Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Модифицирующие факторы и сравнительная характеристика эффективности различных вариантов лечения рецидивирующего бронхообструктивного синдрома у детей

На правах рукописи

Быкова Галина Витальевна

□03055778

МОДИФИЦИРУЮЩИЕ ФАКТОРЫ И СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ ЛЕЧЕНИЯ РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО БРОНХООБСТРУКТИВНОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ

14.00.09 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Ставрополь-2007 г.

003055778

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Калмыкова Ангелина Станиславовна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Федько Наталья Александровна

доктор медицинских наук, профессор IIIяи¡ель Виктория Алексеевна

Ведущая организация: Волгоградский государственный

медицинский университет

Защита состоится «23» января 2007 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета К-208.098.01 при Ставропольской государственной медицинской академии (3 55017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «

Учёный секретарь диссертационного совета К-208.098.01, кандидат

медицинских наук, доцент В.Д. Перхурова

УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ:

БОС - бронхообструктивный синдром

ВПС - врожденный порок сердца

КДКБ - краевая детская клиническая больница

ЗВУ Р - задержка внутриутробного развития

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

КТИ - кардио-торокальный индекс

ОРИ - острая респираторная инфекция

РБС - рецидивирующий бронхообструктивный синдром

СДР - респираторный дистресс-синдром

СДСТ - синдром дисплазии соединительной ткани

ЦНС - центральная нервная система

ПМК - пролапс митрального клапана

ПМЯЛ — полиморфноядерные лейкоциты

КБ - катионные белки

МП — миелоперокидаза

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования. В последние десятилетия бронхиты являются ключевой проблемой детской пульмонолог™ (Артамонов Р.Г. 2000). Удельный вес рецидивирующей бронхиальной обструкции (РБС) в структуре бронхолегочной патологии колеблется от 1,9% до 17,2% (Балыдига Г.Н. 2000, Педанова. Е.А., Троякова А.Т., 2003). Рецидивирующий воспалительный процесс в дыхательной системе сопровождается несостоятельностью неспецифической защиты организма, одними из представителей которой являются нейтрофильные лейкоциты. Имеются данные о существенной зависимости состояния проходимости бронхов от состояния мемб-ранно-рецепторного комплекса и внутриклеточных систем клеток бронхов и легких (Харабаджахян Э.А, 1998; Kunos G.,1985; Allen M.J., et all., 1995; Sakuma Т., et all., 1997). Цитохимические методы исследования клеточных ферментов и внутриклеточных катионных белков позволяют выявить мик-роциркуляторные нарушения, возникающие при воспалении, в реакциях, связанных с функцией комплемента.

Используемые в настоящее время методы лечения и реабилитации малоэффективны и не способствуют полному выздоровлению ребенка (М.Г. Романцев, 2002). Особенно разноречивыми являются рекомендации по применению при РБС антибактериальной терапии и ингаляционных глю-кокортикоидов (Филиппский Г.К., Ткачева Н.В., 1983; Страчунский JI.C., Жаркова Л.П., 1996; Казанцева М. А., 1996; Алексеева А.П., Ларькина С.Н., 1997; Белобородова Н.В., Бирюков A.B. 1999; Запруднов A.M., Григорьев К.И. 1999; М. Г. Романцев, 2002; Chedevergne F., et all., 2000; Chao L.C., et all, 2003; Teper A.M. et all, 2004).

Отсутствие четких рекомендаций по лечению РБС способствует по-липрагмазии и в результате высокой стоимости лечения больных с РБС (М.Г. Романцев, 2002). В последние годы появились сообщения об эффективности при бронхолегочной патологии у детей фенспирида (Учайкин В.Ф, Степанов А.Н, 2001; Кузнецова A.B., 2004; Геппе Н.А,2003). Значительное внимание уделяется исследователями выявлению факторов, оказывающих как положительное, так и негативное влияние на исходы РБС (Soferman R., et all, 2004). Из других клинико-прогностических факторов, способствующих неблагоприятному исходу обструктивного бронхита, упоминаются бронхиальная астма у близких родственников, аллергия у ребенка, поллиноз, ИВЛ в постнатальном периоде, пневмония в течение 1 года жизни, нарастание степени тяжести бронхиальной обструкции при рецидиве, длительный кашель вне респираторной инфек-

ции, ночной кашель, кашель при физической нагрузке, на холоде (Кули-ченко Т.В., Климанская Е.В., 2001). Наличие значительного количества неблагоприятных факторов усложняет прогноз исходов РБС. Поэтому особое значение приобретает поиск наиболее надежных из них для выявления риска благоприятного и неблагоприятного исходов данной патологии. В то же время требуют уточнения вопросы, связанные с исходами РБС, адекватной диагностикой.

Цель исследования. На основе анализа клинико-лабораторных показателей установить модифицирующие факторы и дать сравнительную характеристику эффективности различных вариантов лечения рецидивирующего бронхообструктивного синдрома у детей.

Задачи исследования:

1. Дать клиническую характеристику рецидивирующего бронхообструктивного синдрома у детей.

2. Оценить эффективность различных вариантов лечения больных с рецидивирующим бронхообструктивным синдромом.

3. Выявить модифицирующие факторы рецидивирующего бронхообструктивного синдрома у детей.

Научная новизна. Дана сравнительная клиническая характеристика рецидивирующего бронхообструктивного синдрома у детей в возрасте от 1 года до 5 лет в зависимости от генеза заболевания. Впервые разработана и предложена для практического здравоохранения модифицированная шкала оценки тяжести бронхообструктивного синдрома, которая может быть использована у детей.

Впервые установлено, что при рецидивирующей бронхиальной обструкции аллергического генеза сенсибилизация к пищевым, бытовым, пыльцевым, грибковым аллергенам характеризовалась, как слабая и умеренная (1 и 2 степень). Впервые определены уровни катионных белков и миелопероксидазы у больных с рецидивирующим бронхообструктивным синдромом. Впервые определены клинико-лабораторные модифицирующие факторы, позволяющие прогнозировать течение рецидивирующего бронхообструктивного синдрома, особенности клиники и исходы заболевания. Доказаны преимущества использования при рецидивирующем брон-хообструктивном синдроме инфекционного генеза фенспирида, при рецидивирующем бронхообструктивном синдроме атонического генеза -беклометазона.

