПАТОМОРФОЛОГИИ

"Г 8 О Л

На правах рукописи

и Ь фьц ш/

ТЕЛЕГИНА Татьяна Александровна

УЛЬТРАСТРУКТУРНЫЙ И РАДИОАВТОГРАФИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ БИОПТАТОВ ПОЧКИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ

ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЕ

(клипико-морфологическое исследование)

14.00.15 — патологическая анатомия 14.00.05 — внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

НОВОСИБИРСК 1996

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте региональной патологии и патоморфологии Сибирского отделения РАМН (Новосибирск)

Научные руководители: Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, , профессор г.и. непомнящих академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор л.д. Сидорова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор г.г.часовских кандидат медицинских наук л.а. Наумова

Ведущая организация:

Российская медицинская академия последипломного образования МЗ РФ (кафедра патологйческой анатомии)

Защита диссертации состоится , 1997 г.

в УК? часов на заседании Диссертационного совета Д 001.40.01 в НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (630117, Новосибирск, ул. Академика Тимакова, 2; тел. 8-(383-2)-32-31-56, факс 8-(383-2)-32-43-39)

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН

Автореферат диссертации разослан 1996 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета Д 001.40.01 доктор биологических наук

е.л. лушникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Хронический гломерулонефрит — самая частая патология среди диффузных заболеваний почек, встречающаяся у трети нефрологических больных (Шулутко Б.И., 1993; Hiatt R., Friedman G., 1982). К неблагоприятным особенностям большинства форм хронического гломерулонефрита относятся клинически малосимптомное течение и неуклонное прогрессирование нефритического процесса (ВоЫе А. et al., 1994). Это заболевание является основной причиной развития нефрос-клероза с исходом в хроническую почечную недостаточность, требующую проведения программного гемодиализа и трансплантации почки (Ермоленко В.М., 1982; Bonomini V. et al., 1985; Evans R. et al., 1985; Eggers P., 1988). Однако, начать лечение хронического гломерулонефрита в самом начале заболевания и тем самым замедлить наступление терминальной хронической почечной недостаточности часто не удается ввиду клинически латентного течения патологического процесса (Шулутко Б. И., 1977, 1983; Рябов С.И., 1980, 1982; Тареева И.Е., 1982; Hisano S., Ueda К., 1989).

В настоящее время опубликовано большое количество глубоких клинических и экспериментальных исследований по патологии почек (Тареев Е.М., 1972, 1983; Постнов Ю.В., 1979, 1985; Перов ЮЛ., Федоров В.И., 1980; Рябов С.И., 1982; Шулутко Б.И., 1983, 1993; Перов ЮЛ., 1984; Постнов Ю.В., Орлов С.Н., 1987; Иванов A.A. и др., 1994; Пальцев МА., Иванов АА., 1995; Серов В.В., 1995; Kincaid-Smith Р., 1975). Однако многие вопросы в проблеме хронического гломерулонефрита остаются спорными и до конца неясными, в том числе касающиеся патогенеза, морфогенеза и патоморфоза в современных экологических условиях, что в определенной мере объясняет отсутствие значимого прогресса в терапии гломерулонефрита.

Накопленный опыт клинических и морфологических исследований свидетельствует о том, что, по современным представлениям, хронический гломерулонефрит — группа схожих по клиническим проявлениям, но разных по пато- и морфогенезу заболеваний (Сидорова Л.Д. и др., 1987; Шулутко Б.И., 1993; Иванов A.A. и др., 1994; Пальцев М.А., Иванов A.A., 1995;

Непомнящих JI.M. и др., 1996). Это доказывается сохранением одного и того же морфологического варианта поражения гло-мерулярного аппарата почек от начала заболевания до исхода в нефросклероз (Серов В.В., 1995), некоторыми особенностями клинического течения, определенным сочетанием антигенов по системе гистосовместимости HLA для каждого варианта гло-мерулонефрита (Шишкин А.Н. и др., 1994; Rees А., 1984; Carpenter С., 1986).

Среди этиологических факторов гломерулонефрита фигурирует большое количество бактериальных и вирусных агентов (Филимонова Р.Г., 1986; Шулутко Б.И. и др., 1992; Rodriguez-Iturbe В., 1984; Modai D. et al., 1985; Lisker-Melman M. et al., 1989; Johnson R. et al., 1990, 1993; Venkataseshan V. et al., 1990; Rollino C. et al., 1991), паразитарные антигены, лекарственные препараты (Андросова С.О. и др., 1985), токсические вещества (Тареев Е.М. и др., 1980; Серов В.В., 1981; Тареева И.Е., 1982; Николаев А.Ю. и др., 1986; Шулутко Б.И. и др., 1994; Smith D. et al., 1982; Tubbs R. et al., 1982), широкий спектр эндогенных антигенов (Серов В.В., 1981; Woodrow G. et al., 1995). В большей части клинических наблюдений верифицировать этиологический агент не удается. Следует отметить, что в нефрологи-ческих исследованиях недостаточное внимание уделяется воздействию неблагоприятных экологических факторов (Бонашев-ская Т.И. и др., 1984), механизмам их действия и влиянию на патоморфоз нефропатий в современных условиях, так как почки экскретирукхг большую часть токсинов, участвуют в метаболизме ксенобиотиков, выполняют важнейшие гомеостатичес-кие функции.

Среди ведущих патогенетических концепций хронического гломерулонефрита основная роль отводится иммунологической: иммунокомплексным и аутоиммунным (антитела к гломеруляр-ной базальной мембране) нарушениям (Серов В.В., 1981; Corner W. et al., 1985; Goldman M., 1988). В настоящее время многие авторы склонны считать, что изменения в системе гуморального звена иммунного ответа выступают скорее в роли инициирующего фактора; в дальнейшем в прогрессировании гломе-рулонефритического процесса придают большее значение повреждающему действию лимфогемопоэтических клеток (Bolton

W., 1984; Nathan С., 1987; Shah S. et al., 1987), и, главное, изменениям со стороны собственных клеток гломерул (Перов Ю.Л., Федоров В.И., 1980; Martin J. et al., 1986). Таким образом, прогрессирование. гломерулонефрита зависит не только от степени нарушений в иммунной системе, но и, что не менее важно от состояния и взаимодействия клеточных популяций и компонентов экстрацеллюлярного матрикса клубочков (Пальцев М.А., Иванов A.A., 1994; Diamond J., Pesek I., 1991).

В целом, развитие представлений о хроническом гломеруло-нефрите порождает новые вопросы общетеоретического и практического значения, требующие дальнейших исследований. Наблюдаемая в клинической практике неоднородность хронического гломерулонефрита по клиническим и особенно морфологическим проявлениям явились предпосылкой для проведения данного исследования.

