Низкопоточная ингаляционная анестезия при лапароскопической холецистэктомии

Рыбина, Дина Михайловна

Диссертации по медицине → Анестезиология и реаниматология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Низкопоточная ингаляционная анестезия при лапароскопической холецистэктомии

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Рыбина, Дина Михайловна Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.37

Автореферат диссертации по медицине на тему Низкопоточная ингаляционная анестезия при лапароскопической холецистэктомии

На правах рукописи Рыбнна Дина Михайловна

НИЗКОПОТОЧНАЯ ИНГАЛЯЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

14.00.37. - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

7 в АПР?>

2039

Москва - 2009

003466913

Работа выполнена в ГОУВПО Российском Университете Дружбы Народов

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук,

профессор Бутров Андрей Валерьевич

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук,

профессор Свиридов Сергей Викторович

доктор медицинских наук,

профессор Ветшева Мария Сергеевна

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: Российская Медицинская Академия Последипломного Образования (РМАПО)

Защита диссертации состоится « у (7 » 2009 г. в часов на

заседании диссертационного совета Д.208.040.11 в Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова по адресу: 119991, Москва, ул. Малая Трубецкая, дом 8, строение 2.

С диссертацией можно ознакомиться в центральной научной медицинской библиотеке им. И.М. Сеченова по адресу: 117997, Москва, Нахимовский проспект,49.

Автореферат разослан «г^» 4 2009 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета, Д. 208.040.11 доктор медицинских наук,

профессор Тельпухов Владимир Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Анестезия при лапароскопических операций в абдоминальной хирургии длительное время остается предметом обсуждения. В соответствии с концепцией безопасности эндохирургического вмешательства, смысл которой состоит в малой травматичное™ и хорошей переносимости пациентом хирургической операции, происходит внедрение новой оперативной техники и постоянно совершенствуются методы анестезиологического обеспечения (С.Н. Качалов, 2006). Использование пневмоперитонеума при лапароскопических операциях отражается на состоянии всех органов и систем организма. От метода анестезиологической защиты пациента в ситуации пневмоперитонеума, требуется гарантированное обеспечение необходимого уровня контроля витальных функций, нейровегетативной защиты и аналгезии, не компрометирующих функции сердца. В этих условиях перед анестезиологом стоит задача минимизировать нагрузку на организм, выбирая оптимальный вариант анестезиологического пособия. (C.B. Свиридов 2004; P.P. Губайдуллин, 2005; Д.М. Сабиров, 2006). Выбор и проведение анестезиологической защиты при операциях сопровождающихся, наложением пневмоперитонеума до настоящего времени составляет одну из сложнейших и важнейших проблем специальности.

Традиционно используемые в общей хирургии варианты нейролептаналгезии, атаралгезии, комбинированной общей анестезии обеспечивают хорошую защиту от операционного стресса, но сопровождаются при этом развитием ряда негативных побочных эффектов. Такие как, интраоперационно кардиодепресивное действие, посленаркозная наркотическая депрессия центральной нервной системы и дыхания, преходящие психические расстройства, негативное влияние на моторику желудочно-кишечного тракта. Современные ингаляционные анестетики, используемые для обеспечения различных компонентов анестезиологического пособия: эндотрахеальный наркоз или седация разной глубины при эндовидеоскопических операциях, значительно расширяют арсенал анестезиолога (В.М. Мизиков, 2003; В.В. Лихванцев, В.В. Субботин, 2007).

Интраоперационный период при выполнении лапароскопических холецистэктомий сопровождается кардио-респираторными нарушениями, в основе которых лежит рестриктивный синдром. Развитие его связано как с пневмонеритонеумом, так и ИВЛ. Увеличение дыхательного объема и создание положительного давлении в конце выдоха (ПДКВ), предназначенные для поддержания воздушности легких, ухудшают условия функционирования сердечно-сосудистой системы из-за создаваемой внутригрудной гипертензии (В.Л. Кассиль, М.А. Выжигина с соавт., 2004).

Комплексный неинвазивный мониторинг уровня седации, нейромышечной проводимости и витальных функций обуславливают эффективную защиту от операционного стресса, адекватное управление

анестезией, снижение количества используемых препаратов в периоперационном периоде, сокращение времени пребывания больного в стационаре и уменьшение сроков послеоперационной физической и социальной реабилитации пациентов и, как результат вышеперечисленного, снижается стоимость лечения. Таким образом, необходимость повышения безопасности анестезиологического обеспечения при проведении лапароскопических холецистэктомий является актуальной.

Цель исследования

Повышение эффективности и безопасности анестезиологического обеспечения при лапароскопической холецистэктомии посредством проведения низкопоточной ингаляционной анестезии на основе севофлурана.

Задачи

1. Оценить влияние пневмоперитонеума на биомеханику дыхания во время анестезии в режимах управляемой вентиляции с созданием положительного давления в конце выдоха (1РРУ+РЕЕР) и управляемой вентиляции с контролем по объему вентиляции с обратным соотношением фаз вдоха и выдоха (УС-ШУ) при лапароскопической холецистэктомии.

2. Провести сравнительный анализ изменения показателей гемодинамики при лапароскопической холецистэктомии в течение анестезии на основе севофлурана методом низких потоков и комбинированной внутривенной анестезии.

3. Изучить особенности действия и управляемость мономиорелаксации рокурония бромида, при различных видах анестезии во время лапароскопической холецистэктомии.

4. Оценить степень седации на этапе индукции и поддержания анестезии в условиях низкопоточной анестезии севофлураном и комбинированной внутривенной анестезии с помощью В18-мониторинга.

5. Сравнить динамику восстановления когнитивных функций в ближайшем постнаркозном периоде при различных видах анестезии.

6. Разработать рекомендации по оптимизации анестезиологического пособия пациентов при лапароскопической холецистэктомии в условиях пневмоперитонеума.

Научная новизна

В обсуждаемой работе:

• На основе сравнительного анализа изменения параметров центральной гемодинамики и вариабельности сердечного ритма, предложена методика анестезии с минимальным депрессивным влиянием на сердечно-

сосудистую систему в условиях транзиторного повышения внутрибрюшного давления.

• Обосновано применение режима вентиляции с обратным соотношением вдох/выдох и контролем по объему во время анестезии на основе севофлурана методом низких потоков в условиях пневмоперитонеума.

• Показана клиническая значимость мониторинга биспектрального индекса для оценки адекватности анестезии при лапароскопической холецистэктомии.

• Произведена клиническая оценка мономиоплегии рокурония бромида при лапароскопической холецистэктомии в условиях низкотопочной ингаляционной анестезии севофлураном.

• Обоснованы рекомендации по оптимизации анестезиологического обеспечения с использованием в комплексе анестезии севофлурана методом низких потоков и мономиорелаксации рокурония бромида при лапароскопической холецистэктомии.

Практическая значимость

Выявленные закономерности изменения центральной гемодинамики в ответ на острое повышение внутрибрюшного давления, во время лапароскопической холецистэктомии, позволяют выбрать метод анестезии с минимальной возможностью развития нежелательных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы.

При использовании севофлурана уменьшается депрессивное воздействие пневмоперитонеума на гемодинамику и, таким образом, снижается риск кардиальных осложнений.

Применение режима респираторной поддержки с обратным соотношением фаз вдоха и выдоха позволяет минимизировать негативное влияние пневмоперитонеума во время лапароскопической холецистэктомии на биомеханику дыхания.

Интраоперационный контроль глубины седации и нейромышечного блока обеспечивает управляемость анестезии и миоплегии, максимальную скорость и комфортность пробуждения при низкопоточной ингаляционной анестезии на основе севофлурана.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При ингаляционной низкопоточной анестезии севофлураном во время лапароскопической холецистэктомии необходимо проведение ИВЛ с обратным соотношением фаз вдоха и выдоха и контролем по объему (\'С-1КУ), как наиболее оптимального способа обеспечения оксигенации тканей и органов во время пневмоперитонеума.

2. Применения севофлурана в комплексе анестезиологического обеспечения создает более благоприятные условия для функционирования сердечно-

сосудистой системы при пневмоперитонеуме по сравнению с комбинированной внутривенной анестезией.

3. Анестезия на основе севофлурана пролонгирует действие рокурония бромида и уменьшает количество вводимого миорелаксанта при лапароскопической холецистэктомии.

4. Комплексный мониторинг витальных функций - обязательное условие при низкопоточной анестезии севофлураном во время лапароскопических холецистэктомий с искусственным повышением внутрибрюшного давления, которое позволяет снизить риск неадекватного течения анестезии.

5. Низкопоточная ингаляционная анестезия севофлураном с изменением режимов вентиляции легких непосредственно во время искусственного повышения внутрибрюшного давления - качественный и безопасный метод анестезиологической защиты пациента при лапароскопической холецистэктомии.

Апробация работы

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на общероссийской конференции с международным участием «Проблемы анестезии в малоинвазивной хирургию) (Москва, 23 мая 2006 г.); 3-й ежегодной научно-практической конференции «Новые технологии в анестезиологии и интенсивной терапии» (Воронеж, 20 апреля 2007 г.); 9-й ежегодной научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы» (Москва, 28 марта 2007 г.); 4-ой Всероссийской научно-методической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии»; (Геленджик, май 2007 г.), 5-ой научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии» (Москва, 28 июня 2007 г.); 1-й согласительной конференции по стандартам мониторинга в анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (Москва, 30 января 2009 г.).

Внедрение результатов работы

Практические рекомендации и результаты проведенного исследования внедрены в практику работы отделения анестезиологии и реанимации ГКБ № 64, г. Москва, используются в учебной работе кафедры анестезиологии и реаниматологии РУДН а также применяются для дальнейшего совершенствования направления «Анестезия и интенсивная терапия при эндоскопических операциях» в рамках инновационной образовательной программы РУДН.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 12 рисунками. Библиографический указатель содержит 222 источников, из них 90 отечественных и 132 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика пациентов

Исследование проведено у 194 пациентов, находившихся на плановом хирургическом лечении в ГКБ№64 г. Москвы с октября 2005 по март 2008 года по поводу хронического калькулезного холецистита.

Больные были сопоставимы по антропометрическим данным и операционно-анестезиологическому риску. В зависимости методики проведения анестезиологического пособия пациенты были распределены на 2 группы.

Премедикация в обеих группах: за 30 мин до вводной анестезии- сибазон 10 мг внутримышечно; на операционном столе - атропин 0,01 мг/кг; фентанил 0,1-0,05 мг. Миоплегая - рокурония бромид, основная доза для интубации трахеи -0,6 мг/кг, поддерживающая доза 0,15 мг/кг. Контроль уровня миоплегии -акце леро м но граф ия.

В основной группе (п-98) индукция анестезии проводилась пропофолом в дозе 1,5-2мг/кг до достижения хирургической стадии анестезии по клиническим признакам и значениям BIS-индекса. Поддержание анестезии -севофлуран 1,5-3,0об % с болюсным введением фентанила (0,01-0,005 мг) на травматичных этапах операции. ИВЛ воздушно-кислородной смесью (1:2) с потоком 1,5-2 л/мин, аппаратом Drager Primus (Dragerwerk, Германия).

В группе сравнения (п-96) индукция анестезии - пропофол в дозе 2 мг/кг. Поддержание анестезии: болюсное введение фентанила (0,1мг), дроперидола 0,1мг/кг. При возрастании биспектрального индекса выше 65 % болюсное введение пропофола 0,5 мг/кг. ИВЛ закисно-кислородной смесью (2:1) в режиме управляемой вентиляции по объему аппаратом Drager Primus (Dragerwerk, Германия).

Для оценки влияния методов ИВЛ на механику дыхания, в каждой группе, в зависимости от способа интраоперационной респираторной поддержки, были выделены две подгруппы. В 10 подгруппе основной группы (n=51) и в подгруппе 1с группы сравнения (п=48) использовали режим VC-IRV. То есть, после наложения пневмоперитонеума изменяли соотношение фаз вдоха и выдоха до 1,5:1, с коррекцией параметров вентиляции (ДО, частота дыхательных циклов) для обеспечения нормокапнии etC02~30-32 мм рт. ст.

После десуффляции соотношение фаз вдоха и выдоха приводили в исходное состояние -1:2.

В подгруппе П0 основной группы (п=47) и в подгруппе Пс группы сравнения (п=48) использовали режим управляемой вентиляции с созданием положительного давления в конце выдоха (IPPV+PEEP 5-7 см вод. ст.). Так же проводилась коррекция параметров вентиляции для обеспечения нормокапнии.

