Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Мониторинг церебральной гемодинамики при коматозных состояниях

Направахрукописи

инюшкин

Сергей Николаевич

МОНИТОРИНГ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ КОМАТОЗНЫХ СОСТОЯНИЯХ

14.00.37 - Анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург - 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» совместно с муниципальными учреждениями «Станция скорой медицинской помощи» и городская клиническая больница №40 г. Екатеринбурга

Научный руководитель:

доктор медицинских наук БЕЛКИН Андрей Августович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук ДАВЫДОВА Надежда Степановна

доктор медицинских наук СКОРНЯКОВ Сергей Николаевич

Ведущая организация:

Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. профессора А.Л. Поленова, г. Санкт-Петербург

Зашита состоится _2004 г. в «_» часов на заседании

диссертационного совета Д 208.102.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» (620028, г. Екатеринбург, ул. Репина 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Минздрава России (г. Екатеринбург, ул. Ключевская, 17)

Автореферат

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

РУДНОВ В.А

ггяоъ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Кома является наиболее тяжелым и прогностически неблагоприятным проявлением критических состояний. Частота летальных исходов при коматозных состояниях различного генеза, по данным статистики, составляет 48.6% - 71.1% (Teres D., 1982; Maurice S., 1997; Белкин А.А., 2000). Кроме того, в 12 - 20% развивается вегетативное состояние (Rappaport M., 1992; Maurice S., 1997). Таким образом, частота неблагоприятных исходов при коматозных состояниях достигает 60 - 90%. Это объясняет актуальность поиска путей повышения эффективности интенсивной терапии данного состояния. Один из них - совершенствование методов мониторинга, основанного на объективных данных.

Особенностью комы является торпидность течения в виде малозаметных изменений неврологической симптоматики, что обусловливает сложности при динамическом наблюдении и лечении больного, особенно в диагностике стадии, когда прогрессирование комы сопровождается реальным риском перехода в необратимое состояние, и требует применения энергичных, неотложных мероприятий. Основной патофизиологический механизм возникновения и прогрессирования комы складывается из двух взаимосвязанных процессов: расширение зоны отека и защитного противоотечного воздействия. Количественным критерием взаимодействия этих процессов является уровень внутричерепного давления (Белкин А.А., 2000). При возникновении и прогрессировании отека включаются компенсаторные механизмы системы церебральной защиты (Kirsh J.R., 1989; Marshall S.B., 1990; Mascia L., 2000), основной из которых это ауторегуляция мозгового кровообращения (Гайдар Б.В., 1998; Czosnyka M., 2002; Lang E.W., 2003; Steiner LA, 2003). Именно ауторегуляция церебральной гемодинамики является механизмом, сдерживающим, до определенного момента, падение церебрального перфу-зионного давления. Следовательно, мониторинг коматозных состояний дол-

жен основываться на регистрации

рднако,

изучение литературы показывает, что исследованию церебральной гемодинамики при коматозных состояниях посвящено весьма небольшое число работ (Obrist W.D., 1984; Romner В., 1996; Moreno JA, 2000), и в них мы не нашли объективных данных о связях течения коматозного процесса с динамикой нарушений мозгового кровообращения. Учитывая вышеизложенное, поиск этих связей должен иметь большое практическое значение. Мало изучены вопросы, касающиеся состояния мозгового кровотока в условиях различных способов респираторной поддержки. Между тем, известно, что ИВЛ занимает важное место в интенсивной терапии коматозных состояний. В этом плане чрезвычайно важна информация о влиянии на ауторегуляцию мозгового кровотока различных режимов ИВЛ, в частности гипервентиляции, в целесообразности которой существуют некоторые сомнения (Vespa P. 2003, AinslieP.N., 2004).

И, наконец, для обеспечения мониторинга церебральной гемодинамики коматозного больного возникают серьезные трудности в выборе метода регистрации параметров мозгового кровотока. В настоящее время клиническая неврология располагает множеством возможностей для исследования мозгового кровообращения. Однако, большинство из известных методик мало приемлемы для мониторинга больного в коматозном состоянии. Они либо громоздки и требуют транспортировки больного к аппарату (различные варианты томографии), либо инвазивны и требуют катетеризации крупных артерий и вен (метод термальной диффузии, SjOj яремной вены). Кроме того, важным недостатком большинства существующих методов является невозможность получения информации в режиме реального времени, что затрудняет их использование для мониторинга состояния церебрального кровотока у коматозного пациента. В этом плане очень перспективным представляется использование такого метода регистрации параметров мозгового кровотока, как транскраниальная допплерография Основные ее достоинства состоят

в возможности получения объективной информации в режиме реального времени, прикроватно и неинвазивно. Однако при проведении мониторинга с

помощью ТКДГ приходится учитывать, что этот метод определяет величины церебрального перфузионного (ЦПД) и внутричерепного (ВЧД) давления расчетным путем. И если величина ЦПД при этом довольно тесно коррелирует с результатами прямого измерения (Czosnyka M., 1998; Schmidt E.A., 2001; Gupta А.К., 2002), то о величине ВЧД однозначно этого сказать нельзя. Следовательно, возникает вопрос о возможности с помощью соответствующих допплерографических параметров определить уровень внутричерепного давления (ВЧД). Исследования, посвященные этому вопросу, единичны, и в них высказываются разноречивые мнения (Schwarze J.J., 1997; Schmidt В., 2003), что послужило одним из мотивов настоящего исследования.

Цель работы

С помощью метода ТКДГ изучить особенности церебральной гемодинамики и решить вопрос о возможности ее мониторирования при коматозных состояниях.

Задачи исследования

1. Изучить допплерографические критерии внутричерепной гипертензии и попытаться решить вопрос о возможности с помощью ТКДГ реализовать мониторинг уровня внутричерепного давления.

2. Изучить критерии допплерографической оценки влияния на ауторегуля-цию мозгового кровотока уровня внутричерепного давления и углекислотно-го статуса артериальной крови.

3. Разработать протокол ТКДГ для проведения исследования в условиях ОРИТ.

4. Выявить допплерографические особенности церебральной гемодинамики в условиях различных режимов и способов респираторной поддержки.

5. Уточнить показания к применению различных вариантов респираторной поддержки в комплексном лечении пациентов с тяжелой церебральной недостаточностью.

Научная новизна

1. Установлено, что с помощью ТКДГ имеется возможность объективно регистрировать наличие или отсутствие внутричерепной гипертензии и дифференцировать степень ее выраженности. Следовательно, имеется реальная возможность неинвазивного мониторинга ВЧД.

2. Впервые выявлено, что при коматозных состояниях наблюдаемый феномен повышения сопротивления мозговому кровотоку, который принято связывать с гипервентиляцией, обусловлен самим фактом искусственной вентиляции легких, предположительно ее биомеханическими эффектами, что ставит под сомнение общепринятое мнение о решающей роли гипокапнии во влиянии на параметры мозгового кровотока.

3. Впервые определены особенности взаимосвязей параметров мозгового кровотока с системной гемодинамикой при различных режимах и способах респираторной поддержки.

