Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Состояние органов-мишеней у больных артериальной гипертонией в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких в процессе антигипертензивной терапии

На правах рукописи УДК (616.12.331+616.24-036.12)-085.225.2-02:(616.12+616.611+613.13). 14

ПАВЛОВ СЕРГЕИ ВАЛЕНТИНОВИЧ

Состояние органов-мишеней у больных артериальной гипертонией в сочетании с хронической обструктивной болезнью лёгких в процессе антигипертензивной терапии

14.01.04 - ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

/" 2013 005531752

Москва-2013

005531752

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России)

Научный руководитель:

Задионченко Владимир Семенович - заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России, профессор, заведующий кафедры терапии и семейной медицины). Официальные оппоненты:

Аронов Давид Меерович - заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор (ФГУ ГНИЦ профилактической медицины Минздрава России, профессор, заведующий лаборатории кардиологической реабилитации).

Сидоренко Борис Алексеевич - заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор (Учебно-научный центр Управления делами Президента РФ, профессор, заведующий кафедры кардиологии и общей терапии).

Ведущее учреждение:

ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской

Федерации — Т7 /Л

Защита состоится «$/» С4&/О/О 2013 г. в ^ часов на заседании

диссертационного совета Д208.041.01 , созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20 стр.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского

государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан

2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Лобанова Елена Георгиевна

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Современные вопросы диагностики и лечения Артериальной гипертонии (АГ) неразрывно связаны с наличием коморбидности. С этой точки зрения патогенез, течение и лечение АГ у больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) остаются недостаточно изученными, в то же время сочетание этих заболеваний является одной из наиболее частых клинических ситуаций.

В настоящее время отсутствует согласованность по вопросам причинно-следственных взаимоотношений между этими заболеваниями. Мухарлямов Н. М. с соавторами выделили отдельную пульмогенную артериальную гипертонию (ПАГ), которую считали вторичной по отношению к ХОБЛ. В генезе этой формы АГ важная роль отводится гипоксемии и гиперкапнии [Мухарлямов Н.М., 1992]. Противоположной точкой зрения является утверждение об автономном, независимом характере этих заболеваний [Ольбинская Л.И., Белов A.A., Опаленов Ф.В., 2000]. Последние исследования выдвигают на повестку дня концепцию коморбидности, предполагающую формирование взаимосвязей и взаимовлияния между сосуществующими заболеваниями, а так же наличие общих патогенетических механизмов, таких как хроническое воспаление низкой градации, оксидантный стресс, эндотелиальная дисфункция [Задионченко B.C., Адашева Т.В., Шилова Е.В. и др., 2003].

Современная трактовка ХОБЛ как системного заболевания с внелёгочными системными проявлениями предполагает, в частности, вовлечение в патологический процесс сердца, сосудов, почек. В этой связи представляет интерес изучение взаимосвязи состояния органов мишеней со степенью нарушения бронхиальной проходимости, показателями хронического системного персистирующего воспаления, оксидантного стресса и эндотелиальной дисфункции у больных с сочетанием АГ и ХОБЛ.

Важной клинической проблемой является подбор антигипертензивной терапии, при оценке эффективности которой у больных с сочетанием АГ и ХОБЛ, необходимо учитывать не только её способность нормализовать суточный профиль АД, но и возможность влиять на состояние органов-мишеней. В условиях активации оксидантного стресса, системного воспаления, формирования эндотелиальной дисфункции, антигипертензивный препарат должен обладать способностью корригировать эти процессы, а также положительно влиять на гемодинамику малого круга кровообращения.

Дальнейшее изучение особенностей течения и терапии АГ у больных с сочетанием АГ и ХОБЛ является актуальным.

Цели исследования: Целью работы явилось изучение состояния органов-мишеней у больных АГ и ХОБЛ в сравнении с группой изолированной АГ, оценка органопротективных и плейотропных эффектов антигипертезивной терапии амлодипином в группе коморбидной патологии.

Задачи исследования

1. Изучить состояние органов-мишеней у больных с сочетанием АГ и ХОБЛ в сравнении с группой изолированной АГ путем оценки морфофункциональных характеристик сердца, толщины комплекса интима-медиа сонных артерий, функционального состояния почек.

2. Исследовать показатели микроциркуляции, системного воспаления, функции эндотелия, системы оксидант-антиоксидант, и их взаимосвязь с состоянием органов-мишеней в группах больных АГ и АГ в сочетании с ХОБЛ.

3. Изучить состояние органов-мишеней (сердца, сосудов, почек) у больных АГ и ХОБЛ в процессе антигипертензивной терапии амлодипином.

4. Изучить влияние антигипертензивной терапии на эндотелиальную функцию, состояние оксидантной и антиоксидантной систем, маркеры воспаления, состояние микрокровотока у больных АГ в сочетании с ХОБЛ.

5. Разработать дополнительные лабораторно-инструментальные критерии эффективности антигипертензивной терапии в группе пациентов с сочетанием АГ и ХОБЛ.

Научная новизна исследования: Реализована всесторонняя оценка особенностей поражения органов-мишеней у больных с сочетанием АГ и ХОБЛ путем исследования морфо-функциональных характеристик сердца, функционального состояния почек и поражения сосудистой стенки в сравнении с группой изолированной АГ. Осуществлена сравнительная оценка уровней маркеров хронического персистирующего воспаления, оксидантного стресса, эндотелиальной дисфункции у больных изолированной АГ и пациентов с сочетанием АГ и ХОБЛ. Выявлены зависимости между показателями поражения органов-мишеней, маркерами хронического персистирующего воспаления, оксидантного стресса, эндотелиальной дисфункции со степенью бронхообструкции и среднесуточным систолическим АД. Проведен перекрестный корреляционных и регрессионных анализ.

Определены возможности коррекции органных повреждений, системного воспаления, баланса оксидант-антиоксидант, нарушений в микроциркуляторном русле в процессе антигипертензивной терапии блокатором кальциевых каналов амлодипином у больных с сочетанием АГ и ХОБЛ.

