Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Клинико-иммунологические особенности у больных аденомой предстательной железы

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ УРОЛОГИИ

ПАРУШКИНА Валентина Алексеевна

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ У БОЛЬНЫХ АДЕНОМОЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

(14.00.40. — Урология) (Н.00.36 — Аллергология и иммунология)

На правах рукописи

УДК 816,61 -002,3.07:616.155.32

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1992

Работа выполнена в научно-исследовательском институте урологии Министерства здравоохранения РСФСР.

Научные руководители:

лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор В. Г. Горюнов,

доктор биологических наук И. И. Дзержинская

доктор медицинских наук, профессор В. Е. Родоман, доктор медицинских наук, профессор Г. И. Коляскина.

Ведущее учреждение — Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского.

в « часов на заседании специализированного Совета

Д 084-46-01 в НИИ урологии МЗ РСФСР по адресу: 105483, Москва, 3-я Парковая ул., д. 51.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института.

Официал иные оппоненты:

диссертации состоится

Автореферат разослан г ... ■»

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

199.. г.

Т. С. Перепанова

•' ; ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА. РАБОТЫ

•"и

Актуальность работа. Аденома предстательной дазлезн (АПЖ) зляется одним из наиболее часто встречающихся заболеваний лиц эжялого и старческого возраста и занимает второе место по час-эте среди всех урологических заболеваний. Согласно литератур-ям данным аденома предстательной железы выявлена в 8% случаев возрасте 31-40 лет, старше 61 года - в 70$ случаев, в 90 лет эстигает 905? ( Berry S. а.о., 19В4).

В связи со снижением иммунологической реактивности старек>-й организм склонен к развитш заболеваний, сопровождающихся лдунодефицитами, поскольку старение происходит при угнетении гнкционирования и.т.тушюй системы, следовательно, указанные зобенности системы иммунитета-делают ее важным промежуточным зеном между собственно-возрастными изменениями и патологичес-ши процессами, сопровождающими старение (Бутенко Г.М. ,1.980, 388).

Радикальным методом лечения ЫШ является аденомэктомпя. ирургическое вмешательство - это вид стресса, при котором им-

г

/иная система супрессируется и происходит перераспределение ■ одуно-компетентных клеток и угнетение ишунного ответа (Зимин .И.,1979; Killer Steven Е. е.а.,1988). '

. Н.А.Лопаткин л В.А.Азрильянт при анализе летальности у зльншс А1Ш нашли, что в 52£ случаев причиной смерти является яелонефрит и прогрессирующая почечная недостаточность (Н.А.Ло-1ткин, В.А.Азрильянт,1973).

" Для лиц пожилого и старческого возраста характерна стереть клинического течения воспалительного.процесса. При остром юйно-деструктявном пиелонефрите нет ни Tvmirnioii температурной

реакции, ни характерных изменений в формуле крови (Гкачук В.Н. Вирон O.A.,1977; Каленкович Л.И. и соавт.,1980). В связи с этим пиелонефрит или вовремя не распознается, или степень его тяжести не дооценивается.

Среди различных механизмов воспалительного процесса большую роль играют нейтрофилы. Поэтому изучение факторов несаеци-фического иммунитета приобретает особенно большое значение у лиц пожилого и старческого возраста. Имеющиеся в литературе работы посвящены изучению Е-редептора, С- и ус -фрагмента igG у больных острым и хроническим пиелонефритом, 1ПН, острыь холециститом и панкреатитом, у новорожденных детей' цри гнойно-септических заболеваниях, цри заболеваниях, сопровоадащихся расстройствами иммунной системы, необходим комплексный анализ клеточного и гуморального иммунитета, а также исследование микро- и макрофагов (В.Карир,1979; Л.В.Ковальчук,1980; И.В. Петрова,1982; Р.В.Петров и соавт.,1982; Г.1.Демина,Г982; И.И. Дзержинская,1986; Т.3.Пахзльянц,I989; А.Н.Чередеев и соавт,, 1961; G.Losito,1977; R.J.Geuraen, E.Weidmann,1984).

Незначительное количество работ посвящено изучению Т- и Б-систем лимфоцитов, бактерицидной активности сыворотки крови (БАС крови), комплементу, лизоциму у больных А1Ш и пиелонефритом (У.Калилу,1980). Lye (1978) установил прогрессивное увеличение частоты мочевой инфекции у лиц старше 65.лет. Однако Т.А.Тзиришвили считает, что изменения в почках, степень инфицирования мочевых путей зависит не от возраста, а от стадии АПК. Введение анестетиков - лекарственных антигенов - приводи к формированию иммунного ответа, адекватность которого опредв ляется состоянием иммунитета больного до операции, характером и длительностью оперативного вмешательства, возрастом больных

видом общего обезболивания (Н,С.Гашлова,1989).

