Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Клинико-физиологическая оценка различных видов искусственной вентиляции при операциях на легких

~ Q 1

\ И 3 L

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ НАУЧЯО-ИССЛВДОВАТЕЯЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПУЛЬМОНОЛОГИИ В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ

¡TM 615.816-0?.+616.24-089 На правах рукописи

Нефедов Андрей Витальевич

КЛИШО^ШМОГЖВСКАЯ ОДЕША РАЗЛИЧНЫХ ВВДОЬ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ОРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ШШ1

14.00.43 - Пульмонология

14.00.37 - Анестезиология и реаниматология

АЕТОРВЬШТ диссертации иа соискание ученое степени кввдвдата медицинских наук

Санкт-ПетерСург 1992

Работа выполнена в научмо-мсследошательскоы инстио^тв пульмонологии Министерства здравоохранения Н& Санкт-Петерб; в в клинике госпитальной хирургаш СПбШ им. еке ц .И. П.Павлов Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор В.А.Леоско Официальные оппоненты:

доктор медицинских неук, профессор -В .С.Щелкунов доктор медицинских наук, профессор А.Л.Коствченко Ведущее учреждение:

Санкт-Петербургский государственный институт для усоваршзн вовани* врачей ш*С,М. Кирова.

Защита диссертации состоится " "_ 1992 р,

в часов на ааседанин смщиалиаироваиноро совета ДО.74,16.01 в научно-исследовательском институте пульмоно ИЗ »

(197089, С.-Петербург, уя.Вегшшщ, д. 12).

С диссертацией «окно ознакомиться в библиотеке научи -исследовательского института шулъыонологии МЗ И.

Автореферат разослан * * ___ 1992 г

Ученый секретарь специализированного Совета, доктор медицинских наук, профессор

Н. А.Богдан

pOCCir'OK.V"

библиоYSKä

ОЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

ФШдНЫальность проблемы. В настоящее время наибольшее распрост-

ранение в клиника получила искусственная вентиляция легких по," перемежающимся положительным давлением (в дальнейшем - традг-вдонная 11ВЛ или ТИМ) (Зильбэр A.D., 1976; Кассиль В.Л.,19ь7). В подавляющем большинстве случаев данный метод вентиляции позволяет обеспечить адекватный легочный газооОмен. В то же время чрезмерные колебания внутригрудйого давления, отличающиеся по фазе ОТ) существующих ирг естественном дыхйнаи, обуславливают ряд неблагоприятных эффектов, связанных с нарушением венозного "возврата, что в большей или меньшей степени сказывается на всех с :;ст etiäx! организма. Нередко возникает неудовлетворенность от использования традиционной вентиляции при лечении больных с тяжелой дыхательной недостаточностью. Несмотря на внедрение п клиническую практику новых методических приемов (положительное давление в конце выдоха, использование инвертированного соотношения адоха:ввдоха и т.д.),. позволивших увеличить эффективность ТИВЛ главным образ о:л у больных о тяжелой дыхательной недостаточностью, продолжается поиск и разработка методов ИВД, который позволяла бы обеспечивать адекватный легочным газообмен в тех случаях, когда применение ГИБЛ практически невозмоя-во (при нарушении герметичности воздухопроводами* путей) или неэффективно. В этой связи привлекательными качествами обладает сравнительно новый подход - высокочастотная искусственная вентиляция легких (БЧИВЛ). В настоящее время широкое распространение в клинике получила высокочастотная струйная/инфекционная (ВСИВЛ) и высокочастотная вентиляция легких под перемежающимся положительным давлением (НЩШВЛ) ( Sladen ж., 1984; Smith в.Е., 1986). Имеющиеся данные о некоторыми оговорками позволяют сформулировать основные преимущества использования

ВЧИВД в клинике: низкое пиковое и среднее давление в роздухо-проводящих путях. уменьшает риск развития баротравмы легких. При длительном иопользовашш ВЩВД у больных о искательной недостаточностью отпадает необходимость в использовании, мощной седативной терапии' для синхронизации пациента о респиратором. Проведение ВЧСВ возможно через катетер небольшого диаметра,что особенно актуально в хирургии гортании и крупных воздухопрово-дящше .путей. К недостаткам метода можно отнести: необходимость : в специальном оборудования, присутствие обученного персонала, , а также вое опасности, связанные о эксплуатацией источника га. 8а высокого давления, Имею место трудности, связанные о кондиционированием дыхательной смеси, мониторированиеы параметров вентиляции. Очевидна внеокая зависимость реальннх значений дыхательного объема и минутной вентиляции or механических «свойств легких.

