Автореферат и диссертация по медицине (14.00.20) на тему:Гипербарическая оксигенация и экстракорпоральная детоксикация в комплексном лечении токсической энцефалопатии при острых отравлениях окисью углерода

РТ6 од

- 8 ОКТ 1996

На правах рукописи

ЛЕЖЕНИНА Наталья Федоровна

ГИПЕРБАРИЧЕСКАЯ ОКСИГЕНАЦИЯ И ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ ДЕТОКСИКАЦИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ТОКСИЧЕСКОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ ОКИСЬЮ

УГЛЕРОДА 14.00.20 - токсикология 14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1996

Работа выполнена в Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко

Научные руководители: докт.мед.наук, проф. КОСОНОГОВ Л.Ф.

докт.мед.наук, проф., член-корр. РАМН ЛУЖНИКОВ ЕА.

Официальные оппоненты:

докт.мед.наук, проф., член-корр. РАМН СЕМЕНОВ В Л.

докт.мед.наук, проф. МУССЕЛИУС СГ.

Ведущая организация: НИИ общей реаниматологии РАМН

Защита диссертации состоится "_"_1996 г. на заседании

диссертационного совета Д 084.66.02 в НИИ физико-химической медицины МЗМПРФ (Москва, ул. М. Пироговская, 1а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ физико-химической медицины МЗМП РФ.

Автореферат разослан "_"_1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, канд.биоллаук

ЛЛ.Васильева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Необходимость повышения эффективности лечения пострадавших в результате интоксикации окисью углерода (ИОУ) обусловлена распространенностью и тяжестью этого вида отравлений в различных странах мира (Алейникова С.М.,1989; Ефуни С.М.,1986, Литаврин А:Ф.,1983; Лужников Е.А.,1983; I.Eltorai, 1984; Orellano Т.1986; Update, 1990).

Пациенты с острыми отравлениями окисью углерода составляют в среднем около 15% контингента больных токсикологических центров, с выраженной сезонностью в холодное время года, когда их число возрастает до 40% от общего количества больных (Carmes J. ,1988; La Stefani M., 1984).

Летальность при этом виде химической болезни, с учетом догоспитального этапа в нашей стране, составляет 17,5% и 8-10 % по данным международных центров (Рубцов А.Ф.,1987; Broome J.R., 1988; Muir J.F.,1987). В группе пострадавших с клиническими проявлениями гипоксической комы II - III степени летальность достигает 39-65%, несмотря на применение современных методов лечения (Saing I.I., 1983).

Согласно теории избирательной токсичности мишенью при ИОУ является головной мозг с развитием токсической энцефалопатии (ТЭ). Токсическая энцефалопатия представляет собой сложный симтомокомплекс: формирующийся ответ на острую химическую травму в виде психических, неврологических и полиорганных нарушений (Алексеева Г.В., 1989; Блюмина МЛ.,1988; Лужников Е.А., 1989; Bianco F.,1985; Saing I.I..1983).

Основным патогенетическим фактором поражающего действия СО является Тяжелая гипоксия, обусловленная блокадой

транспорта и потребления кислорода на различных уровнях (Голиков СЛ., Саноцкий И.В., Тиунов Л .А.,1986; Лужников Е.А.,1986; Broome J.R.,1988; Guyonnaud S.D., 1990).

Многочисленными исследованиями доказана ведущая роль усиления процесса перекисного окисления лишадов (ПОЛ) и истощения антиоксид антной системы защиты (АОЗ) в гипоксическом повреждении мозга (Авербах Т.Е., Фаустов A.C., Лобелева Н.В.,1992; Арчаков А.И.,1988; Владимиров Ю.А.,1972; Жданов Г.Г. и др.,1988; Козлов Ю.П.,1973; Леонов А.Н.,1991,1995; Прилипко Л.Л.,1983; Vasaka Tatsuoni, 1986).

Общепризнанным является тот факт, что течение токсической энцефалопатии усугубляется ранним присоединением инфекционных осложнений с тенденцией к генерализации (Земсков A.M.,1986; Гурвич A.M.,1986; Ефуни С.Н.,1986; Лужников Е.А.,1989; Неговский Е.А.,1987; D.Elkharrat, 1985), что объясняется иммунодефицитным состоянием (Голиков С.Н.,1986).

В литературе приводятся сведения о благоприятном влиянии гемосорбции на состояние процесса ПОЛ и АОЗ, а также успешном применении гинербарической оксигенацни (ГБО) при

гипоксических и иммунодефицитных состояниях (Апимбаев Е.А. и др.,1991;СеливраС.Н.,1989; Ермаков Е.В., 1986; Леонов А.Н.,1991).

Однако данные о сочетанном применении ГС и ГБО в комплексном лечении больных ТЭ при моноксидуглеродной интоксикации в доступной литературе нам не встречались.

Наша работа посвящена комплексному изучению состояния процесса ПОЛ, компонентов АОЗ и иммунологического статуса (ИС) организма при ТЭ, обусловленной отравлением СО, а также исследованию возможностей сочетанного применения ГС и ГБО для

коррекции выявленных нарушений с целью повышения эффективности лечения больных.

