Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Лапароскопические санации брюшной полости при продолжающемся перитоните у детей (общая анестезия и обезболивание в послеоперационном периоде)

на правах рукописи

РГБ ОД

ИХСАНОВ МАРАТ ЗУФАРОВИЧ ,мт„,,й1

1 5 ИЮЛ 2002

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ САНАЦИИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ПРИ ПРОДОЛЖАЮЩИМСЯ ПЕРИТОНИТЕ У ДЕТЕЙ (ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ И ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ)

14.00.3 5 - детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа - 2002

Работа выполнена в Башкирском государственном медицинском университете

Научный руководитель

Научный консультант

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук профессор А. А. Гумеров

доктор медицинских наук профессор ПИ. Миронов

доктор медицинских наук профессор В.В. Климанов

кандидат медицинских наук М.В. Туй медов

Ведущее учреждение Российский государственный

медицинский университет

Защита состоится_июля 2002 года в 10.00 на заседании диссертационно:

совета Д.208.006.02 в Башкирском государственном медицинском универсиге по адресу: 450025, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Башкирского государстве ного медицинского университета.

Автореферат разослан «_»_2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Р.Т. Нигматуллин

¿У? //6 ¿Г. -/-/(Р.

Актуальность проблемы

Стремительное развитие эндоскопии за последние Ю лет, обусловленное совершенствованием хирургической техники, медицинской технологии и возможностями современной анестезиологии, позволило за короткий период времени от диагностической лапароскопий перейти к выполнению более ответственных хирургических вмешательств у больных с разной степенью тяжести заболевания.

В последние годы, в с связи с развитием детской хирургии и анестезиологии всё более широко внедряется в клиническую практику лапароскопическая санация (ЛС) брюшной полости при перитонитах у детей (Луцевич О.Э. 1993; Буянов В.М., с соавт.,1998; Мамлеев И.А., 1 998; Becmeur F., 2000).

Проведение анестезиологического обеспечения при ЛС брюшной полости ставит ряд проблем, связанных как с нарушением внутренней среды организма при перитонитах, так и с техническими особенностями самой лапароскопиии -карбоксиперитонеуом и постуральными реакциями и в связи с изменением положения тела в ходе операции (Мизиков В.М., 1995; Кажарская Е. Ю. 2000; Аз-баров A.A., с соавт., 2001;ChuiР., 1993; CoskunF. 1999).

По проблемам проведения анестезиологического обеспечения ЛС брюшной полости при продолжающемся перитоните у детей встречаются отдельные публикации (Johnson A.B., 1998; Kang K.J., Lim Т.J.,2000), но в целом информация по данной проблеме крайне расплывчата и не конкретна.

Недостаточно изучены и вопросы послеоперационного обезболивания у детей после лапароскопических санаций.

Всё это явилось предпосылкой для проведения настоящего исследования.

Цель исследования

Разработать оптимальную методику общей анестезии и послеоперационного обезболивания при проведении лапароскопических санаций брюшной полости у детей с продолжающимся перитонитом.

Задачи исследования

1. Изучить состояние основных параметров гемодинамики и газообмена при лапароскопических санациях брюшной полости у детей с продолжающимся перитонитом в зависимости от вида общей анестезии в рандомизированных группах больных.

2. Изучить возможность применения ларингеальной маски как альтернативы шггубации трахеи при искусственной вентиляции легких во время проведения лапароскопической санации брюшной полости у детей.

3. Исследовать уровень нейромышечного блока, создающего оптимальные уело-

вш для проведения лапароскопической санации брюшной полости у детей с продолжающимся перитонитом при использовании различных мышечных релаксантов. 4. Исследовать течение раннего послеоперационного периода и лечение болевого синдрома кетопрофеном после лапароскопической санации брюшной полости у детей с продолжающимся перитонитом.

Научная новизна В ходе настоящего исследования изучено влияние различных методов общей анестезии (фентанил в сочетании с фторотаном и мышечным релаксантом ардуаном, кетамин в сочетании с фентанилом и мышечным релаксантом атракуриумом бесилатом, а также пропофол в сочетании с фентанилом и мышечным релаксантом мивакуриумом хлоридом) при проведении лапароскопических санаций брюшной полости у детей с продолжающимся перитонитом. Проведение искусственной вентиляции легких при лапароскопических санациях брюшной полости у детей впервые осуществлено с помощью ларингеальной маски. Впервые у детей при проведении лапароскопической санации брюшной полости с продолжающимся перитонитом в условиях карбоперигонеума исследованы механика дыхания, транспорт кислорода, нейро-мышечная проводимость и определены оптимальные параметры искусственной вентиляции легких при использовании ларингеальной маски. После проведения лапароскопических санаций брюшной полости у детей разработана и апробирована профилактика и лечение послеоперационного болевого синдрома кетопрофеном.

