Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Психопатология тяжелой черепно-мозговой травмы

Направахрукописи

Зайцев Олег Семенович ПСИХОПАТОЛОГИЯ ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

14.00.28 - нейрохирургия 14.00.18 - психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва- 2004

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте нейрохирургии имени академика Н.Н.Бурденко РАМН

Научные консультанты:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Потапов Александр Александрович

доктор медицинских наук, профессор Доброхотова Тамара Амплиевна Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Шахнович Александр Романович Доктор медицинских наук, профессор Сарибекян Альберт Сарибекович Доктор медицинских наук, профессор Кекелидзе Зураб Ильич

Ведущее учреждение:

Научно-исследовательский институт неврологии РАМН

Защита состоится: «30» ноября 2004 г., в 13-00 на расширенном заседании диссертационного совета Д.001.025.01 при НИИ нейрохирургии имени академика Н.Н.Бурденко РАМН, по адресу: 125047, г.Москва, ул. 4-я Тверская-Ямская, 16; Телефон: 251-65-26.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке НИИ нейрохирургии имени академика Н.Н.Бурденко РАМН

Автореферат разослан «29» октября 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, п р о ф // а о ш а к о в

з

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Одним из главных факторов, определяющих дезадаптацию пострадавших после тяжелой черепно-мозговой травмы (ЧМТ), являются психические нарушения [Jennett В. et al. 1981, Violon A., De Mol J. 1987, Доброхотова ТА, Насруллаев Ф.С. 1990, Лихтерман Л.Б. и соавт. 1993, Arciniegas D.B., Beresford T.P. 2001], не позволяющие многим больным вернуться к прежнему труду, социальным связям, а некоторым - и существовать без постоянного ухода и надзора со стороны окружающих.

Необходимость исследования психопатологии тяжелой ЧМТ на современном этапе обусловлена расширением возможностей реаниматологии и нейрохирургии, разработкой новых дифференцированных подходов к диагностике и лечению [Потапов А.А. 1989, Сарибекян А.С. 1992, Лихтерман Л.Б. и соавт. 1993, Гайтур Е.И. 1999, Амчеславский В.Г. 2002], внедрение которых определило: а) рост числа больных, выживших после тяжелых, ранее считавшихся несовместимыми с жизнью, травм мозга; б) тенденцию к удлинению переживаемой больными посттравматической комы [Доброхотова Т.А. и соавт. 1985, 1993, Jennett В. 1993]. Появился новый контингент больных, которых отличает замедленное и неполное восстановление психической деятельности. В центре внимания нейропсихиатров и других специалистов нейротравматологической клиники все чаще оказываются пострадавшие с затяжными, малообратимыми психопатологическими состояниями, требующими разработки: 1) адекватной системы их оценки; 2) прогноза дальнейшего восстановления психической деятельности; 3) эффективных способов лечения. Такое исследование важно еще и потому, что по эпидемиологическим данным среди перенесших ЧМТ достоверно чаще, чем в популяции, выявляются различные психические расстройства, в частности - тревожные, депрессивные и агрессивные состояния [Deb S. et al. 1999; van Reekum R., Cohen Т., Wong J. 2000, Kopponen S. et al. 2002, Tateno A., Jorge R.E., Robinson R.G. 2003].

Особо острой стала проблема восстановления психической деятельности больных, перенесших длительные бессознательные состояния [Higashi et al. 1981, Levin H.S. et al. 1991, Andrews K. 1993, Giacino J.T., Zasler N.D. 1995]. Публикуется много работ о возможных подходах к реабилитации таких пострадавших с использованием электростимуляции [Каппо Т. et al. 1989, Tsubokawa Т. et al. 1990, 1993], сенсорной стимуляции [Wilson S.L., McMillan T.M. 1993], фармакотерапии [Goldstein L.B. 1995, Lux W.E. 1996, Arciniegas D.B., Topkoff J., Silver J.M. 2000],

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ .

I

трансплантации нервных клеток [Amar АР., Ziokovic B.V., Apuzzo M.L.J. 2003] Доказательство эффективности, внедрение любого из этих методов должно быть основано на изучении закономерностей восстановления психической деятельности, что требует обязательного участия психиатров в подобных исследованиях.

Эффективность психопатологического метода для диагностики функционального состояния мозга, прогнозирования исходов и разработки новых подходов к реабилитации больных была показана в многочисленных психиатрических исследованиях пациентов с тяжелой ЧМТ и ее последствиями [Гиляровский В А. 1944, 1946, Гуревич М.О. 1948, Повицкая Р.С. 1947, Шмарьян А.С. 1948, Faust С. 1967, Калинер С.С. 1967, 1974, Лобова Л.П. и соавт. 1969, 1975, Тищенко А.Т. 1974, Миронов Г.И. 1976, Семенова-Тян-Шанская М.В. 1975, 1978, Сперанская О.И. 1983, Голодец Р.Г. и соавт. 1984, 1989, Доброхотова ТА, Зайцев ОС. 1998,1999, 2002].

Необходимо расширение этих исследований на новом, современном этапе развития нейротравматологии, с учетом новейших достижений нейрохирургического и нейрореанимационного комплекса. В частности, целесообразна проверка психопатологическими исследованиями внедряющихся стандартов оказания помощи [Maas A.I.R. 2000, Потапов А.А., Лихтерман Л.Б., Гаврилов А.Г. 2003] - ведения пострадавших и прогнозирования социальных и клинических исходов тяжелой ЧМТ.

Цель исследования

Разработать систему оценки и прогнозирования психического состояния пострадавших с тяжелой ЧМТ, основываясь на выявлении общих закономерностей формирования и динамики посткоматозных психопатологических синдромов.

Задачи исследования

1. Систематизировать психопатологические синдромы при тяжелой ЧМТ с выделением основных вариантов: а) посткоматозных состояний сознания; б) динамики психических нарушений.

2. Изучить ближайшие и отдаленные исходы травмы, используя клинические и социальные критерии их оценки.

3. Выявить благоприятные и неблагоприятные психопатологические признаки, коррелирующие с исходами.

4. Определить факторы, влияющие на темп и качество восстановления психической деятельности после тяжелой ЧМТ, сопоставив группы пострадавших с разными характеристиками травмы (клиническими особенностями и локализацией повреждения мозга) и ее последствиями, индивидуальными особенностями

пострадавших (возрастом, наличием признаков левшества, преморбидной патологии), видами лечения.

Новизна исследования

Систематизированы психопатологические состояния, отмечающиеся у пострадавших с тяжелой ЧМТ в посткоматозном периоде в условиях современной нейротравматологической клиники, предложена новая классификация синдромов психических нарушений, выделены основные варианты расстройств и их динамики.

Разработан клинико-социальный подход, определены основные психопатологические критерии оценки исходов тяжелой ЧМТ.

Выявлены психопатологические особенности проявлений ЧМТ в группах пострадавших с разной степенью социальной и психической адаптации в отдаленном периоде, в частности, показана высокая частота неблагоприятных исходов в наблюдениях с глубокой (менее 6 баллов по шкале комы Глазго) и длительной (свыше недели) комой, без возбуждения в период угнетенного сознания и с протяженными ретро-, кон- и антероградной амнезиями.

Проведено сопоставление качества восстановления психической деятельности пострадавших с тяжелой ЧМТ в группах с различными характеристиками травмы (видом и локализацией преимущественного повреждения мозга, наличием или отсутствием вторичных факторов поражения мозга, разнообразных последствий и осложнений), индивидуальными особенностями больных (возрастом, профилем функциональной асимметрии) и видами лечения (нейрохирургического, психиатрического).

Теоретическое значение работы

Расширены представления о психопатологии тяжелой ЧМТ, вариантах нарушенного сознания, взаимозависимых соотношениях мозга и психики, многоуровневой организации психической деятельности, функциональной асимметрии больших полушарий головного мозга, межполушарном взаимодействии, только при достаточном восстановлении которых возможно удовлетворительное восстановление психической деятельности пострадавших с тяжелым повреждением мозга.

Получены данные о соответствии особенностей повреждения мозговых структур (прежде всего - срединных и базальных образований) и вариантов психической и социальной адаптации пострадавших.

Обоснована необходимость психостимулирующих воздействий на больных с тяжелой ЧМТ в посткоматозном периоде.

Практическая ценность

Разработан универсальный подход к динамической оценке психических нарушений (от острого периода до отдаленных исходов ЧМТ) с последовательным учетом трех основных критериев: 1) выраженности симптоматики, 2) структуры, соотношения дефицитарных и продуктивных расстройств, 3) длительности нарушений.

Обоснована необходимость учета вида и локализации поражения мозга, возраста, наличия признаков левшества и преморбидной патологии при прогнозировании качества восстановления психической деятельности.

Показаны преимущества психостимулотерапии - специально разработанного метода непосредственного воздействия на больных с замедленным выходом из состояний угнетенного и дезинтегрированного сознания.

Доказана необходимость тщательного подбора психотропных препаратов, с учетом возможности как благоприятного, так и неблагоприятного их действия на психическое состояние пострадавших.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Темп регресса психопатологической симптоматики зависит от ее выраженности. Наименее обратимые психические нарушения отмечаются в наблюдениях с глубокими и длительными нарушениями сознания, а также протяженными ретро-, кон- и антероградной амнезиями.

2. Частота транзиторных (длительностью до 1 месяца) психических нарушений уменьшается по мере восстановления психической деятельности при переходе от угнетенного к дезинтегрированному и далее - к ясному сознанию с интеллектуально-мнестическими и эмоционально-волевыми расстройствами, а затяжных (от 1 до 6 месяцев) и хронических (свыше 6 месяцев) - соответственно, увеличивается. Пограничные психические нарушения при тяжелой черепно-мозговой травме, как правило, являются хроническими и малообратимыми.

3. Продуктивные психические расстройства, появляясь на выходе из комы или бессознательных состояний в виде двигательного, а затем и психомоторного возбуждения, по мере восстановления психической деятельности учащаются и усложняются в период дезинтегрированного сознания (с возможностью конфабуляций, ложных узнаваний, бредовых, галлюцинаторных, аффективных нарушений), сохраняются на фоне интеллектуально-мнестических и эмоционально-волевых расстройств, урежаются и ослабевают (до негрубых эмоциональных и невротических синдромов) в ходе регресса пограничных психических нарушений.

4. Психопатологические проявления и исходы тяжелых черепно-мозговых травм зависят от степени поражения подкорковых, диэнцефальных, стволовых структур мозга; сторона преимущественного повреждения значима лишь при наименее глубоких корковых и корково-подкорковых поражениях: при поражении правого полушария достоверно чаще отмечаются амнестическая спутанность, корсаковский синдром, левосторонняя пространственная агнозия, нарушение образной памяти и восприятия времени и пространства, грубые эмоционально-личностные расстройства, а при левополушарном - рече-двигательная спутанность, дисмнестический синдром (характеризующийся, в отличие от корсаковского, преобладанием нарушения вербальной памяти), расстройства познавательных процессов, основанных на речи.

5. Влияние индивидуальных особенностей пострадавших на восстановление психической деятельности очевидно лишь при раздельном рассмотрении групп больных с разным уровнем преимущественного повреждения мозга: только при глубоких (подкорковых, диэнцефальных, орально-стволовых) поражениях молодой возраст и наличие признаков левшества являются прогностически благоприятными.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: международных конференциях по нейротравме (Tokyo, Japan, 1993, Thessaloniki, Greece, 1995, Riccione, Italy, 1996, Москва, 1991, 2001), и симпозиуме по внутричерепной гипертензии и церебральной ишемии (Warsaw, Poland, 1994), конференции «Современные методы биологической терапии психических заболеваний» (Москва, 1994), втором международном симпозиуме «Сознание и мозг» (Москва, 1994), симпозиуме «Современные представления о структурно-функциональной организации мозга» (Москва, 1995), конференциях НИИ нейрохирургии имени академика Н.Н.Бурденко РАМН (1994, 1998), областных конференциях нейрохирургов (Иваново, 1995, Сыктывкар, 1996), I Международной конференции памяти А.Р.Лурии (Москва, 1991), XII и XIII съездах психиатров России (Москва, 1995, 2000), II съезде нейрохирургов Российской Федерации (Нижний Новгород, 1998), I и III съезде нейрохирургов Украины (Киев 1993, Алушта, 2003), московских обществах нейрохирургов (январь 1999) и психиатров (декабрь 1999), X российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2003). Официальная апробация работы состоялась на заседании Ученого Совета НИИ нейрохирургии имени академика Н.Н.Бурденко РАМН от 12 мая 2004 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 120 научных работ (в отечественной печати зарубежной 31). Публикации включают: 2 монографии, 28 статей в центральных медицинских журналах, 79 работ в виде тезисов и материалов отечественных и зарубежных съездов, конференций, симпозиумов, 3 брошюры с методическими и практическими рекомендациями, 8 отдельных глав в монографиях и руководствах.

Получены патенты на 2 изобретения.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 324 страницах машинописного текста, иллюстрирована 52 рисунками, 83 таблицами. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, охватывающего 372 названия работ: 214 отечественной и 158 зарубежной печати, а также приложений, включающих список больных основной группы и копии патентов на изобретения, сделанные в ходе выполнения работы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика исследованных больных

Изучены 377 пострадавших с травматическим поражением мозга.

Критериями отбора наблюдений в основную группу (163 пациента) были клинические данные о наличии тяжелой ЧМТс коматозным (< 8 баллов по шкале комы Глазго) состоянием, продолжавшимся свыше 12 часов, поступление в институт нейрохирургии имени Н.Н.Бурденко с 1987 по 2000 годы в сроки менее 1 месяца после травмы, выживание в сроки свыше 6 месяцев после травмы.

Для уточнения влияния некоторых определяющих психопатологию ЧМТ факторов были проанализированы 4 дополнительные группы:

1) с огнестрельными черепно-мозговыми ранениями - 67 наблюдений,

2) с гидроцефалией - 35,

3) с абсцессами мозга - 24,

4) с тяжелой ЧМТ, не попавшие в основную группу по одному из критериев отбора, но находящиеся в крайних возрастных периодах - 88 (71 детского и 17 пожилого и старческого возраста).

В основной группе было 129 мужчин, 34 женщин. Возраст варьировал от 3 до 81 года (в среднем 29,7+2,3), преобладали больные молодого и младшего среднего возраста (от 15 до 44 лет -1 1 1 наблюдений, 68%).

В большинстве наблюдений травма была получена в дорожно-транспортных происшествиях - у 102 (63%) пострадавших.

Поражение мозга, как правило, было многокомпонентным. Первичное механическое очаговое (у большинства пострадавших - множественное) или диффузное повреждение во многих наблюдениях сочеталось с субарахноидальным кровоизлиянием и/или вторичным поражением мозга вследствие отека, гипоксии, смещения.

Руководствуясь классификационными критериями, принятыми в нашей стране [А.Н.Коновалов и соавт., 1992, Л.Б.Лихтерман, ААПотапов, 1998], по клинико-КТ данным преимущественно очаговое повреждение мозга диагностировано у 107 (66%) пострадавших, в том числе сдавление мозга интракраниальными гематомами в 49 (30%) наблюдениях, очаговые ушибы - у 58 (36%), диффузное поражение мозга - у 56 (34%). Сдавление мозга у 14 из 49 больных было полифакторным; изолированные субдуральные гематомы обнаружены в 10 наблюдениях, эпидуральные - в 18, внутримозговые - в 7.

Клинико-КТ(МРТ) анализ локализации отмеченных у 157 пострадавших полушарных очаговых изменений мозга показал, что у 116 (71%) они были двусторонними; наиболее частыми (в 85% наблюдений) были повреждения лобных долей, реже - височных (66%), теменных (45%) и затылочных (11 %).

Уровень преимущественного повреждения мозга в 106 (65%) наблюдениях расценен как корково-подкорковый, в 36 (22%) - подкорковый, в 21 (13%) -подкорково-диэнцефальный, орально-стволовой.

Сторона преимущественного поражения мозга определялась в 137 наблюдениях (исключен 21 больной с наиболее глубоким подкорково-диэнцефальным, орально-стволовым поражением и 5 - с симметричным поражением полушарий). Преобладание поражения левого полушария обнаружено у 65 (40%) пострадавших, правого - у 72 (44%).

Повреждение костей черепа отмечено в 92 наблюдениях (56%), в том числе изолированные переломы свода черепа - в 13, основания - в 22, и свода и основания - в 57.

Преобладала закрытая ЧМТ: 89 (55%) наблюдений.

Сочетанная травма была у 83 (52%) пострадавших.

Только в 31 (19%) наблюдении после травмы отмечался светлый промежуток, у 120 (74%) пациентов кома наступала сразу, у остальных данные о наличии или отсутствии светлого промежутка были недостоверными.

Во всех случаях угнетение сознания было глубоким (4-7 баллов по шкале комы Глазго), длительность комы варьировала от 12 часов до 30 суток, в среднем по основной группе составила 5,8±1,0 дней.

Всем пострадавшим проводилась интенсивная терапия в условиях реанимационного отделения. В остром периоде травмы оперированы 74 больных (45%). Удаление интракраниальных гематом произведено 44 пострадавшим, вдавленных костных отломков черепа - 23 (из них 12 - с одновременным удалением гематом), диагностические нейрохирургические операции - 12, другие хирургические вмешательства - 7. Кроме того, 30 больных оперированы в дальнейшем: 24 больным выполнена пластика костного дефекта, в том числе одному с одновременной пластикой дефекта основания черепа, 2 - шунтирующие операции по поводу гидроцефалии, 2 - опорожнение абсцесса, возникшего в зоне ранее проведенного оперативного вмешательства, с последующей пластикой костного дефекта, 1 - удаление гидромы и пластика кожи, 1 - имплантация электродов в области задних столбов спинного мозга на уровне СЗ-С4 позвонков.

В первой дополнительной группе было 67 пострадавших (61 мужчина и 6 женщин в возрасте от 6 до 67 лет, средний возраст 30±3,1) с огнестрельными черепно-мозговыми ранениями (ОЧМР). В эту группу включались раненые, поступившие в Институт нейрохирургии с 1980 по 1998 годы и выжившие в сроки не менее двух месяцев после ранения.

