Совершенствование диагностики и родоразрешения при патологии пуповины плода

Абдулаева, Жапарат Омарасхабовна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Совершенствование диагностики и родоразрешения при патологии пуповины плода

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Абдулаева, Жапарат Омарасхабовна Москва 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Совершенствование диагностики и родоразрешения при патологии пуповины плода

|\Г

На правах рукописи

УДК: 618.58-079

АБДУЛАЕВА ЖАПАРАТ ОМАРАСХАБОВНА

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИАГНОСТИКИ И РОДОРАЗРЕШЕНИЯ ПРИ ПАТОЛОГИИ ПУПОВИНЫ ПЛОДА

14.01.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2010

003490306

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» Росздрава (г. Махачкала).

Научный руководитель:

член-корр. РАМН, доктор медицинских

наук, профессор Омаров Султан-Мурад Асланович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Ляшко Елена Сергеевна

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет»

доктор медицинских наук, профессор Клименко Петр Афанасьевич ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава»

Ведущая организация: ФГУ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области

Защита состоится 2010 года в 13°°_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.041.06 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития России» по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского

государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

/ч /О

Автореферат разослан /_ _[_/ 2009_год.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор М.М. Умаханова

Актуальность проблемы

Одной из главных проблем современного акушерства является снижение перинатальной заболеваемости и смертности. Патология пуповины в 21-65% случаев является непосредственной причиной мертворождаемости, ранней детской смертности и заболеваемости новорожденных (Савельева Г.М., 1998). Причины возникновения патологии пуповины изучены недостаточно. Несмотря на научно-технический прогресс в акушерстве, диагностика патологии пуповины несовершенна (Савельева Г.М., 1998; Розенфельд Б.Е., 1995; Медведев М.М., Юдина Е.В., 1997; Стыгар A.M., 1997). Кроме того, высокая распространенность гипоксически-ишемических повреждений мозга, возникающая вследствие интранатальной гипоксии при данной патологии, свидетельствует об отсутствии четких критериер выбора акушерской тактики при этом осложнении беременности.

Более 75% случаев перинатальной смертности связано с гипоксией плода, асфиксией новорожденного и внутричерепной травмой гипоксического генеза, обусловленной патологией пуповины (Funk А.Н., 1995; Westover T.D., 1994). В 60-70% случаев соматические и нервно-психические заболевания детей и взрослых имеют гипоксический генез.

Частота патологии пуповины (в популяции) колеблется от 4,8 до 38,4%. К патологии пуповины относят обвитие вокруг частей тела плода, истинный узел, короткую пуповину, патологию сосудов. Наиболее диагностируемой патологией при ультразвуковом исследовании является обвитие пуповиной шеи плода, которое может привести как к внутриутробному страданию плода, так и к осложненному течению родового акта (Adinma J.I., Collins J.H., 1994). По данным разных авторов, частота его колеблется от 15 до 38% и в 7,7-21,4% случаев является причиной асфиксии новорожденного, в 1,7-4,3% -причиной мертворождаемости и в 1,5-1,6% - постнатальной смертности (Абрамченко В.В., Хамадьянов У.Р., 1997). У детей, родившихся с тугим

}

обвитием пуповины, признаки хронической гипоксии выявляются в 2 раза чаще, а признаки острой гипоксии - в 11 раз (Jora Е.А., 1998). Частота кесарева сечения в случае обвитая пуповины достигает 56% (Larsen L.G., Ray S.N., 1997). Наиболее часто оно бывает однократным (74-82% случаев), реже - двукратным (в 16% наблюдений). В литературе описаны случаи 6-9 -кратного обвитая пуповиной вокруг шеи плода. Исход родов для плода зависит от своевременной диагностики этой патологии. Относительная короткость пуповины, возникающая в результате многократных обвитий вокруг шеи и/или тела плода, приводит к увеличению частоты преждевременных родов, преждевременной отслойки плаценты. При многократном обвитии пуповиной шеи плода по типу портупеи риск развития у новорожденного дистресс-синдрома увеличивается до 51% (Салия Н.К., 2000). Кроме того, относительная короткость пуповины в результате тугого обвитая может стать причиной тромбоза артерий пуповины. Одним из частых осложнений родового процесса при патологии пуповины являются затяжные роды (7,4-9,5%) в результате длительного продвижения предлежащей части по родовым путям, что вызывает удлинение второго периода родов, и как следствие этого - гипоксия плода и асфиксия новорожденного.

Пороки развития пуповины наблюдаются в 13,3% всех родов. Наибольшее значение для плода при этом имеют оболочечное прикрепление, абсолютная короткость канатика и аномалия сосудов. Оболочечное прикрепление сосуда может привести к антенатальной или интранатальной смерти плода от асфиксии в результате сдавления в оболочках магистральных сосудов крупными частями плода. Внутриутробная асфиксия, вызванная таким сдавленней, сопровождается массивной аспирацией околоплодных вод и недостаточным расправлением легких. Оболочечное прикрепление нередко сочетается с пороками развития плода (заячья губа, волчья пасть, аплазия почки, атрезия тонкого кишечника и др.) и другими аномалиями последа (аплазия одной пупочной артерии, абсолютная короткость пупочного

канатика). Оболочечное прикрепление часто выявляется при СЗРП, преждевременных родах и приводит к нарушениям пуповинного кровообращения. Всё вышеизложенное определяет значимость своевременной диагностики патологии пуповины и выбора оптимального метода родоразрешения в снижении перинатальной заболеваемости и смертности.

Высокоинформативные диагностические технологии - эхография, допплерометрия, кардиотокография, цветное допплеровское картирование имеют важное значение в диагностике патологии пуповины. Однако вопрос о критериях дифференцированной диагностики различных форм патологии пуповины - обвитие, истинные узлы, пороки его развития - и выбора метода родоразрешения окончательно не решен.

Цель настоящего исследования - снижение перинатальной заболеваемости и смертности путем разработки критериев антенатальной диагностики патологии пуповины и выбора оптимального времени и метода родоразрешения.

Достижение указанной цели требовало решения следующих задач:

1. Определить частоту различных форм патологии пуповины (обвитие вокруг шеи и частей тела плода, истинный узел, абсолютная короткость пуповины, патология сосудов).

2. Выявить наиболее значимые факторы риска возникновения патологии пуповины.

3. Изучить особенности течения беременности и родов при патологии пуповины.

4. Оценить частоту и информативность показателей КТГ плода, допплерометрии во время беременности и в родах при патологии пуповины.

5. Разработать тактику ведения беременности и родов при различных формах патологии пуповины.

Новизна исследования.

На основании комплексных исследований:

- выявлено значение факторов акушерского анамнеза и статуса при

патологии пуповины;

- изучено состояние ФПК и МППК при патологии пуповины;

- разработан алгоритм обследования при патологии пуповины;

- определено значение допплерометрии в родах с применением функциональных проб;

- предложены оптимальные сроки и методы родоразрешения при патологии пуповины.

Практическая значимость.

Разработанный алгоритм пренатальной диагностики позволил значительно повысить диагностику патологии пуповины.

Предложенный комплекс мероприятий у беременных с патологией пуповины способствовал снижению числа осложнений при беременности и в родах благодаря дифференцированному подходу к выбору метода и сроков родоразрешения.

Проведение допплерометрии в родах с применением функциональных проб позволило своевременно изменить тактику родоразрешения в интересах плода, снизив частоту перинатальных осложнений при патологии пуповины.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Факторами риска возникновения патологии пуповины являются молодой возраст (20-25 лет), первая беременность, физическая активность, отягощенный акушерский анамнез, факторы акушерского статуса (многоводие, маловодие, масса, положение и предлежание плода).

2. Наиболее частыми гестационными осложнениями при патологии пуповины оказались угроза прерывания беременности (57,3%), гестоз

(26,4%), многоводие (24,3%), сопровождающиеся нарушениями ППК и БФПП.

3. Диагностика патологии пуповины основывается на комплексе определенных кардиотокографических, эхографических и допплерометрических критериев. Допплерометрия является ведущим методом исследования, определяющим дифференцированную таганку родоразрешения при патологии пуповины.

4. Своевременная диагностика и дифференцированный подход к выбору метода родоразрешения при патологии пуповины позволяют снизить частоту осложнений родов для матери и плода.

Личное участие.

В процессе выполнения настоящей работы автором лично осуществлено планирование исследования: подбор больных основной (110 больных), контрольной (52) и группы сравнения (52); УЗ мониторинг плода с допплерометрией при беременности и в родах; гормональные исследования; кардиотокография плода; ведение индивидуальных карт на бумажном и электронном носителях; математическая обработка полученных результатов; подготовка иллюстративного материала; публикация основных результатов исследований.

Внедрение результатов исследования.

Результаты работы внедрены в Дагестанской государственной медицинской академии и родильных домах г. Махачкалы.

Основные положения работы включены в программу подготовки врачей-интернов, клинических ординаторов и курсантов ДГМА.

Апробация диссертационного материала.

Материалы исследования докладывались и обсуждались на совместном заседании сотрудников кафедр акушерства и гинекологии лечебного факультета и факультета повышения квалификации и переподготовки специалистов ДГМА 14 мая 2009 г.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, 1 из которых опубликована в журнале, рекомендованном ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации. Издана монография «Патология пуповины плода» (2009).

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текстовая часть изложена на 122 страницах машинописи. Диссертация иллюстрирована 14 таблицами, 6 фотографиями, 16 рисунками. В библиографический указатель включено 211 литературных источников, из которых 127 отечественных и 84 зарубежных.

Основное содержание работы.

Материал и методы исследования.

Настоящее исследование проводилось на базе родильного дома Республиканской клинической больницы, на кафедре акушерства, гинекологии и перинатологии ФПК и ППС и в лабораториях ДНЦ РАМН. Для решения поставленных задач за период с 2005 по 2008 годы были обследованы 3 группы женщин в период гестации 35-41 неделя. Общее число обследованных составило 214. В зависимости от особенностей проведения антенатальной диагностики патологии пуповины, они были распределены следующим образом:

1 группа (основная) - 110 беременных, у которых была выявлена патология пуповины, проведен полный комплекс диагностических мероприятий и составлен план родоразрешения;

2 группа (контрольная) - 52 беременных без патологии пуповины, сопоставимые по всем клиническим параметрам;

3 группа (сравнения) - 52 беременных, у которых диагноз патологии пуповины установлен в процессе родов ретроспективно.

