Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Активность дипептидилпептидазы-4 в сыворотке крови здоровых новорожденных, их матерей и детей с церебральной ишемией

На правах рукописи

ЯКОВЛЕВА АНАСТАСИЯ АЛЕКСЕЕВНА

АКТИВНОСТЬ ДИПЕПТИДИЛПЕПТИДАЗЫ-4 В СЫВОРОТКЕ КРОВИ ЗДОРОВЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ, ИХ МАТЕРЕЙ И ДЕТЕЙ С ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ИШЕМИЕЙ

14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

27 МАЯ 2015

005569394

Москва - 2015

005569394

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Михгева Инна Григорьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Овсянников Дмитрий Юрьевич

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский университет дружбы народов», медицинский институт, кафедра педиатрии, заведующий кафедрой.

доктор медицинских наук,

профессор Заплатникэв Андрей Леонидович

Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра педиатрии, профессор.

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное научное учреждение "Научный центр здоровья детей".

Защита состоится » ¿¿¿<?//<М-_2015 года в часов на

заседании Диссертационного Совета Д 208.072.02 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1 и на сайте http://rsmu.ru

Автореферат разослан « » ¿^¿¿¿Д-Л-_2015 года

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Н.П. Котлукова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Одним из актуальных вопросов неонатологии является гипоксически-ишемическое поражение мозга плода и новорожденного, оно занимает ведущее место в структуре перинатальной заболеваемости (Пальчик А.Б., Шабапов Н.П., 2011). Согласно исследованиям последних лет частота данной патологии у доношенных новорожденных детей колеблется от 15 до 30%, а у недоношенных детей составляет около 40% (Володин H.H., Медведев М.И., с соавт. 2010; Volpe J. 2008). Гипоксическое повреждение ЦНС приводит к запуску иммунопатологических процессов и дизрегуляции в системе нейропептидов (Голосная Г.С., 2009, 2013; Рогаткин С.О. 2012), которые являются универсальными эндогенными биорегуляторами клеточных функций. На уровень регуляторных нейропептидов существенное влияние оказывают ферменты, их гидролизующие. Поэтому в научном и практическом плане представляет интерес изучение активности ферментов деградации регуляторных пептидов у детей с гипоксически-ишемическим поражением ЦНС.

Одним из таких ферментов является дипептидилпептидаза-4 (ДПП-4), мембраносвязанная сериновая протеаза, широко представленная в организме человека. ДПП-4 обнаружена в тканях кишечника, печени, легких, сердца, селезенки, почек, яичников. ДПП-4 представлена на иммунокомпетентных клетках - фермент является кластером дифференцировки CD26 Т-лимфоцитов. По данным литературы ДПП-4 и ДПП-4-подобные пептидазы гидролизуют целый ряд хемо- и цитокинов, нейропептидов и пептидных гормонов, таких как субстанция Р, нейропептид Y, пептид YY, энтеростатин, глюкозо-зависимый инсулинотропный полипептид (GIP) и глюкагоноподобный пептид-l(GLP-l) (Lambeir М., Durinx С. et al., 2003; Kahne Т., Lendeckel U. et al., 1999; Ansorge S., Reinhold D. 2006). ДПП-4 принимает участие в поддержании гомеостаза глюкозы. Предполагается, что

ДПП-4 вовлечена в нейродегенеративные процессы, в том числе гипоксически-ишемического генеза, однако изучение активности ДПП-4 при церебральной ишемии в педиатрической практике до сих пор не проводилось. Единственная зарубежная работа Р^оИпег! е! а1. (2012) установила участие этой пептидазы в процессах воспаления и нейродегенерации при ишемическом поражении ЦНС у экспериментальных животных. Учитывая многофункциональную физиологическую роль фермента, представляет несомненный научный и практический интерес исследование активности ДПП-4 у новорожденных разного срока гестации в интранатальный и неонатальный периоды при гипоксическом поражении ЦНС.

Цель и задачи исследования

Целью данной работы явилось изучение активности дипептидилпептидазы-4 в сыворотке крови здоровых новорожденных, их матерей, доношенных и недоношенных новорожденных детей с церебральной ишемией 1-Н степени.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Определить активность ДПП-4 в сыворотке крови здоровых рожениц, родильниц и пуповинной крови их здоровых новорожденных детей при физиологическом течении родов и раннего неонатального периода.

2. Исследовать активность ДПП-4 в сыворотке крови доношенных и недоношенных детей 32-36 недель гестации с церебральной ишемией 1-Н степени с задержкой и без задержки внутриутробного развития.

3. Изучить взаимосвязь активности ДПП-4 в сыворотке крови с состоянием ЦНС у доношенных и недоношенных детей 32-36 недель гестации с церебральной ишемией 1-Н степени.

4. Исследовать активность ДПП-4 в сыворотке крови доношенных и недоношенных детей 32-36 недель гестации с церебральной ишемией 1-И степени в динамике после нормализации неврологической симптоматики.

4

Научная новизна работы

Впервые показано, что активность ДПП-4 в сыворотке крови матерей при физиологическом течении беременности и родов достоверно выше (р<0,001), чем у здоровых небеременных женщин того же возраста, и повышается по мере приближения родов. Активность ДПП-4 в пуповинной крови здоровых новорожденных детей достоверно ниже (р<0,05) и не коррелирует с активностью этого фермента в крови их матерей в период родов. Это свидетельствует о том, что данная ферментная система плода в период родов функционирует автономно от матери.