Методы исследования

Изучали состояние центральной и периферической гемодинамики (сАД, дАД, срАД, ЧСС, СИ, УИ, ОПСС, Sp02) по методике тетраполярной реовазографии по Кубичеку аппаратно-программным комплексом РПКА-01 (НТЦ МЕДАСС, Россия) и прикроватным монитором Тритон (Россия). Оценку дыхательных параметров интраоперационно проводили с помощью встроенного монитора наркозного аппарата Drager Primus (Германия): ДО, МОД, PEEP, EtC02, MAKsev, Ppeak. Параметры нейромышечной проводимости оценивали методом акцелеромиографии при помощи аппарата «TOF-GUARD» (Organon, Нидерланды) в режиме TOF-стимуляции. Для объективизации оценки глубины анестезии и течения восстановительного периода использовали BIS-мониторинг аппаратом "Aspect А-1000" (Aspect Medical System Inc, США).

Все вмешательства были выполнены в условиях пневмоперитонеума (закись азота) при внутрибрюшном давлении 12-14 мм рт. ст.

Длительность оперативного вмешательства в обеих группах составила в среднем 40±8мин.

Результаты исследования и их обсуждение

Динамика показателей дыхания у пациентов основной группы и группы сравнения во время ЛХЭ в зависимости от метода ИВЛ показана в таблице 1.

После наложения пневмоперитонеума у пациентов основной группы 10-й подгруппы изменено соотношение фаз вдоха и выдоха до 1,5:1. На этом фоне отмечено снижение и сохранение до этапа десуффляции Ppeak в пределах 18,5±1,7-18,2±1,Зсм вод. ст. Достоверных отличий в ходе операции от исходного значения Ppeak в 10 подгруппе не отмечено. В подгруппе П0, где режим вентиляции (IPPV+PEEP) был оставлен без изменения в течение операции, Ppeak продолжало возрастать и составило в среднем 25,1±1,6 см вод. ст. После ликвидации пневмоперитонеума, Ppeak в подгруппе П0 оставалось выше чем, у пациентов 10 подгруппы, и составило 19,5±1,1 и 17,0±2,0 см вод. ст соответственно. В отличие от больных 10 подгруппы, в подгруппе Па пиковое давление в дыхательном контуре в течение оперативного вмешательства было на 35 % выше (р<0,05).

В обеих подгруппах основной группы было отмечено уменьшение PC02et. Динамика показателей PC02et в 10 подгруппе была такова -

36,2—>33,7—>32,9—>32—>35,3 мм рт. ст., что характеризовалось как «иормовентиляция». При этом коррекция параметров ИВЛ не проводилась. В подгруппе 1!0| в ходе оперативного вмешательства показатели РС02е1 имели тенденцию к снижению, до 29,8-29,5 мм рт. ст, что интерпретировалось как умеренная гипервентиляция. С целью коррекции гипервентиляции дыхательный объем снижали на 30 % от исходных значений и/или уменьшали частоту дыхательных циклов до 10-11 в минуту. Параметры минутной вентиляции легких в обеих подгруппах оставались в течение всей анестезии в пределах 6,5-7 л/мин.

Таблица 1

Динамика показателей БрОг, Рреак, РСО^ у пациентов основной группы (подгруппы 1о, п=51; Ио, п=47) и группы сравнения (подгруппы 1с, п=48;

Не, п=48) во время ЛХЭ в зависимости от метода ИВЛ, т± 8.

Показатель Подгруппы Этапы исследования

После интубации Наложение ПП Через 20 мин 1111 Перед десуффляцией После ликвидации ПП

ЭрОг, % 1о 98±1,7 96±2,8* 97±1.3 97±1,5 98±1,4

II О 98±1,3 96±1,4* 95±2,2* 96±1.8* 97±1,3

1с 98±1.2 96±1,7* 97±1,3 98±0.9 98±1,9

II с 98±1,1 96±1.6* 95±1,4* 96±1,7* 97±2,0

Рреак, см вод.ст I О 16,6 ±1,0 22,7 ±1,1* 18,5±1,7 18,2±1,3 17,0 ±2,0

Но 17,2±1,2 23.2±0.9* 25,1±1,6* 24,7±1,7* 19,5±1,1

1с 17Д±1,2 23,7±1,3* 19,7±1,7 19,2±1,8 17,5±1,4

Не 16.8±1,3 22.5±1,6* 26,7±1,8* 26.2±1.7* 18,2±1,6

РСОзе^ мм рт.ст I О 36,2±1,4 33,7±1,5 32,9±1,1 32±1,0* 35,3±1,6

По 36.3±1,4 33,5±1,6 29,8±1,8* 29,5±1,1* 32,9±1,9

1с ■34,1 ±0,9 33.0±1.4 32,1±1,2* 31,4±1,5* 34,3±1,6

Не 33,6±1,5 32,4±1,6 30,6±1,4* 29,5±1,9* 32,3±2,0

* - различия достоверны по сравнению с данными первого этапа по критерию Вилкоксона, р<0,05.

В подгруппе 10, во время инсуффляции газа в брюшную полость, выявили достоверное снижение БрОг до 96±2,8 %. В дальнейшем, этот показатель стабилизировался на уровне 97±1,3 %. Следует отметить, что в подгруппе П0 мы фиксировали снижение Бр02 до 95±2,2 %._ во время наложения пневмоперитонеума. В дальнейшем значения 8р02 сохранялись на уровне 96±1,8 % в ходе всего оперативного вмешательства.

В группе сравнения, как и в основной группе, после наложения пневмоперитонеума пиковое давление в контуре респиратора достоверно возрастало у всех больных. После инсуффляции газа в брюшную полость, у пациентов 1С подгруппы выполняли инверсию вдоха и выдоха. На фоне этих изменений, наблюдалось снижение Рреак с 21,7±1,3 до 19,2±1,7 см вод. ст. В ходе операции, Рреак в 1с подгруппе оставалось в пределах 19,2±1,8 см вод. ст. В 1с подгруппе, после инверсии фаз дыхательного цикла, Рреак не имело достоверных отличий от исходных значений. Во П0 подгруппе (режим 1РРУ+РЕЕР), в ходе операции, показатели пикового давления продолжали

увеличиваться и стабилизировались через 20-30 мин на уровне 26,7±1,8 см вод. ст. После десуффляции Рреак снижалось до 18,2±1,6 см вод. ст. В течение оперативного вмешательства у больных подгруппы Нс, пиковое давление в дыхательном контуре повышалось на 35,5-36,4 %, в сравнении с 1с подгруппой.

Снижение РСОге! в 1с подгруппе в ходе операции имело сглаженный характер 34,1—»33,0—>32,2—>31,4—»34,3 мм рт. ст. и коррекция параметров вентиляции не требовалась. Во Ис подгруппе во время операции наблюдалась умеренная гипервентиляция, показатели РС02е1 имели более выраженную тенденцию к снижению - 33,6—»32,4—>30,6—>29,5—>32,3 мм рт. ст. Для предупреждения прогрессирования гипервентиляции требовалось изменение параметров респираторной поддержки в виде уменьшения дыхательного объема на 33-37 % от исходных значений и/или снижения частоты дыхательных циклов до 10-11 в минуту.

Показатель БрОг исходно находился в пределах физиологической нормы. Фиксировали достоверное снижение сатурации крови на этапе инсуффляции газа в брюшную полость до 96 %. В дальнейшем в подгруппе 1с показатели 5рОг, стабилизировались на уровне 97±1,3 %. В подгруппе Пс сатурация кислорода оставалась ниже, чем в подгруппе 1с, и составляла 95±1,4 - 96±1,7 %. После ликвидации пневмоперитонеума показатели 8рС>2 возвращались к исходным параметрам.

Параметры минутной вентиляции легких существенных различий между подгруппами не имели и находились в пределах 6,5-7,8 л/мин.

Сравнительный анализ показал, что после интубации трахеи показатели газообмена в обеих группах оставались в границах допустимых отклонений от физиологических значений. В основной группе на фоне пневмоперитонеума и ИВЛ отмечали гипероксемию РаСЬ до 131,6 мм рт. ст., умеренную гипокапнию до 30,8 мм рт. ст., снижение концентрации С02 на выдохе до 30,9 мм рт. ст., что свидетельствовало о умеренной гипервентиляции. В группе сравнения во время пневмоперитонеума и ИВЛ наблюдали аналогичные изменения, с более выраженным возрастанием РаОг до 144,9 мм рт. ст., с уменьшением напряжения С02 в артериальной крови до 29,5 мм рт. ст. и снижением конечного выдыхаемого СОг до 30,5 мм рт. ст.

Таким образом, при применении режима УС-1Ю/, по сравнению с режимом 1РРУ+РЕЕР, достоверно уменьшается пиковое давление в дыхательном контуре и минимизируется неблагоприятное влияние пневмоперитонеума на функцию дыхательной системы.

При проведении сравнительного анализа изменений центральной гемодинамики (таблица 2) следует отметить, что исходные данные по всем исследуемым показателям в обеих группах были практически идентичны, и трактовались как нормодинамический тип гемодинамики с умеренной артериальной гипертензией.

У пациентов основной группы, при увеличении внутрибрюшного давления, изменения гемодинамического профиля характеризуются уменьшением АД и ЧСС, снижением УО и СИ на фоне повышения ОПСС на

62%. У пациентов группы сравнения изменения гемодинамики после наложения пневмоперитонеума проявлялись снижением УИ и СИ со значительным повышением ОПСС на 75 %, при этом АД и ЧСС увеличивались.

Таблица 2

Гемодинамический профиль во время ЛХЭ у пациентов основной группы

ЧСС, уд/мин срАД, мм рт.ст СИ, л/мин/м2 УИ, мл/уд/м2 ОПСС, дин/сек/см"5

Исходно 1 86,5±3,0 104,3±1,9 3,53±0,1 43,1±2,5 1449±123,1

2 79,7±1,8 106,3±2,1 3,57±0,07 40,3±1,4 1370,1±115,3

После наложения ПП 1 68,7±2,3* 93,2±2,7* 2,78±0,3* 34,3±3,4* 2156±141,7*

2 85,9±2,7* 111,4±1,9* 2,69±0,08* 31,3±1,9* 2069,7±101,4*

На 20-й минуте ПП 1 67,9±2,2* 89,7±3,8 2,75±0,4* 33,5±3,3* 2248±119,80*

2 93,4±3,1* 115,1±3,3* 2,33±0,1* 27,2±2,0* 2301,2±99,4*

После снятия ПП 1 66,5±3,6 90,9±2,5 3,01±0,5 35,1±2,7 1937,8±112,4

2 88,0±2,6 112,3±2,8 2,51 ±0,09 28,5±1,7 2065,1±111,1*

После операции, (через 30 мин) 1 79,6±4,3 104,2±4,1 3,19±0,3 41,1±5,1 1548,5±98,5

2 80,3±3,2 109,4±2,5 3,05±0,08 38,1±2,1 1943,4±95,2*

* - различия достоверны по сравнению с исходными данными по I-критерию, р<0,05

Измерения, проведенные через 20 мин после наложения пневмоперитонеума, показали, что изменения гемодинамики в обеих группах имели ту же направленность, что и на втором этапе исследования, но с меньшей выраженностью у пациентов основной группы. Здесь АД и ЧСС устойчиво находились в пределах физиологической нормы. После устранения пневмоперитонеума все показатели гемодинамики возвращались к исходным значениям в течение 30 мин у пациентов основной группы, а в группе сравнения на это требовалось более 30 мин (дольше сохранялось высокое ОПСС).

При анализе показателей вариабельности сердечного ритма во время анестезии выявлено, что после наложения ПП у больных основной группы отмечалось снижение мощности спектра, относительно дооперационных значений, как НР (высокочастотный компонент >0,15Гц), так и и (низкочастотный компонент 0,075-0,15 Гц) на 55 % и 50 %, соответственно.

Через 20 мин от момента наложения ПП мощность высоко- и низкочастотного спектра оставалась низкой - НР-45 % и ЬР-34 %. Окончание операции характеризовалось частичным восстановлением суммарной мощности спектральных составляющих. Существенных изменений спектра \'ЬР (< 0,075Гц) диапазона не отмечалось. Разница отношений ЬГ/НР непосредственно до и после наложения ПП у большинства пациентов была положительной.

