Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Интенсивная терапия токсико-метаболических ком у детей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОВОСИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

ШМАКОВ АЛЕКСЕЙ НИКОЛАЕВИЧ

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ТОКСИКО-МЕТАБОЛИЧЕСКИХ КОМ У ДЕТЕЙ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

?Г8 ОД

1 1 СЕН 1993

На

Новосибирск 1999

Работа выполнена в Новосибирском медицинском институте МЗ РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор И.П.Верещагин Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.НЛомиворотов

кандидат медицинских наук, доцент Ю Л.Чернов

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт патологии кровообращения МЗ РФ (г. Новосибирск)

Защита диссертации состоится "_"_1999г. в _ часов на

заседании диссертационного совета Д 084.52.03 при Новосибирском медицинском институте, 630091, г. Новосибирск, Красный Проспект, 52; телефон (383-2) 20-94-05.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан"_"_1999г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент Е.О.Майер

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы: Нарушения сознания чаще возникают у детей, чем у взрослых (Плам Ф., Познер Дж.Б., 1986 ). При этом, основными причинами их являются токсические процессы и состояния, вызывающие тяжелые нарушения метаболизма (76%), а в 24% коматозные состояния развиваются вследствие объемных и деструктивных процессов (Ваннуччи Р.К. и Ялт Р.С.К.,1988; Штульман Д.Р.,1996).

Применяемые способы лечения детей с коматозными состояниями отличаются недостаточной эффективностью, о чем свидетельствуют уровни летальности, достигающие, по сводной статистике отечественных авторов, 37-50% в целом и 91-100% при коме III (Шахнович А. Р. и соавт.,1986; Ост-раускене Д. и соавт.,1989; Берестов А.И. и соавт.,1988).

Высокая летальность при развитии комы токсико-метаболического генеза (ТМК), отсутствие надежных прогностических критериев в процессе лечения детей с ТМК приводят к противоречивым трактовкам роли комы в. патогенезе критического состояния. Так, Михельсон В.А. и соавт.(1988) утверждали, что кома является манифестацией терминальной фазы различных заболеваний, Зильбер А.П. (1995) рассматривает кому, как частное проявление полиорганной недостаточности (ПОН). В более ранних работах Боголе-пова Н.К. (1962), Арбиба М.(1976) выдвигалось положение, согласно которому кома может быть проявлением "охранительного торможения". Указанные сведения подчеркивают актуальность рассматриваемой темы, в которой не решены даже ключевые аспекты сущности этого критического состояния.

В патогенезе ТМК установлено большое значение отрицательного влияния следующих патогенетических факторов: гипоксии, гиперкапнии, снижения церебрального перфузионного давления, дефицита АТФ, реперфу-зионных парадоксов, внутрисосудистой агрегации и ДВС крови, эндотоксе-мии, повреждающих эффектов аммиака, аутоиммунных на рушений (Бред-бери М.,1983; Бугланов A.A. и соавт.,1991; Зильбер А.П.,1996; Кожура B.JI.,1980; Конн Г.О. и Либертал М.М.,1983; Лабори А.,1970; Хэзэвей В.Е.,1980 и др.). Однако, учитывая, что перечисленные факторы присущи патогенезу любого критического состояния, выделить ключевое звено нарушения сознания не всегда представляется возможным (Рябов Г.,1994; Штульман Д.Р.,1996; Bates D.e.a.,1977; Rasforgi S.C.,1978).

После исследований Бакай Л. и Ли Д. (1969) и других авторов (Блзй-ерт А.Л. и соаэт.,1978; Нрюс Д.А. и соавт.,1980), доказавших, что между тяжестью комы и степенью повышения внутричерепного давления выявляется четкая корреляция, одним из принципиальных современных положений интенсивной терапии больных с ТМК является требование коррекции нарушений внутричерепного давления. Что же касается других принципиальных положений, используемых в существующих программах интенсивной терапии ТМК, то они сводятся к реализации известных общих принципов интенсивной терапии. В литературе до настоящего времени не существует общепринятой схемы интенсивной терапии ТМК у детей, реализация которой позволяла бы достаточно эффективно преодолевать коматозные состояния и снижать летальность. В частности, не разработаны рекомендации по оптимизации оксигенации головного мозга без повышения риска токсического действия кислорода, нуждаются в совершенствовании предлагаемые спосо-

бы профилактики процесса углубления ДВС, недостаточно обоснован выбор средств для профилактики и лечения аутоиммунных нарушений.

В этой связи представляется обоснованным поиск приемов и средств лечебных воздействий на восстановление адекватной оксигенации головного мозга, профилактику и лечение ДВС, увеличение элиминации разрушенных структур мозговой ткани, продуктов аутоиммуногенеза и фибрин-мономерных комплексов. В случае получения положительных результатов указанного поиска можно полагать, что подобные лечебные воздействия позволяют разрывать порочный круг самоподдержания и углубления комы. С учетом выявленных нами патогенетических звеньев, поддерживающих и углубляющих коматозное состояние, в качестве потенциально эффективных средств выбраны: экстракорпоральная гемосорбция на оксигенированном адсорбенте и использование низкомолекулярных фракций гепарина.

