Автореферат и диссертация по медицине (14.01.09) на тему:Клинико-патогенетическая характеристика иксодового клещевого боррелиоза у детей

На правах рукописи

БАЛИНОВА Александра Александровна

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИКСОДОВОГО КЛЕЩЕВОГО БОРРЕЛИОЗА У ДЕТЕЙ

14.01.09 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

-1 АВГ 2013

Санкт-Петербург 2013

005531878

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт детских инфекций Федерального медико-биологического агентства России»

Научный руководитель: заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Скрипченко Наталья Викторовна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор,

кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии с курсом ВИЧ-медицины Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, профессор

Антонова Тамара Васильевна

доктор медицинских наук, профессор, кафедра инфекционных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, профессор Ляшенко Юрий Иванович

Ведущая организация:

Государственное образовательное бюджетное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «{Ч 13 года в _ час. на заседании

диссертационного совета Д 208.090.02 при ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» в научно-исследовательском институте пульмонологии (197022, г. Санкт-Петербург, ул. Рентгена, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» по адресу: 197022, г. Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого, 6/8

Автореферат разослан « У » (лЛ^ФсЛ^Л* 2013 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Альберт Леонидович Александров

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Иксодовый клещевой боррелиоз является важнейшей проблемой для здравоохранения в современных условиях ввиду повсеместного распространения и высокого уровня заболеваемости, в том числе среди детского населения (Коренберг Э.И., 1996; Лобзин Ю.В., 2000; Оберт A.C., 2001; Скрипченко Н.В., 2008). Иксодовый клещевой боррелиоз характеризуется полиморфизмом клинических симптомов, склонностью заболевания протекать в латентной форме, а также нередко принимать хроническое течение ввиду поздней диагностики и отсутствия специфической профилактики заболевания (Васильева Ю.П., 2003; Esposito S. et al., 2013; Murray T.S., 2010; Steere A.C., 2001). Клинический полиморфизм иксодового клещевого боррелиоза связывают как с полиорганностью поражения, так и с генотипическим разнообразием боррелий (Козлов С.С., 1999; Лобзин Ю.В., 2010; Усков А.Н., 2003; Stanec G., 2011). Установлена и описана связь поражения того или иного органа у взрослых в зависимости от геновидов боррелий, таких как: Borrelia afzelii, Borrelia garinii, Borrelia burgdorferi sensu stricto, Borrelia miyamotoi (Деконенко Е.П., 1991; Оберт A.C., 2001; Платонов A.E., 2010; Christen HJ., 1993; Ohnishi J., 2001; Yessel H., 1990). Особенности клинической картины иксодового клещевого боррелиоза с учетом генотипической гетерогенности боррелий у детей практически не освещены.

Иксодовый клещевой боррелиоз характеризуется как трудностью клинической диагностики вследствие многообразия и неспецифичности симптомов болезни, так и низкой эффективностью лабораторного подтверждения диагноза заболевания из-за особенностей возбудителя, а также иммунного ответа человека при боррелиозной инфекции (Иванова Г.П., 1999; Колясникова Н.М., 2010; Коренберг Э.И., 2002; Auwaerter P.G., 2004; Cerar T., 2010).

В настоящее время известно, что клиническая картина иксодового клещевого боррелиоза напрямую зависит от состояния иммунитета макроорганизма (Воробьева H.H., 1998; Егорова Т.В., 1998; Harel M., 2006; Ñau R., 2009; Singh S.K., 2004; Widhe M., 2004). Имеются сведения о роли аутоиммунных механизмов в патогенезе рассматриваемого заболевания, обусловливающих развитие органных поражений (Муравина Т.И., 2001; Freude J., 1989; Ravesh E.S., 2005). В последние годы особое значение в изучении патогенеза соматических заболеваний у взрослых уделяют аутоиммунным процессам, поскольку известно, что изменения со стороны аутоантител соответствующей специфичности являются первым признаком формирования болезни, намного опережающим появление большинства других симптомов органной недостаточности (Полетаев А.Б., 2011; Мальцев C.B., 2011). Однако роль аутоантител в иммунопатогенезе инфекционных заболеваний у детей не изучена.

Специфическая профилактика иксодового клещевого боррелиоза в настоящее время остается несовершенной из-за отсутствия эффективной и безопасной вакцины против данного инфекционного заболевания (Poland G.A., 2011). В качестве профилактики боррелиоза применяют антибиотики. Существующие схемы антибактериальной химиопрофилакгики боррелиоза разработаны для взрослых и характеризуются высокой эффективностью (Крумгольц В.Ф., 1999; Лобзин Ю.В., 2007; Agre F., 1993; Anderson J.F., 1991; Warshafsky S., 2010; Wormser G., 2008). Однако вопросы химиопрофилактики иксодового клещевого боррелиоза у детей изучены мало и являются дискуссионными по причине высокой частоты побочных эффектов используемых препаратов и скудных сведений об их эффективности.

Таким образом, изучение клинических и лабораторных характеристик иксодового клещевого боррелиоза у детей, патогенеза заболевания является обоснованным и актуальным.

Степень разработанности темы исследования.

Основанием для проведения диссертационного исследования послужили результаты научных открытий в области иксодового клещевого боррелиоза отечественных и зарубежных ученых (Ю.П. Васильева, Е.П. Деконенко, Г.П. Иванова, С.С. Козлов, Э.И. Коренберг, Ю.В. Лобзин, A.C. Оберт, Н.В. Скрипченко, А.Н. Усков, М. Fukunaga, J. Ohnishi, E.S. Raveshe, E.D. Shapiro, S.K. Singh, G. Stanec, A.C. Steere и др.). В работах авторов изложены как основные морфогенетические характеристики возбудителя иксодового клещевого боррелиоза, так и особенности клинических проявлений заболевания. Рассмотрены основные принципы диагностики, отличающейся низкой эффективностью, и специфической профилактики боррелиозной инфекции, характеризующейся рядом нежелательных побочных эффектов.

Исследователями с точки зрения педиатрических аспектов не в полной мере раскрыто значение генотипического полиморфизма боррелий, а также аутоиммунных процессов в развитии органной патологии при иксодовом клещевом боррелиозе. Не освещены особенности проведения химиопрофилактики иксодового клещевого боррелиоза у детей. Вышеуказанные факты обусловливают актуальность проведения данного исследования.

Цель исследования. Усовершенствовать диагностику и профилактику иксодового клещевого боррелиоза у детей путем изучения клинико-эпидемиологических и патогенетических аспектов заболевания.

Задачи исследования:

1. Изучить структуру инфекций, передаваемых клещами, у детей за период с 2009 по 2012 гг.

2. Определить клинико-эпидемиологическую характеристику иксодового клещевого боррелиоза у детей в зависимости от этиологии заболевания.

3. Охарактеризовать содержание нейротропных, кардиотропных и естественных аутоантител при органных нарушениях у детей, больных иксодовым клещевым боррелиозом.

4. Представить гипотетическую модель патогенеза развития иксодового клещевого боррелиоза у детей.

5. Отработать тактику экстренной комплексной химиопрофилактики иксодового клещевого боррелиоза у детей.

Научная новизна исследования. Установлено, что частота иксодового клещевого боррелиоза у детей в структуре инфекций, передаваемых клещами, составляет 83,7%. Уточнены особенности клинических проявлений клещевого боррелиоза, вызванного Borrelia burgdorferi sensu lato и Borrelia miyamotoi. Выявлено, что боррелиоз, обусловленный Borrelia miyamotoi, отличается отсутствием эритемы и выраженностью общеинфекционного и общемозгового синдромов. Определены особенности клинических проявлений иксодового клещевого боррелиоза, ассоциированного с клещевым энцефалитом и энтеровирусной инфекцией. Представлена характеристика содержания нейротропных, кардиотропных и естественных аутоантител при органных нарушениях у детей, больных иксодовым клещевым боррелиозом, в зависимости от локализации поражения. Разработана гипотетическая модель патогенеза развития иксодового клещевого боррелиоза у детей. Отработана тактика экстренной комплексной химиопрофилактики иксодового клещевого боррелиоза у детей.

