Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Оценка адекватности ксенонового наркоза на основе мониторинга информационной насыщенности электроэнцефалограммы при лапароскопических операциях

Воловик Андрей Геннадьевич

На правах рукописи

РГБ ОД

1 7 Ш120

ОЦЕНКА АДЕКВАТНОСТИ КСЕНОНОВОГО НАРКОЗА НА ОСНОВЕ МОНИТОРИНГА ИНФОРМАЦИОННОЙ НАСЫЩЕННОСТИ ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАММЫ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ.

14.00.37 - анестезиология и реаннматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002 г.

Работа выполнена в Институте хирургии им. А.В. Вишневского РАМН

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Лихванцев В.В.

Научный консультант: доктор биологических наук,

ведущий научный сотрудник Петров О.В.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских паук, профессор,

член-корреспондент РАМН Салтанов А.И.

доктор медицинских наук, профессор Евдокимов Е.А.

Ведущее учреждение:

НИИ Трансплантологии и искусственных ооргадов МЗ РФ.

ъс.

Защита состоится » с _2002 г. в часов

на заседании Диссертационного Совета Д.001.019.01 в Институте хирургии им. А.В. Вишневского РАМН по адресу: 115093 Москва, ул. Большая Серпуховская, 27.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института хирургии

им. А.В. Вишневского РАМН по адресу: 115093 Москва, Большая Серпуховская, 27.

Автореферат разослан «_»_ 2002 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

кандидат медицинских наук Шульгина Н.М.

Л

Р с/ ч/ /3 Ь Ь'

Список сокращений

АД - артериальное давление

ВП - вызванные потенциалы

ИВ Л - искусственная вентиляция легких

ИНЭЭГ - информационная насыщенность электроэнцефалограммы

КОС - кислотно-основное состояние крови

МАК - минимальная альвеолярная концентрация

ОПС - общее периферическое сопротивление

ФП - - фотоплетизмограмма

ЦиПГ - центральная и периферическая гемодинамика

ЦНС - центральная нервная система

ЧСС - число сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭЭГ - электроэнцефалограмма

ASA - (American Society of Anesthesiologist) американское

общество анестезиологов BIS - биспектральный индекс

EtC02 - концентрация С02 в конце выдоха

EtN20 - концентрация N20 в конце выдоха

Fi02 - концентрация кислорода во вдыхаемой смеси

FiN20 - концентрация закиси азота во вдыхаемой смеси

SEF - (spectral edge frequency) частота края спектра

t

Актуальность проблемы

Современная анестезиология располагает широким спектром средств для наркоза и может обеспечить защиту пациента от хирургической агрессии практически при любом типе вмешательств, начиная с амбулаторной и малоинвазивной хирургии, заканчивая травматичными операциями на жизненно важных органах. Однако, наличие у используемых в анестезиологической практике препаратов токсических свойств и побочных или нежелательных эффектов предопределяет выбор анестезиолога в пользу лекарственных средств, которые в большей степени лишены этих негативных проявлений. Широко используемая в анестезиологической практике закись азота не лишена токсических свойств. Известно, что длительная ингаляция N20 может привести к депрессии костного мозга, ослабить иммунологическую резистентность организма к возникновению инфекционных заболеваний, оказать тератогенное и эмбриотоксическое действие (Трекова Н.Е. 1989, Cohen Е. 1974). Еще одним недостатком закиси азота следует считать ее слабый анальгетический эффект. Поэтому возможность использования ксенона, не обнаружившего у себя токсических свойств и способного вызывать глубокий наркотический сон, многими исследователями оценивается как перспективное направление в анестезиологии.

Ксенон, открытый в 1898 году Рамсеем и Траверсом, привлек к себе' внимание исследователей как- газ, обладающий наркотическими свойствами. В 40-е годы нашего столетия начали изучаться наркотические свойства ксенона, а в 1951 году S.Cullen и E.Cross впервые применили ксеноновый наркоз в клинике, доказав, что по наркотической силе ксенон не уступает этилену (Cullen S. 1951,1969). В России первый наркоз ксеноном провели JI.H. Буачидзе и В.П. Смольников в 1962 году (Буачидзе JI.H., 1962). Интерес к ксенону необычайно вырос за последние годы благодаря его свойствам, приближающимся к свойствам идеального анестетика. Многие исследователи

считают ксеноновый наркоз прекрасным научным инструментом для исследования механизмов анестезии (Goto Т., 1997).

Адекватность анестезии ксеноном изучалась и оценивалась по данным гормональных, биохимических и гемодинамических показателей. Однако, применяемый в настоящее время мониторинг центральной и периферической гемодинамики, газового состава крови, КОС не всегда позволяет адекватно оценить состояние пациента во время проведения анестезии (Викерс М.Д.,1990, Smith W.P., 1996).