Практическая значимость

На основании проведенных исследований установлено, что регистрация параметров церебральной гемодинамики при комах методом ТКДГ дает возможность получить достоверную информацию о наличии или отсутствии внутричерепной гипертензии и дифференцировать степень ее выраженности, что позволяет обеспечить неинвазивный мониторинг ВЧД. Сформирован протокол ТКДГ в ОРИТ и сформулированы основные комплексные доппле-рографические синдромы состояния мозгового кровотока при комах, позволяющие корректировать интенсивную терапию.

Положения, выносимые на защиту

1. Регистрация параметров церебральной гемодинамики с помощью ТКДГ дает возможность произвести достоверную полуколичественную оценку уровня ВЧД при коматозных состояниях независимо от глубины комы. Это позволяет обеспечить неинвазивный мониторинг ВЧД у реанимаци-

онных больных. Наиболее информативным ТКДГ-мониторинг становится при синхронном мониторировании центральной гемодинамики.

2. Коэффициент овершута (КО), полуколичественно отражающий величину резерва вазодилятации, является наиболее информативным допплеро-графическим параметром, который динамически отражает состояние ауторе-гуляции мозгового кровообращения при мониторировании пациентов с тяжелой церебральной недостаточностью и обладает прогностической ценностью для данной категории больных.

3. Определены некоторые закономерности ауторегуляции мозгового кровотока, а также несколько вариантов допплерографических симптомоком-плексов в условиях влияния таких факторов, как углекислотный статус крови, уровень ВЧД и способ ИВЛ, что может использоваться для коррекции интенсивной терапии коматозных состояний.

4. В условиях ИВЛ у коматозных пациентов повышение периферического сопротивления мозговому кровотоку, которое обычно связывают с гипервентиляцией, в той же мере присутствует и при нормовентиляции. Следовательно, рекомендации к обязательному применению гипервентиляции в комплексе интенсивной терапии тяжелой церебральной недостаточности не имеют достаточного научного обоснования.

Апробация и реализация результатов исследования

Результаты работы доложены на заседаниях Проблемной комиссии по анестезиологии и реаниматологии Уральской государственной медицинской академии (2001,2004 гг.).

Результаты исследования внедрены в практику интенсивной терапии больных с тяжелой церебральной недостаточностью в отделениях анестезиологии и реанимации городской клинической больницы №40, областной клинической больницы №1 и в Службе экспертизы терминальных состояний при муниципальном учреждении «Станция скорой медицинской помощи» г. Екатеринбурга.

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы, включающего 23 работы отечественных и 155 работ зарубежных авторов. Иллюстративный материал представлен в 32 таблицах.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы иметоды исследования

В исследуемую группу были включены пациенты с различной неотложной патологией, в структуре которой имелась тяжелая церебральная недостаточность в виде угнетения сознания до уровня комы (менее 9 баллов по шкале Glasgow), наблюдавшиеся автором в период 1997 - 2002 годов в ОРИТ различных лечебных учреждений г. Екатеринбурга.

Материал исследования составили 213 пациентов со структурными (110) и метаболическими (103) поражениями головного мозга. Группу структурных поражений составили больные с черепно-мозговыми травмами (74) и инсультами (36). Группу метаболических (неструктурных) поражений составили больные с токсико-метаболическими повреждениями (53) и постгипок-сической энцефалопатией (50).

Исследование мозгового кровотока осуществлялось портативным аппаратом для ТКДГ "Companion" (Nicolet, USA) с программой мониторинга. Из допплерографических параметров мы анализировали среднюю линейную скорость мозгового кровотока (Vm, см/с), пульсационный индекс (Pi), отражающий величину периферического сопротивления мозговому кровотоку, коэффициент овершута (КО), характеризующий резерв дилятации пиально-капиллярной системы и расчетную величину ВЧД. Параллельно с ТКДГ проводился мониторинг системного АД и производился расчет ЦПД.

Всего больным изучаемой группы проведено 598 исследований мозгового кровотока (в динамике). При спонтанной вентиляции проведено 94 исследования, при контролируемой механической вентиляции (КМВ) - 409 исследований, при синхронизированной вспомогательной вентиляции ^ШУ) - 95 исследований.

В качестве контрольной группы использованы данные ТКДГ полученные при обследовании 723 пациентов без острой церебральной недостаточности.

Статистическая обработка материала осуществлялась с помощью программ Excel (Microsoft, Windowsxp) и Biostatistics 4.03. Результаты исследования

Результаты исследования допплерографических параллелей внутричерепной гипертензии представлены в таблице 1

Таблица 1

Параметры мозгового кровотока в зависимости от природы комы и ВЧД

вчд

Параметры

Структурная (п=345) _ivi ± шх

Природа комы

Метаболическая (п=253) i±mx

<15

п=212

Vm

Норма 62,0 ±0,4

15-25

п=84

Pi

>25

n=49

Р2

»85,2*2,8

n=178

»53,2 ±2,92

n=45

<0.001

»37,8 ±4,25

n=30

<0.001

<0.001

«84,3 ±3,38

>0,05

. 56,2 ±5,93

>0,05

<0.001

»35,2 ±5,71

>0,05

<0.001

<0.001

<15

n=212

Pi

Норма 0,83 ±0,004

0,86 ±0,02

n=178

0,84 ±0,02

>0,05

15-25

n=84

»1,21 ±0,04

n=45

»1,47 ±0,16

>0,05

Pi

<0.001

<0.001

>25

n=49

»2,76 ±0,36

n=30

»5,95 ±2,52

>0,05

Pi

<0.001

<0.001

P2

<0.001

<0.001

<15

n=212

»1,30 ±0,01

n=178

КО Норма 1,32 ± 0,003

*1,22±0,01

<0.001

15-25

n=84

1,32 ±0,02

n=45

»1,19 ±0,02

<0.001

Pi

>0,05

>0,05

>25 Pi P2

n=49

*1,10±0,02 <0.001 <0.001

n=30

»1,08 ±0,03 <0.001 <0.001

>0,05

Р1 - достоверность различий с ВЧД <15 мм ^

- достоверность различий с ВЧД 15-25 мм Н§ »- достоверные различия с параметрами здоровых людей.

Анализ материалов, представленных в таблице 1, позволяет сформулировать несколько положений.

о В подавляющем большинстве случаев величины параметров церебрального кровотока наших пациентов достоверно отличаются от аналогичных величин контрольной группы, что можно объяснить наличием тяжелой церебральной патологии у первых.

о Независимо от величины внутричерепного давления различия в показателях Уш и К при структурных и метаболических поражениях мозга незначимы, а достоверные различия в величинах КО не превышают 10% и только при нормальном и умеренно повышенном ВЧД. Этот феномен можно объяснить особенностями течения внутримозговых процессов при метаболических повреждениях. При них быстрее нарастает диффузный отек мозга и, поэтому, быстрее истощается вазодилятаторный резерв ауторегуляции. о Все изучаемые допплерографические параметры достоверно изменяются параллельно изменениям уровня ВЧД. Прогрессировать внутричерепной гипертензии (ВЧГ) сопровождается нарастанием периферического сопротивления и снижением скорости кровотока, что может быть использовано для диагностики ВЧГ. Достоверное снижение КО при значительном повышении ВЧД (более 25 мм Щ) указывает на его значительную роль в диагностике выраженной внутричерепной гипертензии, снижение величин КО ниже 1.13 на фоне повышенного К, свидетельствует о грубом нарушении компенсаторных возможностей механизма ауторегуляции мозгового кровотока и о вазогенной декомпенсации ВЧГ, а высокие величины периферического сопротивления при этом обусловлены экстравазальными факторами (отек, объемное образование и др.).

