Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Морфо-функциональное состояние сосудов у больных изолированной систолической артериальной гипертонией

На правах рукописи

СИНКЕВИЧ ДЕНИС АЛЕКСЕЕВИЧ

МОРФО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ СОСУДОВ У БОЛЬНЫХ ИЗОЛИРОВАННОЙ СИСТОЛИЧЕСКОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск-2009

003462088

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель - заслуженный деятель науки РФ,

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Дзизинский Александр Александрович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Орлова Галина Михайловна;

доктор медицинских наук Шурыгин Михаил Геннадьевич

Ведущая организация - ГУ «НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН»

Защита состоится «_» марта 2009 года в_часов на заседании диссертационного совета ДМ208.031.01 при ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 664079, г. Иркутск, микрорайон Юбилейный, 100.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В Российской Федерации артериальная гипертония (АГ) остается одной из самых значимых медицинских проблем. Это связано с чрезвычайно большой распространенностью заболевания и его последствиями. АГ является одним из главных факторов риска, определяющих прогноз и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, на долю которых в России приходится 56,1% (Оганов Р. Г., 2006).

Особой формой АГ является первичная изолированная систолическая артериальная гипертония (ИСАГ), встречающаяся преимущественно у пожилых лиц. Распространенность ИСАГ находится в криволинейной зависимости от возраста больных и увеличивается от 6% до 24% в интервале от 60 до 80 лет (Жданова О.Н., 2003; Оганов Р.Г. и др., 2006).

Доказано, что систолическая гипертензия и, особенно, повышение пульсового артериального давления (ПД) являются независимыми предикторами сердечно-сосудистых заболеваний у пожилых людей и ассоциируются с возрастанием частоты инсультов в 2,5 раза, сердечно-сосудистой смертности в 2-5 раз, а общей смертности на 51% (Жданова О.Н., 2002; УегёессЫа Р. й а1., 1998).

Основной причиной осложнений и смертности больных АГ являются мор-фо-функциональные изменения (ремоделирование) органов-мишеней (сосудов, сердца, почек, мозга).

Последовательность и взаимосвязь морфо-функциональных изменений сосудов достаточно хорошо изучены при систолодиастолической АГ (СДАГ) - гипертонической болезни (Остроумова О.Д. и др., 2001; Рипп Т.М. и др., 2003; Пуата К. й а!., 1990; Се1етшег 0.5. е! а1., 1992). Особенности поражения сосудов при изолированном повышении систолического артериального давления (САД) исследованы недостаточно. Известно, что сосудистое ремоделирование при АГ сопровождается эндотелиальной дисфункцией (ЭД) (Шляхто Е.В., Моисеева О.М., 2002). Сравнительное изучение функции эндотелия при ИСАГ и СДАГ проводились в единичных исследованиях.

Имеются отдельные работы, показывающие, что у больных ИСАГ повышается жесткость аорты и крупных артерий эластического типа, оцениваемая по скорости распространения пульсовой волны (СРПВ) (Яе5шск Ь.\У., 1999). В связи с этим предложено рассматривать СРПВ в аорте как один из прогностических признаков, отражающих риск заболеваемости и смертности от сердечнососудистых заболеваний (В1ас1)ег X е1 а1., 1999). Однако не проведено сопоставление параметров функции эндотелия и эластических свойств сосудов при ИСАГ.

Прямыми эффектами повышенного артериального давления (АД) на атеро-склеротические процессы являются рост напряжения стенки сосуда, турбулентные потоки крови, в следствии чего увеличивается напряжение стенки сосуда, нарушается функция эндотелия. Вместе с тем, до конца не определены факторы, ассоциированные с атеросклеротическим поражением сосудов, как у больных ИСАГ, так и при СДАГ.

Показатели суточного профиля АД тесно коррелируют с поражением органов-мишеней (Кобалава Ж.Д., 2007). Однако приоритетная значимость этих пара-

метров в развитии органных поражений до конца не выяснена. Дискутируется вопрос, какой показатель суточного профиля АД наиболее тесно связан с поражением органов-мишеней (мозга, сердца, почек, сосудов) при различных гемодинами-ческих вариантах АГ.

В литературе имеются лишь единичные сведения о суточном профиле АД при ИСАГ (Гельцер Б.И., Котельников В.Н., 2002). Однако взаимосвязи параметров суточного профиля АД и ремоделирования сосудов, оцениваемого по СРПВ, выраженности ЭД и атеросклероза артерий не исследованы.

При АГ в пожилом возрасте в связи с дисфункцией вегетативной нервной системы (ВНС) нарушается регуляция сосудистого тонуса, развиваются барореф-лекторные расстройства (Жданова О.Н., 2002; Гуревич М.А., 2003; веуге К., 2001). Вместе с тем, реактивность сердечно-сосудистой системы в ответ на физические и эмоциональные нагрузки, а также на постуральные сдвиги гемодинамики при ИСАГ практически не исследованы. Малоизученной остается взаимосвязь морфо-функциональных сдвигов при сосудистом ремоделировании и вариабельности сердечного ритма у больных ИСАГ.

Таким образом, несмотря на широкое распространение ИСАГ, основные механизмы и этапы сосудистого ремоделирования, особенности суточного профиля АД и вариабельности сердечного ритма при данном варианте АГ исследованы недостаточно. Актуальным представляется комплексная оценка ремоделирования сосудов с определением показателей суточного профиля АД и вариабельности ритма сердца (ВРС) у больных изолированной систолической АГ, по сравнению с систолодиастолической.

Цель - провести сравнительное исследование параметров морфо-функционального состояния сосудов у больных изолированной систолической и систолодиастолической артериальной гипертонией во взаимной связи с показателями суточного профиля АД и вариабельностью ритма сердца.

Задачи исследования:

1. Изучить показатели сосудистого ремоделирования: выраженность эндо-телиальной дисфункции, жесткость сосудов эластического и мышечного типов, толщину комплекса интима-медиа и величину лодыжечно-плечевого индекса.

2. Исследовать взаимосвязи показателей сосудистого ремоделирования с вариабельностью ритма сердца и суточным профилем АД.

3. Изучить распространенность и выраженность эффекта «белого халата» по данным суточного мониторирования АД.

4. Изучить динамику АД, частоты сердечных сокращений, вариабельности ритма сердца и скорости распространения пульсовой волны на каротидно-радиальном сегменте в функциональных пробах с манжеточной окклюзией, экзогенными нитратами и активным ортостазом.

5. Сопоставить указанные параметры морфо-функционального состояния сосудов и вегетативной регуляции сосудистого тонуса при изолированной систолической и систолодиастолической АГ.

Научная новизна. Впервые проведена комплексная оценка морфо-функ-ционального состояния магистральных и периферических артерий у больных ИСАГ и СДАГ во взаимной связи с вариабельностью ритма сердца и параметрами суточного мониторирования АД. Установлено, что морфо-функциональные изменения сосудов эластического и мышечного типа более выражены у больных ИСАГ.

Впервые у больных ИСАГ определены независимые факторы, ассоциированные с жесткостью аорты, атеросклерозом общей сонной артерии и сосудов нижних конечностей. При этом установлена обратная взаимосвязь жесткости аорты с вариабельностью ритма сердца.

Впервые у больных ИСАГ в функциональных пробах с манжеточной окклюзией и экзогенными нитратами изучена динамика вариабельности ритма сердца, АД и скорости распространения пульсовой волны. Выявлено снижение реактивности центральной гемодинамики, сосудистого тонуса и вегетативной нервной системы. Получены новые данные о динамике АД в активной ортостатической пробе в зависимости от гемодинамического варианта АГ. У пациентов с ИСАГ, в отличие от СДАГ, компенсаторная реакция АД при переходе в ортостаз отсутствовала.

Изучены различные варианты повышения АД, связанные с эффектом «белого халата». Установлено, что у больных ИСАГ эффект «белого халата» чаще сопровождается изолированным повышением систолического, в то время как у больных СДАГ - содружественным подъемом систолического и диастолического АД.

Практическая значимость. Результаты исследования позволяют расценивать больных ИСАГ как группу повышенного риска гипертензивного поражения артерий крупного и среднего калибров.

Выявлены маркеры, указывающие на высокую вероятность ремоделирова-ния сосудов у больных ИСАГ и СДАГ, доступные для определения в клинической практике и коррекции.