Практическая значимость: Полученные данные показали наличие общих патогенетических механизмов АГ и ХОБЛ, а так же особенности течения АГ в сочетании с ХОБЛ. Изучены морфофункциональные особенности поражения сердца, почек, сосудов и их взаимосвязь с маркерами хронического воспаления, оксидантного стресса и дисфункции эндотелия у пациентов с сочетанной патологией.

Использование таких маркеров как СРБ, АГП можно рекомендовать для клинической практики при обследовании пациентов с сочетанием АГ и ХОБЛ.

Изучена эффективность и безопасность применения амлодипина у больных с сочетанием АГ и ХОБЛ. Предложено применение этого препарата не только для

5

снижения показателей артериального давления, но также с целью коррекции эндотелиалыюй дисфункции, стимуляции антиоксидантных механизмов и снижения интенсивности системного воспаления, регресса поражения органов-мишеней.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных АГ и ХОБЛ имеются общие патогенетические механизмы, такие как хроническое системное воспаление, оксидантный стресс, а также формирующаяся эндотелиальная дисфункция. Рассматриваемые патологические процессы, более выражены у больных с сочетанием АГ и ХОБЛ, чем у пациентов с изолированной АГ, а уровень их активности коррелирует с выраженностью бронхообструкции.

2. Существует взаимосвязь между состоянием органов-мишеней (сердца, почек, сосудов) не только с уровнем АД, но также и со степенью бронхообструкции, выраженностью хронического воспаления низкой градации, оксидантным стрессом и дисфункцией эндотелия у больных с сочетанием АГ и ХОБЛ.

3. Терапия амлодипином оказывает существенное коррегирующее воздействие на органы-мишени, обладает вазо-, кардио- и нефропротективным действием, снижает интенсивность оксидантного стресса и уменьшает воздействие провоспалительных медиаторов на эндотелий сосудов, активирует антиоксидантные системы, оказывая тормозящее действие на патологические процессы при коморбидных состояниях.

4. Взаимосвязь показателей дисфункции эндотелия, оксидантного стресса, а также степени выраженности системного воспаления с состоянием органов-мишеней, наличие положительной динамики на фоне терапии, показывает их высокую диагностическую значимость для комплексной оценки пациентов с АГ и ХОБЛ, и целесообразны для использования в качестве дополнительных критериев эффективности проводимой антигипертензивной терапии.

Личный вклад: Павловым С. В. был произведен набор пациентов соответствующих критериям включения/исключения. Соискатель самостоятельно осуществлял осмотр и ведение пациентов, проводил исследование методами функциональной диагностики - СМАД и ФВД. Автором работ выполнялся забор образцов крови и мочи с последующим определением в них уровня С-реактивного белка, ацилгидроперекисей, ферментов антиоксидантной защиты, креатинина и альбумина мочи. Самостоятельно проводилось исследование микроциркуляции крови у пациентов. Соискателем проведена систематизация и обработка первичных данных, выполнены статистические расчеты.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования используются в лечебно-профилактической работе кардиологического и пульмонологического отделения ГКБ№11, в учебной работе кафедры терапии и семейной медицины МГМСУ.

Апробация работы состоялась 04 марта 2013г. на совместном межучережденческом заседании кафедр терапии и семейной медицины МГМСУ, госпитальной терапии №2 МГМСУ, госпитальной терапии №1 МГМСУ, отдела гранулематозных болезней легких ЦНИИ туберкулеза.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 5 работ, в том числе 4 работы в журналах рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации: Диссертация состоит из введения, 6 глав, клинических примеров, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа включает в себя 111 страниц текста, 51 таблицу, 2 диаграммы и 6 рисунков. Список литературы включает в себя 271 источник, 57- на русском и 214 - на английском языках.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Было обследовано 80 больных с АГ 1 и 2 ст., по классификации уровней АД

ESC/ESH 2007, из них 50 пациентов с сочетанием АГ и ХОБЛ 2-3 стадии по GOLD 2011 в период ремиссии - группа I, и группа сравнения из 30 человек с изолированной АГ - группа II. Все пациенты имели длительный стаж курения.

Отбор больных проводился по результатам жалоб, данным анамнеза, объективных и лабораторных обследований. Ни один пациент не получал регулярную антигипертензивную терапию в течение последних шести месяцев до включения в исследование. Пациенты основной группы из 50 больных с сочетанием АГ и ХОБЛ, в течение 6 месяцев, в качестве антигипертензивной терапии, получали блокатор кальциевых каналов амлодипин малеат - Стамло М. Во вторую группу из 30 больных, с изолированной АГ, вошли пациенты, обследованные по программе 1-го и 2-го визитов, что и пациенты первой группы. Первый визит - сбор анамнеза, жалоб, осмотр. На старте исследования и на 24 неделе терапии, проводился биохимический и клинический анализ крови, общий анализ мочи, регистрировалась электрокардиограмма, специальные методы исследования. Промежуточные визиты осуществлялись на 4-ой, 8-ой и 12-ой неделе лечения, с проведением ФВД, лабораторных методов исследования. Базисная терапия ХОБЛ в течение исследования не менялась.

Было использовано ряд специальных методов исследования. Суточное мониторирование АД проводилось с использованием приборов АВРМ-04 (Венгрия). Эхокардиографическое исследование проводилось на универсальном эхокардиографе Vivid 7 Expert фирмы GE (США). Вентиляционная функция легких изучалась на плетизмографе серии Elite с пакетом программ BreezeSuite компании Medical Graphics Corporations (США). Методом спектрофотометрии (с использованием спектрофотометра SPECORD 205, «AnalytikJena», Германия) определялась активность супероксиддисмутазы (СОД) и глутатионпероксидазы (ГПО) в эритроцитах крови. Для определения уровня С-реактивного белка, сосудисто-клеточной адгезивной молекулы типа 1 (VCAM-1) в сыворотке крови

8

использован иммуноферментный анализ. Определение скорости клубочковой фильтрации (СКФ), проводилось по модифицированной формуле MDRD , согласно NKFK/DOQI; Guidelines, 2006г. и обновлениям 2009г. Креатинин в моче определялся по цветной реакции Яффе с помощью набора «Креатинин-ново» («Вектор-Бест», Россия). Определение альбумина мочи основывалось на методе твердофазного иммунометрического анализа сэндвичевого типа (прибор NycoCard READER II). Состояние микроциркуляции оценивали методом лазерной допплеровской флоуметрии (аппарата JIAKK-02).

