Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Модификация пищеводно-тонкокишечного анастомоза после гастроэктомии

Министерство здравоохранения Российской Федерации -Кубанская государственная медицинская академия

На правах рукописи

РГБ ОД

I

БАРЫШЕВ Александр Геннадиевич

МОДИФИКАЦИЯ ПИЩЕВОДНО-ТОНКОКИШЕЧНОГО АНАСТОМОЗА ПОСЛЕ ГАСТРЭКТОМШ1

14.00.27 - хирургия

4 НОЯ 1893

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёиой степени кандидата медицинских наук

Краснодар 1999

Работа выполнена в Кубанской государственной медицинской академии

Научный руководитель - дс стор медицинских наук, профессор В.А. Порхансв.

1. Член корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор А.Ф. Черноусов.

2. Доктор медицинских наук, профессор A.M. Мануйлов.

Ведущая организация — Ростовский государственный медицинский университет.

Защита состоится «_»__ 1999 г. на заседании диссертационного

совета Д084.06.01 в Кубанской государственной медицинской академии (350063, Краснодар, ул. Седина, 4).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института.

Автореферат разослан «_»__ 1999 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

профессор

Ю.Р Шейх-Заде

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Операции, заканчивающиеся формированием пищесодне-гонкокишечного анастомоза, до сих пор относятся к одним из наиболее трудных. Это объясняется технической сложностью предпринимаемых вмешательств, нарушениями гомеостаза, — вызванными тяжестью основной и сопутствующей патологии, а также, зачастую, — пожилым возрастом пациентов. Большинство хирургов единодушны в том, что основной причиной летальных исходов операции на пищеводе является несостоятельность пищевод-но-кишечного анастомоза (В.И.Чиссов и др., 1983; М.З.Сигал, Ф.Ш.Ахметзянов 1991; Б.Н.Зырянсв и др. 1998, Такес1а }. е1а1„ 1997; Ас1огшА. е4 а1. 1999).

Проанализировав результаты работы абдоминального отделения Всероссийского онкоцентра за 6 л<;т, Ю.И.Патютко и др. (1996), сообщают, что несостоятельность анастомоза после гастрэктомии наступала в 8,4% и приводила к смерти в 87,2%, что составило 32,3% от общего числа умерших в послеоперационном периоде.

Кроме высокой степени надёжности, анастомоз должен обеспечить удов-летЕорительное качество жизни после операции, что способствует реабилитации больных.

Гастрэктомия зачастую производится по поводу рака желудка. Учитывая тот факт, что ежегодно в нашей стране выявляется более 100 тысяч случаев заболевания раком желудка и около половины этих больных подвергаются оперативному лечению (Двойрин В.В. и соавт.,1995), сохраняется актуальность исследований, направленных на разработку и совершенствование методов оперирования, повышение надежности и физиологичности эзофагоэнтероанастомоза, усовершенствование методик предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных, которым производится тотальная гастрэктомия (М. З.Сигал, Ф. Ш. Ахмегзянов, 1991; М.И. Давыдов, 1992).

Цель работы: совершенствование технологии формирования эзофагоэнте-роанастомоза после тотальной гастрэктомии, пгя сокращения числа ранних и поздних послеоперационных осложнений и обеспечения удовлетворительного качества жи?ни больних в послеоперационном периоде.

Задачи исследования.

1. На основе современных технологий разработать эффективную и доступную методику формирования эзофагоэнтероанастомоза после тотальной I астрэк-томии по поводу рака желудка.

2. Провести рандомизированное исследование на основе типологического отбора для анализа эффективности предлагаемой методики в сравнении с аналогичными общепринятыми эзофагоэнтероанастомозами.

3. Оценить функционирование анастомоза в позднем послеоперационном периоде в конте:ссте реабилитации больных.

Новизна результатов.

Разработана и внедрена новая модификация пищеводно-тонкокишечного анастомоза после тотальной гастрэктомии, сочетающего в себе простоту исполнения, высокую надёжность, возможность формирования соустья на коротком отрезке пищевода и обеспечивающего оптимальное качество жизни в отдалённом послеоперационном периоде. На основе типологического рандомизированного исследования проведена сравшг.-ельная характеристика трёх аналогичных способов формирования пищеводно-тонкокишечкого соустья. Выявлены преимущества предлагаемой методики. В 1999 г. подлла заявка на патент «Способ формирования пк^цеводно-тонкокишечного анастомоза после ггетрэкто-мии»,№ 99101436, приоритет от 26. 01.1999г.