Одной из сторон развития современной хирургии несомненно является стремление к расширению возможностей эндоскопической хирургии, и, в частности, лапароскопической. Имея ряд несомненных преимуществ перед традиционным лапаротомным доступом, лапароскопический вариант подразумевает высокую оперативность анестезиологической бригады, применение хорошо управляемых, селективных препаратов короткого действия. Однако, изменения деятельности сердечно- сосудистой системы в условиях карбоксидиоксидперитонеума, манифестирующиеся гипертензией и тахикардией на фоне повышения ОПС, не могут быть ориентиром для анестезиолога как показатели адекватности анестезии (Азбаров A.A. 1999, Gebhardt Н. 1997). Интраоперационное исследование сресс-гормонов и показателей метаболизма может служить методом только ретроспективного анализа (Гологорский В.А., 1980, Зильбер А.П. 1984).

Поэтому, не имея четкого критерия глубины сна, анестезиолог вынужден вводить средне расчетные дозы наркотических препаратов и гипнотиков, которые для части пациентов могут оказаться недостаточными. Даже следование четкому протоколу анестезии не гарантирует пациента от внутринаркозного пробуждения на операционном столе, либо от передозировки анестетика (Зильбер А.П.,1994). Отсутствие достоверного критерия, отражающего состояние сознания пациента во время операции, требует поиска новых методов интраоперационного мониторинга. В работах

ряда авторов важным методом контроля за состоянием пациента во время операции является исследование ЭЭГ (Лихванцев В.В.,1992, Бунятян A.A., 1985). Однако, влияние ксенона на электрическую активность головного мозга остается мало изученными. Также отсутствуют наблюдения, позволяющие судить о глубине ксеноновой моноанестезии и ее адекватности на основе современных методов регистрации и оценки ЭЭГ, таких как мониторинг ИНЭЭГ и BIS, которые являются, по мнению многих авторов, одними из наиболее перспективных методов оценки состояния ЦНС во время наркоза (Лихванцев В.В. Петров O.A. Виноградов В.Л.). Отсутствие информации, касающейся оценки адекватности ксеноновой анестезии с помощью исследования ЭЭГ современными методами послужило поводом для настоящего исследования.

Целью планируемого исследования являлась: разработка оптимальной методики проведения ксеноновой анестезии при лапароскопических операциях.

Для достижения поставленной цели предполагалось решить следующие задачи:

1.Выявить изменения электроэнцефалограммы у больных при проведении моноанестезии ксеноном во время лапароскопических операций.

2.Выявить преимущества или недостатки вводного наркоза ксеноном в сравнении с вводным наркозом пропофолом.

3.С помощью показателя информационной насыщенности электроэнцефалограммы определить адекватность ксеноновой анестезии у больных во время лапароскопических операций.

4.0пределить информативность биспектрального индекса при ксеноновой анестезии. Научная новизна.

Впервые в отечественной анестезиологической практике проведено изучение адекватности ксеноновой анестезии на основе мониторинга информа-

ционной насыщенности электроэнцефалограммы.

Впервые исследована глубина анестезии ксеноном, проведена сравнительная оценка состояния ЦНС во время анестезии ксеноном и закисью азота при лапароскопических операциях.

Впервые выявлены изменения электроэнцефалограммы у больных при проведении моноанестезии ксеноном во время лапароскопических операций.

На основании проведенных исследований выявлены клинико-электроэнцефалографические параллели ксеноновой анестезии.

Практическая значимость.

В результате проведенных исследований:

1.Разработана методика проведения ксеноновой анестезии при лапароскопических операциях на органах брюшной полости.

2.0пределены средние дозировки фентанила для обеспечения адекватной анестезии ксеноном во время лапароскопических операций.

З.Выявлена низкая информативность биспектрального индекса при ксеноновой анестезии.

Внедрение результатов работы.

Результаты работы внедрены и применяются в повседневной практике отделения анестезиологии Института Хирургии им. A.B. Вишневского РАМН.

Апробация диссертации.

Основные положения работы доложены и обсуждены на: заседаниях Московского научного общества анестезиологов-реаниматологов (Москва, 2000 г), I и II выездных сессиях MHO АР (Голицино, 2000, 2001 гг.) заседании проблемной комиссии Института хирургии им. A.B. Вишневского РАМН по анестезиологии и реаниматологии (12.04.2002).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 9 работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 106 страницах машинописного текста, состоит

из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы собственных результатов и обсуждения полученных результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрирована 17 таблицами и 18 рисунками. Список литературы содержит 75 источников отечественных и 151 зарубежных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных и методы исследования. Было исследовано 60 пациентов в возрасте от 23 до 76 лет, которым были выполнены лапароскопические операции.

Таблица 1.

Распределение больных в зависимости от возраста.

Возраст Количество больных %

20-30 лег 3 5

30-40 лет И 23

40-50 лет 19 32

50-60 лет 5 8

60-70 лет 17 28

70-80 лет 2 4

Таблица 2.

Распределение больных в зависимости от вида оперативного вмешательства.