Статистические расчеты проводились с помощью пакета SPSS 16.0. Проверка на нормальность - по двухстороннему критерию согласия Колмагорова-Смирнова, на равенство дисперсий - тест Ливена (Levene). Данным условиям не удовлетворила большая часть выборок, в связи с чем, использовались стат. методы для непараметрических распределений. Описательная статистика - в виде медианы, 1-го и 3-го квартилей. Сравнение двух зависимых выборок по двухстороннему Т-критерию Вилкоксона. Не связанные выборки двухсторонний U-критерий Манна-Уитни. Для переменных, сводимых к дихотомическим, для не связанных выборок - по двухстороннему точному критерию Фишера, для связанных выборок - по двухстороннему точному критерию МакНемары. Наличия взаимосвязей показателей: коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Проводился линейный регрессионный анализ. Статистически значимыми считались различия при р<0,05.

Результаты исследований и их обсуждение Сравнительная характеристика группы АГ с группой АГ+ХОБЛ

На первом этапе проводилось сравнение группы пациентов с

изолированной АГ и группы больных с сочетанием АГ и ХОБЛ. Статистически

значимых различий между группами по возрасту, половому составу, стажу

курения и длительности АГ не было (Табл. №1). Группа АГ отличалась от

группы с комбинацией АГ и ХОБЛ по ИМТ тела (р<0,001), при этом в первой

группе показатели выборки (медиана, 1 и 3 квартили) составили - 27,6[26,0;29,0]

9

кг/м2, во второй - 24,5[23,3;25,5] кг/м2. По уровню глюкозы, общего холестерина, триглицеридов статистически значимых различий выявлено не было.

При проведении анализа показателей СМАД, статистически значимых различий между группой с монопатологией и группой с комбинацией АГ + ХОБЛ, по среднесуточному САД и ДАД, по среднему АД, как в дневные, так и в ночные часы, выявлено не было. В то же время, наблюдались более высокие среднесуточные значения ЧСС в группе АГ и ХОБЛ показатели Ме[к25%:75%] соответственно составили 80,0[68,9;87,6], против 71,7[66,2;78,6] в группе изолированной АГ, (р=0,007). Более высокие значения ЧСС в группе АГ и ХОБЛ объясняются активацией САС на фоне нарушений бронхиальной проходимости.

Таблица №1

Клиническая характеристика исследуемых групп

I группа 11 группа

Показатели АГ АГ+ХОБЛ Р

(п=30) (п=50)

Возраст (годы) 60,0[48,0;65,8] 62,5[59,3;65,0] =0,162

Мужчины/женщины 28/2 46/4 =0,598

Продолжительность АГ (лет) 4,0[3,0;5,75] 4,0[3,0;6,75] =0,352

Индекс пачко-лет 40,0[32,3;44,0] 40,0[35,3;45,8] =0,343

Продолжительность ХОБЛ (лет) 0,0 10,5[7,3;14,0] <0,001

Индекс одышки по шкале тМЯС 0,0 1(0;2) <0,001

Количество обострений ХОБЛ/год 0,0 1(0;2) <0,001

ИМТ, кг/м^ 27,6Г26,0; 29,01 24,5[23,3; 25,5] <0,001

Глюкоза, ммоль/л 5,2[4,8; 5,7] 5,2[4,8; 5,51 =0.349

ОХС, ммоль/л 5,4[4,8: 6,1] 5,2[4,8; 5,8] =0.360

ТГ, ммоль/л 1,7[1,2; 1,9] 1,6[1,2; 1,8] =0,451

Примечание: данные представлены в виде медианы, первого и третьего квартилей Ме[к25%;к75%]. Для расчета статистической значимости различий - р между двумя группами использован двухсторонний (Л-критерий Манна-Укгни. В графе мужчины/женщины представлены абсолютные значения. Для расчета статистической значимости различий по половому составу использован двухсторонний точный критерий Фишера. Индекс одышки и количество обострений ХОБЛ/год представлено в виде медианы (минимальное значение, максимальное значение), для расчета достоверности различий использовался двухсторонний точный критерий Фишера.

Выявлены более высокие значения скорости утреннего подъема САД (СУБСАД) во второй группе пациентов: 24,8 [15,3;32,0], против значений в первой группе 18,3[11,9;25,3], (р=0,008). В пассивный период в группе АГ

показатели ВарСАД (13,5[ 12,0; 15,9]) были меньше соответствующих показателей в группе АГ и ХОБЛ (15,9[13,5;17,4]), (р=0,034). В группе АГ и ХОБЛ наблюдалось суммарное преобладание патологических типов суточной кривой АД (поп-сЛррег+п^Н-реакег) 38(76%) пациентов, против 16(53,3%) пациентов в группе АГ, (р=0,049). Преобладание повышенных относительных средних ночных значений САД и СУБСАД в группе АГ и ХОБЛ связано со снижением бронхиальной проходимости в ночные и утренние часы, что сопровождается гипоксией и активацией САС и РААС.

Была проведена сравнительная характеристика показателей центральной гемодинамики. В первой группе у всех пациентов значения СрДЛА были <20 мм.рт.ст., во второй у 72% больных выявлены значения > 20 мм.рт.ст., (р<0,001), что ассоциируется с выраженностью бронхообструкции и длительностью ХОБЛ.

При сравнении двух групп выявлены статистически значимые различия по показателям КДР ПЖ и ТСПЖ (р<0,001 и р<0,001), с более высокими показателями в группе АГ+ХОБЛ, что закономерно на фоне бронхообструктивного процесса. Статистически значимых отличий абсолютных значений размеров (КДР и КСР) и объемов (КДО и КСО) ЛЖ выявлено не было.

При оценке ИММЛЖ, выявлены статистически значимые различия между группами (р<0,001), со значениями Ме [К25%:75%] в группе АГ: 82,9 [74,5; 104,4] г/ м2, и в группе АГ+ХОБЛ: 110,1 [101,5; 116,8] г/ м2. Данные различия не могут быть обусловлены более высокими цифрами АД и стажем АГ, так как группы не имели статистически значимых различий по продолжительности АГ и основным показателям СМАД. Вероятно, их можно объяснить действием гипоксии на миокард, активацией тканевых РАСС и САС у больных ХОБЛ.