Цель и задачи исследования. Цель работы — провести комплексное клинико-морфологическое изучение особенностей хронического гломерулонефрита и выделить различные варианты морфогенеза этого заболевания.

Поставлены следующие задачи:

1. Изучить клинические особенности хронических гломеру-лонефритов;

2. Провести светооптическое, ультраструктурное и радиоавтографическое исследование гломерулярного аппарата в био-птатах почки при различных формах хронического гломерулонефрита;

3. Разработать клинические и морфологические критерии

диагностики различных морфогенетических вариантов хронических гломерулонефритов и гломерулопатий.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное клинико-морфологическое исследование гломерулярного аппарата биоптатов почки при различных формах хронических гломерулонефритов, в котором сочетаются клинические и патоморфо-логические методы исследования, включающие светооптичес-кую микроскопию парафиновых и полутонких срезов, электронную микроскопию и радиоавтографию in vitro. Впервые проведен анализ биосинтетической и пролиферативной активности клеточных популяций гломерулярного аппарата почки мето-

дом инкубации нефробиоптатов больных хроническими гломе-рулонефритами с предшественниками синтеза ДНК (3Н-тими-дином) и РНК (3Н-уридином). По результатам клинического и морфофункционального исследования диффузных нефропатий с преимущественным поражением клубочкового аппарата выделены различные по патогенезу процессы: хронические гло-мерулонефриты и гломерулопатии. Принципиально важным является выделение гломерулопатий невоспалительного генеза, которые характеризуются преобладанием дистрофически-атро-фических и склеротических изменений гломерулярного и тубу-лоинтерстициального аппарата и значительным снижением биосинтетической активности клеточных популяций гломерул в сравнении с этими показателями в группах гломерулонефрита. Характер структурно-функциональных изменений позволяет отнести гломерулопатии к первично дистрофическим процессам, в основе которых лежит синдром регенераторно-пласти-ческой недостаточности.

Практическая значимость. Полученные в работе данные дают возможность в клинической практике дифференцировать различные морфогенетические варианты гломерулярного поражения почек, объединенные клиническим диагнозом хронический гломерулонефрит. Существенное практическое значение имеет выделение первично дистрофических процессов — гломерулопатий, в основе которых лежит синдром регенераторно-пластической недостаточности. В целом, полученные данные определяют важность комплексного патоморфологического исследования нефробиоптатов для диагностики, дифференциальной диагностики и определения тактики терапии больных различными морфологическими вариантами хронического гломерулонефрита и гломерулопатий.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на: юбилейной V научно-практической конференции врачей "Актуальные вопросы современной медицины" (Новосибирск, 1995), научно-практических конференциях "Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине" (Новосибирск, 1995, 1996), IV научно-практической конференции врачей "Актуальные вопросы современной медицины" (Новосибирск, 1996), первом Российском Конгрессе по пато-

физиологии с международным участием "Патофизиология органов и систем. Типовые патологические процессы" (Москва, 1996), ученом совете НИИ региональной патологии и патомор-фологии СО РАМН (Новосибирск, 1996).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ.

Объем и структура диссертации. Содержание диссертации изложено на 115 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы — 1 глава, характеристики клинических наблюдений и методов исследования

— 1 глава, собственных исследований — 3 главы, обсуждения

— 1 глава, выводов и списка литературы (189 работ), иллюстрирована 4 таблицами, 30 микрофото- и электроно1раммами.

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведено клинико-морфологическое исследование 82 пациентов (49 мужчин и 33 женщины в возрасте от 14 до 71 года) с клиническим диагнозом хронический гломерулонефрит. На основании комплексного анализа клинической картины, данных патоморфологического исследования нефробиоптатов все клинические наблюдения были разделены на три группы (табл. 1).

Первую группу (активный гломерулонефрит) составили 54 пациента (35 мужчин и 19 женщин в возрасте от 14 до 71 года) с клиническими проявлениями активно протекающего гломе-рулонефрита: остронефритическим или нефротическим синдромом, артериальной гипертензией, гематурией в период исследования или по данным анамнеза. Патоморфологически в нефробиоптатах пациентов этой группы выявлены мезангиаль-ные варианты хронического гломерулонефрита и экстракапиллярный гломерулонефрит.

Вторую группу (неактивный гломерулонефрит) составили 12 пациентов (7 мужчин и 5 женщин в возрасте от 16 до 43 лет) с латентно протекающим хроническим гломерулонефритом; при патоморфологическом исследовании у всех пациентов выявлен мезаншопролиферативный гломерулонефрит с минимально выраженными структурными изменениями мезангия.

В третью группу (гломерулопатии) вошли 16 больных (7 муж-

Таблица 1. Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования

Группы Количество Пол Возраст_Методы исследования_

пациентов больных м ж (лет) световая световая микро- электронная

микроскопия скопия и радио- микроскопия парафиновых автография полусрезов тонких срезов

I группа Хронический активный гломеру-лонефрит

II группа Хронический неактивный гломе-рулонефрит

III группа Гломерулопатии

Всего

54

12

35 19 14 - 71

7 5 16-43

16 7 9 15 - 63 82 49 33 14 - 71

54

12

16 82

43

12 64

11

9

24

чин и 9 женщин в возрасте от 15 до 63 лет) с проявлениями нефротичёского синдрома (без выраженной гематурии и артериальной гипертензии) в период исследования или по данным анамнеза, выделенные в самостоятельную группу на основании особенностей морфологической картины нефробиопта-тов, характеризующейся первично невоспалительным характером патологического процесса (липоидный нефроз, фокальный сегментарный гломерулосклероз, мембранозная нефропатия).

Несмотря на то, что в целом для каждой группы были характерны определенные клинические особенности, при делении на группы в каждом конкретном наблюдении решающее значение имел морфологический тип повреждения клубочко-вого аппарата почки.

Методы клинического исследования. Пациентам проведено комплексное обследование, включающее общеклинические (анамнестические данные, осмотр, перкуссия, пальпация, аус-культация), функциональные (ЭКГ, тетраполярная реовазог-рафия), ультразвуковые, рентгенологические (экскреторная урография), радиоизотопные (радионуклидная ренография), лабораторные, биохимические и иммунологические методы исследования.

В анамнезе особое внимание уделялось жалобам, частоте обострений и длительности болезни, связи начала заболеваний с вирусными инфекциями, переохлаждением, ангиной, контакту с токсическими веществами и профессиональными вредностями; выясняли наследственную отягощенность, наличие аллергических реакций.

