Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Мониторинг вегетативного гомеостаза недоношенных новорожденных

На правах рукописи

ЗАДИРИЕВА СВЕТЛАНА ВАСИЛЬЕВНА

Мониторинг вегетативного гомеостаза недоношенных новорожденных

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2007

003159302

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Захарова Нина Ивановна доктор медицинских наук, профессор Буштырева Ирина Олеговна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Рюмина Ирина Ивановна доктор медицинских наук Полевиченко Елена Владимировна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Кубанский государственный медицинский университет

Защита состоится диссертационного

2007 года при ГОУ ВПО

совета Д 208 "082 05 государственном медицинском университете (344022, г пер Нахичеванский, 29)

на заседании Ростовском Ростов - на - Дону,

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета

Автореферат разослан « 007 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

Шовкун В.А.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

взг воспалительные заболевания гениталий

вне вегетативная нервная система

ДАРО детское анестезиолого-реанимационное отделение

ЗВУР задержка внутриутробного развития

ивл искусственная вентиляция легких

киг кардиоинтервалография

кшонн клиническая шкала оценки недоношенных новорожденных

мве мочевыделительная система

нмт низкая масса тела

онмт очень низкая масса тела

ппцне перинатальное поражение центральной нервной системы

РДС респираторный дистресс-синдром

сгв соответствующий гестационному возрасту

ФПН фетоплацентарная недостаточность

ХВУГП хроническая внутриутробная гипоксия плода

цне центральная нервная система

энмт экстремально низкая масса тела

АМо амплитуда моды

CV коэффициент вариации

н энтропия

IN индекс напряжения

IVR индекс вегетативного равновесия

KSHON клиническая шкала оценки недоношенных новорожденных

Mo мода

PAPR показатель адекватности процессов регуляции

S среднеквадратическое отклонение, дисперсия

SMERT летальный исход

SX вариационный размах

VPR вегетативный показатель ритма

XMAX максимальное значение продолжительности R-R

интервалов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Рождение ребенка раньше срока представляет серьезную проблему как для здравоохранения, так и для родителей (А И Хазанов, 1987, В X Ю Виктор, ЭК Вуд, 1991, С Я Волгина, 1996) Преждевременные роды являются фактором риска перинатальной заболеваемости и смертности (ГМ Дементьева, 1999, ВС Горин, 2002, ТА Обоскалова, 2005, В И Бондарь, 2005)

Заболеваемость недоношенных новорожденных в 17-20 раз выше, чем доношенных (А А Баранов и соавт, 2001) Они относятся к группе высокого риска по развитию соматической и психической патологии, нередко инвалидизации (ЕД Белоусова и соавт, 2001, ЮИ Барашнев, 2004, В А Буштырев, 2005, О В Каплиева и соавт, 2006) Большинство дисфункциональных отклонений в состоянии здоровья связаны с морфофункциональной незрелостью недоношенных и имеют регредиентное течение (Е В Аронскинд, 2007)

Многие авторы указывают на высокую лабильность гомеостатических систем недоношенных новорожденных (А Г Антонов, 1986, Т Ю Мороз, 2005, Н В Землянская, 2006) Однако, в доступной литературе не найдено четко обозначенных представлений о закономерностях процессов адаптации в динамике неонатального периода у преждевременно рожденных детей

Эффективность оказания медицинской помощи недоношенным новорожденным зависит от правильно проводимого контроля теплового режима, обеспечения респираторной поддержки, коррекции ацидоза и электролитных нарушений, гемостаза, введения адекватного питания, рационального назначения медикаментозной терапии и профилактики инфекций, осуществляемых на основе мониторинга жизненно важных функций (В И Кулаков, 2002, Н П Шабалов, 2004, В А Буштырев и соавт, 2005)

Своевременный мониторинг гомеостатических систем недоношенных детей позволяет выявить изменения, произвести их коррекцию и тем самым оказать влияние на исход заболевания и перинатальную смертность недоношенных (Н И Мельникова и соавт, 2004)

Одной из интегрирующих систем, отвечающих за адаптационно-приспособительные реакции организма, является вегетативная нервная система (ВНС) (РМ Баевский, 1984) Метод кардиоинтервалографии, позволяющий на основе анализа чередования Я-Я интервалов судить о состоянии ВНС, нашел применение в перинатологии (П Я Лельчук, Н В Рымашевский, 1976, А Ф Михельсон, 2001, В В Чернавский, 2004, УеЬ 8 У ег а1, 1972, Ьт СЫЬ-Ьш^ й а1, 1997) и в неонатологии (МВ Нароган и соавт ,2005, ТБ Козырева, МС Касьян, 2006, Е В Рудаева, 2006, Ноп^г-М, Меш-и й а1, 1997) Этот метод представляется перспективным для исследования вегетативного гомеостаза, поскольку является неинвазивным, отличается высокой информативностью, позволяет определить межсистемные взаимоотношения

Работ, посвященных изучению вегетативной адаптации новорожденных (Т Б Козырева, М С Касьян, 2006, О В Невская и соавт, 2006), а особенно недоношенных немного (ЛТ Алексеенко и соавт, 1989, МГ Въяскова и соавт, 1991, А Б Надрага, 3 В Салабай, 1999, Н В Тюкова и соавт ,2001) Да и те разрозненны Отсутствие стандартов при интерпретации результатов вносит существенные различия (И Г Нидеккер, О О Куприянова, 2004)

Вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования

Цель работы совершенствование диагностических мероприятий в оценке вегетативного гомеостаза недоношенных новорожденных в период адаптации к внеутробной жизни Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1 Определить материнские факторы риска неонатальных потерь среди недоношенных новорожденных

2 Оценить тяжесть состояния преждевременно рожденных детей исходно и в динамике адаптационного периода по клинической шкале оценки недоношенных новорожденных (КШОНН) (В А Буштырев и соавт, 2005) Определить прогностическую значимость нарушений функции отдельных органов и систем организма, оцениваемых по КШОНН, для оценки риска летального исхода

3 Методом кардиоинтервалографии оценить возможности вегетативной адаптации недоношенных новорожденных

4 Определить прогностически значимые показатели кардиоинтервалографии при риске летального исхода недоношенных новорожденных

5 Оценить взаимоотношения между степенью напряжения вегетативной адаптации у недоношенных новорожденных и тяжестью состояния, оцениваемой по КШОНН

Научная новизна работы

Определены закономерности вегетативного гомеостаза недоношенных новорожденных в динамике послеродовой адаптации Это позволяет своевременно диагностировать напряжение адаптационных механизмов, изменять тактику лечения, а, значит, влиять на исход заболевания недоношенных новорожденных

Выявлена зависимость риска летального исхода у недоношенных новорожденных от особенностей вегетативного гомеостаза