Каждый тип ремоделирования по Оапаи мы делили еще на два подтипа с дилатацией и без дилатации, определяемой по ИКДО ЛЖ >75 мл/см2.

Больные с нормальной геометрией ЛЖ в I группе составили 30%, во II группе - 4% (Табл. №2). Концентрическое ремоделирование в первой группе выявлено у 53,3%, во второй - у 60,0% пациентов. Концентрическая гипертрофия без дилатации ЛЖ присутствовала у 13,3% пациентов I группы и у 32,0%

11

больных II группы. Частота выявления концентрической гипертрофии с дилатацией и эксцентрической гипертрофии была небольшой в обеих группах. ' При этом выявлены статистически значимые различия по количеству нормальных типов геометрии ЛЖ (р<0,001), с преобладанием патологических типов у пациентов с сочетанной патологией.

Таблица №2

Распределение пациентов по типам геометрии ЛЖ

Признак I группа АГ (п=30) 11 группа АГ+ХОБЛ (п=50) Р

Нормальная геометрия ИКДО<75 9 (30,0%) 2 (4,0%) <0,001

Нормальная геометрия с ИКДО>75 0 (0,0%) 0 (0,0%) -

Концентрическое ремоделирование с ИКДО<75 16(53,3%) 30(60,0%) =0,643

Концентрическая гипертрофия с ИКДО<75 4 (13,3%) 16(32,0%) =0,109

Концентрическая гипертрофия с ИКДО>75 0(0,0%) 1 (2,0%) =0,625

Эксцентрическая гипертрофия ИКДО<75 1 (3,3%) 1 (2,0%) =0,612

Эксцентрическая гипертрофия с ИКДО>75 0(0,0%) 0(0,0%) -

Суммарно патологические типы ремоделирования ЛЖ 21(70,0%) 48(96%) <0,001

Примечание: в графах приводится количество пациентов и % от общего числа пациентов. Переменные сводились к дихотомическому типу, после чего производился расчет статистической значимости различий - р, между группой АГ и АГ+ХОБЛ, по двухстороннему точному критерию Фишера.

По показателям диастолической функции, выявлены статистически значимые межгрупповые отличия по УЕ/УА как ЛЖ, так и ПЖ (для обоих показателей р<0,001), что свидетельствует о более выраженной диастолической дисфункции в группе АГ+ХОБЛ. По показателям 1УЯТ ЛЖ статистически значимых различий выявлено не было, в то время как для Э1е ЛЖ (р=0,001) и закономерно для 01с ПЖ получены статистически значимые отличия (р<0,001).

Более выраженная степень нарушений диастолической функции ЛЖ в группе АГ и ХОБЛ по сравнению с группой АГ свидетельствует о существовании АД-независимых механизмов развития нарушений расслабления стенки ЛЖ на фоне длительно существующей гипоксии.

Соответственно, при сочетании АГ и ХОБЛ, в отличие от пациентов с монопатологией, выявляется более высокий процент лиц с гипертрофией

миокарда, диастолической дисфункцией, как левого, так и правого желудочков, патологическими типами геометрии ЛЖ, что свидетельствует о неблагоприятном прогнозе в отношении развития кардиоваскулярных осложнений в этой группе пациентов.

Кровеносные сосуды являются одним из важных органов-мишеней, поражаемых при АГ и ХОБЛ. Анализ толщины комплекса интима-медиа (ТКИМ) показал небольшое превышение показателей в группе сочетанной патологии, однако данные различия не были статистически значимыми.

При изучении микроциркуляторного русла, у пациентов с АГ процент с нормальным типом микроциркуляции был больше и составил 56,6%, в группе с АГ и ХОБЛ, данный тип присутствовал у 28% больных, (р=0,017). По спастико-гиперемическому типу также отмечались статистически значимые различия (р=0,04), в группе АГ данный тип выявлен у 6,7% пациентов, в группе АГ+ХОБЛ у 26%. По спастическому и стазическому типам статистически значимых межгрупповых различий не обнаружено. Соответственно, в группе АГ+ХОБЛ выявляются более выраженные нарушения микроциркуляции, чем в группе АГ.

Установлено, что МАУ, протеинурия, снижение скорости клубочковой фильтрации являются независимыми предикторами сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, а усугубление нарушений функционального состояния почек сопровождается увеличением сердечно-сосудистого риска.

Таблица №3

I группа II группа

Признак АГ АГ+ХОБЛ Р

(п=30) (п=40)

СКФ по модифицированной МОРШ , мл/мин/1,73 м2 81,7[62,2;100,4] 65,1[49,6;76,0] =0.003

Альбумин мочи, мг/л 29,0[26,3;53,5] 63,0[36,8;92,5] =0,017

Альбумин/креатинин мочи, мг/г 20,89[ 17,91 ;31,72] 42,45[18,94;70,36] =0,010

Примечание: см. Табл. №1

Сравнительный анализ групп пациентов показал наличие статистически

значимых различий по абсолютным значениям (р=0.003) показателей СКФ

(Табл. №3). При этом в I группе больные с повышенным уровнем СКФ составили

13

60% , во II группе - 85%, (р=0.027). По уровню абсолютных значений МАУ так же были выявлены статистически значимые различия между группами. Количество пациентов с повышенными значениями альбумина в моче в первой группе составило 46,7%, и во второй группе 77,5% (р=0,042). В группе АГ по соотношению альбумин/креатинин мочи наблюдались более низкие значения показателей, чем в группе с АГ + ХОБЛ (р=0,010). Количество пациентов с повышенными значениями отношения альбумин/креатинин в моче в I группе составило 36,7%, во II группе 65,0% (р=0,029). Полученные результаты свидетельствуют о более выраженном поражении почек в группе АГ+ХОБЛ.

В качестве основных патогенетических механизмов связывающих АГ и ХОБЛ, рассматриваются: персистирующее системное воспаление низкой градации, дисбаланс в системе антиоксиданты-оксиданты, развитие оксиднтного стресса и эндотелиальной дисфункции.