Вид оперативного вмешательства Количество больных %

Лапароскопическая холецистэктомия 52 87

Крурорафия с фундопликацией 4 7

Лапароскопическая холецистэктомия +герниопластика 2 3

Лапароскопическая холецистэктомия +флебэктомия 2 3

Физический статус пациентов оценивался по классификации АБА. Пациентов, имеющих патологию, способную вызвать изменения на ЭЭГ в исследование не включали.

Таблица 3.

Распределение больных в зависимости от физического статуса.

Физический статус по классификации ASA. Количество больных %

ASA 1 11 1S

ASA 2 45 75

ASA 3 4 7

Техника анестезии.

Премедикация проводилась за 30-40 минут до поступления больного в операционную и включала в себя внутримышечное введение дормикума в дозе 0,10-0,12 мг/кг.

Индукция в анестезию.

Все больные были разделены на две группы в зависимости от газового анестетика, используемого в периоде поддержания анестезии. В группе 1 пациенты получали смесь кислорода и ксенона в соотношении 30:70, в группе 2 поддержание анестезии осуществлялось ингаляцией кислорода и закиси азота в соотношении 30:70. В свою очередь каждая из групп была разделена еще на две в зависимости от применения наркотического анальгетика перед интубацией.

Таблица 4

Распределение больных в зависимости от техники индукции и поддержания анестезии.

Группа Индукция Применение фентанила перед интубацией Поддержание Количество больных

1А Ксенон Нет Ксенон 14

IB Ксенон 4-5 мкг/кг Ксенон 14

2A Пропофол Нет Закись азота 16

2B Пропофол 4-5 мкг/кг Закись азота 16

Перед началом индукции в наркоз всем больным в группах 1А и 2А производилось орошение ротоглотки, надгортанника и голосовых связок аэрозолем 10% лидокаина.

Индукции в группах 1А и 1В предшествовала денитрогенизация по полуоткрытому контуру с использованием клапана Рубена. Дыхание чистым кислородом потоком 8-10 л/мин. осуществлялось в течение 8-10 минут. Эффективность денитрогенизации подтверждалась контролем 100% содержания кислорода на выдохе. По окончании денитрогенизации, пациента просили совершить полный выдох и переходили на режим вентиляции по полузакрытому контуру. Одновременно начинали подачу газовой смеси кислорода, потоком 0,3л/мин. и ксенона, потоком 1,3 ЖЕ Л пациента. После периода насыщения ксеноном в течение 1,5-2 минут продолжали вентиляцию легких по закрытому контуру, сохраняя подачу кислорода 0,3 л/мин и сокращая поток ксенона до 0,1-0,2 л/мин.

Индукцию в группах 2А и 2В осуществляли болюсным введением пропофола в дозе 1,7+0,2 мг/кг.

Перед интубацией во всех группах осуществлялась прекураризация тракриумом в дозе 0,14+0,2 мг/кг.

Интубацию в группах 1А и 2А проводили после введения листенона в дозе 2 мг/кг. В группах 1В и 2В интубация проводилась после введения фентанила в дозе 4,5+0,5мкг/кг и листенона 2мг/кг.

Переход на режим вентиляции в группах 2А и 2В совершался после интубации пациента, денитрогенизации и контролировался содержанием кислорода и закиси азота в вдыхаемой газовой смеси.

Во всех группах по показаниям вводился фентанил. Показанием для введения фентанила служило:

-увеличение показателя ИНЭЭГ выше 55%

Всем больным проводилась ИВЛ по закрытому контуру в режиме нормокапнии на фоне тотальной миоплегии тракриумом.

В качестве наркозно-дыхательного аппарата использовался «Полинаркон 2П» с ротаметром оттарированным для ксенона.

Методы исследования.

Всем больным перед операцией проводилось спирометрическое исследование с целью определения жизненной емкости легких, что позволило четко следовать протоколу проведения вводного наркоза ксеноном. Всем больным производился постоянный мониторинг ЭКГ, ЧСС, непрямого АД, пульсоксиметрии и амплитуды фотоплетизмограммы. Контроль дыхательной смеси заключался в определении Fi02, FiN20 и EtN20, EtC02. Мониторинг осуществлялся с помощью мониторов Cardiocup и Multicup, Datex (Финляндия), которые для передачи и накопления данных были соединены с компьютером через последовательный порт RS-232.

Показатели КОС и содержания газов крови определяли с помощью аппарата ABL-4, Radiometer Copenghagen (Дания).

Время достижения хирургической стадии анестезии рассчитывалось от момента первого вдоха пациентом газового анестетика (ксенона) либо начала внутривенного введения пропофола до момента достижения уровня седации О по шкале седации OAA/S т.е. хирургической стадии наркоза (см. табл. 5).

Среднее время пробуждения больных после операции оценивалось с момента прекращения подачи анестетика в контур до момента, когда пациент открывал по команде глаза и называл свое имя. (Уровень седации 4 по шкале OAA/S).