Ряд вопросов, связанных с использованием ВЧИВД, не получил окончательного разрешения а сегодня. Так, среди исследователей нет единого «нения о влиянии ВЧИВЛ на гемодинамику малого круга кровообращения, Рааночтения вызывает возможность использования ВЧИВЛ у больных о нарушенной бронхиальной проходимостью. ' Не оценено в полной мере влияние данного метода ИВД на состояние сурфактанта и цовреждаадее воздействие на эпителий возду-хопроводящих путей. В целом существует неудовлетворенность при использовании методов высокочастотной вентиляции в широкой клинической практике, альтернативы традиционной ШЗ. Становится актуальным поиск методов вентиляции, сочетающих в себе преимущества как традиционной, так и высокочастотной ИВЛ, особенно при лечении больных с тяжелой дыхательной недостаточностью, Одним из таких направлений поиска явилось использование

комбинированных режимов вентиляции, т.е. таких режимов вентиляции, при которых в структура дыхательного цикла присутствуют как низкочастотные (характерные для традиционной ИВЛ), так и высокочастотные (характерные для ВЧИВЛ) составляющие дыхательного цикла. Получены данные , свидегельствунцие о перспективности подобного подхода в тех случаях, когда применение традционной или высокочастотной вентиляции оказывалось неэффективным. Следует отметить, что техническая база обеспечения комбинированной ЙЕН далека от совершенства. Так, для проведения подобного режима вентиляции прихода»гея использовать два респиратора для получения высокочастотной и низкочастотной составляющих дыхательного цикла. Практически отсутствуют данные, касающиеся комплексного изучения влияния комбинированных режимов ИВЛ на газообмен, ыэхянические свойства легких в сопоставимых клинических условиях.

Таким образом, несмотря на болызое, но разрозненное количество фактов, полученных в последние годы по использованию нетрадиционных видов ИВЛ, остается либо спорными, либо практически неизученными обстоятельства паяных с точки зрения клинического применения того или иного режима вентиляции. Далека от совершенства техническая база обеспечения комбинированных режимов ИШ.

Цель исследования. Целью настоящей работы явились изучение и сравнительная оценка различных видов ИВЛ, в клинических условиях, на показатели механики дыхания, газообмет, гемодинамику н жидкостный обмен в легких, сурфактант и показатели местной иммунной реактивности, а тагае клиническая апроо'ация и обоснование комбинированных режимов ИМ. Основные задачи исследования.

I. Разработать на базе имеющихся респираторов аппаратную оазу

- 4 -

для обеспечения комбинированных реазшов искусственной вентиляции легких.

2, Провеоти сравнительную сценку влияния ВСИВД, ЕТПДИВ1, комбинированной искусственной вентиляции о дополнительной модуляцией вдоха высокочастотной, составляющей (КШЛвд) и ком-бхрировавной искусственной вентиляции легких с дополюгаедъ-ной модуляцией выдоха высокочастотной составляющей (КИВЛввд)

• ва веханичеокие свойства легких у хирургических больных.

3. Провести сравнительную оценку влияния ВСИВЛ, ШДИВЛ.КИВЛвд к КИВЛввд на газообмен в легких у хирургических больных.

4« Провести сравнительную оценку влияния ВСИВЛ на гемодинами • ку и жидкостный обман в легких при юракальиых операциях.' 5. Провести сравнительную оценку влияния ВСИВЛ на сурфактант

и показатели местной имыунной реактивности. Научная новизна. В результате сравнительной оценки различных ввдов искусственной вентиляции легких в сопоставимых клинических условиях доказано, что в наибольшей степени оптимизируют газообмен в легких ксйСишрованнш режимы вентиляции, в чо же время, хотя высокочастотные рекоды вентиляция не оказывают повреждающего воздействия вг сурфактант, и отрицательно не сказываются на показателях местной иммунной реактивности легких, тем не менее, практически значимых преимуществ по сравнению о традиционной ИМ данныэ вида вентиляции, как альтернативные методы, не имеют.