После наложения ПП у пациентов в группе сравнения так же имело место снижение мощности спектра HF и LF на 51 % и на 53 %, соответственно. На 20й мин ПП мощность высоко- и низкочастотного спектра оставалась относительно низкой - HF-37 % и LF-46 %. Окончание операции характеризовалось частичным восстановлением суммарной мощности спектральных составляющих. Существенных изменений спектра VLF диапазона не отмечено. Разница отношений LF/HF непосредственно до и после наложения ПП у 80 % (38) пациентов была более выражена, чем у пациентов основной группы.

Гемодинамический ответ на инсуффляцию газа в брюшную полость, т.е. на острое повышение внутрибрюшного давления, имеет гиподинамический характер и выражается в снижении СИ и УИ, увеличении ОПСС, при этом применение севофлурана в комплексе анестезиологической защиты обеспечивает более гладкие изменения гемодинамического профиля в периоперационном периоде. При анестезии на основе севофлурана так же, как и при комбинированной внутривенной анестезии, отмечается снижение мощности спектра за счет падения LF- и HF, но с меньшим влиянием на низкочастотную составляющую, что говорит об уменьшении симпатического влияния на сердечный ритм.

Учитывая негативное влияние пневмоперитонеума на системную гемодинамику и, как следствие, дисфункцию органов брюшной полости и забрюшинного пространства, а так же особенности метаболизма севофлурана, в биохимическом анализе крови контролировали концентрации креатинина сыворотки, мочевины, общего билирубина, ферментов ACT, AJIT.

Исходные данные в биохимическом анализе крови в обеих группах существенно не отличались. Отмечался умеренно повышенный уровень билирубина (в основной группе - до 19,7±2,3 мкмоль/л, в группе сравнения -до 19,2±3,5мкмоль/л) и АЛТ (в основной группе - до 50,7±3,4 Е/л, в группе сравнения - до 48,5±2,8 Е/л), что подтверждало исходную дисфункцию желчевыводягцей системы. Динамика показателей общего билирубина и печеночных ферментов в обеих группах имела однонаправленный характер и статистически достоверных отличий между группами не выявлено. После окончания операции отмечалось повышение уровня общего билирубина в основной группе на 12,7 %, а в группе сравнения на 13,5 %. На 2-3 сутки уровень общего билирубина не выходил за пределы физиологической нормы в группе сравнения - 16,8±1,8 мкмоль/л, в основной группе - 17,7±1,5мкмоль/л. Повышение уровня трансаминаз и билирубина непосредственно после окончания ЛХЭ обуславливалось основной патологией, характером оперативного вмешательства.

В послеоперационном периоде отмечались изменения функционального состояния почек в обеих группах в виде увеличения концентрации креатинина крови и мочевины. У пациентов основной группы повышение концентрации креатинина и мочевины было достоверно выше (70,1±2,7—>120,7±5,3 мкмоль/л и 5,6±1,8—>9,9±1,4 ммоль/л, соответственно), чем у пациентов в группе

сравнения (72,2±3,6—+109,5±4,5 мкмоль/л и 5,4±2,2—>8,1±0,7 ммоль/л, соответственно). На 2-3-е сутки наблюдения показатели не превышали физиологические значения в обеих группах. Вышеуказанные биохимические сдвиги при лапароскопической холецистэктомии с использованием севофлурана могут косвенно свидетельствовать о сочетанном влиянии пневмоперитонеума и севофлурана на функцию почек, что имеет субклинический транзиторный характер и не приводит к почечной недостаточности. Однако дисфункция почек, в определенной степени, изменяет метаболизм препаратов, применяемых в анестезии. Данные факты следует учитывать при проведении анестезиологического пособия, прежде всего, у пациентов с исходными нарушениями функции почек.

Исследование действия рокурония показало, что препарат обеспечивает оптимальные условия для проведения интубации трахеи по шкале, принятой на Копенгагской согласительной конференции (1994). В обеих группах условия оценивались как «отличные» в 82 % случаев и как «хорошие» в 16 % случаев. Время индукции миоплегии до ТОР 0 % у больных в обеих группах существенно не различалось. Время от введения миорелаксанта до интубации трахеи (ТОР 0 %) при индукционной дозе 0,6 мг/кг, в основной группе составило 95±5 сек, в группе сравнения - 94±4 сек, что согласуется с данными различных исследователей. Показатели восстановления нейромышечной проводимости представлены в таблице 3.

Таблица 3

Время восстановление нейромышечной проводимости в основной группе

(n=98, ,М±т) и в группе сравнения (п=96, М±т)

Клиническая продолжительность действия (восстановление НМГ1 Т1 до 25 %), мин Индекс восстановления (Т1 25-75 %), мин Восстановление НМБ (TOF > 0,9), мин

Основная группа 50,2±3,3* 17* 40,2±4,9

Группа сравнения 35,8±2,7 12 28,6±3,1

* - различия достоверны по сравнению с данными в группе сравнения по t-критерию, р<0,05.

Экстубация производилась при наличии клинических и электрофизиологических признаков восстановления нейромышечной проводимости и сознания (самостоятельное дыхание, выполнение теста Дамма и пальценосовой пробы, полный вербальный контакт, уровень BIS > 90). Время восстановления НМП после последней дозы миорелаксанта до TOF > 0,9 достоверно различалось и составило в основной группе - 40,2±4,9 мин, в группе сравнения - 28,6±3,1 мин.

Во время анестезии при ЛХЭ, применение севофлурана увеличивает

продолжительность действия рокурония примерно на 40,5 %, что подтверждает способность севофлурана потенцировать и пролонгировать недеполяризующий нейромышечный блок. В результате чего, снижается расход миорелаксантов, в частности;, рокурония бромида на 34 %. В связи с этим, во время анестезии с применением миорелаксантов, целесообразно осуществлять мониторинг нейромышечной проводимости. Средний расход рокурония в основной группе составил 0,52±0,08мг/кг, в группе сравнения - 0,79±0,02мг/кг.

Исследование гипнотического компонента анестезии показало, что степень седации непосредственно перед анестезией соответствовала уровню BIS 93,7±2,5 % с возможностью вербального контакта, отсутствием страха, дискомфорта, способностью выполнения простых команд. Значения BIS после вводной анестезии до интубации трахеи в основной группе составили 44,3±1,47 %, в группе сравнения - 45,4±1,31 %. В процессе поддержания анестезии в основной группе, уровень BIS достигал, в среднем, на начало операции - 46,3±3,5 % и во время поддержания анестезии - 53,3±4,7 %, в группе сравнения - 48,1±4,9 % и 52,5±13,5 %, соответственно. Т.е при поддержании анестезии уровень BIS в исследуемых группах не выходил за пределы «границ безопасности» - 40-60 % (рис. 1).

BIS

Исходно Индукция После интубации Начало Поддержание

операции анестезии

Рис. 1. Изменения BIS во время индукции и поддержания анестезии

Было замечено, что в группе сравнения глубина анестезии на этапе базисного наркоза с закисно-кислородной смесью, не соответствовала должным критериям адекватности с риском интраоперационного пробуждения, на что указывало повышение свыше пороговой величины BIS 60 %. При этом углубление анестезии достигалось дополнительными введениями пропофола. В основной группе на фоне ингаляции севофлураном у пациентов отмечалось

более «плавное» и управляемое течение анестезии, уровень BIS оставался в пределах 49-58 %, что соответствует умеренной гипнотической стадии.

При оценке посленаркозного периода у больных основной время пробуждения было достоверно короче, чем у пациентов группы сравнения. Так, открытие глаз происходило через 1,6±0,4 мин у пациентов основой группы и через 2,8±0,6 мин в группе сравнения. Время до способности выполнения простых команд (пожатие руки, показывание языка, пальценосовая проба) в основной группе - 2,6± 0,3 мин, а в группе сравнения - 4,0+ 0,2 мин. Время достижения 12-14 баллов по шкале Cook & Palma, что соответствует легкой седации и уровню BIS 82-85 %, так же различалось и составило в основной группе 9,5±1,1 мин., в группе сравнения - 12,1±0,7 мин. Время экстубации в обеих группах было достоверно различным: у пациентов основной группы -10,8±1,2 мин, у пациентов в группе сравнения - 15,3±1,8 мин. Соответственно перевод в ОРИТ для наблюдения в раннем послеоперационном периоде в группе сравнения был более отсроченным (26±3,3 мин), чем в основной группе (15±2,1 мин), ввиду наличия проявлений посленаркозной депрессии (вялость, сонливость) после экстубации. Таким образом, при одинаковой длительности операций в обеих группах в среднем - 40±8 мин, продолжительность анестезии в группе сравнения составила 61 ±5 мин за счет более длительного восстановления, когда как в основной группе продолжительность анестезии не превысила 50±7мин.

В группе сравнения у 36 (37,75 %) и в основной группе у 13 пациентов (14,5 %) отмечались случаи кратковременной послеоперационной тошноты и однократной рвоты. У пациентов группы сравнения частота послеоперационной тошноты и рвоты была достоверно выше, чем у пациентов основной группы.

Применение во время анестезии севофлурана позволяет уменьшить количество наркотических анальгетиков. Наблюдается снижение необходимости введения дополнительных доз фентанила при использовании севофлурана в 1,8 раза по сравнению с группой сравнения. Так, средний расход фентанила в основной группе составил 0,30+0,07 мг, в группе сравнения -0,5510,05 мг.

При расчете и сравнении расхода газонаркотической смеси во время анестезии с высоким и низким потоком было выявлено, что использование во время анестезии низкопоточной методики подачи газонаркотической смеси в контуре наркозно-дыхательного аппарата, позволяет снизить расход севофлурана, Ог и N2O до 3 раз.

Таким образом, данные, полученные в настоящей работе, позволяют рекомендовать предложенную методику низкопоточной ингаляционной анестезии на основе севофлурана для повышения качества анестезиологического пособия во время лапароскопической холецистэктомии.

выводы

1. При использовании режима ИВ Л с инверсией фаз дыхательного цикла на этапе пневмоперитонеума, пиковое давление в дыхательном контуре уменьшается в среднем до 18,5-19,2 см.вод.ст., по сравнению с режимом ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха, где пиковое давление составляет 24,7-26,7 см.вод.ст.

2. При использовании сбалансированной внутривенной анестезии во время ЛХЭ изменения центральной гемодинамики происходят по гипокинетическому типу в виде одновременного повышения показателей артериального давления (сАД, дАД и срАД максимально увеличились на 18,5 %, 15,1 % и 16,7 % соответственно) и ОПСС на 67,9 %, снижения сердечного и ударного индексов на 34,7 % 32,5 % соответственно до момента устранения пневмоперитонеума. При комбинированной низкопоточной ингаляционной анестезии севофлураном отмечается более благоприятный характер гемодинамических изменений в виде умеренного снижения показателей артериального давления (сАД - на 10 %, дАД на 11 %, срАД - на 10,6 %) и деятельности сердца (СИ -на 22,3 %, УИ - на 22,2 %) и менее выраженного повышения ОПСС (на 55 %).

3. Применение севофлурана при ЛХЭ пролонгирует действие рокурония бромида в среднем на 40,5 %. Мониторинг восстановления темпа нейромышечной проводимости при проведении анестезии севофлураном оптимизирует контроль миоплегии, что позволяет снизить расход миорелаксантов.

4. Проведение анестезии севофлураном обеспечивает адекватный, стабильный и легко управляемый уровень седации в течение всей анестезии, что подтверждается показателями BIS индекса, как индикатора глубины анестезии: 49-58 % (в среднем 53,3±4,7 %) при поддержании анестезии севофлураном и 38-66 % (в среднем 52,5±13,5 %) в группе сравнения.

5. Севофлуран является эффективным анестетиком, позволяющим обеспечить адекватное течение анестезии, быстрое предсказуемое комфортное пробуждение (экстубация трахеи при анестезии севофлураном в среднем через 10,8±1,2 мин, при сбалансированной внутривенной анестезии - 15,3±1,8 мин), раннюю активизацию пациентов.

6. Низкопоточная ингаляционная анестезия севофлураном, являясь адекватным, безопасным методом анестезиологического пособия, позволяет добиться существенного уменьшения расхода средств для анестезии, рокурония бромида затрачивается в среднем на 34 % и фентанила на 45 % меньше, чем при сбалансированной внутривенной анестезии и соответственно снижается стоимость анестезиологического пособия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оптимизации анестезиологического обеспечения у пациентов при лапароскопической холецистэктомии рекомендуются меры, применение которых позволяет нивелировать гемодинамические дыхательные расстройства, улучшить управляемость нейромышечного блока вместе с тем, повысить адекватность и безопасность проводимой анестезии:

• на этапе наложения иневмоперитонеума проводить инверсию фаз вдоха и

выдоха до соотношения 1,5:1, подбирая параметры вентиляции - ДО, частота дыхательных циклов, чтобы обеспечить etC02 = 30-32 мм.рт.ст.