Экспериментально обоснован комплекс функциональных тестов, позволяющих оценивать реактивность сердечно-сосудистой системы у больных АГ пожилого возраста (по динамике АД, частоте сердечных сокращений, скорости распространения пульсовой волны на каротидно-радиальном сегменте и вариабельности ритма сердца). Предложен новый способ оценки жесткости аорты по результатам активной ортостатической пробы.

Установлено, что более чем у половины пациентов с АГ пожилого возраста встречается эффект «белого халата», проявляющийся при ИСАГ преимущественным подъемом систолического АД. Это следует учитывать при индивидуальном подборе гипотензивной терапии.

Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в практическую работу кардиологического отделения МУЗ «Госпиталь ветеранов войн» г. Иркутска, терапевтического отделения НУЗ «ДКБ на ст. Иркутск-Пассажирский» ОАО «РЖД», отделения с сохранной двигательной активностью

ГСУСОНСЗ «Ново-Ленинский дом-интернат для престарелых и инвалидов» г. Иркутска. Основные положения и выводы диссертации включены в учебные материалы, предназначенные для слушателей кафедры терапии и кардиологии ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Получено решение о выдаче патента на изобретение «Способ оценки жесткости аорты у больных эссенциальной артериальной гипертонией пожилого и старческого возраста (патент № 2343841 РФ от 20.01.09 г.).

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. При изолированной систолической АГ, по сравнению с систолодиасто-лической АГ, более выражены признаки ремоделирования сосудов - жесткость сосудистой стенки и тяжесть атеросклеротического процесса.

2. Независимые факторы, ассоциированные с поражением сосудов при ИСАГ и СДАГ, различаются: при ИСАГ повышенная жесткость аорты взаимосвязана со степенью абдоминального ожирения и вариабельностью ритма сердца; атеросклероз общей сонной артерии - со среднесуточным пульсовым АД и уровнем триглицеридемии; низкий лодыжечно-плечевой индекс - с интенсивностью курения и нагрузкой систолическим АД в ночное время. При СДАГ факторами сосудистого ремоделирования являются уровень офисного систолического АД, масса тела, интенсивность курения и нагрузка диастолическим АД ночью.

3. У больных ИСАГ по результатам функциональных проб отмечается сниженная реактивность центральной гемодинамики, сосудистого тонуса И вегетативной нервной системы по вариабельности ритма сердца.

Апробация работы. Материалы диссертации были представлены и обсуждены на межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Иркутск, 2006), 21 конференции Международного общества по артериальной гипертензии (Фукуока, 2006), 17 и 18 конференциях Европейского общества по артериальной гипертензии (Милан, 2007; Берлин, 2008), XIII итоговой научно-практической конференции Иркутского ГИУВа «Актуальные проблемы клинической медицины» (Иркутск, 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 работ, в том числе 3 -в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата наук.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 112 страницах и состоит из введения, обзора литературы, главы собственного исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 37 таблицами и 4 рисунками. Указатель литературы содержит 149 работ (45 отечественных и 104 иностранных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

1. Материалы и методы исследования.

Обследовано 128 больных АГ. Критерии включения в исследование: мужчины и женщины старше 60 лет с АГ I-III стадии, диагностированной в соответствии с Рекомендациями по профилактике, диагностике и лечению АГ (ВНОК, 2004). Диагноз ИСАГ (п=59) устанавливали при офисном САД>140 и диастоличе-ском АД (ДАД) <90 мм рт.ст., СДАГ - при офисном САД/ДАД>140/90 мм рт.ст. В исследование не включались больные с симптоматической АГ, мерцательной аритмией, в остром периоде инфаркта миокарда, с нарушениями мозгового кровообращения, хронической сердечной недостаточностью 116 - III стадий, онкологическими заболеваниями, обменными и воспалительными нефропатиями с про-теинурией, васкулитами, терапией глюкокортикостероидами, дисфункцией щитовидной железы, сахарным диабетом. Пациенты ИСАГ и СДАГ были сопоставимы по возрасту (68,0 (65,0-71,0) лет и 68,0 (63,0-70,0) лет, р>0,05 соответственно), полу (мужчин/женщин - 28/31 и 22/47, р>0,05, соответственно), индексу массы тела (ИМТ) (28,4 (25,2-32,3) кг/м2 и 28,7 (26,1-31,2) кг/м2, р>0,05, соответственно), длительности АГ (10,0 (10,0-20,0) лет и 16,5 (5,0-25,0) лет, р>0,05, соответственно). Уровень офисного АД у больных ИСАГ составлял 142,0(130,0-160,0)/80,0(76,0-80,0) мм рт.ст., у лиц со СДАГ - 150,0(140,0-170,0)/90,0(88,0-100,0) мм рт.ст. (все р<0,05).

Контрольную группу 1 без признаков АГ, сопоставимую по возрасту и полу, представляли 30 человек. Для сравнительной оценки ВРС в функциональных пробах у больных АГ использовались данные спектрального анализа здоровых молодых людей в возрасте 25,0 (23,0-27,0) лет (14 мужчин и 7 женщин). В общей сложности в исследование включено 179 человек.

У всех обследуемых проводили бифункциональное суточное мониториро-вание АД (СМАД) и ЭКГ (ХМ ЭКГ). Анализировали индивидуальные суточные записи АД с целью выявления эффекта «белого халата» (ЭБХ).

Комплексно изучали факторы риска АГ и морфо-функциональное состояние сосудов. Осуществляли функциональные пробы. Выявляли независимые факторы, ассоциированные с признаками поражения сосудов. Сопоставляли полученные данные при ИСАГ и СДАГ.

Выявление факторов риска АГ.

Офисное АД измеряли по методу Н.С. Короткова с одновременным подсчетом ЧСС. Определяли ПД как разницу САД и ДАД, центральное ПД (ЦПАД) рассчитывали по формуле G. de Simone (1999):

ЦПАД = ПД х 0,49 + возраст х 0,30 + 7,11 и среднее гемодинамическое АД (ср.АД), равное ДАД+ПД/3. Учитывали интенсивность курения (пачка/лет). Уровни липидов сыворотки крови - общего холестерина (ОХС), холестерина ли-попротеидов низкой и высокой плотности, триглицеридов (ТГ) - определяли ферментативным методом. Абдоминальное ожирение диагностировали при объеме талии у мужчин >102 и у женщин >88 см. Вычисляли индекс талия/бедро (ИТБ), как отношение окружность талии (см) к окружности бедер (см), ИМТ, как отношение массы тела (кг) к росту (м2).

Исследование морфо-фунщионалъного состояния сосудов.

Ультразвуковым способом определяли толщину комплекса интима-медиа (КИМ) общей сонной артерии (линейный датчик 7,5-8,5 МГц, LogiqBookXP, «General Electrics», США). Признаками атеросклеротического поражения считали КИМ> 0,9 мм или наличие бляшки (КИМ>1,3 мм).

Жесткость сосудов эластического и мышечно-эластического типа оценивали по СРПВ, соответственно, на каротидно-феморальном (cf) и каротидно-радиальном (сг) сегментах (PulseTrace PWV, «MicroMedical», Великобритания). Применяли методику R.G. Asmar (1995). За критерий повышенной жесткости аорты принимали значение CPnBcf >12,0 м/с. Учитывали уровни АД в момент измерения СРПВ. Рассчитывали корригированную CPnBcf и СРПВсг как отношение последних к значениям ср.АД, САД, ДАД, и ПД, полученных в момент измерения СРПВ на соответствующих сегментах. Показатели обозначали как индекс среднего давления, систолический, диастолический и пульсовой индексы, соответственно (Агафонов А.В., 2007).

Индекс AASI (Ambulatory Arterial Stiffness Index) - суррогатный маркер жесткости сосудов эластического типа - вычисляли по методике Y. Li (2006), как разность 1-В, где В - коэффициент для переменной САД в уравнении регрессии, полученном при анализе индивидуальных суточных данных САД и ДАД.

Функцию эндотелия изучали с помощью вазодилатационной пробы с ман-жеточной окклюзией по D.S. Celermajer (1992) - эндотелийзависимая вазодилата-ция (ЭЗВД). Также исследовали эндотелийнезависимую вазодилатацию (ЭНЗВД) по динамике просвета плечевой артерии до и через 5 минут после сублингвально-го приема 500 мкг нитроглицерина. Если прирост диаметра сосуда в пробах был <10% или наблюдалась вазоконстрикция, то диагностировали ЭД.

Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) определяли по общепринятой методике (Fowkes F., 2006). Значение ЛПИ<0,9 расценивали как показатель клинически значимого атеросклероза сосудов нижних конечностей.

Методика проведения СМАД и ХМ ЭКГ.

СМАД проводили по общепринятой методике с использованием бифункциональных мониторов CardioTens-01 ("Meditech", Венгрия). Изучали стандартные параметры СМАД.

Одновременно со СМАД осуществляли ХМ ЭКГ. Для оценки тонуса отделов ВНС использовался временной и спектральный анализ сердечного ритма в соответствии с рекомендациями ESC/NASPE (1996). Оценивали показатели ВРС в частотной (LF (мс2) - низкочастотный компонент спектра мощности, показатель активности симпатического отдела ВНС (СНС); HF (мс2) - высокочастотный компонент, характеризующий активность парасимпатического отдела ВНС (ПНС); LF/HF - коэффициент вагосимпатического баланса; Total (мс2) -общая мощность спектра, отражающая суммарный эффект воздействия на сердечный ритм всех уровней регуляции) и временной области (SDANN (мс) -стандартное отклонение средних значений NN-интервалов, используемое для оценки низкочастотного компонента вариабельности; RMSSD (мс) - квадратный корень суммы разностей последовательных R-R интервалов, отражающий

высокочастотный компонент вариабельности; SDNN (мс) - стандартное отклонение всех R-R интервалов, интегральный показатель для оценки суммарного эффекта влияния на синусовый узел СНС и ПНС).

В манжеточной пробе динамику спектральных характеристик ВРС изучали в 4 пятиминутных интервалах. Первый предшествовал компрессии манжетой, второй, третий и четвертый следовали с 1 по 15 минуты от момента декомпрессии. В каждом из них определяли спектральные характеристики сердечного ритма: LF, HF, LF/HF и Total. В пробе с экзогенными нитратами компоненты спектра ВРС исследовали до и после сублингвального приема 500 мкг нитроглицерина.

Анализ индивидуальных суточных записей АД.

Наличие ЭБХ устанавливали в случаях превышения офисного САД над среднедневным более, чем на 20 мм рт.ст. и/или офисного ДАД - на 10 мм рт.ст. (Amado Р., 1999). Определяли варианты феномена в зависимости от соотношения САД и ДАД: с изолированным повышением САД, систолодиастолическим подъемом и изолированным повышением ДАД.

Функциональные пробы.

В манжеточной пробе и пробе с экзогенными нитратами исходно измеряли ' СРПВсг, САД, ДАД, ПД и ср.АД на плечевой артерии с одновременным подсчетом ЧСС. Через 90 сек. по окончании манжеточной пробы и спустя 5 мин. после приема 500 мкг нитроглицерина измерения повторяли. Вычисляли сдвиги СРПВсг и параметров гемодинамики.

Активная ортостатическая проба (АОП) проводилась следующим образом: исходно в положении лежа измеряли САД, ДАД и ПД на плечевой артерии с одновременным подсчетом ЧСС. Через 2 мин. после самостоятельного перехода в ортостаз измерения повторяли (Аронов Д.М., 2002). Вычисляли сдвиги параметров гемодинамики.

Методы статистической обработки.

Так как распределение признаков отличалось от нормального (гауссова), использовали непараметрические методы статистики. Средние значения отображали в виде Me (ИИ), где Me - медиана, ИИ - интерквартильный интервал. Статистическую значимость различий в независимых выборках определяли по Манну-Уитни, зависимых - по Вилкоксону. Для сравнения двух и более групп по качественному признаку составляли двумерные таблицы сопряженности. Меру сопряженности признаков оценивали по критерию у2 Пирсона. При обработке результатов применяли корреляционный (по Спирмену), дискрими-нантный и пошаговый логистический регрессионный анализ. Для определения пороговых количественных значений факторов риска, ассоциированных с поражением сосудов, рассчитывали отношение шансов (ОШ) и соответствующие 95% доверительные интервалы (95%ДИ). Определяли чувствительность и специфичность изучаемых способов. Применяли пакеты прикладных программ «Statistica 8.0» («Statsoft», США) и «SPSS 17.0» («SPSS Statistics», США).

2. Результаты работы и их обсуждение. 2.1. Ремоделирование сосудов у больных ИСАГ.

Выраженность эндотелиальной дисфункции.

Частота обнаружения ЭД в пробе с манжеточной окклюзией у больных ИСАГ была высокой (89,8%), что сопоставимо с аналогичным показателем при СДАГ (82,6%). Отмечена тенденция к увеличению доли парадоксальной вазокон-стрикции плечевой артерии в группе ИСАГ (табл.1).

Таблица 1

Эндотелийзависимая вазодилатация у больных ИСАГ и СДАГ

ИСАГ(п=59) СДАГ(п=69) РХ2 по Пирсону

п % п %

Нормальная вазодилатация 6 10,2 12 17,4 0,23

Сниженная вазодилатация 28 47,5 37 53,6

Парадоксальная вазоконстрикция 25 42,3 20 30,0

Метод корреляционного анализа выявил зависимость степени снижения эндотелийзависимого вазодилататорного ответа от возраста в группе ИСАГ: с увеличением возраста ЭЗВД становится менее выраженной (г= -0,28; р=0,04), в то время как у больных СДАГ такой закономерности не выявлено.

Показатели жесткости сосудов.

Увеличение жесткости аорты, определяемой по СРПВсГ, выявлено у 18 пациентов ИСАГ (30,5%) и у 14 больных СДАГ (20,3%) (р=0,18). Вместе с тем, индекс АА51 у больных ИСАГ был выше, чем в группе СДАГ (табл. 2).

Таблица 2

Показатели жесткости сосудов у больных ИСАГ и СДАГ

ИСАГ СДАГ

Показатели (п=59) (п=69) Р

Ме ИИ Ме ИИ

СРПВс£ м/с 10,5 8,85 12,75 9,45 8,45 11,6 0,21

СРПВсг, м/с 9,8 9,0 10,9 10,2 9,1 11,9 0,39

АА81, ед. 0,48 0,43 0,58 0,44 0,37 0,52 0,008

Поскольку уровни АД в момент измерения СРПВ в группах ИСАГ и СДАГ достоверно различались (137,0(126,0-154,0)/75(68,0-85,0) и 149,5(133,0-158,0)/87,0(82,0-95,0) мм рт.ст., р<0,05 , соответственно), мы рассчитали корригированную СРПВ с учетом величины АД (табл. 3).

Таблица 3

Корригированная СРПВ у больных ИСАГ и СДАГ

Показатель | ИСАГ(п=59) | СДАГ(п=69) Р

Эластический тип сосудов

Систолический индекс СРПВс£ ед. 0,073 (0,062-0,091) 0,066 (0,057-0,077) 0,049

Диастолический индекс СРПВс£ ед. 0,163 (0,130-0,224) 0,163 (0,127-0,192) 0,65

Индекс пульсового давления СРПВс^ ед. 0,166 (0,125-0,224) 0,170 (0,137-0,197) 0,89

Индекс среднего давления СРПВсГ, ед. 0,111 (0,085-0,129) 0,089 (0,077-0,107) 0,01

Мышечный тип сосудов

Систолический индекс СРПВсг, ед. 0,072 (0,063-0,085) 0,07 (0,061-0,08) 0,66

Диастолический индекс СРПВсг, ед. 0,133 (0,116-0,147) 0,118 (0,104-0,132) 0,01

Индекс пульсового давления СРПВс£, ед. 0,157 (0,129-0,196) 0,183 (0,144-0,212) 0,14

Индекс среднего давления СРПВсг, ед. 0,103 (0,09-0,118) 0,069 (0,086-0,107) 0,11

Представленные данные позволяют сделать вывод о том, что у больных ИСАГ без учета влияния гемодинамических факторов жесткость сосудов обоего типа (эластического и мышечного) преобладает, по сравнению со СДАГ.

В группе ИСАГ жесткость аорты по СРПВсГ была взаимосвязана с объемом талии (г=0,32; р=0,02) и выраженностью ЭД по степени потокзависимой вазоди-латации (г= -0,32, р=0,02).