Ищунологические показатели позволяют разрабатывать крк-ерии прогноза вероятности возникновения инфекционных осложнена после перенесенной операции ( ciins w. е.а., 1989).

Ищунореабилитация-это восстановление нарушенного гомоо-газа организма, выражающееся в нормализации игялунологических араметров, и выздоровлении больного (при остром течении) или о спасение стойкой ре шссии (при хронических формах). Иммуноре-билитация должна осуществляться с момента установления жл.ун-ой патологии или недостаточности и с обязательным применением «Монологических тестов на всех этапах- реабилитации, :т.е. прове-внгем иммунологического мониторинга (РЛ1.Сепиашвшш,1939; Ю.М. арецкая,1982).

В связи с тем, что основном методом лечения аденомы пред-гательной железы (А1Ш) является оперативное вмешательство, и, иггывая го, что эта болезнь пожилого и старческого возраста, эпроводцавдаяся гнойно-воспалительными осложнениями как до, ас и после оперативного вмешательства, клиническая картина ко-эрых атшшчна, все большее значение приобретает конкретное ре-зние вопросов о роли субпопуляций нейтрофилов у больных АПК.

Работа выполнялась в соответствии с научными работа!.® Протейной комиссии 40.01 Научного • совета по "Уронефролсгии" AMI ЗСР, а также с планом НИР НИИ урологии ИЗ РСФСР, Л гос.регаст-адии 01850059134.

■ Цельр настоящего исследования явилось изучение клинпко-лмунологических особенностей и диагностических возможностей Гбпопуляций нейтрофилов и лимфоцитов у больных пожилого и гарческого возраста с А1Ш.

Задачи -работы. В процессе исследования реашлись следующие конкретные задачи:

1. Исследовать роль субпопуляций нейтрофилов и лимфоцитов у болышх АПК I, II и 10 стадий; у больных АШ и цистостомой; у больных А1Ш и камнями мочевого- пузыря.

2. Провести сравнительную оценку клинических и иммунологических данных у больных А1Ш в зависимости от стадии заболевания.

3. Изучать роль ранних и поздних спонтанных розеткообра-зунцкх нейтрофклов (Е-РОНР, Е-РОН), комплементарных розеткооб-разующих нейтрофипов (ЕА.С-ГШ), ранних и поздних спонтанных ро-зеткообразующих лимфоцитов (Е-РОЛР, Е-РОЛ) и комплементарных розеткообразуицих лимфоцитов ЕАС-РОЛ у больных АПН в зависимости от возраста болышх.

4. Оценить диагностическую роль- субпопуляций нейгрофилов при гнойно-воспалительных осложнениях у больных АПЕ.

5. Провести' сравнительную оценку клинико-иммунологических показателей у больных АШ и пиелонефритом, осложненным ХПН.

Научная новизна работы. Впервые выявлена диагностическая роль субполуляций лимфоцитов и нейтрофилов в периферической крови у больных Alffi. Установлено, что активность нейтрофалов и лимфоцитов изменяется в зависимости от стадии заболевания, наличия гнойно-вослалителышх осложнений и их тяжести.

Выявлено, чго дефицит Г-лимфоцигов коррелирует с основным заболеванием и составил для больных Affit I стадии 4,6%, П стадии - 12,5/' и 1Л стадии - 20%, для больных А1Ш и цистостомой - 18,75? и для больных А1Ш и камнями мочевого пузыря - 36%.

Доказано, что у больных А1Ш и хроническим пиелонефритом имеется зависимость пиелонефрита от стадии АПЖ: так у больных

: стадии он имел место в 9% случаев, во П стадии - в 45,5? и в I стадии АПК - в 100$. ' '

У 3,73$ больных АЛЖ диагностированы начальные явления на->ушения оттока мочи по верхним мочевым путям, выявляемые на (кскреторных урограммах, в виде гак называемого "симптома рыбо-юведкого крючка", что составило 15$ всех больных АПЖ и пиело-[ефритом.

Активная фаза теченш хронического пиелонефрита у 47,8$ 5ольных и латентная - у 30% протекают с нарушением различных звеньев иммунитета, что требует иммунореабилитации.

Обнаружено, что осложнение пиелонефрита хронической по-шчлой недостаточностью (ШН) коррелирует со стадией заболева-1ия. В I стадии ХШ выявлена у 4,76$ больных, во П - у какдого 1есятого больного и в Ш стадии - у всех болышх АПЖ и пиелонефритом, и чем тяжелее стадия ХИН, тем большее истощение жялуншх 5ил выявляется.