• для поддержания анестезии использовать низкопоточную ингаляционную

анестезию на основе севофлурана, скорость подачи газовой смеси целесообразно понизить до 2 л/мин и концентрацию анестетика на испарителе выставлять 0,8-3об % для поддержания МАК 1,4-1,8. Обязательное использование соответствующей аппаратуры и газового мониторинга;

• при обеспечении миорелаксации во время ЛХЭ рокурония бромидом

целесообразно снижать дозу препарата для поддержания миоплегии с учетом удлинения продолжительности его действия в среднем на 40,5% при низокопоточной анестезии севофлураном, для количественной оценки состояния нейромышечного блока необходим мониторинг нейромышечной проводимости в TOF режиме;

2. Для достижения оптимальных условий пробуждения выход из анестезии должен проводится с высоким газотоком. С этой целью за 5 минут до предполагаемого окончания операции прекратить подачу севофлурана и газоток в контуре респиратора повысить до 6л\мин.

3. Принимая во внимание возможность возникновения расстройств в системе транспорта кислорода в условиях иневмоперитонеума должен быть, обеспечен комплексный мониторинг кровообращения, оксигенации и вентиляции, а также своевременная коррекция выявленных нарушений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бутров A.B., Рыбина Д.М., Онегин М.А. Анестезия севофлураном при лапароскопических холецистэктомиях // Вестник интенсивной терапии. -2007. - №5 (приложение). - С. 11- 12.

2. Рыбина Д.М., Онегин М.А., Бутров A.B. Анестезиологическое пособие при диагностической лапароскопии у пожилых пациентов // Новости анестезиологии и реаниматологии. - М., 2007. - №3. - С. 127.

3. Рыбина Д.М., Онегин М.А., Бутров A.B. Влияние севофлурана на продолжительность действия рокурония при ЛХЭ // Материалы 8 сессии

МНОАР, Альманах анестезиологии и реаниматологии. - М., 2007. - №7. -С. 51

4. Рыбина Д.М., Онегин М.А., Бутров A.B. Влияние севофлурана на продолжительность действия рокурония при ЛХЭ // Материалы пятой научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии». - М., 2007. - С. 24-25.

5. Онегин М.А., Рыбина Д.М., Бутров A.B. Мономиорелаксация в плановой анестезиологической практике // Новости анестезиологии и реаниматологии. -М., 2007. -№3.~ С 125-126.

6. Онегин М.А., Рыбина Д.М., Бутров A.B. Монорелаксация эсмероном при лапароскопических холецистэктомиях // Материалы пятой научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии». - М., 2007. - С.25-26.

7. Рыбина Д.М., A.B. Бутров, Онегин М.А., Галенко C.B., Кондратенко E.H., Борисов А.Ю., Мороз В.А. Неинвазивный мониторинг параметров гемодинамики при лапароскопических холецистэктомиях // Материалы Девятой научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы». - М., 2007. - С.64-66.

8. Рыбина Д.М., Онегин М.А., Бутров A.B. Применение севофлурана и рокурония при лапароскопических холецистэктомиях // Материалы пятой научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии». - М., 2007. - С. 24-25.

9. Рыбина Д.М., Бутров A.B., Малахов П.С. Использование BIS мониторинга для оптимизации анестезиологического пособия при лапароскопической холецистэктомии // Новости анестезиологии и реаниматологии. - М., 2008. -№3,-С. 48-53.

Ю.Рыбина Д.М., Онегин М.А., Бутров A.B. Оценка адекватности ингаляционной анестезии севофлураном при лапароскопических холецистэктомиях // Вестник Российского Университета Дружбы Народов, серия МЕДИЦИНА. - М.,2008,- №1.-С.71-74.

11.Бутров A.B., Рыбина Д.М., Малахов П.С., Магомедов М.А. Мониторинг нейромышечной проводимости при лапароскопической холецистэктомии // Материалы 1-й согласительной конференции по стандартам мониторинга в анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии. - М., 2009. - С. 11.

12.Рыбина Д.М., Магомедов М.А. О необходимости мониторинга диуреза при лапароскопических операциях с наложением пневмоперитонеума // Материалы 1-й согласительной конференции по стандартам мониторинга в анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии. - М., 2009. - С. 25.

13.Бутров A.B., Рыбина Д.М., Малахов П.С., Магомедов MA. Особенности мониторинга кислорода и углекислого газа в дыхательном контуре при лапароскопических операциях с наложением пневмоперитонеума // Материалы 1-й согласительной конференции по стандартам мониторинга в анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии. - М., 2009. - С. 12.

Подписано в печать 16 февраля 2009 г.

Формат 60x90/16

Объём 1,00 п.л.

Тираж 100 экз.

Заказ № 1303209195

Оттиражировано на ризографе в ООО «УниверПринт» ИНН/КПП 7728572912X772801001

Адрес: 117292, г. Москва, ул. Дмитрия Ульянова, д. 8, кор. 2.

Тел. 740-76-47, 125-22-73.

ЬНр:/Лу\то.ишуегрппШ1

Оглавление диссертации Рыбина, Дина Михайловна :: 2009 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Патофизиологические эффекты пневмоперитонеума.

1.2. Анестезиологическое обеспечение лапароскопических вмешательств.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Клиническая характеристика групп больных.

2.2. Характеристика примененных методов анестезиологического обеспечения во время лапароскопических холецистэктомий.

2.3. Методы исследования.

ГЛАВА 3. ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ БИОМЕХАНИКИ ДЫХАНИЯ, ГАЗООБМЕНА И ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ.

3.1. Характеристика изменений биомеханики дыхания в интраоперационном периоде.

3.2 Изменения кислотно-основного состояния крови в условиях пневмоперитонеума из закиси азота.

3.3 Гемодинамический профиль во время ЛХЭ.

3.3.1 Изменения параметров центральной гемодинамики в периоперационном периоде.

3.3.2 Вариабельность сердечного ритма.

3.4 Мониторинг биохимического гомеостаза.

ГЛАВА 4. ОЦЕНКА МОНИТОРИНГА НЕЙРОМЫШЕЧНОЙ ПРОВОДИМОСТИ.

ГЛАВА 5. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЙ КОНТРОЛЬ УРОВНЯ СОЗНАНИЯ В ПЕРИОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ.

5.1 Оценка уровня сознания во время анестезии.

5.2. Выход из анестезии и восстановление когнитивных функций в ближайшем постнаркозном периоде.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Рыбина, Дина Михайловна, автореферат

Актуальность исследования

Современная хирургия стремится к снижению травматичности оперативных вмешательств. Поэтому, в последние годы лапароскопические операции занимают значительное место в структуре хирургических манипуляций. В соответствии с концепцией безопасности эндохирургического вмешательства, смысл которой состоит в малой травматичности и хорошей переносимости пациентом хирургической операции, происходит внедрение новой оперативной техники, с одной стороны, с другой стороны, постоянно совершенствуются методы анестезиологического обеспечения [Качалов С.Н. 2006]. Лапароскопические операции имеют ряд преимуществ перед традиционными хирургическими вмешательствами: относительная малоинвазивность, минимальная травматичность, уменьшение риска послеоперационной спаечной кишечной непроходимости, лучший косметический результат, снижение дозы анестетиков и анальгетиков в интра-и послеоперационном периоде, уменьшение сроков послеоперационной физической и социальной реабилитации пациентов и как результата вышеперечисленного снижается стоимость лечения.

Основной особенностью обеспечения условий выполнения лапароскопических операций является необходимость нагнетания в брюшную полость газа, что ведет к повышению внутрибрюшного давления [Старков Ю.Г. и соавт. 2003]. Создание пневмоперитонеума оказывает выраженное неблагоприятное действие на систему дыхания [Z. Salihoglu et al., 2002]. В основе изменений лежит рестриктивный легочный синдром. Развитие его связано с пневмоперитонеумом [Батыров У.Б., Мизиков В.М., 1996], постуральными реакциями [Белопухов В.М. 1998] и самой ИВ Л. Тотальная анестезия с традиционной ИВЛ (IPPV), может провоцировать запуск патологических процессов в легких, а респираторная дисфункция усугубляется повышенным ВБД, необходима интраоперационная коррекция и профилактика респираторных осложнений. Увеличение дыхательного объема и создание положительного давления в конце выдоха, предназначенные для поддержания воздушности легких, могут ухудшить условия функционирования сердечно -сосудистой системы из-за создаваемой внутригрудной гипертензии [Кассиль B.JI. с соавт. 1997; Азбаров А.А. 1999]. Под влиянием пневмоперитонеума возникают сложные патофизиологические изменения центральной гемодинамики, регионарного и системного сосудистого тонуса и как результат изменения функций паренхиматозных органов, самыми значимыми из этиологических факторов этих сдвигов является внутрибрюшная гипертензия и позиционирование во время операции [Губайдуллин P.P. с соавт. 2003; Сабиров Д.М. 2006]. В ответ на снижение преднагрузки и депонирование крови в брюшной полости при создании карбоксиперитонеума адаптивными реакциями системы кровообращения являются повышение общего периферического сосудистого сопротивления, артериального давления, частоты сердечных сокращений и контрактильности миокарда [Караваев Б.И. с соавт. 2006; Лебединский К.М. с соавт. 2005; Свиридов С.В., Веденина И.В, Блинов С.А. 2006].

Современная концепция анестезиологии базируется на основном принципе - создании максимально эффективной и в тоже время безопасной модели общей анестезии. От метода анестезиологической защиты пациента в ситуации пневмоперитонеума, требуется гарантированное обеспечение нейровегетативной защиты и аналгезии, не компрометирующих функции сердца [Свиридов С.В. 2004]. Традиционно используемые в общей хирургии варианты нейролептаналгезии, атаралгезии, комбинированной общей анестезии на основе кетамина и некоторых ингаляционных анестетиков, применение большого количества наркотических анальгетиков, обеспечивают хорошую защиту от операционного стресса, но сопровождаются при этом развитием ряда негативных побочных эффектов. Например: кардиодепресивное действие, посленаркозная наркотическая депрессия центральной нервной системы и дыхания, преходящие психические расстройства (после применения кетамина, дроперидола), негативное влияние на моторику желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, специфика выполнения лапароскопических холецистэктомий способствует увеличению частоты их развития в среднем до 80%).

Вмешательства на органах брюшной полости с использованием эндовидеоскопической аппаратуры требуют идеальной, с точки зрения хирурга, и оптимальной, с точки зрения анестезиолога, мышечной релаксации. Напряженное состояние мышц брюшной стенки во время лапароскопической холецистэктомии создает неудобство для манипуляций хирургу и дополнительно увеличивает давление в брюшной полости, что оказывает отрицательное воздействие на параметры гемодинамики и дыхания. С другой стороны, кратковременное пребывание больных в стационаре требует быстрого восстановления двигательной активности. Использование нейромышечного мониторинга на всем протяжении анестезии обеспечивает меньшую медикаментозную нагрузку, более подходящий режим назначения, более управляемую миорелаксацию и экономичность.

Во все времена была актуальна проблема незапланированного восстановления сознания в ходе операции и анестезии. Для предупреждения незапланированного восстановления сознания в ходе операции необходима оценка состояния сознания больного. Общепринятая методика оценки влияния анестетиков на больного основана на изучении параметров центральной и периферической гемодинамики, которые в определенной ситуации могут быть малоинформативными [Виноградов В.Л., Лихванцев В.В., с соавт, 2002]. Одним из объективных методов оценки глубины анестезии является оценка биспектрального индекса. Биспектральный индекс (BIS) рассчитываемый монитором, является по сути дела экспертной оценкой фиксируемой ЭЭГ и является эмпирически полученным показателем на основе обработки ЭЭГ (а- и В- волны) как в спектральном, так и биспектральном режимах. Монитор в числовом виде от 0 до 100 линейно отражает степень седации ЦНС независимо от того, каким образом она индуцирована, естественным сном или медикаментозно, и во втором случае отражает функциональное состояние, а не концентрацию препарата в крови.