Во всех наблюдениях изучали в динамике общий анализ мочи, суточную протеинурию, изменения мочевого осадка по пробе Нечипоренко; для исследования концентрационной способности почек использовали пробу Зимницкого. Всем пациентам проводили определение клубочковой фильтрации и каналь-цевой реабсорбции по клиренсу эндогенного креатинина.

Для выявления возможной функциональной асимметрии, определения эффективного почечного плазмотока, индекса Винтера, отражающего суммарную очистительную функцию почек, выполняли радионуклвдную ренотрафию. Всем больным проводили ультразвуковое сканирование внутренних органов с

обязательным осмотром почек, экскреторную урографию. По показаниям проводили аортографию и селективную почечную артериографию, компьютерную и ЯМР-томографию.

Во всех случаях изучали в динамике общий анализ крови, биохимические показатели сыворотки крови: белкового обмена (общий белок, белковые фракции), липиды (липопротеи-ды, холестерин, триглицериды), определяли уровень мочевины, креатинина, биохимические показатели активности воспалительного процесса (фибриноген, серомукоид), показатели коагулограммы, изменения электролитного баланса. У всех больных проводилось определение сывороточных иммуноглобулинов трех основных классов А, М, G и циркулирующих иммунных комплексов.

Пуикционная нефробиопсия. Всем пациентам выполнена чрес-кожная пункционная биопсия левой почки. Для поиска места биопсии использовали урорентгенограммы, ориентируясь на расстояния от края подвздошной кости и осевой линии позвоночника до нижнего полюса левой почки. Поисковой иглой с послойной анестезией 0,25% раствором новокаина по ходу будущего биопсийного канала выполняли паранефральную блокаду и локализовали нижний полюс почки. Забор биоптата проводили пункционными иглами одноразового использования Tru-Cut Needle фирмы "Baxter" (США). Осложнений после нефро-биопсии, повлиявших на тяжесть состояния больных и потребовавших дополнительных назначений, не отмечено.

Методы морфологического изучения нефробиоптатов. Биопта-ты почки исследовали с помощью светооптического, электронно-микроскопического и радиоавтографического анализа. Для светооптического исследования большую часть нефроби-оптата фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, обрабатывали по стандартной методике и заключали в парафин. Парафиновые срезы окрашивали гематоксилином и эозином в сочетании с реакцией Перлса, по методу ван Гизона с докраской эластических волокон резорцин-фуксином Вейгер-та, ставили ШИК-реакцию. Для выявления депозитов амилоида использовали окраску парафиновых срезов конго красным и генцианвиолетом.'

Для электронно-микроскопического исследования меньшую

часть образцов параллельно фиксировали в 4% растворе пара-формальдегида, постфиксировали в 1% растворе четырехокиси осмия. После стандартной для электронно-микроскопического исследования обработки ткань заливали в смесь эпона и арал-дита. Полутонкие срезы готовили на ультратоме Tesla (ЧССР), окрашивали 1% раствором азура II и исследовали в световом микроскопе. Ультратонкие срезы получали на ультратоме LKB III (Швеция), контрастировали уранилацетатом и цитратом свинца по Рейнольдсу, изучали в электронном микроскопе JEM 100 SC при ускоряющем напряжении 80 кВ.

Для оценки уровня пролиферативных и биосинтетических реакций клеточных популяций клубочкового и канальцевого аппаратов почки проведено радиоавтографическое исследование нефробиоптатов in vitro методом инкубации образцов с радиоактивными предшественниками синтеза РНК и ДНК по методике, описанной Д.С.Саркисовым и соавт. (1980). Фрагменты нефробиоптатов размером 1 мм3 помещали во флаконы с питательной средой 199 и одним из меченых предшественников синтеза ДНК и РНК, инкубировали в течение 1,5 ч в термостате при 37°С. Интенсивность синтеза РНК исследовали, используя 3Н-уридин в концентрации 200 мкКи/мл (удельная радиоактивность 26,6 Ки/мМ). Синтез ДНК оценивали по включению 3Н-тимидина (концентрация — 100 мкКи/мл, удельная радиоактивность — 48 Ки/мМ). После инкубации образцы отмывали в фосфатном буфере Миллонига (рН 7,2 — 7,4), фиксировали в 4% растворе параформальдегида, постфиксировали в 1% растворе четырехокиси осмия и обрабатывали по стандартной методике для электронно-микроскопического исследования. Полутонкие срезы покрывали фотоэмульсией типа "М", экспонировали в течение 7 и 13 сут при температуре 4°С, затем проводили фотографическую обработку стекол и окрашивание срезов 1% раствором азура II. Подсчет плотности и индекса метки клеточных элементов гломерул и канальцев коркового слоя почки проводили в световом микроскопе при увеличении 400 и 600.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенный комплексный клинико-морфолошческий анализ 82 пациентов (49 мужчин и 33 женщины в возрасте от 14 до 71 года) с клиническим диагнозом хронический гломерулонеф-рит позволил выделить два основных варианта диффузного поражения почек с преимущественным повреждением клубоч-кового аппарата: гломерулонефриты и гломерулопатии. В соответствии с клиническими и морфологическими особенностями все клинические наблюдения были разделены на три основные Iруппы: 1-ю и 2-ю группу составили больные хроническим гломерулонефритом, третью — гломерулопатией. Первая группа (активный гломерулонефрит) включала 54 пациента с различными формами хронического гломерулонефрита (35 мужчин и 19 женщин в возрасте от 14 до 71 года) с клиническими и морфологическими признаками активности гломеруло-нефритическопз процесса в период исследования или по анамнестическим данным. Во 2-ю группу (неактивный гломерулонефрит) вошли 12 пациентов с латентным течением хронического гломерулонефрита (7 мужчин и 5 женщин в возрасте от 16 до 43 лет) без признаков активности воспалительного процесса по данным клинических и морфологических исследований. Третью группу наблюдений составили 16 больных (7 мужчин и 9 женщин в возрасте 15 — 63 лет) с клиническими проявлениями нефротического синдрома, при патогистологическом исследовании нефробиоптатов пациентов этой группы выявляли гломерулопатии первично невоспалительного генеза: липоид-ный нефроз, мембранозную нефропатию, фокальный сегментарный гломерулосклероз.

Клинические особенности гломерулонефритов и гломерулопатии- Клиническая картина поражения почек у пациентов в группах активного гломерулонефрита и гломерулопатий имела ряд сходных проявлений. Основной жалобой больных этих 1рупп были отеки в период исследования или по данным анамнеза. Отечный симптом имел характерные для почечного генеза особенности: теплые, мягкие отеки, локализующиеся по утрам на лице, преимущественно периорбитально, к вечеру значительно увеличивались на нижних конечностях. У нескольких больных оте-

ки были массивными, выявлялся транссудат в серозных полостях, признаки сердечной недостаточности. Среди клйнико-ла-бораторных изменений на первый план выступал мочевой синдром: протеинурия, эритроцитурия, нередко лейкоцитурия. При некоторой однотипности жалоб у исследованных больных был выделен ряд характерных особенностей для каждой группы наблюдений.