Научно-практическая значимость работы.

Предлагаемый способ пищеводно-кишечного соустья позволил снизить не-состоятельносгь швов анастомоза после тотальной гастрэктомии до 0,9%. Время выполнения операции сократилось в среднем до 3,5 часов (в конгрольной группе — 4,2 часа). Для формирования анастомоза достаточно короткого отрезка пищевода (2,0-3,5см), что позволяет избежать его излишней мобилизации и диа-

фрагмогомии. Хорошая клапанная функция анастомоза избавляет больных от рефлюкс-эзофагита, анастомозита, рубцового стеноза в послеоперационном периоде. Надёжность анастомоза и минимальная травматнчность операции позволят на 5-6-е сутки начинать пероральное питание и на 10-11 сутки послеоперационного периода выписывать больных на амбулаторное лечение.

Разработаны методические рекомендации по внедрению предлагаемого способа шпцеводно-кигаечного соустья «Модификация пшцеводно-тонко-кишечного анас.очоза по Перротину» — Краснодар (1999) и «Опыт формирования тпцеводно-тонкокишечного .шастомоза после гастрэктомии (по материалам гастроэнтерологического отделения Крайонкодиспансера) — Краснодар (1999) и разослана в специализированные хирургические стационары.

По материалам проведённого исследования опубликовано 5 печатных работ. Подана заявка на изобретение.

Итоги выполненной диссертации включены в лекционный курс усовершенствования грачей по теме: «Онкологи;:», на кафедре онкологии с курсом торакальной хирургии Кубанской государственной медицинской академии.

Структура работы. Диссертация состоит из введения, четырёх глав, выводов и указателя литературы. Работа иллюстрирована 17 таблицами, 2 рентгенограммами и 23 рисунками. Изложена на 121 страницах машинописного текста., из них 110 страниц основного текста и 11 страниц списка литературы. Библиографический указатель включает 72 отечественных и 65 иностранных (всего 137) источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Из общего числа больных, оперированных в клинике в период с 1993 по 1997 годы включительно, пациентов, перенёсших тотальную гастрзхтомию по поводу рака желудка, было 296. При этом анализировались как истории болезни, так и амбулаторные карты. Все больные находились на лечении в онкохирурги-ческом гастроэнтерологическом отделении Краевого клинического онкологического диспансера Методом типологического отбора, критерием к которому бы-

ли пол, возраст и стадия заболевания были отобраны 7 группы больных: основная — 226(75,6%) и контрольная — 70(24,4%) человек, достоверность результата определялась при Р<0,05 (таблицы 1,2). В контрольной группе были сформированы ставдартные эзофагоэнтерсгнаетомозы :ю Гиляровччу — 36 и Гилярозшу в модификации Шалимова — 34. Возраст обследованных больных на момент операции был от 37 до 80 лет. V.} жчин было — 236, женщин — 60.

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и полу

Возраст больных в годах

30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89

Группы «1 <8> * « * * » *

Мужчины 1 1 6 1 36 10 101 30 38 12 3 0

Женщины 1 0 3 1 ¡1 4 22 8 7 3 0 0

Всего. 3 И 61 161 60

Примечание: группы - основная обозначена значком - контрольная -

Таблица 2

Распределение больных по стадии заболевания и возрасту

Стадия Количество человек Возраст больных (в годах).

30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89

® * <8 * »1 * | » * » * » * « *

Стадии 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Стадия 2 33 8 0 0 2 0 Л 1 17 4 9 3 1 0

Стадия 3 180 59 1 0 5 2 36 11 100 34 35 12 2 0

Стадия 4 13 3 1 1 2 0 6 2 3 0 1 0 0 0

По группам 226 70 2 1 9 2 47 1? 120 38 45 15 ? 0

Всего: 296 3 11 61 158 60 3

Примечание: группы - основная обозначена значком - С:5, контрольная -

Средняя продолжительность операции по разработанной технологии составила 3,5 часа, с расширенной лимфаденэетсмией и в случаях комбинированного вмешательства - 4,5 часа.

