Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Мониторинг коматозных состояний методом отдаленного прогноза

^ ® м^АЙСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ : 3 Л.:.; УйфЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

правах (»укопн 'и

БЕЛКИН Андрея Августович

МОНИТОРИНГ КОМАТОЗНЫХ состояний МЕТОДОМ ОТДАЛЕННОГО ПРОГНОЗА

14 00.37. - анестезиолога» и реантаци»

Автореферат диссертации и» соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЕКАТЕРИНБУРГ. 1993

'й- ? <//?„?

Сашта выполнена в Уральском государственном медицинском институте'и на Сдулпы иейрореаннмацш» 1 ирод скин клинической болышцы 40 г. Екатеринбурга.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор -

Э.К.Николаев Научный консультант; кандидат медицинских наук -

Г.В.Алексеева

доктор медицинских наук, прочее ор - А.М.Гурвич докчор медицинских наук - Б.Д.Зислин

Ведущее учреждение: иаучно-нсследовательским институт невролоши РА1 ш деление 111 Йрореанниацш (руководитель; доктор медицинских наук, профес

сш.циалканрдоыиюго ученого совета Уральских) государственного ордена Трудо

Официальные рипоненты:

Л.МНонина)

часов на аасед,

Красимо Знамени медицинского института (620028, г. Екатеринбург, ул. Репина

С диссертацией можно ошакошпыи в библиотеке института (г. Екатерине у > Ермакова, 17).

Ученой секретарь специализированною 5"|еного совета

доктор мед|щинск|и наук, профессор

Н.П.Макарова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Коматозное состояние - вариант универсального компенс; горного ответа организма на патологический процесс различной природ» ( ЕР1иП1,1984>. Характерной особенностью комы является торпидность течения (малозаметные изменения церебральной симптоматики), что обусловливает определенные сложности при динамическом наблюдении, а следовательно, и при лечении больного. Эти особенности комы в тактическом плане требует междисциплинарного подхода двух специалистов: невропатолога и реаниматолога. Отсюла возникает парадокс взаимодействия н?вропатолога-и реаниматолога: первичная диагностика, :цецифическое лечение, мониторинг функций ЦНС, оценка прогноза возиожены «а врача, непосредственно не занимающегося лечением больного в отделении реанимации. Другой специалист, располагающий всем арсеналом лечебных мероприятий оперирует доступными его пониманию, но мало динамичными и мало ^формативными для комы показателями витальных функций и корректирует их с юзиции классической реаниматологии. В итоге отсутствие единого комплексного

юдхода к лечебной тактик ведет к узкому г.осимптомиому методу лечения, я» я»

Выход из данной ситуации мог бы быть найден в предложении академика ).А.Неговского (1984) о создании новой специальности - нейрореаниматологии, «ализованном впервые в нашей стране профессором Л.М.Поповой, которая в 1ачале 60-х годов создала спсциалнз.фопанног нгйрореаннмационное отделение. )пыт работы этого отделения показал! что именно нейрореаниматошя, объединив епрологические знания с реанимационными методами лечения, дзет наилучшие езультаты в диагностике, мониторинге и лечении больного в коматозном остоянии. Однако это ке решает проблемы обеспечения квалифицированной омошыо многих таких больных, находящихся на лечении в реанимационном, гделении общего профиля. Отсюда возникает настоятельная необходимость в зздании системы диагностики, мониторинга и терапии коматозных состояний, не кбутощей углубленных неврологических знаний, с одной стороны, и позволяющей зеспечить квалифицированную помощь больному, - с другой. Первым и наиболее :рьезным этапом этой большой проблемы яатяется разработка методики зниторинга коматозных состояний.

ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ РАБОТЫ

Целью настоящего исследования является создание системы, позволяющей вести динамическое наблюдение за состоянием больного в коматрзном состоянии нетравматической этиологии, используя для этого легко интерпретируемые клинические и простые лабораторные признаки.

Для реализации этой цели мы посчитали необходимым разрешить следующие задачи:

1. Найти информативный интегральный критерий, отражающий динамику комагозного состояния (ИКДК).

2. Стандартизировать круг понятий и определений, необходимых для описания количественного изменения сознания.

3. Экспертным путем выявить и описать клинические и лабораторные признаки, обладающие корреляционной связью с найденным интегральным критерием.

- 4. Провести клинические испытания системы.

НАУЧНОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ

Впервые использован прогноз течения коматозного состояния каккритерий для мо.шторного наблюдения за больным при проведении интенсивной терапии. Для осуществления данного подхода разработана компьютерная программа, позволяющая при наблюдениях 32 Д!Ш2;.!кксй cccto.hi!—! больного разнонаправленные проявления отдельныхневрологическихисоматических признаков Это дало возможность унифицировать методику описания состояния коматозного больного.

V

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ

Результаты проведенных исследований позволили использовать созданную систему для диагностики тонких нарушений неврологической и соматической функций в процессе мониторинга больного, находящегося в коматозном состоянии, и своевременно корректировать лечебную тактику. Кроме того, система позволяет осуществлять ретроспективный анализ ошибок в интенсивной терапии больного.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Наиболее достоверным интегральным критерием течения коматозною состояния является прогноз исхода комы.

г-

2. Определения и понятия, а также продукционные правила для npoi ном комм позволяют создать компьютерную программу, доступную общему реаниматологу

*3- Созданная программа быстро и точно анализирует- состояние большого п »еальном времени, может стандартизировать подход к ведению кома годною юльного и использоваться в любом неспециализированном реанимационном «делении. -

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материапы диссертации доложены на заседании Проблемной комиссии и<> остреанимационной патологии НИИ обшей реаниматологии (1992), на заседании аучного общества анестезиологов и реаниматологов Свердловской области (1993 f. а секционном заседании 10 Всемирного Съезда анестезиологов в Голландии (1992), Всемирного Съезиа врачей по медицине катастроф в Канаде (1991), на симпозиуме

0 мониторингу функций нервной системы в Австрии (1992), на заседании гйрореаннмационного отдела института Johns Hopkins ( США, Балтимор, 1993). [ублнкации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 4 в атериалах международных конгрессов.

f

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

Созданная врезультате исследования компьютерная система мониторинга комы

1 основе . отдаленного прогноза (МКОП) положена в основу деятельности вердловского областного консультативного иейрорезнииационнаго центра, тглоязычный вариант системы представлялся в отделении нейрореанимацин [статута Johns Hopkins (США, Балтимор) для использования при согаашш иного банка данных "КОМА";

СГРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 73 страницах машинописного текста и состоит из :дения, 4 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических гомендаций и списка литературы, включающего 33 отечественных и 92 этрубсж-х авторов. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 1 рисунком.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы в методы исследования. В соответствии с поставленной цель создания системы мониторного наблюдения за больными в коматрзном состоят работа выполнялась в несколько этапов:

По 1 этапу работы было изучено (юлее 40 работ, содержащих описания 2 0< больных ь нетравматической коме, наблюдавшихся в клиниках США в течеш последних 10 лет (Таблица 1).

Таблица

СОСТАВ БАЗЫ ДАННЫХ

НОЗОЛОГИЧЕСКАЯ ФОРМА

КОЛ-ВО КЕМ ГОД

БОЛЬНЫХ • ОПИСАНЫ

150 . D.E. Levy et al. 1981

100 М-Р. Earnest '1979

ьг В.О. .Snyder 1981

284 J.A. Bell 1974

169 R.L. Sacco 1990

459 V.T. Longstrech 1983

216 A. Mullle 1988

34 G. Bertinl 1989

75 R.O. Rolne 1989

.38 . O.E. Levy 1981

22 D.E. Levy 1981

57 R. Cote 1989

76 D.E. Levy 1981

50 S.Weingarten. 1990

51 Prescott 1982

28 C. Allen 1983

67 D.E. Levy bdl

61 R.K. Portenoy 1986

27 S. Tuhrln 1988

12 D.E. Levy 1981

16 D.E. Levy 1981

70 D.E. Levy 1981

11- с соавторами

48 D.E. Lpvy 1981

11 Гипоксия-ишемия 1.1 Остановка сердца

i .2 1.3

г.

2.2

3.

3.1

3.2

3.3

А.