В 1-й группе преобладали больные смешанной(20) и латентной (16) формами, меньшую часть составили пациенты с не-фротической (8), гипертонической (8) и гематурической (2) формами хронического гломерулонефрита. Для активно протекающего гломерулонефрита было характерным развитие остронефритического синдрома в дебюте заболевания или на каком-то этапе прогрессирования после латентного течения. Наблюдалось быстрое (в течение нескольких дней или даже часов) развитие отеков на фоне снижения диуреза, значительное повышение артериального давления до 160/100 — 220/120 мм рт. ст., снижение функциональной способности почек, которое нередко проявлялось не только повышением уровня сывороточного креатинина, мочевины, но и клиническими проявлениями уремической интоксикации. Большая часть больных хроническим гломерулонефритом отмечали макрогематурию или, по данным исследований мочевого осадка, выявлялась резко выраженная эритроцитурия. Большинство пациентов склонны связывать возникновение проявлений остронефритического синдрома с перенесенной ангиной, острой респираторной инфекцией, стрептодермией, фактором переохлаждения, в 11 случаях отмечали связь с употреблением большого количества алкоголя. Обращает внимание более раннее по сравнению с 3-й 1руппой появление тубулоинтерстициальных изменений — снижение относительной плотности мочи по пробе Зимницко-го и уменьшение эффективного почечного плазмотока.

Особенностью клинической картины пациентов 2-й группы является отсутствие жалоб, связанных с патологией почек, у всех пациентов диагностировали латентную форму хронического гломерулонефрита. Заболевание обычно выявляли после исследования мочевого осадка (эритроцитурия 1,5х103 — 18х103 в 1 мл мочи) и протеинурии (0,16 — 1,8 г/сут). Большинство

пациентов в течение ряда лет страдали хроническим тонзиллитом или частыми острыми респираторными заболеваниями, 10 из 12 человек этой группы отмечали различные проявления пищевой или лекарственной аллергии; такой высокой частоты хронического тонзиллита и аллергических реакций не было отмечено в других 1руппах наблюдений. Таким образом, в патогенезе этого варианта гломерулонефрита, вероятно, определенную роль играют факторы атопии и сенсибилизации к патогенной микрофлоре верхних дыхательных путей.

Для гломерулопатий (3-я группа) характерно развитие не-фротического синдрома: отеки, массивная протеинурия 3 — 10 г/сут и более, гипопротеинемия, преимущественно за счет уменьшения фракции альбуминов, резко выраженная гипер-липидемия. Клинически нефротическая форма хронического гломерулонефрита диагностирована у 13 пациентов этой группы и у 3 — латентная форма (с проявлениями неполного не-фротического синдрома по данным анамнеза). Необходимо отметить, что нефротический синдром чаще всего развивался постепенно, отсутствовала связь с инфекциями, у трех пациентов заболеванию предшествовал длительный прием нестероидных противовоспалительных и противоэпилептических препаратов. В этой группе наблюдений отсутствовала макрогематурия, но имелась эритроцитурия, выявляемая при исследовании мочевого осадка, но чаще всего она была минимальной; артериальное давление сохранялось на нормальном уровне, у трех больных старше 45 лет максимальные цифры достигали 160/90 мм рт. ст. Функция тубулоинтерстициального аппарата почек у большинства больных в течение длительного периода заболевания не снижалась, что подтверждается высокими значениями относительной плотности мочи и эффективного почечного плазмотока.

Наследственный характер поражения почек удалось выявить только у 1 больного из 1-й группы наблюдений. Признаки активности воспалительного процесса по данным клинико-ла-бораторного исследования (лейкоцитоз, увеличение СОЭ, ги-перфибриногенемия, повышение серомукоида, сиаловых кислот и др.), обнаруженные у пациентов 1-й и 3-й групп, были связаны не только с активностью гломерулонефритичсского

процесса, но и нередко с сопутствующей инфекцией мочевы-водящих путей. Исследование циркулирующих иммунных комплексов в периферической крови не выявило существенных различий между группами наблюдений, причем у пациентов с одним и тем же морфологическим вариантом поражения почек этот показатель варьировал в широких пределах (от нормальных значений до двух-трехкратного увеличения), что свидетельствует о низкой диагностической ценности данного метода исследования.

Таким образом, несмотря на общие черты в клинической картине гломерулонефритов и гломерулопатий, выявлен ряд особенностей, присущих каждой группе наблюдений. В соответствии с классификацией М.Я.Ратнер и соавт. (1987, 1996), 1-ю группу характеризует активный или максимально активный нефритический, реже гипертонический и нефротический типы течения гломерулонефрита, 2-ю — неактивный нефритический тип, 3-ю — нефротический тип течения. Тем не менее, в клинической практике при дифференциальной диагностике нефропатии у конкретного больного, особенно на ранней стадии заболевания и нефротическом типе течения, для определения морфогенетического варианта поражения почек необходимо проведение нефробиопсии и патоморфолошческое исследование ткани почки.

Патоморфологические особенности хронических гломерулонефритов и гломерулопатий. Комплексный патоморфологический анализ нефробиоптатов показал полиморфизм структурных изменений гломерулярнопз аппарата почки в 1-й (активный гло-мерулонефрит) и 3-й (гломерулопатии) группах наблюдений при всех клинических формах хронического гломерулонефрита (табл. 2). При активном гломерулонефрите выявлены три морфологических варианта поражения почек: мезангиопролифера-тивный, мезангиокапиллярный и экстракапиллярный гломе-рулонефриты. Вторая группа (неактивный гломерулонефрит) характеризовалась мономорфностью структурных изменений: у всех пациентов выявлен мезангиопролиферативный вариант хронического гломерулонефрита с минимально или умеренно выраженным повреждением мезангия. В группе гломерулопатий верифицированы липоидный нефроз, фокальный сетентар-

Таблица 2. Клинико-морфологическая характеристика хронических гломерулонефритов и гломерулопатий

Морф олотич еские варианты

Клиничсскис формы

Всего

латентная нефроти- смешанная гипергони- гематури-

ч с екая ческая ческая

I группа

Хронический активный гломерулонефрит

М^зангиопролифсративный 15 Мезангиокапиллярный 1

Экстракапиллярный

II группа

Хронический неактивный гломерулонефрит

Мезангиопролиферативный 12

III группа Гломерулопатии

Липоидный нефроз Мембранозная нсфропатия 2

Фокальный сегментарный гломерулосклероз 1

Всего 31

8 1

4 21

16 2 2

20

46

5

3

12

8 3

5 82

ный гломерулосклероз, мембранозная нефропатия.