Показана связь между особенностями вегетативной регуляции (по результатам кардиоинтервалограмм) и тяжестью состояния недоношенных новорожденных, оцененной в баллах по КШОНН

Практическая значимость работы

Кардиоинтервалографические исследования у недоношенных новорожденных, проведенные в динамике лечения, позволяют определить степень напряжения вегетативного гомеостаза и провести коррекцию терапии, а также прогнозировать исход заболеваний

Клиническая шкала оценки недоношенных новорожденных (КШОНН) позволяет быстро, без применения инвазивных манипуляций, оценить тяжесть состояния недоношенных новорожденных, что подтверждается результатами кардиоинтервалографических исследований

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены в работу педиатрического отделения для недоношенных детей городской больницы № 20 г Ростова-на Дону, родильных домов гг Таганрога, Красного Сулина и Волгодонска, детского анестезиолого-реанимационного отделения (ДАРО) г Волгодонска

Апробация работы

По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе одно изобретение «Способ клинической оценки тяжести состояния недоношенных новорожденных по Буштыреву В А » (№ 140202 от 26 03 2007)

В завершенном виде диссертация апробирована на конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии № 3 ФПК Ростовского государственного медицинского университета

Положения диссертации, выносимые на защиту

К группе высокого риска неонатальных потерь относятся недоношенные новорожденные, родившиеся у матерей курящих, имеющих среднее и неполное среднее образование, не наблюдавшихся в женской консультации во время настоящей беременности, имевших в анамнезе хронический пиелонефрит, воспалительные заболевания репродуктивной системы, аборты, осложнения в течение беременности и в родах (многоводие, угроза прерывания беременности, быстрые роды)

У недоношенных новорожденных в периоде ранней неонатальной адаптации напряжение вегетативного гомеостаза проявляется симпатикотонией и централизацией управления процессами адаптации

Неблагоприятным в прогностическом плане является длительная гиперсимпатикотония с продолжительной централизацией управления процессами адаптации

Напряжение вегетативного гомеостаза у недоношенных новорожденных не зависит от гестационного возраста и задержки внутриутробного развития, а связано с тяжестью состояния, которую можно объективно оценить по клинической шкале оценки недоношенных новорожденных (КШОНН)

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава 1), материалов и методов исследования (глава 2), трех глав собственных исследований (главы 3, 4, 5), заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 107 работ на русском и 44 на иностранных языках, приложения Работа изложена на 163 машинописных страницах, содержит 58 таблиц и 20 рисунков

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

В основу настоящей работы положены наблюдения за 103 недоношенными новорожденными, находившимися на лечении в педиатрическом отделении для недоношенных детей городской больницы № 20 г Ростова - на - Дону

Критерии включения новорожденных в исследование

1 Гестационный возраст 28-36 недель

2 Масса тела при рождении от 500,0 до 2600,0 грамм

3 Поступление в отделение для недоношенных в течение первых 3 суток жизни

4 Тяжелое состояние новорожденного за счет дыхательных, неврологических, обменных, гемодинамических нарушений, полиорганной недостаточности

Критерии разделения детей на группы

Исходя из выбранных критериев, все дети были распределены на следующие группы (таблица 1 )

I группа (28 детей) - недоношенные новорожденные со сроком гестации 28-31 недели, соответствующие гестационному возрасту (СГВ)

II группа (26) - недоношенные новорожденные со сроком гестации 28-31 недель, с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР)

III группа (25) - недоношенные новорожденные со сроком гестации 3236 недель, СГВ

IV группа (24) - недоношенные новорожденные со сроком гестации 3236 недель, с ЗВУР

С учетом исхода заболевания все недоношенные новорожденные были разделены на подгруппы (а-выжившие, б-умершие) (таблица 1)

Таблица 1

Распределение недоношенных новорожденных по группам и подгруппам

Группы Подгруппы «а» - выжившие, «б» - умершие Кол-во в подгруппах абс. (%) Кол-во в группах абс. (%)

I (СГВ) 28-31 недель 1а 17 (60,7%) 28 (27,18%)

16 11 (39,3%)

II (ЗВУР) 28-31 недель IIa 16 (61,54%) 26 (25,24%)

Иб 10 (38,46%)

III (СГВ) 32-36 недель Illa 15 (60,0%) 25(24,27%)

III6 10 (40,0%)

IV (ЗВУР) 32-36 недель IVa 14 (58,33%) 24 (23,3%)

IV6 10 (41,67%)

Всего la+IIa+IIIa+IVa 62 (60,19%) 103 (100%)

I6+II6+III6+IV6 41 (39,81%)

Программа исследования

1 Анализ состояния здоровья матерей и недоношенных новорожденных на основании изучения медицинской документации (индивидуальная карта беременной, история родов, история развития новорожденного из родильного дома)

Нами изучалось влияние социальных (социальный статус, уровень образования, семейное положение, медицинское наблюдение в женской консультации за течением настоящей беременности, табакокурение), социально-биологических (возраст, паритет, наличие многоплодной беременности у матерей) и клинических (соматический и акушерско-гинекологический анамнез матерей, анамнез течения настоящей беременности и течения настоящих родов) факторов риска на срок преждевременных родов, развитие ЗВУР, постнатальную адаптацию и неонатальный исход

2 Клиническое обследование недоношенных новорожденных осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация при поступлении в отделение и в динамике

3 Антропометрические исследования при поступлении в отделение и в динамике

4 Рентгенография органов грудной клетки при поступлении в отделение и в динамике

5 Нейросонографическое и допплерографическое исследование головного мозга при поступлении в отделение и в динамике

6 Оценка тяжести общего состояния по клинической шкале оценки недоношенных новорожденных (КШОНН)

7 Компьютерная кардиоинтервалография (КИГ) недоношенных новорожденных

8 Статистическая обработка материала

Методики исследования

Осмотр. пальпация. перкуссия. аускультация недоношенных новорожденных проводились по общепринятым стандартам

Антропометрические исследования определение массы тела при рождении, длины, окружностей головы и груди были произведены в родильных стационарах Задержку внутриутробного развития (ЗВУР) диагностировали у недоношенных детей, имеющих дефицит массы тела при рождении по отношении к их гестационному возрасту ниже 10% центиля при данном сроке беременности матери (НКЗ Робентон, 1998), и морфологический индекс зрелости (Дж Боллард и др, 1979), отстающий на 2 и более недель от истинного гестационного возраста

Оценка тяжести дыхательных расстройств проводилась по шкале Сильвермана Основанием для перевода на аппаратную искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) были критерии, определенные в клинико-организационном руководстве по оказанию помощи новорожденным с дыхательными нарушениями (2004)