Среди обстоятельств ОЧМР на первом месте оказались вооруженные нападения, совершенные в мирной обстановке (29 раненых), более редкими были ранения в зоне вооруженных конфликтов (20), несчастные случаи (14), суицидальные попытки (4).

В остром (до 3 недель) периоде ОЧМР поступили 36 раненых, чаще всего - в тяжелом состоянии, глубоком или умеренном оглушении. В промежуточном и отдаленном периодах стационированы 43 пациента (12 из них лечились в институте и в остром периоде); большинство из них - в удовлетворительном состоянии, ясном сознании.

Изолированное поражение правого полушария было у 27 больных, левого - у 19; и левого, и правого - у 11; повреждение срединных структур мозга на фоне поражения полушарий - у 10.

Анализ внутриполушарной локализации повреждений показал, что изолированное повреждение только одной какой-либо доли мозга было лишь у 20 больных, у остальных - нескольких долей. Чаще всего (по 10 наблюдений)

отмечались лобные и лобно-теменные поражения. По виду ранящего снаряда преобладали пулевые ранения - 45 наблюдений, осколочные и минно-взрывные ранения был у 18, другие (дробовые, газовые и т.д.) - у 4.

По виду раневого канала у большинства (47 больных) отмечены слепые ранения; у 14 больных они были сквозными; у остальных б больных ранения отнесены к касательным или рикошетирующим.

Инородные тела в полости черепа обнаружены у 52 больных (костные у 24, металлические у 9, и те и другие у 19).

Внутричерепные гематомы выявлены у 13 больных.

Гнойно-воспалительные осложнения развились у 32 больных.

Среди последствий ОЧМР отмечены: костные дефекты у 52 больных, рубцово-атрофический процесс - у 33, оболочечно-мозговой рубец - у 27, ликворная фистула - у 8, гидроцефалия - у 5, пневмоцефалия - у 3.

Нейрохирургические операции проведены 43 (64%) раненым: 20 - удаление инородных (костных, металлических и других) тел из мозгового вещества; 32 -пластика дефекта черепа и твердой мозговой оболочки, 6 - пластика дефекта основания с закрытием ликворной фистулы, 3 - шунтирующие операции по поводу гидроцефалии.

во второй дополнительной группе было 35 пострадавших (28 мужчин, 7 женщин в возрасте от 3 до 64 лет, в среднем 21,9±2,7) с гидроцефалией, развившейся в разные сроки после тяжелой ЧМТ: до полугода в 17 наблюдениях, позднее-в 18.

У 18 (51,6%) пострадавших с гидроцефалией в остром периоде травмы была кома длительностью более 10 суток.

Окклюзионная форма гидроцефалии установлена в 7 наблюдениях, в остальных - открытая арезорбтивная.

Всем больным этой группы произведены шунтирующие операции: вентрикулоперитонеостомия в 15 наблюдениях, атриовентрикулостомия в 12, люмбоперитонеостомия в 8.

В третьей дополнительной группе было 24 наблюдения (22 мужчины и 2 женщины в возрасте от 10 до 61 года, в среднем 32,2±5,2) с посттравматическими абсцессами. По нейровизуализационным данным, их объем был менее 20 мл у 12 больных, от 20 до 40 мл - у 6, от 40 до 60 мл - у 4, свыше 60 мл - у 2.

Абсцесс располагался эпидурально у 7 больных, субдурально - у 2, в полушариях мозга - у 15. У 17 больных локализация была конвекситальная, у 3 -

медиальная, у 1 - базальная, у 3 - смешанная (конвекситально-базальная). Абсцесс располагался в левом полушарии у 11 больных, в правом - у 13. У 14 он распространялся преимущественно на передние отделы полушарий (лобные, лобно-теменные и лобно-височные), у 10 - задние (теменно-затылочные, височные).

В 12 наблюдениях абсцесс проявился в ранние (до 3 месяцев) сроки после ЧМТ, в остальных - в поздние (у 5 - в сроки до 1 года, у 7 - от 2 до 6 лет).

Хирургическое лечение проведено 20 больным (5 - тотальное удаление, 4 -пункционное опорожнение, 11 - пункционное дренирование: 8 - пассивное и 3 -активное), 4 больных лечились консервативно.

в четвертой дополнительной группе - 88 пострадавших с тяжелой ЧМТ в крайних возрастных периодах, не попавшие в основную группу преимущественно по временным критериям (поступление в институт в сроки свыше 1 месяца, до 1987 или после 2000, недостаточные данные об остром или отдаленном периоде). Среди проанализированных в этой группе пациентов были: а) 71 ребенок - 46 мальчиков, 25 девочек в возрасте от 2 до 14 лет (до 3 лет - 8 пострадавших, от 4 до 7 лет - 14, от 8 до 11 лет - 31 и от 12 до 14 лет - 21) и б) 17 больных пожилого и старческого возраста - 9 мужчин и 8 женщин в возрасте от 60 до 78 лет (от 60 до 74 лет - 16 пострадавших, свыше 74 лет -1).

Методы исследования

В динамическом (от выхода из комы до периода отдаленных последствий травмы) изучении пострадавших главным был клинико-психопатологический метод. Однако, его применение в традиционном виде становилось возможным только после восстановления полноценного контакта с больным. До этого момента, в условиях крайне неполного восстановления психической деятельности, основное внимание уделялось реакциям больного на изменение окружающей обстановки, в том числе на предъявление различных раздражителей (тактильных, слуховых, зрительных), появление и поведение близких больному людей, обращение к больному по имени или с просьбой выполнить инструкцию, ответить на вопрос. С учетом этих реакций фиксировалось время возникновения и порядок появления первых элементарных признаков психической деятельности - открывания глаз, фиксации взора и слежения, эмоциональных реакций, понимания речи, собственной речевой активности, ориентировки в себе и окружающем, эффективности познавательных и эмоционально-волевых процессов. В тех случаях, когда это было возможно, вычислялась длительность каждого отдельного психопатологического синдрома.

В остром периоде наряду с клинической градацией нарушенного сознания применялась также и оценка по шкале комы Глазго [Teasdale P., Jennett В., 1974].

Катамнестическое исследование (от 1 до 12 лет, в среднем 2,4±0,4 года - у 120 пострадавших основной группы и 59 пациентов с ОЧМР) проводилось в условиях поликлинического отделения института или в стационаре, когда больные госпитализировались для контрольного обследования, реабилитации, а в части случаев и для оперативного вмешательства.

При катамнестическом исследовании помимо клинических признаков оценивались также и социальные показатели. Применялась как шкала исходов Глазго [Jennett В., Bond M. 1975], так и ее модификация, принятая в институте нейрохирургии [Доброхотова Т.А. 1993].

В дополнении к психопатологическому, использовались результаты комплексного обследования, принятого в реанимационном,

нейротравматологическом и поликлиническом отделениях Института нейрохирургии с оценкой неврологической, соматической, отоневрологической и офтальмоневрологической симптоматики, данных рентгенографии, компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ), однофотонной эмиссионной томографии (ОФЭКТ), электроэнцефалографии (ЭЭГ), а в ряде случаев (например, для диагностики гидроцефалии) и радионуклеидного обследований, анализов крови, мочи, ликвора.

Наряду с этим, после прояснения сознания в отдельных наблюдениях проводились динамические нейропсихологические исследования.

У 102 пострадавших произведено определение профиля функциональной асимметрии [Брагина Н.Н., Доброхотова Т.А. 1988] с использованием метода дихотического прослушивания [Котик Б.С. 1974].

Для уточнения расстройств восприятия времени и пространства использовались: а) тест оценки и воспроизведения заданных интервалов времени [Зайцев О.С., Краснов В.Н., Доровских И.В. и др. 2002]; б) набор проб, используемых для выявления односторонней пространственной агнозии [Доброхотова Т.Д., Брагина Н.Н., Зайцев О.С. и др. 1996], дополненный тестом оценки и воспроизведения заданных линейных размеров [Зайцев О.С, Доровских И.В., Ураков СВ. и др. 2000].

Компьютерная томография проводилась на томографах "СТ-МАХ", "Sytec 1800Г (General Electric, USA), Tomoscan LX" (Philips, Holland). Сканирование проводилось в аксиальной и фронтальной плоскостях с толщиной среза 5-10 мм.

Магнитно-резонансная томография проводилась на томографах "Magneton 42 SP" 1,0 Т (Siemens, Germany), "Sigma" 1,0 Т, "Sigma 1,5 Т (General Electric, USA) в режимах T1 и Т2. .

Многоканальная регистрация ЭЭГ проводилась с последующим вычислением спектрально-когерентных характеристик биоэлектрической активности и их топографическим картированием, а также определением локализации эквивалентных дипольных источников (метод ЭДИ) доминирующих в ЭЭГ патологических паттернов [Коптелов Ю.М., Гнездицкий В.В. 1989]. Данные ЭЭГ анализировались как индивидуально, так и статистически - с определением усредненных данных по группам больных и сравнением их с нормативными.

Однофотонная эмиссионная компьютерная томография проводилась на ротационном эмиссионном томографе «Тестаскан» МНИИМП, Россия. Радиофармпрепарат 99мТс-гексаметилпропиленаминооксим (ГМПАО) вводили за 10 минут до начала исследования из расчета 550 МБк на 70кг веса больного в объеме 3 мл. Сбор информации проводился в течении 30 минут.

Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с использованием персонального компьютера IBM, производился расчет коэффициентов ранговой или тетрахорической корреляции, определялась достоверность полученных результатов, для сравнения параметрических показателей использовался критерий t Стьюдента, непараметрических - критерий различий «хи-квадрат» Пирсона.

Основные результаты работы и их обсуждение

Проведенное в настоящей работе исследование психопатологических проявлений тяжелой ЧМТ и ее последствий позволило уточнить:

1) структуру и классификацию синдромов психических нарушений, возникающих у пострадавших с тяжелой ЧМТ;

2) прогностическую значимость клинических признаков и факторов, определяющих качество и скорость восстановления психической деятельности после тяжелой ЧМТ;

3) критерии эффективности, сравнительной оценки методов лечения и реабилитации пострадавших.

Структура и динамика психопатологической картины подробно изучены у 163 пациентов основной группы. Многообразие выявленных у них психических расстройств, ограниченность применения для их анализа ранее предложенных классификационных построений [Гуревич М.О. 1948, Шмарьян А.С. 1948, 1949,

Доброхотова Т А и соавт 1985, Доброхотова ТА , Брагина Н Н , Потапов А А 1989] потребовало создания нового клинико-психопатологического подхода к оценке посттравматических психических нарушений, отличающегося а) возможностью применения во всех периодах травмы, от момента выхода из комы до отдаленных (более одного года) исходов ЧМТ, б) достоверными признаками разграничения и патогенетической обоснованностью главного критерия оценки - определения уровня психопатологической симптоматики, обнаруживаемой у больных

В разработанном подходе обоснована необходимость последовательного применения трех психопатологических критериев оценки состояния пострадавших а) выраженности симптоматики, б) соотношения дефицитарных и продуктивных психических нарушений, в) длительности расстройств

По первому критерию выделены четыре уровня психопатологической симптоматики - синдромы 1) угнетенного сознания, 2) дезинтегрированного сознания, 3) интеллектуально-мнестических и эмоционально-волевых расстройств на фоне ясного сознания, 4) пограничных психических нарушений (см рисунок 1)

Рисунок 1 Уровни психопатологической симптоматики при тяжелой ЧМТ (схема)

Для разграничения перечисленных уровней использованы простые признаки восстановления ключевых психических процессов, отмеченные при положительной динамике клинической картины практически у всех пострадавших с тяжелой ЧМТ

Так, условным, но вполне однозначным признаком перехода от угнетенного к дезинтегрированному сознанию принята такая степень восстановления контакта с больным, когда по его ответам и/или поведению удавалось достоверно обнаружить дезориентировку в самом себе и окружающем. Восстановление ориентировки позволяло говорить о возвращении пострадавшего в состояние формально ясного сознания, переходе на менее тяжелый уровень - интеллектуально-мнестических и эмоционально-волевых расстройств. Степень регресса последних до такой степени, когда они переставали проявляться в привычной для больного повседневной деятельности, восстановление критики и целенаправленности общего поведения давали основание отнести остающиеся психические (умеренные познавательные, эмоционально-личностные, неврозоподобные) нарушения к пограничным. Выздоровление же констатировалось только при практически полном восстановлении преморбидных психических особенностей и адаптационных возможностей пострадавших.

Помимо уровней симптоматики, критерий выраженности психических расстройств позволил разграничить:

1) основные варианты посткоматозного состояния сознания - бессознательные состояния (вегетативный статус, акинетический и/или гиперкинетический мутизм, отмеченные у 36% пострадавших); состояния угнетенного сознания с крайне ограниченным контактом (мутизм с пониманием речи, состояние с отдельными попытками к речи -у 51 %); посткоматозную спутанность сознания (у 13%);

2) в структуре дезинтегрированного сознания - спутанность и переходные между нарушенным и ясным сознанием амнестические синдромы;

3) среди пограничных психических нарушений - эмоционально-личностные и неврозоподобные расстройства.

Проведенное в ходе выполнения настоящей работы клинико-электроэнцефалографическое исследование [Гриндель О.М. и соавт., 2002], показало, что переход психопатологической симптоматики к менее глубокому уровню расстройств, отражающий наиболее существенные положительные сдвиги в психическом состоянии больных, сопровождается восстановлением картины межполушарных связей, определяемых по когерентности электрической активности мозга. Эти связи при угнетенном сознании значительно снижены, что свидетельствует о функциональном разобщении полушарий. При переходе от угнетенного к дезинтегрированному сознанию межполушарные связи восстанавливаются по теменно-височно-затылочным областям, но остаются

разобщенными лобные доли головного мозга. При восстановлении формальных признаков ясного сознания, то есть при переходе на менее глубокие уровни симптоматики, состояние межполушарных связей приближается к характерным для здоровых, восстанавливаются и внутриполушарные связи, прежде всего в лобных областях. Полученные данные свидетельствуют о том, что в основе психопатологических проявлений, обнаруживающихся у больных после тяжелой ЧМТ, лежат сложные механизмы, в частности, предполагается разобщение не только между большими полушариями и стволом головного мозга, обнаруженное при клиническом изучении диффузно-аксонального повреждения [Лихтерман Л.Б., Потапов А.А., Касумова СЮ, Чабулов А., 1990], но и между правой и левой гемисферами.

Анализ структуры дефицитарных и продуктивных нарушений позволил выделять феноменологические варианты на каждом из уровней симптоматики, например, гиперкинетический мутизм в рамках бессознательных состояний, отдельные виды спутанного сознания (с аспонтанностью, рече-двигательной, амнестической), переходных синдромов (типичного и атипичного корсаковского, грубого дисмнестического), интеллектуально-мнестических (с преобладанием или без него нарушений чувственно-образных или абстрактно-вербальных процессов) и эмоционально-волевых расстройств (с преобладанием пассивности или расторможенности или с чередующимися расстройствами эмоций и поведения) и т.д.).

Регресс дефицитарной симптоматики сопровождался неоднозначными изменениями частоты возникновения и выраженности продуктивных расстройств (см.рисунок 2).

Появляясь в виде двигательного возбуждения на выходе из комы или бессознательных состояний у 36% пострадавших основной группы, они учащались и усложнялись в дальнейшем - до 57% в состояниях с крайне ограниченным контактом и до 79% в период дезинтегрированного сознания, сохранялись в своей частоте (77%) и дифференцировались в структуре интеллектуально-мнестических и эмоционально-волевых расстройств, становились менее выраженными и урежапись в период пограничных психических нарушений - до 62% при преобладании эмоционально-личностных и до 53% - неврозоподобных расстройств.

100%| Частота Уровень нарушений

| продуктивных

Рисунок 2 Частота продуктивных психических нарушений

По критерию длительности различались а) варианты течения расстройств - транзиторные (или острые' до 1 месяца), затяжные (до 6 месяцев) и хронические (свыше 6 месяцев, в том числе обратимые - при длительности от 6 до 12 месяцев и стойкие - свыше 12), б) пароксизмальные (в рамках эпилептического синдрома) психические нарушения.

Термин "транзиторное расстройство", ранее использовавшийся лишь для длившихся менее одного месяца амнестических синдромов [Kaplan Н I, Sadock В J., 1996, Ураков С В., 1999], оказался применимым и для других посттравматических психических нарушений. Доля таких расстройств снижалась по мере регресса дефицитарной симптоматики (см. рисунок 3)

Варианты течения:

Транэиторный <1 месяца

Затяжной 1 < 6 месяцев

Хронический > б месяцев

Рисунок 3 Варианты течения психических нарушений

Синдромы угнетенного сознания были транзиторными в 7и% наблюдений, дезинтегрированного сознания - в 65%, интеллектуально-мнестические и эмоционально-волевые расстройства - в 20%. Пограничные нарушения были только затяжными или хроническими. Соответственно, нарастала частота затяжных (от 23% и 31% синдромов угнетенного и дезинтегрированного сознания до 39% интеллектуально-мнестических и эмоционально-волевых расстройств), а также -хронических вариантов: от 4% угнетенного и дезинтегрированного сознания до 4 1 % интеллектуально-мнестических и эмоционально-волевых расстройств и до 93% пограничных нарушений.

Темп позитивной динамики оказывался замедленным при:

1) отсутствии возбуждения в период угнетенного сознания;

2) бредовых расстройствах в период дезинтегрированного сознания, корсаковском (по сравнению с дисмнестическим) синдроме, сочетающемся с односторонней пространственной агнозией, ложными узнаваниями;

3) мультимодальных нарушениях памяти, грубой нецеленаправленности мышления, расстройствах восприятия пространства и времени, вспышках злобы и агрессивности, длительных периодах, охваченных посттравматической и ретроградной амнезиями в структуре интеллектуально-мнестических и эмоционально-волевых расстройств.

Развитие эпилептического синдрома после тяжелой ЧМТ в основной группе наблюдений установлено более, чем у 22% пострадавших, что практически совпадает с данными о 21,7% больных с травматической эпилепсией, полученными 30 лет назад при анализе психических нарушений в период отдаленных последствий травм по материалам специализированного отделения экспертизы нетрудоспособности [Калинер С.С., 1974].

