Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Мониторинг развития детей, реконвалесцентов реанимации новорожденных.

На правах рукописи

Коротаева Наталья Владимировна

РГБ ОД

2 В Л0Г2ОО8

МОНИТОРИНГ РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ, РЕКОНВАЛЕСЦЕНТОВ РЕАНИМАЦИИ НОВОРОЖДЕННЫХ

14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж - 2008

003445636

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО ВГМА им НН Бурденко Росздрава)

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Логвинова Ия Ивановна

Официальные оппоненты

Ведущая организация.

доктор медицинских наук, профессор Неретина Алла Федоровна кандидат медицинских наук Попова Ирина Николаевна

ГУ «Научный центр здоровья детей» РАМН

Защита диссертации состоится «¿6i>ce*cf-f$>j 2008 года в ^часов на заседании диссертационного совета Д.208 009.02 при ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Росздрава по адресу 394000, Россия, г. Воронеж, ул Студенческая, д. 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Росздрава

Автореферат разослан года

Ученый секретарь диссертационного совета

Будневский А В.

Общая характеристика работы.

Актуальность.

Число новорожденных детей, нуждающихся в экстренной медицинской помощи, в связи с критическими состояниями неуклонно растет Это обусловлено увеличением частоты патологической беременности, родов и врожденных пороков развития. Около 10 миллионов новорожденных в мире ежегодно нуждаются в оказании реанимационной помощи при рождении (Thomas Е., 2003), до 36% новорожденных с первых минут жизни требуют проведения интенсивной терапии и реанимации (Шилко В.И. 2003) Благодаря интенсивной терапии выживает определенное число детей с серьезными хроническими инвалидными состояниями, которые раньше приводили к смерти (Шабалов Н.П., 2003). За несколько последних лет показатели инвалидизации и заболеваемости детей практически удвоились (Володин НН, 2003 г, Шабалов НП 2004, Барашнев Ю.И 1997) Приобрели актуальность новые проблемы: качество жизни выживших, социальная адаптация реконвалесцентов реанимации и реинтеграция их в общество Необходим поиск объективных критериев, позволяющих на ранних этапах развития «предсказать» исход критического состояния, прогнозировать выживаемость конкретного больного, уровень его соматического и нервно-психического здоровья В настоящее время отмечается отсутствие научно обоснованной методологии динамического наблюдения Кроме того, «схематичность» и стандартный подход в ведении детей разных групп риска не позволяют осуществлять в полном объеме медико-социальную реабилитацию детей, перенесших тяжелую перинатальную патологию (Шабалов Н.П., Любименко В.А 2003, Барашнев Ю.И 1991; Окунев А.Ю 2007)

В связи с вышеизложенным, мониторинг развития детей, перенесших критические состояния в раннем неонатальном периоде, выявление нарушений физического и нервно-психического развития, соматического статуса, социальной адаптации и их своевременная коррекция являются весьма актуальными

Цель исследования.

Провести мониторинг развития и социальной адаптации детей, прошедших через отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных, что позволит внести коррекцию в индивидуальную программу реабилитации ребенка.

Задачи исследования.

1 Определить факторы риска задержки нервно-психического развития детей, перенесших критические состояния в периоде новорожденное™ 2. Оценить физическое развитие и соматическую заболеваемость детей, перенесших критическое состояние в раннем неонатальном периоде.

3. Провести анализ нервно-психического развития с помощью шкал КАТ-КЛАМС, Гриффите и шкал KID<R> (Kent Infant Development Scale) и RCDI-2000 (Child Development Inventory)

4. Выявить особенности темперамента детей с помощью анкеты Infant Temperament Questionnaire (ITQ)

5. Оценить социальное развитие, адаптацию детей и микросоциальное окружение с помощью шкалы измерения социальной компетенции Долла, шкал KID<R> (Kent Infant Development Scale) и RCDI-2000 (Child Development Inventory) и опросника Pediatric Review of Children's Environmental Support and Stimulation (PROCESS)

Новизна исследования.

Определен прогностический вклад факторов и групп факторов, способствующих развитию ЗНПР (задержки нервно-психического развития).

Изучена возрастная трансформация психоневрологических нарушений у детей, перенесших критические состояния в неонатальном периоде.

Выявлены особенности темперамента у детей первого года жизни, перенесших критические состояния и реанимацию в неонатальном периоде.

Представлены параметры социального развития и степени адаптации детей, прошедших через отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных

Практическая значимость.

Установлено, что для прогноза возникновения задержки нервно-психического развития необходима комплексная оценка группы факторов, включающих антенатальное развитие, акушерский и гинекологический статус матери, использование и длительность ИВЛ, общую неонатальную и хроническую заболеваемость детей

Установлено, что для скрининга психомоторного развития целесообразнее использовать шкалу КАТ/КЛАМС, а при наличии грубых неврологических нарушений и замедленного развития - шкалы Гриффите, KID-R и RCDI-2000.

Рекомендовано внедрить в практическую медицину оценку адаптации и социального развития детей, перенесших критические состояния в периоде новорожденное™, с помощью шкалы измерения социальной компетенции Долла (ШИСКДМ) и вопросника Pediatric Review of Children's Environmental Support and Stimulation (PROCESS).

Предложено комплексное и раннее (сразу после выписки из больницы) обследование и наблюдение детей, прошедших через отделение реанимации новорожденных, включающее помимо оценки физического развития, соматической заболеваемости и симптомов нарушения психомоторного развития, оценку темперамента и степень социальной адаптации этих детей Предложенный комплекс обследования позволяет разработать и применить индивидуальную восстановительную программу для каждого ребенка и своевременно корригировать выявленные

нарушения в развитии и социальной адаптации детей с целью улучшения качества их жизни.

Внедрение в практику.

Рекомендации, разработанные на основании полученных в ходе диссертационного исследования данных, используются в учебном процессе на кафедре неонатологии и педиатрии лечебного факультета ВГМА им H H Бурденко

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Для прогнозирования возникновения ЗНПР необходимо проводить комплексную оценку материнских факторов и факторов, относящихся к состоянию ребенка.

2 При работе с детьми, перенесшими критические состояния в периоде новорожденное™, для оценки нервно-психического развития целесообразнее использовать шкалы Гриффите, KID-R и RCDI-2000, а для определения степени их социального развития и адаптации - шкалу измерения социальной компетенции Долла (ШИСКДМ) и вопросник Pédiatrie Review of Children's Environmental Support and Stimulation (PROCESS)

3 Оценку темперамента детей проводить с помощью анкеты Infant Temperament Questionnaire (ITQ).

4. Детям, перенесшим критические состояния в периоде новорожденности, необходимо комплексное и раннее (сразу после выписки из больницы) обследование и наблюдение с целью своевременной коррекции выявленных нарушений

Апробация результатов диссертации.

Основные результаты работы были представлены на X съезде педиатров России (Москва, 2005), Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых с международным участием (Воронеж, 2005), IV и V Российских конгрессах «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2005, 2006), V и VI Съездах РАСПМ (Москва, 2005, 2006), ежегодной междисциплинарной научно-практической конференции стран СНГ (Санкт-Петербург, 2006), Восьмом Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2006), Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине (Тула, 2007), Третьей международной научно-практической конференции (Тула, 2007), Международном научно-практическом симпозиуме «Приоритетные направления развития науки и технологий» (Москва, 2007)

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 15 работ, две из которых в издании, рекомендованном ВАК РФ

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы посвященной объекту и методам исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 13 рисунками и 24 таблицами, содержащимися в тексте Библиография содержит 234 источников, в том числе 141 отечественных и 93 иностранных авторов

Основное содержание работы Объект и методы исследования.