Теоретическая и практическая значимость работы. Выявлены случаи заболевания, вызванного Borrelia burgdorferi sensu lato и Borrelia miyamotoi на территории Санкт-Петербурга и Ленинградской области. Определены особенности клинических проявлений боррелиоза у детей, вызванного данными геновидами боррелий, что позволяет усовершенствовать диагностику заболевания. На основании анализа количественных изменений содержания нейротропных, кардиотропных и естественных аутоантител при органных нарушениях у детей с боррелиозной инфекцией представлена гипотетическая модель патогенеза иксодового клещевого боррелиоза, что позволяет усовершенствовать тактику ведения пациентов. Уточнение иммунопатогенеза инфекции обосновывает необходимость проведения экстренной комплексной химиопрофилактики иксодового клещевого боррелиоза, что предотвращает развитие заболевания у детей.

Методология и методы исследования. Методологической основой диссертационного исследования явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне сравнительного рандомизированного открытого исследования с использованием клинических, инструментальных, лабораторных, аналитических и статистических методов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Боррелиоз, вызванный Borrelia miyamotoi, встречается у детей с частотой 2,2% и характеризуется отсутствием эритемы на фоне преобладания общеинфекционных и общемозговых симптомов.

2. В патогенезе иксодового клещевого боррелиоза у детей имеет значение уровень содержания нейротропных, кардиотропных и естественных аутоантител, изменение количественного содержания которых отражает локализацию, тяжесть и характер органного поражения.

3. Экстренная комплексная химиопрофилактика иксодового клещевого боррелиоза у детей, основанная на раннем последовательном назначении парентеральных цефалоспоринов III поколения в течение трех дней с последующим однократным введением пролонгированных пенициллинов в сочетании с приемом анаферона детского с первого дня начала профилактики, позволяет предупредить развитие заболевания.

Степень достоверности и апробация результатов исследования. Достоверность данного исследования основана на применении современных методов этиологической верификации, иммунологической диагностики и статистических методов исследования у 350 пациентов.

Основные результаты работы доложены и обсуждены на XXXII, XXXIII итоговых научно-практических конференциях «Актуальные вопросы инфекционных заболеваний у детей» (Санкт-Петербург, 2010; 2011), на научной конференции молодых ученых с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии-2011» (Санкт-Петербург, 2011), III Ежегодном всероссийском конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2011), X Конгрессе детских инфекционистов России (Москва, 2011 ), на V Российском форуме «Здоровье детей: профилактика социально значимых заболеваний» (Санкт-Петербург, 2011), на заседании Ассоциации детских неврологов (Санкт-Петербург, 2012), научно-практическом семинаре «Актуальные проблемы острых вялых параличей» (Санкт-Петербург, 2012), научно-практическом семинаре «Клещевые инфекции и другие социально значимые инфекции у детей-2013» (Санкт-Петербург, 2013), научно-практической конференции неврологов, XIX Всероссийской конференции «Нейроиммунология. Рассеянный склероз», II симпозиуме «Современные возможности нейровизуализации» (Санкт-Петербург, 2013 г).

Работа удостоена диплома II степени на научной конференции молодых ученых с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии-2011» (Санкт - Петербург, 2011), диплома I степени на конкурсе молодых ученых в рамках X Конгресса детских инфекционистов России (Москва, 2011).

Внедрение результатов научных исследований в практику. Результаты исследований внедрены в практику работы отделения нейроинфекций и органической патологии нервной системы и амбулаторно-поликлинического центра ФГБУ НИИДИ ФМБА России, инфекционных отделений Детской инфекционной больницы №3 г. Санкт-Петербурга, Детской клинической больницы №5 им. Н.Ф. Филатова г. Санкт-Петербурга, Городской больницы №1 г. Бузулук Оренбургской области, Архангельской областной детской клинической больницы им. П.Г. Выжлецова. Результаты исследования используются в работе кафедры инфекционных заболеваний у детей ФП и ДПО Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 2 публикации в журналах, рекомендованных ВАК, 6 — в материалах научно-практических конференций, 2 учебных пособия, 2 заявки на изобретения. По результатам проведенных исследований выдан патент № 2482843 от 27.05.2013 г. «Способ реабилитации неврологических нарушений у детей при нейроинфекциях» (Скрипченко Н.В., Балинова A.A., Иванова Г.П., Егорова Е.С., Иванова М.В.). Получена приоритетная справка на изобретение № 2012158374 от 29.12.2012 г «Способ предупреждения иксодового клещевого боррелиоза у детей» (Скрипченко Н.В., Балинова A.A.).

Работа одобрена Локальным этическим комитетом ФГБУ НИИДИ ФМБА России (протокол № 19 от 14.12.2010 г).

Личный вклад автора. Автором сформулированы цель и задачи исследования, разработана методология проведения и дизайн комплексного научного исследования по проблеме иксодового клещевого боррелиоза у детей, выполнен сбор, анализ, статистическая обработка результатов исследования, сделаны выводы. Автором осуществлялся клинико-диагностический и терапевтический мониторинг больных, а также пациентов, пострадавших от присасывания клещей. Автор принимал участие в выполнении серологических, молекулярно-генетических, иммунологических методов исследования. Автором отрабатывалась тактика экстренной комплексной химиопрофилактики иксодового клещевого боррелиоза. Полученные результаты проанализированы и обобщены.

Структура диссертации. Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа содержит 16 таблиц, четыре рисунка. Список литературы включает 174 источника, из них 54 — отечественных авторов, 120 - иностранных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Под наблюдением находилось 350 пациентов в возрасте от 1 года до 17 лет, поступивших в отделение нейроинфекций и органической патологии нервной системы ФГБУ НИИДИ ФМБА России с подозрением на инфекции, передаваемые клещами (ИПК), за период с 2009 по 2012 год. Исследованы 86 клещей, удаленных с пострадавших детей. Среди пациентов 245 больных находились на стационарном лечении. Характеристика наблюдаемых больных представлена в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика больных инфекциями, передаваемыми клещами, в зависимости от возраста пациентов, этиологии и клинической формы заболевания (п=245)

Возраст

Этиология заболевания детей 1- -3 4-7 8-12 13- -18

іода лет лет лет

п % п % п % п % п %

Клещевой боррелиоз

(всего): 184 75 40 22 83 46 42 22 19 10

1. ИКБ, вызванный

В.Ьш^<1огГеп 3.1. 180 73 38 21 82 46 42 23 18 10

- эритемная форма 142 79 32 23 70 49 28 20 12 8

- безэритемная форма 38 21 6 16 12 31 14 37 6 16

2. Боррелиоз, вызванный

В.1шуато1о1 4 2 2 50 1 25 - - 1 25

- эритемная форма - - - - - - - - - -

- безэритемная форма 4 2 2 50 1 25 - - 1 25

Микст-инфекция: ИКБ + 15 6 5 33 6 40 4 27 - -

КЭ

- эритемная форма 12 80 4 33 5 42 3 25 - -

- безэритемная форма 3 20 1 33 1 33 1 33 - -

Микст-инфекция: ИКБ+

ЭВИ 6 2 - - 1 17 3 50 2 33

Клещевой энцефалит 40 16 4 10 16 40 13 33 7 17

- лихорадочная форма 14 35 3 21 5 36 4 29 2 14

- менингеальная форма 18 45 1 5 10 56 4 22 3 17

- очаговая форма 6 15 - - 1 17 4 66 1 17

- инапарантная форма 2 5 - - - - 1 50 1 50

Итого 245 100 49 20 106 43 62 25 28 12

Для отработки тактики экстренной комплексной химиопрофилактики ИКБ в исследование были включены 105 детей, поступивших в клинику ФГБУ НИИДИ ФМБА в связи с присасыванием инфицированных боррелиями клещей. Были определены четыре способа химиопрофилактики ИКБ у детей, с целью сравнительной оценки эффективности которых все дети были разделены на четыре группы. Первую группу (I) составили 30 пациентов, которым был назначен цефиксим (супракс) в дозе 8мг/кг в сутки в один прием внутрь в течение пяти дней. Во вторую группу (II) были включены 15 пациентов, которым был назначен азитромицин (сумамед) в дозе 10 мг/кг в сутки в один прием внутрь в течение трех дней. Третья группа (III) состояла из 20 пациентов, которым был назначен амоксициллин/клавуланат (аугментин, амоксиклав) в дозе 20 мг/кг в сутки в три приема внутрь в течение пяти дней. В четвертую группу (IV) вошли 50 детей, получивших курс цефтриаксона в дозе 50 мг/кг в сутки внутримышечно в течение трех дней, с последующим однократным введением пролонгированных пенициллинов (бициллина «5» или ретарпена) в дозе 50 тыс. ЕД/кг внутримышечно.