Цель работы. Целью настоящей работы явилось повышение эффективности лечения больных с токсической энцефалопатией, обусловленной острой моноксидной интоксикацией, путем включения в комплекс терапевтических мероприятий экстракорпоральной детоксикации методом гемосорбции и гипербарической оксигенации в мягких режимах.

Для достижения этой цели было необходимо решение следующих задач:

1. Изучение клинических особенностей течения токсической энцефалопатии при острых отравлениях СО.

2. Разработка клинико-лабораторной системы оценки тяжести и прогноза ТЭ на основании динамики неврологического и биохимического статуса пациентов.

3. Изучение показателен ПОЛ и системы АОЗ при развитии токсической энцефалопатии, обусловленной тяжелой моноксидной интоксикацией.

4. Определение вида и степени иммунной недостаточности при острой моноксидной интоксикации.

5. Оценка эффективности комплексного применения гипербарической оксигенации и экстракорпоральной детоксикации в лечении токсической энцефалопатии при остром отравлении окисью углерода.

6. Обоснование практических рекомендаций по возможностям использования разработанных методик гипербарической оксигенации и экстракорпоральной детоксикации

в лечении пациентов с тяжелой острой моноксидной интоксикацией.

Положения, выносимые на защиту

1. При развитии токсической энцефалопатии, обусловленной острой моноксидной интоксикацией, происходит усиление перекисного окисления . липидов и снижение резервов антиоксидантной системы.

2. Одним из отягощающих, факторов течения токсической энцефалопатии, определяющим развитие осложнений и исход заболевания, является нарушение иммунного статуса организма.

3. Патогенетически обоснованно включение экстракорпоральной детоксикации и гипербарической оксигенации в комплексную терапию соматогенной стадии острых отравлений окисью углерода. Эта методика повышает эффективность лечения и предупреждает развитие осложнений.

Научная новизна работы

1. Впервые проведено комплексное изучение процесса ПОЛ и состояния АО и иммунной системы организма у больных с токсической энцефалопатией при острых отравлениях окисью углерода.

2. Представлено патогенетическое обоснование для комплексного применения ГБО и ЭД.

3. В серии контролированных клинических испытаний доказана эффективность сочетанного лечебного действия ЭД и предложенных режимов ГБО у пациентов в соматогенной стадии острых отравлений окисью углерода. Получены статистические достоверные различия клинико-биохимических показателей по

сравнению с контрольной группой больных, получавших традиционную терапию.

Апробация диссертационной работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на III международном симпозиуме по ГБО (23.10.1985 г.), III Республиканской конференции анестезиологов и реаниматологов, Кишенев (1990 г.), на IX Пленуме правления анестезиологов и реаниматологов России (Москва, 1993 г.), на Международном симпозиуме "Актуальные проблемы и перспективы развития современной реаниматологии" (Москва, 16-18 марта 1994 г.), на конференции "Физиологические механизмы развития экстремальных состояний", (Санкт-Петербург, октябрь 1995 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 работ

Структу ра и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 6 глав, выводов и библиографического указателя ( 88 отечественных и 51 иностранных работ) , изложена на 117 страницах машинописного текста, документирована 15 таблицами и выписками из историй болезни пациентов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена в областной клинической больнице г.Воронежа, являющейся базой кафедры анестезиологии и реаниматологии Воронежской государственной медицинской Академии им. Н.Н. Бурденко. Всего под наблюдением находились и были обследованы 171 больной с ТЭ, развившейся в соматогенной стадии острых отравлений окисью углерода при отсутствии содержания карбоксигемоглобина в крови.

Среди больных было 52(30%) с легким течением заболевания, 67(39%)-со средне-тяжёлым, 52(30%) с тяжелой формой заболевания. У 33 (19%) пациентов исследуемой группы наблюдался летальный исход. Такой подбор был обусловлен задачами работы. Оценку тяжести токсикогенной стадии заболевания проводили по классификации, предложенной Савицким в 1949 году и модифицированной на основании современных данных Е.АЛужниковым с соавт. в 1982 году. Тяжесть пациентов в соматогенной стадии оценивалась на основании степени неврологического дефицита, динамики восстановления утраченных функций ЦНС и частоты развития осложнений.

Работа проходила в два этапа. На первом этапе изучались динамика неврологического статуса, летальность, состояние системы иммунитета, процессов ПОЛ и АОС у 113 пациентов в зависимости от тяжести течения ТЭ и методов терапии. На втором

этапе был разработан и применен комплекс лечебных мероприятий включающий ГС с УФО и ГБО у 58 пациентов в соматогенной стадии острых отравлений окисью углерода, в том числе у 12 (21%) легкой степени, 28 (40%) средне-тяжелой и у 18 (31%) тяжелой формы течения заболевания.

При разработке клинико-лабораторной системы оценки тяжести и прогноза ТЭ были использованы тесты Алексеевой Г.В., учитывающие степень неврологического дефицита и скорость восстановления функций ЦНС, летальность. Для уточнения степени структурно-функциональных изменений ЦНС проводилось электро-энцефалографическое исследование пациентов, при необходимости компьютерная томография.