Практическая значимость Разработанный простой и эффективный подход реализации комбинированных режимов КМ обнаружил наиболее благоприятное воздействие на газообменную функцию легких, при минимальном воздействии на их механические совйства, что позволяет рекомендовать его для использования а широкой клинической практике. В то же время применение высокочастотных ре-

- 5 -

жимов вентиляции должно быть обосновано конкретнымигоказаниями. Положения, выносимые на защиту.

1. Разработанные методы комбинированных режимов Ш1 наиболее благоприятно воздействуют на газообмен в легких по сравнению с другими изученными методами ИВЛ.

2. Проведение высокочастотных режимов ИВЛ у больных о нарушенной бронхиальной проходимостью затруднительно. У пациентов со значительными нарушениями бронхиальной проходимости использование ВЧИВЛ становится опасным.

3« Высокочастотная вентиляция замедляет темп накопления внесо-

оудистой жидкости легких. 4 , Высокочастотная вентиляция не оказывает большего повреждающего воздействия на сурфактант и показатели местной иммунной реактивности по сравнению о традиционной ИШ. Апробация работы^ ионовнне положения диссертации доложены на конференции молодых ученых ВНИИП МЗ СССР (1988), на Всесоюзном съезде анестезиолого- реаниматологов (1989), на I Всесоюзном • конгрэосе по болезням органов дыхания (1990), на 12 годичном сессии БЦИИП МЗ ССОР (1991), на заседании Ленинградского общества анестезиологов-реаниматологов (1991). Объем и отрукгура работы. Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст иллюстрирован 14 таблицами и 1? рисунками. В списке литературы приведены наименования 253 работ, цитируемых автором, из них отечественных 60 и иностранных 193,

Материалы и методы исследования. Данные, иоложэнные в основу работы, получены при клиническом исследовании 254 больных. Средний возраст пациентов составил 46,¿¿1,9 лет. Операции на органах грудной полости выполнены у 55,2$? больных. Нарутан/я

- 6 -

бронхиальной проходимости различной степени имели 32,7^ пациентов, В зависимости от режима вентиляции больные были разделены на 5 групп: у 64 больных использовалась традционная искусственная вентиляция легких (1я группа); у 133 высокочастотная инкекционная искусственная вентиляция легких (2я группа); у 20 - использовалась комбинированная искусствешая вентиляция легких о дополнительной модуляцией вдоха высокочастотной составляющей (Зя группа); у 13 больных использовалась комбинированная искусственная вентиляция легких с дополнительной модуляцией выдоха высокочастотной составляющей (4я группа); у 32 больных применялась высокочастотная вентиляция под перемежающимся положительным давлением (5я группа). Традиционная ИМ осуществлялась о Немощью аппарата, переключающегося по объему, типа РО. С помощью аппарата "Спирон-601", а также с применением аппарата, разработанного во ВНИИП МЗ СССР, проводилась БСИВЛ. Комбинированные режимы вентиляции проводились о помощь» созданного а лаборатории анестезиологии ВНШ1 КЗ СССР совместно с НПО "Красногвардеец", устройства, позволявшего обеспечивать дополнительную модуляции высокочастотной составляющей фазу вдоха или выдоха,

У пациентов на этапах наркоза и операции регистрировали' пиковое (Рт дик), среднее (Рт Ср), ■ минимальное (Рг мин) давление в трахее, а также внутридищеводНое давлепе, объемную скорость потока к минутную вентиляцию легких ШОВ). Но существующей методике рассчитывали механические свойства легких (растяжимость (Сл), бронхиальное сопротивление (К бр) дыхательный обхем (ДО), время вдоха (Ти) и время выдоха (Те), частоту дыханий

По содержанию О2 во вдыхаемом, 02 и СО^ в смешанном выдыхаемом воздухе, а такхе газовому составу артериальной и смешан-

- 7 -

ной венозной крови рассчитывали отношение мертвого пространства к дыхательному объему (Уд/Ут), альвеолярно-артерк^льную разницу кислорода (Д/А-а/02), процент венозной примеси (Ос/От), иадекс оксигенацш (РаО^/РиС^). С помощью катетера Сван-Ганца и метода термодшшции определялись: среднее давление в легочной артерии (Рла), минутный объем кровообращения (МОК), серде-

/

чный индекс (СИ), легочное сосудистое сопротивление (ЛСС) и общее легочное сопротивление (ОЛС), а танке внутрисосудистая (ВСМл) и внесосудистая жидкость легких 'ВНС1Л).