Одновременно с прекращением подачи анестетика, осуществлялся переход с закрытого на полуоткрытый режим вентиляции. С целью исключения влияния релаксантов на результаты оценки уровня сознания пациента в период пробуждения, последний болюс тракриума вводился не позднее, чем за 30 минут до предполагаемого окончания операции.

Таблица 5

Шкала седации OAA/S

Восприимчивость пациента уровень седации

При вопросе сразу называет свое имя нормальным голосом 5

Имя отвечает с задержкой 4

С трудом открывает глаза, отвечает измененным голосом 3 Тсознание

Отвечает измененным голосом только после встряски 2 i сон

Нет ответа на вербальные команды 1

Нет ответа на вербальные кошшш при кожном разрезе 0

Исследование ЭЭГ.

Для изучения ЭЭГ использовали одноканальный энцефалограф оригинальной конструкции, соединенный через аналого-цифровой прибор с компьютером. Активный (+) игольчатый электрод фиксировался на коже головы в точке "Cz" по "Международной системе 10-20", пассивные "чашечные" электроды (-) закреплялись на мочках ушей.

Всем больным проводился контроль ЭЭГ с определением уровня ИНЭЭГ в режиме "on line". ИНЭЭГ определяли в процентах из отношения дисперсии сигнала, полученного сжатием ЭЭГ, к дисперсии исходной ЭЭГ, для чего использовали записи ЭЭГ, длительностью в 10 сек.

Определение биспектрального индекса осуществлялось с помощью монитора (экспертной системы) Aspect-1000 (Aspect Medical Systems, США) ретроспективно, в реальном масштабе времени. С целью исключения артефактов устанавливались нижний фильтр на частоте 0,25 Гц и верхний на частоте 30 Гц. Возможный разброс показателя BIS составлял от 0 до 100.

Вся полученная в ходе исследования информация, а также вся информация, вводимая в электронную наркозную карту сохранялась в реальном масштабе времени в цифровом выражении с целью дальнейшей обработки и анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ. Клипико-электроэнцефалографические параллели ксенонового наркоза.

Наблюдаемая нами клиническая картина четырех стадий ксеноновой анестезии соответствовала классическому описанию (Буров Н.Е. 1993).

Изменения нативной электроэнцефалограммы, зарегистрированные нами во время вводного наркоза ксеноном, соответствовали принципам, заложенным Faulconer и Bickford . По мере углубления анестезии наблюдалась отчетливая тенденция к смене низкоамплитудных быстрых волн на медленные высокоамплитудные.

Первые две стадии наркоза: стадия парестезии и гипальгезии, а также стадия эйфории и психомоторной активности, не сопровождались отчетливыми изменениями нативной ЭЭГ, которые позволили бы их дифференцировать. Наступление третьей стадии анальгезии и частичной амнезии во всех наблюдаемых нами случаях сопровождалось появлением смешанных волн на ЭЭГ. ^Дальнейшее углубление анестезии до четвертой стадии ксенонового наркоза приводило к трансформации стадии смешанных волн в тета- и дельта- ритм. По ходу анестезии наблюдалась периодическая реверсия медленных ритмов в смешанные и смешанных ритмов в медленные. Однако, в 45% наблюдаемых нами случаев четвертая стадия ксенонового наркоза сопровождалась регистрацией тета- и дельта-ритмов, которые оставались стабильными в течение всей анестезии.

Мониторинг ИЙЭЭГ в режиме on line позволил более подробно оценить ЭЭГ стадии мононаркоза ксеноном.

Первая стадия парестезии и гапальгезии появлялась после первых 6-7 вдохов смеси 70% ксенона и 30% кислорода и не сопровождалась изменениями записи нативной электроэнцефалограммы. Мониторинг ИНЭЭГ также не позволил выявить отклонений показателя энтропии от исходных величин (участок1, рис.1). Этот факт, по-видимому, можно объяснить достаточно поверхностной седацией пациента во время стадии парестезии и гипальгезии, так как уровень седации во время первой стадии анестезии ксеноном соответствует 5 уровню по шкале ОАА/Б.

Клинические признаки наступления второй стадии эйфории и психомоторной активности появлялись через 3-4 минуты после начала вдыхания наркотической смеси. Во время наблюдения за нативной электроэнцефалограммой нам не удалось обнаружить характерных изменений ЭЭГ, позволяющих диагностировать эту стадию. Изменения ИНЭЭГ оказались более информативны. У всех пациентов был отмечен подъем уровня ИНЭЭГ в среднем на 12+3%. На рис. 1 вторая стадия ксеноновой анестезии соответствует подъему показателя ИНЭЭГ на участке2. Этот факт характеризует показатель ИНЭЭГ как более чуткий и достоверный индикатор изменения уровня седации в сравнении с наблюдением за нативной ЭЭГ. Постепенное развитие третьей и четвертой стадии анестезии нашло свое отражение в дальнейшем изменении кривой ИНЭЭГ (участки 3 и 4 соответственно).