Параллельно с первого дня антимикробной профилактики пациентам был назначен внутрь анаферон детский по одной таблетке три раза в день в течение 30 дней.

У 34 пациентов с ИКБ, вызванной B.burgdorferi s.L, был исследован уровень органоспецифических (нейротропных, кардиотропных и естественных) аутоантител. Среди обследованных пациентов с ИКБ на основании наличия органной патологии были выделены 13 больных с нейроборрелиозом (с невропатией лицевого нерва - три человека, полиневропатией - четыре пациента, синдромом Баннварта - пять больных, миелитом - один ребенок) и 11 больных с кардиопатией в виде сочетанного нарушения ритма и проводимости (с миграцией водителя ритма по предсердиям - шесть больных, брадикардией с синдромом укороченного PQ, неполной блокадой правой ножки пучка Гисса и нарушениями процессов реполяризации желудочков - пять пациентов). Группу сравнения составили 10 детей, переносивших ИКБ без органной патологии.

Комплексное клинико-неврологическое, лабораторное, электрофункциональное и лучевое обследование проводилось всем пациентам с момента их поступления в клинику ФГБУ НИИДИ ФМБА России с ежедневным динамическим осмотром в течение всего периода госпитализации. Диспансерное наблюдение за реконвалесцентами клещевого боррелиоза осуществлялось в декретированные сроки: через 1, 3, 6 и 12 месяцев после выписки.

Этиологическая диагностика включала исследование клещей и пациентов на возбудителей ИПК. Исследование клещей осуществлялось в специализированных лабораториях г. Санкт-Петербурга и состояло в проведении серологического метода, направленного на выявление антигена ВКЭ, и молекулярно-генетического анализа с детекцией ДНК B.burgdorferi s.l. Диагностика ИПК у пациентов проводилась по стандартным методикам двумя методами, в зависимости от сроков присасывания клеща и начала заболевания. В первые 14 дней использовали молекулярно-генетический метод (полимеразную цепную реакцию - ПЦР) для выявления ДНК B.burgdorferi s.l. и РНК ВКЭ. С седьмых суток применяли серологический метод (иммуноферментный анализ -ИФА) для выявления антител классов M, G к боррелиям и ВКЭ. Согласно санитарно-эпидемиологическим правилам СП 3.1.2950-11 «Профилактика энтеровирусной (неполно) инфекции» пациентам с очаговой неврологической и менингеальной симптоматикой однократно проводилось исследование ЦСЖ, крови на энтеровирусы методом ПЦР. В лаборатории отдела молекулярной микробиологии и эпидемиологии ФГБУ НИИДИ ФМБА России (руководитель отдела - ведущий научный сотрудник, д-р мед. наук, профессор C.B. Сидоренко) выполнялись исследования для определения B.burgdorferi s.l., ВКЭ и энтеровируса с использованием наборов реагентов тест-систем «АмплиСенс» производства фирмы «ИнтерЛабСервис» (Москва). В лаборатории эпидемиологии природно-очаговых инфекций Центрального научно-исследовательского института эпидемиологии Роспотребнадзора (руководитель лаборатории - д-р биолог, наук, профессор А.Е. Платонов) проводили исследование по детекции B.miyamotoi. с использованием наборов реагентов тест-систем «АмплиСенс» производства фирмы «ИнтерЛабСервис» (Москва). Серологическая диагностика ИКБ и КЭ осуществлялось в лаборатории отдела вирусологических и молекулярно-биологических методов исследования ФГБУ НИИДИ ФМБА России (руководитель отдела - ведущий научный сотрудник, д-р биолог, наук Е.А. Мурина) методом ИФА с использованием диагностических наборов реагентов тест-систем фирмы «Вектор-Бест» (Новосибирск).

Изучение иммунологических показателей проводилось на базе Федерального государственного бюджетного учреждения науки «Институт цитологии Российской академии наук» и включало определение содержания нейротропных, кардиотропных и

иммунотропных аутоантител к антигенам нервной, сердечно-сосудистой и иммунной системы соответственно в сыворотке крови пациентов с помощью ЭЛИ-тестов с использованием набора реагентов производства медицинского исследовательского центра «Иммункулус» (руководитель - д-р мед. наук, профессор А.Б. Полетаев) согласно инструкции производителя. Полученные результаты выражали в условных единицах от средней индивидуальной нормы. В качестве нормальных диапазонов колебаний индивидуальной средней принимали значения показателей, находившихся в пределах от -20 до +10 условных единиц. Значения индивидуальной средней, выходящие за нижнюю и верхнюю границу нормы реакции, указывали соответственно на аномальное снижение или повышение сывороточного содержания соответствующих аутоантител.

С помощью тест-панели «ЭЛИ-Нейро-тест» определяли нейротропные аутоантитела к следующим антигенам: белкам S100, GFAP, NF - 200, основному белку миелина (ОБМ), к вольтаж-зависимым кальциевым каналам (ВЗКК), глутаминовым рецепторам, дофаминовым рецепторам, ГАМК-рецепторам, серотониновым рецепторам, м- и н-холинорецепторам.

При помощи тест-панели «ЭЛИ-Анкор-тест» определяли содержание кардиогронных аутоантител к следующим антигенам: миокардиальному мембранному белку СоМ-02, миокардиальному цитоплазматическому белку CoS-05^0, р2-адренорецепторам, кардиальному белку Cardiac myosin L, к мембранному белку тромбоцитов ТгМ-03, антинейтрофильным цитоплазматическим антителам или белкам эндотелия сосудов ANCA, ангиостатину, белку РАРР-А.

С помощью тест-панели «ЭЛИ-В-тест» определяли содержание естественных аутоантител к следующим антигенам: двуспиральной ДНК, интерферону-а, интерферону-у, р2-гликопротеину I, Fc-фрагменту иммуноглобулинов, коллагену.

Методы клинической лабораторной диагностики осуществлялись в лаборатории отдела клинической лабораторной диагностики ФГЪУ НИИДИ ФМБА России (руководитель отдела - ведущий научный сотрудник, д-р биолог, наук. Л.А. Алексеева) и включали выполнение клинического анализа крови с анализом гематологических показателей при поступлении у всех детей, а также однократное исследование ЦСЖ с оценкой плеоцитоза и протеинорахии у пациентов с подозрением на нейроборрелиоз.

Всем детям проводили ЭКГ по рутинной методике с анализом описательной части при поступлении и далее по показаниям в динамике. По клиническим показаниям для оценки характера органных поражений больным проводились дополнительные инструментальные исследования: эхокардиография (ЭХО-КГ), электроэнцефалография (ЭЭГ), электронейромиография (ЭНМГ), ультразвуковое исследование (УЗИ) суставов, рентгенологическое исследование суставов - в отделе лучевых и функциональных методов исследования ФГБУ «НИИДИ ФМБА России» (руководитель отдела - ведущий научный сотрудник, д-р мед. наук В.Н. Команцев), магнитно-резонансная томография (МРТ) головного и спинного мозга - в отделении лучевой диагностики Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета (заведующий отделением - канд. мед. наук, доцент А.Н. Ялфимов).

Статистический анализ полученных результатов осуществлялся с применением пакета прикладных программ Microsoft Excel 2010 и Statistica 7 for Windows. Проводился расчет средних величин, стандартной ошибки средней, коэффициентов корреляции. Применялись параметрические (t-критерий Стьюдента) и непараметрические (критерий Вальда-Вольфовица) методы вариационной статистики. Различия считались значимыми при р<0,05.

Структура инфекций, передаваемых клещами, у детей за период 2009-2012

гг. В структуре ИПК у детей за период с 2009 по 2012 год ИКБ составил до 83,7% случаев, из них 75,1% переносили моноинфекцию ИКБ и 8,6% - микст-инфекцию. Причем в 6,1% случаев имела место микст-инфекция ИКБ и КЭ, а в 2,5% случаев -микст-инфекция ИКБ и ЭВИ. Среди пациентов с моноинфекциями ИКБ заболевания, вызванные В.Ьш^ойел вЛ., составили 97,8%, а у 2,2% детей были выявлены случаи заболевания боррелиозом, вызванным В.гтуато1о1. Анализ возрастной структуры ИКБ показал, что чаще болели дети в возрасте от 4 до 7 лет (43%) и от 8 до 12 лет (25%). Реже ИКБ заболевали дети младше трех лет (20%) и подростки (12%).