Таблица №4

Сравнение показателей хронического системного воспаления, дисфункции

эндотелия, оксидантного стресса

Признак I группа АГ (п=30) II группа АГ+ХОБЛ (п=40) Р

СРБ, мг/л Л<5 мг/л; 6,0 [5,0; 6,75] 8,0 [7,0; 9,0] <0,00

УСАМ-1, нг/мл 746,5 [610,2; 855,11 856,6 [759,6; 978,41 <0,00

АГП, нмоль/мг липида 6,2 [4,5; 6,8] 8,0 [7,0; 9,0] <0,00

Эритроцитарная СОД, ед. акт. /мг НЬ 42,2 [35,4; 53,0] 37,3 [31,8; 42,11 =0,00

ГПО, ед. акт. /мг НЬ 4,1 [3,3; 4,5] 3,7 [3,1; 4,0] =0,05

Примечание: см. Табл. №3. Я-референтные значения

При сравнении групп по абсолютным значениям СРБ получены статистически значимые различия (р<0,001) с большими величинами в группе сочетанной патологии (Табл. №4). При расчёте абсолютных значений, в группе с изолированной АГ показатели Ме [к25; к75] УСАМ-1 составили 746,5 [610,2;855,1 ] нг/мл, в группе с АГ и ХОБЛ - 856,6[770,7;975,1]нг/мл, (р<0,001) (Табл. №4). Сравнение абсолютных показателей АГП в группах так же выявило статистически значимые различия с более высокими значениями во второй группе (р<0,001). При сравнении абсолютных значений, показатели СОД в первой группе составили: 42,2 [35,4; 53,0] ед. акт. /мг НЬ, во второй группе:

37,3 [32,0; 41,9] ед. акт. /мг НЬ, (р=0,006)(Табл. №4). Более низкий уровень показателей СОД в группе АГ и ХОБЛ может свидетельствовать об исчерпывании возможностей протективных механизмов антирадикальной защиты на фоне коморбидного состояния. По показателям ГПО различия не были статистически значимыми (р=0,055).

Полученные данные свидетельствуют о более выраженном системном воспаление, эндотелиальной дисфункции и оксидативном стрессе, истощении ферментов антиоксидантной защиты в группе с коморбидной патологией.

Корреляционный и регрессионный анализ

Анализ проведен по данным группы АГ+ХОБЛ. При этом были выявлены статистически значимые корреляционные связи между ОФВ1 и показателями поражения правых отделов сердца. Средней силы отрицательная корреляционная связь ОФВ1 с СрДЛА (г=-0,580; р<0,001), и ТСПЖ (г=-0,459; р=0,001). Положительная корреляционная связь ОФВ1 с VE/VA ПЖ (г=0,585; р<0,001). Полученные данные свидетельствует о развитии начальных признаков ХЛС на фоне бронхообструктивного синдрома.

Наблюдается корреляционная связь между СрДЛА и САД24, (г=0,296; р=0,037). Также выявлена отрицательная корреляционная связь между ОФВ1 и САД24 (г=-0,425; р=0,002), в связи с чем, логично предположить либо зависимость артериальной гипертонии от степени бронхообструкции, либо наличие общих патогенетических механизмов для АГ и ХОБЛ.

Выявлено наличие корреляционной связи между показателем диастолической дисфункции VE/VA ЛЖ и ОФВ1(г=0,450; р=0,001). Это подтверждает влияние степени бронхиальной обструкции на развитие диастолической дисфункции ЛЖ.

При проведении регрессионного анализа получена обратная зависимость между ОФВ1 и САД24 (САД24=-0,6030ФВ1 + 185,842) с высокой степенью двухсторонней значимости (р<0,001) и не очень высоким коэффициентом детерминации =0,284. В среднем понижение ОФВ1 на 20% приводит к

15

повышению САД24 на 12 мм.рт.ст.

Установлена отрицательная корреляционная связь между САД24 и СКФ (г=-0,533; р<0,001). Менее статистически значимая связь выявлена между САД24 и альбумином мочи (г=0,363; р=0,021) и соотношением альбумин/креатинин (г=0,341; р=0,031). Отсутствие статистически значимой корреляционной связи с ОФВ1 и наличие такой связи с САД24, возможно, объясняется состоянием ремиссии ХОБЛ и наличием повышенных цифр АД во время исследования.

Выявлена статистически значимая обратная корреляционная связь ОФВ1 с СРБ (г=-0,469;р=0,003), а также прямая - САД24 и СРБ (г=0,547; р<0,003). Полученные результаты согласуются с литературными данными. Так по данным Sin D.D., Man S.F., уровень СРБ повышается с усилением бронхообструкции и может выявляться во внеприступный период. На фоне артериальной гипертонии также выявляется повышенный уровень СРБ, как маркера системного воспаления.

Установлена статистически значимая прямая корреляционная связь САД24 с VCAM-l(r=0,329;p=0,038), что закономерно на фоне повышенных цифр АД, как проявления дисфункции эндотелия. Выявлена отрицательная корреляционная связь между АГП и ОФВ1(г=-0,575;р<0,001), а также АГП и САД24 (г=0,384; р<0,014). Первая зависимость более сильная, что объясняется большим вкладом бронхообструктивного процесса в развитие оксидантного стресса, даже в межприступный период.

Построена регрессионная зависимость СРБ от ОФВ1(СРБ=-(),149хОФВ1 + 17,282), имеющая высокую статистическую значимость (р<0,001), при этом коэффициент детерминации составил 0,393. Полученный результат отражает повышение СРБ при снижении ОФВ1, что согласуется с данными корреляционного анализа.

Регрессионная зависимость СКФ от СРБ (СКФ=-10,666хСРБ+ 148,475) также характеризовалась высокой статистической значимостью (р<0,001) с высоким коэффициентом детерминации = 0,504. Полученные данные тесно связывают хроническое системное воспаление, присутствующее при ХОБЛ и АГ, со скоростью клубочковой фильтрации. На основании регрессионного и

16

корреляционного анализа можно сделать заключение о значительном вкладе хронического системного воспаления низкой градации в поражение почек.

