Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Модификация метода уранопластики и его роль в комплексном лечении несквозной расщелины неба у детей раннего возраста

Р Г Б Ой

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ . ПЕРМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДШИЯ

На правах рукописи

ПАВЛОВ ВАЛЕРИИ ПАВЛОВИЧ

МОДИФИКАЦИЯ МЕТОДА УРАНОПЛАСТИКИ И ЕГО РОЛЬ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ НЕСКВОЗНОЙ РАСЩЕЛИНЫ НЕБА У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

14.00.21 - Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь, 1994.

Работа выполнена в Пермской государственной медицинской академии;

Республиканском научно-практическом центре медико-социальной реабилитации детей и подростков с ьрождениой чадюстно-лицевой патологией и тяжелши нарушениями речи "ЕОНУЫ" г.Екатеринбурга;

Центральной городской больнице № 2 г. Нижнего Тагила Свердловской области.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Е.Ю.Симановская

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.А.Виссарионов, кандидат медицинских наук, доцент Ф.И.Кислых

Ведущее учрездение: I Санкт-Петербургский медицинский институт имени академика И.П.Павлова

Защита диссертации состоится 1Э94 Г.

в _ часов на заседании специализированного ученого совета

К 084.09.03 при Пермской государственной медицинской академии /614000, г.Пермь, ул.Куйбышева, 39/.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермской государственной медицинской академии /614000 г.Пермь, ул.Коммунистическая, 26/.

Автореферат разослан

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук, доцент

Л.Е.Леонова

• ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Врожденные расщелины кеба относятся к категории наиболее сложных пороков развития челюстно-лицевой области. Дети с таким пороком развития с момента рождения нуждаются в специализированной помощи, оптимизирующей условия для их вскармливания, нормализации акта дыхания, глотания, ибо анатомические и функциональные нарушения, сопутствующие расщелине, создают серьезную угрозу возникновения опасных для жизни ребенка осложнений.

Актуальность данного вопроса определяется как тяжестью, так и частотой расщелин неба, показатель которой колеблется в диапазоне от 62,12% /А.Э.Гуцан, 1982/ до 88% /Г.И.Семенченко и В.И.Закуленко, 1968/.

Среди многочисленных клинических вариантов расщелины неба особое место занимает несквозная расщелина, которая, по данным литературы, наблюдается в 51,6-65,85? случаев /М.Д.Дубов, 1960; А.Э.Гуцан, 1982; Л.В.Харьков, 1992 и др./. Несмотря на то, что речь идет о нэсквозной расщелине неба, характер сопутствующих анатомических и функциональных нарушений при данной патологии довольно разнообразен: укэрочение мягкого неба за счет недоразвития мышц и апоневроза, отсутствие смыкания небно-глоточного затвора, расширение средней части глотки, выявляются аномалии строения свода, формы и положения небных пластинок, воспалительно-дистрофические процессы з мышцах и эпителии слизистой оболочки по краю расщелины. Среди функциональных нарушений следует отметить отсутствие синергизма действия парных мышц расщепленного неба, нередко их контрактуры, нарушение глотания, акта дыхания, назализацию речи, парафункцшо мимической мускулатуры, запоздалое развитие голосообразователыюй координационной работы в центральной нервной системе. При расщелине неба наблюдаются сопряженные изменения со стороны ЛОР-органов, глаз, келудочно-китечного тракта. Неустраненный в раннем возрасте врожденный дефект неба нередко в процессе роста и развития зубо-челгастной системы становится фактором риска возникновения вторичных деформаций, В связи с этил дети, родившиеся с пороками развития лица и челюстей, нуждаются в оказании безотлагательной помощи с первых часов после рождения /Е.Ю.Симановская, Т.В.Шарова, 1983, 1984; С.И.Блохина, 1992 и др./.

Успехи отечественной педиатрии, стоматологии, анестезиологии позволяют в настоящее время начинать комплексную терапию детей с врожденной расщелиной неба в раннем возрасте. От своевременности и правильности избранного метода лечения, восстанавливающего целостность неба, во многом зависят не только непосредственные и отдаленные результаты лечения, но и, в известной степени, будущее ^ребенка, ибо завершение реабилитации в пред-дошкольном возрасте обеспечит ребенку возможность обучения в общеобразовательной школе, начиная с первого класса.

Между тем, до настоящего времени при 'лечении детей с пороками развития лица и челюстей не всегда выполняются комплексные мероприятия в полном объеме, имеет место использование травматичных методик уранопластики, что в возрасте от I до 3 лет неприемлемо.

Социально-медицинская значимость данного вопроса, а также незавершенность отдельных аспектов его исследования явились основанием для продолжения поиска новых подходов к усовершенствованию метода уранопластики при врожденной несквозной расщелине неба, адаптированного к использованию у детей раннего возраста, а также разработке комплексной программы их лечения.

Цель исследования. Модифицировать метод уранопластики при врожденной несквозной расщелине неба соотносительно раннему возрасту детей и обосновать комплексную программу их лечения.

Задачи исследования.

1. Изучить частоту, клинические формы врожденной несквозной расшелины неба у детей раннего возраста.