Практическая значимость работы. Результаты проведенного исследования имеют существенное значение для педиатрии и практического здравоохранения в целом. Выявленные особенности клинической картины ре-

цидивирующей бронхиальной обструкции у детей, показатели катионных белков и миелопероксидазы в полиморфноядерных лейкоцитах периферической крови у больных с рецидивирующим бронхиальным синдромом ориентируют врачей к дифференцированному подходу в проведении патогенетической терапии. Модифицированная шкала оценки степени тяжести бронхообструктивного синдрома может быть использована для оценки степени тяжести бронхиальной обструкции у детей.

Предложенные варианты лечения рецидивирующей бронхиальной обструкции у детей позволят повысить эффективность лечения РБС, в частности сократить продолжительность пребывания детей в стационаре, а также унифицировать показания к госпитализации таких пациентов. Уточнение факторов, отрицательно влияющих на течение РБС и его исходы, позволит уменьшить количество медикаментов и дифференцированно подходить к терапии. Итоговые результаты исследования рекомендованы в практику работы врачей педиатрического профиля.

Внедрение результатов исследования. Итоговые материалы исследования внедрены и используются в практике работы педиатров МУЗ «Городская детская поликлиника №2», МУЗ «Детская городская клиническая больница им. Г.К. Филиппского», ГУЗ «Краевая детская клиническая больница» г. Ставрополя, МУЗ «Городская детская больница» г. Пятигорска Ставропольского края, в учебном процессе кафедр пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии, детских болезней №1 Ставропольской государственной медицинской академии.

Основные положения, выносимые на защит)':

1. Контингент больных с синдромом рецидивирующей бронхиальной обструкции представлен двумя основными группами: пациенты с клиническими и параклиническими маркерами аллергии и больные с рецидивирующей бронхиальной обструкцией, не имеющие аллергических заболеваний и полностью выздоравливающие через несколько лет.

2. Установлены модифицирующие факторы, оказывающие влияние на исход заболевания, с помощью которых можно уточнить течение и исход РБС.

3. При лечении детей с рецидивирующим бронхообструктивным синдромом инфекционного генеза следует включать в схему лечения фенспи-рид, при терапии детей с рецидивирующим бронхообструктивным синдромом аллергического генеза — беклометазон.

Публикации и апробация работы. Основное содержание и положения диссертации опубликованы в периодической печати: 10 научных работ и методические рекомендации для врачей-педиатров, отражающих ее основное содержание.

Основные положения диссертации обсуждены и доложены на VIII конгрессе педиатров России (Москва, 2004); на XXX научной конференции педиатров Юга России (Ростов, 2004); на XII, XIII, XIV итоговых научных конференциях молодых ученых и студентов (Ставрополь, 2004,2005,2006); на совместном заседании кафедры пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии, детских болезней № 1, кафедры детских болезней лечебного и стоматологического факультетов Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь, 2006).

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 6 глав, включающих обзор литературы, материалы и методы исследования, собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 150 страницах стандартного текста, иллюстрирована 58 таблицами и 4 рисунками, 2 приложениями. Библиографический указатель состоит из 193 отечественных и 170 иностранных источников.

Диссертационная работа выполнена на базе кафедры пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии Ставропольской государственной медицинской академии в соответствии с планом НИР академии в рамках отраслевой научно-исследовательской программы № 15 «Педиатрия и детская хирургия». Номер государственной регистрации -01200500886.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. На базе ГУЗ «Краевая детская клиническая больница» г.Ставрополя с 2000 по 2004 год было обследовано 114 детей с синдромом рецидивирующей обструкции в периоде обострения в возрасте от 1 года до 5 лет. Мальчиков обследовано 70, девочек-44. Обследование включало: оценку особенностей клиникиу детей с РБС; анализ результатов проведенных лабораторно-инструментальных исследований, в том числе: рентгенологического исследования, определения уровня IgE-антител, иммунограммы; уровня общего IgE, миелопероксидазы, ка-тионных белков в нейтрофилах; оценку результатов лечения детей с РБС фенспиридом и беклометазоном; анализ отдаленных результатов проведенного лечения.

Все дети с РБС (114 человек) были разделены на две группы: группа А— 38 человек, с инфекционным генезом заболевания; группа В — 76 пациентов (РБС с признаками атопии). Каждая из групп детей, в зависимости от полученного лечения была разделена на две подгруппы. Группа А - первая подгруппа - 22 человека, получавшие на фоне лечения по протоколу

РБС фенспирид; вторая подгруппа -16 пациентов, получавшие в ходе лечения беклометазон. Группа В: - первая подгруппа - 34 ребенка, получавшие на фоне лечения по протоколу РБС фенспирид; вторая подгруппа — 42 человека, получавшие на фоне лечения по протоколу беклометазон.

Фенспирид назначался больным из расчета 4 мг/кг массы тела в 3 приема. Беклометазон назначался ингаляционно в средней суточной дозе 250500 мкг. Препараты применялись до наступления выраженного клинического улучшения состояния.

Отдаленные результаты лечения, исходы РБС анализировали по данным анкетирования родителей детей, прошедших лечение в ДККБ по поводу РБС. В группу сравнения (40 детей) включали пациентов с РБС на основании критериев, использованных для основной группы. Дети из группы сравнения получали базисную терапию по протоколу лечения РБС, за исключением фенспирида и беклометазона. Математическая обработка материала исследования осуществлялась с помощью пакета статистических функций программы «Биостат».

Результаты исследования и их обсуждение. Большая часть больных с РБС имела возраст от 1 до 3-х лет (67,5%). Дети в возрасте старше 3 лет составили 32,5%. БОС наблюдали у 114 больных с обострением РБС. Минимальная продолжительность БОС составила 1 день, максимальная -13 дней. У 82% больных с РБС бронхообструкция купировалась в течение первых 4 дней лечения и не зависела от генеза РБС. Пролонгированное течение БОС (5-13 дней) встречалось только у 17,5 % детей в обеих группах одинаково часто.