Лекарственное обеспечение включало назначение спазмолитиков, седативных, гипотензивных, антибактериальных препаратов, инфузионной терапии, антиоксидантов, поливитаминов по показаниям, санацию влагалища. С целью подготовки к родам использовались простагландины.

Кардиотокография. Помимо клинической оценки состояния обследованных беременных с помощью общепринятых методов, проводилась кардиотокография. Кардиомониторный контроль сердечной деятельности плода осуществлялся фетальным монитором Fetalgard-2000, производимым совместным российско-американским предприятием Spase-Analogic. Обследование проводили 2 раза с интервалом в 5-7 дней во время пребывания беременной в стационаре, повторно - по показаниям, а также в родах. Определялась реакция на нагрузочные тесты (окситоциновый, степ-тест, проба с задержкой дыхания) и НСТ.

Гормональное исследование фетоплацентарного комплекса. С целью исследования состояния фетоплацентарного комплекса у беременных основной и контрольной группы было изучено содержание в периферической крови плацентарного лактогена и эстриола методом конкурентного связывания гормонов со специфическими к ним антителами. Осуществляли радиометрическое исследование надосадочной жидкости, содержащей связанные с антителами гормоны. Концентрацию гормонов определяли по стандартной кривой. Исследования проводились с использованием коммерческого набора KIT. Полученные результаты выражали в наномолях на 1л сыворотки (нмоль/л) для эстриола и плацентарного лактогена. В качестве нормативов использовались показатели гормонов, разработанные Ларичевой И.П. (1997).

Ультразвуковая фетометрия. Эхографическое исследование произведено при помощи ультразвукового аппарата АЛоКА СДД (Япония), работающего в режиме реального масштаба времени, с применением цветного доплеровского картирования; использовались линейный и конвексный датчики частотой 3,5 Мгц.

Для выявления особенностей патологических процессов в плаценте при патологии пуповины проводилось ее макрометрическое и морфологическое исследование.

Полученные данные обрабатывались на IBM PC/AT с помощью программы Microsoft Excel с использованием методов параметрической статистики. Методы дескриптивной статистики включали оценку среднего арифметического, средней ошибки значения. Все полученные результаты подвергались статистической обработке с помощью стандартных пакетов программ анализа «Биостат». Различие показателей оценивали с помощью критерия Манна-Уитни с использованием арксинус преобразования Фишера и учетом поправки на непрерывность к сравниваемым долям. Две выборки считались принадлежащими к разным генеральным совокупностям при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение. Доминирующей во всех группах явилась возрастная группа от 20 до 25 лет. Кроме того, у большинства женщин во всех группах количество родов - 1-2. Полученные нами результаты показали, что большая часть женщин в основной и группе сравнения были первобеременными (59,26% и 53,85%), в отличие от группы контроля (42,31%). Большинство женщин основной (51,82%) и группы сравнения (65,38%) были заняты физическим трудом, связанным с физическими нагрузками и с вынужденным вертикальным положением тела, а также в силу сложившихся бытовых условий они реже посещали врачей, что согласуется с данными других исследователей (8,112). Наличие неблагоприятных факторов отмечено в 18,18% случаев у беременных основной группы и 13,46% - в группе сравнения, тогда как в контроле -только в 1,92% случаев.

Отягощенный акушерский анамнез отмечен у 84 (76,36%) обследованных нами женщин, причем наблюдалось сочетание различных форм акушерской патологии как во время беременности, так и во время

родов. При этом угроза прерывания беременности превалировала во всех группах.

Произведенный анализ установил, что экстрагенитальная патология имела широкое распространение во всех группах - у 93 (43,46%) женщин, из них у 49(44,14%) женщин основной группы, 22(42,31%) - контрольной и 22(43,14%) - в группе сравнения. Таким образом, во всех обследуемых группах частота экстрагенитальной патологии оказалась примерно одинаковой. Однако выяснено, что в основной группе в структуре экстрагенитальной патологии превалировали заболевания кроветворной, мочевыделительной, дыхательной систем. Данное обстоятельство говорит о наличии резерва для проведения не только адекватной дородовой подготовки, но и подготовки очередной беременности.

При анализе частоты и структуры осложнений настоящей беременности выявлено, что наиболее частым осложнением при патологии пуповины явилась угроза прерывания беременности (57,27% - в 1 группе и 49,02% - 3 группе), далее следует гестоз, который чаще встречался в группе сравнения. Гестационные осложнения приводят к развитию фетоплацентарной недостаточности, являющейся причиной гипоксии внутриутробного плода. На высокую частоту фетоплацентарной недостаточности при угрозе прерывания, гестозах указывают в своих исследованиях Г.М. Савельева с соавторами (1991) и др. Позднее взятие на учет женщин группы сравнения и нерегулярное посещение врачей женской консультации приводит к позднему выявлению у них гестационных осложнений и недостаточной эффективности их терапии.

Определены наиболее часто встречаемые интранатальные патологические кардиотокографические признаки, характерные для патологии пуповины. Базальная тахикардия отмечена в 47,27% случаев, снижение количества акцелераций - 46,36%, снижение вариабельности базапьного ритма- 43,63%, перемежающийся тип вариабельности базального ритма - 55,45%, появление комплексов акцелерация-децелерация-

акцелерация - 41,81%, вариабельные децелерации - 53,63%, волнообразный синусоидальный ритм - 77,27%. Степень точности антенатальной диагностики патологии пуповины при кардиотокографии плода составила 27,2%.

Охват беременных ультразвуковым исследованием составил 100% в основной и контрольной группе. Результаты ультразвуковой фетометрии в обследованных группах представлены в таблице 1.

Таблица 1

Ультразвуковая фетометрия у обследованных женщин

Группа БПР СДЖ ДБ

Основная (п=110) 88,1±7,2 мм р<0,05 94,5±5,3 мм 68,8±4,3 мм

Контрольная (п=52) 90,2±5,4 мм р<0,05 103,7±6,1 мм 71,3±4,2 мм

Сравнения (п=13) 87,4±4,6 мм 94,1±4,6 мм 67,7±5,1 мм

Как видно из таблицы, выявлена тенденция к снижению среднего БПР и СДЖ в основной и группе сравнения по сравнению с контрольной. Это, по-видимому, связано с влиянием патологии пуповины на рост и развитие плода. Кроме того, наличие абсолютно короткой пуповины, единственной артерии пуповины в большинстве случаев совпадало с маловодием и синдромом задержки развития плода.

Изучение толщины плаценты показало, что в основной и группе сравнения наблюдается тенденция к ее увеличению. При ультразвуковом исследовании в 35,8% случаев в основной группе выявлено преждевременное «созревание» плаценты. Локализация плаценты при ультразвуковом исследовании представлена следующим образом. У женщин основной группы в 60% случаев наблюдался более низкий уровень прикрепления

плаценты, против 30% в контрольной группе. В 40% случаев в основной группе плацента располагалась в дне или переходила на дно матки. При этом она чаще прикреплялась по передней стенке матки с переходом на боковую стенку. Таким образом, в основной группе почти в 2 раза чаще плацента имела более низкий уровень локализации по отношению к дну матки, чем в контрольной группе. Исходя из этого можно сделать вывод о том, что при патологии пуповины чаще диагностируются проявления плацентарной недостаточности.

Нами изучено состояние кровотока в маточных артериях, артерии пуповины и средней мозговой артерии в антенатальном периоде и в родах. В маточных артериях каких-либо существенных изменений кровотока не прослеживалось.

При исследовании кровотока в артерии пуповины индексы СДО, ИР, ПИ показали тенденцию к уменьшению численных значений (табл. 2).

Таблица 2

Индексы кровотока в системе мать-плацента-плод у обследованных женщин в антенатальном периоде

Артерия СДО ИР ПИ

Маточная артерия 2,46±0,05 0,57±0,01 1,04±0,03

Р >0,05

Артерия пуповины 2,32±0,03 0,53±0,01 0,98±0,01

Р < 0,001 < 0,005 <0,001

Средняя мозговая артерия 2,3±0,08 0,52±0,01 0,97±0,03

Снижение этих показателей в 3 триместре обусловлено повышением диастолического компонента кровотока, что свидетельствует о снижении периферического сосудистого сопротивления плаценты, вызванное

интенсивным ростом её терминального сосудистого русла в связи с процессами развития васкуляризации концевых ворсин.

Результаты исследования кровотока в средней мозговой артерии плода показали, что наблюдается уменьшение численных значений индексов периферического сосудистого сопротивления. Эти изменения отражают интенсивный рост сосудистой сети и перераспределение гемодинамики для лучшего снабжения головного мозга.

Интранатальная допплерометрия с использованием нагрузочных проб выявила, что значения индексов периферического сосудистого сопротивления несколько повышались и сопровождались появлением дикротической выемки в спектре кровотока, свидетельствующей о наличии специфических изменений в плодово-плацентарном комплексе. При этом выявлено, что в артериях пуповины степень повышения индексов СДО и ПИ больше, чем в маточных артериях. Это говорит о том, что в системе мать-плацента-плод в большей мере нарушается плодово-плацентарное звено. В родах нарушения кровотока в средней мозговой артерии плода носят иной характер. Индексы мозгового кровотока в основной группе были снижены: СДО составило 2,26±0,15, ИР - 0,45±0,01, ПИ - 0,76±0,03 (табл.3).

Таблица 3

Индексы кровотока в системе мать-плацента-плод у обследуемых женщин основной группы в интранаталыюм периоде

Артерия СДО ИР ПИ

Маточная артерия 2,91 ±0,1 0,62±0,01 1,23±0,04

Артерия пуповины 4,01±0,01 0,71±0,01 1,35±0,33

Средняя мозговая артерия 2,26±0,15 0,45±0,01 0,76±0,03

Данное обстоятельство отражает механизм усиления церебральной перфузии в условиях гипоксии. Это является проявлением компенсаторной реакции при централизации кровообращения, обеспечивающего относительную стабильность гемодинамики в 1-ю стадию адаптационного процесса. Ухудшение показателей гемодинамики в системе мать-плацента-плод в сочетании с сомнительной или патологической оценкой биофизического профиля плода имели определяющее значение в пересмотре тактики ведения родов.