Благодаря анализу заболеваемости ИПК у детей в зависимости от этиологии и времени года установлено, что заболевания как моноинфекциями КБ, так и микст-инфекцией ИКБ и КЭ характеризовались весенне-летней сезонностью. В то время как заболевание микст-инфекцией ИКБ и ЭВИ отличалось летне-осенней сезонностью. Нападение клещей в 68% происходило на территории Ленинградской области, наиболее часто в Тосненском, Лужском, Выборгском и Волховском районах области. У 70% детей клещ присасывался в область головы, в остальных случаях клеща обнаруживали на туловище (18%) и конечностях (12%). Трансмиссивный путь передачи боррелий от иксодовых клещей к человеку был отмечен у 87% пациентов, 4% пациентов заболели ИКБ после употребления в пищу сырого козьего молока, 9% отрицали как факт присасывания клеща, так и употребление в пищу сырого козьего молока и молочных продуктов на его основе, однако указывали на посещение лесных и парковых зон.

При оценке риска развития КБ у детей после присасывания клещей выявлено, что 51% пациентов заболели ИКБ, вызванным В.Ьш^огГеп вЛ., 1% - боррелиозом, вызванным В.пцуашоЬи, а у 21% детей заболевание развилось после присасывания клещей, в которых не было обнаружено возбудителей ИКБ и КЭ. Специфическая антибактериальная профлактика в отношении ИКБ была проведена 23% детей, пострадавших от присасывания инфицированных боррелиями клещей.

Клиническая характеристика клещевого боррелиоза у детей. При анализе клинических особенностей ИКБ, вызванного В.Ьиг§с1ойе11 эЛ., выявлено, что инкубационный период заболевания колебался от 1 до 46 дней, составив в среднем 8,9±0,6 дней. Данная инфекция у детей характеризовалось преобладанием эритемной формы заболевания в 78,9%, острым течением - до 98,6% случаев, с умеренно выраженным общеинфекционным синдромом и вовлечением в патологический процесс внутренних органов - в 18,9% случаев. Анализ общеинфекционного синдрома показал, что лихорадка была фебрильной (в среднем 38,3±0,2°С) до 73,7% случаев, а длительность лихорадочного периода составила в среднем 4,1±0,4 дня. Выявлено, что регионарный лимфаденит встречался при эритемной форме ИКБ в 71,8%, в то время как у больных с безэритемной формой этот признак обнаруживался лишь в 44,7%. Кроме того, установлено, что частота развития органных поражений у детей также зависела от клинической формы заболевания и определяла тяжесть заболевания. Так, при эритемной форме заболевания поражение нервной, сердечно-сосудистой и опорно-двигательной систем имело место у 7,0% пациентов, в то время как при безэритемной форме, частота которой составила 20,2%, этот показатель достигал 57,9% (таблица 2).

Таблица 2

Характеристика клинических признаков, тяжести и течения эритемной и безэритемной форм ИКБ, вызванного В.Ьш^с1огГеп (п=180)

Клиническая форма

Клинический признак эритемная форма безэритемная форма

(п=142) (п=38)

п % п %

Лихорадка: 91 64,5 19 50,0

- лихорадка >38 °С 59 64,1 14 73,7

Регионарный лимфаденит 102 71,8* 17 44,7*

Катаральный синдром 31 22,0 11 28,9

Нейроборрелиоз: 4 2,8* 16 42.0*

- серозный менингит - - 7 18,4*

- миелит - - 1 2,6*

- невропатия лицевого нерва 1 0,7 2 5,3*

- полиневропатия 1 0,7* 3 7,9*

- синдром Баннварта 2 1,4* 3 7,9*

Кардиопатии 5 3,5* 6 15,8*

Поражение опорно-двигательного аппарата: 6 4,2* 10 26,3*

- миалгии 4 2,8* 5 13,2*

-артралгии 1 0,7* 3 7,9*

- артриты 1 0,7* 2 5,3*

Тяжесть заболевания:

- легкая 81 57,0 15 39,5

- среднетяжелая 48 33,8 7 18,4

- тяжелая 13 9Д 16 42,1

Течение заболевания:

- острое 140 98,6 34 89,5

- подострое 2 1,4 3 7,9

- хроническое - - 1 2,6

Примечание. * - достоверные различия (р<0,05)

Среди органных нарушений при ИКБ доминировал нейроборрелиоз с частотой 42% при безэритемной форме и 2,8% - при эритемной форме заболевания. Причем в структуре нейроборрелиоза до 60% составили серозные менингиты, которые в 25% сочетались с поражением периферической нервной системы в виде синдрома Баннварта. Боррелиозные менингиты характеризовались выраженными общемозговыми и менингеальными симптомами. Длительность общемозговых симптомов была 3,1±0,5 дней, в то время как менингеальные симптомы выявлялись на протяжении 12,6±1,2 суток. Изменения в ЦСЖ были выражены умеренно в виде лимфоцитарного плеоцитоза (в среднем 126±60><106/л) при нормальном содержании белка. Синдром Баннварта у детей как с эритемной, так и с безэритемной формой ИКБ отличался стертыми менингеальными и общемозговыми симптомами, субклиническим течением полирадикулоневропатии на фоне выраженной клинической симптоматики одностороннего поражения лицевого нерва периферического генеза и затяжной (до восьми суток) субфебрильной лихорадки. Боррелиозные полиневропатии отличались преобладанием поражения сенсорных нервных волокон, что проявлялось чувствительными расстройствами у пациентов при минимальном двигательном дефиците, и сопровождались субфебрилитетом продолжительностью до 10 суток.

Частота больных с боррелнозными карднопатиямн, проявлявшимися нарушениями сердечного ритма и проводимости, составила 3,5% у больных эритемной формой и 15,8% у пациентов с безэритемной формой заболевания. Анализ ЭКГ-изменений показал, что при эритемной форме заболевания у больных имела место миграция водителя ритма по предсердиям, которая в 80% случаев сочеталась с синдромом укороченного PQ и нарушениями процессов реполяризации желудочков. При безэритемной форме определялись нарушения ритма по типу синусовой брадиаритмии в сочетании с синдромом укороченного PQ. Установлено, что в 36,4% случаев кардиопатии сочетались с очаговой неврологической симптоматикой.

Артриты диагностировались у больных ИКБ с частотой от 0,7% до 5,3% при эритемной и безэритемной формах ИКБ соответственно и характеризовались реактивными воспалительными изменениями в крупных и средних несимметричных суставах и рецидивирующим течением при отсутствии этиотропной терапии.

При анализе характера течения выявлено, что подострое течение ИКБ имело место у 7,9% больных безэритемной формой и у 1,4% пациентов с эритемной формой ИКБ, а хроническое течение диагностировано у одного больного безэритемной формой ИКБ при позднем обращении в стационар.

Анализ показателей клинического анализа крови выявил наличие воспалительных изменений у 25% больных без достоверных отличий в двух группах.

Эффективность диагностики эритемной формы моноинфекции ИКБ, вызванной B.burgdorferi s.l., была низкой и составила 28% за счет положительных результатов серологического исследования, в то время как все случаи заболевания безэритемной формой ИКБ были подтверждены лабораторно методом ИФА. Однако в 47% случаев диагноз безэритемной формы ИКБ был установлен после развития симптоматики поражения внутренних органов, что обусловило позднее назначение этиотропной терапии и как следствие удлинение сроков госпитализации больных.

Продолжительность госпитализации больных достоверно различалась у больных обеих групп и не превысила в среднем для больных с эритемной формой 10 дней, а для пациентов с безэритемной формой - 14 дней. Длительность лечения больных с неврологическими нарушениями при ИКБ достигала 32 дней.

При анализе клинических проявлений боррелиоза, вызванного B.miyamotoi, установлено, что инкубационный период заболевания колебался от 11 до 19 суток, составив в среднем 13,5±1,2 дня. Данная инфекция у детей отличалась тяжелым течением за счет выраженности общеинфекционных и общемозговых симптомов, отсутствием МЭ, поражений внутренних органов и хронизации инфекционного процесса. Анализ общеинфекционного синдрома при данной инфекции выявил фебрильный характер лихорадки со средним температурным показателем 39,3±0,3°С на фоне скудного катарального синдрома у всех больных. Продолжительность общеинфекционных симптомов была короче, чем при ИКБ, вызванном B.burgdorferi s.l., и составила в среднем 3,4±0,4 дня. Увеличение периферических лимфоузлов имело место у всех пациентов, причем у трех больных лимфаденит был регионарным, а у одного пациента имела место полилимфаденопатия. У половины пациентов имела место неврологическая симптоматика: у одного ребенка были выявлены симптомы менингизма и еще у одного больного - очаговая симптоматика в виде судорожного приступа, который с учетом возраста и неврологического статуса пациента был расценен как фебрильные судороги на фоне острого инфекционного заболевания. Продолжительность общемозговых и менингеальных симптомов не превышала трех суток, а очаговая симптоматика определялась только в течение суток.