2. Уточнить показания и противопоказания к оперативному лечению врожденной несквозной расщелины неба у этой группы детей.

3. Модифицировать метод уранопластики при врожденной несквозной расщелине неба у детей раннего возраста.

4. Изучить непосредственные, ближайшие и отдаленные анатомические и функциональные результаты модифицированного нам метода уранопластики при врожденной несквозной расщелине неба

у детей.

5. Обосновать схему этапности комплексного лечения детей с врожденной несквозной расщелиной неба.

Научная новизна исследования. Модифицирована методика уранопластики при врожденной несквозной расщелине неба соотносительно раннему детскому возрасту; устранены -костные рассечения в области верхней челюсти, увеличена мобильность слизисто-над-

костничных лоскутов, тем самым обеспечена необходимая и доста-

■■ртссация

точная их ретротранспозиция и к небным пластинкам на.

весь период заживления послеоперационной раны, что в свою очередь, оптимизирует условия для восстановления небно-глоточного затвора. Сокращена продолжительность операции и время пребывания ребенка в стационаре /Патент на изобретение № 1837844 от 13 октября 1992 г./.

Впервые у детей раннего возраста изучено восстановление всех компонентов речи в динамике после операции уранопластики по поводу врожденной несквозной расщелины неба.

Модифицированный нами метод уранопластики предусматривает ограничение травматичности вмешательства, что не только положительно сказывается на выполнении операции, снижает объем кроьо-потери, но и позитивно отражается на самочувствии ребенка з послеоперационном периоде и исключает риск возникновения такого тяжелого осложнения после операции, как задержка роста и вторичные деформации верхней челюсти.

Устранена тягостная для ребенка система защиты послеоперационной раны на небе. Доказана рациональность ведения больного без защитной пластинки, что создает комфортность: значительно улучшает условия для процесса самоочищения и ухода за органами полости рта, а также визуального наблюдения за состоянием раны.

Достигнута медико-социальная адаптация детей с врожденной несквозной расщелиной неба в раннем возрасте.

Практическая значимость работы. Разработанная модификация операции уранопластики при вровденной несквозной расщелине неба у детей раннего возраста обладает рядом преимуществ перед ранее предложенными методами, ибо: устранена необходимость в проведении грубых костных рассечений, увеличена степень мобильности слизисто-надкостничных лоскутов и возможность их беспрепятственной ретротранспозиции, обеспечивающей восстановление небно-глоточного затвора, фиксация с помощью швов перемещенных лоскутов к небным отросткам, обеспечивает их удержание в положении ретротранспозиции в течение всего периода заживления послеоперацион-

ной раны, исключена необходимость в использовании защитной пластинки после операции, что способствует оптимизации условия для нормального слюноотделения и приема пищи, гигиенического ухода за органами полости рта и визуального наблюдения за состоянием процеаса заживления раны: формируемые лоскуты содержат все ткани небной занавески /слизистую оболочку, подслизистый слой, мышечную ткань/; сокращена продолжительность оперативного вмешательства до 35-45 минут; уменьшен объем кровопотери, что позволило исключить гемотрансфузию во время операции, сокращены сроки пребывания ребенка в стационаре до 10,8 койко-дней.

Предлагаемая модификация уранопластики не сдерживает процессов роста верхней челюсти, обеспечивает восстановление правильней формы небно-глоточного затвора, что благоприятно сказывается на формировании речевых навыков и подтверждает обоснованность и целесообразность данного метода.

Комплексное, поэтапно проводимое лечение детей раннего возраста по поводу врожденной несквозной расщелины неба, включающее предоперационную подготовку, уранопластику по модифицированному методу и восстановительные мероприятия, направленные на устранение последствий данной патологии, оптимизирует условия для нормального роста и развития не только порочно развитой верхней челюсти, но и всех звеньев зубо-чслюстной системы, а также и других систем организма ребенка. Медико-социальная реабилитация этих детей завершается до поступления их в общеобра- ' зовательную школу.

На защиту выносятся следующие положения.

1. Модификация метода уранопластики при врожденной несквозной расщелине неба у детей раннего возраста, которая исключает костные рассечения на верхней челюсти /интерламинарная остеотомия, резекция заднего края большого небного отверстия/ и создает оптимальные условия для восстановления небно-глоточного затвора.

2. Рациональность ведения больного после операции без использования защитной пластинки.

3. Обоснование целесообразности поэтапного проведения комплексного лечения детей раннего возраста с данной патологией, позволяющего завершить медико-социальную реабилитацию в дошкольном возрасте и тем самым предотвратить инвалидизацию этих детей.