IV стадия (полной анальгезии и амнезии) ксенонового наркоза наступала при снижении показателя ИНЭЭГ до 58%+7%. Дальнейшее углубление наркотического сна сопровождалось снижением ИНЭЭГ до 40%+1,5% с поддержанием плато в течение всей анестезии на низком уровне.

На основании клинической картины ксеноновой анестезии была составлена таблица 6, которая иллюстрирует соответствие стадий наркоза ксеноном и уровня седации по шкале ОДА/Б.

Известно, что интраоперационное снижение показателя ИНЭЭГ ниже

55+10% свидетельствует об адекватной ноцицептивной защите пациента (Виноградов В.Л. 1996). В свою очередь появление медленных ритмов на ЭЭГ соответствует развитию хирургической стадии наркоза (Ефуни С.Н. 1961).

Таблица 6

Уровень седации по шкале OAA/S в зависимости от стадии ксеноновой анестезии

Стадии ксеноновой анестезии Уровень седации по шкале OAA/S

Стадия парестезии и гипальгезии 5

Стадия эйфории я психомоторной активности 4

3

■ 2

, Стадия анальгезии к частичной амнезии 1

Стздяя анестезии (анальгсзкияампеедп) 0

Таким образом, наблюдения за нативной ЭЭГ позволяют судить о наступлении III и IV стадий ксеноновой анестезии, а мониторинг ИНЭЭГ делает возможным диагностировать стадию эйфории и психомоторной активности.

Мониторинг BIS реагировал на углубление ксенонового наркоза плавным снижением. Стадия эйфории и психомоторной активности нашла свое отражение в виде подъема показателя BIS на 10+4% только в 80% случаев. В остальных случаях показатель не изменялся. Стадия анальгезии и частичной амнезии соответствовала снижению показателя до 60+10. С развитием стадии полной анальгезии и амнезии показатель BIS снижался до цифр 55+8. Таким образом, можно утверждать, что метод ИНЭЭГ обладает наибольшей информативностью в сравнении с методом BIS и визуальным наблюдением за изменениями ЭЭГ во время вводного наркоза ксеноном.

Рис. 1. Динамика показателя ИНЭЭГ во время вводного наркоза ксеноном

Изучение изменений показателей ИНЭЭГ и BIS во время вводного наркоза

ксеноном и пропофолом.

Во всех изучаемых группах во время вводного наркоза отмечалось снижение уровней показателей ИНЭЭГ и BIS по сравнению с исходными величинами, зарегистрированными после премедикации. Во время индукции в наркоз в группе 1А показатели ИНЭЭГ и BIS снизились до величин 34,1+4,2 и 47,0+5,6 соответственно. Применение пропофола в дозе 1,7+0,2 мг/кг. для индукции в наркоз привело к снижению показателя ИНЭЭГ в группе 2А до 39,1+3,2 и показателя BIS до 40,4+2,8.

Во всех группах больных отмечалась реакция на интубацию трахеи, которая заключалась в незначительном увеличении значений показателей ИНЭЭГ и BIS: в группе 1А до цифр 40,2+2,6 и 49,1+4,8, в группе 2А до цифр 42,7+4,6 и 44,3+3,7 соответственно.

Однако, в группах больных 1В и 2В, где применялся фентанил перед интубацией трахеи, были зарегистрированы более низкие показатели ИНЭЭГ и BIS по сравнению с группами 1А и 2А, где фентанил перед интубацией не применялся (рис 5-8). Также в группах 1В и 2В ответ на интубацию трахеи был менее выражен. Однако, достоверных отличий по группам не было выявлено.

Важным различием между группами в динамике показателей ИНЭЭГ и BIS мы сочли их кратковременное увеличение во время стадии эйфории и психомоторной активности у больных первой группы, которым проводили вводный наркоз ксеноном (рис. 2). У больных второй группы применение пропофола обеспечивало плавный вход в наркоз, без периода возбуждения, что подтверждается данными мониторинга ЭЭГ (рис. 3). Значения ИНЭЭГ и BIS во время вводного наркоза ксеноном и пропофолом представлены в табл. 7, 8.

В группах больных, которым вводный наркоз поводился пропофолом, нами не было зарегистрировано ни одного случая возбуждения у пациентов, а также повышения показателей ИНЭЭГ и BIS в период вводной анестезии.

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

1 1

> \ / ' 1

\ А. А/Л /\ А. .

1 \

■инээг

Рис. 2. Динамика показателя ИНЭЭГ во время вводного наркоза ксеноном. Начало ингаляции ксенона (9:05). Стадия эйфории и психомоторной активности (метка 9:07). Стадия анальгезии и частичной амнезии (9:09). Четвертая стадия (полной анальгезии и амнезии) (9:10)

-В1Б —ИНЭЭГ

Рис. 3. Динамика показателя ИНЭЭГ во время вводного наркоза пропофолом. Начало введения пропофола (8:07), интубация (8:11)

Таблица 7.