Подавляющее большинство резецированных опухолей — 241 (80,6%) соответствовало 3 стадии. Метастатическое поражение регионарных лимфоузлов выявлено у 248 больных (82,9%), лимфоузлов групп 8-16 (по японской классификации). после их удаления при расширенной лимфаденэктомии в 23 случаях (21,3%).

У 83 (27,8%) больных наблюдался дефицит массы тела. Данный показатель учитывался нами, если он развился в предшествующие 6 месяцев, перед постановкой клинического диагноза.

В процессе операции, — на конечном этапе мобилизации желудка — до и после пересечения блуждающих нервов, а также после рассечения мышечного слоя пищевода проводилось измерение длины его абдоминального сегмента. Измерения производились при помощи -тинейхи, по передней поверхности пищевода. Протяженность абдомимтыгого сегмента пищевода колебалась от 2,0 см до 6,." см, после пересечения блуждающих нервов это расстояние увеличивалось на 0^5-1,0 см. Рассечение мышечного слоя пищевода при формировании анастомоза по модифицированному способу Перротина способствовало его удлинению ещё на 0,3-0,5 см. В результате измерений длинны абдоминального сегмента пищевода до пересечения блуждающих нерпог нами были сформированы следующие группы больных: 1) 2,0-3,0 см — 197 человек (66,5%); 2) 3,0-4,0 см —-62 человека (20,9%); 3) 4,0-5,0 см — 25 человек (8,4%); 4) больше 5,0 см — 12человек (4,2%). Очевидно преобладание в количестве больных с длинной пищевода от 2,0 см до 3,0 см. Пересечение блуждающих нервов в этой группе больных привело к удлинению пищевода до -1,0 см только у 47 пациентов, что составило лишь 23,9% от ,<х общего числа. Надо отметить, что в результате ин-фильтративного роста опухоли мы в 61 случае (20,6%) произвели частичную резекцию абдоминального сегмента пищевода протяжённостью до 2,0 см. У 23 (37,7%) из этих больных, предвидя трудности при формировании анастомоза, оказалось необходимым выполнить сагигалькую диафрагмотомию с пересечением правой ножки диафрагмы. Ограничение длины культи пищевода меньше 4,0 см ставит препятствие для многих способов пищеводно-тонкокишечного соус-

тья. В частности, на это указывают Ю.С.Гилевич и В.И.Оноприев (1978), описывая особенности формирования, хорошо зарекомендовавшего себя конце-петлевого анастомоза их конструкции.

Исходя из сложности оперируемого контингента больных, гзяв за основу пластический эзофагоэнтероанастомоз по Перротину, мы предлагаем следующие этапы его модификации:

1) надсекг.гь мышечную оболочку пищевода до подслизксгого слоя, не подшивая предварительно к нему кишку, что позволяет накладывать дисталькые боковые и задний серозно-мышечные швы на сократившийся мышечный залик -тем самым, увеличивая прочность швов, а также появляетсл возможность «до-сечь» пищевод при обнаружении опухолевых клеток во время срочного цитологического исследования с меспа рассечения тканей;

?) накладывать только по три шва, в наружных двух ряд«, по задней стенке — сначала по середине П-образный, затем два боковых (рисунок 1 А);

3) проксимальные серозно-мышечные швы — боковые и задний — П-образный накладывать на 3,0 см выше внутреннего ряда швоь, что позволяет воссоздать клапанный механизм кардии и дна желудка;

4) передний ряд наружных сепозно-мышечных швов формировать на сокращённом мышечном валике, при помощи дистальных боковых швов держалок, накладывая ими два полукисета на переднюю стенку кишки, и, подтягивая её вверх, а затем дзумя или тремя салазочными швами - в зависимости от ширины пищевода (рисунок 1Б);

5) проксимальными "швами «держалками», при помощи полукисетов, укрывать предыдущий ряд швов, обеспечивая при этом погружение пищевода в кишку и послабление тканей на предыдущем ряде швов (рисунок 2А);

6) при помощи правого проксимального бокового шва-держалки, после завязывания полукисетного шва, приводящую петлю подтягивать выше анастомоза и сопоставлять с отводящей, образуя кольцо вокруг пищевода (рисунок 2Б);

Рис.1. Формирование наружного ряда швов.

