Автореферат и диссертация по медицине (14.01.09) на тему:Моно- и микст-инфекции иксодовых клещевых боррелиозов и клещевого энцефалита: клиника, эпидемиология, иммуноопосредованные аспекты патогенеза

КОНЬКОВА-РЕЙДМАН

Алена Борисовна

MOHO- И МИКСТ-ИНФЕКЦИИ ИКСОДОВЫХ КЛЕЩЕВЫХ БОРРЕЛИОЗОВ И КЛЕЩЕВОГО ЭНЦЕФАЛИТА: КЛИНИКА, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ИММУНООПОСРЕДОВАННЫЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА

14.01.09 - инфекционные болезни 14.02.02 - эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург - 2013

005061748

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные консультанты: академик РАМН

доктор медицинских наук профессор Злобин Владимир Игоревич доктор медицинских наук профессор Ратникова Людмила Ивановна

Официальные оппоненты:

Кузнецов Николай Ильич доктор медицинских наук профессор ГБОУ ВПО«Северо-Западный государственный медицинский университет имени М.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры инфекционных болезней

Усков Александр Николаевич доктор медицинских наук доцент ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, доцент кафедры инфекционных болезней

Мукомолов Сергей Леонидович доктор медицинских наук профессор ФБУН «НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера» Роспотребнадзора, заведующий отделом эпидемиологии и лаборатории вирусных гепатитов

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится сентября в ¿^¿^часов на заседании совета по

защите докторских и кандидатских диссертаций Д. 215.002.01 на базе Федерального государственного казенного военного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова

Автореферат разослан « 2013 года

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук профессор Пономаренко Геннадий Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Иксодовые клещевые боррелиозы (ИКБ), клещевой энцефалит (КЭ) и их сочетанные формы являются важнейшими и приоритетными проблемами медико-социального характера для здравоохранения большинства эндемичных территорий Российской Федерации. Экспонентный рост исследований расширил представление о генотипической и фе-нотипической гетерогенности природной популяции вируса клещевого энцефалита, что имеет большое значение в изучении феномена природной очаговости этой инфекции [Злобин В.И. и др., 2003; Погодина В.В. и др., 2004; Ковалев Ю.С. и др., 2005; Демина Т.В. и др., 2009]. Описанное рядом авторов явление патоморфоза КЭ может быть связано с особенностями местных наборов клонов вируса КЭ со свойственной им характеристикой [Ерман Б.А., 2001; Погодина В.В. и др., 2007; Злобин В.И. и др., 2010]. Молекулярный полиморфизм В. burgdorferi sensu lato является важнейшим фактором в развитии клинической картины заболевания, которая в различных географических зонах вариабельна [Манзенюк И.Н., 2005; Коренберг Э.И., 2007; Blanc, F., 2008]. При этом большая часть нозоареала возбудителя находится на территории России [Коренберг Э.И. и др., 2002]. В связи с этим особую актуальность представляет изучение генетической структуры боррелий в природных очагах и в биологических материалах больных, связи геновидов возбудителя с определенной клинической и патогенетической картиной заболевания.

Беспрецедентный рост заболеваемости КЭ является одной из важнейших особенностей современной эпидемиологической ситуации [Онищен-ко Г.Г., 2007; Злобин В.И., 2008]. Высокоэндемичными территориями являются Средний и Южный Урал, Западная и Восточная Сибирь, Дальний Восток [Борисов В.А., 2002; Леонова Г.Н., 2002; Волкова Л.И., 2010]. Ввиду общего вектора и резервуара инфекции - клеща Ixodes persulcatus Schulze все очаги ИКБ и КЭ являются сочетанными [Бельгии С.О., 2007; Коренберг Э.И. и др., 2007; Ястребов В.К., 2007]. При этом возможно развитие микст-форм при заражении как несколькими геновидами боррелий, так и боррелиями в ассоциации с вирусом клещевого энцефалита. Исходя из уровня заболеваемости ИКБ и показателей микст-зараженности клещей, Э.И. Коренберг (2002) полагает, что ежегодно в нашей стране может быть 150-250 случаев боррелиозной микст-инфекции, а доля ассоциированной с клещевым энцефалитом инфекции в общей структуре заболевших на различных эндемичных территориях составляет 5-40% [Оберт A.C., 2001; Коренберг Э.И., 2002; Усков А.Н., 2008].

Сложности диагностики и изучения моно- и микст-инфекций иксодовых клещевых боррелиозов и клещевого энцефалита связаны с частым поражением нервной системы [Деконенко Е.П., 2005; Иерусалимский А.П., 2006]. Частота неврологических расстройств у больных ИКБ в различных регионах России варьирует от 20% на Среднем Урале до 35-43% случаев в Северо-Западной и Центральной частях [Лесняк О.М., 1995; Громыко Ю.М.,1996; Бондаренко А.Л., 2006; Бельгии С.О., 2006]. При этом наблюдается поражение как периферических, так и центральных ее отделов [Уманский К.Г., 1989; Усков А.Н., 2003].

В настоящее время происходит трансформация представления о забарь-ерности и иммунологической привелигированности головного мозга, на смену которому пришла гипотеза об активном участии резидентных клеток мозга в индукции или супрессии иммунного ответа, что позволило говорить о цен-

тральной нервной системе (ЦНС) как об иммунной системе головного мозга [Малашхия Ю.А., 1999; Лисяный H.H., 2004; Морозов С.Г, 2005; Hart M.N., 2001]. Вместе с тем, ряд авторов предполагают, что контроль за воспалением в пределах ЦНС осуществляют иммунокомпетентные клетки периферической крови [Fawcell J.W., 1999; DeVries Н.Е., 2003]. В отличие от системных иммунных реакций при локальном ответе гуморальные и клеточные реакции в ЦНС связаны с активацией микро- и астроглии, продукцией нейропептидов, нейро-гормонов, нейротрофических факторов, оксида азота. Проблемы, связанные с концепцией гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) — сложного механизма, регулирующего гомеостаз и физиологическую активность внутренней среды мозга, привлекают внимание исследователей своей многоплановостью. Большое внимание уделяется изучению функционирования ГЭБ и спинномозговой жидкости в иммунологическом плане [Беляева И.А., 1999; Calderwood S.K., 2007]. Нарушение резистентности ГЭБ приводит к изменению нейронального метаболизма, функциональным расстройствам, а в дальнейшем к органическому поражению ЦНС [Changping Y., 2008]. С учетом вышеизложенных концепций особый интерес представляет изучение иммунопатогенеза клещевого энцефалита, нейро-боррелиоза и микст-инфекции — заболеваний, характеризующихся одновременным вовлечением в патологический процесс нервной и иммунной систем организма.

Анализ данных мировой литературы в отношении маркеров нейрональ-ной деструкции позволяет отнести к структурным компонентам повреждения нервной ткани цитозольный белок — нейронспецифическую енолазу [Lamers K.J., 2003]. При поиске новых тестов, характеризующих состояние иммуноком-петентных клеток крови и ликвора, обратила на себя внимание группа внутриклеточных белков, получивших название «белки теплового шока» (БТШ) или «стресс — белки». Они высоко консервативны в процессе филогенеза и полифункциональны, так как принимают участие во многих внутриклеточных иммунологических и биохимических процессах как в норме, так и в экстремальных условиях [Глушкова 0.в.,2010; Martin С.А., 2003; Xiong, L., 2009].

На сегодняшний день экспериментально доказано, что интерлейкины изменяют содержание в различных структурах мозга таких нейромедиаторов, как ацетилхолин, норадреналин, серотонин, допамин, триптофан и др. Установлено, что интерлейкины и интерфероны участвуют в центральных механизмах формирования различных эмоциональных состояний и мнестико-интеллектуальных расстройств [Крыжановский Г.Н., 1998; Федорова Е.В., 2001; Connor T.J., 1998]. Практическое отсутствие данных о состоянии нервно-психического статуса больных ИКБ, КЭ и МИ явилось основанием и предпосылкой для их изучения.

Современные терапевтические подходы, базирующиеся на принципах энергокоррекции, рассматриваются в настоящее время как эффективные методы нейропротекции [Афанасьев В.В., 2005]. Оксид азота (NO) вместе с другими радикалами индуцирует апоптоз, усиливает окислительный стресс мембран нейронов и клеток нейроглии [Челышев Ю.А., 2002; Bredesen, N., 1994]. Специфическая патогенетическая фармакотерапия может быть направлена на одно из звеньев в патогенезе клещевых нейроинфекций, а именно на усиление нит-роксиднегативного эффекта, в том числе и при назначении метаболических средств [Boje, K.M. et al., 2009].

Степень разработанности темы исследования

Анализ данных мировой литературы свидетельствует о недостаточной степени разработанности изучаемой научной проблемы. Большинство работ носят концептуальный характер. В ряде исследований представлена клиническая картина иксодовых клещевых боррелиозов, клещевого энцефалита и микст-инфекции на отдельных эндемичных территориях РФ [Лесняк О.М., 1995; Воробьева H.H., 1998; Козлов С.С.,1999; Оберт A.C., 2001; Борисов В.А., 2002; Ус-ков А.Н.,2003; Аитов К.А., 2005; Федчук Т.Н., 2008], но практически во всех этих работах отсутствуют данные о генетической структуре возбудителей, циркулирующих в природных очагах и выявляемых в биологических материалах от больных. Вместе с тем, именно изучение этиопатогенеза клещевых инфекций представляет собой большой научный интерес. Особенности нозоологических форм, вызываемых каждым из евразийских геновидов боррелий, на репрезентативном клиническом материале практически не исследованы [Коренберг Э И 2010].

Изучены некоторые аспекты эпидемиологии и профилактики клещевых инфекций на территории Иркутской области, Алтайского края, СевероЗападного, Уральского и Волго-Вятского регионов РФ [Козлов С.С., 1999; Волкова Л.И., 2002; Козлова И.В., 2007; Щучинова Л.Д., 2009; Ястребов В.К., 2010; Колясникова Н.М., 2010], но в них совершенно не раскрыт феномен микст-инфекции. Вместе с тем изучение основных закономерностей эпидемического процесса на эндемичной территории позволяет выявить современные тенденции в динамике заболеваемости, ее структуру, клинические формы, осуществить прогноз и планирование противоэпидемических и лечебных мероприятий.

В ряде работ исследованы показатели клеточного и гуморального иммунитета на системном уровне [Усков А.Н., 2003; Бондаренко А.Л., 2004; Попон-никова Т.В., 2007]. Практически отсутствуют работы по изучению иммунных показателей в ликворе больных с нейроформами изучаемых инфекций, специфических маркеров резистентности ГЭБ, а работы по иммунотипированию клеточного состава спинномозговой жидкости носят единичный характер [Lune-mann J., 2007]. На сегодняшний день не разработаны основные звенья иммуно-патогенеза клещевых нейроинфекций, отсутствует их целостное восприятие (клеточно-молекулярная схема патогенеза).

Таким образом, перечисленные выше аргументы делают иксодовые клещевые боррелиозы, клещевой энцефалит и их микст-формы важной научно-практической проблемой, требующей многогранного изучения, свидетельствуют о ее недостаточной разработанности, определяют необходимость проведения настоящего исследования.

Цель исследования. Изучить механизм развития и динамику проявлений эпидемического процесса, этиопатогенез и иммунопатогенез моно- и микст-инфекций иксодовых клещевых боррелиозов и клещевого энцефалита в Южно-Уральском регионе России, обосновать направление специфической патогенетической фармакотерапии.

Задачи исследования

1. Разработать методологический подход к комплексной оценке эпидемического процесса, этиопатогенеза и иммунопатогенеза моно- и микст-инфекций иксодовых клещевых боррелиозов и клещевого энцефалита.

2. Выявить этиологические и клинические особенности инфекций, передающихся иксодовыми клещами, на территории Южно-Уральского региона России.

3. На основе методов молекулярно-эпидемиологического анализа изучить генетическую вариабельность возбудителей клещевых инфекций в природных очагах Южного Урала.

4. Дать характеристику эпидемического процесса и определить основные механизмы его развития при иксодовых клещевых боррелиозах и клещевом энцефалите в Южно-Уральском регионе России.

5. Изучить иммунопатогенез, проницаемость гематоэнцефалического барьера, динамику нейронспецифических белков и белков теплового шока у больных с нейроформами изучаемых инфекций.

6. Определить характер органических расстройств нервной системы у больных иксодовыми клещевыми боррелиозами, клещевым энцефалитом и микст-инфекцией в резидуальном периоде болезни.

7. Оценить лечебные эффекты цитофлавина в комплесной патогенетической терапии нейроформ иксодовых клещевых боррелиозов, клещевого энцефалита и микст-инфекции.

Научная новизна исследования

Установлены базовые закономерности и региональные особенности развития эпидемического процесса, этиопатогенеза и иммунопатогенеза моно- и микст-инфекций иксодовых клещевых боррелиозов и клещевого энцефалита, которые характеризуются расширением ареала циркуляции возбудителей; высоким эпизоотическим и эпидемическим потенциалом сочетанных природных очагов; изменением структуры заболеваемости за счет увеличения доли городского населения (78,5%) вследствие урбанизации и антропогенной модификации естественных природных ландшафтов; выявленной генетической вариабельностью и относительной органотропностью боррелий патогенного комплекса В. burgdorferi sensu lato, что обусловило полиморфизм клинических проявлений иксодовых клещевых боррелиозов на территории Южного Урала.

Доказана стереотипность патофизиологических процессов на системном и локальном уровнях: нарушение проницаемости ГЭБ, гиперпродукция медиаторов иммунного воспаления, мобилизация внутриклеточных белков теплового шока (ферритин), интратекальный синтез IgG, развитие иммунного ответа по клеточному (Th-1) типу. Установлена активация нитроксидергических процессов в крови и цереброспинальной жидкости больных с нейроформами ИКБ, КЭ и МИ. Доказано развитие апоптоза в ЦНС вследствие триггерного воздействия оксида азота на клетки-мишени и экспрессии TNF-a, FAS-рецептора CD95.

