Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Структура сердечного ритма и клинические аспекты адаптации недоношенных новорожденных с гипоксически-травматическим поражением ЦНС на этапах реабилитации

2 ОД

1 ШОП 1Р.Э7

На правах рукописи

МИХАЛЁВ ЕВГЕНИЙ ВИКТОРОВИЧ

СТРУКТУРА СЕРД1£-Н ЮГО РИТМА И КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ АДАПТАЦИИ НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ С ГИПОКСИЧЕСКИ-ТРЛВМАТИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ ЦНС НА ЭТАПАХ РЕАБИЛИТАЦИИ

14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на со и с хани з ученом степени кандидата медицинских

ТОМСК 1997

Ггбота випояика в Свбираои гсеударстагниой мгдацшкхом угахсрситсгс.

Hïyn^aâ ртгсссдятсл!:

доктор ыедкасюзг iiayx, прсфксср ГЛ.

ннгоцит чешичаазд игуг, згажутиг РАМТН, доцгят П«кзк?Я.С.

Офсту? плит otsotggnj

доктор исдаоокхкх илух, профессор Матемаая TÍL

. агиахлгг нглштигад сдух. £оаагг Троосгг ТХ.

Ьедус^ш cf-rjL'aiaipat: Илстихут общсй пхгаюпы и экология человека СО РАМН

{riloaxxCiçxr)

Samara состонтсз ^ 1997 г. s ^ чзс. кг saasainш

^.пссгртаццотгспэ согсха Д 084.28.01 spa СпОкжхоч пзсудзрл вашей ккзпщвлгли упяэдхзпгте (634050, г. Touts, Московский ipse, 2).

С »ttccjrranueS ыохно оышгоються t туаюй б;г5.пзотехг Сибкрсгого государственного ыглипдпгкого университета (г. Ток:х, itpJIcaxzz,t07).

Автореферат разослав <_*___1597 г.

Учсиьй софсггрь двсосрташюпного совета, ^

ьоктор wejBnuscKirc кз.уг, профессор ' -¡. D.H.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В структуре перинатальной заболеваемости одно из яснейших мест по частоте и значимости для дальнейшей жизни человека замают поражения центральной нервной системы (ЦНС), которые составляют 60-80% всех заболеваний нервной системы в детском возрасте (Барашнея .И., 1996; Савельеаа Г.М., 1995; Яцык Г.М. с соавт., 1995).

Недоношенные дета, составляющие от 5 - 10% (Hodgkin Ph.D., Кеугу irilyn R., 1992) до 20% (Кулаков В.И., Фролова О.Г., 1994) всех новорежден-[X, в подавляющем большинстве имеют перинатальное поражение периной [ггемы. По данным отделения неона толопш НИИ педиатрии РАМЫ 73,1% не-ношенных, находившихся на лечении в отделении, в качестве основного ди-юза имели перинатальную гипоксичсскую или пшоксически-траяматическую иефалопатию. Это определяет актуальность изучения жизненно важных сис-.t, принимающих учасге в формировании защитно-адаптационных механиз-в преждевременно родившихся детей.

Состояние ребенка после рождения оценивается, как "родовой стресс порожденного" и характеризуется последовательной адаптацией его к условиям ружающей среды (Виру A.A., 1981; Григорьев 1ч.И., 1989; Мсерсон Ф.3.,1981 ip.). Поэтому адаптационная характеристика новорожденного в первые дни и сяцы после рождения является одной из глазных интегративных характери-1к жизни ребенка (Зубович В.1С. с соавт., 1989; Колесников С.И. с соавт., 86; Чихачева Г.Г., 1987). Адаптация - это фундаментальное свойство биосис-чы (Анохин П.К., 1975; Казначеев В.П., 1980 и др.). Выявление общих зако-мерностей и индивидуальных принципов адаптации с учетом состояния по-шенной предрасположенности к повреждению отдельных функциональных стем, обусловленных их интенсивным развитием, дает возможность направ-ино моделировать ее свойства. Для построения 1фограммы управления мор-функциональными свойствами организма важно знать общие закономерпо-1 процесса адаптации, индивидуальные свойства и возможности организма и воздействии факторов внешней среды.

Интсгративная решения на неблагоприятные внешние и внутренние воз-йствия заключается в напряжении механизмов регуляции гомеостаза оргазма. Одной из важнейших регулирующих систем является вегетативная нерв-п система (ВНС), которая обеспечивает регуляцшо гено- и фснотипнческнх кторов адаптации на системно?.!, органном, тканевом и клеточном уровнях йларалиев A.A. с соап., 1988; Баепский P.M.. Берсснсвя А.П., 1993; Вейн A.M. :оавт., 19S1 и др.) и по yniü причине степень напряженности адаптационмэ-испособительных реакций может служить мерой отклонений в состоянии ь'о-эоэхденных дегей. (

Сердечно-сосудистая система, являтошаяел универсальным индикатором ::: патолог ических процессов, чспсо и тонко оголжает состояние пегулятор-.е;;;ч1нзмоп п адаптивные возможности организма ОТСсмгЛтитз Д.. 19S2-

Басвский P.M., 1593; Bsim*. Б., Ьгяо.ишг. аЛ., Кубсргер М.Б., 1 Waniei H.E~ 1993 и др.). Поэтому з г.зшсдкис гед^ тп:. -пц;.:йсе адаптацио] ипмпснсиггсраых реакций организма ь корме ь rip к патологии придается зн пне изучению сариативности синусового сердечного ритма методом кардж тервалографии. Благодаря многочисленным связям с вегетативными центр; гипоталамусом, мозжечком, корой больших полушарий, реализующихся j лехторио и по гуморальным каналам, синусовый узел обладает широким ди, зоном реагирования и тем самым в кратчайшие сроки способен ответить на действие физического стимула или стрессового фактора. Глубокое и всесто] псе изучение процессов управления синусовым сердечным ритмом, метод! гнческой основой которого является кардношггсриалография, позволяет крывать сущность разнообразных перестроек организма в процессе адант: снио-компсисагориогр реагирования (Мухарлямов U.M. с соавт., 1987; Клеи С.З., 1979; Рш|тш А.Д., 1990; Рябикнна Т.С., 1996 н др.).