А. Задняя стенка Б. Передняя стенка

1.Пищевод. 2. Тощая кишка.

Рисунок 2. Формирование передней стенки анастомоза.

А. Полукисетные швы. Б. Фиксация приводящей петли кишки

1. Пищевод. 2. Тощая кишка.

7) завёрнутую петлю приводящей кишки дополнительно фиксировать одним П-образным швом к диафрагм алчной брюшине, тем самым, переводя её в плоскость выше проксимального ряда наружных швов, имитируя газовый пузырь дна желудка и угол Гиса (рисунок 2Б);

8) на 3,0-3,5см ниже анастомоза накладывать шов между петлями кишки, — начинал от брыжеечного края, с захватом дна брыжейки, — для того, чтобы ликвидировать канал, распространяющий инфекцию, от анастомоза — ниже брыжейки поперечно-ободочной кишки (рисунок ЗА).

Общая схема анастомоза представлена на рисунке ЗБ.

Рисунок 3. Ликвидация брыжеечного кармана и общая схема анастомоза. А < шикание петель кишки с брыжейкой Б. Схема анастомоза

I ' >1 водящая кишка. 2. Приводящая кишка. 3. Пищевод.

Проведённый анализ показал, что послеоперационный период у больных, где был применён предлагаемый способ формирования эзофагоэнтероана-стомоза, протекал без осложнений у большинства оперированных — 203 (89,,';%). Осложнённый послеоперационный период был зафиксирован у 23 (10,2%) больных. Из них на первом месте по частоте стоит нижнедолевая гипо-статическая пневмония — 18 (8,0%), которая у 3-х была двусторонней. Несостоятельность швов анастомоза наступила у 2 больных (0,9%).

Таблица 3

Осложнения в раннем послеоперационном периоде у больных, оперированных предлагаемым способом

Всего больных Всего осложнений Несостоятельность Пневмония Тромбоэмболия легочной согерии Умерло

Человек чел. % чел % чел -% чел % чел %

226 23 Ю,2±2,0 2 0,88±0,6 18 8,0+1,8 1 0,4+0,4 3 1,3+0,7

Один больной умер в раннем послеоперационном периоде от острой сер-дечно-лггочной «достаточности (таблица 3).

Анастомоз Гиляровича при эзофагоеюностомии был применён у 36 больных. Осложнения возникли у 19-ти больных (27,8%). Одним из наиболее частых была несостоятельность анастомоза — 4 (11,1%). Двое больных умерли, у одного не потребовалось релапаротомии, так как дренирование микронесостоятелыюсти было адекватным, что, скорее всего, явилось решающим обстоятельством в положительном исходе. У последнего больного был зафиксирован поддиафраг-мальиый абсцесс — после комбинированной гастрэетомии со спленэктомией и резекцией хвоста поджелудочной железы. Фиксация задней стенки пищевода на тонкой кишке приводит к натяжению в швах передней стенки анастомоза, где мы и наблюдали несостоятельность в трёх выше описанных случаях: дважды при релапаротомии и в одном — рентгенологически (таблица 4).

Таблица 4

Осложнения, развившиеся в раннем послеоперационном периоде, у больных, оперированных по способу Гиляровича.

Всего \ Всего Несостоятель- Пневмония Кишечный Умерло

больных осложнений ность свищ

Человек чел. % чел. % чел % чел % чел %

36 10 27,8±7,4 4 11,1±5,1 4 11,145,1 1 2,7±2,6 3 8,3±4,5

Способом Гиляровича в модификации Шалимова было наложено 34 пшце-водно-то11кокишечных соустья, зафиксировано 9 осложнений (26,5%). При этом несостоятельность мы наблюдали у 3-х больных (8,8%), двое из которых умерли. Гипостатическая пневмония была зафиксирована при рентгенологическом исследовании у 3-х больных (8,8%). У двоих больных была кишечная непроходимость: в одном случае спаечная (больной благополучно выписан после релапаро-томии), в другом — заворот петли сигмовидной кишки (после релапаротомии на фоне явлений острой сердечно-лёгочной недостаточности наступила смерть больного). Виды осложнений представлены в таблице 5.