Первый припадок отмечался в среднем через 13,4±6,4 месяца после ЧМТ, чаще всего (у 62% из пострадавших с эпилептическим синдромом) - в течение первого года. Судорожный компонент в структуре приступов регистрировался у 83% больных с эпилептическим синдромом, психопатологический - у 48%, амнезия на период генерализованных и психомоторных припадков - у 72%. Прекращение приступов в течение года после их возникновения отмечено лишь у 40% больных с эпилептическим синдромом. При обратимом его варианте по сравнению со стойким (отсутствие регресса в течение года), припадки возникали в более ранние сроки после травмы, повторялись с несколько меньшей частотой, редко были полиморфными.

Разработанный подход к оценке психических нарушений оказался продуктивным для использования в теоретических и практических целях. Примерами являются проведенные на базе НИИ нейрохирургии имени Н.Н.Бурденко клинико-инструментальные и клинико-лабораторные исследования: а) электроэнцефалографических изменений, сопутствующих восстановлению психической деятельности [Болдырева Г.Н. и соавт., 1994; Шарова Е.В. и соавт., 1997; Гриндель О.М. и соавт., 1997, 2002], в частности - у больных с вегетативным статусом [Шарова Е.В. и соавт., 1995; 1996] и корсаковским синдромом [Образцова Е.Р. и соавт., 2000, 2003; Шарова Е.В. и соавт., 2001], б) вызванных потенциалов в посткоматозном периоде [Шарова Е.В. и соавт, 1998; Романова Н.В. и соавт., 1998; Трошина Е.М. и соавт., 1999; Окнина Л Б. и соавт, 2003], в) концентрации тиреоидных гормонов в плазме крови у пострадавших с различным уровнем психического восстановления [Тенедиева В.Д. и соавт., 2001], г) особенностей кровоснабжения головного мозга, установленных с помощью ОФЭКТ при психических дефектах разной степени выраженности [Котельникова Т.М., Соболева О.И, Крымский В .А., 2000].

Результаты клинико-нейрофизиологических исследований позволяют утверждать, что динамика психопатологической симптоматики может быть рассмотрена с позиции представлений о функциональной асимметрии полушарий, межполушарном взаимодействии. Эти фундаментальные свойства мозга: а) клинически не проявляются у пострадавших, находящихся в коме и бессознательных состояниях, б) обнаруживаются только в конце периода угнетенного сознания; в) грубо нарушены в период дезинтегрированного сознания (патологическое преобладание проявлений психической деятельности, обеспечиваемой лишь одним полушарием, рассогласованность психических процессов, определяемых функционированием левого или правого полушарий), г) постепенно нормализуются по мере регресса интеллектуально-мнестических, эмоционально-волевых расстройств и пограничных психических нарушений. Дефицитарные психические расстройства, по-видимому, регрессируют по мере восстановления межполушарного взаимодействия, а продуктивные - появляются, нарастают и убывают в соответствии с динамикой функциональной асимметрии полушарий головного мозга. Эти предположения о механизмах формирования и регресса посттравматических психических нарушений, возможно нуждающиеся в дальнейшей проверке и уточнении, могут быть отправной точкой для последующих исследований.

Разработанные представления об уровнях психопатологической симптоматики использованы и в клинической оценке исходов тяжелой ЧМТ у пострадавших основной группы. Обнаружено, что от ближайших (3 месяца) к отдаленным срокам увеличивалась доля больных с пограничными (познавательными, эмоционально-личностными, неврозоподобными) психическими нарушениями (от 24 до 50%), уменьшалась - с интеллектуально-мнестическими и эмоционально-волевыми расстройствами (от 48 до 30%), дезинтегрированным (от 12 до 3%) и угнетенным (от 16 до 7%) сознанием.

Наблюдения с достижением преморбидного уровня психического здоровья появились только через год после травмы, составляя лишь 2% пострадавших, обследованных в этот период. В более отдаленные сроки (от 1 до 12 лет, в среднем 2,4±0,4 года) этот показатель возрос только до 10% (см.таблицу 1). Полученные данные близки к результатам других исследователей [van Zomeren A.H., van der Burg W., 1985], установивших, что у 84% пострадавших через 2 года после ЧМТ имеются жалобы на забывчивость, медлительность, затруднение концентрации внимания, утомляемость.

Таблица 1

Уровни психопатологической симптоматики и социальные исходы (по шкале Глазго) в отдаленном периоде травмы у 120 пострадавших основной группы_

| Социальные I показатели «исхода (по шкале I Глазго) Уровень психических нарушений* итого (%)

4. Угнетенное сознание 3. Дезинтегрированное сознание 2. Интеллестуально-мнесгические и эмоционально- волевые расстройства 1. Пограничные психические нарушения 0. Преморбидкый уровень психической адаптации

I хорошее I восстановление ■■■ ■■■ ■■■■ мн ■■■■ ■■■■ 80 (67%)

II ! умеренная инвалидизация ■■■■■ ■■■ 21 (17%)

III тяжелая инвалидизация ш ■ ■ шш шшш вш 12 (10%)

IY вегетативный статус 2 ( 2%)

Y легальный исход ■■ шш ■ 5 ( 4%)

ВСЕГО 8 (7%) 3 (3%) 36 (30%) 61 (50%) 12(10%) 120 mm

Примечания:

* - при последнем клиническом осмотре; у больных с летальным исходом - до его наступления; значком ■ обозначено единичное наблюдение с соответствующим исходом

Проведенный анализ исходов тяжелой ЧМТ свидетельствует о недостаточности использования лишь шкалы Глазго [Jennett В., Bond M., 1975], по которой более половины изученных наблюдений основной группы могли быть отнесены к категории «хорошее восстановление». Многие из таких пациентов, формально вернувшихся к труду и прежним социальным связям, через годы после ЧМТ продолжали обнаруживать стойкие пограничные психические расстройства.

Несомненный интерес представляет группа из 12 пострадавших, отнесенных по данным последнего обследования (свыше 1 года после травмы) к наблюдениям с практически полным психическим восстановлением. Среди них:

а) редко (лишь в одном наблюдении) в остром периоде ЧМТ отмечалась глубокая кома; у остальных она была умеренной (> 5 баллов по шкале Глазго);

б) длительность коматозного состояния была менее недели; общая длительность синдромов угнетенного сознания не превышала 1 месяца;

в) у большинства больных отмечалось возбуждение на фоне угнетенного сознания;

г) отсутствовали посткоматозные бессознательные состояния (вегетативный статус, акинетический мутизм), лишь у одного больного отмечался гиперкинетический мутизм длительностью до 4 дней;

д) спутанность сознания редко протекала с аспонтанностью, а переходные от нарушенного к ясному сознанию амнестические синдромы - с односторонней пространственной агнозией и бредовыми расстройствами;

е) общая длительность спутанного сознания и переходных амнестических синдромов не превышала 6 недель;

ж) интеллектуально-мнестические и эмоционально-волевые расстройства, как правило, были негрубыми, длились менее 10 месяцев;

з) период, охваченный посттравматической (кон- и антероградной) амнезией, не превышал 10 недель, а регрессирующей ретроградной - трех лет при его определении в период спутанного сознания и двух дней после прояснения сознания.

Для определения возможности прогнозирования восстановления психической деятельности после тяжелых ЧМТ раздельно изучены коррелирующие с вариантами течения психических расстройств и исходами: 1) психопатологические признаки и 2) факторы, отражающие характеристики травмы, индивидуальные особенности больных и лечение.

Полученные данные позволили уточнить представления, отраженные в рекомендациях по прогнозу тяжелой ЧМТ [ААПотапов, Л.Б.Лихтерман,

В.Л.Зельман, В.Н.Корниенко, А.Д.Кравчук, 2003], в которых предсказание ведется по пяти разнородным параметрам. Среди них - клинические признаки (шкала комы Глазго, диаметр зрачков и их фотореакция), возраст, наличие артериальной гипотензии и данные КТ. В результате у выживших больных прогнозируется лишь степень социальной адаптации, а полнота психического восстановления оставлена вне внимания исследователей. Между тем, специалисты по реабилитации уже давно отмечали, что ее успешность зависит не только от начальной оценки комы по шкале Глазго [Narayan R.K., Greenberg R.P., Miller J.D., 1981; Levati A. et al., 1982, Tabbador K., Mattis S., Zazula Т.,1984], но и от длительности комы [Timming R., Orrison W.W., Mikula J.A.,1982; Dekaben A.S., Robinson C.E., 1984; Eiben C.F. et al, 1984; Rao N. et al, 1990], посттравматической амнезии [Bond M.R., 1976; Oddy M., Humphrey M., 1980; Brooks N. et al, 1986], периода дезориентировки [Kaplan H.I., Sadock B.J., 1988].

При анализе изученных пострадавших основной группы показано, что ближайшие и отдаленные исходы тесно связаны с глубиной и длительностью не только комы (р<0,001), но и последующих психических нарушений. Отмечено, что эта связь имеет тенденцию ослабевать от угнетенного к дезинтегрированному сознанию и от интеллектуально-мнестических расстройств к пограничным психическим нарушениям.

Достоверно значимые корреляции были получены между тяжестью исходов и протяженностью периодов, охваченных не только посттравматической (кон- и антероградной) амнезией, но и, что раньше практически не обсуждалось -ретроградной, имеющей тенденцию к сокращению от острого к отдаленному периоду ЧМТ (см. таблицу 2).

Таблица 2

Протяженность периодов, охваченных амнезиями и отдаленные исходы травмы

Виды амнезий

Отдаленные исходы: уровень психических нарушений

4

Угнетенное сознание

3.

Дезинтегрированное сознание

Интеллепуально-мнестические и эмоционально-

волевые расстройства

1.

Пограничные нарушения

Преморбидный уровень психической адаптации

Корреляция с тяжестью исхода

Ретроградная (в начале обнаружения)

3780±3240

1387 ± 694

548 ± 292

183 ± 212

0,44"

Ретроградная (в отдаленном периоде)

1200 ±635

180,9±132,7

5,5±6,0

0,6±0,4

0,50*'

Посттравматическая (кон- и антероградная)

123,3 ±41,1

44,3+9,3

20,6±10,9

0,54"

Примечания: приведена средняя длительность амнезии (в сутках, ±1т) в группе с соответствующим видом исхода; звездочками отмечены достоверные корреляции при р: *** -<0,001; ** -<0,01;

Впервые выявлено прогностическое значение многих других психопатологических проявлений травмы. Более благоприятные исходы были у

пострадавших, обнаруживавших возбуждение в период угнетенного сознания (р<0,01), а также эпизоды гипомании (р<0,05) или субдепрессии (р<0,05) на фоне пограничных нарушений.

Исходы оказались более тяжелыми (р<0,001) в группе наблюдений с посткоматозными бессознательными состояниями (вегетативным состоянием, акинетическим и/или гиперкинетическим мутизмом), а также - мутизмом (как без понимания речи, так и с ее пониманием). Неблагоприятными были также спутанность с аспонтанностью (р<0,01), бредовая симптоматика в структуре переходных синдромов (р<0,05). В структуре интеллектуально-мнестических нарушений достоверно неблагоприятными были нецеленаправленность мышления (р<0,05) и грубое расстройство внимания (р<0,05), а среди эмоционально-личностных нарушений - дисфорические реакции (р<0,05).

Анализ факторов, определяющих психопатологическую симптоматику и исходы травмы, показал, что наибольшее значение имеет степень поражения подкорковых, диэнцефальных, стволовых структур, определяемая как клинически, так и с помощью МРТ, ОФЭКТ, ЭЭГ (в частности, с использованием математического анализа). В дополнение к уже известным данным о том, что глубина поражения мозга коррелирует со степенью и длительностью расстройств сознания и тяжестью исходов [Levin H.S., Willams P.D., Crofford M.J., 1988, Firshing R., 2001], в настоящей работе обосновано положение о том, что хроническое нарушение сознания отмечается только при наиболее глубоком преимущественно подкорково-диэнцефальном, орально-стволовом поражении; стойкие интеллеюуально-мнестические и эмоционально-волевые расстройства на фоне восстановления формально ясного сознания преобладают при подкорковом, регрессирующие пограничные психические нарушения - при корково-подкорковом и корковом. Связь между уровнем преимущественного поражения мозга и тяжестью отдаленных (>12 мес.) исходов была тесной и достоверной (г=0,63; р<0,001, см.таблицу 3).

Таблица 3

Отдаленные исходы и уровень п реимущественного повреждения мозга

Психопатологические исходы Число (доля) больных в группах

Уровень повреждения мозга

Корковый, Корково- подкорковый Подкорковый Подкорково- диэнцефальный, орально-стволовой

0 - преморбидный уровень 11 (15%) 1 ( 3%) 0

1 - пограничные нарушения 48 (65%) 11 (37%) 2(13%)

2 - интеллеетуально-мнестические и эмоционально-волевые расстройства 15 (20%) 16(53%) 5(31%)

3 - дезинтегрированное сознание 0 2 ( 7%) 1 ( 6%)

4 - угнетенное сознание 0 0 8 (50%)

Выявлены достоверные связи выраженности и течения психических расстройств и с обнаружением в остром периоде ЧМТ по данным нейрореанимационного диагностического комплекса системных факторов вторичного поражения мозга — артериальных гипоксемии (корреляция с тяжестью исходов: г=0,37; р<0,001), и гипотензии (г=0,3; р<0,001). Неблагоприятное значение этих факторов для прогноза ЧМТ ранее уже неоднократно обсуждалось [Гайтур Э.И., 1999; Амчеславский В.Г., 2002], но при клинико-статистическом анализе наблюдений основной группы впервые были получены данные о достоверности их влияния на восстановление психической деятельности.

Зависимость качества психического и социального восстановления от остальных характеристик травмы оказалась так или иначе опосредованной глубиной первичного поражения мозга и/или вторичными повреждающими факторами. Отдаленные психопатологические исходы были хуже при: транспортном травматизме (в отличие от других видов, корреляция с тяжестью исходов: г=0,24; р<0,01), двусторонней локализации очагов повреждения мозга (в сопоставлении с односторонней: г=0,25; р<0,01), наличии внутрижелудочкового кровоизлияния (г=0,34; р<0,01) и многих последствий и осложнений ЧМТ (гидроцефалии: г=0,43; р<0,001, дефектов черепа: г=0,27; р<0,01, атрофии мозговой ткани: г=0,5; р<0,001, внечерепных осложнений - воспалительных: г=0,34; р<0,001 и трофических г=0,4; р<0,001).

Перечисленные факторы, в основном, однотипно влияли на психопатологическую картину, усугубляя ее выраженность, уменьшая вероятность регресса психических расстройств.

Более специфическим , оказалось влияние таких факторов, как вид, латерализация и внутриполушарная локализация преимущественного поражения мозга. Эти характеристики травмы мало влияли на скорость и качество восстановления психической деятельности в целом, определяя отдельные особенности психопатологической картины и ее динамики. Для анализа значимости этих факторов привлечены данные о 67 наблюдениях с огнестрельными черепно-мозговыми ранениями.

Известно, что исходы . тяжелой ЧМТ, как правило, неблагоприятны у пострадавших с большими экстрацеребральными гематомами, множественными контузионными очагами в полушариях, а также при диффузном аксональном поражении [Lobato R. et al, 1983], но масштабных психопатологических сравнений

разных (в том числе перечисленных) вариантов поражения мозга до настоящего времени не проводилось, указывалось лишь, что при диффузных повреждениях мозга возможны более тяжелые психопатологические картины, чем при очаговом [Доброхотова Т.А., 1993].

При анализе изученных наблюдений путем сопоставления групп больных с разными видами преимущественного поражения мозга выявлено, что при диффузном поражении по сравнению с очаговым: а) кома чаще всего наступала сразу (р<0,05); б) более выраженными (р<0,05) и длительными (р<0,05) были амнестические синдромы, переходные между нарушенным и ясным сознанием; в) чаще нарушалась память на текущие события (р<0,01), реже - на вербальную информацию (р<0,05); г) достоверно длительнее был период, охваченный ретроградной амнезией (р<0,05); д) более часто выявлялись грубые расстройства восприятия пространства (р<0,05) и времени (р<0,05); е) реже отмечались дисфорические нарушения (р<0,05); ж) хуже были ближайшие психопатологические исходы (р<0,05) что, по-видимому, связано с более высокой частотой артериальной гипотензии в остром периоде травмы), при отсутствии существенных различий исходов в отдаленные сроки (р>0,05).

При интракраниальных гематомах по сравнению с очаговыми ушибами мозга: а) чаще отмечался развернутый «светлый промежуток» (р<0,05), более продолжительным было угнетенное сознание (р<0,05), в частности, кома (р<0,05) и посткоматозные состояния с отдельными попытками к речи (р<0,05); б) редко наблюдались возбуждение на фоне угнетенного (р<0,05) и спутанного (р<0,01) сознания, продуктивные психотические расстройства (в том числе галлюцинаторные, бредовые, депрессивные) на фоне спутанности (р<0,01), переходных синдромов (р<0,05) и интеллектуально-мнестических расстройств (р<0,05); в) после прояснения сознания относительно менее выраженными были снижение внимания (р<0,05) и нарушения мышления (р<0,05); г) чаще отмечались такие продуктивные неврозоподобные нарушения, как тревожность, навязчивости, ипохондрические симптомы (р<0,05); д) более вероятными оказались генерализованные судорожные приступы (р<0,05); е) в отдаленном периоде травмы чаще наблюдались более тяжелые психопатологические исходы (р<0,05), что, вероятно, было обусловлено более глубоким уровнем поражения мозга в связи с его дислокацией при несвоевременном удалении гематом.