Разработана комплексная методология для оценки эпидемического процесса, этиопатогенеза и иммунопатогенеза моно- и микст-инфекций иксодовых клещевых боррелиозов и клещевого энцефалита, что позволило определить как общие закономерности, так и региональные особенности при изучении проблемы клещевых инфекций на определенной эндемичной территории.

Выявлена генетическая вариабельность возбудителей ИКБ (В. garinii и ее геноварианты В. garinii NT 29 - 30,98%, В. garinii 20047- 30, 98%, В. afzelii -28,1%) у основных переносчиков и в биологических материалах от больных и генетическая гомогенность циркулирующей популяции вируса клещевого энцефалита, изоляты которого принадлежат сибирскому с>€типу, субгенотипу

«Заусаев». На основании типоспецифической ПЦР проведен количественный анализ содержания РНК вируса клещевого энцефалита и ДНК боррелий при индивидуальных инфекциях в клещах Ixodes persulcatus Schulze.

Характерными типами природных очагов изучаемых трансмиссивных клещевых инфекций (КЭ, ИКБ) являются монодоминантный, бидоминантный и полидоминантный с основными переносчиками ВКЭ и боррелий - Ixodes persulcatus Schulze, Dermacentor reticulatus, Dermacentor marginatus, приуроченные к различным ландшафтным зонам Южно-Уральского региона России.

Установлена органотропность отдельных геновидов боррелий, а именно способность геновида В. garinii вызывать поражение нервной системы, а гено-вида В. burgdorferi sensu stricto — поражение опорно-двигательного аппарата.

Выявлены региональные особенности клинического течения клещевого энцефалита с тенденцией увеличения доли очаговых поражений ЦНС с преобладанием менингоэнцефалитической (25,8%) и менингоэнцефалополиомиели-тической (13%) форм, высокая частота инфицирования нейротропным генови-дом В. garinii (40,9%) с развитием органических поражений нервной системы, превалирование в клинической картине МИ синдромов, характерных для клещевого энцефалита (выраженный общеинфекционный синдром — 45,4%, менинге-альный синдром - 23,2%, очаговая неврологическая симптоматика - 12,8%).

Изучена проницаемость ГЭБ на основе анализа межсистемных корреляционных связей (кровь - ликвор) между гуморальными факторами иммунитета, нейронспецифическими (NSE) и внутриклеточными (ферритин) белками. Показано, что различная степень проницаемости ГЭБ при ИКБ, КЭ и МИ зависит от соотношения повреждения между эндотелиально-базальным и астроглиальным участками барьера, существенно отличающимися по структуре и функционально. Выявлено усиление продукции белков теплового шока (ферритина), преимущественно в спинномозговой жидкости больных с менингитами и менинго-энцефалитами вирусной, боррелиозной и вирусно-боррелиозной этиологии, что информативно свидетельствует о процессе повреждения клеток в ЦНС.

Установлено, что использование цитофлавина в комплексной патогенетической терапии клещевых нейроинфекций уменьшает гиперпродукцию эндогенного оксида азота.

Теоретическая и практическая значимость работы

Научно обоснована схема иммунопатогенеза клещевых нейроинфекций на основе системного анализа клеточных кооперативных и регупяторных взаимодействий, а именно цитокин-нитроксидергической регуляции, клеточных и гуморальных факторов иммунитета на системном уровне (кровь) и локальном уровне (ликвор), изучении специфических маркеров нейрональной деструкции.

Проведена комплексная оценка и выявлены основные механизмы и особенности эпидемического процесса, этиопатогенеза и иммунопатогенеза моно-и микст-инфекций иксодовых клещевых боррелиозов и клещевого энцефалита на территории Южно-Уральского региона России.

Совокупность теоретических положений обусловливает решение практической проблемы - разработку и обоснование специфической патогенетической фармакотерапии. Коррекция нарушений нитроксидергической регуляции позволяет улучшить исход при клещевом энцефалите, иксодовых клещевых боррелиозах и микст-инфекции.

Проведено иммунотипирование клеток нативного ликвора с изучением популяционного и субпопуляционного состава лимфоцитов методом лазерного проточного цитофлюориметрического исследования у больных моно-и микст-инфекциями ИКБ и КЭ, протекающими с поражением ЦНС.

На основании анализа зоолого-паразитологической информации на территории региона выделены типы природных очагов КЭ и ИКБ, приуроченные к различным ландшафтным зонам, дана оценка степени риска заражения, что имеет важное значение для разработки профилактических мероприятий.

Депонированы в международный компьютерный банк данных GenBank структуры нуклеотидных последовательностей фрагмента гена белка оболочки вируса клещевого энцефалита (ген Е): 1) TBEV Cheliabinsk GU 143821, 2) TBEV Cheliabinsk GU 143822,3) TBEV Cheliabinsk GU 143820 под № 1281338, № 1281349, № 1281351 и гена 16S pPHK штамма GU 143822 (номер доступа DQ508813).

Методология и методы исследования

В работе использована общенаучная методология, основанная на системном подходе с применением формально-логических, общенаучных и специфических методов. Методологическое исследование проводилось с концептуальной целью изучения комплексного взаимодействия компонентов исследования (эпидемического процесса, этиопатогенеза и иммунопатогенеза) и с учетом особенностей дизайна исследования, которые оказывали существенное влияние на валидность результатов и выводов.

Работа выполнена в дизайне сравнительного открытого исследования с использованием фундаментальных эпидемиологических, клинических, инструментальных, молекулярно-биологических - ПЦР-секвенирование, серологических, иммунологических, лабораторных, статистических методов. Применяли методы описательной и аналитической эпидемиологии: ландшафтную характеристику очаговых территорий, эпидемиологическое обследование природных очагов, мониторинг популяций возбудителей природно-очаговых инфекций, ретроспективный и оперативный эпидемиологический анализ. При сравнении использовали результаты исследований качественно проведенных мета-анализов, обзоры и публикации рандомизированных контролируемых исследований с низким риском систематических ошибок.

Положения, выносимые на защиту

1. Основными закономерностями развития эпидемического процесса иксо-довых клещевых боррелиозов и клещевого энцефалита на Южном Урале являются: расширение ареала циркуляции возбудителей, высокий эпизоотический и эпидемический потенциал сочетанных природных очагов, формирование активных антропургических очагов вблизи крупных индустриальных городов лесостепной и горно-лесной ландшафтных зон; изменение структуры заболеваемости за счет увеличения доли городского населения (78,5%) вследствие урбанизации и антропогенной модификации естественных природных ландшафтов. Молекуляр-но-эпидемиологический анализ на основе результатов типоспецифической ПЦР и секвенирования фрагментов геномов выявил генетическую гомогенность природных популяций вируса клещевого энцефалита в Южно-Уральском регионе России, изоляты которого принадлежат сибирскому генетическому типу (генотип 3), субгенотипу «Заусаев». Отмечается генетическая гетерогенность боррелий, циркули-

рующих в природных очагах, выявляемая у основных переносчиков (В. garinii NT 29 - 30,98%, В. garinii 20047- 30, 98%, В. afzelii - 28,1 %) и в биологических материалах от больных (В. afzelii - 16,4 %, В. garinii - 40,9%, В. burgdorferi s.s -16,4 %).

2. Клиническая картина иксодовых клещевых боррелиозов у больных, проживающих в Челябинской области, обусловлена генетической гетерогенностью возбудителей, частым инфицированием геновидом В. garinii (40,9%), определенной органотропностью различных геновидов боррелий и характеризуется клиническим полиморфизмом с признаками поражения нервной, сердечнососудистой и костно-мышечной систем (50%, 25,4% и 12,7% соответственно). Патоморфоз клещевого энцефалита, наблюдаемый с 2004 года, заключается в утяжелении клинической картины заболевания, изменении структуры клинических форм за счет увеличения доли менингеальных и очаговых форм с 33,7% до 44,9% и с 6,6% до 22,8% соответственно, наличии летальных исходов (показатель летальности от 1,02% до 2,5%).

3. Основными звеньями иммунопатогенеза клещевых нейроифекций (клещевой энцефалит, иксодовые клещевые боррелиозы и их микст-формы) являются: 1) активация биорегуляторной системы «L-аргинин - оксид азота» с гиперпродукцией нитратов, нитритов и суммарных метаболитов нитроксид-молекулы в сыворотке крови и цереброспинальной жидкости; 2) апоптоз в ЦНС, как следствие триггерного воздействия оксида азота на клетки-мишени и экспрессии TNF-a, FAS- рецептора CD95; 3) флогогенный цитокиновый каскад; 4) формирование Th-1-зависимого типа иммуноопосредованного воспаления на системном (кровь) и локальном (ликвор) уровнях. Специфическая патогенетическая фармакотерапия больных КЭ, ИКБ, МИ, направленная на ингибирование нитроксидергических процессов, приводит к ускорению регресса менингеально-го синдрома и сокращает продолжительность стационарного лечения больных.

4. Методологический подход включает совокупность современных методов исследования (эпидемиологических, молекулярно-биологических, клинических, инструментальных, иммунологических, серологических, лабораторных), позволяющих комплексно изучить эпидемический процесс, этиопатогенез и иммунопатогенез моно- и микст-инфекций иксодовых клещевых боррелиозов и клещевого энцефалита.

Степень достоверности результатов

В работе использованы современные методики сбора и обработки исходной информации. Проведенные исследования являются репрезентативными, о чем свидетельствуют представительные выборочные совокупности с обоснованием подбора объектов наблюдения. Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечена системностью исследовательских процедур и использованием современных способов статистической обработки информации с применением пакета прикладных программ Statistica for Windows (версия 6,0), проверкой статистических гипотез.

Апробация результатов исследования

Основные положения и результаты работы были представлены на втором Всемирном конгрессе по иммунопатологии и аллергии (Москва, 2004 г.), Всероссийском конгрессе по иммунологии и аллергологии (г. Уфа, 2005 г.), научно-практической конференции «Генодиагностика инфекционных заболеваний»

(г. Новосибирск, 2005 г.); Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 110-летию кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова (Санкт-Петербург, 2006 г.), областных научно-практических конференциях врачей-инфекционистов и эпидемиологов (г. Челябинск, 2006, 2008, 2011 гг.), Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии в клинической практике», посвященной 70-летию кафедры инфекционных болезней (Уфа, 2007 г.), 7-ом Всероссийском съезде инфекционистов «Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней» (г. Н. Новгород, 2006 г.), Российской научной конференции, посвященной 175-летию со дня рождения С.П.Боткина (Санкт-Петербург, 2007 г.), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы внутренних болезней: традиционные и психосоматические подходы» (г. Челябинск, 2007 г.), Российской научно-практической конференции «Инфекционные болезни: современные проблемы диагностики и лечения» (Санкт-Петербург, 2008 г.), научно-практической конференции «Инфекции в практике клинициста: антибактериальная и антивирусная терапия на догоспитальном и госпитальном этапах» (г. Харьков, 2008 г.), 1 Ежегодном Российском конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2009 г.), Российской научно-практической конференции «Актуальные проблемы инфекционной патологии» (г. Томск, 2009 г.), межрегиональной научно-практической конференции «Полипа-тии в семейной и клинической медицине» (г. Челябинск, 2009 г.), 7 итоговой научно-практической конференции молодых ученых Челябинской государственной медицинской академии (г. Челябинск, 2009 г.), Второй Национальной конференции с международным участием «Нейроинфекции. Современные аспекты клещевых ней-роинфекций» (г.Екатеринбург, 2010г.), научной конференции с международным участием «Этиологические, эпидемиологические и клинические аспекты инфекционных болезней» (г. Иркутск, 2010 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Вакцинология 2010. Совершенствование иммунобиологических средств профилактики, диагностики и лечения инфекционных болезней» (Москва, 2010 г.), научно-практической конференции «Нейроинфекции в практике клинициста. Проблемы диагностики и лечения» (г.Харьков, 2011 г.), 4Ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2012 г.), Международной научной конференции «Клещевой энцефалит и другие инфекции, переносимые клещами», посвященной 75-летию открытия вируса клещевого энцефалита (г. Иркутск, 2012 г.)

Разработан и внедрен в деятельность инфекционного стационара ГКБ № 8, центра нейроинфекций способ патогенетической терапии клещевых ней-роинфекций. Разработаны методические рекомендации для врачей «Иксодовые клещевые боррелиозы: моно- и микст-инфекция (клиника, диагностика, лечение, профилактика)», утвержденные приказом Министерства здравоохранения Челябинской области. Разработан и внедрен в практическую деятельность ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Челябинской области» способ диагностики клещевых трансмиссивных зоонозов при исследовании иксодид методом ПЦР, аналогичный способ диагностики с целью этиологической верификации диагноза ИКБ при исследовании биологических материалов больных внедрен в работу инфекционного стационара ГКБ № 8.

Результаты диссертационной работы используются в лекционном курсе и на практических занятиях лечебного, педиатрического и медико-профилактического факультетов в рамках учебного процесса на кафедре инфекционных болезней с курсом эпидемиологии ГБОУ ВПО «ЧелГМА».

По материалам диссертации опубликованы 43 печатные работы, в том числе 19 статей в журналах, входящих в перечень ВАК Минобрнауки РФ и 1 патент на изобретение.

Личное участие автора в получении результатов

Автором определены цель и задачи, разработана методология и дизайн комплексного научного исследования по проблеме трансмиссивных зоонозных инфекций, переносимых иксодовыми клещами, в сочетанных природных очагах КЭ и ИКБ, выполнен сбор, систематизация и анализ полученных результатов с их последующей статистической обработкой, сформулированы выводы и практические рекомендации.