Современные ингаляционные анестетики, по сравнению с галотаном метаболически более инертны, менее токсичны, эффективные, управляемые и экологически безопасные. Среди современных ингаляционных галогенсодержащих анестетиков особого внимания заслуживает севофлуран, который хорошо переносится пациентами (в частности, отсутствие неприятного запаха, свойственного прочим анестетикам), обеспечивает быструю индукцию и контролируемое поддержание анестезии при минимальном влиянии на различные функции организма. Но высокая стоимость анестетика, заставляет искать методы, компенсирующие затраты связанные с применением севофлурана. Целесообразным представляется применение анестезии с низким потоком свежего газа, которая уменьшает расход анестетика и позволяет поддерживать оптимальный микроклимат в дыхательном контуре, снизить стоимость анестезиологического пособия, сделать ингаляционную анестезию гигиенически и экологически безопаснее. В России, как и в большинстве стран Европейского Союза, нет рекомендаций по методике низкопоточной анестезии, поэтому выбор её характеристик остается за анестезиологом.

Все это, диктует необходимость повышения эффективности и безопасности анестезиологического пособия, адаптации его к особенностям оперативного вмешательства и снижение количества осложнений, с помощью нового ингаляционного анестетика - севофлурана и метода низких потоков, используемого в комплексе анестезиологической защиты. Вышеизложенное определило цели и задачи нашего исследования.

Цель исследования

Задачи

1. Оценить влияние пневмоперитонеума на биомеханику дыхания во время анестезии в режимах управляемой вентиляции с созданием положительного давления в конце выдоха (IPPV+PEEP) и управляемой вентиляции с контролем по объему вентиляции с обратным соотношением фаз вдоха и выдоха (VC-IRV) при лапароскопической холецистэктомии.

4. Оценить степень седации на этапе индукции и поддержания анестезии в условиях низкопоточной анестезии севофлураном и комбинированной внутривенной анестезии с помощью BIS-мониторинга.

Научная новизна

В обсуждаемой работе:

Практическая значимость

Основные положения, выносимые на защиту

1. При ингаляционной низкопоточной анестезии севофлураном во время лапароскопической холецистэктомии необходимо проведение ИВЛ с обратным соотношением фаз вдоха и выдоха и контролем по объему (VC-IRV), как наиболее оптимального способа обеспечения оксигенации тканей и органов во время пневмоперитонеума.

2. Применения севофлурана в комплексе анестезиологического обеспечения создает более благоприятные условия для функционирования сердечнососудистой системы при пневмоперитонеуме по сравнению с комбинированной внутривенной анестезией.

4. Комплексный мониторинг витальных функций — обязательное условие при низкопоточной анестезии севофлураном во время лапароскопических холецистэктомий с искусственным повышением внутрибрюшного давления, которое позволяет снизить риск неадекватного течения анестезии.

Апробация работы

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на общероссийской конференции с международным участием «Проблемы анестезии в малоинвазивной хирургии» (Москва, 23 мая 2006 г.); 3-й ежегодной научно-практической конференции «Новые технологии в анестезиологии и интенсивной терапии» (Воронеж, 20 апреля 2007 г.); 9-й ежегодной научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы» (Москва, 28 марта 2007 г.); 4-ой Всероссийской научно-методической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии»; (Геленджик, май 2007 г.), 5-ой научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии» (Москва, 28 июня 2007 г.); 1-й согласительной конференции по стандартам мониторинга в анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (Москва, 30 января 2009 г.).

Внедрение результатов работы

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ.

Объем и структура диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Низкопоточная ингаляционная анестезия при лапароскопической холецистэктомии"

ВЫВОДЫ

1. При использовании режима ИВЛ с инверсией фаз дыхательного цикла на этапе пневмоперитонеума, пиковое давление в дыхательном контуре уменьшается в среднем до 18,5-19,2 см.вод.ст., по сравнению с режимом ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха, где пиковое давление составляет 24,7-26,7 см.вод.ст.

2. При использовании сбалансированной внутривенной анестезии во время ЛХЭ изменения центральной гемодинамики происходят по гипокинетическому типу в виде одновременного повышения показателей артериального давления (сАД, дАД и срАД максимально увеличились на 18,5 %, 15,1 % и 16,7 % соответственно) и ОПСС на 67,9 %, снижения сердечного и ударного индексов на 34,7 % 32,5 % соответственно до момента устранения пневмоперитонеума. При комбинированной низкопоточной ингаляционной анестезии севофлураном отмечается более благоприятный характер гемодинамических изменений в виде умеренного снижения показателей артериального давления (сАД - на 10 %, дАД на 11 %, срАД - на 10,6 %) и деятельности сердца (СИ - на 22,3 %, УИ - на 22,2 %) и менее выраженного повышения ОПСС (на 55 %).

5. Севофлуран является эффективным анестетиком, позволяющим обеспечить адекватное течение анестезии, быстрое предсказуемое комфортное пробуждение (экстубация трахеи при анестезии севофлураном в среднем через 10,8+1,2 мин, при сбалансированной внутривенной анестезии - 15,3±1,8 мин), раннюю активизацию пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• на этапе наложения пневмоперитонеума проводить инверсию фаз вдоха и выдоха до соотношения 1,5:1, подбирая параметры вентиляции - ДО, частота дыхательных циклов, чтобы обеспечить etC02 ~ 30-32 мм рт. ст.

• для поддержания анестезии использовать низкопоточную ингаляционную анестезию на основе севофлурана, скорость подачи газовой смеси целесообразно понизить до 2 л/мин и концентрацию анестетика на испарителе выставлять 0,8-3об % для поддержания МАК 1,4-1,8. Обязательное использование соответствующей аппаратуры и газового мониторинга;

• при обеспечении миорелаксации во время ЛХЭ рокурония бромидом целесообразно снижать дозу препарата для поддержания миоплегии с учетом удлинения продолжительности его действия в среднем на 40,5% при низокопоточной анестезии севофлураном, для количественной оценки состояния нейромышечного блока необходим мониторинг нейромышечной проводимости в TOF режиме;

3. Принимая во внимание возможность возникновения расстройств в системе транспорта кислорода в условиях пневмоперитонеума должен быть, обеспечен комплексный мониторинг кровообращения, оксигенации и вентиляции, а также своевременная коррекция выявленных нарушений.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Рыбина, Дина Михайловна

1. Азбаров А.А. Выбор оптимальных режимов ИВЛ при лапароскопической холецистэктомии: Автореф. дис. . к-та. мед. наук. -М., 1999. 17-18 с.

2. Амброськин О.И. Обоснование инверсии фаз дыхательного цикла у пациентов с ожирением при лапароскопической холецистэктомии: Автореф. дис. . к-та. мед. наук. Саранск, 2007. - 18-19 с.

3. Баевский P.M., Кириллов О.И., Клецкин С.З. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе. М.: Наука, 1984. - 200 с.

4. Батыров У.Б. Анестезиологическое обеспечение лапароскопических холецистэктомий: Автореф. . дисс. к-та. мед. наук М., 1996. - 27 с.

5. Баранов Г.А., Павлов С.Б. Карбоксиперитонеум и ^О-перитонеум как фактор хирургической агрессии при лапароскопической холецистэктомии // Омский научный вестник. Эндоскопические технологии в неотложной и плановой хирургии. 2004. - № 3. - С. 16 - 20.

6. Белопухов В.М. Механизмы и значение перидуральной блокады в профилактике и компенсации гемореологических нарушений: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Казань, 1991.-21 с.

7. Бобринская И.Г., Левитэ Е.М. Прогнозирование и коррекция гемодинамических нарушений в лапароскопической хирургии // Тезисы докладов 4 Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. Эндоскопическая хирургия. М., - 2001. - №1. - С. 9.

8. Богомолов Б.Н., Володин СВ., Полушин Ю.С, Тимофеев А.Б. Анестезиологическое обеспечение лапароскопических холецистэктомий // Тезисы докладов 5-го Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. -М., 1996. -Т.1. - С. 44.

9. Бутовский С.А. Влияние карбодиоксиперитонеума и различных режимов ИВЛ на показатели дыхания, системного кровотока и мозгового кровотока при лапароскопической холецистэктомии: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2003.-25 с.

10. Бутров А.В., Губайдулин P.P. Тактика предоперационного ведения больного с кишечной непроходимостью // Вестник интенсивной терапии 2005. - № 6. -С. 11-12.

11. Бутров А.В., Дробышев М.Ф., Киселевич В.Е. Технология использования миорелаксантов на основе мониторинга нейромышечной проводимости. — М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 1999. 48 с.

12. Васильев P. X. Комбинированная лапароскопия. 1976.

13. Виноградов В.Л., Лихванцев В.В., Субботин В.В., Ларионов И.Ю., Петров О.В., Дулуб В.Г. Byspectral index (BIS) — новая идеология в решении старой проблемы // Анестезиология и реаниматология. 2002. - №1. - С. 49-53.

14. Виталев Н.А., Климович С.П., Стебунов С.С. Изменения системы дыхания при пневмоперитонеуме// Тезисы докладов 6-го Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. М., 1998. - С. 79.

15. Гаджиев И.С, Волков В.Ю. Обезболивание при лапароскопии // Тезисы научной конференции «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии». Курск, 1977. - С.161-163.

16. Галеев Ф. С., Богданов Р. Р., Базыкина X. Н. Сравнительная оценка параметров гомеостаза при различных типах эндоскопических вмешательств.// Материалы VIII всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. -Омск, 2002. С.24.

17. Галлингер Ю. И., Тимошин А. Д., Мовчун А. А. Лапароскопическая холецистэктомия //Хирургия. 1991. - № 6. — С. 130 -131.

18. Гологорский В.А. Основные компоненты комбинированной анестезии: Дисс. д-ра мед. наук. М., 1970.

19. Гологорский В.А. Адекватность и концепция компонентности общей анестезии //Руководство по анестезиологии. — М.: Медицина, 1997. 76-83 с.

20. Голубев А.А., Еремеев А.Г., Воронов С.Н., Волков С.В. Тромбоэмболические осложнения при лечении желчекаменной болезни // Эндоскопическая хирургия. 2006. - Т. 12. - № 2. - С. 33 - 34.

21. Гриненко Т.Ф., Лапшина И.Ю., Мартынов А.Н., Кириенко П.А. Респираторная функция легких после эндоскопических холецистэктомий // Тезисы докладов 6-го Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. -М., 1998.-С. 96.

22. Губайдуллин P.P. Нарушение в системе транспорта кислорода и пути их коррекции у больных с внутрибрюшной гипертензией в периоперационном периоде: Дисс. . д-ра мед. наук. Москва, 2005. - С. 199 -201.

23. Губайдуллин P.P., Бутров А.В. Общие закономерности гемодинамических реакций на быстрое изменение внутрибрюшного давления // Анестезиология и реаниматология. 2003. - № 3. - С. 20 - 23.

24. Губайдуллин P.P., Бутров А.В. Функция внешнего дыхания при быстром изменении внутрибрюшного давления// Материалы II съезда анестезиологов и реаниматологов юга России. Анапа, 2003. - С.48.

25. Дарбинян Т.М., Баранова Л.М., Григорьянц Р.Г., Ярустовский М.Б. Нейро-вегетативное торможение как компонент общей анестезии// Анестезиология и реаниматология. 1983. - №2. - С. 3 - 9.

26. Женило В.М., Литвинцова В.Н., Черкасов М.Ф. и др. Опыт проведения анестезиологического пособия при лапароскопических холецистэктомиях// Тезисы докладов 1-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. М., 1996. - С. 53-54.

27. Зайцев А.А. Фармакологический анализ опиоид адренергических механизмов регуляции гемодинамических и ноцицептивных реакций. — В кн.: Нейрофармакологическая регуляция болевой чувствительности. - Л., 1984. -С.53-74.

28. Земсков Ю.В. Сравнительная оценка различных видов обезболивания гинекологических операций при лапароскопии: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1997.-23 с.

29. Канаев Н.Н. Нарушения дыхания при неспецифических заболеваниях легких // Руководство по клинической физиологии дыхания. М., 1980. — С. 261-289.

30. Караваев Б.И., Головкин А.С., Стамов В.И. Применение методики транспищеводной эхо- и допплерографии для оценки изменений показателей гемодинамики при лапароскопических операциях // Вестник интенсивной терапии. 2006. - № 3. - С. 48 - 51.

31. Кассиль В.Л., Выжигина М.А., Лескин Г.С. Искусственная и вспомогательная вентиляция легких. Руководство для врачей. М.: Медицина, 2004 - С. 33 - 34, 39 - 44, 46 - 47.

32. Качалов С.Н. Безопасность операции: новая парадигма развития эндохирургии // Эндоскопическая хирургия. 2006. - Т. 12, № 2. - С. 55.