В фуппе пострадавших с огнестрельными черепно-мозговыми ранениями по сравнению с основной группой больных с тяжелой ЧМТ: а) чаще отмечался

«светлый промежуток» перед угнетением сознания (р>0,001), реже - кома и сопор, особенно длительные (р<0,001), а также затяжные варианты угнетенного сознания (р<0,01) с вегетативным статусом и/или акинетическим мутизмом (р<0,001) и состояниями с крайне ограниченным контактом (р<0,001); б) реже наблюдались синдромы дезинтегрированного сознания (р<0,001), особенно затяжные (р<0,01) несколько чаще - хронические (р<0,05), редким был атипичный корсаковский синдром (р<0,01); в) менее продолжительными были периоды, охваченные амнезиями - как кон- и антероградной (р<0,001), так и ретроградной (р<0,01), почти в половине наблюдений отсутствовавшей; г) реже выявлялась анозогнозия (р<0,001), чаще - дисфории (р<0,001), пограничные психические нарушения с тоскливой субдепрессией (р<0,01), гиперестезией (р<0,001); д) чаще (р<0,05, 32% против 22% при тяжелой ЧМТ) развивался эпилептический синдром, характеризующийся более ранним возникновением (р<0,01) и относительно большей частотой приступов; е) отдалённые исходы существенно не различались (р>0,05).

Анализ влияния стороны и внутриполушарной локализации очагового поражения на психопатологию оказался весьма затруднительным. Полученные данные далеко не всегда совпадали с традиционными представлениями, основанными на изучении нетравматической очаговой патологии мозга [Шмарьян А.С., 1949; Доброхотова ТА, Брагина Н.Н., 1977; Robinson R.G., 1983; Брагина Н.Н., Доброхотова Т.А., 1988], а также с корреляциями, полученными при анализе группы пострадавших с ОЧМР. Это во многом было обусловлено распространением очагов на оба полушария (у 71 % пострадавших основной группы) многие их области (чаще всего - лобно-теменно-височные; только в одной какой-либо доле очаги обнаруживались лишь у 8% больных), наличием диффузного компонента поражения в большинстве наблюдений.

Для определения роли стороны преимущественного поражения мозга из анализа исключены наблюдения с наиболее глубинным подкорково-диэнцефальным и орально-стволовым поражением, а также симметричными поражениями полушарий.

Различия в психопатологической симптоматике между группами больных с преимущественным поражением левого и правого полушарий обнаруживались только после смены угнетенного сознания спутанным. При правополушарном поражении достоверно чаще отмечалась амнестическая спутанность (р<0,01) и типичный вариант корсаковского синдрома (р<0,01) с конфабуляциями (р<0,05),

левосторонняя пространственная агнозия (р<0,001), а при левополушарном - рече-двигательная спутанность (р<0,05), грубый дисмнестический синдром (р<0,05).

После восстановления формальных признаков ясного сознания у пострадавших с преимущественно правополушарным поражением более длительной оказывалась постгравматическая (кон- и антероградная) амнезия (р<0,01), преобладали расстройства памяти на текущие события (р<0,001), нарушение чувства времени (р<0,01) и пространства (р<0,05), выраженные эмоционально-личностные нарушения (р<0,05) и психическая гиперестезия (р<0,05), более многообразные эпилептические припадки (р<0,05), а с левополушарным - расстройства вербальной памяти (р<0,001), более длительные неврозоподобные нарушения (р<0,05).

Не обнаружено статистически значимых корреляций между стороной преимущественного повреждения мозга и исходами тяжелой ЧМТ (р>0,05).

При тяжелой ЧМТ не были подтверждены такие достоверные связи стороны повреждения с психопатологической симптоматикой, обнаруженные при анализе дополнительной группы с ОЧМР, как: высокая частота тревоги (р<0,05), редкость анозогнозии (р<0,001) при изолированном ранении левого полушария и большая вероятность «светлого промежутка» (р<0,001), дисфории (р<0,05), тоскливой депрессии (р<0,05), меньшая - аспонтанности (р<0,001) и брадифрении (р<0,01) при правополушарном ранении.

Влияние внутриполушарной локализации оценивалось путем сравнения групп пострадавших с: а) наличием, б) отсутствием поражения данной области.

Заслуживающими внимания представляются следующие обнаруженные при изучении психопатологии тяжелых ЧМТ закономерности:

1) достоверная связь тяжести исходов ЧМТ с поражением височной области (р<0,001), что лишь отчасти можно объяснить большей частотой при этой локализации интракраниальных гематом и большей вероятностью дислокации мозговых структур; при наличии очагов височной локализации также достоверно чаще отмечались рече-двигательная спутанность сознания (р<0,01) и длительная ретроградная амнезия (р<0,01);

2) относительно бо'льшая тяжесть исходов при очаговых изменениях в базальных отделах полушарий (р<0,05), что не может быть объяснено лишь двусторонним характером таких поражений;

3) более грубые варианты дезинтегрированного сознания (р<0,05), интеллектуально-мнестических и эмоционально-волевых расстройств, в частности -

высокая частота мультимодальных нарушений памяти (р<0,05), расстройств восприятия времени (р<0,05), эйфории (р<0,05) при поражении лобныхдолей;

4) бо'льшая частота в структуре односторонней пространственной агнозии игнорирования половины собственного тела в наблюдениях с поражением лобной области (р<0,05), а внешних стимулов - при поражении задних отделов полушарий (р<0,05), в частности, тактильных - при очагах в теменной области (р<0,05), зрительных - в затылочной;

Зависимость психических нарушений от локализации огнестрельных черепно-мозговых ранений выражалась в:

1) преобладании аспонтанности (р<0,05) и эйфории (р<0,05) в клинической картине ранений передних (лобных) областей полушарий;

2) редкости «светлого промежутка» (р<0,05), дисфории (р<0,05) и гиперестезии (р<0,05), но большей частоте тоскливой депрессии (р<0,01) при ранении височной области;

3) редком развитии астено-депрессивного синдрома при ранении теменной области (р<0,05);

4) высокой вероятности развития односторонней пространственной агнозии (р<0,05), корсаковского синдрома (р<0,01), брадифрении (р<0,05) при ранении затылочной области;

5) редкости длительной (> 2 недель) утраты сознания (р<0,05), расстройств вербальных мышления и памяти (р<0,01), эпилептического синдрома (р<0,01), но более высокой частоте астено-депрессивного синдрома (р<0,05) и тревоги (р<0,05) при ранении базальных отделов полушарий.

Анализ последствий и осложнений ЧМТ показал, что наиболее тяжелые и специфические психические нарушения развиваются при гидроцефалии и абсцессах мозга, для которых (что было выявлено при изучении соответствующих дополнительных групп наблюдений) были характерны нарастание психических нарушений, прекращение психического восстановления на ранних его стадиях. У больных с гидроцефалией часто отмечались аспонтанность, безразличие, замедленность всех психических процессов, а у больных с абсцессами - астения, эмоционально-волевое снижение, эпилептические припадки. Психопатологические проявления гидроцефалии зависели от ее формы (окклюзионная или арезорбтивная) и сроков формирования (при ее развитии в сроки свыше б месяцев после ЧМТ психические нарушения были менее обратимыми), а абсцессов мозга -прежде всего от ""локализации и объема.

При сравнительном изучении психопатологической картины тяжелой ЧМТ у пострадавших с разными индивидуальными особенностями обнаружено влияние возраста, признаков левшества, преморбидной психической патологии.

Анализ влияния возрастного фактора подтвердил специфичность структуры психопатологической картины ЧМТ у детей [ТАДоброхотова, Ф.С.Насруллаев, Н.Н.Брагина и др., 1988], у пожилых, стариков [Т.А.Доброхотова, Ф.С.Насруллаев, Эль-Кади и др., 1988], ее несходство с психическими нарушениями у пострадавших среднего возраста.

У детей по сравнению с другими возрастными группами чаще отмечались:

а) длительная и глубокая кома, вегетативный статус, различные виды мутизма;

б) меньшая выраженность синдромов дезинтегрированного сознания, в частности: редкость продуктивных расстройств (в первую очередь - конфабуляций), тем более вероятных, чем выше возраст; меньшая протяженность амнезий (особенно - ретроградной);

в) повышенная отвлекаемость внимания, сензитивные реакции, тревожность (при редкости эйфории и дисфории);

г) отставание, отклонения в психическом развитии, высокая частота пограничных (умеренных познавательных, эмоционально-личностных) психических нарушений при "хорошем восстановлении" по шкале Глазго в отдаленном периоде ЧМТ.

Достоверные корреляции между возрастом и тяжестью отдаленных исходов (р<0,05), преимущества детей по сравнению со взрослыми (р<0,05) обнаружены лишь в группе с преимущественно наиболее глубокими (подкорковыми, диэнцефальными, орально-стволовыми) поражениями мозга.

У пациентов в возрасте от 45 лет и старше по сравнению с более молодыми:

а) отмечалась малая обратимость посткоматозных бессознательных состояний;

б) реже (лишь в 5% наблюдений) развивался эпилептический синдром.

Для пострадавших от 60 лет и старше были характерными:

а) короткий период утраты сознания (редкость комы длительностью > 2 суток: по-видимому, больные с более длительной комой в таком возрасте не выживали, и потому не попадали в поле зрения психиатров);

б) затяжные и хронические варианты дезинтегрированного сознания с обилием продуктивных расстройств (все менее дифференцированными с увеличением возраста), длительными периодами, охваченными ретро-, кон- и антероградной амнезиями, тенденцией "ухода в прошлое"; .

в) малая обратимость интеллектуально-мнестических и эмоционально-волевых расстройств, ускорение инволюционных психических изменений в отдаленном периоде ЧМТ.

Анализ дополнительной группы (71 ребенок и 17 пострадавших старше 60 лет) показал, что перспектива полного психического восстановления у детей и стариков хуже, чем у лиц молодого и зрелого возраста; у пациентов старше 60 лет хуже, чем у детей. Одним из главных отличий в психопатологии у пострадавших крайних возрастных групп было то, что дифференцированность продуктивной симптоматики (начиная с синдромов дезинтегрированного сознания), зависимость нарушений от стороны и полушарной локализации преимущественного поражения мозга нарастала по мере увеличения возраста у детей и снижалась - у пострадавших старше 60 лет. Обнаружены и сходства в структуре психических нарушений у пациентов крайних возрастных групп: значительное (большее, чем у больных молодого и среднего возраста) преобладание дефицитарных симптомов над продуктивными и малая зависимость структуры нарушений от стороны преимущественного поражения мозга. Выявленные закономерности опосредованы, по-видимому, динамикой, меньшей степенью выраженности функциональной асимметрии мозга, соответствующей ей зрелостью психики. Она нарастает с возрастом у детей [Симерницкая Э.Г., 1985], достигает максимума к 15-20-летнему возрасту, сохраняется далее на этом уровне, определяя наивысшую эффективность психической деятельности, и снижается у пожилых [Полюхов А.М., 1986]. Дети первых лет жизни и пожилые: 1) сходны между собой: асимметрия их мозга меньше, чем в зрелом возрасте; 2) принципиально различны - противоположны: с увеличением возраста асимметрия мозга усиливается у детей и снижается после 60 лет.

Сопоставление психопатологии групп пострадавших с известной преморбидной функциональной асимметрией позволило уточнить ранее выдвинутые предположения о благоприятности левшества для психического восстановления пострадавших после тяжелой ЧМТ [Доброхотова Т.Д. и др., 1993]. Обнаружено, что у пациентов с наличием моторного, сенсорного и/или семейного левшества (составляющих 33% наблюдений) по сравнению с правшами:

1) дольше длились: а) синдромы дезинтегрированного сознания (в частности, переходные амнестические: р<0,05), б) интеллектуально-мнестические и эмоционально-личностные расстройства (р<0,01), в) периоды, охваченные кон-, антероградной (р<0,01) и ретроградной (р<0,05) амнезиями;

2) чаще отмечались: а) атипичный корсаковский синдром (р<0,05), в том числе с галлюцинаторными, бредовыми и/или депрессивными включениями (р<0,05), б) односторонняя пространственная агнозия (р<0,05), в частности, правосторонняя ее форма, практически не встречающаяся у правшей (р<0,05); в) бредовые расстройства (р<0,05) и г) стойкие конфабуляции (р<0,05);

3) были более грубыми: а) нецеленаправленность мышления и поведения (р<0,05), б) нарушения восприятия пространства (р<0,05), в том числе сопровождавшиеся зеркальными ошибками, в) эмоционально-личностные расстройства (р<0,01), в частности, истерические реакции (р<0,05) и апатия (р<0,05);

4) более многообразными были эпилептические припадки (р<0,05), а в группе с огнестрельными черепно-мозговыми ранениями - и достоверно (50% против 24%, р<0,05) более вероятными;

5) обнаруживались более тяжелые ближайшие исходы травмы: к 3 месяцам реже достигался пограничный уровень психических нарушений (р<0,05) и хорошее восстановление по шкале Глазго (р<0,05), чаще отмечалась тяжелая инвалидизация (р<0,05), при отсутствии существенных различий в отдаленные (> 1 года) сроки (р>0,05).

Для левшей с корковым и корково-подкорковым уровнем поражения мозга, помимо этого, по сравнению с правшами, характерными были большее разнообразие синдромов спутанности у одного и того же больного; при более глубинном повреждении мозга - несколько более быстрый выход из комы, частое нарушение вербальной памяти, но редко - восприятия времени, в эмоционально-волевых расстройствах часто обнаруживались аспонтанность, пассивность, замедленность психической деятельности, но редко - расторможеннэсть, а в эмоционально-личностных нарушениях - часто тоска и гипомания, но редко эйфория.

Благоприятное влияние преморбидного левшества на отдаленные исходы травмы обнаружено только в группе больных с глубоким (подкорковым, диэнцефальным, орально-стволовым) поражением мозга (р<0,05).

Преморбидная психопатология, обнаруженная у 29 (18%) пострадавших основной группы, не оказывала четкого влияния на исходы травмы, но определяла:

а) более высокую частоту возбуждения в период переходных синдромов (р<0,05), паранойяльных личностных изменений (р<0,05), дисфории (р<0,05) и продуктивных невротических нарушений (тревоги, навязчивостей, ипохондричности: (р<0,05),

б) редкость эйфории (р<0,05), в) стойкость (р<0,05), полиморфизм (р<0,05) и более

высокую частоту приступов (р<0,05) при развитии эпилептического синдрома. Особенности психопатологии в этой группе пострадавших диктовали необходимость более частого назначения им нейролептиков и антидепрессантов (р<0,05).

Сложность анализа различных видов лечения на психопатологию тяжелых ЧМТ определялась: 1) необходимостью учета большого числа параметров -характеристик травмы, индивидуальных особенностей больных при оценке эффективности лечебного воздействия; 2) трудностью или даже недостижимостью точного разграничения: а) влияния лечебного метода (средства) и б) спонтанных пато- и саногенетических процессов; 3) многокомпонентностью оказанной пострадавшим помощи, включавшей нейрохирургические вмешательства, нейрореанимационные мероприятия, нейрореабилитационные воздействия с применением множества фармако-, физио- и психотерапевтических методов.

Анализ влияния общих условий оказания помощи на психопатологию пострадавших осуществлен путем сопоставления групп: 1) поступавших в нейрохирургический стационар в течение: а) первой недели после травмы и б) позднее; 2) лечившихся: а) с 1987 по 1993 годы и б) с 1994 по 2000. Обнаружено, что группы пострадавших с разными сроками поступления в высокоспециализированное учреждение (НИИ нейрохирургии им.Н.Н.Бурденко) существенно не различались по виду и уровню преимущественного повреждения мозга, начальной глубине комы. Но среди поступивших в сроки, превышающие неделю после ЧМТ (41% пострадавших) несколько чаще отмечались сочетанные травмы, артериальные гипотензия и гипоксемия, а в последующем - атрофия мозговой ткани, гидроцефалия и трофические внечерепные осложнения. В психопатологической картине различия между группами были минимальны, но исходы травмы у пациентов с менее своевременной специализированной помощью оказались достоверно хуже (р<0,01).

Сравнение групп пациентов, лечившихся: 1) с 1987 по 1993 годы и 2) с 1994 по 2000 годы, показало, что во второй группе по сравнению с первой достоверно возрос процент пациентов с наиболее глубоким уровнем поражения мозга, артериальной гипоксемией в остром периоде ЧМТ, последующей атрофией мозговой ткани. Возможно, вследствие этого:

1) чаще отмечались затяжные и хронические варианты угнетенного (р<0,001) и дезинтегрированного (р<0,01) сознания, интеллектуал ьно-мнестических и эмоционально-волевых расстройств (р<0,05);

"' ' РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ

БИБЛИОТЕКА СПстсрбург 09 Мб акт

2) более тяжелыми были посткоматозные состояния с крайне ограниченным контактом (р<0,001) и переходные синдромы (р<0,05), чаще обнаруживались стойкие конфабуляции (р<0,05), апатия (р<0,05), невротическая депрессия (р<0,05), но реже - расторможенность (р<0,05), нецеленаправленная активность (р<0,05), эпилептический синдром (р<0,05), в частности, с генерализованными судорожными припадками (р<0,05).

3) к 3 месяцам после травмы чаще отмечалось угнетенное сознание (р<0,01) и реже - хорошее восстановление по шкале Глазго (р<0,05), а в сроки свыше года -чаще невосстановленное сознание (р<0,01) и неблагоприятные исходы по шкале Глазго (р<0,01).

Однако такое утяжеление течения психических расстройств и исходов у выживших больных за последние годы (отражающее, кстати, повсеместную тенденцию [Доброхотова Т.А., 1993; Jennett В., 1993]) гораздо отчетливее прослеживалось у пострадавших с более поздним поступлением в институт и в меньшей степени касалось пациентов, оказавшихся в течение первой недели после травмы в условиях высокоспециализированного нейрохирургического центра.

Группа пострадавших, которым проведены нейрохирургические операции в остром периоде травмы (45% наблюдений основной группы), отличалась от остальных: а) достоверно большей длительностью синдромов угнетенного сознания (р<0,05), б) тенденцией к меньшей тяжести и длительности интеллектуальных и эмоциональных расстройств, в) худшими ближайшими и отдаленными исходами ЧМТ (р<0,05). Связь между тяжестью психических нарушений и нейрохирургическим вмешательством в остром периоде травмы оказалась незначимой (р>0,05) при выделении группы пострадавших, у которых было произведено только удаление сдавливающего фактора (т.е. при адекватной нейрохирургической тактике, соблюдении современных стандартов ведения пострадавших: [Потапов А.А., Лихтерман Л.Б., Гаврилов А.Г., 2003]). Своевременная и адекватная нейрохирургическая помощь в отдельных наблюдениях при оболочечных гематомах даже большого объема способствовала достижению больными практически полного психического и социального восстановления. Среди больных с внутримозговыми гематомами такой благополучный исход был лишь у одного оперированного больного с гематомой объемом менее 40 мл.