Автор принимал непосредственное участие в клиническом обследовании и лечении больных, организовывал проведение всех лабораторных, иммунологических и инструментальных исследований. Верификацию нервно-психического статуса пациентов проводили на основании заключений консультаций врачей-специалистов (неврологов, психиатров). Автором лично проведена разработка всех архивных данных государственной статистической отчетности за период с 1998 по 2010 гг., изучены и проанализированы результаты эпидемиологических, микробиологических, вирусологических, иммунологических, серологических, лабораторных и инструментальных методов исследования. Полученные результаты статистически обработаны и обобщены.

Объем и структура диссертационной работы

Диссертационная работа изложена на 324 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию материалов и методов, шести глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 237 работ отечественных и 254 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 47 рисунками, 59 таблицами, описанием 6 клинических наблюдений.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В первой главе «Современные аспекты этиологии, эпидемиологии, клиники и иммунопатогенеза моно- и микст-форм природно-очаговых трансмиссивных клещевых инфекций» (обзор литературы) представлен аналитический материал отечественных и зарубежных авторов, характеризующий молекулярную эпидемиологию, эпидемический процесс, клиническую картину и иммунологические аспекты ИКБ, КЭ и МИ.

Вторая глава «Материалы и методы исследования» посвящена методологии проведения и дизайну настоящего комплексного исследования. Совокупность методов исследования включала фундаментальные медицинские методы, направленные на основные блоки исследования: эпидемический процесс, этиопатогенез и иммунопатогенез изучаемых природно-очаговых зоонозных инфекций (рисунок 1).

Для анализа динамики проявлений и механизма развития эпидемического процесса изучены данные государственной статистической отчетности Федерального государственного управления здравоохранения «Центра гигиены и эпидемиологии в Челябинской области», Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Челябинской области за период с 1998 по 2010 гг. Анализ зоолого-паразитологической информации,

имеющий своей конечной целью типизацию природных очагов КЭ и ИКБ, проводился на обзорах численности мелких млекопитающих и членистоногих переносчиков и эпизоотического состояния природных очагов за изучаемый период. Лабораторные исследования переносчиков включали прямые (светлопольная микроскопия, ПЦР, ОТ-ПЦР) и непрямые микробиологические методы (ИФА). С целью детекции антигена ВКЭ исследованы 10 411 экземпляров клещей. Определение зараженности клещей боррелиями осуществлено у 3185 переносчиков. Вариабельность генетической структуры боррелий изучена при исследовании 1522 экземпляров клещей 1х. рег$и1са1т и 160 образцов биологических материалов от больных (100 проб крови больных ИКБ, 30 образцов мочи и 10 проб ликвора).

I БЛОК — ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ МОЛЕКУЛЯРПО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ, ВИРУСОЛОГИЧЕСКИЕ, СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПЕРЕНОСЧИКОВ

методы описательной и аналитической эпидемиологии ПЦР, ОТ-ПЦР, ПЦР-секвенирование

ландшафтная характеристика очаговых территорий культуральный метод

эпидемиологическое обследование природных очагов филогенетический анализ

мониторинг популяций возбудителей природно-очаговых инфекций

ретроспективный и оперативный эпидемиологический анализ ИФА

II БЛОК - ЭТН01ТАТ0ГЕНЕЗ И ИММУНОПАТОГЕНЕЗ

КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОЦЕНКИ КРОВИ И ЛИКВОРА

клин и ко-анамнестический иммунотигшрование клеток ликвора

физик альный исследование флогогенных и антифлогогенных гуморальных факторов в сыворотке крови и ликворе

психом етриче скин: • шкала Гамильтона • тест-опросник Айзенка • шкала Спилберга-Ханина • ММБЕ-тест исследование нейронспецифических белков, белков теплового шока

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ (биологические материалы больных)

люмбальная пункция, методы нейровизуализации, электронейромиография ИФА

ЭКГ, Холтеровское мониторирование, эхокардиография, УЗИ суставов и внутренних органов ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ОЦЕНКИ КРОВИ И ЛИКВОРА

МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ (биологические материалы больных) рутинные методы

ПЦР оценка биорегулятор ной системы Ь-аргинин — оксид азота

СТАТИСТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

параметрические непараметрические проверка статистических гипотез

Рисунок 1 — Методы исследования

Проведен количественный анализ содержания ДНК боррелий и РНК вируса клещевого энцефалита при индивидуальных инфекциях в клещах.

Сборы клещей. Имаго Ixodes persulcatus Schübe (169 особей) собирали с лесных биотопов лесо-степной зоны Челябинской области: в антропургическом очаге (поселок Каштак, г. Челябинск) и в Еткупьском районе (55°9' с.ш., 61°26' в.д.).

Для определения вируса КЭ в клещах совместно с сотрудниками НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского Министерства здравоохранения РФ (Москва) О.В. Морозовой и А.Е. Гришечкиным использовали комплекс методов. Работа выполнена при поддержке междисциплинарного гранта № 83 СО РАН.

Иммуноферментный анализ (ИФА). С использованием тест-системы «ВектоВКЭ-антиген-стрип» и «ВектоВКЭ-антиген» (ЗАО «Вектор-Бест», г. Новосибирск, серия № D1154) проводили ИФА клещевых суспензий. Результаты реакции учитывали на спектрофотометре ELx800 (BIO-ТЕК Instruments, USA) при длине волны 450 нм.

Детекцию РНК вируса КЭ в иксодовых клещах осуществляли посредством ПЦР-тест-системы «ВектоВКЭ-РНК-ампли-100» в соответствии с инструкцией производителя (ЗАО «Вектор-Бест», г. Новосибирск).

Выделение штаммов вируса КЭ на культуре клеток почки эмбриона свиньи (СПЭВ). Проводили выращивание до полного монослоя клеток СПЭВ в среде MEM с 10% эмбриональной телячьей сывороткой с последующим заражением клещевыми суспензиями, положительными в ИФА, в минимальном объеме среды MEM без сыворотки 1 ч при 37 °С. Наблюдали за развитием ци-топатического эффекта в течение 3—5 дней.

Определение ДНК боррелий осуществляли на амплификаторе «Терцик» производства «ДНК-технология» (Москва) методом ПЦР с тест-системой «Ам-пли-Лайм» (# КА-002-2) производства ООО «Омникс» (Санкт-Петербург). ПЦР в реальном времени проводили с использованием RotorGene 6000 (Corbett Research, Австралия) в определенном режиме.

Для количественной оценки бактериальной нагрузки использовали праймеры и зонд, соответствующие гену основного белка жгутика flaB боррелий комплекса В.burgdorferi s.l. [Hodzic Е. et al., 2003]. ДНК В. burgdorferi sensu stricto штамм B31 из чистой бактериальной культуры, предоставленную профессором F. Cabello (Medical College. Valhalia. New York, США) с известной оптической плотностью при длине волны 260 нм использовали для построения калибровочной прямой.

Генотипирование штаммов вируса КЭ проводили методом ОТ-ПЦР с детекцией продуктов реакций в режиме реального времени с TaqMan зондами, специфичными для разных генетических типов ВКЭ и путем секвенирования по методу Сэнгера с помощью автоматического секвенатора ABI 373 (Applied Biosystems, США). Участок NS1 гена ВКЭ являлся мишенью для праймеров и зондов (TBE-FE FAM-CATGGCAGTCCACАСAGACCAGA-BQH1, TBE-FE-Ch FAM-CFTGGGAGTTCACACAGATCFGA-BQH1 (дальневосточный генотип), TBE-S FAM-CFTGGCGGTCCACFCTGACCAAA-BQH1 (сибирский генотип), ТВЕ-Е ROX-AGTGCCTGTGTCATTTTTCATTGAT-BQH2 (европейский генотип).

Филогенетический анализ нуклеотидных последовательностей исследуемых изолятов вируса клещевого энцефалита проводили с использованием программы MEGA версии 4 [Kumar S., Tamura К., Nei M., 2004]. Для количественных оценок использовали серию разведений рекомбиниантной плазмиды

рВ11322-ТВЕУ8*, содержащей клонированную ДНК-копию генома ВКЭ (штамм Софьин).

Общая характеристика обследованных больных. Методом сплошной выборки на основании критериев включения/исключения была сформирована изучаемая популяция, в которую вошли 537 больных с различными нозологическими и клиническими формами инфекций, передающихся иксодовыми клещами. Источниковая популяция - 1025 больных, тип исследования — когортный. Обследование и лечение больных осуществлялось на базе клиники кафедры инфекционных болезней ГБОУ ВПО «ЧелГМА», городского центра нейроин-фекций, 1-го и 4-го инфекционных отделений ГКБ № 8 г. Челябинска. Изучаемые группы и их тендерный состав представлены в таблице 1.

Под наблюдением находились 310 мужчин (57,7%) и 227 женщин (42,3%) в возрасте от 17 до 70 лет. Критерии включения в исследование: верифицированный диагноз ИКБ, КЭ и микст-инфекции с использованием дискри-минаторных тестов (эпидемиологический анамнез, клиника, прямые и непрямые микробиологические методы). Критерии исключения: лихорадочные формы клещевого энцефалита при отсутствии клинических маркеров и отрицательных результатах серологических тестов (ИФА), ПЦР на ИКБ; верифицированный диагноз гранулоцитарного анаплазмоза человека, моноцитарного эрлихио-за человека в виде моно- и микст-инфекции с КЭ, ИКБ по результатам серологии (ИФА); другая этиология поражения центральной и периферической нервной системы по результатам клинико-лабораторных исследований; сочетание с другими инфекционными и тяжелыми соматическими заболеваниями (гепатиты, кишечные инфекции, онкологическая патология и др.).

Таблица 1 — Распределение больных по нозологическим формам

заболеваний (п=537)

Группы больных Мужчины Женщины

частота частость, % Средний возраст частота частость, % Средний возраст

ИКБ (п=267) эритемная форма (п=200) безэритемная форма (п=67) 150 48,4 41,5±2,8 117 51,5 43,1±1,3

113 36,3 44,8±1,8 84 37 44,4±2,5

37 11,9 38,3±1,4 30 13,2 42,1 ±2,0

МИ (ИКБ+КЭ) (п=100) 60 19,4 35,7±2,3 40 17,6 36,6±1,8

КЭ (п=170) 100 32,3 37,5±3,3 70 30,8 38,4±2,1

Итого: 310 100 39,5± 3,5 227 100 40,9±3,1

По характеру клинического течения все больные ИКБ были разделены на 3 группы: с острым течением инфекционного процесса (п=217), подострым течением (п=34) и хроническим течением (п=16). В группе больных с острым течением были выделены две подгруппы: 1 группа - 160 человек (73,7%) с манифестными эритемными формами заболевания и 2 группа - 57 пациентов (26,3%) с безэритемными формами ИКБ. Разделение больных на указанные группы проводилось согласно клинико-патогенетической классификации, предложенной Ю.В. Лобзиным и соавт. (2001).

Клинические методы. Клиническое обследование включало анамнестический и физикальный методы исследования с обязательным динамическим неврологическим наблюдением. Нейропсихологическое обследование заключалось в выявлении текущего «депрессивного эпизода» посредством шкалы Гамильтона (ШЖ8); оценки реактивной и личностной тревожности по шкале

Ч.Д. Спилберга, факторов экстраверсии-интроверсии, нейротизма с помощью тест-опросника Айзенка. Когнитивные функции оценивали посредством MMSE-теста [Folstein M., 2002].

Инструментальные методы. С целью получения спинномозговой жидкости по клиническим показаниям, на основании информированного согласия пациентов, производили люмбальную пункцию (192 исследования). Для уточнения характера органной патологии всем больным ИКБ и микст-инфекцией проводилось динамическое ЭКГ-исследование (367), при подостром и хроническом течении ИКБ для оценки характера органных поражений (по клиническим показаниям) - Холтеровское мониторирование на аппарате ЭКГ МТ-101/200 производства фирмы «Schiller», электроэнцефалография на компьютерном электроэнцефалографе «Нейрон-Спектр-3» производства фирмы «Нейрософт» (Россия), электронейромиография на двухканальном электромиографе «Медикор» (Россия), эхокардиография с помощью системы LOGIK 7, фирмы «GE Medical Sistems — Ultrasound», компьютерная томография, ультразвуковое исследование суставов и внутренних органов. Всего было проведено 400 исследований.

Лабораторные методы. В стандартную процедуру обследования входили: общий анализ крови и мочи, биохимические исследования (содержание билирубина и его фракций, активность АлАТ, АсАТ (367 исследований).

Уровень продукции эндогенного оксида азота в сыворотке крови и лик-воре определяли фотоколориметрическим методом посредством реакции Грисса в модификации Э.Н. Коробейниковой (2002) по суммарному содержанию конечных стабильных метаболитов указанной нитроксид-молекулы, каковыми являются N02, N03, NOx.

Серологические и молекулярно-генетические методы. Наряду с рутинными клиническими методами проводились дополнительные исследования: серологические (ИФА), молекулярно-биологические (ПЦР) методы. Для ИФА использовали тест-системы «Боррелиоз-ИФА-IgM», «Боррелиоз-ИФА-IgG» производства НПФ «Омникс» (Санкт-Петербург) в соответствии с инструкцией производителя. Специфические антитела класса IgM и IgG к ВКЭ определяли методом ИФА с использованием коммерческих наборов тест-систем производства «Век-тор-Бест» (пгт. Кольцово). Детекция ДНК боррелий в биологических материалах больных с последующим генотипированием выделенного возбудителя проводилась с использованием тест-системы «Вскто-Лам-ДНК-ампли-100», производства «Вектор-Бест», Новосибирск с праймерами к fla-гену Borrelia burgdorferi sensu lato. Материал для исследования: сыворотка крови, ликвор, моча.

Иммунологические методы. Иммунотипирование клеток ликвора с изучением клеточного состава мононуклеаров, популяционного и субпопуляцион-ного спектра лимфоцитов проводили методом лазерной проточной цитометрии на цитофлюориметре фирмы «Beckman Coulter», модель Epics XL с использованием моноклональных антител против CD3, CD4, CD8, CD20, CD14, CD33, CD95, CD 16+56 «CALTAG Laboratories» (США).