33. Ким В.Л., Хакимов М.Ш., Суннатов Р.Д., Беркинов У.Б. Некоторые пути достижения безопасности в эндоскопической хирургии // Эндоскопическая хирургия. 2006. - Т. 12, № 2. - С. 57.

34. Кириенко П.А., Гриненко Т.Ф., Черниенко Л.Ю., Гельфанд Б.Р. Цисатакуриум в лапароскопической хирургии // Consilium medicum. 2002. -Т.4, №4. - С 1-5.

35. Клиническая анестезиология: книга1-ая: Пер. с англ./ под ред. А.А. Бунятяна. -М.: Бином, 1998. С.431.

36. Ковалев А.И., Телешов Б.В., и др. Анестезиологическое обеспечение эндоскопических операций у больных с желчекаменной болезнью // Омский научный вестник. Эндоскопические технологии в неотложной и плановой хирургии. 2003. - № 3. - С. 37 - 40.

37. Кондратьев А.Н. Теоретические и методологические аспекты анестезиологии // Анестезиология и реаниматология. 2005. - №4. - С. 15-18.

38. Кузин М.И., Ефимова Н.В., Осипова Н.А. Нейролептаналгезия в хирургии. -М.: Медицина, 1976. 312 с.

39. Ларионов И.Ю.Виноградов В.Л. Биспектральный индекс метод контроля адекватности общей анестезии у обожженных // Комбустиология. 2004. - №19. -С. 34-36.

40. Лебединский К.М., Шевкуленко Д.А. Прогностическое моделирование реакции кровообращения на спинальную анестезию // Анестезиология и реаниматология. 2005. - № 4. - С. 23 - 26.

41. Лебединский К.М., Шевкуленко Д.А. Гемодинамические осложнения и критические инциденты при центральных нейроаксиальных блокадах: эпидемиология и механизмы развития // Анестезиология и реаниматология. -2006.-№4. -С. 76-78.

42. Левитэ Е.М., Феденко В.В., Константинов В.В.и др. Анестезиологическое обеспечение в лапароскопической хирургии — современное состояние проблемы // Эндоскопическая хирургия. 1995. - № 2. - С. 48 - 54.

43. Лекманов А.У., Суворов С.Г., Розанов Е.М., Александров А.Е., Хмызова С.А. Современные подходы к выбору метода анестезиологического пособия у детей // Анестезиология и реаниматология. — 2002. — №1. — С. 12-14.

44. Лихванцев В.В. Анестезия в малоинвазивной хирургии. М.: «Милкош», 2005.-С. 12.

45. Лихванцев В.В., Субботин В.В., Куликов В.А., Болыпедворов Р.В. Реальные и мнимые проблемы современной общей анестезии // Клиническая анестезиология и реаниматология. — 2007. Т. 4, № 5. — С. 2 —7.

46. Ломова М.А. Изменение сердечного индекса в условиях карбодиоксиперитонеума при лапароскопической холецистэктомии // Омский научный вестник. Эндоскопические технологии в неотложной и плановой хирургии. 2003. - № 3. - С. 72 - 76.

47. Магомедов М.А., Заболотских И. Б. Акцелерометрическая и клиническая оценка миоплегии, вызываемой эсмероном// Материалы II съезда анестезиологов и реаниматологов юга России. Анапа, 2003. - С. 54.

48. Макушкин ВВ., Миронов П.И. К проблеме выбора мышечных релаксантов при лапароскопических вмешательствах у детей // Эндоскопическая хирургия. -2000. №4. — С.33-36.

49. Мальчиков А.Я., Мейтис В.В., Сигал З.М., Слобожанин М.И., Проничев

50. B.В., Уткин И.Ю. Интраорганная гемопульсомоторооксидинамика при лапароскопических операциях // Эндоскопическая хирургия. 2006. - Т. 12, № 2.-С. 81-82.

51. Маневич А.З., Альтшуллер Р.А. Фторотановый наркоз. М., Медицина, 1966. - 8-10,12-15,87-91,123,135,163-170 с.

52. Мизиков В.М. Современное анестезиологическое обеспечение в эндоскопической хирургии. Дис. д-ра. мед. наук. М. - 2003. - 17-34с.

53. Мизиков В.М., Бунатян А.А Возможности и перстективы применения свофлурана в отечественной анестезиологической практике// Тематический обзор. М.: «Информ-право», 2005.

54. Мизиков В.М., Руденко М.В., Верещагина И.И., Ловцевич Н.В. Цисатракуриум (Нимбекс): фармакокинетика, фармакодинамика и применение у взрослых // Вестник интенсивной терапии. 1999. - №3. - С. 77-78.

55. Митрохин А.А. Регионарная аналгезия: роль и место в ОРИТ// Регионарная анестезия и лечение боли: Тематический сборник / Под ред. A.M. Овечкина,

56. C.И. Ситкина. Тверь: ООО « Издательство «Триада», 2004. - 60 - 63с.

57. Нарциссов Т.В. Обезболивание при перитонеоскопии // Клиническая хирургия. 1973. - №9. - С.70-72.

58. Овечкин A.M., Федоровский Н.М. Регионарная анестезия: реалии и перспективы // Современные технологии в анестезиологии-реаниматологии. — 2003.-С. 83-84.

59. Осипова Н.А. Оценка эффекта наркотических, анальгетических и психотропных средств в клинической анестезиологии. Л.: Медицина, 1988. -256 с.

60. Осипова Н.А., Ветшева М.С., Соколов В.В., Торчинский Л.Г. Анестезиологическое обеспечение в эндоскопической хирургии опухолей гортани, трахеи и бронхов: Пособие для врачей. М.: Типография РИИС ФИАН, 2004.-23-31с.

61. Отт Д.О. Результаты, достигнутые применением при операциях и в целях: распознавания непосредственного освещения брюшной полости, толстой кишки и мочевого пузыря // Русский врач. 1908. - №43. - С. 1417-1419.

62. Пашкова И.Л. Выбор метода анестезии при лапароскопических вмешательствах: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 1995. -25 с.

63. Печерица В.В., Лихванцев В.В., Виноградов В.Л., Субботин В.В. Показания и противопоказания к применению ларингеальной маски. // Тезисы докладов 5-го Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. М., - 1996, - Т.1. -С. 82.

64. Сабиров Д.М., Батиров У.Б., Саидов А.С. Внутрибрюшная гипертензия -реальная клиническая проблема // Вестник интенсивной терапии. 2006. - № 1. -С. 21 -23.

65. Савельев B.C., Буянов В.М., Балалыкин А.С. Эндоскопия органов брюшной полости. -М.: Медицина, 1977. 351 с.

66. Сазонов A.M., Лескин Г.С., Хапий Х.Х. Высокочастотная искусственная вентиляция легких. М.: Медицина и здравоохранение, 1985. - С. 14-22.

67. Саидов А.С., Батиров У.Б., Сабиров Д.М. Традиционная искусственная вентиляция легких у больных с интраабдоминальной гипертензией // Вестник интенсивной терапии. 2005. - № 6. - С. 87 - 89.

68. Сапанюк А.И., Бухарин А.И., Куклова И.И., Мамедов С.Х., Хачатрян Д.В. Прогнозирование гемодинамического ответа при выполнении лапароскопических холецистэктомий // Эндоскопическая хирургия. 2006. — Т. 12, №2.-С. 96.

69. Светлов В.А., Козлов С.П. Опасности и осложнения центральных сегментарных блокад. Эпидуральная анестезия. Ретроспективный анализ // Анестезиология и реаниматология. 2000. - № 5. - С. 84 - 93.

70. Свиридов С.В. Анестезиологическое обеспечение лапароскопических операций// Эндоскопическая хирургия. 2004. - № 1. -С.

71. Свиридов С.В., Ластухин А.В. Вариабельность сердечного ритма и центральная гемодинамика в оценке эффективности премедикации у хирургических больных // МАТЕРИАЛЫ II съезда анестезиологов и реаниматологов юга России. Анапа, 2003. — С. 96-98.

72. Себел П.С. Можем ли мы измерять глубину анестезии? Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии: Освежающий курс лекций, под ред. Э.В. Недашковского. Архангельск; Сан-Диего, 2003. - 13-19с.

73. Ситкин С.И., Голубев А.А. Использование компьютерной ритмокардиографии для интраоперационного мониторинга ССС // Тезисыдокладов VII Всероссиского съезда анестезиологов-реаниматологов. СПб., 2000.-С. 250-251.

74. Соколенко Г.В., Коровин А .Я., Кулиш В.А. Спинальная анестезия при гинекологических эндоскопических операциях // Эндоскопическая хирургия. -2005. -№ 1.-С. 45-46.

75. Старков Ю. Г., Шишкин К. В. Профилактика тромбоэмболических осложнений при лапароскопической холецистэктомии. — М., "Русский путь", 2003.-71с.

76. Стеванович П., Калуджерович М. и др. Корректировка гемодинамических нарушений нитроглицерином (Нирмин) в ходе лапароскопических холецистэктомий // Тезисы докладов 6-го Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. М., 1998. - С. 278.

77. Ткаченко Б.И. Движение крови по венам. // Физиология кровообращения. Физиология сосудистой системы. / Под ред. Б.И. Ткаченко. Д.: Наука Ленингр. отделение, 1984.-234-280с.

78. Торчинский Л. Г., Осипова Н. А., Ветшева М. С., Соколов В. В. Особенности общей анестезии и вентиляции легких в эндоскопической хирургии опухолей дыхательных путей с угрозой асфиксии // Российский медицинский журнал . 2003. - № 6. - С. 40-41.

79. Трифонова Н.А., Кажарская Е.Ю. Особенности гемодинамики и газообмена при лапароскопических вмешательствах у детей. // Тезисы докладов Научной конференции "Актуальные проблемы хирургии". М., 1995. - С.11.

80. Хеденштерна Г. Влияние положения тела на вентиляционно-перфузионное соотношение // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии: (Освежающий курс лекций). Вып.10 / Под ред. Э.В. Недашковского. -Архангельск, 2005. С. 256 - 262.

81. Хотеев А.Ж. Низкопоточная ингаляционная анестезия энфлураном и изофлураном при операциях на сердце с искусственным кровообращением: Дисс. .к-та мед. наук. Москва, 1999. - 88с.

82. Хрипун А.И., Свиридов С.В., Селезнев П.В., Пурясев А.С. Преимущества и возможности лапароскопической холецистэктомии в горизонтальном положении больного// Тезисы докладов 5-го съезда Российской Ассоциации Эндоскопической Хирургии. М. 2002. - С. -61.

83. Шадруков Е.В., Алексеев Е.И., Быковский К.И. и др. Общее обезболивание при выполнении диагностического пневмоперитонеума и его особенности // Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии. Львов. - 1969. - С. 268-269.

84. Шифман Е.М., Филиппович Г.В. Спинномозговая анестезия в акушерстве. -Петрозаводск : ИнтелТек, 2005. С.56 -58, 131-135.

85. Alpiger S., Helbo-Hansen H.S., Ording Н. Efficacy of A-line AEP Monitor as a tool for predicting acceptable tracheal intubation conditions during sevoflurane anaesthesia // Br. J. Anaesth.- 2005. Vol. 94, N5. - P. 601-606.

86. Baraka A. Severe bradycardia following propofol-suxametonium sequence // Br. J. Anaesth. 1988. - Vol. 61. - P. 482-483.

87. Bardozki G. I., Engelman E., Levarlet M. Ventilatory effects of pneumoperitoneum monitored with continuous spirometry // Anaesthesia. 1993. — N 98. - P.309-311.

88. Beyer J., Bechenlechner P., Messmer K. The Influence of PEEP Ventilation on Organ Blood Flow and Peripheraral Oxygen Delivery // Intensive Care Med. 1982. -N6. - P.75-80.

89. Berthou J. C, Drouard F. Laparoscopic management of common bile duct stones a series of 306 cases; results of a survey conducted by FDCL // 4 World Congress of Endoscopic Surgery. Kyoto, Japan Surg Endosc., 1994. -N 8. -P.492.

90. Boer F., Ros P., Bovill J.G., et al. Effect of propofol on peripheral vascular resistance during cardiopulmonary bypass // Br. J. Anaesth. 1990. - Vol. 65(2). - P. 184-189.

91. Bojak I., Liley D.T. Modeling the effects of anesthesia on the electroencephalogram // Phys. Rev. E. Stat. Nonlin. Soft. Matter Phys. 2005. - Vol. 71(4Ptl). - P. 041902.