У лиц со СДАГ жесткость аорты по СРПВс5 нарастала по мере старения пациентов (г=+0,38, р=0,001), увеличения офисного САД (г=+0,27, р=0,03), ПД (г=+0,28, р=0,02) и ЦПАД (г=+0,31, р=0,009).

Атеросклеротическое поражение сосудов.

Атеросклеротнческая бляшка на сонной артерии обнаружена у 29 пациентов ИСАГ(49,2%) и у 21 больного СДАГ (30,4%) (р=0,03). Атеросклероз сосудов нижних конечностей установлен в 15 случаях (25,4%) при ИСАГ и 8 случаях (11,6%) при СДАГ (р=0,03). У больных ИСАГ, по сравнению со СДАГ, отмечена достоверно большая выраженность морфологических изменений крупных сосудов, оцениваемых по толщине КИМ общей сонной артерии (0,13 мм и 0,10 мм, р=0,03, соответственно), и снижению значения ЛПИ (1,01 ед. и 1,09 ед., р=0,03, соответственно).

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о широком распространении ЭД у больных ИСАГ и СДАГ. Вероятно, это связано с системным характером ЭД в силу старческого возраста, длительности течения АГ. При ИСАГ достоверно больше выражены атеросклеротические изменения артерий, преобладает жесткость сосудов эластического и мышечного типов.

2.2. Суточный профиль АД у больных ИСАГ.

Сравнительный анализ результатов СМАД.

Группы ИСАГ и СДАГ были сопоставимы по уровню среднесуточного САД (129,2(119,1-141,4) и 130,9(118,8-144,1), р>0,05). У больных ИСАГ среднесуточное ПД было достоверно выше (59,1 (48,6-65,5) и 53,8 (47,1-60,4) мм рт.ст., р=0,02, соответственно), за счет более низкого среднесуточного ДАД, чем в группе СДАГ (71,6 (65,1-75,5) и 75,6 (71,1-81,5) мм рт.ст., р=0,00004, соответственно). Среднее ге-модинамическое АД (94,3 (87,5-102,0) и 90,2 (84,2-96,2) мм рт.ст., р=0,008) и вариабельность диастолического АД за сутки преобладали среди лиц, страдающих СДАГ (12,5 (11,5-14,1) и 11,5 (9,6-13,3) мм рт.ст., р=0,003, соответственно). Распределение больных по суточному индексу в группах ИСАГ и СДАГ не различалось.

Особенности эффекта «белого халата» у больных ИСАГ.

Среди всех пациентов, страдающих АГ, эффект «белого халата» выявлен у 68 (53,1%) пациентов, среди которых 26 (38,2%) больных ИСАГ и 43 (62,3%) СДАГ (р=0,04). У больных ИСАГ эффект «белого халата», в основном, обеспечивается за счет подъема САД, а у больных СДАГ за счет содружественного подъема систолического и диастолического АД (38,2% и 63,2%, соответственно; р=0,04).

2.3. Вариабельность ритма сердца у больных ИСАГ.

При сравнительном анализе показателей ВРС, характеризующих тонус и баланс отделов вегетативной нервной системы, у больных с ИСАГ наблюдается тенденция к преобладанию общей мощности спектра за счет увеличения низкочастотных составляющих (табл. 4).

Таблица 4

Сравнительный анализ ВРС у больных ИСАГ и СДАГ

Показатели ИСАГ (п=59) СДАГ (п=69) Р

Ме | ИИ Ме | ИИ

Спектральный анализ

Ъ¥, мс2 395,0 228,5 819,5 352,0 205,0 648,0 0,268

ОТ, мс2 204,0 97,0 408,0 205,0 96,0 400,0 0,597

ЬР/НР . 1,9 1,3 2,9 1,8 1,2 2,6 0,709

То1а1, мс2 2472,0 1325,0 3790,0 1850,0 1134,0 2623,0 0,05

Временной анализ

БЭШ, мс 153 121 170 142 121 164 0,60

БОАШ, мс 144 112 169 140 115 172 0,80

ЯМБвБ, мс 31 18 43 30,5 18 41 0,64

2.4. Определение независимых факторов ремоделирования сосудов у больных ИСАГ.

Логистический регрессионный анализ показал, что независимыми параметрами, ассоциированными с высокой СРПВсГ при ИСАГ, являются степень абдо-

минального ожирения по ИТБ (регрессионный коэффициент ЬИтб=1 9,551) и величина SDANN (bSDANN=-0,028). Точность модели 84,4%, р<0,0001. Риск повышенной жесткости аорты достоверно нарастал при ИТБ>0,9 (ОШ 9,23 95%ДИ 2,2537,86) и SDANN<160 мс (ОШ 4,53 95%ДИ 1,07-19,19). При SDANN менее 100 мс шанс развития высокой CPnBcf десятикратно увеличивался (ОШ 10,0 95%ДИ 1,71-58,43).

Независимыми факторами, связанными с атеросклеротическим поражением общей сонной артерии в группе ИСАГ, явились величина ПД днем (по данным СМАД) (Ьпддень=0,076) и уровень ТГ крови (Ьтг=0,982), точность модели 67,9%, р<0,001. При этом шанс развития бляшки общей сонной артерии увеличивался притриглицеридемии>1,6 ммоль/л (ОШ 3,18 95%ДИ 1,0-10,23) и среднедневном ПД>65 мм рт.ст. (ОШ 4,29 95%ДИ 1,28-14,41).

У лиц, страдающих СДАГ, таким фактором оказался уровень офисного САД>145 мм рт.ст (Ьсадоф=0,049, точность модели 70,0%, р<0,001, ОШ 4,76 95%ДИ 1,22-18,5).

Общим индикатором атеросклероза сосудов нижних конечностей у пациентов ИСАГ и СДАГ явились курение (Ь=0,035 и 0,109, соответственно) и уровень АД в ночной период. Однако при ИСАГ это был временной индекс САД за ночной период (ВИСАДН0ЧЬ>35%) (ЬВИс,\дноЧь=0,033, точность модели 81,5%, р=0,001, ОШ 7,53 95%ДИ 1,50-37,66), а при СДАГ - уровень временного индекса ДАД за ночной период (ВИДАДН0Ч1>15%) (Ьвидадночь=0,126, ОШ 10,96 95%ДИ 1,26-94,97). Кроме того, дополнительным независимым фактором в группе СДАГ оказалась масса тела менее 75 кг (Ьвес=-0,246, ОШ 4,89 95%ДИ 1,04-22,96, точность модели 95,2%, р<0,0001).

2.5. Реактивность сосудов в функциональных пробах у больных ИСАГ.

Динамика АД, ЧСС и СРПВсг в пробе с манжеточной окклюзией (реактивной гиперемией).

При ИСАГ пятиминутная манжеточная окклюзия плечевой артерии не приводила к достоверным изменениям АД, ЧСС и СРПВсг. У больных СДАГ на фоне пробы отмечено статистически значимое урежение ЧСС (-1,1±0,5%, р=0,009), падение ДАД (-1,910,9%, р=0,01) и ср.АД (-0,9+0,7%, р=0,04). Кроме того в группе СДАГ выявлено уменьшение СРПВсг (-7,8±2,4%, р=0,004), что может указывать на снижение тонуса плечевой артерии.

Динамика АД, ЧСС и СРПВсг в пробе с экзогенными нитратами.

У больных ИСАГ и СДАГ при воздействии нитроглицерина отмечается характерная однонаправленная реакция показателей центральной гемодинамики в ваде статистически значимого снижения САД (-5,1±1,6% и -5,3±1,1%, соответственно), ДАД (-3,3±1,3% и -1,5±1,3%, соответственно), ПД (-6,5±2,8% и -9,4±2,2%,

соответственно), ср.АД (-4,2±1,3% и -3,3±1,0%, соответственно) и увеличения ЧСС (12,9±1,2% и 11,9±1,6%, соответственно). При этом межгрупповых различий в сдвигах гемодинамики не выявлено. В группе СДАГ также зафиксировано снижение СРПВсг на фоне пробы (-1,3±4,4%, р=0,005). У больных ИСАГ динамика СРПВсг отсутствовала (0,1±3,1%, р=0,25), что свидетельствует о сравнительно низкой реактивности сосудистого тонуса при изолированном повышении САД.

Динамика ВРС в пробе с манжеточной окклюзией.

В таблице 5 отражены изменения спектральной характеристики ВРС в манжеточной пробе.