Проведено обследование 233 детей. Дети находились на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных роддома «Электроника», отделении реанимации, отделении патологии новорожденных №3, отделении патологии недоношенных, психоневрологическом отделении ОДКБ №1 г. Воронежа в 1997, 2003 и 2004 годах

Критерием включения в исследование послужил срок гестации от 35 до 42 недель Для детей, находившихся на аппаратном дыхании, критерием включения явилась продолжительность ИВЛ более 3-х дней с концентрацией кислорода 80-100%.

Дети были разделены на три группы- в первую вошло 133 ребенка, которым в периоде новорожденности проводилась ИВЛ, вторую составили 49 новорожденных, которые лечились в отделении реанимации без применения ИВЛ, третья контрольная группа состояла из 51 ребенка, не нуждавшегося в интенсивной терапии в период новорожденности, и была сформирована лотерейным методом

Одной из составляющих интенсивной терапии является респираторная поддержка в виде искусственной вентиляции легких Разделение детей, находившихся в отделении реанимации, на группы «с ИВЛ» и «без ИВЛ» было проведено с целью выявления степени влияния ИВЛ на дыхательные пути, паренхиму легких и развитие в последующим заболеваний дыхательной системы

Состояние всех детей прослежено в катамнезе до 3-х лет. У 28 из них, родившихся в 1997 году и находившихся в отделении реанимации на ИВЛ, оценена заболеваемость и нервно-психическое развитие в 8 лет.

Проанализированы данные обменных карт беременных, историй родов, историй развития новорожденных, историй болезни детей. У всех новорожденных в отделении реанимации ОДКБ №1 проводилось комплексное обследование, включавшее общеклинические, лабораторные и инструментальные методы исследования При необходимости детей консультировали офтальмолог, кардиолог, невролог и хирург. Ультразвуковое исследование мозга проводилось аппаратом «Simens SD-450»

(Германия), секторными датчиками 3,5 и 7,5 МГц По показаниям проводилось МРТ, электроэнцефалографическое исследование. Основные характеристики детей представлены в таблице 1

Таблица 1

Общая характеристика детей трех групп

1 группа (п=133) 2 группа (п=49) 3 группа (п=51)

Мальчики/девочки 47/86 35,3%/64,6% 16/33 32,6%/67,3% 20/31 39,2%/60,7%

Масса тела при рождении 2920±195г (1750-4090) 3105±182г (2010-4200) 3040±160г. (2080-4000)

Гестационный возраст 37,5±3,5нед 37,3±2,8нед 38,7±1,4нед

Доношенные 61(45,8%) 24 (49,0%) 25 (48,1%)

Недоношенные (35-37 недель) 72 (54,2%) 25 (51,0%) 26 (50,9%)

Оценка по шкале Апгар 1 мин/5 мин. 3,95±0,16/ 5,79±0,13 5,73±0,13/ 7,0б±0,14 6,66±0,10/ 7,98±0,06

Отличие между группами отмечалось по тяжести состояния при рождении и оценивалось по шкале Апгар

В 1 группе родилось 17(12,7%) двоен, во 2 группе 4 (8,1%) двойни, а в 3 группе 3 (5,8%) двойни.

Оценка физического развития детей проводилась методом центилей с помощью морфофункциональных констант детского организма (В.А. Доскин, X Келлер, НМ Мураенко, РВ Тонкова-Ямпольская 1997)

Оценка психомоторного развития проводилась с учетом скоррегированного возраста одновременно по нескольким шкалам.

Для оценки психомоторного развития использовалась шкала КАТ/КЛАМС. Она разработана Американской академией педиатрии как унифицированное скрининговое тестирование и рассчитана для тестирования детей до 2-х лет. Оценка по шкале КАТ/КЛАМС проводилась всем детям При высокой надежности шкала проста в применении и позволяет получить результат за 5-10 минут занятий с ребенком. Она оценивает 3 системы- формирование навыков решения наглядных и речевых задач, а также развитие моторики ребенка

Для выявления замедленного прироста функций и более тонких граней психомоторного развития детей использовалась шкала Гриффите (США) Оценка по шкале Гриффите проводилась детям, у которых отмечалась задержка психомоторного развития по шкале КАТ/КЛАМС 99 детям из 1 группы и 28 из 2 группы. Шкала Гриффите (США) позволяет

оценить моторику, слух и речь, глаза и руки, социальную адаптацию детей до 3-х лет.

Для более тщательного исследования психомоторного и социального развития детей использовались вопросники (KID<R>, RCDI-2000), которые заполнялись родителями, непосредственно участвовавшими в уходе за ребенком. Такой подход позволяет более точно оценить грани его развития, так как визиты к врачу кратковременны, а родители наблюдают за ребенком постоянно Были исследованы 87 детей, чьи родители согласились заполнить вопросники, - 32 ребенка в 1 группе, 27 во 2 группе и 28 в 3 группе

Шкалы KID<R> (Kent Infant Development Scale) и RCDI-2000 (Child Development Inventory) представляют собой вопросники, составленные по результатам анализа разнообразных типичных форм поведения детей первых лет жизни KID<R> и RCDI-2000 были адаптированы к условиям России «Санкт-Петербургским институтом раннего вмешательства» (2000). Авторами являются Чистович И., Шапиро Я. (2000) Основные принципы, на которых построены обе шкалы, аналогичны Единственное различие между ними - это возрастной диапазон применения. Шкала KID<R> предназначена для оценки уровня развития детей в возрасте от 2 до 16 месяцев, а также тех детей, чей биологический возраст больше указанного, но возраст развития не превышает 16 месяцев Шкала представляет собой вопросник, состоящий из 252 пунктов. Каждый пункт шкалы отнесен к одной из 5 областей: когнитивной (52 пункта), движения (78 пунктов), языка (38 пунктов), самообслуживания (39 пунктов), социальной (51 пункт).

Шкала RCDI-2000 предназначена для оценки уровня развития детей в возрасте от 1 года 2 месяцев до 3 лет 6 месяцев Шкала представляет собой вопросник, состоящий из 216 пунктов Каждый пункт шкалы отнесен к одной из 6 областей: социальная (40 пунктов), самообслуживание (40 пунктов), крупные движения (30 пунктов), тонкие движения (30 пунктов), развитие речи (41 пункт), понимание языка (40 пунктов)

Исследование темперамента проводилось с помощью вопросника Infant temperament questionnaire (ITQ), предназначенного для изучения особенностей поведения детей 4-8 месяцев. ITQ - состоит из 95 вопросов, затрагивающих различные стороны повседневного поведения ребенка. В каждом вопросе допускалось 6 вариантов ответов, которым соответствовали баллы от 1 до 6. После заполнения вопросника проводился подсчет баллов, характеризующих отдельные стороны темперамента ребенка С указанной целью использовалась специальная вычислительная шкала Для оценки референтных нормативных величин отдельных характеристик темперамента использовались центильные таблицы. За условную популяционную норму принимались значения в диапазоне 25-75 центилей распределения

Для исследования качества жизни, то есть их социальной адаптации, использовалась шкала измерения социальной компетенции Долла модифицированная (ШИСКДМ) Модифицированная Гордеевым В.И.,