Изменение показателей ИНЭЭГ и BIS во время вводного наркоза ксеноном.

Мониторируемые Группа1А Группа 1В

показатели премедикация индукция интубация премедикация индукция интубация

ИНЭЭГ 80,1+2,9 34,1+4,2 40,2+2,6 80,0+2,4 33,2+3,9 39,0+2,4

BIS 88,9+1,7 47,0+5,6 49,1+4,8 89,1+1,9 46,3+4,4 48,6+4,6

р<0,05 Таблица 8.

Изменение показателей ИНЭЭГ и BIS во время вводного наркоза пропофолом.

Мониторируемые Группа 2А Группа 2В

показатели премедикация индукция интубация премедикация индукция интубация

ИНЭЭГ 79,4+2,5 39,1+3,2 42,7+4,6 80,1+2,7 38,3±3,7 40,9+4,8

BIS 89,1+1,8 40,4+2,8 44,3+3,7 89,6+2,2 39,1+3,1 42,8+4,1

р<0,05

Данные в таблице представлены в виде среднего значения + ошибка среднего.

В то же время, применение пропофола в дозах, достаточных дл достижения седативного эффекта, но не вызывающих выраженного угнетени сознания, вызывает подъем индекса ИНЭЭГ в сравнении с исходным] данными (Казаникова А.Н. 2001). При анализе продолжительности вводног наркоза, время, необходимое для достижения хирургической стадии наркоза группах больных, где применяли ксенон, оказалось достоверно больше m сравнению с группами пациентов, которым проводили вводный нарко пропофолом. Время вводного наркоза ксеноном, независимо от включения i схему индукции в наркоз фентанила, оказалось в 3,8 раза больше, чем врем: вводного наркоза в группе больных, которым вводили пропофол. Такие образом, можно предположить, что различия, связанные с наличием период: возбуждения в группе пациентов, где проводили вводный наркоз ксеноном, i отсутствием такого периода у пациентов, которым вводили пропофол обусловлено скоростью достижения уровня седации 0 по шкале OAA/S т.е. скоростью достижения хирургической стадии наркоза.

Необходимо отметить, что ксенон и пропофол, применявшиеся с цельк индукции в наркоз, обеспечивали достаточную ноцицептивную защит пациента во время интубации, что было подтверждено регистрацией показателей ИНЭЭГ и BIS на низком уровне (табл.7, 8).

Однако, вводный наркоз ксеноном в сравнении с вводным наркозои, пропофолом имеет ряд недостатков: необходимость денитрогенизации продолжительный период индукции, наличие периода возбуждения необходимость 100% герметичности дыхательного контура при дыхании чере: маску. Таким образом, применение пропофола во время вводного наркозг более целесообразно и удобно для пациента и анестезиолога.

Расход наркотического анальгетика в разных группах. Данные расхода фентанила в исследуемых группах приведены в таблице 9. Е группах 1А и 2А фентанил не применялся перед интубацией, в группах 1В и 2Е фентанил вводился внутривенно во время вводного наркоза в дозировке 4-f

мкг/кг. В период поддержания анестезии фентанил вводился внутривенно болюсно в дозе 0,1 мг по показаниям.

Таблица 9.

Расход фентанила и среднее значение ИНЭЭГ и BIS при наркозе ксеноном и закисью азота.

Группа Расход фентанила ИНЭЭГ среднее BIS среднее

1А 1,48+0,02 мкг/кг/час 42,2+1,5 57,4+1,8

№ 3,11+0,03мкг/кг/час 37,8+1,8 50,3±2,0

2А 4,53+0,01мкг/кг/час 50,3+1,6 61,8+1,8

2В 4,96+0,02мкг/кг/час 50,2+1,6 62,2+1,8

Следует отметить, что дозы фентанила в группе 1А были достоверно ниже, чем во всех других исследуемых группах (1А - 1В (р<0,05), 1А - 2А (р<0,01), 1А - 1В (р<0,01)). Также достоверно ниже была доза фентанила в группе 1В по отношению к группам 2А и 2В, р<0,05 и р<0,01 соответственно. Кроме того, отмечены достоверно низкие значения показателя ИНЭЭГ в группе 1В по отношению к группам 2А и 2В(во всех парах р<0,05). Во всех группах больных, где применяли ксенон, уровень ИНЭЭГ и BIS соответствовал адекватной анестезиологической защите и свидетельствовал о достаточной глубине анестезии, необходимой для поведения лапароскопических операций на органах брюшной полости (Johansen J. et al. 1997, Liu J 1997, Виноградов В.Л. 1996). Однако, в группах больных, где применяли ксенон, уровень анестезии был достоверно глубже, чем в группе больных, где наркоз поводили закисью азота.

Изучение корреляции показателен ИНЭЭГ и BIS во время вводного наркоза ксеноном, пропофолом и закисью азота.