Общую активность комплемента ликвора и крови определяли по 50% гемолизу, а активность компонентов классического пути активации системы (Cl— С5) — методом молекулярного гемолитического титрования.

Определение количества интерлейкинов (TNF-a, IL-4, IFN-y) проводили с помощью иммуноферментного метода с тест-системой ЗАО «Вектор-Бест»

(г. Новосибирск) в соответствии с инструкцией производителя. Учет результатов проводили на планшетном фотометре «Multiscan plus» (Labsystems).

Содержание субклассов IgG (gl-g4) проводили методом ИФА с помощью тест-систем фирмы «Вектор-Бест», Новосибирск. Концентрацию ферри-тина в образцах сыворотки и ликвора определяли методом непрямого твердофазного ИФА (ELISA) с тест-системой «ORGENETIC» фирмы «Биохиммак» в соответствии с инструкцией производителя.

Детекцию и количественный анализ цитозольного фермента — нейрон-специфической енолазы (NSE) в изучаемых биосредах (кровь, ликвор) проводили методом твердофазного конкурентного ИФА с тест-системой производства «CanAg Diagnostic» (Канада).

Статистические методы. Обработку и анализ статистических данных, полученных в результате исследования, проводили стандартными методами вариационной статистики в рамках программы Statistica for Windows, версия 6,0. В зависимости от характера распределения количественных показателей для проверки «нулевой» гипотезы использовали параметрические критерии парного сравнения по средним значениям (Т-критерий Стьюдента) и по разбросу данных (F-критерий Фишера) или непараметрические критерии парного сравнения по средним тенденциям (критерий Манна-Уитни) и по форме распределения (критерий Колмогорова-Смирнова) в независимых выборках и критерий Вилкоксона при сравнении зависимых групп. Корреляционный анализ с использованием коэффициента ранговой корреляции проводили по Спирмену (г). При проверке статистических гипотез принимался критический уровень значимости (р), равный 0,05. Для групп со множественными сравнениями применяли дисперсионный анализ с расчетом поправки Бонферрони (порог значения достоверности р<0,0083). В работе использована статистическая гипотеза о равенстве математического ожидания значений остаточного ряда, метод наименьших квадратов для оценки уравнения регрессии.

В главе 3 «Клиническая, этиопатогенетическая и нейропсихологическая характеристика моно- и микст-инфекций иксодовых клещевых боррелиозов и клещевого энцефалита» представлены клинико-лабораторные, этиопатогенети-ческие аспекты ИКБ, КЭ и МИ.

3.1 Клинико-лабораторные данные у больных ИКБ (моно-инфекция")

Анализ клинической картины ИКБ на Южном Урале выявил следующие особенности:

1. Среди всех представленных нозоформ ИКБ при остром течении превалируют манифестные эритемные формы заболевания (78,8%), при подостром течении - безэритемные формы (90%).

2. Клиническая картина ИКБ характеризуется полиорганными поражениями с вовлечением в патологический процесс нервной, сердечно-сосудистой и костно-мышечной систем (50%, 25,4% и 12,7% соответственно). У 34,5% больных — сочетанная патология.

3. Нередко изолированным поражением центральной и/или периферической нервной системы в виде серозных менингитов (17,6%), менингоэнцефалитов (5,8%), менингополирадикулоневритов (5,8%), нейропатии лицевого нерва (8,8%), радикулоневритов (8,8%), миофасциального триггерного синдрома (2,9%).

4. Поражением ССС в виде нарушения проводимости (блокада ножек пучка Гиса, замедление внутрипредсердной или внутрижелудочковой проводимости, неполная атриовентрикулярная блокада I и II степени) у 34,3% больных,

нарушений сердечного ритма (32,8% - аритмия, синусовая брадикардия или тахикардия), мышечных изменений у 23,4% и крайне редко в 0,8% в виде подост-рого миокардита или ранней диастолической дисфункции миокарда по данным эхокардиографии. Суставной синдром проявлялся миалгиями (23,4%), артрал-гиями (16,5%), оссеалгиями (9,8%), артритами (0,8%). Поражения печени носили доброкачественный характер и в 12,8% проявлялись легким цитолитическим синдром (уровень AJIT не превышал 60 ед/л), гепатомегалия наблюдалась в 4%.

Для хронического течения ИКБ была характерна полисиндромность в различных сочетаниях. Полипатии были представлены сочетанным поражением нервной и сердечно-сосудистой систем (12,5%), нервной и костно-мышечной систем (30%), суставов, сердца и неврологическими проявлениями (12,5%), редко наблюдалась кардиальная патология в сочетании с поражением опорно-двигательного аппарата (6,5%). Поражение нервной системы носило характер аксональных демиелинизирующих нейропатий (31,2%), радикулопатий (12,5%), энцефалопатии с легкими когнитивными расстройствами (25%). Для клиники суставного синдрома был характерен олигоартралгический характер поражений (37,5%), артриты встречались крайне редко (6, 3%). Для кардиальной патологии в 25% случаев наряду с субъективными жалобами пациентов и объективными клиническими проявлениями были характерны изменения на ЭКГ в виде нарушений ритма и проводимости.

Этиологический спектр боррелий, выявляемых в биологических материалах больных, нашел свое отражение в клинической картине заболевания. Исследованы парные сыворотки крови 100 больных ИКБ. ДНК боррелий детектировали в 61% исследуемых образцов. Более чем в 80% генетический материал выявляли на второй неделе заболевания, что совпадало с описанными в литературе оптимальными сроками изоляции боррелий из крови культуральным методом [Тетерин В.Ю., Коренберг Э.И. и др., 2010]. Таким образом, ИКБ были представлены боррелиозной моно-инфекции (73,7%) и боррелиозной микст-инфекцией (26,3%) . Из геновидов боррелий наиболее часто встречался геновид В. garinii - у 40,9%, реже с одинаковой частотой (16,4%) обнаруживались гено-виды В. afzelii и В. burgdorferi s.s.

Результаты проведенных исследований демонстрируют определенную органотропность отдельных геновидов боррелий комплекса В. burgdorferi sensu lato. Получены достоверные отличия в частоте поражений нервной системы у больных, инфицированных геновидом В. garinii по сравнению с больными, в сыворотке крови которых определялись геновиды В. afzelii (р=0,084, Р-критерий=0,028) и В. к s.s (р=0,0003, Р-критерий=0,0001). Поражение ОДА в виде артралгий достоверно чаще встречалось у больных, инфицированных геновидом B.b.s.s. по отношению к больным, в сыворотке крови которых были обнаружены другие геноварианты - В. garinii (р<0,001, Р-критерий=0,001) и В. afzelii (р=0,012, Р-критерий=0,004). Общеинфекционный синдром в виде головной боли, общей слабости достоверно чаще регистрировался у больных, инфицированных геновидом В. garinii по отношению к больным, у которых были детектированы геновиды В. afzelii (р=0,003, Р-критерий=0,001) и B.b.s.s. (р=0,005, Р-критерий=0,0015).

3.2 Клинико-лабораторная характеристика больных КЭ

В динамике с 2002 по 2008 гг. под нашим наблюдением находились 170 больных с менингеальными и очаговыми формами КЭ. В целом диагноз КЭ был

подтвержден серологически у 98,8% больных. Среди очаговых форм превалировали: менингоэнцефалитическая - у 20 (11,7%) больных и менингоэнцефало-полиомиелитическая - у 15 (8,8%). При этом у пациентов с тяжелыми менинге-альными и очаговыми формами течение КЭ характеризовалось компенсаторным, более интенсивным синтезом иммуноглобулинов всех классов, а также ди-симмуноглобулинемией, проявляющейся непропорционально интенсивным синтезом специфических Ig М-антител в острый период болезни. У 90% больных КЭ отмечалась активация синтеза Ig G, титр которых варьировал в диапазоне от 1/400 до 1/12600. При рутинном цитологическом исследовании спинномозговой жидкости установлен существенный подъем общего числа клеток в ликворе, особенно при тяжелых формах заболевания, при которых цитоз превышал в 5,1 раза уровень соответствующего показателя у больных с менинге-альными формами средней степени тяжести. У всех больных была положительная глобулиновая реакция Панди, наблюдалось повышение общего белка в спинномозговой жидкости (при среднетяжелых формах 621 ±25,4 мг/л, тяжелых— 754,3±19,3 мг/л), р<0,01 и тенденция к гипергликоархии.

3.3 Клинические и этиопатогенетические аспекты ИКБ /микст-инфекция с клещевым энцефалитом")

В структуре нозологического диагноза ИКБ обращает на себя внимание достаточно высокий показатель сочетанного течения инфекции с клещевым энцефалитом (38,4%). Сравнительный анализ клинической картины у больных микст-инфекцией (п=100) и клещевым энцефалитом (п=170) показал, что для микст-инфекции (ИКБ+КЭ) на территории Южного Урала характерно превалирование в клинической картине синдромов, характерных для клещевого энцефалита. При этом клиническая симптоматика в 45,4% проявлялась как лихорадочная форма, в 23,2% как менингеальная, в 12,8% и 18,6% как очаговая и стертая формы клещевого энцефалита соответственно. Высокий процент очаговых и стертых форм заболевания является региональной особенностью клинического течения микст-инфекции по преимущественному синдрому поражения в сопоставлении с данными авторов, изучающих эту проблему на других эндемичных территориях РФ [Оберт A.C., 2001; Волкова Л.И., 2002; Усков А.Н., 2003; По-понникова Т.В., 2007; Субботин A.B., 2007].

Микст-инфекция выявлена у 100 больных с различными варантами реализации и манифестации инфекционного процесса. В 42% наблюдалось субклиническое течение, в 58% манифестные формы заболевания. Из них в 35% наблюдений доминировали признаки, характерные для КЭ, в 23% - признаки, характерные для ИКБ. При субклиническом варианте течения клиническая картина характеризовалась легким или умеренным общеинтоксикационным синдромом и диагностировалась по результатам прямых (ПЦР) и непрямых (ИФА) микробиологических методов. Анализ манифестных форм заболевания позволил выделить два основных варианта развития инфекционного процесса. Для первого варианта (35%) характерным было острое течение с умеренным интоксикационным синдромом и ранним вовлечением в патологический процесс (2-4-й день болезни) ЦНС, семиотика поражений которой включала менинге-альный (20%), менингоэнцефалитический (5%) и менингоэнцефалополиомие-литический (2%) синдромы. Клещевая мигрирующая эритема регистрировалась крайне редко (у 2-х больных) на фоне описанной выше симптоматики. Второй

вариант (23%) характеризовался доминированием в клинической картине симптомов, характерных для ИКБ, включая субъективные жалобы в виде боли, зуда, жжения в месте укуса клеща, общей слабости и объективные симптомы, такие, как наличие эритемы, артралгии, миалгии, оссеалгии, лимфаденопатия, лабораторные и инструментальные признаки органных поражений.

На основе рутинного цитологического и биохимического исследования ликвора у больных микст-инфекцией с поражением ЦНС выявлен лимфоцитар-ный плеоцитоз. Общее количество клеток составило (Ме=127) с интерквартальным размахом от 69 до 276, отмечена тенденция к более высокому содержанию белка (Ме=735 мг/л) по сравнению с больными клещевым энцефалитом. Между цитозом и содержанием белка в спинномозговой жидкости выявлена прямая корреляционная зависимость с коэффициентом корреляции по Спирмену г=+0,52 (р<0,0001). Уровень хлоридов и сахара при исследовании ликвора составил 117,4-135,2 ммоль/л и 2,2-3,4 ммоль/л соответственно. При тяжелом течении инфекционного процесса отмечался рост относительного количества нейтрофилов в спинномозговой жидкости, наибольшее процентное соотношение которых было получено у больных МИ — сочетание очаговых форм КЭ с безэритемными формами ИКБ (Ме=19 при интерквартильных размахах от 8 до 32%). Полученные данные отражают роль полиморфноядерных лейкоцитов в формировании более тяжелого течения клещевых инфекций, протекающих с поражением ЦНС.

У больных МИ в 2,5-9 раз чаще, чем у больных с КЭ наблюдались поли-радикулоневритический (9%) и менингорадикулоневритический (5%) синдромы. Кардиальная патология регистрировалась в 3 раза реже, чем у больных ИКБ и была представлена кардиалгиями, признаками диффузного поражения миокарда, нарушением ритма и проводимости. Поражение опорно-двигательного аппарата в 30% проявлялось моно- и олигоартралгиями, артрит с поражением периартикулярных тканей наблюдался у одного больного.

Статистически проанализирована частота различных органных поражений у больных МИ, вызванной вирусом КЭ и геновидами B.b.s.s., В. garinii в сопоставлении с боррелиозной моно-инфекцией, вызванной одним из вышеперечисленных ге-новариантов. Достоверно чаще у больных моно-инфекцией, вызванной В. burgdorferi s.s., встречалось поражение нервной системы (Р-критерий=0,022) и регистрировалась кардиальная патология (Р-критерий=0,026). Общеинтоксикационный синдром достоверно чаще встречался у больных микст-инфекцией (Р-критерий=0,044). При сопоставлении частоты органных поражений у больных МИ, вызванной вирусом КЭ и В. garinii, и моно-инфекции ИКБ, обусловленной этим геновидом, достоверных отличий, в том числе, и в отношении неврологических проявлений мы не получили. На уровне тенденций чаще регистрировалось поражение ЦНС, в том числе это касалось отдельных клинических проявлений менингеального симптомо-комплекса, таких, как общемозговая симптоматика, ригидность мышц затылка у больных МИ. КМЭ одинаково часто втречалась у больных МИ и моно-инфекцией, обусловленной геновидом В. garinii (в 25% наблюдений).