Установлено, что лечение больных АПЖ должно проводиться год иммунологическим контролем для выявления группы риска и доведения адекватной и своевременной коррекции в лечении боль-гаго. Коррекция должна вктючать не только использование препаратов и методов, стимулирущих систем лимфоцитов и нейгрофилоз, ю и индивидуальный подбор широко применяемых препаратов с учетом их избирательного действия на иммунитет.

Практическая значимость работы. При оценке тяжести состо-шш больных АПЖ с гнойно-воспалительшмя осложнениями наиболео гнформативннми являются показатели рецепторной активности нейт-эофилов. Характер изменения этих показателей позволяет выявить группу высокого риска по возникновению гнойно-воспалительных эсложкешШ, что является оснозшм для проведения ранней адек-

ватной терапии (ищунореабшштации и противовоспалительной терапии) , направленной на предотвращение возникновения инфекции или ее обострения,. В связи с этим показатели количества субпо-цуляции нейтрофилов в крови у больных АПЖ могут быть рекомендованы в качестве дополнительных критериев для оценки налитая инфекции или ее тяжести, а также эффективности проводимой терадш у больных АПЖ и пиелонефритом, осложненным и неосложненнш Ш1.

Положения, выносимые на защиту.

У больных, страдающих аденомой предстательной железы, развитие аденомы сопрововдается воспалением в нижних и верхних отделах мочевыводящей системы, которое в начальной стадии не всегда соответствует клиническим признакам заболевания. '

Выявлена корреляция гнойно-воспалительных осложнений, а также ищунодефицита различных звеньев иммунитета со стадиями аденомы простаты у больных АПЖ.

Установлено также , что стадии'аденомы предстательной железы коррелируют с частотой возникновения пиелонефрита, латентная и активные фазы которого сопровождаются нарушением различных звеньев иммунитета (30 и'47,8$ больных соответственно), что требует коррекции в лечении.

Наличие иммунодефицита и вялотекущей инфекции, не проявляющейся -у больного до операции, является предпосылкой -к возникновению гнойно-воспалительных осложнений в послеолерацяон-ком периоде.

. Обнаружено, что стадия аденомы предстательной железы коррелирует с частотой осложнения пиелонефрита хронической почечной недостаточностью и чем тяжелее стадия ХПН, тем больше истоц чается иммунная система больного и увеличивается, частота и тяжесть гнойно-воспаиителыш осложнений.

Иммунологический мониторинг у (Зольных АЛЛ является обяза-эльным, так как позволяет выявить гнойно-воспалительные осложняя на доклинической стадии заболевания, прогнозировать те-эние и исход воспаления, определить выбор наиболее рациональ-IX лечебных мероприятий в до и послеоперационном периоде, ченьшигь колзгчество гнойно-воспалительных осложнений, снизить (с остроту и тяжесть течения, а также уменьшить процент леталь-лх исходов.

Апробация работы.'Основные положения диссертации доложены

а:

- совместной научной конференции Координационного совета I НИИ урологии МЗ РСФСР, сотрудников НИИ урологии и городской линической урологической больница Л 47 29 апреля 1985 г. (про-окол ^ 8);

- Ученом совете НИИ урологии 18 мая 1989 г. (протокол ;

- Областной, научной конференции урологов." Челябинск, 1985.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных абот. '

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 166 границах машинописного текста, состоит из введения, литера-урного обзора, .4 глав собственных исследований, заключения, ыводов, практических рекомендаций, списка литературы, включа-щего 131 отечественных и 74 иностранных источников. Дяссерта-ия иллюстрирована 22 рисунками и 50 таблицами.

ь : - -

ОСНОВНОЙ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Обследовано 107 больных аденомой предстательной желоз! (АПК) и 33 практически здоровых людей. Бее больные разделен на следующие геронгологические группы: I группа - 45-59 лет (средни! возраст), П группа - 60-74 года (пожилой возраст), Ш группа - 75-84 года (старые люди). Кроме того, больные раг делены по стадиям заболевания (1,П,Ш) согласно классификацш Гюона, В отдельные группы вошли больныё с АЛЕ и цистостомой АШ и камнями мочевого пузыря.

Обследование больных состояло из общеклинического и 6в химического исследования крови, бактериоскопического и бакте риологичеекого исследования мота. Проводили также обзорную и экскреторную -урографшз с нисходящей цистографией, изотопную ронографшо, а тагосе ультразвуковое исследование верхних, нив них мочевых путей и аденомы предстательной железы.

Удаленные оперативным путем аденомагозше узлы и ткань аденомы простаты, подученную при ее электрорезекции, отправл ли на гистологическое исследование.

Кроме традиционных методов исследования, проводили ими нояогический мониторинг, для чего использовали следующие мет дики: -

1. Реакция спонтанного розеткообразования душ ранних поздних Т-лим£к>цитов (Е-РОЛР, Е-РОЛ) по методу Sondai и со авт.,1972.