Александровичем Ю С ШИСКДМ позволяет рассчитать социальный возраст (СВ) исследуемого (SA - social age), а на этой основе - социальный коэффициент (SQ - social quotient), соотнося социальный возраст с хронологическим Социальный возраст оценивается по 8 субшкалам: SHG (self-help general) - общее самообслуживание, SHE (self-help eatmg) -самообслуживание в питании; EHD (self-help dressing) - самообслуживание в одевании, SD (self - direction) — самостоятельность, О (occupation) -занятость, С (communication) - коммуникация, L (locomotion) - локомоция (осмысленное, целенаправленное перемещение), S (socialization) -социализация Параграфы шкалы ранжированы в порядке средневозрастных норм и перечислены в арифметическом ряду от 1 до 117, причем порядковый номер - это балл, которому в таблице ключе соответствует определенный возраст (СВ). Варианты изучаемого признака находящиеся в пределах X ±0,5ст от средней величины условно относили к норме и обозначали N Варианты, находящиеся в пределах1 Х±1,0а определяли соответственно как больше или меньше нормы и обозначали >N или <N; Х±1,5с - считали соответственно высокими или низкими (%N или |N), Х±2,0ст - очень высокими или очень низкими (%%N или | fN) Шкала Долла была апробирована на 538 детях в возрасте от 12 недель до 14 лет. По результатам апробации поправочный коэффициент к нормативу Дола составил 1,16±0,12 (X ±0,5)

Оценка микросоциального окружения производилась с помощью опросника Pediatric Review of Children's Environmental Support and Stimulation (PROCESS) Опросник предназначен для использования медицинскими работниками в ходе визитов в семьи и состоит из двух разделов Первый раздел предназначен для родителей ребенка и предполагает письменные ответы на 24 вопроса, которые позволяют оценить организацию быта и уровень стимуляции развития Второй раздел заполняется медицинским работником и состоит из 20 вопросов, позволяющих оценить социоэмоциональную поддержку, доступную ребенку в ходе его контакта с родителями Вопросы, представленные в каждой из частей опросника, имеют 4 возможных ответа, каждый из которых соответствует определенному баллу Суммируя в соответствии с вычислительной шкалой баллы, полученные при рассмотрении отдельных вопросов, можно получить объективные количественные оценки, отражающие различные аспекты микросоциального окружения ребенка в целом Для оценки референтных нормативных величин использовались центильные таблицы За условную популяционную норму конкретной характеристики микроокружения и опросника в целом принимались значения в диапазоне 25-75 центилей распределения.

Статистическая обработка

Статистическая обработка материала производилась на персональном компьютере с использованием пакета универсальных программ BIOSTAT и «Statistica V 6». Результаты представлены в виде математического ожидания

(М) и его ошибке (т). Сравнение количественных показателей проводили по тесту Стьюдента при условии его нормального распределения. Качественные показатели сравнивали по критериям Манна-Уитни и хи-квадрат. Для получения взаимосвязи исследуемых показателей был использован корреляционный метод. Определение факторов риска и весового вклада отдельных факторов в развитие ЗНПР проводилось с помощью МАЮУА (многомерного дисперсионного анализа, с 95% доверительным интервалом) Статистически значимыми считали значение р менее 0,05.

Результаты исследований.

Был проведен анализ антенатального периода, интранатального периода и раннего постнатального периода каждого ребенка

Достоверных различий в возрасте матерей между 1-й и 2-й группами не обнаружено Средний возраст матерей в 1 группе детей составил 2б,6±0,60 лет, а во 2 группе 27,76±0,7£ лет (р<0,05). Достоверное различие отмечалось с контрольной группой, в которой средний возраст матерей составил 24Д0±0,71 лет (р<0,05). Первая беременность регистрировалась только у 45 (38,7%) женщин 1 группы и достоверно встречалась реже по сравнению с 2 и 3 группами (р<0,05), у 23 (51,2%) и 28 (58,3%) женщин соответственно

Анализ соматической заболеваемости показал, что все женщины до наступления настоящей беременности имели ту или иную соматическую патологию. Достоверно чаще отмечался хронический пиелонефрит в 1 группе у 21 (18,1%) женщины по сравнению с контрольной группой у 2 (4,1%)(р<0,05) Воспалительные гинекологические заболевания в 1 и 2 группах встречались достоверно чаще по сравнению с контрольной группой (68 (58,6%) и 19 (42,2%) соответственно, а в контрольной группе лишь у 6 (12,5%) женщин (р<0,05). Течение беременности и родов в 1 группе достоверно отличалось по сравнению с 2 и 3 группами (р<0,05) В 1 группе гестозы первой и второй половины беременности встречались у 80 (68,9%) и 107 (92,2%) женщин, угроза прерывания у 79 (68,1%), дискоординация родовой деятельности у 36 (31,0%) женщин, экстренное кесарево сечение проводилось в 22,4% случаев Также были отмечены достоверные отличия между 2 и 3 группами Гестозы первой и второй половины беременности встречались во 2 группе у 20 (44,4%) и 34 (75,5%) женщин, угроза прерывания у 24 (53,3%), дискоординация родовой деятельности у 10 (22,2%) женщин, а экстренное кесарево сечение проводилось в 15,5% случаев. Эти же показатели составили соответственно 5 (10,4%), 19 (39,5%), 6 (12,5%), 4 (8,3%) и 2 (4,1%) у женщин 3 группы

При анализе раннего неонатального периода установлено, что в структуре неонатальной заболеваемости в 1 и 2 группах преобладала сочетанная патология. Одной из причин поступления в отделение реанимации в 1 группе стали дыхательные и сердечно-сосудистые нарушения характерные для перинатального периода у 121 ребенка (90,9%) которые встречались достоверно чаще по сравнению со 2 и 3 группами (р<0,05). У недоношенных детей встречались преимущественно врожденные ателектазы,

у доношенных транзиторное тахипное новорожденных и аспирационный синдром. Почти у всех детей (132 - 99,2%) была выявлена инфекционная патология, клинически проявляющаяся в виде сепсиса, гнойного менингита, пневмонии, язвенно-некротического энтероколита, омфалита, пиодермии Во

2 группе первое место заняли геморрагические и гематологические нарушения. Они проявились в виде тяжелой гемолитической болезни новорожденного у 8 (16,3%) детей, коньюгационной желтухи IV степени у 25 (51%) и геморрагического синдрома у 17 (34,6%) детей ВПР во 2 группе были выявлены у 15 (30,6%) детей, частота их была выше по сравнению с 1 и

3 группой у 20 (15%) и у 1 (1,9%) соответственно. В контрольной группе выявлена низкая заболеваемость1 задержка внутриутробного развития у 8 детей (15,6%), коньюгационная желтуха у 5 (9,8%) Был проведен сравнительный анализ заболеваемости между недоношенными и доношенными детьми. В группах, находившихся в отделении реанимации, такие патологии, как ЗВУР, коньюгационная желтуха, геморрагический синдром и ВПР, встречались чаще у недоношенных детей. В контрольной группе большая часть заболеваемости также приходилась на недоношенных детей.

При проведении анализа выявленной патологии нервной системы, было отмечено, что кома у 24 детей (18%) и судорожный синдром у 29 (21,8%) встречались лишь в 1 группе Ведущим синдромом как в 1 группе, так и во 2 был синдром угнетения - в 57,4% (76) и 71,4% (35) случаев. В контрольной группе патология нервной системы встречалась более редко, и преобладал синдром гипервозбудимости у 8 (15,6%) детей

Факторы риска развития ЗНПР.

На первом этапе исследования влияния некоторых факторов на развитие задержки нервно-психического развития (ЗНПР) были построены корреляционные матрицы изучаемых 41-го фактора. В ходе исследования проведен корреляционный анализ для выявления факторов, имеющих высокую степень взаимосвязи. Статистически значимо связаны с ЗНПР: ИВЛ с коэффициентом корреляции г ~ 0,67 (р < 0,0001), длительность ИВЛ г = 0,66 (р < 0,0001), наличие в периоде новорожденное™ респираторных расстройств г = 0,4 (р < 0,001), травмы шейного отдела позвоночника г = 0,49 (р < 0,001), перивентрикулярная лейкомаляция г = 0,51 (р < 0,0001), ВЖК г = 0,52 (р < 0,0001), длительность пребывания в реанимации г = 0,72 (р < 0,0001) Отмечена отрицательная корреляционная взаимосвязь ЗНПР с массой при рождении г = - 0,32 (р < 0,001), ростом г = -0,3 (р < 0,001), сроком гестации г = - 0,39 (р < 0,001)

Мы поставили задачу провести сравнительный анализ зависимостей сочетанного воздействия изучаемых факторов с установлением приоритета каждого из них.