Таблица 5

Динамика ВРС у больных АГ в пробе с манжеточной окклюзией

Пятиминутные интервалы (Ме ИИ) Р

Исходно 0-5 МИН 5-10 мин 10-15 мин

АГ (п=128) '

ЬР 236* 103 564 207* 82 519 256* 109 674 234* 16 499 0,15

ОТ 170* 7 351 157* 54 453 193* 81 429 172* 63 401 0,07

ЬР/№ 1,5 1 3 1,5 1 3 1,4 I 2,9 1,5 1 3 0,36

То1а1 1711 8 3472 1042* 448 2395 1220* 624 570 1125* 674 2503 0,001

Контроль (п=21)

240 4 2713 1186 631 1777 1548 586 2315 1392 669 1954 0,29

да 699 4 295 809 75 984 942 595 1349 801 476 1176 0,18

ьи/да 2,1 1 4 1,6 1 3 1,2 1 2,3 1,6 1 3 0,35

ТоЫ 4906 492 6956 3682 221 124 5632 2436 6801 3613 2350 10018 0,18

Примечание: * - различия между группами АГ и контроля достоверны (р по Манну-

Уитни <0,05).

Из представленной таблицы видно, что в контрольной группе пятиминутная манжеточная окклюзия не вызывала значимых сдвигов ВРС. У больных АГ достоверно снижалась общая мощность спектра ВРС. При этом все компоненты спектра, за исключением и/да, преобладали у здоровых лиц, что обусловлено большей ЧСС в данной группе.

На рисунках 1 и 2 отображена динамика ВРС в манжеточной пробе в зависимости от гемодинамического типа АГ.

исходно 1 интервал 1 интервла 3 интервал _Пятиминутные интервалы_

Рис. 1. Динамика мощности спектра ЬР (верхняя часть рисунка) и (нижняя часть) в пробе с манжеточной окклюзией. Сплошная линия - группа ИСАГ (п=59), прерывистая - группа СДАГ (п=69). * - различия между ИСАГ и СДАГ" в данном интервале достоверны (р по Манну-Уитни <0,05).

исходно 1 интервал 2 интервал J интервал _Пяпшннутные интервалы_

Рис. 2. Динамика вагосимпатического баланса LF/HF (верхняя часть рисунка) и общей мощности спектра Total (нижняя часть) в пробе с манжеточной окклюзией.

Сплошная линия - группа ИСАГ (п=59), прерывистая - группа СДАГ (п=69). * - различия между ИСАГ и СДАГ в данном интервале достоверны (р по Манну-Уитни <0,05).

Как видно на рисунках, исходные уровни LF/HF и Total были выше при СДАГ. Динамика ВРС при ИСАГ и СДАГ также различалась. У больных ИСАГ отмечен достоверный прирост мощности LF и HF к 10 минуте после декомпрессии манжеты с последующим ее снижением до исходного уровня. Так как мощность спектров изменялась практически синхронно, вагосимпатический баланс (LF/HF) в ходе пробы не изменялся. У больных СДАГ при отсутствии динамики мощности высокочастотного и низкочастотного спектров зафиксирован кратковременный вегетативный дисбаланс в виде значимого снижения LF/HF к 10 минуте после декомпрессии. Общая мощность спектра (Total) на фоне пробы в обеих подгруппах снизилась, однако степень падения была достоверно выше при СДАГ (40,9% и 26,4% при ИСАГ; р=0,045).

Таким образом, СДАГ отличалась более резкими сдвигами вагосимпатиче-ского баланса и общей мощности спектра в ответ на компрессию предплечья.

Динамика ВРС в пробе с экзогенными нитратами.

Достоверная динамика компонентов спектра в контрольной группе здоровых молодых лиц отсутствовала. У больных АГ отмечено снижение мощности HF и прирост отношения LF/HF.

У больных ИСАГ и СДАГ мощность высокочастотного спектра (HF) снизилась (-38,6%, р=0,004 и -27,1%, р=0,03, соответственно). При ИСАГ это привело к сдвигу вагосимпатического баланса (LF/HF) в сторону симпатической активации (+69,2%, р=0,02). Остальные параметры ВРС не изменились.

Суммируя вышеизложенное, нами исследована реактивность вегетативной нервной системы у больных ИСАГ и СДАГ в условиях функциональных тестов, моделирующих физическую и эмоциональную нагрузки (стресс). Исходные общая мощность спектра ВРС и вагосимпатический баланс имели следующее соотношение в исследованных группах: КОНТРОЛЬ>СДАГ>ИСАГ. СДАГ отличалась более резкими сдвигами вагосимпатического баланса и общей мощности спектра, что сопровождалось достоверным снижением САД и ДАД. Сдвиги ВРС и АД в пробе с экзогенными нитратами при ИСАГ и СДАГ оказались однотипными: в обеих подгруппах мощность высокочастотного спектра HF уменьшалась.

2.6. Результаты активной ортостатической пробы.

У больных ИСАГ и СДАГ при проведении АОП динамика САД, ПД была одинаковой: снижение САД (-2,9%, р=0,03 и -2,3%, р=0,05, соответственно) и ПД (-6,0%, р=0,006 и -10,7%, р=0,0007, соответственно). ЧСС в обеих группах при переходе в ортостаз увеличилась (+18,0%, р<0,0001 и +14,1%, р<0,0001, соответственно). При СДАГ гипертензивная реакция ДАД на пробу с активным ортостазом выявлялась чаще, чем при ИСАГ (76,6% и 60,3%, р=0,049, соответственно).

Учитывая тот факт, что тонус сосудов участвует в регуляции АД, нами предложен способ оценки жесткости сосудов при проведении активной ортостатической пробы (патент № 2343841 РФ от 20.01.09 г.).

Каждому из включенных в дискриминантную модель факторов риска (А) и А2) присвоена градация в бинарном формате (1 - наличие признака, 0 - его отсутствие).

Коэффициенты дискриминантной функции (КК^) установлены опытным путем (табл. 6).

Таблица 6

Коэффициенты дискриминантной функции

Переменные Градации ки

ДПД(А,) 0 - АПД < 0; 1 -ДПД > 0 2,78 1,09

ОХС (А2) 0 - ОХС < 5,0 ммоль/л 1-ОХС >5,0 ммоль/л 5,58 4,14

Константные значения для групп К^ и К^ составили: -2,29 и -4,10, соответственно.

С помощью дискриминантного анализа для оценки жесткости аорты были определены прогностические коэффициенты ?! и Р2 по формулам:

^ = -4,10 + 2,78 х А + 5,5 8 х А, Я, = -2,29 +1,09 х А, + 4,14 х А.,

На основании анализа клинических данных установлено, что при значении величины Рь равном или большем значению величины жесткость аорты оценивают высокой, а при значении Р] меньшем Р2 - жесткость аорты не увеличена. Заявляемый способ дает возможность оценить жесткость аорты у больных эссен-циальной АГ старших возрастных групп, используя малозатратные и общедоступные методы. Это позволит проводить скрининговые обследования у широкого круга пациентов с АГ с последующей более точной оценкой сердечнососудистого риска и коррекцией гипотензивной терапии.

Таким образом, при проведении активной ортостатической пробы в группе больных ИСАГ и СДАГ, при переходе пациента из положения «лежа» в вертикальное, отмечается снижение САД и, соответственно, ПД. В группе СДАГ выявлена склонность к гипертензивной реакции ДАД, что может характеризовать сохраненную адаптивную функцию сосудов в поддержании АД при перемене положения тела. Предложен способ оценки жесткости сосудов при проведении АОП.

выводы

1. У большинства больных изолированной систолической АГ выявлена эн-дотелиальная дисфункция плечевой артерии (89,8%), что сопоставимо с аналогичным показателем при систолодиастолической АГ (82,6%).

Выраженность эндотелиальной дисфункции при изолированной систолической АГ прямо коррелирует с возрастом и скоростью распространения пульсовой волны (жесткостью аорты).

2. У больных изолированной систолической АГ, по сравнению с группой пациентов систолодиастолической АГ, более выражена жесткость сосудов эластического (по амбулаторному артериальному индексу жесткости и корригированной к систолическому АД каротидно-феморальной скорости распространения пульсовой волны) и мышечного типов (по корригированной к диастолическому АД каротидно-радиальной скорости распространения пульсовой волны).

Независимыми факторами, ассоциированными с высокой жесткостью аорты при изолированной систолической АГ, явились показатель вариабельности ритма сердца SDANN и индекс талия/бедро.