3.4 Изучение органических расстройств нервной системы у больных моно- и микст-инфекциями ИКБ и КЭ в резидуальном периоде

Региональные особенности клинического течения КЭ с тенденцией увеличения доли очаговых поражений ЦНС с преобладанием менингоэнцефалити-ческой и менингоэнцефалополиомиелитической форм, высокая частота инфицирования нейротропным геновидом В. garinii (40,9%) с развитием поражений

нервной системы, превалирование в клинической картине МИ синдромов, характерных для клещевого энцефалита, обусловили изучение органических расстройств нервной системы в резидуальном периоде. Для объективизации оценки нервно-психического статуса больных использовали психометрический метод, основным инструментом которого являются оценочные шкалы.

В периоде ранней реконвалесценции обследованы 70 больных КЭ, 100 больных ИКБ и 50 больных МИ. Шкала Гамильтона для оценки депрессии является одной из наиболее разработанных и применяемых в клинической практике. Для нее определены числовые показатели, позволяющие оценить тяжесть расстройства. У 60% обследованных показатель по шкале Гамильтона для оценки депрессии соответствует «малому депрессивному эпизоду», у 26% — «большому депрессивному эпизоду». Все больные с выявленным в ходе исследования асте-нодепрессивным синдромом (F 32.0) и депрессивными эпизодами тяжелой степени без психотических симптомов (F 32.2), а также лица контрольной группы (30 человек, у которых не было выявлено депрессивных и других органических расстройств, классифицируемых в МКБ-10) ответили на вопросы анкет, что позволило судить о некоторых важных характеристиках личности. Достоверно отличались показатели по шкале экстраверсии/интроверсии: в контрольной группе показатель был выше и соответствовал фактору экстраверсии, то есть ориентации личности на мир внешних объектов Me [Ql-Qu] - 15 [8,0-20,0]; в группе больных ИКБ и МИ данный показатель был ниже и соответствовал фактору ин-троверсии, т.е. ориентации на внутренний субъективный мир Me [Ql-Qu] — Ю [6,0-12,0], р<0,005 и Me [Ql-Qu]-8,0 [7,5-10,0], р<0,025 соответственно. Показатель личностной тревоги, являющейся достаточно устойчивой характеристикой, в контрольной группе был достоверно ниже Me [Ql-Qu] - 35 [29,0-37,0], р<0,005, чем у обследованных больных ИКБ с депрессивными расстройствами Me [Ql-Qu] -41 [35,0-50,0]. Показатель менее 3 по шкале лжи (2,52±0,64) свидетельствовал о большой достоверности результатов. При сопоставлении больных КЭ, ИКБ и МИ между собой достоверных отличий не было обнаружено. Результаты психологического тестирования пациентов (нейротизм, экстраверсия-интроверсия, личностная тревога, реактивная тревога) позволили судить о характеристиках личности в преморбиде.

В главе 4 представлена генетическая структура природных популяций возбудителей клещевого энцефалита и иксодовых клещевых боррелиозов в Южно-Уральском регионе России.

В 2005-2007 гг., 2009 г. проведен мониторинг генетической структуры боррелий, циркулирующих в природных очагах Челябинской области. В целом ДНК В. burgdorferi s.l. обнаружена в 20-31,5% клещей I. persulcatus, собранных в лесных биотопах. Геновид В. garinii был представлен двумя типами (30,98% -В. garinii NT29; 30,98% -В. garinii 20047), реже в 28,1% детектировали геновид В. afzelii. Микст-зараженность различными генетическими группами наблюдалась в 9,9% случаев. Таким образом, этологию и эпидемиологию ИКБ в природных очагах Южного Урала определяют В. garinii и В. afzelii.

Изучен диапазон вирусной и бактериальной нагрузки при индивидуальных инфекциях в клещах Ixodes persulcatus Schulze. В 36,6±5,0% анализируемых образцов детектировали ДНК боррелий. На основании филогенетического анализа образцы ДНК были отнесены к двум видам — Borrelia garinii (63,4%), Borrelia

afzelii (36,6%), что соответствует данным литературы о раннее определенных ге-новидах боррелий на территории Урало-Сибирского региона [Korenberg E.I., Gorban I.Y., 2001]. Анализ чувствительности и линейности ПЦР в реальном времени с праймерами и зондом, соответствующими гену flaB боррелий проводили с использованием в качестве матрицы серии разведения геномной ДНК Borrelia burgdorferi sensu stricto штамм B31 из чистой бактериальной культуры с известной оптической плотностью при длине волны 260 нм, что позволило рассчитать количество геном-эквивалентов в единице объема. Количественная оценка бактериальной нагрузки соответствовала Ю'-Ю6копий ДНК боррелий в клеще.

Из положительных в ИФА образцов клещевых суспензий были выделены 2 штамма вируса клещевого энцефалита, вызывающие цитопатический эффект на культуре СПЭВ. РНК ВКЭ была обнаружена в 16,9±4,3% анализируемых образцов. Анализ чувствительности и линейности системы проводили посредством ПЦР в реальном времени, используя в качестве матрицы серию разведений реком-бинантной плазмиды, содержащей клонированную в вектор pBR322 полноразмерную ДНК-копию генома ВКЭ (штамм Софьин), с определенной спектрофотомет-рически концентрацией. Предел чуствительности составлял менее 10 геном-эквивалентов, диапазон линейности - от 107 до 10 молекул, которые стабильно воспроизводились. Наблюдаемые пороговые циклы варьировали от 21,3 до 48,1. С учётом эффективности выделения РНК и обратной транскрипции эти значения соответствовали 104-107 геном-эквивалентам в клеще, что соответствует ранее полученным данным из других природных очагов клещевого энцефалита методом ОТ-ПЦР [ Морозова О.В. и др., 2008]. На основании ОТ-ПЦР в реальном времени с генотипспецифичными флюоресцентными зондами и филогенетического анализа нуклеотидных последовательностей фрагмента гена Е образцы 3, 16, 18 были отнесены к сибирскому субтипу, субгенотипу Заусаев (рисунок 2).

84 р TBEV Zausaev AF527415

..П-Т

Г

66 I—т

TBEV Cheliabinsk GU143820 TBEV Cheliabinsk GU143821 TBEV Cheliabinsk GU143822 i TBEV Aína AF091006 Tool TBEV Vasilchenko L40361 TBEV Soflin X07755 TBEV 205 strain DQ989336

ETBEV Hypr TEU39292 TBEV Absettarov AF091005 . . TBEV Neudoerfl TEU27495 Powassan Spassk-9 EU770575

4

0.20 0.15 0.10 0.05

Рисунок 2 - Дендрограмма изолятов ВКЭ из Челябинской области

Высокий уровень гомологии генетической структуры изолятов ВКЭ в природных очагах Южного Урала с генотипом 3, субгенотипом Заусаев является региональной особенностью, так как генотипический состав популяций ВКЭ по всему евро-азиатскому ареалу отличается значительной вариабельностью. Следует отметить, что по данным В.В. Погодиной (2006), несмотря на умеренную

вирулентность и замедленное развитие инфекции, характерные для сибирского подтипа, последний не отличается от дальневосточного по нейроинвазивности.

Глава 5 «Характеристика эпидемического процесса иксодовых клещевых боррелиозов и клещевого энцефалита на Южном Урале» раскрывает основные закономерности и современные тенденции эпидемиологии изучаемых природно-очаговых инфекций.

Челябинская область отличается чрезвычайным разнообразием природных ландшафтов, что обусловливает благоприятные условия для обитания иксодовых клещей. Иксодофауна Челябинской области включает 3 вида иксодид, имеющих эпидемиологическое значение в распространении и передаче возбудителей ИКБ и КЭ: Ixodes persulcatus, Dermacentor reticulatus, Dermacentor marginatus. Виды иксодовых клещей являются индикаторами условий существования в них возбудителей КЭ и ИКБ, в связи с чем, на основании анализа зоо-лого-паразитологической информации, выделены типы природных очагов. Варианты эколого-фаунистических комплексов определяют: тип растительности, фауна, численность прокормителей клещей для имаго и преимагинальных стадий, характер заболеваемости. На основании перечисленных показателей дана оценка степени риска заражения населения Челябинской области КЭ и ИКБ в различных ландшафтных зонах (таблица 2).

Таблица 2 — Типы природных очагов трансмиссивных клещевых инфекций ____

Ландшафтная зона Тип населения иксодид и их доминирующие виды Фаунистические комплексы мелких млекопитающих Характер заболеваемости Зона риска заражения

Горно-лесная «Монодоминантный» Ixodes persulcatus «Лесной» Численность высокая Регистрируется на всех административных территориях Высокая

Лесостепная «Полидоминантиый» Ixodes persulcatus, Dermacentor reticulatus Dermacentor marginatus «Лесной», «Луго-полевой» Численность высокая Регистрируется на всех административных территориях Высокая

Степная «Бидоминантный» Dermacentor reticulatus Dermacentor marginatus «Луго-степной» Численность средняя Регистрируется заболеваемо сть на большинстве административных территорий Средняя

Динамика заболеваемости ИКБ и КЭ в Челябинской области за период с 1998 по 2010 гг. представлена на рисунке 3. Заболеваемость ИКБ и КЭ в Челябинской области за изучаемый период превышала показатели по РФ в 1,5-3,1 раза. Проведен корреляционный анализ показателей заболеваемости КЭ и ИКБ в Челябинской области и г. Челябинске по Спирмену. Рассчитанные прямые, высокодостоверные коэффициенты корреляции г,=0,76 (р<0,006) и г2=0,74 (р<0,01) свидетельствуют о сходстве эпизоотического процесса клещевого энцефалита и иксодовых клещевых боррелиозов.

20

Заболеваемость ИИБ в Чел. обл.

Заболеваемость ИКБ в РФ

15

10

5

Заболеваемость КЭ в Чел. обл.

Заболеваемость КЭ в РФ

Линейная (Заболеваемость ИКБ в Чел. обл.)

О

— -Линейная (Заболеваемость КЭ в РФ)

Рисунок 3 - Заболеваемость ИКБ и КЭ в Челябинской области и РФ в динамике лет (на 100 тыс. населения)

На современном этапе основными характеристиками эпидемического процесса ИКБ и КЭ на Южном Урале являются: 1) расширение ареала возбудителей, 2) сочетанность природных очагов, приуроченных к различным ландшафтным зонам (в настоящеее время заболеваемость данными природно-очаговыми зооноза-ми регистрируется на всех 37 административных территориях области, с 1992 по 1998 гг. заболеваемость ИКБ регистрировалась только на 26 административных территориях), 3) высокие показатели заболеваемости КЭ и ИКБ, превышающие среднефедерапьные в 1,5-3 раза, а на некоторых административных территориях горно-лесной и лесостепной зон в 5-14 раз по КЭ и в 2-8 раза по ИКБ; 4) интенсивный эпизоотический процесс и высокий эпидемический потенциал природных очагов; 5) появление принципиально новых очагов КЭ и ИКБ вследствие урбанизации и антропогенной модификации естественных ландшафтов (рост числа дачных поселков, расширение строительства жилья); 6) формирование активных ан-тропургических очагов данных природно-очаговых инфекций вблизи крупных индустриальных городов лесостепной и горно-лесной зон Челябинской области; 7) трансформация структуры заболеваемости за счет увеличения доли городского населения до 78,5% при низком уровне заболеваемости среди жителей сельских районов (19,4%), профессиональный фактор составляет 2,1 %.

Анализ современной эпидемиологической ситуации в отношении инфекций, передающихся иксодовыми клещами, на Южном Урале свидетельствует о сходстве современных тенденций в развитии эпидемического процесса с другими эндемичными территориями Российской Федерации [Ястребов В.К., 2006; Аитов К.А., 2005; Козлова И.В., 2007; Злобин В.И., 2008].

Патоморфоз клещевого энцефалита на Южном Урале

Эпидемиологический анализ клинических форм клещевого энцефалита в Челябинской области за период с 1998 по 2010 гг. выявил патоморфоз данного заболевания, который заключается в утяжелении клинической картины, росте менингеальных и очаговых форм с 33,7% до 44,9% и с 6,6% до 22,8% соответственно, наличии летальных исходов (показатель летальности от 1,02% до 2,5%). Структура клинических форм за период с 1998 по 2003 гг. и за период с 2004 по 2010 гг. представлена на рисунках 4,5. Следует также отметить рост двухволнового течения клещевого энцефалита с 8% до 22% и хронических форм с 4,2% до 8,4%.

10Д 49'6 22'8 —26,7

и>

33,7 «мташаЯНЬ— 44,9

^Лихорадочная форма а Лихорадочная форма

и Менингеальная форма и Менингеальная форма

еОчаговая форма 0 Очаговая форма

истертая форма а Стертая форма

Рисунок 4 - Клинические формы КЭ Рисунок 5 - Клинические формы КЭ в 1998-2003 гг., % в 2004-2010 гг., %

Патоморфоз клещевого энцефалита на Южном Урале может быть обусловлен особенностями циркулирующего ВКЭ, имеющим высокий уровень гомологии с азиатским кластером генотипа 3 с прототипным штаммом Заусаев.

Глава 6 «Изучение показателей иммунного ответа на системном (кровь) и локальном (ликвор) уровнях у больных ИКБ, КЭ и МИ с органическими расстройствами ЦНС».

Высокий процент неврологических форм клещевого энцефалита, иксо-довых клещевых боррелиозов и МИ с преимущественным поражением ЦНС обусловил изучение иммунопатогенеза данных заболеваний. Интерес представляет анализ показателей системного и локального иммунного ответа и межсистемных корреляционных связей, характеризующих состояние ГЭБ.