В качестве инструментального метода сравнения был использован дисперсионный анализ, поскольку изучаемые показатели имели различную размерность. Тактика проведения анализа состояла в выявлении

статистически значимых зависимостей каждого из изученных показателей, установлении наиболее «отзывчивых» во влиянии изученных факторов и параметров

Изучаемые факторы были разбиты на группы:

1 Группа «материнских» факторов

а) группа факторов, относящихся к соматическому статусу матери,

б) группа факторов, относящаяся к течению беременности и родов;

2 Группа факторов относящихся к состоянию новорожденного:

а) параметры, характеризующие состояние ребенка при рождении,

б) параметры, характеризующие неонатальную заболеваемость;

в) параметры, характеризующие хроническую заболеваемость ребенка;

В результате проведенного анализа зависимостей частоты

возникновения задержки нервно-психического развития от ряда факторов выяснилось, что в соматическом статусе матери ни один из изучаемых параметров по отдельности не влиял на вероятность возникновения ЗНПР, но в совокупности факторов соматический статус матери дал около 35% вклада в развитие ЗНПР.

Уравнение регрессии, описывающее влияние соматического статуса матери на вероятность возникновения ЗНПР у ребенка выглядит следующим образом:

ЗНПР = 2,01391 - 0,0666806* Заболевания почек +0,104636* Заболевания ЖКТ + 0,178884* Заболевания сердечно-сосудистой системы -0,218472* Эндокринная патология -0,00754091* Инфекции + 0,269351* Миопия - 0,569127* Заболевания дыхательной системы

Исследуя влияние течения беременности и родов у матери на частоту развития ЗНПР, установлено, что на возникновение ЗНПР у ребенка влияли гестоз первой половины беременности (Р-значение = 0,0009) и экстренное кесарево сечение (Р = 0,0036). Совокупный вклад всех факторов, определяющих течение беременности и родов, составил 28%. Модель, описывающая влияния течения беременности и родов на частоту возникновения ЗНПР у детей представлена ниже-

ЗНПР = -1,62844 + 0,730007* Гестоз первой половины беременности + 0,0187438* Гестоз второй половины беременности +0,378302* Угроза прерывания беременности + 0,0537845* Экстренное кесарево сечение + 0,222276* Возраст матери +0,0792111* Отслойка плаценты

Изучая влияние течения неонатального периода на развитие ЗНПР, выявлена сильная зависимость между возникновением ЗНПР, нахождением ребенка на ИВЛ (Р = 0,0199) и длительностью ИВЛ (Р = 0,0015) На возникновение ЗНПР у ребенка влиял сепсис (Р = 0,0116) в периоде

новорожденное™ Совокупный вклад всех факторов неонатальной заболеваемости составил 67%

Модели, описывающие влияние неонатальной заболеваемости на частоту возникновения ЗНПР у ребенка приведена ниже:

ЗНПР = 2,22509 + 0,347051* ИВЛ - 0,281945* кровь на инфекции -0,0195561* Срок гестации - 0,0000314072* Масса тела ребенка + 0,00778424* Рост ребенка - 0,037107* Апгар 1минута - 0,182394* Апгар 5минута + 0,0387167* Длительность ИВЛ - 0,0473279* Респираторные расстройства

ЗНПР = 0,0943876 + 0,524189* Синдром утечки воздуха + 0,233387* ПФК + 0,821286* Сепсис - 0,1332* ВУИ + 0,44311* ОПН +0,0496429* Длительность пребывания в отделении реанимации+ 0,0473435* Травма ШОП

Суммарная доля хронической заболеваемости в течение 3-х лет составила 55% ЗНПР у ребенка связана с нарушением зрения (Р = 0,0008) и нейросенсорной тугоухостю (Р = 0,0059)

Уравнение регрессии, которое описывает влияние совокупности факторов приведено ниже.

ЗНПР = 0,613261 + 1,00012* Нарушение зрения - 0,516055* Болезни обмена веществ - 0,162129* Нейросенсорная тугоухость 0,582851*Неврологически здоров + 0,311342* Болезни системы кровообращения + 0,34708* Болезни крови и кроветворных органов +

0.288482* Болезни кожи и подкожной клетчатки - 0,204091* Болезни мочеполовой системы - 0,161022* Болезни ЖКТ + 0,762146* Болезни эндокринной системы.

Катамнез детей.

Было проанализировано физическое развитие 133-х детей 1 группы, 49-и детей 2 группы и 51-го ребенка контрольной группы Как видно из рисунка

1, параметры физического развития (масса, рост) почти всех детей (90,1%-96,0%) контрольной группы укладывались в «коридор» от 10 до 90 центиля во все возрастные периоды (6 мес, 1год, 3 года). В 1 группе у доношенных детей в 6 месяцев дисгармоничное физическое развитие с избытком массы тела отмечалось у половины детей, с недостатком у третьей части детей. В 6 месяцев показатели физического развития почти всех недоношенных детей находились в области низких и очень низких величин. К году отмечалась умеренная положительная динамика, а к трем годам у более половины детей (61,6%-72,9%) показатели физического развития укладывались в средние «коридоры». В три года лишь у третьей части детей показатели физического развития находились ниже 10 центиля, дисгармоничное физическое развитие с избытком массы тела отмечалось у 9 (6,7%) доношенных детей.

Рост

Р больше 90 (Згода) Р больше 90 (бмес.) Р 10-90 (3 года) Р 10-90 (бмес.) Р меньше 10 (3 года) Р меньше 10 (бмес.)

Масса

■ 1 группа И 2 группа Ш 3 группа

Рис. 1 Физическое развитие детей

Во 2 группе в 6 месяцев показатели массы почти половины детей находились в области очень низких величин, но уже к году по показателям массы и роста большая часть доношенных и недоношенных детей имели гармоничное физическое развитие.

Был проведен анализ соматической заболеваемости детей раннего возраста. 61 ребенок (45,8%) из 1 группы относится к группе часто болеющих. Диагноз бронхолегочная дисплазия имеют 39 (29,3%) детей, причем в группах сравнения данная патология не отмечается. Дисбиоз кишечника встречался у 75 (56%) детей в 1 группе, у 25 (51%) во 2 группе и достоверно чаще отмечался по сравнению с 3 группой у 8 (15,6%) детей (р<0,05). Хронический атопический дерматит диагностирован у 64 (48%) детей 1 группы, у 29 (59%) 2 группы и всего у 10 (19,6%) 3 группы. Нейросенсорная тугоухость отмечалась также только в 1 группе у 6 (4,5%) детей.

При проведении сравнительного анализа заболеваемости в группах между недоношенными и доношенными детьми установлено, что достоверно чаще (р<0,05) заболеваемость приходится на недоношенных детей во всех группах сравнения. (Рисунок 2).