Несмотря на исследования п области перинатальной невролс (Барашнсв Ю.И., 1996; Ратнер АЛО., 1978; Савельева Г.М. 1995; Сотников I 1982; Таболин В.А. с соавт., 19S7 и др.) н изучение функционирования сер, но-сосудистой системы у новорожденных (Ломако Л.Т., 1988; Неудахлн BJ ссаг.т., 1993; Прахов A.B., Мурашхо Е.В., 1996; Суслнн С.М. с соавт., 19 практически отсутствуют сведения о состоянии вегетативной регуляции i дечнот р}гша у недоношенных новорожденных с nmoxcipiei травматическим поражением цалральной нервной системы.

Настоящая работа является частью комш1ексного изучения вегетатив регуляции сердечного ритма у новорожденных детей в норме н пзтологии, г ьодимого на кафедре педиатрии Кг 1 СГМУ.

] }ель исследования: разработал. прогностические критерии исхода ni катальной адаптации у недоношенных шворо>:;дснних, перенесших mnoicci ски-травматочсское поражение центральной нервной системы.

Задачи исслелования:

3. Изучить ¡гпшшко-снаипсстичсскне "ара;ггсрнстккн недоношенных ворожденных с гспгокснчсски-травмгггнчес«:« поражением центральной ¡к ной системы.

2. Изучить вегетативный статус и адаптационно-компенсаторные релк. сердечнососудистой системы у недоношенных детей с пшоксичес травматически;.; поражением цеьчралыюн нервной системы.

j>. Установить за&иеи.иоетт. сгру.лурь: cc:viC4i;oro ритма

кльиического состояния и проводимой герапии у недоношенных детей с пи.

иоражьиисм цсшрзныии; нервно!' cvcicmu.

4. На основании данных автоматизированной системы оперативной реги-грацни кардиоинтсрвалометрнческих показателей определить и внедрить в рахтическое здравоохранение рекомендации и оценке состояния здоровья и схода адаптации у недоношенных новорожденных с гипоксичссски-завматическим поражением центральной нервной системы.

Научная иогопна. Впервые для обследования недоношенных коворож-спиых с поражением ЦНС использовался автоматизированный комплекс ЭКГ-ТРИГТЕР", позволяющий- оперативно регистрировать кардноинтервало-:етричсскне характеристики вегетативной регуляции сердечного ритма и на их снопе объективизировать оценку состояния здоровья детей. Результаты полу-ениых исследований дали возможность обосновать три варианта постнаталь-юй адаптации, которые позволяют индивидуализировать проведение ранни:: юабшнггационных и профняакпгчесюгх мероприятий у детей данной группы.

Практическая значимость. Как показали паши исследования, у всех детей : пшоксически-травматнчсским поражением ЦНС, отмечается вегетативный шсбаланс, зависящий от тяжести поражения ЦНС. Поэтому в перечень необхо-шмых исследований у этих детей желательно включить исследование основных юказателей функционального состояния вегетативной нервной системы. Полуденные нами данные позволяют рекомендовать неонатологам, педиатрам использовать автоматизированный комплекс "ЗКГ-ТРИГТЕР" в роддомах, отделениях патологии новорожденных и второго этапа выхаживания недоношенных, в отделениях реанимации, поликлиниках, та: как метод неинвазивен, общедоступен, может использоваться для многократного применения, моннтори-роваиия и высоко эффективен.

Внедрение п практику. Автоматизированный комплекс "ЭКГ-ТРИГГЕР^ используется в отделении патологии поЕороясдетн-'х и второго этапа зыхаиси-блния недоношенных детской больницы № 1 г. Томска. Подана заявка на изобретение

Основные положения. выносимые на защиту.

1. Существует взаимосвязь между особенностями функционального состояния вегетативной нервной системы недоношенных детей с птокснчсски-травмлт-дческим поражением центральной нервной системы, клинической картиной, степент^.о тя;:;ссгп псрасення ЦНС и периодом заболевания.

2. Недоношенным новорожденным с гипоксически-травматическим поражением центральной нервной системы свойственен вегетативный дисбаланс, характеризующийся нарушением функционального состояния вегетативных структур. Выраженность вегетативного дисбаланса п количественном отношении не становится меньше по мере улучшения нейро-ссмагтчсского статусг.

Апробация работа. Основные положения работы доложены и обсувдеии на международных симпозиумах: "Вариабельность сердечного рьтма" (Ижевск, 1996), "Медленные колебательные процессы гемодинамики в организме человека: теория, практическое применение в клинической медицине и профилактике' (Новокузнецк, 1997); на научно-практических канферснц;шх."Актуалыше проблемы неринатологин" (Санкт-Петербург, 1995) и посвященной 50-летию кафедры госнитальиой педиатрии (Томск, 1996); на заседание экспертной комиссии по педиатрии СП-ГУ (1997).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глаз, заключетш, выводов, практических рекомендаций, приложения и библиографического справочника, включающего 168 отечественных и 84 иностранных источника. Работа изложена на 172 страницах машинописного текста, иллюстрирована таблицами (35), диаграммами (34), рисунками в тексте (13) и в приложении (17).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ •

За период 1994 - 1997 года под нашим наблюдением находился-91 недоношенный новорожденный с рождения до'3-х месячного возраста, имевший ги-поксичсски-травматическсс поражение ЦНС. Обследование детей проводилось ¡га базе родильного дома № 1 (первый этап реабилитации) и отделения патологии новорожденны?, и второго этапа выхаживания недоношенных детской больницы № 1 (второй этап реабилитации) г. Томска.

В качестве контроля обследовано 25 условно здоровых новорожденных (первая группа). Вторую группу составили недоношенные новорожденные (41), имеющие среди ¿тяжелую форму гилоксическл-травматического поражеш:;: ЦНС. Третью группу, наб^одения составили 50 недоношенных новорожден^;;: с тяжелой (формой гжтохснчески-травматнческого поражения ЦНС (таблица 1). Недоношенные новорожденные с поражением ЦНС были разделены на группы в соотаесге::н с клинической клсскфихацпей Ю.А. Я купила и соазт. (1979).