92. Bongard F., Pianim N, Dubecz, Klein S.R. Adverse Consequences of increased intra-abdominal pressure on bowel tissue oxygen // J Trauma. 1995. - N3.-P. 519 -525.

93. Briggs R., Ogg M. Patient refusal of surgery after Innovar premedication // Plast. reconst. Surg. 1973. - Vol. 51. - P. 15 8-161.

94. Bromberger-Barnea B. Mechanical effects of inspiration on heart functions: a review//Fed. Proc, 1981. -N 40. P. 2172 -2178.

95. Calvey T.N, Williams NE. Principles and practice of pharmacology for anaesthetists// Fourth Edition. 2007. - P. 91-95.

96. Camu F., Lauwers M.H., Verbessem D. Incidence and aetiology of postoperative nausea and vomiting // Eur. J. Anaesthesiol. 1992. - Vol. 9. Suppl 6. -P.25-31.

97. Cassidy S.S., Mitchell I.H. Effects of positive pressure breathing on right and left ventricular preload and after-load //Fed. Proc., 1971. N 40. - P. 2172-2178.

98. Chetham M.L., Safcsak К. Intraabdominal pressure: a revised method for measurement// J Am Coil Surg . 2006. -N 186. - P. 594 - 595.

99. Ciofolo M.J., Clergue F., Seebacher J., Lefebvre G., Viars P. Ventilatory effects of laparoscopy under epidural anesthesia// Anesth.Analg. 1990. - N 70. - P. 357361.

100. Clare C.C., Weeks D.B., Gusdon J.P. Venous carbon dioxide embolism during laparoscopy// Anesth.Analg. 1977. - Vol. 56. - P. 650-652.

101. Collins L.M., Vaghadia H. Regional anesthesia for laparoscopy// Anesthesiol Clin North America. 2001.-N19(1).- P. 43-55.

102. Collins G.G.S. Effects of the anaesthetic 2,6-diisopropylphenol on synaptic transmission in the rat olfactory cortex slice // Br. J. Pharm. 1988. - Vol. 95. - P. 939-949.

103. Concas A., Santoro G., Mascia M.P., et al. The general anesthetic propofol enhances the function of gamma-aminobutyric acid-coupled chloride channel in the rat cerebral cortex//J. Neurochem. 1990.-Vol. 55(6).-P. 2135-2138

104. Corsen G., Domino E.F., Sweet R.B. Neuroleptanalgesis and Anesthesia // Current Res. 1964. - Vol. 6. - P. 748-762.

105. Cullen DJ., Coyle J.P., Teplick R .et al Cardiovascular, pulmonary and renal effects of massively increased intraabdominal pressure in critically ill patients // Crit. Care Med. 1989. - Vol.17. - P. 118-121

106. Cunningham A.J., Turner J., Rosenbaum S., Rafferty T. Transoesophageal echocardiographic assessment of haemodynamic function during laparoscopic cholecystectomy// Br-J-Anaesth. 1993. - N 70. - P. 621-625.

107. Cuthbertson D.P. Observations on the disturbance of metabolism produced by injury to the limbs // Q. J. Med. 1932. - Vol. 1. - P. 233-246.

108. Dalen J., Bone R. Is time to pull pulmonary artery catheter? // JAMA. 1996 -N.276.-P. 889-890.

109. De Castro J., MundeleerP. Die Neuroleptanalgesie Auswahl der Praparate, Bedeutung der Analgesie und der Neurolepsia // Anaesthesist. 1962. - Vol. 11. - P. 10.

110. Demiroluk S., Salihoglu Z., Bacan M., Bozkurt P. Effects of intraperitoneal and extraperitoneal carbon dioxide insufflation on blood gases during the perioperative period // J. Laparoendosc Adv Surg Tech. 2004. - N 14(4). - P. 219 - 222.

111. Diebel L.N, Dulchavsky S.A., Brown W.J. Splanchnic ischemia and bacterial translocation in the abdominal compartment syndrome // J. Trauma. 1997. - N 43. -P. 852-855.

112. Diebel L.N Renal function and circulation under the influence of pneumoperitoneum // In: The Pathophysiology of Pneumoperitoneum / Eds: Rosenthal R J., Friedman R.L., Phillips E.H. Springer, 1998. - P.62-70.

113. Doi M, Ikeda K. Airway irritation produced by volatile anesthetics' uring brief inhalation: comparison of halothane, enflurane, isoflurane and sevoflurane // Can J Anaesth. 1993 Feb. - N 40 (2). - P. 122-126.

114. Doi M, Takahashi T, Ikeda K. Respiratory effects of sevoflurane used in combination with nitrous oxide and surgical stimulation// J Clin Anaesth. 1994 Jan-Feb. -N 6 (1). - P. 1-4.

115. Drummond G.B., Duncan M.K. Abdominal pressure during laparoscopy: effects of fentayl // BJA. 2002. - N 3. - P. 384-388.

116. Ebert TJ, Harkin CP, Muzi M. Cardiovascular responses to sevoflurane: a review //Anesth Analg . 1995 Dec. - Vol. 81 Suppl. N6S. - P. SI 1-22.

117. Ebert TJ, Muzi M, Lopatka CW, et al. Neurocirculatory responses to sevoflurane in humans: a comparison to desflurane // Anesthesiology. 1995. - N83 (l).-P. 88-95.

118. Edmond I Eger II, James B. Eisenkraft, Richard B. Weiskorpf. The pharmacology of inhaled anesthetics. 2003 - P.133-147,177-191

119. Eleftheriadis E., Kotzampassi K., Papabnotas K., Heliadis N, Sams K. Gut ischemia, oxidative stress, and bacterial translocation in elevated abdominal pressure in rats // World J Surg. 1996. - N20. - P. 11 - 16.

120. Epstein RH, Mendel HG, Guamierl KM, et al. Sevoflurane versus halothane for general anesthesia in pediatric patients: a comparative study of vital signs, induction, and emergence // J Clin Anesth. 1995 May. - N 7. - P. 237-244.

121. Figallo E.M., Casali H., Mc Kenzie R. et al. Ketamine as the sole anaesthetic agent for laparoscopic sterilization. The effects of premedication on frequency of adverse clinical reaction // Br. J. Anaesth. 1977. - Vol.43. - N11. - P. 1159-1166.

122. Flemming A., Adams H.A. Analgesia, sedation and anaesthesia in emergency service // Anaesthesiol. Reanim. 2004. - Vol. 29, N2.- P. 40-48.

123. Frink EJ, Brown BR. Sevoflurane. Baillieres // Clin. Anaesth. 1993 Dec. - N7 (4).-P. 899-913.

124. Frink EJ, Maian TP, Atlas M, et al. Clinical comparison of sevoflurane and isoflurane in healthy patients // Anesth Analg. 1992 Feb. - N74 (2). - P.241-5.

125. Frink E.J., Morgan S.E., Coetzee A, et al. The effects of sevoflurane, halothane, enflurane, and isoflurane on hepatic blood flow and oxygenation in chronically instrumented greyhound dogs //Anesthesiology. 1992. - N 76 (1). - P. 85-90.

126. Fukushima K, Izawa H, Miwa Y, et al. The interaction between inhalation anesthetics and vecuronium and its reversibility by neostigmine in man abstract.// Anesth Analg. 1993 Feb. - N 76 (2S). - Suppl: 10.

127. Gass G.D. et al. Preoperative pulmonary function testing to predict postoperative morbility and mortality// Chest. 1986. - N 89. - P. 127.

128. Gan T J. Gunsberg., Grant A. P., Glass P.S. Double blind, randomized comparison of ondasetron and intraoperative propofol to prevent postoperative nausea and vomitin // Anesthesiology - 1996.- Vol.85 (5) - P. 1036-1042.

129. Ganansia M-F., Francois T.P., Ormezzano X., Pinaud M.L., Lepage J-Y. Atrioventricular Mobitz I block during propofo anaesthesia for laparoscopic tubal ligation // Anesth.Analg. 1989. - N 69. - P.524-525.

130. Gerges F.G., Kanazi G.E., Jabbour-khoury S.I. Anesthesia for laparoscopy: a review // J Clin Anest. 2006. -N18. - P.67 - 68.

131. Gonzalez R., Smith C.D., McClusky D.A., Ramaswamy A., Branum G.D., Hunter S.G., Weber C.J. Laparoscopic approach reduces likelihood of perioperative complications in patients undergoing adrenalectomy // Am Surg. 2004. -N 70(8). -P.668 - 674.

132. Green WB. The ventilatory effects of sevoflurane // Anesth Analg. 1995 Dec. -N 81. - Suppl. 6S: S23-6

133. Greville A.C., Clements E.A. Anaesthesia for laparoscopic cholecystectomy using the Nd: Yag laser: The implications for a district general hospital // Anaesthesia. 1990. - N 45. - P.944-949.

134. Gutt C.N, Oniu Т., Mehrabi A., Schemmer P., Kashfi A., Kraus Т., Biichler M.W. Circulatory and respiratory complication of carbon dioxide insufflations // Dig Surg. 2004. -N 21 (2). - P. 95 - 105.

135. Hashimoto S., Hashikura Y., Munakata Y., Kawasaki S., Makuuchi M., Hayahi K., Yanagisawa K., Numata M. Changes in the cardiovascular and respiratory systems during laparoscopic cholecystectomy // J. Laparoendosc-Surg. 1993. — N3. -P. 535-539.

136. Hasukis S., Kosuta D., Miminhodric K. Comparison of postoperative hepatic function between laparoscopic and open cholecystectomy // Med Princ Pract. 2005. -N14 (3). - P.147 - 150.

137. Harman P.K., Kron I.L., McLachlan H.D. Elevated intra-abdominal pressure and renal function // Ann Surg. 1982. - N196. - P. 594 - 597.

138. Helvacioglu A., Wies R. Operative laparoscopic and postoperative pain relief // Fertility and Sterility. 1992. -N 57. - P. 548-552.

139. Hexhold O.S., Kehlet H., Dyrberg C. Effects of fentanyl on the Cortisol and hyperglycemic response in abdominal surgery // Asta Anaesth. Scand. 1981. - Vol. 25. P. 434-436.

140. Holzman M. et al. Hypercarbia during carbon dioxide gas insufflations for therapeutic laparoscopyp. A note of caution // Surg. Laparose Endosc. 1992. - V.2. -Nl. -P.11.

141. Hunter J.M. The pharmacokinetics of rocuronium bromide in hepatic cirrhosis // Eur. J. Anaesthesiol. 1995. - Vol. 11. - P. 39-41.

142. Inomata S, Watanabe S, Taguchi M, et al. End-tidal sevoflurane concentration for tracheal intubation and minimum alveolar concentration in pediatric patients // Anesthesiology. 1994 Jan. - N80 (1). - P. 93-6.

143. Johnson P.C. (Джонсон П.) Периферическое кровообращение: Пер. с англ. -М.: Медицина, 1982. 440 с.

144. Jones M.J. et al. Effect of increased intra-abdominal pressure during laparoscopy on the lower esophageal sphincter // Anesth.Analg. 1989. - N 68. - P. 63.

145. Joris J., Cigarini I., Legvand M. et. al. Metabolic and respiratory changes after cholecystectomy performed via laparotomy of laparoscopy // Brith. J. Anaesth. -1992. N 69. — P.341 -345.

146. Kaplan P., Freund R., Squires J., Herz M. Control of immediate postoperatine pain with topical bupivacaine hydrochlorde for laparoscopic falope ring tubal lidatio n // Obs-tet.Gynecol. 1990. - N 76. - P.798-802.

147. Kasuda H, Akazawa S, Shimizu R. The echocardiographic assessment of left ventricular performance during sevoflurane and halothane anesthesia // J Anesth. -1990. N4. - P.295-302.

148. Kawana S, Wachi J, Nakayama M, et al. Comparison of haemodynamic changes induced by sevoflurane and halothane in paediatric patients // Can J Anaesth. 1995 Jul.-N42 (7).-P. 603-7.

149. Kelman G.R., Swapp G.H., Smith I., Benzie RJ., Gordon NL.M. Cardiac output and arterial blood-gas tension during laparoscopy // Brit J. Anatsth. 1972. - N44. -P. 1155-1161.

150. Kenna J.G., Jones R.M. The organ toxicity of inhaled anesthetics // Anesth. Analg. 1995. -N81.-S. 6S.-P.51 -66.

151. Kimura T, Watanabe S, Asakura N, et al. Determination of end-tidal sevoflurane concentration for tracheal intubation and minimum alveolar anesthetic concentration in adults // Anesth Analg. 1994 Aug. - N79 (2). - P. 378-81.