Длительная артериальная гипотония

Остановка дыхания

Цереброваску-пярные (юпезни. 2.1 1'лемический инсульт

Геморрагический инсульт

Прочие Гипогликемия Инфекция: энцефалит Вторичные метаболические нарушения (исключая лекарствен ную и алкогольную ин токсикацию) Субар хноидапьное кровоизпияние

Уделяя особое внимание методикам мониторного наблюдения этих больных и тципах построения прогноза исхода, мы пришли к выводу о том, что есгествен-i составляющей клинического мышления любого врача и интегральным критерием х клинических показателей больного на момент осмотра является отдаленный into:* исхода комы. Следовательно, при изменении градации этих показателей в ¡дующий момент времени прогноз приобретает иное значение. То есть судить о тамике состояния больного можно по тому, как меняется прогноз исхода итывая это, возникло предположение о возможности использования прогноза сода комы в качестве интегрального критерия динамики коматозного состояния КДК). Основываясь на данном предположении, были выделены те клинические азнаки, для которых в рассмотренных работах показана высокая корреляция с содом.

На 2 этапе работы был сформирован круг понятий и определений, отнисящихси коме и промежуточным сост шням угнетения сознания. Отсутствие четких ределений и критериев перехода этих состояний в кому приводит к ошибкам в агностике комы и снижает достоверность оценки динамики и исходов коматозно-процесса. -

Для анализа базы данных и для последующих,исследований были использована едложенная Е.В.Шмидтом в 1985 году Единая Междисциплинарная классифнка-я градаций сознания.

Данная классификация количественного угнетения сознания имеетпреимушес-i перед классификациями, применяемыми большинством исследователей в том, j она более чувствительна к минимальной динамике комы и легче воспринимаема мамн-реаниматологами общей практики. -

В построении базы-данных необходим стандартный подход к определению кодов. В связи с этим мы использовали модифицированную классификацию ходов Glasgow, предложенную В.Jennet с соавторами в 1977 году. Наш выбор полного варианта классификации исходов по 9 бальной, а не 5 иьной системе не случаен, так как большая детализация способствует четкому рмированию групп п базе данных и индивидуализации реабилитационных

ропрнятий. , I

/

При с труктурировании базы данных "Кома" нами использована принятая в СЦ1А ассифнкащш коматозных состояний по эгиологическому фактору. На наш взгляд.

использование классификации, принятой в международной практике, позволит 1 перспективе осуществляй. обмен адекватной информацией при создании единоп №11*. а данных.

На 3 этаие работы для представления знаний были использованы положения полученные на 1 и 2 этапах, описывающие связи между отдельными признаками ил! группами признаков и исходом (Таблица 2). В качестве инструмента для построенш уксикртлой системы мониторинга коматозных состояний были использовань правила продукции, отражающие причинно-следственную связь, описываемук предложениями типа ЕСЛИ-^О. Каждому такому правилу приписывается некогоро* число, называемое фактором уверенности, от 0.01 до ! .00, характеризующее уверен жиль в истинности данной причинно-следственной связи. Так как посылки I правилах продукции часто не известны точно (наличии или отсутствии признак; врач характеризует словами "может быть", "маловероятно" и т.п.) п из посылки мржэт следовать неоднозначный вывод (исход 1 типа, исход 2 типа и т.п.), использовала« мноюзначнзя и нечеткая логика. Каждому правилу присваиваивалось значение фа* юра уверенности, определенное на основании экспертной оценки.

/ Таблица 1

ПРОЦУКЦИОПНЫЕ ПРАВИЛА ППЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПРОГНОЗА ПО КПИНИЧЕСКИМ-ПРИЗНАКАМ.

Н А

ИСХОД В ЕАППАХ ЧЕРЕЗ ГОД

1-3

РЕЙТИНГ ИСХОДА

При поступлении

НеспемиФическиь

1. Огсутствуют корнеальние,зрачковые,

оцулоаестиб/пярные рефлексы: 0,27

2. На Ьо/:ь есть локализованная реакция в виде отдергивания и сохранных двух из перечисленных в л.1 рефлексах; 0,12

3 На Ьоль есть реакция в виде сгибания ипп разгибания мри сохранных двух из пере чненеиних п п.1 0,21

4. На бопь нет реакции при сохранных двух ИЗ перечисленных в п.1 рефнвксах 0,15

5 Сумма по шкапе Глазго меньше 8 0,32

0,01 0,003

0,04 0,04

0,03 0,06

0,0? 0,02

Таблица 2 'Продолжение) 13 4 5-9

0,28 0,04

Постаноксическая кома:

6. Время до начала реанимации >5 минут 0,56

7. Отек легких в первые 10-12 часов. 0,04

8. Отсутствие спонтанного дыхания. 0,35

9. Повышение центрального венозного

давления при тенденции к снижению АД. 0,06 0,04

10. Глубокая кома в течение 6 часов после реанимации при отсутствии стволовых рефлексов, двигательных реакций на болевое раздражение или при реакциях в виде деце-ребрационных поз 0,06

11. Отсутствие окуповестибулярного рефлекса свыше 15 часов 0,08

12. Повышенная кровоточивость (коагупспати-ческие кровотечения)' несмотря на устранение первичного источника в первые 3-4 часа.- 0,06

13. При продолжающейся реанимации в период до 50 минут не восстанавливается реакция, зрачков, кашпевые и глотательные движения. 0,24

14. Нет декортикационной позы на боль через 9 часов после реанимации. 0,06

15. Сохраняющиеся несколько часов миоклонии век. 0,12

Кома при церебро-васкулярных заболеваниях

16. Атактическое дыхание

17. Парез взора

18. Кровоизлияние больше, чем в 1 полушарие

19. Кровоизлияние больше, чем в 1 полушарие . и диастопическое давление <40 мм рт ст

20. Прорыв крови в желудочковую систему

21. Содержание лейкоцитов в периферической крови > 11,0 х 10* /п

22. Полушарная локализация инфаркта

Исход 1 суток:

НеспеииФические

23. Отсутствуют г корнеальный, зоачковый, окуловестибулярные рефлексы и нет движений на боль

24. Есть речевая продукция по крайней мере, в виде невнятных слов

25. На боль есть локализованная реакция в виде отдергивания

26.; У больного нет ни одной реакции:■ оку-лоцефэлической, окуповестибулярной, спонтанного движения глаз, любого ответа на • бопь при сохранных корнеапьном* зрачковом, окулоцефалическом рефлексах

27. Есть хотя бы одна из указанных в п.26 реакция при сохранных корнеальном, зрачковом, окулоцефалическом рефлексах

0,24 0,35 0, 28

0,16 0,48

0,16 0,12

0,18

0,12

0,04 0,06

0,16

0,3

0.12

0,04 0,16

0,08 0,09

О

0,003 0,06

0,04 0,03

0,01 0,07 0,12

0,056 , 0,007 0,003

0,16 0,026 0,02

О

ТаЬпица 2 (Продолжение]

1-3

5-9

Исход 3 суток

28. У больного нет ни'деигатепьной, ни корнеальной реакции

29. Бопьной произносит, по крайней мере, невнятные слова

30. У больного есть двигательная реакция, ло крайней мере, в виде отдергивания конечности на боль

31. Нет никаких двигательных реакций

Специфические Постаноксичаская кома:

32. У больного децеребрационный гипертонус или нет, двигательной реакции на боль

33. Развитие опигоанурии

Исход 7 суток

0,02 0,0004 0 0 0,003 0,02

0,06 0,08

0,64 0,04

0,06 0,06 0,02 0,001

0,4

34. Бопьной не открывает глаза, по крайней мере, на боль

35. Больной ,по крайней мере, локализует боль, открывая глаза -

36. Не локализует боль, но открывает глаза

Специфические Постаноксическая кома:

37. Появление и лрогрессирование воспали <епьных и гнойных осложнений на 6-6 сутки.

Если сумма градуированных признаков к исходу 24 часов больше 35 и пи

Если сумма градуированных признаков к исходу 24 часов больше 30, но меньше 35, то проверь разницу мекпу суммой 24 часов и 2 пня- если разница меньше или равна 3 Если разница больше 3 или сумма за 24 часа меньше 30, тогда в последующие дни сравнивай сумму с 27, разницу между последующим и предыдущим днем с 2; Если сумма больше 27 и разница больше 2

0,03 0,001 -0,004

0,002 0,04 0,16 0,06 0,03 0,01

0,06 0,3

0,3

0,3

СуЬарахноидьпьное кровоизлияние Цереброваскупярные заболевания Гипоксия-ишемия Прочие

Кома меленой эгиопогии

0,14 0,14 0,12 0,1 0, 12

0,01 0,02 0,02 0,026 0,02

0,01 0. 02 0,02 0,06 0,02

4

Из приведенной таблицы видно, что каждое правило по отдельности имеет ¡высокий фактор уверенности, то есть само по себе о 1 дельное правило не позволяет ¡едсказать исход через год. Но если для конкретного больного сработает несколько >авил, произойдет накопление вероятностей. Оценивая нрогноз по всей сово-тшости прогностических правил, мы повышаем вероятность правильного прогноза.