Степень тяжести БОС (табл. 1) определяли по модифицированной и адаптированной нами для детей шкале предложенной Tal et all (1983).

Оценка степени выраженности БОС проводилась в баллах: бронхообст-руктивный синдром отсутствует - 0-1 балл; бронхиальная обструкция I степени - 2-4 балла; бронхиальная обструкция II степени - 5-8 баллов; бронхиальная обструкция III степени: 9-12 баллов. У большей части детей с РБС 55,2% отмечался БОС легкой степени тяжести. Средняя степень тяжести БОС -у 39,5% пациентов. Тяжелая степень БОС наблюдалась в единичных случаях, причем в 2,5 раза чаще при атопическом генезе РБС.

Положительный семейный аллергологический анамнез (табл.2) имелся у 52 детей с РБС (45,6%).

У 81,5% пациентов с РБС были выявлены сопутствующие заболевания. В возрасте от 1 года до 3-х лет присоединение респираторной инфекции к клинике РБС зарегистрировано в 46,7% случаев, нарушения иммунитета у 85,7% детей. В эти же сроки у 3 8,9% пациентов диагностировали и аллергические заболевания.

Таблица 1

Шкала оценки тяжести обструктивного синдрома у больных с РБС

Баллы Частота дыхания Свистящие хрипы Степень выраженности эмфиземы Участие вспомогательной мускулатуры

0 Соответствует возрастной норме Нет Нет Нет

1 1-2 мес. < 50 2-12 мес. <40 1-5 лет <30 6-8 лет < 25 Терминальные на выдохе аускульта-тивно) Грудная клетка визуально не вздута, локальный коробочный перкуторный звук +

2 1-2 мес. 50-60 2-12 мес. 40-50 1-5 лет 30-40 6-8 лет 25-30 На выдохе и на вдохе Грудная клетка визуально умеренно вздута, коробочный перкуторный звук над всей поверхностью умеренный ++

3 1-2 мес. <60 2-12 мес. < 60 1-5 лет <40 6-8 лет < 30 Слышны на расстоянии Грудная клетка визуально резко вздута, выраженный коробочный перкуторный звук +++

Таблица2

Семейный аллергический анамнез у детей с РБС (п=114)

Аллергические заболевания в анамнезе Группа А. п=38 Группа В, п=76

I линия родства 11 линия родства I линия родства II линия родства

абс %* абс %* абс %* абс %*

Бронхиальная астма 1 2.6 2 5,3 12 15.8 9 11.8

Поллиноз 2 5,3 3 7,9 8 10,5 1 1,3

Бытовая аллергия 1 2.6 2 5.3 1 1,3 1 1,3

Пищевая аллергия 1 2,6 - - 6 7,9 - -

Лекарственная аллергия 1 2,6 3 7.9 2 2,6 1 1,3

Аллергодерматиты 4 10,5 о 7,9 6 7,9 - -

Отек Квинке, крапивница - - - - 2 2,6 - -

РБС 2 5,3 - - - - 1 1,3

Итого 12 31.6 13 34,2 33 43,4 13 17,1

Примечание: у некоторых родственников было несколько патологических состояний.

Патология нервной системы выявлялась преимущественно на 1 и 2 году жизни (74,0%). Очаги хронической JIOP-инфекции имели 50,9% детей, из них - 40 человек (78,4%) в возрасте 2-4 лет. Хронический аденоидит диагностирован у 37,7 % больных. Хронический тонзиллит был выявлен у 17,5% детей с РБС старше 3-х лет. Патология сердечнососудистой системы обнаруживалась преимущественно у детей первых 3-х лет жизни - 20,7% и была представлена, в основном токсической миокардиодистрофией, токсической кардиопатией, СДСТ и ПМК. У 16,8 % детей первых 2-х лет жизни встречались анемия. У половины детей с РБС было зарегистрировано не менее 3 сопутствующих заболеваний.

Наряду с гипоксически-ишемической энцефалопатией —28,1%, среди больных с РБС часто встречались маловесные при рождении дети (17,5%), в группе больных с инфекционным характером РБС преобладали пациенты с ЗВУР, а при атопическом РБС недоношенные дети. Анализ связей между генезом у детей с РБС и характером выявленной сопутствующей патологии показал, что у пациентов с неинфекционным генезом заболевания проявления атопии выявлялись в 2 раза чаще, чем с инфекционным. Нарушения иммунитета зарегистрированы у 71,0% детей с РБС. В группе А иммунная недостаточность диагностирована в 73,6% случаев, в группе В -в 69,7%.

Без признаков присоединения респираторной инфекции в стационаре лечение прошли 74 пациента (64,9%) с РБС, у 40 детей (35%) на клинику РБС наслоились проявления ОРИ. В 90% случаев ОРИ в стационаре зарегистрировано у детей до 3 лет. В группе А ОРИ выявлено у 14,0% детей, в группе В у 21,0% пациентов. У половины больных с инфекционным генезом РБС ОРИ отмечалась в первые 5 дней пребывания в больнице. Дети с РБС ато-пического происхождения инфицировались чаще после 5 дня нахождения в стационаре — 79,1 %.

Основные варианты взаимоотношений клиники РБС и ОРИ представлены в графическом виде на рис. 1.

Выявлено, что у 68,7% пациентов с признаками инфекционного РБС респираторная инфекция имела свои характерные черты: фебрильная температура, выраженная интоксикация, отсутствие повторной бронхообст-рукции (I вариант). У 5 человек (31,2%) на фоне гипертермии, явлений интоксикации, вновь появлялся симптомокомплекс БОС (И вариант). В остальных случаях отмечались легкое течение ОРИ, отсутствие БОС (III вариант) (р<0,05). У пациентов с неинфекционным генезом заболевания, в половине случаев (54,1%) встречался II вариант течения ОРИ, у остальных детей одинаково часто регистр провали I и III варианты ОРИ. Интоксикация

Динамика клинических проявлений РБС

Динамика клинических проявлений РБС

1 г 4 s 10

Дни ябогеваннй

Динамика клинических проявлений РБС

дни нбопева яп

t s ю is го

Дни заболевания

Динамика клинических проявлений РБС

Дни заболевания

Рис. I. Сроки присоединения респираторной инфекции у детей с РБС в стационаре

у детей с РБС чаще всею проявлялась вялостью - у 42 пациентов (36,8%), снижением аппетита, расстройством сна - у 25 человек (2I,9%), тенями под глазами - у 15 (13,1%), расстройствами поведения в виде вялости и раздражительности у S пациентов (7,0%). Лихорадка имела место у 25 больных (21,9%). В группе детей с инфекционным генезом РБС преобладала фебрильная температура, у пациентов с атоническим генезом РБС - суб-фебрилъная.