Таблица 1

СВЕДЕНИЯ- О НОВОРОМСДЕННЫХ ДЕТЯХ__

"рупиз Ьюлгмия Срок беременности, нед Оценка по шкале Ангар, баллы

до 29-31 32-34 35-37 3S-40 * 3-9 7-3 6-7 4-5 1-3

Р ("=25) - - j 1С ! 15 15 10

•р (п=41) Л 11 26 - - - 34 б 1

-р (я=50) 14 !6 j 20 - - - 26 15 9

Всего IS 27 j 56 15 15 10 60 21 j 10

Прм этсгл, есл:: у дстсН на фояс мозговых нарушений наблюдались ин-г.и с I! I; о - •. ,о с:: ! г; ел;,;: ь: с заболевания, то результат исследований не вклю-1нсь з настоящую г.:>:бор::у.

На первом этапе у матерей про годил с.™ сбор биологического, пшекологн-кого, акушерского анамнеза, да!mux течения беременности и родои. У но-ю;кдснных осуществлялся подробный анализ истории болезни ребенка )рма № 0(Л/у)- На втором этапе реабилитации всем детям были проведены ¡дующие исследования: клинический осмотр, консультация невропатолога и ■листа, нсйросонография, рентгенография черепа и шейного отдела позко-шн:.т: двух проекциях, регистрация электрокардиограммы, общепринятые гаюрныо исследования: общий анализ крови, биохимический анализ крови пелеление билирубина и его фракций, общий белок и белковые фракции, кали", кальцин крови), общий анализ мочи, копролотчссхое исследо-¡не, кал на бактериальный анализ. По показаниям, с лечебно-иноетическоП целью выполнялась люмбалькая пункция (Пеллок Дж.М, i'cp Э.К., 1933).

[Слкп.чко-дпнаничсское изучение функционального состояния надсегмеп-июго отдела всгсгагнпной нервной системы проводилось о учетом исходного стати иного тонуса (ИВТ), вегегагнапон реактивности (BP), вегетативного ;спечсння деятельности (ВОД) п реакции восстановительного периода (БП). п определенна общего вегетативного тонуса использовалась таблица, позво-ошая судить о преобладании симпатических или парасимпатических фунт:-ВИС 'Таболнн Г!.Д., Фадеев М.А., 1934). Для комплексной оценки пегста-"I0-"; р :гу;:л:;::;; сердечного рпт:т. -л адалтаиионно-кокпснсаторных нозмо:::-;гсГ: r.-W.ncncimv.:: новорожденных з пгпокснческп-тоагматпчески?.: пора-iк-.'.'• . 'JHC б-лл:: рапр::5от:!:а ^озмеотг:о с клфедроп биодгедкибернетахи 'МУ (г-ги.таф.v:pou агпзд;?:::-? РАМТН, .тгндпдлт технических наук, ".Пс::-:;,^ •:г~ч::-::,д-.1з:1ро^тш.г-. рптмогр:::ри-пс:::::": программ- "ЭКГ-ИГТ'-Р" " гсомнт/отер" типа IBfvl FC.

К-ч.-.гпл'лпсгг-- /IDT ссрде-::!с-сосуд;:стс/ «нстемы устанавливал:? по

...................rr/r:r':~" 'Tvvrr"T:r:u":: л

тлит и реакция соссггнозктглънсго периода акапшировздись г;о КИГ прг пгоаслсгшк клиисортостгтической проЗы. Для ^.с ^ комплексе "ЭКГ ТРИП НР^' регистрировались 5 КИГ с услои;ыи>. "фоновая"

"Ю5шим»ртостпт!;чсскгя'п> "1-." ортогтатнческая", "2-я сртоегатнчеекая^ ; ' клчностатнческая"

Статистическая обработка полученных результатов проведена на ЭВ.\ ШМ РЬ 486 ОХ с использованием пакета программ системы статистическоп анализа 8ТЛТ^Т1СЛ ддя обработю! медико-биологической информации. Об суждались только достоверные результаты; исключение составляли отделы« оюворсиные данные.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты наших наблюдений свидетельствован! об существенном зна ченин условий внутриутробного развнгш плода д¡¡я способности ребенка пе рен'»снгь родовой сгрссс >! адекватно адаптирсааться ¡; окружающим условиям 1 последующие периоды жизни. В наших наблюдениях все родильницы имели т или иные отклонения в состоянии здоровья (таблица 2).

Таблица:

X ^-р :. >с:с р! I с г;:: я состою иш здорппья матерей недоношенных нсворс;зс-

дс::ш:ы: сггшокснчсски-траом<гп1,;еск,им лергздлшем ЦНС

Ггг.'пп« г.аблгядииы (дети) Соматические забоясзанкх катерн Гннсколопшссхнс ¡аболсЕания ¡.¡атсри Патология боре мяшосп; Патология ро;;ои

2-я группа ]) 16 19 23 20

3-я груши (п=50) 34** 25 39* 38*«

Примечание: р ( в сравнении с 2-й группой) * - < 0,05; - <0,01

Анализ таблицы 2 показал, что у матерей недоношенных новоро/кдеиньг: 3-й группы наблюдения чаще были зарегистрированы соматические заболеем иия (р<0,0'1), патология беременности (р<0,05) и патология родов (р<0,01).

Структура патологических состояний в раш:ем неонагальиом периоде ; недоношенных новорожденных с поражением ЦНС представлена в таблице 3 из которой видно, что новорожденные 3-й группы имели больший удельный г.с глубокой степени недоношенности (Ш-1У ст) (р<0,05), в отличии от детей 2-: группы. У них чаще регистрировалась нренатальная гипотрофия (р<0,05), хре ничсска;; внутриутробная гипоксия (р<0,05), остра;: ссфихсня в родах (р<0,01).