При этом 1-я степень нарушения кровотока отмечена у 20% женщин основной группы; 2-я степень, характеризующаяся нарушениями как маточного, так и плодового кровотока, не достигающих критических значений выявлена у 16% женщин; 3-я степень нарушения кровотока в артерии пуповины, достигающая критических значений, выявлена в 4% случаев.

При ультразвуковой допплерометрии, помимо определения состояния маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, проводилась диагностика патологии пуповины (табл. 4).

Таблица 4

Виды патологии пуповины

Патология пуповины 1 группа 3 группа

Обвитие пуповины 98(89,09%) 45(86,54%)

Истинный узел 7(6,42%) 3(5,77%)

Абсолютная короткость 4(3,67%) 3(5,77%)

Аномалия сосудов - 1(1,92%)

Ультразвуковая диагностика обвитая пуповины представлена следующим образом: оно было обнаружено в 98 (89,09%) наблюдениях; обвитие не было диагностировано в 12(10,9%) случаях, при этом давность производства ультразвукового исследования составила более трех дней. По дифференциации сосудов пуповины определяли кратность обвитая. Таким

образом, ультразвуковое сканирование с допплерометрией позволило диагностировать обвитие пуповины в 89% случаев.

Исследование уровня плацетарного лактогена и эстриола показало, что в 34,1% случаев наблюдается снижение их уровня, что является свидетельством срыва компенсации и развития фетоплацентарной недостаточности при патологии пуповины.

Анализ течения родов выявил следующее. Роды в группе сравнения происходили со значительными осложнениями по сравнению с основной и группой контроля. Наиболее частым осложнением родов в этих группах оказалось преждевременное излитие околоплодных вод: 34,55% - в 1 группе, и 30,77% - 3 группе (во 2 группе - 26,92%), что объясняется в определенной степени отсутствием своевременной фиксации головки плода и нарушением разделения вод на передние и задние. Значительно чаще наблюдалась вторичная слабость родовых сил в 1 (16,36%) и 3 (19,23%) группах, в то время как во 2 группе преобладала первичная слабость родовой деятельности (7,69%).

Как показал анализ исходов беременности и родов в обследованной группе, патология пуповины является либо непосредственной, либо косвенной причиной основных осложнений беременности и родов и дальнейших их последствий, как для матери, так и для плода. В подавляющем большинстве случаев (85,6%) имело место изолированное обвитие только шеи плода, в остальных 14,4% зафиксировано обвитие пуповиной шеи, туловища и конечностей плода. При этом однократное обвитие отмечено в 70,7% случаев, двухкратное - в 23,2% и только в 6,1% -трёхкратное и более. Тугое обвитие пуповины выявлено в 35,7% случаев, нетугое - в 64,3%.

Наблюдались различия в группах по методам родоразрешения. Спонтанные роды наступили у 55,45% женщин в основной группе, 69,23% -контрольной и 59,61% - группе сравнения. Программированные роды составили 16,36%, 15,38% и 11,53% соответственно. Увеличение частоты

программированных родов в основной группе связано с завершением комплексной подготовки к родам и достижения зрелости плода, что позволило провести родовозбуждение в более благоприятных условиях.

Абдоминальным путем родоразрешены в основной группе 31(28,18%) беременная, 8 (15,38%) - во 2 группе и 15 (28,85%) - в 3 группе. В 62% случаях кесарево сечение проводилось в плановом порядке, а в 38% - по экстренным показаниям со стороны плода. Первое место среди показаний к кесареву сечению занимает в 1 группе тазовое предлежание, во 2 группе -ОАА (рубец на матке после кесарева сечения) и в 3 группе - острая гипоксия плода. Следует отметить, что в основной группе оперативные вмешательства в большинстве случаев произведены по сочетанным показаниям со стороны матери, чем со стороны плода. Акушерские щипцы наложены в 1 случае (0,9%) в группе сравнения ввиду упорной слабости потуг.

Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах составили 2,73%, 1,92% и 4,00% соответственно. Объем кровопотери при родоразрешении в 1 группе варьировал от 100мл до 1100мл, во 2 группе - от 100мл до 350мл и составил в среднем 415,0±50,2мл и 192,0±54,7мл соответственно. В группе сравнения объем кровопотери достоверно отличался от аналогичных показателей в основной и контрольной группах и составил от 120мл до 1800мл (в среднем 834,0±54,3мл). Развившееся в раннем послеродовом периоде кровотечение привело к радикальной операции в 1,81% случаев в 1 группе и 1,92% - в 3 группе. Показанием к надвлагалшцной ампутации матки явились гипотоническое кровотечение (2) в 1 группе и приращение плаценты (1) - в 3 группе. Экстирпация матки произведена в 3 группе в одном случае (0,92%) ввиду продолжающегося кровотечения и ДВС-синдрома.

Анализ исхода родов подтвердил адекватность предложенного метода родоразрешения. Средняя оценка новорожденных по шкале Апгар в основной группе оказалась выше (на 1 минуте составила 7,1 ±0,25 балла, 5 минуте-8,2±0,84 балла), чем в группе сравнения (6,5±0,39 и 7,8±0,73 балла

соответственно). Процент переношенных детей в группе сравнения в 1,5 раз выше, чем в основной и контрольной группах. Признаки гипотрофии в основной (7,27%) и группе сравнения (7,32%) отмечены чаще, чем в контрольной (5,77%), что связано с фетоплацентарной недостаточностью, угрозой прерывания беременности, а также с высоким процентом гестозов, резистентностью их к терапии.

Состояние новорожденных при рождении представлено следующим образом. В основной группе при родоразрешении через естественные родовые пути в удовлетворительном состоянии родилось 53(67,08%) новорожденных, в асфиксии - 26(32,91%). При абдоминальном родоразрешении новорожденных в средней и тяжелой асфиксии было в 2 раза меньше. Кроме того, изучение состояния новорожденных в зависимости от характера операции кесарева сечения показало, что при экстренном родоразрешении асфиксия новорожденных развивается в 1,5 раза чаще, чем при плановом. Выявлено, что частота перинатальных повреждений головного мозга также зависит от метода родоразрешения. При родоразрешении через естественные родовые пути нарушение мозгового кровообращения выявлено в 38 случаях, причем в 9 случаях - 2-3 степени. Это в 2,5 раза превышает соответствующий показатель при оперативном родоразрешении. При плановом кесаревом сечении нарушение мозгового кровообращения выявлено только в 1 случае и при этом - легкой степени.

При сравнительном макроморфометрическом и гистологическом исследовании плацент не выявлено каких-либо специфических морфологических особенностей, характерных для патологии пуповины. С одинаковой частотой выявлялись как инволютивно-дистрофические, так и компенсаторно-приспособительные процессы.

В основной и группе сравнения преобладали такие послеродовые осложнения, как субинволюция матки и лохиометра. Наименьшее число гнойно-воспалительных заболеваний со стороны матки отмечено у родильниц контрольной группы.

Перинатальная заболеваемость составила в основной группе 34,5%, контрольной - 21,2% и группе сравнения - 47,1%. Сравнительно высокий удельный вес перинатальной патологии при родоразрешении через естественные родовые пути по сравнению с абдоминальным способствовало переводу 21 (19,09%) новорожденного из основной группы на второй этап выхаживания.

Перинатальная смертность в группе сравнения составила 38,83%о, в основной и контрольной группах случаев не отмечено.

Таким образом, своевременное взятие на учет данного контингента женщин, профилактика и лечение гестационных осложнений позволяют снизить риск развития гипоксии при патологии пуповины плода. Приведенные данные свидетельствуют о том, что антенатальная диагностика патологии пуповины позволяет значительно улучшить перинатальные исходы. Выбор рационального времени и метода родоразрешения позволил существенно снизить число случаев рождения детей в тяжелой асфиксии и избежать перинатальных потерь.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее распространенной разновидностью патологии пуповины явилось обвитие её вокруг шеи плода (85,6%). При этом однократное обвитие отмечено в 70,7% случаев, двукратное - 23,2% и только в 6,1% -трехкратное и более. Тугое обвитие пуповины выявлено в 35,7%, нетугое - в 64,3%. Истинный узел был диагностирован в 6,4%, абсолютная короткость канатика - 3,7% случаев.

2. Факторами риска возникновения патологии пуповины являются молодой возраст (20-25 лет), первая беременность, физическая активность, отягощенный акушерский анамнез, факторы акушерского статуса (многоводие, маловодие, масса, положение и предлежание плода).

3. Наиболее частыми гестациониыми осложнениями при патологии пуповины оказались угроза прерывания беременности (56,76%), гестоз (26,36%), многоводие (24,32%). Отмечен высокий процент хронической гипоксии и плацентарной недостаточности (34,2%) при патологии пуповины. Среди осложнений родового акта превалировали такие осложнения, как преждевременное излитое околоплодных вод (34,55%), вторичная слабость родовых сил (19,2%) и острая гипоксия плода (11,5%).

4. Основными патологическими кардиотокографическими признаками при патологии пуповины являются: базальная тахикардия- в 47,27% случаев, снижение количества акцелераций - 46,36%, снижение вариабельности базального ритма - 43,63%, перемежающийся тип вариабельности базального ритма - 55,45%, появление комплексов акцелерация-децелерация-акцелерация - 41,81%, вариабельные децелерации - 53,63%, волнообразный синусоидальный ритм - 77,27%. При допплерометрии 1-я степень нарушения кровотока в артерии пуповины отмечена у 20% женщин основной группы; 2-я степень, характеризующаяся нарушениями как маточного, так и плодового кровотока, не достигающих критических значений выявлена у 16% женщин; 3-я степень нарушения кровотока, достигающая критических значений, выявлена в 4% случаев.

5. Плановое оперативное родоразрешение является методом выбора при сочетании патологии пуповины с тазовым предлежанием и рядом других акушерских осложнений (ОАА, переношенность, крупный плод, сужение таза), что позволяет снизить частоту средне-тяжелой асфиксии у новорожденных в 2,5 раза по сравнению с экстренным, произведенным в связи с острой гипоксией плода, в 1,5 раза - травматические повреждения ЦНС и значительно сократить число новорожденных, переведенных на второй этап выхаживания.

Практические рекомендации

1. Своевременная профилактика, диагностика и лечение осложнений беременности позволяют снизить риск возникновения патологии пуповины.