80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

ш ф Щ (В Ф ф

3 2 2 2 2 2

I X X X X X

X X X X X X

Ф ф <в <ц 01 ш

э Э 3 а 3 э

о о о о о о

X X X X X X

о о о о о о

ч: сс et CI сс q:

ш Щ Щ

X X X

j с ИВЛ без ИВЛ контроль j ■ III Болезни крови и кроветворных органов

ОIV Болезни эндлкринной системы, расстройствва питания, нарушения обмена веществ

ВIX Болезни системы кровообращения

ШХ Болезни органов дыхания

H XI Болезни органов пищеворения

SXII Болезни кожи и подкожно-жировой клечатки

В VII болезни глаза и его придаточного аппарата

0 VIII Болезни уха

0XIV Болезни моче-половой системы

Рис. 2 Соматическая заболеваемость детей 3-х лет.

0,00%- 1 группа 2 группа 3 группа

■ Судорожный синдром 29,30% 4,00% 0,00% Р1-2,3 >0,05

О Синдром двигательных расстройств 19,50% 12,20% 3,90% PI-2,3 >0,05

В Гидроцефальный синдром 12,00% 4,00% 1,90% Р1-2,3 >0,05

Е2 Астеноневротический синдром 19,50% 24,50% 5,80% Р1.2-3 >0,05

ВДЦП 10,50% 2,00% 0,00% Р1 -2,3 >0,05

Э Синдром мышечной гипотонии 10,50% 4,00% 0,00% Р1-2,3 >0,05

Рис. 3 Неврологическая заболеваемость детей.

Оценка неврологической заболеваемости показала, что в возрасте одного года в 1 группе отмечался судорожный синдром у 36 (29,3%) детей (у 20 недоношенных и 16 доношенных). Только у 13 (9,7%) детей к трем годам он трансформировался в эпилепсию (Рисунок 3) Грубые неврологические нарушения отмечались у 10,5% детей 1 группы и у 2% 2 группы. У 14 детей (у 8 недоношенных и 6 доношенных) в 1 группе сформировался ДЦП различной степени выраженности1 у 2-х детей в виде диплегической формы, у 8 в виде спастического тетрапареза, и у 4 в виде спастико-гиперкинетической формы Контрактуры голеностопных суставов наблюдались у 11 детей, атаксический синдром у 3-х, псевдобульбарный паралич у одного ребенка. Гидроцефалия диагностирована у 4-х (12%) детей 1 группы и 2-х (4%) 2 группы Неврологическая заболеваемость детей в контрольной группе была низкой, грубых нарушений не было отмечено. При проведении сравнительного анализа заболеваемости в группах между недоношенными и доношенными детьми с помощью критерия Манна-Уитни было выявлено, что больший процент заболеваемости приходится на недоношенных детей во всех группах сравнения (р<0,05).

При оценке соматической заболеваемости 28 детей, находившихся на ИВЛ, было выявлено наличие хронических очагов инфекции у 15 (53,5%) детей, хроническая патология ЖКТ у 13 (46,4%) детей Хроническая заболеваемость органов дыхания отмечена у 17 (60,7%). Заболевания почек диагностированы у 7 (25%) детей. Отмечена высокая частота пороков развития у 12 (42,8%) детей. Диагностированы малые пороки развития (стигмы дизэмбриогенеза) у 30% детей Расстройства регуляции вегетативной нервной системы наблюдалась почти у всех детей (92,8%) Неврозы диагностированы у 4 (14,2%) детей, синдром дефицита внимания/гиперактивности - у 19 (67,8%). При сравнении частоты заболеваемости между недоношенными и доношенными детьми достоверных отличий выявлено не было

Психомоторное развитие к двум годам было оценено у 133 детей 1 группы, у 49 детей 2 группы и 51 ребенка 3 группы Отставание в развитии от своего фактического возраста (коэффициент развития менее 75) по шкале КАТ/КЛАМС к году отмечалось у 99 (75%) детей в 1 группе, к двум годам сохранялось у 81 (61%) ребенка. При этом отставание к году выявлено у 37 (60%) доношенных детей, к двум годам сохранялось у 44 (50%) детей У недоношенных детей с учетом пересчета на их фактический возраст отставание отмечалось к году у 62 (86%) детей, к двум у 54 (75%). Во 2 группе отставание в развитии к двум годам сохранялось у 19 (39%) Задержка развития с учетом пересчета на фактический возраст к году отмечалась у 12 (70%) недоношенных детей, а к двум годам сохранилась у 9 (52%). В контрольной группе отставали в развитии только 6 (11%) детей, к двум годам психомоторное развитие соответствовало возрасту у всех (98,5%).

При оценке по шкале Гриффите в 1 год задержка моторного развития на 3-4 месяца отмечалась в 1 группе у 27 (72%) доношенных детей и у 54

(87%) недоношенных детей, а во 2 группе у 5 (41,6%) и 9 (56,2%) детей соответственно. В 3 года задержка психомоторного развития на 6 месяцев выявлена у 12 (32%) доношенных и 32 (50%) недоношенных детей 1 группы и всего у 1 (12%) доношенного и 4 (25%) недоношенных детей 2 группы Причем задержка психомоторного развития более чем на 1 год была выявлена только в 1 группе у 5 (13,5%) доношенных и 10 (16%) недоношенных детей

Для более тщательного исследования психомоторного и социального развития детей использовались вопросники (КГО<11>, ЯСБ1-2000) Исследование проводилось 87 детям. 32 в группе, находившихся на ИВЛ, 27 в группе «без ИВЛ» и 28 в контрольной группе На первом году жизни психомоторное развитие оценивалось по шкале КГО-11 В 1 группе уровень познания соответствовал 6,47±0,72 месяцам, движения были развиты на 7,92±0,62 месяца, язык на 7,75±0,46 месяцев Во 2 группе уровень познания был развит на 9,52±0,38 месяца, движения на 9,5 2±0 35 месяцев, язык на 9,90±0,31, в контрольной группе на 10,26±0,24, 11,28±0,17 и 10,94±0,3 месяцам соответственно В 3 года (36 мес ) в 1 группе крупные движения были развиты на 27,12±2,4 месяца, тонкие движения на 25,72±2,4 месяца, развитие речи на 22,28±1,96 месяцев, понимание языка на 27,7±1,89 месяцев, Во 2 и 3 группах крупные движения развиты на 33,0±0,7 и 36,32±0,27 месяцев соответственно, тонкие движения на 31,72±0,79 и 35,46±0,26, развитие речи на 26,28±1,56 и 34,32±1,1, понимание языка на 29,25±1,2 и 36,5±1,0 соответственно

С целью определения темперамента детей было обследовано 92 ребенка первого года жизни, находившихся на ИВЛ в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных, и 50 детей контрольной группы Обращает на себя внимание тот факт, что в 1 группе практически все показатели находились в диапазоне ниже 10 центиля. Негативное настроение отмечалось у 90% детей, низкая настойчивость у 64%, аритмичность поведения у 82,6%, низкий порог у 83%, неприятие у 91% младенцев Показатели большинства детей контрольной группы находились в области 25 центиля и выше и имели «легкий темперамент», только 5 (10%) детей имели «трудный» темперамент и 6 (12%) «медленно разогревающийся», что практически совпадает с данными Кельмансона И А (2000г).

Была проведена оценка социальной компетенции у 92 детей двухлетнего возраста и 28 детей 8-и лет, перенесших критические состояния в периоде новорожденности и находившихся на ИВЛ, с помощью шкалы измерения Долла модифицированная (ШИСКДМ) Социальный коэффициент (БСЭ в пределах средней нормы отмечался у 6,5 % детей, ниже нормы у 4 % детей, низкие величины у 18 % детей, очень низкие величины у 63,5 % детей. Очень низкая экспертная оценка отмечается по локомоции, социализации и общему самообслуживанию; низкая по самообслуживанию в питании и занятости; ниже нормы по социализации

Выше норма ниже низкие очень

нормы нормы низкие

□ 1 год

Ш 2 года

■ 8 лет

Рис. 4 Динамика социальной компетенции детей.