2. Реакция розеткообразования для В-лимфонитов (ЕАС-РО, по методу Mendea и соавг.,1973.

3. Реакция спонтанного розеткообразования для ранних, (активных) нейтрофилов (Е-РОНР) по методу И.И.Дзержинской и

>авт., 1982.

4. Реакция спонтанного розеткообразования для поздних 5Йтрофилов (Б-РОН) по методу И.И.Дзержинской и соавт.,1979.

5. Реакция комплементарного роэеткообразования для ней-рофияов (ЕАС-РОН) по методу Wong и sildon, 1975.

6. Определение фагоцитарной активности для ранних Е-РОН 5 методу И.И.Дзержинской и соавт. (1985). Рацпредложение граслевого значения, удостоверение Я 0-2470 .

7. Определение фагоцитарной активности для поздних

-РОН по методу И.И.Дзержинской и соавт. (1985). Рац.предлоке-яе отраслевого значения, удостоверение Л. 0-2477хзс\

8. Определение фагоцитарной активности для комллемектар-IX нейгрофилов по методу И.И.Дзержинской и соавт. (1985).

ац. предложение отраслевого значения, удостоверение Ji 0-2505.

9. Реакция бласттрансформации (РБТ) с митогенсмл .фпто-емагглютишна (ФГА) и штогеном лаконоса ( р\тм ) по модкфици-эванноцу методу Moorhead и соавт. (I960).

КШШКО-ШЛтаОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ 7 БОЛЫШ АДЕНОМОЙ ПРЩСТАтЫЮЙ 2ЕЛЕЗЫ (AIDS')

Степень увеличения простаты при развитии аденомы не все-ia соответствует клиническим признакам заболевания, иногда зупные размеры АПК сопровождались незначительными игэр^п'лошшг.ти )чеиспускандя. Наряду с этим аденомы небольших размеров при зтротригонадьном росте сопровождаются сдавлэнием интераму-игьных отделов мочеточника, вызывают тяталий клинический

хх) Определение фагоцитарной активной pamutx и поздних юнтанлнх Б-розеткообразуших нейгрофилов. Метолпче^гсис роко-:вдпЛ1Ш. К.И.Дзсрталская и соавт., 199Г. ДСП.

сш,штоио комплекс в связи с развитием дисфункции мочеточников, чашечно-лоханочной системы, развитием пиелонефрита и хронической почечной недостаточности (ХПШ. Диссинергизм детрузорно-сфинктерного аппарата, сдавление собственно ткани предстательной железы растущими аденоматозными узлами сопрововдаются развитием воспаления в нижних мочевых путях. j

Таким образом, морфо-функциональные изменения, которые вызывает аденома предстательной железы со стороны м/в системы, приводят к возникновению воспаления во всех его отделах.

Лдя врача-клинициста чрезвычайно важны;,! является разработка точных и надежных критериев раннего выявления наличия гнойно-воспалительных осложнений у больных аденомой предстательной железы, каковыми являются сдвиги, регистрируемые со стороны иммунной системы. Анализ гнойно-воспалительных осложнений проведен нами в зависимости от стадии основного заболевания и возраста больных. • . •

• В первой стадии AIDS .выявлена у 21 больного, во П стадии -у 40 больных, 5 больных были с Ш стадией заболевания. Однозтап-

г

ная аденомэкгомия произведена у- 62% больных I стадии, у 8055 -во П стадии; ТУР соответственно у 9,5 и 17,5$, остальные больные не оперировались. Всем больным 111 стадии произведена троакар ная цистостомая, в последующем, после соответствующей подготовки, второй этап лечения -'аденомэктомия.

Гнойно-воспалительные осложнения выявлены у 19$ больных I стадии, у 57,5$ II стадии и у всех больных Ш стадии, а также у всех больных АПК. и цдстостодай. и АГШ. и камнями мочевого пузыря и не зависели от возраста, а коррелировали со стадией основного заболевания, У 2/3 больных АПЖ без гнойно-воспалительных осложнений иммунологические показатели не имели достоверных отличий

контрольной группой, у остальных больных выявлено повышенно в 2 раза и выше ранних Е-РОЛ и Б-РОН, дефицит Т-лимфоцитов, сочетаний дефицит Е-РОЛ и Е-РОН.

Графическое изображение иммунологических показателе;; у больных АЛЯ без гнойно-воспалительных осложнений отражено на рис. I и 2. Гнойно-воспалительные осложнения приводят к погниении следующих показателей: ранних Т-лимфоцитов, ранних и поздних спонтанных и комплементарных розеткообразующих яейтро-филов от 2 до' 8 раз. В И стадии повышены в основном Е-РОНР и выявлен дефицит (количественный и функциональный) для Т-лииЬо-щгроб и поздних Е-РОН (рис. 3 и 4).