Различия в уровнях корреляции показателей ИНЭЭГ и BIS в случаях применения ксенона и пропофола, по-видимому, возможно объяснить принципиальной разницей этих двух методов обработки ЭЭГ (рис.4.). Как известно, метод BIS, являясь экспертным, имеет в своей основе программу

сравнения записей ЭЭГ, находящихся в базе данных с исследуемой ЭЭГ. Основу базы данных составляют записи ЭЭГ во время анестезии хорошо известными препаратами, такими как изофлюран, пропофол и др. Большинство из них, в отличие от ксенона, являются агонистами GABA рецепторов (Бертрам Т.Катцунг 1998). Вероятно, именно поэтому при исследовании ЭЭГ во время анестезии пропофолом наблюдается более высокая корреляция показателей ИНЭЭГ и BIS, чем во время ксеноновой анестезии.

Это предположение может быть также подтверждено фактом неинформативности показателя BIS в случае использования калипсола (Виноградов В.Л.1996), который, как и ксенон, считается антагонистом NMDA рецепторов.

Следует отметить, что полученные нами результаты не противоречат литературным данным последних лет (Goto Т.2000).

Коэффициент корр«ляцмм

Корреляция показателей BIS и ИНЭЭГ

11 /

0,8 /

0,6- / .-•-fiX

0,4- / 'V

0.2 /

0-1

пропофол

закись азота

Рис. 4. Корреляция показателей ИНЭЭГ и BIS во время вводного наркоза пропофолом, наркоза ксеноном и закисью азота. Возможной причиной низкого уровня корреляции исследуемых показателей во время наркоза закисью азота может служить уровень глубины

анестезии, который достоверно выше, чем при наркозе ксеноном, что подтверждается каждым из применяемых нами методов анализа ЭЭГ. Следует отметить, что более глубокое изучения причин низкой корреляции индексов ИНЭЭГ и BIS во время анестезии закисью азота требует дальнейшего исследования.

С целью изучения корреляции изменений показателей ИНЭЭГ и BIS с изменениями гемодинамики были проанализированы все эпизоды неадекватности анестезии. В исследование были включены только те случаи, где причиной изменения адекватности анестезии могла быть возросшая ноцицептивная импульсация, например: разрез кожи, выделение желчного пузыря из ложа, коагуляция ложа, дренирование брюшной полости. Критериями неадекватности служили наличие одного, либо любая комбинация из следующих признаков: увеличение ИНЭЭГ выше 65%, увеличение систолического АД и ЧСС на 15%. После наложения карбокси-диоксидперитонеума, реакция со стороны сердечно-сосудистой системы заключалась в увеличении систолического и диастолического давления, в среднем на 12+4% в первой группе, и на 11+4% во второй группе пациентов. ЧСС увеличивалась на 5+3% во всех группах. Поэтому, критериями неадекватности анестезии со стороны гемодинамических показателей во время основного этапа операции были увеличение систолического АД и ЧСС на 15% выше уровней, достигнутых после инсуфляции газа в брюшную полость.

Таблица 10.

Эпизоды неадекватной анестезии по группам.

Группа 1 Группа 2

Метод Количество случаев % Количество случаев %

ИНЭЭГ 10 77% 8 47%

ИНЭЭГ + BIS 2 15% 6 35 %

ИНЭЭГ + АД 1 8% 3 18%

BIS+АД 0 0% 0 0%

Всего случаев 13 100% 17 100%

В группе, где использовался ксенон, в 77% случаев только показатель ИНЭЭГ реагировал на возрастание болевой импульсации (табл.10). В 15% случаев был отмечен совместный рост показателей ИНЭЭГ и BIS, однако биспектральный индекс возрастал с задержкой по времени на 10+5 секунд, относительно индекса ИНЭЭГ (рис. 7).

Рис. 7. Совместный рост показателей ИНЭЭГ и BIS.

Коагуляция ложа желчного пузыря (9:17:10), введение фентанида (9:17:25).

В группе, где использовалась закись азота, показатель ИНЭЭГ был единственным критерием неадекватности анестезии в 47% случаев, а в 35% случаев вместе с показателем BIS. Совместное изменение индекса ИНЭЭГ и-систолического АД было отмечено лишь в 18% случаев. В группе, где использовалась закись азота, в 33% случаев неадекватной анестезии показатели ИНЭЭГ и BIS синхронно возрастали в ответ на увеличение потока ноцицептивной информации. В 8% случаев в группе 1 и в 18% случаев в группе 2 был зарегистрирован подъем артериального давления, как гемодинамическая реакция на болевую импульсацию. Во всех случаях такой подъем давления регистрировался после возрастания показателя ИНЭЭГ с

интервалом не менее 1 минуты. Ни в одном из случаев неадекватной анестезии не было отмечено достоверного увеличения ЧСС, а также увеличения только биспектрального индекса или его возрастания в сочетании с подъемом артериального давления. Таким образом, во всех эпизодах неадекватной анестезии ксеноном показатель ИНЭЭГ реагировал на возросшую ноцицептивную импульсацию раньше, чем биспектральный индекс и изменения АД. Информативность мониторинга ИНЭЭГ оказалась выше в сравнении с биспектральным индексом.