К двум годам наблюдалась положительная динамика: у 26 % детей БСЗ находился в пределах средней нормы, низкие величины отмечены у 32 % детей, очень низкие у 38 %. В 9 лет 8(3 выше нормы определялся у 10% детей, в пределах средней нормы - у 35,5 %, ниже нормы - у 17,5 %, низкие величины - у 28,5 % и очень низкие - у 14 % детей. Как видно из графика (Рис. 4), с взрослением отмечается положительная динамика социальной компетенции, однако социальное развитие более чем у половины детей остается ниже популяционных норм.

На основе шкал КЮ-11 и -2000 во всех группах был прослежен уровень самообслуживания и социальной адаптации (Табл. 2).

Таблица 2

Самообслуживание и социальная адаптация детей.

Группы Самообслуживание Социальная адаптация

1 год (12мес) М±т Згода (Збмес) М±т 1 год (12мес) М±т Згода (Збмес) М±т

1 группа 1 4,30±0,47** (1-2,3) 21,03±1,46** (1-2,3) 5,0±0,56** (1-2,3) 18,31±2,26** (1-2,3)

2 группа2 8,10±0,38* (2-3) 26,80±1,56* (2-3) 8,66±0,31* (2-3) 30,50±1,07* (2-3)

3 группа3 10,36±0,20 34,32±1,10 10,31±0,22 33,42±0,94 •

Примечание : * р<0,05; ** р<0,01

Оценка уровня самообслуживания и социальной адаптации показала достоверные отличия (р<0,01) между 1 группой и 2 и 3 группами, причем отмечалось значительное отставание, как в самообслуживании, так и в социальной адаптации, Развитие детей во 2 группе, также было достоверно ниже (р<0,05) по сравнению с 3 группой. В результате оценки динамики

данных показателей методом описательной статистики, обращает на себя внимание такой факт: динамика самообслуживания и социальной адаптации во 2 и 3 группах одинаковая и отличается только по степени развития, однако в 1 группе динамика социального развития очень низкая и отстает от самообслуживания (Рис. 5).

Рис. 5 Динамика социального развития детей.

С целью выявления степени социального взаимодействия между ребенком и близкими взрослыми был использован вопросник оценки микросоциального окружения (Pediatric Review of Children's Environmental Support and Stimulation). Опрошено 92 семьи, в которых дети находились на ИВЛ в периоде новорожденности, и 50 семей с детьми контрольной группы.

В результате оценки микросоциального окружения детей в 1 группе условная «норма» - диапазон значений от 25 до 75 центиля распределения -отмечалась у 53 (57,5%) детей, у 11 (12%) детей были высокие показатели, а у 5 (5,5%) очень высокие. Низкие и очень низкие показатели были у 23 (25%) детей. В контрольной группе «нормальные» показатели отмечались лишь у 41% детей, тогда как большинство показателей находилось в области низких и очень низких величин (52% детей). При сравнении результатов оценки каждой из групп по организации быта, уровню стимуляции развития и социоэмоциональной поддержки, доступной ребенку в ходе его контакта с родителями, установлено, что низкие показатели отмечались преимущественно у более здоровых детей. Имела место обратная зависимость между стимуляцией развития детей и тяжестью их здоровья: чем соматически и неврологически «тяжелее» ребенок, тем выше стимуляция его развития у родителей.

ВЫВОДЫ

1. При изучении факторов риска задержки нервно-психического развития у детей, перенесших критические состояния в периоде новорожденности, установлено, что наиболее высокая доля вклада в развитие ЗНПР принадлежит неонатальной заболеваемости (коэффициент детерминации = 67%), суммарная доля хронической заболеваемости детей в течение трех лет составила 55% вклада, соматическая заболеваемость матери вносит 35% вклада в развитие ЗНПР, течение беременности и родов 28% вклада.

2 Анализ параметров физического развития детей, перенесших критические состояния в раннем неонатальном периоде, показал, что к 6 месяцам у половины доношенных детей и почти у всех недоношенных показатели физического развития находились в области низких величин, но уже к году большая часть (67%) доношенных и недоношенных детей имели гармоничное развитие К трем годам лишь у третьей части детей показатели физического развития находились ниже 10 центиля, дисгармоничное физическое развитие с избытком массы тела отмечалось у 6,7% доношенных детей

3 При анализе заболеваемости установлено, что почти половина детей, перенесших критические состояния в раннем неонатальном периоде, вошли в группу часто болеющих. В структуре заболеваемости преобладали хронический атопический дерматит, дисбиоз кишечника, бронхолегочная дисплазия, нейросенсорная тугоухость. Грубые неврологические изменения наблюдались у 11,7% детей,

4. Оценка психоневрологического развития по шкале КАТ/КЛАМС, Гриффите, КГО<К> и 1*0)1-2000 выявило отставание в группе детей, перенесших критические состояния в раннем неонатальном периоде, на первом году жизни в уровне понятия, движения, понимания языка, развития речи.

5. При определении темперамента установлено, что у всех детей, перенесших критические состояния в раннем неонатальном периоде, практически все показатели (ритмичность, приятие, адаптивность, интенсивность, настроение) отличались от нормы и соответствовали «трудному» темпераменту

6. Нормальные показатели микросоциального окружения определялись у 57,5%, высокие и очень высокие у 17,5%, и у 25% - низкие и очень низкие. Установлена обратная зависимость между стимуляцией развития у родителей и тяжестью здоровья детей: чем «тяжелее» соматически и неврологически ребенок, тем выше стимуляция его развития у родителей.

7. Индивидуальную программу реабилитации для каждого ребенка, перенесшего критические состояния в раннем неонатальном периоде,

необходимо планировать с учетом психоневрологического развития, темперамента и микросоциального окружения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для прогноза возникновения задержки нервно-психического развития необходима комплексная оценка группы факторов, включающих антенатальное развитие, акушерский и гинекологический статус матери, использование и длительность ИВЛ, общую неонатальную и хроническую заболеваемость детей, степень нарушения у них зрения и слуха

2. Для скрининга психомоторного развития лучше использовать шкалу КАТ/КЛАМС, а при наличии грубых неврологических нарушений и замедленного развития - шкалы Гриффите, КГО-R и RCDI-2000

3. Рекомендовано внедрить в практическую медицину оценку социального развития и адаптации детей, перенесших критические состояния в периоде новорожденности, с помощью шкалы измерения социальной компетенции Долла (ШИСКДМ) и вопросника Pediatric Review of Children's Environmental Support and Stimulation (PROCESS).

4 Обследование и наблюдение детей, прошедших через отделение реанимации новорожденных должно быть комплексным и ранним (сразу после выписки из больницы) и включать в себя помимо оценки физического развития, соматической заболеваемости и симптомов нарушения психомоторного развития, оценку темперамента и степень социальной адаптации этих детей. Предложенный комплекс обследования позволяет разработать и применить для каждого ребенка индивидуальную восстановительную программу, а также своевременно корригировать выявленные нарушения в развитии и социальной адаптации детей с целью улучшения качества их жизни.

Список работ опубликованных по теме диссертации:

1. Коротаева Н.В. Методы оценки социального развития у детей, реконвалесцентов реанимации новорожденных / H В. Коротаева // Системный анализ и управление в биомедицинских системах,- 2008.- № 2 .С. 515-517.

2. Коротаева Н.В. Особенности микросоциального окружения детей, реконвалесцентов реанимации новорожденных / Н.В. Коротаева, И.И. Логвинова // Вестник Российского государственного медицинского университета -М.:РГМУ.-2008.-№4(63).-С. 193-194.