При светооптическом исследований нёфробиоптатов паци— ентов 1-й группы наиболее часто выявляли хронический ме-зангиопролиферативный гломерулонефрит, для которого характерно расширение мезангия, пролиферация мезангиальных клеток, инфильтрация клубочков и интерстиция лимфогемо-поэтическими клетками. Пролиферативные изменения сопровождались накоплением мезангиального матрикса, очаговым утолщением гломерулярной базальной мембраны в участках капиллярной стенки, прилежащих к мезангию. Степень выраженности мезангиальной пролиферации (от незначительной в отдельных дольках сосудистого пучка до массивной, диффузной) чаще всего коррелировала с клиническими и клинико-лабора-торными показателями активности гломерулонефрита (отечный симптом, высокая протеинурия, гематурия, артериальная ги-пертензия, повышение СОЭ и острофазовых показателей, быстрое снижение функциональной способности почек).

При мезангиокапиллярном гломерулонефритс повреждения гломерул имели диффузный характер. Клубочки увеличены в размерах, наблюдалась дольчатость сосудистого пучка, инфильтрация лимфогемопоэтическими клетками, просветы капилляров сужены за счет выраженной мезангиальной пролиферации и неравномерного утолщения стенок гломерулярных капилляров, базальные мембраны утолщены, местами двухконтурные. В одном случае наряду с выраженными интракапиллярными изменениями в 3 из 12 клубочков биоптата определялась пролиферация эпителия капсулы с формированием полулуний, что является одним из морфологических показателей высокой активности гломерулонефрита. Клинически мезангиокапиллярный вариант проявлялся остронефритическим синдромом в дебюте заболевания с переходом в смешанную, латентную и нефроти-ческую формы гломерулонефрита.

Максимальным проявлением активности гломерулонефри-тического процесса является экстракапиллярный тломерулонефрит с формированием полулуний, верифицированный у 3-х больных с клиническим диагнозом смешанной и гипертонической форм хронического гломерулонефрита и быстрым снижением функциональной способности почек. В двух случаях эпите-

лиальные и фиброзно-эпителиальные полулуния, выявленные в 80% исследуемых клубочков, сочетались с интракапиллярны-ми дролиферативными и мембранозными повреждениями; у одного больного массивная пролиферация париетального эпителия капсулы была диффузной, с частичной или полной облитерацией гломерулярного мочевого пространства и значительным коллапсом сосудистого пучка.

Фибропластические изменения гломерулярного аппарата в биолтатах больных 1-й группы проявлялись синехиями сосудистых долек с капсулой и между отдельными капиллярными петлями, склерозом капилляров сосудистого пучка, утолщением и склерозом капсулы, нередко с формированием фиброзных по-лулуний. У большинства пациентов выраженность фиброплас-тической трансформации гломерул определялась, в основном, длительностью заболевания, но у больных с высокой активностью гломерулонефрита даже при небольшой давности гломе-рулонефрита обнаруживали значительные фибропластические изменения.

Поражение тубулоинтерстициального аппарата, патогенетически связанное с повреждением клубочков, с различной степенью выраженности присутствовало при всех морфологических вариантах хронического гломерулонефрита. В эпителио-цигах извитых канальцев явления зернистой, гиалиново-капельной, реже вакуольной и жировой дистрофии, очаговой субатрофии и атрофии максимально проявлялись при мезангиока-пиллярном и экстракапшшярном шомерулонефрите. В интерсти-ции обнаруживали перигломерулярный и очаговый склероз, локализующийся преимущественно в зонах атрофии канальцев, и очаговую лимфошстиоцитарную инфильтрацию. В случаях, сопровождающихся артериальной гипертензией, в стенках ар-териол и мелких артерий на фоне вазоконстрикции развивалось утолщение интимы, мультипликация внутренних эластических мембран, гипертрофия мышечного слоя, нередко с участками склероза.

Светооптическое исследование нефробиоптатов у всех пациентов 2-й группы выявило мезангиопролиферативный вариант поражения гломерулярного аппарата почек. Необходимо отметить, что мезангиальные изменения носили очаговый (по-

ражение части клубочков биоптата) и сегментарный (поражение отдельных сегментов, долек сосудистого пучка клубочка) характер. В большинстве гломерул обнаруживали умеренное расширение мезантального матрикса, накопление в нем ШИК-позитивного материала, незначительное парамезангиальное утолщение гломерулярных базальных мембран. Пролиферация мезангиальных клеток была минимальной или умеренной. Указанные изменения имели различные соотношения: в одних случаях отчетливая пролиферация без расширения матрикса, в других — преимущественное расширение мезангия без достоверной пролиферации. В этой группе наблюдений инфильтрация гломерул лимфогемопоэтическими клетками отсутствовала или была слабо выраженной. В целом, фибропластическая трансформация клубочков у пациентов с неактивным гломеру-лонефритом была значительно менее выражена, чем у больных с активно протекающей формой заболевания. В канальцевом аппарате почки закономерно обнаруживали дистрофические и незначительные атрофические изменения, сочетающиеся с участками склероза и нередко со слабо выраженной очаговой лимфогистиоцитарной инфильтрацией интерстиция.

В 3-й группе наблюдений, по данным светооптического и электронно-микроскопического исследования, диагнострова-ны липоидный нефроз, фокальный сегментарный гломерулос-клероз и мембранозная нефропатия. Объединить эти три варианта гломерулопатии в одну группу позволил невоспалительный характер поражения почек. В нефробиоптатах этой группы преобладали длстрофически-атрофические изменения паренхиматозных структур, нередко в сочетании со склерозом интерстиция.

При липоидном нефрозе светооптически в части клубочков выявлено незначительное расширение отдельных участков мезангия без пролиферации мезанпюцитов, слабое очаговое утолщение гломерулярных базальных мембран, большинство же клубочков светооптически выглядели интактными. Для окончательной верификации этой гломерулопатии использовали электронно-микроскопическое исследование.

Светооптически для фокального сегментарного гломерулос-клероза были характерны своеобразные структурные измене-

ния: вовлечение в процесс части клубочков (фокальные изменения), в них развивался склероз отдельных капиллярных петель (сегментарные изменения), большая часть гломерул све-тооптически выглядела неизмененной. В некоторых случаях выявляли сегментарный склероз капиллярных петель сосудистого пучка в сочетании с шаровидными отложениями связанного с капсулой гиалиноподобного вещества; пролиферация мезанги-оцитов в этих сегментах отсутствовала или была минимальной. У пациентов с небольшой давностью заболевания в процесс вовлекались только юкстамедуллярные гломерулы, по мере про-грессирования болезни изменения распространялись на клубочки поверхностных отделов коркового слоя почки.