Оперативные вмешательства в промежуточном и отдаленном периодах по поводу различных последствий и осложнений ЧМТ проводились в соответствии с принципами реконструктивной и малоинвазивной хирургии, разработанными

А.Д.Кравчуком [2000]: в основной группе 18% пострадавшим, а в дополнительных с огнестрельными черепно-мозговыми ранениями - 64%, с посттравматическими абсцессами мозга - 83%, с гидроцефалией - 100%. Наиболее часто осуществляемое пластическое закрытие дефекта черепа благоприятно влияло преимущественно на неврозоподобные нарушения- после операции пациенты становились увереннее в себе, избавлялись от напряжения и беспокойства по поводу дефекта, который, по их часто встречавшемуся мнению не только уродовал, но и представлял постоянную опасность повторного повреждения мозга Появлялась раскованность в общении с окружающими, расширялись контакты и формы поведения. Операции по поводу абсцесса мозга приводили к регрессу отмечавшихся перед нейрохирургическим вмешательством нарушений сознания (оглушения, спутанности), замедленности психических процессов и астении, в меньшей степени влияли на интеллектуально-мнестические, эмоционально-волевые расстройства и эпилептический синдром. Шунтирующие операции в наблюдениях с гидроцефалией (см.таблицу 4) оказывали эффект в виде: а) быстрого регресса симптоматики, перехода на уровень менее тяжелых нарушений - во всех 7 наблюдениях с окклюзионной формой; б) более медленных и редких (в 61 % наблюдений) положительных изменений при открытой гидроцефалии.

ТаблицаЛ

Психические расстройства до и после шунтирующих операций

Психические расстройства Перед операцией К 3 месяцам после операции К1 году после операции

Бессознательное состояние 8 (23%) 6 (17%) 5 (14%)

Угнетенное сознание с отдельными попытками к речи 8 (23%) 6(17%) 7 (20%)

Дезинтегрированное сознание 6(17%) 6(17%) 1 ( 3%)

Интеллектуально-мнестические и эмоционально-волевые расстройства 13(37%) 17 (49%) 20 (57%)

Пограничные психические нарушения 0 0 2 ( 6%)

Показаны преимущества применения нового, разработанного в процессе выполнения данной работы метода лечебного воздействия - психостимулотерапии [Зайцев О.С., Доброхотова Т.А., Гогитидзе Н.В., Шарова Е.В., 1997], представляющей собой комплекс специальных непосредственных воздействий на пострадавших, выходящих из коматозного состояния и обнаруживавших грубые дефекты различных психических процессов. Проводилась путем создания специальных условий (терапия средой) и осуществления различных приемов, одни из которых содержали элементы сенсорной стимуляции [Wilson S.L. et al, 1991; Wood

Я!., 1991], другие - познавательной [во!Ьегд М.М., Ма!еег С.А., 1989; Маитатап Р. е! а1, 1993] или нейропсихологической [Цветкова Л.С., 1985] реабилитации, третьи -поведенческой терапии [ВгоШеАоп РА е! а1, 1988]. Применялась в качестве дополнения к традиционному лечению 56 (34%) пострадавшим основной группы, обнаруживавшим наиболее тяжелые посткоматозные психические расстройства. В отличие от остальных пациентов основной группы, среди тех, кому проводилась психостимулотерапия, чаще отмечались глубокое (подкорковое, диэнцефальное и орально-стволовое) поражение мозга, артериальные гипотензия и гипоксемия в остром периоде травмы. Глубже (р<0,01) и длительнее (р<0,05) была кома и другие синдромы нарушенного сознания, достоверно хуже - ближайшие исходы травмы (р<0,01). Однако, в отдаленные (более года) сроки достоверных различий в исходах уже не обнаружилось (р>0,05). Более того, доля достигших преморбидного уровня психической деятельности в группе получавших психостимулотерапию оказалась выше по сравнению с лечившимися традиционно при практически равной доле пострадавших с хорошим восстановлением по шкале Глазго, что косвенно свидетельствовало о выраженном положительном влиянии психостимулотерапии на пострадавших, изначально обнаруживавших более тяжелые психические расстройства.

V В ходе дальнейшего анализа оказалось, что в наблюдениях с преимущественно корково-подкорковым повреждением мозга исходы при использовании психостимулотерапии были достоверно лучше, чем у лечившихся традиционно (р<0,05). При более глубоких подкорковых, диэнцефальных и орально-стволовых повреждениях ее эффект при статистическом анализе исходов был неочевиден, однако у многих пострадавших с такими поражениями именно с применением психостимулотерапии удавалось достичь появления отдельных признаков восстановления психической деятельности (фиксации взора, эмоциональных реакций, возобновления и расширения контакта, улучшения ориентировки в окружающем).

Проведенный ретроспективный анализ эффективности 1183 назначений препаратов с психотропным действием в основной группе пострадавших показал, что психофармакотерапия может сопровождаться не только положительными изменениями в психическом состоянии, но и отрицательными.

Традиционные психотропные средства (нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы) у пострадавших с тяжелой ЧМТ оказались эффективными лишь в 42-44% назначений, нежелательные сопутствующие изменения обнаружены в 40-

52%. Положительное действие антиконвульсантов отмечалось в 67% случаев, побочное в 40%, нейрометаболических средств - соответственно, в 66% и 26%. Полученные данные подтверждают сообщения зарубежных авторов о том, что психофармакотерапия может препятствовать восстановлению после ЧМТ [Goldstein L.B., 1995], ухудшать познавательные функции [Stanislav S.W., 1997].

С другой стороны, накопленный в ходе исследования клинический опыт позволяет рекомендовать [Gogitidze N.V., Dobrokhotova T.A., Zaitsev O.S., 1995; Гриндель О.М. и соавт., 1997; Зайцев О.С. и соавт., 1996, 1997; Романова Н.В. и соавт.,1998; Зайцев О.С, Доброхотова Т.А., 2002; Доброхотова Т.А. и соавт., 2003]:

а) нейролептики (предпочтительно - атипичные: сероквель, рисполепт, азалептин) для купирования возбуждения, агрессии, галлюцинаторных и бредовых расстройств;

б) антидепрессанты (предпочтительно - серотонинергические: паксил, ципрамил) для лечения больных с затяжной подавленностью; в) транквилизаторы (реланиум, феназепам, клоназепам, мезапам, альпразолам, мепробамат) для редукции у пострадавших беспокойства, тревоги, эмоциональной лабильности, бессонницы;

в) нейрометаболические средства (наиболее эффективные: ноотропил, нейромидин; наиболее безопасные: фенибут, пантогам, кортексин, семакс) для ускорения восстановления сознания, регресса интеллектуально-мнестических и астенических расстройств; г) антиконвульсанты (предпочтительно - карбамазепин) для профилактики эпилептического синдрома, достоверно (р<0,05) снижающей риск его развития в течение первого года после травмы с 30% до 10%, и лечения больных с уже возникшими пароксизмами, способствующего их прекращению в 24%, урежению - в 60% случаев.

Успех терапии зависел прежде всего от точного определения структуры психопатологического синдрома, существенно различаясь в зависимости от выделенных в настоящем исследовании уровней психических нарушений.

При лечении пострадавших с синдромами угнетенного сознания наибольшее значение имел адекватный подбор нейрометаболических средств. В частности, при преобладании признаков угнетения стволовых структур мозга определенным преимуществом обладали холиномиметические препараты (глиатилин, нейромидин), а при доминировании симптомов подкоркового поражения - дофаминэргические (наком, леводопа). Однако, у пациентов с преимущественно орально-стволовым, подкорково-диэнцефальнлм поражением, отличающимся значительной резистентностью к нейрометаболической терапии (менее 50% назначений с заметным и значительным улучшением), положительный эффект зачастую

достигался только комбинацией нейрометаболических препаратов разных групп. При возникновении на фоне нейрометаболической терапии нецеленаправленного возбуждения необходимым оказывалось резкое снижение доз или отмена вышеперечисленных средств, переход на терапию препаратами с седативным компонентом действия (пантогам, фенибут, глицин). Если, несмотря на такое изменение терапии, возбуждение продолжало проявляться с прежней выраженностью, для его купирования целесообразным было подключение транквилизаторов (клоназепам, феназепам, реланиум), лечебных доз антиконвульсантов (финлепсин или бензонал 0,3-0,6 в сутки), а в некоторых наблюдениях - и седативных нейролептиков (азалептин, сероквель).

В терапии пострадавших, находившихся в состоянии дезинтегрированного сознания, определенные преимущества давало подключение полипептидных препаратов (семакс, кортексин, церебролизин). Для купирования возбуждения, особенно с галлюцинаторным и бредовым компонентами оказывались необходимыми не только седативные, но и антипсихотические нейролептики (рисполепт, галоперидол, триседил).

При лечении интеллектуально-мнестических и эмоционально-волевых расстройств успех нейрометаболической терапии повышался при учете преимущественного действия препаратов на функции разных полушарий: левого (нейромидин, наком) или правого (бемитил, семакс). При затяжной подавленности эффективным было подключение серотонинергических антидепрессантов (прозак, паксил), а при тревожности, эмоциональной лабильности - дневных транквилизаторов (мезапам, апьпразолам). Начиная с этого уровня расстройств, особенно тщательного подбора психофармакологических препаратов требовали пациенты, обнаруживающие признаки левшества ввиду того, что именно у них по сравнению с правшами после прояснения сознания достоверно чаще (г=0,23; р<0,05) отмечались нежелательные психопатологические эффекты препаратов: после 12 (22%) из 55 назначений, в то время как у правшей - лишь после 6 (7%) из 83.

В терапии пациентов с пограничными нарушениями при преобладании астении, гипостезии эффективными были ноотропил, энцефабол, а при повышенной возбудимости, гиперестезии - пантогам, фенибут. При невротических навязчивостях, ипохондричности, фиксации на неприятных ощущениях оправданным было подключение этаперазина, тералена и\или бензодиазепиновых транквилизаторов, а при декомпенсации возбудимых личностных нарушений - сонапакса, неулептила, малых доз рисполепта.

ВЫВОДЫ

1. Выделены основные варианты посткоматозных состояний сознания у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой: а) вегетативный статус и/или акинетический мутизм (отмеченные в 36% наблюдений), б) угнетенное сознание с крайне ограниченным контактом (в 51%), в) спутанность (в 13%). У большинства больных происходит смена угнетенного сознания спутанным, с дальнейшим регрессом симптоматики до амнестических синдромов (переходных между нарушенным и ясным сознанием), интеллектуально-мнестических и эмоционально-волевых расстройств, а затем и пограничных (познавательных, эмоционально-личностных, неврозоподобных) нарушений.

2. Преморбидный уровень психической адаптации в отдаленные (более года) сроки после тяжелой черепно-мозговой травмы (с комой < 8 баллов по шкале Глазго) достигается только у 10% пострадавших, пограничные психические нарушения отмечаются у 50%, интеллектуально-мнестические и эмоционально-волевые расстройства - у 30%, неполное восстановление сознания - у 10%. Эпилептический синдром формируется более чем у 22% больных, чаще в первый год после травмы.

3. Восстановление психической деятельности оказывается наиболее полным, если: а) умеренная (>5 баллов по шкале Глазго) кома длится менее недели, непосредственно после нее отмечается возбуждение, не развиваются вегетативное состояние и/или акинетический мутизм, б) отсутствуют аспонтанность в период спутанного сознания и бредовые расстройства на фоне переходных амнестических синдромов; в) длительность периода, охваченного кон- и антероградной амнезиями, менее 10 недель, а регрессирующей ретроградной - трех лет в начале обнаружения (в период спутанного сознания) и двух дней в отдаленном периоде травмы.

Психическое восстановление ограничено при: а) глубокой коме, длительных (свыше 1, а особенно - 6 месяцев) посткоматозных нарушениях сознания, б) отсутствии возбуждения после комы, в) развитии вегетативного статуса, мутизма, а в дальнейшем - аспонтанности, бредовых расстройств, г) длительных периодах, охваченных ретро-, кон- и антероградной амнезиями.

4. Затяжные, малообратимые психические расстройства достоверно чаще отмечаются при травмах с: а) поражением срединных и базальных структур мозга; б) очаговыми изменениями в обоих полушариях мозга; в) внутрижелудочковыми кровоизлияниями; г) артериальными гипотензией и гипоксемией; д) последующим развитием атрофии мозговой ткани и гидроцефалии.

Более благоприятны исходы при: корковых и корково-подкорковых поражениях, односторонних очаговых изменениях мозга, а также - отсутствии внутрижелудочковых кровоизлияний, артериальных гипотензии и гипоксии, последствий и осложнений травмы.

5. При преимущественно диффузном поражении мозга, в сравнении с очаговым, достоверно чаще отмечается нарушение памяти на текущие события, реже - на вербальную информацию; длительнее период, охваченный ретроградной амнезией; более часты грубые нарушения восприятия пространства и времени.

6. Сторона преимущественного повреждения мозга определяет психопатологические особенности лишь при корковых и корково-подкорковых повреждениях. При правополушарном поражении достоверно чаще выявляются амнестическая спутанность, корсаковский синдром, левосторонняя пространственная агнозия, грубые нарушения образной памяти, восприятия времени и пространства, эмоционально-личностной сферы, а при левополушарном - рече-двигательная спутанность сознания, расстройства вербальных мышления и памяти.

7. Психическая деятельность у пациентов с признаками левшества (33% пострадавших) восстанавливается дольше, чем у правшей, но отдаленные исходы травмы при корково-подкорковом поражении мозга существенно не отличаются, а при более глубоких поражениях - у левшей лучше, чем у правшей.

8. Психическая адаптация после тяжелой черепно-мозговой травмы у пострадавших до 15 и свыше 60 лет хуже, чем у пациентов зрелого возраста; в возрасте старше 60 лет хуже, чем у детей. Частота и разнообразие продуктивных психических расстройств, зависимость симптоматики от стороны и полушарной локализации повреждения мозга с увеличением возраста нарастает у детей и снижается после 60 лет.

9. Благоприятные изменения психической деятельности у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой достигаются своевременным оказанием адекватной нейрохирургической и реанимационной помощи, а также применением:

а) непосредственных активирующих воздействий (психостимулотерапии) и

б) дифференцированного (с учетом частого возникновения нежелательных сопутствующих эффектов) подбора психотропных средств.

10. Профилактическое использование противосудорожных препаратов в течение первого года после травмы в три раза (с 30 до 10%) снижает риск развития эпилептического си ндром а.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При оценке психических нарушений у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой необходимо учитывать: а) выраженность симптоматики с выделением четырех ее уровней - синдромов угнетенного сознания, дезинтегрированного сознания, интеллектуально-мнестических и эмоционально-волевых расстройств, пограничных психических нарушений; б) структуру дефицитарных и продуктивных психических расстройств; в) длительность нарушений с разграничением транзиторных (или острых, длительностью до 1 месяца), затяжных (от 1 до 6 месяцев) и хронических (свыше 6 месяцев: обратимых - в сроки до 1 года и стойких - свыше года) вариантов течения, а также -пароксизмальных расстройств. Отдаленные исходы должны оцениваться в сроки не менее года после травмы, с учетом социальных и клинических параметров.

2. Для прогнозирования восстановления психической деятельности следует принимать во внимание: глубину и длительность комы, наличие после нее возбуждения, периода вегетативного состояния и\или мутизма, в дальнейшем -аспонтанности на фоне спутанного сознания и бредовых расстройств в переходных амнестических синдромах, а также длительности периодов, охваченных ретро-, кони антероградной амнезиями.

3. Задачи психиатрической реабилитации необходимо дифференцировать в зависимости от вида и преимущественной локализации поражения мозга, последствий и осложнений травмы. Индивидуального подхода требуют пациенты крайних возрастных (до 15 и после 60 лет) групп, а также обнаруживающие признаки левшества, преморбидную психическую и/или неврологическую патологию.

4. Пострадавшим с замедленным выходом из состояний угнетенного и спутанного сознания показаны непосредственные активирующие воздействия со стороны окружающих (психостимулотерапия).

5. Подбор психотропных средств пострадавшим с тяжелой черепно-мозговой травмой осуществляется в зависимости от их состояния:

а) для купирования возбуждения, агрессии, галлюцинаторных и бредовых расстройств в период нарушенного сознания и последующих интеллектуально-мнестических расстройств показаны нейролептики (предпочтительно - атипичные: сероквель, рисполепт, азалептин);

б) для лечения затяжной подавленности - антидепрессанты (с наименьшей вероятностью побочных эффектов - серотонинергические: прозак, паксил)

в) для редукции беспокойства, тревоги, эмоциональной лабильности -транквилизаторы (реланиум, феназепам, клоназепам, мезапам, мепробамат);

г) для ускорения восстановления сознания, регресса интеллектуально-мнестических и астенических расстройств - нейрометаболические средства (наиболее эффективные: ноотропил, нейромидин; наиболее безопасные: аминалон, пантогам, фенибут, энцефабол, кортексин, семакс);

д) для профилактики и лечения эпилептического синдрома - антиконвульсанты (предпочтительно - финлепсин)

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Доброхотова Т.А., Зайцев О.С., Гогитидзе Н.В. Психостимулотерапия в реабилитации больных с тяжелой черепно-мозговой травмой, сопровождающейся длительной комой. Методические рекомендации. - Москва. - 1991. - 16с.

2. Доброхотова Т.А., Шарова Е.В., Зайцев О.С., Сергиенко Е.А. Психиатрический аспект проблемы адаптации больных с тяжелой черепно-мозговой травмой, перенесших длительную кому. // Журнал Вопросы нейрохирургии. - 1992. - №1. -С.29-32.