Кашель у детей с РБС являлся самым частым проявлением заболеваний (100% больных). Чаще всего кашель купировался на 7-50 день лечения (49,1%). У пациентов с неинфекционным генезом РБС кашель купировался в 1,7 раза быстрее - на 4-6 день, чем при атоническом варианте. Хрипы при ау с культа ци и в момент поступления выявлялись у 106 больных (93,0%) С РБС. Чаще всего выслушивали различные варианты сухих и реже- влажных хрипов. Хрипы всегда имели диффузный характер. Зависимости сроков купирования хрипов от генеза РБС у детей выявлено не было.

Изменения в гемограмме были представлены зозинофилией, нейтро-филезом, умеренно-выраженным лейкоцитозом, анемией, увеличением

СОЭ. В группе А чаще регистрировался нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево (76,3%), увеличение количества лейкоцитов (55,2%), увеличение СОЭ (34,2%). В группе В указанные изменения отмечались реже (52,6%, 28,9%, 21,0% соответственно), а эозинофилия регистрировалась в 3 раза чаще. Во всех случаях при рентгенологическом исследовании были выявлены те или иные признаки бронхита. Наиболее часто выявлялись признаки компенсаторной эмфиземы (92,3%) и усиления бронхо-со-судистого рисунка (90,1 %).

Исследование уровня сенсибилизации к пищевым, бытовым, бактериальным, пыльцевым и грибковым аллергенам показало, что сенсибилизация к пищевым аллергенам встречалась у детей в обеих группах, причем в группе В - в 1,3-3 раза чаще. Наиболее часто среди исследуемых пищевых аллергенов сенсибилизация выявлялась к коровьему молоку, мясу курицы, говядине, свинине, рису, апельсину. У пациентов с атопическим гене-зом РБС частота сенсибилизации 2-3 степени к исследуемым аллергенам выявлялась чаще. В группе детей с инфекционным генезом РБС наиболее часто определяли повышенную чувствительность к аллергенам курицы (39,4%), трески (34,2%), рису (33,3%), преобладала 1-я степень сенсибилизации. Вторая степень сенсибилизации отмечалась только к коровьему молоку. В группе В превалировала 2 степень сенсибилизации к курице, цельному яйцу, говядине, коровьему молоку. Пищевая сенсибилизация к исследуемым аллергенам 3-й степени выявлялась в единичных случаях.

Сенсибилизацию к бытовым аллергенам (как правило, 1 и 2 степени) у детей обеих групп чаще выявляли к библиотечной и домашней пыли, шерсти кошки, собаки, D. pteronissimus. Реже—к аллергенам таракана, шерсти морской свинки. В группе А превалировала первая степень сенсибилизации. В группе В преобладала вторая степень сенсибилизации, которая определялась к аллергенам домашней и библиотечной пыли, шерсти овцы, собаки, кошки. Сенсибилизация к пыльцевым аллергенам была представлена только 1-й и 2-й степенью. В группе А сенсибилизация 2-й степени была представлена единичными случаями (береза, полынь, амброзия). Сенсибилизация 1 и 2-й степени регистрировалась в группе больных с неинфекционным генезом РБС в равных отношениях, за исключением чувствительности к микстам луговых и сорных трав, миксту из пыльцы деревьев, где преобладала сенсибилизация 2-й степени. Чаще всего (у 22,3%) выявляли сенсибилизацию к амброзии и несколько реже к березе (19,7%).

Среди плесневых грибов положительные результаты исследования получены к следующим аллергенам: Aspergilus fumigatus, Alternaría tenius, Fusarium oxyspora, Mucor pusillus, Candida albicans. Сенсибилизация к

Candida milis, Candida scotti, Candida maltosa, Aspergilus awamori, Aspergilus niger, Aspergilus flavus в нашем исследовании не выявлялась. Частота сенсибилизации к плесневым грибам среди детей с неинфекционным генезом РБС была выше, чем с инфекционным. В группе А преобладала 1 -я степень сенсибилизации, в группе детей с атоническим генезом РБС чаще выявляли 2-ю степень сенсибилизации. Третью степень сенсибилизации к плесневым грибам фиксировали в единичных случаях в группе В. Из бактериальных аллергенов более высокий уровень сенсибилизации обнаружен к S. auereus, Str. pheoumoniae (около 36,8%-46,0%) I -2-й степени выраженности. Частота сенсибилизации 2-3 степени к бактериальным аллергенам среди детей с неинфекционным генезом РБС была выше, чем с инфекционным.

При сопоставлении возраста детей с особенностями сенсибилизации (рис. 2) оказалось, что чаще сенсибилизация 2-3-Й степени к пищевым аллергенам встречалась в возрасте I -2 лет.

■ 1-2 г

¡3 2-3 г

■ старше 3 лет

Аллергены

Примечание: I - бытовые; 2- пищевые; 3- пыльцевые; 4- грибковые; 5-бактериальные

Рис. 2. Частота сенсибилизации П-Ш степени у детей с РБС в зависимости от возраста

Сенсибилизация к грибковым и бактериальным аллергенам была наибольшей у детей в возрасте старше 2 лет. Наименьший уровень сенсибилизации 2-3-й степени к бытовым, пыльцевым, бактериальным и грибковым аллергенам был выявлен у детей первого года жизни.

Общий IgE был исследован у 103 больных С обострением РБС. В группе А преобладали нормальные значения общего IgE (71,0%), в 21% случаев встречалось умеренное повышение общего IgE, а в 8% случаев значительное. В группе В распределение значений общего IgE было более рав-

номерным, в 31,6% отмечалось умеренное повышение общего ^Е, а в 35,5%-значительное (р<0,01).