о По совокупности величин средней скорости кровотока, пульсационно-го индекса, и коэффициента овершута можно получить представление о степени выраженности внутричерепной гипертензии и механизме повышения периферического сопротивления мозговому кровотоку.

Таким образом, результаты проведенных исследований позволяют утверждать, что исследование церебральной гемодинамики с помощью ТКДГ дает возможность получить достоверную информацию о наличии или отсутствии внутричерепной гипертензии и дифференцировать степень ее выраженности.

В структуре регуляции мозгового кровообращения помимо миогенного

контура существует химический механизм управления тонусом сосудов. Следуя логике нашего исследования, мы посмотрели, как параметры ТКДГ реагируют на разные уровни капнии (таб. 2).

Таблица 2

Параметры церебральной гемодинамики при различных режимах вентиляции

Углекислотпый статус крови

РаСОа

Параметры (М±тх)

Ут

Р1

КО

Контрольная группа (п=723)

39,3 ±0,26

62,0 ±0,4

0,83±0,004

1,32+0,003

Гипокапния выраженная (п=71)

»23,6 ±0,41

66,3* 4,34

*1,39±0,19

♦1,29*0,01

Гипокапния умеренная (п=174)

»31,1 ±0,19

♦70,1 ±3,31

"1,24 ±0,1

*1,26±0,01

Р.

<0.001

>0,05

>0,05

<0.001

Нормокапния (п=210)

39,1 ±0,2

«74,7± 2,68

*1,41±0,3

*1,23±0,01

<0.001

<0.001

>0,05 >0,05

>0,05

<0.001

>0,05

<0.05

Гиперкапния (п=143)

Р1

?2 Рз

»53,9 ±1,54 <0.001 <0.001 <0.001

73,7 ±5,87 >0,05 >0,05 >0,05

*1,37±0,15 >0,05 >0,05 >0,05

*1,19±0,02 <0.001 <0.001 >0,05

Р[ - достоверность различий с группой выраженной гипокапнии Р2 - достоверность различий с группой умеренной гипокапнии Рз - достоверность различий с группой нормокапнии * -достоверность различий с контрольной группой

Данные о динамике параметров мозгового кровотока в зависимости от углекислотного статуса крови, представленные в таблице 2, заставляют придти к неожиданному заключению - режим вентиляции и, связанный с ним уровень не влияют на динамику таких параметров, как перифериче-

ское сопротивление и скорость кровотока. Достоверно различаясь с показателями здоровых людей, они не различаются между собой. Поскольку режим гиповентиляции (сопровождающийся гиперкапнией) при интенсивной терапии тяжелой церебральной недостаточности не используется, подробно мы

на нем останавливаться не будем. Заметим только, что при гиеркапнии, отмечается максимальное снижение резерва вазодилятации, причем в данном случае - это проявление исключительно химической регуляции. Также нельзя не отметить, что именно при гиперкапнии, в противоположность ожиданиям, получены достаточно высокие величины периферического сопротивления. Объяснение этому мы находим в том, что периферическое сопротивление в данном случае обусловлено исключительно экстравазальными факторами, а именно внутричерепной гипертензией, что подтверждает и сопутствующее наличие значительного снижения вазодилятаторного резерва. Таким образом, приходится констатировать, что у наблюдаемых больных мы не обнаружили значимого сосудистого эффекта, который обычно приписывается гипервентиляции. Следовательно, рекомендации к обязательному применению гипервентиляции при тяжелой церебральной недостаточности не имеют достаточного научного обоснования.

Результаты исследования состояния мозгового кровотока в зависимости от способа респираторной поддержки приведены в таблице 4.

Таблица4

Параметры церебральной гемодинамики у пациентов в коме при различных спосо-

бах вент иляции в сравнении с пациентами без церебральной недостаточности

Виды Параметры (М±т„)

вентиляции РаССЬ Ут Р1 КО

Контрольная группа (п=723) 39,3 ±0,26 62,0 ±0,4 0,83±0,004 1,32± 0,003

Спонтанная вентиляция (п=37) ♦32,5 ±1,6 71,5 ±6,8 *0,96±0,07 1,32 ±0,03

КМВ (п=95) ♦33,8±0,33 ♦70,8± 2,0 *1,37±0,18 ♦1,25 ±0,01

Р. >0,05 >0,05 <0.05 <0.05

Вспомогательная ИВЛ (п=42) ♦32,5 ±1,1 *77,0± 6,5 ♦1,23 ±0,13 ♦1,25 ±0,02

Р1 >0,05 >0,05 <0.05 <0.05

Р2 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

* - достоверные различия с контрольной группой

Р[ - достоверность различий с группой спонтанной вентиляции

Р2 - достоверность различий с группой контролируемой механической вентиляции (КМВ)

Несколько комментариев по поводу данных таблицы 4 1. Все способы вентиляции осуществлялись в режиме умеренной гипервентиляции. Величины достоверно различались с контрольной группой и не различались между собой. Следовательно, изменения ве-

личин параметров мозгового кровотока зависели только от способа вентиляции.

2. Наименьшие сдвиги в параметрах мозгового кровотока наблюдаются при спонтанной вентиляции. У этой категории пациентов отмечается лишь незначимое повышение К при нормальных величинах КО и Уш.

3. Сдвиги в параметрах мозгового кровотока отмечаются при обоих способах ИВЛ. У всех больных этой группы имеют место достоверное повышение периферического сопротивления (К) и снижение вазодилята-торного резерва ауторегуляции (КО), как в сравнении со здоровыми людьми, так и с пациентами со спонтанной вентиляцией.

4. Присутствие спонтанного дыхания при вспомогательной вентиляции изменяет эффекты контролируемой ИВЛ. У пациентов, вентилируемых этим способом, отмечается отчетливая тенденция к снижению периферического сопротивления (1.23 ± 0.13 против 1.37 ± 0.18). Но значение КО при обоих способах ИВЛ идентично.

Таким образом, полученные нами результаты исследования динамики параметров мозгового кровотока при различных способах вентиляции позволяют утверждать, что изменения церебральной гемодинамики у коматозных больных, в комплекс интенсивной терапии которых включалась респираторная поддержка, зависят в основном от биомеханических эффектов объемной ИВЛ, т.е. не столько от режима, сколько от способа ИВЛ.

Материалы, характеризующие взаимосвязи допплерографических параметров мозгового кровообращения с системной гемодинамикой и влияния на них углекислотного статуса крови, а также режимов и способов респираторной поддержки представлены в таблицах 5 - 7. О состоянии этих связей мы судили на основании корреляционного анализа.

Таблица 5

Корреляционные связи параметров системной и церебральной гемодинамики при _различных способах и режимах респираторной поддержки_

Корреляции Способ вентиляции

Спонтанная КМВ Вспомогательная

Гипокап. Нормокяп. Гипокап. Нормокап. Гипокап. Нормокап.

