Автореферат и диссертация по медицине (14.00.02) на тему:Морфо-функциональная перестройка сосудистой системы плаценты и пуповины на разных этапах беременности



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВ 00 ХРАНЫШЯ ГРУЗИ1ЕК0Й ССР ТБИЛИССКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВ (ГО ВРАСНОГО'ЬНАМЕНИ

ГОСУДЛРСТВШМ! мвдшшш ИНСТИТУТ

На правах рукописи

ХЕЦУРИАНЛ Рамаз Григорьевич

УЖ 611.013.85

МОРФО-ФУНЩЮНАЛЬШЛ ПЕРЕСТРОЙКА СОСУДИСТОЙ СИСТШЫ Ш1АШТЫ И ПУПОВИНЫ НА РАЗНЫХ ЭТАПАХ БЕРЕМЕННОСТИ (ШШДОПШЩНТАРНЫЕ СВЯЗИ)

14.00.02 - нормальная анатомия

Автореферат диссертации яа соискание ученой степени доктора медици.чсклх наук

Тбилиси - 1990

Работа выполнена на кафедре нормальной анатомия Ордена Трудовот Красного знамени Тбилисского»государственного модивднского института.

Научные консультанты: доктор мед.наук, профессор

З.И.КАВДТАДЗЕ

доктор мед.наук, профессор ' Г.С.ДШЕШ

Офищииьныа оппоненты: доктор кед.наук, профессор

С.Н.ШИАНИ

доктор ыед.наук Г.Г.ГОЦАДЗВ

доктор мед.наук А.В.ХУЧУА

Ведшее научное учреждение - ШМ морфологии человека им. академика А.Натидшили АН Груз .ССР, г.Тбилиси

Защита диссертации состоится " "_1290 г.

в_час.на заседании специализированного совета ДР 070.01.99 в

Тбилисском Ордена Трудового Красного знамени государственном медицинской институте (380077 г.Тбилиси, пр.Важа Пшавела, 33).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан " "_ 1990 года.

Ученый секретарь специализированного

совета, доктор медицинских наук,

профессор ¡¡ л Лг«/,.;^^ Ц.В.ГАЧЕЧШШШ

ощля хлрашгастгл работы

Л ктуал ;.¡! о сть _ i г;.р ф: о и z ■ Согласно новеГш.ч данным о б активном } часта;: илииоати л процессе адалтащл ж <5epei.;o!i;:oc?;t я родовому w;vy, в ало.» ракурсе продсгазляяся вопросы ангиоирхитекток.-иш плаценты к пуповины, :,;аото расположения плаценты в катке и в целом ее патологи;:. 11о..'.п:.:о воздействия на рост и развитие ьнутриутробно-го плода, плацента сказывает колоссал^ноэ влияние на зрелость глода а 'Тункцлонировалнс его реактивных ¡.:еханиз;.:св в те или инке периоды внутриутробно" j/лзна, что обуславливает степень адаптации плода к различным нукдам и разнообразным ситуациям в хода беременности, а тагшз во время родоразре-ения.

В настоящее время для оценки функциональной дееспособности плаценты оказываются недостаточными масса и параметры плода. Необходимо исследовать характер происходящих в плаценте адаптационных процессов, учитывр", что при тех или иных патологиях плода и незо- . рожденного отае', ^твенность за состояние младенца и смерть плода в ю" или иной ;.:ере кокет ловиться тше.-в и на са.му плаценту.

Так как одной из основных функций плаценты является обеспечение растущего организма плода кислородом и т.о. участие в регуляции <1£топлацентарного кровотока в зависимости от нузд самого плода, логически ставится вопрос, за счет каких резервных компенсаторных /.еханизу.ов сосудистом системы плаценты и пуповины обеспечивается адаптация организма плода на разных этапах беременности и какие '.о.'лпенсаторныс преобразования в артериальном и венозном руслах цацзнгы и пуповины участвуют в регуляции сГетоплацентарлого кровотока в условиях нормы и патология на разни этапах гестацци.

Обращает на себя внимание слабая изученность участия сосудов уповины в регуляции фетоллацентарного кровообращения, хотя этот

отрезок кровотока по существу представляет собой магистральный путь переброски крови к плоду и уже по своему анатомическому расположению мевду плацентой и плодом, пуповина несет совершенно особую функциональную нагрузку.

Тшиа остались по сей день почти вне внимания условия, возникающие в ^дтоплацсн тарном кровообращении в зависимости от места прикрепления плаценты и положение тела самой матеря (ро.твницы).

Цель и задачи исследования. Целью данной работы является изучение адаптационной перестройки сосудистого русла плаценты и пуповины человека и некоторых экспорнментальншс ывотных на разных этапах беременности и во время родов в условиях нормальной и патологической беременности а родов (острая и' хроническая гипоксия) в зависимости от степени насыщенности крови кислородом.

В связи с этим были поставлены следувдаа задачи:

1. Изучить особенности строения сосудов пуповины и их роль в регуляции фетоплацентарного кровообращения.

2. Изучить особенности фетоплацентарного кровотока в зависимости от места прикрепления плаценты в беременной матке.

3. Исследовать'взаимосвязь мевду общей структурой плаценты, ее сосудистой системой и показателями физического развития ново-роаденных от физиологически 40 недельной неослокненной беременности.

4. Изу-шть строение терминальных ворсин плаценты и ее капиллярной сети к конпу 1-го,П-го и Ш-го триместров беременности.

5. Изучить синусоидальные расширения капиллярной сета терминальных ворсин.

6. Сопоставить данные об адаптационных изменениях сссудов плаценты в норке и при патологии с учетом состояния внутриутробного плода.

?. Луучать адаптационно-компенсаторные изменения сосудистого русла плаценты з гкспорижште - при острой а пролонгированной гипоксии.

д. Мэучить компенсаторные изменения в сосудистой системе пла-цснти в у слов п га высокогорья а низменности.

Научная нопкзна исследования. Исследования позволили выявить л систематизировать компенсаторные адаптационные сдвиги, происходило б сосугастоГ: сстл плаценты и пуповины, в соответствии с потребностями организм шюда в точение беременности и родов.

Данные, полученные о строении сосудов пуповины, впервые позволили уяснить механизмы, посредством которых эти сосуды участвуют в регуляции фетогиацентарного кровообращения.

Установлено, что в зависимости от места прикрепления плаценты меняется условия фетоплацептарного кровотока, который, в свою очередь, оказывает аг'яние на состояние плода в процессе его внутриутробного развития, а такке при родоразреиении.

Изучение общей морфоструктуры плаценты и ее сосудистой сети дало возможность выявить новые особенности перестройки этого органа к предстоящему родоразрешению.

Исследование ультраструктуры особенностей сияусовдных расширений капилляров плаценты к концу беременности позволило установить их большую роль в регуляции фетоплацантарного 1фовотока в течение родового акта.

Проведенные исследования с учетом корреляции между обнаруженными в плаценте сдвигами и клиническими данными о течении беременности и родов показали, что адаптационные изменения в сосудах плаценты находятся в зависимости от состояния материнского организма. Эти изменения, с учетом их степени, имеют рещаюдее значение для

- б -

нормального развития отода при той или иной патология беременности.

. Экспериментальные исследования с воспроизведением острой и пролонгированной гипоксии такке показали большое значение компенсаторных перестроек сосудистой системы плаценты для внутриутробного плода.

Наблюдаемое в плаценте, в условиях высокогорья, увеличение площадей венозных капилляров, а таюке общих площадей синусоидных расширений с утончением стенки венозных капилляров представляют собой проявление происходящей в ней адаптационно-компенсаторной перестройки.

Практическая значимость. Использование современных методов исследования при изучении особенностей строения сосудов плаценты и пуповины в норме и при патологиях беременности, а также в экспериментальных моделях острой и пролонгированной гипоксии, позволяли установить компенсаторные изменения в сосудах плаценты и пуповины и их большую роль в нормализации фстошацентарной гемодинамики.

Проведенные наш исследования позволила установить, что спиралеобразное обзитие пуповишшх артерий вокруг вены пуповины представляет собой приспособительный механизм', регулирующий интенсивность фетоплацентарного кровотока (и соответствии с потребностям растущего организма плода). Установленная нами изменчивость всей т о плацек тар ной гемодинамика в зависимости от места прикрепления плаценты долина быть учтена акушвраш в их практической деятельности.

Выявленные нами особенности строения капиллярной сети терминальных ворсин плаценты, а ташка полученные нами даннда о величине площадей капиллярных сосудов и их ультраструктуре, могут быть использованы в качестве важных морфологических критериев при оценке обще;', компенсаторной способности плаценты.

Согласно иовим исследованиям, оинусоидные расширения венозных ;епилляров терминальной ворсины принимают активное учаотие в обес-ичании плода кислородом но время родового акта при схваткообразных ¡окрацаниях стенки матки, и резким повышением внутримаючного давле-ан, во время которого синусоидныв расширения венозных капилляров штлняш механическую и насосную функции, увеличивая таи самый ригок к плоду крови, насоданной кислородом. вышеизложенные морфо-.игические особенности отроения сосудистой системы плаценты могут оилужигь объективными показателями в оценке готовности плаценты самому родовому акту.