Исследование цитокинов, дающих направление последующему иммунному ответу, на системном уровне свидетельствуют о формировании ТЬ-1-зависимого типа иммуноопосредованного воспаления. Цитокиновый профиль больных КЭ, ИКБ и МИ характеризовался гиперпродукцией ИФН-у, концентрация которого в сыворотке крови превышала уровень ИЛ-4 у больных ИКБ, КЭ и МИ в 16,6; 4,6; 4,3 раза соответственно. В сыворотке крови и ликворе, по сравнению с контрольной группой, отмечен достоверный рост концентрации ТЫБ-а, который связываясь с ТЫБ-рецептом первого типа способен инициировать апоптоз клеток. В периоде реконва-лесценции сывороточный уровень эндогенных цитокинов оставался высоким, превышая уровень их спонтанной продукции у здоровых доноров в 8,3 раза для ИФН-у, в 3,5 раза для ИЛ-4 и в 36 раз для ТЫБ-а. При оценке динамики содержания цитокинов в крови пациентов в остром периоде и периоде реконвалесценции достоверные отличия в парном тесте Вилкоксона были получены только для ИЛ-4 (р=0,002).

Описанный в литературе триггерный механизм активации индуцибель-ной, «патофизиологической» 1ЧО-синтазы провоспалительными цитокинами обусловил изучение биорегуляторной системы «Ь-аргинин-оксид азота». В остром периоде выявлено достоверное повышение содержания конечных стабильных метаболитов оксида азота (М02, N03, N0*) в сыворотке крови у больных КЭ, ИКБ, МИ (таблица 3). При этом оценка концентрации нитратов оказалась более информативной, чем нитритов (р<0,001). Степень нитроксидемии соотносилась с тяжестью течения изучаемых заболеваний. Тяжелое течение микст-инфекции сопровождалось максимальным сывороточным содержанием продуктов нитроксид-молекулы (39,7 мкмоль/л). Концентрация нитратов в крови больных КЭ, ИКБ и МИ превышала содержание нитритов в 3,2-5,6 раза, а в ликворе в 6,5-7 раз.

Уровни нитратов (М03) и суммарных конечных стабильных метаболитов нитро-ксид-молекулы (ЫОх) в ликворе у больных ИКБ, КЭ, МИ в 5 раз превышали значения в контрольной группе, а в сыворотке крови в 2-2,3 раза. При сравнении изучаемых показателей в исследуемых группах между собой нами не было получено достоверных отличий, что может свидетельствовать об универсальности наблюдаемого патогенетического механизма активации бирегуляторной системы «Ь-аргинин-оксид азота» для всех изучаемых клещевых нейроинфекций.

Таблица 3 - Содержание флогогенных и антифлогогенных (ферритин)

медиаторов, нейронспецифических белков в сыворотке крови цереброспинальной жидкости больных КЭ, ИКБ, МИ___

Показатель КЭ ИКБ МИ Контроль

Ме Г0|.-0и1 Ме Г0ь-0и1 Ме Юь-Ои] Ме 10,-0,:]

N02 (кровь, мкмоль/л) 4,60 [3,60-6,80]** п=30 6,90[4,31-8,40] *** п=30 4,75 [3,45-5,85]** п=30 3,70[3,20-4,04] п=25

Ы03 (кровь, мкмоль/л) 21,20[18,50-24,10]*** п=30 22,40 [17,20-30,85] *** п=30 27,21 [19,3-33,35]*** п=30 9,30[8,30-10,50] п=25

КОх(кровь, мкмоль/л) 27,90[23,90-30,10]*** п=30 29,60 [24,60-36,20] *** п=30 30,6[26,50-39,70]*** п=30 13,40[1134— 14,401 п=25

N02 (ликвор, мкмоль/л) 1,00[0,49—1,80] п=20 1,16[1,00-1,17] п=10 1,00[0,36-1,70] п=10 0,18[0,11-0,25] п=10

К03 (ликвор, мкмоль/л 6,5[4,41-8,65]*** п=20 7,01 [6,90-7,30] *** п=10 7,00[6,04-8,65] * * * п=10 1,23[1,0-1,54] п=10

КОх (ликвор, мкмоль/л) 7,54[5,20-9,85]*** п=20 8,18[7,70-8,70] *** п=10 7,96[6,40-10,00]*** п=10 1,4[1,03-1,80] п=10

ЮТ-с^кровь, пкг/мл) 11,61[0,00-18,93]* п=30 12,27[0,0014,57] *** п=30 19,1[1,13-26,14]*** п=30 0,30[0,14-0,46] п=20

Т^-а(ликвор,п кг/мл) 2,03[0,00-5,57]** п=20 3,0[0,00-5,34] *** п=10 2,8 [0,00-4,47]*** п=10 0,001 [0,00-0,001] п=10

ИФН-у(кровь, пкг/мл) 75,46[64,82-95,07]*** п=30 290,00[77,65-1906] *** п=30 7 8,9 [65,44-252,7] * * * п=30 9,19[7,57-10,81] п=20

ИЛ-4(кровь, пкг/мл) 16,34[14,90-42,14]* п=30 18,05[ 17,80—31,30] ** п=30 18,37[8,26-99,92]*** п=30 4,8[3,50-7,90] п=20

СН50, 10* ед.эфф.мол. на 1 мл. (кровь) 73,15 [53,65-75,70]* п=20 62,30 [50,00-78,70] п=20 49,70[41,30-63,40] п=15 67,30 [60,00-74,60 п=10

С1,108 едэфф.мол. на 1 мл.(кровь) 83,00 [56,50-92,50] п=20 78,00 [64,00-85,00] п=20 58,00[45,00-101,00] п=15 64,00[58,00-76,00] п=10

С2, 108 ед.эфф.мол. на 1 мл.(кровъ) 71,00 [32,00-86,00] п-20 59,00 [46,80-74,00] и-20 58,00 [24,00-98,00] п=15 72,00[56,0-91,0]] п=10

СЗ, 108 едэфф.мол. на 1 мл.(кровь) 72,50 [55,00-85,50] п=20 62,00 [49,00-81,00] п=20 49,00 [28,00-71,00] п=15 63,50 [44,0-71,0] п=10

С4, 108 ед.эфф.мол. на 1 мл. (кровь) 57,00 [48,50-67,50] п=20 63,00 [49,00-80,00] п=20 37,00 [24,00-72,00] п=15 54,00 [44,0-67,0] п=10

С5, 108 едэфф.мол. на 1 мл. (кровь) 56,00 [50,00-60,50] п=20 50,00 [43,00-59,00]** п=20 46,50 [38,70-55,20] п=15 71,50[55,00-75,00] п=10

Ферритин (кровь, нг/мл) 165,7[134, 5-196,9] п=30 215,4 [194-236,8]*** п=15 220,6 [188,7-252,5] *** п=30 109,06[103, 86114,261 п= 10

Ферритин (ликвор, нг/мл) 32,04[ 23,74-4034] ** п=15 39,0 [ 35,0 —43,0] *** п=10 22,6 [17,4-27,8] ** п=10 3,9 [3,3-4,5] 11=10

Примечание. * - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001 (критерий Манна-Уитни), Ме - медиана, С>1. -нижний квартиль, Ои - верхний квартиль, N02 - нитриты, нитраты, М)х- суммарные метабо-

литы нитроксид-молекулы

Мононуклеарные клетки СМЖ при антигенной стимуляции морфологически существенно отличаются от аналогичных клеток крови. С помощью проточной цитофлюориметрии в ликворе больных был выявлен лимфоцитарный плеоцитоз и моноцитоз. Среди мононуклеаров ликвора преобладали СБЗ (58,6%), С04+(57,2%), С08+(16,8%)-лимфоциты и моноциты, экспрессирующие

CD14 -маркер (34,4%) при минимальном содержании С020+-лимфоцитов (2,62%) и низком количестве натуральных киллеров (CD16/56+- 7,68%). Различие иммуноре1упяторного индекса (CD4+/CD8) в СМЖ с индексом периферической крови в 2,2-2,5 раза свидетельствует о развитии локальной иммунной реакции. В ликворе параллельно с ростом числа СОЗ-лимфоцитов в острой фазе клещевых инфекций происходит повышение количества СБ14-клеток, что можно оценить как адекватный ответ клеток макрофагального ряда на увеличение числа Т-хелперов в спинномозговой жидкости и позволяет предполагать Т-лимфоцит-зависимую активацию функции макрофагов. К впервые выявленным особенностям клеточного состава ликвора следует отнести большой процент клеток (64%), экспрессирующих маркер CD95, отражающий готовность лимфоцитов ликвора к Fas-зависимой программированной гибели. Известно, что продукция оксида азота (NO) в ЦНС осуществляется с помощью нейрональной NO-синтазы (NOS 1 типа), впервые полученной из нейронов ЦНС, а также индуцибельной ее формы (NOS 2 типа), источником которой являются эндотелиоциты и, в основном, моноциты и макрофаги, о росте уровня которых свидетельствует увеличение CD 14+ клеток в СМЖ у обследованных пациентов. На основании гипотезы о равенстве математического ожидания (Е=0), критерия поворотных точек, d-критерия Дарбина-Уотсона (d=l,639), RS-критерия (RS=2,731) предложенная нами математическая модель взаимодействия факторов - суммарной концентрацией метаболитов нитроксид-молекулы в ликворе и процентным содержанием клеток, экспрессирующих СТ)14-маркер, делает предположение о моноцитарно-макрофагальном происхождении оксида азота в ликворе правомерным (r=0,51, р=0,002).

Иммунная реакция, возникшая в СМЖ, на вирусные и бактериальные агенты, часто является олигоклональной [Sunn, Т., 2001]. Поэтому представляло научный интерес определение иммуноглобулинового индекса для IgG и его субклассов (gl-g4). Индекс составил Me [QL-Qu] - 2,9 [1,88-4,5], что подтверждает интратекальный синтез IgG. В рамках проводимого анализа важно было изучить состояние системы комплемента, патогенетическая роль компонентов которого в гибели нейронов отмечается целым рядом авторов. В сыворотке крови больных клещевыми нейроинфекциями в остром периоде отмечено снижение активности С2, С5 компонентов комплемента по сравнению с контрольной группой, что может быть связано с потреблением компонентов комплемента при образовании и элиминации антигенов и ЦИК. Достоверных изменений общей активности комплемента и его компонентов в ликворе не отмечается, хотя наблюдается четкая тенденция к гипрепродукции СЗ-, С4-компонентов комплемента.

Определение белков теплового шока (ферритина) в крови и ликворе позволило выявить достоверный рост уровня данных белков, являющихся показателем повреждения клеток экзогенными и эндогенными агентами. Наибольшее значение сывороточного уровня ферритина (1291 нг/мл) было зарегистрировано у больного с летальным исходом тяжелой очаговой формы клещевого энцефалита. Сывороточная концетрация ферритина коррелировала с количеством лейкоцитов периферической крови (г=0,8, р=0,004). Значительный рост ферритина был зафиксирован в ликворе больных КЭ, ИКБ и МИ, превышая значения данного показателя в крови в 6-10 раз. Таким образом, усиление синтеза ферритина в спинномозговой жидкости указывает на мобилизацию внутриклеточных белков и информативно свидетельствует о процессе повреждения клеток в ЦНС. Повышение концентрации БТШ защищает клетку от апоптоза. В основе этого лежит как неспецифическая шаперонная функция БТШ по предотвращению денатурации белков, так и непосредственное участие БТШ в

специальных сигнальных каскадах программируемой клеточной гибели [Мар-гулис Б.А., 2009].

Проанализирована 141 корреляционная связь между иммунными показателями на системном, локальном и межсистемном уровнях, из них достоверных корреляционных связей - 13: положительных — 12 (92,3%), отрицательных - 1 (7,7%), умеренных - 4 (30,8%), сильных — 9 (69,2%). Наиболее значимыми в патогенезе являются следующие корреляционные связи на локальном уровне: ци-тоз- белок (1=0,52, р=0,0001), белок - нейтрофилы (г=0,75, р=0,003), N0* -С014 (г=0,51, р=0,002). На системном уровне: ферритин - лейкоциты крови (1=0,81, р=0,003), ИФН-у- ИЛ4 (г=Ч),72, р=0,008), Ж)х -ТШчх (г=0,88, р=0,0008). На межсистемном уровне: ИБЕ (кровь) - ИБЕ (ликвор), г=0,83, р=0,005; Ы02 (кровь) - N0: (ликвор), г=0,82, р=0,05; N0* (кровь) - ^Е (лик-вор), г=1,0, р=0,05. Наибольшее количество достоверных корреляционных связей было получено при анализе иммунных показателей на уровне кровь-ликвор, что свидетельствует о нарушении резистентности ГЭБ. Прямая сильная корреляционная зависимость между уровнем ^Е в ликворе и крови позволяет считать данный цитозольный нейронспецифический белок объективным маркером повреждения ГЭБ.

Изучена динамика содержания №Е в сыворотке крови больных КЭ, ИКБ и МИ в сопоставлении с клинической картиной заболевания. У больных клещевым энцефалитом максимальная концентрация фермента обнаруживалась к концу первой недели заболевания (31,4±1,4 мкг/л; р<0,001), что часто сопровождалось развитием очаговой симптоматики. По мере регресса клинических проявлений наблюдалось снижение концентрации ^Е с нормализацией изучаемого показателя на 18-21-й день заболевания (10,9±0,7 мкг/л). Возможно, что высокая нейротропность и нейроинвазивность ВКЭ обусловила преимущественное поражение астроглиального участка ГЭБ. У больных ИКБ наибольшее содержание наблюдалось в первые дни заболевания (18,6±1,5 мкг/л;

р<0,01) с четкой тенденцией к снижению на 7-й-Ю-й день болезни. В периоде ранней реконвалесценции регистрировались низкие концентрации (10,5±0,4 мкг/л). Следует предположить, что в основе такой динамики фермента лежит преимущественное поражение эндотелиально-базального участка ГЭБ с функциональной нестабильностью мембран нейронов. У больных МИ концентрация ^Е в сыворотке крови достигала своих максимальных значений на 1-3-й день болезни (31,06±3,6 мкг/л, р<0,001), сохранялась на высоком уровне до 710 дня болезни и к периоду реконвалесценции приближалась к нормальным значениям (12,8±0,4 мкг/л). Таким образом, соотношение в масштабах поражения эндотелия и глии, формирующих ГЭБ, влияет на быстроту и качество его восстановления, что клинически может проявляться разной продолжительностью реконвалесцентного периода.