Практическая значимость. Полученные данные позволяют рекомендовать общую анестезию с использованием фенганила, пропофола и мышечного релаксанта мивакуриума хлорида методом инфузиожгого введения при проведении лапароскопической санации брюшной полости у детей с продолжающимся перитонитом как наиболее эффективную и безопасную. Проведение искусственной вентиляции лёгких с помощью ларингеальной маски при лапара-скоптеских санациях брюшной полости у детей является эффективным и простым методом поддержания проходимости дыхательных путей и позволяет применять режимы вентиляции такие же, как и при интубации трахеи. Применение в конце общей анестезии и в послеоперационном периоде после лапароскопической санации брюшной полости у детей с продолжающимся перитонитом кетопрофена позволяет проводить профилактику и лечение послеоперационного болевого синдрома.

По результатам исследований получены свидетельства на рационализаторские предложения №2175 от 15.02.00г. «Способ анестезиологического обеспе-

чеши при лапароскопических санациях брюшной полости у детей с продолжающимся перитонитом» и №2475 от 15.04.02г. «Способ искусственной вентиляции легких при лапароскопических операциях у детей».

Внедрение в практику. Разработанные практические рекомендации используются в работе анестезиолого-реанимационных отделений РДКБ и городской больницы №17 г. Уфы. Теоретические положения и практические рекомендации работы используются в процессе обучения студентов педиатрического и лечебного факультетов на кафедре детской хирургии БГМУ и курсантов ИПО БГМУ.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на: Международной конференции посвященной 30-летию кафедры детской хирургии Минского медицинского института (Минск, 1999) Ш Всероссийском съезде ассоциации эндоскопической хирургии (Москва, 2000) Ш Всероссийской конференции «Вопросы анестезиологии в абдоминальной хирургии» (Геленджик, 2000) IV Всероссийской конференции «Вопросы анестезиологии в абдоминальной хирургии» (Геленджик, 2002) заседании Проблемной комиссии по детской хирургии с кафедрами детской хирургии с анестезиологией и педиатрии БГМУ (Уфа, 2002).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 6 научных работ, из них 2 в центральной печати, 2 рационализаторских предложения (№2175 от 15.02.2000, №2479 от 15.04.2002).

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 181 источник, из них: 70 отечественных и 111 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 21 таблицей и 62 графиками.

Материал п методы исследования

Для решения поставленных задач нами проведены клинические исследования 86 детей с продолжающимся перитонитом, которым проводили лапароскопические санации (ЛС) брюшной полости. Мальчиков было 51, девочек -35. Вес тела детей был от 11,3 кг до 48 кг. Причиной проведения Л С брюшной полости явился продолжающийся перитонит аппендикулярного происхождения. Длительность ЛС брюшной полости у детей с продолжающимися перитонитами была от 35 до 65 мин.

Больные были разделены на три группы в зависимости от способа анестезиологического обеспечения:

1-я ]руипа (30 детей) - фентанил и фторотан, мышечные релаксанты суксамето-

ний, а затем переход на пипекурониум;

2-я группа (21 детей") - калипсол и феитанил, мышечный релаксант атракуриум бесилат;

3-я группа (29 детей) - пропофол и фенганил, мышечный релаксант мивакуриум хлорид, устанавливали ларингеальная маска.

Определение анестезиологического риска проводилось по классификации Американского общества анестезиологов ASA (American Society Anestesiolo-gists). Данные представлены в табл. 1.

Таблица 1

Распределение больных по степени анестезиологического риска, (п = 86)

Система оценки операционного риска Г руппа больных Всего

1-ая группа 2-ая группа 3-ая группа Абс.

ASA

2-й класс 2 1 1 4

3-й класс 24 23 24 71

4-й класс 4 3 4 11

Для определения газового состава крови (Ра02, РаС03, pH, BE) использовали газоанализатор ABL - Kompakt-1 (Австрия). Забор крови осуществляли из a.radialis.

Интраоперационный мониторинг осуществлялся с помощью оценки клинических признаков течения общей анестезии, постоянной динамической регистрации ЭКГ, АДс, АДд, САД, ЧСС, Sp02, ЦВД монитором Dinamap Plus 3720 фирмы «Criticón» (США).

Для проведения искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) использовали наркозно-дыхательный аппарат «Servoventilator-900C» фирмы «Siemens» (Германия). ИВЛ проводили с управлением по объему (Vol. control). Контроль за механикой дыхания осуществлялся путем регистрации пикового давления в дыхательных путях Peak Press (Ppeak), среднего давления в дыхательных путях Mean Airway Press (Pmean), уровня положительного давления в конце выдоха (ПДКВ/РЕЕР), фракционного содержания кислорода в кислородо-воздушной смеси (FÍ02) с помощью контрольно-измерительных приборов на респираторе «Servoventilator-900C».