В раннем неонатальном периоде активность ДПП-4 в сыворотке крови доношенных и недоношенных детей 32-36 недель гестации с церебральной ишемией (ЦИ) 1-П степени достоверно выше (р<0,001), чем у здоровых новорожденных.

Установлено влияние задержки внутриутробного развития (ЗВУР) на активность ДПП-4 у доношенных детей с ЦИ 1-Н степени. При сочетании ЦИ со ЗВУР активность фермента ниже (р<0,05), чем у доношенных детей с ЦИ без ЗВУР. В группе недоношенных детей данная закономерность не прослеживается.

Выявлена взаимосвязь активности ДПП-4 сыворотки крови доношенных новорожденных с состоянием ЦНС: у новорожденных с синдромом возбуждения она выше (р<0,05), чем у детей с синдромом угнетения, у детей с синдромом угнетения с элементами возбуждения значения активности занимают промежуточное положение.

Показано сохранение высокой активности ДПП-4 (р<0,05) в сыворотке крови доношенных детей и недоношенных детей с ЦИ 1-П степени на фоне нормализации неврологической симптоматики в результате проводимой терапии, что свидетельствует о сохраняющемся иммунопатологическом процессе.

Практическая значимость

Определены и предложены нормативные показатели активности ДПП-4 в сыворотке крови здоровых новорожденных детей и их матерей при физиологическом течении беременности и родов.

Рекомендовано определение активности ДПП-4 в сыворотке крови у новорожденных детей в качестве биохимического маркера ЦИ1-Н степени.

Доказана диагностическая значимость определения уровня активности ДПП-4 в сыворотке крови у доношенных детей с ЦИ 1-Н степени для дифференциальной диагностики синдромов угнетения и возбуждения ЦНС.

У новорожденных с ЦИ 1-П степени показано исследование активности ДПП-4 в сыворотке крови при нормализации неврологической симптоматики для объективной оценки иммунопатологического процесса.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Активность ДПП-4 в сыворотке крови здоровых матерей повышается в результате стресса, связанного с родоразрешением. Этот фермент в пуповинной крови здоровых новорожденных детей проявляет более низкую активность, чем у их матерей и функционирует автономно от матери.

2. В раннем неонатальном периоде церебральная ишемия 1-Н степени сопровождается значительным повышением активности ДПП-4 в сыворотке крови доношенных и недоношенных детей 32-36 недель гестации. Активность фермента не снижается при нормализации неврологической симптоматики.

3. У доношенных детей с церебральной ишемией 1-П степени активность ДПП-4 зависит от состояния ЦНС: у новорожденных с синдромом возбуждения она выше, чем у детей с синдромом угнетения.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику работы филиала №2

ГБУЗ Морозовская ДГКБ ДЗМ, родильного дома ГБУЗ ГКБ №57 ДЗМ,

ФГБУ Научного центра психического здоровья РАМН. Материалы

6

диссертации используются при обучении студентов, клинических ординаторов, интернов, врачей факультета повышения квалификации.

Апробация работы

Работа апробирована на совместной конференции сотрудников кафедры пропедевтики детских болезней ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, филиала №2 ГБУЗ Морозовская ДГКБ ДЗМ, ФГБУ Научного центра психического здоровья РАМН и ФГБУ НИИ Фармакологии им. В.В. Закусова РАМН - 2 июля 2014 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 3 в журналах, рекомендованных к изданию ВАК.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, содержит введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, клинико-анамнестическую характеристику обследованных детей и их матерей, изложение результатов и их обсуждение, выводы, практические рекомендации и список литературы, включающий 44 отечественных и 127 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 9 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа проводилась на кафедре пропедевтики детских болезней педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России (зав. кафедрой - д.м.н., доцент А.Б. Моисеев), на базе родильного дома ГБУЗ ГКБ №57 ДЗМ (зам.глав.врача по акушерству и гинекологии Т.А. Горбунова), на базе отделения неонатологии (зав. отд. -В.В. Анисимов) ГБУЗ Морозовская ДГКБ ДЗМ филиал №2 (зам.глав.врача,

зав.филиалом H.B. Никитина), в лаборатории патофизиологии ФГБУ Научного центра психического здоровья РАМН совместно с ведущим научным сотрудником, д.б.н. О.Ю. Соколовым (зав. лабораторией -академик РАН Н.Ф. Мясоедов), в лаборатории психофармакологии ФГБУ НИИ Фармакологии им. В.В. Закусова РАМН, совместно с главным научным сотрудником, д.б.н., профессором H.H. Золотовым (зав. лабораторией - засл.деят.науки РФ, д.м.н., профессор Т.А. Воронина).

В работе представлены материалы наблюдения и обследования 146 новорожденных детей: из них 67 здоровых и 79 с церебральной ишемией I-II степени, и 52 женщин: из них 32 матери, обследованные до и после родов и 20 здоровых небеременных женщин. У всех пациентов определяли активность ДПП-4 в сыворотке крови, произведено 262 исследования.