ЦПД-КО п=60 г = 0.56 Р< 0.005 - - - - -

КО« - п = 26 г = -0.62 Р< 0.001 - - п=62 г=-0.42 Р= 0.001 п=29 г=-0.47 Р=0.02

ЦПД-Р! п =60 г=-0.61 Р< 0.002 п=26 п=-0.99 Р< 0.001 п=178 г--0.61 Р<0.001 п= 175 г»-0.56 Р<0.001 п =62 г=-0.67 Р< 0.001 -

Таблица 6

Корреляционные связи параметров системной и церебральной гемодинамики при различных способах и режимах респираторной поддержки с учетом уровня ВЧД

Корреляция

Спонтаншш

ВЧД<15

ВЧД>15

Способ вентиляции

КМВ

ВЧД<15

ВЧД>15

Вспомогательная

ВЧД<15

ЦПД-КО

п-37 г = 0.60

Р = 0.008

п=273 г=-0.42

Р0.001

п=136 г=0.54

Р< 0.001

п=57 г-0.47

Р= 0.02

кои

ЦПД-Р!

п = 37 г=-0.51 Р = 0.03

п= 136

г=-0.65 Р< 0.001

Таблица 7

Корреляционные связи параметров системной и церебральной гемодинамики при различных способах респираторной поддержки в зависимости от уровня ВЧД

Способ вентиляции*

Корреляции КМВ Вспомогательная

ВЧД <25 ВЧД>25 ВЧД<25 ВЧД>25

п = 82 п=54 п=57 п=38

ЦВД-КО г=031 г-0.64 г-0.68 г=0.95

Р< 0.004 Р< 0.001 Р= 0.003 Р<0.001

п=57 п=38

КОК - - г = -0.65 г=-0.91

Р= 0.001 Р-0.001

п = 82 п=54 11=57 п=38

ЦПД-К г=-0.56 г=-0.78 г = -0.51 г=-0.91

Р< 0.001 Р< 0.001 Р= 0.001 Р<0.001

*нет группы со спонтанной вентиляцией, т.к. все пациенты с ВЧД более 25 мм Щ получали ИВЛ.

Анализ материала, представленного в таблицах 5-7 позволяет сформулировать несколько положений.

• Ауторегуляция мозгового кровотока меньше страдает при спонтанной и вспомогательной вентиляции при нормокапнии (т.е. в режиме нормовентиляции).

• Отмечается сильная отрицательная корреляционная связь периферического сопротивления (И) с церебральным перфузионным давлением (ЦПД), находящаяся в диапазоне тесной связи при всех режимах и способах вентиляции. Этот факт требует специального обсуждения. Отрицательная связь предполагает, что при увеличении периферического сопротивления происходит снижение перфузионного давления. У здорового человека данная корреляция обеспечивает защиту мозга от гиперперфузии, которая может произойти, например, при резком подъеме артериального давления. В ответ на повышение ЦПД произойдет вазоконстрик-ция, повысится периферическое сопротивление, и перфузионное давление по закону обратной связи понизится. В случае появления внутричерепной гипертензии, в ответ на экстравазальную компрессию, сопровождающуюся повышением периферического сопротивления, и соответственно снижением ЦПД, системная гемодинамика отвечает подъемом артериального и церебрального перфузионного давления. Следовательно, факт увеличения уровня отрицательной корреляции ЦПД-И означает не что иное, как нарастающее напряжение миогенного контура ауторегуляции в ответ на внутричерепную гипертензию. Эту мысль подтверждает факт увеличения коэффициента корреляции в диапазоне ВЧГ > 25 мм Щ., где при вспомогательной вентиляции он достигает «-0,91».

• Дальнейший анализ связи КО и ЦПД подтверждает большое клиническое значение вазодилятаторного резерва ауторегуляции.

Установлена прямая корреляционная связь между церебральным перфузионным давлением и вазодилятаторным потенциалом сосудистой стенки при всех видах вентиляции. Примечательно, что эта связь значительно усиливается в диапазоне выраженной ВЧГ. Физиологический смысл такой связи понятен: чем больше способность сосуда к дилятации, тем большая церебральная перфузия может быть обеспечена при одинаковых значениях центральной гемодинамики. Из этого теоретизирования вытекает клинический смысл контроля КО при коматозных состояниях - оценка эффекта терапии синдрома ВЧГ. С другой стороны, в ответ на экстравазальную компрессию, которая стремиться исчерпать резерв вазодилятации и снизить ЦПД, адекватными лечебными мерами должны стать: поддержание системной гемодинамики, реологических и кислородотранспортных свойств артериальной крови. Что касается ИВЛ, то, судя по таблицам 5-7, самая тесная связь ЦПД-КО возникает при вспомогательной вентиляции, причем максимального уровня она достигает при более тяжелой ВЧГ.

• Примечательно, что корреляционная связь КО и И существует только при спонтанном дыхании и вспомогательной вентиляции, что подчеркивает сочетанный характер влияния вспомогательной вентиляции на мозговой кровоток.

• Если говорить в целом о возможности ТКДГ-мониторинга мозгового кровообращения для оценки эффективности церебротроп-ной терапии, то необходимо указать, что оно может быть действительно информативным только при наличии синхронного контроля системной гемодинамики. В этом убеждают данные таб. 5 - 7, которые иллюстрируют мысль о том, что для интерпретации параметров ТКДГ знаний параметров вентиляции и уровня ВЧД недостаточно.

Что касается коэффициента овершута (КО) - на его величину гипокап-ния и ВЧД действуют разнонаправлено: гипокапния, повышая тонус пиаль-ных сосудов, увеличивает их вазодилятаторный резерв, а ВЧД этот резерв снижает, т.к. физически препятствует вазодилятации из-за жесткого ограничения объема внутричерепного содержимого ригидной черепной коробкой. Исходя из этого, можно предположить, что нормальные величины КО означают некое равновесие влияния вазогенных и экстравазальных факторов на периферическое сопротивление мозговому кровотоку. Изменение КО соответствует смещению этого равновесия в ту или иную сторону и должно свидетельствовать о преобладании одного из указанных факторов воздействия на периферическое сопротивление. Значит, по соотношению КО и остальных показателей церебральной гемодинамики появляется возможность дифференцировать природу изменения периферического сопротивления и скорости мозгового кровотока. Кроме того, в литературе (Smielewski Р., 1997; Steiner L.A., 2003) предполагалось значительное прогностическое значение показателя состояния ауторегуляции мозгового кровообращения для исхода критического состояния. Мы проанализировали собственный материал и получили следующие данные (таблица 3):

Таблица3

Влияние КО на исход в зависимости от этиологии комы_

Этиология / Исход п неблагоприятный благоприятный Р

токсико-метаболические 128 1,245 ± 0,040 1,347 ± 0,022 <0,05

гипоксия-ишемия 125 1,240 ± 0,019 1,318+ 0,019 <0,01

Инсульты 110 1,196 ± 0,014 1,385 ± 0,010 <0,001

ЧМТ 235 1,170+ 0,011 1,383 ± 0,008 <0,001

Неструктурные поражения 253 1,243 ± 0,003 1,333 ± 0,014 <0,001

Структурные поражения 345 1,183 ± 0,013 1,384 ± 0,001 <0,001

Данные таблицы убедительно подтверждают предположение (Белкин А.А., 2000) о том, что коэффициент овершута играет роль интегрального показателя состояния ауторегуляции мозгового кровообращения в условиях церебральной недостаточности и в количественном представлении полезен для формирования прогноза исхода тяжелой церебральной недостаточности. Ис-

ходя из этого, проведение каротидного компрессионного теста для определения КО следует считать обязательным пунктом в протоколе ТКДГ в ОРИТ.