Эхокардиографически аппаратом Sonoline SP-450 фирмы «Siemens» (Германия) определялся ударный объём с последующим расчетом сердечного индекса (СИ) и транспорта кислорода (D02).

Мониторинг нейромышечной проводимости (НМЛ) поперечно-полосатой мускулатуры осуществляли прибором «Innen.' - TOR» фирмы Fisher&Payker (Новая Зеландия) путем ответа приводящей мышцы первого пальца (m. adductor pollicis) на супрамаксимальную электрическую стимуляцию локтевого нерва через поверхностно наложенные на предплечье электроды. Электростимуляцию проводили в режимах TOF (серия из четырёх импульсов, англ. train of four) и DBS3ß (серия из трех коротких импульсов с интервалом 20 мс, затем пауза 750 мс, после чего повторяется три импульса, аналогичных начальным). Амплитуда выходного тока регулировалась в пределах от 0 до 80 мА. Показатели НМЛ регистрировали за 1 мил до введения мышечных релаксантов - исходный ответ на первое из четырех раздражений (71) при супрамаксимальной силе тока. После введения мышечных релаксантов визуально оценивали последовательность затухания мышечных ответов, которые коррелируют со степенью нервно-мышечной блокады (НМБ). Отсутствие четвертого ответа (ТА) соответствует 75% НМБ, третьего (73) - 80% НМБ, второго (Т2) - 90% НМБ, (100% - максимальная НМБ). Интубацию трахеи или установку ларингеальной маски проводили после достижения 100% НМБ. Уровень НМБ определяли также при наложении карбоперитонеума. В процессе общего обезболивания при JIC брюшной полости уровень НМБ определяли через 5 мин. Режим DBS3,3 применяли при пробуждении пациента, что определялось по отсутствию различий в силе сокращений в ответ на DBS. Центральную температуру тела поддерживали выше 36 градусов.

Целью оценки болевого синдрома пользовались шкалой оценки боли, разработанной Hannallak et al. (1991).

Состояние гемодинамики, газового состава крови, транспорт кислорода, исследовали на следующих этапах общей анестезии при ЛС: 1-й этап - исходные данные после премедикации; 2-й этап - во время вводного наркоза (интубация трахеи или установка ларингеальной маски); 3-й этап - после введения троакаров в брюшную полость и наложения карбоперитонеума; 4-й этап - наиболее травматичный период проведения лапароскопической санации брюшной полости (разъединение спаек, ликвидация межпетельных абсцессов, промывание брюшной полости); 5-й этап - завершение лапароскопической санации брюшной полости (выход из наркоза).

В ходе проведения ЛС проводили инфузионную терапию. По качественному составу в неё входили: солевые растворы (ацесоль, лакгосоль, раствор Рингера), раствор глюкозы, гемодинамические растворы (полигшокин, реопо-лиглюкин). Соотношение солевых растворов и глюкозы 1:1. В 3-й группе больных в качестве базисного раствора использовали инфукол ГЭК 6%. Гемодинамические растворы переливались при вводном наркозе и при наложении карбо-перитонеума (профилактика волемических нарушений).

Премедикация у всех исследуемых детей была одинаковая и выполнялась за 30-40 минут до начала наркоза внутримышечно: р-р атропина 0,1% -0,05мл на 1 год жизни, р-р димедрола 1% - 0,1мл на 1 год жизни, и р-р проме-дола 1% - 0,1мл, на 1 год жизни.

Методики общей анестезии.

Общая анестезия: фентанил в сочетании с субнаркотическими дозами фто-ротана - проведена у 30 детей (1-я группа). Вводный наркоз: использовали тио-пентал натрия внутривенно из расчета 7-9 мг/кг и фентанил 3-5 мкг/кг. Интубацию трахеи проводили после введения в/в деполяризующего миорелаксанта суксаметония из расчета 1,5-2 мг/кг (ТОР>95%). Затем вводили антидеполяри-зукмцие миорелаксангы - пипекурониум из расчета 0,04-0,05 мг/кг. Перед началом Л С в/в вводили фентанил 1/2 от первоначальной дозы (2,5-3 мкг/кг). Выключение сознания проводили субнаркотическими дозами фторотана (0,5-0,7 об%). При появлении признаков ослабления анальгезии вводили болюсно фентанил (2—2,5 мкг/кг) в среднем через 20-30 минут. Мышечную релаксацию поддерживали введением пипекурониума 1/4 начальной дозы или 0,01-0,02 мг/кг (ТОР>95%). После наложения швов на места введения троакаров проводили декураризацию, если спонтанное дыхание не восстанавливалось. Средняя продолжительность наркоза 55,8+10,5 мин.