Таблица 3

Частота встречаемости различных патологических состояний в раннем леона-тсльном периоде у недоношенных новорожденных с поражением ЦНС

Патологические Группы наблюдения (дегл)

состояния 2 -я группа (п=41) 3-я группа (п-50)

Непомошстюсть

!степени 26 20

И степени 11 16

111-17 степени А 14*

Прснаталькая гипотрофия (пегго) . 5 15*

1 степени 4 7

1! степени 1 . 5

Ш степени - 3

Лрол!р:гс.<зл внутриутробная гипоксия 27 44«

Острая асфиксия и ролах 7 24«*

7('озгосога хропаобра.чгсшгя :-*! степени 2-1 26

(Си 3!1>'1р1!чсрст!ых хрезоизлняний)

Внутричерепные кровоизлияния - ¡6

Ателектазы лйгмг.

СД1» 1-11 степеил 5 • I 4

Тнмомегалич 3 |

Анемия 1 3 1

Примечание: р (и сравнении с 2-Й группой)г - <0,05; ** - <0,0!; ,?*!> - < 0,001

У педсиешешилх новорожденных 1-?. группы ;:;жестт> состояния сохранялось ¡0 - \2 днеЛ. I¡сг-рслспнсеюь"! статус детей 2-й 1рухшы » остром пе-.-.гроге, ¡.ршсвглс.': и-.-.гыг. объемом спогпг.ш?сй двигательной активности, •.¡сустойччгсстко сухо"П№ъ!:ых и бсзусроапнх рефлексов, мышечной пиютони-глазодплптслыптмн 5(тшг.в.'исщнс движения глазных яблок, гсризс:гятын 1й, реже - яертикалышн нистагм, непостоянное схо-, 1л;цсесл хсссътнс, симптом Грефе). Во 2-й группе лсвражякчсскпс шру-шепня ие гфОфессипсгг'гш,':.

У недоношенных новорожденных 3-й группы тяжесть состояния сохранялась более 1С - 24 дней (р<0,05). 32 недоношенных новорожденных 3-й группы имели обратимые неврологические нарушения, характеризующиеся чередованием признаков угнетения и возбуждения нервной системы. На фоне низкой спонтанной двигательной активности, вялости периодически возникали общее беспокойство, тремор, атетоз. Нередко наблюдали дисгонию, гипотонус мышц верхних конечностей сочетался с гипертонией нижних конечностей. Рефлексы врожденного автоматизма были снижены и быстро истощались. У недоношенных с массой тела при рождении меньше 1500 г в первые дин жизни отмечали угнетение Ц11С, что выражалось гипо- или адинамией, мышечной гипотонией, гипо- или арефлекснсй. У всех д. гей отмечали выраженную "глазную" симптома! ику (плавающие движения глазных яблок, крушюразмашисплй спонтанный горизонтальный, вертикальный и диагональный нистагм).

У 18 детей из этой группы были выявлены неврологические нарушения, которые носили стойкий характер с преобладанием в остром периоде симптомов угнетения ЦНС. На этом фоне нередко наблюдались такие симптомы, как вздрагивания, тремор конечностей, тонико-клоничсскне судороги верхних конечностей, !слопическис подергивания отдельных мышц нижних конечностей. У 10 детей возникали симптомы запрокидывания головы в связи с ригидностью затылочных мышц различной степени выраженности, симптом Грефе, спонтанный горизонтальный и вертикальный нистап,:.

В соматическом статусе у детей 2-й группы наблюдались вялое со-аиле, общий цианоз, нериорбитапьный, периоральный и акроцианэз, "мрамсрнэстг" кожи, "монотонный" или "раздраженный" крик, неустойчивость и оглаблсш.о дыхания и пульса, быстрая охлаждаемость, црыгивания. Срыгивгння часто сочетались со вздутием живота, запорами. В соматической картине у недоношенных новорожденных 3-й группы чаще отмечалось приглушенность тонов сердца, тахикардия или брадикардия, поверхностное ослабленное дыхание, частые срыгивания, метеоризма и дисиептический характер стула. Периоральный, пе-риорбитальный и акроцншюз, "мраморность" кожи так же регистрировались чаше, чем во 2-ой группе. Длительнее сохранялись проявления конъюгацион-ней желтухи (р<0,0!).

В раннем восстановительном периоде заболевания у новорожденных обеих групп наблюдения имелась тенденция к увеличению и нормализации спонтанной двигательной активности, повышению мышечного тонуса сгибателей рук и ног, уменьшена;:, гказддзнгстсяышх нарушение и стало-'.'! рд: -лексав врожденного аэтоуагизка, улушиеишо соматического статуса. Однако у детей 3-й груши: выраженность патологических симптомов быка значительнее, а обратная поло::; тгепьна.« диийхпг'д загагисгпггь во ьрел-.иш. Т;и;. у детей 3-Г:

и

группы длительнее сохранялась i:03uuiC!::rr: спонтанная двигательная зктив-посгь (р<0,05), пониженный мышечный тонус (р<0,05), дшггслъпее происходило становление физиологических рефлексов (р<0,001), стойко и длительно о; менялась "глазная" симптоматика (р<0,С01), тремор подбородка и конечностей (р<0,05). У этих деген чаще наблюдались "мраморнесть" кожных покровов (р<0,05), перноральный н периорбигальный цианоз (р-0,01), срыгивания (р<0,05), метеоризм и диспсптичсских характер стула (р<0,05).

Большинство недоношенных новорожденных первично осмотрены с помощью метода нсйрссонографнн (НСГ) на 5-10 сутки лопни, т.е. при иостунлс-нни их на пгорой зтап реабилитации. Затем динамическое наблюдение за нкмч проводилось 1 раз s 2 педели.

У 24 детей 2-й группы были сбпзру.кеиы не грубые морфологические изменения г, гслсегсм мозге, проявляющееся умеренным перипентриклярньш отеком (14), умеренным напш-кенпгм Ш желудочка (6), повышением эхоплот-ности сосудист:.-'." сплетений {■!). К концу позднего неонаталыюго периода эти нарушения имели пологгитсльную обратную динамику.