Оценка состава иммунных клеток, БТШ, характера цитокин-нитроксидергической регуляции в спинномозговой жидкости и в сыворотке крови больных клещевыми нейроинфекциями позволяет уточнить диагноз, выявить значимость отдельных клеточно-молекулярных механизмов патогенеза. На рисунке 6 представлена схема иммунопатогенеза клещевых нейроинфекций с развитием локального иммунного ответа при участии резидентных иммуно-компетентных клеток и клеток периферической крови вследствие деструкции ГЭБ.

Рисунок 6 — Схема иммунопатогенеза клещевых нейроинфекций

Примечание — АПК-антигенпредставляющие клетки, ¡-N05 — индуцибельная МО-синтаза, п-ЫОЭ - нейрональная ЫО-синтаза, СК-система комплемента, ИМВА-Яр — глутаматные рецепторы ЫМОА подтипа.

Глава 7 «Фармакологическая коррекция нитроксидергических процессов в комплексной патогенетической терапии нейроформ моно- и микст-инфекций ИКБ и КЭ».

Специфическая патогенетическая фармакотерапия может быть направлена на одно из звеньев патогенеза изучаемых заболеваний. Под наблюдением находилось 70 больных с этиологически верифицированными клиническими формами клещевых нейроинфекций возрасте от 28 до 60 лет. В процессе исследования методом адаптивной рандомизации сформированы 2 группы: группа А (п=35) — пациенты, получавшие базисную терапию; группа В (п=35) - получавшие базисную терапию + цитофлавин. Для реализации метода создавалось 2 набора конвертов. Данный метод позволил поддерживать равновесие в численности групп наблюдения систематически на протяжении всего периода их формирования. Способ лечения заключался в однократном внутривенном капельном медленном введении 10,0 мл цитофлавина на 200 мл 5% р-ра глюкозы в течение 7 дней. Средства базисной терапии: иммуноглобулин против КЭ в титре 1:80, 1:160 в стандартных курсовых дозах внутримышечно, рибамидил рег оя при КЭ, цефалоспорины 3 поколения при нейроборрелиозе (НБ) и МИ по 2,0 грамма внутривенно, стандартная инфузионная терапия, диуретики, восстановительная терапия (церебролизин, ноотропил).

Анализ содержания ЫОг, N03, N0* в двух сформированных клинических группах выявил достоверные изменения для нитритов (Ме, С)[НЗи) - 2,70 [1,90-2,95], р=0,001 и суммарных метаболитов N0 (Ме, СМЗи) - 18,00

[18,00-22,60], р=0,006 и статистически вероятные изменения для нитратов NO (Me, Ql-Qu) - 13,29 [15,70-20,30], р=0,075 в парном тесте Вилкоксона у больных, получавших инфузиии цитофлавина (группа В). Патогенетическая фармакотерапия привела к быстрому купированию менингеального синдрома у больных группы В (5,1±1,1 сут., р<0,05) и уменьшению продолжительности стационарного лечения у больных с серозными менингитами (18,3±1,7 сут., р<0,05).

Таким образом, использование цитофлавина с целью нейромедиаторной поддержки в терапии больных КЭ, МИ, ИКБ с преимущественным поражением нервной системы оказало нитроксиднегативное действие, способствовало быстрому регрессу менингеального синдрома и позволило сократить продолжительность стационарного лечения при менингитах. Доказанный нитроксиднегативный эффект обусловлен фармакологическим составом данного метаболического препарата.

Глава 8 «Специфическая и неспецифическая профилактика инфекций, передающихся иксодовыми клещами, в Челябинской области».

Антибиотикопрофилактикой охвачено 92,3% лиц, подвергшихся присасыванию клещей. Эффективность антибиотикопрофилактики составила в 2008 г. 70,2%, в 2009 г. 56,2%, в 2010 г. 65,7%. Следует отметить недостаточный охват населения профилактическими прививками от клещевого энцефалита (от 1,8% до 5,6% населения за изучаемый период), в том числе вакцинацию групп населения, систематически посещающих очаговые территории в период эпидемического сезона. Экстренную постэкспозиционную серопрофилактику гомологичным иммуноглобулином против КЭ получили 32,6%-50,1% взрослого населения области и 82,9%-96,4% детей. В данном контексте необходимо расширить объем экстренной профилактики КЭ и ИКБ на основании индикации ВКЭ и боррелий в переносчиках, снятых после присасывания. Перспективным направлением предупреждения заболеваемости инфекциями, переносимыми иксодовыми клещами, является расширение масштаба проведения акарицидных обработок на территориях антропургических очагов с использованием новых инсекто-акарицидных препаратов.

Заключение

В результате проведенного клинико-эпидемиологического исследования разработан методологический подход к комплексной оценке эпидемического процесса, этиопатогенеза и иммунопатогенеза моно- микст-инфекций иксодо-вых клещевых боррелиозов и клещевого энцефалита, изучена генетическая структура природных популяций ВКЭ и боррелий на Южном Урале, взаимосвязь геновидов боорелий с определенной клинической и патогенетической картиной заболевания, выявлены региональные молекулярно-генетические особенности циркулирующего ВКЭ, обусловившие явление патоморфоза с ростом ме-нингеальных и очаговых форм заболевания, разработана и научно обоснована схема иммунопатогенеза клещевых инфекций, направление специфической патогенетической фармакотерапии.

ВЫВОДЫ

1. Методологический подход, включающий фундаментальные медицинские методы, позволяет комплексно и всесторонне изучить проблему клещевых инфекций и выявить региональные особенности данных природно-очаговых инфекций на эндемичной территории.

2. Иксодовые клещевые боррелизы у больных, проживающих на эндемичной территории Южного Урала, протекают в виде боррелиозной моноинфекции (73,7%) и боррелиозной микст-инфекции (26,3%). Этиологический спектр в 40,9% случаев представлен геновидом В. garinii, в 16,4 % геновидом В. afzelii, В. burgdorferi s.s. (16,4%). Генетическая гетерогенность возбудителей обусловливает клинический полиморфизм заболевания и характер органных поражений. Установлена способность геновида В. garinii вызывать поражение нервной системы, а геновида В. burgdorferi sensu stricto - костно-мышечной системы. Особенностями клинического течения ИКБ являются: высокая частота органических поражений нервной системы (50%), редко регистрируемая лим-фаденопатия (22%), развитие резидуальных явлений в виде легких когнитивных расстройств (13,8 %).

3. Клещевой энцефалит в Челябинской области, начиная с 2004 года, характеризуется изменением структуры клинических форм с увеличением доли менингеальных и очаговых форм с 33,7 % до 44,9% и с 6,6 % до 22,8% соответственно. Среди очаговых форм клещевого энцефалита наблюдался рост менин-гоэнцефалитической с 1,1% до 25,8%, менингоэнцефалополиомиелитической с 9 до 13%, увеличилась частота двухволнового течения с 8% в 2002 году до 23% в 2005-2006 гт.

4. Для микст-инфекции (ИКБ+КЭ) на территории Южного Урала характерно превалирование в клинической картине синдромов, характерных для клещевого энцефалита. При этом клиническая симптоматика в 45,4% проявлялась общеинтоксикационным синдромом, в 23,2% серозным менингитом, в 12,8% очаговым поражением нервной системы.

Наблюдалось несколько вариантов реализации и манифестации инфекционного процесса. В 42% - субклиническое течение, в 58% манифестные формы заболевания. Из них в 35% наблюдений доминировали признаки, характерные для клещевого энцефалита, в 23% - признаки, характерные для иксодовых клещевых боррелиозов.

5. Генетическая структура региональной популяции ВКЭ при исследовании изолятов, выделенных от основных переносчиков - Ixodes persulcatus, представлена сибирским субтипом, субгенотипом Заусаев. Этиологию и эпидемиологию ИКБ в природных очагах Южного Урала определяют В. garinii и ее генова-рианты В. garinii NT 29 - 30,98%, В. garinii 20047- 30,98% и В. afzelii (28,1%). Микст-инфицированность различными геновидами регистрировалась в 9,9%.

6. Территория Челябинской области характеризуется высокими показателями заболеваемости КЭ и ИКБ, превышающими среднефедеральные в 1,5-3 раза, а на некоторых ландшафтных территориях горно-лесной и лесостепной зон в 5-14 и 2-8 раза соответственно. Горно-лесная и лесостепная ландшафтные зоны с монодоминантным {Ixodes persulcatus) и полидоминантным типами населения иксодовых клещей (.Ixodes persulcatus, D. reticulatus, D. marginatus) относятся к территориям с высоким риском заражения данными природно-очаговыми зоонозами, степная зона с доминирующими видами переносчика D. reticulatus, D. marginatus - к территориям со средним риском заражения.

7. На территории Южного Урала наблюдается трансформация структуры заболеваемости за счет увеличения доли городского населения до 78,5% при низком уровне заболеваемости среди жителей сельских районов (19,4%), профессиональный фактор составляет 2,1%.

8. У больных с менингитами и менингоэнцефалитами различной этиологии (вирусной, боррелиозной, сочетанной) выявлены стереотипные патофизиологические процессы: нарушение проницаемости ГЭБ, гиперпродукция медиаторов имунного воспаления (№N-7, ТОТ-а, N0, С2-С5 компонентов комплемента), мобилизация внутриклеточных белков теплового шока (ферри-тин), интратекальный синтез развитие иммунного ответа по клеточному (ТЪ-1) типу на системном и локальном уровнях. Иммунотипирование клеток ликвора выявило лимфоцитарный плеоцитоз (рост СБЗ - 58,6%, С04 — 57,2%, СБ8+ -16,8%) и моноцитоз (СБ14+ - 34,4%) с высоким процентом готовности лимфоцитов ликвора к БаБ-зависимому апоптозу (64,3%) при минимальном содержании СБ20+-лимфоцитов (2,6%) и естественных киллеров (С016/56+— 7,68%).

9. У 60% больных клещевым энцефалитом, иксодовыми клещевыми боррелиозами и микст-инфекцией в резидуальном периоде верифицирован ас-тенодепресссивный синдром (Б 32.0), у 26% депрессивные эпизоды тяжелой степени без психотических симптомов (Б 32.2).

10. Использование цитофлавина в патогенетической фармакотерапии больных менингитами вирусной, боррелиозной и вирусно-боррелиозной этиологии оказывает нитроксиднегативное и нейропротективное действие, способствует ускорению регресса менингеального симптомокомплекса (5,1±1,1 сут.) и уменьшает продолжительность стационарного лечения (18,3±1,7 сут.).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности и улучшения качества оказания медицинской помощи на эндемичных территориях рекомендуется создать региональный центр природно-очаговых инфекций, который на основе предложенной методологии, способен внедрить в практическую деятельность высокочувствительные и специфичные методы диагностики (ИФА, ПЦР), экстренной профилактики и лечения.

2. Необходимо использовать высокоинформативные инструментальные методы (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, элек-тронейромиография), позволяющие диагностировать поражение нервной системы, в комплексном динамическом обследовании больных, проживающих на территориях с доминирующей цируляцией геновида В. garinii, при положительных результатах серологического исследования.

3. Для оценки тяжести и прогноза патологического процесса в центральной нервной системе целесообразно определять содержание ферритина в сыворотке крови и цереброспинальной жидкости у больных с менингитами и менингоэнцефалитами различной этиологии (вирусной, боррелиозной, сочетанной).

4. У пациентов КЭ, ИКБ и МИ с клиническими формами, протекающими с поражением нервной системы, необходимо оценивать нервно-психический статус для выявления функциональных и органических расстройств ЦНС.

5. В схемы патогенетической терапии клещевых инфекций, протекающих с поражением ЦНС, рекомендуется включать цитофлавин (1 раз в сутки внутривенно капельно по 10,0 мл на 200 мл 5% раствора глюкозы со скоростью не более 90 капель в минуту в течение 7 дней).

6. На территориях с высоким риском заражения рекомендуется увеличить охват населения вакцинопрофилактикой клещевого энцефалита, транс-

формировать структуру (точечный, «кемпинговый» тип) и кратность акарицид-ных обработок (не менее 2-х раз за эпидемический сезон), что приводит к уменьшению заболеваемости.

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

1. Требует дальнейшего изучения многогранность генетического полиморфизма, характерного для рода Borrelia в целом, наблюдающийся феномен несоответствия спектра геновидов боррелий в природных очагах и в биологических материалах от больных, сложные антагонистические, толерантные или симбиотические взаимодействия между различными внутриклеточными и внеклеточными патогенами, переносимыми иксодовыми клещами, в организме переносчиков, резервуарных хозяев и макроорганизме.

2. Для более углубленного предметного анализа гипотетической связи между генотипами вируса и клиническими проявлениями требуется тщательное изучение данных о природе вирулентности, нейропатогенности и нейроинва-зивности вируса КЭ и о наблюдаемом гетерогенном патогенетическом потенциале местных наборов клонов вируса КЭ в отдельных природных очагах эндемичных регионов.

3. Полученные данные о молекулярном и клеточном составе спинномозговой жидкости, формировании специфического иммунного ответа на системном (кровь) и локальном уровне (ликвор) требуют дальнейшего поиска новых тестов, расширяющих представление о состоянии иммунокомпетентных клеток крови и цереброспинальной жидкости. Участие метаболитов нитроксид-молекулы в патогенезе клещевых нейроинфекций позволяет сделать заключение о необходимости разработки методов, уменьшающих патогенное воздействие оксида азота на механизмы индукции апоптоза различных клеток, в том числе корковых нейронов, и другие иммунопатологические процессы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Конькова-Рейдман, А.Б. Клеточный состав мононуклеаров и нитроксидергические процессы в ликворе у больных клещевым менингоэнцефалитом / А.Б. Конькова-Рейдман // Аллергология и иммунология. - 2004. - Т. 5, № 1. - С. 122.