Результат внедрены на кафедре анатомии человека Тбилисского осударстьенного медицинокого инотитута при чтении лекционного и рвктического курса по ряду теоретических вопросов, касающихся нутриутробного развития плода и регуляции фвюплацентарного кро-ообращения.

Данные, полученные нами о отруктурных особенностях сооудис-ои сети плаценты, используются при оценке функции плаценты человв-а в ШАЛ № б г.Тбилиси при НИИ перинаюлогии, акушерства и гине-ологии ии.акад.К.В.Чачава.

Наши данные об особенностях фвюплацентарного кровотока в. за-исимости от места прикрепления плаценты учитываются при ведении одов в 1-ом и во 2-ом родильных домах г.ТЗилиои.

Апробация работы. Основные результаты проведенных исследова-ий и положения диссертации докладывались и обсуждались ва ХХ1П и Шнаучных оессиях Тбилисского Ордена Красного знеыеии ' _

ооударстЕенного медицинского институте (1987,1288).

Диссертация апробирована на, расширенное заседании кафедры-нср-альной анатомии 'Гбилгосмединогитута 3-го июня 1989г.

Публикации. Основные положения диссертации опубликоваиы в

10 работах.

Положения, выносимые на защиту:

1. На разных этапах гестации в сосудистой сиотома плаценты . происходят морфоструктурньп изшнения адаптационного характера, направлению на улучшение Фето плацентарного кровообращения.

2. Прикрепление плаценты ко дну матки является проявлением адаптации к вертикальному положению человеческого тела и особенностей самой полости матки.

3. Спиралеобразное обвитле луповинных артерий вокруг пуловиа-иой вены представляет собой один из важных приспособительных механизмов в регуляша фтоплацецтарного кровотока.

4. Синусоадные расширения капидлфов терминальных ворсин, преимущественно ее венозной части, к концу беременности являются компенсаторным устройством, улучшающим фетоплацантарный фовоток Зво время родового акта.

5. Компенсаторная перестройка сосудов плацент имеет свои характерные морфологические особенности в норме и при патологии.

6. Сосудистая система плаценты у адаарцев, проживающих в условиях высокогорья и на побережье Черного* моря обладает характерными особенностями в зависимости от степени насдаенности воздуха кислородом.

Структура и объем диссертация. Диссертация содержит 276 страниц машинописного текста и состоит из 8 глав, введения, обзора литературы, описания материала а методов исследования, собственного исследования (главы 3,4,5,6,7), обсуздания собственных данных, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, вюшчавде-го 379 истэчников, в том числе 154 иностранных. Диссертация иллюстрирована 32 микрофотографиями, 36 таблицами а 12 диатрашаш.

МАТЕРИАЛ. Л МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследования велись в трех направлениях:

1. Анатомическое и общее морфоструктурные исследования пла-¡.чнт на раз них этапах беремонности: I триместр - плаценты от меда--ннских абортов 10-15 недельной беременности - всего 61 случая; . I триместр - плаценты от досрочных родов 32-36 недельной беремен-юстл - 32 случая; С триместр - плаценты от доношенных 40 недельных физиологических родов - 125 случаев.

Изучено строоние сосудистой системы 100 пуповин при доношен-юй беременности.

Влияние среды на компенсаторные изменения сосудистой системы издентц изучалась ни 160 плацентах от доношенной физиологической 5ераменности среди одной этнической группы адаарцев, проживающих 5 г.Хуло на высоте 1500-2000 м от уровня Черного моря - 67 случаев 1 83 случая из г.Езтущ у побережья Черного моря.

2. Анатомические и клинико-морфологические исследования: штропологяческимя методами исследовались доношенные новороаденнье )Т физиологических неослокненных беременностей (75 новорожденных), ¡оотзетствующие плаценты изучались макроскопически а после взвеши-зания, определения, величины площади материнской поверхности и толщин заливались синтетическим каучуком; на слепках сосудов изучаюсь сосуда плодовой части плаценты, а полученные результаты сопоставлялись с показателями физического развития новорожденных. Коррозионной обработке подвергались 75 плацент.

Клинико-морфологическому исследованию подвергались доношенные гертворолдешше плода и их плаценты (42 случая). Они бшш егрушщ-)ованы в 3-х группах: I группа - контрольная сопоставительная -1 плацент от доношенной физиологической беременности; П группа -

22 плаценты от острой интранатальноц гипоксии, в этой груме балл выделены 2 подгруппы: первая - 15 плацент при острой гипоксии з условиях физиологического течения беременности, вторая - 7 плацент от острой гипоксии в условиях легкого фона нефропатии; щ группа -20 плацент от погибшие плодов в условиях хронической гипоксии.

Исследовались показатели физического развития новорожденных в зависимости от места прикрепления плаценты - 480 случаев, из них в 300 случаях место прикрепления плаценты устанавливалось до родов с помещью эхографического исследования, а в 180 случаях -_после родов при ручном обследовании полости матюфоГз'аписам в истор; родов и истории развития новорожденных). В зависимости от места прикрепления материал был разбит на 3 группы.

3. Экспериментал ьаому исследована» подвергались плаценты, взятые у 9 беременных морских свинок с 24-мл плодам:!, Эксперименты состояли из 3-х серий: I - контрольная - на 65-й день беременности чревосечением извлекалась плоды и плаценты, шоды деканатировалась, а плаценты обрабатывались морфологическими методами, всего 8; П грузла - острая гипоксия - вызванная посредством перевязки пуло-вины - 8 случаев; И группа - пролонгировав ая гипоксия, вызванная наложением швов на 1/3 места прикрепления плаценты со стороны стенки беременной матка - 8 случаев.

Для решения поставленных задач в диссертации быт использованы следующие методики: ультразвуковое исследование. На ультразвуковом аппарате Ал ока "АКШ. -256" (Япония), до родового акта в ро-

%

дальнем доме устанавливали месторасположения плаценты ь полости матки. Изучалась также сосуды пуповины, впечатывались площади их поперечного сечения.

Плаценты от доношенных срочных, а также досрочных родов подвергались мррфематричвеким исследованиям ш методике, предложенной

Л.Н.г<1иловановым а А.Л.Брусиловским (1986 г.). После макроскопической обработки и органо.-.мтрии, из плацент брали куски, которые подвергались гистологической обработке по общепринятой методике.

Производилось морфометрическое исследование гистологических препаратов от:1)плацент 1-го, И-го и ¡¡¡-го триместров и срочных . 40 недельных беременных от неослолшенной и осложненная беременности, а таюге от мертворожденных; 2)плацент морсах свинок при острой и пролонгированной гипоксии; 3)плаценты адеарцев, прошвапдих в долине и в условиях высокогорья. Препараты обрабатывались общи г.и методами био- и планиметрического исследования. Площадь поперечного сечения капилляров терминальных ворсин изучалась методом точечного счета, с последующим переводом относительных единиц в квадратные микроны. Для этого использовали стереометрический комплекс "Структура" оо стандартной многоцелевой тестовой системой.

Цодсчитывалось общее количество зрелых и незрелых ворсин хориона, определялась площадь ворсин в усяовшвс единицах, измерялась толщина стенки сосудов хориона, Морфоструктуру ворсин хориона изучали по расположило структурных элементов от цитотрофобласта к центру ворсинки. Измерялась толщина синцитид и цятотрофобласта, определялась степень кадилляризалди ворсин.

Била такие применена методика стереометрической оценки состояния структур ворсинск в трех измерениях по их плоскости изображения по Э .Р .Баграмяну (1980). Этот метод позволил нам получить количественные данные о состоянии ворсину, структурных элементов и об их суммарной доле в объеме ткани ворсины.

Для изготовления коррозионных макропрепаратов использовали методов В.Н.Степановой. Сосуды плаценты а пуповины заливали массой синтетического каучука "Севанит", препараты доела их коррозионной

обработка в 70Î растворе соляной кислоты в течение 4-5 суток научала в бинокулярном шкроскопе со шкалой, помещенной в окуляре • Производились измерения диаметров и вычисление площадей поперечного сечения сосудов пуповины я плодовой поверхности плаценты (сосуды 1-го, 11-го я Ш-го триместров).