Количественная характеристика недоношенных новорожденных 3-й группы по данным НСГ предсталленз п таблице 4.

Таблица 4

Количественная характеристика недоношенных новоро:г:де1тых с тяжелой

фермой пергкепш ЦНС по данным пснросоногргфик

Вегго СЛ'С ППХ ПВК П1!К ППК тл Рн17СрТС1ПИ0!1!!0-

группа 1 CT 2 ст 3er 4 ст п-шроцс«^. синдром

11гло:[. Í ст 20 3 5 2 - - - to

Haacü. 1 \zv 16 3 3 3 1 - - б

ÜI- ¡V er 14 I 1 2 2 ! s 2

Прнмсчг.нне: СЛК - субзрахнондзль.юе кровоизлияние; ПВК - перквеитрнку-

лярноз кровоизлияние; ПВЛ - пермеитрнкулярлзл лейкомглгишя.

Все?.; детям на втором этгшз реабилитации прсподились мероприятия по мсомалнззщ«! ;.чтанедсягелыюетп органов г: снеге,'!, коррекции метаболических нарушений о учетом т.:;кссти поражения ЦИС а ссоп:стста;пг с параклнниче-ск:::ш исследования?.::: путе?.: прег.гдешм ш;фу?кош;ой терапии с применением :х.г;ксзы, ре0;<;.7!';г;;(0К!п:а, Hiinrójrropo'j upотеолиза, витаминов,

стрдлэфофнчес::!« препаратов, электролитных растворов и других медика-^ev.racrir.;:: cpe.'r.m. Зсеу. дет:;?.; 3-й группы и 22 негоро'лденным 2-й группы из :lo•cp.з:!::::.^:.•.! препод ил ас:, атлбзгяерпгкьпгя терглн;: (комбинация паяуенн-тстг.чееп:-'. пе:::".1'.нллн1гав или цефглоспсркнон о ам тюгликозидан! или дру-, р;,д л остром nc*v:0;v.; еключал

применение гсмостатичсской, дегндратационной, дезннтоксикацнонной и про-тнвэсудорожиой терапии. При гипофункции надпочечников проводилось заместительное лечение. В восстановительном периоде осуществлялась патогене-тнчсскач, стимулирующая, витаминотерапия, масса;:; и лечебная гимнастика.

Все дстн 2-й и 3-й групп были выписаны домой под наблюдение педиатра, неонатолога и невропатолога. Критериями клинической реабилитации у детей 2-й группы являлись: обратимость неврологических симптомов, положительный характер психомоторного развития с умеренной задержкой темпа, от ноентельно быстрое восстановление физиологических рефлексов, стабильна? прибапка массы тела, соответствие возрастным параметрам абсолютных и отно ентельных размеров окружности головы и груди. Критерии клниическок реабилитации у детей 3-й группы характеризовались относительной обратимо стью неврологических симптомов и восстановлением физиологических рефлек сов, улучшением соматического статуса, стабильной прибавкой массы тела.

Оценка исходного вегетативного тонуса у всех новорожденных детей н; втором этане реабилитации проводилась с учетом оценочной таблицы снмпаги ческой и парасимпатической функции вегетативной нервной системы.' Пр» этом, у всех новорожденных контрольной группы было выявлено преобладание симпатических реакций ВМС. Это заключение подтвердилось и данными кар диоинтервалографин. Роль нейрорефлекторпых и гуморальных механизмов экс тракарднальнон регуляции сердечной деятельности представлена в таблице 5.

Таблица.'

Показатели сердечного ритма новорожденных контрольной группы, (М±ш)

Показа тспи 1 сутки 2 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки

Мо,с 0,4 510,01 0,4410,02 0,4210,01 »(1-3) 0,47Ю,02*(3-5) 0,4610,02*(3-7)

АМо.% 29,512,3 23,912,1*(1-2) 23,9±1,Ь»(1-3) 33,311,2*(3-5) 35,2±3,2*(3-7)

dX,c 0,1410,02 0,1610,02 0,2010,01 »(1-3) 0,1610,02*(3-5) 0,16±0,02'а-7)

ИП, ус. 240,1113,7 210,2114,4*(1-2) 157,S±13,0*(l-3) 160,6114,7*(2-5) 16S,2±14,2*(2-7)

Примечание: * р< 0,05

Из таблицы 5 видно, что у новорожденных контрольной группы к конц первых суток жизни отмечалась высокая активность симпатического отдел ВИС, о чем свидетельствовали высокие показатели амплитуды моды (АМо) индекса напряжения (ИН). На вторые сутки жизни происходило постепенно увеличение активности парасимпатического отдела ВНС при снижении актип ности симпатического отдела ВНС (АМо) (р< 0,05) и практически неизменны*

значениях моды (Мо), отражающей состояние гуморального канала регуляции сердечного ритма. На третьи сутки жизни наблюдалась еще большая активация парасимпатического отдела ВИС, о чем свидетельствовало уменьшение показателей Мо (р< 0,05) и ЛМо (р< 0,05) при увеличении пзрнанионного размаха (с!Х) (р< 0,05), за счет этих изменений уменьшался ИН (р< 0,05). С. пятых -седьмых сутск после рождения вновь возрастало влияние симпатического отдела ВИС на рефляцию сердечного ритма за счет активации симпато-адреналовой системы и снижения парасимпатической активности, о чем свидетельствовало увеличение показателей ЛМо (р< 0,05) при снижение (IX (р< 0,05). Однако у новорожденных 1-й группы после 5-7 суток жизни основные показатели сердечного ритма статистически достоверно не различались между собой.

У новорожденных контрольной группы зйтоннческнй ИВТ наблюдался з 16% случаев (р<0,05), симпатнкотоничсскнй - в 44% и гнпсрсимнагикотспиче-ский ИВТ - в 40%. I !ормото1пгческая ВР преобладала у 84% дегей, за счет умеренного повышения симпатического отдела ВИС (увеличение ЛМо). Гнперсим-натпкотснпчсск.т-: ВР отмечалась лишь у 16% новорожденных (р<0,091). Достаточное ВОД было выявлено у 44% дегей, недостаточное - 28% дегей, избыточнее - у 25% детей. Нормальная реакция посстацопптсльного периода была зарегистрирована у 36% дегей, снмпатнкотоничсская реакция - у 61% детей (р<0,05).