Таблица 5

Осложнения, развившиеся в раннем послеоперационном периоде,

у больных, оперированных по способу Гиляровича - Шалимова.

Всего Всего ослож- Несостоя- Пневмония Кишечная не- Умерло

больных нений тельность проходимость

человек чел % чел % чел % чел % чел %

34 9 26,5±7,5 3 8,8±4,8 3 8,8±4,8 2 5,8±4,0 4 11,745,4

При анализе результатов проведенного исследования, обращает на себя мимзние факт более редких случаев такого грозного осложнения — каковым мншен несостоятельность: при предлагаемой методике эзофагоэнтероанасто-()//%, против 11,1% при способе Гиляровича и 8,8% при способе Гилярови-'М-МШимпна (таблица 6).

Таблица 6

Осложнения, зафиксированные при всех использованных способах формирования эзофагоэнтероанастомозов.

Способы формирования анастомозов

Модифицированный Перротина Гиляровича ГиляроЕича-Шалимова

Все осложнения 23 10,2%±4,5 10 27,8%±7 9 26,5%±7,5

Всего умерло 3 1%±0,7 4 11,1±5,1 3 8,8%±4,8

Умерло от несостоятельности швов 1 33,3±0,2 2 50%±5,0 2 66,6%±4,8

Несостоятельность 2 0,88%±0,4 4 11,1%±5,1 3 8,8%+4,8

Пневмония 8 8,0+1,8 4 11,1%±5,1 3 8,8%±4,8

Кишечная непроходимость 0 0 0 0 2 5,8±4,0

Кишечный свищ 0 0 1 2,7±2,6 0 0

Сопоставляя основные технические аспекты формирования пищеводно-тонкокишечных анастомозов, отличающие использованные методики друг от друга, мы отметили следующее.

Общими отрицательными факторами методик Гиляровича и её варианта, модифицированного Шалимовым, является предложение очень тщательного формирования двухрядных наружных швов. Формирование наружного ряда швов задней стенки анастомоза технически особенно затруднительно, — требует хорошего оперативного доступа, для того, чтобы свободно манипулировать пищеводом, подшивая к нему кишку 4-мя или 5-ю швами. При этом заранее проведённые нити приходится брать на держалки, так как при наложении следующего шва, если предыдущий был завязан, натяжение в нём становится критическим, угрожая разорвать и без того слабую мышечную оболочку пищевода. При создании наружного ряда швов по передней стенке — нет возможности использовать мышечный валик, который образуется только при предварительном рассечении мышечной оболочки пищевода, так как в описании своих методик авторы не дают такой рекомендации. Поэтому, уже начиная с переднею дистального наружного ряда швов ощущается значительное натяжение тканей, что в первую очередь отражается на «слабой» стенке пищевода, нередко приводя к расслоению его мышц. Для устранения этого A.A. Шалимов предложил второй ряд швов на-

кладывать после предварительного прошивания брыжеечного края огмдящей петли кишки вьпле и ниже анастомоза серозно-мышечным швом. Его затягльа-ние приводит к наворачиванию передней стенки кишки на пищевод и в последующем позволяет наложить второй ряд швов без натяжения. Однако, по нашему мнению, данный приём удобен лишь в тех случаях, ког; а имеется относительно узкий пищевод, чго позволяет свободно инвагииировать его в кишку, не опасаясь в последующем стенозирования анастомоза. Отсутствие такого простого пластического приёма, как рассечение мышечной оболочки пищевода не позволяет в полной мере использовать возможности подслизистого слоя, который по наблюдениям большинства авторов (И.Д.Кирпатовский, I960; Ah-Cfco'ng А.К. et al., J 996) является самым прочным из пищеводной стенки. Рассекая в процессе мобилизации желудка мышечный слой пищевода, после пересечения обоих блуждающих нервов, мы получали «запас» подслизистого слоя. Этот факт имеет огромное значение при формировании внутреннего ряда швов, тах как именно тщательное сопоставление подслязистых слоев сшиваемых органов обеспечивает прочность анастомоза и герметичность его в первые часы после операции (Лаврова B.C., 1966).