При проведении анализа перекрестных корреляционных связей между VCAM-1 и СКФ выявлена обратная корреляционная связь (г=-0,315; р=0,048), свидетельствующая о влиянии дисфункции эндотелия на функциональное состояние почек. Также были выявлены высоко значимые статистические зависимости между СРБ и VCAM-l(r=0,713; р<0,001), СРБ и АГП (г=0,707; р<0,001). Можно предположить, что связующим звеном между дисфункцией эндотелия и оксидантым стрессом является хроническое персистирующее воспаление.

Оценка эффективности терапии амлодипином у больных АГ + ХОБЛ

Исходно пациентам основной группы назначался амлодипин в начальной дозе 5 мг. На 4-ой неделе после начала лечения в случае не достижения целевых цифр АД, доза амлодипина увеличивалась до 10 мг. На 8-ой неделе в случае необходимости присоединялось 12,5 мг гидрохлортиазида. Время приема амлодипина определялось, исходя из типа суточной кривой АД.

До начала терапии показатели Ме[К25%;К75%] объема форсированного выдоха за первую секунду (FEV! %) и индекса Тиффно (FEVi/FVC%) по группе в целом составляли 49,0[44,3;52,8] и 64,9[57,2;67,5] соответственно, что свидетельствует о выраженности бронхообструктивного процесса. На фоне терапии отмечена положительная, статистически значимая динамика показателей вентиляционных характеристик. Однако данные изменения были небольшими (ДМе - 0,0-5,2%). Позитивное изменение показателей бронхиальной проходимости, обусловлено улучшением гемодинамики малого круга кровообращения на фоне терапии амлодипином.

К концу 6-месячной терапии исследуемым препаратом при оценке показателей СМАД наблюдалось клинически значимое снижение среднесуточных цифр СрСАД и СрДАД, при этом показатели Ме[К25%;К75%]Д составили -12,5[-14,4;-10,2]% и -10,7[-14,0; -7,5]% соответственно, (р<0,001).

17

Выявлено статистически значимое (р<0,001) изменение среднесуточных значений ЧСС. При этом наблюдалось снижение показателей ЧСС как днем, так и в ночное время, (р=0,004 и р=0,001). Вероятно, данный эффект объясняется положительным влиянием препарата на гемодинамику малого круга кровообращения, что в долгосрочной перспективе и привело к снижению ЧСС.

Отмечено снижение скорости утреннего подъема АД (СУПСАД), (ДСУПСАД: -25,5 [-50,0;-8,3]%), (р<0,001). Выявлено статистически значимое снижение вариабельности систолического АД, как в активный (ДВарСАД: -11,3[-26,3;-1,4]%, р<0,001), так и в пассивный периоды, (ВарСАД: -11,4[-26,7;-1,5]%, р<0,001). Так же отмечалось уменьшение вариабельности диастолического АД, в активный период Me[k25%:k75%]A составили -15,1[-26,3;-6,3]%, в пассивный период -16,2[-28,3;-6,8]%, (р<0,001).

На фоне терапии произошло суммарное снижение неблагоприятных типов суточной кривой АД (non-dipper + night-peaker) с 38(76%) до 25(50%), (р=0,036).

Таким образом, полученные нами результаты свидетельствуют о хорошей эффективности проводимой терапии амлодипином в достижении и поддержании целевых уровней АД, коррекции патологических типов суточного профиля АД.

При сравнение СрДЛА, на фоне терапии, в абсолютных значениях были выявлены статистически значимые различия (р<0.001), со снижение показателей выборки. (Табл. №5).

Проводимая терапия оказала положительное влияние на показатели правого желудочка. Так, отмечалось снижение показателей выборки КДР ПЖ, Ме[к25%;К75%]Д составившее -4,0 [-6,1;-0,0]%, (р<0.001). Также отмечалось снижение ТСПЖ (Д: -3,03 [-6,04; -1,98]%, р<0,001) (Табл. №5). Положительная динамика показателей ПЖ, вероятно носит опосредованный характер и связана с влиянием амлодипина на давление в легочной артерии.

Динамика показателей ЭХО-КГ на фоне терапии

Показатель До лечения После лечения Д,% Р

СрДЛА, мм рт. ст. 23,2 [19,7; 24,7] 20,3 [18,6; 21,7] -11,8 [-15,2;-4,5] <0,001

КДР Пр.Ж, см 2,8 [2,7;3,1] 2,8 [2,6;3,0] -4,0 [-6,1;-0,0] <0,001

ТСПЖ, см 0,71 [0,66; 0,74] 0,68 [0,65; 0,71] -3,03 [-6,04; -1,98] <0,001

КДО ЛЖ, мл/см2 99,5 [93,0; 105,0] 98,0 [89,3; 104,5] -2,6 [-6,5; 1,1] =0,016

КДР ЛЖ, см 4,6 [4,5; 4,7] 4,5 [4,3; 4,7] -3,9 [-4,7; -2,0] <0,001

КСО ЛЖ, мл 41,0 [37,0;43,0] 38,5 [34,3; 41,0] -6,4 [-8,3; -2,3] <0,001

КСР ЛЖ, см 3,2 [3,0; 3,5] 3,1 [2,9; 3,3] -3,1 [-4,7; 0] <0,001

ТМЖП, см 1,21 [1,13; 1,25] 1,10 [1,03; 1,14] -8,64 [-11,53;-4,15] <0,001

ТЗСЛЖ, см 1,20 [1,10; 1,21] 1,07 [0,99; 1,13] -8,5 [-13,18; -2,79] <0,001

ММЛЖ (ASE), г 201,7 [188,8; 214,9] 172,2 [155,7; 187,7] -14,6 [-20,5;-11,6] <0,001

ИММЛЖ, г/ м2 110,1 [101,5; 116,81 95,3 [85,5; 103,3] -13,7 [-20,5;-11,5] <0,001

Примечание: Данные представлены в виде медианы, первого и третьего квартилей (Ме;[К25%;К75%]). Здесь Д - показатели выборки разницы между значениями показателей в группе АГ +ХОБЛ до лечения и после лечения, рассчитанные в процентах, представлены в виде Ме[К25%;К75%]. Для расчета статистической значимости различий р до и после проведенной терапии использован двухсторонний Т-критерий Вилкоксона.

В целом по группе отмечалась статистически значимая положительная динамика ИММЛЖ (показатели Д:-13,7 [-20,5;-11,5], р<0,001) (Табл. №5).