Критерии включения в исследование:

1. здоровые новорожденные дети и их матери;

2. доношенные новорожденные дети с церебральной ишемией I-II степени;

3. недоношенные новорожденные дети от 32 до 36 недель гестации с церебральной ишемией I-II степени;

4. информированное согласие родителей.

Критерии, исключающие участие в исследовании:

1. дети с инфекционно-воспалительными заболеваниями;

2. новорожденные с гипоксически-геморрагическими поражениями ЦНС;

3. дети с аномалиями развития ЦНС;

4. новорожденные дети с пороками развития других органов и систем;

5. дети с хромосомными заболеваниями;

6. недоношенные дети сроком гестации менее 32 недель.

На первом этапе работы исследования проводились в родильном

доме, где обследовано 32 пары мать-новорожденный ребенок. Была отобрана

группа здоровых детей от физиологически протекавшей беременности и

родов. Средний возраст матерей составил 27,4+0,9 лет, женщины не имели

острых гинекологических или соматических заболеваний. Первородящих

было 20 женщин, повторнородящих - 12. Дети родились от физиологических

родов через естественные родовые пути, в головном предлежании. Масса при

рождении в среднем составила 3423,3±49,3 г, длина тела - 52,1±0,3 см. Все

дети выписаны из родильного дома домой на 3-5 сутки жизни. Исследование

8

активности ДПП-4 в сыворотке крови у женщин проводили при поступлении в родильный блок (от 30 минут до 9 часов до родоразрешения) и на третьи сутки после родов. У их новорожденных детей активность ДПП-4 определялась однократно в пуповинной крови.

Контрольную группу для матерей составили 20 небеременных практически здоровых женщин без острых воспалительных и хронических заболеваний, средний возраст которых составил 27,2±0,7 лет.

На втором этапе работы исследования проводились в отделении патологии новорожденных и недоношенных детей, где было обследовано 79 детей с церебральной ишемией 1-И степени. Контрольную группу составили 35 практически здоровых детей, обследованных в родильном доме на 3-5 сутки жизни перед выпиской. Дети с ЦИ 1-И степени были распределены на две группы в зависимости от гестационного возраста. Первую группу составили 39 доношенных, вторую 40 недоношенных от 32 до 36 недель гестации. Доношенным детям с ЦИ 1-Н степени определение активности ДПП-4 в сыворотке крови проводились при поступлении в стационар (39 человек) на 4-5 сутки жизни и при выписке из стационара (18 человек) на 2-3 неделе жизни. Недоношенным детям с ЦИ 1-П степени исследования активности ДПП-4 в сыворотке крови проводились при поступлении в стационар (40 человек) на 4-5 сутки жизни и при выписке из стационара (14 человек) на 3-4 неделе жизни. 86,8% матерей детей с ЦИ имели отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, беременность протекала физиологически только у 6% матерей. Оперативным путем родились 45,6 % детей. Оценка по шкале Апгар у доношенных и недоношенных детей с ЦИ составила в среднем на 1-ой минуте — 6 баллов, на 5-ой — 7 баллов. У доношенных детей средняя масса тела при рождении составила 3104±117 г, длина 50,7±0,6 см, у недоношенных масса составила 2191±55 г, длина 45,5±0,4 см. У 46,2 % доношенных и 57,5 % недоношенных новорожденных с ЦИ отмечалась задержка внутриутробного развития. На момент

обследования при поступлении в отделение 37 детей (46,8%) находились в среднетяжелом состоянии, 42 ребенка (53,2%) в тяжелом состоянии. У всех детей при поступлении в стационар выявлены нарушения неврологического статуса. Синдром угнетения отмечался у 19 доношенных (48,7%) и 21 недоношенного ребенка (52,5%). Синдром возбуждения отмечался у 11 доношенных (28,2%) и 7 недоношенных детей (17,5%). У 9 доношенных (23,1%) и 12 недоношенных (30%) выявлено сочетание синдрома угнетения с элементами возбуждения.

Всем новорожденным детям с ЦИ I-II степени проводились оценка клинической симптоматики, лабораторное обследование (биохимический и клинический анализы крови, КЩС, общий анализ мочи, обследование на внутриутробные инфекции), инструментальное обследование (нейросонография при поступлении и в динамике, рентгенография грудной клетки по показаниям), осмотр специалистов (окулист, невролог, оториноларинголог).

Активность дипептидилпептидазы-4 (КФ 3.4.14.5, CD26, ДПП-4) определяли по скорости гидролиза субстрата С1у-Рго-7-амино-4-метилкумарина (Bachem) флуорометрически. Измерение флуоресценции в пробах проводили на спектрофлуориметре LS-5b (Perkin-Elmer) при 380/460 нм. Активность фермента выражали в нмоль/мин/мл.

Для статистической обработки результатов использовали пакет программ SPSS Statistics 17.0. Обработку полученных данных проводили с применением параметрических (t-критерий Стьюдента) и непараметрических (критерий Манна-Уитни) методов. Для оценки непараметрических данных использовали коэффициент корреляции Спирмена.

Результаты исследования и их обсуждение Активность ДПП-4 в сыворотке крови здоровых новорожденных детей и

их матерей

По данным проведенных исследований установлено, что активность ДПП-4 в сыворотке крови рожениц перед родами оказалась статистически значимо выше (р<0,001), чем у здоровых небеременных женщин (табл. 1).