Сведения о внедрении. Модифицированный метод уранопластики при врожденной несквозной расщелине неба у детей раннего возраста внедрен в работу хирургического отделения Республиканского научно-практического центра медико-социальной реабилитации детей и подростков с врожденной челюстно-лицевой патологией и тяжелыми нарушениями речи "БОНУМ" г. Екатеринбурга, стационара стоматологического отделения Центральной городской больницы И 2 г. Нижнего Тагила Свердловской области и детского отделения стоматологической клиники Пермской государственной медицинской академии. Практические предложения по хирургическому лечению детей с врожденной несквозной расщелиной неба опубликованы в пособии для родителей /г.Свердаовск, 1990/ и в информационном письме /г.Свердаовск,1990/. По материалам исследования сделаны сообщения для слушателей курсов Центрального ордена Ленина института усовершенствования врачей, ЦНИИС /г.Москва, декабрь 1988/, на факультете усовершенствования и специализации врачей Пермской государственной медицинской академии /декабрь 1992/. Результаты исследования используются на практических занятиях со студентами стоматологических факультетов Пермской государственной медицинской академии и Уральского государственного медицинского института, а также при чтении лекций слушателям факультета усовершенствования и специализации врачей.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены в докладах, сделанных на конференции врачей-стоматологов г.Свердловска 17.05.1588 г., на заседаниях Пермского областного научного общества стоматологов 12.12.1989 г; 09.03.1993 г.; проблемной комиссии стоматологического факультета Пермской государственной медицинской академии 28.03.1989 г., 22.10.1991 г.; Ученого совета Республиканского научно-практического центра медико-социальной реабилитации детей и подростков с врожденной челюстно-лицевой патологией и тяжелыми нарушениями речи "БОНУМ" г.Екатеринбург, 30.06.1993 г.

Диссертация апробирована на совместном заседании научной проблемной комиссии стоматологического факультета, сотрудников кафедр терапевтической, хирургической, ортопедической'стоматологии, стоматологии детского возраста и кафедры стоматологии фш&ьтета усовершенствования врачей Пермской государственной медицинской академии 24.05.1994 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 работ, в том числ« - 2 в центральной печати. Получен патент на изобретение Л 1837844 от 13 октября 1992 года.

Объем и структура работы. Диссертационная работа изложена на 13? страницах машинописного текста,состоит из введения, трех глав: I - обзор литературы; 2 - материалы и методы исследования; 3 - собственные исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который содержит 149 отечественных и 50 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 10 рисунками и II таблицами.

Материал и методы исследования.

Под нашим наблюдением с 1977 по 1992 г.г. находилось 937 детей с различными видами врожденной расщелины неба, в том числе 507 /54,11$/ мальчиков и 430 /45,89%/ девочек в возрасте от I года до 15 лет. Обращает на себя внимание изменение возрастного состава детей, обратившихся за специализированной помощью в начале нашей работы и в последующие годы. Так, если за период с 1977 по 1983 гг. на лечение было принято только 176 /18,78%/ больных в возрасте от 7 до 15 лет, то с 1984 по 1992 гг. соот-вественно 761 /81,22$/, причем подавляющее большинство дети ясельного и дошкольного возрастов - 716 /76,41$/.

При выполнении клинического обследования детей наш использовалась • классификация расщелин неба, предложенная М.Д.Дубовым в 1960 г. С целью устранения врожденных расщелин неба мы использовали различные методы уранопластики. Так, радикальная уранопластика по А.А.Лкмбергу /1927/ применена у 70 /7,47$/; уранопластика по Ю.И.Вернадскому /1952/ - у 57 /6,08$/; уранопластика по методу Ф.М.Хитрова /1968/ -'у 2 /0,21$/; щадящая уранопластика по А.С.Силазвой - у 511 /54,54$/; велопластика по Н. 5сЬ\70скепсПеск /1951/ - у 172 /18,36$/ и уранопластика по модифицированному нами методу - у 102 /10,89$/.

В соответствии с поставленной целью и задачами в основу данной работы положены результаты комплексного лечения больных с врожденной несквозной расщелиной неба в раинем возрасте с использованием модифицированного метода уранопластики. Клинические наблюдения касаются 102 больных, в том числе - 45/44,12$/ мальчиков и 57 /55,88$/ девочек двух возрастных групп:

В I группу вошли дети в возрасте от I до 2 лет - 18/17,65$/,

из них с полной расщелиной - I /5,56?/, частичкой - 17 /94,445?/;

во вторую группу - от 2 до 3 лет - 84 /82,35$/ больных, в том числе с полной расщелиной - 7 /8,33$/, частичной - 73 /86,91?/, скрытой - 4 /4,765«/.

Предоперационная подготовка и послеоперационная медико-социальная реабилитация больных с врожденной несквозной расщелиной неба проводилась на базе Республиканского научно-практического центра медико-социальной реабилитации детей и подростков с врожденной челюстно-лицевой патологией и тяжелыми нарушениями речи "ЕОНУМ" в г. Екатеринбурге. Консультант по вопросам организации системы этапного комплексного лечения - доктор медицинских.наук С.И.Блохина - директор центра "БОНУМ". Оперативное лечение осуществлялось в условиях его филиала - стоматологического отделения Центральной городской больницы № 2 г; Нижнего Тагила Свердловской области /главный врач - Н.Ю.Сукманов/.