Цель исследования: разработать более эффективную программу лечения детей с ТМК, базирующуюся на использовании комплекса: экстракорпоральной гемосорбции на предварительно оксигенированном гемосорбен-те и инфузии низкомолекулярных фракций гепарина.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи исследования:

1. Изучить влияние превентивной, предперфузионной оксигенации ге-мосорбента на парциальное напряжение кислорода в крови и эффективность обмена углеводов у детей с ТМК после процедуры гемосорбции.

2. Исследовать влияние низкомолекулярных фракций гепарина на агрегацию тромбоцитов и стандартизированные показатели гемостаза в процессе лечения детей с коматозными состояниями.

3. Оценить эффективность применяемых вариантов интенсивной терапии у детей сТМК.

4. Установить наличие (или отсутствие) связи между величиной" индекса напряжения" и исходом токсико-метаболических ком у детей..

Научная новизна. Установлено, что экстракорпоральная гемосорбция с использованием технологического приема превентивной, предперфузионной оксигенации сорбента способствует предупреждению перфузионной ги-поксемии, повышает исходно низкий сердечный выброс и мало влияет на повышенный.

Установлено, что экстракорпоральная гемосорбция с использованием оксигеннрованного сорбента способствует коррекции нарушений анаэробного метаболизма углеводов и снижает интенсивность глюконеогенеза в головном мозге при комах метаболического генеза.

Впервые у детей с коматозными состояниями установлена достаточно высокая эффективность методики постоянной дозированной инфузии низкомолекулярных фракций гепарина, выражающаяся в возможности профилактики ДВС или снижения его тяжести.

Обнаружена связь изменений интегрального показателя математического анализа ритма сердца -" индекса напряжения" с исходом ТМК у детей. Практическая значимость. Разработана и успешно применена в медицинской практике модифицированная методика экстракорпоральной гемосорбции, в которой используется технологический прием превентивной оксигенации сорбента перед началом перфузии, что клинически значимо позволяет повысить эффективность и безопасность процедуры гемосорбции у детей с ТМК.

Разработана методика применения у детей низкомолекулярных фракций гепарина, применение которых у детей с ТМК позволяет предупредить реализацию ДВС, а в случае его развития увеличить эффективность лечения. Установлена практическая целесообразность мониторинга показателя "индекса напряжения" у детей в коматозных состояниях, позволяющая оценивать тяжесть состояния и прогнозировать исход интенсивной терапии.

Разработана более эффективная программа интенсивной терапии ТМК у детей, позволяющая на 35% снизить уровень летальности.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Эффекты гемосорбции, реализуемые при интенсивной терапии ТМК у детей, заключаются в: сорбции и элиминации разрушенных структур мозговой ткани, попадающих в кровоток при нарушениях проницаемости гема-тоэнцефалического барьера; реактивации тканевых макрофагов; удалении из кровотока фибрин-мономерных комплексов.

2. При обработке гемосорбента иероксидом водорода к описанным эффектам гемосорбции добавляется повышение эффективности использования кислорода и снижение глюконеогенеза в головном мозге.

3. Постоянная инфузия низкомолекулярных фракций гепарина эффективно снижает активацию X фактора свертывания и способствует снижению продукции фибрин-мономерных комплексов.

4.Показатель "индекс напряжения" адекватно отражает состояние "цены адаптации", достаточно тесно коррелирует с исходом ТМК у детей и может быть использован в качестве одного из параметров мониторинга эффективности интенсивной терапии у детей с ТМК.

Практическое внедрение. Результаты исследований и разработок внедрены в практику детского отделения реанимации и интенсивной терапии и отделения эфферентной детоксикации Областной клинической больницы г. Новосибирска, отделения реанимации Дорожной клинической больницы.

Результаты выводы и практические рекомендации диссертационной работы используются на лекциях и практических занятиях циклов усовершенствования врачей на кафедре анестезиологии и реаниматологии ФУВ Новосибирского медицинского института. Опубликованы методические рекомендации: «Применение гемосорбции и плазмафереза у больных с тяжелым хирургическим эндотоксикозом» (Новосибирск, 1992), «Гемосорбция в акушерстве и неонатологии» (Новосибирск, 1994), «Клиническое применение сорбента СУМС-1 для гемосорбции» (Новосибирск, 1999).

Апробация. Основные положения диссертации доложены на V Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Москва, 1996); конференции «Патофизиологические аспекты анестезиологии и реаниматологии» (Новокузнецк, 1995); областном научно-практическом обществе анестезиологов и реаниматологов, (Новосибирск, 1997). Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа изложена на 112 страницах машинописного текста, содержит 43 таблицы и 13 рисунков. Указатель литературы включает 112 отечественных и 20 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Стендовые исследования

Проведено 60 стендовых исследований для оценки влияния на РОг, РСО2 и агрегацию тромбоцитов гемосорбента, обработанного пероксидом водорода и модификации сорбируемой крови низкомолекулярными фракциями гепарина (НФГ)-

В первой серии экспериментов (20 исследований) оценивались изменения РОг, РСО2 и гемолизат-агрегационного теста в результате перфузии стандартной пробы свежезаготовленной цельной донорской крови через ге-мосорбент "СУМС-1" по методике Кохно В.Н. (1991). Объем стандартной пробы 15мл, скорость перфузии 1 мл/мин., время перфузии 30 мин., что соответствовало двухкратной рециркуляции стандартной пробы.

Во второй серии экспериментов (20 исследований) гемосорбент предварительно обрабатывался 0.25% раствором перекиси водорода путем пер-фузионной рециркуляции в течение 30 мин. со скоростью 5мл/мин.