При использовании методики Гиляровпча, при которой на первом этапе • формирования анастомоза сшиваются приводящее и отводящее колена киши:, мы практически во всех случаях столкнулись с проблемой натяжения швов при укрывании пищевода приводящим коленом. От этого, правда, избавлена методика Шалимова. Однако, при этом способе существует вероятность распространения инфекции в случае несостоятельности по вновь сформированному брыжеечному карману тонкой кишки — ниже брыжейки поперечно-обедочной кишки.

Сопоставляя выше списанные методики с предлагаемой нами, -модифицированной методикой Перротина, хочется отметить, что нам удалось избавиться от недостатков встреченных в двух предыдущих анастомозах и сохранить их положительные качества. Во-первых, значительно проще было накладывать наружный ряд швов задней стенки анастомоза: П-образные (на заднюю стенку пищевода и переднюю кишки) и боковые, при этом нисколько не

пострадала его прочность. Накладывая первым серозно-мышечный шов ка про-гивобрыжеечный край кишки, мы имели возможность варьировать положение следующих швов в зависимости от ширины пищевода. Расслоение стенки пищевода позволило г полной мере использовать прочность и пластические свойства подслизистого слоя, с одной стороны и с другой, — за счёт предварительно сформированного мышечного валика, исключить проблемы со слабостью этой оболочки. К тому же ещё, данный приём значительно снизил натяжение ткакей в передней стенке анастомоза, так как мышечный валик стал подвижен относительно других слоев пищееода. Всё это позволило отказаться от второго наружного ряда швов, ещё более избавив от натяжения самую слабую — переднюю стенку анастомоза. Петля приводящей кишки была подвижна, так как не фиксировалась к отводящей заранее. Это позволяло укрывать переднюю стенку без натяжения, надёжно зафиксировав приводящую и отводящую петли вокруг пищевода цмркулярно, — за счёт правой проксимальной держалки — на 2,5-3,0 см выше самого анасто:/оза, что немаловажно, так как в этом случае кишка не рубцуется и выполняет функции клапанного механизма. При этом мы создавали подобие дна желудка и угла П'сса, подшивая приводящую кишку швом к дкафрагмальной брюшине, выше проксимального ряда наружных швов.

При исследовании функциональных особенностей использованных эзофа-гоэнтерэанастэмозов было установлено, что наибольшее число жалоб предъявляли больные, прооперированные по методике Гиляровича. Анализировались различные аспекта функционирования анастомоза у 33 больных (таблица 7). Больше чем у половины г ациентов через 3 месяца после операции наблюдался рефлюкс-эзофагит, что по нашему мнению связано с фиксацией передней стенки анастомоза за счёт приводящей кишка, у 27,3% пациентов встретится анастомо-?чт, количество которого к концу года увеличилось до 36,4%.

Таблица 7

Функциональные осложнения, зафиксированные в течении 1 года

у больных, оперированных по методике Гиляровича.

Осложнение Сроки возникновения

3 мес 6 мес 9 мес 1 год

чел % чел % чел % Чел %

Дисфагия 7 21,2±7,2 5 15,2+6,3 3 9,1±5,0 3 9.1±5,0

Рефлюкс - эзо-фагит 18 54,5±8,6 11 33,3±8,1 8 24,2±7,5 5 15,6±6,3

Анастомозит 9 27,3±7,8 8 24,2±7,5 10 30,3±8,0 12 36,4±8,3

Демпинг-сии-дром ранний 6 18,2±4,5 3 9,1±5,0 0 0 0 0

Демпинг-синдром поздний 3 9,1±5,1 2 6,1 ±4,2 1 3,0±2,9 1 3,0±2,9

Наблюдаемых больных оперированных по методике Гиляровича в модификации А.А.Шалимова было 29. Рефлюкс-эзофагит по прошествии 3 месяцев, после операции, наблюдали у 65,5%, анастомозит — у 27,6% (таблица 8).

Таблица 8

Функциональные осложнения, зафиксированные в течении 1 года,

у больных, оперированных по методике Гиляровича- Шалимова.