Таблица 1

Активность ДПП-4 в сыворотке крови рожениц, родильниц и здоровых небеременных женщин (М±т)

Женщины Здоровые небеременные Роженицы Родильницы

ДПП-4 нмоль/мин/мл 3,15±0,07 (п=20) 5,54±0,42* (п=32) 4,29±0,49*,** (п=32)

п - количество женщин в группе;

* - отличие от здоровых небеременных женщин, р<0,001; ** - отличие от рожениц, р<0,05.

Выявлена обратная корреляционная зависимость (г = - 0,51, р<0,05) между активностью ДПП-4 в сыворотке крови рожениц и временем от момента взятия крови до родоразрешения. Важной функцией ДПП-4 является регуляция субстанции Р, вещества, влияющего на тонус гладкой мускулатуры матки и ноцицепцию. Возможно, при приближении родов происходит активный выброс субстанции Р в кровь, что физиологически компенсируется повышением активности ферментов её деградации, то есть ДПП-4.

Через 3 дня после родов в сыворотке крови родильниц выявлено снижение активности ДПП-4 (р<0,05), значения активности фермента у женщин до и после родов положительно коррелировали между собой (г = 0,42, р<0,05). При этом показатель активности ДПП-4 в сыворотке крови матерей после родов, статистически значимо (р<0,001) превышал аналогичный показатель здоровых женщин из группы контроля (табл.1).

Принимая во внимание участие ДПП-4 в регуляции психических функций, прежде всего уровня тревожности, исследовали возможное участие ДПП-4 в реагировании организма рожениц на родовой стресс. С этой целью сравнили активность фермента в крови перво- и повторнородящих женщин. Установлено, что активность фермента в крови первородящих рожениц была ниже (р<0,05), чем у повторнородящих. Данное отличие сохранялось у родильниц через 3 дня после родов (р<0,001) (рис.1). Интересно отметить, что если активность фермента в крови первородящих женщин через 3 суток статистически значимо снижалась (р<0,05), то в крови повторнородящих она оставалась на прежнем высоком уровне (рис.1).

нмоль/мин/мл

8 1

6,76±0,40 6,75±0,24

5,35±0,58*

3,67±0,39** # ш первородящие

: повторнородящие

Перед родами Через 3 дня после родов

Рис. 1. Активность ДПП-4 в сыворотке крови перво- и повторнородящих матерей.

* - отличие от повторнородящих перед родами, р<0,05;

** - отличие от повторнородящих через 3 дня после родов р<0,001;

# - отличие в группе первородящих до и после родов, р<0,05.

Можно предположить, что обнаруженная нами высокая активность ДПП-4 в крови повторнородящих матерей связана с тем, что ДПП-4, гидролизуя субстанцию Р и другие тахикинины, влияет на общую болевую

чувствительность, тем самым позволяя повторнородящим легче переносить родовой стресс и быстрее восстанавливаться после него.

Активность ДПП-4 в пуповинной крови новорожденных детей оказалась статистически значимо ниже (р<0,05), чем у их матерей до и после родов, и не отличалась от здоровых небеременных женщин и здоровых новорожденных детей 3-5 суток жизни (рис.2). Интересно отметить, что какой-либо корреляционной зависимости между показателями активности ДПП-4 в пуповинной крови детей и венозной крови их матерей до и после родов в данном исследовании не выявлено.

нмоль/мин/мл 6

4

т

с

§3

5,54±0,42* #

4,29±0,49*

3,15±0,07 НШ 3.32.+0,39** зд7±0 14

1 2 3 4 5

Рис. 2. Сравнительный анализ активности ДПП-4 в сыворотке крови новорожденных детей и их матерей.

1- здоровые небеременные женщины; 2 - роженицы в первом периоде родов; 3 - родильницы через 3 дня после родов; 4 - пуповинная кровь здоровых новорожденных детей; 5 - здоровые новорожденные дети 3-5 суток жизни;

* - отличие от здоровых небеременных, р<0,001; ** - отличие от матерей до и после родов, р<0,05;

# - отличие от родильниц, р<0,05.

Полученные результаты свидетельствует о том, что уже в период родов ДПП-4 новорожденного функционирует автономно от матери. Возможно, эта автономность связана с различными биохимическими механизмами реакций матери и плода на стресс, связанный с родами. Можно предположить, что в

13

период родов относительно низкая активность ДПП-4 в пуповинной крови целесообразна и позволяет опиоидным пептидам, инактивирующимся под действием ДПП-4, накапливаться в организме плода. По-видимому, это один из механизмов, позволяющий плоду безболезненно перенести экстремальный период родов. Таким образом, организм новорожденного ребёнка обладает резистентностью к стрессу в период родоразрешения, но глубину участия ДПП-4 в этих процессах еще предстоит изучить.

Активность ДПП-4 в сыворотке крови здоровых новорожденных детей 3-5 суток жизни составила 3,17±0,14 нмоль/мин/мл. Тендерных различий обнаружено не было. Показатель статистически значимо не отличался от показателя активности ДПП-4 в пуповинной крови у здоровых новорожденных детей и у здоровых небеременных женщин (рис.2), что, видимо, связано с важной физиологической ролью фермента в процессах поддержания гомеостаза, причем уже с первых дней жизни.