Следует сказать, что субпопуляция ранних розеткообразую-щих нейтрофилов подвержена наибольшим колебаниям; этот показатель резко увеличен во всех трех стадиях.

При анализе гнойно-воспалительных осложнений в зависимости от возраста больных корреляции пе1выявлено.

У больных I стадии.АПЖ выявлен иммунодефицит Т-лимфоцптов у 9(5!! больных и Е-РОН звена нейтрофилов у 19$ больных. У больных П стадии АПЖ обнаружен дефицит Т-лимфоцитов у 17,5% болышх Е-РОН звена нейтрофилов - у 12,55? больных и сочетенннй иммунодефицит (Т-лимфоцитов и Е-РОН звена нейтрофилов) у 10$ больных, у больных АПК и'цистостомой и дефицит Т-лимфоцитов имеет место в 18,75$ случаев, поздних Е-РОН - у 6,25$ и сочетаний дефицит Т-лимфэцитов и &-Р0Н звена нейтро$!1лов у 6,25$ больных; у больных АПЖ и камнями мочевого пузнря у 3&% болышх обнаружен дефицит" Т-лимфоцитов и у 24$.больных - 'сочетанный дефицит.

АДЕНОМ ПИдаТЛТКШЮЯ ШЕЗУ И ПИЕ^ОЖГЭТ При анализе больных АПК и пиелонефритом ш раздел:«;! Сплъ-

. Рис.1. Иммунологические показатели у больных АШь без гнойР-о-новоспалительных осложнений. • ■ •

1.11.Ш- стадии АЛЕ. , .

Рис. 2. №,иутюлогичо стата показатоли у больных МП без гнойно-воспалптелыЕдс ослояиошгЛ: I - без пвдлюдоцящита П - с дефицитом Б-FOII и сочотшшшд де>Т;щэто:л

Г-лим1х)ЦВГоа и В-РОН звона яеПгроф'лов 13 С дефшриеял Т-ЛИГ^ОЦЛТОВ

• t I i фагощяарная акидаюсть для Б-ШС

----:— ' фггоцкгаркзя ШШШЮСТЬ ДЛЯ Е-РОП

-о-о- фагоцитарная акгшиюогь для EAG-P0H

Абсолвхиоэ сэдерпалго фшэдяалрадпх глоток:

I - чороз.15 дан; 3,8 - через ai п:п; 4,3 - чороз . 120 ши шпубацш, '¿ягоцигарнк;! глщскс: 2 - через 15-20 !.п;ц; 5,10 -через 03 cti; S.II - черэа Ш mt mutyö^n:. 1 Ш: 7,12. lWuafc.n блзегл'?,ию; оршад: о iarroivoirc:;i: ГЗ - ;)ГА, 14 - ¿та

Рис. 3. Иммунологические показатели у больных АЛЖ с гнойно-воспалительныш осложнениями

тблюдаемых наш больных развитие острого пиелонефрита сопровождалось' повышением ранних и поздних Е-ГСН и комплементарных дейтрофшгав от 3 до 8 раз. (Рис. 5 и 6)

Иммунологические показатели у больных АПК и пиелонефритом в латентной, активной и острой фазах воспаления коррелировали с фазой воспаления. .

ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ХПН) У БОЛЬНЫХ АДЕНОШЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ 2ЕГОЫ

Все больные АПЖ и пиелонефритом, осложненным ХПН, анализировались исходя из классификации Н.А.Лопатюша(1972). Согласно этой классификации больных анализировали в зависимости от стадии ХПН, т.е. латентной, компенсированной и интермиттирукь щей. Больных с терминальной стадией ХШ! под нашим наблюдением не было.

Из 107 больных АПЖ и пиелонефритом последний осложнился хронической почечной недостаточностью у 15 больных: в I стадии у' 4,76$ больных, во П - у 10$ и в III стадии - у'100$ больных; у ' больных' АПЖ и цистостомой у 12,5$ и'у больных АПЖ и камнями мочевого пузыря в 12$ случаев. У больных АПЖ и пиелонефритом, осложненным ХПН выявлено достоверное снижение Т-лимфоцитов от латентной к ингермиттирующей стадии ХПН. В латентной стадии-количество Е-РОЛ составляет в I мкл 918, в компенсированной -763 и в интермиттирующей - 428, а также имеется снижение количества Е-РОН в компенсированной и ингермиттирующей стадиях ХПН (табл. I).