3. Зайцев О.С. Периодизация и клинико-психопатологическая квалификация восстановления психической деятельности после длительной комы у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой. // Классификация черепно-мозговой травмы. Сборник научных трудов. - Москва. -1992. - С.122-128.

4. Зайцев О.С, Шарова Е.В. Уровень повреждения мозга и восстановление психической деятельности после длительной комы. // Материалы симпозиума «Макро- и микроуровни организации мозга». - Москва. -1992. - С.59.

5. Зайцев О.С. Проблемы восстановления психической деятельности после тяжелой черепно-мозговой травмы. // Перший зЧзд нейрожрурпв Украши. Тези доповщей. - Knie. -1993. - С.212.

6. Zaitsev O.S., Dobrokhotova T.A., Potapov A.A. Assessment of mental recovery after prolonged traumatic coma. // The 3rd annual conference of the international association for the study of traumatic brain injury. Abstracts. - Tokyo. -1993. - P.76.

7. Dobrokhotova T.A., Zaitsev O.S., Gogitidze N.V. Psychostimulotherapy in treatment of patients after prolonged traumatic coma. // The 3rd annual conference of the international association for the study of traumatic brain injury. Abstracts. - Tokyo. -1993.-P.62.

8. Potapov A.A., Dobrokhotova ТА, Zaitsev O.S. et al. Chances of recovery in patients survived prolonged traumatic coma. // The 3rd annual conference of the international association for the study of traumatic brain injury. Abstracts. - Tokyo. -1993.-P.59.

9. Dobrochotova Т., Zhavoronkova L, Bragina N., Gogitidze N., Zaitsev O. Recovery of consciousness in right and left-handed patients with severe craniocerebral injury resulting in prolonged coma. // 2nd international neurotrauma symposium. Abstracts of presentations. - Glasgow, Scotland. -1993. - P.145.

10. Доброхотова ТА, Жаворонкова Л.А., Брагина Н.Н., Гогитидзе Н.В., Зайцев О.С. Восстановление сознания после длительной комы у правшей и левшей с тяжелой черепно-мозговой травмой (клинико-электроэнцефалографическое исследование). //Журнал Социальная и клиническая психиатрия. - 1993. - №1. -С.23-28.

11. Доброхотова ТА, Зайцев О.С. Психотропные препараты. // Нейротравматология. Справочник. / Под ред. А.Н.Коновалова, Л.Б.Лихтермана, ААПотапова. - Москва. - ИПЦ «Вазар-Ферро». -1994. - С.152-153.

12. Зайцев О.С, Доброхотова ТА, Гогитидзе Н.В. Принципы сравнения препаратов при тяжелой черепно-мозговой травме. // Современные методы биологической терапии психических заболеваний. Материалы конференции. -Москва.-1994.-С.25-26.

13. Доброхотова ТА, Брагина Н.Н., Потапов АА, Алексеева B.C., Зайцев О.С и др. Социальная и трудовая реадаптация больных с тяжелой черепно-мозговой травмой, перенесших длительную кому. //Журнал Вопросы нейрохирургии. - №4. -1994.-С.29-31.

14. Dobrokhotova ТА., Zaitsev O.S., Kravchuk A.D., Loshakov V.A. Psychopathological changes in posttraumatic hydrocephalus and effects of shunting operations. // 3rd

international symposium on intracranial hypertension and cerebral ischemia in clinical practice. Abstracts. - Warsaw, Poland. -1994. - P.53.

15. Zaitsev O.S., Dobrokhotova T.A., Bragina N.N., Alexeyeva V.S. Clinical and social dimensions of outcome in severe traumatic brain injuries. // ICRAN-94. Proceedings. -Gold Coast, Queensland, Australia.-1994. -Vol.2. - P.581-584.

16. Dobrokhotova T.A., Zaitsev O.S., Gogitidze N.V. Prognosis of mental recovery in patients with traumatic brain injury // ICRAN-94. Proceedings. - Gold Coast, Queensland, Australia. -1994. -Vol.2. - P.421-423.

17. Boldyreva G.N., Sharova E.V., Zaitsev O.S. Analysis of intercentral relations reconstruction pecularities while restoring consciousness in patients with severe cranio-cerebral trauma. // Second international symposium «Consciousness and brain». Abstracts and definitions of consciousness. - Moscow. - 1994. - P.8-9.

18. Ураков СВ., Зайцев О.С. Корсаковский амнестический синдром при травматическом поражении мозга. // Материалы 3 научных чтений имени академика АМН Саркисова С.А. и симпозиума «Современные представления о структурно-функциональной организации мозга». - Москва. -1995. - С.116.

19. Шарова Е.В., Зайцев О.С. Электрографическое отражение эффектов сенсорной и эмоциональной стимуляции у больных после длительной травматической комы. // Материалы 3 научных чтений имени академика АМН Саркисова С.А. и симпозиума «Современные представления о структурно-функциональной организации мозга». - Москва. - 1995. - С. 123.

20. Зайцев О.С, Ураков СВ. О временной дезорганизации в психопатологии тяжелой черепно-мозговой травмы. // Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии. Доклады научно-практической конференции Нижегородского межобластного нейрохирургического центра. - Иваново. -1995. - С.31-34.

21. Ураков СВ., Зайцев О.С. Корсаковский амнестический синдром при тяжелой черепно-мозговой травме. // Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии. Доклады научно-практической конференции Нижегородского межобластного нейрохирургического центра. - Иваново. -1995. - С.43-45.

22. Zajzev O.S. Classificazione delle sindromi espressione di ripristino dell'attivita psichica dopo prolungato stato di coma post-traumatico. // Eds. A.N.Konovalov, LB.Likhterman, A.A.Potapov. I traumi cranio-cephalici. Classificazione e clinica. Cap. 12. -Arcadia Editore. - Modena. -1995. - P. 153-160.

23. Зайцев О.С, Ураков СВ. Психопатологические особенности клиники огнестрельных черепно-мозговых ранений мирного времени. // Первый съезд нейрохирургов Российской Федерации. Тезисы докладов. - Екатеринбург. - 1995.

- С.52-53.

24. Доброхотова Т.А., Зайцев О.С, Чебышева Л.Н. и др. Патология сознания в современной нейрохирургии. // Первый съезд нейрохирургов Российской Федерации. Тезисы докладов. - Екатеринбург. -1995. - С.297.

25. Sharova E.V., Zaitsev O.S. EEG and EOG of vegetative patients in sensory stimulation. / Abstracts from the 3rd International Neurotrauma symposium, Toronto. // Journal of neurotrauma. -Vol.12. - №3. - June, 1995. - P.482.

26. Доброхотова ТА, Брагина Н.Н., Зайцев О.С. Нейропсихиатрическая диагностика поражений мозга. // XII съезд психиатров России (материалы съезда).

- Москва. -1995. - С.331-332.

27. Зайцев О.С, Чебышева Л.Н., Ураков СВ., Засорина М.А. Принципы оценки психопатологических синдромов при черепно-мозговой травме. // XII съезд психиатров России (материалы съезда). - Москва. -1995. - С.332-333.

28. Sharova E.V., Manelis N.G., Barkalaya В., Kulikov M.A., Zaitsev O.S. The influence of brainstem structures on the human brain functional state in hard brain lesions. // 4th IBRO World congress of neuroscience. Abstracts. - Kyoto, Japan. -1995. - P.487.

29. Zaitsev O.S., Dobrokhotova ТА, Potapov A.A. Mental recovery after prolonged posttraumatic vegetative state. // NTC of WFNS. Meeting 95. Neurotrauma (preventions, interactions, outcome). Programme and abstracts. - Thessaloniki, Greece. -1995. - P.59-61.

30. Dobrokhotova T.A., Zhavoronkova LA, Zaitsev O.S., Gogitidze N.V. Theory and practice of mental rehabilitation of patients with severe head injury. // NTC of WFNS. Meeting 95. Neurotrauma (preventions, interactions, outcome). Programme and abstracts. - Thessaloniki, Greece. -1995. - P. 110-111.

31. Gogitidze N.V., Dobrokhotova T.A., Zaitsev O.S. Neuropsychotropic drugs in rehabilitation of patients with severe head injury. // NTC of WFNS. Meeting 95. Neurotrauma (preventions, interactions, outcome). Programme and abstracts. -Thessaloniki, Greece. -1995. - P.114-116.

32. Potapov AA., Kravtchuk A.D., Dobrokhotova ТА., Zaitsev O.S. et al. The surgical aspects of prevention and treatment of the posttraumatic vegetative state. // NTC of WFNS. Meeting 95. Neurotrauma (preventions, interactions, outcome). Programme and abstracts. - Thessaloniki, Greece. -1995. - P.58-59.

33. Доброхотова ТА., Брагина Н.Н., Зайцев О.С. Нейропсихиатрия как самостоятельный раздел нейронаук. // I съезд психиатров, наркологов и психотерапевтов Чувашской Республики. Тезисы докладов. - Чебоксары. - 1995. -С.36-38.

34. Доброхотова ТА., Брагина Н.Н., Зайцев О.С, и др. Сочетание корсаковского синдрома и односторонней пространственной агнозии. // Журнал Социальная и клиническая психиатрия. -1995. - №4. - С.11-16.

35. Доброхотова ТА., Брагина Н.Н., Зайцев О.С, Гогитидзе Н.В., Ураков СВ. Односторонняя пространственная агнозия. - М. - «Книга». - 1996. -1 1 2 С.

36. Зайцев О.С, Чебышева Л.Н., Гогитидзе Н.В. Психофармакотерапия в реабилитации больных с тяжелой черепно-мозговой травмой. // Актуальные проблемы нейрохирургии. Тезисы докладов по материалам межобластной конференции нейрохирургов Нижегородского межобластного центра. -Сыктывкар. -1996. - С.23-24.

37. Ураков СВ., Зайцев О.С. Необратимый корсаковский синдром при черепно-мозговой травме. // Актуальные проблемы нейрохирургии. Тезисы докладов по материалам межобластной конференции нейрохирургов Нижегородского межобластного центра. - Сыктывкар. -1996. - С.26-27.

38. Зайцев О.С, Ураков СВ., Матвеев Е.В., Надеждин Д.С. Клинические методы и возможности прибора «Ритмотест» в изучении чувства времени у больных с черепно-мозговой травмой. // Журнал Социальная и клиническая психиатрия. -1996.-№1 .-С94-96.

39. Доброхотова ТА, Потапов А.А., Зайцев О.С, Лихтерман Л.Б. Обратимые посткоматозные бессознательные состояния. Критический анализ состояния проблемы. //Журнал Социальная и клиническая психиатрия. - 1996. - №2. - С.26-36.

40. Доброхотова ТА, Брагина Н.Н., Зайцев О.С, Алексеева B.C. Возрастной фактор в патологии сознания при черепно-мозговой травме. // Журнал Вопросы нейрохирургии. - №3. -1996. - С.22-25.

41. Zaitsev O.S., Gaitur E.I., Amcheslavskiy V.G., Urakov S.V. Psychopathological variants of emerging from coma in patients with severe traumatic brain injury. // ICRAN-96. Abstracts. - Riccione, Italy. - 1996. - P. 198.

42. Dobrokhotova ТА., Zaitsev O.S., Gogitidze N.V. Psychiatric and neuropsychological investigation of posttraumatic vegetative state. // ICRAN-96. Abstracts. - Riccione, Italy. -1996. - P.499.

43. Sharova E.V., Sergienko E.A., Troshina E.M., Masherov E.L., Zaitsev O.S. Brain reactions to external events in posttraumatic vegetative state. // ICRAN-96. Abstracts. -Riccione, Italy. -1996. - P.307.

44. Urakov S.V., Zaitsev O.S., Buklina S.B., Gogitidze N.V. Rehabilitation of posttraumatic Korsakoff syndrome petients. // ICRAN-96. Abstracts. - Riccione, Italy. -1996.-P. 198.

45. Шарова Е.В., Сергиенко Е.А., Трошина Е.М., Машеров Е.Л., Зайцев О.С. Реакции мозга на внешние стимулы у больных в посттравматическом вегетативном статусе. // Первый российский конгресс по патофизиологии. Патофизиология органов и систем. Типовые патологические процессы (экспериментальные и клинические аспекты). Тезисы докладов. - Москва. - 1996. -С.31.

46. Шарова Е.В., Сергиенко Е.А., Трошина Е.М., Машеров Е.Л., Зайцев О.С. Электрофизиологические корреляты реакций мозга на внешние стимулы у больных в посттравматическом вегетативном статусе. // Новые диагностические технологии. Организация службы функциональной диагностики. - МОНИКИ им.М.Ф.Владимирского. - Москва. -1996. - С.127.

47. Zaitsev О. Productive Psychopathological Symptoms in Severe Brain Injury. // Abstracts of X World Congress of Psychiatry. - Madrid, Spain. -1996. - P.674.

48. Брагина Н.Н., Готилидзе Н.В., Доброхотова ТА, Зайцев О.С. и др. Человек асимметричный (к программе комплексного исследования функциональных асимметрий человека). // Человеческий фактор в правоохранительных системах. Материалы Международной научно-практической конференции «Языки мозга и тела человека: проблемы и практическое использование в деятельности органов внутренних дел. - Орел, Высшая школа МВД РФ. -1996. - С.22-25.

49. Доброхотова Т.А., Зайцев О.С, Матвеев Е.В. и др. Возможности прибора «Ритмотест» в изучении чувства времени у больных с черепно-мозговой травмой. // Биомедприбор-96. Международная конференция по биомедицинскому приборостроению, посвященная 60-летию ВНИИМП. Тезисы докладов. - Москва. -1996.-С.58-59.

50. Доброхотова Т.А., Брагина Н.Н., Зайцев О.С. и др. Функциональная асимметрия человека и психофармакотерапия.// IY Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Тезисы докладов. - Москва. -1 997. - С.41.

51. Доброхотова Т.А., Тетеркина Т.И., Зайцев О.С. Антиконвульсанты в лечении правшей, левшей и симметричных больных. // IY Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Тезисы докладов. - Москва. - 1997. - С.41.

52. Зайцев О.С, Амчеславский В.Г., Гайтур Э.И. и др. Психопатология посткоматозного восстановления больных с черепно-мозговой травмой. // Избранные вопросы неврологии и нейрохирургии. Тезисы докладов республиканской школы-семинара. - Ступино. -1997. - С.26-27.

53. Мухаметджанов X., Щербакова Е.Я., Гайтур Э.И., Добровольский Г.Ф., Кулакова В., Зайцев О.С, и др. Частота развития нарушений ликворообращения у больных с последствиями черепно-мозговой травмы. // Избранные вопросы неврологии и нейрохирургии. Тезисы докладов республиканской школы-семинара. - Ступино. - 1997. - С.57.

54. Зайцев О.С, Доброхотова ТА, Гогитидзе Н.В. и др. Нейрометаболические стимуляторы в лечении больных с черепно-мозговой травмой. // Хирургия и интенсивная терапия черепно-мозговой и спинальной травмы, некоторых опухолей головного мозга и травматической эпилепсии. Тезисы докладов межрегиональной конференции нейрохирургов. - Кировский мед. институт. -Киров.-1997.-С.25-26.

55. Ураков СВ., Зайцев О.С., Кравчук А.Д. и др. Корсаковский синдром в нейротравматологической клинике. // Хирургия и интенсивная терапия черепно-мозговой и спинальной травмы, некоторых опухолей головного мозга и травматической эпилепсии. Тезисы докладов межрегиональной конференции нейрохирургов. - Кировский мед.институт. - Киров. -1997. - С.87-88.

56. Шагинян ГГ., Потапов А.А., Лихтерман Л.Б., Доброхотова Т.А., Кравчук А.Д., Зайцев О.С. Основные принципы классификации огнестрельных черепно-мозговых ранений. // Хирургия и интенсивная терапия черепно-мозговой и спинальной травмы, некоторых опухолей головного мозга и травматической эпилепсии. Тезисы докладов межрегиональной конференции нейрохирургов. -Кировский мед.институт. - Киров. -1997. - С.100-103.

57. Зайцев О.С, Романова Н.В., Ураков СВ. и др. Реабилитация больных с черепно-мозговой травмой с использованием нейрометаболических стимуляторов (НМС). // International journal on immunorehabilitation (Тезисы Ml Международного конгресса «Иммунореабилитация и реабилитация в медицине»). - №4. - May, 1997.-Р. 123.

58. Гайтур Э.И., Мухаметжанов X., Зайцев О.С. и др. Психопатологические симптомы после тяжелой ЧМТ. // International journal on immunorehabilitation (Тезисы III Международного конгресса «Иммунореабилитация и реабилитация в медицине»). - №4. - May, 1997. - Р. 123.

59. Sharova E.V., Kulikov M.A., Zaitsev O.S., Masherov E.L. EEG data in analysis of recovery mechanisms after prolonged posttraumatic coma. // Neurotrauma symposium cruise Moscow-Volga River. Programme and abstracts. - Moscow. -1997. - P.78-79.

60. Dobrokhotova T.A., Zaitsev O.S., Gogitidze N.V. Traumatic brain injury in the end of XX century: psychiatric point of view. // Neurotrauma symposium cruise Moscow-Volga River. Programme and abstracts. - Moscow. -1997. - P.187-188.

61. Mukhametjanov H., Shtamberg N.A., Gaitur E.I., Scherbakova E.Ya., Zaitsev O.S. et al. Late outcomes in patients with traumatic brain injury. // Neurotrauma symposium cruise Moscow-Volga River. Programme and abstracts. - Moscow. -1997. - P. 199.

62. Urakov S.V., Dobrokhotova T.A., Zaitsev O.S. Retrograde amnesia and quality of life in patients with cranio-cerebral trauma. // Neurotrauma symposium cruise Moscow-Volga River. Programme and abstracts. - Moscow. -1997. - P.205.

63. Romanova N.V., Zaitsev O.S., Masherov E.L., Urakov S.V. The neurophysiological control over Semax effects on upgrading the quality of life in patients with severe traumatic brain injury. // Neurotrauma symposium cruise Moscow-Volga River. Programme and abstracts. - Moscow. -1997. - P.201-202.

64. Sharova E.V., Zaitsev O.S., Kulikov M.A. EEG and its coherent relations structure in favorable outcomes after prolonged posttraumatic coma. // Neurotrauma symposium cruise Moscow-Volga River. Programme and abstracts. - Moscow. -1997. - P.204.