При исследовании иммунного статуса определялись признаки соче-танных иммунных нарушений в виде угнетения функциональной активности фагоцитирурующих клеток, снижения показателей Т-клеточного звена иммунитета, недостаточности 1§А, дефицита в системе N К-клеток.

У детей с проявлениями БОС 2 и 3-й степени достоверно чаще выявлялось снижение фагоцитоза, показателей резервной активности фагоцитирующих клеток и уровня комплемента (р< 0,05).

Исследование уровня катионных белков (КБ) и миелопероксидазы (МП) в полиморфноядерных лейкоцитах (ПМЯЛ) периферической крови у детей с РБС было проведено в динамике (табл. 3).

Таблица 3

Исследование КБ и МП в ПМЯЛ у детей с РБС в зависимости от генеза заболевания (М±ш)

Показатели нейтрофилов Здоровые дети п=11 При поступлении п=113 При выписке п=100

Группа А, п=36 Группа В, п=77 Группа А, п=35 Группа В, п=65

Катионные белки 2,04 ± 0,11 1,79 ± 0,04* 1,86 ± 0,03* 2,05 ± 0,01** 1,97 ± 0,02**

Миелопе-роксидаза 2,3 ± 0,08 1,24 ± 0,03* 1,47 ± 0,02* 1,59 ± 0,01** 1,69 ± 0 01** ***

Примечание: * — достоверность различий (р<0,05) между группой здоровых и больных детей с РБС в группах А и В при поступлении, * * - достоверность (р<0,05) в группе А и группе В между поступлением и выпиской; *** - достоверность (р<0,05) между группой А и В при выписке.

При поступлении в стационар было выявлено снижение уровня КБ в нейтрофилах (р<0,05). К моменту выписки пациентов из группы А содержание КБ в ПМЯЛ достоверно повышалось до уровня здоровых детей. В группе В при поступлении на лечение так же имело место снижение уровня КБ в ПМЯЛ по сравнению с здоровыми детьми (р<0,05). При выписке уровень КБ достоверно повышался, но не достигал значений здоровых детей. При поступлении на лечение у детей как в группе А, так и в группе В отмечалось выраженное снижение уровня МП (р<0,05). К моменту выпис-

ки из стационара содержание МП у детей в группе А повышалось, но не достигало уровня здоровых детей (р<0,05). В группе В ко времени выписки уровень МП в ПМЯЛ периферической крови повышался незначительно. Достоверных различий в уровнях МП между группами А и В при поступлении и выписке выявлено не было (р>0,05).

Исследование уровня МП в ПМЯЛ периферической крови (табл. 4) показало, что в группах А и В при поступлении обнаружено значительное снижение содержания МП, особенно при наличии БОС 2-3 степени (1X0,01).

Таблица 4

Уровни МП у детей с РБС в зависимости от выраженности БОС и степени сенсибилизации к грибковым аллергенам (М±т)

Показатель Здоровые дети При поступлении При выписке

Группа А, п=36 Группа В, п=77 Группа А, п=35 Группа В, п=65

БОС 1 степени 2.3 ± 0,08 1,18 ± 0,24* 1,51 ± 0,12* 1,67 ± 0,15** 1,7 ± 0,83 **

БОС Н-Ш степени 1,15 ± 0,3* 1,38 ± 0,14* 1,45 ± 0,19** 1,67 ± 0,11**

Сенсибилизация к грибам I степени 1,33 ± 0,27* 1,82 ± 0,1 1,31± 0,23 ** 1,86 ± 0,16

Сенсибилизация к грибам II степени 1,67 ± 0,22* 0,85 ± 0,09* 1,67 ± 0,22 ** 1,24 ± 0,13**

Примечание: * - достоверность различий между уровнем МП (р<0,05) при поступлении в группах А и В и здоровыми детьми; * * — достоверность различий между уровнем МП (р<0,05) при выписке в группах А и В и здоровыми

Нами изучена в сравнении эффективность лечения фенспиридом и беклометазоном детей с РБС инфекционного и неинфекционного происхождения. Наименьшая продолжительность сроков пребывания в стационаре была выявлена у детей в группе А при использовании в лечении фен-спирида (12,9±0,3 дня). Дети из группы А, получавшие в ходе лечения фен-спирид, имели достоверно более низкие сроки пребывания в больнице, чем дети, лечившиеся беклометазоном. Достоверных различий между пребыванием пациентов в стационаре из группы сравнения и детьми из группы А, получавших беклометазон не выявлено. В группе В наименьшая

продолжительность пребывания в стационаре достоверно выявлена у детей, получавших беклометазон (13,4±0,4 дня). Несколько дольше лечились пациенты, получавшие фенспирид (14,2±0,4 дня). Статистически достоверных различий (для группы В) по продолжительности пребывания в стационаре между детьми, получавшими фенспирид и детьми, получавшими беклометазон в группе В не выявлено.

Известно, что присоединение респираторной инфекции, влияя на процесс лечения, удлиняет время пребывания больных в стационаре. Длительность лечения детей с РБС в группе А с присоединением ОРИ в стационаре была достоверно наименьшей у больных, лечившихся фен-спиридом (13,7±0,3 дня). Сроки пребывания в стационаре пациентов, получавших беклометазон и детей из группы сравнения, не отличалась. В группе В присоединение ОРИ на фоне РБС зарегистрировано у 24 человек. Наименьшая продолжительность лечения отмечена у пациентов, лечившихся фенспиридом (14,8±0,3 дня). Сроки госпитализации были достоверно меньше у детей, получавших фенспирид в группе А, чем у больных, лечившихся фенспиридом в группе В. У больных с РБС без присоединения инфекции в группе А минимальная продолжительность лечения отмечена в группе больных, получавших фенспирид (12,4±0,3). В группе В минимальная продолжительность лечения отмечена у пациентов, получавших беклометазон. Статистически достоверных различий в группе В между продолжительностью лечения детей из группы сравнения и пациентами, получавшими фенспирид, а так же между детьми, лечившимися фенспиридом и беклометазоном получено не было (р>0,05).