Состояние местной иммунной реактивности оценивали биохимические методом по содержанию иммуноглобулина А (ИГА) в бронхиальном - смнвэ .

В биоптате легочной ткани по методу Ра-Ще оценивгли индекс-поверхностного-натяжения, по которому судили о состоянии сурфактантной системы легких. •

Данные показатели подвергались динамическому исследованию на следующих этапах операции: при внугригрудных даешательстяах - I) стабилизации наркоза и до наложения хирургического пневмоторакса, 2) пневмоторакс, основной этап опврацич, 3) после завершения основного этапа операции, герметизации грудной поло- • сти. При общехирургических вмешательствах оценка показателей выполнялась после 1,5 чаоовой вентиляции при неизменных параметрах.

Вычислялись средние значения, ошибка средней. Сравнение выборок проводилось с использованием критерия Т Стьюдента и непараметрического критерия Ван-Дер-Вердена. Результаты собственных исследований.

Рассматриваемо виды искусственной вентиляции обеспечивали адекватный уровень газообмена на всех этапах оперативного вмешательства у бальних с ненарушенной бронхиальной проходимо-

- В -

стью. В то же время у больных о нарушенной бронхиальной проходимостью адекватность вентиляции легких определялась методом вентиляционной поддержки, В проведенной серии наблюдений у пациентов о нарушением бронхиальной проходимости 1-2 степени при использовании высокочастотной вентиляции регистрировалось достоверно большее (на 33$) значение Рг лик до сравнению с аналогичным показателем в группе больных с ненарушенной бронхиальной проходимостью. Значение среднего давления в трахее у пациентов о нарушенной бронхиальной проходимостью оказалось на 21% выше (Р< 0,05) по сравнению о аналогичным показателем контрольной группы. Величина донечноэкопираторного давления у той и другой категорий больных не отличались и немногим более превышали нулевое значение, Расочетная величина бронхиального сопротивления у больных о бронхиальной обструкцией была в 2 раза выше по сравнению о аналогичным показателем в контрольной группе больных. Пациенты с нарушением бронхиальной проходимости I-2 степени имели в 2 раза меньше значения растяжимости легких □о сравнению с аналогичным показателем в контрольной группе больных. Тем не менее, несмотря на столь* "неблагоприятные" взаимоотношения между параметрами вентиляции и механическими ' свойствами легких у больных о нарушением бронхиальной проходимости 1-й степени, ВЧИВ1 обеспечивала адекватную вентиляцию.

Сравнение аналогичных показателей при использовании у данной категории больных традиционной ИВЛ не обнаружило значимых изменений по сравнению с контрольной группой.

Таким образом, при.минимальных нарушениях бронхиальной проходимости взаимоотношения между механическими свойствами легких и параметрами вентиляции были хуже при высокочастотных методах вентиляции.

При резких нарушениях бронхиальной проходимости (3-4 сте-

- 9 -

пени) проведете высокочастотной ИВЛ было связано со значительными затруднениями. Так, Рт пик увеличивалось до 24,б±0,5 см вод от при использовании ВСИВЛ и 27,3±1,2 см вод ст при -НВДИВЛ* Аналогичным образом изменялось Рт ср, которое при проведении ВСИВЛ увеличивалось до 12,7±1,1 см вод ст, а при проведении ШЦЩВЛ возрастало до 14,3+2,1 см вод ст. Использование высокочастотных режимов вентиляции у данной категории больных приводило к заметному увеличении ..онечнозкспираторно-го давления (в среднем дс 5 см вод ст). Рассчитанные величины бронхиального сопротивления имели высокие значения. По мере продолжения высокочастотной вентиляции развивалась гиперкап-1гя с увеличением Ра СО^ до 58,3^7,3 >"< рт ст, страдала окси-генация. Дальнейшее проведение БСИВД шш ВЩВДВЛ ириводкло к значительному перер&здуванию легких и дальнейшему ухудшению газообмена. Единственно возможным способом, позволявшим обеспечить адекватный газообмен, являлся перевод больных на традиционную ИВЛ» что практически немедленно соаровоздалось снижением 'Рг пик, Рт ор и Рт гош. Снижалось бронхиальное сопротивление, восстанавливалась адекватная вентиляция легких.