3. При изолированной систолической АГ отмечается бблыная, чем при систолодиастолической АГ, тяжесть атеросклеротического поражения сосудов, оцениваемая по толщине комплекса интима-медиа общей сонной артерии (0,13 (0,100,20) см и 0,10 (0,09-0,15) см, соответственно; р=0,03) и по значению лодыжечно-плечевого индекса (1,01 (0,89-1,15) ед. и 1,09 (0,99-1,23) ед., соответственно; р=0,03).

4. Независимыми факторами, сопряженными с наличием атеросклеротиче-ской бляшки на общей сонной артерии, у больных изолированной систолической АГ явились величина среднесуточного пульсового АД и уровень триглицеридов сыворотки крови, а у больных систолодиастолической АГ - значение офисного систолического АД.

Вероятность развития атеросклеротического поражения сосудов нижних конечностей (по лодыжечно-плечевому индексу менее 0,9) при изолированной систолической АГ зависела от интенсивности курения и нагрузки систолическим АД в ночной период, в то время как в группе систолодиастолической АГ - от интенсивности курения, нагрузки диастолическим АД ночью и веса больного.

5. Функциональное состояние сосудистой системы и ее вегетативная регуляция при изолированной систолической АГ характеризовались следующими особенностями: отсутствовала динамика АД и ЧСС в манжеточной и активной ортостатической функциональных пробах, тогда как при систолодиастолической АГ отмечались достоверные сдвиги параметров гемодинамики; отсутствовала реакция сосудистого тонуса, оцениваемая по динамике каротидно-радиальной скорости распространения пульсовой волны в манжеточной пробе и пробе с экзогенными нитратами; выявлена сниженная реактивность вегетативной нервной системы, определяемая по сдвигам вагосимпатического баланса (LF/HF) и общей мощности спектра (Total) в манжеточной пробе; частота выявления эффекта «белого халата» была ниже, чем при систолодиастолической АГ (38,2% и 63,2%, соответственно; р=0,04).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больные изолированной систолической АГ представляют собой группу повышенного риска ремоделирования сосудов, а, следовательно, должны быть объектом динамического врачебного наблюдения и нуждаются в коррекции факторов, ассоциированных с поражением этого органа-мишени: абдоминального ожирения, гипертриглицеридемии, уровня АД (особенно среднесуточного пульсового и ночного систолического) и отказе от курения.

2. При подборе и оценке эффективности гипотензивной терапии у больных АГ пожилого возраста следует проводить суточное мониторирование АД с целью диагностики эффекта «белого халата».

3. При скрининговом обследовании пожилых больных АГ, с целью выявления нарушения эластических свойств сосудов, рекомендуется использовать предложенный способ оценки жесткости аорты. Для этого необходимо определить градации и коэффициенты дискриминантной функции динамики пульсового АД в ортостатической пробе и уровень общего холестерина сыворотки крови с последующим расчетом прогностических коэффициентов (патент № 2343841 РФ от 20.01.09 г.).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Взаимосвязь длительности артериальной гипертонии и морфо-функциональ-ного состояния сосудов эластического типа /Д.А. Синкевич, А.А. Дзизинский, К.В. Протасов, Е.В. Кожевникова //Сибир. мед. журн. - 2006, - Т. 21, №1 (прил.).-С. 79.

2. Скорость распространения пульсовой волны как критерий ремоделирования сердца при гипертонической болезни /А.А. Дзизинский, К.В. Протасов, Д.А. Синкевич, С .Г. Куклин //Сибир. мед. журн. - 2006. - Т. 21, №1 (прил.). - С. 37-38.

3. Вариабельность ритма сердца и скорость распространения пульсовой волны у больных артериальной гипертонией при проведении пробы с реактивной гиперемией /Д.А. Синкевич, К.В. Протасов, А. А. Дзизинский, С.Г. Куклин //Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, эндокринолога и кардиолога: тез. 11 всерос. науч.-практ. конф. - М., 2006. - С.51.

4. Реактивность сосудов мышечного типа и тонус вегетативной нервной системы при изолированной систолической артериальной гипертонии/ К.В. Протасов, А.А. Дзизинский, С.Г. Куклин, Д.А. Синкевич //Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2006. - №5. - С. 152-156.

5. Vascular and Myocardial Remodeling in Patients with High Puise Blood Pressure /D.A. Sinkevich, A.A. Dzizinsky, S.G. Kuklin, K.V. Protasov //Global Challenge for Overcoming High Blood Pressure: abstr. book of the 21st Scientific Meeting of the International Society of Hypertension. - Fukuoka, Japan, 2006. - P. 231

6. Протасов, К.В. Жесткость сосудистой стенки: клинико-патогенетические взаимосвязи с поражением сердца при изолированной систолической и систолодиасто-лической артериальной гипертонии /К.В. Протасов, А.А. Дзизинский, Д.А. Синкевич //Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2006. - №2. - С. 192-198.

7. Синкевич, Д.А. Показатели эндотелиальной дисфункции и жесткости сосудов эластического типа во взаимосвязи с пульсовым артериальным давлением у больных гипертонической болезнью /Д.А. Синкевич, К.В. Протасов, Т.И. Большакова //Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины: материалы межрегион, науч.-практ. конф,- Иркутск, 2006.- С. 44-45.

8. Динамика тонуса вегетативной нервной системы, диаметра и жесткости периферических артерий в функциональных пробах при различных вариантах артериальной гипертонии /Д.А. Синкевич, К.В. Протасов, А.А. Дзизинский, С.Г. Куклин //9-й всерос. науч.-образов. форум «Кардиология 2007»: материалы. - М., 2007. -С. 261-263.

9. Функция эндотелия и среднесуточные показатели артериального давления при различных вариантах артериальной гипертонии /А.А. Дзизинский, Д.А. Синкевич, К.В. Протасов, С.Г. Куклин //Вестн. СПб. гос. мед. академии им. И.И. Мечникова. - 2007. - Т. 2, №2 (прил.). - С. 55-56.

10.Interrelations between carotid-radial puise wave velocity and blood pressure monitoring data in patients with isolated systolic hypertension /K.V. Protasov, A.A. Dzizinsky, D.A. Sinkevich, S.G. Kuklin //Artery Research. - 2007. - Vol. 1, N 2. - P. 57.

11. Dynamics of carotid-radial pulse wave velocity in occlusion test is related to the target-organs damage in essential arterial hypertension /K.V. Protasov, A.A. Dzizinsky, D.A. Sinkevich, S.G. Kuklin //Artery Research. - 2007. - Vol. 1, N 2. - P. 57.

12. Прогнозирование барорефлекторной дисфункции у больных артериальной гипертонией /Д.А. Синкевич, А.А. Дзизинский, К.В. Протасов, М.Н. Михайлова //Кардиоваскудяр. терапия и профилактика.- 2007,- Т. 6, №5 (прил. 1). - С. 283.

13. Orthostatic pulse pressure elevation as a cardiovascular risk marker in patients with arterial hypertension /K.V. Protasov, A.A. Dzizinsky, D.A. Sinkevich //J. Hypert. -2008. -Vol. 26, Suppl. 1. -P. S447.

14. Динамика пульсового давления в ортостатической пробе: взаимосвязи с факторами риска, поражением сердца и сосудов у больных артериальной гипертонией пожилого и старческого возраста /А.А. Дзизинский, К.В. Протасов, С.Г. Куклин, Д.А. Синкевич //Кардиология. - 2008. - № 10. - С. 19-23.