Клиническая картина боррелиоза, вызванного В.пиуато1о1, дополнялась цитопеническим синдромом, по данным гемограммы. Так, у всех пациентов определялась тенденция к лейкопении (средний показатель уровня лейкоцитов составил 4,7±0,Зх109/л) с относительным нейтрофилезом (в среднем 56,5±5,2%) и тромбоцитопешш (в среднем 148,5±15,1х10/л). У двух пациентов были выявлены гематологические признаки нормохромной анемии легкой степени со снижением уровня эритроцитов до 3,58х1012/л.

Диагноз у всех пациентов был подтвержден лабораторно методом ПЦР путем выявления В.1шуато(:о1 в крови.

Продолжительность госпитализации пациентов с боррелиозом, вызванным В.ппуато^й, не превышала 10 дней и в среднем составила 6,8±1,1 койко-дней. Во всех случаях заболевание имело благоприятный исход после курса проведенной этиотропной и патогенетической терапии.

Благодаря изучению клинических особенностей микст-инфекции ИКБ и КЭ у детей, выявлено, что инкубационный период заболевания не превышал 21 день и в среднем составил 6,7±1,5 дней. Данная инфекция отличалась острым течением в 100% случаев, наличием МЭ в 86,6% в месте присасывания клеща и регионарного лимфаденита у 80% пациентов, а также изолированным поражением ЦНС в 13,3% случаев (таблица 3).

Таблица 3

Характеристика клинических признаков и течения микст-инфекции иксодового клещевого боррелиоза и клещевого энцефалита у детей (п=15)

Клинический признак Частота признака

п %

Лихорадка: - лихорадка >38 °С 13 6 86,7 54,5

Мигрирующая эритема 12 80,0

Регионарный лимфаденит 13 86,7

Катаральный синдром 3 20.0

Симптомы поражения нервной системы: 2 13.3

- менингеальные симптомы 2 13,3

- очаговая неврологическая симптоматика 1 6,7

Кардиопатии - -

Симптомы поражения опорно-двигательного

аппарата

Тяжесть заболевания:

-легкая 9 60,0

- среднетяжелая - тяжелая 2 4 13,3 26,7

Течение заболевания:

-острое 15 100,0

- подострое - -

- хроническое - -

Анализ общеинфекционного синдрома при микст-инфекции ИКБ и КЭ выявил, что лихорадка имела место у 86,7% пациентов, причем в 54,5% была фебрильной (в среднем 38,2±0,3°С). Поражение ЦНС характеризовалось развитием менингита или менингоэнцефалита на второй неделе заболевания, сопровождалось повторной волной

лихорадки, что более типично для течения моноинфекции КЭ, и дополнялось умеренно выраженными воспалительными изменениями в ЦСЖ в виде лимфоцитарного плеоцитоза от 27 до 308±140,5*106/л (в среднем 167><106/л) при нормальном содержании белка. Общемозговые и менингеальные симптомы были выражены сильнее, чем при менингитах моноборрелиозной этиологии, однако отличались меньшей длительностью: менингеальные симптомы сохранялись в среднем 8,5±0,5 дней, общемозговые - 2,5±0,5 дней.

При анализе показателей клинического анализа крови больных микст-инфекцией ИКБ и КЭ выявлены воспалительные изменения у 30% больных за счет повышения содержания лейкоцитов до 17><109/л и ускорения СОЭ до 29 мм/ч.

Эффективность лабораторной диагностики микст-инфекции ИКБ и КЭ составила 100% в отношении КЭ за счет положительных результатов серологического обследования у всех больных в сочетании с положительными результатами ПЦР у 13,3% больных, в то время как лабораторное подтверждение диагноза ИКБ составило 30%, по данным ИФА.

Заболевание микст-инфекцией ИКБ и КЭ характеризовалось благоприятным исходом заболевания, отсутствием хронизации инфекционного процесса и отличалась наличием клинических признаков обеих инфекцией с преобладанием симптомов ИКБ.

В ходе анализа клинических особенностей микст-инфекции ИКБ и ЭВИ установлено, что заболевание характеризовалось острым течением, отсутствием МЭ и регионарного лимфаденита, выраженными общеинфекционными и общемозговыми симптомами, а также поражением нервной системы в виде серозных менингитов в 100% случаев и сердечно-сосудистой системы по типу кардиопатии у каждого второго пациента. Общеинфекционный синдром у пациентов с микст-инфекцией ИКБ и ЭВИ характеризовался фебрильной лихорадкой со средним температурным показателем 38,2±0,3°С. При анализе органных поражений со стороны сердечно-сосудистой системы, по данным ЭКГ, выявлены изменения в виде нарушения ритма и проводимости сердца по типу синусовой аритмии с нарушением процессов реполяризации желудочков в 33,3%, миграции водителя ритма в сочетании с нарушением проведения по межжелудочковой перегородке - в 16,7%. Поражение нервной системы при микст-инфекции ИКБ и ЭВИ характеризовалось изолированным развитием воспалительных процессов в оболочках головного мозга. Диагноз менингита был подтвержден результатами исследования ЦСЖ, согласно которым показатели плеоцитоза колебались от 39 до 1792хЮ6 /л (в среднем 456±272х106/л), достоверно превышая таковые показатели, выявленные у больных серозными менингитами при моноинфекции ИКБ, вызванной В.Ьиг§(1ог£гп эЛ., и при микст-инфекции ИКБ и КЭ. Причем в 66,6% случаев плеоцитоз был моноцитарным и с одинаковой частотой (16,7%) носил смешанный и нейтрофильный характер. Уровень содержания белка в ЦСЖ при данной микст-инфекции у детей был повышен и составил в среднем 0,520±0,530 г/л. Длительность сохранения менингеальных симптомов у больных с микст-инфекцией ИКБ и ЭВИ составила 11,0±1,2 дней, то есть была короче по сравнению с менингитами моноборрелиозной этиологии, но продолжительнее, чем при менингитах микст-этиологии ИКБ И КЭ. Общемозговая симптоматика сохранялась в среднем 4,0±0,4 дней.

Анализ данных показателей гемограммы выявил слабо выраженные воспалительные изменения у 27% детей в виде увеличения уровня лейкоцитов до 11,6хЮ9/л с нейтрофилезом в среднем 67,4±6,6% в сочетании с ускоренным СОЭ до 21 мм/ч.

Эффективность лабораторной диагностики микст-инфекции ИКБ И КЭ составила 100% за счет выделения РНК энтеровируса из ЦСЖ методом ПЦР и выявления ^М к боррелиям в сыворотке крови методом ИФА.

Продолжительность госпитализации больных при данной инфекции составила от 17 до 21 койко-дней (в среднем 18,0 ±0,6 дней).

Заболевание микст-инфекцией ИКБ и ЭВИ характеризовалось преобладанием клинико-лабораторных признаков ЭВИ и благоприятным исходом в 100% случаев.

Характеристика иммунологических показателей при органных нарушениях у детей, больных иксодовым клещевым боррелиозом. В ходе проведенного иммунологического исследования у детей, больных нейроборрелиозом, методом ЭЛИ-тестов «Иммункулус» путем применения корреляционного анализа результатов с оценкой их значимости согласно нормативам выявлено, что наиболее достоверными диагностическими критериями поражения центральной и периферической нервной системы при ИКБ было снижение содержания аутоантител к ОБМ более -20 у.е. (в среднем -27,0±1,9 у.е.) и повышение уровня аутоантител к н-холинорецепторам более 10 у.е. (в среднем 16,0±1,6 у.е.) (таблица 4).