В третьей серии экспериментов (20 исследований) сорбент обрабатывался так же, как и во второй серии, а в донорскую кровь за 30 мин до начала перфузии добавлялся ревипарин ("Кливарин"Дпо11) из расчета 971МЕ (анти-Ха) на 1л ОЦК, что составляло 14.5 МЕ на стандартную пробу.

Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования

Всего под нашим наблюдением за период с 1991 по 1997 год находилось 162 ребенка. По половому признаку преобладали мальчики: в каждой группе мальчиков 57%, девочек 43% с колебаниями ± 0.5%.

В процессе анализа полученной информации были выделены четыре группы наблюдений:

в ГРУППУ I были включены результаты исследований у 38 детей, которым применялся базовыйтсомплекс интенсивной терапии (БКИТ).

в ГРУППУ II были включены результаты исследований у 39 детей, которым на фоне БКИТ проводилась процедура экстракорпоральной гемо-сорбции (ЭГС) без обработки гемосорбента пероксидом водорода.

- в ГРУППУ III мы включили результаты исследований у 47 детей. Этим больным на фоне БКИТ проводилась экстракорпоральная гемосорб-ция с обработкой гемосорбента пероксидом водорода (ЭГСтоф.

Таблица 1

Распределение больных в группах по степени утраты сознания

Градации сознания Группы больных Всего по градациям

I П III IV

Сопор 9 5 6 3 23

Кома1 9 9 11 11 40

Кома II 10 14 20 11 55

Кома III 10 11 10 13 44

Всего 38 39 47 38 162

Таблица 2

Распределение больных в группах по возрасту_

Градации возраста Группы больных Всего по градациям

I II Ш IV

0 - 3 мес 4 4 7 7 22

4-11 мес 8 6 7 7 28

1 - 3 лет . 7 12 18 10 47

4 - 7 лет 7 6 2 6 21

8-15 лет 12 11 13 8 44

Всего 38 39 47 38 162

Таблица 3 Распределение больных в грушах по нозологии

Нозологический комплекс Группы больных Всего по нозологии

I II III IV

Отравления 17 5 10 5 37

Постгипо -ксические состояния 2 б 6 4 18

Вирусные токсикозы 8 17 12 8 45

Синдром Рейе 4 4 9 9 26

ПОН при септических состояниях 7 7 10 12 36

Всего 38 39 47 38 162

- в ГРУППЕ IV выполнены исследования у 38 детей, которым на фоне БКИТ, проводилась постоянная инфузия препаратов низкомолекулярной фракции гепарина в сочетании с ЭГСтоё.

При оценке тяжести коматозного состояния выделяли четыре градации сознания: сопор (глубокую оглушенность), кому I, кому II, кому III (табл.1). Градации сознания оценивались по шкале Шахнович А.Р.(198б). Параллельно проводилась дублирующая оценка по схеме Местре- Бермана (1988). В каждой группе больных выделялись 5 возрастных подгрупп: (табл.2). С учетом этиологического фактора были выделены пять подгрупп: (табл.3).

Измеряли частоту сердечных сокращений (ЧСС) путем записи трендов на прикроватных мониторах. Измеряли систолическое артериальное давление (АДс) в мм.рг.ст. непрямым методом Короткова. Регистрация ЧСС и Аде выполнялась в виде процентного отношения к возрастной норме. Из показателей центральной гемодинамики, исследованных методом интегральной реографии по ищенко М.И.(1973) при непрерывной записи с усреднением за 60 мин., вычислялось значение сердечного индекса (СИ) в Л/М2

в мин. В качестве интегрального показателя "цены адаптации" выбран индекс напряжения (ИН), расчитанный по формуле Баевского P.M. (1984). Все исследования выполнены на прикроватных мониторах "KAPMOH-Ol" фирмы "СЭМ" (г.Новосибирск), разработанных группой Фихмана М.И. (Hi ТУ). Исследовали общий анализ крови с расчетом лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по Кальф-Калифу и абсолютного лимфоцитоза (АЛ). Показатели кислотно-основного состояния (КОС): рН, BE, РО2, РСО2, - в артериализированной капиллярной крови определялись на автоматическом газоанализаторе фирмы AWL (Австрия). Содержание глюкозы в сыворотке крови определяли по унифицированному глюкозооксидазному методу. Кроме того, у 15 больных из каждой группы определяли рН, РО2 и содержание глюкозы в спинномозговой жидкости (в % к аналогичным показателям в крови, определяемым параллельно). По данным Плама Ф. и Познера Дж.Б. (1986) уровни аммония и лактата в крови очень тесно коррелируют, поэтому об утилизации лактата судили по активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ), измеряемой прямым оптическим тестом Варбурга. Показатели гемостаза: аутожоагуляционный тест (КТ), активированное парциальное тром-бопластиновое время (АПТВ), ортофенантролиновый тест (ОФТ) и гемоли-зат-агрегационный тест (ГАТ) - определялись по методикам Баркагана З.С. и соавт.(1980). БКИТ соответствовал схеме de Муег (1994).

Особенности технологии экстракорпоральной гемосорбции.