Суммируя результаты представленного материала, мы решили дать оценку силе взаимного влияния допплерографических параметров и влияния основных «возмущающих» факторов церебральной гемодинамики (таб. 8).

Таблица8

Корреляционные связи параметров мозгового кровотока с факторами,

Параметр Этиология вчдммНе Капния

Структ. Метабол. <15 >15 Гипо- Ыормо-

КО-Уш - - 11=390 г=-0.47 Р<0.001 - - -

КО-И - - п=390 г=0.36 Р<0.001 п=208 г= -0.43 Р <0.001 - -

РьУш 11=345 г= -0.48 Р<0.001 - п=390 г= -0.57 Р= <0.001 - п= 245 г= -0.61 Р< 0.001 п= 210 г= -0.56 Р< 0.001

Результат представляется нам следующим образом: каждый исследованный фактор в отдельности обладает довольно невысокой степенью влияния на мозговой кровоток. В зависимости от «сценария» развития церебрального повреждения это многофакторное влияние смещается в сторону доминирующего фактора.

Исходя из полученных нами данных о специфике соотношения показателей скоростей мозгового кровообращения, периферического сопротивления (И) и ауторегуляции (КО) при преобладании отдельного фактора, мы сформулировали несколько ключевых допплерографических симптомоком-плексов:

1. Нормоперфузия головного мозга (отсутствие значимых нарушений церебральной гемодинамики). Характеризуется сохранением основных допплерографических показателей в пределах нормы. Наблюдается при отсутствии внутричерепной гипертензии (ВЧГ).

2. ВЧГ в сочетании с нормокапнией будет проявляться в виде сочетания сниженной диастолической скорости кровотока, повышенных показателей периферического сопротивления, нормальной или сниженной средней скорости кровотока и сниженным КО.

3. ВЧГ в сочетании с гипокапнией характеризуется двумя вариантами допплерографических симптомокомплексов в зависимости от преобладания влияния ВЧГ или гипокапнии:

а) сочетание повышенных показателей периферического сопротивления с нормальным значением КО характерно для смешанной (вазогенной и экстравазальной) природы повышения периферического сопротивления и может свидетельствовать о наличии умеренной (гемодинамически компенсированной) внутричерепной гипертензии.

б) сочетание повышенных показателей периферического сопротивления с пониженным значением КО характерно для преобладания экстрава-зальной природы повышения периферического сопротивления и может свидетельствовать о наличии выраженной, гемодинамически декомпенсирован-ной внутричерепной гипертензии.

ВЫВОДЫ

1. Регистрация параметров церебральной гемодинамики с помощью ТКДГ при коматозных состояниях является информативным методом прикроватного мониторинга, который позволяет дать полуколичественную оценку уровня ВЧД независимо от глубины комы. При этом по величинам параметров мозгового кровотока можно не только достоверно судить о наличии или отсутствии внутричерепной гипертензии, но также получить представление о природе повышения периферического сопротивления кровотоку и, тем самым, опосредованно судить о степени выраженности внутричерепной гипертензии

2. Выявлены некоторые закономерности ауторегуляции мозгового кровотока в условиях влияния таких факторов, как углекислотный статус крови, уровень внутричерепного давления и способ вентиляции:

• Чем больше выраженность ВЧГ, тем ниже средняя скорость кровотока и резерв вазодилятации и выше периферическое сопротивление.

• Коэффициент овершута (КО), отражающий величину резерва вазодиля-тации, является высокоинформативным показателем состояния ауторегуля-ции мозгового кровообращения, позволяющим оценить прогноз исхода и эффективность терапии коматозного состояния на основании следующего принципа: изменения параметров ТКДГ указывают на положительную динамику течения комы только в том случае, если они сопровождаются повышением КО.

• При коматозных состояниях с внутричерепной гипертензией углеки-слотный статус крови не оказывает значимого влияния на динамику таких важных параметров мозгового кровообращения, как коэффициент овершу-та, периферическое сопротивление и скорость кровотока. Повышение периферического сопротивления мозговому кровотоку, которое обычно связывают с гипервентиляцией, в той же мере присутствует и при нормовенти-ляции, а влияние гипокапнии на вазодилятаторный резерв ауторегуляции мозгового кровотока заметно проявляется только при нормальном ВЧД. Все это не позволяет считать обоснованными рекомендации к использованию гипервентиляции у данной категории пациентов.

3. Изменения основных параметров церебральной гемодинамики связаны не столько с режимами респираторной поддержки, сколько с самим фактом ее использования. Наименьшие сдвиги в параметрах мозгового кровотока (увеличение скорости при нормальных величинах показателей периферического сопротивления и резерва вазодилятации) наблюдались при спонтанной вентиляции. Наибольшие отклонения показателей гемодинамики мозга от нормы зарегистрированы при контролируемой механической ИВЛ. Присутствие спонтанной вентиляции в составе вспомогательной вентиляции снижает отрицательные эффекты ИВЛ.

4. По данным ТКДГ наиболее благоприятным эффектом обладает вспомогательная вентиляция. Ее преимущества перед контролируемой механической

вентиляцией состоят в более щадящем воздействии на ауторегуляцию мозгового кровообращения, что проявляется в сохранении взаимосвязи показателей резерва вазодилятации и периферического сопротивления кровотоку даже в диапазоне очень высокого ВЧД. Поддержание этой связи создает дополнительный резерв противодействия экстравазальной компрессии при внутричерепной гипертензии и возможность более длительного сохранения адекватной перфузии мозга, что, вероятно, и является противоотечным эффектом

ивл.

5. Практическое применение разработанного протокола ТКДГ-мониторинга для ОРИТ, основанного на допплерографических симптомокомплексах состояния мозгового кровотока при тяжелой церебральной недостаточности, подтвердило информативность ТКДГ для оценки эффективности интенсивной терапии коматозных состояний. Вместе с тем оно показало, что без синхронного мониторинга системной гемодинамики, невозможно контролировать воздействие на миогенный контур церебральной вазорегуляции, которое является реальным способом нехирургического противодействия нарастанию внутричерепного давления.

Практические рекомендации

1. Показания для ТКДГ - мониторинга1 (фрагмент протокола).

Проведение ТКДГ в режиме мониторинга показано всем пациентам с церебральной недостаточностью в условиях ОРИТ.

1.1. Критерии включения и кратность обследования.

1.1.1. Однократно, при поступлении в ОРИТ, вне зависимости от степени церебральной недостаточности.

1.1.2. Не реже одного раза в сутки пациентам с тяжелой церебральной недостаточностью.