Осложнение Сроки возникновения

3 мес 6 м ес 9 мес 1 год

чел % чел % чел % чел %

Дисфагия 6 20,7±7,5 4 13,8±4,2 3 10,3±5,6 3 3,4±3,3

Рефлюкс - эзо-фагит 19 65,5±8,8 18 62,1±9,0 13 44,8±9,2 12 41,4±9,1

Анастомозит 8 27,6±8,3 8 27,6±8,3 10 34,5±8,8 11 37,9±9,0

Демпинг-синдром ранний 5 17,2±7,0 2 6,9±4,6 0 0 0 0

Демпинг-синдром поздний 4 13,8+6,4 2 6,9±4,6 1 3,4±3,3 1 3,4±3,3

Обширная инвагинация пищевода в отводящую кишку за счёт полукисетного шва по её брыжеечному краю приводит на наш взгляд к длительному воспалению в зоне анастомоза, отёку тканей, что в свою очередь вызывает ухудшение его функциональных характеристик.

При сопоставлении особенностей функционирования апробированных методик в раннем послеоперационном периоде обращает на себя внимание факт

отёка анастомоза при способе Гиллровича — 12 (33,3%) и Гиляровича-Шалимова — 6 (17,6%). Этот фаут послужил причиной более осторожного и позднего начала кормления больных контрольной группы, а именно к концу 8-х суток, напротив, хак при предлагаемом способе это мы делали на 5-6-е сутки. При этом необходимо отметить, что при обнаружении отека знастомоза при контрольной рентгеноскопии, мы тут же начинали противовоспалительную терапию, а при накоплении соответствующего опыта, ке дожидаясь результата рентгенологических, исследований, на вторые сутки после операции, чг.значали перо-ральный приём' облепихового масла по 1 чайкой ложке 3 раза в течении дня.

Под нашим наблюдением находилось 189 больных, прооперированных по предлагаемой методике. При анализе их состояния по предложенным параметрам обращает на себя внимание факт отсутствия у больных явлений дисфагии, меньшее количество анастомозитов — 24,9% и рефлюкс-эзофагитов — 9,5% (таблица 9).

Таблица 9

Функциональные осложнения, зафиксированные в течение 1 года,

у больных, оперированных по предлагаемой методике.

Осложнение Сроки возникновения

3 мес бмео 9мес 1год

чел % чгл % чел % чел %

Дисфагия 0 0 0 0 0 0 0 0

Рефг.юкс - эзо-йагит 18 9,5±2,1 15 7,9±1,9 9 4,8+1,5 4 2,1+1,0

Аиастомозлт 47 24,9+3,1 25 13,2+6,4 19 10,1 ±2, 1 18 9,5+2,1

Демпинг-синдром ранний :0 5,3±1,6 3 0.2±0,3 0 0 0 0

Демпииг-син-дром поздний 9 4,8±1,5 6 3,2±1,1 с 0 1 0,."+0,5

При наблюдении за пациентами в течение года мы отметили снижение чис-. ла рефлюкс-эзофагиточ и анастомозитов соответственно до 9,5% и 2,1%. Это свидетельствует о формировании, с течением времени, новых функциональных взаимоотношений между анастомозом, диафрагмой и петлёй приводящей кишки, имитирующей дно желудка и угол Гиса.

При рентгенологическом исследовании анастомоза, проведённом в отдалённом послеоперационном периоде у 38 больных, только в 3-х случая;: мы наблюдали заброс бариевой взвеси в пищевод в позе Тределенбурга. При вертикальном положении тела этого не происходило. Этот факт мы объясняем не только клапанным устройством самого анастомоза и работой диафрагм ал ьного жома, но и запирателыюй функцией, обеспечивяющеся, расположенной цирку-лярно, вокруг пищевода, приводящей кишки.

Р1ЛВОДЫ.

1. Разработана и внедрена в практику новая модификация лластического пищеводно-тонкокишечного анастомоза после тотальной гастрэктомии, с использованием приводящей кишки для формирования клапанного механизма.

2. Методика и техника филирования анастомоза позволяет использорать его при «коротком» - 2,0-3,0 см абдоминальном отрезке пищевода, что в данных случаях устранило необходимость диафрагмотомии.

3. Разработанная техника формирования наружно~о ряда швов с использованием полукисетов, П-обрязных и «салазочных» швов позволили сократить время его создания до 45-50 минуг.