В центр дети поступали из родильных домов. Они обследовались врачами: педиатром, оториноларингологом, терапевтом-стоматологом, ортодонтом, хирургом-стоматологом, психоневропатологом, врачом ЛФК, логопедом. Проводились параклинические исследования:, общий анализ крови и мочи, коагулограмма, определение группы крови и резус-фактора, копрогржма, бактериологическое исследование на шигеллы, микрофлоры отделяемого из носоглотки и по- ' лости носа на дифтерию /бациллоносительство/, электрокардиография. При необходимости объем предоперационного обследования дополнялся биохимическими, иммунологическими и инструментальными методами исследования.

Диспансерное наблюдение проводилось в соответствии с разработанной нами схемой поэтапного проведения лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий у детей раннего возраста с врожденной несквозной расщелиной неба, предусматривающей индивидуальный подход, комплексность и непрерывность следующих лечебных мероприятий: - .

- санационны'е и лечебно-оздоровительные мероприятия;

- логопедическая подготовка в предоперационном, периоде была направлена на формирование и развитие у ребенка правильной речи, фонематического слуха и слухового внимания;

- использовались сюжетно-ролевые игры, логоритмика, музыкальные занятия, фонопедия в соответствии с возрастом и уровнем

развития ребенка;

- снимались слепки и отливались контрольно-диагностические модели челюстей;

- по показаниям осуществлялось ортодонтическое лечение.

После завершения предоперационной подготовки ребенок представлялся на медико-педагогический консилиум центра и в соответствии с заключением о готовности к операции он направлялся с выпиской в стоматологическое отделение Центральной городской больницы Л 2 г. Нижнего Тагила. После осмотра хирургом-стоматологом производилось назначение на операцию.

По модифицированному методу уранопластики прооперировано 102 ребенка. Операция производилась под эндотрахеальным наркозом. После введения ребенка в наркоз на операционном столе с помощью циркуля и миллиметровой линейки уточнялись размеры дефекта неба. Проведено 201 измерение у 67 детей.

Уранопластика по модифицированному методу включала следующие этапы /рис. 1,2,3,4,5,6/.

Рис. 1

-разрез,окаймляющий расщелину на всем протяжении. Проекция линии разрезов по В. Langenbek у .П.П.Львову и F. Ernst ¡у

-лоскутй слизистой оболочки опрокинуты на 180?соединены швами.

Произведен разрез по B.Langenbek;y П.П.Львову и F.Emst ¡у

Рис.2.

-слизисто-надкостничные лоскуты откинуты.Сосудисто-нервный пучок отпрепарирован.Образованы отверстия на небных пластинках.

Рис.3.

Рис.1-3. Этапы модифицированной уранопластики при вровденной несквозной расщелине неба у детей раннего возраста.

Рис.4

Рис.6

-кетгутовые нити проведены через отверстия.

-свободные концы кетгутовых нитей проведены через толщу слизисто-надкосгничного лоскута справа и слева.

-слизисто-надкостничные лоскуты фиксированы к остову твердого неба кетгутовыми швами в положении максимальной ретротрапс-позиции.Иаложены послойные швы, соединяющие края раны по средней линии.

Рис.4-6. Этапы модифицированной уранопластики при врожденной несквозной расщелине неба у детей раннего возраста.

Послеоперационный период у детей раннего возраста с врожденной несквозной расщелиной неба имел следующие особенности:

а/ до выхода из наркоза больные находились в положении лежа на боку под непрерывным наблюдением медицинской сестры;

б/ после полного выхода из наркоза разрешался прием воды, а через 5-6 часов - жидкой пищи в течение 5-6 суток, затем дети переводились на пищу мягкой консистенции.

Ведение больного после операции без защитной пластинки облегчало туалет послеоперационной раны, который проводился тампоном, смоченным 1% раствором гидрокарбоката натрия с последующей аппликацией кератопластических средств. В течение 6-7 дней назначались антибактериальная /антибиотики широкого спектра действия,в возрастной дозировке/, десенсибилизирующая, дезинток> сикационная терапия, а также обезболивающие средства по показаниям. Швы снимались на 8-9 сутки.

Через 9-10 суток после операции маленькие пациенты переводились е Республиканский научно-практический центр медико-социальной реабилитации детей и подростков с вродценной челюстно-лицевой патологией и тяжелыми нарушениями речи "БОНУМ" г.Екатеринбурга, где проходили курс послеоперационного восстановительного лечения: массам мягкого неба, занятия с логопедом по перевоспитанию речи, специальные упршхнения для восстановления дыхания, гимнастика небных, глоточных мышц с целью устранения функциональной недостаточности мягкого неба. Затем дыхательная гимнастика дополнялась упражнениями по воспитанию голоса и артикуляции, т.е. формированию правильной речевой функции. Назначались механотерапия, трудотерапия, физиолечение на послеоперационные рубцы /электростимуляция, ультразвук, электрофорез с ли-дазой и др./.

У 102 пациентов прослежены непосредственные, ближайшие и у 87 - отдаленные /в сроки от 2 до 7 лет/ результаты комплексного лечения.

С целью объективной оценки функции небно-глоточного затвора у 37 детей в возрасте от 6 до 10 лет проведены эндоскопическио исследования с помощью гастрофиброскопа РчР52 фирмы <Хутриз /Япония/ с диаметром вводной части 5,5 мм.