2. С целью антенатальной диагностики патологии пуповины всем беременным рекомендуется с 35 недель провести поэтапное скрининговое обследование: кардиотокографию, УЗИ, допплерометрию.

3. Беременные с патологией пуповины подлежат дородовой госпитализации в 37-38 недель с целью определения оптимального времени и метода родоразрешения.

4. При выявлении патологии пуповины необходимо в интранатальном периоде проводить кардиомониторирование и допплерометрию с нагрузочными тестами.

5. Сочетание патологии пуповины с тазовым предлежанием, ОАА, переношенностью, крупным плодом, сужением таза являются показанием к производству планового кесарева сечения.

6. При нарастании симптомов гипоксии в интранатальном периоде должно быть произведено экстренное кесарево сечение.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Абдулаева Ж.О., Омаров С.-М.А. Современные методы диагностики патологии пуповины. //Материалы IX Всероссийского научного форума «Мать и дитя», Москва, 2-5 октября 2007г. С. 3-4.

2. Абдулаева Ж.О., Омаров С.-М.А. Перинатальные исходы при патологии пуповины плода //Вестник новых медицинских технологий. - 2008 - Т. XV, №2 - С. 52-53.

3. Абдулаева Ж.О., Омаров С.-М.А. Патология пуповины плода. Монография. - Махачкала: типография ДНЦ РАМН, 2009. -121 с.

4. Абдулаева Ж.О., Черкесова А.У. Оптимизация родоразрешения при патологии пуповины плода //Материалы научной международной конференции «Внедрение новых образовательных технологий и принципов организации учебного процесса», Индонезия (о. Бали), 9-16 декабря 2008 г. - Фундаментальные исследования, №11,2008. С.12.

5. Абдулаева Ж.О., Омаров С.-М.А. К вопросу о тактике родоразрешения при патологии пуповины плода. //Материалы III Регионального научного форума «Мать и дитя», Саратовская область, 30 июня-2 июля 2009г. С. 3-4.

Формат А5

Бумага офсетная №1-80 г/м2 Усл. Печ. л.0,87. Тираж 100 экз. Заказ N 107

Отпечатано в РИО МГМСУ Изд. Лицензия ИД№04993 от 04.06.2001 года Москва, 127473 Делегатская ул., д. 20, стр. 1

Оглавление диссертации Абдулаева, Жапарат Омарасхабовна :: 2010 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Морфология и физиология пуповины.

1.2. Этиология и патогенез патологии пуповины.

1.3. Методы анте- и интранатальной диагностики патологии пуповины.

1.4. Характеристика гемодинамических нарушений в фетоплацентарной системе при патологии пуповины.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Клинико-статистический метод исследования.

2.2. Кардиотокография.

2.3. Гормональные исследования.

2.4. Ультразвуковая фетометрия.

2.5. Допплерометрия.

2.6. Макрометрическое и морфологическое исследование плаценты.

2.7 Математическая обработка полученных результатов.

ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

ОБСЛЕДОВАННЫХ ЖЕНЩИН

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

4.1. Особенности гестации в обследованных группах.

4.2. Результаты собственных исследований.

4.3. Перинатальные исходы в обследованных группах.

4.4. Макроморфометрическое исследование плаценты.

4.5. Оценка эффективности различных методов родоразрешения при патологии пуповины.

ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Абдулаева, Жапарат Омарасхабовна, автореферат

Одной из главных проблем современного акушерства является снижение перинатальной заболеваемости и смертности. Патология пуповины в 21-65% случаев является непосредственной причиной мертворождаемости, ранней детской смертности и заболеваемости новорожденных. Причины возникновения патологии пуповины изучены недостаточно. Несмотря на научно-технический прогресс в акушерстве, диагностика патологии пуповины несовершенна (42,78,85,119,146,163). Кроме того, высокая распространенность гипоксически-ишемических повреждений мозга, возникающая вследствие интранатальной гипоксии при данной патологии, свидетельствует об отсутствии четких критериев выбора акушерской тактики при этом осложнении беременности.

Более 75% случаев перинатальной смертности связано с гипоксией плода, асфиксией новорожденного и внутричерепной травмой гипоксического генеза, обусловленной патологией пуповины (82,54). В 60-70% случаев соматические и нервно-психические заболевания детей и взрослых имеют гипоксический генез.

Частота патологии пуповины (в популяции) колеблется от 4,8 до 38,4%. К патологии пуповины относят обвитие вокруг частей тела плода, истинный узел, короткую пуповину, патологию сосудов. Наиболее диагностируемой патологией при ультразвуковом исследовании является обвитие пуповиной шеи плода, которое может привести как к внутриутробному страданию плода, так и к осложненному течению родового акта. По данным разных авторов, частота его колеблется от 15 до 38% и в 7,7-21,4% случаев является причиной асфиксии новорожденного, в 1,7-4,3% - причиной мертворождаемости и в 1,5-1,6% - постнатальной смертности (1,22). У детей, родившихся с тугим обвитием пуповины, признаки хронической гипоксии выявляются в 2 раза чаще, а признаки острой гипоксии - в 11 раз (67). Частота кесарева сечения в случае обвития пуповины достигает 56% (79).

Наиболее часто оно бывает однократным (74-82% случаев), реже -двукратным (в 16% наблюдений). В литературе описаны случаи 6-9-кратного обвитая пуповиной вокруг шеи плода. Исход родов для плода зависит от своевременной диагностики этой патологии. Относительная короткость пуповины, возникающая в результате многократных обвитий вокруг шеи и/или тела плода, приводит к увеличению частоты преждевременных родов, преждевременной отслойки плаценты. При многократном обвитии пуповиной шеи плода по типу портупеи риск развития у новорожденного дистресс-синдрома увеличивается до 51% (74, 36). Кроме того, относительная короткость пуповины в результате тугого обвитая может стать причиной тромбоза артерий пуповины. Одним из частых осложнений родового процесса при патологии пуповины являются затяжные роды (7,4-9,5%) в результате длительного продвижения предлежащей части по родовым путям, что вызывает удлинение второго периода родов, и как следствие этого - гипоксия плода и асфиксия новорожденного.

Пороки развития пуповины наблюдаются в 13,3% всех родов. Наибольшее значение для плода при этом имеют оболочечное прикрепление, абсолютная короткость канатика и грыжи пуповины. Оболочечное прикрепление сосуда может привести к антенатальной или интранатальной смерти плода от асфиксии в результате сдавления в оболочках магистральных сосудов крупными частями плода. Внутриутробная асфиксия, вызванная таким сдавлением, сопровождается массивной аспирацией околоплодных вод и недостаточным расправлением легких. Оболочечное прикрепление нередко сочетается с пороками развития плода (заячья губа, волчья пасть, аплазия почки, атрезия тонкого кишечника и др.) и другими аномалиями последа (аплазия одной пупочной артерии, грыжи пупочного канатика). Оболочечное прикрепление часто выявляется при СЗРП, преждевременных родах и приводит к нарушениям пуповинного кровообращения. Всё вышеизложенное определяет значимость своевременной диагностики патологии пуповины и выбора оптимального метода родоразрешения в снижении перинатальной заболеваемости и смертности.

Высокоинформативные диагностические технологии - эхография, допплерометрия, кардиотокография, цветное допплеровское картирование имеют определенное значение в диагностике патологии пуповины. Однако вопрос о критериях дифференцированной диагностики различных форм патологии пуповины - обвитие, истинные узлы, пороки его развития - и выбора метода родоразрешения окончательно не решен.

Вышеизложенное свидетельствует об актуальности проблемы патологии пуповины в перинатальном акушерстве.

Цель исследования

Целью наших исследований явилось снижение перинатальной заболеваемости и смертности путем разработки критериев антенатальной диагностики патологии пуповины и выбора оптимального времени и метода родоразрения.

Задачи исследования

2. Выявить наиболее значимые факторы риска возникновения патологии пуповины.

3. Изучить особенности течения беременности и родов при патологии пуповины.

4. Оценить частоту и информативность, показателей КТГ плода, допплерометрии во время беременности и в родах при патологии пуповины.

5. Разработать тактику ведения беременности и родов при различных формах патологии пуповины.

Новизна исследования.

На основании комплексных исследований:

- выявлено значение факторов акушерского анамнеза и статуса при патологии пуповины;

- изучено состояние ФПК и МППК при патологии пуповины;

- разработан алгоритм обследования при патологии пуповины;

- определено значение допплерометрии в родах с применением функциональных проб;

- предложены оптимальные сроки и методы родоразрешения при патологии пуповины.

Практическая значимость.

Проведенный комплекс мероприятий у беременных с патологией пуповины способствовал снижению числа осложнений при беременности и в родах благодаря дифференцированному подходу к выбору метода и сроков родоразрешения.

Внедрение результатов исследования.

Публикации.

Основные положения, выносимые на защиту:

2. Наиболее частыми гестационными осложнениями при патологии пуповины оказались угроза прерывания беременности (57,3%), гестоз (26,4%), многоводие (24,3%), сопровождающиеся нарушениями ППК и БФПП.

3. Диагностика патологии пуповины основывается на комплексе определенных кардиотокографических, эхографических и допплерометрических критериев. Ведущим методом исследования, определяющим дифференцированную тактику родоразрешения при патологии пуповины, является допплерометрия.

Апробация диссертационного материала.

Объем и структура диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Совершенствование диагностики и родоразрешения при патологии пуповины плода"

ВЫВОДЫ

1. Наиболее распространенной разновидностью патологии пуповины явилось обвитие её вокруг шеи плода (85,6%). При этом однократное обвитие отмечено в 70,7% случаев, двукратное - 23,2% и только в 6,1% -трехкратное и более. Тугое обвитие пуповины выявлено в 35,7%, нетугое -в 64,3%. Истинный узел был диагностирован в 6,4%, абсолютная короткость канатика - 3,7% случаев.

3. Наиболее частыми гестационными осложнениями при патологии пуповины оказались угроза прерывания беременности (56,76%), гестоз (26,36%), многоводие (24,32%). Отмечен высокий процент хронической гипоксии и плацентарной недостаточности (34,2%) при патологии пуповины. Среди осложнений родового акта превалировали такие осложнения, как преждевременное излитие околоплодных вод (34,55%), вторичная слабость родовых сил (19,2%) и острая гипоксия плода (11,5%).