1.1.3. Два раза в день всем пациентам получающим ИВЛ.

1 Протокол ТКДГ в ОРИТ приведен в диссертации

1.1.4. Два раза в день больным с признаками церебрального ангио-спазма.

1.2. Критерии исключения.

1.2.1. Перевод пациента из ОРИТ.

1.2.2. Отсутствие допплерографической динамики в течение 14 суток.

1.3. Критерии возобновления мониторинга.

1.3.1. Прогрессирование церебральной недостаточности.

1.3.2. Оперативное вмешательство.

1.3.3. Перевод на ИВЛ.

2. Дифференцированные показания к выбору способа респираторной поддержки при коматозных состояниях.

2.1. Использование контролируемой механической вентиляции (СМУ) должно быть ограничено только случаями, исключающими возможность сохранения спонтанного дыхания (апноэ, патологическое дыхание).

2.2. Спонтанная вентиляция допустима при сохраненном адекватном спонтанном дыхании и неповрежденных легких только в режиме нор-мовентиляции и при уровне внутричерепного давления ниже 25 мм Ив.

2.3. Отсутствие возможности обеспечить нормовентиляцию при спонтанном дыхании, либо наличие выраженной внутричерепной гипертензии (ВЧД > 25 мм Ив), является показанием для применения вспомогательной вентиляции. Абсолютные показания к вспомогательной вентиляции возникают при сочетании адекватного спонтанного дыхания с выраженной (ВЧД > 25 мм Ив) внутричерепной гипертензией.

Публикации по теме диссертации

1. Варианты эволюции коматозного состояния и тактических алгоритмов // Материалы научно-практической конференции. - Екатеринбург, 1998. - С. 172 -174 (соавт.: А.А. Белкин, В.И. Внуковский, А.Ю. Ежов, А.В. Дрозд).

2. Допплерографическая диагностика природы повышения периферического сопротивления мозговому кровотоку при церебральной недостаточности // Здравоохранение Урала, 2003. - №1. - С. 4 - 7 (соавт.: А.А. Белкин, Б.Д. Зислин).

3. Допплерографическая оценка ауторегуляции мозгового кровообращения при коматозных состояниях структурной природы. // Материалы 3 Съезда нейрохирургов России. - СПб., 2002. - С. 412. (соавт.: А.А. Белкин, A.M. Алашеев).

4. Допплерографическая характеристика церебральной гемодинамики при эклампсии. // Сб. Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения. - Екатеринбург, 2001. - С. 5 - 6 (соавт.

А.М. Алашеев).

5. Мобильная служба экспертизы терминальных состояний // Сб. Современные аспекты организации и подачи экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе. - Екатеринбург, 1998. - С. 247 - 249 (соавт.: А.А. Белкин, В.И. Внуковский, А.Ю. Ежов, А.В. Дрозд).

6. Особенности мозгового кровотока у детей в различные возрастные периоды по данным допплерографии // Сб. Проблемы нейрохирургии. -СПб., 2000. - С. 157 -159. (соавт.: А.А. Белкин, О.П. Берсенева).

7. Оценка эффективности шунтирующих операций методом транскраниальной допплерографии // Материалы 3 Съезда нейрохирургов России. - СПб., 2002. - С. 499. (соавт. О.П. Берсенева., А.А. Белкин, СА Суслов, О.П. Ковтун).

8. Применения нимодипина в комплексной терапии эклампсиии // Вестник интенсивной терапии, 2001. - №3. - С. 31 - 33. (соавт.: А.А. Белкин, Б.Д. Зислин, И.Д. Медвинский, А.В. Сырочкин).

9. Расчёт комплайнса у больных с внутричерепной гипертензией // Материала: 3 Съезда нейрохирургов России. - СПб., 2002. - С. 394. (соавт.: А.М. Алашеев., АА Белкин, Д.С. Доманский., СА Бажанов).

10.Транскраниальная допплерография как метод диагностики и мониторинга церебральной недостаточности при критических состояниях // Материалы V международного симпозиума «Повреждения мозга». - СПб., 1999. - С. 15 -19 (соавт.: А.А. Белкин).

11.Характеристика мозгового кровотока методом допплерографии у оперированных детей с гидроцефалией // Сборник научных трудов. -Екатеринбург, 2002.- С. 163 - 166. (соавт.: А.А Белкин, О.П. Берсенева).

12.Cerebial blood How autoregulation as indicator for nonreversible comatose condition // Journal of Neurosurgical Anesthesiology, 2000. - V. 12(4). -P.46 (соавт.:АА Белкин).

Список условных сокращений и обозначений

ВЧД Внутричерепное давление

ВЧГ Внутричерепная гипертегоия

ИВЛ Искусственная вентиляция легких

КМВ (CMV) Контролируемая механическая вентиляция легких

КО Коэффициент овершута

ОРИТ Отделение реанимации и интенсивной терапии

ТКДГ Транскраниальная допплерография

цвд Церебральное перфузионное давление

РаСОг Парциальное давление углекислого газа в крови

Pi Пульсационный индекс

Sj02 Сатурация крови в яремной вене

Vm Средняя скорость кровотока

Подписано впечать5.10.2004г. Формат60х84 '/ц Усл. п.л. 1,0. Тираж 100 экз Заказ 5675-Т.

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии АМБ 620144, г. Екатеринбург, ул. Фрунзе, 96. Тел.: 269-55-74,269-55-07,269-55-08.

РНБ Русский фонд

2005-4 22803

Актуальность проблемы

Кома является наиболее тяжелым и прогностически неблагоприятным проявлением церебральной недостаточности. Частота летальных исходов при коматозных состояниях различного генеза, по данным статистики, составляет 48.6% -71.1% [3,162,163]. Кроме того, в 12 - 20% развивается вегетативное состояние [124,163]. Таким образом, частота неблагоприятных исходов при коматозных состояниях достигает 60 - 90%.

Причин, столь неблагоприятных исходов течения коматозного процесса несколько. Одной из них является отсутствие возможности постоянного надежного мониторинга, основанного на объективных данных. Дело в том, что характерной особенностью комы является торпидность течения (малозаметные изменения неврологической симптоматики), что обусловливает сложности при динамическом наблюдении и лечении больного, особенно в диагностике стадии, когда быстрое прогрессирование патологического процесса сопровождается реальным риском перехода комы в необратимое состояние и требует применения энергичных, неотложных мероприятий. Существенную помощь в решении этой проблемы может оказать постоянный мониторинг состояния головного мозга. Не вызывает сомнения, что эффективный мониторинг комы может быть осуществлен только с помощью современных технологий и на основе современных представлений о патогенезе коматозного процесса.

Основной патофизиологический механизм возникновения и прогресси-рования комы складывается из двух взаимосвязанных процессов: расширение зоны отека и защитного противоотечного воздействия. Количественным критерием взаимодействия этих процессов является уровень внутричерепного давления (ВЧД) [3].

Нарастающий отек клеток сопровождается увеличением объема внутричерепного содержимого. Возникающий при этом конфликт с нерастяжимой костной структурой черепа приводит к повышению внутричерепного давления. При достижении критических значений ВЧД и при продолжающемся воздействии патогенного фактора церебральная недостаточность может стать необратимой [3,60,70,108,163].