Электронному ос коническое исследование быдо проведено по об-«епринятой методике (Г.Гомер, 1974; Б.Уикли, 1975). Заливка материала производилась на кафедре патологической анатомии Тбилисского госыедин статута. В процессе обработки материала исдользовали ме то дика, позволяющие цри фиксации и обезвоживания максимальное азмедьче-вм ультраструктуры. Кусочки плаценты влезали размером 2x2x3 m а медленно пореноояли на восковую пластинку, где в охдааденцоЛ каплз фяксатора ях дополнительно измельчала на более малшв кусочки размером m болев I ш3. После этого их переносила на 2 часа в пробирку о охдааденяш до Vfc фиксаторе (2,раствор глютарового альдегида, праготовлеиного на 0,1 и раствора фосфатного буфера рН 7,4). После Дмксалпа оОмхтн обдавались в 0,1 м фосфатном ффер* с 0,22 м сахарозы, которую добавляй для сохранения осшческого давления, после чего материал дапшшямим фиксировал« s if раствор« четцмхокяса осшя аа том » йуфере в течвнае 2 часов. Кускя обезвоживала в •танола восходяцей концентрами. начиная о 502-яого раствора для щмдотврацшяя резкого ушнышяя их обьиа. '■> .

В процессе обезвоживания орепараты даюлнятелао контрастировало! 1,5% раствором уксусно-кяслого уранола в 70° спирте в течение 12 часов. Обвзвопвашн заканчивала в абсолютном опарте, воем чего материал переносила я абсолютям! ацетон, « затем в еша ацетона я эпоксадовых смол. В качестве уплотняющей среди фямвяяая смесь двух эпоксадовых от: "Эпон-012" я "Лраядя*4Г. Ультрагоште сре«ы готовяля на удьтратемв KB Ш (Швеция), долалятельно конт-

рвотировали лимонно-кислш свином а просматривали в электронной микроскопа МБ 100 Б.

Все полученные результаты обрабатывались мотодама математической статистики.

РЕЗВЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ СБСУЫДЫШ

По налим данным меяду весом плаценты в массой плода существует прямая корреляционная зависимость: коэффициент корреляща равен

г-0,8.

Согласно результатам проведенных нами взвеоов шшцент а плода фето-плапентарный индекс представляет собой довольно стойкий показатель, который южно использовать при оценке плода на разных сроках беременности.

Мы уделили внимание одсцади материнской части плаценты, которая непосредственно прилегает к матке, осуществляя контакт между матерьп а плодом. По наызм дашии с увеличением массы плода увеличивается площадь материнской поверхности плаценты. Коэффициент достоверности разницы Р-с 0,005, что говорит в пользу положительной корреляции меяду этими двумя параметрами.

Структурно-анатомические особенности сосудов пуповины в существующей литературе освещены слабо. Лишь в некоторых трудах приводятся данньв о средней длине а оредней площади поперечного сечения этих сосудов.

Вместе с тем, оообенности отроения сосудов пуповины приобретают интерес в свете кровоснабжения плода« которое в целом доляио соответствовать стадии развития плода и его оЛдему состояния, подверженному всевовыожным влияниям со стороны матера и организма самого плода.

Нас интересовал также механизм регуляши 1фовстока в вене пу-

- и -

повины в отношении его к кровотоку в артериях пуповины. Сосуды оти проводят различную по составу и степени насыщениос-ти кислородом кровь, в силу чего в интересах гомеоотаза плода между ними должно постоянно поддерживаться определенное равновесие.

С этой целью наш и било произведено прижизненное измерение площадей поперечного сечения сосудов пуповины с помэщью охогра$и-ческого обследования рожениц до родов и сопоставление полученных данных с данными морфологических замеров слепков этих сосудов на коррозийных препаратах плацент и пуповины. Это нам позволило выявить изменения, происходящие в просвотгх пуповидных сосудов после выключения плаценты из плодоплацентарного и маточноплацонтарного кровообращения. По данным эхографии средняя величина площади поперечного сечения вены пуповины - 63,3*2,3 mit, при ¿том суммарная площадь поперечного сечения артерий пуповины в 2 раза меньше, чей площадь поперечного сечения пуповинной вены, она составляла 31,1*1,2

Далее мы установили, что величина площадей поперечного сечения сосудов кок 1-го, так я П-го порядка коррелирует с аятропошт-рвческиш показателяш новорожденных. С йлиаенвем показателей массы в длани новорожденных менялись как калибр отдельных сосудов, так в суммарная площадь поперечного сеченая как артериальных, тик в венозных сосудов первого в второго горянка. Коэффициент корреляции между суммарной площадью сечения первичных артерий в кассой плода? =0,8, меаду суммарной площадью сеченая артериа П-го порядка в весом плода он составил i «0,7.

Коэффициент корреляция также положителен ьмзду шощадью сечения вен в весом плода. £ля вен первого порядка он равен 7 »0,75, для вен второго порядка в массой плода ов составлял % -0,9. Величава индексов коррелявди нагляано показкзает завасашсть роста пло-

да от состояния сосудистой системы плаценты.

Отмеченное позволило нам заключить, что при оценке интенсивности глодоплацентарного кровообращения, одним из морфологических показателей кокет служить также соотношение величины площадей поперечного соченля артериальных и венозных сосудов пуповины и плаценты на всех уровнях ее кровеносного русла.

Нами установлено, что с повышением массы и длины тела новорож-дештх уменьшается величина индекса соотношения калибров как пуповин-нцх сосудов, так и магистральных сосудов плаценты первого и второго порядка.

Констглтнрованное нами увеличение индекса артерио-венозного

соотношения суммарных площадей сечения сосудов, вычитываемого по , сумм.площ.сеч.вен

формуле= - говорит о несоответствии величин

суш. плод. сеч. арт. суммарной площади поперечного сечения венозного и артериального

русла плаценты, уменьшение же этого индекса по мере нарастания массы и длины тела .човоровденных указывает на то, что венозное и артериальное русло магистральных сосудов нарастает равномерно. Так, в первой груше новорожденных (весом до ЗСОО г, длине тела 48£1,0) индекс составляв 1,85; во второй группе,(у детей весом 3000-3500 г, длине тела 49+1,0 см) - 1,7; в третьей группе (у детей весом 3500-4000 г, дане тела 50±2,0 см), он составляя 1,5 см; в четвертой группе (у детей эесом выше 4000 г, длине тела 51±2 см) - величина индекса составляет 1,43. Уменьшение величины индекса соотношения сугмарных площадей поперечного сеченая магистральных сосудов статио-тически достоверно при Р-<.0,001.

Умегменпе индекса соотношения суммарных площадей сечения магистральных сосудов при увеличении основных антропометрических показателей новорожденных говорит о том, что чем меньше индекс соотношения суммарных площадей сечения магистральных сосудов, тем лучше

осуществляется питание плода и в целом - плодоплагентарное кровообращение . Подобный подход позволил нам искать компенсаторные механизмы именно в изменениях сосудистой системы плаценты, перестройка которой в зависимости от этапов гостада« является с одной стороны залогом нормального развития плода в матке матера, с датой же стороны - функциональной состоятельности плаценты в течение родов.

Следует подчеркнуть несоответствие, существующее меаду строением пупочных и плацентарных сосудов'и характером несомой ими крови. 11о своему названию в функциональном плане артерии как в пуповине, так и в плаценте являются сосудами, выносящими уже использованную венозную кровь, вены же несут к плоду кровь, насыщенную кислородом. Этот своеобразный парадоксальный феномен, имеющий существенное значение для вскрытая физиологических и анатомических особенностей фотоплацентарной циркуляции, в литературе не нашел должного внимания. Исходя из такой морфо-функдаональной предпосылка, нам представлялось необходимым определить в сопоставительном плане особенности артериального я венозного резервуара плаценты.

В свете отмеченного мы постарались исследовать некоторые.компенсаторные механизмы сосудистой системы плаценты на разных этапах гестации и к цредстояцему родоразрешонию, посредством исследования характера циркулягорных перестроек при острой и хронической гипоксии, а также в условиях высокогорья и долины среди аджарцев, проживающих в гг .Батуми и Хуло.

Из других немаловажных аспектов, заинтересовавших нас, следует указать на влияние, которое оказывает место прикрепление плаценты на плодоплацонтарное кровообращение.'Реальная возможность решения этого вопроса открылась за последние годы о появлением эхоскопичес-ках исследований.

й большинства трудов, базирующихся не эхоскопичеокив данные, авторы лииь констатируют чэсгогу различных вариантов месторасположения плаценты. Среди писладних наиболее изученный является пред-лежание плацент, i.e. расположение еа в нижних сегценгах магки не вентральной или дорсальной ее отенке, яаляювдеоя причиной оерь-езных осложнений в течевие беременности и родов. С.Н.Давидов,й.Н. Орлов, Л.А.Саиородинова (1947) отмечают, что мнения по вопрооу о частоте прикрепления плаценты в различных частях usiки раЗНОре-ЧигЫ.

Уы а согласии о данными Л.И.Аккермана (1983) дифференцируем 3 вида прикрепления плаценты: в' области дна, тела и нижних отделах иатки. По мнении Л.И.Аккермана плацента по сваей иаосе и величина не иожат располагаться изолированно только на парадней или задней отенке маю, так же как на ее дне. И в действительности, исходя : иа среднего диаметра зрелой нормальной плаценты, составляющем на кашей материале 22*4,0 см2, а по данным В.Г.йартапеювой и Э.Говор-ка (1970) - IS*2£ сы2, в латка достигающей длиной до ЗО-ЧОсм, учитывая ае форму и размеры самой ее полости, плацента со овоей иао-' сой не может поиоститьсн исключительно только нэ самом дне матки, чэсгь органа будет выступать за данный отдал магки, располагаясь в области тела матки на задней или передней ае стенка.