У 95(56%) пострадавших отравление произошло в результате "угорания" при неисправном печном отоплении, у 5 (3%) при пожарах, у 7!(42%)при вдыхании выхлопных газов автомобилей.

Интенсивность процесса ПОЛ оценивалась по уровню гидроперекисей лепидов (ГИЛ), коньюгированных диенов (КД), определяемых по методике В.Б. Гаврилова и М.И. Мешкорудной (1983 г.), малонового диальдегида (МДА), определяемого по методике В.И. Бенесович и Л.И. Идельсон (1973 г.).

Для характеристики АОС исследовалась активность фермента антнрадикальной защиты клетки - супероксиддисмутазы (СОД), которая определялась по способности фермента гасить хемилюминисценцию люминола по методике А.Н. Пашкова (1986г.).

Иммунологические исследования осуществлялись в соответствии с методическими рекомендациями A.M. Земскова (1986 г.). Определялось абсолютное и относительное количество Т-

лимфоцитов и В-лимфоцитов (ЕАС-РОК), количество циркулирующих иммунных комплексов. Для оценки гуморального звена иммунитета использовалось определение количества иммуноглобулинов класса A, M, G методом радиальной иммунодиффузии по Манчини.

Из биохимических исследований проводились определения мочевины (методом C.L. Crocker, 1967 г.), креатинина (методом F.V. Pilsen, V. Boris). Помимо этого определялась активность апанинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, уровень среднемолекулярных пептидов по методу Н.И. Габриэлян.

Результаты подвергнуты статистической обработке пакетом электронных таблиц Exel фирмы Microsoft (Computer DTK, 486, tech 1667).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Течение ТЭ у больных в соматогенной стадии острых отравлений окисью углерода. В результате обследования 124 пациентов выявлены достоверные различия, как исходных клинических показателей поражения ЦНС, так и их динамики, в зависимости от степени тяжести заболевания. Течение ТЭ легкой степени характеризовалось умеренным угнетением сознания, быстрым, до первых суток восстановлением функций ЦНС, общемозговыми изменениями на ЭЭГ и незначительными сдвигами биохимических показателей. В группе пациентов со средне-тяжелой степенью ТЭ отмечалось более значительное угнетение сознания типа комы I - II с непродолжительными стволовыми расстройствами и гиперкинезами. В 25 % случаев возник синдром полиорганной недостаточности, в 58 % - гнойно-септические осложнения и в 41 % - отдаленные неврологические синдромы в тяжелой форме. У

пациентов с тяжелым течением ТЭ отмечались значительные нарушения функций ЦНС, с выраженными расстройствами дыхания и сердечно-сосудистой системы. Синдром полиорганной недостаточности был диагностирован в 70 % случаев, гнойно-септические осложнения - в 90 %. Заболевание протекало без положительной динамики и в 50 % закончилось летальным исходом.

Токсическая" энцефалопатия в соматогенной стадии отравления СО протекает со значительным нарушением функций ЦНС, синдромом полиорганной недостаточности, пюйно-септическими осложнениями, приводящими к высокой летальности и тяжелой инвалидизации пострадавших.

Проведенное на 34 больных предварительное определение состояния процесса ПОЛ и АО-системы при ТЭ выявило изменения, коррелирующие со степенью тяжести заболевания, что согласуется с литературными данными (Vasaka Tatsuomi и др.,1986; Wilms S.I.,1985). По нашим данным у больных с ТЭ, обусловленной СО-интоксикацией, происходит увеличение содержания промежуточных продуктов ПОЛ гидроперекисей липидов (ГПЛ) в 2,4 раза; конъюгированных диенов(КД) в 1,4 раза и конечных -мапонового диальдегида (МДА) в 1,3 раза. Эти изменения более выражены при средне-тяжёлой форме течения заболевания, в период коматозного состояния и развития отдаленных неврологических синдромов (см. табл. 1).

При развитии тяжёлых необратимых изменений функций ЦНС наблюдалось нарушение синхронности роста концентрации продуктов ПОЛ: начальный рост активности ПОЛ сменялся резким падением МДА в 1,4 раза.

Таблица 1

Содержание продуктов перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы при различных формах токсической энцефалопатии, обусловленной окисьуглеродной интоксикацией в динамике болезни

Степень тяжести Период заболевания Количество больных Показатели (М ± т)

ГПЛ условные единицы на мл 1,53±0,06 МДА мкмоль/л 22,46±0,02 кд мкмоль/л 1,25±0,06 сод в ед./мл 89 -100

Легкая При поступлении на лечение Выход из коматозного состояния Развитие отдалённых неврологических синдромов Реконвалесценция 12 2,387±0,07 0,760±0,08* 3,910,23* 2,74310,025 26,42±0,51* 24,03010,041 26,38±0,08' 22,41 ±0,042 1,28319,087 0,66310,04* 0,98710,87* 0,29810,026* 88,0610,938 92,03±0,06* 73,0310,05* 92,0810,871*