При возникновении и прогрессировании отека включаются компенсаторные механизмы системы церебральной защиты О

17,26,87,102,104], основной из которых это ауторегуляция мозгового кровообращения [12,20,26,53,54,91,104,120]. Именно ауторегуляция церебральной гемодинамики является механизмом, сдерживающим, до определенного момента, снижение церебрального перфузионного давления. Следовательно, мониторинг коматозных состояний должен основываться на регистрации параметров мозгового кровотока. Однако, изучение литературы показывает, что исследованию церебральной гемодинамики при коматозных состояниях посвящено очень небольшое число работ [109,117,129] и в них мы не нашли четких данных о связях течения коматозного процесса с динамикой нарушений мозгового кровообращения а, учитывая выше изложенное, поиск этих связей должен иметь большое практическое значение.

Мало освещены в литературе вопросы, касающиеся состояния мозгового кровотока в условиях различных способов респираторной поддержки. Между тем, известно, что искусственная вентиляция легких занимает важное место в интенсивной терапии коматозных состояний. В этом плане чрезвычайно важна информация о влиянии на ауторегуляцию мозгового кровотока различных режимов ИВЛ, в частности гипервентиляции, в целесообразности которой существуют некоторые сомнения [27,149,163].

И, наконец, для обеспечения мониторинга церебральной гемодинамики у коматозного больного возникают серьезные трудности в выборе метода регистрации параметров мозгового кровотока.

В настоящее время клиническая неврология располагает множеством возможностей для исследования мозгового кровообращения. К ним относятся: метод Ketty-Schmidt, построенный на принципе разведения Fick с использованием инертного газа [14]; методы лучевой диагностики: компьютерная томография с вдыханием ксенона (sXE-CT) [177], фотонно-эмиссионная компьютерная томография (SPECT) [35], магнитно-резонансный анализ потока (MRA) [70,102], позитронно-эмиссионная томография (PET) [163]. Для мониторирования кровотока чаще других в литературе упоминается метод термальной диффузии [41], как вариант термодилюционного измерения сердечного выброса, лазерная допплерографическая флоуметрия (LDF) [34,106], измерение сатурации венозной крови в луковице яремной вены (Sj02) [44,69]. Но все перечисленные методы мало приемлемы для мониторинга церебральной гемодинамики у пациента в коматозном состоянии. Они либо громоздки и требуют транспортировки больного к аппарату (различные варианты томографии), либо весьма инвазивны и требуют катетеризации крупных артерий и вен (метод термальной диффузии, Sj02 яремной вены), либо мало информативны (Sj02 яремной вены). Кроме того, важным недостатком большинства из них является невозможность получения информации в режиме реального времени, что весьма затрудняет их использование для постоянного мониторинга состояния церебрального кровотока у коматозного больного.

Появившийся у нас в последние годы неинвазивный метод регистрации параметров мозгового кровотока - транскраниальная допплерография (ТКДГ), как будто лишен многих из перечисленных недостатков. Основные его достоинства состоят в возможности получения информации в режиме реального времени, прикроватно и неинвазивно, что и делает ТКДГ весьма перспективной для проведения мониторинга церебральной гемодинамики именно при коматозном состоянии.

Однако при проведении мониторинга с помощью ТКДГ приходится учитывать, что этот метод определяет величины таких важных параметров как церебральное перфузионное (ЦПД) и внутричерепное (ВЧД) давление расчетным путем. И если расчетная величина ЦПД довольно тесно коррелирует с аналогичной величиной, полученной при прямом измерении

47,69,95,136,155,172], то этого нельзя сказать однозначно о величине внутричерепного давления. Следовательно, возникает вопрос: возможно ли с помощью каких-то параметров, регистрируемых ТКДГ, определить уровень ВЧД? Исследования, посвященные этому вопросу, единичны и в них высказываются разноречивые мнения [108,134,135].

Изучению этого круга вопросов и посвящено настоящее исследование.

Цель работы

С помощью метода транскраниальной допплерографии изучить особенности церебральной гемодинамики при коматозных состояниях и решить вопрос о возможности ее мониторирования при коматозных состояниях.

Задачи исследования

1. Изучить допплерографические критерии внутричерепной гипертензии и попытаться решить вопрос о возможности с помощью ТКДГ реализовать мониторинг уровня внутричерепного давления.

2. Изучить критерии допплерографической оценки влияния на ауторегу-ляцию мозгового кровотока уровня внутричерепного давления и угле-кислотного статуса артериальной крови.

3. Разработать протокол ТКДГ для проведения исследования в условиях ОРИТ.

4. Выявить допплерографические особенности церебральной гемодинамики в условиях различных режимов и способов респираторной поддержки.

5. Уточнить показания к применению различных вариантов респираторной поддержки в комплексном лечении пациентов с тяжелой церебральной недостаточностью.

Научная новизна

1. Установлено, что с помощью транскраниальной допплерографии имеется возможность объективно регистрировать наличие или отсутствие внутричерепной гипертензии и дифференцировать степень ее выраженности. Следовательно, имеется реальная возможность неинвазивно-го мониторинга внутричерепного давления.

2. Впервые выявлено, что при коматозных состояниях наблюдаемый феномен повышения сопротивления мозговому кровотоку, который принято связывать с гипервентиляцией, обусловлен самим фактом искусственной вентиляции легких, предположительно ее биомеханическими эффектами, что ставит под сомнение общепринятое мнение о решающей роли гипокапнии во влиянии на параметры мозгового кровотока.

3. Впервые определены особенности взаимосвязей параметров мозгового кровотока при комах с системной гемодинамикой при различных режимах и способах респираторной поддержки.

Практическая значимость

На основании проведенных исследований установлено, что регистрация параметров церебральной гемодинамики при тяжелой церебральной недостаточности методом транскраниальной допплерографии дает возможность получить достоверную информацию о наличии или отсутствии внутричерепной гипертензии и дифференцировать степень ее выраженности, что позволяет обеспечить неинвазивный мониторинг внутричерепного давления. Сформирован протокол ТКДГ в ОРИТ и сформулированы основные комплексные допплерографические синдромы состояния мозгового кровообращения при коматозных состояниях, позволяющие корректировать интенсивную терапию.

Положения, выносимые на защиту

1. Регистрация параметров церебральной гемодинамики с помощью транскраниальной допплерографии дает возможность произвести достоверную полуколичественную оценку уровня внутричерепного давления при коматозных состояниях независимо от глубины комы. Это позволяет обеспечить неинвазивный мониторинг внутричерепного давления у реанимационных больных. Наиболее информативным ТКДГ-мониторинг становится при синхронном мониторировании системной гемодинамики.

2. Коэффициент овершута (КО), полуколичественно отражающий величину вазодилятаторного резерва ауторегуляции, является наиболее информативным допплерографическим параметром, который динамически отражает состояние ауторегуляции мозгового кровообращения при мониторировании пациентов с тяжелой церебральной недостаточностью и обладает прогностической ценностью для данной категории больных.