152. Klockgeher Radke A., Piorek. V., Crozier.T., Kettler D. Nausea and vomiting after laparoscopic surgery a comparison of propofol and thiopentone/halotane anesthetisia // Eur. J. Anesthesiol. 1996. - Vol. 13(1). - P. 3-9.

153. Koivusalo A.M., Kello-kumpul, Scheinin M. et al., A comparison of gasless mechanical and conventional carbon dioxide pneumoperitoneum methods for laparoscopic cholecystectomy // Anesth. Analg. 1998. - Vol.86. -Nl. - P.153-158.

154. Kotake Y., Takeda J., Matsumoto M. et al Subclinical hepatic dysfunction in laparoscopic cholecystectomy and laparoscopic colectomy // Br. J. Anaesth. 2001. -Vol.87.-N5.-P.774-777.

155. Kubota Y. Comparative study of sevoflurane with other inhalation agents // Anesth Prog. 1992. - N39. - P. 118-24.

156. Kuramochi K., Osuga Y., et al. Usefulness of epidural anesthesia in gynecologic laparoscopic surgery for infertility in comparison to general anesthesia // Surg Endosc. 2004. - N 18. - P. 847 - 851.

157. Loder W.A., Minnich M., Brotman S. Hemodynamic effects of laparoscopic cholecystectomy // Am-Surg. 1994. - N 60. - P. 322-325.

158. Mahul P.et al. Fonction respiratoire et cholecystectomie par coelioscopie digestive // AnFr.Anesth.Rean. 1991. - N10- P. 83.

159. Malan TP, DiNardo JA, Isner RJ, et al. Cardiovascular effects of sevoflurane compared with those of isoflurane in volunteers // Anesthesiology. 1995 Nov. - N 83 (5). -P.918-28.

160. Malbrain M.L.NG. Abdominal pressure in the critically ill // Curr Opinion Crit Care. 2000. - N6. - P. 17 - 29.

161. Malviya S, Lerman J. The blood/gas solubilities of sevoflurane, isoflurane, halothane, and serum constituent concentrations in neonates and adult // Anesthesiology. 1990 May. -N72 (5). -P.793-6.

162. Martyn L.D., Bratton S.L., O'Rourke P.P. Clinical uses and controversies of neuromuscular blocking agents in infants and children // Crit. Care Med. 1999. -Vol. 27. -N7. -P. 1358-1368.

163. Mencke Т., Schreiber J.U., Knoll H. Influence of gender on the intubation conditions with rocuronium // Anaesthesist. 2005. - Vol. 54. - N9. - P. 884-888.

164. Meretoja OA, Taivainen T, Raiha L, et al. Sevoflurane-N20 or alothane-N20 for paediatric bronchoscopy and gastroscopy // Br J Anaesth. 1996. In press.

165. Messner M., Beese U., Romstock J., Dinkel M., Tschaikowsky K. The bispectral index declines during neuromuscular block in fully awake persons // Anesth. Analg. — 2003.-Vol. 97.-N2.-P. 488-491.

166. Min Tan, Feng-Feng Xu, Jun-Shen Peng. Changes in the level of serum liver enzymes after laparoscopic surgery // World J Gastroenterol. 2003. - N 9 (2). -P.364 - 367.

167. Mujicic E., Duric A., Radovanovioc J. Influence of C02 pneumoperitoneum on liver function // Med Arc. 2006. - N60 (2). - P.87 - 89.

168. Mussack Т., Ladurner R., Vogel Т., Lienemann A., Health-related quality of life changes after laparoscopic and open incisional hernia repair: a matched pain analysis // Surg Endosc. 2006. - N20 (3). - P. 410 - 413.

169. Mutoh T. Volatile anesthetics suppress cardiac function in man; an investigation based on systolic time intervals in Japanese. // Masui. 1993 Jan. - N42 (1). - P. 83-90.

170. Nguyen NT., Cronan M., et al. Duplex ultrasound assessment of femoral venous flow during laparoscopic and open gastric bypass // Surg Endosc. 2003. N17 (2). -P.285 -289.

171. Ortega A.E., Hernandes M., Peters J. The hemodynamic of C02 pneumoperitoneum in laparoscopic surger a porcine model // 4th World Congress of1.paroscopicsurgery. Kyoto, Japan, 16-19 June 1994// Inp. Surgical Endoscopy. -1994.

172. Oshima Т., Karasawa F. Effects of sevoflurane on cerebral blood flow and cerebral metabolic rate of oxygen in human begins: a comparison with isoflurane // Eur. J. Anaesth. 2003. - Vol. 20. - N7. - P.543-547.

173. Palomba R., Sica G., Liardo A., et al. Comparison between balanced anesthesia and total intravenous anesthesia in videolaparocholecystectomy // Minerva. Anestesiol. 1994. - Vol. 60(11). - P. 669-674.

174. Peck Т.Е., Williams M. Pharmacology for anaesthesia and intensive care // Greenwich Medical Media Ltd., London 2002.

175. Pelosi P., Foti G., Rossi N, Cereda M, Pesenti A., Gattinoni L.Changes in respiratory mechanics and in respiratory exchange during laparoscopic cholecystectomy // Minerva-Anestesiol. 1991. - N 57. - P.724.

176. Peterson H.B., DeStefano F., Rubin G.L. Deaths attibutable to tubal sterylization in the United States, 1977 to 1981 // Am.J.Obstet.Gynecol. 1983. - N146. - P.131-136.

177. Power I., Noble D.W., Douglas E., Spence A.A. Comparison of I.M. ketorolac trometanol and morphine sulphate for pain relief after cholecystectomy // Brit. J.Anesth. 1990. -N 65. - P. 448- 455.

178. Puri G. D. Singh H. Ventilatory effects of laparoscopy under general anaesthesia // Brith. J. Anaesth. 1992. -N 68. - P. 211 - 213.

179. Richards W.O., Scovill W. et al Acute renal failure associated with increased intraabdominal pressure // An Surg. 1983. - Vol.197. - P. 183-187.

180. Richardson D., WassermanA., Patterson J. General and regional circulatory responses to change in blood pH and carbon dioxide tension // J.CliN Invest. 1961. -N40.-P.31.

181. Rieger A, Hass I, Philippi W, et al. Induction and recovery characteristics of sevoflurane and halothane anaesthesia in paediatric ENT sirgery abstract. // Br. J. Anaesth. 1995 May. -N74. - Suppl 1:A315.

182. Roberts C.J., Goodman NW. Gastroesophageal reflucs during elective laparoscopy // Anaesthesia. 1990. - N 45. - P. 1009-1011.

183. Rogers A., Walker N, Schug S., et al. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia. Results from an overview of randomized trails // BMJ. 2002. -N 321. - P.1493 - 97.

184. Sakorafas G., Anagnotopulos G., Stafyla V., Koletis Т., et al. Elevation of serum enzymes after laparoscopic cholecystectomy // N Z Med J. 2005. - Vol. 118(1210). -P. 1317.

185. Salihoglu Z., Demiroluk S., Cakmakkaya S. Influence of the patient positioning on respiratory mechanics during pneumoperitoneum // Middle East Anesthesiol. -2002. N16 (5). - P. 521 - 528.

186. Samer JB, Levine M, Davis PJ, et al. Clinical characteristics of sevoflurane in children: a comparison with halothane // Anesthesiology. 1995 Jan. - N82 (1). - P. 38-46.

187. Satter MR, Martin CC, Oakes TR, et al. Synthesis of the fluorine-18 abeled inhalation anesthetics // Appl Radiat Isot. 1994 Nov. -N45 (11). - P. 1093-100.

188. Shigematsu T, Kobayashi M, Miyazawa N, et al. Effects of sevoflurane on hemodynamics during the induction of anesthesia compared with those of isoflurane, enflurane and halothane in Japanese. // Masui. 1993 Dec. - N 42 (12). - P. 174853.

189. Spielman F.J., Hulka J.F., Ostheimer G.W., Mueller R.A. Pharmacokinetics and pharmakodynamics of local analgesia for laparoscopic tubal ligations // Am. J. Obstet. Gynecol. 1983. -N146. -P.821-824.

190. Surgue M., Buist M.D., Houriham F. Prospective study of intraabdominal hypertension and renal function afther laparotomy // Br. J. Surg. 1995. -Vol.82. - P.235-238.

191. Sugrue M., Jones F., Deane S.A., Bishop G. Intraabdominal hypertension is an independent cause of postoperative renal impairment // Arch Surg. 1999. - N134. -P.1082 - 85.

192. Taddei F., Pedrona P., Ferro M., Andrao L., Rossini E., Sarli L. L'anestesia per la colecistectomia laparoscopica // Acta-Biomed-Ateneo-Parmense. 1992. - N63. -P.207-212.

193. Tanaka H, Takata M, Yamamoto S, et al. Cardiovascular interaction during sevoflurane anesthesia in children assessed by transesophageal acoustic quantification abstract. // Anesthesiology. 1994 Sep. -N 81 (ЗА), Suppl.: A132.

194. Taylor DE, Gutierrez G, Clark C, Hainley S. Measurement of gastric mucosal carbon dioxide tension by saline and air tonometry // J. Crit Care. -1997. N12. — P.208-213.

195. Targarona E.M., Rodriguez M., Camacho M., Balague C., Gish I., Vila L., Trias M. Immediate peritoneal response to bacterial contamination during laparoscopic surgery // Surg Endosc. 2006. - N 20 (2). - P. 316 - 321.

196. Tarhan S.et al. Rise of anesthesia and surgery in patients with chronic bronchitis and chronic obstructive pulmonary disease // Susgery. 1973. -N 74. - P. 720.

197. Thirion В., Haberer J.P. Circulatory arrest during propofol anesthesia // An Fr. Anesth. Reanim. 1989. - Vol. 8. - P. 386-387.

198. Toner C.C., Stamford J. General anaesthetics as neuroprotective agents // In: Bailliere's Clinical Anaesthesiology. International practice and research. UK, Saunders. 1996. - Vol.10. - N3. - P.515-533.

199. Tramer M, Moore A., Mc Quay H. Propofol anaesthesia and postoperative nausea and vomiting: quantitative systematic review of randomized controlled studies // Br. J. Anaesth. 1997. - Vol. 78(3). - P. 247-255.

200. Wahba R.W., Beique F., Kleiman SJ. Cardiopulmonary function and laparoscopic cholecystectomy // Can J Anaesth. 1995. - Vol. 42(1). - P. 51-63.

201. Wahba R.W., Mamazza J. Ventilatory requirements during laparoscopic cholecystectomy // Can-J-Anaesth. 1993. -N 40. - P. 206-210.

202. Watcha M.F., White P.F. Postoperative nausea and vomiting: its etiology, treatment, and prevention // Anesthesiology. 1992. - Vol. 77. - P. 162-184.

203. Weiskopf R., Eger E. Desflurane does not produce hepatic or renal injury in human volunteers // Anesth. Analg. 1992. - N74. - P.570.

204. White P.F. Update on ambulatory anestesthesia. Can J Anesth, 2005; 52: R10.

205. Wierda J.M.K.H., Proost J.H. Structure-pharmacodynamic-pharmacokinetic relationships of steroidal neuromuscular blocking agents // Eur. J. of Anesthesiology. 1995. - Vol. 11. - P. 45-54.

206. Winstead P.S., Fahy B.G. Guide to Neuromuscular Blocking Agents // Anesthesiology News. July 2004. - P. 29-31.

207. Yasuda N, Eger EI, Weiskopf RB, et al. Solubility of desflurane (1-653), sevoflurane, isoflurane, and halothane in human blood in Japanese. // Masui 1991 Jul. Vol.40 (7). - P. 1059-62.

208. Yon Нее Shim, Cheung Soo Shin, et al Optimal end-tidal sevoflurane concentration for the removal of the laryngeal mask airway in anesthetized adults // Anesth. Analg. 2005. N101. - P. 1034 -1037.

209. Yli-Hankala A, Randell T, et al. Increases in hemodynamic variables and catecholamine levels after rapid increase in isoflurane concentration // Anesthesiology. 1993 Feb. -N78 (2). - P. 266-71.

210. Zuckerman R.S., Heneghan S. The duration of hemodynamic depression during laparoscopic cholecystectomy // Surg Endosc. 2002. - N 16 (8). - P. 1233 - 36.