Показатели вегетативной регуляции сердечного ритма у недоношенных новорожденных с шпоксичсски- трагзмггпшеским поражением ЦНС в остром периоде заболевания представлены в таблице 6. Из таблицы следует, что в данном периоде заболевания тяжесть поражения ЦНС сопровождалась уменьшением значении моды (Мо), вариационного размаха (ЙХ), среднего квадратичного отклонения (СКО) и увеличением амплитуды моды (ЛМо), индекса напряжения (ИН), индекса вегетативного равновесия (ИВР), показателя адекватности процессов регуляции (ПАПР), пегетатнвпого показателя ритма (ВПР) п напряженности сердечного ритма (НСР). Эгп нарушения характеризовались еннже-ш;ем вариабельности сердечного ритма в результате подавления активности подкорковых нервных центров вышележащими уровнями регуляции н расценивались нами как проявления вегетативного дисбаланса.

Таблица

Показатели вегетативной рет-уляции сердечного ритма в состоянии покоя у недоношенных новорожденных с поражением ЦИС в остром периоде заболевания на

фоне лечения, М±ш

Показа тели ед.изм контрольная группа 2-я" группа 3-я группа

Мо сек. 0,4610,02 0,4010,01*" 0,41 + 0,003**

dX сек. 0,18+0,01 0,1110,02' 0,0810,008***

АМо % 23,50+1,С' 41,8612,40"* 49,0514,19***

ИН у.е. 160,57+14,7 976,07124,33* 1 184,96130,15**

РЯср сек. 0,4710,01 0,4110,01'" 0,4110,003**

ЧСС уд/мин 130,5013,49 149,312,6"* 148,0513,38**

ИВР у.е. 144,79112,51 592,8185,9" 1 632,31157,66*

ПАПР у.е. 52,0712,65 99,791 6,04"* 122,31114,36***

СКО сек. 0,04Ю,002 0,0210,002" 0,0210,003***

ВПР сек. 13,4811,03 33,6513,48** 59,49+14,94*

НСР у.е. 6,5410,62 25,0813,83** 68,72124,24*

Примечание: р (в сравнении с группой контроля) * <0,05; ** <0,01; *** <0,001

Показатели вегетативной регуляции сердечного рнт.ла у недоношенных новорожденных с гипоксичсскн- травматическим поражением ЦП С в раннем восстановительном периоде заболевания представлены в таблице 7.

Таблица 7

Показатели вегетативной регуляции сердечного ритма в состоянии покоя у недоношенных новорожденных с поражением ЦНС в раннем восстановительном пе-

риоде заболевания на фоне лечения, М±т

Показа ед.изм контрольная 2-я группа 3-я группа

тели группа

Мо сек. 0,4610,02 0,44+0,01 0,4010.01**

ах сек. 0,1810,01 0,15+0,01 0,09+0,01*"

АМо % 23,5011,03 28,0012,07 44,0713,20*"

ИН у.е. 160,57+14,7 270,72147,26 1 204,31254,1"

НЯср сек. 0.47Ю.01 0,4410,01 0,40+0,01*"

ЧСС уд/мин 130,5013,49 140,0513,59 1 152.0012,94"*

ИВР у.е. 144.79+12.51 229,07+39,05* 880,31190,7**

папр 1 Уе- 52.07+2,65 63,6016,10* 114,12+10,ОГ"

1 СКО | сак. 0.04+0,002 0,0410,002 0.02+0,002"*

! впр | сек. 13.48+1,03 18,0511,73* 44.15+6,41"

1 нср ! у.е. I 6.54+1,62 9,77+1,74 33.6217,60"

Примечание: р сравнгнии с группой контроля) * <0,05; ** <0.01; *** <11,001

Из таблицы 7 видно, что и раннем восстановительном периоде нарушении структуры сердечного ритма практически были нивелированы у детей 2-й группы и оставались сохранными у новорожденных 3-й группы. При этом, гиггер-симпатикотоннчсскпи ИВТ отмечайся у 85% детей 2-й группы и 94% новорожденных 3-й группы (рисунок !). Нарушения вегетативного реагирования у недоношенных детей с гппоксичсски-травматичсским поражением ЦНС проявлялись асимпатнкотоинчсскон ВР (40% детей 3-й группы и 37% дегей 2-й группы, рисунок 2), недостаточным ВОД (38% детей 2-й группы н 56% - 3-й группы, рисунок 3), удлинением ВП за счет реакции утомления (38% детей 2-й группы н 52% новорожденных 3-й группы, рисунок 4).

По изменению параметров функционального состояния сердечно-сосудисто,» системы при проведении клнпоортостатнчссхой пробы нами были выделены \ 7 типов кривых, отражающих различные степени постнаталыюй адаптации организма к условиям внешней среды. В свою очередь, по выраженности ггаругггенггй лтнх показателей полученные тггпы адаптационных кривых были сгруппированы в три спринта адаптации: благоприятный, условно благоприятный н неблагоприятный (рисунок 5).

При анализе данных вариантов адаптации с акушсрско-пшекологическим и эксграгенитальным анамнезом, анамнезом течения беременности и родов, нейросомагическнм статусом недоношенных новорожденных в остром периоде мы выявили следующие корреляционные зависимости. Благоприятный вариант адаптации имел положительные корреляционные связи с оценкой по шкале Ангар (г- 0,180, р<0,05) гг отрицательные со степенью недоношенности (г= - 0,369, р<0,01), тяжестью состояния (г= - 0,170, р<0,05), с возрастом матери (г= - 0,202, р<0,01).