Общая анестезия с использованием калипсола и фентанила (2-я группа) проведена у 27 детей. Вводный наркоз проводили калипсолом в дозе в/в 2-4 мг/кг. Аналгезия фенганилом 3,5 мкг/кг массы тела пролводилась перед разрезом, а затем в процессе ЛС вводили болюсно по мере необходимости. Калипсол в ходе ЛС применяли с целью выключения сознания в дозе 0,5-1 мг/кг через 15-20 мин. Дли лучшей управляемости миорелаксации и безопасности проведения ЛС мы применили антидеполяризующий релаксант - атракуриум бесилат. Он использовался как для интубации трахеи (ТОЕ>95%), так и для поддержания длительной миоп-

легии (TOF>90%). В процессе лапароскопии атракуриум бесилат вводили инфу-зиошго через инфузомат ВЭДА-5. Скорость введения 13,3 мкг/кг/мин. За 15 минут до окончания операции прекращали введение атракуриума бесилата. Декураргоа-цию не проводили. Экшубация у 27 детей этой группы была проведена на операционном столе, а у 1 ребенка в послеоперационной палате. Средняя продолжительность наркоза у детей во 2-й группе была 57,5+9,6 мин.

Общая анестезия с использованием пропофола и фентанила проведена у 29 детей (3-я группа). Вводный наркоз проводили пропофолом в/в в дозе 2,5-3 мг/кг и фентанилом 2-3 мкг/кг. Аналгезия фенганилом проводилась в дозе перед разрезом 1,5-2 мкг/кг массы тела, а затем в процессе JIC вводили болюсно по мере необходимости. Пропофол в ходе JIC применяли с целью выключения сознания инфузионно через инфузомат ВЭДА-5 в дозе 0,7 мг/кг в мин. В данной группе мы применили антидеполяризующий релаксант - мивакуриум хлорид. Его использовали как для интубации трахеи, так и для установки ларинге-альной маски (TOF>95%) и для поддержания длительной миоплегии (TOF>90%). В процессе лапароскопии мивакуриум хлорид также вводили инфузионно через инфузомат ВЭДА-5. Скорость введения 20 мкг/кг/мин. За 5 минут до окончания операции прекращали введение мивакуриума хлорида. Деку-раризацию не проводили. Экстубация у всех детей этой группы была проведена на операционном столе. С целью профилактики послеоперационного болевого синдрома за 10-15 мин до окончания JIC в/м вводили кетопрофен. Средняя продолжительность наркоза у детей в 3-й группе 55,5±8,6 мин.

Всем группам больных проводили искусственную вентиляцию респиратором «SV-900C». Режим вентиляции VCV (volume controlled ventilation) - вентиляция с контролем по объему («vol.control»), В 1-й группе больных концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси (FiOj) поддерживали на уровне 0,5-0,6. Во 2-й группе больных применяли положительное давление в конце выдоха ПДКВ/РЕЕР (Positive end Expiratory Pressure) +4+6 см вод. ст, объем дыхания (ОД) уменьшали на 10-15%, а частоту дыхания увеличивали на 10%. Данный режим ИВЛ позволял Fi02 поддерживать на 0,4-0,5.

В 3-й группе больных применяли такой же режим, как и во 2-й группе, но устанавливали ларингеальную маску (ЛМ). Размеры подбирали в зависимости от массы тела (№2; №2,5; №3). Установку ларингеальной маски проводили по A Brain.

Исходные ответы m. adductor policis на первое (Л) из 4 раздражений (режим TOF) при супрамаксимальной силе тока соответствовали 65-80 мА. Интубацию трахеи или установку JIM осуществляли после начального болюсного введения релаксанта при отсутствии первого ответа приводящей мышцы первого пальца (TOF- стимуляция), что соответствовало примерно 100% НМБ. За 5 минут до окончания JIC переходили на вспомогательную вентиляцию в режиме SIMV (Sensitivity intermittent mandatory ventilation), а при восстановлении спонтанного дыхания переходили на режим СРАР (Continuos positive airway pressure).

После восстановления полностью нйромышечной передачи (TOF<75%) и сознания больным проводилась экстубация трахеи или извлечение ларингеаль-ной маски из глотки.

Итоговая обработка результатов проведена с использованием пакета компьютерных программ для статистических исследований: «Statistica-5» «Excel 8,0». Достоверность изменений признавалась при вероятности ошибки р<),05 с использованием критерия Student и вычисления коэффициента линейной корреляции Pirson.