Дэлее, о изкекэииеы положения тала беременной (о учетом уестэ прикрепления плаценты к матке) должны меняться также и условия плодоплзцентарного кровообращения, оказывая влияние на характер компенсаторных перестроек именно г сосудах пуповины и плаценты.

Нэии обращено внимание на го, что в зависимости от месторасположения плаценты (I - верхнее прикрепление, П - когда плацента прикреплена на среднем уроьне тела матки и Ш - нижнее прикрепление, когда плацента прикреплена в нижних отделах иатки),должны меняться

условия (¿отоялацеитариой гемодинамики. В частности, при вертикальном полокешш тела матка, если плацента расположена в верхних отделах матки, сердцу плода, находящемуся ниже самой плаценты приходится развивать более высокое систолическое давление для переброска крови в артериях пуповины (по направлению снизу вверх), чзм в случаях, когда плацента прикрепляется в ншшие сегменты матки или находятся на уровне пупка самого плода.

Необходимо учесть то обстоятельство, что артерии пуповины являются продолжением артериальной систомы большого круга кровообращения плода и их пульсация соответствует систолическое сокрадешш левого желудка сердца плода. Б таких условиях сама частота и интенсивность сокращений сердца, регуллруемыо ноílpoiyiüpальныш механизмами, доллли определяться лотребностями плода к кислороду.

Артерии пуповины, будучи по своей анатомической структуре типичными артериями, несут венозную кровь. При это:.: сердце плода способно в зависимости от уровня яасидашости крови кислородом регулировать величину отходяцой от плода венозной кровл, от чего зависит темп последующего обогащения крови кислородом в самой плаценте.

Учитывая, что по венозному руслу плацами к плода поступает кровь, обогащенная кислородом, надо полагать, что дал самого ^иода я венозной гемодинамики плаценты, оптамальнда вариантом следует считать прикрепление плаценты ко дну матка, т.е. в ее верхней части, когда циркуляция венозной крови облегчается дад влиянием роли тяашеги. Этим фактором, видимо, в следует объяснять наиболе-з частое прикрепление плаценты в верхних отделах шиш. На шшм штз-раале плаценты в 72,1% случаев бшш прикреплены в верхних сегментах катка и i¡zz.b в 14,Й% случаев - в ниглшх согшиах, .-¡ридегая в последних случаях одновременно к двум или трем стенкам матки из-за ланьаС: величины полоста маткя в агдх отделах.

Динамике чаотош варианте прикрепления плаценты по маре увеличения киличеотвэ родов по нашим данным такова. В 85£ первородящих бораыаиных плацента была прикреплена л верхних 01далах метки, в ю время как среди понторородящих тэкан же локализация плаценты Оыле отмечена в 70#,з у Сорвменных 3-ия и 4-мя предыдущий« родами-в 68,2$. Эти данные указывают нэ влияние величины самой полости иатки во время иаплацентации на место прикрепления плаценты.

Большую частоту прикрзплевия плаценты в верхней части матки, л большинстве случаен к ее дну, следует объяснить Солее благоприяг-иыии в таких случаях условиями для плодопяэцентарной геиодинамики. Сладует при этом учесгь также то обстоятельство, что тело человека в основной находится в вертикальной положении. Принимая во внимание также расположение плацент у животных о горизонтальной установкой I уловица нз дорсальной поверхности иатки, можно заключить следующее! В плана отмеченного, в обоих случаях возникает своеобразный оптимум для 4910пяецен1брног0 кровообращения. Большая чаотота такого прикрепления плацент у человека является результатом выработавшейся в ходе эволюции вертикальной ходьбы человека. У подопытных беременных кроликов и у морских свинок плаценты почти во всех случаях были прикреплены на дорсальной 01енка иатки.

Наконец, в связи с тем, чю при расположении плаценты в различных частях матки, меняются уоловия фетоплацзнгарнои гемодинамики, логически можно предположить наличие именно в пуповине какого-то приспособительного механизма для регуляции феюплзцентарной геаоди- ' намики.иеняюцейоя в зависимости от места прикрепления плаценты.Наи интерес в этом плене подкрепляатая также геи обстоятельством, чт в плаценте, расположенной между стенкой матки и плодным пузырем, повергаемым постоянно влияниям изменчивого внутриматочного давления

в любой отрезке времени должно иеходигьоя определенное количество фатальной крови. При этой для нормального функционирования плаце и-ты количество пригекаювдй к плаценте крови должно равняться количеству крови, оттекающей от нее» Сей же плод в зависимости от изменчивости его состояния нуждается в совершенно резной количестве кропи, в силу чего должна меняться чаотота систолического сокращения сердца плода. Исходя из воего ©казенного, влияние, оказываемое на фетоплацентарную циркуляцию меотом прикрепления плаценты, пред-ота вили бы специальный интерес для более углубленного изучения.

Коррозионная обработка п:повинных сосудов позволила нам установить, что пу по винные артерии не всем протяжении обливаются вокруг вены пуповины, площадь которой почти вдвое превышав! суммарную площадь артериальных сосудов. На наш взгляд, в обвитии пуповинных артерий на вену, большую роль играют движения плода вокруг фиксированной плаценты в полости магки, особенно интенсивнее в 1-ом триместре беременности, поскольку во П-ом и Ш-ем триместрах круговое движение плода ограничивается большей величиной самого плода.

Следует учесть то обстоятельство, что просветы артерий пуповины расширяются оинхронно систоле сердца плода. Систолическая же волна распространяется от плода к плаценте. В таких условиях при расширении артерий проиоходиг давление ив вену, за чем следует уменьшение количества проходящей в ней крови. Походи из отмеченного, пуповинная вена пульсирует под влиянием пульсации прилегающих к ней пуповинных.артерий.

Вышеизложенное позволяет заключить,что спиралеобразное обви-тие пуповинных артерий вокруг вены пуповины аьлкется одним из приспособительных механизмов в регуляции фетоплаценгарного кровообращения.

Ток как на насей материале мы не сумели найти и пуповинной вена клапэноа или подобных на образований, го заключила, что при прикреплении плацент в нижних чаогях матки (предлежание плаценгы), узлы, образуемые в результате обвития пульсирующих пуповинных артерии вокруг яаны цигут производить компрзссию просвета вены, вы-, полнян í-ункциа венозных клапанов (неподобие клапанов в венах нижних конечностей человека) и проталкивая кровь вверх по направлению к плоду (н^ЬодоОие венозные клапанов). Описвнная закономерность BdaHJuoruotieHiiü артери», и вены пуповины пополняет имеющиеся сведения о роли этих сосудов а процессе адаптации плода к уоловиям внутриутробного развития.

На нэоэм маюриале нами была такие отмечена зависимость длины пуповины от места прикрепления плаценты, а случаях прикрепления плаценты а верхиих частях матки длина пуповины была больше, чем при прикреплении плаценты в нижних и средних частях метки.

Исходя из интересов родоразрешания с учетом большой нагрузки, которая ловится на ^етоплзцектарное кровообращение в течение родов и особенности этого кровообращения, в зависимости от локализации плзцанты, одним из важнейших дородовых исследований надо очитатъ эхоскопическое установление места прикрепления плэцеыты.ибо оно имеет большое значение для ведения самого родового акта. Сопоставление величины прижизненного измерения площадей сосудов пуповины о данными коррозийных препаратов выявило,что эхографическов измерение величин площадей поперечного сечения сосудов пуповины и плаценгы является более точным, чем результаты замеров, производимых на коррозийных препаратах.

Анаотоцоз, существующий между пуповинныии арюрияии у их входа в плаценту, помогает в коррекции интенсивности кровотока в арге-

- гг -

риальном руоле плацент, а л целой учаотвуот в регуляции плацентарного кровотока. В согласии оо оказанный, величина площади поперечного оечения еиаотомоаа между пупивишшми артаринми у входа пуповины в плаценту, как показали наши иооледовзния, находагся в положительной корреляции о изсоой и длиной плода. При этой о Взрастанием иесоы плода увеличивается и площадь поперечного оечения анастомозе, коэффициент достоверности разницы составляет 0,001.

Учитывая значение сооудиотой оиотеиы плаценты для нормального развития плодя нами была поставлена задаче изучить отроение сооудиотой системы плаценты на разных этапах беременности в овете происходящих в ней компенсаторных изменений.

Приводим результаты сопоставления некоторых параметров плацент на разних этапах беременнооти.

ворзинки плацент 6-12 недельной Оераиеинооп а аавиоимооти ог оообеиноотей резешин £ них оооудиоюй сет можно подраздели» на 3 группы: 1)бввоооудиотыа ворсинки о характерный рихяыи иихер-оитицием; 2}вороинки оо скоплением камбиальных соединительнотканных клеток; 3)аорсинки о хорош развито!! сосудистой оетыо.