Типы смыкания небно-глоточного затвора определяли по-классификации С.В.СгоН /1981/ - коронарный,сагиттальный, цирку-

лярный и циркулярный с участием валика Пассаванта. Функции небно-глоточного затвора определяли в покое,. во время фонации гласных и согласных звуков, дутья и глотания.

Для определения влияния модифицированного метода уранопла- " стики на рост и формирование верхней челкг.ти нами проведены измерения 30 контрольно-диагностических моделей челюстей у 15 детей в возрасте до 3 лет до операции и через 2 года после операции по методике, предложенной З.И.Долгополовой /1973/.

Для оценки функциональных результатов лечения использовалась четырехбаяльная оценка речи по методике Н.И.Ярчук /1964/.

Результаты исследований.

Среди 937 детей с врожденной расщелиной неба, находившихся на комплексном.лечении в Республиканском научно-практическом центре медико-социальной реабилитации детей и подростков с врожденной челюстно-лицевои патологией и тяжелили нарушениями речи "БОИУМ" г.Екатеринбурга за период с 1977 по 1992 гг. несквозная расщелина диагностирована - у 612 /65,31$£/, в том числе полная расщелина - у 37 /6,04$/, частичная - у 552 /90,20?/ и скрытая у 23 /3,7655/ детей.

Клиникс-лабораторные исследования у 102 детей в возрасте от I года до 3 лет позволили выделить следующие клинические формы: скрытая или явная расщелина язычка; расщелина язычка и частично мягкого неба; язычка и"мягкого неба, язычка, мягкого и частично твердого неба; мягкого и твердого неба до резцового отверстия.

Анатомические и функциональные изменения, возникающие у детей с несквозной расщелиной неба сведены в рабочую схему /Е.Ю.Симановская, Б.И.Павлов, 1992/.

Изолированный дефект по средней линии в области язычка, мягкого и твердого неба до резцового отверстия, отсутствие соединения небных отростков с сошником. Мягкое небо укорочено, отсутствует замыкание небно-гло-точного клапана._

Изолированный дефект по средней линии в области язычка, мягкого неба и 1/2 твердого неба. !Дягкое небо укорочено, подтянуто вперед. Расширение средней части глотки._

Изолированный дефект по средней линии в области язычка, мягкого неба и 1/3 твердого неба. Укорочение мягкого неба, нефиксированные по средней линии, слабо развитые мышцы.

Изолированный дефект язычка и мягкого неба. Разобщенные фрагменты растепленного неба недоразвиты, нарушено замыкания небно-глоточного клапана. Расширение носовой и ротовой части глотки.

Явная расщелина язычка, разъединенные фрагменты язычка укорочены^_

Скрытая расщелина язычка, мягкого и твердого неба, несрастание и недоразвитие мышечного слоя на мягком небе и дефект костный на твердом небе.__

Аномалии строения свода, форда и положения небных пластинок, истончение слизисто-надкосткич-ного покрова по краю расщелины.

Недоразвитие небного апоневроза, дистрофические изменения п эпителии слизистой оболочки по краю расщелины, воспалительно-дистрофические процессы в мышцах

Затруднение функции соса-шш, попадание жидкой пищи в полость носа. Нарушение функции глотания, поверхностное, неполноценное внешнее дыхание /неглубокий вдох, слабый выдох/._

Нарушение синергизма действия парных мышц расщепленного мягкого неба, исчезновение функции, обеспечивающей сужение просвета зева._

Мышцы мягкого неба в афунк циональном состоянии, наблюдается их- контрактура, пони-глени в растяжимости, сужение просвета сосудов, застойные явления._

Отсутствие соединения мышц правой и.левой половины мягкого неба сопровождается функциональной недостаточностью, проявляющейся назализацией речи._

ПАЛАТОЛАЛШ:

I/ дефект речи - гнусавость вследствие свободного выхода воздуха через расщелину в полость носа;

2/ дефект речи - в результате нарушения артикуляции, т.е. звукообразовательной работы языка и губ.__

Компенсаторные движения крыльев носа, уменьшающие свободный выход воздуха через нос, облегчающие образование звуков._

Неправильное воспитание нервно-мышечного механизма аппарата звукопроизношения, запоздалое развитие голосо-образовательной коордипаци-онной работы в ЦЖ._

На основании изучения соматовисцерального состояния здо- ✓ ровья исследуемой грушш детей установлено, что среди них де- . тей с, I и П труппой здоровья не было. К Ш группе здоровья отнесены 96 /94,12$/ детей, как имеющие врожденные пороки развития, нарушающие жизненно важные функции; детей 17 группы здоровья не - выявлено,'6 детей /5,88$/ вошли в У группу здоровья в связи с органическими поражениями центральной, нервной системы.

Острые инфекционные заболевания: ОРВИ, бронхит, пневмония на первом году жизни имели место у 91 /89,21$/; у 25 /24,50$/ детей с врожденной несквозной расщелиной неба диагностирован рахит 1-П степени; у 31 /30,39$/ - гипохромная анемия; у 22 /21,57$/ гипотрофия П степени; у 15 /14,70$/ - экссудативно--катаральный диатез на третьем году жизни. Хронические заболевания ЛОР-органов - у 58 /56,86$/ больных, в том числе: хронический отит - у 23 /39,65$/, тугоухость - у 2 /3,45$/, гипертрофия носовых раковин - у 9 /15,52$/, аденоидные вегетации - у 13 /22,41$/, воспалительные процессы придаточных пазух носа - у II /18,97$/.