Средне-тяжелая При поступлении на лечение Выход из коматозного состояния Развитие отдалённых неврологических синдромов Реконвалесценция 12 3,592±0,04" 2.760±0,05* 4,03±0,35* 2,5±0,33 28,3610,041* 25,78±0,03 26,0510,891* 22,31 ±0,88 1,40710,125' 1,19710,07* 1,53910,043 0,476±0,042* 125,0610,05* 82,0810,831 134,0310,32' ' 86,3710,-042

Тяжелая При поступлении на лечение Выход из коматозного состояния Развитие отдалённых неврологических синдромов Реконвалесценция 10 3,52±0,231 * 2,81 ±0,03 3,46±0,05* 2,45±0,089 29,3510,051* 28,08±0,891* 19,07310,031* 22,4110,021 1,78710,041* 1,58410,17* 0,93110,048* 0,23110,087* 66,4810,09* 118,0510,05* 73,3510,08* 77,2310,042'

Поимечание: *- отмечены значения, достовеоно отличаюшиеся от ноцмы

Наряду с изменением процесса ПОЛ, отмечено снижение активности фермента антирадикальной защиты клетки (СОД), наиболее выраженное при тяжелом течении ТЭ в начальном периоде заболевания в 1,36 раза и в периоде развития отдаленных неврологических синдромов в 1,42 раза.

Указанные изменения ликвидировались самостоятельно только при легком течении ТЭ. В остальных случаях, даже при наличии тенденции к нормализации, показатели ПОЛ и АО оставались измененными, отличными от нормальных величин, что указывало на необходимость их коррекции средствами патогенетической терапии (Голиков С.Н. и др., 1986; Лужников Е.А.,1986).

Исследования иммунологических показателей выявили снижение как неспецифических факторов - комплемента в 1,5 раза; так и специфических показателей : Т-Е-РОК в 2,6 раза , В-Е-РОК в 2,4 раз но абсолютным значениям. Эти изменения в 88% случаев регистрировались у больных с тяжелой формой течения 'ГЭ, что сочеталось с клиническими проявлениями гнойно-септических процессов.

При развитии отдаленных неврологических синдромов, осложняющих течение ТЭ в 36 % случаев но нашим данным происходило увеличение уровня В-Е-РОК в 1,7 раза и циркулирующих иммунных комплексов на 58%. Уровень иммуноглобулинов типа IgG при этом увеличивался в 1,8 раза, а затем , при неблагоприятном течении заболевания, снижался в 2,1 раза. Подобные изменения иммунологических показателей мы трактовали как следствие аутоиммунных процессов, характерных для патогенеза этого синдрома (Гурвич A.M. и др.,1989). Указанные

изменения иммунологического статуса длительно Сохранялись при тяжелом течении ТЭ.

Влияние методов ГБО и дезоинтоксикации на летальность и клинические показатели при лечении больных с ТЭ в соматогенной стадии острых отравлений СО. Одной из проблем нашего исследования, помимо выбора режимов ГБО-терапии, являлась оценка возможностей экстракорпоральной детоксикации при данной патологии. При формировании комплекса методов ИГ мы ставили перед собой следующие задачи: добиться наиболее полного восстановления функций ЦНС в кратчайшие сроки, снизить летальность, предотвратить развитие осложнений.

Высказано теоретическое предположение и появились отдельные сообщения о преимуществах щадящих режимов (0,3 - 0,5 ати) с удлинением продолжительности сеансов (Росимов B.C., 1987).

Для устранения эндотоксикоза в настоящее время широко используется метод гемосорбции, а сочетанное применение ГС и УФОК дает возможность добиться иммунокоррегирующего эффекта (Гольдфарб Ю.С.,1989; Ротарь В.И. и др.,1990). Однако, эффективность методов детоксикации в зависимости от процессов ПОЛ, АОС, иммуного статуса при сочетанном применении ГБО и ГС для лечения ТЭ обусловленной моноксидной интоксикацией, не изучалась.

В связи с этим нам представлялось целесообразным провести целенаправленное исследование комплексного влияния щадящих режимов (0,3 - 0,5 ати) ГБО и ГС с УФОК при лечении ТЭ, обусловленной острым отравлением СО, с учетом состояния системы ПОЛ-АОЗ и иммунного статуса.

При изучении эффективности щадящих режимов ГБО в сочетании с ЭД с помощью метода рандомизированных исследований больные (124 человек) были разделены на группы: первая группа получала лечение ГБО в режимах 2 ати коротким курсом, вторая группа получала ГБО в режимах 0,3 - 0,5 ати до 25 сеансов на курс (4 часа непрерывного сеанса), третья группа - ГБО в режимах 0,3 - 0,5 ати в сочетании с одним-двумя сеансами ГС и УФОК, четвертая хруппа - контрольная, при лечении которой ГБО не. применялась. В качестве клинических критериев для оптимизации режимов ГБО-терапии и изучения возможностей ГС с УФОК в лечении больных с острым отравлением СО мы использовали показатели летальности, динамику неврологического статуса и процент гнойно-септических осложнений. Эти показатели были выбраны нами потому, что отмечалось тесная корреляционная связь у 75% больных между ними и динамикой ПОЛ и иммунологического статуса.