Таблица 4

Оценка значимости содержания различных нейротропных аутоантител у детей, больных ИКБ, в зависимости от наличия поражения нервной системы (п=23)

Нейротропные аутоантитела Средние показатели нейротропных аутоантител (у.е.) г- критерии Р

Больные с нейроборрелиозом (п=13) Больные ИКБ без органной патологии (п=10)

Ат к №-200 -5,667* -0,750* -2,194 0,028

Ат к ОРАР -3,667 -4,250 0,081 0,935

АткЗЮО 4,333* 0,500* -2,194 0,028

Ат к ОБМ -27,000* -9,750* -3,332 0,001

АТ к ВЗКК 6,333 2,000 -1,057 0,291

Ат к н-ХЛ-Р 16,000* 8,750* -2,194 0,028

Ат к ГЛУ-Р 9,000 4,750 -1,626 0,104

Ат к ГАМК-Р 8,333 5,750 0,650 0,516

Ат к ДОФ-Р 0,333 0,250 -1,626 0,104

Ат к СЕР-Р -1,333* 0,000* -2,194 0,028

Примечание. 2-критерий Вальда-Вольфовица, * - достоверные различия (уровень значимости -р<0,05)

Характер изменений содержания указанных видов нейротропных аутоантител, вероятно, отражает неоднородность иммунных нарушений у пациентов с нейроборрелиозом и может свидетельствовать о вероятном наличии как первичных, так и вторичных иммуноопосредованных воспалительных нарушениях, сопровождающихся

развитием демиелинизирующих процессов при поражении нейроструктур боррелиями в сочетании с повреждением рецепторного аппарата нервно-мышечных синапсов.

Благодаря оценке содержания кардиотропных аутоантител у больных с боррелиозными кардиопатиями выявлено, что наиболее значимым критерием для уточнения характера выявленных электрокардиографических нарушений в миокарде было определение содержания аутоантител к цитоплазматическому белку миокарда CoS-05-40 в сыворотке крови пациентов, повышение которого более 10 у.е. (в среднем 17,0±3,5 у.е.) свидетельствовало о функционально-регуляторной дисфункции миокарда у больных ИКБ. Выявленное увеличение аутоантител к антигену ANCA цитоплазмы нейтрофилов более 10 у.е. (при среднем уровне 13,3±4,9 у.е.) указывало на развитие генерализованных васкулитов у больных с органными нарушениями, в том числе с кардиопатией, на ранней стадии развития инфекционного процесса при ИКБ (таблица

Таблица 5

Оценка значимости содержания кардиотропных аутоантител у детей, больных ИКБ

(п=21)

Кардиотропные аутоантитела Средние показатели кардиотропных аутоантител (у.е.) Z- критерий Р

Больные ИКБ с кардиопатиями (п=11) Больные ИКБ без органных нарушений (п=10)

AT к p2-Glycoprotein I -0,667 -0,500 -1,626 0,104

At к СОМ-02 6,000* -0,250* -2,763 0,006

At к CoS-05-40 17,000* 3,500* -2,194 0,028

At к pi-Adrenoreceptor 0,667 0,250 -1,626 0,104

At к Cardiac myosin L -5,000 -0,500 -1,057 0,291

At к TrM-03 -5,000* -7,500* -2,763 0,006

At К ANCA 13,333* -2,500* -2,194 0,028

At к NOS 4,333 4,250 -1,626 0,104

At к Plasmininogen 9,667 9,000 -1,626 0,104

At К PAPP-A 3,333* 5,500* -2,763 0,006

Примечание. Z-критерий Вальда-Вольфовица, *- достоверные различия (уровень значимости -р<0,05)

Характер изменений содержания указанных видов кардиоспецифических аутоантител у пациентов с боррелиозными кардиопатиями также свидетельствует о наличии как первичных, так и вторичных иммуноопосредованных воспалительных нарушений с вовлечением в патологический процесс проводящей системы сердца и сосудистого эндотелия, что может служить морфологической основой для развития кардиопатий и генерализованных васкулитов у больных ИКБ.

Благодаря исследованию содержания естественных иммунотропных аутоантител у больных ИКБ с нейроборрелиозом и кардиопатиями с применением корреляционного

анализа и последующей оценкой значимости различий в группах больных с органными нарушениями и без них в соответствии с рекомендованными нормативами выявлено, что органная патология развивалась у пациентов при угнетении активности гуморального иммунитета более -20 у.е.: у больных с нейроборрелиозом в среднем до -26,0±3,7 у.е, с кардиопатиями при ИКБ - до -39,3±1,7 у.е. (таблица 6).

Таблица 6

Оценка значимости содержания различных иммунотропных (естественных) аутоантител у детей, больных ИКБ, в зависимости от наличия поражения нервной системы (п=23)

Естественные (иммунотропные) аутоантитела

Суммарные показатели иммунотропных аутоантител (у.е.)

Больные с нейроборрелиозом (п=13)

Больные ИКБ без органных нарушений (п=10)

Ъ-

критерий

АткДНК

6,33

2,00

-1,858

0,09

Ат к у-ИФН

12,00*

!,00

-4,831

0,001

Ат к а-ИФН

і,00*

10,33

Ат к |32 ГТІ1

-4,00*

-3,33

-4,088 -4,831

0,001

0,001

Ат к

-5,00*

2,00

-4,088

0,001

Ат к коллагену

-12,00*

-16,67

Отклонение активности гуморального иммунитета

-26,00*

-12,33

-4,459

-4,459

0,001

0,001

Примечание, г-критерий Вальда-Вольфовица, *- достоверные различия (уровень значимости р<0,05)

Общее угнетение активности иммунной системы может свидетельствовать об иммуносупрессивном состоянии у больных с ИКБ, что, возможно, явилось причиной развития органной патологии у данной группы пациентов.

Установлено, что значимым критерием органной патологии со стороны как нервной, так и сердечно-сосудистой системы было снижение относительного содержания аутоантител к коллагену более -20 у.е. Так, средний показатель содержания коллагена у пациентов с нейроборрелиозом составил -12,0±3,9 у.е., при боррелиозных кардиопатиях он достигал -21,0±0,6 у.е. (таблица 7).

Таблица 7

Оценка значимости содержания различных иммунотропных (естественных) аутоантител у детей, больных ИКБ, в зависимости от наличия кардиопатии (п=21)

Естественные (иммунотропные) аутоантитела Суммарные показатели иммунотропных аутоантител (у.е.) ъ- критерий Р

Больные ИКБ с кардиопатиями (п=И) Больные ИКБ без органных нарушений (п=10)

АткДНК -17,00* 2,00 -4,058 0,001

Ат к у-ИФН 3,00* 8,00 -4,058 0,001

Ат к а-ИФН 22,00* 10,33 -3,433 0,001

Ат к 02 ГП 1 7,00* -3,33 -3,433 0,001

Ат к Ре-^ 6,00* 2,00 -3,433 0,001

Продолжение таблицы 7

Естественные (иммунотропные) аутоантитела Суммарные показатели иммунотропных аутоантител (у.е.) Z- критерий Р

Больные ИКБ с кардиопатиями (п=11) Больные ИКБ без органных нарушений (п=10)

Ат к коллагену -18,00* -16,67 -3,433 0,001

Отклонение активности гуморального иммунитета -47,00* -12,33 -4,058 0,001

Примечание. Z-критерий Вальда-Вольфовица, * - достоверные различия (уровень значимости -р<0,05)

Нельзя исключить, что угнетение синтеза аутоантител к коллагену может косвенно свидетельствовать об участии аутоиммунных процессов в патогенезе ИКБ, а также указывать на активацию апоптоза соединительнотканных структур органов, в том числе нервной системы, сердца и сосудов с последующим нарушением их функциональной активности. Кроме того, выявлено увеличение уровня аутоантител к ИФН-у более 10 у.е. (при среднем показателе 12,0±1,5 у.е.) у пациентов с нейроборрелиозом, тогда как у больных с боррелиозными кардиопатиями имело место превышение содержания аутоантител к ИФН-а более 10 у.е. (при среднем показателе 12,0±1,5 у.е.) по сравнению с пациентами без органных нарушений. Нельзя исключить, что выявленные изменения содержания ИФН-а и ИФН-у У больных ИКБ с поражением нервной и сердечнососудистой систем может указывать на дисфункцию системного цитокинового ответа при ИКБ.

Благодаря проведенному иммунологическому исследованию определены предикторы органного поражения нервной и сердечно-сосудистой систем, что позволяет рекомендовать определение содержания нейротропных, кардиотропных и естественных аутоантител с использованием соответствующих ЭЛИ-тестов в качестве скринигового метода для ранней диагностики органных поражений у пациентов с ИКБ.