Активность ДПП-4 в сыворотке крови новорожденных детей с церебральной ишемией 1-Н степени

При исследовании активности ДПП-4 в зависимости от пола не обнаружено различий как в группе доношенных, так и группе недоношенных детей с церебральной ишемией (ЦИ).

Как у доношенных, так и у недоношенных новорожденных детей 32-36 недель гестации 4-5 суток жизни с ЦИ 1-П степени активность ДПП-4 оказалась выше (р<0,001) показателей активности этого фермента у здоровых новорожденных детей того же возраста (табл. 2).

Таблица 2

Активность ДПП-4 в сыворотке крови новорожденных детей с ЦИ III степени в зависимости от гестационного возраста (М±ш)

Группы Здоровые Церебральная ишемия 1-Й степени

новорожденные дети Доношенные 37-40 недель гестации Недоношенные 32-36 недель гестации

ДПП-4 3,17±0,14 5,84±0,40* 5,77±0,26*

нмоль/мин/мл (п=35) (п=39) (п=40)

п - количество детей в группе; * - отличия от здоровых новорожденных, р<0,001.

При сравнении средних значений активности ДПП-4 у детей с ЦИ -доношенных 37-40 недель и недоношенных 32-36 недель - статистически значимых различий показателей выявлено не было.

Известно, что хроническая гипоксия является одним из основных факторов задержки внутриутробного развития плода (ЗВУР). В наших исследованиях у 46 % доношенных детей ЦИ сочеталась со ЗВУР. Уровень активности ДПП-4 в сыворотке крови у доношенных детей со ЗВУР на 4-5 день жизни оказался статистически значимо ниже (р<0,05), чем у доношенных детей того же возраста с ЦИ без ЗВУР. При этом активность ДПП-4 у доношенных детей с ЦИ как со ЗВУР, так и без ЗВУР превышала показатели здоровых новорожденных детей (р<0,05, р<0,001 соответственно) (рис.3).

нмоль/мин/мл

8

7

6,71±0,53**#

"Г 5 С

с 4 _

4 3,17±0,14

о

3 -

1

6

2

5,43±0,3' 4,82±0,53* ~~

4,;

п=18

м-17 11=23

6,02±0,36**

а со ЗВУР

■ без ЗВУР

здоровые дети доношенные дети недоношенные дети

Рис.3 Активность ДПП-4 у новорожденных детей с ЦИ 1-Н степени в сочетании со ЗВУР.

* - отличие от здоровых новорожденных, р<0,05;

** - отличия от здоровых новорожденных, р<0,001;

# - отличие от доношенных со ЗВУР и недоношенных без ЗВУР, р<0,05.

Выявленное понижение активности ДПП-4 у доношенных новорожденных с ЦИ и ЗВУР, по-видимому, является одним из механизмов долговременной адаптации плода к дефициту кислорода и может быть связано с адекватной компенсаторной реакцией организма ребёнка в ответ на хроническую внутриутробную гипоксию.

У 57,5% недоношенных детей ЦИ сочеталась со ЗВУР. Активность ДПП-4 у них статистически значимо не отличалась от показателей недоношенных детей с ЦИ без ЗВУР (рис.3). Таким образом, у недоношенных детей такой закономерности, как у доношенных, выявлено не было, что, видимо, связано с морфофункциональной незрелостью и низкой чувствительностью незрелых тканевых структур к хронической гипоксии. При этом и у доношенных, и у недоношенных детей с ЦИ без ЗВУР и в сочетании ЦИ со ЗВУР активность ДПП-4 превышала (р<0,001) показатели здоровых (рис.3).

При сравнении показателей активности ДПП-4 у доношенных и недоношенных детей с ЦИ без ЗВУР выявлены статистически значимые различия. Активность ДПП-4 в сыворотке крови у доношенных детей с ЦИ без ЗВУР статистически значимо выше (р<0,05), чем у недоношенных детей с ЦИ без ЗВУР (рис.3). По-видимому, более низкий показатель активности ДПП-4 у недоношенных детей свидетельствует о низкой функциональной зрелости и быстрой истощаемости иммунокомпетентных клеток у этих детей в ответ на ишемию.

На следующем этапе работы была проанализирована зависимость активности ДПП-4 сыворотки крови у новорожденных детей с ЦИ от ведущего неврологического синдрома. В группе доношенных детей максимальная активность ДПП-4 была ассоциирована с синдромом возбуждения, что статистически значимо выше (р<0,05) значений активности фермента у детей с синдромом угнетения. Показатели активности ДПП-4 у детей с синдромом угнетения с элементами возбуждения логично занимали промежуточное положение (рис. 4).

нмоль/мин/мл

8 1 7,27+0,49** #

7 6,16+0,89*

6 ~ 5,24+0,58* НИ НИ

| 4" 3,17+0,14

■ III

здоровые дети синдром угнетения синдром угнетения синдром

с элементами возбуждения возбуждения

Рис.4 Активность ДПП-4 у доношенных новорожденных детей с ЦИ III степени в зависимости от ведущего неврологического синдрома.