Оценку тяжести общего состояния по КШОНН проводили после клинического обследования недоношенных новорожденных (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) по общепринятым методикам В основу КШОНН положены скрининговые тесты, оценивающие функциональное состояние семи основных гомеостатических систем и органов в баллах от 0 до 2-х

Рентгенография проводилась в кувезе или на открытой реанимационной системе с использованием устройства позиционирования кассеты и передвижного рентгеновского аппарата Mobil Drave AR 30 (Италия)

Нейросонографическое и допплерографическое исследование проводилось на аппарате ультразвукового исследования HDI-1500 (США)

Компьютерная кардиоинтервалография (КИП осуществлялась только в вечернее или ночное время (при минимуме раздражителей, связанных с

обследованием и лечением детей) При анализе КИГ применяли вариационную пульсометрию Для обработки и анализа кардиоинтервалограмм использовался мобильный программно-аппаратный комплекс на базе персонального компьютера Notebook «Compaq» В качестве регистрирующего устройства применяли электрокардиограф CARE-4000 ТМ С помощью программы анализа данных (А Ф Михельсон, 2001) производилась математическая обработка рядов кардиоинтервалов

Статистическая обработка данных осуществлялась на персональном компьютере типа IBM PC/AT с использованием пакета прикладных программ Statistica 6,0 электронных таблиц Excel 2003. Расчеты выполнены в соответствии с рекомендациями О Ю Ребровой (2002) по обработке численных результатов экспериментов в медицине В работе использовался критерий Стьюдента, критерий Вилкоксона Использовались общепринятые уровни статистической значимости р < 0,05, р < 0,01 и р < 0,001 Для измерения тесноты связи применялся коэффициент корреляции по Пирсону (г) с общепризнанной оценкой силы связи г < 0,25 - слабая корреляция, 0,25 <г < 0,75 - умеренная корреляция, г > 0,75 - сильная корреляция

Результаты исследования

Большинство матерей недоношенных новорожденных не наблюдались в женской консультации по поводу настоящей беременности (52 - 57,78%) В акушерском анамнезе аборты имели место у 55 -61,11% матерей Отягощенный генитапьными заболеваниями анамнез имели 46,67% женщин, чаще встречались воспалительные заболевания женских половых органов (34 случая - 37,78%), чем невоспалительные (8 случаев - 8,89%) (р < 0,05) Осложненное течение беременности отмечалось у всех женщин Новорожденные с ЗВУР чаще рождались у матерей, не состоявших в браке (31 - 73,81%, р < 0,001) и у курящих женщин (33-78,57%) (р=0,001)

Проведенные исследования выявили факторы, влияющие на срок родов Обнаружена прямая низкая корреляция между наличием во время беременности хронической внутриутробной гипоксии плода (ХВУГП) и гестационным сроком родов (г=0,228, р < 0,05) Угроза прерывания беременности чаще (40-81,63%) отмечалась у женщин, родивших в сроке беременности 28-31 недели (р < 0,05), чем в сроке 32-36 недель (16-17,78%)

В проведенном нами исследовании отмечено влияние социальных факторов на течение и исход послеродовой адаптации у недоношенных новорожденных Была выявлена статистически значимая корреляция между летальным исходом у недоношенных новорожденных и табакокурением во время беременности (г=0,283, р < 0,05), а также уровнем образования матерей

(г= -0,277, р=0,008) Процент умерших детей был выше у женщин, которые не наблюдались в женской консультации (26 - 81,25%) (р=0,001)

Среди клинических факторов, оказывающих влияние на течение и исход послеродовой адаптации у недоношенных новорожденных выявлена корреляция между летальным исходом недоношенных детей и наличием в анамнезе у матерей хронического пиелонефрита (г=0,223, р < 0,05), воспалительных генитальных заболеваний (г=0,328, р < 0,05), абортов (г=0,228, р < 0,05), такими осложнениями течения беременности как многоводие (г=0,257, р < 0,05) и угроза прерывания беременности (г=0,260, р < 0,05), а также быстрыми родами (г=0,211, р < 0,05)

Таким образом, неонатальные потери недоношенных новорожденных связаны с комплексом перинатальных факторов риска социальными (низким уровнем образования, табакокурением, отсутствием медицинского наблюдения за течением беременности), соматическими заболеваниями матерей (пиелонефрит, воспалительные заболевания женских половых органов), отягощенным акушерским анамнезом (медицинские аборты), осложненным течением беременности (многоводие, угроза преждевременных родов) и родов (быстрое течение родов)

Тяжесть состояния недоношенных после рождения в родильном доме традиционно оценивалась по шкале Апгар У умерших детей оценка по шкале Апгар через 1 минуту после рождения меньше, чем у выживших, и не зависела от наличия или отсутствия ЗВУР, но достоверные отличия имели место лишь в I группе (р=0,001) На 5 минуте оценка по шкале Апгар также была ниже у умерших, по сравнению с выжившими, однако достоверные отличия отмечались только в I (р=0,004) и IV группах (р < 0,05)

В качестве реанимационного пособия в родильном зале ИВЛ чаще применялась у умерших детей II группы (гестационный возраст 28 - 31 недели с ЗВУР) (р < 0,05)

Респираторный дистресс-синдром (РДС) тяжелой степени, подтвержденный рентгенологическими данными, чаще (49,5%) встречался у недоношенных с гестационным возрастом 28-31 недели, чем у недоношенных с гестационным возрастом 32 - 36 недель (22,33%) Таким образом, эти дети сразу же после рождения имели более тяжелое общее состояние

Для лечения дыхательной недостаточности ИВЛ применялась чаще у детей, которые в последствии умерли (р=0,000)

Тяжесть состояния недоношенных новорожденных при поступлении в отделение для недоношенных детей оценивалась с помощью клинической шкалы оценки недоношенных новорожденных КШОНН (табл 2 )

Таблица 2

Клиническая шкала оценки недоношенных новорожденных (КШОНН) _ (В А Буштырев и соавт, 2005)_

Системы Баллы Клинические маркеры

1 ЦНС 2 отсутствие сознания, мышечная атония, адинамия, арефлексия

1 мышечная гипотония, гиподинамия, гипорефлексия, вялая реакция на осмотр

0 нормальные рефлексы, нормальный тонус

Дыхательная 2 нуждается в ИВЛ или находится на спонтанном

2 система дыхании с повышенным давлением на выдохе через носовые канюли или интубационную трубку

1 нуждается в кислороде через кислородную маску или носовой катетер

0 обходится без кислорода

Сердечнососудис 2 выраженная брадикардия (<100 уд в мин) или

3 тая система тахикардия(>170 уд в мин), артериальная гипотония

1 умеренная тахикардия (160-170 уд в мин)