3 Каледина ЕЯ. Физическое и нервно-психическое развитие детей, лечившихся в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных роддома «Электроника» / ИИ. Логвинова, H В Коротаева, CH. Черников // Пути повышения эффективности медицинской помощи детям: сборник материалов 10 съезда педиатров России.- M, 2005 - С 645.

4 Коротаева НВ Заболеваемость, физическое и нервно-психическое развитие детей, лечившихся в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных / НВ. Коротаева // Современные направления теоретической и практической медицины сборник материалов межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых с международным участием.- Воронеж, 2005.- С 171-175

5. Коротаева НВ Катамнез, физического и психомоторного развития детей, лечившихся в отделении реанимации новорожденных / Н.В Коротаева, ИИ Логвинова // Современные технологии в педиатрии идетской хирургии: сборник материалов IV Российского конгресса.- М, 2005 - С. 148

6. Коротаева Н.В. Оценка физического и нервно-психического развития детей, лечившихся в отделении реанимации и интенсивной терапии / Н.В. Коротаева, И.И. Логвинова, Л И Иполитова, Е Я. Каледина, Е.Л Крутских// Современные подходы к выявлению, лечению и профилактике перинатальной патологии- сборник материалов V съезда Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины - М, 2005 - С 99-100.

7. Коротаева Н.В. Особенности психомоторного развития и качества жизни детей, лечившихся в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных / Н.В. Коротаева, ИИ. Логвинова, ЕЯ. Каледина, Е.Л. Крутских, Е.А. Черномазова // Перспективы и пути развития неотложной педиатрии, сборник материалов ежегодной междисциплинарной научно-практической конференции стран СНГ - СПб., 2006 - С 115-117

8. Коротаева Н В. Соматическая заболеваемость и качество жизни детей, прошедших через отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных / Н В. Коротаева, И.И. Логвинова // Современное состояние и перспективы развития медицины: сборник научных статей- Воронеж, 2006.- С 63-66

9 Коротаева НВ Клиническая оценка темперамента у детей первого года жизни, прошедших через отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных / Н.В. Коротаева, И.И. Логвинова, Е.Я Каледина, ЕЛ Крутских, Е.А. Черномазова // Журнал теоретической и практической медицины.- 2006 - № 2.- С.217-218

10. Коротаева Н.В. Состояние здоровья детей лечившихся в отделении реанимации новорожденных / Н В. Коротаева, И.И. Логвинова // Мать и дитя, сборник материалов 8-го Всероссийского научного форума - М., 2006 -С. 594-595

11 Коротаева НВ Характеристика темперамента детей первого года жизни, лечившихся в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных / Н.В Коротаева, ИИ. Логвинова // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии1 сборник материалов V Российского конгресса. М, 2006.- С 232

12. Коротаева НВ. Исследование качества жизни детей, лечившихся в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных с помощью ШИСКДМ / Н.В. Коротаева, ИИ Логвинова // Новые технологии в

перинатологии: сборник материалов ежегодного конгресса специалистов перинатальной медицины. M, 2006 - С 30

13. КоротаеваНВ Здоровье детей, перенесших критические состояния в периоде новорожденности / H В Коротаева // VI Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине, сборник статей. Тула, 2007 - С.128-129.

14 Коротаева Н.В. Психоневрологические особенности детей, перенесших реанимацию в неонатальном периоде по данным отдаленного катамнеза / Н.В. Коротаева, И И. Логвинова // Третьи Тульские педиатрические чтения сборник материалов международной научно-практической конференции. Тула, 2007 - С.80-82

15 КоротаеваНВ. Применение шкал KID<R>, RCDI - 2000, ШИСКДМ для оценки качества жизни реконвалесцентов реанимации новорожденных / H В. Коротаева, И.И Логвинова // Приоритетные направления развития науки и технологий доклады всероссийской научно-технической конференции - Тула, 2007 - С. 48-49

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БЛД - бронхолегочная дисплазия

ВЖК - внутрижелудочковое кровоизлияние

ВПР - врожденный порок развития

ДЦП - детский церебральный паралич

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ЗВУР - задержка внутриутробного развития

ЗНПР - задержка нервно-психического развития

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ШИСКДМ - шкала измерения социальной компетенции Долла

модифицированная ITQ - Infant Temperament Questionnaire - шкала оценки темперамента Детей

KID-R - Kent Infant Development Scale - шкала оценки развития детей до 16 месяцев

RCDI-2000 - Child Development Inventory - шкала оценки развития детей

до 3 лет и 6 месяцев PROCESS - Pédiatrie Review of Children's Environmental Support and Stimulation - вопросник для оценки микросоциального окружения. SQ - social quotient - социальный коэффициент

Подписано в печать 10.07.08 Формат 60 х 84/16 Бумага офсетная Усл. печ. л. 1,3 Тираж 101 экз Заказ № 1716

Отпечатано в типографии Воронежский ЦНТИ - филиал ФГУ «Объединение «Росинформресурс» Минпромэнерго России

394730, г Воронеж, пр Революции, 30

Актуальность темы.

Число новорожденных детей, нуждающихся в экстренной медицинской помощи в связи с критическими состояниями, обусловленными увеличением частоты патологической беременности, родов и врожденных пороков развития, неуклонно растет. Около 10 миллионов новорожденных в мире ежегодно нуждаются в оказании реанимационной помощи при рождении (Thomas Е., 2003), до 36% новорожденных с первых минут жизни требуют проведение интенсивной терапии и реанимации. В большинстве случаев тяжесть состояния ребенка при рождении объясняется воздействием не одного конкретного фактора, а комплексом патологических влияний. При этом выделить главную причину критического состояния ребенка при рождении или в первые сутки жизни бывает достаточно трудно и не всегда возможно сделать с абсолютной точностью [34]. Благодаря интенсивной терапии выживает определенное число детей с серьезными хроническими инвалидными состояниями, которые раньше приводили к смерти [130]. Инвалидизация и заболеваемость детей на протяжении последних лет практически удвоилась (Володин Н.Н., 2003 г., Шабалов Н.П. 2004; Барашнев Ю.И. 1997).

Актуальной стала новая проблема - качество жизни выживших, социальная адаптация реконвалесцентов реанимации и реинтеграция их в общество. Необходим поиск объективных критериев, позволяющих на ранних этапах развития «предсказать» исход критического состояния, прогнозировать выживаемость конкретного больного, уровень его соматического и нервно-психического здоровья. Своевременное выявление нарушений психомоторного и социального развития в раннем возрасте чрезвычайно важно для проведения восстановительных и коррекционных мероприятий [16, 38, 98].

В настоящее время отмечается отсутствие научно обоснованной методологии динамического наблюдения. Кроме того, «схематичность» и стандартный подход в ведении детей разных групп риска не позволяют осуществлять в полном объёме медико-социальную реабилитацию детей, перенесших тяжёлую перинатальную патологию (Барашнев Ю.И. 1991; Шилко В.И. 2003; Окунев А.Ю. 2007) [16, 135, 80].

В связи с вышеизложенным, мониторинг развития детей, перенесших критические состояния в раннем неонатальном периоде, выявление нарушений физического и нервно-психического развития, соматического статуса, социальной адаптации и их своевременная коррекция являются весьма актуальными.

Цель исследования.

Провести мониторинг развития и социальной адаптации детей, прошедших через отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных, что позволит внести коррекцию в индивидуальную программу реабилитации ребенка.

Задачи исследования.

1. Определить факторы риска задержки нервно-психического развития детей, перенесших критические состояния в периоде новорожденности.

2. Оценить физическое развитие и соматическую заболеваемость детей, перенесших критическое состояние в раннем неонатальном периоде.