Больные с легкой и средне-тяжелой формой ТЭ в соматогенной стадии острых отравлений СО после сеансов ГБО в максимальных режимах (до 2 ати) оставались длительное время как-бы в "застывшем" состоянии, до 30 дней у них сохранялись вялость, нарушение мышечного тонуса, ретроградная амнезия. Отдаленные неврологические симптомы были диагностированы в 83 % случаев. Грубые психические расстройства с деменцией отмечались у 25 % пациентов. Попытки использования максимальных режимов ГБО в лечении тяжелой формы ТЭ не увенчались успехом ни в одном случае. Применение ГБО в максимальных режимах позволило снизить летальность пациентов с ТЭ в соматогенной фазе СО только при легкой форме заболевания. Применение этой методики не

оказывало существенного влияния в случаях - присоединения синдрома полиорганной недостаточности, который затрудняет восстановительные процессы в ЦНС и является основной причиной летальности в этой группе.

Применение щадящих режимов ГБО (0,3 - 0,5 ати) позволяет предотвратить летальный исход у пациентов с легким течением ТЭ, снижает летальность при средне-тяжелом течении ТЭ на 37 % и на 23 % - при тяжелом течении по сравнению с контрольной группой. По сравнению с группой пациентов, леченных ГБО в максимальных режимах, летальность снизилась в 1,6 раза. Это объясняется хорошей переносимостью мягких режимов, позволяющей увеличить курсовое количество (до 30) и продолжительность (до 240 мин) сеансов. Частота гнойно-септических осложнений снизилась в 4,2 раза. Применение щадящих режимов у больных со среде-тяжелым течением ТЭ ускоряет восстановление сознания в 2,8 раза по сравнению с контрольной группой и в 1,5 раза по сравнению с группой, получавшей ГБО в максимальных режимах, отмечается также благ оприятное разрешение явлений экстрапирамидных геми-и тетра-парезов. Улучшение психо-неврологического статуса пациентов сочеталось с нормализацией ЭЭГ показателей в 1,7 раза чаще по сравнению с контрольной группой. Однако при средне-тяжелом и особенно при тяжелом течении ТЭ подобные режимы не предотвращают развития гнойно-септических осложнений у 56 % больных и отдаленных неврологических синдромов у 45 %. Мягкие режимы ГБО способствовали предупреждению развития СПОН только у пациентов с легким течением ТЭ, но не оказали существенного влияния при тяжелом течении СПОН, т.е. при

интенсивном цитолизе развившейся острой почечной недостаточности и значительном иммунологическом дефиците.

Включение в комплекс лечения метода ГС в сочетании с УФОК позволило снизить летальность у пациентов со средне-тяжелым течением ТЭ до 7 %, т.е. на 21 % по сравнению с контрольной группой. Анализ летальных случаев показал, что большее, чем возраст и сопутствующие заболевания," влияние на течение и исход ТЭ оказывает время от момента отравления до начала ГБО-терапии и проведение ГС.

Применение ГС с УФО у пациентов с ТЭ в соматогенной стадии отравления СО оказало положительное влияние на течение восстановительных процессов в ЦНС. Это выразилось в ускорении восстановления сознания в 3 раза у 70 % больных. При этом общемозговые изменения наблюдались у 26 % больных, а отдхтенные неврологические симптомы развились у 17 % больных в виде интсллктуалыю-мнсстических расстройств (у 14 %) и периферических невропатий (у 8 %).

Положительный эффект оригинальной методики проявился в уменьшении числа воспалительных и нагноительных осложнений у 78 % пациентов.

Предложенная методика оказалась наиболее эффективной в тех случаях средне-тяжёлого течения ГЭ при острых отравлениях СО, которые сопровождались развитием синдрома полиорганной недостаточности обусловленого трофическими поражениями обширных мышечных групп пострадавших. Применение вышеописанной методики предупреждало развитие острой почечной недостаточности в 22 % случаев, острой печеночной недостаточности в 6 % случаев.

Таблица '2

Содержание продуктов перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы при печении токсической энцефалопатии, обусловленной . окисьуглеродной интоксикацией методом ГБО в режимах 0,3 - 0,5 ати и ГС с УФО

Степень тяжести Период заболевания Количество больных Показатели (М ± т)

ГПЛ условные единицы на мл МДА мкмоль/л КД мкмоль/л СОД в ед./мл

Легкая При поступлении на лечение Выход из коматозного состояния Развитие отдалённых неврологических синдромов Реконвалесценция 12 2.6Ю.04* 1,210,881 1,510,051 1,2±0,038 28,110,051* 22.110,042 25,110,038 21,810,881 1,27510,003 1,13510,041* 1,32510,044* 1,25410,072 77,3+0,05* 88,4+0,042 110,2+0,041 100,1+0,035

Средне-тяжелая При поступлении на лечение Выход из коматозного состояния Развитие отдалённых неврологических синдромов Реконвалесценция 28 2,9±0,051 * 1,3±0,048 1,2±0,081 1.210.91 31,5610,05* 22.0610,03 24,3110,038* 22,3510,043 1,32510,081* 1,12510,042 1,28610,031 1,12810,041 72,4+0,04* 89,8+0,05 122,3+0,043* 100,3+0,871