0 нормальная ЧСС, нормальное АД

Печень 2 увеличена более 2 см

4 1 увеличение печени менее 2 см

0 размеры печени не увеличены

Мочевыделитель 2 анурия, гематурия

5 ная система 1 Олигоурия

0 нормальный почасовой диурез

Кожа 2 выраженная желтуха, выраженная бледность, цианоз,

6 кровоизлияния диапедезного характера

1 умеренная бледность с периоральным и акроцианозом

0 нормальная окраска кожи

7 Температура тела (ГС) 2 гипертермия (>37,2°С) или выраженная гипотермия (ниже 36,0°)

1 умеренная гипотермия (36,4°-36,0°С)

0 нормальная температура (36,5°-37,2°С)

Тяжесть состояния определялась по сумме баллов 14-10 баллов - крайне тяжелое состояние, 9-6 баллов - очень тяжелое состояние, 5-3 балла - тяжелое состояние, 2-1 балла - средне - тяжелое состояние

Балльная оценка тяжести состояния по КШОНН была выше у умерших по сравнению с выжившими (р < 0,001) недоношенными новорожденными Она не зависела от гестационного возраста и наличия ЗВУР У этих детей так же были достоверно более выражены нарушения со стороны центральной нервной системы (ЦНС) (р < 0,05), дыхательные нарушения (р < 0,05), нарушения со

стороны мочевыделительной системы (МВС) (р < 0,05), изменения кожных покровов (р < 0,05) и нарушения терморегуляции (р < 0,05)

Клинические показатели шкалы, характеризующие состояние кожных покровов, печени, дыхательной, сердечнососудистой, мочевыделительной систем и температуры тела, коррелировали друг с другом и с оценкой по шкале Апгар через 1 минуту после рождения (р < 0,05)

Проведенные исследования выявили прогностически значимые маркеры КШОНН, связанные с риском летального исхода недоношенного размеры печени, состояние мочевыделительной системы, температура тела, на основании которых создана математическая модель риска летального исхода у недоношенных новорожденных (табл 3 )

Таблица 3

Модель - факторы риска летального исхода у недоношенных новорожденных

Факторы ВО Апгар-1 Печень МВС t° тела

Коэффициент -2,51 -0,67 2,24 1,77 1,39

Стандартная ошибка среднего 1,499 0,224 0,698 0,601 0,452

р-1еуе1 0,046 0,003 0,002 0,004 0,003

Отношение шансов на 1 ед. изменения параметра 0,507 9,43 5,91 4,028

Где р < 0,05 - статистическая значимость отличий,

ВО — коэффициент, определяющий вероятность летального исхода

в случае отсутствия факторов риска

С целью исследования адаптационных возможностей недоношенных новорожденных в послеродовом периоде было проведено исследование вегетативного гомеостаза с помощью математического анализа сердечного ритма на основании метода компьютерной кардиоинтервалографии (КИГ)

Всем детям при поступлении в отделение и в динамике на фоне лечения проводилось кардиоинтервалографическое исследование с измерением следующих показателей максимального значения R-R - интервалов (ХМАХ), диапазона значений наиболее часто встречающихся R-R - интервалов или мода (Мо), амплитуды моды или числа кардиоинтервалов, соответствующих диапазону моды (АМо), индекса вегетативного равновесия (IVR), вегетативного показателя ритма (VPR), показателя адекватности процессов регуляции (PAPR),

среднеквадратичного отклонения или дисперсии (с или 8), коэффициента вариаций (СУ), размаха Я-Я интервалов (вХ), индекса напряжения регуляторных систем (ПЧ), энтропии (Н), вегетативного показателя ритма (УРЯ)

При поступлении в палату интенсивной терапии и реанимации состояние вегетативной регуляции сердечного ритма у исследуемых недоношенных детей характеризовалось активацией ВНС за счет повышения роли симпатического отдела ВНС и централизации управления сердечного ритма Это можно рассматривать как первую реакцию на стресс, способствующую мобилизации энергетических ресурсов, как поиск оптимального уровня функционирования гомеостатических систем недоношенных новорожденных в изменившихся условиях жизнедеятельности

Установлено, что исходные показатели КИГ 8, АМо, Ш, 1УЯ, РАРК с высокой достоверностью коррелировали с оценкой по шкале Апгар через 1 минуту после рождения (г=0,266, р=0,047) (г=-0,343, р=0,010) (г= -0,329, р=0,013) (г— -0,326, р=0,014) (г— -0,337, р=0,011)

64 8 494 0 947 0 1448 0 2344 0

269 0 729 0 1140 0 1682 0

ш

Рисунок 1 Корреляционная связь между исходным индексом напряжения (П\|) и индексом вегетативного равновесия (1УЯ)

Показатели 8 и ХМАХ, ХМАХ и АМо, ТЫ и 8, АМо и ТУЯ коррелировали друг с другом (рис 1) и показывали однонаправленность процессов вегетативной адаптации у выживших и умерших недоношенных, обусловленную повышением активности симпатического отдела ВНС и централизацией управления механизмами постнатальной адаптации

Было выявлено, что у выживших и умерших недоношенных имели место статистически значимые отличия таких показателей исходных кардиоинтервалов, как Ш (р=0,023), 1УЯ (р=0,024), СУ (р=0,018), Б (р=0,019), Н (р=0,040), УРЯ (р=0,037) (табл 5 ) Эти показатели характеризуют суммарный эффект влияния симпатического и парасимпатического отделов ВНС на синусовый узел Поэтому можно предположить, что у умерших детей смещение вегетативного гомеостаза в сторону активации симпатического отдела ВНС было более выражено, чем у выживших и свидетельствовало о большем напряжении симпатического отдела ВНС

Корреляционные связи между показателями кардиоинтервалографии (Б, ХМАХ, Мо, АМо, ГЫ, РАРЯ, и оценкой тяжести состояния недоношенных по КШОНН показали их высокую достоверность (г= -0,424, р=0,0012), (г= -0,443, р=0,0007), (г= -0 271, р=0,0012), (г=0,445, р=0,0007), (г=0,619, р=0,000003), (г=0,483, р=0,0002), (г=0,313, р=0,0199), (рис 2 )

К8НОМ_1 ^ г = 0,6194, р = 0,000003 | КЭНОГМ

Рисунок 2 Корреляция оценки тяжести состояния недоношенных новорожденных по КШОНН и исходного показателя индекса напряжения (Ш)

Таблица 4

Показатели исходных кардиоинтервалограмм у недоношенных новорожденных_

Показатели Группы (п)

1а 16 Па Иб Ша Шб ГУа 1Уб Всего (103)

Мак. знач Я-И (ХМАХ) (сек) 0,524±0,010 0,468±0,023 0,512±0,061 0,451±0,019 0,475*0,017 0,451±0,01 0,477±0,016 0,474±0,022 0,477±0,007