Мембранозная нефропатия светооптически характеризовалась значительным диффузным утолщением гломерулярной ба-зальной мембраны при отсутствии пролиферации мезангааль-ных клеток, расширения мезангиального матрикса и инфильтрации гломерул лимфогемопоэтическими клетками.

При исследовании канальцевого аппарата нефробиоптатов пациентов с гломерулопатиями на светооптическом уровне выявляли значительную белковую дистрофию, которая с одной стороны отражает функциональное напряжение канальцев, с другой — указывает на декомпенсацию повышенной резорбции белка. Признаки липидной дистрофии эпителиоци-тов канальцев обнаружены в большей части наблюдений, нередко выявляли пенистые клетки в интерстиции. Склеротические изменения и воспалительноклеточная инфильтрация стро-мы при липоидном нефрозе и мембранозной нефропатии были слабо выражены, прй. фокальном сегментарном гломерулоскле-розе — коррелировали с количеством пораженных клубочков.

Данные электронно-ми>фоскопического исследования гло-мерулярного аппарата нефробиоптатов позволили определить характерные ультраструктурные особенности, коррелирующие со светооптической картиной повреждения клубочков. Необходимо отметить гетерогенность ультраструктурных изменений для наблюдений в рамках одной группы, особенно это касается хронического активного гломерулонефрита и гломерулопатий, но, вместе с тем, для каждой группы выделен ряд характерных признаков, выявляемых на электронно-микроскопическом уров-

не изучения биоптатов почки._____________

В группе хронического активного гломерулонефрита при -электронно-микроскопическом исследовании хлубочкового аппарата на первый план выступали мезангиальные повреждения: расширение зон мезангия, накопление в нем мембрано-подобного вещества, фиксация депозитов электронно-плотно-ш материала в мезангиальном матриксе и парамезангиальных зонах гломерулярных базальных мембран. Обнаруживали очаги умеренной или резко выраженной пролиферации мезангиаль-ных клеток — до 4 — 5 и более мезангиоцитов в одном участке мезангия. Мезангиальные клетки активны, с увеличенным количеством цитоплазматических отростков, многочисленными рибосомами и профилями гранулярной цитоплазматической сети, мелкими округлыми и неправильной формы митохондриями, нередко содержали вакуоли, фаголизосомы.

Ядра эндотелиоцитов округлые, выбухающие в просвет капилляров, гетерохроматин конденсирован у внутренней ядерной мембраны, ядрышки хорошо структурированы. В цитоплазме эндотелиальных клеток признаки высокой функциональной и биосинтетической активности: увеличение количества пиноцитозных везикул, многочисленные профили гранулярной цитоплазматической сети, формирование псевдоворсинок на люминальной поверхности, увеличение объема цитоплазмы, уменьшение количества и размеров фенестр.

При мезангиопролиферативном гломерулонефрите с резко выраженными изменениями в мезангии нередко обнаруживали очаш пролиферации эндотелиоцитов. Гломерулярная базаль-ная мембрана утолщена преимущественно на участках, прилежащих к мезангию, на периферии капиллярных петель чаще всего была нормальной толщины, иногда обнаруживали единичные субэндотелиальные депозиты электронно-плотного материала, участки деструкции.

Ультраструктурные изменения подоцитов, патогенетически связанные с протеинурией, вызванной повреждением гло-мерулярного фильтра, коррелировали с уровнем протеинурии: цитоподии распластаны по эпителиальной поверхности базаль-ной мембраны, деструктурированы, на отдельных участках "сливаются", отмечались нерезко выраженные гиперплазия фиб-

риллярных структур цитоплазмы и ворсинчатая трансформация подоцитов. В просветах гломерулярных капилляров, значительно суженных за счет пролиферативных изменений, обнаруживали эритроциты, нередко тромбоциты, полиморфноядер-ные лейкоциты и моноциты, контактирующие в некоторых случаях цитоплазматическими отростками со стенками капилляров.

Кроме указанных ультраструктурных особенностей, при мезангиокапиллярном гломерулонефрите выявляли значительное количество депозитов электронно-плотного материала на субэндотелиальной поверхности гломерулярной базальной мембраны и явления резко выраженной интерпозиции мезангия — вытеснение отростков мезангиоцитов, окруженных мембрано-подобным веществом на периферию капилляров между базальной мембраной и эндотелиоцитом, что создает светооптичес-ки феномен неравномерного резкого утолщения и расщепления гломерулярных базальных мембран. Описанные изменения соответствуют первому типу мезангиокапиллярного гломеру-лонефрита (гломерулонефрит с субэндотелиальными отложениями).

При хроническом неактивном гломерулонефрите (2-я группа наблюдений) злектронно-микроскопически выявляли те же изменения, что и при активно протекающем мезангиопроли-феративном гломерулонефрите, но выраженные в значительно меньшей степени. Расширение мезангиального матрикса было умеренным, мезангиальная пролиферация — очаговой, количество мезангиоцитов не превышало 3-х — 4-х клеток в одном участке мезангия. Обнаруживали признаки повышенной функциональной активности эндотелиоцитов при отсутствии явлений пролиферации этих клеток, 'ультраструктурные изменения подоцитов также были умеренными.

В группе гломерулопатий при электронно-микроскопическом исследовании выявляли полиморфные изменения структурных компонентов гломерул. Характерной ультраструктурной особенностью всех трех вариантов гломерулопатий являются дистрофически-дегенеративные изменения подоцитов, которые играют, возможно, ведущую роль в патогенезе этих заболеваний почек. В подоцитах выявляли отек и некоторую опустошен-

цитоплазмы, нарушение трабекулярного строения, гиперплазию фибриллярных структур и вакуолизацию цитоплазмы, выраженную ворсинчатую трансформацию этих клеток. Особое внимание уделяется феномену "слияния" малых отростков (ци-топодий), "отслоению" подоцитов от гломерулярной базаль-ной мембраны. Такие повреждения эпителиоцитов висцерального листка капсулы развиваются при нефротическом синдроме различного генеза, но столь ярко они выражены только при липоидном нефрозе. При этом варианте гломерулопатий элект-ронно-микроскопически гломерулярная базальная мембрана в большинстве случаев выглядела неизмененной, у пациента с длительностью нефротического синдрома более 4-х лет появлялись небольшие утолщения, преимущественно в парамезан-гиальных зонах, незначительное расширение отдельных участков мезангия без пролиферации мезангиоцитов.