65. Зайцев О.С, Ураков СВ., Матвеев Е.В., Надеждин Д.С. Объективные методы исследования чувства времени. // I Международная конференция памяти А.Р.Лурии. - Москва. -1997. - С.38.

66. Шарова Е.В., Куликов М.А., Зайцев О.С, и др. Анализ спонтанной ЭЭГ в динамике восстановления после длительной комы. // IY международная конференция и школа ND+M' «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине». Нейро-97. Труды конференции. - Украина, Крым, Ялта-Гурзуф. -1997. - С.28-29.

67. Гриндель О.М., Романова Н.В., Машеров Е.Л., Зайцев О.С. Нейрофизиологический контроль влияния семакса на восстановление психической деятельности больных с тяжелой черепно-мозговой травмой. // IY международная конференция и школа ND+M' «Современное состояние методов

неинвазивной диагностики в медицине». Нейро-97. Труды конференции. -Украина, Крым, Ялта-Гурзуф. -1997. -С.10-11.

68. Потапов А.А., Шагинян А.А., Лихтерман Л.Б., Доброхотова Т.А., Кравчук А.Д., Зайцев О.С. К вопросу о классификации огнестрельных черепно-мозговых ранений. // Взаимодействие правоохранительных органов и экспертных структур при расследовании тяжких преступлений. Судебно-медицинская экспертиза. Материалы межведомственной межрегиональной научно-практической конференции. Часть 1. - Санкт-Петербург. - 1997. - С. 125-128.

69. Доброхотова Т.А., Зайцев О.С, Кравчук А.Д., Лошаков В.А. Влияние шунтирующих операций на психопатологическую симптоматику посттравматической гидроцефалии. // Журнал Вопросы нейрохирургии. - №4. -1997.-С.12-14.

70. Романова Н.В., Щекутьев Г.А., Зайцев О.С, и др. Зрительные и когнитивные вызванные потенциалы Р300 у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой на фоне лечения семаксом. // V Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Тезисы докладов. - М. -1998. - С.611.

71. Романова Н.В., Гриндель О.М., Зайцев О.С, и др. Клинико-нейрофизиологическое изучение действия новых отечественных нейропептидных препаратов при тяжелой черепно-мозговой травме. // V Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Тезисы докладов. - М. -1998. - С.180.

72. Зайцев О.С, Доровских И.В., Ураков СВ. и др. Методы оценки восстановления психической деятельности при черепно-мозговой травме. // Актуальные проблемы пограничной психиатрии. Материалы Всероссийской научной конференции. -ВМедА. - Санкт-Петербург. -1998. - С.43-44.

73. Доброхотова Т.А., Зайцев О.С, Леонов В.Г., Ураков СВ. Психические нарушения при травматических абсцессах мозга. // Журнал Социальная и клиническая психиатрия. - 1998. - №1. - С.44-50.

74. Доброхотова ТА, Брагина Н.Н., Зайцев О.С, Ураков СВ. Значение нейрохирургии в изучении соотношений «мозг-психика». // Журнал невропатологии и психиатрии. -1998. - №5. - С.4-11.

75. Доброхотова Т.А., Зайцев О.С, Гогитидзе Н.В. Черепно-мозговая травма конца XX века: видение психиатра. // Второй съезд нейрохирургов Российской Федерации (Нижний Новгород). Материалы съезда. - Санкт-Петербург. - 1998. -С.29-30.

76. Ураков СВ., Зайцев О.С, Гайтур Э.И. Посттравматический корсаковский синдром при диффузном и очаговом поражении мозга. // Второй съезд нейрохирургов Российской Федерации (Нижний Новгород). Материалы съезда. -Санкт-Петербург. -1998. - С.46.

77. Доброхотова Т.А., Зайцев О.С, Кравчук А.Д. и др. Психопатологические особенности посттравматической гидроцефалии. // Второй съезд нейрохирургов Российской Федерации (Нижний Новгород). Материалы съезда. - Санкт-Петербург. -1998. - С.72-73.

78. Зайцев О.С, Доброхотова ТА Синдромы нарушения сознания при черепно-мозговой травме. // Второй съезд нейрохирургов Российской Федерации (Нижний Новгород). Материалы съезда. - Санкт-Петербург. - 1998. - С.73.

79. Мухаметджанов X., Потапов А., Кравчук А., Меликян А., Гайтур Э., Доброхотова ТА, Зайцев О.С. и др. Посттравматическая гидроцефалия у больных в вегетативном состоянии. // Второй съезд нейрохирургов Российской Федерации (Нижний Новгород). Материалы съезда. - Санкт-Петербург. - 1998. - С.34-35.

80. Романова Н.В., Зайцев О.С, Щекутьев ГА. и др. Клинико-нейрофизиологическая оценка эффективности семакса при черепно-мозговой

травме. // Второй съезд нейрохирургов Российской Федерации (Нижний Новгород). Материалы съезда. - Санкт-Петербург. -1998. - С.92.

81. Доброхотова ТА, Зайцев О.С. Психопатология черепно-мозговой травмы. // Клиническое руководство по черепно-мозговой травме. / под ред. А.Н.Коновалова, Л.Б.Лихтермана, ААПотапова. - «Антидор». - М. - 1998. - Т.1. - Глава 7. - С.269-313.

82. Шарова Е.В., Зайцев О.С, Анзимиров В.Л. Нейродинамические эффекты лечебной транскраниальной электростимуляции в посттравматическом вегетативном состоянии. // Y международная конференция и школа «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине. Ангиодоп-98». - Подмосковье, Отрадное. -1998. - С.161.

83. Шарова Е.В., Окнина Л.Б., Потапов А.А., Зайцев О.С. и др. Компонент Р300 акустического вызванного потенциала в посттравматическом вегетативном состоянии. //Журнал высшей нервной деятельности. -1998. - №4. - С.719-730.

84. Sharova E.V., Zaitsev O.S., Anzimirov V.L. Neurodynamic effects of teurapeutical transcranial electrostimulation in posttraumatic vegetative state // International Journal of Psychophysiology. - 30. - 1998. - P.99-100.

85. Ураков СВ., Зайцев О.С, Кравчук А.Д. Реабилитация больных с посттравматическим корсаковским синдромом. // Актуальные проблемы нейрохирургии. Научно-практическая конференция Нижегородского межобластного нейрохирургического центра. Тезисы докладов. / под ред. А.П.Фраермана и Г.М.Чистякова. - Вологда. -1999. - С.22-23.

86. Зайцев О.С, Доброхотова Т.А., Шагинян ГГ. и др. Психопатологические последствия огнестрельных черепно-мозговых ранений. // Актуальные проблемы нейрохирургии. Научно-практическая конференция Нижегородского межобластного нейрохирургического центра. Тезисы докладов. / под ред. А.П.Фраермана и Г.М.Чистякова. - Вологда. -1999. - С.23-24.

87. Зайцев О.С, Доровских И.В., Ураков СВ., Фисенко И.Н. Тест оценки и воспроизведения возрастающих интервалов времени. // Проблемы инструментальной оценки состояния и нарушений высших психических функций у детей и подростков с помощью компьютерных тестовых систем (развитие медико-инженерных технологий на рубеже тысячелетий). Труды научно-практической конференции. - Москва, ЗАО ВНИИМП-ВИТА. -1999. - С.41-43.

88. Трошина Е.М., Шарова Е.В., Зайцев О.С. и др. Зрительные вызванные потенциалы и компонент Р300 при разном течении посттравматического вегетативного состояния. //Журнал Вопросы нейрохирургии. - 1999. - №3. - С.21-26.

89. Доброхотова Т.А., Зайцев О.С Психические нарушения при черепно-мозговой травме. // Руководство по психиатрии. / Под ред. А.С.Тиганова. - М. - Медицина. -1999. - Т.2. - глава 1. - С. 156-194.

90. Доброхотова Т.А., Брагина Н.Н., Зайцев О.С и др. Нейропсихиатрия и психиатрия на современном этапе развития медицинских нейронаук. // Журнал Социальная и клиническая психиатрия. - 2000. - №1. -С.88-91.

91. Образцова Е.Р., Шарова Е.В., Зайцев О.С. и др. Сравнительный анализ ЭЭГ при обратимом и необратимом посттравматическом корсаковском синдроме. // XXX Всероссийское совещание по проблемам высшей нервной деятельности, посвященное 150-летию со дня рождения И.П.Павлова. Тезисы докладов. Том 2. -Санкт-Петербург. - 2000. - С. 550-551.

92. Зайцев О.С, Доровских И.В., Ураков СВ. и др. К вопросу о некоторых предикторах дезадаптации у военнослужащих. // Военно-медицинский журнал. -T.CCCXXI. - 2000. - № 9. - С. 38-41.

93. Доброхотова Т.А., Зайцев О.С., Алексеева B.C. Факторы, определяющие качество жизни после тяжелых черепно-мозговых травм. //XIII съезд психиатров России (материалы съезда). - М. - 2000. - С.52.

94. Зайцев О.С., Потапов А.А., Шагинян ГГ., Ураков СВ. Эпилептический синдром у левшей и правшей с огнестрельными черепно-мозговыми ранениями. // XIII съезд психиатров России (материалы съезда). - М. - 2000. - С.53-54.

95. Зайцев О.С., Шагинян ГГ., Ураков СВ., Фисенко И.Н. Психопатология огнестрельных ранений мозга и сторона поражения. // Журнал Социальная и клиническая психиатрия. - 2000. - №3. - С.39-41.

96. Зайцев О.С., Потапов А.А., Шагинян ГГ., Ураков СВ. Эпилептический синдром у больных с последствиями огнестрельных черепно-мозговых ранений. // Журнал Вопросы нейрохирургии. - 2000. - №2. - С.21-25.

97. Куликов В.В., Краснов В.Н., Литвинцев СВ., Фадеев А.С, Доровских И.В., Доброхотова ТА, Зайцев О.С., Ураков СВ. Психопатология и военно-врачебная экспертиза черепно-мозговой травмы. Пособие для врачей. - Мин. здравоохранения, Мин. обороны. - М. - 2000. - 78 с.

98. Шарова Е.В., Амчеславский В.Г., Потапов А.А., Анзимиров В.Л., Зайцев О.С. и др. ЭЭГ-эффекты лечебной электростимуляции головного мозга человека при посттравматическом бессознательном состоянии. //Журнал Физиология человека. - 2001. - Т.27. - №2. - С.29-39.

99. Grindel О., Romanova N., Zaitsev О. et al. Mathematical EEG analysis in patients with psychopathological syndromes after severe traumatic brain injury. // 6* EMN Congress. Programme and abstracts. - Moscow. - 2001. - P.51.

100. Dobrokhotova Т., Zaitsev O. Psychostimulotherapy in traumatic brain injury rehabilitation. // 6th EMN Congress. Programme and abstracts. - Moscow. - 2001. -P. 108.

101. Sharova E., Zaitsev O., Kulikov M. et al. Neurophisiological analysis of postcomatose unconscious states after severe traumatic brain injuries. // 6 EMN Congress. Programme and abstracts. - Moscow. - 2001. - P.114.

102. Зайцев О.С., Шагинян ГГ., Потапов А.А., Ураков СВ. Особенности психопатологической симптоматики у раненых с огнестрельными черепно-мозговыми ранениями мирного времени. // Yl Международный симпозиум «Современные минимально-инвазивные технологии (нейрохирургия, вертебрология, неврология, нейрофизиология)». Материалы симпозиума. - Санкт-Петербург: Издательство «МГВ». - 2001. - С.501-505.

103. Доровских И.В., Зайцев О.С. Нарушения памяти в остром периоде сотрясения головного мозга. //Журнал Социальная и клиническая психиатрия. -2001. - №4. -С.22-25.

104. Шарова Е.В., Образцова Е.Р., Зайцев О.С. и др. Особенности ЭЭГ при посттравматическом корсаковском синдроме. // Журнал неврологии и психиатрии. -2001 .-№5.-С32-38.

105. Тенедиева В.Д., Зайцев О.С, Воронов В.Г. и др. Роль тиреоидных гормонов в процессе восстановления психической деятельности после тяжелой черепно-мозговой травмы. //Журнал Вопросы нейрохирургии. - 2001. - №1. - С.10-14.

106. Доровских И.В., Иутин В.Г, Зайцев О.С. Клиника и лечение психических расстройств в острый период тяжелой открытой черепно-мозговой и тяжелой закрытой позвоночно-спинномозговой травм.// Военно-медицинский журнал. -2001. - №3.-С37-39.

107. Фисенко И.Н., Доброхотова Т.А., Кравчук А.Д., Мухаметжанов X., Зайцев О.С. Окклюзионная и открытая формы гидроцефалии у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой. // III съезд нейрохирургов России. Материалы съезда. - Санкт-Петербург. - 2002. - С.516.

108. Доброхотова ТА, Зайцев О.С., Ураков СВ. Прогноз восстановления психической деятельности больных с черепно-мозговой травмой. // Клиническое руководство по черепно-мозговой травме. / под ред. А.Н.Коновалова, Л.Б.Лихтермана, ААПотапова. - М. - «Антидор». - 2002. - Т.З. - Глава 29. -С.463-498.

109. Зайцев О.С., Доброхотова Т.А. Психиатрическая реабилитация больных с черепно-мозговой травмой. // Клиническое руководство по черепно-мозговой травме. / под ред. А.Н.Коновалова, Л.Б.Лихтермана, А.А.Потапова. - М. -«Антидор». - 2002. - Т.З. - Глава 30. - С.499-515.

110. Sharova E.V, Dobronravova I.S., Sazonova O.B., Obraztsova E.R., Oknina L.B., Zaitsev O.S. Dynamics of human brain biopotentials in postcomatous unconscious states in various cerebral nosologies. // International journal of psychophysiology. -Vol.45.-2002.-P. 170.

111. Grindel O., Romanova N.. Zaitsev O., et al. EEG-mathematical analysis of psychopathological syndromes in severely head-injured patients. // Neurotrauma. / Eds. A.Potapov, LLikhterman, K.R.H. von Wild. - "Antidor". - Moscow. - 2002. - P.125-133.

112. Oknina L.B., Sharova E.V., Zaitsev O.S., Masherow E.L. "Passive" and "active" P300 - two systems of generation (P300 in patients with focal brain damages). // IPEG (International Pharmaco-EEG Group) 12th Meeting, symposium and training course. -Barcelona. - 2002. - P. 175.

113. Доброхотова Т.А., Ураков СВ., Зайцев О.С. и др. Кортексин в лечении больных с посттравматическим корсаковским синдромом. // Журнал «TERRA MEDICA nova». - 2003. - №1 (приложение). - С.7.

114. Доброхотова Т.А., Зайцев О.С, Шагинян ГГ. и др. К психопатологии черепно-мозговой травмы, полученной в результате суицида. // Журнал Социальная и клиническая психиатрия. - 2003. -Т.13. - №1. - С.51-56.

115. Доброхотова ТА, Зайцев О.С., Гогитидзе Н.В. Практические рекомендации по применению нейромидина в лечении больных с черепно-мозговой травмой. -OlainFarm. - Москва. - 2003. -1 2 С.

116. Зайцев О.С, Доброхотова ТА, Гогитидзе Н.В. Применение нейромидина в реабилитации больных с черепно-мозговой травмой. // X российский национальный кон фесе «Человек и лекарство». Тезисы докладов. - 2003. - С.496.

117. Краснов В.Н., Доровских И.В., Зайцев О.С. и др. Диагностика и прогноз психических расстройств в остром периоде сотрясения головного мозга. Методические рекомендации. - М. - МЗ РФ, МНИИП. - 2003. - 24С

118. Образцова Е.Р., Шарова Е.В., Зайцев О.С, и др. Особенности биоэлектрической активности мозга при посттравматическом корсаковском синдроме // Журнал неврологии и психиатрии. - 2003. - Т. 103. - №8. - С.59-65.

119. Окнина Л.Б., Шарова Е.В., Зайцев О.С, и др. Компонент Р300 акустического вызванного потенциала у больных с очаговым поражением мозга. // Журнал неврологии и психиатрии. -2003. -Т.103. - №7. - С.31-40.

120. Шарова Е.В., Щепетков А.Н., Зайцев О.С и др. Опыт сопоставления особенностей ЭЭГ и топографии поражения при тяжелой черепно-мозговой травме. // Журнал Успехи современного естествознания. - 2004. - №6. -Приложение №1. - С.176-177.

ПАТЕНТЫ НА ИЗОБРЕТЕНИЯ, ПОЛУЧЕННЫЕ В ХОДЕ ВЫПОЛНЕНИЯ РАБОТЫ

1. Зайцев О.С, Доброхотова ТА, Гогитидзе Н.В., Шарова Е.В. Способ психофизиологической реабилитации больных с черепно-мозговой травмой в посткоматозном периоде. Патент на изобретение №2073532, выдан 20 февраля 1997 г.

2. Зайцев О.С, Краснов В.Н., Доровских И.В. и др. Способ оценки психического состояния. Патент на изобретение №2190957, зарегистрирован 20 октября 2002 г.

Напечатано в рекламно-производственном агентстве "Эльфмедия", г. Москва. Тираж 200 экз.

#20180

РНБ Русский фонд

2005-4 21627

Одним из главных факторов, определяющих дезадаптацию пострадавших после тяжелой черепно-мозговой травмы (ЧМТ), являются психические нарушения [Jennett В. et al. 1981, Violon A., De Mol J. 1987, Доброхотова Т.А., Насруллаев Ф.С. 1990, Лихтерман J1.Б. и соавт. 1993, Arciniegas D.B., Beresford Т.Р. 2001], не позволяющие многим больным вернуться к прежнему труду, социальным связям, а некоторым - и существовать без постоянного ухода и надзора со стороны окружающих.