. Наличие у детей с врожденной несквозной расщелиной неба . сопутствующих пороку развития многочисленных, разнохарактерных патологических процессов определяет необходимость проведения им реконструкткзно-восстановительных комплексных лечебных мероприятий в раннем возрасте.

Хирургическое лечение как часть этих мероприятий, проведенное' в оптимальном благоприятном возрасте с помощью модифицированного метода уранопластики, позволило получить хорошие результаты. Во время операции осложнений не наблюдалось. В первые сутки после операции была рвота у 5 детей, вторичное кровотечение - у 2 детей на 5 сутки после операции.

Непосредственным положительным исходом операции уранопластики являлось анатомическое восстановление целостности неба, при этом учитывался процесс заживления послеоперационной раны. Так заживление первичным натяжением диагностировано у 91 /89,22$/ из 102 оперированных детей;.частичное расхождение швов наблюдалось у 7 /6,86$/; полное - у 2 /1,96$/ и остаточный дефект - у 2 /1,96$/. Таким образом полное устранение анатомического дефекта при врожденной несквозной расщелине достигнуто у 98 /96,08$/ детей.

Продолжительность оперативного вмешательства сокращена до 35-45 минут, а сроки пребывания в стационаре - в среднем до 10,8 койко-дней.

Отдаленные результаты мы оценивали превде всего по степени восстановления анатомической формы и.функции небно-глоточного затвора, артикулированной речи, а также полноценности функционирования ЛОР-органов и зубо-челгостной' системы. Хороший анатомический результат лечения /мягкое небо подвижно -и достигает задней стенки глотки, послеоперационные рубцы мягкие, не ограничивающие функцию/ был у 81 /93,10$/ из 87 осмотренных; удовлетворительный /мягкое небо не достигает задней стенки глотки на 6-8 мм, послеоперационные рубцы плотные, незначительная деформация неба/ - у 6 /6,90$/; неудовлетворительных результатов не наблюдалось.

Данные клинической оценки эффективности лечения исследованием функции небно-глоточного затвора выявили следующие типы смыкания: коронарный тип - у 19 /51,36$/; сагиттальный - у 3 /8,11$/; циркулярный - у 5 /13,51$/; циркулярный с участием валика Пассаванта - у 10 /27,03$/. Следует отметить, что оптимальным для фонации является коронарный тип смыкания небно-глоточного затвора.

При изучении функциональных результатов лечения установлено: у 71 ребенка /81,61$/ - отличная и хорошая речь, у 13 /14,94$/' -удовлетворительная и лишь у 3 /3,45$/ - неудовлетворительная..

Сопоставлением антропометрических данных измерений контрольно-диагностических моделей челюстей, полученных до и после операций, доказано достоверное расширение зубной дуги в трансвер-. зальном направлении в области УГУ зубов с 39,05+0,49 мм до 41,25+0,15 /Р<0,01/ и увеличение длины зубной дуги с 8,87+0,32 мм до 9,2140,22 /Р-=0,05/ - 1_с и с 25,77+0,99 мм до 27,63+1,32 /Р<0,001/ - 1_т.

Ранние лечебные и реабилитационные физиотерапевтические мероприятия у детей с врожденной несквозной расщелиной неба позволили не только восстановить анатомическую форму, но и устранить сопутствующие пороку развития функциональные нарушения в челюстно-лицевой области, а также предупредить развитие иптер-куррентных заболеваний и, в частности, со стороны ЛОР-органов на 31,60$.

На основании проведенных исследований и изучения отдаленных результатов лечения модифицированный нами метод уранопластики у детей раннего возраста с врожденной несквозной расщелиной неба может быть рекомендован как щадящий, обеспечивающий оптимальные условия для роста и формирования челюстей и звуко-образугацей функции.

Клинико-лабораторные исследования, изучение ближайших и отдаленных результатов комплексного лечения, проведенного у 102 детей раннего возраста с врожденной несквозной расщелиной неба, позволили уточнить показания и противопоказания к модифицированному методу уранопластики. Показанием к операции уранопластики является необходимость медико-социальной реабилитации детей в дошкольном возрасте при всех клинических разновидностях врожденной несквозной расщелины неба /полная расщелина мягкого и твердого неба до резцового отверстия, неполные расщелины: язычка скрытая и явная; язычка и частично мягкого неба; язычка и мягкого неба; язычка, мягкого и частично твердого неба/.

Противопоказания к операции уранопластики: относительные -острые соматические и инфекционные заболевания, хронические соматические заболевания в стадии обострения, воспалительные заболевания слизистой оболочки полости рта и пародонта, врожденные пороки сердца в стадии декомпенсации, гипохромная анемия, гипотрофия П-Ш степени, экссудативний диатез в периоде обострения, хронические заболевания органов полости рта, абсолютные -олигофрения в степени лмбецильности и идиотии; тяжелые родовые травмы головного и спинного мозга.