Количество пациентов с нормальным типом геометрии ЛЖ увеличилось с 4% до 10% без статистически значимых различий. В то же время число пациентов с концентрическим ремоделированием статистически значимо (р=0,003) увеличилось с 60% до 82%, а количество пациентов с концентрической гипертрофией уменьшилось с 32% до 4%, (р<0,001) (Табл. №6).

В исследованиях Оапаи и соавторов отмечалось, что на начальных стадиях ремоделирования на фоне АГ развивается концентрическое ремоделирование ЛЖ, которое по мере развития дилатации переходит в концентрическую гипертрофию. Таким образом, увеличение пациентов с концентрическим ремоделированием, за счет уменьшения больных с концентрической гипертрофией (вероятность суммы событий: р<0,003997), свидетельствует о положительной динамике. В процессе терапии произошла положительная динамика показателей (р<0,001), отражающих диастолическую дисфункцию как правого, так и левого желудочков.

Распределение пациентов по типам геометрии ЛЖ

Показатель До лечения После лечения Р

Нормальная геометрия с ИКДО<75 2 (4,0%) 5 (10%) =0,375

Нормальная геометрия с ИКДО>75 0 (0,0%) 1(2%) =1,0

Концентрическое ремоделирование ИКДО<75 30(60,0%) 41 (82%) =0,003

Концентрическая гипертрофия ИКДО<75 16(32,0%) 2 (4%) <0,001

Концентрическая гипертрофия с ИКДО>75 1 (2,0%) 1 (2%)

Эксцентрическая гипертрофия ИКДО<75 1 (2,0%) 0(0%) =0,612

Эксцентрическая гипертрофия ИКДО>75 0 (0,0%) 0(0%)

Суммарно патологические типы ремоделирования ЛЖ 48(96%) 45(90%) =0,736

Примечание: в графах приводитьтся количество пациентов и % от общего числа пациентов. Переменные сводились к дихотомическому типу, после чего производился расчет статистической значимости р по двухстороннему точному критерию МакНимары.

Полученные данные показали возможности амлолдипина по коррекции нарушений ЦГД у больных с АГ и ХОБЛ, что в долгосрочной перспективе должно привести к улучшению прогноза у данной группы пациентов.

В целом ряде рандомизированных клинических исследований было показано преимущество антагонистов кальция в отношении влияния на толщину комплекса интима-медия. По абсолютным значениям ТКИМ на фоне терапии произошло небольшое снижение показателей выборки (Д: -2,19 [-4,05;-1,07]%, (р<0,001). На фоне терапии наблюдалась положительная динамика показателей периферического кровотока. Так, количество пациентов с нормальным типом микроциркуляции увеличилось с 28% до 46%, (р=0,004). Существенно уменьшилось число пациентов со спастическим типом микроциркуляции с 22% до 6%, (р=0,008). Таким образом, положительная динамика показателей микроциркуляции и ТКИМ подтверждает плейотропные эффекты амлодипина.

Действие амлодипина на показатели почек у пациентов с комбинацией АГ и ХОБЛ ранее не изучалось, поэтому полученные нами данные представляют особый интерес. При сравнении СКФ, альбумина мочи, отношения альбумин/креатинин в моче в группе АГ и ХОБЛ до и после 6 месячного курса

терапии получены статистически значимые различия (р<0,001). При этом выявлена клинически значимая динамика всех показателей (Табл. №7). Следовательно, можно говорить о наличии у амлодипина нефропротективных свойств, при его использовании у пациентов с сочетанием АГ и ХОБЛ.

Актуальным является выявление дополнительных плейотропных эффектов у исследуемого препарата. Так, была проведена оценка системного воспаления, показателей антиоксидантной защиты, оксидатного стресса и функции эндотелия в процессе терапии амлодипином. На фоне проводимого лечения произошло снижение показателей СРБ, Ме[к25%;к75%]Д соответственно составили -22,20[-28,6;-14,3]%, (р<0,001). Уменьшение уровня экспрессии УСАМ-1, показатели Д составили -18,5[-29,4;-9,0]%, (р<0,001). Отмечено существенное снижение (Ме[к25%;к75%]Д: -25[-30,2;-12,5]%) содержания АГП в сыворотке крови (р<0,001). В процессе лечения было отмечено существенное увеличение активности как СОД в эритроцитах (ДСОД:31,7[14,3;49,0]%, р<0,001), так и ГПО (ДГПО: 24,1 [12,9; 42,2]%, (р<0,001). Увеличение показателей СОД и ГПО свидетельствует о восстановлении систем антиоксидантной защиты.

Таблица №7

Показатели поражения почек в процессе терапии_

Показатель До лечения После лечения Д, % Р

СКФ по модифицировано!! МП1Ш, мл/мин/1,73 м2 65,1 [49,6;76,0] 77,3 [64,2;95,5] 19,29 |7,45;40,45] <0,001

Альбумин мочи, мг/л 63,0 [36,8;92,5] 34,5 Г15,8;58,0] -45,5 [-65,3;-21,7] <0,001

Альбумин/креатинин мочи, мг/г 42,45 Г18,94;70,361 27,85 [10,96;41,96] -38,13 [-67,83;-5,35] <0,001

Примечание: см. Табл. №5

Таким образом, в соответствии с полученными данными, амлодипин обладает противовоспалительным и антиоксидантным действием, что можно расценивать как наличие плейотропных эффектов препарата, которые в условиях выраженного системного воспаления и активации свободнорадикального

окисления у больных с коморбидной патологией могут уменьшать сосудистоое повреждение и, влиять на риск развития сердечно-сосудистых осложнений.

ВЫВОДЫ

1. Артериальная гипертония на фоне ХОБЛ имеет особенности суточного профиля АД, так при сравнении двух групп у пациентов с коморбидной патологией, выявлена более выраженная недостаточность ночного снижения АД, (суммарное преобладанием в процентном отношении типов «night-peaker» и «поп-dipper», с выявленными статистически значимыми различиями между группами (р<0.049)), большая скорость утреннего подъема АД (р=0.008), повышенная вариабельностью САД в ночное время (р=0.034), что обусловлено выраженной активностью САС и РААС на фоне бронхообструктивного синдрома.