Гипотетическая модель патогенеза иксодового клещевого боррелиоза. Проведенные иммунологические исследования в сочетании с литературными данными [Васильева Ю.П., 2003; Егорова Т.В, 1998; Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П., 2008; Лобзин Ю.В., 2000; Малеев В.В., 2009; Мальцев C.B., 2011; Полетаев А.Б., 2008; Скрипченко Н.В., Иванова Г.П., 2008; Bizzaro N., 2006] позволили представить гипотетическую модель патогенеза ИКБ, согласно которой B.burgdorferi s.l., проникая в кожу человека при присасывании клеща, взаимодействует с компонентами дермы и индуцирует развитие местных воспалительных процессов. При недостаточности местных защитных реакций организма боррелии диссеминируют из очага местного воспаления в кровеносные сосуды и далее с кровотоком мигрируют к тройным возбудителю внутренним органам. Поражение органов при боррелиозной инфекции обусловлено как непосредственным патогенным действием B.burgdorferi s.l., так и опосредованным эффекторным механизмом иммунокомпетентных клеток. Развивающиеся патологические процессы в пораженных боррелиями тканях, с одной стороны, сопровождаются активацией процессов апоптоза с избыточным образованием и накоплением аутоантигенов вследствие нарушения их клиренса, способных оказывать цитотоксическое воздействие на здоровые клетки, с другой стороны, характеризуются компенсаторным синтезом комплементарных аутоантител. Избыточная продукция специфических аутоантител обусловливает в дальнейшем нарушение аутотолерантности

макроорганизма по типу молекулярной мимикрии и опосредованной активации иммунной системы. В связи с дисфункциональными нарушениями в работе иммунной системы синтезированные в большом количестве аутоантитела, являясь биологически активными распознающими регуляторными молекулами, вызывают многообразные расстройства в деятельности отдельных клеток, тканей, органов и организма в целом. Нейротропные аутоантитела к основному белку миелина и холинорецепторам вызывают поражение нервных волокон и нервно-мышечного рецепторного аппарата при нейроборрелиозе, а кардиотропные аутоантитела к миокардиальному белку COS-05-40 и антинейтрофильным антигенам ANCA вызывают соответственно поражение проводящей системы сердца и повреждение эндотелия сосудистой стенки, приводя к развитию кардиопатий с нарушением ритма и проводимости сердца и генерализованных васкулитов с эндотелиальной дисфункцией.

Таким образом, в патогенезе ИКБ имеют значение индуцированные B.burgdorferi s.l. аутоиммунные процессы, которые характеризуются полиморфными нарушениями аутоиммунорегуляции за счет активации как первичных иммунопатологических реакций, опосредованных возбудителем, так и вторичных адаптивных иммунных механизмов, активированных при запуске апоптоза в пораженных тканях, что сопровождается изменением содержания органоспецифических аутоантител, которые способны оказывать патологическое воздействие на соответствующие органы и системы, приводя к их структурным и функциональным нарушениям.

Совершенствование тактики профилактики иксодового клещевого боррелиоза у детей. При проведении ретроспективной оценки эффективности химиопрофилактики у детей с ИКБ, находившихся на стационарном лечении в отделении нейроинфекций и органической патологии нервной системы ФГБУ НИИДИ ФМБА России за период с 2009 по 2012 год, выявлено, что в 55,7% случаев антибактериальная химиопрофилактика в отношении ИКБ оказалось неэффективной (таблица 8).

Таблица 8

Эффективность применения различных антибактериальных препаратов у детей с целью профилактики ИКБ за период с 2009 по 2012 гг. (п=205)

Годы Итого

2009 2010 2011 2012

п % п % п % п % п %

Количество детей с ИКБ 62 100 23 100 60 100 60 100 205 100

Количество детей, заболевших ИКБ после химиопрофилактики 4 6,4 1 4,3 18 30,0 9 15 32 55,7

В т.ч. после курса цефиксима - - - - 11 18,3 1 11,6 18 29,9

В т.ч. после курса азитромицина 2 3,2 1 4,3 4 6,7 1 1,7 8 15,9

В т.ч. после курса амоксициллина 1 1,6 - - 2 3,3 1 1,7 4 6,6

В т.ч. после курса доксициклина 1 1,6 - - 1 1,7 - - 2 3,3

Установлено, что наименьшей эффективностью в отношении развития ИКБ у детей после присасывания инфицированных клещей обладали антибактериальные препараты цефиксим из группы цефалоспоринов III поколения и азитромицин группы аминогликозидов, после применения которых заболевание ИКБ развилось в 29,9% и 15,9% случаев соответственно. Это послужило предпосылкой для поведения

сравнительной оценки эффективности применения цефиксима, азитромицина, амоксициллина и разработанного комплексного способа экстренной химиопрофилактики ИКБ с использованием парентеральных цефалоспоринов III поколения в сочетании с пролонгированными пенициллинами и анафероном детским (таблица 9).

Таблица 9

Клиническая эффективность различных схем химиопрофилактики ИКБ у детей за период 2009-2012 гг. (п=105)

Группа I Группа II Группа III Группа IV

Количество детей, получивших химиопрофилактику после присасывания инфицированного клеща (п) 30 15 20 50

Количество детей, заболевших ИКБ после химиопрофилактики (п/ %) 12/40 5/33 3/15 -

На основании результатов проведенного исследования установлено, что у детей при использовании оральных антибактериальных препаратов амоксициллин/клавуланат, азитромицин и цефиксим заболевание развивалось в 15%, 33% и 40% соответственно, что характеризует схемы с использованием указанных антибиотиков как низкоэффективные и не позволяет их рекомендовать для предупреждения развития заболевания ИКБ детям, подвергшимся нападению инфицированных боррелиями клещей. Разработанный способ комплексной экстренной химиопрофилактики ИКБ, включающий последовательное назначение антибактериальных препаратов цефтриаксона в дозе 50 мг/кг в сутки в течение трех дней с последующим однократным введением пролонгированного пенициллина (ретарпена или бициллина «5») в дозе 50 ЕД/кг в сутки в сочетании с приемом иммунокорригирующего препарата анаферона детского с первого дня антибактериальной терапии в течение 30 дней, учитывает эпидемиологические и патогенетические характеристики боррелиозной инфекции, отличается безопасностью применения у детей и высокой эффективностью, предотвращая развитие заболевания в 100% случаев. Этот факт позволяет рекомендовать данный способ химиопрофилактики к применению в практическом здравоохранении с целью снижения заболеваемости ИКБ.

Таким образом, благодаря уточнению клинических особенностей моноинфекций ИКБ в зависимости от геновидов боррелий и микст-инфекций ИКБ с КЭ и ЭВИ, определению роли аутоантител в патогенезе заболевания и совершенствованию химиопрофилактики удалось снизить частоту хронизации боррелиозной инфекции у детей с 32,1% (по данным Васильевой Ю.П., 2003) до 2,6%.

ВЫВОДЫ

1. В структуре инфекций, передаваемых клещами, у детей за период с 2009 по 2012 гг. до 83,7% составил клещевой боррелиоз, причем у 75,1% пациентов имели место моноинфекции, среди которых в 97,8% доминировали заболевания, вызванные Borrelia burgdorferi sensu lato, по сравнению с Borrelia miyamotoi (2,2%). Микст-инфекции иксодового клещевого боррелиоза составили 8,6%, из них в сочетании с клещевым энцефалитом - 6,1% и с энтеровирусной инфекцией - 2,5%.

2. Иксодовый клещевой боррелиоз, вызванный Borrelia burgdorferi sensu lato, характеризовался преобладанием до 78,9% эритемной формы заболевания с острым течением в 98,6% случаев и умеренно выраженными общеинфекционными симптомами и региональным лимфаденитом. Тогда как боррелиоз, вызванный Borrelia miyamotoi, характеризовался отсутствием эритемы и наличием выраженных общеинфекционных и общемозговых симптомов. Уточнение клинических характеристик клещевого боррелиоза в зависимости от видов боррелий способствует оптимизации диагностики заболевания.

3. У детей, больных иксодовым клещевым боррелиозом с поражением нервной системы, в 100% случаев имело место увеличение содержания аутоантител к основному белку миелина более -20 у.е. и аутоантител к холинорецепторам более 10 у.е. Тогда как у пациентов с поражением сердца во всех случаях имело место увеличение аутоантител к миокардиальному белку COS-05-40 и цитоплазме нейтрофилов ANCA более 10 у.е. У всех пациентов с органными нарушениями со стороны нервной и сердечно-сосудистой систем выявлен высокий уровень аутоантител к интерферону-а или интерферону-у более 10 у.е. и аутоантител к коллагену более -20 у.е., что свидетельствует о дисфункции системного цитокинового ответа с активацией аутоиммунных процессов при иксодовом клещевом боррелиозе в остром периоде заболевания.