Условно благоприятный вариант адаптации характеризовался положительными корреляционными связями с оценкой по шкале Ангар (г= 0,176, р<0,05), тяжестью состояния (г= 0,1 £0, р<0,05), с угрозой прерывания второй половины беременности ( г= 0,176, р<0,05), с ранним огхождеяием околоплодных вод (г= 0,207, р<0,0!).

Неблагоприятный вариаггт адаптации формировал положительные корреляционные связи с соматическими заболеваниями матери: патологией почек и мочевыводягцей системы, хроническими заболеваниями ротоглотки и желудочно-кишечного тракта, кардиоваскулярной патологией, аллергическим» заболеваниями (г= 0,176, р<0,05); с гинекологическими заболеваниями (т== 0,204, р<0,05); с патологией беременности - угрозой прерывания первой ( г= 0,202, р<0,05) а второй (г= 0,223, р<0,01) половины беремегшоеттг, токсикозом второй половины беременности (т= 0,182, р<0,05), прзэклгхшеией ¡г эклампсией (г= 0,205, р<0,05); с патологией родов - быстрыми и стремительными родами (г-0,207, р<0,01). Этот кариаггт адаптации татске имел положительные корреля-пиокиые с;:пп:г со сгя:зкуо иексконзсгшоспх (г= 0,180, р<0,05), с тазеятием

Есгетгхизньй тонус у недрнзи&нкьк нсзсрскдешьк с П1Поксичес»5-трас.'.зткческич порайгкиг?л ЦНС по ИТ, %

Контроль , 2 группа 3 грунта

□ Затстичесьий_в Симлгшкога д;ч □ Гкпгрсиглтзтккотокяч

Рисунок 2

Вегетаггс-шнзя р&кгкгностьу иедокошзнных иозорсиконньк с тпо-ка? чоазьтрзвлатичгсжм яоргкгвдгг.*. ЦНС по 1<2ЛГ, %

Контроль 2 группа 3 трута

Б Ленмпзткхэтснич ПНорЁлотсййчтоя □Гнп:р:.и»---пту:котсь',.ч| Примечание: р (с срапнсннн с контролем) *<0,05; **<0,01; ***<0.001

Вегетативное обеспечение деятельности у недоношенных коворождгнных с гнпохсически-травматическим поражением ЦНС по КИГ, %

»— £

Контроль

2фуппа

3 группа

□ Недостаточное п Достаточное о Избыточное

Рисунок 4

Восстановительный период у недоношенных новорожденных с птокснчеаа-травматичзским порт-гкеиием ЦНС по КМГ, %

Г.:.-.,* у,- -

«г к

¥* У

ГИА

* Л

■л

Котроль

2фуппа

3 группа

пут а норн ост

Типы рс.жцнн носстаношггслыюго периода: УТ - реакция утомления; НОРМ - нормальный; СТ - симнатикотоничсская реакция

Примечание: р (а сравнении с копгролем) *<0,05; **<0,01; ** *<0,001

I

1s

Схематичное графическое изображение кривых, характеризующих варианты адаптации

Благоприятный вариант адаптации

усл.ед

250 203 150 1Q3 53 О

122 •■ 120 н;

11S + 114 112

на

•se: юс

104

уд/мим !

фон

ЕЛИ

но-орто

1-

орто

орто

Knii но-CTST

чгс

Условно благоприятный вариант адаптации

усл.ед.

1<оэ 1200 1000 sao seo

400 200

к л>: нэ-орт~>

opio

opto

ico 1« 140

135 уд/мин

13С

U5

i:c

или но-стат

-О-к к -^s— час

Неблагоприятный вариант адаптации;

строй асфиксии з ролах (г= 0,309, р<0,01), с :>;; утр: I утре б н о й гипотрофией (г-,308, р<0,01), тяжестью состояния (г= 0,187, р<0,05) и отрицательную зазиси-юсть с о центе л по шхзле Лпгар (г= - 0,174, р<0,05).

У 92% детей контрольной группы был отмечен благоприятный вариант даптации па протяжении всего периода наблюдения. Соотношение вариантов даптации у недоношенных новорожденных с поражением ЦМС изменялось с есличснисм постнатальпсго возраста детей. Так, у детей 2-й группы з остром ериоде неблагоприятный ь;;р;::мгг адзпгацни наблюдался в 66,7% случаез, ус-овно благоприятный вариант адаптации - в 33,3% случаев. В раннем восстино-ктелъ::^.: периоде ;:сйп2гопр::.'п ныГг вариант адаптации регистрировался лишь ЗЗ.Зто дгтеГ. 2-Л гру:::::.:, з бд-ти'.рнятпый и условно благоприятный варианты дапгацпи отмечали::. у 61,! % дгге'Л.

Недоношенные новорожденные 3-й группы в остром периоде имели не-лагоири.'зтный вариант адаптации г, 77% случаев, у слог.!.1 о благоприятный чана: г.' адаптации - в 23% случаев. В раннем восстановительном периоде небла-зпри.чтп;.:;! вариант адаптации отмечался у 51,6% детей, условно благоприят-ын - у 48,4% новорожденных. Благоприятный вариант адаптации отсутствовал недопеченных по-ерэждеп.чых с тяжелым поражением ЦКС.

Анализ выделенных вариантов адаптации у детей до 1,5 лег тнгазал, что иагопрнятныП вариант сопровождался отсутствием заболеваний, нормаль-ы;.;и темпа.1/!! физического и нервно-психического развития детей. При услов-а благоприятном варианте отмечались редкие острые респираторные забеле-ашя, умеренкгл задержка темпов фнзцческсго п нерию-психичсскога раззи-:я. Изменение функциональных параметре7: характеризовались напряжением егулнторных систем механизмов вегетативного жизнеобеспечения. Неблагс-сият.чы!; вариант адаптации (дпзгдалгпвпый) сопровождался частыми остры-и респираторными заболеваниями, шнншчсскимн неврологическими скндво-ами: аетепонсвротическим, гидроцефальним, двнгатед:-ных нарушени,":, вегг-тшно-нненгральных дисфункции, значительной задерязеой темпов пепхемо-эрного и прелретегего раззнтих. Физиологические .механизмы, при зтом, иа-)Д1:л::еь в состэг.гшп ормза адаптации, с признака.»-:!* астеннзлцни. Это тот гуп~., когда "стсн?.!г;ст^" реакции адаптации становилась выше ее эффекта, а }гх;::ц\: рсгуд:гр^:::1н::;. Сг.!.пл далеки от-гомесстгтнчеаглх.