2. В группе пациентов с сочетанием АГ и ХОБЛ по сравнению с больными изолированной АГ отмечались более выраженные патологические изменения ЛЖ, большая степень гипертрофии по ИММЛЖ (р<0.001), больший процент пациентов с неблагоприятными типами ремоделирования (р=0.002) и более выраженные изменения диастолической функции ЛЖ по VE/VA (pO.OOl).

3. У больных с АГ и ХОБЛ, наблюдалась большая частота встречаемости патологических типов микроциркуляции с выявленными статистически значимыми различиями между группами (р=0.017), что свидетельствует о влиянии гипоксии и хронического персистирующего воспаления на состояние магистральных сосудов и периферического кровообращения,

4. При сравнении двух групп, у больных с сочетанием АГ и ХОБЛ выявлен более высокий уровень системного воспаления (СРБ: р<0.001) и дисфункции эндотелия (VCAM-1 :р<0.001), отмечена более высокая активация перекисного окисления липидов (АГП:р<0.001). Выявлены статистически значимые линейные корреляционные связи между СРБ, АГП с ОФВ1 и САД24, что подтверждает роль бронхообсрукции в

становлении и прогрессировании сердечно-сосудистой патологии, и свидетельствует о наличие общих патологических процессов у этих групп больных.

5. У пациентов с сочетанной патологией по сравнению с группой изолированной АГ более выражено поражение почек со сниженным уровнем СКФ (р=0.003), большей микроальбуминурией (р=0.017). Полученные статистически значимые корреляционные связи между СКФ и СРБ, СКФ и УСАМ-1 свидетельствуют о вкладе хронического системного воспаления и дисфункции эндотелия у больных АГ+ХОБЛ в поражение почек.

6. Терапия амлодипином оказала ряд положительных эффектов на органы мишени в виде уменьшения гипертрофии ЛЖ, с выявлением статистически значимых различий по ИММЛЖ до и после лечения (р<0.001), коррекции диастолической дисфункции как правого, так и левого желудочков, по всем показателям получены различия с высокой статистической значимостью (р<0.001), улучшения геометрии ЛЖ в виде увеличения числа пациентов с концентрическим ремоделированием, за счет уменьшения больных с концентрической гипертрофией (вероятность суммы событий: р<0,003997), уменьшения ТКИМ (р<0,001), улучшения показателей микроциркуляции, повышения СКФ (р<0,001), и снижения микроальбуминурии (р<0,001), что свидетельствует о наличии органопротективных свойств у амлолдипина.

7. Показаны плейотропные эффекты амлодипина, в виде уменьшения степени хронического системного воспаления (СРБ:р<0,001), дисфункции эндотелия (УСАМ-1:р<0,001), улучшения по показателям системы окидант/антиоксидант с выявлением статистически значимых различий, что может рассматриваться как дополнительные критерии эффективности препарата у пациентов с АГ и ХОБЛ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В программу обследования больных ХОБЛ целесообразно включение СМАД, с целью ранней диагностики АГ, с определением типа суточной кривой и СУПСАД, оценки показателей нагрузки давлением и вариабельности, как в активный, так и в пассивный период времени суток.

2. С целью раннего выявления патологических изменений центральной гемодинамики и поражения сосудов, у пациентов с сочетанием АГ и ХОБЛ, целесообразно проведение эхокардиографического исследования с комплексной оценкой, как правых, так и левых отделов сердца, определением толщины комплекса интима-медия.

3. У пациентов с сочетанием АГ и ХОБЛ рекомендуется определение СКФ по MDRD и анализа мочи на МАУ, как ранних маркеров поражения почек.

4. В программе обследования пациентов с АГ и ХОБЛ целесообразно проведение исследования маркеров хронического воспаления, эндотелиальной дисфункции, оксидантного стресса и антиоксидантной защиты в качестве вспомогательных лабораторных критериев тяжести состояния и оценки эффективности проводимой терапии.

5. С целью протекции органов-мишеней (сердца, сосудов, почек), и снижения риска развития сопутствующих осложнений у больных с сочетанием АГ 1-2ст. и ХОБЛ целесообразно назначение блокаторов кальциевых каналов и одним из препаратов выбора может считаться амлодипин малеат.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1) Антигипертензивная терапия у больных ХОБЛ: преимущества антагонистов кальция . Авторы научной статьи: Адашева Т.В., Федорова И.В., Задионченко В. С., Мациевич М.В., Ли В.В., Павлов C.B. Рациональная фармакотерапия в кардиологии, 2008, 5,с. 39-46

2)Артериальная гипертензия и хроническая обструктивная болезнь легких — проблемы выбора терапии. Задионченко B.C., АдашеваТ.В., Ли В.В., Жердева

Е.И., Малиничева Ю.В., Нестеренко О.И., Павлов C.B., Лечащий врач, 2012; 7:7782

3)Клинико-функциональные характеристики артериальной гипертонии у больных хронической обструктивной болезнью легких. Задионченко B.C., Адашева Т.В., Федорова И.В., Мациевич М.В., Павлов C.B., Ли В.В., Данилова Н.В. Сердце 2009; т. 8, №6: 345-351.

4) Эффективность и безопасность применения селективного бета-адреноблокатора Кординорма у больных артериальной гипертонией и хронической обструктивной болезнью легких. Т.В.Адашева, В.С.Задионченко, С.В.Павлов, И.В.Федорова, В.ВЛи, М.В.Мациевич, З.О.Гринева. РМЖ. Кардиология, 2011,т. 19, №4: 232-235.

5)Артериальная гипертония и хроническая обструктивная болезнь легких: патогенетические параллели и клинико-функциональные особенности. С.Задионченко, Т.В.Адашева, И.В.Федорова, С.В.Павлов, В.ВЛи, О.И.Нестеренко. СагсПоСоматика/ 2010,т. 1, №1:31-37

Для заметок

Напечатано в Типографии на Брестской ООО «Диалог», 123056, г. Москва, ул. 2-я Брестская, д. 39, стр. 3. ИНН: 7705928320 КПП: 771001001 Формат А5 (148x210мм)

Тираж 100 экз. Заказ № 1938 от 2013 г.