Использовали вено-венозный циркуляционный контур с обязательной катетеризацией двух центральных вен и приводом от перистальтического насоса. В качестве массообменника использовали стандартный флакон емкостью 100мл с щелевым фильтром, заполненный в стерильных условиях ге-мосорбентом "СУМС-1". Подготовка массообменника заключалась в рециркуляции 400мл 0.9% раствора натрия хлорида с 10000МЕ гепарина в течение 30-40 мин до визуально полного просветления раствора. Больным гепарин вводился однократно в вену за 5 мин. до подключения магистралей перфузионной системы в дозе 400МЕ/кг.

Темп забора крови составлял 1мл/кг в мин., темп перфузии - 1.5мл/кг в мин. Перфузия продолжалась 60 мин., что соответствовало объему перфузии в 90мл/кг или приблизительно 1 ОЦК пациента.

Обработка гемосорбента по Николаеву В.Г. и Стрелко В.В. (1979) выполнялась путем рециркуляции "снизу вверх" 400мл 0.25% раствора перекиси водорода со скоростью 15-20мл/мин в течение 30 мин. После обработки пе-роксидом водорода проводилась процедура отмывки сорбента от частиц угольной пыли.

Методика применения низкомолекулярных фракций гепарина (НФГ).

Нами были проведены клинические испытания КЛИВАРИНА с M=4000D (Кнолль, Германия) и ФРАКСИПАРИНА с M=4500D (Санофи, Франция).

Кливарин и фраксипарин использовались путем постоянной инфузии с помощью шприцевого дозатора "Утес" из расчета 2000МЕ (анти-Ха)/М2 поверхности тела (S) в сутки.

Инфузия начиналась с момента поступления и продолжалась до появления стабильной тенденции к восстановлению сознания и нормализации микроциркуляции. Продолжительность инфузии была не более 10 дней. После окончания инфузии НФГ суточная доза препарата однократно вводилась под кожу живота для профилактики эффекта "рикошета".

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты стендовых исследований Стендовые исследования проводились для выяснения возможностей снижения сорбции кислорода оксигемоглобина гемосорбентом во время ге-мосорбции (ГС) и уменьшения агрегации тромбоцитов при контакте крови с гемосорбентом и коммуникационной системой. Регистрировались значения РОг , РСОг и ГАТ на этапах: перед началом перфузии стандартной пробы крови через микроколонку и сразу после завершения перфузии , как показано в табл.4.

Таблица 4.

Сравнительные результаты стендовых исследований по выяснению влияния оксигенации сорбента и модификации крови низкомолекулярными фракциями гепарина на РО2, РСО2 и ГАТ в донорской крови_

Показатели Серия 1 (п=20) Серия 2 (п = 20) Серия 3 (п = 20)

До ГС После ГС До ГС После ГС До ГС После ГС

Р02 (мм. рт. ст.) 76,05± 0,57 67,7± 0,89 77,1 ±0,67 96,0+0,7! 77,7± 0,57 99,4+0,47

РСОз (мм. рт. ст.) 47,3± 0,48 52,б± 0,54 47,5± 0,56 41,4± 0,53 47,5± 0,56 39,3± 0,38

ГАТ (с) 11,8+0,15 9,75± 0,24 11,9± 0,18 9,25± 0,22 14,05+ 0,32 15,6± 0,34

После двухкратной перфузии стандартной пробы свежей донорской крови через необработанный гемосорбент (серия 1.) достоверно (р < 0.001) снижалось значение РОг (на 11%), повышалось значение РСОг (на 11%). При этом время ГАТ сократилось на 18% (р < 0.001).

После перфузии крови через оксигенированный сорбент (серия2.) происходило достоверное (р < 0.001) повышение уровня РОг на 24%, снижение показателя РСОг на 13%. Время ГАТ, как и в серии 1., уменьшилось (на 22%).

В результате перфузии крови, модифицированной ревипарином, через оксигенированный сорбент (серия 3.) напряжение кислорода повысилось на 28%, а уровень РСОг снижался на 17% (р < 0.001). Время ГАТ после модификации крови ревипарином на 18% превышало исходные значения этого показателя для предыдущих серий (р < 0.001), а после перфузии крови через оксигенированный сорбент еще замедлилось на 11% (р < 0.001), но при этом не превышало физиологического уровня.

В стендовых опытах (серии 1 и 2) отчетливо выявлялось снижение РОг свежей донорской крови на 10.98% после перфузии стандартной пробы ее через неоксигенированный сорбент и повышение РОг на 24.51% от исходной величины после перфузии через оксигенированный сорбент с высокой степенью достоверности (р < 0.001). Изменения РСОг были противоположны: повышение на 11.1% после перфузии пробы крови через неоксигенированный

сорбент и снижение на 12.86% от исходного уровня после перфузии через оксигенированный сорбент (р < 0.001). Стендовые исследования отчетливо подтвердили, что гемосорбенту присуще свойство сорбировать кислород из плазмы и оксигемоглобина перфузируемой крови. Утверждение о том, что снижение насыщения крови кислородом при гемосорбции связано с влиянием тотальной гепаринизации ( Садчиков Д.В. и др., 1987) в наших исследованиях не подтвердилось. Время ГАТ достоверно увеличивалось по сравнению с пробами крови без обработки НФГ и продолжало увеличиваться после перфузии (р < 0.001), чего в других сериях опытов не наблюдалось. Как известно, основная точка приложения действия НФГ - X фактор свертывания ( НФГ препятствуют его активации и инактивируют Ха -фактор). Поскольку активация фактора X предполагает расход "антитромбина III" и пластиночного фактора 3, механизм наблюдаемого эффекта, по нашему мнению, заключался в предотвращении потребления этих факторов. Перфузия крови через гемосорбент усиливала, этот эффект, вероятно за счет элиминации тромбопластина.