3. Провести анализ нервно-психического развития с помощью шкал KAT-KJIAMC, Гриффите и шкал KID<R> (Kent Infant Development Scale) и RCDI-2000 (Child Development Inventory).

4. Выявить особенности темперамента детей с помощью анкеты Infant Temperament Questionnaire (ITQ).

5. Оценить социальное развитие, адаптацию детей и микросоциальное окружение с помощью шкалы измерения социальной компетенции Долла, шкал KID<R> (Kent Infant Development Scale) и RCDI-2000 (Child Development Inventory) и опросника Pediatric Review of Children's Environmental Support and Stimulation (PROCESS).

Практическая значимость.

1. Установлено, что для прогноза возникновения задержки нервно-психического развития необходима комплексная оценка группы факторов, включающих антенатальное развитие, акушерский и гинекологический статус матери, использование и длительность ИВЛ, общую неонатальную и хроническую заболеваемость детей.

2. Установлено, что для скрининга психомоторного развития целесообразнее использовать шкалу KAT/KJIAMC, а при наличии грубых неврологических нарушений и замедленного развития шкалы Гриффите и KID-R, RCDI-2000.

3. Рекомендовано внедрить в практическую медицину оценку адаптации и социального развития детей, перенесших критические состояния в периоде новорожденности, с помощью шкалы измерения социальной компетенции Долла (ШИСКДМ) и вопросника Pediatric Review of Children's Environmental Support and Stimulation (PROCESS).

4. Предложено комплексное и раннее (сразу после выписки из больницы) обследование и наблюдение детей, прошедших через отделение реанимации новорожденных, включающее помимо оценки физического развития, соматической заболеваемости и симптомов нарушения психомоторного развития, оценку темперамента и степень социальной адаптации этих детей. Предложенный комплекс обследования позволяет разработать и применить для каждого ребенка индивидуальную восстановительную программу и своевременно корригировать выявленные нарушения в развитии и социальной адаптации детей с целью улучшения качества их жизни.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Для прогнозирования возникновения ЗНГТР необходимо проводить комплексную оценку материнских факторов и факторов, относящихся к состоянию ребенка. Для прогнозирования возникновения ЗНПР необходимо проводить комплексную оценку материнских факторов и факторов, относящихся к состоянию ребенка.

2. При работе с детьми, перенесшими критические состояния в периоде новорожденности, для оценки нервно-психического развития целесообразнее использовать шкалы Гриффите, KID-R и RCDI-2000, а для определения степени их социального развития и адаптации — шкалу измерения социальной компетенции Долла (ШИСКДМ) и вопросник Pediatric Review of Children's Environmental Support and Stimulation (PROCESS).

3. Оценку темперамента детей проводить с помощью анкеты Infant Temperament Questionnaire (1TQ).

4. Детям, перенесшим критические состояния в периоде новорожденности необходимо комплексное и раннее (сразу после выписки из больницы) обследование и наблюдение с целью своевременной коррекции выявленных нарушений.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в работу детских поликлиник.

Полученные данные используются в учебном процессе на кафедре неонатологии ВГМА им. Н.Н. Бурденко.

Апробация результатов диссертации.

Основные результаты работы были представлены на X съезде педиатров России (Москва, 2005), Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых с международным участием (Воронеж, 2005), IV и V Российских конгрессах «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2005, 2006), V и VI съездах РАСПМ (Москва, 2005, 2006), Ежегодной междисциплинарной научно-практической конференции стран СНГ (Санкт-Петербург, 2006), Восьмом Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2006), Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине (Тула, 2007), Третьей международной научно-практической конференции (Тула, 2007), Международном научно-практическом симпозиуме «Приоритетные направления развития науки и технологий» (Москва, 2007).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 15 работ, две из которых в издании, рекомендованном ВАК РФ. Опубликована в соавторстве методическая рекомендация «Алгоритмы оказания медицинской помощи новорожденным в критическом состоянии».

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы посвященной объекту и методам исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы.

выводы

1. При изучении факторов риска задержки нервно-психического развития у детей, перенесших критические состояния в периоде новорожденности, установлено, что наиболее высокая доля вклада в развитие ЗНПР принадлежит неонатальной заболеваемости (коэффициент детерминации = 67%), суммарная доля хронической заболеваемости детей в течение трех лет составила 55% вклада, соматическая заболеваемость матери вносит 35% вклада в развитие ЗНПР, течение беременности и родов 28% вклада.

2. Анализ параметров физического развития детей, перенесших критические состояния в раннем неонатальном периоде, показал, что к 6 месяцам у половины доношенных детей и почти у всех недоношенных показатели физического развития находились в области низких величин, но уже к году большая часть (67%) доношенных и недоношенных детей имели гармоничное развитие. К трем годам лишь у третьей части детей показатели физического развития находились ниже 10 центиля, дисгармоничное физическое развитие с избытком массы тела отмечалось у 6,7% доношенных детей.

3. При анализе заболеваемости установлено, что почти половина детей, перенесших критические состояния в раннем неонатальном периоде, вошли в группу часто болеющих. В структуре заболеваемости преобладали хронический атопический дерматит, дисбиоз кишечника, бронхолегочная дисплазия, нейросенсорная тугоухость. Грубые неврологические изменения наблюдались у 11,7% детей.

4. Оценка психоневрологического развития по шкале КАТ/КЛАМС, Гриффите, KID<R> и RCDI-2000 выявило отставание в группе детей, перенесших критические состояния в раннем неонатальном периоде, на первом году жизни в уровне понятия, движения, понимания языка, развития речи.

5. При определении темперамента установлено, что у всех детей, перенесших критические состояния в раннем неонатальном периоде, практически все показатели (ритмичность, приятие, адаптивность, интенсивность, настроение) отличались от нормы и соответствовали «трудному» темпераменту.

6. Нормальные показатели микросоциального окружения определялись у 57,5%, высокие и очень высокие у 17,5%, и у 25%) - низкие и очень низкие. Установлена обратная зависимость между стимуляцией развития у родителей и тяжестью здоровья детей: чем «тяжелее» соматически и неврологически ребенок, тем выше стимуляция его развития у родителей.

7. Индивидуальную программу реабилитации для каждого ребенка, перенесшего критические состояния в раннем неонатальном периоде, необходимо планировать с учетом психоневрологического развития, темперамента и микросоциального окружения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для прогноза возникновения задержки нервно-психического развития необходима комплексная оценка группы факторов, включающих антенатальное развитие, акушерский и гинекологический статус матери, использование и длительность ИВЛ, общую неонатальную и хроническую заболеваемость детей, степень нарушения зрения и слуха у этих детей.

2. Для скрининга психомоторного развития лучше использовать шкалу КАТ/КЛАМС, а при наличии грубых неврологических нарушений и замедленного развития шкалы Грифитс и KID-R, RCDI-2000.

3. Рекомендовано внедрить в практическую медицину оценку адаптации и социального развития детей, перенесших критические состояния в периоде новорожденности, с помощью шкалы измерения социальной компетенции Долла (ШИСКДМ) и вопросника Pediatric Review of Children's Environmental Support and Stimulation (PROCESS).

4. Обследование и наблюдение детей прошедших через отделение реанимации новорожденных должно быть комплексным и ранним (сразу после выписки из больницы) и включать в себя помимо оценки физического развития, соматической заболеваемости и симптомов нарушения психомоторного развития, оценку темперамента и степень социальной адаптации этих детей. Предложенный комплекс обследования позволяет разработать и применить для каждого ребенка индивидуальную восстановительную программу и своевременно коррегировать выявленные нарушения в развитии и социальной адаптации детей, с целью улучшения качества их жизни.