* - отличие от здоровых новорожденных, р<0,01; ** _ отличие от здоровых новорожденных, р<0,001;

# - отличие от детей с синдромом угнетения, р<0,05.

У недоношенных детей, как и у доношенных, была выявлена подобная тенденция повышения показателей активности ДПП-4 в зависимости от ведущего неврологического синдрома. Однако статистически значимых различий в активности ДПП-4 между группами недоношенных детей с синдромом угнетения, возбуждения и синдромом угнетения с элементами возбуждения выявлено не было. При этом во всех трех группах средние значения активности фермента были выше (р<0,001) показателей здоровых (рис. 5).

нмоль/мин/мл

здоровые дети синдром синдром синдром

угнетения угнетения с возбуждения

элементами возбуждения

Рис.5 Активность ДПП-4 у недоношенных 32-36 недель гестации с ЦИ 1-И степени в зависимости от ведущего неврологического синдрома.

* - отличие от здоровых, р<0,001

Таким образом, у доношенных детей с ЦИ активность ДПП-4 в

сыворотке крови связана с состоянием нервной системы и изменяется

дифференцированно в зависимости от неврологической симптоматики.

Можно предположить, что у зрелых доношенных детей в условиях гипоксии

ДПП-4 оказывает регулирующее влияние на активность ЦНС. У детей 32-36

недель гестации такой закономерности не отмечалось, что, видимо, связано с

морфофункциональной незрелостью тканевых структур недоношенного

ребёнка и низкой толерантностью незрелого мозга к гипоксии.

Нами так же изучалась активность ДПП-4 в сыворотке крови новорожденных в зависимости от способа родоразрешения их матерей. В группе доношенных детей с ЦИ, родившихся путем операции кесарево сечение, активность фермента была ниже (р<0,05), чем у детей, родившихся через естественные родовые пути.

Напротив, у недоношенных детей с ЦИ, родившихся путем операции кесарева сечения активность фермента была выше, чем у детей, родившихся самостоятельным путем (р<0,05) (рис.6). Более низкая активность ДПП-4 при рождении недоношенного через естественные родовые пути свидетельствует о недостаточной готовности плода к самостоятельным родам в условиях хронической внутриутробной гипоксии и острой асфиксии в родах, что может способствовать последующей дезадаптации к внеутробной жизни.

нмоль/мин/мл "самост.роды ■ кесарево сечение

здоровые дети доношенные дети недоношенные дети

Рис.6 Активность ДПП-4 у доношенных и недоношенных 32-36 недель гестации с ЦИ 1-П степени в зависимости от способа родоразрешения.

* - отличие от операции кесарево сечение, р<0,05

Как у доношенных, так и у недоношенных детей с ЦИ выявлена прямая корреляционная зависимость активности ДПП-4 с концентрацией натрия в сыворотке крови (г=0,38, р<0,05 и г=0,53, р<0,01, соответственно). Обнаруженная закономерность не случайна, известно, что гипоксия и

ишемия вызывают нарушение метаболизма макроэргических соединений, в частности дефицит АТФ и креатинфосфата. Эти изменения закономерно приводят к деполяризации мембраны нейрона с накоплением ионов К+ во внеклеточном пространстве, a Na+ и Са"1-1" в внутриклеточном, что приводит к накоплению воды с последующим отёком и набуханием нейрона.

Представляет интерес анализ связи функциональных показателей печени и активности ДПП-4. Согласно данным литературы (Perner F. et al, 1999), активность ДПП-4 в сыворотке крови взрослых может быть клинически значимым, ранним и более точным маркером холестаза. У недоношенных детей незрелость системы глюкуронилтрансферазы, её угнетение в условиях гипоксии, незрелость всех этапов печеночно-кишечной циркуляции желчных кислот, высокая концентрация желчных кислот в печеночной желчи приводят к более раннему и выраженному подъему свободного билирубина и предрасполагают к развитию конъюгационной желтухи и холестаза.

В нашем исследовании в группе недоношенных детей с ЦИ частота встречаемости желтухи и нарастания уровня билирубина оказалась статистически значимо (р<0,001) выше, чем у доношенных. У недоношенных детей с ЦИ обнаружена отрицательная корреляционная взаимосвязь показателей активности ДПП-4 и аминотрансфераз: ALT (г=-0,39, р<0,05) и AST (г=-0,38, р<0,05). Данная взаимосвязь не случайна, однако требуется дополнительные исследования, чтобы сделать окончательные выводы.

У доношенных и у недоношенных детей с ЦИ была выявлена

отрицательная корреляционная зависимость между активностью ДПП-4 и

содержанием альбумина в сыворотке крови (г=-0,4, р<0,05, г= -0,33, р<0,05,

соответственно). Механизм такой взаимосвязи остается нераспознанным.

Однако, хорошо известно, что альбумин синтезируется в печени и составляет

до 60% всех белков плазмы крови. У новорожденных, особенно у

недоношенных, синтез альбуминов снижен за счёт морфофункциональной

незрелости печеночных клеток и снижения белково-синтетической функции

печени. Уровень альбумина в сыворотке крови отражает состояние питания

20

организма человека в целом. В работе Van West D. et al, 2000 обнаружена взаимосвязь между состоянием питания и активностью ДПП-4. Было показано снижение уровня ДПП-4 сыворотки крови у взрослых больных с нервной анорексией и булемией. Таким образом, выявленная нами взаимосвязь между активностью ДПП-4 у новорожденных с ЦИ и содержанием альбумина в сыворотке крови, по-видимому, не случайна, однако механизм данной зависимости требует отдельного изучения.