4. Основными патологическими кардиотокографическими признаками при патологии пуповины являются: базальная тахикардия - в 47,27% случаев, снижение количества акцелераций - 46,36%, снижение вариабельности базального ритма - 43,63%, перемежающийся тип вариабельности базального ритма - 55,45%, появление комплексов акцелерация-децелерация-акцелерация 41,81%, вариабельные децелерации - 53,63%, волнообразный синусоидальный ритм - 77,27%. При допплерометрии 1-я степень нарушения кровотока в артерии пуповины отмечена у 20% женщин основной группы; 2-я степень, характеризующаяся нарушениями как маточного, так и плодового кровотока, не достигающих критических значений выявлена у 16% женщин; 3-я степень нарушения кровотока, достигающая критических значений, выявлена в 4% случаев.

5. Плановое оперативное родоразрешение является методом выбора при сочетании патологии пуповины с тазовым предлежанием и рядом других акушерских осложнений (ОАА, переношенность, крупный плод, сужение таза), что позволяет снизить частоту средне-тяжелой асфиксии у новорожденных в 2,5 раза по сравнению с экстренным родоразрешением, произведенным в связи с острой гипоксией плода, в 1,5 раза -травматические повреждения ЦНС и значительно сократить число новорожденных, переведенных на второй этап выхаживания.

Практические рекомендации

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Абдулаева, Жапарат Омарасхабовна

1. Абрамченко В.В. Активное ведение родов. -Руководство для практических врачей, Санкт-Петербург, "Специальная Литература" 1997, 231с.

2. Аламаха В.И. Диагностика хронической гипоксии плода у беременных группы риска: Автореф. дис. канд. мед. наук. -Киев. 1990. С. 19

3. Анастасьева В.Г. Морфофункциональные нарушения фетоплацентарного комплекса при плацентарной недостаточности: Соврем, методы диагностики и лечения //Под ред. Н.В.Анастасьевой; Новосиб. мед. ин-т и др. Новосибирск. 1997. С. 505

4. Барашнев Ю.И. Гипоксически-ишемическая энцефалопатии новорожденных: вклад перинатальных факторов, патогенетическая характеристика и прогноз //Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. 1996, 41.-N2.-с. 29-35

5. Бессонова Ю.В. Индикаторы перинатальных повреждений головного мозга плода и новорожденного, ребенка: Автореф. дис. канд. мед. наук. -М., 1996. с. 155

6. Богданова Ю. М., Ташбулатова Ф. Ф., Янгуразова Е. Р., Галеев Э. М. Обвитие пуповины вокруг частей тела плода: диагностика, акушерская тактика и перинатальные исходы //Здравоохр. Башкортостана. 1998. -N 3. - с. 44

7. Богданович Р.И. ТБГ в диагностике и мониторинге беременности. Дисс. канд. мед. наук. Владивосток. - 1993. с.55-60.

8. Бунин А.Т., Савченко И.Ю. Акушерская тактика в зависимости отпоказателей КТГ при различных нарушениях маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока. //Акушерство и гинекология: 1994. -№5. - с. 19-23

9. Ваганов Н.Н. Перинатальная медицина в России //Вестник акушеровгинекологов, 1992, №4, с.5-28.

10. Гисс Н.А. Роль ионных насосов в регуляции сократимости гладких мышц сосудов пуповины человека. Материалы 2-ой межведомственной научной конференции: Актуальные проблемы патофизиологии. - 1997. - с. 7-10

11. Глиняная С.В. Причины и факторы риска перинатальной смертности //Вестник акушеров-гинекологов, 1994. №3. - с. 14-24.

12. Грищенко В.И., Кузьмина И.Ю. Состояние гемодонамики в маточных артериях при фетоплацентарной недостаточности различной этиологии //Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 1996, №3, с. 8284

13. Гулянский JI.H., Петрунин Д.Д. Плацентарные белки: от теоретических исследований к практическому применению //Иммунологические аспекты репродуктивного здоровья //Под ред. Гриффин П.Д., Сухих Г.Т. М.-.1995. - 128 с.

14. Зарубина Е.Н. Прогнозирование перинатальных исходов и выбор метода родоразрешения. Автореф. дис. д-ра мед. наук. - М., 1995.- С. 42

15. Зарубина Е.Н., Лисицына Н.Е., Кожевникова Г.М. Состояние новорожденных от матерей группы риска по дистрессу плода взависимости от метода родоразрешения //Акушерство и гинекология, 1995, N 6, с. 25-29

16. Заяц С.С. Гемодинамические компоненты хронической гипоксии плода и некоторые пути ее коррекции. Автореф. дис. канд. мед. наук. - Ростов-на-Дону, 1995.-20 с.

17. Какабадзе С.А. Компенсаторно-приспособительные процессы в ЦНС при перинатальной патологии// Мед. журнал России, 1998, N1-2, с. 101-104

18. Калашникова Е.П., Федорова М.В. Недостаточность плаценты. -М., 1979.157 с.

19. Константинова Н.Н., Павлова Н.Г., Арутюнян А.В. Функциональные и биохимические характеристики нарушений развития мозга плода человека //Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов, 1997, №3,с.27-30

20. Королева Л.П., Гаврилова Л.В., Фролова О.Г., Токова В.Ф., Волгина В.Ф. Анализ материнской смертности за 1995 г. в РФ //Вестник акушеров-гинекологов, 1997, №2, с. 10-14.

21. Коханевич Е.В., Будько КВ., Фирсов В.Н. Влияние особенностей биомеханизма родов при короткости пуповины на перинатальные показатели; Киев. гос. ин-т усоверш. врачей, дата депон-ния 03.05.90. -Киев. 1990. - С. 20

22. Коханевич Е.В., Будько КВ., Фролова Г.В., Лысенко Е.Г., Фирсов "В:Н. Влияние длины пуповины на биомеханизм родов и перинатальные показатели. Киевский государственный институт усовершенствования врачей, депонированная рукопись. - Киев. - 1990. - с.20

23. Краснопольский В.И., Левашова И.И., Мельникова А.П. Тактика активноговедения родов. За и против. //Акушерство и гинекология, 1993, №2, с.3-5

24. Кулавский В.А., Певцова А.А. Оценка состояния кровотока в артерии пуповины у беременных группы высокого риска //Ультразвуковая диагностика. 1997, N 3, с. 45-47

25. Кулаков В.И., Фролова О.Т. Здоровье матери и новорожденного //Акушерство и гинекология, 1994, №1, с.3-6

26. Логвиненко А.В. Доплерометрия сосудов матки, пуповины и плода в III триместре нормально развивающейся беременности //Акушерство и гинекология. 1990, N 9, с. 18-22

27. Ляшенко Е.А. Дифференцированный подход к лечению и выбор оптимальной акушерской тактики при ОПГ-гестозах в зависимости от состояния центральной материнской и плодово-плацентарной гемодинамики. Автореф. дис. канд. мед. наук. М, 1995. - 22 с.

28. Макаров И.О., Сидорова И.С, Кузнецов М.И., Зотова Н.В. Об интерпретации кардиотокограмм во время беременности при фетоплацентарной недостаточности //Акушерство и гинекология, 1997, № 2, С. 23-27

29. Маляр В.А. К вопросу изучения двигательной активности плода при нормальной спонтанной активности матки и ее нарушениях в конце беременности // Акушерство и гинекология, 1992, № 6, с. 26-27

30. Милованов А.П. Системный подход в акушерстве с позиции патолога //Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов, 1996, №2, с.98-101

31. Милованов А.П. Патология системы мать- плацента плод. -Руководство для врачей. - М. "Медицина". - 1999. С. 447

32. Милованов А.П, Фокин Е.И., Рогова Е.В. Основные патогенетические механизмы хронической плацентарной недостаточности //Арх. Патологии, 1995, 57, №4, с. 11-16

33. Милованов А.П. Функциональная морфология и механизмы регуляции маточно-плацентарного кровообращения //Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов, 1997, №3, с. 109-111

34. Молчанов СВ., Азин A.JI. Подавление спонтанной сократительной активности стенки вены пуповины. Тезисы конференции патофизиологов Урала: Системные и клеточные механизмы адаптации организма к действию повреждающих факторов. -Челябинск. - 1991, с.11-12

35. Мурашко JI.E., Бадоева Ф.С., Асымбекова Г.У., Павлович С.В. Перинатальные исходы при хронической плацентарной недостаточности //Акушерство и гинекология, 1996, N 4, с. 43-45

36. Мялксоо М.Я. Гипоксическо-ишемическая энцефалопатия новорожденных.- Автореф. дис. канд. мед. наук. Тарту, 1988.-16 с.

37. Николаева Е.М. Оценка внутриутробного состояния плода по тесту двигательной активности// Фельдшер и акушерка 1997, №3, с. 14-18

38. Палъчик А.Б. Диагноз и прогноз перинатальных поражений головного мозгагипоксического генеза. Автореф. дис. д-ра мед. наук. - М, 1997. - 34 с.

39. Панина О.Б. Ультрозвуковая плацентагрофия в диагностике нарушения состояния плода. Автореф. дис. д -ра. мед. наук.-М, 1990.-30 с.

40. Панова И.А. Роль специфических и неспецифических белков репродуктивной системы человека в генезе поздних гестозов. -Дисс. канд. мед. наук. Иваново. - 1995. С.34-67

41. Панова Н.А., Посисеева JI.B. Роль белков репродуктивной системы человека в формировании перинатальной патологии. Материалы республиканскойнаучно-практической конференции: Актуальные вопросы перинатологии. -Екатеринбург, 15-17 апреля, 1996.-С.139-141.

42. Певцова А.А., Кулавскии В. А. Допплеровская оценка состояния кровотокав артерии пуповины у беременных с плацентарной недостаточностью //Здравоохр. Башкортостана, 1998, N 2, С. 67-70

43. Петухов В.Н., Падруль М.М. Допплерометрия в диагностике внутриутробной гипоксии плода. Материалы 5 науч. конф. молодых ученых: Вопросы трансфузиологии и клинической медицины. - Киров. -1996, с. 82-83

44. Печевистая Н.Г. Прогнозирование, диагностика и лечение гипоксии плода иасфиксии новорожденных. Автореф. дис. канд. мед. наук. - Киев, 1992. -22 с.