Дисперсия (8) (сек.) 0,023±0,004 0,015±0,002 0,027±0,014 0,014±0,001 0,025±0,003 0,021±0,004 0,022±0,002 0,013±0,001 0,021±0,001

Мода (Мо) (сек.) 0,463±0,01 0,415±0,026 0,40±0,0 0,402±0,022 0,391±0,012 0,368±0,008 0,40±0,016 0,425*0,045 0,405±0,007

Ампл моды (АМо) (сек) 0,435±0,073 0,511±0,067 0,433±0,096 0,522±0,017 0,399±0,045 0,471±0,083 0,464±0,037 0,569±0Д45 0,457±0,02

Инд вег. равн. (1УК) (сек) 4,867±2,09 6,00±1,1б 3,912±2,53 6,907±0,56 4,54±1,28 3,83±1,26 5,17±1,27 5,25±0,54 5,06±0,55

Индекс напряж (IX) (усл. ед) 527±222,5 750,8±165,1 488,0±317 874,6± 111 607,2±170 515,2±163 675,1±178 631,5±131 643,7±72,4

Показ адекв (РАИ*) (сек) 0,956±0,171 1,26±0,191 1,082±0,239 1,30±0,065 1,053=Ь0,13 1,28±0,124 1,18±0,117 1,39±0,48 1,15±0,05

Размах (вХ) 0,125±0,015 0,091±0,0097 0Д6Ш.079 0,081±0,0087 0Д44±0,018 0Д55±0,025 0,135±0,016 0,106±0,016 0,127±0,0077

Коэфф. вариац (СУ) 5,05±0,93 3,75±0,65 6,60±3,5 3,43±0,11 6,28±0,733 5,51±1,09 5,51±0,65 3,26±0,165 5,22±0,33

Энтропия(Н) 1,38±0Д64 1,02±0Д22 1,46±0,49 1,05±0,10 1,42±0Д4 1,25±0,21 1,26*0,138 1,04±0,17 1,27±0,063

Вегет. показ ритма(УРК:)(сек) 20,6±5,03 29Д±4,01 20,3±10,1 33,8±4,66 24,68±4,33 20,7±5,31 25,3±5Д2 22,5±1Д 25,1±1,97

Таблица 5

Сравнение исходных показателей КИГ между группами обследованных новорожденных

Показатели исходных кардиоинтервалограмм Ха+Па 16+116 Ша+ГУа Ш6+1У6 Статистическая значимость (р)

р(1а+Па) -(16+П6) р(П1а+1Уа) -(Шб+ГУб) р(1а+Па+Ша+ГУа) р(1б+Пб+Шб+ГУб)

Мак знач И-И (ХМАХ) (сек) 0,521±0,013 0,461±0,015 0,476±0,012 0,458±0,009 0,014 0,236 0,037

Дисперсия (в) (сек ) 0,024±0,004 0,015±0,001 0,024±0,002 0,019±0,003 0,049 0,411 0,019

Мода (Мо) (сек ) 0,448±0,014 0,410±0,017 0,395±0,009 0,384±0,015 0,059 0,467 0,360

Ампл моды (АМо) (сек ) 0,435±0,058 0,515±0,038 0,430±0,029 0,499±0,048 0,286 0,230 0,066

Инд вег равн (1У11) (сек) 4,б5±1,65 6,38±0,705 4,84±0,88 4,24±0,91 0,027 0,509 0,024

Индекс напряж (114) (уел ед) 518,3±178 802,4± 104,3 639,9±121,2 548,4±118,5 0,033 0,509 0,023

Показ адекв. (РАРЙ) (сек) 0,984±0,138 1,27±0,11 1,11±0,087 1,31±0,138 0,226 0,246 0,078

Размах К-И (вХ) 0,133±0,019 0,085±0,006 0,14±0,012 0,141±0,020 0,025 0,95 0,056

Коэфф вариац (СУ) 5,39±0,94 3,61±0,37 5,91 ±0,49 4,86±0,86 0,135 0,412 0,018

Энтропия (Н) 1,40±0,15 1,03*0,080 1,34±0,101 1,19±0,159 0,069 0,424 0,040

Вегет показ ритма (УРК) (сек) 4,65±1,65 31,1±2,97 24,9±3,28 21,2±3,68 0,014 0,779 0,037

Где р < 0,05 - статистическая значимость отличий

Показатели КИГ: ХМАХ, [УК коррелировали с летальным исходом (ЙМЕЯТ) у детей (г= -0.313; р=0,018) (Г= -0,279; р=0,036) (г=0,303; р-0,022) (г=0,301; р=0,023) (рис.3.).

30 ЗигГасе Р1о( (ТаЫ_04 110/111С] БМЕНТ = -0,012?+0,Зв65-х-010198'у

Рисунок 3. Летальный исход (БМЕЯТ), показатель индекса вегетативного равновесия (IV К) и адекватность процессов регуляции (РАРЯ)

Таким образом, чем в большей степени были напряжены механизмы адаптации и чем более была роль центрального контура в регуляции сердечного ритма (на рисунке это отражено в виде повышения значений показателей 1УК и РАРЩ| тем больше был риск легального исхода.

Выявлена корреляция показателей кардиоинтервалог рафии (КИГ) с отдельными клиническими признаками тяжести состояния но КШОНН.

Такие показатели, как 5, ХМАХ, АМо, !К, РАРК, !УК коррелировали с дыхательными нарушениями (г= -0,420; р=0,001) (г= -0,385; р=0,004) (г=0,390; р=0,003) (1=0,420; р=0.001) (г=0,404; р=0,002) (г=0.427; р=0,001). А показатели: 5, ХМАХ, Мо. ГАРК, \VРч коррелировал» с особенностями кожных покровов (г= -0322; р=0,017) (г -0,474; р-0,001) (г= -0,278; р=0,040) (г-0,395; р=0,003) (г=0.41б; р=0,002) (г=0,381; р-0,004).

Нами была создана модель пространственного взаимоотношения оценки по К11101ПI, параметров КИГ и риска летального исхода (рис 4,).

ЗОЗи^асе Р1о1 (ТаЫ_04=,(э 110у*111с) 5МЕРТ= Зр[|пе

Р

Рисунок 4. Риск летального исхода, исходная оценка тяжести состояния по КШОНН, исходный показатель дисперсии (3)

Выявлена прямая корреляция между летальным исходом у недоношенных и баллами по КШОНН, и обратная корреляция между летальным исходом, баллами по КШОНН и значениями показателя дисперсии (рис. 4.). Показано, что с ухудшением общего состояния и уменьшением показателя дисперсии (8) нарастает спмпати котонин и централизация управления процессами адаптации, а, значит, увеличивается риск срыва механизмов адаптации вплоть до летального исхода.

Изучение вегетативной регуляции сердечного ритма в динамике заболевания у выживших недоношенных новорожденных выявило колебание в сторону повышения значений показателей 5, 8Х( СУ (рис. 5.).