Список сокращений

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

АОП - активная ортостатическая проба

вне - вегетативная нервная система

ВРС - вариабельность ритма сердца

ВИ - временной индекс

ДАД - диастолическое АД

ДИ - доверительный интервал

ИИ - интерквартильный интервал

ИМТ - индекс массы тела

ИСАГ - изолированная систолическая АГ

ИТБ - индекс талия/бедро

КИМ - комплекс интима-медиа

ЛПИ - лодыжечно-плечевой индекс

лпнп - липопротеиды низкой плотности

Ме - медиана

охс - общий холестерин

ош - отношение шансов

ПД - пульсовое АД

пне - парасимпатический отдел ВНС

САД - систолическое АД

СДАГ - систолодиастолическая АГ

СМАД - суточное мониторирование АД

сне - симпатический отдел ВНС

ср.АД - среднее гемодинамическое АД

СРПВ - скорость распространения пульсовой волны

СРПВсг - СРПВ на каротидно-радиальном сегменте

СРПВсГ - СРПВ на каротидно-феморальном сегменте

ТГ - триглицериды

хм-экг - холтеровское мониторирование электрокардиограммы

ЦПАД - центральное ПД

чес - частота сердечных сокращений

ЭБХ - эффект «белого халата»

эд - эндотелиальная дисфункция

ЭЗВД - эндотелийзависимая вазодилатация

ЭНЗВД - эндотелийнезависимая вазодилатация

ААБ] - амбулаторный артериальный индекс жесткости

НИ - мощность волн высокой частоты

и - мощность волн низкой частоты

ЬБ/НР - коэффициент вагосимпатического баланса

ЯМ88Б - квадратный корень суммы разностей последовательных Я-Я интервалов

50Ш - среднее квадратичное отклонение: стандартное отклонение всех Я-Я интер-

валов

ЯОАШ - стандартное отклонение средних значений ЫЫ-интервалов, вычисленных

по 5-минутным интервалам в течение всей записи ЭКГ

То1а1 - общая мощность спектра

СИНКЕВИЧ ДЕНИС АЛЕКСЕЕВИЧ

МОРФО-ФУНКЦИОНАЛЫЮЕ СОСТОЯНИЕ СОСУДОВ У БОЛЬНЫХ ИЗОЛИРОВАННОЙ СИСТОЛИЧЕСКОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Формат 60x84 1/16. Бумага 5уе1оСорь Усл.п.л.1,4. Уч.-изд.л. 1,0. Тираж 100. Заказ 1/18.

Отпечатано в РИО ИГИУВа. Иркутск, м-н Юбилейный, 100, к. 302. Тел. 46-69-26

В Российской Федерации артериальная гипертония (АГ) остается одной из самых значимых медицинских проблем. Это связано с чрезвычайно большой распространенностью заболевания и его последствиями. АГ является одним из главных факторов риска, определяющих прогноз и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), на долю которых в России приходится 56,1% (Оганов Р. Г., 2006).

Особой формой АГ является первичная изолированная систолическая артериальная гипертония (ИСАГ), встречающаяся преимущественно у пожилых лиц. Распространенность ИСАГ находится в криволинейной зависимости от возраста больных и увеличивается от 6 % до 24 % в интервале от 60 до 80 лет. (Жданова О. Н., 2003; Оганов Р.Г. и др., 2006).

Доказано, что систолическая гипертензия и, особенно, повышение пульсового артериального давления (ПД), являются независимым предиктором ССЗ у пожилых людей и ассоциируются с возрастанием частоты инсультов в 2,5 раза, сердечно-сосудистой смертности в 2-5 раз, а общей смертности на 51% (Жданова О.Н., 2002; Verdecchia P. et al., 1998).

Основной причиной осложнений и смертности больных АГ являются морфо-функциональные изменения (ремоделирование) органов-мишеней (сосудов, сердца, почек, мозга).

Последовательность и взаимосвязь морфо-функциональных изменений сосудов достаточно хорошо изучены при систолодиастолической АГ (СДАГ) - гипертонической болезни (Остроумова О.Д. и др., 2001; Рипп Т.М. и др., 2003; Iiyama К. et al., 1990; Celermaier D.S. et al., 1992). Известно, что сосудистое ремоделирование при АГ сопровождается эндотелиальной дисфункцией (Шляхто Е.В., Моисеева О.М., 2002). Сравнительное изучение функции эндотелия при ИСАГ и СДАГ проводились в единичных исследованиях. Так, G.Y. Lip (1999) и P. Marques-Vidal (2003) не выявили различиий в маркерах эндотелиальной дисфункции. В работе L. Lind (2006) обнаружено снижение стимулированной вазодилатации, однако эндотелиальный контроль тонуса сосудов в зависимости от гемодинамического варианта не различался.

Имеются отдельные работы, показывающие, что у больных ИСАГ повышается жесткость аорты и крупных артерий эластического типа, оцениваемая по скорости распространения пульсовой волны (СРПВ) (Resnick L.W., 1999). В связи с этим предложено рассматривать СРПВ в аорте как один из прогностических признаков, отражающих риск заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (Blacher J. et al., 1999). Однако не проведено сопоставление параметров функции эндотелия и эластических свойств сосудов при ИСАГ.

Большой вклад в изучение проблемы взаимосвязи между АГ и атеросклеротическим поражением сосудов внесли отечественные ученые и клиницисты (Ланг Г.Ф., Мясников А.Л., Тареев Е.М.). Прямыми эффектами повышенного АД на атеросклеротические процессы являются рост напряжения стенки сосуда, турбулентные потоки крови, следствием которых являются стресс растяжения и нарушение функции эндотелия. Вместе с тем, до конца не определены факторы, ассоциированные с атеросклеротическим поражением сосудов как у больных ИСАГ, так и при СДАГ.

В последние годы доказана высокая надежность и объективность оценки состояния системы кровообращения и вегетативной регуляции сердца в процессе суточного мониторирования АД и ЭКГ (Котельников В.Н., 1998; Рябыкина Г.В., 1998).

Показатели суточного профиля АД тесно коррелируют с поражением органов-мишеней (Кобалава Ж.Д., 2007). Однако приоритетная значимость этих показателей в развитии органных поражений до конца не выяснена. Дискутируется вопрос, какой показатель суточного профиля АД наиболее тесно связан с поражением органов-мишеней (мозга, сердца, почек, сосудов) при различных гемодинамических вариантах АГ.

В литературе имеются лишь единичные сведения о суточном профиле АД при ИСАГ (Гельцер Б.И., Котельников В.Н., 2002). Однако взаимосвязи параметров суточного профиля АД и ремоделирования сосудов, оцениваемого по скорости распространения пульсовой волны, выраженности эндотелиальной дисфункции, толщине комплекса интима-медиа не исследованы.

При АГ, в связи с дисфункцией вегетативной нервной системы из-за уменьшения количества и чувствительности р2-адренорецепторов, нарушается нервная регуляция сосудистого тонуса, развиваются барорефлекторные расстройства (Жданова О.Н., 2002; Гуревич М.А., 2003; Sevre К., 2001). Вместе с тем, реактивность сердечно-сосудистой системы в ответ на физические и эмоциональные нагрузки, а также на постуральные сдвиги гемодинамики при ИСАГ практически не исследованы. Малоизученной остается взаимосвязь морфо-функциональных сдвигов при сосудистом ремоделировании и вариабельности сердечного ритма у больных ИСАГ.

Таким образом, несмотря на широкое распространение ИСАГ, основные механизмы и этапы сосудистого ремоделирования, вариабельности АД и сердечного ритма исследованы недостаточно. Актуальным представляется комплексная оценка ремоделирования сосудов с определением показателей суточного профиля АД и вариабельности ритма сердца у больных изолированной систолической гипертонией, по сравнению с систолодиастолической.

Цель работы

Провести сравнительное исследование параметров морфо-функционального состояния сосудов у больных изолированной систолической и систолодиастолической артериальной гипертонией во взаимной связи с показателями суточного профиля АД и вариабельностью ритма сердца.

Задачи исследования

1. Изучить показатели сосудистого ремоделирования: выраженность эндотелиальной дисфункции, жесткость сосудов эластического и мышечного типов, толщину комплекса интима-медиа и величину лодыжечно-плечевого индекса.

2. Исследовать взаимосвязи показателей сосудистого ремоделирования с вариабельностью ритма сердца и суточным профилем АД.

3. Изучить распространенность и выраженность эффекта «белого халата» по данным суточного мониторирования АД.

4. Изучить динамику АД, частоты сердечных сокращений, вариабельности ритма сердца и скорости распространения пульсовой волны на каротидно-радиальном сегменте в функциональных пробах с манжеточной окклюзией, экзогенными нитратал^и и активным ортостазом.

5. Сопоставить указанные параметры морфо-функционального состояния сосудов и вегетативной регуляции сосудистого тонуса при изолированной систолической и систолодиастолической АГ.

Научная новизна

Впервые проведена комплексная оценка морфо-функционального состояния магистральных и периферических артерий у больных ИСАГ и СДАГ во взаимной связи с вариабельностью ритма сердца и параметрами суточного мониторирования АД. Установлено, что морфо-функциональные изменения сосудов эластического и мышечного типа более выражены у больных ИСАГ.