Результаты клинических исследований

В сравниваемых клинических группах II и III результаты несколько отличались от полученных в стендовых опытах.

Во II группе больных уровень РОг через 18 часов после ЭГС незначительно повышался ( на 9.05%) и через 48 часов после операции оставался стабильным. В III группе больных уровень РОг повышался на 43.85% после 3rCmod (р < 0.001), и только через 48 часов несколько снижался, оставаясь на 16.9% выше исходного значения (р<0.05).Что касается РСО2, то этот показатель во II группе больных снижался на 27.82% после ЭГС (р <0.001), через 48 часов несколько повышался, оставаясь на 15.69% ниже исходного (р < 0.05). В III группе больных изменения были аналогичны: снижение РСОг на 32.15% после ЭГСшос! (р < 0.001) н подъем до величины ниже исходной на 9.6% через 48 часов (р <0.05). Различия между группами недостоверны (р < 0.1). Несущественно отличались и изменения pH в артериальной крови больных из II и III групп . Однако, показатель ВЕ у больных в III группе больных через 18 часов после гемосорбции существенно отличался от величины ВЕ в группе II, свидетельствуя о тенденции к повышению щелочного резерва крови (р < 0.001). В группе IV (применена ЭГСтос! на фоне постоянной инфузии НФГ) изменения этих показателей на этапах исследования практически не отличались от значений в группе III (р < 0.01).

Для оценки влияния оксигенации гемосорбента на эффективность использования кислорода в головном мозге был исследован индекс "РОг (ликв.)/Р02 (арт.)" у больных в глубокой коме (Шст.). Сравнивались результаты исследований у 15 детей из каждой группы. Исходный индекс у всех больных составил 0.61 ± 0.021, различия между группами были недостоверны (р > 0.05). Через сутки после начала лечения в группах I и II индекс "РОг (ликв.)/РОг (арт.)" практически не изменился, а в группах III и IV - существенно повысился (р <0.001), при этом выявлялась обратная, почти линейная зависимость между летальностью и индексом " РОг (ликв.)/РОг (арт.)". При определении коэффициентов корреляции между индексом "РОг (ликв.)/РОг

(арт.)" и уровнем сознания в баллах по Шахнович А.Р. оказалось, что связь тем теснее, чем ниже летальность.

В наших наблюдениях практически у всех больных отмечался исходно ги-подинамический тип кровообращения: СИ = 2.29 ± 0.085 JI/M2 в мин, АДс = 92.33 ± 1.78% по отношению к возрастной норме (различия между группами недостоверны). После выполнения ЭГС в "классическом варианте" отмечался подъем АДс на 24% по отношению к исходному (р < 0.05) и СИ на 63.5% по отношению к исходному (р < 0.05), но через 48 часов после сеанса гемо-сорбции значения указанных показателей практически не отличались от исходных уровней. В то же время, ЭГС, выполненная после предварительной оксигенации сорбента (группы III и IV) не приводила к заметному подъему АДс на фоне выраженного и стойкого повышения СИ . Отмечено, что через 48 часов после сеанса гемосорбции СИ оставался в пределах нормальных значений и существенно возрастал по сравнению с исходным уровнем (р< 0.001). Применение ЭГС в традиционном варианте повышало летальность у больных с неглубоким исходным угнетением сознания во II группе больных по отношению к контрольной группе. Модифицированные варианты ЭГС в группах III и IV позволили исключить летальность больных с подобным уровнем угнетения сознания. Приведенные результаты, на наш взгляд, являются доказательством положительного влияния оксигенации сорбента на снижение агрессивности экстракорпоральной гемосорбции.

Что касается влияния ЭГС на исходно повышенный сердечный индекс, который в наших наблюдениях был выше 5.1 Л/М2 в мин ( 5.6 ±0.45) у 2 больных в группе II и у 3 больных в группе III ( у всех угнетение сознания было неглубоким и соответствовало сопору), то после ЭГС как в классическом варианте, так и с использованием превентивной оксигенации сорбента, динамики СИ не было.

Исходные значения гликемии в выделенных группах больных имели малые различия (р > 0.05). Пределами "стресс-нормы" для этого показателя мы считали колебания от 5.5 до 10 ммоль/л (Месгре и Берман, 1988; Микелл и Вард, 1988). На фоне применения БКИТ с использованием умеренной углеводной гипералиментации (группа I) достоверных изменений показателя гликемии не отмечено. Проведение ЭГС в традиционном варианте (группа II) привело к снижению уровня гликемии через 18 часов после гемосорбции на 18% от исходного или, в среднем, на 12% ниже минимального порога стресс-нормы _ (р < 0.05). Через 48 часов после ЭГС уровень гликемии повышался, оставаясь незначительно ниже исходного. Эту тенденцию к гипогликемии в сочетании с вышеописанными изменениями показателей центральной гемодинамики мы расценили как проявление стрессогенности гемосорбции. Действительно, изменения температуры и агрегатного состояния крови в экстракорпоральном контуре, а также хемосорбционные процессы, требующие дополнительного расхода энергии, должны приводить к усиленной утилизации глюкозы. При этом у больных возможности глюконеогенеза ограничены, либо исчерпаны, поскольку ЭГС выполнялась на фоне адренергической фазы стресса или сразу после нее. Отсюда неизбежность снижения уровня гликемии, а следовательно и градиента "кровь-мозг".