Снижение Т-лимфоцитов на 5С# выявлено у 40$ больных, Б-РОН звена нейтрофилов - у 20$ и сочетании!! иммунодефицит имел место у 13,3$ больных. У 33,3$ больных до оперативного

Таблица I

Иммунологические показатели у больных АПЖ и хронически;«! пиелонефритом, ослогиенныгл ХПН без гнойно-воспалительных осложнений в зависимости от стадии* ХПК (М + к)

. 'Больные АПН и пиелонефритом, осложненным ХПН п - 15 ИА%) Иммунологические ' - - ■ 1 - ..... .... .......

показатели ¡латентная стадия!компенсированная ! гштермиттитзуюцая стадия

! ХПН п=2 (1,87%) ! стадия' ХИН п = 5 ! ХПН п = 8 {7,48/5) -_<_! (4.6%)_!_

Ранние Е-РОЛ

количество в I мкл 724,6+23,2 1013,1+46,7 665+46,5 ^

0.С5

абсолютное количество в I мкл 724,6+23,2 1013,1+46,7 665+46,5

относительное-'содержание (%) 40,5+1,3 76+3,6 '40+2,8 '

Поздние Е-РОЛ : абсолютное количество в I мкл 918,9+19,2 763,3+15 423,7+13,0

относительное содержание (%) 43,¿0,9 •56+1,1 45,3+1,4

БАС-РОЛ абсолютное содержание в I мкл • 544+15,2 368+16,3 522,0+38,6

относительное содержание {%) .. 25+0,7 27+1,2 23+1,7

Ранние Е-РОН абсолютное содержание в I мкл 1747,7+109,8 .738,8+38,5 1631,4+62,3

относительное содержание (%) 52,5+3,3 .' 48,0+2,5 55±2,1

Поздние Е-РОН абсолютное количество в I мкл 1360+89,5 430,9+29,2 743,5+19,2

относительное содержание 1%) 41*2,7 28+1,9 . 27*0,7

ЕАС-РОН абсолютное количество в I мкл 604,8±52,4__ 261,1±6,1 431,8±5,4

относительное содержание {%) 15±1,3 17+0,4 40±0,5

х) Различия между величинами в соседних графах достоверны (Р 0,01, 0,001)

.01

го

о

• '

вмешательства выявлены гнойно-воспалительные осложнения, несмотря на проводимую предоперационную подготовку, процент гнойно-воспадительных осложнений в послеоперационном периоде составил 53,3&.

У больных с латентной стадией ХПН гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде не наблюдалось, а их процент в компенсированной и интермиттирутощей стадии составил 60 и 62,5 соответственно.

Развитие гнойно-воспалительных осложнений ^'сопровождалось увеличением ранних и поздних Е-РОЛ от 2,5 до 8 раз, ранних и поздних В-РОН и комплементарных нейтрофилов - от 3 до 5 раз.

Следует отметить, что у больных с интерыиттирущей стадией ХПН сила иммунного ответа при гнойно-воспалительных осложнениях ниже в 4 раза (рис.7). То есть, чем тяжелее стадия ХПН, тем больше истощается иммунная система, что подтверждается также значительным увеличением гаойно-вослалитсльных осложнений у данной группы больных. ■

ЛЕЧЕНИЕ

Основным методом лечения больных АПК является оперативное вмешательство, которое было осуществлено у 90,6$ больных.

Кроме традиционных методов обследования болыгых АПН, мы проводили иммунологические исследования и при выявлении иммунных нарушений осуществляли соответствующую коррекцию. Она включала в себя рад подходов: назначение препаратов, неугнетаюцую иммунную систему, стимулирующих иммунную систему; пере лизание аутокрови и донорской крови; витаминотерапию, проведение гемо-сорбции.

,Анализ лечения больных с использованием аутокрови позво-.

22

Е- РОН-Р

JzAC-РОЛ

£-W

Е-РОА-Р

В-РОН-Р

Ч ш * РАС-РОИ

В-РОИ

-РОЦ-Р

///

г-гщ-р

SAC-pcß.

Е-РОНР

Рис.7. Сила иммунного ответа в зависимости от стадии ХИН: I - латентная, П - компенсированная, Ш - интермиттирутацая. стадии Фагоцитарная активность для Е-РОНР

. - фагоцитарная активность для Е-РОН

-о-9- ■ фагоцитарнач активность для ЕАС-РОН

Абсолютное содержащие фагоцитирующие клеток 1-через 15-20 .ш'.н; 3,0-чероз 30 мин; 4,9-через 120 мин после инкубации. Ьагоцитарнт! индекс: 2-чорез 15-20 .дан; 5,10-чешз 30 м Ь-П-через Diu мин инкубации. ПЗФ: 7,12. Реакция бласттрансформг с М170генами: 13 - ФГА; 14 - с Р

' 23

лил нам придти к заключению, что наличие инфекции у больных до оперативного вмешательства является противопоказанием к забору и последующему переливанию аутокрови. Коррекция иммунодефицита накануне оперативного вмешательства но предотвращает развитие воспаления в послеоперационном периоде, а оперативные вмешательства, проведенные у больных на фоне иммунодефицита, являются причиной обострения воспаления в послеоперационном периоде.