Длительность исчезновения БОС при различных вариантах лечения детей с РБС в группах А и В оказалась разной. Достоверно наименьшее время купирования БОС было выявлено у пациентов в группе В, лечившихся беклометазоном (2,49±0,19 дня). В группе больных с инфекционным гене-зом РБС самые короткие сроки исчезновения БОС отмечены у детей, получавших фенспирид.

Хрипы быстрее исчезали у больных группы В, лечившихся беклометазоном. Хрипы у детей из группы А и В, получавших при лечении фенспирид так же купировались достоверно раньше, чем у детей в группе сравнения. Сроки исчезновения хрипов у пациентов в группе В, получавших беклометазон, были на 3,5 дня меньшими, чем у детей из группа А на аналогичном лечении. Самым стойким признаком РБС оказался кашель. Быстрее всего кашель купировался у детей группы А, лечившихся фенспиридом (р<0,05). Кашель у пациентов, получающих беклометазон в группе В,

прекратился достоверно быстрее чем у больных из группы А. Сроки исчезновения кашля у больных из группы А, получавших беклометазон практически не отличались от сроков купирования этого признака у больных в группе сравнения.

Значительные колебания сроков исчезновения проявлений РБС у детей, различная эффективность лечения одними и теми же препаратами делают актуальным поиск факторов и признаков, оказывающих влияние на клинику, исход и прогноз заболевания. При анализе продолжительности лечения детей с РБС в стационаре выявлено, что длительность госпитализации до 9 дней была отмечена только у 3 (2,7 %) больных. Чаще всего дети с РБС находились на лечении 13-16 дней (58,7%). Продолжительность пребывания в больнице свыше 16 дней зарегистрирована у 13 (11,3%) детей.

При сравнении количества рецидивов у детей с разным генезом заболевания (табл. 5) было установлено, что при инфекционном его происхождении преобладали редкие (менее 3 раз) рецидивы РБС, у больных с аллергическим генезом РБС чаще выявлялись обострения более трех раз в год.

Таблица 5

Количество рецидивов при разной этиологии РБС

Количество рецидивов РБС в год Группа А, п= 38 Группа В, п=76

абс. % абс. %

1 -2 раза 20 52,6 7 9,2*

2-3 раза 11 28,9 12 15,8

более 3 раз 7 18,4 57 75,0*

Примечание: * - достоверность различий между группами (р<0,01)

Анализ взаимосвязи этиологии РБС с массой тела при рождении и длительностью пребывания в стационаре показал, что у пациентов с РБС инфекционного генеза наличие в анамнезе недоношенности не оказывало влияния на продолжительность пребывания детей в стационаре. В тоже время у детей с аллергическим генезом РБС недоношенность в анамнезе выявлялась в 1,7 раза чаще при более продолжительном сроке пребывания детей в стационаре. Обратные результаты были получены при сравнении сроков пребывания в стационаре у больных обеих групп и наличия в анамнезе ЗВУР. При инфекционном генезе заболевания и длительных сроках

лечения ЗВУР выявлялся в 5 раз чаще (р<0,05), чем при менее продолжительном периоде лечения. У детей с аллергическим генезом РБС такой зависимости выявлено не было.

Длительность пребывания пациентов с РБС в стационаре (табл. 6) зависела от генеза РБС и степени сенсибилизации к плесневым грибам.

Таблица 6

Уровень сенсибилизации к плесневым аллергенам у больных с РБС при различной длительности пребывания в стационаре

Аллерген, уровень сенсибилизации Длительность лечения до 13 дней Длительность лечения свыше 13 дней

Группа А Группа В Группа А Группа В

абс % абс % абс % абс %

Грибковые 0-1 ст 15 39,5 32 42,1 9 23,7 14 18,4

Грибковые 2 ст. 4 10,5 13 17,1 10 26,3 17 22,4

Примечание: достоверность различий (р<0,01)

При сроках госпитализации до 13 дней у детей с инфекционным генезом РБС низкая степень сенсибилизации к грибам или ее отсутствие выявлялось в 3,7 раза чаще, чем сенсибилизация более высокой степени.

Аналогичные результаты были получены и для больных с аллергическим генезом заболевания. При сроках госпитализации свыше 13 дней высокая степень сенсибилизации к плесневым грибам выявлялась при инфекционном генезе РБС в 2,5 раза чаще, а при аллергическом - в 1,3 раза чаще, чем сенсибилизация низкой степени.

Анализ клинических проявлений РБС, данных аллергологического анамнеза, уровней МП и КБ в ПМЯЛ периферической крови, сенсибилизации к грибковым аллергенам позволил выделить модифицирующие факторы, влияющие на характер течения РБС у детей, находившихся в стационаре (табл. 7).

Продолжительность наблюдения за детьми с РБС в амбулаторных условиях составила: 1-2 года-46 больных (40,3%), 2-3 года-26 детей (22,8%), 34 года - 12 детей (10,5%), более 4 лет— 10 детей (8,8%). В зависимости от исходов РБС, оказалось возможным разделить всех пациентов на несколько групп: I группа (27 детей, 23,7%) дети с РБС, клинические проявления у которых за время наблюдения исчезли полностью. На протяжении 2-х лет наблюдения обострения РБС в этой группе детей не возникали вообще; II группа (55 детей, 48,2%) дети, у которых частота обострений за время на-

блюдения уменьшилась до 1 -2-х обострений в год, клинические проявления обострений РБС стали легче; III группа (32 ребенка -28,1%) - дети, у которых сохранялась прежняя частота обострений РБС, или их количество уменьшилось незначительно. В зависимости от генеза заболевания группы пациентов также распределились: группа А (инфекционный генез РБС) - 35 человек, группа В (атопический генез) - 79 детей. В первой группе детей (выздоровление) инфекционный генез заболевания выявлялся в 2,4 раза чаще, чем атопическое происхождение РБС. С другой стороны отсутствие положительной динамики у больных III группы фиксировалось в 14,6 раза чаще у детей с неинфекционным генезом РБС (р<0,01). При анализе частоты ОРИ и обострений РБС установлено, что между частотой ОРИ и частотой обострений РБС существует тесная взаимосвязь. По мере увеличения возраста детей (наблюдение велось на протяжении 4 лет) частота и ОРИ и обострений РБС уменьшалась.