При фокальном сегментарном гломерулосклерозе в свето-оптически неизмененных клубочках наряду с повреждениями подоцитов обнаруживали характерную неровность контура эн-дотелиальной поверхности гломерулярной базальной мембраны, липидные включения в цитоплазме отдельных мезангиоцитов. Для мембранозной нефропатии были характерны пато-гномоничные для этого заболевания ультраструктурные изменения: на всем протяжении субэпителиальной поверхности гломерулярной базальной мембраны выявляли депозиты электронно-плотного материала, отделенные друг от друга выступами плотной пластинки, в результате чего мембрана имела вид гребня

Необходимо отметить, что кроме ультраструктурных изменений со стороны подоцитов, обнаруженных при всех вариантах гломерулопатий, обращает на себя внимание состояние эндотелия. В 3-й группе наблюдений в большинстве случаев не наблюдали признаков повышенной функциональной активности эндотелиоцитов, отмеченных в группах хронического гло-мерулонефрита; напротив, часть эндотелиальных клеток имела цитоплазму повышенной электронной плотности, плохо различимыми органеллами, сниженной пиноцитозной активностью. По нашему мнению, этот факт свидетельствует об определенной несостоятельности эндотелия в компенсаторно-прйспо-

собительной реакции, направленной на уменьшение гиперфильтрации белка поврежденным гломерулярным фильтром.

Результаты радиоавтографического анализа выявили существенные различия в показателях уровня пролиферативной и биосинтетической активности гломерулярных клеток нефроби-оптатов пациентов трех рассматриваемых групп.

В нефробиоптатах 1-й группы отмечался наиболее высокий уровень синтеза ДНК и РНК в гломерулярных клетках. При мезангиопролиферативном и мезангиокапиллярном гломеруло-нефритах индекс метки с 3Н-уридином, предшественником синтеза РНК, в клетках гломерулярных капилляров составил от 73 до 92%, в париетальных эпителиоцитах — 94 — 100% при очень высокой плотности метки. В нефробиоптатах пациентов 1-й 1руппы с помощью радиоавтографического исследования с предшественником синтеза ДНК — 3Н-тимидином удалось обнаружить пролиферирующие мезангиоциты и эндотелиоциты: в клубочках с выраженной пшерклеточностыо (до 180 — 190 клеток в полутонком срезе одного клубочка) выявляли 1 — 3 клетки на срез клубочка, содержащих зерна восстановленного серебра. При активно протекающем гломерулонефрите в части клубочков выявляли метку с 3Н-тимидином в эпителиоцитах, выстилающих париетальный листок капсулы, не только при формировании полулуний, но и в тех случаях, когда при свето-оптическом исследовании биоптатов не обнаруживали признаков пролиферации эпителия капсулы, что являлось важным диагностическим фактом и свидетельствовало об агрессивном течении хронического гломерулонефрита.

Во 2-й группе наблюдений радиоавтографический анализ гломерулярного аппарата биоптатов почки, инкубированных с 3Н-уридином, показал умеренное снижение биосинтетической активности гломерулярных клеточных популяций по сравнению с этими показателями в ipynne активного гломерулонефрита. Индекс метки в париетальных эпителиоцитах клубочков составил 68 — 82%, а в клетках гломерулярных капилляров от 61 до 76%. Исследование радиоавтографов, инкубированных с 3Н-тимидином — маркером уровня пролиферативной активности, не выявило метки в клеточных популяциях клубочков и канальцев. Этот факт, по нашему мнению, обусловлен тем, что про-

лиферативная активность клеток нефробиоптатов пациентов данной группы оказалась ниже чувствительности использованной методики.

В группе гломерулопатий радиоавтографическое исследование выявило выраженное в разной степени снижение уровня пластических и пролиферативных процессов клеточных популяций гломерул, и нередко достаточно высокий уровень биосинтетических реакций в эпителиоцитах канальцев и клетках стромы. Индекс метки в клетках сосудистого пучка гломерул не превышал 62% и чаще всего составлял 45 — 58%, в париетальных эпителиоцитах — от 57 до 71% при более низкой плотности метки, чем в группах гломерулонефрита. Клеток, включающих метку при инкубации нефробиоптатов с предшественником синтеза ДНК, в радиоавтографах этой группы наблюдений не обнаружено.

Таким образом, по данным клинического, светооптическо-го, электронно-микроскопического и радиоавтографического исследований нефробиоптатов, выделены две различные формы поражения гломерулярного аппарата почки у больных, наблюдавшихся в клинике с диагнозом "Хронический гломеруло-нефрит": собственно хронический гломерулонефрит (с активными и неактивным вариантами течения) и гломерулопатии. Для каждой формы выделены клинические и морфо-функцио-нальные особенности. Показано, что в основе морфогенеза хронических гломерулонефритов лежит хроническое воспаление с присущими ему структурными изменениями; основу гломерулопатий составляют дистрофически-атрофические и склеротические изменения гломерулярного и тубулоинтерстициального аппаратов почки и значительное снижение биосинтетической активности клеточных популяций клубочков.

ВЫВОДЫ

1. По данным клинического и комплексного морфологического исследования нефробиоптатов (включающего светоопти-ческую и электронную микроскопию, радиоавтографию in vitro) выделены три основные формы поражения гломерулярного аппатата почки у пациентов с клиническим диагнозом "Хрони-

ческий гломерулонефриг". К первой форме отнесены мезанги-альные варианты хронического гломерулонефрита с клиническими и морфологическими признаками активности нефритического процесса и экстракапиллярный гломерулонефриг, ко второй ^- клинически латентный мезангиопролиферативный гломерулонефриг с минимальной степенью повреждения гло-мерул и к третьей — гломерулопатии невоспалительного гене-за (липоидный нефроз, фокальный сегментарный гломерулос-клероз, мембранозная нефропатия), основу которых составляет синдром регенераторно-пластической недостаточности.

2. К клиническим особенностям хронического активного гломерулонефрита относятся: развитие остронефритического синдрома в начале заболевания или на каком-то этапе прогресси-рования после латентного течения; частая связь начала или обострения болезни с инфекциями, алкогольной интоксикацией; относительно редкое развитие нефротического синдрома без выраженной гематурии и артериальной гипертензии; более раннее по сравнению с гломерулопатиями появление тубулоинтерстициальных изменений. Для хронического неактивного гломерулонефрита характерно бессимптомное, длительное латентное течение гломерулонефрита, проявляющееся минимальной протеинурией и эритроцитурией. Для клинической картины гломерулопатий характерно: постепенное развитие нефротического синдрома при отсутствии гематурии и артериальной гипертензии; отсутствие связи заболевания с бактериальными и вирусными инфекциями; более длительная по сравнению с гломерулонефритами компенсация функции тубуло-интерстициального аппарата почек.