Длительное применение антибактериальных препаратов может сопровождаться угнетением отдельных звеньев иммунитета и ухудшить состояние больного и, следовательно, в случае неэффективности проводимой терапии необходимо исследование иммунного статуса больного.

Отсутствие эффекта в лечении при медикаментозной /имму-нореабилитации являлось показанием к гемосорбции. Гемосорбция, проведенная под иммунологическим контролем, обладала наибольшим лечебным эффектом и сопровождалась нормализацией иммунного статуса больного.

Коррекция должна включать не только использование препаратов и методов, стимулирующих системы лимфоцитов и нейтрофи-лов (декарис, фитогеыагглютинин - местно, витгшны В^,

эфферентные методы лечения), но и индивидуальный подбор широко используемых в медицине препаратов с учетом их избирательного действия на иммунитет.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Узловыми вопросами в подготовке больного к аденомзктомии являются мероприятия, направленные на борьбу с инфзкционно-воспалителышми процессами в мочевыводящей системе, лечение ХПН. Правильный выбор срока и метода хирургического вмешательства с учетом клинического течения заболевания, иммунного ста-

туса больного, наличия осложнений со стороны мочевой системы определяют исход операции.

В результате проведенных исследований установлена корреляция гнойно-воспалительных осложнений,(1,П,Ш - 19, 57,5 и " 100$ соответственно), дефицита различных звеньев иммунитета (28,5; 40 и 100$ соответственно) и стадий? АПК у (Зольных аденомой предстательной железы.

Клиническая картина хронического пиелонефрита у больных АПН складывается из•симптомов, характерных для аденомы простаты и воспалительного процесса в почках и часто протекает скрыто, не имея типичных клинических проявлений. Пиелонефрит выявлен у каздого десятого больного в I стадии (9,09$), примерно у каждого второго больного во П стадии (45,5$) и у всех больных в III стадии А1Ш, т.е. пиелонефрит коррелирует со стадией здено->.и простаты. Симптом "рыболовецкого крючка" обнару:~то 15$ больных пиелонефритом и АПК; у 45,5$ при гистологически,! :"с-следованки удаленных аденоматозкых узлов выявлены воспалмтель-ные изменения от клеточной инфильтрации до микроабсцессов. У 47,8$. больных активная фаза пиелонефрита и у 30$ латентная фаза протекают с нарушением различных звеньев ищунйтета, что • требует отмены или замены антибактериальных препаратов и назначения препаратов, не угнетающих или стицулирухщих иммунитет.

В послеоперационном периоде у 34,8$ больных возник острый пиелонефрит, что составило 7,47$ всех больных АПК.

Из 107 больных АПК'и пиелонефритом последний осложнился хронической почечной недостаточностью (ХПН) у 4,76$ больных I. стадии, у I0Í? больных ЛПХ П стадии и у 100$ больных АПК Ш стадии, т.е. стадия ЛШ: коррелирует с частотой осложнения пиелонефрита Х1П1. Гнойно-иоспалиголыше осложнения имели место у 37,сольных з комденокровшшой к 62,5$ больных в интерг.шттп-

ующей стадии ХПН и, чем тяжелее стадия ХГШ, тем больше исто-ается иммунная система больного и увеличивается частота и тя~ есть гнойно-воспалительных осложнений.

Исследования субпопуляций лимфоцитов и.нсйтрофилов у ольных А1Ш позволяют диагностировать степень и стадию воспа-ения, выявить наличие иммунодефицита, определить эффектив-ость проводимой терапии и необходимость со коррекции. Иолно-енность проведенного исследования иммунной системы у больных 1Ш позволяет выявить гнойно-воспалктелышо осложнения на до-линической стадии заболевания, дает возможность прогнозиро-,а*гь заболевания у каждого конкретного больного, определить .ыбор наиболее рациональных лечебных мероприятий и позволяет ■меньшить количество гнойно-воспалительных осложнений и процент летальных исходов у дашой категории больных.

ВЫВОДЫ

1. Гнойно-вослалителышэ осложнения обнаружены у 19$ 5ольных в I стадии АПК, у 51,5% - во П стадии и у 100$ больных I Ш стадии А1Ш и цистостомой, АПЖ и- камнями мочевого пузыря и 1е зависят от возраста больного, а коррелируют со стадией ос-ювного заболевания.