45. Побединский Н.М., Сулейманова Н.С., Ляшко Е.С., Волощук И.Н., Назимова СВ., Ковганко П.А. Исследование плацентарных белков в III триместре беременности у женщин с хронической внутриутробной гипоксией плода//Акушерство и гинекология 1999, N4, с. 15-19

46. Радзинский В.Е., Смалъко П.Я. Биохимия плацентарной недостаточности.1. Киев. 1992, 132 С.

47. Савельева Г.М. Пути снижения перинатальной заболеваемости и смертности //Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов, 1998, №2, с. 101-104

48. Савельева Г.М., Блошанский Ю.М., Сичинава Л.Г., Шраер О.Т. Кесарево сечение в перинатальной смертности и заболеваемости //Акушерство и гинекология, 1998, № 3, с. 9-12

49. Самсонова Т.В. Диагностика нарушений церебральной гемодинамики у новорожденных детей с недостаточностью маточно- и фетоплацентарного кровообращения в антенатальном периоде. Автореф. дис. канд. мед. наук. - Иваново, 1997. -21с.

50. Самсонова ТВ., Лобанова Л.В. Влияние недостаточности маточно- и плодово-плацентарного кровообращения на церебральный кровоток плода и состояние ЦНС новорожденного. Сб. науч. тр.: Новые технологии охраны здоровья семьи. - Иваново. - 1997. - С. 285-288

51. Самсыгина Г.А. Гипоксическое поражение центральной нервной системы уноворожденных детей: Клиника, диагностика, лечение //Педиатрия, 1996, №5, С. 14-11

52. Самсыгина ГА., Бимбасова Т.А., Неижко Л.Ю., Сергеева Д.А., Хатит З.Х., Зайцева Н.С. Влияние перинатальной гипоксии легкой степени на развитие плода и новорожденного //Педиатрия, 1995, №3, с. 20-23

53. Сидоров Н.Ю., Новикова М.Н. Опыт диагностики гипоксии плода (кардиография). -Материалы Науч.-практ. конф.: Современные диагностические технологии на службе здравоохранения. Омск. -1998, с. 386-387

54. Сидорова И.С., Макаров И.О. Акушерские факторы гипоксических повреждений плода и тактика родоразрешения //Рос. вестн. перинатологии и педиатрии, 1995, 40, N 2, с. 25-31

55. Сичинава Л.Г. Перинатальные гипоксические поражения центральной нервной системы плода и новорожденного.- Автореф. дис. д-ра мед. наук. -М, 1993. с.49- 51.

56. Сичинава ЛХ. Хордоцентез: перспективы пренатальной диагностики //Вопросы охраны материнства и детства, 1991, 36, №11, с. 50-51

57. Сишзбаева И.К., Воронкова Н.А. Влияние обвитая пуповины на состояниеплода во время беременности. //Акушерство и гинекология, 1984, №6, с.25-28

58. Слепцов А.Р. Диагностика фетоплацентарной недостаточности методом допплерометрии, её профилактика и лечение у беременных с экстрагенитальной патологией. Автореф. дис. канд. мед. наук.- Иваново, 1992. - 21 с.

59. Стрижаков А.Н., Бунин А.Т., Медведев М.В. Ультразвуковая диагностикав акушерской практике. М., "Медицина", 1990, с.239

60. Стрижаков А.Н., Бунин А.Т., Медведев М.В. Антенатальная кардиология. М., "Медицина", 1991, с. 238

61. Стрижаков А.Н., Бунин А.Т., Медведев М.В. Значение допплерометрии маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока в выборе рациональной тактики ведения беременности и методы разрешения //Акушерство и гинекология, 1998, №3, с. 24-27

62. Стыгар A.M. Эхографические аспекты физиологии и патологии последа. I.

63. Оболочки, пуповина, воды //Ультразвуковая диагностика, 1996, N 2, С. 58-69

64. Стыгар A.M. Эхографические аспекты физиологии и патологии последа. II.

65. Плацента // Ультразвуковая диагностика, 1997, N 1, С. 78-92

66. Титченко Л.И., Артомонова Е.А. Комплексная ультразвуковая оценка внутриутробного состояния плода у беременных группы высокого риска перинатальной патологии //Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии, 1992, №1, с. 36-38

67. Фролова О.Г., Бурдули Г.М. Репродуктивные потери. М., Триада-х, 1997, 190с.

68. Хасанов А.А. Алгоритм дородовой диагностики обвитая пуповины. В кн: Современные методы диагностики и лечения.-Казань. - 1993, 4:3. С. 253254

69. Хасанов А.А. Еще раз о "родовой травме плода" с акушерских позиций. //Казань, мед. журнал, 1997, 78, N 6, С. 457-458

70. Хецуриани Р.Г. Морфо-функциональная перестройка сосудистой системы плаценты и пуповины на разных этапах беременности (плодоплацентарные связи). Автореф. дис. д-ра мед. наук. - Тбилиси, 1990. - 42 с.

71. Шелепанов В.М., Шуйкина Е.П. Опыт ультразвукового исследования в диагностике обвития плода пуповиной. Сб. науч. тр.: Здоровая мать -здоровое поколение. - Кемерово. - 1991.- С. 107-109

72. Шехтман М.М., Петрова С.Б. Беременность у женщин, перенесших нефрэктомию //Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов, 1996, №3, с.24-27

73. Шраер О.Т. Биофизический профиль плода у беременных с ОПТ гестозом.

74. Автореф. дис. д-ра. мед. наук. М, 1991. - 20с.

75. Богданова Ю.М., Ташбулатова Ф.Ф., Яшуразова Е.Р., Галеев Э.М. Обвитие пуповины вокруг частей плода: диагностика, акушерская тактика и перинатальные исходы. Здравоохр. Башкортостана, 1998, № 3, с.44

76. Будько В.Н., Коханевич Е.В., Манжуловский В.Н. Влияние патологии пуповины на исход родов. Акушерство и гинекология, 1990, № 10, с.36-38.

77. Бычков В.И., Образцова Е.Е, Шамарин СВ. Диагностика и лечение фетоплацентарной недостаточности. Акушерство и гинекология, 1999, № 6, с.3-6.

78. Гисс Н.А. Роль ионных насосов в регуляции сократимости гладких мышц сосудов пуповины человека. Материалы 2-ой межведомственной научной конференции: Актуальные проблемы патофизиологии. 1997, с.7-10.

79. Затикян Е.П., Демченко Е.Ю. Состояние маточно-плацентарно- плодового кровообращения при беременности, осложненной гестозом. Акушерство и гинекология, 1997, № 4, с. 10-14.

80. Кулаков В.И., Прошина И.В. Экстренное родоразрешение. НГМА, Нижн. Новгород, 1997, с. 19-24.

81. Медведев М.В. Допплеровское исследование маточно-плацентарного и плодового кровотока. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. М.:Видар. 1996.

82. Медведев М.В., Курьяк Ф., Юдина Е.В. Допплерография в акушерстве. М.:Реальное время, 1999.

83. Медведев М.В., Юдина Е.В. Задержка внутриутробного развития плода. М.: РАВУЗДПГ, 1998.

84. Милованов А.П. Патология системы мать-плацента-плод. Руководство для врачей. М., Медицина, 1999.

85. Милованов А.П. Функциональная морфология и механизмы регуляции плацентарно-плодового кровотока. Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов, 1999, № 2, с.50-55.

86. Мурашко JI.E., Асымбекова Г.У., Павлович С.В. Перинатальные исходы при хронической плацентарной недостаточности. Акушерство и гинекология, 1996, № 4, с.43-45.

87. Побединский Н.М., Волощук И.Н., Ляшко Е.С., Ковганко П. А. Морфофункциональная характеристика маточно-плацентарного и кровотока. Акушерство и гинекология. 1999, № 2, с. 7-9.

88. Прохоров В.Н. Патогенез нарушения кровоснабжения внутриутробного плода и пути их коррекции во время беременности и родов. Дисс. докт. мед. наук, Екатеринбург, 2000.

89. Радзинский В.Е., Ордиянц И.М. Плацентарная недостаточность при гестозе. Акушерство и гинекология. 1999, №1, с.11-16.

90. Самсыгина Г.А. Гипоксическое поражение центральной нервной системы у новорожденных детей: клиника, диагностика, лечение. Педиатрия, 1996, № 5, с.74-77.

91. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Руководство по практическому акушерству. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 1997, с.440.

92. Стрижаков A.H., Бунин А.Т., Медведев М.В. Значение допплерометрии маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока в выборе рациональной тактики ведения беременности и метода родоразрешения. Акушерство и гинекология, 1998, № 3, с.24-27.

93. Стыгар A.M., Медведев М.В. Ультразвуковое исследование плаценты, пуповины и околоплодных вод. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. М.: Видар. 1997.

94. Дасанов А.А. Алгоритм дородовой диагностики обвития пуповины.-Современные методы диагностики и лечения., Казань, 1993, ч.З, с.253-254.

95. Сидорова И.С.,Марков И.О. Анте- и интранатальная кардиотокография // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии., 1996. № 1. С. 15-19

96. Самодуров П.С. Применение акустических стимулов для оценки состояния плода в анте- и интранатальном периодах: Автореф. дис. канд. мед. наук -М., 1990. С. 23.

97. Романова М.А., Кузнецова В.А. Гипоксия и интранатальная асфиксия новорожденных. //Конверсия, приборостроение, медицинская техника. Владимир, 1999.

98. Савельева Г.М., Курцер М.А., Шалина Р.И. Роль интранатальной охраны плода в улучшении перинатальных исходов. //Акушерство и гинекология, 2000№ 5. С. 3-8.

99. Стыгар A.M. Эхографические аспекты физиологии и патологии последа. I. Оболочки, пуповина, воды //Ультразвуковая диагностика. 1996. №2. С. 58-69.

100. Певцова А.А., Кулавский В.А. Допплеровская оценка состояния кровотока в артерии пуповины у беременных с плацентральной недостаточностью. //Здравоохран. Башкорстана, 1998. № 2*. С. 67-70.

101. Богданова' Ю.М., Ташбулатова Ф.Ф., Янгуразова Е.Р.,, Галеев Э.М. Обвитие пуповины вокруг частей тела: диагностика, акушерская тактика и-перинатальные исходы. //Здравоохран. Башкорстана. 1999. № 3. С. 44.

102. Рябов И.И., Николаев JI.T. Истинные узлы пуповины: Диагностика, наблюдение, исходы. //Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. 2000, № 2. С. 105-110.