Активность ДПП-4 в сыворотке крови новорожденных детей с церебральной ишемией I-II степени в динамике

Всем детям с ЦИ I-II степени, включенным в исследование, проводилась комплексная терапия, направленная на максимальный охранительный режим и минимальную агрессивность лечения. Проводилось обеспечение оптимальных условий выхаживания для недоношенных детей в условиях кювеза с комфортным температурным режимом, влажностью, максимальной защитой от всех видов внешних раздражителей. Проводился мониторинг газового состава и КЩС крови, дети получали кислород. С целью улучшения микроциркуляции, коррекции гиповолемических нарушений проводилась инфузионная терапия согласно физиологической потребности - 10% раствором глюкозы, для коррекции электролитных нарушений использовали 0,9 % NaCl, 4,5 % КС1, 10% раствор глюконата кальция с учетом физиологической суточной потребности, в зависимости от уровня этих электролитов в сыворотке крови. Также всем детям в комплексную терапию с целью нормализации сосудистого тонуса и улучшения питания ишемизированных структур головного мозга был включен 10% раствор карнитина хлорида в дозе 100 мг/кг/сут в/в капельно, курсом 10 дней.

У доношенных детей с ЦИ I-II степени на третьей неделе жизни при нормализации неврологической симптоматики показатель активности ДПП-4 сыворотки крови статистически значимо повышался (р<0,05) по сравнению с

исходными значениями и превышал (р<0,001) показатель активности фермента у здоровых детей. Подобная закономерность повышения активности ДПП-4 на третьей неделе жизни (р<0,05) прослеживалась и у недоношенных детей 32-36 недель гестации с ЦИ 1-11 степени. При этом показатель активности ДПП-4 у недоношенных детей с ЦИ при нормализации неврологической симптоматики статистически значимо (р<0,001) превышал аналогичный показатель у здоровых детей (рис. 7).

У детей с ЦИ доношенных и недоношенных 32-36 недель гестации к третьей неделе жизни при нормализации неврологической симптоматики статистически значимых различий активности ДПП-4 выявлено не было.

нмоль/мин/мл

8,01 ±1,05 * #

6,72±0,76 #

5,76±0,73

4,96 ±0,49

3,17±0,14 ■ 4-5 сутки жизни

В ищи I а третья неделя жизни

здоровые дети доношенные дети недоношенные дети

Рис. 7 Активность ДПП-4 в сыворотке крови новорожденных детей с ЦИ 1-Н степени в динамике заболевания.

* - отличия от детей 4-5 суток жизни, р<0,05;

# - отличие от здоровых новорожденных, р<0,001.

Таким образом, восстановительный период после перенесенной церебральной ишемии 1-Н степени у доношенных и недоношенных новорожденных сопровождался высокой активностью ДПП-4. Высокая активность ДПП-4 на третьей неделе жизни при нормализации

неврологической симптоматики свидетельствует о сохраняющемся иммунопатологическом процессе на клеточно-тканевом уровне у этого контингента детей.

Выводы

1. Активность ДПП-4 в сыворотке крови здоровых матерей до и после родов выше (р<0,001), чем у небеременных здоровых женщин того же возраста и повышается по мере приближения родов. Активность ДПП-4 в пуповинной крови здоровых новорожденных детей ниже (р<0,05), чем у их матерей в период родов, и не коррелирует с активностью ДПП-4 в крови матерей, что свидетельствует о том, что в период физиологических родов данная ферментная система ребенка функционирует автономно от матери.

2. При ЦИ 1-П степени у доношенных и недоношенных детей 32-36 недель гестации на 4-5 сутки жизни активность ДПП-4 в сыворотке крови выше (р<0,001), чем у здоровых детей того же возраста, за счет активации иммунопатологических процессов, индуцированных гипоксией.

3. У доношенных детей с церебральной ишемией 1-П степени и ЗВУР активность ДПП-4 ниже (р<0,05), чем у детей с церебральной ишемией без ЗВУР, вследствие компенсаторной реакции более зрелых тканевых структур доношенного ребенка в ответ на хроническую внутриутробную гипоксию плода. У недоношенных детей 32-36 недель гестации подобной закономерности не выявлено за счет морфо-функциональной незрелости.

4. У доношенных детей с церебральной ишемией 1-П степени активность ДПП-4 в сыворотке крови зависит от состояния ЦНС: активность ДПП-4 у детей с синдромом возбуждения выше (р<0,05), чем у новорожденных с синдромом угнетения, у детей с синдромом угнетения с элементами возбуждения показатели активности фермента занимают промежуточное положение. Подобные закономерности у недоношенных детей 32-36 недель гестации с церебральной ишемией 1-И степени не выявлены за счет толерантности незрелого мозга недоношенного ребёнка к гипоксии.