Для мониторирования подбираются моменты времени в зависимости от того, кой параметр мониторируется. Для неврологического статуса выбираются >менты, для которых какое-либо правило может быть информативным (поетупле-ге, исход первых, третьих, седьмых и т. д. суток). Для соматического статуса >едусмотрен традиционный клинический мониторинг отделения реанимации, то гь почасовой стереотипный опрос а состоянии витальных функций и лаборатор-•IX показателей. Оценка соматического статуса определялась на основе продукциях правил, что позволяло избежать главного недостатка всех балловых шкал: определенности суммы баллоь при отсутствии каких-либо данных, требуемых иной шкалой. В нашем подходе отсутствие такой информации не влияет на сам огноз, а только несколько увеличивает ошибку.

Для завершения построения системы необх тмо было создать онрбсник для ода начальной информации о больном (Таб.3).

Таблица 3

ФОРМАЛИЗОВАННЫЙ ОПРОСНИК ДЛЯ ПОСТРОЕНИЯ . КОМПЬЮТЕРНОЙ СИСТЕМЫ МОНИТОРИНГА. А. Соматический статус

. Возраст

. Частота сердечных сокращений

(жедудочковые комплексы]. . Среднее артериальное давление, мм рт

Систолическое давпениа.мм рт. 'Центральное венозное

давление,Нг0 ' 10. Гематокрит (Нс^*

• Г. Лейкоцитоз, х 10'

.•Спонтанное дыхание (до ИВЛ) 12. Мочевина,ммоль/п регулярное 13. Гликемия.ммоль/п

периодическое 14. Капиемия,ммопь/л

атактическое 15. Натриемия.ммоль/п

апное 16. Скорость диуреза л/ч

•Частота спонтанного дыхания 17. Температура (аксипярная),С

(до или вне ИВП) 18. Уровень сознания

'Синхронизация ясное сознание, оглушение

миорепа сайты ■ сопор

седатация умеренная кома

гипервентипяция глубокая кома • 5

спонтанная запредельная кома

* Авторским признак

19 Открывание глаз спонтанное в ответ на голос в ответ на бопь отсутствие

Неврологический статус

24. Рефлексы корнеапьный кашлевой

окулоцефалический окуловестибупарный коленный арефпексия

20 Словесный ответ

ориент рованмая,внятная речь

дезориентированная речь

непонятные слова

бессвязные звуки

афазия

нет ответа

21 Положение глазных яблок слепит взглядом подвижные координированные подвижные некоординированные фиксированные координированные фиксированные дискоординированные центральная фиксация парез пзора

22 Реакция

сохранена

отсутствует

23 Ширима

норма

узкие

аннасжо'рия •мидриаз

зрачков на свет

зрачков

25. Тонус мышц

нормальный

ларатония

сгибательный

разгибательный

атония

26 Движения (лучший ответ) -активные коордчниров иные

движения, которые пациент выполняет по команде или спонтанно

- активные координированные движения в ответ на боль в виде отталкивания болевого стимула

-нецепенаправпенные движения на боль

-сгибание конечности в ответ на бопь

-разгибание конечности в ответ на боль -отсутствие движений

27 Судороги

отсутствуют (при отсутствии

атонии}

локальные

генерализованные одиночные генерализованные сериями (статус) горметонии

В неврологическом статусе был исиользован ряд дополнительных признаке для которых и рамках данного исследования пока не сформулированы лрогиостиче кие правила, но но мере накопления базы данных, по нашему мнению, 01 неизбежно появя-^ся.

Для осуществления мониторинга была создана система определения прогноза поддержки базы данных на основе экспертной оболочки "Ьеопагйо". В реальщ м;н:ш1а0е времени для каждого больного, поставленного на мониторинг, сиете: 'знал,!" какую информацию и ко1дз запрашивать.

Таким образом, описав выявленные закономерности исхода на языке продук онных правил и создав систему сбора и хранения показателей состояния яьного, мы фактически завершили построения системы, условно названной [ониторинг комы отдаленным прогнозом" (МКОП).

КЛИНИЧЕСКАЯ АПРОБАЦИЯ СИСТЕМЫ

Сбор данных проводился проспективно на клинической базе и в условиях ездной бригады нейрореаннмационного центра городской клнничес кой болыш цы г. Екатеринбурга с мая 1992 по сентябрь 1993 г.