На' основании полученных данных можно прийти к выводу, что состояние бронхиальной проходимости накладывав? ограничение на применение высокочастотных режимов вентиляции. При невысокой и умеренной степени нарушения бронхиальной проходимости {1-2 степень) высокочастотные режимы ИВЛ вдэ способны обеспечить адекватную вентиляцию легких. При резких нарушениях бронхиальной проходимости использование высокочастотных рзюшов ИВЛ со-пргаено о опасностью развития витальных осло.хнбшн, связанных как с вентиляционными нарушения!,!и, так и возможным развитием баротравмы легких вследствие задержки газовой смеси в легких.

- хо -

В связи о чем, что воздействие ВЧИВД на гемодинамику малого круга кровообращения в клинике с исаольаоБанием прямых методов представляется недостаточно изученным, а такжт в связи о ■практическим отсутствием в литературе данных о влиянии высокочастотной ИВ1 на жидкостный обман в легких нами было предпринято .специальное исследование.

При изучении влияния ВЧИВЛ на транскашллярный обмен жидкости в легких и гемодинамику малого круга на втапах внутри-грудного вмешательства по сравнения о влиянием, оказываемым на данные показатели при использовании традиционной ИВД, не било выявлено существенных различий на втапах стабилизации анестезии и вентиляция. Величины внутрисооудиотого объема крови и внвоосудаотого объема жидкости были в пределах нормальных значений.

При попользованных режимах вентиляционной поддержки уровень внутрисооудиотого давления в малом круге" кровообращения на 2 (основном етапе оперативного вмешательства) и В (после удаления препарата а герметизации грудной полости, т.е. в конце оперативного вмешательства) этапах оперативного вмешательства закономерно возрастал Причем, к?к при ВЧИВЛ, так и при ТИМ (таб.1) степень увеличения Рла была практически одинаковой и составила соответственно 1С# и 8% (Р> 0,05). Статистически значимых изменений легочного окклюзионного давления при том и другом режше вентиляции на втапах оперативного вмешательства выявлено не было. Сердечный индекс поддерживался на относительно стабильном уровне, хотя при обоих видах ИВ1 имела место тенденция к его снижению. Легочное сосудистое сопротивление на 2 и 3 этапах оперативного вмешательства достоверно возрастало. При традиционной ИМ - на 25%, а при ВЧИВД -

Таблица I

Показатели гемодинамики в легких и жидкоотного обмена при операциях на органах грудной полости при ТИВЛ/ВСИВЛ (М±м)Д = 19/

Показатели Этап

. I 2 3

Рла 17.*?±Р,8 19,312,6 13,211,0

км рт от 18, ад, 0 21,011,3 22,311,5

Рло 10,0^,7 . 10,810,5 10,910,6

мм рт от- 9,^0,5 Ю,8±0,7 11,(^0,7

а* 2,3^.7 2,110,1 2,211,0

2.7±РД 2,4^,7 2,410,1

лее- дин с см"^/м2 2И,1±19,9 261,5134,6 277,5132,5

256,0±24,9 343,5134,7 388,5151,5

ВСЦГ мл/кг 8,5^0,7 ё7з±о,5 6,4+0,6* 6,210,6 6,610,6я 7,010,4

ВНСЫ мл/кг 3,1±0,3 4,9±0;6Х 6,510,6*

3,310,4 4,010,4

Примечание: я - достоверное отличие показателя по отношению к значению первого этапа (Р<0,05),

- 12 -

на 34$. В чо время как внутрисосудистый объем крови существенно снижался (на 25$) как при традиционной ИВ1, так и при использовании высокочастотной вентиляции.

Таким образом, при использованных режимах вентнлядионной поддержки изменения интегральных показателей, характеризующие гемодинамику малого круга кровообращения имели одинаковую направленность.

Интересной представляется динамика -внесооудастого объема жидкости в легких. Как при высокочастотной, так и при традиционной ИМ имела место тенденция к его увеличению на доследующих этапах оперативного вмешательства. Однако темп накопления внасооудястой явдкости определялся используемым р-зяимоы вентиляции. Так, при градационной ИВЛ внесосудистый объем жидкости к концу оперативного вмешательства увеличивался на 53$, в то чремя как при высокочастотной вентиляции - на 4С$ (Р<0»05). Таким образом, динамика данного показателя под влиянием ВЧИВЛ представляется более благоприятной. Поскольку накопление вне-сооудасгой нвддосги в легких после ввутригрудного вмешательства является аакономерной реакцией на операционную травму о последующим формированием ингерстициального отека легкого различной степени выраженности, то способность высокочастотной вентиляции замедлять темп накопления внеоосудистой жидкости приобретает существенное клиническое значение.