Результаты исследования

Анализ показателей гемодинамики при проведении JIC брюшной полости у детей с продолжающимися перитонитами выявил следующие результаты: в 1-й группе (особенно у детей младшего возраста) (рис.1) отмечалась не ровная реакция гемодинамики на операционную травму: умеренная гиподинамия в начале JIC с переходом в середине и в конце операции к гипердинамическому типу гемодинамики, у детей старшего возраста колебания были выражены меньше. Во 2-й группе пациентов всех возрастов наблюдалась стойкая гипердина-мия начиная со второго этапа исследования. У детей младшего возраста отмечались более выраженные подъемы САД, УПСС и СИ (р<0,05). В 3-й группе наблюдаемых пациентов влияние общей анестезии на показатели гемодинамики САД и СИ (р<0,05) можно расценить как весьма умеренное и не выходящее за пределы безопасных границ, что было обусловлено благоприятным действием пропофола на гемодинамику. Дети всех возрастов пробуждались в операционной. Наблюдаемый гипердинамический тип гемодинамики у пациентов всех групп на 3-м этапе исследования объясняется неблагоприятным влиянием кар-боперитонеума на кровообращение.

5 этап 4 этап 3 этап 2 этап 1 этап

ртш'МтШтшШтМшШ—,

93-я группа □ 2-я группа 01 -я группа

-<

Рис. 1. Сердечный индекс на этапах исследования общего обезболивания при лапароскопических санациях брюшной полости у детей младшего возраста с продолжающимся перитонитом.

Использование JIM в ходе общей анестезии у детей с продолжающимися перитонитами при JIC брюшной полости не вызывает серьезных осложнений как при установке, так и при их извлечении.

На 2-м этапе наблюдения отмечался сброс дыхательной смеси через рот у 1 ребенка в возрасте трех лет. На 3-м и 4-м этапах наблюдения (в условиях карбоокспперитонеума и повышенного внутрибрюшного давления) утечка ки-слородо-воздушной смеси была у 3 детей младшего возраста, у 2 детей в возрасте от 5 до 10 лет и у 1 в возрасте 13 лет. Высокая частота сброса дыхательной смеси у пациентов в возрасте от 2 до 4 лет объясняется неполным совпадением апертур JIM входу в гортань из-за имеющихся различий в строении горга-ноглотки у детей первых лет жизни. У детей более старшего возраста сброс возникал при увеличении пикового давления на вдохе более 24 см вод. ст., которое отмечалось в связи с уменьшением уровня НМБ <90%.

Таблица 2

Трудности и осложнения при использовании ЛМ в ходе общей анестезин

Осложнения возраст 2-4 года возраст 5-10 возраст 11-14лет

и трудности п=6 лет п=11 п=12

раздувание желудка - 1 -

обструкция 1

дыхательных путей

Выраженный сброс 1 1

при проведении ИВЛ

Из трудностей, представленноых в табл. 2, при использовании ЛМ в ходе проведения общей анестезии при ЛС брюшной полости, обращает на себя внимание выраженный сброс кислородо-воздушной смеси у детей в младшей и средней возрастных группах. В этих случаях пришлось уменьшить инсуффля-цию углекислого газа в брюшную полость и углубить НМБ. Обструкция дыхательных путей, связанная с воспалительным процессом в дыхательных путях, была у ребенка 3-х лет.

Наибольшее количество трудностей в процессе установки и эксплуатации было у детей младшего возраста, но они не имели принципиального значения для проведения анестезиологического пособия.

Проведение общей анестезии при ЛС брюшной полости у детей с продолжающимися перитонитами сопровождается изменением газового состава крови и в системе транспорта кислорода. Во 2-й и в 3-й группах проводимый режим ИВЛ имел более стабильные показатели Ра02 и Sp02 (р<0,05)в условиях повышенного внутрибрюшного давления (карбоперитонеума), что особенно показательно у детей младшего возраста. Это связано с применением режима ПДКВ и увеличением МОД, способствующих повышению функциональной остаточной емкости легких, участию в акте дыхания добавочных альвеол и снижению фракции легочного шунта.

В 3-й группе больных, где применялась ларингеальная маска, показатели Ра02, Sp02, РаС02 и D02 (р<0,05) не отличались от показателей детей 2-й группы. Следовательно, применяемые режимы ИВЛ при интубации трахеи могут без проблем с успехом применяться и при использовании ЛМ.

Следует отметить, что у детей в 3-й группе младшего возраста, где было больше трудностей с использованием ларингеальной маски, исследуемые показатели были более стабильнее, чем в 1-й группе.

Параметры РаС02 (рис.2) не отличались друг от друга (р<0,05) и во всех группах повышались во время карбоперитонеума (3-й и 4-й этапы), связанного с абсорбцией С02 из брюшной полости. Следует отметить, что у пациентов с нарушениями функции со стороны сердца и легких имеется тенденция к более выраженному повышению РаС02. Это мы наблюдали только у двух детей младшего возраста в 1-й и во 2-й группах. Повышенный уровень РаС02 не выходил за пределы допустимых цифр.