Комплексные, поэтапно проводимые лечебные и реабилитационные мероприятия, включающие модифицированный нами метод уранопластики у детей раннего возраста с врожденной несквозной расщелиной неба, способствовали медико-социальной адаптации /95,10$/ этих детей, нормализации их физического и нервно-психического развития, что обеспечило им возможность обучения, на чиная с первого класса: в общеобразовательной школе - 75/73,53$/ и 22 /21,57$/ - в массовых дошкольных учреждениях.

Таким образом, модифицированный нами метод уранопластики при врожденной несквозной расщелине неба обладает рядом преимуществ перед ранее предложенными методами, ибо: уменьшена травма-

точность и объем кровопотери, что исключает гемотрансфузию во время операции; увеличена мобильность слизисто-надкостничных лоскутов и тем самым создана необходимая возможность их перемещения кзади, обеспечивающая оптимальные условия для дыхания, глотания и речи; исключена необходимость в использовании защитной пластинки после операции, что способствует нормальному слюноотделению и приему пищи, гигиеническому уходу за органами полости рта и послеоперационной раной; сокращена продолжительность оперативного вмешательства и время пребывания больного в стационаре.

вывода

1. За период с 1977 по 1992 годы в Республиканском научно-практическом центре медико-социальной реабилитации детей и подростков с врожденной челюстно-лицевой патологией и тяжелыми нарушениями речи "БОНЭТГ находилось на комплексном лечении 937 детей с врожденной расщелиной неба; несквозная расщелина неба диагностирована у 612 /65,31$/, в том числе, полная расщелина -у 37 /6,04$/, частичная - у 552 /90,20$/, скрытая - у 23/3,76$/.

2. Дети с врожденной несквозной расщелиной неба нуждаются в комплексном лечении с момента рождения, среди мероприятий которого ведущую роль игравт хирургическое вмешательство в ранние сроки, ибо с возрастом увеличиваются не только размеры дефекта, на' и нарастают функциональные нарушения: сосания, жевания, глотания, дыхания, речи, формируются вторичные деформации зубо-челюстной системы.

. 3,- Для устранения анатомических дефектов при несквозной расщелине неба нами модифицирован метод уранопластики соотносительно с ранним детским возрастом пациента: устранены костные рассечения, увеличена мобильность слизисто-надкостничных лос-> кутов, обеспечена фиксация небных лоскутов в положении их максимально необходимой ретротранспозиции и восстановление небно-глоточного затвора на весь период заживления послеоперационной раны; уменьшен объем кровопотери, исключена необходимость в использовании защитной пластинки после операции; продолжительность оперативного вмешательства сокращена до 35-45 минут;сроки пребывания в стационаре - в среднем до 10,8 койко-дней.

4. При изучении ближайших результатов хирургического лечения у 102 детей установлено: заживление послеоперационной раны первичным натяжением - у 91 /89,22$/; частичное расховдение швов наблюдалось у 7 /6,86$/; полное расхождение швов - у 2 /1,96$/; остаточный дефект - у 2 /1,96$/.

Отдаленные результаты прослежены в сроки от 2 до 7 лет у 87 /85,30$/ детей: полное восстановление анатомической формы неба диагностировано у 81 /93,10$/; укорочение мягкого неба у 4 /4,60$/; вторичные послеоперационные дефекты - у 2 /2,30$/. Восстановление функции речи с оценкой отлично- у 25 /28,74$/, хорошо - у 46 /52,87%/, удовлетворительно - у 13 /14,94$/ и неудовлетворительно - у 3 /3,45$/ детей.

5. Первоначальным этапом комплексной медико-воспитательной работы является: клиническое обследование, санация очагов инфекции, ортодонтическое лечение, логопедические занятия, направленные на устранение патологических привычек артикуляционного аппарата. Второй этап - уранопластика и третий этап - восстановление соматического статуса, активная логопедическая работа: музыкальные занятия, фонопедия. У 95,10$ детей достигнута нормализация физического и нервно-психического развития и возможность обучения 75 /73,53$/ в общеобразовательной школе и 22 /21,57$/ - в дошкольных учреждениях. Ранней реабилитации детей

в дошкольном возрасте во многом способствует наличие нового структурного медико-педагогического комплекса специализированных детских яслей-интерната.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

I. В практической работе врачей различных специальностей встречаются дети, у которых врожденная несквозная расщелина неба /особенно— скрытая/ длительное время не диагностируется, что влечет за собой и медицинскую и педагогическую запущенность. Реабилитация таких детей запаздывает и становится менее результативной. Поэтому очень важно обратить особое вниманиэ врачей неонатологов, педиатров и стоматологов на необходимость тщательного осмотра полости рта, твердого и мягкого неба как ново-роаденных, так и детей раннего возраста.

В период гуления и произношения ребенком первых звуков врачам, родителям, воспитателям следует фиксировать внимание на оттенке звуков /назализация/, что будет способствовать своевременности выявления дефекта неба, оказания специализированной помощи в раннем возрасте: предотвратит вторичные деформации, речевые и дыхательные расстройства, заболевания ЛОР-органов, неврозы и нарушения поведенческих реакций у ребенка.