103. Салия Н.К. Акушерская тактика ведения III триместра беременности и родов у женщин с многократным обвитием пуповиной шеи и плода: Автореф. дис. канд. мед. наук.- М. 2000. С. 24.

104. Чернуха Е.А., Бубнова Н.И., Грачева Т.И. Роль патологии пуповины в исходе родов для плода. //Материалы II Российского форума «Мать и дитя», Москва, 18-22 сентября 2000 г. С. 168-169.

105. Иваха В.И. Клинико-эхографические и допплерометрические критерии выбора акушерской тактики при обвитии пуповиной частей тела плода: Автореф. дис. канд. мед. наук.- Уфа. 2000. С. 25.

106. Даварашвили Д.И. Возможности антенатальной доплерометрии в диагностике хронического дисстреса плода патологии пуповины. Перинатальная охрана плода, 1989, с.74-79.

107. Хецуриани Р.Г. Особенности плодо-плацентарного кровообращения в зависимости от места расположения плаценты и строения пуповины. Перинатальная охрана плода, 1989, с. 95-100.

108. Сигизбаева И.К. Значение кардиомониторного контроля и определение характера двигательной активности плода в оценке его состояния во время беременности. Автореф. дис. канд. мед. наук, 1989.

109. Сигизбаева И.К. Значение кардиомониторного контроля и определение характера двигательной активности плода в оценке его состояния во время беременности. Дис. канд. мед. наук, 1989.

110. Хецуриани Р.Г. Морфо-функциональная перестройка сосудистой системы плаценты и пуповины на разных этапах беременности, 1990.

111. Хецуриани Р.Г. Морфо-функциональная перестройка сосудистой системы плаценты и пуповины на разных этапах беременности. Дис. д-ра мед.наук, 1990.

112. Хасанов А.А. Алгоритм дородовой диагностики обвития пуповины. Современные методы диагностики и лечения, с.253-254.

113. Хитров М.В. Доплерометрия скорости кровотока в сосудах матки, плода и пуповины при гипертонической болезни. 1994

114. Круминис В.В. Результаты антенатальной диагностики обвития пуповины вокруг шеи плода. Ультразвуковая диагностика в перинатологии и педиатрии, 1988, с.114-115.

115. Шуба М.Ф. Адренергическая регуляция сократительной активности гладких мышц сосудов пуповины. Нейрофизиология, 1989, с.547-551.

116. Шелег О.М. Курантиловый тест для дифференциальной диагностики патологии пуповины. Современная функциональная диагностика в перинатологии, 1989, с. 108-109.

117. Лысенко Е.Г. Влияние длины пуповины на биомеханизм родов и перинатальные показатели. Вторая Киевская международная научно-практическая конференция изобретателей «Наука и производство -здравоохранению», Киев, 1990, с.54-55.

118. Коханевич Е.В. Влияние особенностей биомеханизма родов при короткости пуповины на перинатальные показатели. Е.В.Коханевич, Н.В.Будько, В.Н.Фирсов. Киев, гос. ин-т усоверш. врачей, 1990.

119. Шелепанов В.М. Опыт ультразвукового исследования в диагностике обвития плода пуповиной. Здоровая мать здоровое поколение, 1991, с. 107109.

120. Демидов В.Н. Применение цветной доплерографии для диагностики обвития пуповины шеи плода. Ультразвуковая диагностика в перинатологии, 1991, с.11-12.

121. Чолиев Р.Ч. Морфофункциональная характеристика фетоплацентарной системы при гипотрофии плода. Здравоохранение Туркменистана, 1991, № 4, с.26-29.

122. Менжуловский В.Н. Влияние короткой пуповины на исход родов и перинатальние показатели. IX Съезд акушеров-гинекологов УССР, 1991, с. 187-188.

123. Abuhamad AZ; Shatter W; Mari G; Copel JA; Hobbins JC; Evans AT., Single umbilical artery: does it matter which artery is missing? Am J Obstet Gynecol, 1995 Sep. 173:3 Pt 1,728-32.

124. Acton C.M., The use of ultrasound in pregnancy. Aust Fam physician, 1997 Mar, 26:3, 239-43.

125. Adinma J.I., Agbai A.O. Umbilical cord encirclement in wins.-W Aust N.ZJ.Obstet. Gynecol. 1997; 37(1): 52-5.

126. Alcizar JL., Intraobserver variability of pulsatility index measurements in three fetal vessels in the first trimester. Clin Ultrasound, 1997 Sep, 25:7, 366-71.

127. Aoki S., Hata Т., Ariyuki Y., Makihara K., Hata K., Kitao M. Antenatal diagnosis of aberant umbilical vessels. Gynecol. Obstet. Invest. 1997; 43(4): 232-5.

128. Astner A., Schwinger E., Caliebe A., Jonat W., Gembuch U. Sonographically detected fetal and placental abnormalities associated with trisomy 16 confined to the placenta. -Prenat.Diagn.l998;18(12): 1308-15.

129. Atalla R.K., Abrams K., Bell S.C, Tavlor D.J. Newborn acid-base status and umbilical cord morfology.-Obstet. Gynecol.l998;92(5): 865-8.

130. Bahado-Singh R.O., Kovanci E., Jeffres A., Oz U., Deren O., Copel J., Mari G. The Doppler cerebroplacental ratio and perinatal outcome in intrauterine growth restriction.-Am.J. Obstet. Gynecol. 1999; 180(3Ptl): 750-6.

131. Bartha JL; Comino Delgado R; Gonzalez Mena C; Lopez I; Arrabal J. Umbilical blood flow and neonatal morphometry: a multivariate analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 1998 Jul, 79:1,27-33.

132. Baz E., Zikulnig L., Hackeloer B.J., Hecher K. Abnormal ductus venosus blood flow: a clue to umbilical cord omplication.- Ultrasound.Obstet.Gynecol. 1999; 13(3): 204-6.

133. Bower S; Kingdom J; Campbell S. Objective and subjective assessment of abnormal uterine artery Doppler flow velocity waveforms. Ultrasound Obstet Gynecol, 1998 Oct, 12:4,260-4.

134. Brun M., Maugey-Laulom В., Rauch-Chabrol F., Grignon A., Diard F. Diagnostic prenatal ultrasonography of malformation of the fetal anterior abdominal waH.-J.Radiol. 1998;79(12): 1461-8.

135. Bustamante-Sarabia J., Galindo-Martinez D.F., Leal-Bustamante G.M. Caudal appendix in sequential defects of amniotic rupture. -Ginecol.Obstet.Mex. 1997;65:144-7.

136. Chung Y.P., Hwa H.L., Tseng L.H., Shyu M.K. Lee C.N., Shih J.C, hsieh F.J. Prenatal diagnosis of monosomy 10q25 associated with single umbilical artery and sex reversal: report of case.-Prenat.diagn.l998;18(l): 73-7.

137. Collins J.H. Ultrasound measurement of umbilical cord length.-Ultrasound. Med.1994; 13(11): 854.

138. JDe Catte L., Burrini D., Mares C, Waterschoot T. Single umbilical У artery: analysis of Doppler flow indices and arterial diameters in normal and small-for-gestational age fetuses.Ultrasound.Obstet.Gynecol.l996;8(l):27-30.

139. Di Salvo D.N., Benson СВ., Laing F.C., Broun D.L., Frates M.C., Doubilet P.M. Sonographic evaluation of the placental cord insertion site. AJR.AM.J. Roentgenol. 1998; 170(5): 1295-8.

140. Elagos S., Aker H., Cetin A. Placental teratoma. -Eur.J.Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1998;80(2): 263-5.

141. Ercal Т., Lacin S., Altunyurt S., Saygili U., Cinar O., Mumcu A. Umbilical coiling index: is it a marcer for the foetus at risk? -Br.J.Clin.Pract. 1996;50(5): 254-6.

142. Fritz K., Wolansky D. Discordant growth of multiple fetuses in ombination of HELLP syndrome and single umbilical artery in a triplet fetus. -Z.Geburtshife Nenatol. 1998; 202(6): 251-4.

143. Gonser M; Vetter К ., Diagnostic and clinical value of Doppler ultrasound in obstetrics. Geburtshiife Frauenheilkd, 1995 Nov. ill, 605-15.

144. Grbesa D., Durst-Zivkovic B. Neonatal and placental factors relation to the mode of umbilical cord insertion. Stereological analysis of chorionic villi.-Pflugers.Arch. 1996;431(6Suppl2): 205-6.

145. Haugen G., Мое N. In vitro perfusion studies of single umbilical artery cords: the vasoactive effects of serotonin. -Acta.Obstet.Genicol.Scand. 1999;78(4): 2859.

146. Heinonen S., Ryynanen M., Kirkinen P., Saarikoska S. Prenatal diagnostic evaluation of velamentous cord insertion: clinical, Doppler and ultrasonic flndinings. Obstet. Gynecol. 1996;87(1): 112-7.

147. Heyl W., Funk A., Reineke Т., Rath W. Pulsation of blood flow in the umbilical vien during the second trimester of pregnancy correlated to fetal malformation and chromosomal abberation. -LPerinat.Med. 1998,2694): 278-83.

148. Hitschold T.P. Doppler flow velocity waveforms of the umbilical arteries correlate with intravillous blood volume. -Am.Obstet.Gynecol. 1998; 179(2): 540-3.

149. Jacobovits A. Non-coiled umbilical cord as a potential risk factors to the fetus. -Orv.Hetil. 1996; 1 37(38): 2081-2.

150. Joern H., Rath W. Comparison of Doppler sonographic examinations of the umbilical and uterine arteries in high-risk, pregnanciec. -Fetal.Diagn.Ther. 1998; 13(3): 150-3.

151. Joura E.A., Zeisler H., Sator MO. Epidemiology and clinical value of true umbilical cord knots. -Wien.Klin.Wochenschr. 1998; 1 10(6): 232-5.

152. Konje JC; Taylor DJ; Rennie MJ ., Application of ultrasonic transit time flowmetry to the measurement of umbilical vein blood flow at caesarean section., Br J Obstet Gynaecol, 1996 Oct, 103:10, 1004-8.

153. Kurjak A; Kupesic S; Zudenigo D. Doppler ultrasound in all three trimesters of pregnancy. Curr Opin Obstet Gynecol, 1994 Oct.6:5, 472-8.