1 этап 2 этап 3 этап 4 этап 5 этап этапы

исследования

Рис. 1. Изменение показателей парциального напряжения углекислого газа артериальной крови у детей младшего возраста с продолжающимся перитонитом на этапах исследования при лапароскопических санациях брюшной полости.

Рис. 3. Изменение показателей транспорта кислорода у детей в возрасте от 5 до 10 лет с продолжающимся перитонитом на этапах исследования при лапароскопических санациях брюшной полости.

Исходные данные D02 отличались пониженными значениями у детей младшего возраста в трех наблюдаемых группах. На вводном наркозе (2-й этап) в 1-й группе происходило дальнейшее снижение DQ2, что связано с гиподинамическим эффектом введения тиопенгала натрия на гемодинамику. В дальнейшем показатели транспорта кислорода повышались (р<0,05). Во 2-й группе у детей всех возрастов D02 (рис.3) на 2-м этапе повышался с последующим умеренным снижением к 4-му этапу, что объяснялось гипердинамическим эффектом калипсола. В 3-й группе транспорт кислорода также был выше исходных данных на вводном наркозе и в процессе общей анестезии при ДС брюшной полости благодаря отсутствию у пропофола кардиодепрессивного действия и использованию в инфузионной терапии 6% инфукола ГЭК. Карбоперигонеум у всех больных создавался в среднем через 15,4±2,5 мин после интубации трахеи шш установки ДМ. Давление в брюшной полости возрастало до 10-12 мм рт. ст. в течение 2-3 мин (3-й наблюдения). На 3-м и 4-м этапах (наложение карбоперионеума) происходило достоверное увеличение Peak Press и Mean Airway Press во всех группах наблюдения (р<0,05), но несколько больше было в 1 -й группе (рис. 4 и 5).

Рис.4. Показатели Peak Press в ходе проведении искусственной вентиляции легких при лапароскопической санации брюшной полости у детей с продолжающимся перитонитом.

Уровень нейромышечного блока (TOF) был глубже и более управляем у детей во 2-й и в 3-й группах (р<0,05) (рис.6). Как видно из исследований, для

интубации трахеи или установки ларингеальной маски наилучшие результаты получены при использовании миорелаксантов атракуриума бесилата и миваку-риума хлорида (2-я и 3-я группы).

2 этап

Зэтап

4 этап

□ 1-я группа О 2-я группа

□ 3-я группа

Рис. 5. Показатели Mean Airway Press в ходе проведения искусственной вентиляции легких при лапароскопической санации брюшной полости у детей с продолжающимся перитонитом.

2 этап 3 этап 4 этап 5 этап исследования

Рис. 6. Показатели уровня нейромышечного блока (TOF) в ходе проведения искусственной вентиляции легких при лапароскопической санации брюшной полости у детей с продолжающимся перитонитом.

Проведенный корреляционный анализ основных параметров механики дыхания Peak Press и Mean Airvvay Press показал высокую степень корреляции основных параметров дыхания от уровня НМБ (TOF) (табл. 2).

Таблица 3

Коэффициенты корреляции (г) основных параметров механики дыхания с уровнем НМБ (TOF)

Наименование показателя R

Peak Press 0,91

Mean Airway Press 0,94

Показатели Peak Press, Mean Airway Press и уровень НМБ (TOF) взаимосвязаны: так при ослаблении мышечной релаксации до 75% повышались пиковое давление на вдохе (Peak Press), среднее давление в дыхательных путях (Mean Airway Press), внутрибрюшное давление и затруднялось проведешш хирургических манипуляций (рис. 6.) В связи с этим приходилось вводить дополнительно болюсную дозу или увеличивать скорость инфузии релаксанта. Показанием к увеличению скорости инфузии и введению дополнительной дозы мышечного релаксанта было уменьшение НМБ (90%), на что указывало отсутствие второго ответа при TOF-стимулящш m.adductor policis.

Таким образом, мышечная релаксация как компонент общей анестезии при проведении JIC брюшной полости у детей с продолжающимися перитонитами должна отвечать высоким требованиям: она должна быть достаточно глубокая (TOF > 95%) и легко управляемая. Это предотвратит в условиях карбоперито-неума нежелательные изменения гемодинамики и механики дыхания. Данным требованиям отвечают мышечные релаксанты атракуриум бесилат (2-я группа) и мивакуриум хлорид (3-я группа).

О восстановлении нервно-мышечной проводимости судили по ответу m. adductor policis при стимуляции в режиме DBS3,3, которая более чувствительна для визуальной оценки, чем стимуляция в режиме TOF, а также по клинической картине - восстановление адекватного спонтанного дыхания, способность открывать глаза, адекватный кашлевой рефлекс. Необходимость в снятии нейромышечного блока ангахолинэстеразными препаратами возникла в 1-й группе у 3 больных, у остальных пациентов наблюдалось спонтанное восстановление проводимости.