Для включения в исследование были избраны следующие условия:

1. Возраст старше 14 лет.

2. Нетравматическая и неэкзотоксическая этиология комы (больные с "комой 1С ной этиологии" в исследование не включались до момента установления ичины комы).

3. Продолжительность комы не мейее 6 часов (для исключении синкопалышх ерминальных состояний).

Исследование включало две группы больных : А. Госпитализированные в нейрореанимационный центр первично спецналн-шванными неврологическими и реанимационными бригадами скорой помощи | больных).

Б. Лечившиеся в общих реанимационных отделениях, в которых неврологиче-с-Я раздел интенсивной терапии обеспечивался неврг-патологом (25 больных). В группе А в роли экспертов выступали врачи-нейрореаниматологи. Данные )сились дежурным врачом и медсестрой (витальные показатели, лабораторные шые) в компьютер в режиме текущего времени. Прогноз оценивался при ¡туплении, а также к исходу первых, третьих, седьмых суток по неврологнче-1му статусу и ежедневно поданным соматического статуса.

Все больные получали стандартную базовую терапию ( искусственная тиляции легких, кортикостероидгые препараты, дегидратация, инфузионнця алия, энтеральное питание) и специфическую терапию по показаниям зоактнвные, гемостатические препараты, нейрохирургия).

И

Ди.ш:оа подтверждался данными компьютерной томографии, люмбальной пун&иин. ллекгролшефали рафнчсскнм исследованием. В случае смерти, диагноз игшшерждалси секционными данными.

Исход оценивался но классификации в 9 бальной шкале через 3-12 месяце! иоглс выписки из стационара.

И I руине Б с(>ир данных проводился автором исследования путем выезда I стационары города в течение первых суток после поступления туда больных в коме Л! ченнеболышх осуществлялось под руководством невропатолога соответствующе I1 больницы. Он же выступал в качестве эксперта при оценке прогноза и хода.

. В последующем сбор данных проводился путем повторных выездных осмотро! и фаьи, седшые сутки и сбора информации о текущем состоянии по телефону.

Клиническая характеристика наблюдаемых больных представлен? в обминах 4-5.

Таблица'

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫ* ГРУППЫ А.

Ц И А Г Н 0 3

КОЛ-ВО СРЕД. М/К ВОЗ -т

Циребро-иаскугярные бопеэни: ии'емичеекпй инсульт 12 ~ 62± 8 5/7

геморрагический инсульт 14 50± 6 9/5

СРОК ЛЕТАЛЬ-НАБЛЮ- НОСТЬ ЦЕНИЯ _

6± 2 3± 2

12 (100%) 14 (100%)

СуЬарахноид. кровоизлияние • 10 44± 8 7/3 6± 2 10 (100*)

Гипоксия ишемия:

пистреанимациом. энцеф тия 5 25± 6 2/3 89±58

механическая асфиксия 2 32± 4•' 2/0 18£ 3

эклампсия______3 281 5 0/3 112±96

4 ( 80%) 0

1 ( ЗЗХ)

46 38±12 25/21 31136 41 (89%)

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ГРУППЫ Б

ГаЬпим!

ДИАГНОЗ

КОП-ВО СРЕП. М/Х СРОК ЛЁТАЛЬ-ВОЗ-Т НАБПО- НОСТЬ '__. ДЕНИЯ

греЬро-васкупярные болезни: -иаемический инсульт 6 69± 8

-еморра ический инсульт 7 , 55±11

3/3 4± г 5 ( 83%) 5/2 г± 0,5 7 (100«)

Гбарахноид. кровоизлияние 4 49± 6 1/3 2± 0,5 4 (1004)

токсия-ишемия

Тосгреанимаиион.

жпамлсия

энце4>-тия

зг± 7 2/1 4± 1 291 9 6 . 6± 3

3 (100*) 5 (100%)

25

47± 8 16/9 3± 1 24 (96%)

Всего

71 43110 41/30 !7± 19 64 (90Х)

Из материалов таблиц 4-5 видно, что по возрасту, полу, этиологическим фа «о м состав больных в группах достаточнолдиороден. Общий уровень летальносш осе достоверно не отличался. Анализируя точность прогноза системы в. лвух уппах больных, находящихся в коматозном состояния, выявлено следующее: в лынннстве случаев оценки системы близки мнении нгйрореан«»шоло1,ч мечена -тенденция к гиподиагноешке неблагоприятных исходов, особенно * уппе больных, лечениг которых проводилось под руководством иевропаголога >угтпа Б), что было связано, как показал анализ историй болезни, с чегочж'стчми >ши6каш< в интенсивной терапии этих больных.