154. Larson J.D., Rayburn W.F., Harlan V.L. Nuchal cord entanglements and gestational age. Am.J.Perinatol. 1997; 14(9): 555-7.

155. Lin CC; Santolaya-Forgas J.Current concepts of fetal growth restriction: part П. Diagnosis and management. Obstet Gynecol, 1999 Jan, 93:1, 140-6.

156. Nakai Y., Imanaka M., Nishio J., Ogita S. Umbilical venous pulsation associated with hypercoiled cord in growth-retsrded fetuses.- Gynecol.Obstet. I997;43(l): 647.

157. Nakai Y., Mine M., Nishio J., Maeda Т., Imanaka M., Ogita S. Effects of maternal prone position on umbilical arterial flow.-Acta.Obstet. Gynecol. Scand. -1998;77(10); 967-9.

158. Nakayama ad., Masuzaki H., Yoshimura S., Moriyama S.,Ishimani T. Monozygotic twins discordant for single umbilicalartery and congenital heart disease. Am.J.Obstet.Gynecol. 1998; 179(1): 256-7.

159. Nawroth F., Schwabbauer P., Nowak M, Sudik R., Wuchner U. Cavernous hemangioma of the umbilical cord. -Zentralbl.gynakol. 1998; 120(9): 458-61.

160. Negishi H., Yaegashi M, Kato E.H. Yamada H., Okuyama K., Fujimoto S. Prenatal diagnosis of limb-body wall complex. -J.Reprod:Med.l998; 43(8): 659-64.

161. Nomiyama M, Toyota Y., Kawano H. Antenatal diagnosis of velamentours umbilical cord insertion and vasa previa with color Doppler imaging. -Ultrasound.Obstet.Gynecol. 1998; 12(6): 426-9.

162. Overton T.G., Denbow M.L., Duncan K.R., Fisk N.M. First-trimester cord entanglement in monoamniotic twins. -Ultrasound. Obstet. Gynecol. 1999; 13(2): 140-2.

163. Petrikovsky В., Schneider E. Prenatal diagnosis and clinical significance of hypoplastic umbilical artery.-Prenat.Diagn. 1996; 16(10): 938-40.Gynecol.

164. Pilu G., Falco P., Guazzarini M., Sandri F., Bovicelli L. Sonographic demonstration of nuchal cord and abnormal umbilical artery waveform heralding fetal distress. -Ultrasound.Obstet.Gynecol. 1998; 12(2): 125-7.

165. Rhoades D.A., Latza U., Mueller B.A. Risk factors and outcomes associated with nuchal cord. A population-based study. -Reprod.Med. 1998; 44(1): 39-45.

166. Richardson B.S., Carmichael L., Homan J., Johnston L., Gagnon R. Fetal, cerebral, circulatory, and metabolic responses during heart rate decelerations with umbilical cord compression. -Am.J.Obstet.Gynecol. 1996; 175(4Ptl): 929-36.

167. Scalercio F., Ferraro M., Mastrantonio P., Scalercio A. Single umbilical artery (SUA) and congenital eyeabnormalities. Minerva. Pediatr. 1998; 50(4): 141-4.

168. Schaefer M., Laurichesse-Delmas H., Villi Y. The effect of nuchal translucency measurement at 10-14 weeks-Ultrasound. Obstet. Gynecol. 1998; 11(4): 271-3.

169. Sener Т., Ozalp S., Hassa H., Zeytunoglu S., Basaran N., Durak B. Ultrasonographic detection of single umbilical artery: a simple marker of fetal anomaly. Int J.Gynecol.Obstet. 1997; 58(2): 217-21.

170. Sepulveda W., Gutierrez J., Sanchez J., Be C, Schnapp C. Pseudocyst of umbilical cord: prenatal sonographic appearance and clinical significance. ObstetGynecol. 1999; 93(3): 377-81.

171. Sepulveda W., Leible S., Ulloa A., Ivankovic M., Schnapp С Clinical significance of first trimester umbilical cord cysts. J.Ultrasound. Med.1999; 18(2): 95-9.

172. Sepulveda W., Peek M.J., Hassan J., Hollingsworth J.Umbilical vien to artery ratio in fetuses with single umbilical artery. Ultrasound. Obstet. Gynecol. 1996; 8(1): 23-6.

173. Sepulveda W., Shennan A.H., Bower S., Nicolaidis P., Fisk N.M. True knot of the umbilical cord: a difficult prenatal ultrasonographic diagnosis. Ultrasound. Obstet. Gynecol. 1995; 5(2): 106-8.

174. Sherer D.M., Anyaegbunam A. Prenatal ultrasonographic morphologic assessment of the umbilical cord: a review. Part 1. Obstet.Gynecol.Surv. 1997; 52(8): 506-14.

175. Sobolewski K., Bankowski EE., Chyczewski L., Jaworski S. Collagen and glycosaminoglycans of Wharton's jelly. -Biol.Neonate. 19997; 71(1): 11-21.

176. Ulm M.R., Obwegeser R., Ulm В., Deutinger J. An undetected reason for severe fetal growth retardation. -Eur.J.Ultrasound.1998; 8(3): 213-7.

177. Wang G., Bone K.E., Stanek J. Pathological evidence of prolonged umbilical cord encirclement as a cause of fetal death. -Am.J.Perinatol. 1998; 15(10): 585-8.

178. Wu M.H., Chang F.M., Shen M.R., Yao B.L., Chang C.H., Yu C.H., Hsu C.C., Huang K.E. Prenatal sonographic diagnosis of single umbilical artery.-J.Clin.Ultrasound. 1997; 25(8): 425-30.

179. Arto-Medrano M.D. Influence of cord around the neck on fetal acidbase balance in vigorous newborn infants. //Amer. J. Obstet. Gynee., August 1, 1970, 1035-1037

180. Benirschke K. Obstetrically important lesions of the umbilical cord. //Department of Pathology, University Californis, San Diego. J- Peprod-Med. 1994 Apr; 39(4): 262-72

181. Benirschke K., Kaufman P: Pathology of the Human Placenta. Springer-Verlag. Nen York, 1990: 685 p.

182. Berg T.G., Rayburn W.F. Umbilical cord length and acid-base balance at delivery. //Department of Obstetirics and Gynecology, University of Nebraska Medical Center, Omaha , USA. J-Reprod -Med. 1995 Jan; 40(1): 9-12

183. Cour T.C. WHO claims maternal mortality has been underestimated. BMJ/ 1996. Feb. 17. 3/2 (7028): p.398

184. Dhar K.K., Ray S.N., Dhall G.I. Significance of nuchal cord //J Indian Med Assoc, 1995 Dec, 93:12, 451-3

185. Dudiak СМ., Salomon C.G., Posniak H.V., Olson M.C., Flisak M.E. Sonography of the umbilical cord. //Department of Radiology, Loyola University Medical Center, Maywood, IL 60153, USA. Radiographics. 1995 Sep; 15 (5): 1035-50

186. Ente G., Penzer P.H. The umbilical cord: normal parameters. //Department of Pediatrics Nassau County Medical Centre, NY. J-P- Soc-Health. 1991 Aug; 111 (4) : 138-40

187. Feldberg D, Ben-David M, Dicker D, Samuel N, Goldman J. Hematoma of the umbilical cord with acute antepartum distress. A case report. // J Reprod Med, 1986 Han, 31:1, 65-6

188. Gilbert-Barness E, Drut R.M., Drat R., Grange D.K., Opitz J.M. Developmental abnormalities resulting in short umbilical cord. //Department of Pathology, University of Wisconsin Medical School, Madison 53792. Birth-Defects. 1993; 29(1): 113-40

189. Kan Pun Shui M.B. Coiling of the umbilical cord around the foetal neck //Temporary Assistant Lecturer Department of Obstetrics and Gynaecology, University of Hong Kong. 127-128.

190. Kitagawa M. Study of umbilical cord coiling and variable deceleration. // Nippon-Ika-Daigaku-Zasshi. 1989 Fer; 56(1): 22-30

191. Marion J.C., Verdel M.D. Tight Nuchal Coiling of the Umbilical Cord Causing Fetal Death. // J Clin Ultrasound 22: 64-66, Jan. 1994

192. Marvin E., Miller M.D. Its Origin and Relevance. //Pediatrics Vol. 67 No. 5 May 1981, 618-621

193. Rana J., Ebert G.A. Adverse perinatal outcome in patients with an abnormal umbilical coiling index. //Department of Obstetrics and Gynecology, Newark Beth Israel Medical Center, New Jersey. Obstet-Gynecol. 1995 Apr; 85(4): 573-7

194. Sarwono E, Disse W.S., Oudesluys Murphy H.M. Umbilical cord length and intra uterine welleing. //Paediatr., 1991 Max-Gun, 31:5-6, 136-40

195. Sherer DM. Prenatal ultrasonographic morphologic assessment of the umbilical cord: a review. Part 1. //Obstet Gynecol Surv, 1997 Aug, 52:8, 506-14

196. Strong Т.Н., Sarno A.P., Paul R.H. Significance of intrapartum amniotic fluid volue in the presence of nuchal cords. //J Reprod Med, 1992 aug, 37:8,718-20

197. Strong Т.Н., Jarles D.L., Vega J.S., Feldman D.B. The umbilical coiling index. //Phoenix Perinatal Associates, AZI Am-J-Obstet-Gynecol. 1994 Jan; 170 (1 Pt 1): 29-32

198. Strong Т.Н., Manriguez-Gilpin M.P., Hilpin B.G. Ambilical vaseular coiling and nuchal entanglement. //J. Matern. Fetal. Med., 1996 Nov-Dec., 5:6,359-61

199. Tamaru N, Hata T, Manabe A, Hata K. A case of short umbilical cord syndrome. //Department of Obstetrics and Gynecology, Shimane Medical University. Nippon-Sanka-Fujinka-Gakkai-Zasshi. 1995 Jul; 47(7) 662-664

200. Westover T, Gurman E.R., Shen-Schwarz S. Prenatal diagnosis of an unusual nuchal cord complication in monoamniotic twins.// Obstet Gynecol, 1994 Oct, 84:4 Pt 2, 689-691

201. Xu J. P. Ultrasonic color Doppler flow imaging detect coiling of the umbilical cord around fetal neck. //Tongji Hospital, Tongji Medical University, Wuhan. Chung-Hua-Fu-Chan-Ko-Tsa-Chih. 1993 Apr; 28 (4): 214-223.