3. Определены некоторые закономерности ауторегуляции мозгового кровотока, а также несколько вариантов допплерографических симптомоком-плексов в условиях влияния таких факторов, как углекислотный статус крови, уровень внутричерепного давления и способ вентиляции, что может использоваться для коррекции интенсивной терапии тяжелой церебральной недостаточности.

4. В условиях ИВЛ у коматозных пациентов повышение периферического сопротивления мозговому кровотоку, которое обычно связывают с гипервентиляцией, в той же мере присутствует и при нормовентиляции. Следовательно, рекомендации к обязательному применению гипервентиляции в комплексе интенсивной терапии тяжелой церебральной недостаточности не имеют достаточного научного обоснования.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику интенсивной терапии больных с тяжелой церебральной недостаточностью в отделениях анестезиологии и реанимации Городской клинической больницы №40, Областной клинической больницы №1 и в Службе экспертизы терминальных состояний при муниципальном учреждении «Станция скорой медицинской помощи» г. Екатеринбурга. Основные положения диссертационной работы используются в материалах лекций и практических занятий кафедры нервных болезней и нейрохирургии Уральской государственной медицинской академии при обучении студентов, врачей-интернов и врачей, проходящих тематические циклы повышения квалификации.

Апробация работы

Результаты работы доложены на заседаниях проблемной комиссии по анестезиологии и реаниматологии Уральской государственной медицинской академии (2001, 2004 гг.).

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 115 страницах машинописи, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы, включающего 23 работы отечественных и 155 работ зарубежных авторов. Иллюстративный материал представлен в 32 таблицах.

ВЫВОДЫ

1. Регистрация параметров церебральной гемодинамики с помощью транскраниальной допплерографии при коматозных состояниях является информативным методом прикроватного мониторинга, который позволяет дать полуколичественную оценку уровня ВЧД независимо от глубины комы. При этом по величинам параметров мозгового кровотока можно не только достоверно судить о наличии или отсутствии внутричерепной гипертензии, но также получить представление о природе повышения периферического сопротивления кровотоку и, тем самым, опосредованно судить о степени выраженности внутричерепной гипертензии.

2. Выявлены некоторые закономерности ауторегуляции мозгового кровотока в условиях влияния таких факторов, как углекислотный статус крови, уровень внутричерепного давления и способ вентиляции:

• Чем больше выраженность внутричерепной гипертензии, тем ниже средняя скорость кровотока и резерв вазодилятации и выше периферическое сопротивление.

• Коэффициент овершута (КО), отражающий величину резерва вазодилятации, является высокоинформативным показателем состояния ауторегуляции мозгового кровообращения, позволяющим оценить прогноз исхода и эффективность терапии коматозного состояния на основании следующего принципа - изменения параметров ТКДГ указывают на положительную динамику течения комы только в том случае, если они сопровождаются повышением КО.

• При коматозных состояниях с внутричерепной гипертензией углекислотный статус крови не оказывает значимого влияния на динамику таких важных параметров мозгового кровообращения, как коэффициент овершута, периферическое сопротивление и скорость кровотока. Повышение периферического сопротивления мозговому кровотоку, которое обычно связывают с гипервентиляцией, в той же мере присутствует и при нормовентиляции, а влияние гипокапнии на вазодилятаторный резерв ауторегуляции мозгового кровообращения заметно проявляется только при нормальном ВЧД. Все это не позволяет считать обоснованными рекомендации к использованию гипервентиляции у данной категории пациентов.

3. Изменения основных параметров церебральной гемодинамики связаны не столько с режимами респираторной поддержки, сколько с самим фактом ее использования. Наименьшие сдвиги в параметрах мозгового кровотока (увеличение скорости при нормальных величинах показателей периферического сопротивления и резерва вазодилятации) наблюдались при спонтанной вентиляции. Наибольшие отклонения показателей гемодинамики мозга от нормы (достоверное увеличение периферического сопротивления и снижение резерва вазодилятации) зарегистрированы при контролируемой механической вентиляции легких. Присутствие спонтанной вентиляции в составе вспомогательной вентиляции снижает отрицательные эффекты ИВЛ.

4. По данным ТКДГ наиболее благоприятным эффектом обладает вспомогательная вентиляция. Ее преимущества перед контролируемой механической вентиляцией состоят в более щадящем воздействии на ауторегу-ляцию мозгового кровообращения, что проявляется в сохранении взаимосвязи показателей резерва вазодилятации и периферического сопротивления кровотоку, даже в диапазоне очень высокого внутричерепного давления. Поддержание этой связи создает дополнительный резерв противодействия экстравазальной компрессии при внутричерепной гипертензии и возможность более длительного сохранения адекватной перфузии мозга, что, вероятно, и является противоотечным эффектом ИВЛ.

5. Практическое применение разработанного протокола ТКДГ-мониторинга для ОРИТ, основанного на допплерографических симпто-мокомплексах состояния мозгового кровотока при тяжелой церебральной недостаточности, подтвердило информативность ТКДГ для оценки эффективности интенсивной церебротропной терапии коматозных состояний. Вместе с тем оно показало, что без синхронного мониторинга системной гемодинамики, невозможно контролировать воздействие на миогенный контур церебральной вазорегуляции, которое является реальным способом нехирургического противодействия нарастанию внутричерепного давления.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показания для ТКДГ-мониторинга1.

Проведение ТКДГ в режиме мониторинга показано всем пациентам с церебральной недостаточностью в условиях ОРИТ.

1.1. Критерии включения и кратность обследования.

1.1.1. Однократно, при поступлении в ОРИТ, вне зависимости от степени церебральной недостаточности.

1.1.2. Не реже одного раза в сутки пациентам с тяжелой церебральной недостаточностью.

1.1.3. Два раза в день всем пациентам получающим ИВЛ.

1.1.4. Два раза в день всем пациентам с признаками церебрального ангио-спазма.

1.2. Критерии исключения.

1.2.1. Перевод пациента из ОРИТ.

1.2.2. Отсутствие динамики в состоянии мозгового кровотока в течение 14 суток.

1.3. Критерии возобновления мониторинга.

1.3.1. Прогрессирование церебральной недостаточности.

1.3.2. Оперативное вмешательство.

1.3.3. Перевод на ИВЛ.

2. Дифференцированные показания к выбору способа респираторной поддержки при коматозных состояниях.

2.1. Использование контролируемой механической вентиляции (CMV) должно быть ограничено только случаями, исключающими

1 Протокол ТКДГ-мониторинга в ОРИТ приведен в приложении возможность сохранения спонтанного дыхания (апноэ, патологическое дыхание).

2.2. Спонтанная вентиляция допустима при сохраненном адекватном спонтанном дыхании и неповрежденных легких только в режиме нор-мовентиляции и при уровне внутричерепного давления ниже 25 мм Hg.

2.3. Отсутствие возможности обеспечить нормовентиляцию при спонтанном дыхании, либо наличие выраженной внутричерепной гипертензии (ВЧД > 25 мм Hg), является показанием для применения вспомогательной вентиляции. Абсолютные показания к вспомогательной вентиляции возникают при сочетании адекватного спонтанного дыхания с выраженной (ВЧД > 25 мм Hg) внутричерепной гипертензи-ей.