Роль сурфактанта в поддержании газообмениой функции легких общеизвестна. В ю же время вбздействие'различных методов искусственной вентиляции на сурфактант недостаточно изучено. Мы не встретили каких-либо упоминаний о влиянии высокочастотных режимов вентиляции на сурфактант. И хотя в анестезиологической практике использование искусственной вентиляции легких ограничено недр о дол ?лт е лыьлМ временным интервалом, нами била

- 13 -

проведена сравнительная оценка его изменения методом ра-Ше, при использовании традиционной и высокочастотной вентиляции. При сравниваемых видах искусственной вентиляции не (Зало выявлено изменений сурфактанта по сравнении с исходными значениями после двухчасовой экспозиции ИВЛ. Таким образом, как традиционная, так и высокочастотная вентиляция не оказывают отрицательного воздействия на сурфактант. Следует также полагать, что отсутствует и повреждающее воздействие на эпителий дыхательных путей при использовании ВЧИВЛ, т.к. концентрация иммуноглобулина Л не отличалась от исходного значения после двухчасовой экспозиции искусственной вентиляции.

Таким образом, сравнительная оценка высокочастотной и традиционной ИШ не подтвердила клинически значимых преимуществ высокочастотных типов ИВЛ по сравнению о ТИВЛ. Так, несмотря на то, что при ВЧИВЛ у больных о ненарушенной бронхиальной проходимостью регистрировались невысокие значения Рт пик и Рт ср, растяжимость лвгких при данных режимах вентиляции оказывается существенно ниже аналогичного показателя при традиционной ИВЛ. Но рчявлено существенно благоприятного воздействия ВЧИВЛ на гемодинамику малого круга кровообращения. Так, несмотря на то, что темп накопления внесосудистой жидкости в легких бия ниш при высокочастотной ИВЛ, тем не менее оксигенация артериальной крови к концу оперативного вмешательства не отличалась от аналогичного показателя при использовании традиционной ИВЛ. В этой связи говорить о методах ВЧИВЛ как альтернативных традиционной ИВЛ в настоящее время не приходится, *

Неудовлетворенность от использования сушествуюцих методов ИВЛ в обеспечении адекватного газообмена у больных с поражением легких принуждает к поиску новых подходов вентиляционной

- 14 -

подцерики. Так, в последние годы в литературе обсуждаются спо-сооы искусственной ьентилащш,сутьв которых является формирование паттерна дыхания тагам образом, что в его структуре присутствуют как высокочастотные, характерные дал ВЧШЗЛ, так и низкочастотные, характерные для традиционной ШД, составляющие, Нами совместно с 1Ш0 "красногвардеец" изготовлено несложное устройство, позволившее реализовать данный принцип на основа использования серийного аппарата РО. Данное устройство позвол -ло модулировать высокочастотной составляющей фазу "медленного" вдоха или выдоха.

Были проведены экспериментальные и клинические исследования по изучению и сравнительной оценке влияния комбинированных методов вентиляции на механические свойства и газообмен в легких. В проведенной сериг наблодений абсолютные значения Ра02 были вше при высокочастотных режимах вентиляции. Тем не менее утверждать на основании этого то, что условия для оксигенации был объективно лучше при ВСйВЛ шш БПЦЦИМ, вероятно, будет неправильно, поскольку концентрация кислорода во вдыхаемой смеси была выше при высокочастотных режимах вентиляции (£и02= =0,6). Объективно реальную ситуацию отражает индекс оксигенации. Наибольшее значение атот показатель принимал при КИВЛвэд 445,8^9,0 мм рг ст и далее в порядке уменьшения: КЙВЛвд 410,2^13,3 мм рт ст, ИВЛШЩ 374,3±Ю,5 мм рт ст, ВСИВЛ 344,2± ¿15,9 мм рт ст и ШВДИВЛ 218,0^17,7 мм рт ст (Р<0,05). Таким образом, оптимальные условия для оксигенации обеспечивали комбинированные реяимы ИШ1.