Время от последнего бо.иосного введения и окончания инфузии релаксантов, а также окончания JIC брюшной полости до эксгубации трахеи или извлечения ларингеалыюй маски указано в табл. 4.

Взаимосвязь между уровнем релаксации и Peak Press у детей при лапароскопических операциях

Взаимосвязь между уровнем релаксации и Mean Airway Press у детей при лапароскопических операциях

Рис.6. Показатели коэффициентов корреляции механики дыхания с уровнем нервно-мышечного блока (TOF).

Таблица 4

Экстубация трахеи или извлечение ларингеальной маски после окончании лапароскопической санации брюшной полости у детей с продолжающимся

перитонитом (М±ю)

Период экстубации или извлечения ЛМ Длительность периода экстубации и извлечения ЛМ, мин

1 -я группа 2-я группа 3-я группа

После заключительного болюсного введения релаксанта 65,3±5,8 28,3±4,3

После прекращения инфузии релаксанта - - 11,3±2,3

После окончания ЛС при болюс-ном введении релаксанта 19,3±2,7 5,2±1,5 -

После окончания ЛС при инфузи-онном введении релаксанта - - 3,8±0,4

Как видно из представленных данных, условия экстубации трахеи и удаления ларингеальной маски были оптимальными при использовании миваку-риума хлорида (3-я группа) и атракуриума бесилата (2-я группа).

В послеоперационном периоде дети 1-й группы приходили в сознание в течение от 75 до 90 мин (в среднем через 85,4±15,3 мин). Во 2-й группе адекватное сознание восстанавливалось в течение от 90 до 120 мин (в среднем 105,6±14,3 мин). В 3-й группе восстановление сознания происходило в течение от 25 до 45 мин (в среднем через 35,6±9,5 мин).

Количественная оценка послеоперационной боли в зависимости от времени после ЛС брюшной полости у детей с продолжающимися перитонитами представлена в табл. 5.

Как видно из табл. 5, у детей в 1-й группе надобность в обезболивании возникала уже через 1 час (5-6 баллов). А наибольшее количество детей (13), нуждающиеся в послеоперационном обезболивании, через 3 часа Во 2-й груше первое обезболивание приходилось делать через 2 часа и наибольшее количество пациентов нуждалось в обезболивании через 2-3 часа после проведения ЛС брюшной полости.

В 3-й группе первым пациентам послеоперационное обезболивание после ЛС брюшной полости приходилось делать через 2 часа (4 детей) и то с суммой баллов 5. Наибольшее количество пациентов нуждались в первой инъекции ке-

топрофена через 3 -4 часа. А 4 детям первое послеоперационное обезболивание пришлось делать через 6 часов.

Таблица 5

Количественная оценка послеоперационной боли по НаппаНак е! а1 в зависимости от времени после ЛС брюшной полости у детей в наблюдаемых группах

Время после ЛС брюшной полости Количество детей по бальной оценке боли

0 баллов 1 балл 2 балла 3 балла 4 балла 5 баллов <6 баллов

1-я группа (п = 30)

1 час 13 12 - 2 - 1 2

2 часа - 3 3 5 5 6 5

3 часа - - - 2 4 7 6

4 часа - - 1 - - - 2 -

6 часов - - - - - 1 -

2-я группа (п = 27)

1 час 12 11 3 - 2 - -

2 часа - 11 - 1 4 7 4

3 часа - - 3 - 1 6 6

4 часа - - - - - 3 -

6 часов - - - - - 1 -

3-я группа (п = 29)

1 час 16 13 - - - - -

2 часа 4 5 8 5 3 4 -

3 часа - - 3 6 5 10 1

4 часа - - - - 4 10 -

б часов - - - - - 4 -

Кратность введения анальгетиков после проведения ЛС брюшной полости у детей с продолжающимися перитонитами представлена в табл. 6. В 1 -й и во 2-й группах послеоперационное обезболивание у большинства пациентов проводили 2 раза в первые сутки. На вторые сутки послеоперационного периода в обезболивании нуждались только 7 детей.

Для 3-й группы послеоперационное обезболивание проводили в основном 2-3 раза. На вторые сутки после операции пришлось обезболивать также 7 пациентов.