Таблица 7

Модифицирующие факторы, влияющие на особенности течения и клиники РБС у детей

Модифицирующие факторы Особенности влияния на клинику РБС

Аллергический генез Инфекционный генез

Частота рецидивов Число обострений более 3-х в год 1-3 обострения в год

Недоношенность Удлинение сроков выздоровления Отсутствие влияния

ЗВУР Отсутствие влияния Удлинение сроков выздоровления

Положительный аллергический анамнез Увеличение продолжительности лечения

Сенсибилизация к грибам 2 степени Увеличение частоты ОРИ во время пребывания в стационаре. Отсутствие положительной динамики на догоспитальном и госпитальном этапах лечения

Снижение уровней КБ и МП в ПМЯЛ Удлинение сроков выздоровления, повышение риска присоединения ОРИ

Была проанализирована взаимосвязь между частотой ОРИ, частотой обострений РБС на амбулаторном этапе наблюдения и генезом РБС у детей. Установлено, что у пациентов с РБС частота ОРИ с течением времени уменьшалась и существенным образом не зависела от генеза

заболевания. Динамика ОРИ так же не зависела и от генеза заболевания при разных вариантах исходов РБС. При исследовании частоты обострений РБС у детей с различными вариантами исходов заболевания и его генеза были получены данные, аналогичные результатам изучения частоты ОРИ.

В группе выздоровления (I группа) при инфекционном генезе РБС в 2 раза чаще преобладал возраст детей до 3 лет. В группе с аллергическим генезом РБС детей в возрасте старше 3 лет не наблюдалось. Среди пациентов II группы с аллергическим генезом РБС так же превалировали дети до 3-х лет (в 3,8 раза). Среди детей III группы с аллергическим генезом заболевания пациентов в возрасте до 3 трех лет было 93,7%.

В группе I (выздоровление) у детей с инфекционным происхождением РБС количество неорганизованных детей было наибольшим (44,4%). Среди пациентов II и III групп количество организованных и не организованных детей было примерно одинаковым. У больных РБС с аллергическим генезом заболевания во всех группах количество детей, посещавших детские сады, превышало число неорганизованных детей. Наибольшее число детей, посещавших детские сады, зафиксировано среди пациентов III группы (58,3%).

Анализ особенностей сенсибилизации к грибам показал, что у пациентов I группы преобладала низкая степень сенсибилизации к плесневым грибам или ее отсутствие. У детей II группы частота сенсибилизации к грибам 2 степени выявлялась в 2,2 раза чаще, чем у детей из I группы. Максимально часто 2-я степень сенсибилизации к плесневым грибам (91,7%) встречалась у детей III группы (р<0,01). При сопоставлении степени сенсибилизации к плесневым грибам, генеза и исходов РБС было выявлено, что минимальная частота сенсибилизации 2-й степени к грибам была обнаружена у пациентов I группы с инфекционным генезом заболевания. При атопическом генезе РБС грибковая сенсибилизация 2-й степени фиксировалась в 2 раза чаще. У детей II группы с аллергическим происхождением РБС сенсибилизация к плесневым грибам 2-й степени встречалась в 4,2 раза чаще, чем у пациентов I группы. Максимальная частота сенсибилизации к грибам 2-й степени определена у детей III группы с атопическим происхождением РБС (91,7%).

Анкетирование родителей показало, что количество членов семьи, употребляющих табак, во II и III группах было в 2 раза больше, чем в I группе.

В процессе амбулаторного лечения у части больных родители отметили уменьшение общего количества используемых медикаментов. В других

случаях количество используемых медикаментов или не изменялось, или увеличивалось (табл. 8).

У детей с инфекционным генезом РБС в I группе выявлено значительное уменьшение общего количества используемых препаратов. У пациентов II группы уменьшение числа используемых препаратов было выявлено в 3,8 раз реже, чем у больных I группы. Только у 33,3% пациентов III группы отмечено уменьшение числа применяемых медикаментов.

Таблица 8

Количество используемых медикаментов при лечении обострении РБС при различных вариантах его исхода

Количество используемых медикаментов Вариант исхода РБС (п=94)

I группа п=27 II группа п=55 III группа п=12

абс. % абс. % абс. %

Уменьшение 25 92,6 35 63,6 4 33,3

Без изменения 2 7,4 18 32,8 8 66,7

Увеличение - - 2 3,6 - -

При аллергическом генезе РБС наибольшее уменьшение числа применяемых препаратов обнаружено у детей II группы. Анализ частоты амбулаторного использования антибиотиков показал, что реже всего антибиотики применялись у детей I группы, с инфекционным генезом РБС. Часто антибиотики использовались при лечении обострений РБС у пациентов III группы. У детей с аллергическим генезом РБС в III группе в 50% было выявлено постоянное использование антибиотиков. Анализ особенностей РБС у детей при катамнестическом наблюдении позволил выделить факторы, оказывающие влияние на особенности его течения и исходы (табл. 9).

На амбулаторном этапе наблюдения факторами, оказывающими влияние на исход заболевания, являются: раннее начало посещения детского сада, сенсибилизация к грибам 2-й степени, частота эпизодов ОРИ, пассивное курение, полипрагмазия, аллергические заболевания до 3 лет и неблагоприятный аллергический семейный анамнез.

Таблица 9

Модифицирующие факторы и особенности исходов и течения РБС у детей

Модифицирующие факторы Особенности влияния на клинику РБС

Аллергический генез Инфекционный генез

Отсутствие аллергических проявлений до 3 лет и благоприятный аллергический семейный анамнез нет Большая вероятность выздоровления Улучшение прогноза РБС

Частота ОРИ Частота рецидивов РБС, пропорциональна частоте ОРИ

Посещение детского сада Не влияет на прогноз Ухудшение прогноза РБС

Отсутствие или 1-я степень сенсибилизации к грибам Улучшение прогноза заболевания

Пассивное курение Ухудшение прогноза заболевания Увеличение сенсибилизации организма ребенка

Сенсибилизация к грибам 2-й степени Ухудшение прогноза РБС Не влияет на прогноз

Полипрагм азия Ухудшение прогноза РБС

Рациональное использование антибиотиков нет Улучшение прогноза заболевания

Аллергические проявления до 3 лет и неблагоприятный аллергический семейный анамнез Риск отсутствия положительного эффекта от лечения Ухудшение прогноза РБС

ВЫВОДЫ:

1. В течение рецидивирующей бронхиальной обструкции у детей выделены два варианта: инфекционный и атопический, что требует дифференцированной тактики лечения.