В о и.;,,- ограниченности сведений, посвященных изучению газообмена при комбинированных режимах вентиляции, было предпринято спецкальнсе исолэдоваяие, представленное результатами,

- 15 -

полученными в трех группах больных, у которых в качестве дыхательной смеси использовался атмосферный воздух (ТИВЛ, КИВЛвд и КИМвыд) (таб.2). Наибольшие значения РаО^ были в группе, где использовалась КИВЛ выд, наименьшие - в группе традиционной ИВЛ. При КИВЛвцд имела место найма ныла! альвволо-артери-альная разница кислорода, наибольшее значение - при традиционной ИВЛ. При комбинированных ре яшмах вентиляции регистрировались наименьшие значения Уд/Ут и О/От, что свидетельствует о более равномерном распределении газа в легких при комбинированных режимах вентиляции.

При КИВЛвцд регистрировались наибольшие значения Рт пик и Рт ср. При всех режимах Рт мин было одинаковым и практически приближалось к нулевому значению. Поскольку вышеперечисленные показатели косвенно отражают функциональную остаточную емкость легких, то значение этого показателя было наиболее высоким при КИМвыд, соответственно и условия для оксигевацни были лучше при данном режиме вентиляции.

Модулирование высокочастотной: составляющей фазы "медленного" вдоха также приводило к лучшей оксигедации пс сравнению о традиционной ИВЛ, хотя и в меньшей степени, чем при КИВДввд. Примечательным является то обстоятельство,- что при КИВЛвыд регистрировалось наименьшее значение Рт ср. Представляется, что' в данном случае механизмы улучшения оксигенации в большей степени связаны с оптимизацией распределения газа в легких, т.е. лрерывание потока на короткий промежуток времени способствует равномерному распределению газа в участках-легких, имеющих различные значения комплайнса и сопротивления.

Таким образом, изучение различных режимов вентиляции позволяет считать, что комбинированные рвжлмц ИВЛ оказывают наи-

Таблица 2

Показатели газообмена при ТИВЛ, КИВЛвд и КИВЛвыд в условиях дыхания атмосферным воздухом (РиО^ = 0,21) (М ± м)

Показатель Вид вентиляции

ТИВЛ КИВЛвд . КИВЛ вид

Число наблюде- 32 20 13

ний

Ра02 78,6±2,2 87,4±2,8^ ¡33,£>¿1,9*

мм рт от

ш2% 93,7±0,7 94,1±1,3 96,2*0,9

РаСОр мл р* от 34,5±2,0 36,9±3,7 35,515,9

РаО2/й102 374,3±10,б 416,1±13,3* 445,819,0х

Уд/Ут 0,410,1 0,3±0,Х о,з±рд

Д/А-а/02 29,0^,0 20,0±3,5* 15,1±5,5Я

ш рт вт

Оо/От % 3,1±0,4 2,1^,6 1.910,9х

т 7,34*0,02 7,'Зб^О.О! 7,34±0,01

Примечание: к - достоверное отличив^показателя (Р<0,05) по отношению к значению при ТИМ.

- 17 -

более благоприятное воздействие на газообменную функцию легких при минимальном воздействии на механические свойства последних, что позволяет рекомендовать комбинированные режимы вентиляции для использования в широкой клинической практике. Применение высокочастотных режимов ИВД следует ограничить конкретными показаниями.

ВЫВОДЫ

I; Комбинированные методы искусственной вентиляции легких обеспечивают адекватный газообмен при минимальном воздействии на механические свойства легких. Из комбинированных режимов вентиляции предпочтение слвдует отдавать режиму вентиляции о дополнительной модуляцией выдоха высокочастотной составляющей.

2. Высокочастотные режимы вентиляции не обнаружили клинически значимых преимуществ по сравнению с традиционной ИМ в под-де^эжаюш газообмена в легких в условиях ненарушенной целостности воздухшроводящих путей,

3. Высокочастотная инжекционная ЙЕН замедляет темп накопления внесосудисгой жвдкооти в легких. Воздействие ее на интегральные показатели гемодинамики малого круга кровообращения аналогично воздействию на гемодинамику традиционной ИВ1.

4. При нарушениях бронхиальной проходимости применение высокочастотных режимов вентиляции не приводит к улучшению показа-тблей газообмена. При выраженных нарушениях бронхиальной проходимости высокочастотная вентиляция обуславливает серьезные нарушения газообмена в легких.