Таблица 6

Кратность введения анальгетиков после проведения ЛС брюшной полости у детей с продолжающимся перитонитом

Кратность введения анальгетика Количество детей

1 сутки 2 сутки ] 3 сутки

1-я группа (п=30)

1 раз в сутки 4 5 -

2 раза в сутки 21 2 -

3 раза в сутки 5 - -

4 раза в сутки - - -

2-я группа (п= 27)

1 раз в сутки 5 4 -

2 раза в сутки 21 3 -

3 раза в сутки 1 - -

4 раза в сутки - - -

3-я группа (п=29)

1 раз в сутки - 4 -

2 раза в сутки 12 3 -

3 раза в сутки 15 - -

4 раза в сутки 2 - -

Таким образом, в 3-й группе при послеоперационном обезболивании кето-профеном, начатом еще в конце ЛС брюшной полости, следует проводить первое введение анальгетика через 3-4 часа в отличие от больных 1-й и 2-й групп. По кратности введения кетопрофен приходится вводить чаще, чем промедол. Следует отметить, что дети 3-й группы были активны и в сознании, со стороны газового состава крови отмечались более лучшие показатели. Каких - либо побочных действий на кетопрофен мы не выявили. Выводы

1. При проведении лапароскопических санаций брюшной полости с продолжающем перитонитом у детей наиболее адекватной и управляемой является

комбинированная общая анестезия с использованием пропофола, фентанила и мивакуриума хторида методом 1Шфузионного введения.

2. Разработанная методика комбинированной общей анестезии обуславливает наименьшее напряжение гемодинамики и газового гомеостаза при лапароскопических санациях у детей с продолжающимся перитонитом.

3. Применение ларингеалъной маски при проведении искусственной вентиляции легких во время общей анестезии у детей с продолжающимся перитонитом позволяет проводить такие же режимы вентиляции, как и с эндотрахеальной трубкой.

4. Применение мышечных релаксантов атракуриума бесилата и мивакуриума хлорида позволяет поддерживать адекватные условия нейромышечного блока на всем протяжении общей анестезии, тем самым повышая безопасность проведения лапароскопической санации брюшной полости у детей с продолжающимся перитоните.

5. Обезболивание кетопрофеном после лапароскопической санации брюшной полости у детей с продолжающимся перитоните является адекватным и позволяет активизировать больных в первые часы после операции.

Практические рекомендации

1. При проведении лапароскопических санаций брюшной полости у детей с продолжающимся перитонитом методом выбора является общая анестезия с использованием пропофола и фентанила.

2. Проведение искусственной вентиляции легких при лапароскопических санациях брюшной полости у детей с продолжающимся перитонитом можно осуществлять как с помощью традиционной интубации трахеи, так и с установкой ларингеалъной маски.

3. Для достижения оптимальных клинических условий лапароскопической санации брюшной полости у большинства детей с продолжающимся перитонитом инфузия мышечных релаксантов должна проводить: растворами атракуриума со скоростью 13,3 мкг/кг/мин и мивакуриума - 20 мкг/кг/мин.

4. Необходимый минимум мониторинга при лапароскопических санациях брюшной полости у детей с продолжающимся перитониом должен включать кроме традиционных методов измерения ЧСС, АД, 8р02, ЭКГ еще и контроль давлении в дыхательных путях, а также мониторинг нейромышечной проводимости в режиме ТОР- стимуляции, особенно на этапе наложения карбоперитонеума.

5. С целью послеоперационного обезболивания внутримышечное введение кетопрофена следует начинать за ¡0 мин до окончания операции и в последующем делать через 4 часа.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Особенности анестезиологического пособия при лапароскопических санациях брюшной полости у детей с продолжающимся перитонитом // Проблемы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии в абдоминальной хирургии: тез. докл. Ш Всеросс. научн-практ. конф,- Геленджик, 2000 - С.257 (соавт., Гумеров A.A., Макушкин В.В., Мамлеев И.А., Сатаев В.У.).

2. Выбор мышечных релаксантов при лапароскопических операциях у детей // VÜ Всероссийский съезда анестезиологов - реаниматологов: тез. докл. СПб., 2000, С.184 (соавт., Гумеров A.A., Макушкин В В., Мамлеев И.А, Миронов П.И.).

3. Общая анестезия при лапароскопических санациях брюшной полости у детей с продолжающимися перитонитами // Новые технологии в хирургии: докл. Всеросс. конф. - Уфа. 2001 С.37 (соавт. Макушкин В.В., Мамлеев И.А.,., Хасанов Р.Ш., Сатаев В.У.).

4. Выбор анестезиологического обеспечения при лапароскопических операциях у детей // «Вестник интенсивной терапии». - №5 - 2002 - С. 69-72. (соавт., Макушкин В.В., Миронов П.И. Мамлеев И.А., Сатаев В.У.).

5. Оптимизация общего обезболивания при лапароскопических санациях брюшной полости у детей с продолжающимися перитонитами «Эндоскопическая хирургия у детей»: материалы симпозиума Уфа, 2002. - с 188. (соавт. Мамлеев. И.А., МакушкинВ.В., Сатаев В.У., Парамонов В.А.).

6. Выбор анестезиологического обеспечения при лапароскопических операциях у детей - там же С. - 194. (соавт. Мамлеев. И.А., Макушкин В.В., Сатаев В.У., Парамонов В.А.).