2. Конькова-Рейдман, А.Б. Клиническая характеристика и данные о клеточном и молекулярном составе СМЖ у больных клещевым менингоэнцефалитом/ А.Б. Конькова-Рейдман //Инфекционные болезни. - 2004. - Т. 2, № 2. - С. 35-40.

3. Конькова-Рейдман, А.Б. Медико-биологические эффекты ниттроксид-молекулы в патогенезе клещевого энцефалита / А.Б. Конькова-Рейдман, Л.И. Ратникова // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2004. - № 3. - С. 25-28.

4. Конькова-Рейдман, А.Б. Нейроисихологическая характеристика больных клещевыми нейроинфекциями /А.Б. Конькова-Рейдман // Инфекционные болезни. - 2005. -Т. 3, № 1. - С. 32-36.

5. Конькова-Рейдман, А.Б. Показатели проницаемости гематоэнцефалического барьера и гуморальные факторы иммунитета у больных клещевой нейроинфекцией / А.Б. Конькова-Рейдман // Материалы Всероссийского конгресса по иммунологии и аллергологии. - Уфа, 2005. - С. 63-64.

6. Конькова-Рейдман, А.Б. Современные технологии в диагностике клещевых нейроинфекций / А.Б. Конькова-Рейдман, И.Л. Миронов // Генодиагностика инфекционных заболеваний: материалы науч.-практ. конф. - Новосибирск, 2005. - С. 121-123.

7. Конькова-Рейдман, А.Б. Диагностически и клинически важные аспекты иксодовых клещевых боррелиозов и микст-инфекции в Челябинской области / А.Б. Конькова-Рейдман // Материалы юбилейной науч.-практ. конф., посвященной 110-летию кафедры инфекционных болезней военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. - СПб., 2006. - С. 122.

8. Конькова-Рейдман, А.Б Клинико-лабораторная характеристика клещевых микст-инфекций в Южно-Уральском природном очаге / А.Б. Конькова-Рейдман // Актуальные во-

просы инфекционной патологии в клинической практике: сб. науч. тр., посвящ. 70-летию кафедры инфекционных болезней. - Уфа, 2006. - С. 156-160.

9. Конькова-Рендман, А.Б. Клинико-лабораторные критерии прогредиентного течения клещевого энцефалита / А.Б. Конькова-Рейдман, JI.II. Ратникова // Инфекционные болезни. - 2006. - Т. 2, № 2. - С. 20-23.

10. Конькова-Рейдман, А.Б Особенности клинического течения и диагностики смешанных клещевых инфекций в Южно-Уральском природном очаге / А.Б. Конькова-Рейдман, Л.И. Ратникова// Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2006. - № 5. -С. 50-54.

11. Конькова-Рейдман, А.Б. Прогностическое значение индикации ферритина в СМЖ и периферической крови в остром периоде клещевых нейроинфекций / A.b. Конькова-Рейдман // Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней: сб. тез. 7-го Всерос. съезда инфекционистов. - Н. Новгород, 2006. - С. 157-158.

12. Конькова-Рейдман, А.Б. Психоорганическпй синдром в рамках манифестной хронической формы иксодового клещевого боррелиоза / А.Б. Конькова-Рейдман // Инфекционные болезни. - 2006. - №4. - С. 78-79.

13. Конькова-Рейдман, А.Б. Клинический мониторинг больных диссеминированными и хроническими формами иксодовых клещевых боррелиозов в Южно-Уральском природном очаге / А.Б. Конькова-Рейдман // Материалы юбилейной науч.-практ. конф. с международным участием, i [освященной 175-летию со дня рождения С.П. Боткина. - СПб., 2007. - С. 256.

14. Конькова-Рейдман, А.Б Психосоматические феномены у больных хроническими и диссеминированными формами иксодовых клещевых боррелиозов / А.Б. Конькова-Рейдман // Актуальные проблемы внутренних болезней: традиционные и психосоматические подходы: материалы межрегион, науч.-практ. конф.- Челябинск, 2007. -Вып. 2. - С. 170-172.

15. Конькова-Рейдман, А.Б. Нитроксиднегативная модификация патогенетически ориентированной терапии клещевых нейроинфекций / А.Б. Конькова-Рейдман, Л.В.Тер-Багдасарян, Е.А. Стенько // Российская научно-практическая конференция «Инфекционные болезни: современные проблемы диагностики и лечения». - СПб., 2008. - С. 115.

16. Пат. 2342131 Российская Федерация, МПК51 А 61 К 31/194, А 61 Р 25/00. Применение цитофлавнна для лечения клещевых нейроинфекций / А.Б. Конькова-Рейдман, С.Н. Теплова (РФ). - № 2007103435/14; заявл. 10.08.08; опубл. 27.12.08. бюл. № 3 6. - 6с.

17. Конькова-Рейдман, А.Б. Эффективность этиотропной терапии манифестных форм иксодовых клещевых боррелиозов в проспективных наблюдениях / А.Б. Конькова-Рейдман // Инфекции в практике клинициста: материалы конф. «Антибактериальная и антивирусная терапия на догоспитальном и госпитальном этапах». - Харьков, 2008. - С. 169-170.

18. Конькова-Рейдман, А.Б. Изучение медиаторов флогогенного действия в ликворе и крови больных клещевыми нейроинфекциями / А.Б. Конькова-Рейдман // Материалы 1 Ежегодного конгресса по инфекционным болезням. - 2009. - Т. 7, № 1. - С. 102. - Прил. к журн. «Инфекционные болезни».

19. Конькова-Рейдман, А.Б. Современные стратегии патогенетической терапии клещевых нейроинфекций / А.Б. Конькова-Рейдман // Ипфекционные болезни. - 2009. -Т. 7, № 3. - С. 35-39.

20. Конькова-Рендман, А.Б. Эпидемиологическая и клинико-иммунологическая ха-

Вактеристика иксодовых клещевых боррелиозов и микст-форм клещевых инфекций на Эжном Урале / А.Б. Конькова-Рейдман, В.Н. Тарасов, С.Н. Теплова, В.И. Злобип, Е.А. Стенько // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. - 2009. - № 4. - С. 12-24.

21. Конькова-Рейдман, А.Б. Эпидемиологическая характеристика облигатных природно-очаговых клещевых инфекций на Южном Урале / A.b. Конькова-Рейдман, И.Л. Миронов // Материалы 7 итоговой науч.-практ. конф. молодых ученых Челябинской гос. мед. академии. - Челябинск, 2009. - С. 79-80.

22. Конькова-Рейдман, А.Б. Эпидемиологические аспекты ИКБ и микст-форм клещевых инфекций на Южном Урале / А.Б. Конькова-Рейдман // Материалы Российской научно-практической конференции, посвященной 85-летию кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии Сибирского гос. мед. университета «Актуальные проблемы инфекционной патологии». - Томск, 2009. - С. 84-86.

23. Конькова-Рейдман, А.Б. Эпидемиологический мониторинг микст-форм клещевых инфекций на Южном Урале / А.Б. Конькова-Рейдман, И.Л. Миронов // Полипатии в семейной и клинической медицине: материалы межрегиональной науч.-практ. конф., посвященной 65-летию ЧелГМА и памяти проф. П.Д. Синицина. - Челябинск, 2009. - С. 79-82.

24. Гришечкин, А.Е. Анализ патогенов, переносимых клещами, в природных очагах Челябинской области / А.Е. Гришечкин, О.В. Морозова, А.Б. Конькова-Рейдман, В.И. Злобин // Журнал инфекционной патологии. -2010.-Т. 17, № 3. - С. 49-50.

25. Конькова-Рейдман, А.Б. Изучение иммунного гомеостаза на системном уровне у больных иксодовыми клещевыми боррелиозами и микст-инфекцией с клещевым энцефалитом / А.Б. Конькова-Рейдман, В.И. Злобин // Журнал инфекционной патологии. - 2010. - Т. 17, № 3. - С. 172-173.

26. Конькова-Рейдман, А.Б. Маркеры иммуноопосредованного воспаления в ликворе и крови у больных клещевыми нейроинфекциями / А.Б. Конькова-Рейдман, В.И. Злобин С.Н.Теплова// Вестник УрГМА. - 2010. - Вып. № 21. - С. 95-101.

27. Злобин, В.И. Стратегии профилактики клещевого энцефалита / В.И. Злобин, И.В. Ма-лов,И.В. Козлова, М.М. Верхозина, Т.В. Демина, Ю.П. Джиоев, В.А. Борисов, Е.И. Исаева, О.В. Морозова, А.Е. Гришечкин, А.Б. Конькова-Рейдман //Материалы Всероссийской науч.-практ. конф. «Вакцинология 2010. Совершенствование иммунобиологических средств профилактики, диагностики и лечения инфекционных болезней». - М., 2010. - С. 51.

28. Конькова-Рейдман, А.Б. Характеристика популяционного спектра лимфоцитов ли-квора и медиаторов воспаления при клещевых нейроинфекциях / А.Б. Конькова-Рейдман, В.И. Злобин // Сибирский медицинский журнал. - 2010. - № 8. - С. 103-106.

29. Конькова-Рейдман, А.Б. Эпидемиологическая характеристика облигатных трансмиссивных клещевых инфекций в Южно-Уральском регионе России / А.Б. Конькова-Рейдман, В.И. Злобин, В.Н. Тарасов // Журнал инфекционной патологии. -2010. - Т. 17,№ 3. - С. 79-81.

30. Конькова-Рейдман, А.Б. Этиоиатогенетические и клинические особенности иксодовых клещевых боррелиозов в природных очагах Южного Урала / А.Б. Конькова-Рейдман, В.И. Злобин, В.Н. Тарасов, JI.II. Ратникова, О.Б. Рольщиков // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. - 2010. - № 5. - С. 24-34.

31. Конькова-Рейдман, А.Б. Клинический полиморфизм иксодовых клещевых боррелиозов (микст-инфекция с клещевым энцефалитом) на территории Южно-Уральского региона России / А.Б. Конькова-Рейдман, В.И. Злобин // Сибирский медицинский журнал. - 2011.-№ 1. - С. 17-19.

32. Морозова, О.В. Количественные оценки ДНК боррелий и бартонелл и РНК вируса клещевого энцефалита в клещах Ixodes persulcatus, собранных в Челябинской области / О.В. Морозова, А.Е. Гришечкин, А.Б. Конькова-Рейдман // Молекулярная генетика, микробиология, вирусология. - 2011. - № 1. - С. 35-38.

33. К онькова-Рейдман, А.Б. Характер поражений нервной системы при иксодовых клещевых боррелиозах в Южно-Уральском регионе России/ А.Б. Конькова-Рейдман// Материалы науч.-практ. конф. «Нейроинфекции в практике клинициста. Проблемы диагностики и лечения».-Харьков, 2011.-С. 119-121.

34. Конькова-Рейдман, А.Б. Изучение геновидов боррелий в природных очагах и биологическом материале больных иксодовыми клещевыми боррелнозами в ЮжноУральском регионе России / А.Б. Конькова-Рейдман, В.И. Злобин // Сибирский медицинский журнал. - 2011. - № 2. - С. 24-26.

35. Конькова-Рейдман, А.Б. Клннико-эпидемиологическая характеристика клещевого энцефалита на Южном Урале / А.Б. Конькова-Рейдман, В.И. Злобин // Сибирский медицинский журнал. - 2011. -№ 4. - С. 92-95.

36. Конькова-Рейдман, А.Б. Резистентность гематоэнцефалического барьера при клещевых нейроинфекциях / А.Б. Конькова-Рейдман, В.И. Злобин // Сибирский медицинский журнал. - 2011. - № 7. - С. 37-40.

37. Конькова-Рейдман, А.Б. Современные эпидемиологические и клинические особенности иксодовых клещевых боррелизов в Южно-Уральском регионе России / А.Б. Конькова-Рейдман, В.И. Злобин // Материалы Всероссийской науч.-практ. конф. с международным участием-Омск, 2011. -С. 29-31.

38. Конькова-Рейдман, А.Б. Клещевые трансмиссивные инфекции на Южном Урале: этиология, эпидемиология, клиника, профилактика /А.Б. Конькова-Рейдман, В.II Тарасов, В.И. Злобин // Уральский медицинский журнал. - 2011. - № 13. - С. 8-13.

39. Конькова-Рейдман А.Б. Актуальные аспекты эпидемиологического надзора за инфекциями, переносимыми клещами, на Южном Урале / А.Б. Конькова-Рейдман, Злобин В.И., Тарасов В.Н., Тарасов Д.В. // Здоровье населения и среда обитания. - 2012. -№ 1. - С. 11-14.

40. Конькова-Рейдман, А.Б. Нейроиммунные аспекты патогенеза и нитроксиднегатив-ная модификация патогенетической терапии клещевых нейроинфекций / А.Б. Конькова-Рейдман, JI.II. Ратникова // Ж-л неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. -2012.-№2.-С. 40-45.

41. Конькова-Рейдман, А.Б. Изучение динамики содержания нейронсиецифической енолазы в сыворотке крови и ликворе больных клещевыми нейроинфекциями / А.Б. Конькова-Рейдман // Материалы 4 Ежегодного конгресса по инфекционным болезням. - 2012. - Т. 10, № 1. - С. 194.

42. Конькова-Рейдман, А.Б. Специфическая и неспецифическая профилактика клещевого энцефалита и иксодовых клещевых боррелиозов на Южном Урале/ А.Б. Конькова-Рейдман, В.И. Злобин // Сибирский мед. журн. - 2012. - № 4. - С. 71-74.

43. Патоморфоз клещевого энцефалита на Южном Урале / А.Б. Конькова-Рейдман, В.И. Злобин // Материалы международной научной конференции «Клещевой энцефалит и другие инфекции, переносимые клещами», посвященной 75-летию открытия вируса клещевого энцефалита. - Иркутск, 2012. - С. 120.

Подписано в печать 22.0513 Формат 60x84/16

Объем 2 п. л. Тираж 100 экз. Заказ №326

Типография BMA им. С.М. Кирова 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6