Тяжелая При поступлении на лечение Выход из коматозного состояния Развитие отдалённых неврологических синдромов Реконвалесценция 18 3,1 ±0,043* 1,210,041 1,510,889 1,210,038 32,0610,871* 23.0210.032 22.0510.033 22,8710,041 1,5510,042* 1,2210,038 1.2510.041 1.2110.042 68,3+0,044* 88,3+0,038 10,8+0,044* 100,8+0,032

Примечание: *• отмечены значения, достоверно отличающиеся от нормы * - р < 0,05 " - и < 0.01

При тяжелой форме ТЭ указанная методика приводит к ликвидации признаков цитолиза и купирует явления декомпенсированного СПОН.

Динамика процессов ПОЛ при лечении различными методиками ГБО и ГС соответствовала клиническому течению заболевания. Так использование максимальных режимов ГБО вызывало положительную динамику ПОЛ в виде снижения уровня промежуточных и конечных продуктов МДА в 1,26 и КД до 1,22 ±0,98 мкмоль/л только у пациентов с легкой степенью тяжести ТЭ (см. табл. 2). У больных же со средне-тяжёлым и тяжёлым течением ТЭ показатели ПОЛ были на 30 % выше, чем у здоровых доноров. Эта динамика сопровождалась значительным угнетением активности СОД на 77 % по сравнению с нормой. Использование максимальных режимов оказывало также неблагоприятное влияние на иммунный статус пациентов, особенно в группе со средне-тяжёлым и тяжёлым течением ТЭ. У 68 больных этой группы отмечался иммунодефицит II степени (по методике Земскова A.M., 1986) и показателя Т-Е-РОК были снижены на 45 % по сравнению со здоровыми донорами. В-Е-РОК при использовании максимальных режимов в группе с тяжёлым течением ТЭ pet ко повышались в 2,2 раза по сравнению с нормой. Это сопровождалось увеличением циркулирующих иммунных комплексов на 30 % выше нормы и увеличением содержания иммуноглобулинов типа IgG в 1,4 раза. Неблагоприятный исход заболевания сопровождался падением уровня IgG на 48 % и снижением В-Е-РОК на 46 %. Показатели синдрома полиорганной недостаточности имели положительную динамику только у пациентов с легким течением ТЭ. Динамика же АЛАТ и АСАТ в группе со средне-тяжёлым и

тяжёлым течением ТЭ была отрицательной, причем активность АЛАТ повышалась в 1,3 раза, а АСАТ в 1,8 раза. Мочевина была выше нормы в 1,5 раза, а креатинин - в 2,5 раза.

Включение щадящих режимов ГБО с удлинением продолжительности сеансов и курса лечения больных с легким течением ТЭ способствовало нормализации промежуточных и конечных продуктов ПОЛ при адекватном повышении активности СОД. В группе со средне-тяжёлым течением ТЭ нормализация промежуточных продуктов происходила только в период выздоровления, а уровень конечного продукта МДА оставался повышенным в период выздоровления до 28,01±0,04* мкмоль/л. При этом отмечалось повышение СОД до 118,3±0,031 ед./мл., что свидетельствует о сохранении на фоне применения щадящих режимов ПЮ-терагши адаптационно-компенсаторных реакций. При тяжелой форме течения ТЭ уровень МДА в период окончания лечения, особенно при явлениях сохраняющегося неврологического дефицита оставался высоким и составил 30,03^0,061* мкмоль/л. Активность СОД в этот период была низкой, что свидетельствует о нарушении в системе АОЗ.

Изменения иммунного статуса были благоприятными у больных с легким течением ТЭ, при средне-тяжёлом течении ТЭ присоединение инфекционных осложнений сопровождалось сохраняющимся дефицитом Т-Е-РОК и иммуноглобулинов класса в (1,11 ± 0,045 г/л). Течение тяжелой формы ТЭ на фоне щадящих режимов ГБО сопровождалось стойким иммунодефицитом II степени по всем исследуемым показателям (Т-Е-РОК на 27%, В-Е-РОК на 20%, ДО на 26%).

Включение в комплексную терапию ТЭ при острых отравлениях СО гемосорбции и УФОК вызывало стабильное снижение продуктов ПОЛ при выходе из коматозного состояния у больных со средне-тяжелым течением. У больных с тяжелым течением ТЭ МДА оставался высоким, но эти изменения сочетались со значительной активизацией фермента СОД на 45%. Показатели системы иммунитета в период выздоровления имели стойкую тенденцию к повышению, причем у больных со средне-тяжёлым течением ТЭ ^О повышался до 2,1 ± 0,78* г/л при отсутствии повышения ЦИК. Подобная динамика расценена нами как признак благоприятного течения ТЭ без аутоиммунных нарушений. Включение в комплекс ГС с УФОК приводило к быстрому купированию симптомов эндогенной интоксикации, снижению активности АЛАТ в 1,6 раза у 88% пациентов и способствовало нормализации химического гомеостаза за счет снижения активности АЛАТ в 1,6 раза, снижения СМП в 2,4 раза и профилактики синдрома полиорганной недостаточности.