Впервые у больных ИСАГ определены независимые факторы, ассоциированные с жесткостью аорты, атеросклерозом общей сонной артерии и сосудов нижних конечностей. При этом установлена обратная взаимосвязь повышенной жесткости аорты с вариабельностью ритма сердца.

Впервые у больных ИСАГ в функциональных пробах с манжеточной окклюзией и экзогенными нитратами изучена динамика вариабельности ритма сердца, артериального давления и скорости распространения пульсовой волны. Выявлено снижение реактивности центральной гемодинамики, сосудистого тонуса и вегетативной нервной системы. Получены новые данные о динамике АД в активной ортостатической пробе в зависимости от гемодипамического варианта АГ. У пациентов с ИСАГ, в отличие от СДАГ, компенсаторная реакция АД при переходе в ортостаз отсутствовала.

Изучены различные варианты повышения АД, связанные с эффектом «белого халата». Установлено, что у больных ИСАГ эффект «белого халата» чаще сопровождается изолированным повышением систолического АД, в то время как у больных СДАГ - содружественным подъемом систолического АД и диастолического АД.

Практическая значимость

Результаты исследования позволяют расценивать больных ИСАГ как группу повышенного риска гипертензивного поражения сосудов крупного и среднего калибров.

Выявлены маркеры, указывающие на высокую вероятность ремоделирования сосудов у больных ИСАГ и СДАГ, доступные для определения в клинической практике и коррекции.

Экспериментально обоснован комплекс функциональных тестов, позволяющих оценивать реактивность сердечно-сосудистой системы у больных АГ пожилого возраста (по динамике АД, частоте сердечных сокращений, скорости распространения пульсовой волны на каротидно-радиальном сегменте и вариабельности ритма сердца). Предложен новый способ оценки жесткости аорты по результатам активной ортостатической пробы.

Установлено, что более чем у половины пациентов с АГ пожилого возраста встречается эффект «белого халата», проявляющийся при ИСАГ преимущественным подъемом систолического АД. Это следует учитывать при индивидуальном подборе гипотензивной терапии.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в практическую работу кардиологического отделения МУЗ «Госпиталь ветеранов войн» г. Иркутска, терапевтического отделения НУЗ «ДКБ на ст. Иркутск-Пассажирский» ОАО «РЖД», отделения с сохранной двигательной активностью ГСУСОНСЗ «Ново-Ленинский дом-интернат для престарелых и инвалидов» г. Иркутска. Основные положения и выводы диссертации включены в учебные материалы, предназначенные для слушателей кафедры терапии и кардиологии ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Выдан патент на изобретение «Способ оценки жесткости аорты у больных эссенциальной артериальной гипертонией пожилого и старческого возраста (патент на изобретение № 2343841 от 20 января 2009 г.).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту При изолированной систолической АГ, по сравнению с систолодиастолической, более выражены признаки ремоделирования сосудов - жесткость сосудистой стенки и тяжесть атеросклеротического процесса.

Независимые факторы, ассоциированные с поражением сосудов при ИСАГ и СДАГ, различаются: при ИСАГ повышенная жесткость аорты взаимосвязана со степенью абдоминального ожирения и вариабельностью ритма сердца, атеросклероз общей сонной артерии - со среднесуточным пульсовым давлением и уровнем триглицеридемии, низкий лодыжечно-плечевой индекс - с интенсивностью курения и нагрузкой систолическим АД в ночное время. При СДАГ факторами сосудистого ремоделирования являются уровень офисного АД, масса тела, интенсивность курения и нагрузка диастолическим АД ночью.

У больных ИСАГ по результатам функциональных проб отмечается сниженная реактивность центральной гемодинамики, сосудистого тонуса и вегетативной нервной системы по вариабельности ритма сердца.

Апробация работы

Материалы диссертации и основные положения работы были представлены и обсуждены на межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Иркутск, 2006), 21 конференции Международного общества по артериальной гипертензии (Фукуока, 2006), 17 и 18 конференциях Европейского общества по артериальной гипертензии (Милан, 2007; Берлин, 2008), XIII итоговой научно-практической конференции Иркутского ГИУВа «Актуальные проблемы клинической медицины» (Иркутск, 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 работ, в том числе 3 — в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата наук.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 112 страницах и состоит из введения, обзора литературы, главы собственного исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендации и списка литературы. Работа иллюстрирована 37 таблицами и 4 рисунками. Указатель литературы содержит 149 работ (45 отечественных и 104 иностранных авторов).

выводы

1. У большинства больных изолированной систолической АГ выявлена эндотелиальная дисфункция плечевой артерии (89,8%), что сопоставимо с аналогичным показателем при систолодиастолической АГ (82,6%).

Выраженность эндотелиальной дисфункции при изолированной систолической АГ прямо коррелирует с возрастом и скоростью распространения пульсовой волны (жесткостью аорты)

2. У больных изолированной систолической АГ, по сравнению с группой пациентов систолодиастолической АГ, более выражена жесткость сосудов эластического (по амбулаторному артериальному индексу жесткости и корригированной к систолическому АД каротидно-феморальной скорости распространения пульсовой волны) и мышечного типов (по корригированной' к диастолическому АД каротидно-радиальной скорости распространения пульсовой волны).

Независимыми факторами, ассоциированными с высокой жесткостью аорты при изолированной систолической АГ, явились показатель вариабельности ритма сердца SDANN и индекс талия/бедро.

3. При изолированной систолической АГ отмечается большая, чем при систолодиастолической АГ, тяжесть атеросклеротического поражения сосудов, оцениваемая по толщине комплекса интима-медиа общей сонной артерии (0,13 (0,10-0,20) см и 0,10 (0,09-0,15) см, соответственно; р=0,03) и по значению лодыжечно-плечевого индекса (1,01 (0,89-1,15) ед. и 1,09 (0,991,23) ед., соответственно; р=0,03).

4. Независимыми факторами, сопряженными с наличием атеросклеротической бляшки на общей сонной артерии, у больных изолированной систолической АГ явились величина среднесуточного пульсового АД и уровень триглицеридов сыворотки крови, а у больных систолодиастолической АГ - значение офисного систолического АД.

Вероятность развития атеросклеротического поражения сосудов нижних конечностей (по лодыжечно-плечевому индексу менее 0,9) при изолированной систолической АГ зависела от интенсивности курения и нагрузки систолическим АД в ночной период, в то время как в группе систолодиастолической АГ — от интенсивности курения, нагрузки диастолическим АД ночью и веса больного.

5. Функциональное состояние сосудистой системы и ее вегетативная регуляция при изолированной систолической АГ характеризовалась следующими особенностями: отсутствовала динамика АД и ЧСС в манжеточной и активной ортостатической функциональных пробах, тогда как при систолодиастолической АГ отмечались достоверные сдвиги параметров гемодинамики; отсутствовала реакция сосудистого тонуса, оцениваемая по динамике каротидно-радиальной скорости распространения пульсовой волны в манжеточной пробе и пробе с экзогенными,, нитратами; выявлена сниженная реактивность вегетативной нервной системы, определяемая по сдвигам вагосимпатического баланса (LF/HF) и, общей мощности спектра (Total) в манжеточной пробе; частота выявления эффекта «белого халата» была ниже, чем при систолодиастолической АГ (38,2% и 63,2%, соответственно; р=0,04).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больные изолированной систолической АГ представляют собой группу повышенного риска ремоделирования сосудов, а, следовательно, должны быть объектом динамического врачебного наблюдения и нуждаются в коррекции факторов, ассоциированных с поражением этого органа-мишени: абдоминального ожирения, гипертриглицеридемии, уровня АД (особенно среднесуточного пульсового и ночного систолического) и отказе от курения.

2. При подборе и оценке эффективности гипотензивной терапии у больных АГ пожилого возраста следует проводить суточное мониторирование АД с целью диагностики эффекта «белого халата».-1 :

3. При скрининговом обследовании пожилых больных АГ с целью выявления нарушения эластических свойств сосудов рекомендуется использовать предложенный способ оценки жесткости аорты." Для этого необходимо определить градации и коэффициенты дискриминантной функции динамики пульсового АД в ортостатической пробе и'вровень общего холестерина сыворотки крови с последующим расчетом прогностических коэффициентов (патент на изобретение № 2343841 от 20 января 2009 г.).