2. В случае рождения ребенка с расщелиной неба очень важно в этой ситуации не растеряться и рекомендовать родителям ребенка с физическим недостатком, который вполне устраним, обратиться за специализированной помощью в центры восстановительного лечения детей с пороками развития лица и челюстей и, в частности, в Рес;публиканский научно-практический центр медико-социальной реабилитации детей и подростков с врожденной челюстно-лицевой патологией и тяжелыми нарушениями речи "БОНУМ", являющимся детским специализированным лечебно-педагогическим учреждением интернатного типа, где с момента рождения ребенку может быть проведен полный объем лечебно-профилактических мероприятий и оказана регламентированная речевая и воспитательно-педагогическая помощь.

3. Время пребывания ребенка в лечебном учреждении зависит.от возраста, степени тяжести порока развития и, что особенно ва-шо, от своевременности и избранного метода лечения, в частности, сроков проведения оперативного вмешательства.

Хорошие результаты достигаются при наличии контакта между медицинскими работниками и родителями ребенка.

4. Дети, родившиеся с пороком развития неба, на первом году жизни нуждаются в особом внимании к характеру вскармливания /вскармливание сцеженным грудным молоком/, ибо белки женского молока на 30-40$ состоят из альбумина, в состав которого входят важные для развития зубов аминокислоты; в ведении рационального раннего прикорма, а также мероприятий по профилактике рахита. Следует обучить родителей правильному уходу за органами полости рта ребенка, используя отжатый марлевый тампон, смоченный в 1% растворе питьевой соды.

5. В комплексе методов лечения детей ясельного и дошкольного возраста с врожденной несквозной расщелиной неба ведущую роль играет хирургическое вмешательство. Разработанная нами

модификация уранопластики позволяет осуществить операцию у ребенка по. достижении им 12-месячного возраста. Регламентированные занятия с логопедом и дефектологом способствуют формированию правильной речи, развитию фонематического слуха и общего развития интеллекта. Важную роль в реабилитации детей играет общеукрепляющая терапия, закаливание, лечебная физкультура, комплекс гимнастических упражнений для укрепления функции твердого и мягкого неба.

6. Врачам, педиатрам, стоматологам и родителям необходимо следить за сроками прорезывания молочных зубов у ребенка и их расстановкой.

Консультации ребенка с несквозной расщелиной неба у врача-стоыатолога необходимо проводить с кратностью 3-4 раза в год /группа повышенного риска/.

Особое внимание следует уделить мероприятиям по предотвращению кариеса молочных зубов и факторам риска, способствующим развитию зубо-челюстных аномалий.

Необходимо обучать детей, начиная с 2 лет правилам гигиенического ухода за органами полости рта.

Медико-социальная реабилитация ребенка с врожденной несквозной расщелиной неба, воспитачие из него полноценного гражданина и полезного члена общества может быть достигнуто только в том случае, если дети, родившиеся с расщелиной неба, подвергаются лечению в раннем возрасте и их реабилитация завершается в дошкольном возрасте.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕЛЕ .ДИССЕРТАЦИИ.

1. Социальная реабилитация детей с вродценными расщелинами лица и неба в Свердловской области //Медицинская реабилитация при заболеваниях и повреждениях челюстно-лшзвой области.-Свердловск, 1985.- С. 109-113 /соавт. С.И.Елохина, Б.Я.Була-товская, А.И,Уракова/.

2. Восстановление небно-глоточного затвора и речевой функции у детей с ринолалией //Сб. тр. Пермск. гос. мед. ин-та.-Пермь: 1989.- С. 40-41 /соавт. А.И.Уракова, Т.Н.Калинина, Ю.В.Друкинин/.

3. Пособие для родителей по комплексному восстановительному лечению детей с врожденной патологией лица и челюстей.-

Свердловск, 1990.- 39 с. /соавт. С.И.Блохина, Т.Н.Бобрович, А.М.Вербук и др./.

4. Специализированная помощь детям с врожденной патологией лица и челюстей в условиях центра восстановительного лечения /информационное письмо/.- Свердловск, 1990.-.54 с. /соавт. С.И.Етохина, Т.Н.Бобрович, А.М.Вербук и др./.

5. Опыт использования модифицированного способа уранопластики при врожденной несквозной расщелине неба у детей раннего возраста.- Пермь, 1992.- 4 с. /рукопись депонирована в НПО "Союзмединформ" ЯД- 23336 от 30.04.1993 г./.

6. Способ уранопластики врожденных несквозных частичных расше.чин неба у детей раннего возраста //Бюллетень изобретения.-М., 1993.№ 32. T.I.- С. 150.

ИЗОБРЕТЕНИЕ.

I. Способ уранопластики врожденных несквозных частичных расщелин неба у детей раннего возраста,- В.П.Павлов. Патент на изобретение Л 1837844 от 13 октября 19Э2 г.

Сдано в печать 15.9.94. Формат 60x84/16. Тираа 100. Заказ 1284. Объем 1,5 п.д.

Ротапринт Пермского государственного технического университета