I Доведенное комплексное биохимическое и

иммунологическое исследование у папистов с токсической энцефалопатией, обусловленной острой интоксикацией окисью углерода указывает на тяжелые нарушения процессов перекнсного окисления липидов и угнетение естественной антиоксида!иной зашиты на фоне иммунодефицитного состояния. Несмотря на восстановление сознания при лечении с использованием максимальных режимов ГБО, лабораторные изменения сохраняются на протяжении длительного времени и являются предпосылкой для возникновения тяжёлых неврологических последствий и гнойно-септических осложнений .

У пациентов с тяжёлым течением ТЭ применение максимальных режимов ГБО-терапии оказывается не эффективным, причём отрицательной динамике неврологического статуса соответствует усугубление биохимических и иммунологических расстройств. Включение щадящих режимов ГБО с удленённой экспозицией, а также таких мощных элементов интенсивной терапии как гемосорбция и ультрафиолетовое облучение крови быстрее и эффективнее приводят к восстановлению функций ЦНС, обрывают течение гнойно-септических осложнений и полиорганную патологию. Своевременно проведенная гемосорбция в сочетании с ультрафиолетовым облучением крови на фоне щадящих режимов ГБО длительным курсом является одним из наиболее эффективным способом лечения больных с ТЭ, обусловленной острым отравлением СО. Отчетливый клинический эффект, быстрое восстановление функций центральной нервной системы, предотвращение отдалённых неврологических последствий и гнойно-септических осложнений подчеркивают преимущества данной методики перед ранее существующими.

ВЫВОДЫ

1. Токсическая энцефалопатия при острых отравлениях окисью углерода, развивается как неспецифическая реакция организма на острую гипоксию в условиях химической травмы. Синдроматическая характеристика ТЭ свидетельствует о том, что это патологическое состояние сопровождается грубыми расстройствами неврологического статуса и развитием

полиоргппной недостаточности, которые обуславливают высокую летальность и инвалидизацию больных.

2. В патогенезе ТЭ, выявлено закономерное повышение промежуточных и конечных продуктов ПОЛ, наиболее выраженное при средне-тяжёлой форме заболевания в начальный период (ГПЛ -3,592 ± 0,04 ед/мл; МДА - 28,36 ± 0,041 мкмоль/л). В динамике заболевания отмечено снижение концентрации продуктов ПОЛ с тенденцией к нормализации. При тяжелом течении ТЭ, сопровождающимся неврологическими осложнениями типа апал.тни, наряду с повышением концентрации ГПЛ до 3,46 ± 0,05 ед./'мл, происходит значительное снижение показателя МДА - 19,073 ± 0,03 I, что может служить прогностическим признаком развития неоГ'р.ипмых изменений ЦНС.

Л. Наростание неврологического дефицита при тяжелом течении ТЭ сопровождалось изменением системы антирадикальной запемы клетки, в частности, фермента СОД. При средне-тяжёлой форме происходило снижение СОД до 76,06 ± 0,05 ед./мл с последующей нормализацией. При тяжёлой форме ТЭ происходило сим: > е снижение СОД до 66,48 ± 0,09 ед./мл в начальном периоде заболег-шия и до 73,35 А 0,08 в периоде выздоровления. Активность СОЛ может служигь признаком сохраненных или уграченных адам.ишонно-компенсаторных функций ЦНС.

•I На течение ТЭ значительное влияние оказывают изменения в системе иммунитета, которые наряду с другими гспался ичсскими факторами являются причиной развития тяжелых гнойно-септических осложнений у всех больных. При этом происходит снижение активности комплемента до 20,3 ± 0,088 едУ.мл н Т-Е-РОК на 46 % (0,328 х 10 9± 0,04). Подобные изменения относятся к иммунодефициту II степени, требующему

обязательной коррекции. При развитии отдалённых неврологических симптомов у больных со средне-тяжёлым и тяжёлым течением ТЭ также происходят значительные изменения в иммунной системе. Показатель Т-Е-РОК снижается в тяжелой группе больных до 42 %, В-Е-РОК повышается до 20% при одновременном повышении иммунноглобулинов класса G до 21 ± 0,88 * г/л и иммунноглобулинов класса А до 22 ± 0,045 г/л (при норме для IgG 1 - 16 г/л и IgA 18,5 ± 0,06г/л). Подобные изменения системы иммунитета характерны для активизации аутоиммунных процессов в организме пострадавших.

5. Включение в комплекс ИТ пациентов с ТЭ гемосорбции с УФОК в сочетании с ГБО в щадящих режимах приводит к раннему и наиболее полноценному восстановлению функций ЦНС у 83% больных и сокращению числа гнойно-септических осложнений до 19%.