2. Предложенная модифицированная шкала оценки степени тяжести бронхообструктивного синдрома позволяет унифицировать подходы к постановке диагноза синдрома бронхообструкции и использовать ее у детей.

3. Значительное снижение содержания ПМ и КБ в ПМЯЛ к моменту выписки из стационара свидетельствует о неблагоприятном течении РБС.

4. Использование схемы лечения с включением фенспирида наиболее эффективно при инфекционном генезе, а беклометазона — при аллергическом генезе РБС.

5. Модифицирующими факторами, оказывающими влияние на эффективность стационарного лечения, являются: ранний возраст больных, частота рецидивов, недоношенность, ЗВУР, сенсибилизация к плесневым грибам 2-й степени, положительный аллергический анамнез, снижение уровней катионных белков и миелопероксидазы в полиморфноядерных лейкоцитах периферической крови.

6. Модифицирующими факторами, оказывающими влияние на исход заболевания на амбулаторном этапе, являются: раннее начало посещения детского сада, сенсибилизация к грибам 2-й степени, частота эпизодов ОРИ, курение одного и/или обоих родителей, полипрагмазия, аллергические проявления до 3 лет и неблагоприятный аллергический семейный анамнез.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Для уточнения диагноза рецидивирующей бронхиальной обструкции необходимо определение общего и специфических IgE, катионных белков и миелопероксидазы в полиморфноядерных лейкоцитах периферической крови.

2. Для оценки степени тяжести бронхиальной обструкции у детей раннего возраста целесообразно использовать модифицированную нами шкалу Tall et all.

3. В базисную терапию рецидивирующего бронхообструктивного синдрома инфекционного генеза целесообразно включать фенспирид, эффективность которого высока и при присоединении респираторных заболеваний, при рецидивирующем бронхообструктивном синдроме аллергического генеза-топические стероиды.

4. Для оценки эффективности лечения, отдаленного прогноза РБС у детей следует учитывать такие модифицирующие факторы как: посещение детского сада, массивная антибактериальная терапия, значимая грибковая сенсибилизация, наличие аллергических заболеваний, ранний возраст больного, содержание катионных белков и миелопероксидазы в нейтрофилах периферической крови.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ:

1. Применение Эреспала при лечении бронхолегочной патологии у детей // Вопросы современной педиатрии. Научно-практический журнал Союза педиатров России. Материалы 12 конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии»,- Москва, 2004.- том 3, приложение №1 .-С.80 (Соавт. Калмыкова A.C.).

2. Клиническая эффективность применения Эреспала при пневмониях у детей // Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 90-летию со дня рождения проф. А.Г.Шовкуна «Современные проблемы педиатрии».- Ростов на-Дону, 2004г.- С.39-42 (Соавт. Калмыкова A.C.).

3. Оценка эффективности Эреспала при рецидивирующем бронхите у детей // XII итоговая (межвузовская) научная конференция студентов и молодых ученых,- Ставрополь: изд. СГМА. -2004. - С. 190-191 (Соавт. Айдабу-лова Э.А.).

4. Сравнительная эффективность лечения детей с бронхообструктив-ным синдромом// XII итоговая (межвузовская) научная конференция студентов и молодых ученых Ставрополь: изд. СГМА.- 2004.- С. 191 -192 (Соавт. Айдабулова Э.А.)

5. Клинико-лабораторная характеристика рецидивирующего обструк-тивного бронхита у детей //XII итоговая (межвузовская) научная конференция студентов и молодых ученых Ставрополь: изд. СГМА.- 2004г.- С. 189190 (Соавт. Быков В.О, Унтевский И.И, Щетинин Е.В.).

6. Диагностика и лечение острых респираторных заболеваний у детей // Методические рекомендации. Ставрополь,- 2004 г.-. 42 С. (Соавт. Быков

B.О, Унтевский И.И, Щетинин Е.В.).

7. Анализ адекватности амбулаторного наблюдения за детьми с рецидивирующим обструктивным бронхитом// XIII итоговая (межвузовская) научная конференция студентов и молодых ученых Ставрополь: изд. СГМА,-2005г.-С.251-252.

8. Катамнез детей с рецидивирующим обструктивным бронхитом //XIII итоговая (межвузовская) научная конференция студентов и молодых ученых Ставрополь: изд. СГМА,- 2005г.- С. 252-253

9. Особенности сенсибилизации у детей с рецидивирующей бронхиальной обструкцией // XIV итоговая (межвузовская) научная конференция студентов и молодых ученых Ставрополь: изд. СГМА,- 2006г.-

C.229-230.

10. Исследование катионных белков у детей с рецидивирующей бронхиальной обструкцией //XIV итоговая (межвузовская) научная конференция студентов и молодых ученых Ставрополь: изд. СГМА,- 2006г.-С.230-231 (Со-авт. Руднев С.М.).

11. Особенности клиники и лабораторных показателей в зависимости от генеза синдрома рецидивирующей бронхиальной обструкции у детей// Российский Биомедицинский журнал: Medline. ги.-том7,- ст. 49.- С.493- 498. http://wvvw.Tnedline.rii/public/art/tom7/art049pdf.phtml (06.12.06) (Соавт. Калмыкова A.C., Ткачева Н.В.).

Подписано в печать 05.12.2006 Бумага офсетная. Печать офсетная. Формат 60x84/16. Усл.печ. 1,5. Уч.-изд.л. 1,4. Тираж 100. Заказ 603.

Северо-кавказский социальный институт 355037, г. Ставрополь, ул. Доваторцев, 38.