Выводы.

1. Ксенон в виде моноанестетика вызывает дозазависимые изменения на нативной и обработанной ЭЭГ, заключающиеся в смене альфа- ритма на тета и дельта ритмы, а также в снижении показателя ИНЭЭГ до цифр 58+7% с наступлением стадии полной анестезии.

2. Применение ксенона для индукции в наркоз в концентрации 70 об.% обеспечивает такое же угнетение сознания, как и пропофол в дозе 1,7+0,2 мг/кг. Недостатками вводного наркоза ксеноном в сравнении с вводным наркозом пропофолом является наличие стадии возбуждения и более длительное время развития ксеноновой анестезии.

3. Ксенон в концентрации 70 об.% - обеспечивает адекватную анестезию при лапароскопических операциях.

4. Средняя дозировка фентанила при ксеноновой анестезии во время проведения лапароскопических операциях составляет 1,48+мкг/кг/ч. без учета введенного во время вводной анестезии.

5. Метод ИНЭЭГ обладает наибольшей информативностью в сравнении с методом BIS и визуальным наблюдением за изменениями ЭЭГ во время наркоза ксеноном.

Практические рекомендации.

1. Использование ксенона с целью индукции в наркоз не целесообразно.

2. Мониторинг ИНЭЭГ рекомендовано применять как один из показателей глубины и адекватности ксеноновой анестезии.

3. Оптимальный протокол проведения ксеноновой анестезии при лапароскопических операциях наиболее целесообразен в следующем варианте.

• Стандартная премедикация за 30-40 минут до транспортировки пациента в операционную.

• Вводный наркоз пропофолом (1,7+0,2 мг/кг) и фентанилом (4,5+0,5 мкг/кг)

• Денитрогенизация в течение 10 минут после интубации трахеи.

• Насыщение ксеноном по стандартной схеме с переходом на вентиляцию по закрытому контуру.

• Поддержание анестезии смесью ксенона и кислорода 70%:30% и фентанилом в дозировке 1,48 мкг/кг/ч в условиях тотальной миоплегии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Анестезия ксеноном при лапароскопических операциях. // Альманах МНОАР-1999. 1-ая сессия МНОАР. Голицино.-2000 г.-Тезисы. - С.56-57. (Соавт. Субботин В.В., Лихванцев В.В., Петров О.В., Ситников A.B., Буров Н.Е.)

2. Низкопоточная анестезия Ксеноном при лапараскопической холецистэктомии. 7-й Всероссийский съезд анестезиологов-реаниматологов. - С-Петербург..- 2000.-Тез. Докл.-С.46. (Соавт. Буров Н.Е.)

3. Анестезия ксеноном при лапараскопической холецистэктомии // Научно-практическая конференция. Ногинск.-2000г.- Тезисы.-С. 6. (Соавт. Н.Е.Буров, К.Т.Айларов.)

4. Нейрофизиологический мониторинг глубины анестезии. 7-й Всероссийский съезд анестезиологов-реаниматологов. - С-Петербург..- 2000.-Тез. Докл.-С.261-262. (Соавт. Субботин В.В., Петров О.В., Ситников A.B., Казанникова А.Н., Печерица В.В.)

5. Ксенон у.э. N20 при лапароскопических операциях. // Альманах анестезиологии и реаниматологии №1, Материалы 2-ой сессии МНОАР-1999. Голицино.-2001 г.-Тезисы. - С.48. (Соавт. Субботин В.В.)

6. Мониторинг BIS и ИНЭЭГ при анестезии ксеноном. // Альманах анестезиологии и реаниматологии №1, Материалы 2-ой сессии-2001 г.-Тезисы. - С.29. (Соавт. Лихванцев В.В., Субботин В.В., Петров О.В., Виноградов В.Л., Ситников A.B., Буров Н.Е.)

7. Классики анестезиологии, ИНЭЭГ и современные анестетики. // Альманах анестезиологии и реаниматологии №2, Материалы 3-ой сессии-2002 г.-Тезисы. - С.42. (Соавт. Субботин В.В. Казаникова А.Н. Ситников A.B.)

8. ЭЭГ, ИНЭЭГ и BIS при анестезии ксеноном во время лапароскопических операций. // Анестезиология и реанимация-2002 №3. С39. (Соавт. В.В. Лихванцев, О.В. Петров, A.B. Ситников В.В.Субботин)

9. BIS and INEEG monitoring during Xe anesthesia .//Applied cardiopulmonary pathophysiology .2000.,V.9.,N2.,C.118. (CoaBT. „Lickvantzev V.,Subottine V.,Petrov 0.,Vinogradov^/.,Sitnikov A.,Burov N.)