4. В патогенезе развития иксодового клещевого боррелиоза имеют место полиморфные нарушения аутоиммунорегуляции за счет развития как первичных (патологических) аутоаллергических реакций, являющихся следствием сбоя иммунорегуляторных механизмов, опосредованных B.burgdorferi s.l., так и за счет активации вторичных (адаптивных) аутоиммунных реакций, сопровождающихся изменением содержания специфических органотропных аутоантител.

5. Экстренная комплексная химиопрофилактика иксодового клещевого боррелиоза с помощью последовательного назначения парентеральных цефалоспоринов III поколения, затем пролонгированных пенициллинов в сочетании с приемом препарата анаферон детский позволяет предотвратить развитие заболевания у детей в 100% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью повышения эффективности диагностики клещевого боррелиоза необходимо проведение этиологической верификации инфекции методом молекулярно-генетического исследования с обязательным генотипированием Borrelia burgdorferi sensu lato и Borrelia miyamotoi и иммуноферментного анализа с определением иммуноглобулинов класса М и G к боррелиям, что способствует оптимизации тактики ведения, включая дифференцированный поиск биомаркеров органных поражений.

2. Для определения локализации, характера и тяжести органных нарушений, а также с целью диагностики субклинического поражения нервной и сердечнососудистой систем у детей с иксодовым клещевым боррелиозом рекомендуется определять содержание в крови нейротропных, кардиотропных и естественных аутоантител с использованием ЭЛИ-тестов «Иммункулус».

3. При присасывании клещей, инфицированных боррелиями, а также после нападении клещей в эндемичных по иксодовому клещевому боррлиозу регионах рекомендуется назначать парентерально цефтриаксон в дозе 50 мг/кг в сутки в течение трех дней с последующим однократным введением пролонгированных пенициллинов в

дозе 50 тыс. ЕД/кг в сочетании с приемом анаферона детского в дозе одна таблетка три раза в день в течение 30 дней.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Скрипченко Н.В. Судорожный синдром при иксодовом клещевом боррелиозе у детей/ Н.В.Скрипченко, А.А.БалиноваУ/ Диагностика и лечение эпилепсии: трудные и редкие клинические случаи: сборник докладов конф. неврологов. - СПб., 2010. - С. 73-74.

2. Скрипченко Н.В. Клинико-лабораторные особенности иксодового клещевого боррелиоза, вызванного Borrelia miyamotoyi, у детей (клинические случаи)// Н.В.Скрипченко, А.А Балинова// Журнал Инфектологии. - 2010. - Том 2 , № 2 - С. 35-39

3. Иксодовые клещевые боррелиозы у детей и взрослых: методические рекомендации для врачей /Под ред. з.д.н. РФ, академика РАМН Ю.В.Лобзина. - СПБ., 2010.-64 с.

4. Балинова A.A. Клинико-эпидемиологические особенности иксодового клещевого боррелиоза у детей за период 2006-2009 гг/ А.А.Балинова// Материалы научной конференции молодых ученых с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии — 2011». - СПБ., 2011. - С. 10

5. Скрипченко Н.В. Клинико-эпидемиологические особенности иксодовых клещевых боррелиозов у детей/ Н.В.Скрипченко, A.A. Балинова// Материалы X Всероссийского съезда неврологов с международным участием. - Нижний Новгород, 2012.-С. 506-507.

6. Скрипченко Н.В. Роль клещевых инфекций в развитии синдрома рассеянного склероза у детей/ Н.В.Скрипченко, Г.П.Иванова, Е.А.Мурина, А.А.Балинова// Материалы международной научной конференции «Клещевой энцефалит и другие инфекции, переносимые клещами», посвященной 75-летию открытия вируса клещевого энцефалита. - Иркутск, 2012. - С.50.

7. Скрипченко Н.В. Современные представления о патогенезе иксодовых клещевых боррелиозов/ Н.В.Скрипченко, А.А,Балинова// Журнал Инфектологии. -2012. - Том 4, №2. - С.5-14.

8. Скрипченко Н.В. Клинико-лабораторные особенности иксодового клещевого боррелиоза у детей, вызванного Borrelia miyamotoi/ Н.В.Скрипченко, А.А.Балинова// Детские инфекции. - 2012. - №3. - С. 26-31.

9. Скрипченко Н.В. Возможности нейрометаболической терапии при нейроинфекциях у детей/ Н.В.Скрипченко, М.В.Иванова, Г.П.Иванова [и др.]// Бюллетень медиицинских интернет-конференций. - 2012. - Том 2, №9. — С.637-640.

10. Характеристика иксодового клещевого боррелиоза, вызванного боррелией miyamotoi: методическое пособие/ Ю.В.Лобзин, Н.В.Скрипченко, А.Н.Усков [и др.]// Современные подходы к диагностике, терапии и профилактике инфекционных заболеваний у детей: научные труды,- Том 3 - СПБ., 2013. - С.187-200.

11. Скрипченко Н.В. Патогенетические механизмы развития иксодового клещевого боррелиоза: информационно-аналитический обзор/ Н.В.Скрипченко, А.А.Балинова// Современные подходы к диагностике, терапии и профилактике инфекционных заболеваний у детей: научные труды.- Том 3. - СПБ., 2013. - С.481-505.

12. Взаимосвязь инфекций, передаваемых клещами, и синдрома рассеянного склероза у детей/ Н.В.Скрипченко, Г.П.Иванова, Е.А.Мурина, А.А.Балинова//

Российский нейрохирургический журнал им. проф. А.Л.Поленова. - Том V, специальный выпуск. - С. 379.

13. Способ реабилитации неврологических нарушений при нейроинфекциях у детей: патент 2482843 Рос. Федерация/ Н.В.Скрипченко, А.А.Балинова, Г.П.Иванова, Е.С.Егорова, М.В.Иванова; патентообладатель Федеральное Медико-Биологическое агентство Федеральное государственное бюджетное учреждение Науч.-исслед. ин-т детских инфекций. - № 2011120748/15; заявл. 23.05.2011; опубл. 27.05.2013, Бюл. № 15 - Юс.

14. Способ предупреждения иксодового клещевого боррелиоза у детей/ Н.В.Скрипченко, А.А.Балинова; заявитель Федеральное Медико-Биологическое агентство Федеральное государственное бюджетное учреждение Науч.-исслед. ин-т детских инфекций. -№ 2012158374; заявл. 29.12.2012. - 17 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

AT - аутоантитела БЛ - болезнь Лайма

ВЗКК - вольтажзависимый кальциевый канал

ВКЭ - вирус клещевого энцефалита

ГАМК-Р - рецепторы к гамма-аминомасляной кислоте

ГЛУ-Р - глутаматные рецепторы

ГП - гликопротеин

ДОФ-Р — дофаминовые рецепторы

ИЛ - интерлейкин

ИКБ - иксодовый клещевой боррелиоз

ИПК - инфекции, передаваемые клещами

ИФА - иммуноферментный анализ

ИФН - а, у - интерферон а, у

КБ - клещевой боррелиоз

КЭ - клещевой энцефалит

МРТ - магнитно-резонансная томография

МЭ — мигрирующая эритема

Н-ХЛ-Р - н-холинорецептор

ОБМ - основной белок миелина

ПЦР — полимеразная цепная реакция

СЕР-Р - серотониновые рецепторы

У.е. - условные единицы

ЦНС - центральная нервная система

ЦСЖ - цереброспинальная жидкость

ЭВИ - энтеровирусная инфекция

ЭКГ - электрокардиография

B.burgdorferi s.l. - Borrelia burgdorferi sensu lato

B.miyamotoi - Borrelia miyamotoi

Ig A, M, G - иммуноглобулины класса A, M, G

Подписано в печать 27.06.2013г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,3- Тираж 100 экз. Заказ №3134.

Отпечатано в ООО «Издательство "JIEMA"» 199004, Россия. Санкт-Петербург, В.О.. Средний пр., д. 24 тел.: 323-30-50, тел./факс: 323-67-74 e-mail: izd_lema@mail.ru http://www.lemaprint.ru