Подводя итог результатам клинической апробации предлагаемой нами сиыеми ниторинга коматозных состояний можно прийти к заключению, что систем;) золыю точно определяет прогноз течения коматозных состояний нетрзвмяшчес-¡1 этиологии. Основная причина расхождений в лрогнозе системы с фактическим годом кроется в наличии очевидных ошибок интенсивной терапии эпа Симышх прапедлизости такого заключения убеждаютданныеяиализя 42 больны*, которые гамого начала лечились поп постоянным руководством нейроретнимаголоп блина 6).

В

. Таблиц;

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ИСХОДА У БОЛЬНЫХ, ЛЕЧИВШИХСЯ ПОД РУКОВОДСТВОМ НЕЙРОРЕАНИМАТОЛОГА

ИСХОД СРОКИ ЭКСПЕРТИЗЫ

ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ 1 СУТКИ 3 СУТКИ 7 СУТКИ

> 'МЕР Ш и Е

УМЕРЛО К КОНЦУ ГОДА 42 42 42 ■г

УМЕРЛО К МОМЕНТУ ЭКСПЕРТИЗЫ 0 4 1в 32

ЖИВЫ К МОМЕНТУ ЭКСПЕРТИЗЫ 42 38 24 10

Ц НЕЙРО-У РЕАНИ-1 ПРОГНОЗ 1 МА-1 1 ТОЛОГ 41 . 37 23 10

I | СИСТЕМА 40 36 22 ,0

В Ы ¡К и в II' И Е 1

1 ЖИВЫ К КОНЦУ ГОДА 4 4 4 ' 4.........

1 I НЕЙРО-ПРОГНОЗ 1 РЕАНИ-I МА-I ТОЛОГ 5 5 5 4

| | СИСТЕМА 6 6 6 4

Из материалов таблицы отчета иво видно, что в тех случаях, где при проведени интенсивной терапии были исключены серьезные ошибки в лечебной тактике прогноз исхода коматозного состояния, который определяет система, близо! прогнозу нейрореанимаголога и существенно не отличается от фактического исхода Анализируя в целом точность прогноза нашей системы, можно констатировать чю в большинстве случаев оценки системы и нейрореаниматолога у больных, ; которых исключаются грубые ошибки в лечебной тактике, практически идентичны Некоторые расхождения в оценке прогноза системы и нейрореаниматолога мь объясняем тем, что при построении прогноза система оперирует правилами работающими при условии лечения больных по протоколу американских клиник

1И нейрореанимагологи также лридерживаются этих протоколов, но учитывают ьные возможности отечественной медицины, в связи с чем их прогнозы точнее нозов системы. Невропатологи, определявшие тактику ведеиия одной группы .ных, принимали решения на основе своих интуитивных прогнозов, гипердиаг-ируюшнх неблагоприятные исходы. Это приводило к сокращению объема зщи больным, имевшим шансы на более благоприятный исход. Без адекватной »щи состояние больных ухуд палось, что было отмечено системой. В итоге ные погибали, подтверждая прогноз невропатолога

'ричина расхождений в оценке прогнозов у больных» погибших в отдаленные :и в том, что правила, оценивающие соматический статус, недостаточно, твительны к изменениям в отдельных системах органов. Причина такого >жения кроется в том, что для мониторинга соматического состояния нами были >льзованы продукционные правила, построенные на основе бальной шкалы СНЕ, которая для реализации нашей идеи мало приемлема, т.к. она не оляет формировать синдромы нарушений соматических функций. Следствием о является несколько более поздняя индикация ухудшения соматических кций. У больных, лечившихся под наблюдением нейрореаниматолога, этот клеток системы не проявлялся, т.к. даже начальные нарушения соматических щий своевременно предупреждались проведением адекватной интенсивной пии. - ^

ВЫВОДЫ

1. Наиболее достоверным интегральным критерием течения коматозного зяния является прогноз исхода комы. Как показали наш» исследования, из стных интегральных параметров именно этот показатель лучше всего коррели-как с неврологическим, так и соматическим статусом и, следовательно, может . положен в основу мониторинга комы.