4. Сопоставление предлагаемой методики с аналогичными, путём рандомизированного исследования, доказало её превосходство по надёжности: несостоятельность составила 0,88 %, что в 10 раз меньше, чем у аналогов.

5. Модифицированный анастомоз имеет функциональные преимущества, что доказываете;! отсутствием дисфагии и малым числом раннего (5,3%) и позднего (4,8%) демп чнг-синдрома.

6. Предлагаемый способ эзофагоэнтероанастмоза имеет клапанное строение, что подтверждает низкое число рефлюкс-эзофагитов - 9,5% в первые 3 месяца и 2,1% к концу первого года. - это в 5 раз меньше, чем у аналогов, что свидетельствует о формировании запирательной функции приводящей кишки и диафрагмы з ходе послеоперационной адаптации организма.

7.Разра5отанная модификация эзофагоэнтероанастомоза положительно сказалась на течение послеоперационного периода, что позволило: начинать корм-

ление больных на 5-6 сутки, сократить время пребывания больных з стационаре после операции до 10-11 суток.

8.Предлагаемая методика формирования лищеводно-токкокишечного анастомоза обеспечивает больным в -юслеогерациолном периоде хорошее качество жизни, так как, несмотря на расширение диеты к концу года после операции, на блюдалось снижение количества анастомозитов с 24,9% до 9,5%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Хирургичес <ое вмешательство по поводу рака желудка, требующее его полного удаления рассматривать не только с позиций радикальности, но и функциональной полноценности формируемого пищеяоднс-тснкокишечного соустья.

2. Формировать пищгвсдно-тонкокишоьный анастомоз с использованием пластических приёмов расслоения сопоставляемых органов.

3 Задний ряд наружных швов предлагаемого анастомоза выполнять после постановки желудочного зонда в пищевод.

4: Прч выполнении наружного ряда швов следить за обязательным вклю-чгнием в него подслизистого слоя пищевода.

5. Салазочные швы наружного ряда швов накладывать с учётом последующего перемещения стенки кишки, чтобы избежать её излишнего натяжения.

6. !1ри наложении полукисетных швев из Ьоковых проксимальных держалок использовать околобрыжеечные края кишки для инвагннацли пищевода и послаблении натяжения б передней стенке анастомоза.

7 Фиксировать завёрнутую приводящую кишку к париетальной брюшине для сохранения подвижносп и анастомоза по отношению к диафрагме.

8. При наложении шва, ликв^дирзтощего вьовь образованный межпетельный карман тощей кишки, тщательно подхватывагь дно последнего.

9. Дренировать зону анастомоза силиконовым дренажем, который удаляется на 5-е сутки после операции, при положительном результате рентгенологического контроля целостности швов.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Скотарев Н.П., Барышев А.Г. Анализ факторов, влияющих на выбор объёма к доступа оперативного вмешательства при кардиоэзофагеальном раке желудка и раке пищевода / Клиника, диагностика, лечение, морфология предопухолевых процессов и опухолей // Материалы конференции, посвященной 50-летию Победы в Отечественной войне. - Краснодар, 1996. - С. 31-33.

2. Скотарев Н.П., Барышев А.Г. Фориирование пшцеводно-тонкокишечкого анастомоза после тотальной гастрэкгомии по поводу рака желудка / Кубакский научный медицинский вестник, спецвыпуск. - Краснодар, 1998. - С. 44-50.

3. Скотарев Н.П., Барышев А.Г. Опыт обработки кул!ти двенадцатиперстной кишки по материалам гастроэнтерологического отделения Крайонко-диспансера / Кубанский научный медицинский вестник. №1-3 (37-39). - Краснодар, 1999.-С. 40-41.

4. Скотарев Н.П., Барышев А.Г., Волколуп С.П. Модифицированный способ нищеводно-тонкокишечного анастомоз?, по Перротину после тотальной гастрэкгомии / Краснодарский центр научно-технической информации. - Краснодар, 1999. - 7 с.

5. Барышев А.Г., Скотарев Н.П. Способ формирования пищеводно-тонкокишечного ансстомоза после гастрэкгомии по поводу рака желудка / Проблемы клинической онкологии // Сборник статей под редакцией академика РАК и РАМН Трапезникова H.H., профессора Зикиряходжанова Д.З. - Москва-Душанбе, 1999.-С. 111-113.