2. Дефицит (количественный и функциональный) для Т-лимфо-датов и Е-ГОН звена нейтрофилов выявлен у 28,5$ болышх в I стадии, у 40$ - во П стадии и у 100$ болышх в Ш стадии А1Ш и не коррелирует с возрастом болышх, и обуслошюн стадией основг-¡юго заболевания.

3. У каждого третьего больного (30,Ь$) аденомой предста-гельной железы имеет место пиелонефрит, на них у 42,4$ выявлено нарушение иммунитета, выражающиеся и дефиците (количественном

и функциональном) для Г-лимроцитов и ЬМХЛ! звена нейтрофилов. ■

У 47,6$ больных активная и у 30% латентная фазы воспаления протекают с нарушением различных звеньев иммунитета, что требует отмены или замены антибактериальных препаратов я назначения препаратов, не угнетапщх или стимулирупщх иммунитет. Степень нарушения иммунитета у больных АЛ и пиелонефритом обусловлена стадией аденомы простаты; так у больных I стадией АШЕ выявлено нарушение иммунитета в 3% случаев, у больных В и И стадий дефицит обнаружен у 21,2% и у 100% больных соответственно.

4. Пиелонефрит развился у каждого десятого больного (9,09?) I стадии А1Ш, примерно у половины больных (45,6?)

П стадия и у всех больных И стадии АПЖ, т.е. частота возникновения пиелонефрита у больных аденомой простаты коррелирует со стадией АПЖ.

5. Пиелонефрит осложнился хронической почечной недостаточностью у 4,7555 больных I стадии, у 10? - Ó стадаи й у 100? больных Ш стадии аденомы простаты. Следовательно, часЛИ обусловлена стадией заболевания.

6. Сила иммунного ответа при гнойно-воспалительных осложнениях у больных ЯШ и пиелонефритом, осложненные ХПН, cnmai-ется от латентной до интермиттируйцей стадии, что свидетельствует об истощении иммунной системы и совпадает о частотой гнойно-воспалительных осложнений 0, 36,5 и 62,5? у больных

в латентной, компенсированной и интермиттируквдх стадиях соответственно.

7. Длительное применение антибактериальных препаратов без иммунологического контроля может сопровождаться угнетением отдельных звеньев иммунитета и ухудшать состояла больного и, следовательно, в случае неэффективности проводимой терапии необходимо проведение иммунологического мониторинга. Иммуно-

/

реабилитация должна включать на только использование пропара-гов и методов, стимулируицих системы лимфоцитов и нейтрофилов, но и индивидуальный подбор широко применяемых препаратов о учетом их избирательного действия на иммунитет. . •

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

У больных АПЖ исследование активности субпопуляций нейтрофилов и лимфоцитов в периферической крови больного необходимо проводить:

- для диагностики наличия воспалительного процесса и его тяжести как в до-, гак и в послеоперационном периоде;

- для выявления дефицита отдельных звеньев иммунитета и их иммунокоррекции;

- для прогнозирования тачания и исхода воспалительного процесса у конкретного больного;

- для проведения своевременной и правильной коррекции при лечении больных^

- при неэффективности проводимой терапии 1

ВНЕДРЕНИЕ

. Результаты исследований внедрены в клиническую практику 27 Городской клинической урологической больницы и НИИ урологии МЗ РСФСР и в'урологическом отделении I Городской клинической больницы иы. Н.И.Пирогова.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

I. Клинико-иммунологичэские параллели у больных аденомой предстательной келези, сложенной гнойно-воспалительными заболеваниями. - В кн.: Заболевания предстательной железы. - Челябинск, 1985, с.10-11,

2. Иммунореабилитация у больных о аденомой предстательной де-леэы. - В кн.: Материалы.П'Ыехдунар. симпозиуме "Реабилита щя иммунной систеш". - Цхалтубо, IS9U, с.79

3. Гнойно-воспалитэлъныа осложнения после аденомзктопии. -Тез.1У Всесоюз.съезда урологов. -1.1., I9S0, с.254-255.

4. Клинико-иммунологическио особенности у больных аденомой предстательной келезы, ослоннэнной воопалигельныш заболе-

, вашими. - Тез. 1У Всесоюз.съезда урологов. - Ll,, I99C, с.255-256.

5. Диагностика прогнозирования течения острого и хронического воспалительного процесса (способ И.И.Дзержинской). Методические рекомендации. -I.I., 1867, с.24

6. Двойные нейтрофилы: прогноз исхода острого воспаления. -Рукопись дед. в к-лэ Советская медицина, IS88, 10 с.

7. Двойные розеткообраэующпе'нейтрофилы при' хранятеском простатите. - Тез. 1 Ш Всесоюзный съезд урологов. - Минск, 1934г., с.288.