23

ВЫВОДЫ

1. !Офдаотггсрпаломстрическая ^аршстср'лстака иарн^граа адаптацион ньзх реакций у недоношенных поворошенных, перенесших поражение ЦМС позволяет объективно оценить состояние здоровья детей и возможные исходь постнатальпой адаптации на этапах реабилитации.

2. Недоношенные новорожденные с поражением ЦНС характеризуются : остром периоде заболевания перенапряжением центрального контура регулящи сердечного рнта (за счет симпатического канала) и угнетением автономноп (парасимпатического), что свидетельствует о снижении функциональных резер г,о:-, организма и приводит в 71,3% случаев к срыву адаптации.

3. На неблагоприятный исход адаптации у недоношенных новорожденны с поражением ЦНС указывают гнпсренмппатпкогоннчсскнй ¡¡сходный вегетг тшшьш тонус п сочетании с асимпатнкотопическоП вегетативной реактивпе ст.ю, недостаточным всгстаттшпым обеспечением деятельност (за счет астс пическон, астсносимпатпческой реакции на сртостатпчсскую ширузку), реакш еп угемдения восстановительного периода.

<:. Прошостнчсски благоприятными показателями адаптации у недонс шепиых новорожденных с пшокснческн-травматичсским поражением ЦНС й1 ляюге;: сдвиг вариационного размаха (с!Х) г. сторону увеличения, а индекса и; пряже::ип (ИМ), амплитуды моды (АМо), индекса вегетативного равновеси (МБР). вегетативного показателя ритма (ВЛР) и напряженности сердечно! ритма ([¡С!1) в сторону уменьшения на фоне физиологических показателей ча< тоты сердечных сокрашений.

5. При относительной нормализации нейро-соматнчссхого статуса псд< ношенных новорожденных с пшоксичсскг.-травмотнческим поражением ЦН на фоне проводи.мой терапии, имеющих неблагоприятный вариант адаптаци (те данным КИП, проявления вегетативного дисбаланса сохраняются и на п ликлнннчсском этапе реабилитации до 1,5 лет.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕ? ЩАЦИИ

I. В комплекс обследования недоношенных новорожденных с пшог.сич сли-трышатнческим поражением ЦНС необходимо пчлю'кпт. исследование о повп:>.'Х показателен функционального состоят;:: 13) ¿С с пр.чг/гденисм клрдн пнтеовалографнн.

2. Для объективной сценки функционального состояния ВМС у детей необходимо использовать кардиоинтервалографичссгае характеристики сердечного ритма, полученные с помощью автоматизированного комплекса "ЭКГ-ТРИГГЕР". Данный метод неинвазивен, общедоступен, может использоваться для многократного применения, мониторирования, высоко эффективен и экономичен.

3. Недоношенные новорожденные с поражением ЦНС, имеющие при выписке из стационара неблагоприятный вариант адаптации (птсрсимпатикотоничсскнй ИВТ в сочетапиии с асимпатикотоничсекой ВР, недостаточны;! ВОД - за счет астенической, астеиосимпатической реакции па сртостатическую нагрузку, реакцией утомления ВП) должны быть выделены в группу "особого риска" для проведения дифференцированных реабилитационных и профилактических мероприятий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССРЕТАЦИИ:

1. Использование компьютерной кпрднопнтсрваломстрнн у новорожденных //Современные проблемы карднолопш: Тезисы докладов научной конференции, посвященной 15-летига НИИ кардиологии. - Томск, 1995. - С. 90 - 91. (Соавт. Г.П. Филиппов, H.H. Шумакоз, Н.Г. Сварог-ская).

2. Особенности компьютерно;": кардионнтервалометрии при асфиксии у новорожденных //Актуальнее проблемы перинатологип. - Санкт-Петербург, 1995. - С. 93-94. (Соовт. Г.П. Филиппов, H.H. Шумаков, ИГ. Сварсвскал).

3. Оценка состояния .нсворождепных методом кардношггервалографнн // Молодые ученые теории и прэтике медицины: Сборник трудов аспираитоз и соискателей Сибирского медицинского университета. - Томск 1995. - С. 71 (Сел:гг. Н.Г. Сваровская, Е.З. Нслемссн).

4. Структура сердечного ритма новорожденных с 1:сблагоприлтнь;;л исходом раннего кеснатального периода //Там же. С. 100 (Соазт. И.Г. Сваровская, О.С. Умаискнй).

5. Влияние прспивссудсрожиой терапии на структуру ритма средни у недоношенных новорожденных //Там же. С.101 (Ссзвт. И.Г. Свпрсг.ская, С.П. Парах;;]'.).

6. Применение компьютерной кардиошггервалометрин у недоношенных детей с перинатальной энцефалопатией //Вариабельность сердечного ритма: Тезисы мелслународиого симпозиума. - Ижевск, 1996. - С. 95 - 96. (Сопит. И.Г.Сваровская).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АМо - амплитуда моды;

ВИС - вегетативная нервная система;

ВНР - вегетативный по!сазатель ритма;

ВОД - вегетативное обеспечение деятельности;

ВП - восстановительный период;

ВР - вегстатизнал реактивность;

ИВР - индекс вегетативного равновесия;

ИВТ - исходный вегетативный тонус;

ИН - индекс напряжения;

КИГ - кардиопнтервалограмма;

Мо - мода;

ИСГ - пейросонограмма;

НСР - напряженность сердечного ритмг;

НАПР - показатель адекватности процессов регуляции,

СКО - среднее квадратичное отклонение;

ЧСС - частота сердечных сокращений;

ЦНС - центральная нервная система;

оХ - вариационный размах;

П-1ч ср - среднее значение интервалов ¡1-11;