5. У доношенных и недоношенных детей 32-36 недель гестации с церебральной ишемией I-II степени к третьей неделе жизни при нормализации неврологической симптоматики активность ДПП-4 возрастает (р<0,05) по сравнению с исходными показателями, что свидетельствует о сохраняющемся иммунопатологическом процессе.

Практические рекомендации

1. Определены нормативные значения активности ДПП-4 в сыворотке крови рожениц, родильниц и пуповинной крови их здоровых новорожденных детей при физиологическом течении беременности и родов.

2. Предложен дополнительный биохимический маркер церебральной ишемии у доношенных и недоношенных , новорожденных детей -определение активности ДПП-4 сыворотке крови.

3. Доношенным новорожденным детям с церебральной ишемией I-II степени показано определение активности ДПП-4 в сыворотке крови как дополнительный критерий для дифференциальной диагностики синдрома угнетения и возбуждения ЦНС.

4. В динамике показано исследование активности ДПП-4 в сыворотке крови новорожденных с церебральной ишемией I-II степени для объективной оценки текущего иммунопатологического процесса с целью его возможной коррекции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Яковлева, A.A. Опиоидные пептиды и питание детей грудного возраста / И.Г. Михеева, Е.В. Корнеева, A.A. Яковлева и др. // Вопросы детской диетологии. - 2011.-т. 9. - №2. - С. 38-39.

2. Яковлева, A.A. Активность дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4) в сыворотке крови здоровых доношенных новорожденных детей и их матерей / И.Г. Михеева, О.Ю. Соколов, A.A. Яковлева и др. // Материалы I международного конгресса по перинатальной медицине, посвященного 85-

летию академика РАМН В.А.Таболина и VI ежегодного конгресса специалистов перинатальной медицины. - Москва, 2011. - С. 116.

3. Яковлева, A.A. Активность дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4) в сыворотке крови здоровых новорожденных детей и их матерей / A.A. Яковлева, H.H. Золотов, К.Н. Колясникова и др. // Материалы V Российского симпозиума «Белки и пептиды». - Петрозаводск, 2011 - С. 433.

4. Яковлева, A.A. Активность дипептидилпептидазы-4 в сыворотке крови новорожденных детей с гипоксически-ишемическим поражением ЦНС / A.A. Яковлева, H.H. Золотов, К.Н. Колясникова и др. // Материалы V Российского симпозиума «Белки и пептиды». - Петрозаводск, 2011. - С. 433.

5. Яковлева, A.A. Активность дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4) в сыворотке крови новорожденных детей с гипоксически-ишемическим поражением ЦНС / И.Г. Михеева, О.Ю. Соколов, A.A. Яковлева и др. // Материалы VII ежегодного конгресса специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технологии, качество». - Москва, 2012. - С. 25.

6. Яковлева, A.A. Активность биохимического маркера родового стресса - дипептидилпептидазы-4 в сыворотке крови здоровых новорожденных детей и их матерей / И.Г. Михеева, О.Ю. Соколов, A.A. Яковлева и др. // Педиатрия. Журнал имени Г.Н. Сперанского. - 2013. - т. 92. - №2. - С. 610.

7. Яковлева, A.A. Возможная роль дипептидилпептидазы-4 в патогенезе ишемического поражения ЦНС новорожденных детей / A.A. Яковлева, К.Н. Колясникова // Материалы первой всероссийской научно-практической конференции молодых ученых «Проблемы разработки новых лекарственных средств». - Москва, 2013. - С. 143.

8. Яковлева, A.A. Исследование активности дипептидилпептидазы-4 у новорожденных детей с внутриутробной гипотрофией / И.Г. Михеева, О.Ю. Соколов, A.A. Яковлева и др. // Материалы международного конгресса

«Питание и здоровье». Международная конференция детских диетологов и гастроэнтерологов. - Москва, 2013. - С. 68.

9. Яковлева, A.A. Участие дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4) в патогенезе гипоксических поражений ЦНС у новорожденных детей / И.Г. Михеева, A.A. Яковлева, H.H. Золотов и др. // Материалы XVII Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва, 2014.-С. 221.

10. Яковлева, A.A. Активность дипептидилпептидазы-4 и лейкоцитарной эластазы в сыворотке крови здоровых новорожденных и детей с церебральной ишемией / И.Г. Михеева, H.H. Золотов, A.A. Яковлева др. // Материалы IX ежегодного конгресса специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технологии, качество». - Москва, 2014.-С. 14-15.

11. Яковлева, A.A. Активность лейкоцитарной эластазы и дипептидилпептидазы-4 в сыворотке крови здоровых новорожденных и детей с церебральной ишемией 1-2 степени / С.А. Зозуля, A.A. Яковлева, Ю.А. Кузнецова и др. // Патогенез. - 2014. - Т. 12. - №3. - С. 45-46.

12. Яковлева, A.A. Клиническое значение активности дипептидилпептидазы-4 в сыворотке крови новорожденных детей с церебральной ишемией / И.Г. Михеева, О.Ю. Соколов, A.A. Яковлева и др. // Педиатрия. Журнал имени Г.Н. Сперанского. - 2015. - т. 94. - №1. - С. 19-23.

Подписано в печать: 21.04.2015 Объем: 1,0 п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 368 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, пр-т Вернадского, д. (495) 363-78-90; www.reglet.ru