ЭХ СУ

10--

0 -I-1-1-

12 3

№ исследования

1а+2а+3а+ 4а группы 'Л • 16+26+36+46 группы

*-значимость различий (р<0 05) между группами 1а+2а+3а+4а и 16+26+36+46

Рисунок 5 Значения показателей кардиоинтервалографии у выживших и умерших недоношенных новорожденных в динамике

Они характеризуют соотношение между активностью симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, находящейся в поиске оптимальных условий регуляции процессами адаптации Уменьшение значений показателей 1УЯ, ПЧ и УРЯ, отражающих степень централизации управления сердечным ритмом, указывало на активацию деятельности автономного контура регуляции ритма сердца

Полученные результаты свидетельствовали о сдвиге вегетативной регуляции в сторону усиления влияния парасимпатического отдела ВНС и переходе кратковременной адаптации в режим долговременной

У выживших детей после исходно высокой активности симпатического отдела ВНС и высокой централизации управления сердечным ритмом в динамике происходило повышение активности парасимпатического отдела и увеличение количества контуров регуляции ритмом сердца

У умерших недоношенных новорожденных в динамике регистрировали повышение значений 1УЯ, ГИ и УРИ, которое свидетельствовало о дальнейшей централизации управления процессами адаптации В то же время у этих детей значения показателей Б, 8Х, Н и СУ в динамике практически не изменялись и показывали ограниченные возможности вегетативной адаптации из-за максимального напряжения ВНС

После рождения происходит оперативная перестройка адаптационных реакций недоношенного ребенка Она имеет гиперэргический характер и проявляется сдвигом вегетативного равновесия в сторону симпатикотонии Возбуждение симпатоадреналовой системы относится к первичной кратковременной реакции недоношенного на родовой стресс и является универсальной защитной реакцией в условиях приспособления к новым условиям существования

Далее происходит стабилизация всех основных показателей КИГ, которая свидетельствует об установлении оптимального вегетативного равновесия и удовлетворительной адаптации При длительном сохранении вегетативной регуляции в состоянии гиперсимпатикотонии, что бывает при патологических состояниях, происходит истощение регуляторных систем, наступает срыв механизмов адаптации вплоть до летального исхода

Выявлена корреляционная связь между оценкой тяжести состояния по КШОНН и КИГ, свидетельствующая о том, что чем выше балл по КШОНН, обусловленный тяжелым и крайне тяжелым общим состоянием, тем более выражено напряжение ВНС со смещением ее в сторону симпатикотонии и тем более выражена централизация управления вегетативной регуляции жизненно важных органов и систем, вплоть до срыва механизмов адаптации

Таким образом, в процессе постнатальной адаптации недоношенных новорожденных происходит напряжение ВНС со смещением ее в сторону симпатикотонии и централизация управления вегетативной регуляции жизненно важных органов и систем Степень напряжения ВНС зависит от тяжести состояния недоношенных новорожденных и не зависит от гестационного возраста и наличия задержки внутриутробного развития

Кардиоинтервалография, как метод исследования состояния ВНС и оценка тяжести состояния недоношенных новорожденных по КШОНН, применяемые для динамичной оценки состояния ребенка, являются

информативными, неинвазивными методами диагностики нарушений вегетативной адаптации недоношенных новорожденных Применение этих методов позволяет проводить своевременную терапию выявленных особенностей вегетативного гомеостаза у недоношенного ребенка и, тем самым, улучшать прогноз исхода заболевания

ВЫВОДЫ

1 Неонатальные потери среди недоношенных новорожденных обусловлены социально экономическими факторами (невысоким уровнем образования - среднее и неполное среднее образование в 58,89%, табакокурением в 34,44%, отсутствием медицинского наблюдения за течением беременности в 37,78% случаев), инфекционно-воспалительными заболеваниями матерей (воспалительными заболеваниями почек - 16,67%, воспалительными заболеваниями женских половых органов - 37,78%), медицинскими абортами, предшествующими настоящей беременности, в 53,33% случаев, осложненным течением беременности (многоводие — 11,11%, угроза преждевременных родов - 50%) и быстрыми родами в 47,78%

2 Тяжесть состояния, оцененная в баллах по КШОНН, достоверно выше у умерших по сравнению с выжившими недоношенными новорожденными и не зависит от гестационного возраста и наличия задержки внутриутробного развития Прогностически значимый риск летального исхода у недоношенного ребенка определялся нарушением функции печени (р < 0,05), мочевыделительной системы (р < 0,05), и изменением температура тела (р < 0,05)

3 В первые сутки жизни у недоношенных новорожденных кардиоинтервалографические исследования выявляют напряжение функциональной активности симпатического отдела ВНС и централизацию управления процессами адаптации Повышение активности парасимпатического отдела ВНС и увеличение количества контуров регуляции процессами адаптации обусловливают благоприятный исход течения патологии у недоношенного ребенка Дальнейшее смещение вегетативного баланса в сторону повышения роли симпатического отдела ВНС и сохранение централизации управления процессами адаптации приводят к срыву адаптационных механизмов вплоть до летального исхода

4 Установлены прогностически значимые кардиоинтервалографические показатели риска летального исхода дисперсия (г= -0,313, р=0,018), максимальное значение Я-Я интервалов (г= -0,279, р=0,036), индекс вегетативного равновесия (г=0,301, р=0,023), отражающие соотношение между активностью симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы и индекс напряжения (г=0,303, р=0,022), характеризующий степень централизации управления сердечным ритмом

5 Клиническая шкала оценки недоношенных новорожденных отражает напряжение адаптационных механизмов у недоношенных новорожденных, установленное на основании проведения кардиоинтервалографических исследований

Практические рекомендации

Кардиоинтервалография может быть рекомендована к использованию в неонатальных отделениях родильных домов, в отделениях интенсивной терапии и реанимации для диагностики нарушений вегетативного гомеостаза у недоношенных при нарушениях постнатальной адаптации, а также для оценки прогноза заболевания

Для ежедневной практической деятельности неонатологам родильных домов, отделений интенсивной терапии и реанимации может быть рекомендована клиническая шкала оценки недоношенных новорожденных (КШОНН) (В А Буштырев и соавт, 2005) как объективный метод оценки тяжести состояния недоношенных новорожденных

С целью оценки тяжести состояния КШОНН может применяться выездными бригадами при подготовке недоношенных детей к транспортировке в специализированные неонатальные отделения

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 В А Буштырев, С В Задириева, Е Э Экизьян, Н В Землянская Мониторинг витальных функций недоношенных новорожденных // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» - Ростов-на-Дону, 2005 - С 71-73