После применения в программе интенсивной терапии экстракорпоральной гемосорбции на оксигенированном сорбенте (группы III и IV) изменения показателя гликемии были обратны по отношению к группе II. В

частности, через 18 часов после ЭГСтаоё уровень гликемии повышался на 18% в группе III и на 38% в группе IV (р < 0.05), а через 48 часов после ЭГ-Cmod незначительно снижался в III группе больных и также незначительно повышался в IV группе. Эта особенность, по-видимому, обусловлена эффектом активного окисления лактата на оксигенированном сорбенте, поскольку параллельно происходили изменения активности ЛДГ. Незначительная разница в уровнях гликемии после ЭГСтоё в группах III и IV вряд ли отражает влияние на этот показатель НФГ, примененных у больных IV группы и, скорее всего, связана с различием в летальности.

Сравнение изменений ликворно - капиллярной разницы по глюкозе, выполненное у больных, находившихся в состоянии комы III степени, показало, что исходно индекс "глюкоза (ликв.) / глюкоза (кровь)" приближался к единице, что отражало крайне низкий уровень утилизации глюкозы тканями мозга больных в состоянии глубокой комы. У больных из I группы в процессе БКИТ этот индекс не только не снижался, но превышал 1.0, что совпадает с наблюдениями Грузмана А. Б.(1989) и Гусейнова Т. Ю. (1991) и не противоречит выводам этих авторов о роли глюконеогенеза, как причины повышения содержания глюкозы в оттекающей от мозга крови при коматозных состояниях. Во II группе больных ликворно - капиллярная разница по глюкозе после ЭГС не изменялась. В III и IV группах больных величина индекса "глюкоза(ликв.углюкоза(кровь)" через 24 часа после ЭГСшой снижалась на 20 - 23% и приближалась к значениям 0.7 - 0.75, регистрируемым у здоровых детей. Поскольку это изменение соответствовало снижению активности ЛДГ в крови, можно связать его со снижением глюконеогенеза и повышением утилизации лактата. Могло иметь значение и повышение гликемии после ЭГСтос!, которое способствовало повышению градиента "кровь-мозг" по глюкозе и облегченной диффузии, однако это не объясняет наличия довольно тесной обратной корреляции между индексами: "глюко-за(ликв.) / глюкоза(кровь)" и "Р02(ликв.) / Р02(арт.)" в группах III (г = -0.5) и IV (г = -0.63). Возможно, оксигенация сорбента является фактором, активизирующим переключение энергетического обмена с цикла трикарбоновых кислот на пентозомонофосфатный шунт.

Влияние экстракорпоральной гемосорбции на оксигенированном сорбенте на энергетический обмен ярко прослеживалось при наблюдении за динамикой изменений активности лактатдегидрогеназы после выполнения этой операции. Исходно высокая активность ЛДГ незначительно снижалась на фоне БКИТ. После применения ЭГС активность ЛДГ значительно снижалась во всех группах больных, но во II группе оставалась выше верхней границы нормы. В группах III и IV снижение активности ЛДГ происходило быстрее и выраженнее, чем в группе II (р < 0.001) и к третьим суткам лечения не выходило за пределы нормальных значений. ,

Во всех группах больных исходно отмечались нормальные значения ГАТ и незначительное снижение тА, но параллельно выявляли удлиненное АПТВ, что свидетельствовало о повышенной тромбопласгической активности. Повышенные значения ОФТ, в частности, свидетельствовали о повышенной концентрации в крови фибрин - мономерных комплексов. Мы предполагали, что основным "поставщиком" тромбопластических материалов у больных в коматозных состояниях являются антигены головного мозга,

концентрация которых повышается при ТМК за гемагоэнцефалическим барьером и в магистральном кровотоке.

Применение в комплексе интенсивной терапии экстракорпоральной гемосорбции приводило к характерным изменениям показателей гемостаза: в группах II и III недостоверно снижалось АПТВ, значения показателя ОФТ снижались через 18 часов после ЭГС (р < 0.05), но к третьим суткам лечения вновь повышались, хотя и не достигали исходных уровней. Таким образом, сорбция продуктов деградации фибрина и фибрин - мономерных комплексов не устраняла ключевого звена нарушений гемостаза и риска развития ДВС. Кроме того, ЭГС как в традиционном варианте, так и после превентивной оксигенации сорбента, во всех наблюдениях в группах II и III приводила к значительному снижению mA ( р < 0.001), хотя и без клинических проявлений гипокоагуляции. Что касается больных IV группы, у которых гемосорбцию начинали после предварительного насыщения крови НФГ, показатели гемостаза отличались более благоприятными характеристиками по сравнению с регистрируемыми в других группах больных. Так, АПТВ укорачивалось быстро и стойко, ОФТ снижался до нормальных значений и больше не выходил за их пределы. Снижение шА после ЭГСтпо<1 было выражено менее, чем в группах II и III (р <0.05). Время ГАТ достоверно повышалось, но не выходило за пределы нормальных значений (р < 0.001).