2. Положенные в основу системы определения и понятия, исключающие ективизм, а также правила продукции для прогноза исхода комы, позволч ни ггь компьютерную программу, доступную общему реаниматологу. Данная рамма быстро и точно анализирует состояние больного в реальном времени, цартизируег подход к ведению коматозного больного и можетбыть использована бом неспециализированном реанимационном отделении.

3. Клиническая апробация системы показала, что оценки системы близи мнению нейрореаниматолога. Таким образом, отпадает необходимости непоср< ственного постоянного участия этого специалиста в ведении брДьного. Оглич состоит в некоторой тенденции системы к гиподнагностике неблагоприятных ига дов, что, с нашей точки зрения, является достоинством метода, т.к. мобилизует вра на поиск дополнительных средств интенсивной терапии.

4. Выявляемая системой отрицательная динамика в состоянии больного мох сигналнзировать реаниматологу о необходимости коррекции лечебной тактики, также, при ретроспективном анализе/установить возможные ошибки в веден: больного.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Использование системы мониторинга МКОП осуществляется следующ» путем:

1. Ввести паспортные данные..

. 2. Диагноз.

3. Ответить на пункты вопросника, внося числовые значения или отмеч; выбор в меню ответов по опросу системы.

4. В фиксированные периоды времени отмомента поступления больного (исхс первых, третьих, седьмых суток) повторять ввод, отвечая на основные и до пол ш тельные вопросы системы.

Интерпретация результатоб'.возрастанис показателя вероятн ости неблагоприя! ного исхода или снижение показателя вероятности благоприятного исход свидетельствует об отрицательной динамике состояния. Это требует зналиэ правильности диагностики' и лечения больного. В неопределенной ситуаци необходимо привлечение эксперта-нейрореаниматолога.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ

1. Automated Expertise of Coma and Brain Death Outcomes on the Basis of Simple Clinical Criteria Using IBM PC // 5th Steiner's Days. Abstracts.- Pragha.- 1991.-

P. 37-38. (et Alekseeva O.V., Nykolayev E.C.).

2. Анализ эффективности неотложной терапии мозгового ишемического гасульта в условиях скорой домощи // Жури, невропатологии и психиатрии Ш.Корсакова С.С.- 1991.- Т. 91.- N. 9.- С. 34-36. (Соавт. С.Л.Леонтьев, Э.В.Крохалев).

3. Новая концепция нейрореанимации // Бюллетень работы комиссии по юсстановительному лечению и оеабилитации диспансерных групп больных. Тезисы юкладов.- Екатеринбург.-1991 .-С. 14-16. (Соавт. Ю.ГДроздов).

4. Основные принципы лечения в острейшем периоде больных с постги-токсическими состояниями // Клинические аспекты постгипоксичсских энцефало-1атий. Тезисы докладов.- Москва,- 1992,- С. 15-20. (Соавт. А.В.Герасимов, {.С.Марков, Ю.М.Немченко, АВ.Рощин).

5. Сравнительныйанализдостоверностипрогноза исхода коиатозныхсостояний

: использованием традиционных шкал // Клинические аспекты яостгипоксических шцефалопатий. Тезисы докладов,- Москва.-1992.- С. 81-84. (Соавт. Э.К.Николаев, ".В.Алексеева).

6. Возможности выездного нейрореанимационного центра в оказании помощи юльным после сердечно-легочной реанимации // Клинические аспекты постгипок-ических энцефалопатий. Тезисы'докладов,- Москва,- 1992.- С. 51-53. (Соавт, ).К.Николаев, Ю.С.Семенов).

7. Опыт организации блока нейрореанимации // Опыт работы специализи-, юванных служб скорой медицинской гсомсци. Тезисы докладов.- Свердловск,-992,-С. 91-92.

8. Выездной нейрореанимационный центр при оказании помощи больным i ine терминальных состояний Ц Неврологические проблемы постреацимационного '.ериода. Материалы заседания проблемной комиссии "Научные основы реанимато-огии".- Москва,- 19^3,- С.18-21. (Соавт. Э.К.Николаев, Ю.С.Семенов).

Отпечатано на ротапринте ИФМ УрО РАН тираж 100 заказ 123

формат 60x84 1/16 oil,ем 0,9 печ.л. 620210 г. Екатеринбург ГСП - 170 у л. О. Ковалевской, 1й