б. Исследованные режимы высокочастотной вентиляции легких не приводят я нарушениям сурфактантной системы легких и отрицательно не сказываются на показателях местной иммунной реактивности,

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I, Отличие предлагаемого подхода в реали ации комбинированных режимов вентиляции заключается в использовании существующей ■ аппаратной базы - респираторов, дополнительные возможности которых реализуются путем применения предлагаемого устройства для дополнительной модуляции вдоха или выдоха высокочастотной составляющей. Проведенные исследования я сравни- ,

I тельная оценка различных видов искусственной вентиляции показали, что 'Комбинированные режимы ИМ наилучшим образом оптимизируют газообмен в легких, при минимальном воздействии на ыеханичеоки© свойства последних, что позволяет рекомендовать комбинированные рекими ИЗЛ для широкого клинического использования.

2» На основании полученных данных можно утверждать, что ефиктивность высокочастотной вентиляции в обеспечении легочного газообмена в значительной степени зависит от механических свойств легких' (состояния бронхиальной проходимости). Использование высокочастотной вентиляции у пациентов о ненарушен-Н-й функцией легких, как альтернативной традиционной ИМ, не создает дополнительных удобств и не имеет клинически значимых преимуществ. Применение высокочаоготной вентиляции следует ограничить абсолютными показаниями, например, при нарушении герметичности воздухояроводящих путей.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Оценка различных видов высокочастотной вентиляции, используемых в бронхологии, хирургии и интенсивной терапии // . Тез. докл. 1У Всесоюзного съезда анестезиологов и реаниматологов, 13-16 декабря, 1989 г., Одесса (в соавт, с С.М.Черным, Т.К.Шендерой, Н.Е.Хорохординым, Б.А.Березиным, Т.Е.Дов-нар).С,719

2, Модифицированный способ высокочастотной вентиляции легких

в эадобронхиальной хирургии // Тез.докл. I Всесоюзного конгресса по болезням органов дыхания, 9-12 октября, 1990 г., Киев (в соавт. с С.М.Черным, В.А.Двооко, Х.О.Имелику .151062

3. Сочетанная искусственная вентиляция легких, возможный, путь решения, вффехтавиоатъ // Тез.докл. I Всесоюзного конгресса по болезням органов дыхания, 9-12 октября 1990 г., Киев

(в соавт. о В.А.Леоско, С.М.Чернш).С.569

4, Использование ингаляционных анестетиков при выоокочаототной инжекционной вентиляции легких // Тез. докл. Ш Научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов ССР Молдова, 28 октября, 1990 г., Кишинев (в соавт. с В.А.Леоско, С.МЛерным).С*60

6. Воздействие высокочастотной инфекционной искусственной вентиляции на оурфактант и показатели местной иммунной реактивности легких // Тез. докл. П Всесоюзного конгресса по болезням органов дыхания, 16-19 сентября,'1991 г., Челябинск (в соавт, о С.М.Черным, Г.Е.Довнар).{¡854

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ШВДОШШ ПО ШВ ДИССЕРТАЦИИ

1. Приспособление для проведения сочетанной искусственной вентиляции легких. (Рац.предл. М 574, выданное Ш£Э ВНИШ1 № СССР 07.12.1988 г.).

2. Коннектор для проведения высокочастотной инжекционной вентиляции легких через двухпрооватную трубку. (Рац.предл.

« 612, выданное БШ ВШШП ИЗ СССР 17.04.1990 р.)

3. Устройств о для проведения искусственной вентиляции легких о маоки анжэкционнш способом. (Рац. предл. Я 616, выданное вне ВНИШ ЫЗ СССР 26.06.1990 г.)

4. Приспособление для предупреждения загрязнения атмосферы операционной, парами ингаляционных анестетиков. (Выданное БРИЗ ВНИШ МЗ СССР 17.04.1990 г.).

т

5. Устройство для дополнительной модуляции выдоха высокочастотной составляющей при проведения искусственной вентиляции легкие. (Виданное БРИЗ ВНИШ ВД ССОР 26.12.1990 Г.)

6. Способ снижения давления в воздухопроводящих путях при ВЧИВЛ путем непрерывного циклического изменения отношения времени вдоха:выдоха. (Выданное БРИЗ ВНИШ 1.13 ССОР 28.11.1991 г.).

О П МИЛ 3 219 т.100 30.06.92 г. Бесплатно.