Болыаиимво аороии в данном периоде предотемяет собой новообразование вороники, находящиеся на первом вгапе развития, о характерным для них особенностями клеточных адамантов и структуры стромы. В этих вороинкех наблюдается врзеганиа трофобласга в соединительнотканную строму.

Отмечались скопления крупных клеток в вида т.«.кровяных оотровков, из которых за счет уплощецвя клеток и возникновения в них полосгеЙ образуется кровеносные сосуды..

Вторичные оосуднотьа вороиики етогс периода легации за некоторыми исключениями характеризую»« неравномерным распределением сосудов по периферии и в центральной части.

В плацентах II-I2 неделькой беременности более отчетливо выделяется санцптиальныс ауфты вокруг сосудов, численность яоторих возрастает как в центральных, ток а поддатотрофоблаетическах участках.

Слезет отметить, что в сосудистых ворсинах на 14—iö неделе беременности гю.гно дилере ццлрова?ь по строению стенки венозные и артериальные капилляры, при отом венозные капилляры расположены по преимуществу на периферии ворсянок, артерии яв по большей частя - в их центра.

Толдана сте!ши артериальных капилляров колеблется от 10,3 до 36,2 усл.единиц (в среднем 24,2%). Толщина ка стенка венозных капилляров составляет 22,1*1,42 усл.единиц (процентное соотношение среднего значения составляет 25,3S).

Подсчеты показали, что большинство сосудов располагается в средней и црнтральной зонах ворсинок.

Количество конечных ворсон на единицу площади в данный период гасталия составляло 341,0—19,2 усл.единиц, количество же внутристро-мольных капилляров - 830,0^101,2 уст..единиц.

Площадь венозных капилляров соста^лгаа 1231,12^29,08 усл.едун., площадь же артериальных капилляра« - 763,4*35,12 усл.единиц. Среднее чдс..0 капилляров на одйу ворсинку бцлз равно 2,130*0,141, хотя в срезах набдвдалось достаточное количество ворсин, вовсе лишенных сосудов.

У ль тр ас труктур но на данной стадии развития для плацент характерен ряд особенностей: тро^областический покров терминальной ворсинка соотоит аз двух слоев, хорошо развиты элементы цитотрофеблас-та, в большом количастзе встречается клетки Кащенко-Гофбауера. В строме обнаруживаются едчничнja фиброциты с большими ядраш, с перераспределением хроматина на периферию ядер. Отмечается наличие

стромалькых каналов. Стенка строгального канала утолщена, в ней обнаруживаются клеточные элементы я мио^иламенты.

В терминальных ворсинах встречалось чаде 2 кагтдляра, редко -3, стенка капилляров была утолщена, гндотолаоцатц имели различную величину.

Таковы дюрфологаческие сдвиги в первом тримзстре беременности. Это тот период, когда ткань плаценты и, особенно, терминальные ворсинки подвергаются раду изменен::;*: в соотЕетств;:и с периодом геста-цди. Характерными для этого периода язляются следукше морфологи- . чес 1С.о осоСзккости. Среди терминальных ворсин преобладают безсо-у-дистце ворсины, трофобластичоскпй покров терминальных ворсин сравнительно утолщен, в ворсинах чаде 2 сосуда, река - 3. Сосуды занижают по преимуществу центральную часть терминальной ворсинки, стенка их угощена.

Характерным для ультраструктуры плаценты в этом периоде геста-ци;^ является наличие в ворсинках строгальных каналов. Изученные нами шаценты конца второго триместра беременности (32-36 недели) :.:акрос-копическа походил;: в целом на зрелую плаценту, хотя их вес и площадь ¡материнской поверхности обаая величина и толщина были значительно меньше, чем при доношенности. Мшфоскопически плацента была представлена рыхлой тканью, в стро.'/.е отмечалось увеличение числа клеточных элементов, преимущественно ф1бробластов. Ткань плаценты . была хорошо васкулирована, с малым количеством безсосудистых ворсин.

Эпителиальный пофов ворсин отчетливо дифференцируется на два слоя (синцитно и цитотройобласт).

В отличие от плацент первого триместра беременности на данной стадии гестащм сосуды в ворсинках расположены сравнительно равномерно как в центре, так и по их периферии. Они окрухены сетью элас-

тячоскях аргиро^пльных коллагановых волокон.

На поверхности терманатьной ворсинка наблщается :.яоуество островков (почв:;) со скоплением клеток троТобласта, в единичных случаях они сообщалась с почками соседних ворсин. Редко найлядался их фиброздный нэ:<роз с сужением в этих участках махворсалчатого пространства.

Толщина стенок венозных капилляров была меньае, чей толщина стенок артарпальных капилляров, разница состазляла 1,2*1,36 усл. едан. (разница статистически достоверна Р< 0,005). Вместе с тем, толщина стенок венозных капилляров колсоалась в пределах от 3,0 до -12,3 ус.-..едан1Щ.

Подсчеты показали, что количество сосудов, распологвкных в сродней зона ворсинп. составляет в среднем 71,25. а в центральной часта вор сани* - з 28,8^.

Средняя площадь сечения артериадьшос и венозных сосудов составляла 37,4*0,77 усл.един. Площадь венозных капилляров била раина 1421,16*23,07 усл.оданац, площадь артериальных капилляров -987,3*21,2 усл. единиц.

В целом, на данном этапе гео'-'ащи развитие плгхрнтк почта завершено и по своей структуре она прибляллется к зрелой плаценте. В ней уяе обнаруживаются, хоть и очаговыа, ограниченные дегенеративные а накробаотические явления а ноявдониам очагов <*ао^иноидного некроза, указшзалщш на происходящий в ней процесс "старения".

На ультратошшх срезах плацент указавших сроков гзстацаи отчетливо бшо видно множество кикровирсаноп, отличающихся друг от друга по форме и величине. Встречались таюе ворсинки с мальм количеством шкрозорсинок, или вовсс лишенных их. Нестолько бш утолщен базаль-яый слой синцатпотрофобласта, в строме ворсин встречались участка

о наличием коллагенових волокон, они здесь часто группировались в виде тяжей.

Почта в кавдой ьорсанке мы встречала 3-1 кааиыяра, прм это» нам не удалось констатировать их растения и образования синусоидой. Стенка капилляра нормально:'. толцанц, набухание эндотелаощтоа в ней отсутствует. В слое троЛобласта множество набухгдх матохонд-рай, часть последних гибнет.

Следует откатать, что месторасположении сосудистых капилляров з терминальной ворсине на данном периоде гестацаа по сравнению с первил ее периодом меняется. Сосуды располагаются как в центре ворсины, так я на ее периферии. Возрастает количество капилляров ва одну ворсинку, уменьшается толщша стенка венозных капилляров, увеличивается значение соотношения площадей венозных и артериальных капилляров, т.е. артерао-венозный индекс, что говорит о преимуществен ном увеличении площадей венозных капилляров. Уменьиается величина толдины синцитао- и цатотрофобласта, трофобдастичоский по:фов во воех терминальных ворсинах двухслойный.

Плаценты от доношенных физиологических родов маф о скопи ческа отлячалясь своей величиной, толщиной, массой, большой площадью материнской поверхности и отчетляввм рисунком котиледонов. Ткань плаценты имеет на разрезе красно-бурый цвет. С плодовой сторонк плаценты видна густая сосудистая сеть, ветвящаяся радаально от пуповины.

Строма плаценты состоит из волокнистой ткана с относительно набольшим числом клеточных элементов, в которых преобладают зрелые клетки (фиброциты). Сосуды располагаются по году ворсинчатого дерева, постепенно уменьшаясь в диаметра по море ветвления.

Па напем материале в зрелой доношенной плацента ворсинки, несущие синцитаальные узлы, была констатированы частотой от 5 до 20?£

случай*. Ми стаем, что'такая частота наличия сиицятлачан'.'х узлов является показателям нормального развития плаценты, хотя некоторые авторы (Иосшвв ,19&»;*1.ВБ1вв»аги> ,1903) связывают образование сянцатиальннх узлов с нарушением кровообращения в мелворсинчатом пространства из-за образования в нем тромбов а отделения фибрина. Нам не удалось н^ти коррелятивного вэах.оотноаеная частоты слнцл-тиальных узлов с указанными сдвигам;!.

Тем не менее,общее количество оинцитаальных узлов к концу беременности уменьшается на фоне увеличения дегенеративных изменений б плаценте.

Для зрелых 40 недельных плацент характерно утончение трофоблас-тического покрова, а тайка базадького слоя синцития, в терминальных ворсинах при этом чаче встречается синцитио-кадиллярныв мембраны.

По мере нарастания беременности в строме осевых ворсин увеличиваются колдагеновые волокна.

Толдина стс;ь^1 артериальных капилляров составляла 10,0+1,31 усл. единиц, она значительно колебалась от 0,1 до 16,8 у л.единиц, вариабельность среднего значения составл^ма 12,3-1,31.?.