6. Использование комплексной терапии, состоящей из щадящих режимов ГБО и ГС с УФОК приводит к достоверному снижению в периоде выздоровлению уровня продуктов ПОЛ (ГПЛ до 1,2 ± 0,081* ед./мл, МДА до 22,35 ± 0,043* мкмоль/л) и нормализации нарушений в иммунной системе пострадавших, при этом происходит повышение уровня комплемента до 41,8 ± 0,88* едУмл, показатель Т-Е-РОК повышается до 56 %. Показатель активности антиоксидантной системы фермент СОД повышается в период выздоровления до 112,3 ± 0,043* ед./мл. Уменьшение интенсивности процессов ПОЛ является подтверждением патогенетической обоснованности этих методов ИТ для лечения пациентов с ТЭ, при острых отравлениях СО и приводит к раннему неосложненному восстановлению функций ЦНС, сокращает

пребывание больных в стационаре в 2,5 раза, снижает летальность до 7%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Клиническая оценка показателей тяжести и прогноза ТЭ в соматогенной стадии острых отравлений СО должна проводиться с учетом степени угнетения ЦНС, скорости восстановления сознания, выраженности СПОН и иммунологической недостаточности.

2. Лечение больных с ТЭ при острых отравлениях СО, легкой степени, должно включать гипербарическую оксигенацию в щадящих режимах, а в случаях присоединения гнойно-септических огложнений - ГС с УФО.

3. Больным с ТЭ средней тяжести рекомендовано проведение ГБО в щадящих режимах и раннее применение гемосорбции с ультрафиолетовым облучением крови, для профилактики СПОН.

4. Больным с тяжелой формой ТЭ показано длительное применение гипербарической оксигенации в щадящих режимах и раннее неоднократное применение гемосорбции с ультрафиолетовым облучением крови, как основного лечебного мероприятия в коррекции декомпенсированного СПОН.

Внедрение полученных результатов

1. Методика комплексного лечения токсической энцефалопатии при острых отравлениях окисью углерода с использованием ГБО и ЭД внедрена на базе токсикологического отделения ОКБ г.Воронежа.

-242. Данный метод лечения преподается на кафедре

анестезиологии и реаниматологии ВГМА при обучении студентов и

врачей на циклах тематического усовершенствования.

3. Издание методических рекомендаций по сочетанному

применению ГБО и ЭД для лечения ТЭ, обусловленной острым

отравлением окисью углерода, для врачей токсикологических и

реанимационных отделений областных, краевых больниц.

Список научных работ, выполненных по теме диссертации

1. Косоногое Л.Ф.,Барсуков В_А.Д1рохоренков АХ., Леженина ] Эффективность ГБО и динамика показателей иммунитета при леч( больных с тяжелыми отравлениями окисью углерода. Тезисы Международного симпозиума по гипербарической оксигенации октября, Москва, 1985.С.43-44.

2. Леженина Н.Ф.,Косоногов Л.Ф. Динамика биоэлектрической актив» мозга при отравлениях окисью углерода. Тезисы докладов П-ой облает научно-практической конференции. Ростов-на-Дону, 1987,с.27-28.

3. Леженина Н.Ф.,Косоногое Л.Ф. Метод ЭЭГ в оценке эффективго лечения тяжелых отравлений окисью углерода гипербариче« оксигенацией и ноотропными препаратами.

о'стика, клиника и лечение критических состояний при острых !ениях и эндотоксикозах. Сборник тр. * НИИ СП им. клифосовского, Москва.-1988. с.52-54.

женина Н.Ф. Метод ауготраясфузии УФ облученной крови в гксном лечении токсической энцефалопатии при острых отравлениях Материалы Ш Республиканской конференции анестезиологов и <атологов. Кишенев,1990. с.139.

;енина Н.Ф.,Авербах Т.Е.. Динамика ПОЛ в крови, головном мозге и [ при интоксикации оксидом углерода и гипероксии. I докладов IV научно-практической конференции. Липецк,1992.с. 16-

:женина Н.Ф., Косоногое Л.Ф. Эффективность применения арической оксигенации в комплексе -с экстракорпоральной икацией у больных с токсической энцефалопатией при острых гниях окисью углерода. Тезисы докладов IX Пленума правления [иологов и реаниматологов России. Москва,1993. с.103. ;нина Н.Ф..Косоногое Л.Ф. Эффективность применения ГБО-терапии лексе с экстракорпоральной детоксикацией у больных с тяжелыми :ниями СО. Актуальные проблемы медицины. Юбилейный сборник х трудов, Т.1, Воронеж, 1993.,с.79-81.

8. Леженина Н.Ф., Косоногое Л.Ф. Сочетанное применение гипербари оксигенации и эхстракорпоральной детоксикации у больных с токси энцефалопатией при острых отравлениях окиси углерода. 1

. Международного симпозиума "Актуальные проблемы и персп< развития современной реаниматологии". Москва, 16-18 марта 1994., с.

9. Леженнкна Н.Ф., Барсуков В.А., Юденков В.А.. Тактика оптима выбора режимов ГБО в комплексном лечении отравлений СО. Тез Всероссийского пленума правления анестезиологов и реаниматолога 17 июня 1995 г.; Н.Новгород/ С.145.

10. Барсуков В.А., Косоногов Л.Ф., Леженина Н.Ф. Тактика прим( интенсивной гипербарической оксигенации при острых отраш моноксидом углерода. Ж.; Гипербарическая физиология и медицина. №3, с.27.