3. При светооптическом исследовании в нефробиоптатах пациентов с хроническим активным гломерулонефритом обнаруживаются мезангиальные варианты хронического гломерулонефрита (мезангиопролиферативный, мезангиокапиллярный), характеризующиеся выраженным повреждением мезангия, инфильтрацией клубочков лимфогемопоэтическими клетками, и экстракапиллярный гломерулонефриг с полулуниями, как максимальное проявление активности нефритического процесса. Патоморфологическим эквивалентом неактивного гломерулонефрита является мезангиопролиф,еративный гломерулонефриг со

слабо выраженными структурными изменениями мезангия. В труппе гломерулопатий выявляются липоидный нефроз, фокальный сегментарный гломерулосклероз и мембранозная не-фропатия, при которых преобладают дистрофически-атрофи-че<?кие, нередко склеротические изменения со стороны гломе-рулярного и тубулоинтерстидиального аппаратов почки при отсутствии инфильтрации клубочков лейкоцитами.

4. Ультраструктурные изменения почечных гломерул при хроническом активном гломерулонефрите отражают первичное повреждение мезангия (фиксация в мезангиальном матриксе депозитов электронно-плотного материала, гиперплазия мезан-гиоцитов), нередко сочетающееся с пролиферацией эндотели-оцитов, гиперплазией их цитоплазматических органелл и другими признаками повышенной функциональной активности. При неактивном гломерулонефрите электронно-микроскопи-чески преобладают те же изменения, что и при активно протекающем гломерулонефрите, но в значительно меньшей степени выраженные. Характерной ультраструктурной особенностью всех трех вариантов гломерулопатий являются дистрофически-дегенеративные изменения подоцитов (вакуолизация цитоплазмы, дезорганизация цитоплазматических структур, изменения цитоподий) и эндотелиоцитов гломерулярных капилляров (истончение и уплотнение цитоплазмы, снижение пиноцитозной активности).

5. При оценке белоксинтезирующей и пролиферативной активности клеточных популяций клубочков методом радиоавтографии in vitro при активном гломерулонефрите выявлен высокий уровень пластических реакций (индекс метки с 3Н-ури-дином составил 73 — 92% в клетках сосудистого пучка и 94 — 100% в париетальных эпителиоцитах). При инкубации с 3Н-ти-мидином удалось обнаружить единичные пролиферирующие мезангиоциты, эндотелиоциты и париетальные эпителиоциты. При неактивном гломерулонефрите выявлено умеренное по сравнению с активной формой заболевания снижение белоксинтезирующей функции клеток клубочков. В группе гломерулопатий радиоавтографический анализ показал выраженное снижение биосинтетической и пролиферативной активности клеточных популяций клубочкового аппарата: индекс метки с

3Н-уридином не превышал 62%. Низкий уровень биосинтетических реакций эндотелиоцитов гломерулярных капилляров в сочетании с их ультраструктурными изменениями отражает значительную функциональную недостаточность эндотелия. Радиоавтографы с 3Н-тимидином в биоптатах этой группы больных отсутствовали.

6. Данные комплексного клинико-морфологического исследования свидетельствуют о наличии двух принципиально различных форм диффузного поражения почек с преимущественным повреждением хлубочкового аппарата: гломерулонефрита, включающего активный и неактивный варианты течения, и гломерулопатий, имеющих характерные клинические и мор-фо-функциональные особенности. Основу морфогенеза хронических гломерулонефритов составляет хроническое воспаление с характерными для него структурными изменениями; основу гломерулопатий — первично дистрофический процесс. Выделение различных морфогенетаческих форм поражения гломеру-лярного аппарата почки у пациентов с клиническим диагнозом "Хронический гломерулонефрит" определяет необходимость различной тактики терапии и большую диагностическую ценность морфологического исследования нефробиоптатов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Телегина ТА., Валентик М.Ф., Дорофеев С.Б., Непомнящих Г.И. Клинико-морфолошческая диагностика хронических гломерулонефритов // Актуальные вопросы современной медицины: Тезисы докл. Юбилейной V науч.-практ. конф. врачей. — Т. 1. — Новосибирск, 1995. — С. 160 — 161.

2. Валентик М.Ф., Непомнящих Г.И., Каголовская И.М., Телегина Т.А., Нестеров Д.В. Морфологические изменения структурных компонентов паренхимы почки при хроническом гломерулонефриге // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине: Материалы науч.-пракг. конф. — Новосибирск, 1995. — С. 129.

3. Телегина Т.А., Каголовская И.М., Валентик М.Ф. Пато-гистологическая и ультраструктурная характеристика хроничес-

кого гломерулонефрита с нефротическим вариантом течения // Актуальные вопросы современной медицины: Тезисы докл. VI науч.-пракг. конф, врачей. — Т. 2. — Новосибирск, 1996. — С. 201 -202.

4. Телегина Т.А., Каголовская И.М., Валентик М.Ф., Мов-чан Е.А., Нестеров Д.В. Патогистологическая и ультраструктурная диагностика амилоидоза почек // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине: Материалы науч.-пракг. конф. — Новосибирск, 1996. — С. 32 — 33.

5. Телегина Т.А., Нестеров Д.В., Катковская А.Г. Патомор-фологическое исследование биоптатов почки при хроническом гломерулонефрите // Клинические и экспериментальные исследования молодых ученых СО РАМН. — Новосибирск, 1996. -С. 125.

6. Мовчан Е.А., Валентик М.Ф., Влазнева В.А., Сорокина Е.В., Телегина Т.А. Диагностические и лечебные возможности при тубулоинтерстициальном нефрите // Актуальные вопросы современной медицины: Тезисы докл. VI науч.-пракг. конф. врачей. — Т. 2. — Новосибирск, 1996. — С. 218.

7. Непомнящих Г.И., Телегина Т.А., Непомнящих Л.М. Морфологическое исследование клубочкового компартмента почки при хроническом гломерулонефрите // Патофизиология органов и систем. Типовые патологические процессы: Тезисы докл. I Российского Конгресса по патофизиологии с международным участием. — Москва, 1996. — С. 129.

8. Непомнящих Л.М., Сидорова Л.Д., Непомнящих Г.И., Валентик М.Ф., Телепша Т.А., Каголовская И.М., Влазнева В.А., Нестеров Д.В. Морфологическое исследование биоптатов почки при хроническом гломерулонефрите и гломерулопати-ях // Бюлл. СО РАМН. - 1996. — N 1. - С. 123 - 129.

Соискатель

41/

/

Т.А.Телегина