Вариабельность тагдни стенка артериальных каг-иляров позволяет заключать о нарамойерносм вошшчо.чяя их в яроцвссе созревания а склероза.

Толхнна стенки венозных капилляров значительно меньше и составляет 7,4*0,51 усл.единиц, она колебалась от 1,52 до 26,5 усл-.единац.

Обцая площадь поперечного сеченая капилляров составляла «3,2±0,81 усл.единиц, она колебалась от 21,3 до 72,2 усл.единиц.

и^сазлскешюа позволяет заключить, что венозная капиллярная ;еть терминальных ворсин расширяется болзе интеноишг>чем артвриааь-;ая сеть капилляров.

Характерным для зрелых 40 яедельных плацент является тенденция к периферическому расположите капилляров в терминальных ворсинках. По пдоэдда поаеречного сечения сосуды, находящиеся на периферии, преобладала по своему калибру над сосудамн, расположенными в центральных частях ворсинки. Среднее число капилляров составляло 4,261*0,132, площадь капиллярного русла в сродном была равна 76,13-0,85 усл.единицам.

Площадь артериальных капилляров составляет 1068,65*26,41 усл. единиц, площадь венозных капилляров равна 2023,16*27,05 усл.единицам.

Сопоставление морфоструктурных изменений плацент на разных этапах беременности позволило проследить за извинениями отдельных структурных элементов ворсинчатого хориона и сосудистой системы плаценты.

Установлено,.что по мере нарастания беременности толзина син-питлального покрова уменьшается от 13,1*0,7 до 10,1*0,61 усл.единиц, разница статистически достоверна Р< 0,005.

Толдана второго слоя цатотро^/областа уменьшается от 19,2*0,60 усл.един, (конец первого триместра) до 8,1*0,30 усл.един., разница статистически достоверна 0,005.

Е некоторых ворсинах датотрофобласт вовсе отсутствовал. Соответственно уменьшалась и средняя объемная плотность тро^областичес-кого покрова.

По мере нарастания сроков беременности менялся и характер расположения сосудов по отношению к цитотро^областу. Соответственно толщина X-ß зоны уменьшалась от 22,0*1,70 до 13,0*1,60, а третьей зоны - с 112,0*7,8 до 96,7*7,8 усл.единиц.

Но мере нарастания сроков беременности уменьшалось число без-сосудастых ворсинок, увеличивалось количество конечных ворсянск на единицу площади, соответственно от 311*49,2 (б" ¿160) до 680,25*62

Таблица а I

Изменение распределения сосудов в ворсянке по мере нарастания сроков беременности

локализация горски-' чатых сосудов

Периода беременности

конец 1-го конец П-ro зрелая триместра триместра плацента

Сосуды в средней зоне ворсинка

50£

71,'¿%

0Я%

Сосуды в центральной части ворсиши

З9,=г

28,8£

1356

Р< 0,001

Р<0,001

?<■ 0,001

(с -142) разница стати стачает достоверна (Р-£.0,005). Значительно возросло среднее количество капилляров в единицу площади от 830*101,2 до 2241*121 усл.единиц. С нарастанием сроков беременности увелачлвалась суммарная поверхность ворсин от 14,0*0,7 усл.едан. до 72,3^0,8 усл.единиц, разница статистически достоверна (Р-г. 0,005).

По мере увеличения сроков беременности уменьшается толщина станка как артериальных, так и венозных капилляров (см.табл.Я 2).

Толщина стенки артериальных капилляров от 26,0*1,21 усл.едан. при 12-15 надалыюй беременности, к концу беременасста уменьшается до iü;j*I,3l усл.един. '{?•< 0.005), толщина хв стеврк венозных капилляров - соотвотств91що с 22,1*1,42 усл.един. до 7,4*0,51 уол.

един., т.е. почти в 3 раза (Р< 0,005).

i ,

Следует отлетать, что уменьяение толщены станка венозних капилляров происходит интенсивней в третьем триместре беременности, с увеличением общей плодзди артериальных а венозных капилляров. Разница общей пдощада венозных .капилляров почти в 3,2 раза больше, чем разница отах ка _показателей на 32-36 14-16 недельной береман-носта;по мере значительного расширения венозной капиллярной сета происходит истончение стенка венозных капилляров.

Таблица Ть 2 Изменение «окуни стенка капилляров на разных этапах беременности

Объект изме- 1'остщ;;онный возраст

рения -------

12-15 нед. 32-3& нед. 40 нед.

П) е I.!- ^ £ и±т С

Татана стенка арте-раальнкх капилляров 26,0*1,21 ±7,00 12,2-1,32 ±2,13 Ю,3±1,31 ±2,32

Толдака стенки ве-нознюс капилляров 22,1-1,42 £8,10 II ,2-1,41 ±7,14 7,4±0,51 ±3,21

Артерио-венсзныЙ индекс на уровне капиллярно" сети а отличие от магистральных сосудов плодовой части плаценты увеличивается по мере нарастания беременности.

На наоем материале индекс этот на 14-15 неделе беременности составлял 1,672, на 32-36 неделе - 1,743, на 40 же неделе беременности - 1,897, что ясно указывает на преимущественное расширение сети венозных капилляров.

Необходимо отметить, что среднее количество капилляров в одной ворсинке после первого триместра составляет 2,130^0,141, к концу второго триместра оно достигает 4,151±0,127, в то время как численность капилляров после второго триместра почти не меняется, составляя 4,261^-1,32.

Это указывает на то, что увеличение площадей просветов обоих (как генозных, так и артериальных) сосудов происходит за счет их расширения.

Все ото позволяет нам думать о том, что увеличение плададей сечения сосудов к концу беременности и в частности, преимущественное

увеличение просветов венозных сосудов а капи/лярсэ, а № в определенной степени ах перемещение ка периферию ворсин плаценты должно происходить за счет компенсаторного их расширения, в ссопатстьии с происходящим в целом в плаценте други;.а компенсаторный сдвигами.

Ва:ша;4 компонентом э регуляции нарывная привычного режша плодо-алацентарного кровотока (во время родовых схваток) представляется перестройка сосудистой сета плацента с кавернозным синусоидальным расширением венозной часта капилляров а их перемещением аа периферию ворсинок плаценты.

Ка ультратонках срезах 40 недельной докосенкой беременности йдао установлено, что стенка катиляров била значительно тоньше, чей в плацентах на предыдущих этапах гестацли. Зндогадяопиты капилляров при доношенноста ажш раэлачкув форму и »елачаяу, в их вдто-азазме встречается мисфшьменты. 'Летала эядотеляошты образовывают подушкообразныз выпячивания, в них о^наруг-яваютая удлиненные отростки.

Стенка санусоадзльного расслоенного капилляра з отличие от стенка обычного капилляра сравнительно тоньше, она обцчно слизко прилегает к санштиотро^обЛасту, неслотря яа то, что эндоталлоцаты в больпинстве случаев сравнительно уплощаяы, в них все же встречается као$лла:жнты.

Необходим} отлетать, что андотелиоциты, расположенный на медиальной стенке синусоида,,превосходила в размерах ондотелаециты, лежащие на латвраияиЛ стенке расширения капщьмра. Миофийкеяты чаде ваблэдалась в эндотелиоцитах .ядаалышй станка езнусоадного расширения, что говорит о том, что оама медиальная стенка сдоусэид-но распаренного венозного капилляра участвует в ге: г ;ина:якв, как активная морфологичаекая вдпшща. Что «а касается ...латеральной стенка синусоцг ю расширенного сосуда, она, всходя из указанных

особенностей строеная,активно включена в газообмен ¿¡езду мекворсин-чатым пространством а кровью плода.

Полученные нама результаты несколько отличаются от данных видного немецкого морфолога Kaufman (1967), который утверждает, что санусопдныа расшреная капиллярных сосудов терминальной ворсинки выполняют приспособительную роль а газообмене между материнском организмом и организмом плода. В расшренных частях капилляра кровоток, го мнению Кауз.ана, несколько замедлен, что создает более благоприятное условие для газообмена, это нам представляется правомерный. Мы согласны с этим взглядом автора, однако ни Кауфман, ни другие исследователи не говорят о другой, в частности насосной функвди санусовдньас расширений капилляров терминальной ворсинка именно яоа увеличении внутриматочного давления во время предродового и родового сокращения мышечной ткани стенка матки.

Если учесть замкнутость плодо-плацеатьрного кровообращения на уровне терминальных ворсин в связи с существованием мекду артериальными а венозными капиллярами санусоадов, то расширение последних к конпу беременности можно расценивать как компенсаторный проце сс, обуславливающий готовность плаценты к акту родоразрешеная, при котором плод испытывает различные нужды, в связи с чем возникают острые запросы к плаценте.