2 В А Буштырев, Е Э Экизьян, С В Задириева Анализ летальности недоношенных новорожденных с экстремально низкой массой тела // Сборник научных трудов «Перинатальные инфекции лечить или нет9» -Ростов-на-Дону, 2006 - С 78-79

3 С В Задириева, В А Буштырев, Н В Землянская, Н Е Попова, И Н Оборотова Значение мониторинга гомеостатических систем недоношенных новорожденных // Сборник научных трудов «Перинатальные инфекции лечить или нет"7» - Ростов-на-Дону, 2006 - С 82-84

4 В А Буштырев, С В Задириева, Н Б Лаура, С А Козьмова, Н Н Яковенко Особенности адаптации недоношенных новорожденных в зависимости от гестационного возраста // Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 50-летию кафедры детских инфекционных болезней Ростовского Государственного Медицинского Университета «Актуальные проблемы инфекционной патологии у детей» - Ростов-на-Дону, 2006 - С 35-36

5 В А Буштырев, С В Задириева, В В Чернавский, Н Б Лаура, В С Какурина, О В Гайда Оценка адаптационных резервов новорожденных в отделении реанимации // Материалы VIII Всероссийского Форума «Мать и Дитя» — М , 2006 -С 586-587

6 В А Буштырев, Н Б Лаура, С В Задириева, Н В Землянская Оценка адаптационных резервов новорожденных в отделении реанимации // Вопросы современной педиатрии -№1 -2006 -С 91-92

7 В А Буштырев, Н Б Лаура, С В Задириева, Н В Землянская Оценка состояния недоношенных новорожденных по интегральной шкале // Сборник материалов X Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» - М, 2006 - С 91

8 В А Буштырев, Н Б Лаура, В В Чернавский, С В Задириева, Е Э Экизьян Применение иммуноглобулинов у недоношенных новорожденных с перинатальной инфекцией // Сборник материалов X Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» - М, 2006 - С 91-92

9 Патент № 140202 Рос Федерация МПК А61В 10/00 Способ клинической оценки тяжести состояния недоношенных новорожденных по Буштыреву В А / Буштырев В А , Захарова Н И , Задириева С В , Лаура Н Б -№2006115204/14 (016527), заявл 02 05 2006

10 В А Буштырев, С В Задириева, НБ Лаура, В В Чернавский, ИН Оборотова Особенности постнатальной адаптации недоношенных новорожденных с перинатальными инфекциями // Сборник материалов I Международного Семинара «Инфекция в акушерстве и перинатологии» -М, 2007 - С 36

Печать цифровая Бумага офсетная Гарнитура «Тайме» Формат 60x84/16 Объем 1,0 уч -изд -л Заказ № 380 Тираж 100 экз Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г Ростов-на-Дону, ул Суворова, 19, тел 247-34-88

Актуальность проблемы

По данным Доклада комитета экспертов Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) в XXI веке намечается значительное постарение населения планеты (1992), связанное с отрицательным приростом населения: низкой рождаемостью на фоне высоких показателей смертности. Эта ситуация актуальна и для нашей страны.

Данные ВОЗ свидетельствуют о том, что показатель смертности среди детей, родившихся живыми с массой менее 2500 г., составляет в среднем 14 на 1000, причем более 2/3 неблагоприятных исходов приходится на детей, родившихся с массой менее 1500 г.

Частота преждевременных родов в большинстве промышленно развитых стран в последние два десятилетия достаточно стабильна и составляет 5-10% от общего числа родов (Н.П. Шабалов, 2004).

Рождение ребенка раньше срока представляет серьезную проблему беспрецедентного роста заболеваемости и перинатальной смертности новорожденных (А.И. Хазанов, 1987; В.Х. Ю Виктор, Э.К. Вуд, 1991; С.Я. Волгина, 1996; B.C. Горин, 2002; В.И. Кулаков, 2002; В.И. Бондарь, 2005; Е.В. Аронскинд и соавт. 2005; Т.А. Обоскалова, 2005). Заболеваемость недоношенных новорожденных в 17-20 раз выше, чем доношенных (А.А. Баранов и соавт., 2001).

Большинство дисфункциональных отклонений в состоянии связано с морфофункциональной незрелостью недоношенных младенцев и имеет регредиентное течение (Ю.И. Барашнев и соавт., 1990; Е.В. Аронскинд, 2007).

Эффективность оказания медицинской помощи недоношенным новорожденным зависит от мониторинга за жизненно важными функциями, правильно проводимого контроля теплового режима, обеспечения респираторной поддержки, коррекции ацидоза и электролитных нарушений, гемостаза, адекватного питания, рационального назначения медикаментозной терапии и профилактики инфекций (Н.П. Шабалов, 2004; В.А. Буштырев и соавт., 2005).

Многие авторы указывают на высокую лабильность гомеостатических систем недоношенных новорожденных (А.Г. Антонов, 1986; Г.М. Дементьева, 1999; Е.В. Аронскинд, 2004; Ю.И. Барашнев, 2004; Т.Ю Мороз, 2005). Однако в доступной литературе не найдено четко обозначенных представлений о закономерностях процессов адаптации в динамике неонатального периода у преждевременно рожденных детей. Публикации, посвященные адаптационно-компенсаторным реакциям недоношенных новорожденных единичны и противоречивы.

Своевременный мониторинг гомеостатических систем недоношенных новорожденных позволяет выявить изменения, произвести Их коррекцию и тем самым оказать влияние на исход заболевания и перинатальную смертность недоношенных (Н.И Мельникова и соавт., 2004). Одной из интегрирующих систем, отвечающих за адаптационно-компенсаторные реакции, является вегетативная нервная система (ВНС) (Т.Б Козырева, М.С. Касьян, 2006).

Метод кардиоинтервалографии представляется перспективным для исследования вегетативного гомеостаза, поскольку является неинвазивным, отличается высокой информативностью, позволяет определить межсистемные взаимоотношения. Этот метод нашел применение в перинатологии (П. Я. Лельчук, Н. В. Рымашевский, 1976; М.Г.Въяскова и соавт., 1991; И.О. Крыжановская, 1994; А. Ф. Михельсон, 2001; В.В. Чернавский, 2004; Yeh S.Y. et al., 1972; Lin Chih-Lung et al., 1997), неонатологии (JI.T. Алексеенко и соавт., 1989; М.Г. Въяскова и соавт., 1991; М.Г. Елизарова и соавт., 2005; Т.Ю. Мороз, 2005; М.В. Нароган и соавт., 2005; Horowitz-M; Meiri-U., 1993). Однако работ, посвященных изучению вегетативного гомеостаза у недоношенных новорожденных в доступной литературе мало (М.В. Нароган и соавт.,2005).

Вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования, целью которого явилось совершенствование диагностических мероприятий в оценке вегетативного гомеостаза недоношенных новорожденных в период адаптации к внеутробной жизни. Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Определить материнские факторы риска неонатальных потерь среди недоношенных новорожденных.