Как и в стендовых опытах, мы объясняли описанные изменения инги-бированием Ха-фактора. Поскольку фактор Ха значительно более тромбо-генен, чем тромбин (Лычев В.Г.,1998), его профилактическое ингибирование с помощью НФГ гораздо эффективнее разрывает порочный круг формирования ДВС, чем применение гепарина, замороженной плазмы и ингибиторов протеолиза. При этом снижается потребление антитромбина III - ключевого фактора поддержания жидкого состояния крови. Возможно, НФГ, адсорби-руясь на мембранах циркулирующих эритроцитов, влияет на взаимодействие этих клеток с липидным ингибитором тромбиногенеза (фосфатидилсе-рином) плазмы и сосудистых стенок. Снижение потребления пластиночных факторов несомненно снижает фосфолипидную активацию тромбоцитов, а значит и образование сладжей в зонах микроциркуляции. Сниженшо уровня активации тромбоцитов способствует и сорбция катехоламинов, активирующих стадию адгезии. Возможно, именно улучшение микроциркуляции в обменных сосудах легких и головного мозга является наиболее важным фактором повышения эффективности использования кислорода у детей в коматозных состояниях. Во всяком случае, нормализация ОФТ под влиянием НФГ убедительно свидетельствует о восстановлении регуляции агрегатного состояния крови и доказывает важную роль НФГ в профилактике возникновения и углубления ДВС.

Точность прогнозирования летального исхода при сравнении реальных значений ИН с разработанным нами графиком колебалась от 56.67% в первые сутки до 82% на третьи сутки лечения. Видимо, достаточно корректный прогноз при ТМК возможен только после окончания адренергической стадии стресса. Следует отметить, что низкие значения ИН в наших наблюдениях были более информативны, чем высокие значения ИН > 15000 наблюдались с равной частотой у больных с поверхностным угнетением сознания и комой различной глубины, в то время как значения < 50 практически всегда соответствовали глубокой коме (II и III степени).

При анализе показателя летальности по группам отчетливо прослеживались следующие тенденции: в I группе больных, летальность возрастала прямо пропорционально нарастанию степени угнетения сознания, достигая 100% у больных в коме III степени. В группе II показатель летальности среди больных в сопоре и коме I степени оказался значимо выше наблюдаемого в I группе больных, а у больных в коме II и III степени - ниже, чем в контроле (р < 0.05), но незначительно отличался от средних значений для всей группы больных.

Таблица 5.

Зависимость показателя летальности от степени угнетения сознания до

начала лечения.

Градации сознания Летальность (%)

ГруппаI Группа II ГруппаШ Группа IV Общая

Сопор 11,11 20,0 0 0 8,69

Кома I 11,11 22,22 9,09 9,09 12,5

Кома П 50,0 21,43 10,0 9,09 20,0

Кома III 100 72,73 50,0 30,77 61,36

Всего: 44,74 35,9 17,02 15,79 27,78

Использование модифицированных вариантов интенсивной терапии, даже у больных с тяжелыми комами (II и III степени), способствовало снижению уровня летальности по сравнению с I группой больных. В группах III и IV, так же, как и в группе сравнения, летальность повышалась в связи с углублением угнетения сознания, но количественно показатели летальности были достоверно ниже регистрируемых в группе сравнения и общей летальности для всей группы больных. Так, у больных в сопоре летальности не было, у больных в тяжелой коме III степени летальность оказалась на 50% (группа III) и на 68% (группа IV) ниже зарегистрированной в I группе больных (р < 0.001).

ВЫВОДЫ

1. Превентивная предперфузионная оксигенация сорбента предупреждает развитие сорбционной гипоксемии, повышает эффективность использования кислорода, снижает стрессовдшость экстракорпоральной гемо-сорбции и способствует нормализации углеводного обмена у детей, находящихся в состоянии комы токсического и метаболического генеза.

2. Использование низкомолекулярных фракций гепарина в комплексе интенсивной терапии ТМК у детей более эффективно корригирует нарушения агрегатного состояния крови, что выражается в нормализации стандартизированных параметров системы гемостаза.

3. Модификация способа ЭГС путем оксигенации сорбента в сочетании с постоянной инфузией НФГ повышает эффективность интенсивной терапии токсико-метаболических коматозных состояний у детей, что выражается в снижении летальности на 38%. а у больных с комой III степени - на 69% по сравнению с результатами применения традиционного способа гемо-сорбции. ,

4. Использование модифицированного варианта экстракорпоральной гемокоррекции позволяет сократить длительность пребывания больных, в отделении реанимации на 49%.

5. Отличительной метаболической реакцией после применения модифицированного способа ЭГС у детей с ТМК является стойкое снижение активности лактатдегидрогеназы в крови, повышение эффективности использования кислорода головным мозгом и восстановление толерантности головного мозга к глюкозе.

6. Показатель "Индекс Напряжения" сердечного ритма обладает высокой информативностью и позволяет прогнозировать исход ТМК у детей, а также объективно оценивать эффективность интенсивной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

На основании полученных результатов мы рекомендуем следующую программу интенсивной терапии тохсико-метаболических ком у детей. А) БАЗОВЫЙ КОМПЛЕКС ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

1. Снижение внутричерепного давления: инфузия гиперосмолярных препаратов (Маннитола) на фоне ИВЛ, если не регистрируется гиперосмо-лярность плазмы пациента.

2. ИВЛ. Показана всем больным, степень утраты сознания у которых соответствует коме I степени и глубже. Рекомендуется проводить ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции. В первые 2 суток целесообразно поддерживать высокий уровень РаОг за счет повышения ИЮг.