Большие колебания внутриматочного давления во времени родов . следуют за схваткообразными совладениями мьшечного слоя матки, сопровождающихся иовиаенаем внутриматочного давления. В ходе родов ■ в корне 'меняются установившиеся в течение длительного периода беременности условия плодо-плацентарного кровообращения. Пра этом создается совершенно особый по интенсивности, напряженный рездм как для нлодо-плацеатарногс, так и для маточно-плацентарного кровообращения. Во время каждого схваткообразного сокращения мшечной стенка .viaTKi; происходит сильное сдавливание плаценты. В качестве вакнейше-

ГО КОИПОМВГЙ в регуляции нврувения ПРИВЫЧНОГО р«ЯЙ!4в плодо-плацав-

тарного кровотока являесоя завершающаяся к ловцу бареианвоотв ион-

но

пеноаторная иериотройка сосудистой cata плаценты о каьо^ИнУм расян-рениеи венозных капилляров н перамецаанаы сооудоа к партерам аор-онвок платит».

Hau представляется также некаповахев интерес к некоторый друга« аопактаи плодо-плацвнгариого кровосбрзманая. а частности непрерывное» оосуднотой сеги плаценты о вепооредсгиннын переходов артериальных квпвхдяров в венозные, при наличие оввуооидво ресвирвн-аых венозных капилляров (которые являются продолжение»: аргагвэлышх капилляров в эаыквутои круга кровообращаиая) способствует регулировав»» кровотока в капиллярах в т«чвн«е родомгр акта. В противной одучаа, в отсутствии синусоидам раоваревва san впала Он почта ода-«вковув плодадь поперечного оаченвя, в при увеличении ввутрииэюч-»oro давленая (в родах) овв еократвлеоь бы одинаково, что ваиедлев-10 повлекло бы за ообов задержку кровотока в термвнэлъвых Кирсанах i уху две наев кровообращения плода, шеста в сам, плод в тачавве юдов ввштываег повыванвув потребное» в «водорода и остальных «•Motan* Прадвхавхяатся ант» рас аых, что под даЯоиимм поввьавного ■уграмиочного давления еокрацамоя прввнумотванно рэемраапыа ipooNM вааувоадоа, в овду чего кров» активно перегоняется в русо ванов авх капилляров, там оакыа способствуя улуч««ais капилляров « обадй циркуляции.

Ив оказанного следует,что ара схваткообразных оокраадниях тавхя ватка возрастает BHyipHjatочное давжевне.что праводит к ува-■чевявколвчеотва оковгеиврогаиыой крова от плэцаны к плоду.

Свяуооъдяыа раоварааая капилляров териавваьных ьороан в осаов-в* относятся к вавозноиу руоау капиллярной сети. Она представляют lío« структуры коипаноатораого порядке, которые, по яавам данные.

появлюсь ь конце берешшеитк, создают надежную шр5о-(1унк«1ональ-ну.о базу для удовлетворения угедачав&здхся запросов, возникающих •у плода г. плаценте в процессе родоризреяения.

Своеобразным подтверждений:.: вцгес.<азанкого соображения является то обстоятельство, что при досрочных родах 32-36 недельной беременности, когда синусоиды капи/ллров в плаценте е^е не развиты, почти все я свороченное роудалась в легкой асфаксиа.

одни:.: из доказательств того, что при увеличении внутриматочно-го давления у. плоду поступает сравнительно большее количество окисленной артериальной крови, в которой он безусловно нуждается, готовясь к родовому стрессу, -мо-гет послушать реакция плода на схваткообразное сокращение маточной стенки. Известно, что почта во всех случаях, когда начинается активное сокращение стенки штки, у плода отмечается брадикардая, после чего пульс постепенно нормализуется. За;хдление сердцебиения свидетельствует об увеличении количества артериальной крова, проходящей через вену пуповины, а избыточное еа количество приводит к повышенна давления в правом предсердии шода, тем самым влияя на автоматизм и частоту сердечных сокращений, за чем и следует урекенаа ритма сердца плода.

Вышеизложенное позволяет заключить, что при различных патологиях, когда акушеры-гинекологи ста!.улируют родовуд деятельность матки медикаментами било бы целесообразно, чтобы в,кровоток беременных вводили такие средства, которые не влияла бы на состояние венозной капиллярной сети плацентарных сосудов и их синусоидньа расаире-няя, поскольку в противном случае искусственно будут создаваться предпосылка для развитая гипоксии плода, чреватые различными осложнениями ддя плода не только в родах, но а в послеродовой периоде. Большй интерес, в плане уяснения этих соображений, представ-

лявт исследования, приьвдоивих ¡¡usa ссаудиол« п&рзывтрсв в условиях патологии бвраиэйносги. При изучений иязцоит при ocspoiî и хрсвичоояоя гипоксии плода иааи усгано&тако, что s уояоьиях острой гипоксии в плацент встречались острые циркулярные иэруаеийн, кровоизлияния и отеки отроиы, Плоцэдь поперечного сечения apîapMS-льных капилляров по сравнении с оопомелительвой группой увеличена и составляет 1111,17*32,0 усл.един. (Ï0fc8,65*26,^l оогюс1з«шо;.ь-ной группы), разница статистически достоверна (Р< 0,05). Цлоцадь па поперечного сечения венозных капилляров на отличалась et ?8коао3 в сопоставительной группе, составляя 2072,62*26,1)5 уол.един. (к сопоставительной - 2028,16*27,05 уол.адивиц).

При острой гипоксии с фанси невропатии пловддь артериальных капилляров составляла 1111,04*24,54 уол.един., при острой se гипоксии физиологических родов - 1109,30*59,00 уез.адин., в сопоставительной группе ее зеличанз была равна 1068,65*26,54 усл.един,

Чю se касается площади венозных капилляров в уолоамх остро* гипоксии при физиологической течении бареиеивости, она несколько увеличилась ot 2028,16*27,05 до 2179,32*121,47, при острой х$ гипоксии о фовои легкой невропатии она составляла 1965,92*44,96 (osa даже несколько уиеньшалась).

При острой гипоксии в фоаои легкой иефропатии величина артв» рвогеаозвого индексе ооотвваяде 1,766*0,95 к была иеныа«, чем при острой гипоксии о физиологической Сереивннсоты).

В оняичив от овхрой гипоксии при хронической гипоксии особенно во П-В группе ut» констатировали значительное увеличение просветов как венозных, так и артериальных капилляров, просветы венозных капилляров увеличивались ot'2028,0*27,05 до 2159,0^15,20, просветы же артериальных капилляров -or IQt8,aÎ2b,AI до II38",î3ÎI5,5,cootjet-

ваняо увеличивался артерио-венозный индекс.

Из вшеяэлояеняого явствует, что ¡фа острой гипоксии компэнса-торнш механизмы, регулирующие плодо-влацентарное кровообращение, изменяются, ко статистически-достоверную разницу по изученным параметра:.! в сравнении с контрольной группой мы не получала.

При хронической гл гизокснл увеличивается величина просветов как венозных, так и артериальных капилляров, при атом возрастает число синусоадных распарена?. капилл/рной сети.

Эта результаты подтвердились и в экспериментах на морских сванках с моделированием острой и пролонгированной гипоксии.

При острой гипоксии на морских свинках по срззкеш'.ю с нордай не было отмечено увеличения ни ^териадьнын, ни венозных капилляров.

Ери пролонгированной (иронической) гипоксии просветы артериальных капилляров увеличились с 1672,5г1'4,07 до 1734,2-29,88 усл.един., ветчина т просветов венозных капилляров увеличилась более интенсивно с 3655,9*29,28 усл.едаа. до 4143,8*131,45 усл.един. Соответственно увеличился такае и артерио-венозный индекс.

Преимущественное увеличение просветов венозных капилляров тер-тнаяьной ворсинки при пролонгированной гипоксии говорит о компенсаторном его значении г нормализации фзтсплацеятарного кроьотока при различных патологаях беременности.

Вышеизложенные параметры мы исследовала такке в условиях высот когорья и долиаы среда адгарцез, про;хиваюдих в гг.Хуло и Батуми Груэ.С^Р. Изучение зтого вопроса представляло определенный интерес именно в плане исследования компенсаторных перестроек в плаценте. Но мнению в.А.УхИев с соавт. (1980), " несмотря на разницу насыщенности кислородом воздуха,в условиях высокогорья насыщение крова плода кислородом существенно на отличается по сразнешш с таковой

в долине". Такое выравнивание (коррекция) организмом пьющегося в среде кислородного дефицита возьюяно только лить благодаря активному вклшанаю ко:.яенсаторних механизмов в оргалаэьм матера, плода а в са'.ий плаценте.

Плацонтц снсокогорья з во со превосходила плацент от г.Батугл, бшш несколько толза, а площадь ах материнской поверхности превосходила таковую в ьлацентах от г.Батущ.

Терминальные ворсинка от пдаавнт г.Хуло сучествзнно отличались от плацент г,Батуми; среднее число капилляров в г.Хуло составляло 6,111*0,16, а з г.Батуми - 4,260*0,132, разница статистически достоверна (Р^ 0,001). Средняя плоиадь поперечного сеченая капиллярного русла в г.Хуло также была больше, чем в r.Baryi.a.