Необходимость исследования психопатологии тяжелой ЧМТ на современном этапе обусловлена расширением возможностей реаниматологии и нейрохирургии, разработкой новых дифференцированных подходов к диагностике и лечению [Потапов А.А. 1989, Сарибекян А.С. 1992, Лихтерман Л.Б. и соавт. 1993, Гайтур Е.И. 1999, Амчеславский В.Г. 2002], внедрение которых определило: а) рост числа больных, выживших после тяжелых, ранее считавшихся несовместимыми с жизнью, травм мозга; б) тенденцию к удлинению переживаемой больными посттравматической комы [Доброхотова Т.А. и соавт. 1985, 1993, Jennett В. 1993]. Появился новый контингент больных, которых отличает замедленное и неполное восстановление психической деятельности. В центре внимания нейропсихиатров и других специалистов нейротравматологической клиники все чаще оказываются пострадавшие с затяжными, малообратимыми психопатологическими состояниями, требующими разработки: 1) адекватной системы их оценки; 2) прогноза дальнейшего восстановления психической деятельности; 3) эффективных способов лечения. Такое исследование важно еще и потому, что по эпидемиологическим данным среди перенесших ЧМТ достоверно чаще, чем в популяции, выявляются различные психические расстройства, в частности - тревожные, депрессивные и агрессивные состояния [Deb S. et al. 1999; van Reekum R., Cohen Т., Wong J. 2000, Kopponen S. et al. 2002, Tateno A., Jorge R.E., Robinson R.G. 2003].

Особо острой стала проблема восстановления психической деятельности больных, перенесших длительные бессознательные состояния [Higashi et al. 1981, Levin H.S. et al. 1991, Andrews K. 1993, Giacino J.T., Zasler N.D. 1995]. Публикуется много работ о возможных подходах к реабилитации таких пострадавших с использованием электростимуляции [Kanno Т. et al. 1989, Tsubokawa Т. et al. 1990, 1993], сенсорной стимуляции [Wilson S.L., McMillan T.M. 1993], фармакотерапии [Goldstein L.B. 1995, Lux W.E. 1996, Arciniegas D.B., Topkoff J., Silver J.M. 2000], трансплантации нервных клеток [Amar А.Р., Ziokovic B.V., Apuzzo M.L.J. 2003]. Доказательство эффективности, внедрение любого из этих методов должно быть основано на изучении закономерностей восстановления психической деятельности, что требует обязательного участия психиатров в подобных исследованиях.

Эффективность психопатологического метода для диагностики функционального состояния мозга, прогнозирования исходов и разработки новых подходов к реабилитации больных была показана в многочисленных психиатрических исследованиях пациентов с тяжелой ЧМТ и ее последствиями [Гиляровский В.А. 1944, 1946, Гуревич М.О. 1948, Повицкая Р.С. 1947, Шмарьян А.С. 1948, Faust С. 1967, Калинер С.С. 1967, 1974, Лобова Л.П. и соавт. 1969, 1975, Тищенко А.Т. 1974, Миронов Г.И. 1976, Семенова-Тян-Шанская М.В. 1975, 1978, Сперанская О.И. 1983, Голодец Р.Г. и соавт. 1984, 1989, Доброхотова Т.А., Зайцев О.С. 1998, 1999, 2002].

Необходимо расширение этих исследований на новом, современном этапе развития нейротравматологии, с учетом новейших достижений нейрохирургического и нейрореанимационного комплекса. В частности, целесообразна проверка психопатологическими исследованиями внедряющихся стандартов оказания помощи [Maas A.I.R. 2000, Потапов А.А., Лихтерман Л.Б., Гаврилов А.Г. 2003] - ведения пострадавших и прогнозирования социальных и клинических исходов тяжелой ЧМТ.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Разработать систему оценки и прогнозирования психического состояния пострадавших с тяжелой ЧМТ, основываясь на выявлении общих закономерностей формирования и динамики посткоматозных психопатологических синдромов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Систематизировать психопатологические синдромы при тяжелой ЧМТ с выделением основных вариантов: а) посткоматозных состояний сознания; б) динамики психических нарушений.

2. Изучить ближайшие и отдаленные исходы травмы, используя клинические и социальные критерии их оценки.

3. Выявить благоприятные и неблагоприятные психопатологические признаки, коррелирующие с исходами.

4. Определить факторы, влияющие на темп и качество восстановления психической деятельности после тяжелой ЧМТ, сопоставив группы пострадавших с разными характеристиками травмы (клиническими особенностями и локализацией повреждения мозга) и ее последствиями, индивидуальными особенностями пострадавших (возрастом, наличием признаков левшества, преморбидной патологии), видами лечения.

НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Систематизированы психопатологические состояния, отмечающиеся у пострадавших с тяжелой ЧМТ в посткоматозном периоде в условиях современной нейротравматологической клиники, предложена новая классификация синдромов психических нарушений, выделены основные варианты расстройств и их динамики.

Разработан клинико-социальный подход, определены основные психопатологические критерии оценки исходов тяжелой ЧМТ.

Выявлены психопатологические особенности проявлений ЧМТ в группах пострадавших с разной степенью социальной и психической адаптации в отдаленном периоде, в частности, показана высокая частота неблагоприятных исходов в наблюдениях с глубокой (менее 6 баллов по шкале комы Глазго) и длительной (свыше недели) комой, без возбуждения в период угнетенного сознания и с протяженными ретро-, кон- и антероградной амнезиями.

Проведено сопоставление качества восстановления психической деятельности пострадавших с тяжелой ЧМТ в группах с различными характеристиками травмы (видом и локализацией преимущественного повреждения мозга, наличием или отсутствием вторичных факторов поражения мозга, разнообразных последствий и осложнений), индивидуальными особенностями больных (возрастом, профилем функциональной асимметрии) и видами лечения (нейрохирургического, психиатрического).

ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ

Расширены представления о психопатологии тяжелой ЧМТ, вариантах нарушенного сознания, взаимозависимых соотношениях мозга и психики, многоуровневой организации психической деятельности, функциональной асимметрии больших полушарий головного мозга, межполушарном взаимодействии, только при достаточном восстановлении которых возможно удовлетворительное восстановление психической деятельности пострадавших с тяжелым повреждением мозга.

Получены данные о соответствии особенностей повреждения мозговых структур (прежде всего - срединных и базальных образований) и вариантов психической и социальной адаптации пострадавших.

Обоснована необходимость психостимулирующих воздействий на больных с тяжелой ЧМТ в посткоматозном периоде.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

Разработан универсальный подход к динамической оценке психических нарушений (от острого периода до отдаленных исходов ЧМТ) с последовательным учетом трех основных критериев: 1) выраженности симптоматики, 2) структуры, соотношения дефицитарных и продуктивных расстройств, 3) длительности нарушений.

Обоснована необходимость учета вида и локализации поражения мозга, возраста, наличия признаков левшества и преморбидной патологии при прогнозировании качества восстановления психической деятельности.

Показаны преимущества психостимулотерапии - специально разработанного метода непосредственного воздействия на больных с замедленным выходом из состояний угнетенного и дезинтегрированного сознания.

Доказана необходимость тщательного подбора психотропных препаратов, с учетом возможности как благоприятного, так и неблагоприятного их действия на психическое состояние пострадавших.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Темп регресса психопатологической симптоматики зависит от ее выраженности. Наименее обратимые психические нарушения отмечаются в наблюдениях с глубокими и длительными нарушениями сознания, а также протяженными периодами, охваченными ретро-, кон- и антероградной амнезиями.

2. Частота транзиторных (длительностью до 1 месяца) психических нарушений уменьшается по мере восстановления психической деятельности при переходе от угнетенного к дезинтегрированному и далее - к ясному сознанию с интеллектуально-мнестическими и эмоционально-волевыми расстройствами, а затяжных (от 1 до 6 месяцев) и хронических (свыше 6 месяцев) - соответственно, увеличивается. Пограничные психические нарушения при тяжелой черепно-мозговой травме, как правило, являются хроническими и малообратимыми.

3. Продуктивные психические расстройства, появляясь на выходе из комы или бессознательных состояний в виде двигательного, а затем и психомоторного возбуждения, по мере восстановления психической деятельности учащаются и усложняются в период дезинтегрированного сознания (с возможностью конфабуляций, ложных узнаваний, бредовых, галлюцинаторных, аффективных нарушений), сохраняются на фоне интеллектуально-мнестических и эмоционально-волевых расстройств, урежаются и ослабевают (до негрубых эмоциональных и невротических синдромов) в ходе регресса пограничных психических нарушений.

4. Психопатологические проявления и исходы тяжелых черепно-мозговых травм зависят от степени поражения подкорковых, диэнцефальных, стволовых структур мозга; сторона преимущественного повреждения значима лишь при наименее глубоких корковых и корково-подкорковых поражениях: при поражении правого полушария достоверно чаще отмечаются амнестическая спутанность, корсаковский синдром, левосторонняя пространственная агнозия, нарушение образной памяти и восприятия времени и пространства, грубые эмоционально-личностные расстройства, а при левополушарном - рече-двигательная спутанность, дисмнестический синдром (характеризующийся, в отличие от корсаковского, преобладанием нарушения вербальной памяти), расстройства познавательных процессов, основанных на речи.

5. Влияние индивидуальных особенностей пострадавших на восстановление психической деятельности очевидно лишь при раздельном рассмотрении групп больных с разным уровнем преимущественного повреждения мозга: только при глубоких (подкорковых, диэнцефальных, орально-стволовых) поражениях молодой возраст и наличие признаков левшества являются прогностически благоприятными.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: международных конференциях по нейротравме (Tokyo, Japan, 1993, Thessaloniki, Greece, 1995, Riccione, Italy, 1996, Москва, 1997, 2001), и симпозиуме по внутричерепной гипертензии и церебральной ишемии (Warsaw, Poland, 1994), конференции «Современные методы биологической терапии психических заболеваний» (Москва, 1994), втором международном симпозиуме «Сознание и мозг» (Москва, 1994), симпозиуме «Современные представления о структурно-функциональной организации мозга» (Москва, 1995), конференциях НИИ нейрохирургии имени академика Н.Н.Бурденко РАМН (1994, 1998), областных конференциях нейрохирургов (Иваново, 1995, Сыктывкар, 1996), I Международной конференции памяти А.Р.Лурии (Москва, 1997), XII и XIII съездах психиатров России (Москва, 1995, 2000), II съезде нейрохирургов Российской Федерации (Нижний Новгород, 1998), I и III съезде нейрохирургов Украины (Киев 1993, Алушта, 2003), московских обществах нейрохирургов (январь 1999) и психиатров (декабрь 1999), X российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2003). Официальная апробация работы состоялась на заседании Ученого Совета НИИ нейрохирургии имени академика Н.Н.Бурденко РАМН от 12 мая 2004 года.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 120 научных работ (в отечественной печати 89, зарубежной 31). Публикации включают: 2 монографии, 28 статей в центральных медицинских журналах, 79 работ в виде тезисов и материалов отечественных и зарубежных съездов, конференций, симпозиумов, 3 брошюры с методическими и практическими рекомендациями, 8 отдельных глав в монографиях и руководствах.

Получены патенты на 2 изобретения.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 324 страницах машинописного текста, иллюстрирована 52 рисунками, 83 таблицами. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, охватывающего 372 названия работ: 214 отечественной и 158 зарубежной печати, а также приложений, включающих список больных основной группы и копии патентов на изобретения, сделанные в ходе выполнения работы.

ВЫВОДЫ

1. Выделены основные варианты посткоматозных состояний сознания у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой: а) вегетативный статус и/или акинетический мутизм (отмеченные в 36% наблюдений), б) угнетенное сознание с крайне ограниченным контактом (в 51%), в) спутанность (в 13%). У большинства больных происходит смена угнетенного сознания спутанным, с дальнейшим регрессом симптоматики до амнестических синдромов (переходных между нарушенным и ясным сознанием), интеллектуально-мнестических и эмоционально-волевых расстройств, а затем и пограничных (познавательных, эмоционально-личностных, неврозоподобных) нарушений.

2. Преморбидный уровень психической адаптации в отдаленные (более года) сроки после тяжелой черепно-мозговой травмы (с комой < 8 баллов по шкале Глазго) достигается только у 10% пострадавших, пограничные психические нарушения отмечаются у 50%, интеллектуально-мнестические и эмоционально-волевые расстройства - у 30%, неполное восстановление сознания - у 10%. Эпилептический синдром формируется более чем у 22% больных, чаще в первый год после травмы.

3. Восстановление психической деятельности оказывается наиболее полным, если: а) умеренная (>5 баллов по шкале Глазго) кома длится менее недели, непосредственно после нее отмечается возбуждение, не развиваются вегетативное состояние и/или акинетический мутизм, б) отсутствуют аспонтанность в период спутанного сознания и бредовые расстройства на фоне переходных амнестических синдромов; в) длительность периода, охваченного кон- и антероградной амнезиями, менее 10 недель, а регрессирующей ретроградной - трех лет в начале обнаружения (в период спутанного сознания) и двух дней в отдаленном периоде травмы.

Психическое восстановление ограничено при: а) глубокой коме, длительных (свыше 1, а особенно - 6 месяцев) посткоматозных нарушениях сознания, б) отсутствии возбуждения после комы, развитии вегетативного статуса, мутизма, а в дальнейшем - аспонтанности, бредовых расстройств, в) длительных периодах, охваченных ретро-, кон- и антероградной амнезиями.

4. Затяжные, малообратимые психические расстройства достоверно чаще отмечаются при травмах с: а) поражением срединных и базальных структур мозга; б) очаговыми изменениями в обоих полушариях мозга; в) внутрижелудочковыми кровоизлияниями; г) артериальными гипотензией и гипоксемией; д) последующим развитием атрофии мозговой ткани и гидроцефалии. Более благоприятны исходы при: корковых и корково-подкорковых поражениях, односторонних очаговых изменениях мозга, а также - отсутствии внутрижелудочковых кровоизлияний, артериальных гипотензии и гипоксии, последствий и осложнений.

5. При преимущественно диффузном поражении мозга, в сравнении с очаговым, достоверно чаще отмечается нарушение памяти на текущие события, реже - на вербальную информацию; длительнее период, охваченный ретроградной амнезией; более часты грубые нарушения восприятия пространства и времени.

6. Сторона преимущественного повреждения мозга определяет психопатологические особенности лишь при корковых и корково-подкорковых повреждениях. При правополушарном поражении достоверно чаще выявляются амнестическая спутанность, корсаковский синдром, левосторонняя пространственная агнозия, грубые нарушения образной памяти, восприятия времени и пространства, эмоционально-личностной сферы, а при левополушарном - рече-двигательная спутанность сознания, расстройства вербальных мышления и памяти.

7. Психическая деятельность у пациентов с признаками левшества (33% пострадавших) восстанавливается дольше, чем у правшей, но отдаленные исходы травмы при корково-подкорковом поражении мозга существенно не отличаются, а при более глубоких поражениях - у левшей лучше, чем у правшей.

8. Психическая адаптация после тяжелой черепно-мозговой травмы у пострадавших до 15 и свыше 60 лет хуже, чем у пациентов зрелого возраста; в возрасте старше 60 лет хуже, чем у детей. Частота и разнообразие продуктивных психических расстройств, зависимость симптоматики от стороны и полушарной локализации повреждения мозга с увеличением возраста нарастает у детей и снижается после 60 лет.

9. Благоприятные изменения психической деятельности у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой достигаются своевременным оказанием адекватной нейрохирургической и реанимационной помощи, а также применением: а) непосредственных активирующих воздействий (психостимулотерапии) и б) дифференцированного (с учетом частого возникновения нежелательных сопутствующих эффектов) подбора психотропных средств.

10. Профилактическое использование противосудорожных препаратов в течение первого года после травмы в три раза (с 30 до 10%) снижает риск развития эпилептического синдрома.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При оценке психических нарушений у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой необходимо учитывать: а) выраженность симптоматики с выделением четырех ее уровней - синдромов угнетенного сознания, дезинтегрированного сознания, интеллектуально-мнестических и эмоционально-волевых расстройств, пограничных психических нарушений; б) структуру дефицитарных и продуктивных психических расстройств; в) длительность нарушений с разграничением транзиторных (или острых, длительностью до 1 месяца), затяжных (от 1 до 6 месяцев) и хронических (свыше 6 месяцев: обратимых - в сроки до 1 года и стойких - свыше года) вариантов течения, а также -пароксизмальных расстройств. Отдаленные исходы должны оцениваться в сроки не менее года после травмы, с учетом социальных и клинических параметров.

2. Для прогнозирования восстановления психической деятельности следует принимать во внимание: глубину и длительность комы, наличие после нее возбуждения, периода вегетативного состояния и\или мутизма, в дальнейшем -аспонтанности на фоне спутанного сознания и бредовых расстройств в переходных амнестических синдромах, а также длительности периодов, охваченных ретро-, кони антероградной амнезиями.

3. Задачи психиатрической реабилитации необходимо дифференцировать в зависимости от вида и преимущественной локализации поражения мозга, последствий и осложнений травмы. Индивидуального подхода требуют пациенты крайних возрастных (до 15 и после 60 лет) групп, а также обнаруживающие признаки левшества, преморбидную психическую и/или неврологическую патологию.

4. Пострадавшим с замедленным выходом из состояний угнетенного и спутанного сознания показаны непосредственные активирующие воздействия со стороны окружающих (психостимулотерапия).

5. Подбор психотропных средств пострадавшим с тяжелой черепно-мозговой травмой осуществляется в зависимости от их состояния: а) для купирования возбуждения, агрессии, галлюцинаторных и бредовых расстройств в период нарушенного сознания и последующих интеллектуально-мнестических расстройств показаны нейролептики (предпочтительно - атипичные: сероквель, рисполепт, азалептин); б) для лечения затяжной подавленности - антидепрессанты (с наименьшей вероятностью побочных эффектов - серотонинергические: прозак, паксил) в) для редукции беспокойства, тревоги, эмоциональной лабильности -транквилизаторы (реланиум, феназепам, клоназепам, мезапам, мепробамат); г) для ускорения восстановления сознания, регресса интеллектуально-мнестических и астенических расстройств - нейрометаболические средства (наиболее эффективные: ноотропил, нейромидин; наиболее безопасные: аминалон, пантогам, фенибут, энцефабол, кортексин, семакс); д) для профилактики и лечения эпилептического синдрома - антиконвульсанты (предпочтительно - финлепсин).