3. Инфузионная терапия. Необходимо поддерживать состояние нор-моволемии, нормогликемии и нормокалиоплазмии. Если не обнаруживается тенденции к колебаниям уровня гликемии, целесообразно постепенно повышать количество глюкозы в инфузируемом объеме до 12 - 15 г/кг в сутки на фоне постепенного снижения дозы инсулина.

4. Противовоспалительная терапия. Препаратами выбора могут быть дексаметазон или бетамстазон.

5.Селективная деконтаминация кишечника.

.6. Интенсивная санация кожи, слизистых, интубационной трубки или трахеостомической канюли. Рациональное зондовое питание.

7. Профилактика или купирование судорог путем седации (барбитураты), адекватной синхронизации с респиратором.

8. Антибактериальная герапия.

Б) СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

1. Постоянная дозированная инфузия низкомолекулярных фракций гепарина (кливарина или фраксипарина) из расчета 2000 ед."Анти Ха" на квадратный метр поверхности тела в сутки.

2. Гемосорбция. Оправдано проведение первого сеанса ЭГС через 4-6 часов после начала инфузии НФГ. Гемосорбент предварительно обрабатывается раствором перекиси водорода по следующей методике: 400 мл 0.25% раствора пероксида водорода во флаконе подключается к массообменнику и проводится рециркуляция в темпе 20 - 40 мл/мин. Оптимальное время обработки 30 мин. Гепаринизация пациента выполняется за 5 - 10 минут до нача-

ла гемосорбции в дозе 350 - 400 МЕ/кг. Забор крови на массообменник проводится в медленном темпе ( 1 мл/кг в минуту), после заполнения массооб-менника кровью темп перфузии повышается до 1.5 мл/кг в мин. Перфузия продолжается 50 - 60 минут. Об эффективности гемосорбции судят по динамике показателей ЛИИ и ЛДГ. Противопоказаниями к проведению гемосорбции можно считать наличие неблокированного кровотечения или свежего внутричерепного кровоизлияния.

В) ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

Использование "стресс - адаптогена" (Даларгина) в дозе 2-3 мг/м2 в сутки, а также назначение в терапевтических дозах таких препаратов, как: актовегин, пирацетам и пиридоксин, что способствует утилизации глюкозы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 .Гемосорбция в комплексе интенсивной терапии эндотоксического шока у хирургических больных. // Актуальные вопросы клинической хирургии." Новосибирск, 1986.- С.83-84. (в соавт. В.Н.Кохно, А.К.Ровина, Л.Н.Рачковская).

2. Опыт применения нового гемосорбента СУМС-1 при лечении критических состояний.// Пленум правления Всероссийского общества анестезиологов и реаниматологов.- Волгоград, 1986,- С. И 2. (в соавт. А.К.Ровина, М.Е.Иванцов, Л.Н. Рачковская, В.Н.Кохно).

3. Роль нового гемосорбента СУМС-1 в комплексе интенсивной терапии критических состояний у детей.// Анестезиология и реаниматология,-1987,- N 5 - С.45-47 (в соавт. А.К.Ровина, Л.Н.Рачковская, В.Н.Кохно).

4. Гемосорбция новым адсорбентом СУМС -1 в комплексе лечения тяжелых гнойно-септических заболеваний.// Труды ВНИИИМТ.- М.: 1989.-Вып.11.-С.91-95. (в соавт. В.Н.Кохно, А.К.Ровина, Л.Н.Рачковская, Б.Г.Галицкий, В.В. Бакаев).

5. Экстракорпоральная детоксикация в интенсивной терапии детей после реплантации конечности.// Методы общей детоксикации организма (тез.науч.конф. НОТКЗМИ).- Новосибирск, 1990.-С.12. (в соавт.

B.Л.Беручев, А.И.Дрошнев, Н.А.Кириек).

6. Количество тромбоцитов при разных режимах проведения гемо-сорбции .// Гематология и трансфузиология,- 1991 .-14 9.-С.37-38. (в соавт. Б.Г.Галицкий, В.Н.Кохно, А.К.Ровина).

7. Способ интенсивной терапии детей с реплантированными конечностями.// Анестезиологическое обеспечение и интенсивная терапия критических состояний.- Минск, 1991,- С.228. (в соавт. Н.А.Кириек).

8. Изменение гемостаза при гемосорбции у гнойно-септических больных. //1-й конгресс анестезиологов и реаниматологов Украины.- Запорожье, 1992.- С.154. (в соавт. Б.Г.Галицкий, А.К.Ровина, В.Н.Кохно, А.И.Дрошнев).

9. Попытка альгометрии у новорожденных. // Боль и се лечение.- Новосибирск, 1995.-N 1.-С. 15-16.

10. Опыт применения низкомолекулярных гепаринов у детей.// Новые методы диагностики лечения заболеваний и управления в медицине.- Новосибирск, 1996.- С.212-214. (б соавт. И.В.Пикалов, А.В.Чупрова).

11. Результаты применения низкомолекулярных гепаринов в педиатрической практике.// Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии.-Санкт-Петербург, 1996.- С.112. (в соавт. А.В.Чупрова, Т.Н.Анохина).

12. Особенности экстра- интракопоральной гемокоррекции как способа профилактики и интенсивной терапии полиорганной недостаточности.// Тез.докл. VI Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов,- Москва, 1998.-С.115. ( в соавт. И.П.Верещагин, В.Н.Кохно, Б.А.Мартынов,

C.Н.Струков).