В плацентах и^ г.Хуло отмечалась меньшая тойона взнозних капилляров, чем ца г.Батума. Валачаля. плоздда артериальных капилляров в плацантах г .Батуми составляла 20,71*0,441, в плацантах г. Худо -31,807*0,611, разница статистически достоверна при Р-<0,001.

Синусоиднце расширения "венознш. кададдфов в плацентах г.Хуло бшш больше, чем в плацентах г.Батугла, яервыа превосходила тага» а в величине плодада поперечного сечения.

Подученные результаты позволили иаключить, '.то в условиях высокогорья при низкой наоденности воздуха кислородом в плацентам активируется перестройка сосудистой системы в интересах компенсации кислородного дафоцата.

ВЫБОРЫ

1. Спиралеобразное обватае обеа" яупов;:ш:ых артерий вокруг вены пупсаани представляет собой приспособительный механизм в регуля-гзи плоде-гиацентарнсго кровообращения, которыГ: балансирует интенсивность кровотока в анатомически обособленных венозных и артериальных руслах плаценты.

2. В зависимости ст места прикрепления плаценты к степке беременной матки создается различные условия кровотока в сосудах пупо-Е.1ЛК. Пра прикреплении плаценты в ни-зах отделах матки, петли, образованные сбватисм пуповин:-: ых артерий вокруг ее вены, выполняют, благодаря пульсации артерии, фуяккаю клапанов, облегчая 5фовоток

в пупочной вене.

3. Обусловленное, очевидно, вертикальным положением человека, а такте особенностям! анатомического строения само}; полоста матки, прикрепление плацент в области верхних сегментов матки является самым оптимальны.: вариантом для фетоплацентарного кровотока.

4. Масса, толщина и величина материнской поверхности плаценты находятся в положительной корреляции с показателяма физического развитая новорожденных. С увеличением калибра и велачины суммарной площади сечения сосудов как пуповинных, так и сосудов первого, второго и третьего порядка плодозой поверхности плаценты возрастают масса л длина.тела новоровденаых.

б. Соотношение общего объема венозного и артериального руслам плаценты оцрзделяет уровень кровоснабжения плода. Между величиной индекса соотношения- венозных и артериальных сосудов пуповины г плодегоь поверхности плаценты и показателям физического развитая новорожденных имеется обратноо соотношение.

С. С параотаниом сроков беременности в плаценте увеличивается число сосудистых Еорсин, количество сосудов на одну ворсину, а такке

- ЗЭ -

площадь ворсин. Одновременно происходит уданкденнв и тол-

щины синцитиадьного покрова ворсин и базааьногс сдоя щтотро Je ¿ласта, что способствует улучшению газообмена г. плдценто?.

7. По ..:ере увеличения срока гсотадаа угеличинаютоя просвета капилляров ворсин мориона, со стороны которых ясно от-кчаетзл тенденция к перемещению на периферию ворсаз; при ото:.*., просветы венозных капилляров увеличиваются более интенсивно, чем просветы артериальных капилляров, с увеличением ья калабра капиллгров по мере прогрессарования беременности уменьшается толщина их стенок.

6. К концу беременности в результате компенсаторно? перестрэй-ка сосудистой системы в капиллярной сета ворсян хориона, преимущественно з ее венозной части и на периферии ворсил, появляются сану-соадные расширения, которые образуются чаще в условиях пролонгированной галоксил и принимают активное участие в регуляцы ^ртопда-центарного кровотока.

9. Б условиях высокогорья в зрелой 40-яедзльаой плаценте возрастают количество а площадь ворсин хориона, увелич;шается емкость капилляров, а такта площадь венозных синусовдов, паролеллько о чем происходит уменьшение толщины тро$областаческохо покрова вор-сан а толщины стенок самых сосудов, увеличивается количество кио-сТцламектов в сндотелиоиатах з области санусоэдних расширений. Всс ото в совокупности свидетельствует об актаваша компенсаторных изменений в условиях уменьшения аасаденности воздуха кислородом.

ПРАКГЛЧЗС-СЗ ?йЩ,ЕкдА1г:1

1. Лрл изучении плодо-плацент^рноГ: гемодинамика в норме должны учитываться выявленные нама особенности строения сосудисто* система плаценты на разных этапах беременности.

а). Вопросы регуляции плодо-плаизнтаркого кровотока доллны расхатраваться с учетом строения пуповины, Студенты (будущие врича) будут информированы о том, что для ллодо-пяацентзрноЗ гемоданама-ки, происходящее без нзрзно'.'. регул ли:;:, особы;': интерес приобретает спиралеобразное обэнтае пупсванлых артерий вокруг вены.

б). В процессе обучения будущих специалистов необходимо учитывать строение санусоадов, появляющихся в плаценте лишь в конце беременности и игреадах важную роль в регулягин плодо-слацентарного кровотока.

г). Необходимо обрааать вникание на роль сосудистых расширений в процессе родоразреиенай, когда плед нуждается в повышением количестве кислорода, так как родовые схвьтки препятствует обеспеченно плаценты кислородом.

2. В акушерских отделениях при эхосколическом исследовании и

з венских консультациях необходимо обращать внимание на место прикрепления плаценты к стенке матка. По нааам данным услозия плодо-плацентарного кровообращения находятся в зависимости от расположения плацента.

а). При ведении родов необходимо учитывать место расположения плаценты. При расползании плаценты на задней стенке катка акусер должен ограничить лежание на спине, так как в этих условиях (внутри-.•¿ато-щоб давление плода и околоплодной ялдкоста) прд родовой дья-телыюатн ухудшаются условия плодо-плацектараей гемодинамика. В .сучае же предлехания плаценты, иди при прикреплении ее в нижних

•частях матки, положение рогвниш на слано улучшает плодо-ллацеятар-нуа геиэдинамаку. Пра прикреплении плаценты ь верхних частях ¡.лтка в-интересах йетоплацектсрноЙ гемэдаиамака рогегаца как молю дольше дол'-ла находиться в вертикальном пологаяал.

а. В пато.лор^ологическлх отделениях пра оценки ¿ушида; плаценты я рола ее ь процессе родоразрэкеная необходим учитывать яа-лачае синусоидальных расслоена?. плацентарных капилляров. При а>. маг.очаслеаностл а слабом развитии могло заключать о неготовности плаценты к акту родоразреззния.

а). Патологанатому сложат уделать большее внимание строенаю пуповины. В.случаях, когда пупованяая артерия на большом протяжении пуповины.идет параллельно вене (а на обвивает еа), можно заключить, что пуповина не могла активно участвовать в процессе регуляция алодо-плацентарного кровообращения.

б). При оценке физического развитая мертворожденного плода нужно учитывать расположение плаценты в матке, от которой в об-шзм зависат и стопбнь развитая плода.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. О взаимосвязи некоторых лараметроз £дзачзского развзтля плода и новорожденных и ангиоархктоктонлкя сосудов плаценты. Материалы I Закавказской конференцш мор'юлегов, ^.Тбаласи, 1975, с.233-240.

2. Зависимость с&эачоского развитая новорожденных от соотношения суммарных площадей сачсния сосудоэ плодовой поверхности и.рценты и пулозаны. Материалы 2-й конференция мертологоэ Закавказья, г.Баку, 1978, 3.276-279.

3. Лэрфо-йунвдональна.ч перестройка оооудоа плаценты в сзя?а

с .-.¡aocoí! плоде.. Труг,1: Тбилисского госмэданстатута, г.Тбилиси, l-jo'l г.

4. Компенсаторная перестройка Евнозных сосудов плаценты при токсикоза:; беременности. Труды Тбилисского госмединститута.

г.Тбилиси,'IS37, с.46-49.

5. Особенности .плодо-плацентарного фозоофащбна*? в зависимости от места расположения плаценты з беременно? глтке. Журнал "Сабчота медицина", гЛ'Оаласл, ISЬЭ, с.54.

6. К вопросу ультраструктурных особенностях строения капиллярных синусоидов в терминальных ворсинах зрелой 40-недельной плаценты. Сб.научных трудов "Актуальные вопросы акушерства а гинекологии", г.Тбилиси, 1989, с.244-251.

7. Коррелятивные взаимосвязи морфо функциональных изменений коркового слоя надпочечников и плацента среди плодов от 40 недельной беременности. Сб.трудов роддома № 5 г.Тбилиса, 1989, с.211-215.

8. Особенности строения сосудов пуповины в свете регуляции плодо-плацектарного кровообращения. Изд."Моамбе" АН ГССР, т.135, JÜ, с.637-640, 1989.

9. Особенности плодо-плацентарного кровообращения в зависимости от места расположения.плаценты и строением пуповины. Труды НИИ перинаталогиа акушерства и гинекологии им.Чачава, г.Тбилиси,

1989, с.132-138.

10. Soaie Hew ¿apecta of Control of Fefco-p la cental Hemody-Qamlce. fiecent Proceedinga Id Pericatal Hedidos", ed.by I.Covt, Budapeat, 1989, p.123-127.