2. Оценить тяжесть состояния преждевременно рожденных детей исходно и в динамике адаптационного периода по клинической шкале оценки недоношенных новорожденных (КШОНН) (В.А. Буштырев и соавт., 2005). Определить прогностическую значимость нарушений функции отдельных органов и систем организма, оцениваемых по КШОНН, для оценки риска летального исхода.

3. Методом кардиоинтервалографии оценить возможности вегетативной адаптации недоношенных новорожденных.

4. Определить прогностически значимые показатели кардиоинтервалографии при риске летального исхода недоношенных новорожденных.

5. Оценить взаимоотношения между степенью напряжения вегетативной адаптации у недоношенных новорожденных и тяжестью состояния, оцениваемой по КШОНН.

Научная новизна работы Определены закономерности вегетативного гомеостаза недоношенных новорожденных в динамике послеродовой адаптации. Это позволяет своевременно диагностировать напряжение адаптационных механизмов, изменять тактику лечения, а, значит, влиять на исход заболевания недоношенных новорожденных.

Выявлена зависимость риска летального исхода заболеваний недоношенных новорожденных от особенностей их вегетативного гомеостаза.

Показана связь между особенностями вегетативной регуляции (по результатам кардиоинтервалограммам) и тяжестью состояния недоношенных новорожденных, оцененной в баллах по КШОНН.

Практическая значимость работы

Кардиоинтервалографические исследования у недоношенных новорожденных, проведенные в динамике лечения, позволяют определить степень напряжения вегетативного гомеостаза и провести коррекцию терапии, а также прогнозировать исход заболеваний.

Клиническая шкала оценки недоношенных новорожденных (КШОНН) позволяет быстро, без применения инвазивных манипуляций, оценить тяжесть состояния недоношенных новорожденных, что подтверждается результатами кардиоинтервалографических исследований.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены в работу неонатологов педиатрического отделения для недоношенных детей городской больницы № 20 г. Ростова-на Дону, родильных домов гг. Таганрога, Красного Сулина и Волгодонска, детского анестезиолого-реанимационного отделения (ДАРО) г. Волгодонска.

Апробация работы

По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе одно изобретение: «Способ клинической оценки тяжести состояния недоношенных новорожденных по Буштыреву В. А.» (№ 140202 от 26.03.2007).

В завершенном виде диссертация апробирована на конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии № 3 ФПК Ростовского государственного медицинского университета.

Положения диссертации, выносимые на защиту

К группе высокого риска неонатальных потерь относятся недоношенные новорожденные, родившиеся у матерей: курящих, имеющих среднее и неполное среднее образование, не наблюдавшихся в женской консультации во время настоящей беременности, имевших в анамнезе хронический пиелонефрит, воспалительные заболевания репродуктивной системы, аборты, осложнения в течение беременности и в родах (многоводие, угроза прерывания беременности, быстрые роды).

У недоношенных новорожденных в периоде ранней неонатальной адаптации напряжение вегетативного гомеостаза проявляется симпатикотонией и централизацией управления процессами адаптации.

Неблагоприятным в прогностическом плане является длительная гиперсимпатикотония с продолжительной централизацией управления процессами адаптации.

Напряжение вегетативного гомеостаза у недоношенных новорожденных не зависит от гестационного возраста и задержки внутриутробного развития, а связано с тяжестью состояния, которую можно объективно оценить по клинической шкале оценки недоношенных новорожденных (КШОНН).

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава 1), материалов и методов исследования (глава 2), трех глав собственных исследований (главы 3, 4, 5), заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 107 работ на русском и 44 на иностранных языках, приложения. Работа изложена на 163 машинописных страницах, содержит 58 таблиц и 20 рисунков.

ВЫВОДЫ

1. Неонатальные потери среди недоношенных новорожденных обусловлены социальными факторами (невысоким уровнем образования -среднее и неполное среднее образование в 58,89%, табакокурением в 58,89%, отсутствием медицинского наблюдения за течением беременности в 57,78% случаев), инфекционно-воспалительными заболеваниями матерей (воспалительными заболеваниями почек - 34,44%, воспалительными заболеваниями женских половых органов - 37,78%), медицинскими абортами, предшествующими настоящей беременности, в 61,11% случаев, осложненным течением беременности (многоводие - 22,22%, угроза преждевременных родов - 54,44%) и быстрыми родами в 54,44%.

2. Тяжесть состояния, оцененная в баллах по КШОНН, достоверно выше у умерших по сравнению с выжившими недоношенными новорожденными и не зависит от гестационного возраста и наличия задержки внутриутробного развития. Прогностически значимый риск летального исхода у недоношенного ребенка определялся нарушением функции печени (р<0,05), мочевыделительной системы (р<0,05), и изменением температура тела (р<0,05).

3. В первые сутки жизни у недоношенных новорожденных кардиоинтервалографические исследования выявляют напряжение функциональной активности симпатического отдела ВНС и централизацию управления процессами адаптации. Повышение активности парасимпатического отдела ВНС и увеличение количества контуров регуляции процессами адаптации в динамике заболевания обусловливают благоприятный исход течения патологии у недоношенного ребенка. Дальнейшее смещение вегетативного баланса в сторону повышения роли симпатического отдела ВНС и сохранение централизации управления процессами адаптации приводят к срыву адаптационных механизмов вплоть до летального исхода.

4. Установлены прогностически значимые кардиоинтервалографические показатели риска летального исхода: дисперсия (г=-0,313; р=0,018), максимальное значение R-R интервалов (г=-0,279; р=0,036), индекс вегетативного равновесия (г=0,301; р=0,023), отражающие соотношение между активностью симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы и индекс напряжения (г=0,303; р=0,022), характеризующий степень централизации управления сердечным ритмом.

5. Клиническая шкала оценки недоношенных новорожденных отражает напряжение адаптационных механизмов у недоношенных новорожденных, установленное на основании проведения кардиоинтервалографических исследований.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Кардиоинтервалография может быть рекомендована к использованию в неонатальных отделениях родильных домов, в отделениях интенсивной терапии и реанимации для диагностики нарушений вегетативного гомеостаза у недоношенных новорожденных при нарушениях постнатальной адаптации, а также для оценки прогноза заболевания.

Для ежедневной практической деятельности неонатологам родильных домов, отделений интенсивной терапии и реанимации может быть рекомендована клиническая шкала оценки недоношенных новорожденных (КШОНН) (В.А. Буштырев и соавт., 2005) как объективный метод оценки тяжести состояния недоношенных новорожденных.

С целью оценки тяжести состояния КШОНН может применяться выездными бригадами при подготовке недоношенных детей к транспортировке в специализированные неонатальные отделения.